ВИЧ и коинфекция гепатита

ВИЧ и коинфекция гепатита
Мартин Фишер (Martin Fisher)
Госпитали при университетах Брайтона и
Сассекса (Brighton and Sussex University
Hospitals), Великобритания
Полезные ссылки
Британская ассоциация по ВИЧ (British HIV
Association), 2010 г.
• http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/HepBC/2010/
hiv_781.pdf
Европейское клиническое общество по
СПИДу (European AIDS Clinical Society),
2009 г.
• http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp
Обзор
• Масштаб проблемы
– Эпидемиология коинфекции
• Коинфекция ВИЧ/ВГВ
– Влияние на естественное развитие
– Ведение ВГВ у больных с коинфекцией
• Коинфекция ВИЧ/ВГС
– Влияние на естественное развитие
– Ведение ВГС у больных с коинфекцией
• Ведение ВИЧ у больных с коинфекцией
• Другие вопросы ведения пациентов
Эпидемиология
ВИЧ/ВГВ/ВГС
Частые пути передачи
• Инфицированные препараты крови
• Совместное использование игл
• Сексуальный контакт
Высокая распространенность коинфекции
• 6–10 % больных ВИЧ в Европе имеют
положительные результаты исследований на
HBsAg
• 10–50 % больных ВИЧ в Европе
инфицированы ВГС
Естественное развитие инфекции ВГВ
Воздействие
(острая фаза)
90 %*
Разрешение
10 %*
ВИЧ и алкоголь
Хроническое течение
5-20 %
80 %
Цирроз
Стабильное течение
25 %
75 %
Медленное
прогрессирование
*Очень
ГЦК
Трансплантация
Смерть (1–5 %)
сильно зависит от возраста: при вертикальном
инфицировании 90 % переходит в хроническую форму; при
инфицировании в возрасте < 5 лет — 30 %
Влияние ВИЧ на ВГВ
• Ухудшение ответа на вакцинацию
• Снижение частоты самопроизвольного очищения от
вируса
• Более быстрое и частое прогрессирование до
следующих исходов:
– Цирроз
– Конечная стадия поражения печени
– Гепатоцеллюлярная карцинома
– Смерть
• Повышение вероятности развития устойчивости к
терапии ВГВ
Естественное развитие инфекции ВГС
Воздействие
(острая фаза)
15%
Разрешение
55-85%
ВИЧ и алкоголь
Хроническое течение
5-20%
80%
Цирроз
Стабильное течение
75%
Медленное
прогрессирование
25%
ГЦК
Трансплантация
Смерть (1–5 %)
Влияние ВИЧ на ВГС
• ? Повышение чувствительности к инфекции
• Снижение частоты самопроизвольного очищения от
вируса
• Более быстрое и частое прогрессирование до
следующих исходов:
– Цирроз
– Конечная стадия поражения печени
– Гепатоцеллюлярная карцинома
– Смерть
• Ухудшение ответа на лечение ВГС
Скрининг на ВГС
На этапе диагностики все ВИЧ-позитивные пациенты
должны пройти скрининг на ВГС
– Антитела к ВГС
• При положительных результатах теста на антитела к
ВГС:
– РНК ВГС
– Генотип ВГС
Кроме того, если имеется нарушение печеночных
функциональных проб, риск ВГС (наркоманы,
принимающие наркотики внутривенно; мужчины,
практикующие секс с мужчинами) и отрицательные
результаты теста на антитела к ВГС
– РНК ВГС
Скрининг на ВГА и ВГВ
Все ВИЧ-позитивные пациенты должны
пройти скрининг на ВГА и ВГВ
– IgG ВГА
– HBsAg и HBcAb
• При положительном результате теста на HBsAg
— HBeAg и ДНК ВГВ
• При нарушении печеночных функциональных
проб и отрицательных результатах теста на
HBsAg — ДНК ВГВ
• При положительных результатах теста на
HBsAg — антитела к гепатиту дельта
Вакцинация
Все ВИЧ-положительные пациенты должны рассматриваться как
кандидаты на вакцинацию от ВГА и ВГВ
• ВГА, если нет IgG ВГА
• ВГВ, если нет cAb ВГВ или есть Cab и sAb <10
• Если CD4 < 200, вакцинацию можно отложить и выполнить
после начала ВААРТ
• Если недостаточная реакция по sAb (<10), подумать о:
– Ревакцинации (и повторить после увеличения количества
CD4)
– Вакцинации двойной дозой
• Ежегодный мониторинг sAb и ревакцинация, если <10
• Если нет реакции, ежегодная проверка sAg
Цели лечения
• ВИЧ:
– Долгосрочная вирусная супрессия
– Профилактика оппортунистических осложнений
• ВГВ:
– (элиминация)
– Долгосрочная вирусная супрессия
– Профилактика долгосрочных осложнений
поражения печени
• ВГС:
– Элиминация
– Профилактика долгосрочных осложнений
поражения печени
Ведение ВГВ
• Иммуномодулирующая терапия:
– Альфа-интерферон
• Противовирусная терапия:
–
–
–
–
–
–
–
Ламивудин*
Адефовир
Энтекавир*
Тенофовир*
(эмтрицитабин*)
(телбивудин?*), (клевудин)
Моно- или двойная терапия? Гепатологи в
раздумьях...
*Активность
в отношении ВИЧ в дозе для ВГВ
Ведение пациентов с
коинфекцией ВГВ и ВИЧ
• Терапия интерфероном:
– Менее эффективна +++
– Не эффективна при малом количестве CD4
– Мало данных в эру ВААРТ
• Супрессивная терапия:
– ? использование средств против ВИЧ или нет
– Если «да», необходимо обеспечить полную
супрессию ВИЧ
– Против ВГВ рекомендуется двойная терапия
Цель: невыявление ДНК ВГВ через 12-18 месяцев
Ежегодный мониторинг ВГВ
Оценка состояния пациентов с
коинфекцией ВГС
Гепатит С:
• РНК и генотип ВГС
• ? Оценка поражения печени
– Биопсия печени (или эластометрия)
ВИЧ:
• Количество CD4
• Схема ВААРТ (если проводится ВААРТ)
Готовность пациента для лечения
• Психическое здоровье и психологические вопросы
• Постоянное применение препаратов/рискованное
поведение
Варианты вирусного ответа
на ИФН и рибавирин
Исходно
Терапия
Наблюдение
Без ответа
Неполный
ответ
РНК ВГС
Рецидив
Рецидив
Стойкий
ответ
РНК ВГС
Не определяется
12 недел
ь
Время
Когда начинать лечение ВГС
• Количество CD4 должно быть >350
• Если проводится ВААРТ, обеспечить надлежащую
АРТ
– Изменить, если возможны лекарственные взаимодействия
• Если генотип 2/3 (т. е. благоприятный ответ: 45-75 %)
– Предложить лечение всем
– Биопсия выполняется не всегда
• Если генотип 1/4 (т. е. худший ответ: 15-45 %)
– Пересмотреть лечение для всех
– При минимальном фиброзе (F0/1) можно выбрать отсрочку
лечения
– Если лечение откладывается, проверять фиброз каждые 3
года
Длительность лечения ВГС
Ведение пациентов с
коинфекцией ВГС и ВИЧ
Избегать лекарственных взаимодействий
–
–
–
–
ddI — токсичность (абсолютное противопоказание)
d4T — токсичность
AZT — токсичность
абакавир — сниженные уровни рибавирина
Пегилированный интерферон и рибавирин по весу
Лабораторный контроль
– Полный анализ крови каждые 4 недели
– CD4 каждые 12 недель
• Способствует значительному снижению (хотя постоянный %)
– Функциональные печеночные пробы исходно и каждые 12 недель
Контроль и поддержка психического здоровья
Ведение пациентов с ВГС без
реакции на лечение
Субоптимальное первоначальное лечение:
• Неадекватный режим:
– Стандартный интерферон
– Малая продолжительность
– Низкая доза рибавирина
Повторная терапия:
-оптимальная дозировка
-Усиление действия препарата
• Токсичность или соблюдение назначений врача
Оптимальное первоначальное лечение:
• Рецидив
– РНК –ve в конце лечения
Рассмотреть повторный курс; 72 недели
• Без ответа
– Без отрицательного определения РНК
Дождаться более новых средств против ВГС
Оптимизировать лечение ВИЧ
Ведение терминальной стадии
заболевания печени
Всех пациентов с циррозом необходимо обследовать
каждые 6 месяцев для исключения ВГС:
– УЗИ
– Альфа-фетопротеин
Всем пациентам с циррозом необходимо проводить
эндоскопическую оценку варикозного расширения
вен пищевода исходно и каждые 1-2 года
Всех пациентов с заболеванием печени в
терминальной стадии должен обследовать опытный
гепатолог
– Вариант трансплантации можно рассмотреть, если ВИЧ под
хорошим контролем
Острый гепатит (ВГС)
• Постоянное заражение при инъекционном введении наркотиков,
если замена иглы невозможна
• Недавняя вспышка передачи половым путем от мужчины к
мужчине
– Почти все ВИЧ-инфицированные
• Диагноз: обычно путем обнаружения патологических
функциональных печеночных проб при обследовании
пациентов с ВИЧ
• Частота спонтанной элиминации вируса около 15 %
• Ведение:
– Ежемесячный мониторинг РНК ВГС в течение 3–6 месяцев
– Если нет признаков элиминации вируса — предложить раннее
лечение (в течение 6 месяцев после инфицирования)
– 24–48 недель: пегилированный интерферон и рибавирин
– Сообщается, что частота элиминации 70–90 %
Влияние ВГВ и ВГС на ВИЧ
• ВГВ:
– Не влияет на прогрессирование ВИЧ
– Не меняет реакцию на ВААРТ
• ВГС:
– Не влияет на прогрессирование ВИЧ
– Не меняет реакцию вируса на ВААРТ
– ? Меняет реакцию CD4 на ВААРТ
• ВГВ и ВГС:
– Повышенная гепатотоксичность при ВААРТ
Лечение ВИЧ у пациентов с
коинфекцией
• Когда начинать лечение ВИЧ
– ? Более раннее начало лечения
• может замедлить прогрессирование ВГВ и ВГС
• может улучшить ответ на лечение ВГВ и ВГС
– ? Более позднее начало лечения
• снижает риск гепатотоксичности
• снижает риск лекарственных взаимодействий (при
лечении ВГС)
• риск развития воспалительного синдрома
восстановления иммунитета
Лечение ВИЧ у пациентов с
коинфекцией
• С чего начинать:
– избегать АРВ-препаратов, которые связаны с наибольшим
риском гепатотоксичности (при лечении ВГВ и ВГС)
– избегать АРВ-препаратов, для которых характерны
лекарственные взаимодействия (при лечении ВГС)
– использовать АРВ-препараты с двойной активностью (при
лечении ВГВ)
• На какие препараты переходить
– Как описано выше, плюс
– Продолжить введение активных в отношении ВГВ
препаратов, даже при устойчивости к ним ВИЧ
Резюме
• Высокая распространенность коинфекции
• ВИЧ ускоряет прогрессирование гепатита
• Комплексное лечение
– В идеале, совместная экспертная оценка
специалиста по ВИЧ и гепатолога
• Профилактика, вакцинация, алкоголь