Клинико-прогностическая значимость антенатального
advertisement
–1– государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи МАЛИНИНА Елена Игоревна КЛИНИКО – ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АНТЕНАТАЛЬНОГО ФОРМИРОВАНИЯ ГИПЕРЭХОГЕННОГО ВНУТРИСЕРДЕЧНОГО ФОКУСА У ДЕТЕЙ 14.01.08 – педиатрия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Рычкова Ольга Александровна Тюмень – 2015 –2– СОДЕРЖАНИЕ CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................................. 3 ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................... 4 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................... 10 1.1. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус у плода и новорожденного: определение, история изучения, гипотезы формирования, прогностическая значимость ............................. 10 1.2. Роль пренатальной гипоксии и матриксных металлопротеиназ в механизме формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плода ................................................................................................ 20 1.3. Состояние последа как отражение течения антенатального периода .................................................................................28 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................... 38 Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ................ 44 3.1. Особенности течения антенатального периода новорожденных с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом ...........................................................................44 3.2. Патоморфологическая характеристика последа новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом ...........................................65 3.3. Влияние патологических факторов на уровень концентрации матриксных металлопротеиназ-2,-9 в пуповинной крови новорожденных с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом ..............................................73 3.4. Факторы неблагоприятного прогноза течения перинатального периода детей с «гольфным мячом» ...........................................................................81 3.5. Особенности течения неонатального периода детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом ...........................................................................84 3.6. Катамнестическое исследование детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом ...........................................95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................... 105 ВЫВОДЫ ......................................................................................................... 121 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ......................................................... 123 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 125 –3– CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление АФП – α-фетопротеин ВПС – врожденный порок сердца ВУИ – внутриутробная инфекция ВПГ – вирус простого герпеса ГВФ – гиперэхогенный внутрисердечный фокус ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки ДМПП – дефект межпредсердной перегородки ДХЛЖ – добавочная хорда левого желудочка ЗВУР – задержка внутриутробного развития ИФА – иммуноферментный анализ МАРС – малые аномалии развития сердца ММП – матриксные металлопротеиназы ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОАГА – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез ООО – открытое овальное окно ОПН – отделение патологии новорожденных ПЦР – полимеразная цепная реакция РАРР-А – плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью ТИМП – тканевой ингибитор матриксной металлопротеиназы УЗИ – ультразвуковое исследование ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность ХГЧ – хорионический гонадотропин ЦМВ – цитомегаловирус ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография –4– ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Активное внедрение в 80-е годы в медицинскую практику ультразвукового исследования высокого разрешения значительно расширило диагностические и прогностические возможности детального изучения анатомии плода. Целью фетального ультразвукового исследования, помимо подтверждения жизнеспособности плода и определения гестационного возраста, является обнаружение возможных аномалий развития (Гнетецкая В. А., Мальмберг О. Л., 2005; Бахарев В. А., Фанченко Н. Д., 2005; Медведев М. В., 2006; Макогон А. В., 2007). Наличие таких структурных аномалий, как анэнцефалия, атрезия желчевыводящих путей, агенезия почек, несовместимые с жизнью критические пороки сердца и сосудов, имеет предсказуемые неблагоприятные результаты, о которых врач должен тактично предупредить пациентку. Родители совместно с врачом ультразвуковой диагностики, акушером-гинекологом, генетиком, неонатологом, узким специалистом принимают решение о прерывании беременности либо рождении «особенного» ребенка и дальнейших мероприятиях по коррекции порока (Каленецкая Л. В., Макогон А. В., 2007). Такая тактика является общепринятой в Европе и реализуется в большинстве крупных городов Российской Федерации. Неясной становится ситуация при выявлении незначительных структурных отклонений у плода, которые могут исчезать в зависимости от срока беременности, – малых ультразвуковых маркеров, когда врач не может однозначно объяснить этиологию и исход данной находки. К таким маркерам относятся: кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный кишечник, расширение почечной лоханки, утолщение затылочной складки, укорочение бедренной или плечевой кости, вентрикуломегалия и т. д. (Удалова О. В., Вайцехович И. Л., Пигаева Т. Г., Воскресенская С. В., Староверова Е. Г., 1997; Карпов Н. Ю., 2000; Bethune M., 2007; Kazerouni N. N. et al., 2010). Наиболее неоднозначным из них является гиперэхогенный внутри- –5– сердечный фокус (ГВФ), часто называемый в литературе «гольфный мяч» (Bettelheim D., Deutinger J., Bernashek G., 1999; Malinova M., 2011; Shakoor S. с соавт., 2013). Гиперэхогенные внутрисердечные фокусы (ГВФ) в желудочках сердца плода были описаны более 20 лет назад, но до сих пор они являются предметом дискуссий: повышает ли обнаружение гиперэхогенного внутрисердечного фокуса риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями или врожденной патологией сердца, других органов и систем или это вариант нормальной анатомии папиллярной мышцы плода (Медведев М. В., 1998; Шевченко Е. А., 2009; Агеева М. И., Лаврушина Т. В., Цветкова Р. Р., 2010; Botallico J. N. с соавт., 2009; Facio M. C., 2008). Отсутствие четких этиологических, патогенетических аспектов возникновения аномалии и катамнестического наблюдения за детьми с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом не позволяет нам прогнозировать состояние здоровья ребенка и давать какие-либо рекомендации по его дальнейшему наблюдению. Цель исследования Определить клиническую и прогностическую значимость антенатального обнаружения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса для формирования плода и морфофункциональных отклонений в развитии ребенка. В соответствии с поставленной целью были сформулированы задачи исследования: 1. Изучить особенности антенатального периода детей с выделением факторов риска формирования и сохранения после рождения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса. 2. Выявить сопряженность гиперэхогенного внутрисердечного фокуса с врожденной патологией сердца, сосудов и других органов у детей. 3. Проанализировать уровень концентрации матриксных металлопротеиназ -2, -9 в пуповинной крови новорожденных с пренатально диа- –6– гностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом и в контрольной группе в условиях острой и хронической гипоксии как возможного маркера нарушений формирования плаценты и кардиального ремоделирования. 4. Описать клинико-инструментальный катамнез детей с антенатально выявленным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом и установить наиболее значимые особенности состояния здоровья. Научная новизна работы Впервые выявлены значимые факторы риска в течении антенаталь- ного периода, влияющие на формирование гиперэхогенного внутрисердечного образования и сохранение его после рождения. Впервые гиперэхогенный внутрисердечный фокус рассматривается как один из ультразвуковых маркеров нарушений фетоплацентарного кровотока. Впервые доказано влияние инфицированности матери герпетическими инфекциями, сопровождающимися кальцификацией и фиброзированием соединительно-тканных структур сердца на формирование гиперэхогенного внутрисердечного фокуса. Впервые определено повышение уровня концентрации матриксных металлопротеиназ -2, -9 в пуповинной крови новорожденных с антенатально выявленным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, что позволяет рассматривать их, как предиктор кардиального ремоделирования. Практическая значимость работы На основании результатов диссертационного исследования выделен симптомокомплекс неблагоприятного прогноза для формирования морфофункциональных отклонений у плода и новорожденного с обнаруженным при антенатальном скрининге гиперэхогенным внутрисердечным фокусом. Определены референтные значения уровня концентрации матриксных металлопротеиназ -2, -9 в пуповинной крови здоровых новорожденных, новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, под- –7– вергшихся воздействию острой или хронической гипоксии, что расширит возможности дальнейших исследований в области перинатальной кардиологии. Доказанные в исследовании закономерности и взаимодействия между ГВФ в сердце плода и особенностями антенатального анамнеза, ферментами протеолиза (матриксными металлопротеиназами -2, -9) и гипоксией, ГВФ и изменениями в плаценте инволютивно-дистрофического характера, ГВФ и серологическими данными матерей, ГВФ и клинической картиной неонатального периода ребенка заложены в основу схемы динамического антенатального и постнатального наблюдения детей. При выявлении ГВФ своевременная коррекция нарушений фетоплацентарного кровотока, минимизация факторов риска делает прогноз благоприятным, позволяет предупредить внутриутробное формирование дисплазий раннего фетального периода, развитие анемии и патологии ЦНС. Основные положения, выносимые на защиту 1. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус маркер хронического оксидативного стресса плода и новорожденного с повышением уровня матриксных металлопротеиназ -2, -9 и развитием кардиального ремоделирования. 2. Одиночный изолированный гиперэхогенный внутрисердечный фокус следует рассматривать как маркер благоприятного прогноза развития ребенка. 3. Обнаружение множественных гиперэхогенных внутрисердечных фокусов, их сочетание с другими малыми структурными аномалиями (гиперэхогенным кишечником, пиелоэктазией, кистами сосудистого сплетения, вентрикуломегалией и т.д.) при антенатальном скрининге, потенциирование нескольких статистически значимых факторов риска для формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса, установленных в ходе исследования, требует повышенного прогностического внимания акушеров-гинекологов и педиатров как предик- –8– тор формирования морфофункциональных отклонений в развитии плода и новорожденного. Апробация работы Основные положения работы доложены на заседании кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ от 04.02.2015, на заседании проблемной комиссии «Вопросы охраны материнства и детства» ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ (Протокол № 3 от 04.02.15). Апробация результатов Материалы научного исследования доложены и обсуждены на IV научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень, 2007), научной конференции студентов, аспирантов, молодых ученых медицинских факультетов российских университетов с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» на английском языке (Сургут, 2012), обществе педиатров города Тюмени в 2012 году, на конкурсе молодых ученых XVI, XVII, XVIII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва 2013, 2014, 2015), конкурсе молодых ученых в рамках VII Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013). Публикации По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Внедрение в практику Полученные результаты диссертационного исследования используются в педиатрической амбулаторно-поликлинической службе детской поликлиники № 1, № 2 города Тюмени. Материалы исследования отражены в учебном процессе студентов 4, 5, 6 курсов лечебного факультета на кафед- –9– ре детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 137 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 16 рисунков, 21 таблицу. Библиографический список представлен 112 источниками, из них 48 отечественных и 64 зарубежных авторов. – 10 – Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус у плода и новорожденного: определение, история изучения, гипотезы формирования, прогностическая значимость «История развития человека в течение девяти месяцев, предшествующая его рождению, вероятно, гораздо интереснее и содержит события более грандиозные, чем последующие семьдесят лет его жизни». Сэмюель Тейлор Кольридж (1834). Впервые гиперэхогенные образования на папиллярной мышце в левом желудочке при расшифровке эхокардиограммы плода описала Allan L. D. в 1986 году. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус (ГВФ) – небольшое округлое образование диаметром 1 4 мм повышенной эхогенности, сравнимой с эхогенностью кости плода. Оно локализуется на папиллярной мышце или сухожильной хорде сердца плода, не продуцирует акустической тени и чаще обнаруживается в левом желудочке [1, 11, 24, 27]. Данную находку назвали «гольфный мяч», или «горошина», т. к. образования совершали движения совместно с движениями атриовентрикулярных клапанов и выглядели как белые точки на эхокардиограмме [52]. По мнению большинства авторов, наилучшая визуализация ГВФ апикальная четырехкамерная позиция сердца плода [1, 28, 52, 56, 74, 102]. Если этот вид не выводится, то образование может быть пропущено. Кроме того, на визуализацию влияет цель и место проведения УЗИ плода [27], его положение в матке [57], толщина передней брюшной стенки [58, 107], квалификация врача [74, 107]. – 11 – Установлено, что общепопуляционная распространенность ГВФ варьирует в широких пределах. По данным зарубежных авторов, она составляет от 0,5% до 20,3% [97, 89, 52, 55, 57, 58, 59, 65]. В России цифры распространенности ГВФ значительно ниже и составляют 1,83-6,9% [1, 10, 13, 17, 18, 26, 27]. Такая вариабельность объяснима разными подходами к проведению исследований: часть авторов включает в исследование беременных разных перинатальных рисков [97, 52, 55], другие оценивают данные пренатального ультразвукового скрининга на разных сроках беременности [106, 61, 101, 66, 83, 108, 98]. По данным Dagklis T. с соавт., частота обнаружения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плодов с нормальным кариотипом при первом ультразвуковом скрининге составляет 1,3-1,6%, у плодов же с трисомией 21-7,4-11,1% в зависимости от способа проведения УЗИ. При трансвагинальном УЗИ вероятность обнаружения «гольфного мяча» повышается. Фокусы, обнаруженные при трансвагинальном УЗИ в первом триместре, исчезают в половине случаев. Не ясно, является ли это истинным исчезновением или представляет различие в чувствительности трансвагинального и трансабдоминального метода УЗИ [66]. Частота выявления ГВФ у плодов во втором триместре при помощи трансабдоминального УЗИ составила 3%, по мнению большинства исследователей, именно они сохраняются в течение всей беременности и периода новорожденности. Дальнейшие исследования этого феномена установили у одних пациенток способность «гольфного мяча» уменьшаться в размере и исчезать к рождению ребенка (32%) [100, 102], у других – сохраняться во время беременности (52-60%) [93, 73] и после рождения (3-35%) [79, 99, 102, 103, 49]. Чаще всего ГВФ локализовался в левом желудочке (94%) [97, 89, 52, 55, 57, 58, 59, 65, 100, 93, 73, 99, 102, 103, 49], реже – в правом (0-25%) [59, 65, 100, 93], либо в обоих желудочках (1,5-7,6%) [59, 65, 83, 100, 92, 71], и крайне редко – в левом предсердии (0,0002%), что могло быть обусловлено – 12 – наличием фиброзных нитей, идущих к коронарному синусу, или представлять нормальный вариант развития венозных клапанов [34, 94]. Визуализировались обычно единичные фокусы (88%) [97, 89, 52, 55, 57, 58, 59, 65, 100, 93, 89, 73, 102, 103, 49], но некоторые авторы [60, 64, 69, 76, 92] наблюдали и множественные фокусы 6-11% – спаренные, тройные и т. д., отмечая в ряде случаев атипичные фокусы огромных размеров – 7-9 мм [60]. Не всегда обнаружение ГВФ коррелировало с неблагоприятным течением перинатального периода [58, 69, 76, 80, 79, 93, 103, 68], тем не менее, несомненно, что при дискутабельной значимости ГВФ каждый случай требует динамического наблюдения [4]. Предложены разные гипотезы образования и значения ГВФ. Одна из них – взаимосвязь с хромосомными аберрациями. Первые работы о визуализации гиперэхогенных внутрисердечных фокусов у плодов с нормальным кариотипом были опубликованы в 80-е годы XX века. В 90-е годы стимулом к изучению частоты встречаемости хромосомных аномалий у плодов с ГВФ послужила работа морфологов Roberts D. J. и Genest D. Ими в ходе патологоанатомических исследований было установлено, что у плодов с аномальным кариотипом значительно чаще наблюдается кальцификация папиллярных мышц (при трисомии 21-16%, трисомии 13-39%) [41, 92]. В свете гипотезы о возможной корреляции хромосомных анэуплоидий и ГВФ важной является взаимосвязь гиперэхогенного внутрисердечного фокуса с другими факторами перинатального риска и биохимическими маркерами врожденных аномалий – α-фетопротеином (АФП), хорионическим гонадотропином (ХГЧ), протеином А, ассоциированным с беременностью (РАРР-A), неэстерифицированным эстрадиолом (НЭ). Так, Anderson N. с соавт. установлено, что изолированный гиперэхогенный внутрисердечный фокус несколько чаще регистрируется у плодов, матери которых старше 35 лет [55, 77]. В то же время известно, что у жен- – 13 – щин 40 лет индивидуальный риск синдрома Дауна у плода на 16 неделе беременности превышает соответствующий показатель у 20-летних в 1,6 раза. В связи с этим во многих странах женщины с «возрастной» беременностью направляются на инвазивную диагностику без предварительного определения в сыворотке крови концентрации биохимических маркеров [47, 77, 80, 54, 83]. Было показано, что замена определения уровня ХГЧ в крови на измерение концентрации свободной ß-субъединицы ХГЧ, возрастающей при ряде хромосомных нарушений, повышает эффективность скрининга на 5-7%. Дальнейшее повышение эффективности (еще на 5-7 %) обеспечивается заменой определения неконъюгированного эстрадиола на определение ингибина А – белка, синтезируемого плацентой. При этом процент ложноположительных результатов остается прежним – 5%. По данным ряда авторов, определение уровня свободной ß-субъединицы хорионического гонадотропина и РАРР-А в первом триместре позволяет выявить болезнь Дауна в 60-65% случаев [2, 11, 40, 25, 36, 47, 58, 54, 75]. Однако, сывороточные маркеры (PAPP-А, ХГЧ, АФП) возможных хромосомных аберраций, таких, как трисомия 21, не являются специфичными, изменения в их уровне могут свидетельствовать о неблагополучном состоянии плода, обусловленном нарушениями в фетоплацентарном комплексе в отсутствие хромосомной патологии [2, 11, 36, 47, 58, 54] (таблица 1). Кроме того, скрининг на наличие болезни Дауна в первом триместре, к сожалению, не может проводиться у пациенток, у которых беременность наступила с помощью программы экстракорпорального оплодотворения, потому что развитие большого пула фолликулов, формирование множества желтых тел и достаточно частое наступление многоплодной беременности приводит к непредсказуемым изменениям продукции не только половых гормонов, но и основных плацентарных белков, включая ХГЧ и РАРР-А [2, 11, 36, 54]. Вышеперечисленное ограничивает возможность – 14 – установления корреляционных взаимосвязей обнаружения ГВФ с хромосомными аберрациями по уровню сывороточных маркеров. Таблица 1 Информативность сывороточных маркеров АФП ХГЧ Предположительный диагноз Открытые дефекты Синдром Дауна N Внутриутробная гибель плода Угроза прерывания - Результат приема гестагенов в I триместре беременности N Результат приема гестагенов во II триместре беременности Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) Тяжелая форма ФПН Крупный плод Примечание: источник – Русанова О.К. с соавт. Популяционная частота и диагностическая ценность некоторых ультразвуковых маркеров врожденных и наследственных заболеваний // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. № 4. С. 285-288. Более значимыми для диагностики трисомии 21 считаются такие ультразвуковые признаки, как гипоплазия носовой кости – 41,9% случаев, утолщение затылочной складки – 25,0%, укорочение бедренной и плечевой кости – 24,2%, умеренная вентрикуломегалия – 15,3%, гиперэхогенный кишечник – 12,9%, умеренная пиелоэктазия – 12,1%, а также сердечные дефекты – 33,1% и пороки пищеварительной системы – 26,6%. Установлено, что ГВФ выявляется у плодов с трисомией 21 в 16,1% [85, 104]. Таким образом, если изолированный ГВФ у пациенток моложе 35 лет при отрицательном биохимическом скрининге незначительно повышает риск трисомии 21 у плода и не требует проведения пренатального кариотипирования, лишь существенно увеличивая волнение и тревожность бе- – 15 – ременной [2, 11, 36, 47, 58, 82, 104], то сочетание ГВФ с другими ультразвуковыми маркерами связано со статистически значимым риском по трисомии 21 (стандартизованный относительный риск 4,4 (95% ДИ) (3,2-6,0); р < 0,05) [96, 91, 82]. По другой гипотезе в основе формирования гиперэхогенных внутрисердечных фокусов лежат диспластические процессы в соединительной ткани, в том числе в соединительно-тканных структурах сердца плода, обусловленные мультифакториальными причинами. Так, Odeh M. с соавт. считают, что 87,5% гиперэхогенных внутрисердечных фокусов, определяемых антенатально в желудочках сердца плода, обусловлены наличием зачатков аномально расположенных трабекул. По мнению Levy D. W. и How H. Y. с соавт., ГВФ представляет собой агрегацию хордальной ткани, которая не подверглась фенестрации с образованием волокнистых тяжей во время эмбрионального развития атриовентрикулярного аппарата сердца плода [27, 48, 102]. Ряд исследователей полагает, что патоморфологическими субстратами гиперэхогенных внутрисердечных фокусов являются очаги микрокальцификации, образующиеся вследствие нарушений микроциркуляции терминальных ветвей коронарных артерий и развития ишемических и дегенеративных изменений в папиллярных мышцах [27, 52, 102, 99, 92]. В ряде работ возможной причиной формирования ГВФ называется диастолическая дисфункция миокарда, связанная с нарушением его перфузии [65, 64, 63, 73]. Так, Facio M. C. с соавт. отметили снижение соотношения (Е/А) скоростей потоков через митральный и трикуспидальный клапаны в раннюю диастолу (Е) и фазу систолы предсердий (А) как показателя диастолической функции желудочков. Они предполагают, что уменьшение преднагрузки происходит за счет низкого показателя активного расслабления миокарда плода или дисфункции клапанов, что есть возможный результат ишемических изменений не только в папиллярных мышцах, но и в миокарде, а ГВФ является маркером этих изменений. Диастолическая дис- – 16 – функция, по их мнению, может носить транзиторный характер либо сохраняться на протяжении первых 3 лет жизни, по данным постнатальной ЭХО-КГ, и предшествовать развитию систолической дисфункции [63]. В последние годы обращает на себя внимание высокая частота сочетания ГВФ с наличием вирусной и урогенитальной инфекции у матери, а также с УЗ-признаками инфицирования органов плода, плаценты и плодных оболочек [1, 17, 38, 31], что делает перспективным исследование возможного влияния инфекционных факторов на нарушение микроциркуляции у плода с последующими структурными дегенеративными изменениями органов. Проблема внутриутробной инфекции является одной из ведущих в акушерской практике в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц, родильниц, риском развития нарушений у плода и рождения больного ребенка. Беременная обследуется на перинатально значимые инфекции однократно при постановке на учет, и если IgM не были выявлены, то при отсутствии клинических проявлений, т.е. при латентном или субклиническом течении инфекционного процесса, терапия не назначается. При выявлении IgG в различных титрах ситуация интерпретируется субъективно каждым специалистом вследствие отсутствия четкого представления о степени корреляции титров и реализации инфекции во время беременности [5, 17, 33, 39]. К числу наиболее распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование, эмбрио- и фетопатию, акушерскую патологию, относится герпесвирусная инфекция. Опасность для плода при возникновении вирусемии, даже кратковременной, объясняется тем, что ткани хориона, плаценты, эмбриона и плода являются благоприятной средой для размножения. Доля серопозитивности женщин детородного возраста составляет 50-95% и зависит от возраста, социального статуса, уровня благополучия и сексуальной активности [39]. – 17 – Как герпетическая, так и токсоплазменная инфекция в нашем исследовании представляет особый интерес, потому что сопровождается развитием микрокальцификации внутрисердечных образований – сухожильных хорд и папиллярных мышц. Инфицированность токсоплазмой до беременности формирует у женщины иммунитет, который надежно предохраняет плод при повторных контактах с токсоплазмой в случае возможной реинфекции в период беременности, за исключением редко встречающихся иммунодефицитных состояний. Во время беременности инфицируется не более 1% женщин, которые в 30-40% случаев передают инфекцию плоду. Размножение возбудителя токсоплазменной инфекции ведет к воспалительным реакциям с некрозом и обызвествлением тканей [39]. Прочность связи специфических антител с соответствующими антигенами характеризует показатель авидности. Клиническая значимость авидности состоит в определении факта острой или реактивации хронической инфекции. При значении индекса авидности <50% подтверждается острое инфицирование от 10 до 100 дней назад (низкоавидные антитела); 51-69% подтверждают факт острой инфекции от 101 до 160 дней назад (переходные); >70% – после острой инфекции или контакта прошло более 161 дня, антитела являются протективными [33]. Стрижаков А. Н. с соавт. в 2006 году указывает, что информативным критерием внутриутробного инфицирования плода является сочетание инфекционного процесса генитального тракта у беременной с тремя какими – либо эхографическими признаками: многоводием, маловодием, наличием гиперэхогенной взвеси в околоплодных водах, изменениями в плаценте, пиелоэктазией, вентрикуломегалией, гиперэхогенными включениями в печени, нарушениями ритма сердца у плода [31]. Жуков И. В. в своих публикациях 2010 года связывает появление гиперэхогенных внутрисердечных фокусов в сердце плода с изменениями в иммунной системе. Известно, что иммунологическим взаимоотношениям матери и плода принадлежит значимая роль в адекватном функционирова- – 18 – нии системы «мать – плацента – плод». Основным органом иммунной системы плода, бесспорно, является тимус. Течение гестационного процесса и внутриутробное состояние плода отражается на гистоморфологическом строении тимуса, особенно при воздействии патологического агента в 2224 недели. Доказано, что на фоне угрозы прерывания, гестоза отмечается повышение эхогенности паренхимы с наличием множественных гиперэхогенных включений в тимусе, а также его гипоплазия и развитие дистрофических изменений, что сочетается с гемодинамическими нарушениями в плаценте. Гемодинамические нарушения приводят и к нарушению кровоснабжения коронарных артерий, особенно во втором триместре, с образованием микрокальцификатов на папиллярных мышцах и хордах, визуализируемых как гиперэхогенные внутрисердечные фокусы. Автор полагает, что гипоплазия тимуса встречается чаще (р<0,05) у плодов с ГВФ и сопровождается формированием вторичных иммунодефицитных состояний после рождения [16]. В 2005 году Tran S. H. с соавт. представил данные о корреляции частоты обнаружения ГВФ относительно материнской расы. Так, наиболее высокой оказалась распространенность ГВФ в популяции азиатских женщин – 30,4 % [109]. Rebarber Andrei с соавт. подтвердил и дополнил вышеизложенное: плоды с ГВФ чаще обнаруживаются у азиаток японского – 14,7% и ближневосточного происхождения – 8,1%, афро-американок – 6,7% [53]. Не менее важным направлением исследований явилось изучение возможной взаимосвязи формирования врожденной патологии сердца и гиперэхогенного внутрисердечного фокуса в сердце плода и динамики изменений последнего после рождения ребенка. Актуальность этих исследований обусловлена тем, что врожденные пороки сердца (ВПС) составляют 16-40% всех пороков и лидируют среди пороков, не диагностированных внутриутробно. Скрининг ВПС возможен в сроках 12-14 недель путем выявления как самих пороков, так и маркеров ВПС (расширение воротнико- – 19 – вого пространства >3 мм, скорость кровотока в диастолу по венозному протоку < 2 см/с) [35]. На сочетание обнаружения ГВФ и ВПС при ультразвуковой пренатальной диагностике указывают как отечественные, так и зарубежные авторы. Деменюк Ю. А. при описании аномалии Эбштейна в сроке 18 недель констатировала ГВФ диаметром 4 мм в левом желудочке [13], Галкина О. Л., характеризуя ультразвуковые признаки общего атриовентрикулярного канала у 12 плодов, описала ГВФ у 3-х [10], в работе Шевченко Е. А. из 29 новорожденных с ДМЖП, не диагностированном пренатально, 2 имели гиперэхогенный внутрисердечный фокус в левом желудочке [46]. Shakoor S. с соавт. показал, что 2 из 71 плода с ГВФ имели ВПС по данным постнатальной ЭХО-КГ – небольшой дефект межжелудочковой перегородки и тетраду Фалло [103], в исследовании Staniczyk J. с соавт., из 25 плодов с ГВФ при нормальном наборе хромосом лишь один имел, по данным постнатальной ЭХО-КГ, ВПС-транспозицию магистральных сосудов [73]. Предположено, что риск врожденной патологии сердца увеличивается, если гиперэхогенный внутрисердечный фокус локализован в правом желудочке или обоих [102]. Таким образом, в этом вопросе мнение исследователей неоднозначно, а иногда прямо противоположно. Так, Wolman I. считает, что обнаружение ГВФ у плодов не увеличивает вероятность рождения ребенка с врожденной патологией сердца: разница в наличии ВПС в группе контроля (0,72%) и группе изучения автора (0,7%) оказалась статистически незначимой [81]. Не совсем ясны причины, обуславливающие отсутствие либо сохранность ГВФ после рождения ребенка, и динамика дальнейших изменений этих образований в катемнезе. В работе Carrico A. из 506 плодов у 25 диагностированы пренатально ГВФ в сроке гестации 20,6 ± 1,6 недель, у 15 (60%) из них ГВФ сохранился – 20 – после рождения [65]. В исследовании Gupta G. c соавт. в 35% ГВФ сохранялся после рождения, а к 4 годам обнаружение фокусов уменьшалось на 50%. Ультразвуковые параметры сердца: толщина задней стенки левого желудочка, фракция выброса левого желудочка, регургитация на трикуспидальном и митральном клапане соответствовали общепопуляционным значениям в зависимости от массы тела и пола, в связи с чем был сделан вывод, что наличие изолированного ГВФ не оказывает неблагоприятного эффекта на течение неонатального периода [76]. Несмотря на многообразие научных исследований, отсутствуют четкие сведения о механизмах формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса, клиническом значении данного феномена, его постнатальном преобразовании, что требует дальнейшего изучения этого вопроса не только врачами ультразвуковой диагностики и акушерами-гинекологами, но и педиатрами и детскими кардиологами. 1.2. Роль пренатальной гипоксии и матриксных металлопротеиназ в механизме формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плода Гипоксия – патологическое состояние, наступающее при недостаточном снабжении организма кислородом и нарушение его утилизации в процессе биологического окисления [28, 32]. В первые 10 недель гестации эмбриогенез происходит в гипоксических условиях, соответственно, парциальное давление кислорода в тканях составляет менее 10 мм рт. ст., что гораздо ниже, чем в тканях взрослого человека – 20-40 мм рт. ст., потому что парциальное давление в плаценте намного меньше, чем в окружающих железах эндометрия. Данный механизм защищает развивающийся эмбрион и первичные ворсины хориона от окислительного повреждения, так как до 8-9 недели беременности не функционируют ферменты антиоксидантной системы (например, мито- – 21 – хондриальная супероксиддтсмутаза и т.д.), играет ведущую роль в физиологических процессах ангиогенеза, гемопоэза, хондрогенеза на этапе внутриутробного развития для оптимального формирования, роста и дифференцировки тканей [110]. При воздействии антенатальной гипоксии на плод на начальных этапах происходит активация вазопрессорных факторов, повышение тонуса периферических сосудов, увеличение частоты дыхательных движений, минутного объема сердца и двигательной активности. Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появлению аритмии, уменьшению минутного объема сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным спазмом периферических сосудов [32]. Особое значение в условиях изменяющегося системного артериального давления имеет сохранность или нарушение цереброваскулярной ауторегуляции – механизма, при котором вазоконстрикция и вазодилятация артериол обеспечивают относительно постоянную перфузию при широких колебаниях системного давления [30]. Окислительный стресс, развивающийся при гипоксии, приводит к метаболическим изменениям, прежде всего, в энергетическом и углеводном обмене. Снижается содержание в клетках АТФ при одновременном повышении концентрации продуктов гидролиза. Значительно активируется гликолиз, снижается количество гликогена, а концентрация пирувата и лактата увеличивается, что приводит к нарушению обмена липидов, белков, электролитов, нейромедиаторов [32]. При течении гипоксии более 8 недель активируются провоспалительные цитокины, усиливаются процессы деструкции и распада [110]. Хронические формы гипоксии проявляются постепенно развивающимися дистрофическими изменениями в различных органах и тканях, прежде всего, сердечно-сосудистой системы и головного мозга, особенно при воздей- – 22 – ствии гипоксии в ранний фетальный период, вследствие несовершенства механизмов иммунологической защиты [32]. Наиболее значимой реакцией сердечно-сосудистой системы на гипоксию плода является активация гипертрофических и фибротических реакций с развитием кардиального ремоделирования. В экспериментальных работах по воздействию внутриутробной гипоксии на развитие сердечнососудистой системы доказано повышение соотношения массы сердца к массе плода в сторону гипертрофии миокарда при наличии ЗВУР плода, повышение соотношения ß-/α-тяжелых цепей миозина, при низкой активности матриксной металлопротеиназы-2 [110]. Высвобождение при гипоксии биологически активных веществ: α-ФНО, инсулиноподобного фактора, р-38 митоген-активной протеинкиназы, STAT-белков, эндотелиальных факторов сосудистого роста и других приводит к изменению капиллярного кровотока, формированию гомокоронарных и межкоронарных анастомозов во избежание ишемизации миокарда, активации процессов пролиферации и дифференцировки кардиомиоцитов, нарушению гармоничного роста структур сердца и в результате к снижению сократительной функции миокарда и мелкоочаговому его повреждению, особенно в субэндокардиальной зоне миокарда желудочков и папиллярных мышц, что связано с особенностями кровоснабжения этих зон у плода и новорожденного дистальными отделами коронарных артерий [4, 37, 32, 38, 72, 110]. Основными факторами процесса ремоделирования коллагеновых волокон соединительной ткани, в частности, кардиального, являются матриксные металлопротеиназы [12]. Матриксные металлопротеиназы (ММП) открыты Gross J. еще в 1962 году во время изучения процесса коллагенолиза в хвосте головастика. Матриксные металлопротеиназы различаются по молекулярной структуре и субстрату действия и представляют собой семейство цинк- и кальцийзависимых эндопептидаз, число которых неуклонно растет. Анализ первичной структуры показал, что ММП содержат несколько постоянных – 23 – функциональных доменов. В качестве первого домена ММП рассматривается сигнальный пептид, так называемый «пре»-домен, который обеспечивает направленную секрецию молекулы [3, 12, 20]. Основная часть активной молекулы ММП состоит из двух участков – N- и C-концевых доменов. N-концевой – каталитический домен (160-260 аминокислотных остатков) и C-концевой – связывающий домен (200-230 аминокислотных остатков). Связывающий домен отвечает за взаимодействие с субстратами и ингибиторами. По структурной организации и субстратной специфичности ММП можно разделить на подсемейства: коллагеназы (ММП-1, -8 и -13), желатиназы (ММП-2 и -9) и стромелизины (ММП-3 и -10) [3, 10, 20, 38]. Коллагеназы (ММП-1, -8 и -13) свое название получили за способность гидролизовать нативный коллаген в спиральной области. ММП-1 синтезируется рядом клеток: нормальными и трансформированными фибробластами, хондроцитами, эпителиальными клетками, макрофагами. Она способна гидролизовать три интерстициальных коллагена – типа I, II, III, а также минорные коллагены типов VII и X, желатины разных коллагенов, белки соединительно-тканного матрикса. ММП-8 была открыта в нейтрофилах, за что получила название нейтрофильной коллагеназы. MMP-8 может расщеплять фибронектин, хрящевой аггрекан и серпины, а также пептиды типа ангиотензина и субстанции P. Это ключевой фермент начинающего разрушение экстрацеллюлярного матрикса, особенно при патологических воспалительных процессах, ревматоидном артрите и остеоартрите. MMP-13 обладает широкой субстратной специфичностью и играет важную роль в инвазии и метастазировании опухолей [3]. Желатиназы (ММП-2 и -9) интенсивно гидролизуют желатины, получаемые из различных типов коллагенов. Они действуют на коллаген IV типа – основной компонент базальных мембран, значительно лучше гидролизуют коллаген V типа, чем коллаген I типа по той же связи, что и ММП-1. Первичная структура ММП-2 и ММП-9 имеет три повторяющиеся последовательности по 58 аминокислотных остатков, которые состав- – 24 – ляют фибронектиновый домен, отвечающий за связывание ферментов с фибронектином, желатином, коллагенами I и IV типов. MMП-2 (желатиназа А, коллагеназа типа IV), синтезируется в мезенхимальных клетках (главным образом в фибробластах) в период развития и регенерации ткани, а также нейтрофилами, макрофагами и моноцитами. Действие фермента MMП-2 направлено на коллаген I типа в большей степени, и в меньшей степени на коллагены II и III типов. Нативные коллагены, а именно коллаген I, II, III типов, составляют основу соединительно-тканного компонента сердечной мышцы, а соотношение коллагенов I и III типов считается одной из основных характеристик межклеточного вещества миокарда. Кроме коллагена I и III типов, в миокарде содержится коллаген IV типа, локализованный в сосудистой стенке. Установлено, что в зависимости от тяжести малых аномалий развития сердца изменяется комбинация и структура коллагенов I-V типов [12]. MMП-9 (желатиназа B) – функционально неактивный профермент, он обнаруживается в хондроцитах после стимуляции их цитокинами, форболовым эфиром, онкогенами, в инфицированных клетках. Субстратами для MMП-9 являются денатурированный коллаген I типа (желатин), нативные коллагены типов IV, V, VII, X и XI, фибриноген, витронектин, ИЛ-1 и энтактин, который соединяет ламинин и коллаген IV типа. MMП-9 принимает участие в процессах воспаления, ремоделирования ткани и репарации, мобилизации матрикс-связанных факторов роста и процессинга цитокинов. MMП-9, в отличие от MMП-2, содержит 54 незаменимые аминокислоты, пролин богатые вставки, в области плечика цепи, которая является гомологичной a2 цепи коллагена V типа. Этот дополнительный домен, функции которого в настоящее время неизвестны, может играть определенную роль в способности MMP-9 расщеплять нативный коллаген. Связывание фибрина ММП-2 и -9, служит для защиты ферментов от ингибиторов, таких, как тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) и упорядочения протеолитической активности [3, 12]. – 25 – Стромелизины (ММП-3 и ММП-10) разрушают фибронектин, ламинин, коллаген IV, V и VII типов, а также протеогликаны, а для эффективного гидролиза, как и другие матриксины, требуют большой субстратсвязывающий участок. MMП-7 (матрилизин) – одна из самых маленьких MMП, экспрессируется в нормальных и патологически измененных эпителиальных клетках, синтезируется различными опухолями, способна к утилизации большого ряда белков экстрацеллюлярного матрикса и активирует другие протеиназы. MMП-10 (стромелизин-2 или транзин-2) экспрессируется остеокластами, клетками опухолей головы, шеи и легких человека [3, 12]. Филогенетическая активность конституциональных форм ММП наиболее высока в течение всего периода эмбриогенеза, а после рождения прогрессивно снижается и остается достаточно низкой на протяжении всей жизни. В процессах эмбрионального развития и морфогенеза деструкция соединительно-тканного матрикса является центральной, критической стадией. Определенное соотношение синтеза ММП и специфических эндогенных ингибиторов обеспечивает внедрение эмбриона в стенку матки. Процесс требует отделения эндотелиальных клеток от базальных мембран и их миграции через соединительно-тканный барьер. Во время миграции клетки эндотелия продуцируют активные протеиназы и ряд ММП, которые облегчают процесс миграции. ММП-1, -2, -3 и -9 были обнаружены в стимулированных эндотелиальных клетках, уровень каждого фермента зависел от источника и вида клеток. Действие ингибиторов ММП, в том числе ТИМП-1, на инвазивный процесс эндотелиальных клеток подтверждает участие ММП в ангиогенезе [20, 38, 51, 79, 85, 78, 111]. Образование новых кровеносных сосудов – необходимый этап в процессах развития организма, заживления ран и воспаления. Ряд факторов, стимулирующих ангиогенез (фактор роста фибробластов, эндотелиальный фактор роста, тканевой фактор роста и другие), стимулируют и продукцию ММП [84, 62]. – 26 – В плаценте представлено множество изоформ ММП, но, как было показано в экспериментах in vivo, наибольшая активность в изменении гомеостаза плода и развитии патологических синдромов при беременности принадлежит ММП 2-го и 9-го типов. Так, например, было обнаружено, что содержание ММП-2 и ММП-9, а также тканевых ингибиторов ТИМП-1 и ТИМП-2 как в плазме, так и в сыворотке крови, взятой из пуповинной вены новорожденного от матерей с преэклампсией, значительно выше, чем в контрольной группе [87, 86, 112]. Оценка уровня матриксных металлопротеиназ может являться не только важным прогностическим фактором, но и мониторинговым показателем, отражающим успешное формирование плаценты для адекватного кровоснабжения плода [112]. ММП-9 в родах воздействует на коллаген IV типа, главный компонент базальной мембраны амниона, а по мнению Park S. с соавт., воспалительные изменения в нем в большей степени являются отражением внутриматочного инфекционно-воспалительного процесса и приводят к формированию более интенсивного фетального воспалительного ответа (ФВО). ФВО – состояние, характеризующееся активацией фетальной иммунной системы и повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, что в конечном итоге может привести к формированию полиорганной недостаточности (ПОН) у плода. Микроорганизмы и микробные продукты, прежде всего, липополисахарид клеточной стенки, могут проникать в организм плода из амниотической жидкости различными путями: через легкие, желудочно-кишечный тракт, кожу, наружный слуховой проход, вызывая развитие локального воспаления, которое может сопровождаться формированием системного воспалительного ответа. Таким образом, увеличение концентрации ММП-9 – возможный маркер внутриутробной инфекции плода и новорожденного [79, 86, 78]. Нарушение плацентарного кровотока, часто сопутствующее течению внутриматочной инфекции, ведет к хронической гипоксии плода, форми- – 27 – рующей гипоксический стресс и потенциирующей патологическое воздействие медиаторов СФВО на миокард плода. В экспериментальном исследовании, проведенном Oh C. с соавт. было продемонстрировано повышение активности матриксной металлопротеиназы-2 в миокарде плода при хронической внутриутробной гипоксии, сопровождающееся деградацией коллагена I и IV типа с нарушением коллагеновой ткани и ведущее к развитию дисфункции миокарда [38, 51, 79, 78]. Причинами повышения активности ММП-2 и ММП-9 при воздействии на сердечно-сосудистую систему является высокий риск кальцификации аортального и митрального клапана, а также развитие дегенеративных процессов в клапанно-хордальном аппарате [3]. Одним из ведущих регуляторов активности матриксных металлопротеиназ являются активные формы кислорода. Последние данные выдвинули на первый план участие матриксных металлопротеиназ (MMП), особенно MMП-9, в поддержке окислительного стресса и его влияние на разрушение ГЭБ в результате церебральной ишемии – реперфузии. ММП-9 разрушает коллаген IV типа, который является главным компонентом базальной мембраны церебрального эндотелия и, таким образом, создает условия для миграции клеток через ГЭБ. ММП-9 провоцирует отек мозга и постишемические повреждения ГЭБ, а повышение концентрация ММП-9 в плазме является предиктором неврологических нарушений у новорожденных с асфиксией. И, напротив, ингибирование ММП-9 и нокаут гена ММП-9 в эксперименте снижали постишемическое повреждение мозга. Кроме того, высокий уровень ММП-9 в плазме крови недоношенных новорожденных с гипоксией свидетельствует об активации процессов разрушения внеклеточного матрикса кровеносных сосудов при перинатальной гипоксии у недоношенных новорожденных [20, 30, 67, 50]. Однако отсутствие информации о референтных значениях концентраций ММП в пуповинной крови новорожденных ограничивает использование матриксных металлопротеиназ в клинической практике. Средняя – 28 – (SE) концентрация желатиназ в пуповинной крови зависит от метода забора крови, используемых пробирок, наличия антикоагулянта в них. Так, наибольшая концентрация показана при использовании пробирок SST [192(18) и 46(4) г/л для ММП-2 и -9, соответственно], наименьшая концентрация получена при использовании пробирок с буфером цитрата натрия [102(8) и 5(1) г/л для ММП-2 и -9, соответственно]. Концентрация MMП-2 не зависит от наличия антикоагулянта в пробирке и составляет 124(11) г/л. Наличие антикоагулянта может изменять содержание ММП, т.к. может вызвать «освобождение» ММП из лейкоцитов. Известно, что лейкоциты пуповинной крови выделяют только MMП-9, в то время как ткань пуповинной вены является источником MMП-2, циркулирующей в плазме пуповинной крови, поэтому уровень ММП-2 может использоваться для определения патологии беременности [8, 87, 88]. 1.3. Состояние последа как отражение течения антенатального периода Морфологические описания последа и попытки связать его функции с определенными структурами имеют длительную историю. Еще до знакомства с современной медициной человечество верило, что плацента содержит в себе много секретов и даже часть души новорожденного. Уже в XVIII столетии выяснили, что с помощью плаценты осуществляется транспорт кислорода и питательных веществ. Дальнейшие исследования подтвердили, что плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие зародыша и рождение жизнеспособного ребенка. Ее весьма разнообразные физиологические функции направлены на поддержание полноценного маточно-плацентарного кровотока и адекватного поступления кислорода и питательных веществ к плоду. В плаценте, наряду с коррекцией свертывающей системы крови, иммунной регуляцией в системе «мать — плод» осуществляется синтез белков, продукция и транспорт – 29 – гормонов и энергетических веществ, депонирование биологически активных веществ, а также элиминация продуктов обмена и токсинов [6, 7, 15, 21, 23, 29, 42, 90]. Таким образом, установлено, что «мать – плацента – плод» – единая система и все изменения, происходящие в окружающих тканях плода, должны отражаться и в плаценте, но если ткани плода недоступны для анализа, то послед в этом плане выгодно отличается, являясь зеркалом существующих изменений, позволяющим прогнозировать будущее здоровье ребенка [70]. Процесс формирования плаценты достаточно сложен. Оплодотворенная яйцеклетка зигота начинает делиться, передвигаясь по маточной трубе, при этом освобождается от оболочек и обнажает поверхностный слой морулы – зачаток трофобласта [6, 7, 15, 21, 23, 29, 42, 90]. Он выделяет протеолитические, гликолитические и другие ферменты, благодаря чему происходит процесс имплантации в стенку матки, куда полностью внедряется яйцо, и отверстие над ним зарастает. После имплантации начинается быстрое развитие зародыша и его оболочек. На трофобласте образуются выросты (ворсины), которые сначала не имеют сосудов и называются первичными ворсинами, соответственно, наружная оболочка яйца называется ворсистой оболочкой, или хорионом. Между ворсинами и слизистой оболочкой матки находится тканевой распад и циркулирует материнская кровь, излившаяся из разрушенных сосудов слизистой оболочки, отсюда к зародышу поступают питательные вещества и кислород [7, 15, 21, 23]. Одновременно с трофобластом развивается эмбриобласт. После имплантации клетки, окружающие полость бластоциста, превращаются в мезобласт. В одном из сегментов бластоцисты формируется скопление клеток с образованием двух узелков с полостью в центре – энтобластический и эктобластический пузырек. Эктобластический пузырек при помощи ножки связан с трофобластом; из него образуется амниотическая полость. Стенки этой полости превращаются в амнион – водную оболочку. Энтобластический пузырек расположен ближе к центру, он превращается в желточную по- – 30 – лость. Клетки эктобласта и энтобласта между амниотическими и желточными пузырьками образуют зачаток зародыша – зародышевый щиток. Амниотический пузырек быстро увеличивается и приближается к ворсистой оболочке, наконец, примыкает к ней. Зародыш начинает вворачиваться в полость амниона и постепенно полностью погружается в него. При этом желточный пузырек уменьшается, желточные сосуды запустевают, стенки подвергаются атрофии. Одновременно с развитием оболочек из заднего конца первичной кишки зародыша образуется вырост – аллантоис (колбасовидная оболочка), по которому идут сосуды из тела зародыша к ворсистой оболочке; эти сосуды врастают в каждую ворсину хориона [7, 14, 21, 23]. На 3 неделе беременности происходит васкуляризация хориона, что является важнейшим процессом, обеспечивающим более интенсивный обмен между зародышем и организмом матери. Первичные ворсины представлены трофобластом, а вторичные первоначально не содержат сосудов. На 6 неделе развития зародыша происходит васкуляризация вторичных ворсин, и они превращаются в третичные [23]. По данным Е.П. Калашниковой и соавт., васкуляризация ворсин заканчивается к 8-10 неделе c этого момента происходит аллантоидное кровообращение зародыша [42]. После завершения начальных стадий развития плод окружен амниотической жидкостью и тремя оболочками: децидуальной, ворсистой и водной. Децидуальной оболочкой называется видоизмененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. В соответствии с положением яйца децидуальная оболочка делится на три части: 1) decidua capsularis – часть, покрывающая яйцо со стороны полости матки; 2) decidua basalis – часть, расположенная между яйцом и стенкой матки; 3) decidua parietalis вся слизистая (децидуальная) оболочка, выстилающая полость матки. По мере роста плодного яйца decidua capsularis и decidua parietalis растягиваются, истончаются и приближаются друг к другу. Decidua basalis, – 31 – наоборот, утолщается, в ней развиваются сосуды, проникают многочисленные ворсины хориона, и эта часть отпадающей оболочки превращается в материнскую часть плаценты. На 8 неделе внутриутробного развития происходит преобразование хориона: в той части хориона, которая прилегает к decidua capsularis, атрофируются и совсем исчезают ворсины к 12 неделе, он становится гладким – chorion laeve. На противоположной стороне хориона, прилегающей к decidua basalis, ворсины разрастаются и становятся ветвистыми – chorion frondosum. Эта часть хориона превращается в плодовую часть плаценты [23]. Таким образом, плацента формируется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Ворсины хориона, составляющие главную массу плаценты, представляют собой древовидные, многократно ветвящиеся образования. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин; в конечных ворсинах проходят только петли капилляров. Отдельные ворсины срастаются с материнскими тканями (decidua basalis) и называются закрепляющими, или якорными. Заканчивается формирование якорных ворсин, по данным Говорка Э. (1970), к моменту завершения органогенеза зародыша и начала функционирования сердца. Большинство ворсин располагаются свободно «плавают», погруженные непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. В зрелой плаценте ворсины дифференцированы на стволовые, промежуточные и терминальные [42]. Межворсинчатое пространство заполнено кровью, поступающей из материнских спиральных артерий через перфорационные отверстия базальной пластины. Циркуляция ее между ворсинами замедленная, что обеспечивает хорошую утилизацию кислорода и питательных веществ из крови матери. Материнская кровь, омывающая ворсины, не свертывается и не смешивается с кровью плода, протекающей по сосудам, располагающимся внутри ворсин. Между кровью матери, омывающей ворсины, и кро- – 32 – вью плода, протекающей в сосудах, происходит постоянный активный обмен веществ. Особенностью кровообращения в плаценте является то, что в венозных сосудах течет артериальная кровь, а в артериальных – венозная. Структурой, соединяющей сосудистую систему эмбриона, а затем плода и сосуды плаценты, является пупочный канатик [23, 42]. Система энергетического снабжения плаценты существенно не отличается от других органов. Глюкоза, гликоген и жирные кислоты служат основными источниками энергии в плаценте. Основной путь расщепления глюкозы гликолитический – аэробный и анаэробный. Иммуноглобулины начинают синтезироваться в плаценте уже с 14 недели беременности. Показано, что в плаценте синтезируются не только IgG, но и IgM [23, 33]. Начиная с 4 мес. плацента достигает своей окончательной толщины и по внешнему виду похожа на округлую, толстую, мягкую лепешку. Диаметр плаценты к моменту родов достигает 15 18 см, толщина 2 3 см, масса 500-600 г. Уменьшение параметров плаценты (масса, объем, площадь материнской поверхности) свидетельствует о нарушении ее компенсаторных возможностей и обусловлено, прежде всего, нарушением ее белковообразующей функции. В плаценте обнаружен ряд специфических белков, синтезируемых de novo. Пептиды типа хорионического гонадотропина, гормон роста, плацентарный лактоген, ферменты – плацентарная щелочная фосфатаза, глобулины и ряд других биологически активных веществ. Важным для синтеза белка в плаценте является достаточное поступление аминокислот и белков от матери [23, 33]. Плацента имеет две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную внутрь, в полость амниона. Плодовая поверхность покрыта гладкой, блестящей водной оболочкой, под которой проходят к хориону сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления к периферии плаценты. Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин, в ко- – 33 – торых располагаются кровеносные сосуды – котиледоны. Таким образом, котиледон основная структурно-функциональная единица плаценты, образованная стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода. Состояние котиледона, как и плаценты в целом, определяет течение антенатального периода. Изменение кровотока в системе «мать – плацента плод» приводит к ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе и дисбалансу синтеза плацентарных гормонов, что сопровождается нарушением структуры и функции плаценты [6, 7, 15, 23, 33, 42, 45, 90]. При изменении фетоплацентарного кровотока нарушается в большей степени микроциркуляция дистальных отделов коронарных артерий плода, с образованием мелкоочаговых повреждений в субэндокардиальной зоне миокарда желудочков и в папиллярных мышцах [99, 102]. Представляет интерес вопрос о взаимосвязи ультразвукового маркера «гольфный мяч» с морфофункциональным анализом особенностей плацент у новорожденных, потому как данных по этому вопросу имеется недостаточно. Компенсаторно-приспособительные реакции при фетоплацентарной недостаточности носят неспецифический характер и реализуются с помощью механизмов, выработанных в процессе эволюции и онтогенеза, но при повреждении 1/3 маточно-плацентарных сосудов компенсаторные возможности плодовой части плаценты обычно не могут полностью обеспечить возрастающие энергетические потребности растущего плода. Нарушается плацентарная перфузия, создаются условия для отставания темпов роста и развития плода – формируется задержка внутриутробного развития плода. Масса плаценты в условиях компенсированного состояния при фетоплацентарной недостаточности не изменена, а иногда и превышает показатель, соответствующий сроку гестации, а в условиях декомпенсации плацента уменьшается в размерах вследствие редукции сосудов, при визуальном – 34 – осмотре в ней определяются очаговые уплотнения, большое количество кальцификатов и инфарктов [15]. Защитно-приспособительные изменения в плаценте проявляются гиперплазией терминальных ворсин и капилляров, увеличением их количества, расширением просвета и смещением капилляров к базальной мембране; при гистологическом исследовании вокруг стенок артерий и артериол в стволовых ворсинах плаценты выявляются выраженные дистрофические изменения, лимфолейкоцитарная инфильтрация, разволокнение структур, очаговая пролиферация клеток эндотелия [23]. Компенсаторной реакцией трофобласта является пролиферация хориального эпителия, что обеспечивает увеличение полезной площади плодовой части плаценты и состояние синцитиальных узлов, представляющих собой скопление ядер синцитиотрофобласта; они отражают барьерную функцию плаценты и являются морфологическим эквивалентом интенсивности обмена веществ в плаценте. Участки истонченного безъядерного синцитиотрофобласта, соприкасающиеся со стенкой подлежащих капилляров, образуют синцитиально-капиллярную мембрану, обеспечивающую транспортную функцию в гемохориальной плаценте [15, 23, 31, 42, 45]. При нарастании тяжести гипоксии пропорционально увеличивается количество незрелых ворсин, определяется их гипоплазия и конгломерация, а в строме терминальных ворсин наряду с отеком обнаруживаются процессы очагового фибриноидного некроза. Одновременно снижается площадь просвета капилляров ворсин, их объем и количество, т.е. нарушается транспортная функция плаценты. В зависимости от степени выраженности плацентарной недостаточности количество ворсин с симпластическими почками уменьшается в 1,5-4 раза. Симпласт соприкасается с базальной мембраной и трофобласт теряет коагуляционные свойства, активируются процессы тромбообразования, что приводит к замуровыванию ворсин и отложению в этих местах фибриноида. Значение фибриноида для плацентарного кровотока неоднозначно. Наличие фибриноида необходимо – 35 – для укрепления стволовых ворсин и прикрепления их к маточной стенке для регуляции внутриворсинчатого кровообращения и участия в материнско- фетальных транспортных процессах при формировании и созревании плаценты. Особую роль отводят иммунологической функции фибриноида: благодаря наличию в его составе сиаловой кислоты, способной замаскировать фетальные антигены и предотвратить их распознование материнскими клетками, в том числе сенсибилизированными лимфоцитами, фибриноид служит «иммуносорбционной губкой», способной экспрессировать различные антигены – мишени, связывающиеся с материнскими антителами, а образовавшиеся иммунные комплексы деградируют в ней в течение 4-6 часов. Чрезмерное отложение фибриноида на поверхности ворсин и в строме ворсинчатого хориона уменьшает их активную поверхность, что создает неблагоприятные условия для питания и газообмена плода [6, 15, 23, 31, 45]. Таким образом, инволютивно-дистрофические изменения, происходящие в плаценте при фетоплацентарной недостаточности, проявляются в виде инфарктов, отложения фибриноида со стороны межворсинчатого пространства, фибриноидного перерождения эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, коллагенизации стромы, уменьшения количества кровеносных сосудов в стволовых и терминальных ворсинах, редукции объема межворсинчатого пространства, увеличения симпластических почек с признаками дистрофии, морфологической незрелости плаценты, доминирования промежуточных ворсин и диссоциированного развития котиледонов. Следует отметить, что в условиях гипоксии также повышается вероятность реактивации хронической инфекции матери. Вместе с тем вирусы сами могут индуцировать гипоксическое состояние, инициируя замкнутый круг: чем более выражена гипоксия, тем выше активность инфекции у матери, и наоборот [45]. К ультразвуковым признакам инфицирования плаценты относят: преждевременное созревание, множественные рассеянные – 36 – гиперэхогенные включения в паренхиме, увеличение ее толщины, многоводие [31]. По мнению большинства авторов, инфекционная патология плаценты никогда не проходит бесследно для плода и может привести к нарушениям последующих беременностей. При этом не каждое воспаление последа сопровождается инфицированием плода, в то же время инфицирование плода, например, при некоторых вирусных инфекциях, может возникать без воспаления последа [5, 7, 14, 21, 29, 33, 39, 31, 42, 45, 79, 78]. Воспаление плаценты может иметь различную локализацию. Различают воспаление межворсинчатых пространств – интервиллузит, ворсин виллузит (от villus ворсина), базальной децидуальной пластинки базальный децидуит, хориальной пластинки – плацентарный хориоамнионит. Воспаление пупочного канатика носит название фуникулита, плодных оболочек париетального амниохориодецидуита. Самым частым является восходящий путь инфицирования плаценты при раннем отхождении вод и длительном безводном периоде. При восходящем инфицировании значение имеет состояние фильтрационных свойств плодных оболочек, а также те лейкотропные вещества, которые по мере размножения бактерий накапливаются в околоплодной жидкости и выступают в качестве первичных медиаторов воспалительной реакции. Плодовые оболочки, особенно при максимальном их растяжении в конце беременности, проницаемы для многих условно патогенных микроорганизмов, поэтому заражение плода может происходить и при целом плодном пузыре. Возбудитель беспрепятственно проникает в околоплодные воды (ОПВ), где происходит его интенсивное размножение и накопление. Ответная реакция на инфицирование ОПВ отсрочена по времени и возникает со стороны материнского организма после накопления в ОПВ определенного количества микробных токсинов и метаболитов [39, 45, 31]. При вирусных инфекциях воспалительные инфильтраты бывают преимущественно лимфоцитарными, обнаруживаются характерные изме- – 37 – нения децидуальных, синцитиальных клеток и клеток амниона. Для гноеродной бактериальной инфекции характерно серозно-гнойное или гнойное воспаление, иногда с развитием флегмоны или абсцессов. Реже бывает гематогенное инфицирование из крови матери по артериям децидуальной оболочки. Таким образом, процессы внутриутробной гипоксии и возможности инфицирования плода сопровождают друг друга, поэтому представляет интерес патоморфологический аспект состояния плаценты в условиях нарушения фетоплацентарного кровотока у плодов с пренатально диагностированным ультразвуковым маркером «гольфный мяч». – 38 – Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование проводилось в течение 2011-2013 гг. на базе ГБОУ ВПО Тюменская Государственная медицинская академия (ректор – д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН Медведева И. В.) на кафедре детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии (заведующая кафедрой – д. м. н. Рычкова О. А.), клиникобиохимической лаборатории академического медицинского центра при ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ России (заведующая лабораторией, к. м. н. Южакова Н. Ю.), ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень (главный врач, д. м. н. Кукарская И. И.), детских поликлиник № 1, 2, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 17 города Тюмени, в три этапа. За 2010-2011 гг. в архиве ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» в акушерском стационаре № 1 из 6732 индивидуальных карт беременных было выбрано 297 карт с наличием ультразвукового маркера «гольфный мяч», по данным протоколов пренатального скрининга, из них 214 пациенток включены в группу исследования в соответствии с критериями включения. Критерии включения: наличие гиперэхогенного образования в сердце плода по данным пренатального скрининга, проживание матерей в городе Тюмени, наблюдение беременной в женской консультации. Частота обнаружения ультразвукового маркера «гиперэхогенный внутрисердечный фокус» составила в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени – 3,18%. Объектами исследования явились 214 беременных и плодов, в последующем – детей от периода новорожденности до 3 лет. Контрольная группа была сформирована методом «случай – контроль» без статистически значимых межгрупповых различий по возрастным критериям, акушерскогинекологическому анамнезу, соматическому статусу и составила 107 пациенток (рис. 1). 1 этап – ретроспективный анализ течения антенатального периода новорожденных с пренатально диагностированным гиперэхогенным внут- – 39 – рисердечным фокусом, проводился с использованием индивидуальных карт беременных и родильниц (ф111/у), историй родов (ф096/у), протоколов серологического исследования на перинатально значимые инфекции и данных биохимического скрининга на врожденные аномалии (ß-ХГЧ, РАРР-А, АФП, ХГЧ). Сроки и место проведения пренатального ультразвукового скрининга в 10 – 14 недель, 20 24 недели, 32 – 34 недели до ноября 2012 года строго регламентированы приложением 2 «Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц» к приказу № 50 МЗ России от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании медицинской помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях». Второе ультразвуковое скрининговое исследование проводилось в медицинской организации, осуществляющей экспертный уровень пренатальной диагностики (ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени), в остальные сроки по месту наблюдения беременной женщины. Оценивались наиболее информативные биохимические маркеры в первом триместре беременности – связанный с беременностью плазменный протеин А (PAPP–А) и свободная ß-субъединица хорионического гонадотропина (ХГ) в 10 – 12 недель гестации, во втором триместре – αфетопротеин (АФП) и ХГ в 16 – 20 недель. Показатели, полученные при анализе крови конкретной пациентки, сравнивались со средним значением уровня биохимических маркеров для этого срока беременности. Частное от деления двух показателей является конкретным результатом исследования и выражается в МоМ (multipies of median). Нормативные значения уровней биохимических маркеров находятся в пределах 0,5-2,0 МоМ. Верификация возбудителей внутриутробных инфекций осуществлялась в иммунологической лаборатории ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмени (главный врач, д.м.н. Кукарская И. И.). Применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тестсистем фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) на оборудовании – 40 – Tecan SunRise (Австрия) наборами АмплиСенс (производство ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва). 2 этап – изучение особенностей течения неонатального периода по данным историй развития новорожденных (ф096/у), результатов электрокардиографии, ультразвукового исследования головного мозга, сердца, органов брюшной полости, проведенных как в отделении патологии новорожденных, так и на амбулаторном этапе к 1 месяцу жизни. На данном этапе проведено поперечное вложенное исследование: определение концентрации матриксных металлопротеиназ-2, -9 в пуповинной крови 74 доношенных новорожденных. Забор 3 мл пуповинной крови проводилось на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» из материнской части культи пуповины в вакуумную пробирку для клинических исследований сыворотки с активатором образования сгустка и гелем (Vacuette SST с желтым цветом идентификационного кольца). Взятая кровь выдерживалась в течение 2030 минут в вертикальном положении в штативе при комнатной температуре, затем подвергалась центрифугированию при ускорении 1500 оборотов в минуту в течение 15 минут, и надосадочная жидкость (сыворотка) отбиралась в пробирки типа эппендорф, аликвоты замораживалась при температуре – -20 ˚С. Определение концентрации ферментов протеолиза осуществлялось методом иммуноферментного анализа тест-системой для ММП-2 R&D Systems Quantikine ELISA и ММП-9 eBioscience Platinum ELISA. Проведено гистологическое исследование 64 плацент: 32 плодов с наличием гиперэхогенного внутрисердечного фокуса и 32 – без изучаемого ультразвукового маркера. При морфологическом исследовании минимальное количество образцов из различных участков последа составляло 10: из плодового и плацентарного концов пуповины – 2; у зоны разрыва и плацентарного диска париетальных оболочек – 2; плацентарная ткань, в том числе с захватом базальной и хориальной пластинок, измененные макроскопически – и неизмененные участки – 6. Проанализировано 12 протоко- – 41 – лов перинатальных потерь, когда врожденные пороки развития сочетались с наличием гиперэхогенного образования в сердце за 2010 год. На 3-м этапе – клинический осмотр 53 пациентов с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, сохранившимся после рождения, сбор анамнестических данных при личном контакте с родителями, изучение медицинской документации (истории развития ребенка – ф112/у). Сбор жалоб, анамнеза, осмотр и физикальное исследование осуществлялось по общепринятой методике. Интерпретация результатов электрокардиографического (стандартная методика в 12 отведениях в клиноположении на аппарате Schiller Cardiovit AT-1) и эхокардиографического исследования (на аппарате Vivid 7 GE, USA с применением стандартного протокола), а также ультразвукового исследования органов брюшной полости и головного мозга, которые осуществлялись в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательное учреждение и в период обучения в них» (приложение 1) и приказом №307 правительства Минздравасоцразвития РФ от 28.04.2007 года «О стандарте оказания диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни». При оценке данных ЭКГ использованы нормативные параметры из эпидемиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации» (Школьникова М. А с соавт., 2010) и таблицы процентильного распределения основных эхокардиографических параметров в детском возрасте (Белозеров Ю. М. c соавт., 2005). Математическая обработка материала проведена с использованием статистического пакета Statistica 7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для статистической обработки результатов применялись методы описательной статистики в качестве основных характеристик использовались средняя арифметическая (М) при нормальном распределении, а также ме- – 42 – диана (Ме) и мода (Мо), стандартное отклонение (SD), определение 95% доверительного интервала. В случае распределения, отличающегося от нормального, или анализа порядковых переменных, использовался непараметрический критерий Манна – Уитни (U) для двух независимых выборок. Для тестирования межгрупповых различий частот и сравнения качественных показателей в независимых выборках применяли критерий хи – квадрат (χ²). Для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (силы и направления) применялся ранговый коэффициент корреляции Пирсона (r) и непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Для расчетов относительного риска использовался метод логистической регрессии, а степень воздействия каждого фактора учитывалась диаграммой Парето. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Работа выполнена в соответствии с этическим стандартом Комитета по экспериментам на человеке с соблюдением требований Хельсинской декларации 1975 года и требованием Постановления Межпарламентской Ассамблеи государств – участников Содружества Независимых Государств от 18 ноября 2005 г. № 26-10 «О модельном законе «О защите прав и достоинства человека в биомедицинских исследованиях в государствах – участниках СНГ». Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. На использование материалов в научных исследованиях получено информированное согласие матерей. – 43 – Критерии включения: наличие «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса/ образования» по УЗИ плода; место проживания матери - г.Тюмень; регулярное наблюдение беременной в женской консультации; роды ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», акуш. стац № 1 в 2010-2011гг. РАРР, АФП, ХГ, МАМАРКЕРЫ 10 - 14 нед. n= 13 20-22 нед. n= 180 32-34 нед. n= 21 Перинатальные потери (n=12) ЭХО – КГ ЭХО – КГ Кардиолог ММП-2, ММП-9 НСГ, УЗИ, ЭКГ Невролог Педиатр Рис. 1. Дизайн исследования – 44 – Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Особенности течения антенатального периода новорожденных с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом Ретроспективный анализ 214 протоколов антенатального ультразвукового скрининга показал обнаружение ГВФ до 14 недели беременности в 6,08% (13). Срок первого ультразвукового скрининга на момент обнаружения исследуемого ультразвукового феномена составил 13,75±2,4 недели. Все гиперэхогенные внутрисердечные образования были одиночными, локализовались в левом желудочке, имели средний размер 1,2±0,1 мм. В большинстве случаев, как в исследуемой, так и в контрольной группе первый ультразвуковой скрининг не выявил каких-либо отклонений в развитии плода и плаценты на данном сроке гестации у 65,42% (140) плодов первой группы и 72,89% (78) контрольной (р=0,205). Патологические изменения в плаценте в виде аномального прикрепления плаценты – 11,21% (24), экстрахориального типа плацентации – 1,86% (4), кистозных изменений в плаценте – 0,93% (2) визуализировались только в группе беременных с ГВФ плода в 14,01% (30) (таблица 2). Другие ультразвуковые изменения, такие, как повышение тонуса матки по задней или передней стенке, низкое прикрепление хориона, преобладали в первой группе без статистически значимой разницы и отражали риск развития угрожающего выкидыша. Увеличение толщины воротникового пространства фиксировалось в единичных случаях в первой группе в 0,48% (1), во второй – в 0,93% (1), что требовало исключения хромосомной патологии плода. Всем беременным исследуемой и контрольной группы второй ультразвуковой скрининг проводился с использованием аппаратов экспертного уровня в сроке 22,34±1,92 неделе гестации в ГБУЗ ТО «Перинатальный – 45 – центр» г. Тюмени. 73% (10) обнаруженных гиперэхогенных внутрисердечных фокусов при первом ультразвуковом скрининге сохранились при проведении второго ультразвукового исследования, а 27% (3) ГВФ не визуализировалось. Таблица 2 Характеристика ультразвуковых изменений, выявляемых при антенатальном ультразвуковом скрининге в сроке 10 14 недель Признак 1 Аномальное прикрепление плаценты 1 группа 2 группа р- N=214 N=107 критерий 24 <0,001 (11,21%) 2 Экстрахориальный тип плацентации 4 (1,86%) 0,305 3 Кистозные изменения в плаценте 2 (0,93%) 0,554 4 Повышение тонуса матки 5 Низкое прикрепление хориона 29 22 (13,55%) (20,56%) 19 (8,88%) 6 (5,61%) 0,108 0,38 Примечание: * – р<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода, критерий χ². Первичное выявление ГВФ максимально при проведении второго ультразвукового скрининга – 84,11% (180). В отличие от первого ультразвукового скрининга, локализация ГВФ была различной: в левом желудочке – 95% (171), в правом желудочке – 3,89% (7), в обоих желудочках – 1,11% (2). Регистрировались, помимо изолированных гиперэхогенных внутрисердечных фокусов в 82,78% (149), и множественные – в 17,22% (31). Средний размер ГВФ составил 2,24±1,01 мм. Только у плодов с ГВФ в 24,76% (53) случаях (р<0,001) визуализировались другие малые ультразвуковые маркеры врожденной патологии, такие, как гиперэхогенный кишечник в 13,55% (21), киста сосудистого – 46 – сплетения в 6,07% (13), пиелоэктазия в 6,07% (13), вентрикуломегалия в 2,33% (5), единственная артерия пуповины в 0,47% (1). Ультразвуковые изменения в плаценте у беременных первой группы регистрировались при втором ультразвуковом скрининге в 2 раза чаще, чем при первом, как в первой группе 28,97% (62), так и во второй группе 32,14% (34) (р=0,270). Аномальное прикрепление плаценты (краевое, низкое) отмечалось в 11,21% (24) в первой группе и 3,73% (4) во второй (р=0,033), кистозные изменения в плаценте в 4,67% (10) (р=0,053) и сочетанные изменения в 3,27% (7) только в первой группе (р=0,137) (рис. 2). 35,00% 31,77% 28,97% 30,00% 21группа группа(N=107) (N =214) 2 группа (N=107) 25,00% 18,69%* 20,00% 15,00% 14,02%* 10,00% 9,34% 5,00% 0,00% Примечание: * – p<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – УЗИ I УЗИ II УЗИ III беременные без ГВФ плода, χ²-квадрат. Рис. 2. Динамика ультразвуковых изменений плаценты в исследуемых группах При проведении третьего ультразвукового скрининга в сроке 32,05±1,49 недель ГВФ сохранился только у трети выявленных при первом ультразвуковом скрининге, почти у половины выявленных при втором ультразвуковом скрининге, впервые его наличие установлено у 9,81% (21) плодов (рис. 3). – 47 – 84,11% 38,31% 20,09% 6,08% 10 - 14 нед 4,67% 20 - 22 нед 2,34% 9,81% 0,46% 32 - 34 нед 4,21% 1 мес ГВФ, диагностируемые впервые при первом УЗ скрининге ГВФ, диагностируемые впервые при втором УЗ скрининге ГВФ, диагностируемые впервые при третьем УЗ скрининге Рис. 3. Естественное течение развития «гиперэхогенного внутрисердечного фокуса» При первичном выявлении в поздние сроки размер ГВФ составил 2,18±0,76 мм, локализовался фокус преимущественно в левом желудочке в 85,17% (18), реже в обоих желудочках – в 14,29% (3). У 1/3 плодов ГВФ сочетался другими ультразвуковыми маркерами: вентрикуломегалией 4,76% (1), пиелоэктазией 14,28% (3), кистами сосудистого сплетения в головном мозге 4,76% (1), гиперэхогенным кишечником 9,52% (2). Снижение маточно-плацентарного кровотока, по данным допплерографии маточных и пуповинных артерий, проводимой в третьем триместре, установлено в первой группе у 18,69% (40) беременных, что в 2 раза чаще по сравнению со второй – 9,34% (10) (р=0,033). По результатам анализа протоколов ультразвукового скрининга, изменения количества околоплодных вод отмечались чаще 21,96% (47) у беременных первой группы (р<0,001). Маловодие статистически значимо – 48 – преобладало в первой группе определялись в 14,95% (32), во второй в 5,6% (6) (р=0,016), многоводие также было более характерным для беременных первой группы, но недостоверно в 7,01% (15) первой и 1,87% (2) второй группы соответственно (p=0,064). К концу беременности сохранилось 50,46% гиперэхогенных внутрисердечных фокусов, диагностируемых при антенатальном ультразвуковом скрининге, а после рождения – 24,76% ГВФ, выявленных преимущественно во второй половине беременности, размером более 2 мм в диаметре, независимо от их локализации. Таким образом, гиперэхогенный внутрисердечный фокус может визуализироваться при ультразвуковом скрининговом исследовании в любом сроке, чаще выявляясь впервые в раннем фетальном периоде – 90,19%: 6,08% в результате первого скрининга и 84,11% – второго. Его обнаружение сопряжено с констатацией ухудшения маточно – плацентарного кровотока (р=0,033) и наличием других малых ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий в 24,76% (р<0,001). Первый биохимический скрининг на врожденные аномалии, а именно: определение связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной ß-субъединицы хорионического гонадотропина в 10–12 недель беременности, проведен у 76,17 % (163) женщин первой группы и 56,07% (60) второй, из них отклонения от нормативных показателей зафиксированы у 13,08% (28) беременных первой и 14,95% (16) второй групп (р=0,130) (рис. 4). Для диагностики хромосомных аберраций плода наиболее часто используется определение ß-ХГЧ, повышающегося при болезни Дауна на 10 12 неделе беременности в 2 раза и более при одновременном снижении РАРР–А. Подобные изменения наблюдались лишь у 1 (0,61%) пациентки первой группы, при последующем кариотипировании хромосомной патологии не выявлено, подтверждая тот факт, что биохимические маркеры могут изменяться не только при патологии плода, их концентрация в крови – 49 – беременной может меняться при различных акушерских ситуациях и экстрагенитальной патологии. Примечание: 1 группа – беременные с ГВФ плода (N =168), 2 группа – беременные без ГВФ плода (N = 62). Рис. 4. Результаты биохимического скрининга на врожденные аномалии (р>0,05) Значительно чаще выявлялось изолированное снижение уровня плацентарного протеина А, связанного с беременностью (РАРР-А) у 9,20% (15) исследуемых первой группы и 14,70% (9) второй (р=0,220), что свидетельствовало о фетоплацентарной недостаточности, угрозе выкидыша или преждевременного прерывания беременности. Повышение уровня РАРР– А, характерное для многоплодной беременности, увеличение массы плаценты или плода, низкое расположение плаценты зафиксировано у 7,36% (12) матерей первой группы и 15% (9) матерей второй группы (р = 0,114). Результаты второго биохимического скрининга (исследование крови на α-фетопротеин, хорионический гонадотропин) в 16-20 недель беременности имелись у 78,5% (168) женщин первой группы и 57,94% (62) второй. – 50 – Изменения уровня биохимических маркеров отмечено в 9,81% (21) случаях первой группы и 7,47% (8) второй (р>0,05). Повышение α-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ), сопряженных с высоким риском развития болезни Дауна и открытыми пороками ЦНС, констатировано у 1,19% (2) беременных первой и 4,83% (3) второй группы при р=0,122, но, как и в предыдущих случаях, не было подтверждено при последующим наблюдении, а лишь свидетельствовало о возможном неблагополучном состоянии плода, обусловленном нарушениями в фетоплацентарном комплексе. Изолированное повышение уровня АФП при нормальном или повышенном содержании ХГЧ имело место у 1,78 % (3) женщин первой группы и 1,61% (1) второй группы (р>0,05), что характерно для угрозы прерывания, а низкие показатели АФП и ХГЧ, свидетельствующие о плацентарной недостаточности, отмечены в 2,97% (5) случаях в первой группе и не встречались во второй группе при р=0,327. Кроме того, на показатели биохимического скрининга влияет прием лекарственных препаратов, в частности, гестагенов: изменяется уровень ХГЧ (низкий уровень при приеме гестагенов в первом триместре, высокий – во втором триместре) при нормальных цифрах АФП, что имело место у 6,55% (11) матерей первой группы и 6,42% (4) матерей второй группы при р>0,05. Таким образом, параклинические данные косвенно подтверждали плацентарную недостаточность у 20,24 % (34) матерей первой группы и у 22,58% (14) матерей второй группы (р=0,716), без статистически значимой разницы в группах. У 1,78% (3) женщин первой и у 4,83% (3) женщин второй группы (р=0,347), требовалось исключение хромосомной патологии плода, не подтвержденной при проведении пренатального кариотипирования. Обнаружение ГВФ, рассматриваемого многими авторами как маркера хромосомной патологии, в частности, синдрома Дауна, не коррелировало с изменением биохимического скрининга (r=0,08, p=0,762), результатами пренатального кариотипирования (r=0,125, p=0,682) и отражало неспецифические изменения в системе «мать – плацента – плод». – 51 – При разнообразии возрастных категорий (от 14 до 41 года) средний возраст беременных с наличием гиперэхогенного внутрисердечного фокуса в сердце плода составил 27,6 ± 4,86 лет, 95% ДИ (27,04 – 28,186). Основная часть исследуемой группы представлена женщинами детородного возраста, принято считать, что это 20-35 лет. Процент возрастных первородящих женщин старше 35 лет был невысок – 0,46% (1), как и юных первородящих младше 17 лет – 1,87% (4) Учитывая, что при повторной беременности ухудшается состояние микроциркуляторного русла маточно-плацентарной системы – увеличивается функциональная активность подсинцитиальных капилляров эндометрия, что имеет значение в формировании и развитии плаценты [6], определялось количество первобеременных и повторно беременных. В исследуемой группе преобладали первобеременные – 51,86 % (111), так же, как в контрольной группе – 55,14% (59) (р=0,310). Установлено, что количество первобеременных в исследуемой группе превышало российские показатели – 33,6% – 32%, а возраст женщин, рожающих первого ребенка, оказался на 2-3 года старше, чем по России в 2012 году – 25 лет (рис. 5). Рис. 5. Возрастная характеристика матерей с ГВФ плода Обращает внимание в несколько раз превосходящая популяционную (1,2%) (Сидельникова В. М. и соавт., 2004; Савельева Г. М. и соавт., 2004) – 52 – встречаемость в исследуемой и контрольной группах резус – отрицательных (сенсибилизированных) женщин – 14,3% (31) и 13,08% (14) соответственно. У женщин преимущественно первой группы исследования в 60,9% (130) определялась II и III группа крови, хотя, по данным «Вестника службы крови России», Донсков С. М. с соавт. указывают на большую распространенность у женщин Уральского ФО I группы крови, что имеет место в контрольной группе – 78,83% (79). 12,43% (26) беременных обеих групп имели в акушерском анамнезе выкидыши и регрессирующие беременности в ранние сроки (р>0,05). 13,06% (28) пациенток первой группы и 14,02% (15) второй группы находились на диспансерном учете у гинекологов с диагнозом первичного или вторичного бесплодия, у 3,43% (7) из них беременность наступила в результате экстракорпорального оплодотворения и была многоплодной. Среди беременных исследуемой группы выявленные никотинзависимые составили 6,07% (13), во второй группе – 4,67% (5), подтверждая факт роста табакокурения среди женщин репродуктивного возраста с 10-15% в 90-е годы до 40% потенциальных матерей в 2010 году, причем 20-25 % женщин продолжают курить и во время беременности. Доказано, что вдыхание беременной табачного дыма, независимо от содержания никотина, приводит к выраженной гипоксии плода, обусловленной окисью углерода, который свободно через плаценту проникает в кровь плода, связывает гемоглобин и образует карбоксигемоглобин. Концентрация карбоксигемоглобина в крови плода обычно на 10-15% превышает его содержание в крови матери [22]. 64,79% (208) из общего числа беременных имели разнообразную соматическую патологию без статистически значимой разницы в группах (р=0,326), у 25,23% (81) отмечалось сочетание патологии нескольких функциональных систем при р=0,686 (таблица 3). Число здоровых женщин составило 35,20% (113) без статистически значимой разницы в группах (р=0,387). – 53 – Таблица 3 Характеристика экстрагенитальной патологии матерей исследуемых групп (р>0,05) Признак Наличие соматической патологии: 1 группа 2 группа (N=214) (N=107) χ² 135 (63,08%) 73 (68,22%) 0,326 системы кровообращения 43 (20,09%) 24 (22,43%) 0,663 эндокринной системы 17 (7,94%) 8 (7,47%) 0,999 заболевания мочевой системы 11 (5,14%) 5 (4,67%) 0,999 желудочно-кишечного тракта 9 (4,20%) 4 (3,74%) 0,999 дыхательной системы 4 (1,86%) 2 (1,87%) 0,999 Сочетанная патология 51 (23,83%) 30 (28,04%) 0,686 Отсутствие соматической патологии 79 (36,92%) 34 (31,78%) 0,387 Примечание: группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода. Сочетанная патология преобладала как в первой – 23,83% (51), так и во второй – 28,04% (30) группах (р=0,686). Заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы в 20,09% (43) первой группы и в 22,43% (24) второй (р=0,663), эндокринной системы 7,94% (17) и 7,47% (8) в группах соответственно (р=0,999), причем патология органов кровообращения встречалась чаще, преимущественно с ней связывают развитие хронической плацентарной недостаточности, приводящей к недостаточному питанию плода. Разнообразие соматической патологии не имело статистически значимых различий в группах (р>0,05) и представлено в таблице 4. – 54 – Таблица 4 Характеристика соматической патологии матерей (р>0,05) 1 группа (N=135) 1 Заболевания сердечно-сосудистой системы нейроциркуляторная дистония 2 группа (N=73) ркритерий 43 (31,85%) 24 (32,87%) 0,887 32 (23,70%) 17 (23,28%) 0,901 варикозная болезнь 5 (3,70%) 4 (5,47%) 0,661 артериальная гипертензия 2 (1,48%) 2 (2,73%) 0,4 пролапс митрального клапана 1 (0,74%) 0,999 узловатая эритема 1 (0,74%) 0,999 1 (0,74%) 0,999 оперированный ВПС пароксизмальная тахикардия (состояние после РЧА) 2 Эндокринопатия гипотиреоз 1 (0,74%) 1 (1,36%) 0,999 17 (12,59%) 8 (10,95%) 0,826 14 (10,37%) 4 (5,47%) 0,305 гипертиреоз аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб адрено-генитальный синдром 1 (0,74%) 1 (0,74%) 1 (1,36%) 0,999 ожирение 1 (0,74%) 3 (4,10%) 0,125 11 (8,14%) 5 (6,84%) 0,111 9 (6,66%) 5 (6,84%) 0,999 сахарный диабет первого типа Заболевания почек 3 и мочевыделительных путей хронический пиелонефрит мочекаменная болезнь инфекция мочевыводящих путей Заболевания желудочно-кишечного 4 тракта гастрит и язвенная болезнь ДПК 0,999 1 (0,74%) 0,999 1 (0,74%) 0,999 9 (6,66%) 4 (5,47%) 0,999 5 (3,70%) 3 (4,10%) 0,999 гепатит В и/или С 3 (2,22%) 1 (1,36%) 0,999 желчекаменная болезнь 1 (0,74%) 5 Заболевания дыхательной системы 0,999 4 (2,96%) 2 (2,73%) 0,999 вазомоторный ринит 3 (2,22%) 2 (2,73%) 0,999 поллиноз 1 (0,74%) 0,999 Примечание: 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода, критерий χ². – 55 – В структуре патологии сердечно-сосудистой системы превалировал диагноз «нейроциркуляторная дистония». 22,89% (49) матерей обеих групп – 23,70% и 23,28% (р=0,466) имели дисбаланс со стороны вегетативного статуса, что приводит к нарушению регуляции просвета спиральных и аркуатных артерий плаценты, оказывая влияние на маточно- плацентарный кровоток. Небольшой процент составили женщины с артериальной гипертензией – 1,92% (4). Они получали нейрометаболическую терапию, сосудистые препараты с гипотензивной целью, только одна женщина получала гипотензивную терапию. При изучении медицинской документации беременных были выявлены женщины, перенесшие в детстве оперативное лечение: врожденного порока сердца (ДМЖП) без признаков недостаточности кровообращения к настоящему времени – 0,48% (1), нарушений сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия) путем радиочастотной аблации с положительным эффектом – 0,96% (2). Среди заболеваний эндокринной системы у 23,07% (48) женщин исследуемых групп преобладала патология щитовидной железы, нарушение функции которой наиболее опасно для ЦНС плода, особенно на ранних этапах. У 16,34% (34) наблюдался гипотиреоз, носивший субклинический характер у большинства женщин, 17 получали заместительную терапию Lтироксином; у 6,25% (13) диагностирован аутоиммунный тиреоидит, узловые образования в щитовидной железе, возможно на фоне йоддефицитных состояний; гиперфункция щитовидной железы в стадии компенсации отмечалась в единичном случае – 0,48% (1) в первой группе, до наступления беременности женщина принимала препараты мерказолила. Таким образом, более половины беременных – 63,08% первой группы имели соматическую патологию (доминировали заболевания сердечнососудистой системы и эндокринопатии), а количество здоровых составило 36,92% без статистически значимой разницы (р>0,05) в группах. В струк- – 56 – туре соматической патологии также не выявлено статистически значимых различий. Гинекологическая патология диагностирована у 31,77% (68) беременных первой группы и 38,33 % (41) второй группы (р=0,238). Спектр гинекологической патологии матерей в первой группе представлен следующими нозологиями: миома матки – 3,27 % (7), эрозия шейки матки – 5,14% (11), бактериальный вагиноз – 5,14% (11), дрожжевой кольпит – 20,01% (31), сочетанная патология – 3,73% (8) (таблица 5). Таблица 5 Характеристика гинекологической патологии матерей 1 группа 2 группа р- (N=214) (N=107) критерий 56 (26,18%) 38 (35,51%) 0,091 2 Дрожжевой кольпит 31 (14,48%) 16 (14,95%) 0,999 3 Бактериальный вагиноз 11 (5,14%) 7 (6,5 %) 0,613 4 Эрозия шейки матки* 11 (5,14%) 5 (14,01%) 0,008 7 (3,27%) 7 (6,54%) 0,244 Патология 1 Заболевания, передающиеся половым путем 5 Миома матки Примечание: * – р<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода, критерий χ². Известно что, дрожжевой кольпит и бактериальный вагиноз могут быть исходом нарушений биоценоза влагалища, что создает благоприятные условия для инфицирования плодного яйца в разные сроки беременности [18]. Гинекологическая патология, выявленная в группах, не показала статистически значимых различий в частоте обнаружения при р>0,05, за исключением эрозии шейки матки, чаще диагностируемой во второй группе (р=0,008). – 57 – Особый интерес представляют инфекции, передающиеся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз или микст-инфекция), так как они определяют обычно восходящий путь инфицирования плода. Интенсивное размножение микроорганизмов во влагалище и цервикальном канале, в том числе и условно патогенных, приводит к их проникновению в полость матки. Далее они колонизируются в базальном слое децидуальной оболочки, откуда возбудитель может попасть в кровеносные сосуды плода и в последующем вызвать хориоваскулит, либо в полость амниона с развитием бактериального хориоамнионита [5, 33, 39]. Такие заболевания инфекционного генеза, как уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, микст-инфекция выявлены у 26,18% (56) беременных первой группы и 35,51% (38) второй (р= 0,091). Сочетание экстрагенитальной и урогенитальной патологии способно оказать неблагоприятное влияние не только на морфофункциональное состояние плаценты, но и обусловить развитие осложнений во время беременности. Осложненное течение беременности имело место у 92,05% (197) женщин первой группы и 94,39% (101) второй группы (р=0,590). Характеристика течения беременности представлена в таблице 6. Анализ полученных данных позволил установить наиболее значимые для формирования ГВФ факторы риска. Ими оказались: дисфункция плаценты – 72,89% (156), (р<0,001), анемия беременных – 67,75% (145), (р<0,001), отеки, вызванные беременностью – 43,45% (93), (р=0,046), гестационный пиелонефрит – 12,15% (26), (р=0,006) (рис. 6). В группе контроля чаще встречалась угроза прерывания – 57,39% (61), (р=0,002), ранний гестоз – 24,07% (25), (р<0,001), гипертензия беременных – 12,03% (13), (р=0,016). Учитывая статистическую значимость дисфункции плаценты в группе с антенатально диагностированным ГВФ, представляется важным определение роли в развитии фетоплацентарной недостаточности перинатально – 58 – значимых инфекций, особенно протекающих в острой форме или обостряющихся во время беременности. Таблица 6 Характеристика течения беременности 1 группа 2 группа р- (N=214) (N=107) критерий ОРВИ в I триместре* 12 (5,60%) 21 (19,62%) <0,001 ОРВИ в III триместре 33 (15,42%) 18 (16,82%) 0,748 Анемия* 145 (67,75%) 35 (32,71%) <0,001 Угроза прерывания* 83 (38,78%) 61 (57,01%) 0,002 Дисфункция плаценты* 156 (72,89%) 54 (50,46%) <0,001 Ранний гестоз* 15 (7,01%) 25 (23,36%) <0,001 93 (43,45%) 34 (31,77%) 0,046 Протеинурия 19 (8,87%) 11 (10,28%) 0,687 Гипертензия беременных* 9 (4,2 %) 13 (12,14%) 0,016 Патологическая прибавка веса 66 (30,84%) 33 (30,84%) 0,999 Гестационный пиелонефрит* 26 (12,14%) 3 (2,80%) 0,006 Глюкозурия* 3 (1,4%) 7 (6,54%) 0,018 Поздний гестоз 102 (47,66%) 57 (53,27%) 0,346 16 (7,47%) 11 (10,28%) 0,399 Отеки, вызванные беременностью* ИЦН Примечание: * – р<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода, критерий χ². – 59 – Примечание: 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода. Рис. 6. Наиболее значимые осложнения беременности (р<0,05) В период беременности, в результате изменений иммунного ответа, повышается риск инфицирования женщины и активации хронических очагов инфекции. Инфекция определяет запуск системной воспалительной реакции, включает механизмы фетального воспалительного ответа с нарушением тканевого и клеточного дыхания, свертывания крови с повреждением эндотелия сосудов. Степень функциональных и (или) структурных изменений в системе «мать – плацента – плод» зависит также от особенностей течения инфекционного процесса в период беременности (острый процесс, стадия ремиссии или обострения). Особенно неблагоприятны острый инфекционный процесс и обострение хронического. Важны и сроки гестации, – 60 – в которые произошло инфицирование плаценты, эмбриона и плода. Для исхода беременности этот фактор становится решающим [33]. Сроки проведения и объем исследования крови на внутриутробные инфекции беременным женщинам регламентированы приказом № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбудаторно-поликлинических условиях», но носят, скорее, рекомендательный характер. В связи с этим 87,38% (187) беременных первой группы имели данные о проведении обследования на перинатально значимые инфекции, а в 12,61% (27) не обследованы вследствие отказа от проведения данного вида исследования. Группу контроля составили обследованные женщины без ГВФ плода (107). Результаты анализа протоколов серологического обследования матерей на внутриутробные инфекции представлены в таблице 7. Таблица 7 Результаты серологического исследования матерей на внутриутробные инфекции Показатели IgM к ЦМВ IgG к ЦМВ* IgG к ЦМВ отрицательные IgG к ЦМВ >1:1600* IgG кЦМВ> 1:3200* низкоавидные IgG к ВПГ (менее 50%) IgG кВПГ-1,-2* IgG кВПГ-1,-2> 1:1600* IgG к токсоплазме IgG к ureaplasma urealytica IgG к clamydia trachomatis IgG к mycoplasma IgG к краснухе менее 15 МЕ/мл* HBsAg и HCV RW(+) а/тепа к ВИЧ 1 группа (N=187) 2 группа (N=107) 3(1,60%) 4(3,74%) 172 (91,97%) 80(74,77%) 15 (8,02%) 12(11,21%) 119(63,63%) 38(35,51%) 70 (37,43%) 15(14,01%) 7(3,74%) 1 (0,93%) 177(94,65%) 85(79,44%) 94 (50,26%) 13 (12,14%) 36(19,25%) 13(12,14%) 43 (22^9%) 23 (21,49%) 52(27,81%) 38 (35,51%) 6(3,21%) 31 (16,58%) 2(1,87%) 11 (5,88%) 6(5,61%) 4(2,14%) 1 (0,93%) 6(3,21%) Р 0,448 <0,001 0,482 <0,001 <0,001 0,293 <0,001 <0,001 0,159 0,879 0,212 0,149 <0,001 0,871 0,764 0,149 Примечание: * – р<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ плода, критерий χ². – 61 – В нашем исследовании особую актуальность представляют инфекции, проявлением реализации которой может являться микрокальцификация внутрисердечных образований – сухожильных хорд и папиллярных мышц, что по данным литературы наиболее характерно для герпесвирусной и токсоплазменной инфекции [5, 33, 39]. Заражение цитомегаловирусной инфекцией может происходить на любом этапе жизни и не всегда проявляться клинической симптоматикой. Однако активация либо реактивация во время беременности может сопровождаться развитием разнообразной патологии плода вплоть до фатальных исходов. В исследуемой группе процент инфицированных ЦМВ матерей значимо преобладал в сравнении с контрольной группой, составив 91,97% (172) и 74,77% (80) соответственно (р=0,004). При этом в сыворотке крови определялся IgG в различных титрах: от 1:400 до 1:12800. Маркеры активной ЦМВ-инфекции (наличие IgM) зафиксированы в обеих группах 1,60% (3) и 3,74% (4) случаев соответственно (р=0,448). Утверждать же о наличии активации или реактивации ЦМВ-инфекции на основании только количества IgG можно лишь в двух случаях, по мнению Сенчука А. Я.: это либо высокий титр (значение не указывается), обязательно сопровождающийся клиническими проявлениями, либо IgG сероконверсия двух- или трехкратное возрастание титров IgG в динамике с интервалом в 1-2 недели. Клинические проявления ЦМВ-инфекции были заподозрены у 3,74% (7) женщин первой и у 2,80% (3) второй группы с титром IgG к ЦМВ равным от 1:3200 до 1:12800, они были осмотрены инфекционистом и получали курс превентивной иммунотропной терапии вифероном. При проведении статистического анализа в группе исследования медианой явился титр IgG 1:1600. Число матерей первой группы с титром выше 1:1600 составило 63,63% (119), статистически значимо превышая количество матерей с аналогичным показателем IgG во второй группе – 35,51% (38) (р<0,001), что позволяет использовать титр антител IgG 1:1600 – 62 – в качестве одного из критериев возможного субклинического течения внутриутробной ЦМВ-инфекции с формированием ГВФ. Относительный риск составляет RR=3,57 (1,9-6,6), т. е., при наличии титра IgG 1:1600 к ЦМВ, вероятность обнаружения ГВФ увеличивается в 3,57 раза, но данный показатель не влияет на сохранение изучаемого ультразвукового маркера после рождения. В первой группе выявлена обратная взаимосвязь между величиной титра антител IgG к CMV у матерей и массой плаценты (R=0,450, p=0,035), что можно объяснить уменьшением васкуляризации ворсин хориона, подтвержденным гистологическим исследованием плацент, и, следовательно, с высокой степенью вероятности отражающим нарушение маточно-плацентарного кровотока. Установлено также, что 94,65% (177) беременных первой группы и 79,44% (85) второй инфицированы ВПГ-1, -2 в различных титрах от 1:100 до 1:6400 (р<0,001). В первой группе медиана значений титра IgG к ВПГ-1,-2 составила 1:1600, во второй группе – 1:400. Превышение значения титра антител IgG к ВПГ-1, -2 выше 1:1600 у 50,25% (94) беременных с ГВФ плода статистически значимо превалировало в сравнении с 12,14% (13) беременными контрольной группы (р<0,001), что позволяет использовать данный показатель в качестве одного из критериев возможного субклинического течения герпетической инфекции. Наибольшую опасность для плода представляет генитальный герпес. У 6,12% (18) матерей двух групп было указание на наличие герпетических высыпаний в области губ или крыльев носа. Диагностировать острую герпетическую инфекцию или реактивацию хронической позволяет показатель авидности менее 50%, при котором заражение происходило от 10 до 100 дней назад, что было зафиксировано в обеих группах без статистически значимой разницы (р=0,293). Инфицированность ВПГ матерей первой группы коррелировала напрямую с развитием минеральной дистрофии плаценты при ее гистологическом исследовании (R=0,522, р=0,025). В группу внутриутробных инфекций, помимо герпетических, входит и токсоплазменная инфекция. У 19,25% (36) матерей первой группы и 12,14% (13) – 63 – второй группы (р=0,159) диагностирован хронический приобретенный токсоплазмоз, т.е. наличие IgG к токсоплазме в различном титре, что не требовало назначения специфической терапии, т.к. формирование патологии плода связано с острым инфицированием. Таким образом, наличие герпесвирусной инфекции (IgG к ЦМВ, а также к ВПГ-1, -2 в титре 1:1600) у женщины в первом триместре беременности требует повторного обследования на перинатально значимые инфекции во втором триместре, особенно при обнаружении ультразвуковых маркеров врожденной патологии, в том числе гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плода, либо изменений в плаценте, а также своевременной коррекции нарушений маточно-плацентарного кровотока. Течение интранатального периода в двух группах представлено в таблице 8. Таблица 8 Особенности течения интранатального периода Признаки 1 группа (N=214) абс. % 2 группа (N=107) абс. % χ² 1 оперативное родоразрешение 57 26,63 24 22,42 0,615 2 роды per vias naturalis 157 73,36 83 77,57 0,826 34 15,88 12 11,21 0,415 светлые 162 75,07 83 77,57 0,963 зеленые 52 24,09 18 16,82 0,272 5 Обвитие пуповиной 35 16,35 10 9,34 6 Акушерское пособие 6 2,8 61 28,5 15 14,02 0,029 33 15,42 10 9,34 3 длительный безводный период (более 8 часов) 4 Околоплодные воды 7 Признаки хронической внутриутробной гипоксии* 8 Преждевременные роды 0,184 0,198 0,248 Примечание: * – р<0,05, 1 группа – беременные с ГВФ плода, 2 группа – беременные без ГВФ, критерий χ². – 64 – Большинство детей исследуемой группы родились per vias naturalis: 73,36% и 77,57% первой и второй соответственно. В первой группе статистически не значимо превалировало в 1,6 раза число преждевременных родов (р=0,248), в 1,2 раза оперативного родоразрешения (р=0,615) в сравнении со второй группой исследования. Кроме того, длительный безводный период, а соответственно и окрашивание околоплодных вод в зеленый цвет, встречалось чаще в первой группе (р>0,05). Признаки хронической внутриутробной гипоксии диагностированы в родах в 2 раза чаще у новорожденных с пренатально диагностированным ГВФ (р=0,029). Таким образом, как анамнестические, так и лабораторные данные свидетельствуют о том, что у большинства женщин первой группы имелись факторы перинатального риска развития фетоплацентарной недостаточности, степень воздействия которых представлены на диаграмме Парето (рис. 7). Нарушение формирования и функционирования плаценты, приводящее к осложненному течению беременности, с вероятностью 80% приводит к формированию гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плода. Рис. 7. Степень воздействия антенатальных факторов на формирование ГВФ (диаграмма Парето) – 65 – 3.2. Патоморфологическая характеристика последа новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом В связи с предполагаемой общностью патогенетических механизмов, возникает вопрос о взаимосвязи внутрисердечных изменений с морфофункциональными особенностями плацент у новорожденных. Проведено гистологическое исследование плацент доношенных и недоношенных новорожденных на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (главный врач, д. м. н. Кукарская И. И.). В первую группу исследования включены новорожденные с наличием гиперэхогенных образований в сердце по результатам антенатального ультразвукового скрининга (32), вторую группу составили новорожденные контрольной группы паракопий без изучаемого маркера (32). Оценивали степень зрелости последа (масса плаценты, плацентарно-плодный индекс), степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций (нарушение созревания и повышение васкуляризации терминальных ворсин, увеличение числа и размеров синцитиальных узлов, утолщение синцитиальнокапиллярной мембраны), а также выраженность инволютивно- дистрофических изменений (отложения фибриноида, псевдоинфаркты, фиброз стромы ворсин, степень петрификации). При характеристике плацентарной недостаточности отмечали как длительность существования (острая и хроническая), так и степень компенсации (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная). Проведено макроскопическое и микроскопическое гистологическое исследование 64 плацент новорожденных. Учитывая, что при макроскопическом исследовании масса плаценты, по данным разных исследователей, варьирует в широких пределах – от 340 до 600 граммов, предложено оценивать ее в сопоставлении с массой плода [15, 23, 45]. – 66 – В первой группе средняя масса плаценты составила 487,91±30,44 г, варьируя от 330 до 1010 г (95% ДИ 425,82–549,99), масса тела новорожденных первой группы при рождении колебалась от 1467 до 4408 г (в среднем 2691,76±141,68 г). Средняя масса плацент и их вариабельность во второй группе была меньшей, составляя 450,44±14,77 г с колебаниями от 320 до 520 г (95% ДИ 420,3-480,57) при р=0,211. Масса тела детей при рождении варьировала от 1134 до 4160 г (в среднем 2950,72±340,45 г). Средние показатели массы новорожденных в обеих группах оказались сопоставимы (р=0,194). Количество недоношенных детей в первой группе – 11 (34,37%), во второй – 10 (31,25%) (р=0,950), число детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) – согласно приказу МЗ №318 от 4.12.1992, незначимо выше во второй группе – 4 (12,5%), чем в первой – 3 (9,37%) (р= 0,160). Определены значения плацентарно-плодного индекса: в первой группе – 0,176±0,02, во второй – 0,171±0,01 (р=0,431). Установлено, что эти значения не превышали нормативные величины, рекомендуемые Говорка Э. – 0,12-0,18 [3]. Не установлено прямой корреляционной зависимости между массой плода и плаценты ни в первой, ни во второй группе. В первой группе была выявлена обратная взаимосвязь между сроком гестации и степенью тяжести хронической фетоплацентарной недостаточности (r = -0,398, p=0,039). При визуальной оценке плодных оболочек отмечено их окрашивание в зеленый цвет в 11 (34,37%) плацентах первой группы, менее во второй в 6 (18,75%) (р=0,257), что происходит при нарушении кровообращения в плаценте и развитии внутриутробной гипоксии плода: в ответ на гипоксию происходит изменение двигательной активности и сердечного ритма плода, усиливается перистальтика кишечника, расслабляется анальный сфинктер и выделяется меконий в околоплодные воды, окрашивая их и плодовые оболочки, пуповину в зеленый цвет [7, 16, 37, 32, 39, 42]. – 67 – При микроскопическом исследовании 64 плацент выявлены следующие изменения, представленные в таблице 9. Таблица 9 Циркуляторные изменения плацент новорожденных Показатели 1 группа (n=32) 2 группа (n=32) p Нарушение созревания ворсин: патологическая незрелость 7 (21,8%) 2 (12,5%) 0,15 диссоциированное созревание 13 (40,6%) 8 (25%) 0,286 12 (37,5%) 12 (37,5%) Фиброз стромы ворсин Компенсаторноприспособительные реакции: укрупнение синцитальных узлов 22 (68,75%)* 13 (40,62%) 0,045 нарушение васкуляризации ворсин 20 (62,5%) 17 (53,12%) 0,284 утолщение синцитиально4 (12,5%) 1 (3,12%) 0,351 капиллярной мембраны Инволютивно-дистрофические реакции: избыточное отложение фибриноида 5 (15,62%) 3 (9,37%) 0,061 степень петрификации 17 (53,12%) 9 (28,12%) 0,074 (умеренная и высокая) минеральная дистрофия плаценты 12 (37,5%) 9 (28,12%) 0,594 тотальный кальциноз 1 (3,12%) 1 (3,12%) 28 (87,5%)* 15 (46,87%) 0,001 ХФПН¹: компенсированная 17 (53,12%)* 4 (12,5%) 0,001 субкомпенсированная 6 (18,75%) 9 (28,15%) 0,555 декомпенсированная 5 (15,62%) 2 (6,35%) 0,423 Острая плацентарная 4 (12,5%)* 0,041 недостаточность Примечание: * – р<0,05, 1 группа – плаценты плодов с ГВФ, 2 группа – плаценты плодов без ГВФ, критерий χ². Установлено, что в обеих группах наличествовали плаценты, соответствующие сроку гестации: в первой – 4 (12,5%), во второй – 8 (25%) без – 68 – статистически значимой разницы (р=0,222). Несоответствие степени зрелости плаценты сроку гестации в виде нарушения созревания ворсин, преимущественно по диссоциированному типу, преобладало в первой группе – 13 (40,6%), в меньшей степени регистрировалось во второй группе – 8 (25%) (р=0,286). Гипоплазия плаценты отмечена в единичных случаях только в первой группе – 5 (5,62%) (р=0,062). Среди компенсаторно-приспособительных реакций наиболее значимым в первой группе оказалось укрупнение синцитиальных узлов, связанное с пролиферативной активностью синцитиотрофобласта вследствие хронической гипоксии и выявленное в 22 (68,75%) плацентах, тогда как во второй группе – в 13 (40,62%) (р=0,043), а также утолщение синцитиальнокапиллярной мембраны, что затрудняет дыхательную функцию плаценты и приводит к нарушению васкуляризации ворсин в 4 (12,5%) плацентах первой группы и в 1 (3,12%) второй (р=0,351)[14]. Нарушение васкуляризации ворсин, выявленное в 20 (62,5%) плацентах первой группы и в 17 (53,12%) второй без статистически значимой разницы в группах (р=0,284), по мнению Schweikart G. и Kauffman P. (1983), ведет к увеличению проницаемости плацентарного барьера и отражает общие механизмы нарушения маточно-плацентарного кровотока. Таким образом, выраженность компенсаторно-приспособительных реакций в первой группе значимо преобладала в 1,5 раза по сравнению со второй (р=0,043), а повышение пролиферативной активности синцитиотрофобласта можно рассматривать как предиктор формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса вследствие хронической гипоксии плода. По сравнению с компенсаторно-приспособительными реакциями инволютивно-дистрофические изменения в плацентах были выражены в меньшей степени, в основном в виде избыточного отложения кальция в области ворсинчатого хориона – 17 (53,12%) в первой группе и 9 (28,12%) во второй (р=0,074) и в материнской части плаценты в 17 (53,12%) плацентах первой группы и в 13 (40,62%) второй (р=0,211) с развитием минераль- – 69 – ной дистрофии в плацентах обеих групп: в первой – в 12 (37,5%) и во второй в 9 (28,12%) без статистически значимой разницы (р=0,594). Наличие минеральной дистрофии в плацентах новорожденных первой группы имело прямую связь со значением титра IgG к ВПГ по данным серологического исследования крови матери методом ИФА (R=0,522, p=0,025) и обратную с массой новорожденного (r=-0,397,p=0,040). Наличие таких изменений, как псевдоинфаркты, диагностировалось чаще во второй группе 6 плацент (18,75%) и лишь в 1 (3,12%) плаценте первой группы (р=0,109). Псевдоинфаркты возникают вследствие тромбоза межворсинчатого пространства и приводят к развитию кистозных и дегенеративных изменений в плаценте, снижая ее функциональную активность. Представленность инволютивно-дистрофических изменений определялась в 1,3 чаще в первой группе, чем во второй, но без статистически значимой разницы (р>0,05) рис. 8. Примечание: * – p<0,05, 1 группа – плаценты плодов с ГВФ (n=32), 2 группа – плаценты плодов без ГВФ (n=32). Рис. 8. Патоморфологическая характеристика последов – 70 – Острая плацентарная недостаточность отмечена в 4 (12,5%) плацентах только второй группы (р=0,041). Она возникает в результате нарушения децидуальной перфузии, развившейся в течение несколько часов, что приводит к гипоксии плода, развитию дыхательной недостаточности, а порой к интранатальной гибели [45]. В 28 (87,5%) плацентах первой группы имелись более выраженные, значимо превышающие контроль (р<0,001), характерные морфологические признаки хронической компенсированной плацентарной недостаточности по классификации Цинзерлинга В.А., что объясняет незначительное увеличение их массы [45]. Менее выраженные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности отмечены в 15 (46,87%) плацентах второй группы, из них в 11 (34,5%) плацентах за счет субкомпенсированной и декомпенсированной формы. Признаки воспалительных процессов, как в материнской, так и плодовой части плаценты, были диагностированы в обеих группах, таблица 10. Признаки антенатального инфицирования, как восходящего типа, так и гематогенного, имели место в 11 (17,18%) исследуемых плацентах обеих групп (р=0,834). Следует отметить, что во второй группе в 1,5 раза чаще встречался базальный и париетальный децидуит (изменения в материнской части плаценты) и виллузит (воспалительные изменения межворсинчатого пространства), что более характерно для гематогенного инфицирования плаценты [5, 7, 14, 29, 33, 39, 31, 42, 90, 79, 112]. Даже при наличии признаков антенатального инфицирования плаценты, только у 1 ребенка первой группы в раннем неонатальном периоде были клинические проявления генерализованной цитомегаловирусной инфекции и у 1 ребенка выявлен врожденный порок развития – пилоростеноз. Следует отметить, что матери этих детей имели высокий риск антенатального инфицирования. В первом случае зафиксированы признаки реактивации ЦМВ-инфекции (положительные титры как IgG, так и IgM) во втором триместре беременности и – 71 – возрастание титра IgG к ЦМВ в 4 раза по данным серологического исследования сыворотки крови методом ИФА, во втором – отрицательные титры антител IgG и IgM к ЦМВ и ВПГ при однократном обследовании на ВУИ. Таблица 10 Воспалительные изменения плацент новорожденных Показатели Децидуит (базальный, 1 группа 2 группа (n=32) (n=32) (абс/%) (абс/%) p 7 (21,87%) 11 (34,37%) 0,404 Хориоамнионит 2 (6,25%) 0,472 Виллузит 5 (15,62%) 9 (28,12%) 0,364 Интервиллузит 7 (21,87%) 6 (18,75%) 0,532 Фуникулит 2 (6,25%) 2 (6,25%) 0,753 6 (18,75%) 5 (15,62%) 0,834 восходящий тип 3 (9,37%) 2 (6,25%) 0,682 гематогенный тип 3 (9,37%) 3 (9,37%) 0,789 париетальный) Признаки антенатального инфицирования Примечание: * – р<0,05,1 группа – плаценты плодов с ГВФ, 2 группа – плаценты плодов без ГВФ, критерий χ². Таким образом, не выявлено различий в группах по частоте специфичности воспалительных изменений. Анализ анамнеза показал, что матери, как первой, так и второй группы, имели различную соматическую патологию, а именно: болезни органов кровообращения – 14 (43,75%) в первой группе и 20 (62,5%) во второй, эндокринопатии – 6 (18,75%) в первой группе и 5 (15,63%) второй, соответственно, патологию мочевой системы во второй группе 3 (9,37%) – 72 – (р=0,238). Среди осложнений течения беременности в группах: анемия – 15 (46,87%) в первой группе и 11 (34,37%) (р=0,445), в равной степени в обеих группах – угроза прерывания беременности – 14 (43,75%) (р>0,05) и гестоз – 14 (43,75%) в первой группе и 16 (50%) во второй группе (р>0,05). В 8 (25%) случаях в первой группе имело место оперативное родоразрешение, во второй – 14 (43,75%) (р=0,187). Сопоставление результатов гистологического исследования плацент первой и второй группы с особенностями течения беременности не показало статистически значимых различий в группах, так же, как отличий в экстрагенитальной и генитальной патологии матерей. При характеристике течения раннего неонатального периода только 13 (20,31%) новорожденных обеих групп выписаны домой, остальные 23 (35,94%) новорожденных первой группы и 28 (43,72%) второй группы переведены на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных. Причиной перевода явились симптомы дыхательных расстройств, гемодинамические и неврологические нарушения, сопряженные с дезадаптацией к внеутробным условиям жизни. При проведении эхокардиографического исследования в ранний неонатальный период детям первой группы, чьи плаценты подверглись исследованию у 6 (18,75%) визуализировался сохранившийся гиперэхогенный фокус на папиллярных мышцах или сухожильных хордах. В плацентах именно этих новорожденных имелись признаки антенатального инфицирования в сочетании с хронической фетоплацентарной недостаточностью (субкомпенсированной и декомпенсированной), что повышает вероятность реализации внутриутробного инфицирования плода вследствие нарушения барьерной функции плаценты. У остальных детей первой группы, составивших большинство 26 (81,25%), гиперэхогенные образования не визуализировались при проведении ЭХО-КГ в неонатальный период. При сопоставлении их плацент на первый план выходили признаки хронической фетоплацентарной недостаточности различных степеней, отражающие в большей степени неспеци- – 73 – фические изменения в системе «мать – плацента плод». Относительный риск формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плода при наличии признаков хронической фетоплацентарной недостаточности в плаценте составляет RR=6,57 (2,02 – 11,30) при р=0,002. Таким образом, не установлено различий плацентарно-плодного индекса в группах детей с наличием гиперэхогенного внутрисердечного фокуса и без него. Острая гипоксия плода не влияет значимо на формирование и сохранение гиперэхогенного внутрисердечного фокуса. Для плацент новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом характерно: нарушение созревания и васкуляризации ворсин, укрупнение синцитиальных узлов, наличие инволютивно-дистрофических реакций в виде избыточного отложения кальция в ворсинчатом хорионе, что является отражением преимущественно компенсированной хронической фетоплацентарной недостаточности. Антенатальное инфицирование плода в сочетании с хронической фетоплацентарной недостаточностью повышает риск сохранения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса после рождения. 3.3. Влияние патологических факторов на уровень концентрации матриксных металлопротеиназ-2,-9 в пуповинной крови новорожденных с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом В свете гипотезы влияния внутриутробной гипоксии на формирова- ние гиперэхогенного внутрисердечного фокуса доношенным новорожденным (74) был проведен анализ концентрации ферментов протеолиза коллагена I-V типов, представленного в соединительно-тканном матриксе сердца и эндотелия сосудистой стенке, (ММП-2 и ММП-9) в пуповинной крови. Количество обследованных новорожденных с изучаемым ультразвуковым маркером составило 37 детей, группа сравнения включала 37 доно- – 74 – шенных новорожденных без гиперэхогенного внутрисердечного фокуса в сердце, по данным антенатального скрининга. Все 74 ребенка родились в сроке гестации 37-41 неделя, без фенотипических признаков хромосомных аберраций. Соотношение мальчиков и девочек в группах было 20 и 17, 22 и 15 соответственно. В результате проведенного исследования установлено повышение концентрации ММП-2 и -9 у детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом по сравнению с новорожденными контрольной группы (таблица 11). Таблица 11 Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных Показатель 1 группа (n=37) 2 группа (n=37) р ММП-2 (нг/мл) 333,98 ± 12,33 327,02 ± 8,21 0,676 ММП-9 (нг/мл) 531, 13 ± 43,77* 241,17 ± 44,52 <0,001 Примечание: * – р<0,05, 1 группа – новорожденные с антенатально диагностируемым ГВФ, 2 группа – новорожденные без ГВФ, выявляемом при пренатальном ультразвуковом скрининге, двусторонний непараметрический U критерий МаннаУитни. Концентрация ММП-2 не показала значимых различий в первой и во второй группе исследования: 333,98±12,33 нг/мл и 327,02±8,21 нг/мл (р=0,676). Концентрация ММП-9 в первой группе достигала 531,13 нг/мл, значимо превышая показатель контрольной группы в 2,2 раза (р<0,001) (рис. 9). Сопоставляя результаты исследования с результатами исследования здоровых доношенных новорожденных, не испытывающих гипоксии, установлено, что показатели концентрации ММП-2 и ММП-9 в пуповинной крови были ниже, иллюстрируя мнение многих авторов о том, что ги- – 75 – поксия сопровождается активацией металлопротеиназ [10, 20, 38, 52, 94, 93, 96, 79, 67, 89]. Для сравнения степени активности ММП при острой и хронической гипоксии, а следовательно и степени деструкции коллагена, анализировались показатели ММП-2, -9 среди детей с острой гипоксией с пренатально диагностированным ГВФ (n=12) и без ГВФ (n=14). К новорожденным с острой интранатальной гипоксией были отнесены те, у кого отмечалась в анамнезе: аномалия родовой деятельности, длительный безводный период (более 8 часов), стремительные роды, тугое обвитие пуповиной вокруг шеи, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (таблица 12). Примечание: *p – двусторонний непараметрический U критерий МаннаУитни,1 группа – новорожденные с антентально выявленным ГВФ(n=37), 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера ГВФ(n=37). Рис. 9. Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных – 76 – Установлено, что среди детей перенесших гипоксию, уровень ММП2 и ММП-9 выше, чем в группе детей без гипоксии (рис. 10). При этом наиболее выраженные изменения отмечались в группе детей с ГВФ: концентрация ММП-2 увеличилась в 1,8 раза по сравнению с группой здоровых без гипоксии и в 1,2 раза с гипоксией без ГВФ; ММП-9 показала более значительные изменения: концентрация ММП-9 превышала значения контрольной группы (без гипоксии) в 3,7 раза, но была сравнима с показателями детей, перенесших гипоксию без ГВФ. Таблица 12 Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных с острой интранатальной гипоксией 1 группа 2 группа ГВФ(+) ГВФ (-) (n = 12) (n = 14) ММП-2 (нг/мл) 355,03±58,81 289,01 ± 16,21 0,517 ММП-9 (нг/мл) 536,90 ±76,30* 513,36 ± 46,94* 0,458 p-критерий Примечание: р – двусторонний непараметрический U критерий МаннаУитни, 1 группа – новорожденные с антенатально выявленным ГВФ, перенесшие острую гипоксию, 2 группа – новорожденные без ГВФ, выявленные антенатально, перенесшие острую интранатальную гипоксию. Достоверное преобладание повышения ММП-9 при острой гипоксии усиливается статистически незначимо в группе новорожденных с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, отражая, вероятно, более значительный уровень деградации соединительно-тканного матрикса. ММП-2 не продемонстрировала каких-либо значимых отклонений во всех группах, что исключает ее из достоверных сывороточных маркеров острой гипо- – 77 – ксии плода, т.к. она содержится преимущественно в тканях, а не в лейкоцитах пуповинной крови в отличие от ММП-9. Примечание: p₁-₂ – сравнение с группой новорожденных без ГВФ, непараметрический двусторонний критерий Манна-Уитни; 1 группа – новорожденные с антенатально диагностированным ГВФ (n=12); 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера (n=14). Рис. 10. Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных при острой интранатальной гипоксии Аналогично оценке влияния острой гипоксии оценивалось влияние хронической. К группе новорожденных, подвергшихся воздействию хронической внутриутробной гипоксии, отнесены дети, имеющие задержку внутриутробного развития, матери которых имели хроническую соматическую или гинекологическую патологию и осложненное течение беременности (таблица 13). – 78 – Таблица 13 Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных с хронической гипоксией 1 группа 2 группа ГВФ (+) ГВФ (-) (n = 17) (n = 13) ММП-2 (нг/мл) 347,015 ± 60,56 318,174 ± 27,21 0,432 ММП -9 (нг/мл) 517,89 ± 149,33* 227,30 ± 114,93 0,049 p-критерий Примечание: р – сравнение группы новорожденных без ГВФ, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни; 1 группа – новорожденные с антенатально выявленным ГВФ; 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера. При хронической внутриутробной гипоксии колебания ММП-2 в группах с ГВФ и без ГВФ варьировали в небольших пределах (р=0,432) и были сравнимы с уровнями ММП-2 при острой гипоксии. Наиболее показательными явились изменения уровня ММП-9: концентрация у детей с ГВФ достигала 517,89 нг/мл, значимо превышая уровень ММП-9 у детей без ГВФ – 227,3 (р=0,049) и уровень ММП-9 в отсутствии гипоксии – 145,6 нг/мл (р=0,023) (рис. 11). Если в группе новорожденных с острой гипоксией показатели ММП9, характерные для детей с ГВФ и без него, были сопоставимы, то при хронической гипоксии отмечалось статистически значимое превышение почти в 2 раза уровня ММП-9 в группе детей с ГВФ, при этом показатели ММП9 в 4 раза превышали показатели новорожденных без гипоксии. – 79 – Примечание: * p<0,05, p₁-₂ – сравнении с группой новорожденных без ГВФ, непараметрический двусторонний критерий МаннаУитни; 1 группа – новорожденные с антенатально диагностированным ГВФ (n=17); 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера (n=13). Рис. 11. Концентрация ММП-2, ММП-9 в пуповинной крови новорожденных при хронической гипоксии Таким образом, гипоксия плода, как острая, так и хроническая, сопровождается повышением уровня матриксных металлопротеиназ 2 и 9, отражая степень воздействия окислительного стресса на организм плода. Повышение концентрации ММП-9 является более достоверным для оценки степени воздействия гипоксии на плод, а соответственно и риска развития дегенеративно-дистрофических изменений в сердечно-сосудистой системе, что позволяет использовать его в практической деятельности акушеров-гинекологов, неонаталогов для диагностики вида и степени перенесенной гипоксии плода. Уровни ММП-2 и -9 значимо превалировали у новорожденных с ГВФ, имеющих признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными в отсутствии гипоксии, что позволяет предполагать, что гиперэхо- – 80 – генный внутрисердечный фокус пример кардиального ремоделирования является отражением неспецифических гемодинамических нарушений в системе «мать плацента плод» В ходе корреляционного анализа выявлены факторы, определяющие уровень концентрации в пуповинной крови ММП-2 и ММП-9 в исследуемых группах новорожденных. В первой группе уровень ММП-2 в пуповинной крови новорожденных коррелировал с показателем авидности IgG к ВПГ (R=0,635, p=0,019), а во второй группе с титром IgG к ЦМВ (R=0,662, p=0,005) в крови матерей (рис. 12). Регрессионная зав исимость ММП - 2 и титромIgG к СMV в контрольной гру ппе IgG CMV 12800 6400 3200 1600 80 240 260 MMP - 2 сontrol:IgG CMV: 280 300 320 340 360 380 400 420 r = 0,6069, p = 0,0127; -9889,00 + 42,19*x MMP -y2 = сontrol Рис. 12. Взаимодействие значений титра IgG к ЦМВ матерей и концентрации ММП-2 в пуповинной крови новорожденных без ГВФ Прослежены статистически значимые прямые связи показателя концентрации ММП-9 в пуповинной крови новорожденных первой группы и наличием патологических изменений в плаценте (R=0,439, p=0,024), уровня ее артериального давления в III триместре беременности (R=0,566, – 81 – p=0,013). Обратную зависимость ММП-9 имеет от концентрации гемоглобина в крови матери (R=-0,524, p=0,007). При расчете логистической регрессии относительный риск формирования ГВФ у плода при концентрации ММП-9 в пуповинной крови новорожденного более 300 нг/мл увеличивается в 4,65 раз (RR=4,65 (2,1 7,6) (95% ДИ), р=0,024), а соответственно вероятность перенесенной внутриутробной гипоксии. 3.4. Факторы неблагоприятного прогноза течения перинатального периода детей с «гольфным мячом» Проведен анализ факторов риска перинатальных потерь по 12 результатам патологоанатомического исследования среди плодов с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом в сочетании с врожденными пороками развития. У 10 плодов аутопсия проведена вследствие индуцированного прерывания беременности в сроке 25,83±5,33 недель по медицинским показаниям состояния плода (обнаружение врожденных пороков развития, преимущественно ЦНС) при проведении второго ультразвукового скрининга в условиях ГБУЗ ТО «Перинатальный центр». В остальных случаях перинатальные потери в позднем фетальном или раннем неонатальном периоде были обусловлены антенатальным инфицированием, аномалиями пуповины; летальный исход одного ребенка – результат распространенного трансмурального инфаркта миокарда в раннем неонатальном периоде с признаками внутриутробного инфицирования плода и развитием внутриутробного кардита. Все матери были репродуктивного возраста, в 75% с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, патологическим течением беременности в 37,5%. Количество плодов и новорожденных детей с множественными пороками развития не имело гендерных особенностей. – 82 – По данным ультразвукового пренатального скрининга, гиперэхогенные образования в сердце плодов, подвергшихся аутопсии, имели более крупные размеры 2,67±0,9 мм (95% ДИ 2,29 – 3,05) с варьированием от 1,6 до 5,1 мм, локализовались в левом желудочке в большинстве случаев (8), в правом желудочке – (2), в обоих были – (2); одиночные ГВФ визуализировались у 10 плодов. В 16,67% (2) обнаружены множественные ГВФ, которые сочетались при этом с пороками развития ЦНС. Сочетание структурных дефектов различных систем с двумя или тремя ультразвуковыми маркерами установлено при антенатальном скрининге в семи случаях: ГВФ с долихоцефалией и пиелоэктазией – 2, ГВФ с единственной артерией пуповины и гиперэхогенным кишечником – 2, ГВФ с гипоплазией кости носа – 1, ГВФ с вентрикуломегалией – 2, что, по мнению Стрижакова А.Н., является информативным критерием внутриутробного инфицирования плода. Среди врожденных пороков преобладали аномалии нервной системы (6): субарахноидальная киста (1), гипоплазия мозжечка (1), синдром Арнольда-Киари (1), агенезия мозолистого тела (1), черепно-мозговая грыжа (1), голопрозэнцефалия (1). У двух плодов установлено наличие множественных пороков, реже обнаруживались пороки мочевыделительной системы – уретерогидронефроз (1) и сердечно-сосудистой системы (1). Все врожденные пороки развития были подтверждены результатами аутопсии, признаков хромосомных аберраций при этом не выявлено. При гистологическом исследовании сердца у большинства 75% (9) плодов и новорожденных с ГВФ отсутствовала другая структурная патология сердца. У одного новорожденного в протоколе вскрытия описана выраженная макро- и микроскопическая патология: распространенный, постмиокардиальный, очаговый и периваскулярный кардиосклероз, кальциноз эндокарда и миокарда, склероз коронарных артерий различного калибра с кальцинозом, пролиферация интимы и выраженные изменения просветов коронарных артерий среднего калибра, очаги некомпактного миокарда, что – 83 – отражало наличие врожденной патологии коронарных артерий. У двух плодов констатированы признаки миогенной дилятации правых отделов сердца с нарушением микроциркуляторного кровообращения, фрагментация миокарда, аутолиз внутренних органов, возможно, вследствие острой декомпенсации хронической фетоплацентарной недостаточности. У остальных патоморфологический анализ показал наличие полнокровия и отека стромы внутренних органов и сердца. Выявление очагов кардиосклероза при гистологическом исследовании сердца плода коррелировало с наличием ГВФ в правом желудочке по данным пренатального ультразвукового скрининга (R=0,448, p=0,028), что подтверждает литературные данные. Обнаружение гиперэхогенных внутрисердечных фокусов в правом желудочке или множественных у плода коррелировало с мужским полом ребенка (R=0,447, p=0,028). Наличие ГВФ в аутопсийном материале отражает, вероятно, общие процессы нарушения фетоплацентарного кровотока, которые в сочетании с внутриутробной инфекцией плода, значительно увеличивают риск формирования врожденной патологии, преимущественно ЦНС и сердечнососудистой системы, а также формирование малых аномалий развития в раннем фетальном периоде. При обнаружении нескольких ультразвуковых маркеров, одним из которых является ГВФ размером 2,67±0,9 мм в сочетании со структурными изменениями других органов, особенно ЦНС и системы кровообращения, во втором триместре беременности, необходимо более тщательное обследование плода на внутриутробные инфекции, а также динамическое наблюдение за беременной с проведением допплерографии маточных артерий и своевременная коррекция выявленных нарушений для минимизации риска перинатальных потерь. – 84 – 3.5. Особенности течения неонатального периода детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом При анализе течения раннего неонатального периода все 214 новорожденных первой группы родились без фенотипических признаков хромосомных аномалий. Распределение новорожденных по сроку гестации представлено в графике (р>0,05) (рис. 13). Рис. 13. Распределение новорожденных по сроку гестации (р>0,05) 86,44% (185) детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом родились доношенными либо с признаками переношенности и только 13,55% (29) – недоношенными. Гендерное распределение новорожденных в обеих группах отличалось, но разница была статистически незначима: количество мальчиков в группах составило 51,87% (111) в первой и 56 (52,34%) во второй, девочек – 103 (48,13%) и 51 (47,66%) соответственно (р>0,05). Среди новорож- – 85 – денных, у которых гиперэхогенный внутрисердечный фокус сохранился после рождения, выявлена слабая корреляционная взаимосвязь с женским полом (r=0,166, p=0,025). Средняя масса новорожденных в первой группе составила 3233,79±34,57 г и варьировала от 988 г до 4580 г (95% ДИ 3165-3301), во второй группе – от 1018 г до 4420 г (95% ДИ 3112-3200), составляя в среднем составляя 3211,84±49,90 г (р=0,443). Только в 0,3% (1) случаев в первой группе была зафиксирована экстремально низкая масса ребенка (менее 1000 граммов). Средняя масса мальчиков в группе новорожденных с изучаемым ультразвуковым маркером составила 3237,48±50,58 г, что на 4,79% меньше российских показателей (3400-3500 г) (р>0,05). Средняя масса новорожденных девочек 3226,63±48,87 г не отличалась от российских показателей (3200-3400). Характеристика неонатального периода детей с ГВФ и без изучаемого ультразвукового маркера отражена в таблице 14. Первая группа представлена двумя подгруппами: с ГВФ не сохранившимся в неонатальный период – 75,24% (161) и сохранившимся – 24,76% (53). Новорожденные первой группы оценены по шкале Апгар в 7,72±0,739 баллов, во второй – 7,398±1,123 (p>0,05), с вариабельностью от 5 до 9 баллов в обеих группах, число детей с оценкой по шкале Апгар < 7 баллов, т.е. подвергшихся воздействию гипоксии легкой степени, составило в первой группе 10,28% (22), во второй – 15,88% (17) (р=0,273). 28,97% (93) новорожденных обеих групп переведены на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных, из них 78,49% (73) были дети с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом, обнаруженном при антенатальном скрининге (р=0,041). Тяжесть состояния новорожденных при переводе в ОПН была обусловлена различными циркуляторными, респираторными либо инфекционно-воспалительными изменениями. В асфиксии, требующей респираторной поддержки (ИВЛ или NSPAP), роди- – 86 – лись 7,16% (23) новорожденных двух исследуемых групп без статистически значимой разницы (р=0,444). Таблица 14 Характеристика течения неонатального периода 1 группа (N=214) Признак 1 Недоношенность < 7 баллов 2 по шкале Апгар на 5 минуте жизни Перевод на второй 3 этап выхаживания в ОПН Респираторная 4 поддержка (ИВЛ, NCPAP) Желтушное 5 окрашивание кожных покровов 6 Транзиторное тахипное Эпизоды наруше- 7 ния сердечного ритма* Брадикардия (менее 100 ударов в минуту) Тахикардия (более 160 ударов в минуту)* Общее ГВФ (+) ГВФ (-) (N=53) (N=161) (24,76%) (75,24%) 7 22 29 (13,21%) (13,66%) (13,55%) 7 15 22 (13,21%) (9,32%) (10,28%) 21 52 73 (39,62%) (32,29%) (34,11%) 6 7 13 (11,32%) (4,35%) (6,07%) 35 112 147 (66,04%) (69,56%) (68,69%) 13 17 (8,07%) (7,94%) 4 (7,55%) 24 (45,28%) 27 (16,77% ) количе- χ²₁ ство 51 (23,83%) 9 11 20 (16,98%) (6,83%) (9,34%) 15 16 31 (28,30%) (9,93%) (14,48%) 0,103 0,641 0,602 0,167 0,231 0,858 0,002* 0,048 0,011* 2 группа (N=107) 10 (9,34%) 17 (15,88%) 20 (18,69%) 10 (9,34%) 68 (63,55%) 4 (3,73%) 12 (11,21%) 10 (9,34%) 2 (1,86%) χ² 0,431 0,273 0,04* 0,444 0,749 0,265 0,036* 0,839 0,002* – 87 – 8 Аспирационный синдром 14 14 (8,69%) (6,54%) 0,072 2 (1,86%) 0,143 Таблица 14 (окончание) 1 группа (N=214) Признак 9 Респираторный дистресс синдром ГВФ (+) ГВФ (-) (N=53) (N=161) (24,76%) (75,24%) 3 (5,66%) Общее количество 10 13 (6,21%) (6,07%) 13 18 (8,07%) (8,41%) 10 Пневмония 5 (9,43%) 11 Кардит 2 (3,77%) 1(0,62%) 3 (1,40%) Задержка 12 внутриутробного развития 9 28 37 (16,98%) (17,39%) (17,28%) Гемолитическая 13 болезнь 1 (1,88%) новорожденного 14 15 Врожденный порок развития Токсическая эритема 16 Кефалогематома 17 шума в сердце 9 (4,20%) 7 17 (18,86%) (4,35%) (7,94%) 7 17 24 (13,21%) (10,61%) (11,21%) 16 21 (9,93%) (11,21%) 5 (9,43%) 7 синдром 18 систолического (4,97%) 10 Геморрагический Наличие 8 (4,35%) χ²₁ 7 (3,27%) 35 58 93 (66,04%) (36,02%) (43,45%) 2 группа (N=107) χ² 0,846 9 (8,41%) 0,621 0,776 5 (4,67%) 0,359 0,322 1 (0,93%) 0,855 0,881 0,589 9 (8,41%) 2 (1,86%) 0,005* 0,823 0,866 0,468 0,009* 18 (16,82%) 5 (4,67%) 0,289 0,031* 0,048 0,294 0,207 0,146 48 (44,85%) 0,966 Примечание: χ²₁ – сравнение с группой новорожденных с сохранившимся ГВФ после рождения, χ² – сравнение с группой новорожденных без изучаемого ультразвукового маркера; 1 группа – новорожденные с антенатально выявленным ГВФ (ГВФ(+) – с – 88 – сохранившимся после рождения по данным ЭХО-КГ, ГВФ(-) – не сохранившимся после рождения ГВФ), 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера. Количество детей с задержкой внутриутробного развития как основного проявления внутриутробной гипоксии преобладало в первой группе – 17,28% (37) в сравнении со второй – 8,41% (9) со статистически значимой разницей при р=0,048. Суммарно клинические признаки вовлечения в процесс сердечнососудистой системы, такие, как «мраморность» кожных покровов с периоральным акроцианозом, приглушенность сердечных тонов, эпизоды нарушения ритма сердца, встречались с равной частотой в 44,85% (96) случаев в первой группе, и 42,99% (46) во второй (р=0,905). Однако отмечено достоверное преобладание аритмий в подгруппе с сохранившимся после рождения ГВФ как возможным отражением большего несовершенства, незрелости вегетативной иннервации и проводящих структур сердца. Эпизоды нарушения ритма в родах встречались статистически значимо чаще у новорожденных с антенатально выявленным ГВФ – 23,83% (51), чем в контроле – 11,21% (12) (р=0,036), особенно в группе с сохранившимся после рождения ГВФ – 45,28% (24) (р=0,002). У 43,92% (141) новорожденных обеих групп выслушивался негрубый систолический шум по левому краю грудины без статистически значимой разницы в группах (р=0,966). Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы диагностировали в 3,2 раза чаще у детей первой группы 14,95% (32) в сравнении со второй 4,67% (5) (р=0,005). Основанием для постановки диагноза, по критериям Котлуковой Н. П. с соавт. «Синдром дизадаптации сердечнососудистой системы у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, его клинико-патогенетические варианты и роль в формировании патологии сердца у детей раннего возраста», послужило наличие в анамнезе перинатальной гипоксии, клинические симптомы поражения сердца, изменения на ЭКГ, сопутствующая патология со стороны ЦНС [44]. – 89 – Врожденные пороки развития были диагностированы у 17 (7,94%) новорожденных с антенатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом: гидронефроз правой почки – 1 (0,46%), пилоростеноз – 2 (0,93%), врожденная косолапость – 1 (0,46%), тазовая дистопия почки – 2 (0,93%), аномалия ушной раковины – 1 (0,46%), удвоение правой почки – 2 (0,93%), урахус – 1 (0,46%), врожденные пороки сердца 7 (3,27%) (дефект межжелудочковой перегородки мышечный – 3, дефект межпредсердной перегородки – 3, открытый артериальный проток – 1). Реализация внутриутробной инфекции была диагностирована только у 4 (1,86%) новорожденных первой группы в виде внутриутробной пневмонии – 2 (0,93%), кардита – 1 (0,46%) и генерализованной ЦМВ-инфекции – 1 (0,46%). ЦМВ-инфекция была подтверждена лабораторными тестами как со стороны ребенка, так и матери во время беременности в виде наличия признаков реактивации с возрастанием титра антител IgG к ЦМВ. В одном случае зафиксированы отрицательные титры антител к цитомегаловирусу, а также к вирусу простого герпеса при однократном серологическом исследовании крови матери методом ИФА на ВУИ, что повышает вероятность внутриутробного инфицирования при контакте с патологическим агентом во время беременности. Признаки антенатального инфицирования плаценты констатированы у 2 матерей, не обследованных на перинатально значимые инфекции. 88,78% (190) детям первой группы и 88,78% (95) второй группы проведено электрокардиографическое исследование в возрасте до 1 месяца. Основные электрокардиографические показатели представлены в таблице 15. Заслуживает внимание тот факт, что у детей с ГВФ средняя величина интервала QT превышала нормативные значения на 0,05 с, при допустимых величинах QTc, что может отражать нарушение процессов реполяризации вследствие метаболического энергодефицита. Другие нарушения ритма и проводимости представлены в таблице 16. Установлено, что в первой группе детей с ГВФ значимо (р<0,001) доминировали нарушения проводимости в виде неполной блокады правой – 90 – ножки пучка Гиса 58,94% (112), признаки перегрузки правых отделов, что отражало, вероятно, дезадаптивные нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Таблица 15 Основные электрокардиографические показатели детей с ГВФ первого месяца жизни Показатели N=190 ЧСС 135±17,10 Вариабельность значений (min-max) 98-176 Нормативные показатели (min-max) 103-197 PR, с 0,111±0,008 Вариабельность значений (min-max) 0,08-0,12 Нормативные показатели (min-max) 0,079-0,148 QRS, с 0,07±0,011 Вариабельность значений (min-max) 0,05-0,10 Нормативные показатели (min-max) 0,035-0,075 QT, c 0,26±0,015 Вариабельность значений (min-max) 0,24-0,29 Нормативные показатели (min-max) 0,211-0,30 Примечание: источник – Макаров Л. М. Нормативные параметры ЭКГ у детей / Л. М. Макаров И. И. Киселева, В. В. Долгих, А. БЖ. Бимбаев, Т. А. Баирова, А. И. Дроздова // Педиатрия. 2006. № 2. С. 4-9. Еще одним характерным для детей с ГВФ ЭКГ-признаком оказалось в 2,5 раза чаще регистрируемое нарушение процессов реполяризации желудочков – 56,63% (107) (р=0,041). Синусовые нарушения ритма диагностированы без статистически значимой разницы в двух группах, (р>0,05). Среди других изменений на ЭКГ выявлялись признаки нарушений атриовентрикулярной проводимости, причем замедление предсердно- желудочковой проводимости зарегистрировано у 1,57% (3) детей только – 91 – первой группы, укорочение интервала PQ в обеих группах в равной степени – 8,42% и 10,52% (р=0,951). Наиболее значимые электрокардиографические изменения отражены в рис. 14. Таблица 16 Частота аритмий по данным ЭКГ покоя детей первого месяца жизни 1 группа 2 группа (n=190) (n=95) Синусовая брадикардия 24 (12,63%) 7 (7,36%) 0,509 Синусовая тахикардия 8 (4,21%) 8 (8,42%) 0,532 χ² Нарушения автоматизма: Миграция водителя ритма по предсердиям Наджелудочковая экстрасистолия 3 (1,57%) 0,906 3 (1,57%) 0,906 Нарушения проводимости: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса* Замедление предсердножелудочковой проводимости Феномен укороченного интервала PQ Нарушение процессов реполяризации желудочков* Повышение биоэлектрической активности левого желудочка Признаки нагрузки на правые отделы сердца 112 (58,94%) 10 (10,52%) 0,0002 3 (1,57%) 0,906 16 (8,42%) 10 (10,52%) 0,951 107 (56,31%) 26 (27,36%) 0,041 5 (2,63%) 2 (2,10%) 0,839 53 (28,89%) 15 (15,78%) 0,262 Примечание: * – р<0,05, непараметрический критерий χ₂, 1 группа – новорожденные с антенатально выявленным ГВФ, 2 группа – новорожденные без ультразвукового маркера ГВФ. – 92 – Примечание: * – p<0,05, непараметрический критерий χ², 1 группа новорожденные с антенатально выявленным ГВФ, 2 группа – новорожденные без изучаемого маркера. Рис. 14. Наиболее значимые электрокардиографические изменения детей первого месяца жизни Проанализированы данные ультразвукового исследования сердца и сосудов у 190 детей с ГВФ первой группы, проведенного у 38,42% (73) в отделении патологии новорожденных, а у 61,57% (117) в амбулаторных условиях к 28 дню жизни. Во второй группе процент охвата ультразвуковым исследованием в неонатальном периоде составил 88,78% (95). Морфофункциональные параметры сердца не отличались значимо от нормативных величин (таблица 17). Данные показатели сердца ребенка сравнивались с нормативными показателями эхокардиографических размеров основных структур сердца (Белозеров Ю .М. с соавт., 2005), в зависимости от массы тела и пола. – 93 – В ходе ультразвукового исследования выявлены следующие изменения: у 38,17% (53) детей сохранились гиперэхогенные образования в левом желудочке, выявленные антенатально, у 3,68% (7) – врожденные пороки сердца (р>0,05), у 53,68% (102) малые аномалии развития сердца – аневризма межпредсердной перегородки, аномально расположенные хорды левого желудочка (р=0,0001) в сравнении с группой без ГВФ. Таблица 17 Основные морфометрические показатели ЭХО-КГ детей с ГВФ Показатели Ао, см ЛА,см ЛП,см ПЖ,с м КДР КСР ЛЖ, ЛЖ, см см ТЗСЛ МЖП Ж, см , см ФВ,% 0,79± 0,85± 1,120± 0,904± 1,734± 1,073± 0,309± 0,338± 73,17± 0,145 0,119 0,220 0,164 0,212 0,183 0,046 0,062 3,93 95% 0,755- 0,819- 1,064- 0,862- 1,687- 1,030- 0,299- 0,324- 71,75- ДИ 0,826 0,880 1,176 0,947 1,781 1,116 0,318 0,351 74,59 min 0,5 0,6 0,65 0,6 0,9 0,45 0,2 0,2 68 max 1,3 1,1 1,6 1,3 2,5 1,8 0,5 0,6 79 М±SD Во второй группе не зафиксировано наличие врожденных пороков сердца, а малые аномалии составляют 24,29% (26). Функционирующие фетальные коммуникации, как проявления перестройки центральной гемодинамики обнаружены у 36,31% (69) новорожденных в первой группе и в 32,63% (31) во второй группе (р=0,790). Клапанная дисфункция, преимущественно трикуспидального клапана, отмечалась чаще у 57,89% (55) новорожденных первой группы, и 25,26% (48) второй (р<0,001). Возможно, что транзиторная трикуспидальная недостаточность является результатом повреждения папиллярных мышц трикуспидального клапана вследствие их ишемии и гипоперфузии питающих сосудов, тканевой гипоксии и возникновения миокардиальной дисфункции. Гиперэхогенность эндокарда зафиксирована в 2,1% (4) случаях только первой группы (р>0,05). Сократи- – 94 – тельная способность миокарда у всех обследованных детей была в пределах нормы. Таким образом, при статистическом анализе выявлены слабые прямые слабые корреляционные взаимосвязи между сохранившимся ГВФ и наличием врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01) или другого порока развития (R=0,301, p<0,001), с малыми аномалиями развития сердца (R=0,275, p=0,0002), изменением электрокардиографической картины в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса в неонатальном периоде (R=0,553, p<0,001), а также уровнем гемоглобина у матери во втором/третьем триместре беременности (R=0,162, p=0,028). Нейросонографическое обследование на первом месяце жизни проведено новорожденным первой группы (N=190) и второй (N=95). По данным нейросонографии, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС диагностировано у 36,31% (69) новорожденных первой группы и 22,10% (21) второй группы (р=0,039), гипоксически-геморрагическое регистрировалось в 2 раза реже у новорожденных первой группы 19,61% (30) и 15,78% (15) соответственно (р=0,862). Среди гипоксически- геморрагических поражений лидировали субэпендимальные кровоизлияния: 10,52% (20) в первой группе и 11,57% (11) во второй, а перивентрикулярные кровоизлияния встречались реже 5,26% (10) в первой, 4,21% (4) во второй (р>0,05). В группе детей с ГВФ фокальная гиперэхогенность в перивентрикулярной области зафиксирована у 9,47% (18) новорожденных в 66,67% сочетаясь с ГВФ, сохранившимся после рождения, во второй группе только в двух случаях – 2,11% (2) во второй (р=0,026). По мнению Trounce J. Q. и соавт., стойкая гиперэхогенность является признаком перивентрикулярной лейкомаляции, поскольку ассоциирована со спонгиозом и микрокальцификацией на аутопсии. Очаговая гиперэхогенность либо бесследно исчезает, либо через 14-28 дней в зоне гиперэхогенности формируется анэхогенные зоны (кисты или псевдокисты) [30]. Памятуя о наибольшей уязвимости – 95 – ЦНС и ССС при хроническом воздействии внутриутробной гипоксии можно предполагать параллелизм формирования гиперэхогенных образований в головном мозге и структурах сердца. Ультразвуковое исследование внутренних органов проведено 190 новорожденным первой группы и 95 второй. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у большинства детей первой группы 88,94% (169) и второй 89,47% (85) не выявлено какой – либо структурной патологии внутренних органов, но у остальных зафиксированы следующие изменения: гепатомегалия – 3,15% (6), дистопия правой почки – 0,52% (1), гидронефроз – 0,52% (1), гиперэхогенные образования в печени – 1,05% (2) только в первой группе, пиелоэктазия – 6,84% (13) и 3,33% (3) в первой и во второй группе соответственно. Таким образом, изолированный ГВФ не является маркером хромосомных аномалий, но его наличие сигнализирует о возможном развитии соединительно-тканных дисплазий в виде малых аномалий развития сердечно-сосудистой и других систем, функциональных отклонений нервной системы, как наиболее чувствительных к оксидативному хрониострессу. 3.6. Катамнестическое исследование детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом Длительное наблюдение проведено за 108 (50,46%) детьми первой группы: 53 с сохранившимся ГВФ и 55 с ГВФ, обнаруженным антенатально, и 46 детьми второй группы. Стандартов наблюдения детей с антенатально диагностированным ГВФ не существует, медицинские документы роддома не отражали обнаруженные ультразвуковые маркеры, и зачастую педиатры не имели информации о наличии подобных изменений у детей, а следовательно не направляли их к кардиологу, но даже информированные педиатры затрудняются в интерпретации значимости ГВФ и тактике наблюдения. Это дик- – 96 – тует необходимость обязательного направления ребенка к специалисту. Нормативные документы (приказ №307 МЗ РФ от 28.04.2007 «О стандарте оказания диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» до 28.02.2014 и приказ МЗ РФ от 21.12.2012 №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательное учреждение и в период обучения в них») предусматривают для исключения кардиологической патологии ребенку на первом году жизни в 1 мес. проведение ЭХОКГ, а ЭКГ в 12 мес. Кардиологом осмотрены все 53 ребенка с сохранившимся после рождения гиперэхогенным внутрисердечным фокусом. Жалобы, предъявляемые родителями, носили неспецифический для патологии сердечнососудистой системы характер: «частые ОРВИ» – 9,43% (5), «беспокойный сон» – 7,54% (4), «укачивание в транспорте» – 5,66% (3), «плохой аппетит» – 5,11% (7), «нарушение речи» 16,98% (9). При объективном обследовании общее состояние расценивалось как удовлетворительное, реже – средней степени тяжести, обусловленной наличием сопутствующей патологии. Среднее физическое развитие констатировано у большинства детей – 83,02% (44), избыток массы тела у 3,77% (2), белково-энергетическая недостаточность первой степени у 5,11% (7). Часто подчеркивались бледность кожных покровов – 66,03% (35), наличие пятнисто-папулезной сыпи аллергического характера, с экскориациями и лихенификацией – 32,07% (17). Видимых изменений области сердца, наличия патологической пульсации, расширения границ относительной сердечной тупости не определялось ни у одного ребенка. При аускультации у 41 ребенка выслушивался систолический шум на верхушке или вдоль левого края грудины преимущественно «хордального» тембра, у 2 детей – «дующего» тембра органического характера, нарушения ритма в виде брадиаритмии с ЧСС от 88-100 у 7 детей, тахикардия у 2. У всех детей пальпаторно определялась пульсация на бедренных артериях. – 97 – Основные электрокардиографические изменения у детей с ГВФ отражены в таблице 18. Таблица 18 Частота нарушений ритма сердца и проводимости у детей первого года жизни 1 группа 2 группа (N = 108) (n = 46) Синусовая брадиаритмия 26 (24,07%) 4 (8,27%) <0,001 Предсердная брадиаритмия 5 (4,63%) 1 (2,17%) 0,669 10(9,25%) 4 (8,69 %) 0,999 χ² Нарушения автоматизма: Миграция водителя ритма с брадиаритмией Наджелудочковая экстрасистолия 1 (0,92%) 0,555 Нарушения проводимости: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса* 62 (57,41%) Замедление предсердножелудочковой проводимости Феномен укороченного интервала PQ Нарушение процессов реполяризации желудочков* 4 (3,70%) 59(54,63%) 6 (13,04%) 0,018 1 (1,81%) 0,298 2 (3,64%) 0,695 9 (19,56%) 0,017 Повышение биоэлектрической активности левого 2 (3,64%) 0,51 желудочка Признаки нагрузки на правые отделы сердца 29 (26,85%) 10 (18,18%) 0,322 Примечание: 1 группа – дети с антенатально диагностированным ГВФ (N=108), 2 группа – дети без изучаемого ультразвукового маркера ГВФ. – 98 – Так же, как и в неонатальном периоде, у детей с гиперэхогенными внутрисердечными фокусами при расшифровке ЭКГ превалировали нарушения проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса – 57,41% (62) и нарушения процессов реполяризации желудочков – 54,69% (59) (рис. 15). В работе установлено, что изучаемый гиперэхогенный внутрисердечный фокус, выявленный антенатально, визуализировался у 24,76% (53) новорожденных в раннем неонатальном периоде, т.е. сохранялся у ¼ детей. При динамическом ультразвуковом наблюдении к 6-ти месячному возрасту количество детей с визуализируемым ГВФ уменьшилось в 2 раза – 12,14%, к 1 году сохранялся лишь у 9(1/5) – 4,20%, к двум годам констатировано их полное исчезновение (рис. 16). Примечание: * – p<0,05, 1 группа – дети с антенатально диагностированным ГВФ, 2 группа – дети без изучаемого ультразвукового маркера ГВФ. Рис. 15. Электрокардиографические изменения, характерные для детей с ГВФ в раннем возрасте – 99 – Рис. 16. Динамика гиперэхогенного внутрисердечного фокуса после рождения Следует отметить, что чаще визуализировались после рождения те фокусы, размер которых составлял не менее 2 мм, локализовавшиеся в 84,5% в левом желудочке, диагностируемые впервые во второй половине беременности, у матерей старше 27 лет с осложненным течением беременности: анемией в 58,49%, дисфункцией плаценты в 62,26%, как у мальчиков, так и девочек, с признаками перинатального поражения ЦНС – 84,80%. Структура кардиологической патологии детей представлена в таблице 19. С малыми аномалиями развития сердца (аномально расположенные хорды, ООО, пролапс митрального клапана, аневризма МПП) на диспансерном учете у кардиолога состояло большинство детей (88,89%). Наличие статистически значимой (р<0,01) распространенности малых аномалий развития сердца – 98,18%, особенно в группе детей с сохранившимся после рождения ГВФ, аномально расположенных хорд – 96,36%, превышали частоту встречаемости МАРС в группе детей без изучаемого ультразвукового маркера – 56%. – 100 – Таблица 19 Структура кардиологической патологии Кардиологическая ГВФ (+) ГВФ (-) патология (n=53) (n=55) Врожденный порок сердца: Общее количе- конр₁ троль ство р (N=46) 4 (7,54%) 1 (1,82%) 5 (4,63%) 0,165 2 (4,32%) 0,345 Дефект межпредсердной перегородки 1 (1,89%) 1 (0,92%) 0,49 2 (4,32%) 0,475 2 (3,77%) 1 (1,82%) 3 (2,78%) 0,614 0,134 1 (1,89%) 0,49 0,756 0,002 26 (56%) 0,016 вторичный Дефект межжелудочковой перегородки Открытый артериальный проток 1 (0,92%) Малые аномалии 54 42 96 развития сердца: (98,18%) (76,36%) (88,89%) 53 41 94 (96,36%) (77,35%) (87,04%) Аномально расположенные хорды Пролапс митрального клапана Открытое овальное окно Аневризма межпредсердной перегородки Дисфункция синусового узла 0,004 18 (39,13%) 1 (1,89%) 1 (1,82%) 2 (1,85%) 0,999 9 12 21 (16,98%) (21,81%) (19,44%) 0,629 0,001 0,678 5 (10,87%) 0,342 4 (7,55%) 4 (7,27%) 8 (7,41%) 0,999 3 (6,52%) 0,345 9 32 41 (16,98%) (58,18%) (37,96%) 0,041 7 (15,21%) 0,027 Примечание: 1 группа – дети с антенатально выявленным ГВФ, ГВФ (+) – с сохранившимся после рождения, ГВФ (-) – не сохранившимся после рождения, 2 группа – дети без изучаемого ультразвуковго маркера, р₁ – сравнение внутри групповое между детьми с сохранившимся и не сохранившимся ГВФ по данным ЭХО-КГ, р – межгрупповое сравнение. – 101 – 4,62% (5) детей наблюдались у кардиолога по поводу врожденного порока сердца. Структура врожденных пороков сердца представлена септальными дефектами без клинических симптомов сердечной недостаточности. Мышечные ДМЖП (2) и ОАП (1), выявленный при проведении УЗИ в неонатальном периоде, спонтанно закрылись к двум годам. На втором месте в структуре патологии исследуемой группы находятся заболевания ППЦНС – 70,37% (76) (таблица 20), преимущественно с синдромом двигательных и вегето-висцеральных нарушений. Резидуальная патология нервной системы в группе детей с сохранившимся ГВФ представлена задержкой речевого развития (5), статико-моторных функций (1), моторной алалией (1), нейросенсорной тугоухостью (1), сходящимся альтернирующим косоглазием (3). Среди фоновых состояний в структуре на первом месте – анемия легкой степени тяжести, составляющая 49,07% без статистически значимой разницы с общепопуляционным значением – 32%. Синдромологический спектр гипоксических поражений головного мозга у детей первого года жизни представлен преимущественно синдромом двигательных нарушений – 33,33% (36) с достоверным превалированием в группе наблюдаемых с не сохранившимся ГВФ после рождения – 23,14 % (25) при р=0,008, и вегето-висцеральных дисфункций – 17,59% (19) с практически равной частотой в обеих группах. Кефалогематома встречалась в 3,2 раза чаще у детей с не сохранившимся ГВФ после рождения (р=0,014). Реже диагностировался синдром нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальный в обеих группах при р>0,05. Фоновая патология детей с антенатально выявленным ГВФ представлена в таблице 21. – 102 – Таблица 20 Характеристика неврологической патологии детей первого года жизни с ГВФ ГВФ (+) (n=53) ГВФ (-) (n=55) Общее количество (n=108) абс./% абс./% абс./% Перинатальное поражение ЦНС 29 (54,72%) 47 (85,45%) гипоксическиишемического генеза 21 (39,62%) гипоксически - геморрагического генеза 11 (20,75%) Неврологическая патология χ Контроль (N=46) χ₂ 76 (70,37%) 0,143 21 (45,61%) 0,006 41 (74,54%) 62 (57,40%) 0,045 18 (39,13) 0,049 12 (21,81%) 23 (21,30%) 0,845 3 (6,52%) 0,001 ₂ синдромы: внутричерепной гипертензии вегето - висцеральных 2 (3,77%) 0,7 9 10 19 дисфункций (16,98%) (18,18%) (17,59%) двигательных нарушений 11 (20,75%) 25 (45,45%) 36 (33,33%) 0,008 17 (36,95) 0,804 нервно-рефлекторной возбудимости 3 (5,66%) 9 (16,36%) 12 (11,11%) 0,151 9 (19,56%) 0,253 угнетения 1 (1,88%) 1 (1,81%) 2 (1,85%) 0,685 0,906 5 (10,86%) 0,417 0,879 Натальная травма (Парез Эрба-Дюшенна, перелом ключицы) Кефалогематома 2 (3,64%) 2 (1,85%) 5 (9,43%) 16 (29,09%) 21 (19,44%) 0,7 0,014 0,879 4 (8,69%) 0,008 Примечание: 1 группа – дети с антенатально выявленным ГВФ, ГВФ(+) – с сохранившимся после рождения, ГВФ(-) – не сохранившимся после рождения, 2 группа – дети без изучаемого ультразвукового маркера, р₁ – сравнение внутригрупповое между детьми с сохранившимся и не сохранившимся ГВФ по данным ЭХО-КГ, р – межгрупповое сравнение. – 103 – Таблица 21 Характеристика фоновой патологии у детей Общее Фоновая патология Рахит Анемия* Дисбиоз кишечника Экссудативно- ГВФ (+) n = 53 n = 55 5 (9,43%) 4 (7,27%) 18 35 53 (33,96%) (63,63%) (49,07%) 8 (15,09%) 11 (20%) (32,07%) Белковоэнергетическая недостаточность Избыток массы тела количе- χ² ство 17 катаральный диатез ГВФ (-) 7 (13,20%) 22 (40%) Контроль χ² n = 46 9 (8,33%) 0,915 19 (17,59%) 39 (36,11%) 0,037 0,681 0,613 10 17 (18,18%) (15,74%) 2 (3,63%) 2 (1,85%) 0,293 0,704 5 (10,86%) 14 (40,43%) 6 (13,04%) 6 (13,04%) 2 (4,34%) 0,845 0,050 0,644 0,007 0,089 0,879 Примечание: 1 группа – дети с антенатально выявленным ГВФ, ГВФ(+) – с сохранившимся после рождения, ГВФ(-) – не сохранившимся после рождения, 2 группа – дети без изучаемого ультразвукового маркера, р₁ – сравнение внутригрупповое между детьми с сохранившимся и не сохранившимся ГВФ по данным ЭХО-КГ, р – межгрупповое сравнение. 49,07% детей с пренатально диагностированным ГВФ диагностировалась анемия, реже аномалии конституции, у 36,16%, хронические расстройства питания у 16,29% в раннем возрасте. У 26 (24,08%) детей первой группы документирована хирургическая патология. Патология костномышечной системы диагностирована только у 5 (4,62%) детей с не сохранившимся после рождения ГВФ: дисплазия тазобедренных суставов – 4, – 104 – дермоидная киста левого коленного сустава – 1. В группе детей с не сохранившимся ГВФ после рождения 29,09% (16) имели неудовлетворительную резистентность вследствие частых обострений патологии верхних дыхательных путей. 9,09% (5) наблюдались нефрологом с диагнозом «обменная нефропатия». Таким образом, распределение 108 детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным образованием в сердце по группам здоровья было следующее: 28 (25,92%) детей составили первую группу здоровья, 71 (65,74%) – вторую группу, 7 (6,48%) – третью и только 2 (1,85%) ребенка четвертую группу. Таким образом, проведенное исследование позволило определить клиническую значимость ультразвукового маркера «гольфный мяч». Формирование ГВФ – результат неспецифических нарушений фетоплацентарного кровотока, вследствие осложнений беременности и реализация внутриутробных герпесвирусных инфекций с активацией матриксных металлопротеиназ и развитием инволютивно-дистрофических реакций в плаценте и соединительной ткани органов и систем плода. – 105 – ЗАКЛЮЧЕНИЕ В 80-е годы внедрение в медицинскую практику ультразвукового исследования высокого разрешения значительно расширило диагностические и прогностические возможности детального изучения анатомии плода: помимо определения гестационного возраста и возможных аномалий развития, стало возможным выявление незначительных структурных отклонений у плода, которые могут исчезать в зависимости от срока беременности – малых ультразвуковых маркеров (Гнетецкая В. А., Мальмберг О. Л., 2005, Бахарев В. А., Фанченко Н. Д., 2005; Медведев М. В., 2006; Макогон А. В., 2007). К таким маркерам и относится гиперэхогенный внутрисердечный фокус (ГВФ), часто называемый в литературе «гольфный мяч» и обнаруживаемый с высокой вариабельностью от 0,5% до 20% в имеющихся сообщениях (Карпов Н. Ю., 2000; Kazerouni N. N. at al., 2010; Bethune M., 2007; Shakoor S. et al., 2013). Гиперэхогенный внутрисердечный фокус (ГВФ) – округлое образование размером от 1 до 4 мм, определяемое в районе папиллярной мышцы или сухожильной хорды, оно не прикрепляется к стенке желудочка и не дает акустической тени. ГВФ описан более 20 лет назад, но до сих пор является предметом дискуссий его клинико-диагностическая значимость: маркер ли это хромосомных аномалий или врожденной патологии сердца, других органов и систем или эвариант нормальной анатомии папиллярной мышцы плода (Медведев М. В., 1998; Шевченко Е. А., 2009; Агеева М. И., Лаврушина Т. В., Цветкова Р. Р., 2010; Botallico J. N. at al., 2009; Facio M. C., 2008). Отсутствие четких этиологических, патогенетических аспектов возникновения аномалии и катамнестического наблюдения за детьми с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом не позволяет нам прогнозировать состояние здоровья ребенка и давать какие-либо рекомендации по его дальнейшему наблюдению. – 106 – В настоящем исследовании поставлена цель: определить клиническое значение пренатально диагностированного гиперэхогенного внутрисердечного фокуса для плода и последующего развития ребенка. В соответствии с поставленной целью были сформулированы задачи исследования: выявить частоту обнаружения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса у плодов при скрининговом исследовании, установить связи формирования гиперэхогенного внутрисердечного фокуса с особенностями антенатального периода, сопряженность с врожденной патологией сердца, сосудов и других органов и определить значимые факторы риска, оценить влияние инфицированности матери на формирование ГВФ, изучить уровень концентрации металлопротеиназ – ферментов протеолиза в условиях гипоксии, оценить клинико-инструментальный катамнез детей с антенатально выявленным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом в течение 3 лет. Для реализации поставленных задач проведена выборка в соответствии с критериями включения с дальнейшим применением специальных клинических и инструментальных методов исследования. Объектами исследования явились 214 беременных и плодов, в последующем – детей от периода новорожденности до 3 лет. Критерий включения наличие гиперэхогенного образования в сердце плода, по данным пренатального скрининга, проживание в городе Тюмени, наблюдение беременной в женской консультации. Контрольная группа была сформирована методом «случай – контроль» без статистически значимых межгрупповых различий по возрастным критериям, акушерско-гинекологическому анамнезу, соматическому статусу, и составила 107 пациенток. Вложенное поперечное исследование для определения концентрации в пуповинной крови маркеров протеолиза – ММП-2, ММП-9 проведено 74 новорожденным: 37 с ГВФ и 37 контрольной группы. Проведен гистологический анализ 64 последов: 32 с ГВФ плода и 32 контрольной группы, изучены результаты аутопсии 12 перинаталь- – 107 – ных потерь. Длительное наблюдение с комплексной оценкой состояния здоровья составило от 2-х до 3-х лет за 53 детьми с ГВФ, сохранившимся после рождения. Ретроспективный анализ 214 протоколов антенатального ультразвукового скрининга показал выявление ГВФ до 14 недели беременности в 6,08% (13). Установлено, что ГВФ может обнаруживаться в течение всей беременности, но с учетом сроков, регламентируемых нормативными документами (приказ № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»), максимально выявляется при проведении второго скрининга в 20-22 недели – 84,11%. Это может быть обусловлено как формированием ГВФ преимущественно в раннем фетальном периоде, анатомоморфологическими особенностями матки и плода в разные сроки беременности, так и экспертным уровнем квалификации специалистов ультразвуковой диагностики и аппаратуры, рекомендованным при проведении второго скрининга. При первом скрининге все образования были одиночными и локализовались в левом желудочке, при втором – 95% в левом желудочке, 3,89% – в правом желудочке, 1,11% – в обоих, причем помимо 82,78% одиночных фокусов, визуализировались и множественные – 17,22%. Установлено, что размер гиперэхогенного фокуса увеличивается в зависимости от срока скрининга: от 1,2±0,1 мм при первом до 2,24±1,01 мм при втором. Третий скрининг не продемонстрировал значимых изменений ГВФ в размерах, первично фокус выявлен у 9,81% плодов. Количество ГВФ, визуализируемых в первом триместре (6,08%), прогрессивно снижалось от скрининга к скринингу и к моменту рождения составило 0,46% от общего количества ГВФ, выявленных антенатально (214), уменьшившись в 13,2 раза. Количество плодов с первично установленным наличием ГВФ при втором скрининге к рождению уменьшилось в 4,2 раза – с 84,11% до 20,09%. Впервые определенные ГВФ в третьем скрининге сохранялись в 2,3 реже (9,81% и 4,21% соответственно). Таким образом, установлено, что – 108 – значительно чаще с высокой степенью достоверности (р<0,01) сохранялись ГВФ, впервые определяемые при втором и третьем скрининге (второй половине беременности), подтверждая гипотезу вероятности регрессии ГВФ внутриутробно. На всех этапах скрининга превалировали одиночные фокусы – 83,64% (179), локализованные в левом желудочке – 94,39%. Антенатальное обнаружение ГВФ при ультразвуковом исследовании сопровождалось констатацией патологических изменений в плаценте, наиболее информативным из которых оказалось аномальное ее прикрепление – 11,21% в первом скрининге (р<0,001) и 11,24% во втором (р=0,033), выявленное только в исследуемой группе со статистически значимой разницей по сравнению с контрольной. Другие изменения экранировали риск прерывания беременности: экстрахориальный тип плацентации (1,86% только в исследуемой группе) (р=0,305), кистозные изменения в плаценте (0,93% только в исследуемой группе) (р=0,554), низкое прикрепление хориона (в обеих группах: 8,88% в первой и 5,61% во второй) (р=0,38) без статистически значимых групповых различий. Только у плодов с ГВФ в 24,76% случаев (р<0,001) визуализировались другие малые ультразвуковые маркеры врожденной патологии: гиперэхогенный кишечник – 13,55% (21), киста сосудистого сплетения – 6,07% (13), пиелоэктазия – 6,07% (13), вентрикуломегалия – 2,33% (5), единственная артерия пуповины – 0,47% (1), отражая их достоверную взаимосвязь, и следовательно, общие патогенетические механизмы формирования в отсутствие хромосомных аберраций. Снижение кровотока в маточных и пуповинных артериях, оцениваемое при третьем скрининге, в 2 раза чаще и статистически значимо установлено в группе беременных с изучаемым маркером по сравнению с контролем – 18,69% и 9,34% соответственно, р=0,033, что свидетельствовало о нарушениях фетоплацентарного кровотока, микроциркуляции в плодовой части плаценты и кровоснабжения тканей плода с ГВФ. Биохимический скрининг на врожденные аномалии – исследование крови на ß-ХГЧ и РАРР-А в 10-12 недель и АФП и ХГЧ в 16-20 недель – 109 – лишь косвенно подтверждал плацентарную недостаточность у 20,24% матерей исследуемой группы и 22,58% контроля без статистически значимой разницы (р=0,716). Обнаружение ГВФ, рассматриваемого многими авторами как маркера хромосомной патологии, в частности, синдрома Дауна (Nicolaides Kypros H., 2011; Natoli J. L at al., 2012), не коррелировало с изменениями биохимического скрининга (r=0,08, p=0.762) и результатами пренатального кариотипирования (r=0,125, p=0,682). Данные, полученные при анализе ультразвукового и биохимического скрининга позволили предположить, что формирование гиперэхогенных внутрисердечных образований, с достоверной частотой сопровождаемое маркерами врожденной патологии других органов, не зарегистрированной в контрольной группе (р<0,001), сопряжено с неспецифическими изменениями кровообращения в системе «мать – плацента плод», из которых наиболее статистически значимыми являются аномальное прикрепление плаценты (р<0,001 при первом скрининге и р=0,033 при втором) и снижение кровотока в маточных и пуповинных артериях (р=0,033). Соматическая патология, преимущественно сердечно-сосудистой и эндокринной системы, в равной степени диагностирована у 63,08% беременных первой группы и 68,22% группы контроля (р=0,326) без значения рисков в структуре заболеваний. Гинекологический анамнез также не выявил статистически значимых состояний для формирования ГВФ плода у беременных женщин в группах: 31,3% (67) и 38,3 % (41), (р=0,259). Учитывая возможную инициацию дегенеративных изменений в миокарде и внутрисердечных образованиях внутриутробной инфекцией, анализировалась антенатальная инфицированность матерей. Установлено статистически значимое доминирование инфицированности герпес-вирусами ВПГ и ЦМВ с титром IgG 1:1600 (медиана значения титра) в группе беременных с ГВФ плода (р<0,001). Кроме того, установлена прямая корреляционная взаимосвязь инфицированности беременных с ГВФ плода с развитием минеральной дистрофии плаценты при ее гистологическом исследовании – 110 – (R=0,522, p=0,025), что предполагает параллелизм развития инволютивнодистрофических изменений в сердце плода и плаценте. О влиянии, в частности, ЦМВ-инфекции на снижение васкуляризации и последующее замедление темпов роста плаценты свидетельствует также обратная корреляционная взаимосвязь между титром IgG к ЦМВ и массой плаценты (R=0,450, p=0,035). При проведении статистического анализа методом логистической регрессии выявлен относительный риск формирования ГВФ при наличии инфицированности беременной ЦМВ и ВПГ-1, -2 с титром IgG 1:1600 и выше: RR=3,57 (1,9-6,6) (95% ДИ), (р<0,001). Таким образом, сочетание нарушения фетоплацентарного кровотока и внутриутробного инфицирования потенцирует образование ГВФ. В результате анализа взаимосвязи клинико-анамнестических и параклинических данных с установлением наличия у беременных ультразвукового маркера «гольфный мяч» выделен статистически значимый комплекс антенатальных факторов риска формирования ГВФ: возраст беременной старше 27 лет RR 1,8 (1,14-2,83) (95% ДИ), р=0,011, анемия легкой/средней степени тяжести RR 1,65 (1,03-2,66) (95% ДИ), р=0,037, титр IgG к ЦМВ 1:1600 и более 3,57 (1,9-6,6). Среди осложнений беременности в группе матерей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом плода регистрировалась с высокой степенью достоверности (р<0,01) дисфункция плаценты – 72,89%, отеки, вызванные беременностью – 43,45%, гестационный пиелонефрит – 12,14%. В интранатальном периоде клинические признаки хронической внутриутробной гипоксии диагностированы в 2 раза чаще у новорожденных исследуемой группы: 28,5% и 14,02 % соответственно, иллюстрируя статистически значимо (р=0,029) более частое наличие хронического оксидативного стресса у плодов с ГВФ. Предполагая общность патогенетических механизмов, обусловленных нарушением кровоснабжения, представляет интерес установление – 111 – взаимосвязи внутрисердечных изменений (ГВФ) с морфофункциональными особенностями плацент новорожденных. Проведено макро- и микроскопическое исследование 64 плацент (32 плаценты с антенатальным диагностированным ГВФ и 32 плаценты контрольной группы без изучаемого ультразвукового маркера). Патоморфологический диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности статистически значимо превалировал в группе детей с ГВФ – 87,5% vs. 46,87% при р=0,001, равно как и стадия компенсации – 53,12% vs. 12,5%, р=0,001. Не установлено различий плацентарно-плодного индекса, хотя средняя масса плаценты 487,91±30,44 г в первой группе статистически не значимо превышала показатели массы плаценты во второй группе без ГВФ 450,44±14,77 г (р=0,211), что, вероятно, отражало напряженность компенсаторно-приспособительных реакций. Не выявлено достоверных межгрупповых различий в количестве субкомпенсированных и декомпенсированных стадий, р=0,555 и р=0,423 соответственно. Наиболее важными признаками хронической фетоплацентарной недостаточности при гистологическом исследовании, статистически значимо влияющими на формирование и сохранение ГВФ после рождения, явились: укрупнение синцитиальных узлов (р=0,045), отражающее повышение пролиферативной активности синцитиотрофобласта ворсин хориона и его кальцификация (р=0,043). Нарушение созревания и васкуляризации ворсин (р>0,05), и инволютивно-дистрофические реакции в виде избыточного отложения фибриноида (р=0,061) встречались чаще в исследуемой группе без достоверных отличий. Оксидативный стресс, сопровождающий маточно-плацентарную недостаточность, активирует процессы обмена коллагена: увеличивается синтез фибробластами и активность матриксных металлопротеиназ – ферментов из семейства кальций- и цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать белки соединительно-тканого матрикса с последующим фибро- – 112 – зированием. Наибольшая филогенетическая активность металлопротеиназ отмечается в период эмбриогенеза. Соединительная ткань сердца и эндотелия сосудов представлена в большей степени коллагеном I–V типов, деструкцию которого контролируют преимущественно металлопротеиназа-2 и -9. Гипотетически рассматривая ГВФ как вероятный результат изменений структуры коллагена с последующими фиброзно-дегенеративными процессами, оценивался уровень ответственных за этот процесс матриксных металлопротеиназ в пуповинной крови у 37 новорожденных с антенатально диагностированным ГВФ и 37 новорожденных контрольной группы без исследуемого маркера. На сегодняшний день не существует референтных значений концентрации матриксных металлопротеиназ в пуповинной крови. В нашем исследовании определялись уровни концентрации ММП-2 и ММП-9 для новорожденных с ГВФ и контрольной группы, а также оценивалось воздействие острой и хронической гипоксии на изменение изучаемых показателей. Значения концентрации ММП-2 не имели статистически значимых межгрупповых различий среди 37 детей с ГВФ и 37 без ГВФ: 333,98±12,33 нг/мл и 327,02±8,21 нг/мл (р=0,676), а концентрация ММП-9 у детей с ГВФ превышала показатели в контрольной группе в 2,2 раза – 531,13 ± 43,77 нг/мл и 241,17±44,52 нг/мл (р<0,001). Установлено, что средний уровень концентрации ММП-2 в пуповинной крови здоровых новорожденных без гипоксии составляет 201,09 нг/мл, в ММП-9 145,6 нг/мл. При острой гипоксии отмечается повышение уровня ММП-2 как у детей с ГВФ, так и без ГВФ, более выраженное при наличии ГВФ в 1,76 раза (355,03 нг/мл) с пограничным уровнем статистической значимости (р=0,051). Поскольку ММП-2 не продемонстрировала каких-либо значимых отклонений во всех группах, это исключает ее из достоверных сывороточных маркеров острой гипоксии плода, т.к. она содержится преимущественно в тканях, а не в лейкоцитах пуповинной крови в отличие от ММП-9. Повышение при острой гипоксии концентрации ММП-9 в 3,7 раза по сравнению с нормой в – 113 – группах детей с ГВФ (536,9 нг/мл), и без ГВФ (513,36 нг/мл) (р=0,023; р=0,038) без межгрупповых статистически значимых различий (р=0,05) явилось наиболее показательным, отражая, вероятно, наиболее выраженный уровень повреждения соединительно-тканного матрикса. Однозначные изменения ММП-2 констатированы и при хронической внутриутробной гипоксии. Уровень ММП-2 повышался, варьируя в группах с ГВФ и без ГВФ в небольших пределах без статистически значимых межгрупповых различий (347,01 нг/мл и 318,17 нг/мл при р=0,122; р=0,270). Наиболее показательными явились изменения уровня ММП-9: составляя 517,89 нг/мл в группе детей с хронической гипоксией и наличием ГВФ, уровень ММП-9 в 2,28 раза превышал уровень ММП-9 в группе детей с гипоксией без ГВФ (227,3 нг/мл), (р=0,049) и в 3,56 раза – уровень в группе здоровых (р=0,038). Таким образом, гипоксия плода как острая, так и хроническая сопровождается повышением уровня матриксных металлопротеиназ-2 и -9, отражая степень воздействия окислительного стресса на организм плода. Повышение концентрации ММП-9 является более достоверным для оценки степени воздействия гипоксии на плод, а соответственно и риска развития дегенеративно-дистрофических изменений в сердечно-сосудистой системе, что позволяет использовать его в практической деятельности акушеровгинекологов, неонатологов для диагностики вида и степени перенесенной гипоксии плода и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. Уровни ММП-2 и ММП-9 значимо превалировали у новорожденных с ГВФ, имеющих признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными в отсутствие гипоксии, что позволяет предполагать, что гиперэхогенный внутрисердечный фокус – пример кардиального ремоделирования, является отражением неспецифических гемодинамических нарушений в системе «мать – плацента – плод». – 114 – В ходе корреляционного анализа выделены факторы, влияющие на уровень концентрации в пуповинной крови ММП-2 и ММП-9 в исследуемых группах новорожденных. В группе детей с ГВФ концентрация ММП-2 в пуповинной крови новорожденных коррелировала с показателем авидности IgG к ВПГ (R=0,635, p=0,019), а во второй группе с титром IgG к ЦМВ (R=0,662, p=0,005) в крови матерей, т.е. инфицированность герпес-инфекциями прямо пропорционально повышает уровень матриксных металлопротеиназ. Прослежены статистически значимые прямые связи показателя концентрации ММП-9 в пуповинной крови новорожденных первой группы и наличием патологических изменений в плаценте (R=0,439, p=0,024), уровнем артериального давления матери в родах (R=0,566, p=0,013). Обратную зависимость ММП-9 имеет от концентрации гемоглобина в крови матери (R=-0,524, p=0,007), подтверждая роль анемии, гестационного пиелонефрита с артериальной гипертензией и дисфункции плаценты в активации металлопротеиназ и запуска нарушений в обмене коллагена. При расчете логистической регрессии выявлен относительный риск формирования ГВФ RR (95% ДИ) = 4,65 (2,12-7,66), р=0,024 при наличии значений ММП-9 в пуповинной крови новорожденного более 300 нг/мл. Гистологическое исследование (10 – абортный материал, 2 – умершие в раннем неонатальном периоде) проведено на базе Перинатального центра (n=12). Основной причиной индуцированного прерывания беременности явилось наличие грубой врожденной патологии: субарахноидальной кисты (1), гипоплазии мозжечка (1), синдрома Арнольда-Киари (1), агенезии мозолистого тела (1), черепно-мозговой грыжи (1), голопрозэнцефалии (1), множественных пороков развития (2), уретерогидронефроза (1). Все врожденные пороки развития были подтверждены результатами аутопсии, признаков хромосомных аберраций при этом не выявлено. При гистологическом исследовании сердца у большинства (9) плодов и новорожденных с ГВФ отсутствовала другая структурная патология – 115 – сердца. У одного умершего в неонатальном периоде в протоколе вскрытия описана выраженная макро- и микроскопическая патология: распространенный, постмиокардиальный, очаговый и периваскулярный кардиосклероз, кальциноз эндокарда и миокарда, склероз коронарных артерий различного калибра с кальцинозом, пролиферация интимы и выраженные изменения просветов коронарных артерий среднего калибра, очаги некомпактного миокарда, что отражало наличие врожденной патологии коронарных артерий. У двух плодов констатированы признаки миогенной дилатации правых отделов сердца с нарушением микроциркуляторного кровообращения, фрагментация миокарда, аутолиз внутренних органов, возможно вследствие декомпенсации хронической фетоплацентарной недостаточности. У остальных патоморфологический анализ показал наличие полнокровия и отека стромы внутренних органов и сердца. Выявление очагов кардиосклероза при гистологическом исследовании сердца плода коррелировало с наличием ГВФ в правом желудочке, по данным пренатального ультразвукового скрининга (R=0,448, p=0,028), что подтверждает литературные данные. Обнаружение гиперэхогенных внутрисердечных фокусов в правом желудочке или множественных у плода коррелировало с мужским полом ребенка (R=0,447, p=0,028). Таким образом, наличие ГВФ в аутопсийном материале отражает вероятно, общие процессы нарушения фетоплацентарного кровотока, которые в сочетании с внутриутробной инфекцией плода значительно увеличивают риск формирования врожденной патологии, преимущественно ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также формирование малых аномалий развития в раннем фетальном периоде. При обнаружении нескольких ультразвуковых маркеров, одним из которых является ГВФ размером 2,67±0,9 мм в сочетании со структурными изменениями других органов, особенно ЦНС и системы кровообращения, во втором триместре беременности необходимо более тщательное обследование плода на внутриутробные ин- – 116 – фекции, а также динамическое наблюдение за беременной с проведением допплерографии маточных артерий и своевременная коррекция выявленных нарушений для минимизации риска перинатальных потерь. В раннем неонатальном периоде у всех 214 детей с антенатально выявленным ГВФ не установлено фенотипических признаков хромосомных аномалий. Недоношенность в группах новорожденных с ГВФ и контрольной не имела статистических различий (р=0,431): 13,55% в первой и 9,3% во второй. В гипоксии (с оценкой по шкале Апгар < 7 баллов) родилось 10,28% (22) детей с антенатально установленным ГВФ, в контроле – 15,88% (17) при р=0,273. Синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы диагностировали в 3,2 раза чаще у детей первой группы 14,95% (32), в сравнении со второй 4,67% (5) при р=0,005. Основанием для постановки диагноза, по критериям Котлуковой Н. П. с соавт., послужило наличие в анамнезе перинатальной гипоксии, клинических симптомов поражения сердца, изменений на ЭКГ, сопутствующей патологией со стороны ЦНС. Врожденные пороки развития были диагностированы только у 7,94% (17) новорожденных первой группы с антенатально диагностированным ГВФ: гидронефроз правой почки – 0,46% (1), пилоростеноз – 0,93% (2), врожденная косолапость – 0,46% (1), тазовая дистопия почки – 0,93% (1), аномалия ушной раковины – 0,46% (1), удвоение правой почки – 0,93% (2), урахус – 0,46% (1), врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки мышечный (3), дефект межпредсердной перегородки (3), открытый артериальный проток (1) – 3,27% (7). Реализация внутриутробной инфекции установлена только у 1,86% (4) детей первой группы, причем у двух без серологического подтверждения, но с учетом патоморфологического исследования плаценты, свидетельствующего о наличии внутриутробного инфицирования. Обращает внимание установленный после рождения диагноз пневмонии у 8,41% (18) – 117 – детей, что в 2 раза чаще чем в контрольной группе, но без статистической значимости (р>0,05). Для новорожденных с антенатально диагностированным ГВФ при электрокардиографическом исследовании характерны статистически значимые нарушения проведения в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса – 58,94% (112) (р<0,001), нарушения процессов реполяризации желудочков – 56,31% (107) (р=0,041) и статистически незначимые признаки перегрузки правых отделов – 28,89% (53) (р=0,262), отражающие дезадаптивные нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Эхокардиографическое исследование, проведенное 190 детям с ГВФ, установило сохранение фокуса у 27,89% (53) новорожденных, врожденный порок сердца у 3,68% (7) (р>0,05), малые аномалии развития сердца (аневризма межпредсердной перегородки, аномально расположенные хорды) у 53,68% (102) (р<0,001). Таким образом, при статистическом анализе выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между сохранившимся ГВФ и наличием врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01) или другого порока развития (R=0,301, p<0,001), с малыми аномалиями развития сердца (R=0,275, p=0,0002), изменением электрокардиографической картины в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (R=0,553, p<0,001), а также уровнем гемоглобина у матери во втором/третьем триместре беременности (R=0,162, p=0,028). По данным нейросонографии, в исследуемой группе достоверно превалировали признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС 36,31% (69) и 19,26% (21) во второй (р=0,039). По мнению Trounce J. Q. и соавт., стойкая гиперэхогенность является признаком перивентрикулярной лейкомаляции, поскольку ассоциирована со спонгиозом и микрокальцификацией на аутопсии. В группе детей с ГВФ фокальная гиперэхогенность в перивентрикулярной области зафиксирова- – 118 – на у 9,47% (18) новорожденных, в 66,67% сочетаясь с ГВФ, сохранившимся после рождения, во второй группе только у 2,11% (2) (р=0,026). Памятуя о наибольшей уязвимости ЦНС и ССС при хроническом воздействии внутриутробной гипоксии, можно предполагать параллелизм формирования гиперэхогенных образований в головном мозге и структурах сердца. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у большинства детей с антенатально диагностируемым ГВФ 88,94% (169) и в контроле 89,47% (85) не выявлено какой–либо структурной патологии внутренних органов, но у остальных зафиксированы следующие изменения: гепатомегалия – 3,15% (6), дистопия правой почки – 0,52% (1), гидронефроз – 0,52% (1), гиперэхогенные образования в печени – 1,05% (2) только в первой группе, пиелоэктазия – 6,84% (13) и 3,33% (3) в первой и во второй группе соответственно. Таким образом, изолированный ГВФ не является маркером хромосомных аномалий, но при его наличии увеличивается риск развития соединительно-тканых дисплазий в виде малых аномалий развития сердечнососудистой системы, функциональных отклонений нервной системы. Комплексная оценка состояния здоровья проведена 108 (50,46%) детям первой группы с антенатально выявленными ГВФ: 53 с сохранившимся ГВФ после рождения и 55 без ГВФ в неонатальном периоде, 46 детей без антенатально установленного ГВФ составили группу сравнения. Установлена неспецифичность жалоб, предъявляемых родителями: «частые ОРВИ» – 9,43% (5), «беспокойный сон» – 7,54% (4), «укачивание в транспорте» – 5,66% (3), «плохой аппетит» – 5,11% (7), «нарушение речи» 16,98% (9). При объективном обследовании общее состояние расценивалось как удовлетворительное, реже – средней степени тяжести, обусловленной наличием сопутствующей патологии. Среднее физическое развитие констатировано у большинства детей – 83,02% (44), избыток массы тела у 3,77% (2), белково-энергетическая недостаточность первой степени – 119 – у 5,11% (7). Часто подчеркивались бледность кожных покровов – 66,03% (35), наличие пятнисто-папулезной сыпи аллергического характера, с экскориациями и лихенификацией – 32,07% (17). Видимых изменений области сердца, наличия патологической пульсации, расширения границ относительной сердечной тупости не определялось ни у одного ребенка. При аускультации у 41 ребенка выслушивался систолический шум на верхушке или вдоль левого края грудины, преимущественно «хордального» тембра. У всех детей пальпаторно определялась пульсация на бедренных артериях. У двух детей определялся систолический шум «дующего» тембра органического характера, нарушения ритма в виде брадиаритмии с ЧСС от 88-100 у 7 детей, тахикардия у 2. Наличие статистически значимой (р<0,01) распространенности малых аномалий развития сердца – 98,18% особенно в группе детей с сохранившимся после рождения ГВФ, аномально расположенных хорд – 96,36%, превышая частоту встречаемости МАРС в группе детей без изучаемого ультразвукового маркера – 56%. При проведении ЭКГ 108 детям с гиперэхогенными внутрисердечными фокусами значимые феномены – неполная блокада правой ножки пучка Гиса – 57,41% (62) и нарушения процессов реполяризации желудочков – 54,69% (59) (р<0,03). Дисфункция синусового узла вагозависимого характера в виде предсердной брадиаритмии, синусовой брадиаритмии, миграции водителя ритма значимо превалировала в группе детей с ГВФ 37,96 % (41) (р=0,041). Мышечные ДМЖП (2) и ОАП (1), выявленный при проведении УЗИ в неонатальном периоде, спонтанно закрылись к двум годам. С малыми аномалиями развития сердца (аномально расположенные хорды, ООО, пролапс митрального клапана, аневризма МПП) на диспансерном учете состоят большинство детей (88,89%). В группе сравнения МАРС присутствовали у 56% детей (р<0,001). При динамическом ультразвуковом наблюдении к 6-и месячному возрасту количество детей с визуализируемым ГВФ уменьшилось в 2 раза, – 120 – к 1 году сохранялся лишь у 9 (1/5), к двум годам констатировано полное исчезновение изучаемого маркера. Следует отметить, что чаще визуализировались после рождения те фокусы, размер которых составлял не менее 2 мм, локализовавшиеся в 84,5% в левом желудочке, диагностируемые впервые во второй половине беременности у матерей старше 27 лет с осложненным течением беременности: анемией в 58,49%, дисфункцией плаценты в 62,26%, как у мальчиков, так и девочек, с признаками перинатального поражения ЦНС – 84,80%. На втором месте в структуре патологии исследуемой группы находятся заболевания ППЦНС 70,37% (76), преимущественно с синдромом двигательных и вегето-висцеральных нарушений. Резидуальная патология нервной системы в группе детей с сохранившимся ГВФ представлена задержкой речевого развития (5), статико-моторных функций (1), моторной алалией (1), нейросенсорной тугоухостью (1), сходящимся альтернирующим косоглазием (3). Среди фоновых состояний в структуре на первом месте – анемия легкой степени тяжести, составляющая 49,07% без статистически значимой разницы с общепопуляционным значением – 32%. Таким образом, проведенное исследование позволило определить клиническую значимость ультразвукового маркера «гольфный мяч». Формирование ГВФ – результат неспецифических нарушений фетоплацентарного кровотока, в формировании которых наиболее значимую роль играют осложнения беременности и реализация внутриутробных герпесвирусных инфекций с активацией матриксных металлопротеиназ преимущественно в эмбриональном периоде с развитием инволютивно-дистрофических реакций в плаценте и соединительной ткани органов и систем плода в фетальном периоде с формированием МАРС и дисплазий органов и систем. Гиперэхогенный внутрисердечный фокус не является маркером хромосомных аберраций. Динамическое наблюдение доказывает возможность регрессии ГВФ как во время беременности, так и в грудном и раннем возрасте. – 121 – ВЫВОДЫ 1. Частота обнаружения гиперэхогенного внутрисердечного фокуса плода при УЗИ составила 3,18% по данным настоящего исследования. ГВФ и его сочетание с другими ультразвуковыми маркерами у плода, осложненным течением беременности: анемией, гестационным пиелонефритом, дисфункцией плаценты, титром антител IgG ВПГ-1,2, ЦМВ>1:1600, повышением уровня ММП-9>300 нг/мл в пуповинной крови – значимый симптомокомплекс возможного формирования морфофункциональных отклонений в развитии плода и ребенка с возрастанием относительного риска в 1,8 раза у женщины старше 27 лет. 2. Установлены слабые корреляционные взаимосвязи сохранившегося после рождения ГВФ с формированием врожденного порока сердца (R=0,190, p=0,01), малых аномалий развития сердца (R=0,275, p=0,0002) и пороков развития других органов (R=0,301, p<0,001). Развитие пороков других органов и систем обусловлено потенцированием факторов риска и может сопровождаться перинатальными потерями. 3. Концентрация ММП-2 в пуповинной крови новорожденных с ГВФ и без ГВФ не продемонстрировала межгрупповых статистически значимых различий (р=0,676). Концентрация ММП-9 статистически значимо повышается у детей с ГВФ при хронической гипоксии (р=0,049), что позволяет рассматривать этот показатель как маркер нарушений формирования плаценты и кардиального ремоделирования. 4. В постнатальном периоде ГВФ в большинстве случаев подвергаются регрессии: 24,76%, выявленных антенатально визуализируются после рождения, к 6-ти месяцам сохраняется 12,14% ГВФ, к концу первого года 4,2%. Для 88,89% детей с антенатально диагностирован- – 122 – ным ГВФ характерно наличие малых аномалий развития сердца, что статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,016) и отражает нарушение морфогенеза соединительной ткани в фетальном периоде. Чаще чем у здоровых определяются ЭКГ изменения в группе детей с ГВФ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса (р<0,018), нарушение процессов реполяризации желудочков (р<0,03). Среди детей с ГВФ более значимо диагностируется ППЦНС (р=0,006) и анемия (р=0,05). – 123 – ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Беременные с положительными титрами IgG 1:1600 и выше к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса -1, -2 по результатам иммуноферментного анализа при визуализации у плода гиперэхогенного внутрисердечного фокуса подлежат вирусологическому и/или иммунологическому обследованию в динамике через 10-14 дней. 2. При выявлении ГВФ у плода во втором триместре, осложненном течении беременности необходима коррекция фетоплацентарных нарушений и анемии у матери для предотвращения развития постгипоксических нарушений у ребенка. 3. Наблюдение кардиолога и невролога, а также инструментальный мониторинг (ЭКГ, ЭХО-КГ, НСГ) за детьми с сохранившимся после рождения ГВФ целесообразно проводить каждые 6 месяцев до 3-хлетнего возраста. 4. Алгоритм анте- и постнатального динамического наблюдения детей с пренатально диагностированным гиперэхогенным внутрисердечным фокусом рекомендуется для внедрения в деятельность учреждений родовспоможения, а также детских поликлиник города Тюмени. – 124 – Алгоритм динамического наблюдения детей с пренатально диагностированным «гиперэхогенным внутрисердечным фокусом» – 125 – СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеева М. И. Ультразвуковым признаком чего являются гиперэхогенные очаговые изменения хорд атриовентрикулярных клапанов плода?: тезисы докладов / М. И. Агеева, Т. В. Лаврушина. Р. Р. Цветкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 4. С. 84. 2. Бахарев В. А. Социальные и медицинские аспекты профилактики врожденной и наследственной патологии / В. А. Бахарев, Н. Д. Фанченко // Здравоохранение и медицинская техника. 2005. № 9. С. 5456. 3. Березин А. Е. Регуляторы активности матриксных металлопротеиназ как новые биологические маркеры кардиоваскулярного ремоделирования: обзор литературы [Электронный ресурс] / А. Е. Березин // Украинский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 7-15. URL: http://www.umj.com.ua/article/4606/regulyatory-aktivnosti-matriksnyxmetalloproteinaz-kak-novye-biologicheskie-markerykardiovaskulyarnogo-remodelirovaniya-obzor-literatury. 4. Бокерия Л. А. Хирургическая анатомия венечных артерий / Л. А. Бокерия, И. И. Беришвили. Москва: НЦССХ им. А. Н. Баккулева, 2003. 345с. 5. Боровкова Е. И. Взаимодействие возбудителей инфекции с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода / Е. И. Боровкова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. Т. 4. № 56. С. 8-12. 6. Быстрицкая Т. С. Состояние плодного и маточно-плацентарного кровотока при неосложненной беременности и гестозах. Методы оценки / Т. С. Быстрицкая, Н. Н. Волкова, Э. А. Шептунова // Здравоохранение. 1999. № 11. С. 19-23. – 126 – 7. Булгацевич Т. Б. Морфологические особенности плаценты при внутриутробном инфицировании / Т. Б. Булгацевич, И. А. Кулаев, Е. В. Брюхина // Уральский медицинский журнал. 2008. № 13. С. 128-132. 8. Влияние острой и хронической внутриутробной гипоксии плода на формирование клеточного состава пуповинной крови доношенных новорожденных / Н. Н. Зимина и соавт. // Детская больница. 2010. № 2. С. 48-57. 9. Возможности пренатальной ультразвуковой диагностики синдрома Дауна во II триместре беременности (анализ 19 случаев) / С. Г. Ионова и соавт. // Пренатальная диагностика. 2003. Т. 2. № 2. С. 108111. 10. Галкина О. Л. Общий атриовентрикулярный канал: возможности пренатальной диагностики / О. Л. Галкина // Пренатальная диагностика. 2004. Т. 3. № 4. С. 276-280. 11. Гнетецкая В. А. Организация пренатального скринига / В. А. Гнетецкая // Здравоохранение и медицинская техника. 2005. № 5. С. 20-22. 12. Горбунова А. А. Соединительно-тканный компонент миокарда: новый этап изучения давней проблемы / А. А. Горбунова // Морфология. 2007. Т. 1. № 4. С. 6-12. 13. Деменюк Ю. А. Ранняя пренаталъная диагностика аномалии Эбштейнa / Ю. А. Деменюк // Пренатальная диагностика. 2009. Т. 8. № 1. С. 41-43. 14. Дорофиенко Н. Н. Выявление ионизированного кальция в ворсинчатом хорионе у беременных с герпес-вирусной инфекцией / Н. Н. Дорофиенко, Н. А. Ишутина // Бюллетень. 2007. Вып. 24. С. 20-23. 15. Драндров Г. Л. Патоморфологические особенности плацентарной недостаточности / Г. Л. Драндлов, Т. Л. Смирнова // Казанский медицинский журнал. 2010. Т. 91 № 5. С. 587-591. – 127 – 16. Жуков И. В. Ультразвуковая оценка тимуса у плодов с гиперэхогенными включениями в сердце: тезисы докладов / И. В. Жуков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2010. № 4. С. 86. 17. Значение эхографических маркеров в прогнозировании исхода родов у беременных из группы риска внутриутробной инфекции / А. В. Макогон и соавт. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 1. С. 127. 18. Карпов Н. Ю. Гиперэхогенные включения в желудочках сердца плода: результаты исследований по Ярославлю / Н. Ю. Карпов // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. 2000. № 3. С. 187-189. 19. Карпова Е. В. Биоценоз влагалища: современная коррекция нарушений / Е. В. Карпова, И. А. Литвиненко // Новая аптека. 2011. № 10-2. С. 15-17. 20. Кореновский Ю. В. Матриксная металлопротеиназа-9, супероксиддисмутаза и перекисное окисление липидов у недоношенных новорожденных с перинатальной гипоксией / Ю. В. Кореновский, С. А. Ельчанинова, Н. И. Фадеева // Бюллетень сибирской медицины. 2011. Т. 2. С. 26-29. 21. Королева Л. И. Морфофункциональные особенности плаценты при внутриутробном инфицировании ДНК вирусами доношенных новорожденных детей / Л. И. Королева. А. В. Колобов // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVI. Вып.3. С. 30-36. 22. Кузьмин В. Н. Курение и репродуктивное здоровье женщины / В. Н. Кузьмин // Профилактическая медицина. 2010. № 6. С. 29-33. 23. Луценко М. Т. Строение плаценты при физиологически протекающей беременности: обзор литературы / М. Т. Луценко, И. В. Довжикова // Бюллетень. 2009. Вып. 32. С. 30-39. 24. Макогон А. В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода в I триместре беременности: тезисы докладов / А. В. – 128 – Макогон // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 4. С. 65. 25. Макогон А. В. Пренатальная эхографическая диагностика синдрома Дауна / А. В. Макогон, Л. В. Каленицкая // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. № 4. С. 65-66. 26. Медведев М. В. Гиперэхогенные включения в сердце плода: необходимо дальнейшее изучение / М. В. Медведев // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 1. С. 21-23. 27. Медведев М. В. Скрининговое исследование сердца плода: рекомендации по проведению «рутинной» и «расширенной рутинной» оценки сердца. Рекомендации Международного общества специалистов ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии / М. В. Медведев // Пренатальная диагностика. 2006. Т. 5. № 1. С. 17-23. 28. Новиков В. Е. Фармакология и биохимия гипоксии / В. Е. Новиков, Н. П. Катунина // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2002. Т. 1. № 2. С. 73-87. 29. Новикова О. Н. Морфология плаценты, уровень цитокинов матери и новорожденного при внутриутробном инфицировании / О. Н. Новикова // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 49-52. 30. Пальчик А. Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных / А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. 3-е изд., испр. и доп. Москва: МЕДпресс-информ, 2011. 272 с. 31. Патогенез, ранняя диагностика и медикаментозная коррекция нарушений состояния плода у беременных высокого риска / А. Н. Стрижаков // Вестник Российской АМН. 2006. № 9-10. С. 104-114. 32. Патофизиология. Курс лекций: учебное пособие / П. Ф. Литвицкий, Н. И. Лосев, В. А. Войнов и соавт.; под ред. П. Ф. Литвицкого. Москва: Медицина, 1997. 752 с. 33. Перинатальные инфекции: практич. пособие / под ред. А. Я. Сенчука, З. М. Дубоссарской. Москва: МИА, 2005. 318 с. – 129 – 34. Петриковский Б. М. Эхогенный фокус в левом предсердии сердца плода – редкая находка / Б. М. Петриковский, М. Смит-Левитин // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. № 2. С. 111-112. 35. Поморцев А. В. Особенности ультразвуковых и допплерометрических маркеров, выявленных во время беременности у женщин, родивших детей с хромосомными аномалиями / А. В. Поморцев, С. Г. Третникова, О. В. Астафьева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. № 6. С. 81. 36. Популяционная частота и диагностическая ценность некоторых ультразвуковых маркеров врожденных и наследственных заболеваний / О. К. Русанова и соавт. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1999. № 4. С. 285-288. 37. Постгипоксическая дисфункция сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей / М. В. Нароган // Вопросы современной педиатрии. 2007. № 3. С. 42-46. 38. Сергеева В. А. Синдром фетального воспалительного ответа / В. А. Сергеева // Вопросы гинекологии, акушерства, перинатологии. 2009. Т. 8. № 6. С. 62-70. 39. Сидорова И. С. Внутриутробная инфекция: ведение беременности, родов и послеродового периода: учеб. пособие / И. С. Сидорова, И. О. Макаров, Н. А. Матвиенко. 2-е изд. Москва: МЕДпрессинформ, 2011. 160 с. 40. Современные методы пренатальной диагностики хромосомных заболеваний / В. С. Горин и соавт. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. № 3. С. 47-53. 41. Ультразвуковые маркеры хромосомных нарушений у плода в системе пренатального скрининга / О. В. Удалова и соавт. // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 4. С. 34. – 130 – 42. Федорова М. В. Плацента и ее роль при беременности / М. В. Федорова, Е. П. Калашникова. Москва: Медицина, 1986. 256 с. 43. Фехт ван Дж. Ультразвуковые маркеры хромосомных аномалий у плодa / Фехт ван Дж. // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 3. С. 37-44. 44. Физиология и патология сердечно - сосудистой системы у детей первого года жизни / под ред. М. А. Школьниковой, Л. А. Кравцовой. Москва: Медпрактика-М, 2002. 160 с. 45. Цинзерлинг А. В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза: науч. изд. / А. В. Цинзерлинг, В. А. Цинзерлинг. Санкт-Петербург: Сотис, 2002. 352 с. 46. Шевченко Е. А. Ультразвуковая пренатальная диагностика дефектов межжелудочковой перегородки в ранние сроки беременности / Е. А. Шевченко // Сибирское медицинское обозрение. 2009. № 3. С. 75-80. 47. Юдина Е. В. Роль эхографии в формировании показаний к пренатальному кариотипированию / Е. В. Юдина // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 1. С. 42-49. 48. Якимов А. А. Трабекулы левожелудочковой поверхности межжелудочковой перегородки в сердце плода человека / А. А. Якимов // Морфология. 2012. Т. 142. № 5. С. 44-48. 49. А preliminary study of sonographic grading of feta1 intracardiac echogenic foci: feasibility, reliability and association with aneuploidy / J. R. Wax et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. № 2. Р. 123127. 50. Absence of glutathione peroxidase - 1 exacerbates cerebral ischemia reperfusion injury bу reducing post - ischemic microvascular perfusion / Wong Connie N. Y. et al. // Joumal of Neurochemistry. 2008. V. 107. Р. 241-252. – 131 – 51. Activity of matrix metalloproteinase-9 against native collagen types I and III / H. F. Bigg, A. D. Rowan, M. D. Barker, T. E. Cawston // FBBS Journal. 2007. V. 274. Р. 1246-1255. 52. Allan L. D. ManuaI of fetal echocardiography / L. D. Allan. Lancaster, England.: МТР Press Limited, 1986. 376 р. 53. Аn ethnic predilection for fetal echogenic intracardiac focus identified during targeted midtrimester ultrasound examination: А retrospective review / A. Rebarber, Kenneth А. Levey, E. Funai, S. Monda, M. Paidas // ВМС Pregnancy and Childbirth. 2004. V. 4. № 12. Р. 1-4. 54. Ancillary benefits of prenatal matemal serum screening achieved in the Califomia program / N. N. Kazerouni, R. J. Сurrier, Сh. Ноdgkinsоn, S. Goldman, F. Lorey, M. Roberson. // Prenat. Diagn. 2010. V. 30. Р. 981987. 55. Anderson N. Relationship of isolated fetal intracardiac echogenic focus to trisomy 21 at the mid-trimester sonogram in women younger than 35 years / N. Anderson, R. Jyoti. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 21. Р. 354-358. 56. Benacerraf В. Advancing further the sonographic estimation of Down syndrome risk – how early сап we go? / В. Benacerraf // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008. V. 31. Р. 129-131. 57. Bethune М. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: а review including Australian association of obstetrical and gynecological ultrasonologists consensus statement / M. Bethune // Australasian Radiology. 2007. V. 51. Р. 324-329. 58. Bettelheim, D. Тhe value of echogenic foci («golf balls») in the fetal heart as а marker of chromosomal abnormalities / D. Bettelheim, J. Deutinger, O. Bemashek // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. Р. 98-100. 59. Breathnach F. M. Тhе Second Trimester Genetic Sonogram / F. M. Breathnach, А. Fleming, F. D. Malone // American Journal of Medical Genetics Рап С (Seminars in Medical Genetics). 2007. V. 145. Р. 62-72. – 132 – 60. Bronstein М. Multiple fetal intracardiac echogenic foci: not always а benign sonographic fmding / M. Bronstein, P. Jakovi, C. Ofrir // Prenat. Diagn. 1996. V. 16. Р. 131-135. 61. Воrrеll А. Report оп the 11- to 13+6-week ultrasound evaluation as а screening test for trisomy 21 in singleton pregnancies / A. Воrrеll, J. N. Robinson, J. Santolaya-Forgas // Am. J. Perinatol. 2009. V. 26. № 10. Р. 703-710. 62. Calcium-induced activation and truncation ofpromatrix metalloproteinase9 linked to the соrе protein of chondroitin sulfate proteoglycans / J. O. Winberg et al. // Eur. J. Biochem. 2003. V. 270. Р. 3996-4007. 63. Cardiac biometry and function in fetuses with intracardiac echogenic foci / M. C. Facio, J. L. Ваrthа, J. F. Avila, В. Hervias. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2008. V. 32. Р. 313-321. 64. Cardiac function in fetuses with intracardiac echogenic foci / S. Degani, Z. Leibovitz, 1. Shapiro, R. Gonen, О. Ohel. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 18. Р. 131-134. 65. Carrico А. How important is cardiac есhоgеniс focus in а routine fetal examination? / A. Carrico, A. Matias, J. C. Areias // Rev. Port. Cardiol. 2004. V. 23. № 3. Р. 459-461. 66. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at 11 + О to 13 + 6 weeks / T. Dagklis, W. Plasencia, N. Maiz, L. Duarte, К. Н. Nicolaides. // Ultrasоund Obstet. Gynecol. 2008. V. 31. Р. 132-135. 67. Circulating matrix metalloproteinase 9 levels in relation to sampling methods, femoral and carotid atherosclerosis / F. J. O1son et al. // Joumal of Intemal Medicine. 2008. V. 263. Р. 626-635. 68. Color Doppler twinkling artifact in fetuses with echogenic intracardiac foci: echocardiographic observation and clinical significance / B. W. Zhao et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010. V. 35. Р. 548-551. – 133 – 69. Dildy G. А. Prospective evalution of antenatal incidence and postnata1 significance of the fetal echogenic cardiac focus: а case - control study / G. A. Dildy, V. E. Judd, S. L. Clark // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. V. 175. Р. 1008-1012. 70. Dötsсh, J. Саn the afterbirth рlау а role after birth? / J. Dötsсh, R. L. Schild, E. Struwe // Нum. Ontogenet. 2008. V. 2(1). Р. 25-28. 71. Echogenic Intracardiac Focus in 2nd - trimester fetuses with trisomy 21: usefulness as а US Marker / T. C. Winter et al. // Radiology. 2000. V. 216. Р. 450-456. 72. Fetal cardiac ca1cifications: report of four prenatal1y diagnosed cases and review of the literature / M. J. Simchen, А. Toi, М. Silver, С. R. Smith, L. К. Homberger, G. Тауlor, D. Chitayat. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. Р. 325-330. 73. Fetal Intracardiac Echogenic Foci / A. C. Ranzini, D. A. McLean, S. Shubra, А. М. Vintzileos // Ultrasound Med. 2001. V. 20. Р. 763-766. 74. Fetal intracardiac echogenic foci / J. R. Wax, J. Mather, J. D. Steinfeld, C. J. Ingardia // Obstet. Gynecol. Surv. 2000. V. 55. № 5. Р. 303-311. 75. Genetic sonography after first-trimester Down syndrome screening / D. A. Krantz, Т. W. Наllаban, V. J. Macri, J. N. Macri. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 29. Р. 666-670. 76. Gupta О. Intracardiac echogenic focus and fetal outcome / O. Gupta, S. Aggarwal, S. R. Phadke // J. Сlin. Ultrasound. 2010. V. 38. № 9. Р. 466-9. 77. Haratz N. Саn а second – trimester scan modify the likelihood of fetal aneuploidy in women older than 35 years of age? / N. Haratz, O. Steinberg // Ultrasound in Obstetricks & Gynecology. 2006. V. 28. Р. 513 (poster abstracts). 78. Нuman Cytomegalovirus Interleukin-10 Down regulates Metalloproteinase Activity and Impairs Endothelial Сеll Migration and Placental Cyto- – 134 – trophoblast Invasiveness In Vitro / Yamamoto-Tabata Takako, Susan McDonagh, Hsin-Ti Chang, Susan Fisher, Lenore Pereira // JOURNAL ОР VIROLOGY. 2004. Mar. Р. 2831-2840. 79. Inflammation in Pregnancy: Its Roles in Reproductive Physiology, Obstetrical Complications, and Fetal Injury / R. Romero, F. Gotsch, B. Pineles, J. Pedro Kusanovic // Nutrition Reviews. 2007 (II). V. 65. № 12. Р. 194202. 80. Intracardiac echogenic focus and trisomy 21 in а population previously evaluated bу first-trimester combined screening / S. Y. Huang, S. W. Shaw, H. Y. Cheuh, P. J. Cheng // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010. V. 89. № 8. С. 1017-1023. 81. Intracardiac echogenic focus: nо apparent association with structural cardiac abnormality / I. Wolman et al. // Fetal Diagn. Ther. 2009. V. 15. № 4. Р. 216-218. 82. Investigation of ultrasound markers in screening fetal trisomy 21 / X. M. Shi, Q. Fang, B. J. Chen, H. N. Xie, Y. J. Xie, J. H. Chen, J. Z. Wu // Zhonghua. Fu. Chan. Ке. Za. Zhi. 2013. Vоl. 48. № 2. Р. 81-5. 83. Isolated echogenic intracardiac foci in patients with low-risk triple screen results: assessing the risk of trisomy 21 / N. Koklanaris, A. S. Roman, M. A. Реriе, A. Monteaqudo // J. Perinat. Med. 2005. Vol. 33. № 6. Р. 539-542. 84. Makowski G. S. Differential effect of ca1cium phosphate and ca1cium pyrophosphate оп binding of matrix metalloproteinases to fibrin: comparison to а fibrin-binding protease from inf1ammatory joint f1uid / G. S. Makowski, M. L. Ramsby // Clin. Ехр. Immunol. 2004. V. 136. Р. 176187. 85. Malinova М. Ultrasound markers for Down syndrome / M. Malinova // Akush Ginekol (Sofiia). 2011. V. 50. № 6. Р. 37-42. 86. Maternal serum interleukin - 6, С - reactive protein, and matrix metalloproteinase - 9 concentrations as risk factors for preterm birth < 32 weeks – 135 – and adverse neonatal outcomes / Y. Sorokin et al. // Am. J. Perinatol. 2010. V. 27. № 8. Р. 631-640. 87. Matrix metalloproteinase ММР-2 and ММР-9 of the umbilical cord blood in preeclampsia / Z. Galewska, L. Romanowicz, S. Jaworski, E. G. Baflkowski // Clin. Сhеm. Lab. Med. 2008. V. 46. № 4. Р. 517-22. 88. Measurements, Zymographic Analysis, and Characterization of Matrix Metalloproteinase-2 and -9 in Healthy Human Umbilical Cord Blood / A. Наrrisоn, Vikas Вhаllа, Nancy Gardetto, Alan S. Maisel // Clinical Chemistry. 2004. V. 50. № 9. Р. 1715-1717. 89. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21 / M. Agathokleous et al. // Ultrasound Obstet. Gynесоl. 2013. V. 41. № 3. Р. 247-261. 90. Morhofunctional changes in the placenta of patients with high risk pregnancy pathology. Тhе role of integrated prevention in improving outcomes / A. E. Kasparova, L.D. Belotserkovtseva, L.V. Kovalenko, I. I. Mordovina, L. A. Sus, V. А. Starodumova // Vestnik of Novgorod State university. 2011. № 62. Р. 133-137. 91. Nicolaides Kypros Н. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks / Н. Nicolaides Kypros // Prenat. Diagn. 2011. V. 31. Р. 7-15. 92. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart / С. Tennstedt, R. Chaoui, M. Vogel, B. Goldner, M. Dietel // Prenat. Diagn. 2000. V. 20. № 4. Р. 287-292. 93. Petricovsky В. Natura1 history of echogenic foci within ventricles of the fetal heart / B. Petricovsky, M. Challenger, L. J. Wyse // Ultrasound Obstet. Gуnесоl. 1995. Vol. 5. № 2. Р. 92-94. 94. Petricovsky В. Unusual арреагапсе of echogenic foci within the fetal heart: аге they benign? / B. Petricovsky, M. Challenger, B. Gross // Ultrasound Obstet. Gynесоl. 1996. V.8. № 4. Р. 229-231. 95. Postnatal outcome of fetal cardiac echogenic foci / H. H. Liu, M. T. Lin, T. T. Chang, J. K. Wang, M. H. Wu, M. K. Shyu, C. N. Lee, F. J. Hsieh // – 136 – J. Formos. Med. Assoc. 2002. V. 101. № 5. Р. 329-336. 96. Prenatal diagnosis of Down syndrome: а systematic review of tennination rates (1995- 2011) / J. L. Natoli, D.L. Ackennan, S. McDermott, J. G. Edwards // Prenatal Diagnosis. 2012. V. 32. Р. 142-153. 97. Prenata1 u1trasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci: по correlation with Down syndrome / R. Achiron, S. Lipitz, U. Gаbbау, S. YageI // Obstet. Gynecol. 1997. V. 89. Р. 945-948. 98. Reem S. Abu-Rustum. Role of fust- trimester sonography in the diagnosis of aneuploidy and structural fetal anomalies / Reem S. Abu-Rustum, Linda Daou, Sameer Е. Abu-Rustum.// J. Ultrasound Med. 2010. V. 29. Р. 1445-1452. 99. Rodriguez R. Тhe continuing enigma of the fetal echogenic intracardiac focus in prenatal ultrasound / R. Rodriguez, B. Неrrеro, J. L. Bartha / / Сurr. Opin. Obstet. Gynecol. 2013. V. 25. № 2. Р. 145-51. 100. Second-trimester soft markers: relation to first-trimester nuchal translucency in unaffected pregnancies / J. Мiguelez, М. de L. Brizot, А. W. Liao, М. Н. В. de Carvalho М. Zugaib. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. V. 39. Р. 274-278. 101. Second-trimester genetic sonogram for detection of fetal chromosomal abnormalities in a community-based antenatal testing unit / J. N. Bottalico et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. V. 33. P. 161-168. 102. Sepulveda W. Significance of echogenic foci in the fetal heart / W. Sepulveda, D. Romero // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998. V. 12. Р. 445-449. 103. Shakoor S. Intracardiac echogenic focus and fetal outcome – review of cases from а tertiary саге centre in Karachi, Pakistan / S. Shakoor, H. Ismail, S. Мunim // J. Matem. Fetal. Neonatal. Med. 2013. V. 26. № 1. Р. 2-4. 104. Shanks, A. L. Echogenic intracardiac foci: associated with increased risk for fetal trisomy 21 or nоt? / A. L. Shanks, A. O. Odibo, D. L. Gray // J. Ultrasound Med. 2009. V. 28. № 12. Р. 1639-43. – 137 – 105. Small hyperechogenic foci of the fetal cardiac ventricle: a benign sonographic finding? / H. Y. How et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. V. 4. Р. 205-207. 106. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities / B. R. Benacerraf et al. // J. Ultrasound Med. 1992. V. 11. Р. 449-458. 107. Technical factors influencing sonographic visualization of fetal echogenic intracardiac foci / D. Levine et al. // J. Clin. Ultrasound. 2000. V. 28. № 9. Р. 479-484. 108. Тhе association between isolated fetal echogenic cardiac foci оп second trimester ultrasound scan and trisomy in low-risk unselected women / R. F. Lamont et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004. V. 23. № 4. Р. 346-351. 109. Tran S. H. Ethnic variation m the prevalence of echogenic intracardiac foci and the association with Down syndrome / S. H. Tran, A. B. Caughey, M. E. Norton // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005. V. 26. № 2. Р. 158-61. 110. Tong W. Fetal hypoxia and programming of matrix meta11oproteinases / W. Tong, L. Zhang // Drug Discov. Today. 2012. V. 17. № 3-4. Р. 124134. 111. Wang H. L. Role ofthe matrix metalloproyeinase-2, 9 and their inhibitors in premature rupture of membranes / H. L. Wang, C. Zhou, Y. Z. Zhang // Zhonghua Fu Chan Ке Za Zhi. 2005. № 40 (1). Р. 29-33. 112. Хu Р. Expression of matrix metalloproteinase (ММР) - 2 and ММР - 9 in human placenta and fetal membranes in relation to preterm and term labor / P. Хu, N. Alfaidy, J. R. Challis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. № 87 (3). Р. 1353-1361.
