УСЛОВИЯ страхования на случай первичного диагностирования

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор
ООО «СК «Согласие»
«31» января 2011 года
УСЛОВИЯ
страхования на случай первичного диагностирования смертельно
опасного заболевания
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ......................................................................................................................3
2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ........................................................................................................3
3. ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ. ..............................................................................................3
4. СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ. ............................................................3
5. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВАНИЯ. ................................................................................6
6. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ. ...........................................6
2
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
1. ОПРЕДЕЛЕНИЯ
1.1. Смертельно опасные заболевания:
- заболевания, указанные в перечне смертельно опасных болезней, которые были первично
диагностированы в течение срока действия Договора страхования, но не ранее даты окончания
периода ожидания.
1.2. Период ожидания – период времени с даты начала действия Договора страхования, по
истечении которого событие может быть признано страховым случаем. Если иное не
предусмотрено Договором страхования, период ожидания равен 90 (Девяносто) дням.
1.3. Квалификационный период (период выживания) – период, начинающийся с момента
первичного диагностирования заболевания или проведения хирургической операции, по
завершению которого событие может быть признано страховым случаем, если в течение этого
периода не наступила смерть Застрахованного. Квалификационный период (период выживания)
равен 30 (Тридцати) дням, начиная с даты первичного диагностирования заболевания, если в
настоящих Условиях и/или в Договоре страхования не установлен иной период выживания для
конкретного заболевания.
2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
2.1. На основании настоящих Условий страхования на случай первичного диагностирования
смертельно опасных заболеваний (далее – «Условия»), разработанных в соответствии с
законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации,
Страховщик заключает Договоры страхования от несчастных случаев и болезней (далее –
«Договор страхования») со Страхователями, в части страхования на случай первичного
диагностирования смертельно опасного заболевания.
2.2. Настоящие Условия являются приложением к Правилам страхования от несчастных случаев и
болезней ООО «СК «Согласие» (далее – «Правила»). Во всем, что не оговорено настоящими
Условиями, действуют Правила.
2.3. Договор страхования считается заключенным на основании настоящих Условий в случае, если
Договор страхования содержит один или более страховых рисков, перечисленных в Разделе 3
настоящих Условий, в Договоре страхования прямо указывается на применение настоящих
Условий, и сами Условия приложены к Договору страхования.
2.4. Если иное не предусмотрено Договором страхования, страхованием на случай первичного
диагностирования смертельно опасного заболевания, в дополнение к ограничениям, наложенным
Правилами, не покрываются риски лиц, которые на момент заключения Договора страхования
являются:
а) лицами младше 20 лет и старше 65 лет;
б) лицами, перенесшими инфаркт миокарда, операцию аорто-коронарного шунтирования,
пересадку сердца или инсульт.
3. ОБЪЕКТЫ СТРАХОВАНИЯ.
3.1. Объектом страхования являются не противоречащие законодательству Российской
Федерации имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни и здоровью
Застрахованного.
4. СТРАХОВЫЕ РИСКИ. СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ.
4.1. Страховыми рисками, на случай наступления которых проводится страхование, в соответствии
с настоящими Условиями могут быть:
4.1.1. Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания (далее – «ПДСОЗ»).
3
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
4.2. Перечень смертельно опасных заболеваний, которые могут быть включены в Договор
страхования, и в отношении которых проводится страхование, является исчерпывающим и
включает в себя:
4.2.1. Смертельно опасные заболевания:
4.2.1.1. Злокачественные опухоли (угрожающий жизни рак);
Результат перерождения клеток, характеризующийся утратой нормальной регуляции роста, что
проявляется их бесконтрольным размножением, отсутствием дифференцировки, способностью к
инвазии тканей и метастазированию.
Страховым случаем признается заболевание, отвечающие вышеуказанным характеристикам,
возникшие в течение срока действия договора страхования.
Диагноз должен быть подтвержден онкологом на основании данных гистологического
исследования. Страховая выплата не производится, если диагноз рак поставлен в течение
первых трех месяцев срока страхования (период ожидания 3 (Три) месяца).
Исключения:
- опухоли со злокачественными изменениями карцином in sito (включая дисплазию шейки
матки 1,2,3 стадии) или гистологически описанные как предраковые заболевания;
- все раки кожи, в т.ч и меланома, максимальная толщина которой, в соответствии с
гистологическим заключением, меньше 1,5 мм или которая не превышает уровень развития
T3N(0)M(0) по классификации TNM, а также любая другая опухоль, не проникшая в
сосочково-ретикулярный слой;
- все гиперкератозы или базально-клеточные карциномы кожи;
- все эпителиально-клеточные раки кожи при отсутствии прорастания в другие органы;
- саркома Капоши и другие опухоли, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией или СПИД;
- не угрожающие жизни раки, такие как раки предстательной железы, которые гистологически
описаны как Т1 (а) или Т1 (b) по классификации TNM или имеют эквивалентную или
меньшую стадию по другой классификации.
- папиллярная микрокарцинома щитовидной железы.
- неинвазивный папиллярный рак мочевого пузыря, гистологически описанный как имеющий
стадию TaN0M0 или меньше.
4.2.1.2. Инфаркт миокарда;
Остро возникший некроз части сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной
недостаточности коронарного кровотока.
Диагноз должен быть обоснован наличием всех трех симптомов:
- присутствие в анамнезе типичных болей в грудной клетке;
- вновь возникшие (новые) изменения на электрокардиограмме, характерные для инфаркта
миокарда;
- значительное увеличение кардиальных ферментов в крови, характерных для повреждения
клеток миокарда (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК), тропонинов или других биохимических маркеров
Исключения:
- Инфаркты миокарда только с увеличением показателей Тропонина I или T в крови без
изменения сегмента ST и других характерных для инфаркта миокарда симптомов
- Другие острые коронарные синдромы (такие как стабильная/нестабильная стенокардия)
4.2.1.3. Инсульт;
Любые цереброваскулярные изменения, вызывающие постоянную неврологическую
симптоматику, и включающие в себя омертвление участка мозговой ткани, геморрагию и эмболию
из экстракраниального источника. Диагноз должен быть подтвержден специалистом при наличии
типичных клинических симптомов, а также данных компьютерной или магнитно-резонансной
томографии головного мозга. Неврологическая симптоматика должна наблюдаться по меньшей
мере 3 месяца после первичного диагностирования инсульта. Должны иметься явные
4
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
доказательства, полученные с помощью КТ, МРТ или сходной подходящей методики
визуализации, того, что имели место:
инсульт
или
Инфаркт ткани мозга
или
Внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние.
Исключения:
- церебральные расстройства, вызванные мигренью;
- церебральные расстройства вследствие травмы или гипоксии;
- сосудистые заболевания, поражающие глаз или глазной нерв;
- преходящие нарушения мозгового кровообращения, длящиеся менее 24 часов;
- приступы вертебробазилярной ишемии.
- инсульты, повлекшие за собой единственное неврологическое нарушение - потерю
сенсорной чувствительности
4.2.1.4. Рассеянный склероз;
Хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы с ремитирующим течением,
характеризующееся демиелинизацией белого вещества головного и спинного мозга и
одновременным поражением нескольких различных отделов нервной системы.
Окончательный диагноз «Рассеянный склероз», установленный специалистом (неврологом).
Диагноз должен быть подтвержден наличием типичных клинических симптомов демиелинизации и
нарушений моторной и сенсорной функций:
к стойкой и необратимой неспособности застрахованного пройти 200 метров по ровной
поверхности без вспомогательных средств, или
к стойкой и необратимой неспособности застрахованного самостоятельно принимать
приготовленную и поданную ему пищу, или
к центральной скотоме, которая неврологически подтверждена, а также результатами
магнитно-резонансной томографии, типичными для этого заболевания.
Для признания события страховым случаем диагноз (медицинские свидетельства)
Застрахованного должен свидетельствовать о присутствии неврологических нарушений,
проявляющиеся непрерывно в течение по меньшей мере шести месяцев, или застрахованный
должен перенести по меньшей мере два документально подтвержденных эпизода с промежутками
не менее одного месяца, или, по крайней мере, один документально подтвержденный эпизод при
наличии характерных изменений в цереброспинальной жидкости, а также результатов магниторезонансной томографии, специфическими для данного заболевания.
4.2.1.5. Доброкачественная опухоль мозга;
Опасная для жизни опухоль головного мозга, приводящая к нарастанию характерных симптомов
повышенного внутричерепного давления, таких как отек сосочков зрительного нерва, психических
симптомов, эпилептических припадков и нарушений сенсорных функций. Страховым случаем
признается заболевание, если Застрахованный в результате данного заболевания:
 перенес операцию с целью полного удаления или уменьшения размеров опухоли; или
подвергся лечению в форме химиотерапии или лучевой терапии; или
 если опухоль признана неоперабельной и растущей и начато паллиативное лечение.
Для признания события страховым случаем, диагноз должен быть подтвержден
специалистом, а также результатами КТ или МРТ, характерными для данного состояния.
Постоянное неврологическое расстройство должно быть подтверждено медицинскими
документами в течение не менее 3 (трех) месяцев (квалификационный период 3 месяца).
Исключения:
- кисты, кальцификации, гранулемы, пороки развития артерий или вен мозга, гематомы и
опухоли гипофиза или позвоночника исключаются из определения и не покрываются
страховкой.
5
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
5. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ СТРАХОВАНИЯ.
5.1. Если иное не предусмотрено Договором страхования, в дополнение к общим исключениям,
перечисленным в Правилах, не являются страховыми случаями следующие события:
5.1.1. Страховая выплата не производится в случае, если заболевание было диагностировано у
застрахованного ранее даты окончания периода ожидания.
5.1.2. Заболевания Застрахованного, протекающие на фоне ВИЧ-инфекции или заболевания
СПИДом.
5.1.3. Заболевания Застрахованного, диагностированные в период нахождения Застрахованного в
местах лишения свободы, следственном изоляторе.
6. ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ.
6.1. При наступлении страхового случая, после предоставления всех необходимых документов,
указанных в п.6.3 настоящих Условий, Страховщик производит страховую выплату в размере и в
порядке, определенном настоящими Условиями.
6.2. Страхователь, Застрахованный или Выгодоприобретатель обязаны уведомить Страховщика о
наступлении страхового случая любым доступным способом в разумные сроки, но не позже, чем в
течение 35 (тридцати пяти) дней с момента, когда Страхователю и/или Застрахованному лицу
и/или Выгодоприобретателю стало известно о наступлении страхового случая.
6.3. Для решения вопроса о страховой выплате, Страхователь, Застрахованный
Выгодоприобретатель обязаны предоставить Страховщику следующие документы:
или
а) оригинал либо заверенную копию Договора страхования и всех дополнительных соглашений к
нему;
б) заявление на получение страховой выплаты, установленного Страховщиком образца с
указанием полных банковских реквизитов получателя страховой выплаты;
в) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты;
г) выписку из медицинской карты амбулаторного больного, содержащую информацию обо всех
заболеваниях Застрахованного (профессиональных, общих хронических заболеваниях,
злокачественных новообразованиях, в том числе заболеваниях крови и т.п.) за 5 лет,
предшествующих наступлению страхового случая;
д) документы (оригиналы или заверенные копии) медицинского учреждения, подтверждающие
диагностирование Застрахованному смертельно опасного заболевания. В документах должен
быть указан диагноз, подтвержденный общепринятыми в медицинской практике лечения или
диагностирования
соответствующего
заболевания
лабораторными,
клиническими,
гистологическими, радиологическими исследованиями;
е) выписку из медицинской карты стационарного больного, подтверждающую нахождение
Застрахованного в стационаре и заверенную администрацией данного медицинского учреждения
(в случае стационарного лечения);
6.4. В случае признания
первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
страховым случаем, Страховщик выплачивает 100% от страховой суммы, установленной в
Договоре страхования по риску «ПДСОЗ».
Страховая сумма по данному риску является единой по всем перечисленным заболеваниям.
Датой первичного диагностирования считается дата установления медицинским специалистом,
имеющим необходимую квалификацию, заключительного диагноза, основанного на результатах
проведенного обследования Застрахованного, его лечения (хирургического вмешательства) и
реабилитационного периода, не ранее даты истечения периода выживания, установленного для
конкретного опасного заболевания.
6.5. Страховая выплата по риску «ПДСОЗ» производится Застрахованному единовременно, при
условии дожития Застрахованного до истечения установленного периода выживания. В случае
смерти Застрахованного в течение периода выживания страховая выплата по риску «ПДСОЗ» не
производится.
6
Условия страхования на случай первичного диагностирования смертельно опасного заболевания
6.6. Страховщик оставляет за собой право в установленном законом порядке запросить в
уполномоченных государственных органах иные документы, необходимые для рассмотрения
страхового
случая.
Если
представленные
Страхователем,
Застрахованным
или
Выгодоприобретателем документы не подтверждают наступление страхового случая, а получение
Страховщиком дополнительных документов или проведение независимой экспертизы стало
невозможным по вине Страхователя, Застрахованного или Выгодоприобретателя, Страховщик
вправе отказать в страховой выплате.
6.7. Все справки и выписки из медицинских учреждений должны быть заверены подписью
руководителя медицинского учреждения и круглой печатью медицинского учреждения.
6.8. Все документы, предусмотренные настоящим Разделом и предоставляемые Страховщику в
связи с наступлением страхового случая, должны быть составлены на русском языке или иметь
нотариально заверенный (апостилированный) перевод. В случае предоставления документов,
которые не могут быть прочтены Страховщиком в связи с особенностями почерка врача или
сотрудника компетентного органа, а так же вследствие нарушения целостности документа
(надорван, смят, стерт и т.д.), Страховщик вправе отложить решение о выплате до
предоставления документов надлежащего качества.
6.9. В течение 10 (десяти) рабочих дней с даты получения документов, указанных в п. 6.3.
настоящих Условий, а также любых иных письменных документов, запрошенных Страховщиком и
устанавливающих факт наступления страхового случая, Страховщик:
– в случае признания произошедшего события страховым случаем составляет страховой акт;
– если по фактам, связанным с наступлением события, имеющего признаки страхового случая, в
соответствии с действующим законодательством назначена дополнительная проверка,
возбуждено уголовное дело или начат судебный процесс, до окончания проверки, расследования
или судебного разбирательства, либо устранения других обстоятельств, препятствовавших
выплате, принимает решение об отсрочке страховой выплаты, о чем письменно извещает
Застрахованного;
– принимает решение об отказе в страховой выплате, о чем письменно сообщает
Застрахованному.
6.10. При признании события страховым случаем, Страховщик составляет страховой акт и
осуществляет страховую выплату. Страховая выплата осуществляется в течение 10 (десяти)
рабочих дней с даты составления страхового акта. Страховая выплата может осуществляться
безналичным перечислением на счет Застрахованного/Выгодоприобретателя, либо выдаваться
Застрахованному/Выгодоприобретателю наличными деньгами в кассе Страховщика. Страховая
выплата
в
пользу
наследников
Застрахованного
производится
на
основании
правоустанавливающих документов.
6.11. В случае если Выгодоприобретатель на момент страховой выплаты является
несовершеннолетним, страховая выплата будет произведена на счет в банке на его имя с
уведомлением его законных представителей.
6.12. Если на момент наступления Страхового случая у Страхователя имелась текущая
задолженность перед Страховщиком по оплате страховых взносов, Страховщик осуществляет
страховую выплату за минусом суммы задолженности.
6.11. Если после наступления страхового случая Выгодоприобретатель умер, не успев получить
причитающуюся ему страховую выплату, Страховая выплата будет произведена его законным
наследникам.
6.12. Страховая выплата осуществляется в российских рублях. При страховании в валютном
эквиваленте, размер страховой выплаты рассчитывается по курсу ЦБ РФ на дату осуществления
страховой выплаты.
ООО «Страховая Компания «Согласие». Лицензия С №1307 77.
7