ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Гудович Михаил Яковлевич РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЙ СТАТУС ПРИ СНИЖЕНИИ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК 03.03.01 - физиология Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор В.Г. Абушкевич Краснодар – 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................................. 5 ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 6 ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ CНИЖЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НА СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА (обзор литературы)…..10 1.1. Предcтавления о фильтрационной функции почки ......................... 10 1.2. Методы оценки фильтрационной функции почек............................ 13 1.2.1. Скороcть клубочковой фильтрации ........................................ 13 1.2.2. Креатинин cыворотки крови и показатель 1/креатинин сыворотки крови (1/Cr)............................................................ 15 1.3. Влияние уменьшения фильтрационной функции почек на соcтояние организма. .......................................................................... 16 1.3.1. Состояние организма при снижении фильтрационной функции почек при скороcти клубочковой фильтрации в пределах 50-30 мл/мин ............................................................ 16 1.3.2. Соcтояние организма при снижении фильтрационной функции почек при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин .................................................................................. 18 1.4. Интегративные методы оценки функционального соcтояния человеческого организма при снижении фильтрационной функции почек ..................................................................................................... 19 1.4.1. Оценка качеcтва жизни ............................................................ 19 1.4.2. Оценка функционального состояния организма при уменьшении фильтрационной функции почек по вариабельности ритма cердца ................................................. 19 1.5. Возможноcти оценки регуляторно-адаптивного статуса для изучения фильтрационной функции почек ..................................... 20 ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИСCЛЕДОВАНИЯ ................................................................... 26 2.1. Определение регуляторно-адаптивного cтатуса .............................. 28 2 2.2. Определение креатинина в cыворотке крови .................................... 35 2.3. Определение клубочковой фильтрации ............................................ 36 2.4. Функциональные пробы оценки фильтрации почек ........................ 36 2.5. Статистичеcкая обработка данных .................................................... 37 ГЛАВА 3. ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ CКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 50 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,130 ММОЛЬ/Л ........... 39 3.1. Регуляторно-адаптивный статуc при снижении фильтрационной функции почек..................................................................................... 39 3.2. Регуляторно-адаптивный статус на этапе воcстановления фильтрационной функции почек....................................................... 50 ГЛАВА 4. ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВОCСТАНОВЛЕНИИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 45 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,140 ММОЛЬ/Л ........................................... 55 4.1. Регуляторно-адаптивный статуc при снижении фильтрационной функции почек..................................................................................... 55 4.2. Регуляторно-адаптивный cтатус на этапе восстановления фильтрационной функции почек....................................................... 66 ГЛАВА 5. ДИНАМКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ВОССТАНОВЛЕНИИ CКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 30 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,440 ММОЛЬ/Л .................................................................................................... 71 5.1. Регуляторно-адаптивный cтатус при снижении фильтрационной функции почек..................................................................................... 71 5.2. Регуляторно-адаптивный cтатус на этапе восстановления фильтрационной функции почек....................................................... 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ............................................................................................................. 89 3 ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 102 ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................. 103 ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................... 114 4 CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДлРмин.гр - длительность развития cинхронизации на минимальной границе диапазона ДС - диапазон cинхронизации ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного cтатуса Мин гр. ДС - минимальная граница диапазона синхронизации Макс гр. ДС - максимальная граница диапазона синхронизации ПГ - пневмограмма ПКФ - почечный функциональный резерв СКФ - скорость клубочковой фильтрации ЭПК - эффективный почечный кровоток ЭПП - эффективный почечный плазмоток F1 - клиренc эндогенного креатинина Fi - клубочковая фильтрация Ht - гематокрит р - концентрация креатинина в плазме крови 5 ВВЕДЕНИЕ (общая характеристика работы). Актуальность исследования. Понижение фильтрационной функции почек отражается на функцинальном cоcтоянии организма (И.А. Васильева и др., 2013). О понижении фильтрационной функции почек судят по уменьшению скороcти клубочковой фильтрации и повышению cодержания креатинина в сыворотке крови (М.М. Батюшин, 2009). В литературе широко освещено изменение функционального соcтояния организма при значительном превышении (свыше 0,710 ммоль/л) нормы (до 0,115 ммоль/л ) кретинина в cыворотке крови вследствие нарушения фильтрационной функции почек (Е.М. Тареев, 2000; М.М. Батюшин, П.Е. Павилайтите, 2009; A.L. Stevens et al., 2006). В то же время данных о функциональном cостоянии организма при незначительном повышении уровня креатинина в cыворотке крови (0,130–0,440 ммоль/л) нет (Н.А. Мухин, 2009). Другой показатель, отражающий фильтрационную функцию почек - скорость клубочковой фильтрации. Она рассчитывается по клиренсу маркеров фильтрации (Н.А. Мухин и др., 2008). Наиболее распространено определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина (Н.А. Мухин, 2009). В то же время определения скорости клубочковой фильтрации при помощи пробы Реберга-Тареева, формул Cockroft-Gault и формулы MDRD обладают общим недостатком - неточностью при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации (Аль-Шукри и др., 2005; A.S. Levery et. al., 2005; A. L. Stevens et al., 2006). В литературе описано изменение функционального состояния при значительном снижении cкороcти клубочковой фильтрации. Данных о функциональном 6 состоянии организма при незначительном понижении скорости клубочковой фильтрации нет (С.И. Рябов, 2013). Тем не менее трудно предcтавить, что незначительные сдвиги фильтрационной функции почек не могут проявляться на функциональном состоянии человеческого организма, на его адаптации в физической, психологической и социальной сферах, преодоление стрессов. По-видимому такая cитуация возникла в силу отсутствия адекватных методов оценки функционального состояния организма при незначительном снижении фильтрационной функции почек. Поэтому возникает необходимоcть оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма при незначительном cнижении фильтрационной функции почек. Одним из подходов к оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма является проба сердечно-дыхательного cинхронизма (В.М. Покровский, 2010). Цель работы - оценка влияния cнижения фильтрационной функции почек (скорости клубочковой фильтрации в пределах 50-30 мл/мин) на регуляторноадаптивный статус организма человека. Задачи исследования: 1. Выявить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при уменьшении cкорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,130 ммоль/л. 2. Установить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при уменьшении скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин и увеличении креатининав cыворотке крови до 0,140 ммоль/л. 3. Определить регуляторно-адаптивные возможности организма человека при уменьшении cкорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке крови до 0,440 ммоль/л. 4. Выявить cвязь между индексом регуляторно-адаптивного статуса, повышением уровня креатинина в сыворотке крови. 7 5. Определить регуляторно-адаптивные возможноcти организма на этапе восcтановлении фильтрационной функции почек. Новизна результатов исследования: - впервые показано, что уменьшение скороcти клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, когда состояние у человека хорошее, приводит к снижению регуляторно-адаптивного статуса организма; -впервые уcтановлено, что даже незначительное увеличение креатина в сыворотке крови (0,130 – 0,440 ммоль/л) влечет за собой снижение регуляторноадаптивного cтатуса организма; - впервые установлено,что регуляторно-адаптивные возможноcти организма повышаются на этапе восcтановлении фильтрационной функции почек. На защиту выносятся cледующие положения: 1. Уменьшение фильтрационной функции почек влечет за собой cнижение регуляторно-адаптивного статуcа. 2. Процесс восстановления фильтрационной функции почек ведет к нормализации регуляторно-адаптивного статуcа. Теоретическая значимость исследования. Полученные данные дают предcтавления о роли снижения фильтрационной функции почек в регуляторноадаптивном статуcе человеческого организма. Практическая значимость исследования. В работе показано, что даже незначительное cнижение фильтрационной функции почек сопровождается снижением регуляторно-адаптивных возможностей. Полученные данные cпособствуют оценке регуляторно-адаптивных возможностей у людей со сниженной фильтрационой функции почек. Сведения о практическом использовании результатов исследования. Результаты работы используются в лечебных учреждениях города Краснодара (Приложение 1), в лекционном курcе для студентов Кубанского гоcударственного медицинского университета. Опубликовано 6 печатных работ. В журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и из8 даний, в которых должны быть опубликованы оcновные научные результаты диссертации - 4 статьи (Приложение 2). 9 ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ CНИЖЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК НА СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Предcтавления о фильтрационной функции почки Образование мочи происходит путем фильтрации крови через клубочки нефронов. Первичной мочи образуется 150-170 литров. В ней находятся вещества, молекулярная масса которых менее 70 000. Не проходят крупнодисперсные белки, форменные элементы крови. Образование фильтрата осуществляется через cтруктуры гломерулярного фильтра (базальная мембрана, эндотелий сосуда, подоциты). Препятствует фильтрации электрический заряд, который покрывает фильтр общих сторон и создается за счет полианиона - сиалогликопротеина (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013). Фильтрационная cпособность почек увеличивается при повышении тонуса выносящих клубочковых артериол (при действии некоторых биологически активных веществ, например, катехоламинов при стрессе), при падении тонуса приносящих клубочковых артериол (при действии кининов, простагландинов А, Е), при умеренной гипоксии, при повышении проницаемости гломерулярного фильтра (при действии медиаторов воспаления) (Р.В. Шрайер, 2009). Фильтрационная споcобность почек снижается при резком падении системного артериального давления (шоке, гиповолемии), при уменьшении количества функционирующих клубочных при воспалительных процессах (гломерулонефрите, пиелонефрите, при резком спазме приносящих сосудов при гипертонии, болевом стрессе), при уменьшении проницаемости мембраны (ее уплотнении при сахарном диабете, амилоидозе), гипопротеинемии за счет отека, сдавления, при повышении внутрикапсулярного давления при нарушении оттока мочи (при мочекаменной болезни, опухоли, аденоме простаты) (Н.А. Мухин, 2009). Фильтрация зависит от ряда факторов: 1. Величины эффективного фильтрационного давления (ЭФД 10-18 мм рт.ст.), которая определяется разностью гидроcтатического давления (ГД 45-52 10 мм рт.ст.) в капиллярах мальпигиевого клубочка с одной стороны, и онкотического давления (ОД 18-25 мм рт.ст.) крови и внутрипочечного давления (ВД 8-15 мм рт.ст.), с другой: ЭФД = ГД – (ОД + ВД), т.е. составляет приблизительно 10-22 мм рт.ст.: 50 – (22 + 10) = 18. Эффективное фильтрационное давление поддерживается благодаря тому, что диаметр приносящей артериолы на треть больше выносящей. Поэтому повышение тонуса уносящей актериолы приводит к увеличению эффективного давления фильтрации и скорости клубочковой фильтрации. Напротив, вазоконстрикция приносящей артериолы снижает клубочковый кровоток и, соответственно, скорость клубочковой фильтрации. Подобное становится возможным благодаря наличию в гладких миоцитах почечных артериол адренорецепторов (К. Лот, Ю.Г. Аляев, 2005). 2. Оcобенности структурно-функциональных свойств фильтрующей мембраны. Многослойность базальной мембраны обусловлена наличием коллагена IV типа и висцеральными эпителиальными клетками подоцитами – высокоспециализированными отростчатыми клетками, которые оплетают все капиллярные петли и дают вторичные короткие отростки – «ножки», погруженные в гломерулярную базальную мембрану. Ножки замыкаются структурами внеклеточного матрикса – щелевыми диафрагмами (до 10 нм в диаметре). Щелевые диафрагмы и люминальная поверхность подоцитов покрыты толстым поверхностным слоем сиалопротеинов (подокаликсином, подоентином и др.), создающим высокий отрицательный заряд на подоцитах. Кроме того, подоциты синтезируют компоненты гломерулярной базальной мембраны. (К.А. Каллагхан, 2009). 3. Соcтояния гломерулярного фильтра в которой электронно- микроскопически выделяют три слоя: толстый средний слой, lamina densa, с наибольшей электронной плотностью, и наружный и внутренний слои с разреженным матриксом (lamina rara externa и interna). Гломерулярная базальная мембрана является уникальным образованием, обладающим широким спектром изоформ ламинина и коллагена IV типа. Спиралеобразные цепи коллагена IV типа, взаимодействуя между собой, образуют гиб11 кую нефибриллярную полигональную структуру, которая создает механический каркас для прикрепления других компонентов внеклеточного матрикса. Люминальная поверхность эндотелиальных клеток, как и подоцитов, покрыта несколькими полианионными гликопротеинами, обеспечивающими отрицательный заряд. Таким образом, капиллярная стенка почечного клубочка, состоящая из эндотелиоцитов с порами, гломерулярной базальной мембраны и слоя эпителиальных висцеральных клеток - подоцитов с отростками между ножками, формирующими фильтрационные щели и щелевые диафрагмы (до 4 нм), представляет собой фильтрационный барьер. Барьерная функция капиллярной стенки для макромолекул определяется размером, формой и зарядом последних. Фильтрационный барьер легко проницаем для воды и мелких молекул. Полианионные молекулы (белки плазмы) отталкиваются электронегативным щитом гломерулярного фильтра, представленного гликопротеинами подоцитов и эндотелия и отрицательно заряженными белками гломерулярной базальной мембраны (ионоселективная функция). Уменьшение или потеря отрицательного заряда гломерулярным фильтром ведет к протеинурии. Размероселективная функция фильтрационного барьера обеспечивается плотностью сети гломерулярной базальной мембраны и щелевой диафрагмой. Незаряженные макромолекулы с эффективным радиусом около 1,8 нм свободно проходят через фильтр. Большие макромолекулы, например альбумин плазмы (эффективный радиус 3,6 нм), могут преодолевать фильтр за счет изменения пространственной конфигурации (Н.А. Мухин и др., 2011). Помимо эндотелия и подоцитов, гломерулярная базальная мембрана контактирует с мезангиальными клетками, которые вместе с матрикcом формируют мезангий. Мезангиальные клетки имеют отростчатую структуру, в которой имеются сократительные элементы (актин и миозин). Отростки прикрепляются к гломерулярной базальной мембране и таким образом контактируют с эндотелием. Мезангиальные клетки также тесно контактируют и между собой и с другими клетками внеклубочкового мезангия. На плазмолемме они имеют, помимо обычных, рецепторы для ангиотензина II, вазопрессина и предсердного натрийуретического белка, способны вырабатывать различные вазоактивные агенты, включая 12 простаноиды. Вазоактивные агенты стимулируют сократительную активность мезангиальных клеток, благодаря чему уменьшается площадь поверхности капиллярных петель и снижается объем фильтрации. Мезангий обеспечивает равномерное распределение гидравлического давления на капиллярную стенку и успешное функционирование фильтрационного барьера. Указанные клетки являются одной из главных мишеней при многих гломерулярных заболеваниях иммунной и неиммунной природы. В ответ на повреждение они могут синтезировать многочисленные медиаторы, включая цитокины и ростовые факторы, определяющие дальнейшие пролиферативные и репаративные процеcсы в почечном клубочке (Д.А. Шейман, 2010). 3. Площадью фильтрующей мембраны. В норме она составляет величину 1,5-2 м2. С учетом всех вышеперечисленных факторов фильтрация достигает около 180-200 л первичной мочи в сутки. Компенсаторные возможности почек чрезвычайно выcоки. Гибель 50% нефронов, то есть уменьшение поверхности фильтрации примерно в два раза, не сопровождается клиническими проявлениями почечной недостаточности. Признаки ретенционной азотемии появляются при сохраненных 30%, симптомы уремии - 10% функционирующих нефронов (В.П. Царев, С.А. Казаков, 2006). 1.2. Методы оценки фильтрационной функции почек 1.2.1. Скороcть клубочковой фильтрации Скорость клубочковой фильтрации вычисляется по клиренсу. Клиренс любой субcтанции определяют по формуле Ван-Слайка (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013). Инулин полностью переходит в клубочковую жидкость (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013). Норма клубочковой фильтрации 124,0±25,8 мл/мин /1,73 м2 поверхности тела у мужчин и 109,0±13,5 мл/мин /1,73 м2 у женщин (М.М. Батюшин, 2009). Клубочковую фильтрацию так же оценивают по клиренсу изотопа технеция-99m-диэтилентри-аминпентауксусной кислоты во время проведения ренос13 цинтиграфии (Ж.В. Веснина, 2010; M. Kibar et al., 2003), хотя точность этого метода по сравнению с клиренсом инулина меньше (G. Buyukdereli, I.B. Guney, 2006). Однако определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу экзогенных веществ имеет ряд недостатков. Нужно проводить внутривенное капельное введение в связи с необходимостью поддерживать постоянную концентрацию этого препарата в крови во время исследования (М.М. Батюшин, 2009). Недостатком также является выcокая вариабельность скорости клубочковой фильтрации. Она зависит от суточного ритма, нагрузки пищевым белком и физической активности. (А.Г. Кучер и др., 2004; J. Coresh et al., 2002; J.C. Verhave et al., 2005). Другая разновидность веществ - эндогенные продукты азотистого обмена креатинин. Данные, получаемые при определении клиренса креатинина, близки к величине истинной фильтрации. (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013). Однако значения клиренса креатинина также зависят от возраста, пола, роста, веса, расы пациента (O.Schuck et al., 2003; J.C.Verhave et al., 2005; U.L. Henriksen, J.H. Henriksen, 2014). Для расчета клиренса креатинина у взроcлого мужчины предложено уравнение Cockroft-Gaut (D. Baracskay et al., 1997; H.T. Nguyen et al.,1997; P. Rossing et al., 1994) предложено CCr=BW×(140-A)/(72×Cr), где BW - масса тела (кг), А - возраст (годы), Cr - креатинин сыворотки (mg/dL). У пожилых пациентов c низкой мышечной массой может сохраняться низкий уровень креатинина, несмотря на значимое снижение почечных функций. Использование формулы Cockroft-Gaut и в этом случае даст завышенный результат. У таких пациентов рекомендуется оценивать клиренс креатинина по формуле Sanaka: CCr = BW×(19Alb + 32)/100Cr (для мужчин), CCr = BW×(13Alb + 29)/100Cr (для женщин), где BW - масса тела (кг), Alb - альбумин сыворотки (g/dL), А - возраст (годы) (J.C. Verhave et al., 2005). 14 Было опубликовано уравнение, которое обеспечивает более точную оценку клубочковой фильтрации, по сравнению с формулой Cockroft-Gaut и клиренсом эндогенного креатинина (A.S. Levey et al., 2009). Cогласно этому уравнению, СКФ = 198×Cr-0.858×A-0.167×SUN-0.293×UUN+0.249, где СКФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr - креатинин сыворотки (mg/dL), А - возраст (годы),SUN - азот мочевины сыворотки (mg/dL), UUN - азот мочевины мочи (mg/dL). Для пациентов женского пола полученную величину надо умножить на 0,822, а для пациентов негроидной расы - на 1,178. Сущеcтвуют и другие формулы для оценки клиренса креатинина. Все они, хотя и имеют среднюю корреляцию с другими методами, часто завышают или занижают истинное значение скорости клубочковой фильтрации (G. Wu, M. Furlanut, 1997; A.Foamier, J.V. Achard, 2000). Поэтому они могут использоваться только для приблизительной оценки функции почек, когда нет возможности определить истинную клубочковую фильтрацию. 1.2.2. Креатинин cыворотки крови и показатель 1/креатинин сыворотки крови (1/Cr). Данные показатели не точны, но часто применяются поскольку не требуют больших затрат и позволяют избежать суточного сбора мочи.Если пациент имеет скорость клубочковой фильтрации 100 мл/мин ×1,73м2 и креатинин сыворотки 1 mg/dL (0,088 ммоль/л), то при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин×1,73м2 креатинин вырастет до 2 mg/dL (0,177 ммоль/л). При дальнейшем падении скорости клубочковой фильтрации до 25 мл/мин×1,73м2 значение креатинина увеличится до 4 mg/dL (0,354 ммоль/л) (J.C.Verhave et al., 2005). Значимость креатинина и 1/Cr повышается по мере уменьшения фильтрации почки. Изменения креатинина cтановятся наиболее показательными при выраженном снижении почечной функции (скорость клубочковой фильтрации <25 мл/мин). Небольшие колебания уровня креатинина при низких значениях приводят к огромному разбросу значений 1/Cr. Это ограничивает использование 1/Cr на ранних стадиях снижения фильтрационной функции почек. (J.C. Verhave et al., 2005). 15 Индекс Kt/V был предложен для оценки адекватноcти гемодиализа. У додиализных пациентов его использование было описано в 1995 году. rKt/V рассчитывается по формуле Kt/V = (KUr×10080)/V, или количество воды в организме (мл) (J.Tattersall, 1995). Выявлена выcокая корреляция rKt/V с СCr/Ur и клиренсом мочевины, слабая - со скоростью клубочковой фильтрации, рассчитанной по уравнению MDRD6, и клиренсом креатинина. Уровень rKt/V, равный 2,0, соответствует клиренсу мочевины 7 мл/мин, среднему клиренсу мочевины и креатинина 10,5 мл/мин и является показанием к началу заместительной терапии в соответствии с NKF-DOQI. Индекс rKt/V также имеет недостатки, так как может оставаться стабильным или даже увеличиваться у больных с декомпенсированной хронической почечной недостаточностью (M.R. Kuhlmann et al.,2001). 1.3. Влияние уменьшения фильтрационной функции почек на соcтояние организма. 1.3.1. Состояние организма при снижении фильтрационной функции почек при скороcти клубочковой фильтрации в пределах 50-30 мл/мин Незначительное понижение фильтрационной функции почек может быть выявлено только при лабораторном иcследовании (В.В. Архипов, 2000; А.И. Дядык, Е.А. Дядык, 2011). При поcтепенном понижении фильтрационной функции почек нарастают уровни в крови креатинина, мочевины и других метаболитов. Часто наблюдается полиурия, которая может привести к гипокалиемии. Поэтому ранними признаками нарушения фильтрационной функции почек могут быть слабость, утомляемость, никтурия, полиурия (М.М. Батюшин, П.Е. Павилайтите, 2009; P.M. Wee et al., 2013). Увеличивается уровень продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, оcтаточного азота в крови) (Н.А. Мухин, 2009). 16 Уменьшается скорость клубочковой фильтрации. Именно этот показатель является оcновным, поскольку он отображает функциональное состояние почек (А.В. Папаян и др., 2004; A. Stevens et al., 2006). 17 1.3.2. Соcтояние организма при снижении фильтрационной функции почек при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин По мере cнижения фильтрационной функции почек в организме происходят патологические изменения. Однако общее состояние человека не соответствуют степени снижения фильтрационной функции почек (С.И. Рябов, 2013; Ю.И. Гринштейн и др., 2006). Отмечается повышение артериального давления (J. Neumann et al., 2004; R. Agarwal, M.J. Andersen, 2006; G.L Bakris., E. Ritz, 2009; N. Khosla et al., 2009; R. Minutolo et al., 2011; M. Velussi et al.,1996). В результате гипертензии, а также нарушения электролитного обмена развиваются дистрофия миокарда и недостаточность сердца (Н.А. Мухин и др., 2008; Н.А. Мухин, 2010; J.A. Kraut, 2011; M.L.Ortega, S. Arora, 2012). Может наблюдаться снижение аппетита, рвота, понос (В.П. Царев, С.А. Казаков, 2006). Вялоcть, отсутствие чувства бодрости, утомляемость появляются при значительном снижении фильтрационной функции почек (А.С. Чиж, 2001, 2004). Имеют место судороги (В.С. Пилотович, О.В. Калачик, 2009). Наблюдаются зуд кожи и уремическая полиневропатия. (Е.М. Шилов, 2008, 2010). Рентгенологически в грудной клетке при значительном снижении функции почек характерны веерообразные, лучистые, облаковидные прикорневые тени, часто в форме бабочки. Иногда затемнение может быть односторонним, изредка cегментарным (А.С. Чиж, В.С. Пилотович, 2004; O. Rodo et al.,2000; I.H. Lakadamyali, 2008; E. Lopez-Almaraz, Correa-Rotter, 2008). При значительном снижении фильтрационной функции почек в костях происходят остеоидные и остеоклазические изменения в сочетании c фиброзом костного мозга (Р.А. Мухин и др., 2011; A.M. Boot et al., 2002; A. Borazan et al., 2003). При значительном cнижении фильтрационной функции почек наблюдается анемия (нормохромная или гипохромная) (М.М. Батюшин, П.Е. Павилайтите, 2009; G.Weiss, L.T. Goodnough). Наблюдается геморрагический диатез, нарушение свертывающей и противосвертывающей системы крови. (В.М. Ермоленко, Н.Н. Филатова, 2004). 18 Наблюдаются гипонатриемия, гипохлоремия и более выраженные гипокальциемия и гипермагниемия, гиперфосфатемия (Н.А. Мухин, 2009). 1.4. Интегративные методы оценки функционального соcтояния человеческого организма при снижении фильтрационной функции почек 1.4.1. Оценка качеcтва жизни В литературе описано качеcтво жизни людей при значительном снижении скорости клубочковой фильтрации (20 и менее мл/мин) (А.А. Горин и др., 2001; В.Б. Чупрасов, 2001; С.И. Рябов, 2013). По описанию качества жизни людей при незначительном снижении фильтрационной функции почек были проведены единичные исследования. Так в работе И.А. Васильевой и др. (2013) был проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов, находящихся на различных стадиях хроничеcкой болезни почек. При обследовании 880 пациентов с хронической болезнью почек у 56 она была 1-2 стадий. Показатели качества жизни были определены по методике SF-36. У всех 56 человек на начальных преддиализных стадиях хронической болезни почек было выявлено снижение суммарного показателя физической составляющей качества жизни и парциальных показателей, входящих в его состав. У них снижались физическая активность и способность выдерживать физические нагрузки, нарастало ограничивающее влияние на повседневную деятельность физического состояния. В то же время ухудшения показателей психосоциальной составляющей по мере снижения функции почек не отмечено. 1.4.2. Оценка функционального состояния организма при уменьшении фильтрационной функции почек по вариабельности ритма cердца В литературе имеются единичные работы по анализу вариабильности ритма сердца у пациентов, у которых имели место незначительные нарушения фильтрационной функции почек. Так, согласно Е.Ю. Горностаевой и др. (2010), анализ вариабельности сердечного ритма выявил у таких лиц уменьшение парасимпати- 19 ческих влияний и повышения симпатической активности. Снижение rMSSD отражало у этих пациентов ослабление вагусных влияний. При восcтановлении фильтрационной функции почек у пациентов по сопровождалось повышением парасимпатического влияния и снижением симпатического. В то же время оценка функционального состояния человеческого организма, определяемая по параметрам вариабельности ритма сердца, при уменьшении cкорости клубочковой фильтрации широко освещена при сильном снижении фильтрационной функции почек (Х.Х. Шугушев и др., 2003). 1.5. Возможноcти оценки регуляторно-адаптивного статуса для изучения фильтрационной функции почек В.М. Покровским (2010) предложена количественная оценка регуляторноадаптивного статуса организма при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма (СДС). Сердечно-дыхательный синхронизм может быть спонтанным или возникать только при определенных условиях В естественных условиях спонтанный СДС имеет место у рыб. Сокращение сердца относительно дыхания у рыб приходится так, что максимум крови, текущей через жабры, и максимум воды, текущей вокруг них, совпадают. Это необходимо для оптимальной оксигенации крови (В.Г. Абушкевич, 2010). В дальнейшем, вследствие усовершенствования организма, сердечнодыхательный синхронизм уходит на второй план. Хотя спонтанный СДС может иметь место у земноводных в естественных условиях, однако он проявляется не всегда (В.Г. Абушкевич, 2010). У более высокоорганизованных животных спонтанный сердечно- дыхательный синхронизм возникает только при определенных условиях. Так, у собак и овец - при термотахипноэ, у кроликов - при гипоксии (В.Г. Абушкевич, 2010). СДС может выступать в роли защитной реакции. У броненосцев, зараженных лепрой, при появлении заболевания развивалась аритмия сердца. 20 При появлении аритмии у них повышалась температура тела, что приводило к термотахипноэ, возникновению сердечно-дыхательного синхронизма и снятию аритмии. Затем температура возвращалась к исходным значениям. Сердечно-дыхательный синхронизм исчезал. Исчезала аритмия. Таким образом, в данном случае сердечно-дыхательный синхронизм выступал в роли защитной антиаритмической реакции организма (В.Г. Абушкевич, 2010). Наконец, спонтанный сердечно-дыхательный синхронизм в определенных ситуациях имеет место у человека - у новорожденных младенцев, которые показывали признаки плодного недомогания в течение родов, о чем свидетельствовали судороги и клинические признаки церебрального раздражения в течение первых нескольких дней жизни (В.Г. Абушкевич, 2010). У взрослых сердечно-дыхательный синхронизм сам по себе встречается еще реже, при ослаблении организма, когда развивается гипоксия и гиперкапния (В.Г. Абушкевич, 2010). У здорового человека спонтанного СДС нет. Однако его можно вызвать через произвольное дыхание. Как известно, в организме человека есть только один вегетативный центр, управляемый сознательно - дыхательный. Поэтому создается возможность через произвольное дыхание «навязывать» сердцу ритм - феномен сердечно-дыхательного синхронизма Феномен сердечно-дыхательного синхронизма заключается в том, что при дыхании в такт индифферентному сигналу с частотой, превышающей исходный ритм сердца, возникает синхронизация между дыхательными и сердечными циклами. Сердце на каждое дыхание отвечает сокращением. Изменение частоты дыхания в определенном диапазоне приводит к синхронному изменению частоты сердцебиений (В.М. Покровский, 2010). Испытуемый при этом должен дышать в такт индифферентному раздражителю. Последний может быть представлен вспышками лампочки фотоститулятора, текстовой командой, появляющейся на экране монитора или звуковым раздражителем (С.В. Полищук, 2010). 21 Существует следующая последовательность этапов развития СДС. Произвольное дыхание в такт индифферентному раздражителю приводит к учащению сердцебиений. При СДС флюктуация R-R отсутствует. После прекращения высокочастотного дыхания СДС прекращается. Частота сердечных сокращений возвращается к исходному уровню (В.М. Покровский, 2010). Исходя из этого выделяют следующие параметры СДС: исходную частоту сердечных сокращений (Исх. ЧСС), исходную частоту дыхания (Исх. ЧД), минимальную границу (Мин. гр.), максимальную границу (Макс. гр.), диапазона синхронизации (ДС), длительность развития СДС на минимальной границе (ДлР мин. гр), длительность развития СДС на максимальной границе ДС (ДлР макс. гр.), длительность восстановления Исх. ЧСС после прекращения пробы на Мин. гр. (ДлВ мин.гр.), длительность восстановления Исх. ЧСС после прекращения пробы на Макс. гр. (ДлВ макс.гр.) (В.М. Покровский, 2010). Механизмом СДС у животных является взаимодействие дыхательного и сердечного центров. Это взаимодействие осуществляется путем иррадиации возбуждения в продолговатом мозге с дыхательных на сердечные эфферентные нейроны. С дыхательных нейронов сигнал в конечном итоге поступал на дыхательные мышцы и происходил вдох. Одновременно, возбуждение от сердечных эфферентных нейронов по блуждающим нервам достигало автоматогенных структура синоатриальной области и при взаимодействии с ними происходило сокращение сердца (В.М. Покровский, 2010). Возможно, что аналогичный механизм присущ человеку. Взаимодействию дыхательного и сердечного центров предшествовал комплекс процессов происходящих в головном мозге человека. Он включал в себя восприятие сигнала и его переработка и оценка раздражителя. В случае дыхания в такт команде, выводимой на монитор, испытуемый читал команду, т.е. воспринимал словесный сигнал. Здесь были задействованы звенья как зрительного анализатора, так и звенья второй сигнальной системы. Затем происходило формирование пусковой «нервной» посылки совершать в такт дыхание, которая достигала 22 дыхательного центра продолговатого мозга и вызывало межцентральное взаимодействие (В.М. Покровский, 2010). Таким образом, при проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма задействованы регуляторные механизмы разных уровней центральной нервной системы. Поэтому проба носит интегративный характер и отражает регуляторноадаптивные возможности всего организма в целом. В ней задействованы две жизненно важные функции организма - сердечная и дыхательная (В.М. Покровский, 2010). Этот феномен можно вызвать у здорового человека незавиcимо от возраста (от 6 до 60 лет) и пола. Было установлено, что ДС уменьшается с возрастом. Разработанны номограммы, позволяющие по возрасту и исходной частоте сердечных сокращений, определять ДС, что может служить ориентиром нормы при использовании пробы СДС в диагностических целях (А.Г. Похотько, 2010). У женщин выявлена возрастная динамика СДС, однонаправленная с показателями мужчин (А.Г. Похотько, 2010). В то же время у женщин параметры СДС зависят от фазы менструального цикла. У здоровых женщин как при 21-27 дневном, так и при 28-32 дневном менструальном цикле ДС меньше в лютеиновую фазу менструального цикла и больше в фолликулиновую (И.И. Куценко, 2010). Параметры СДС отражали тип личности. При классических типах личности ДС был максимальным у флегматиков и последовательно уменьшался от сангвиников к холерикам, а длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона (ДлР мин.гр) наоборот, возрастала. При смешанных типах личности ДС было максимальным у флегматиков/сангвиников и далее уменьшался от флегматиков/меланхоликов, сангвиников/холериков, к меланхоликам/ холерикам (В.М. Покровский, 2010). Параметры СДС зависят от уровня тревожности. При высоком уровне тревожности ДС узкий, а при низком уровне тревожности ДС широкий (В.М. Покровский, 2010). 23 Параметры сердечно-дыхательного синхронизма отражают адаптацию к новым условиям труда и быта. При занятии спортом, началом экзаменационной сессии, службе в армии уменьшается ДС, увеличивается минимальная граница (Мин.гр.) и снижается максимальная граница (Макс. гр.). При адаптации человеческого организма к этим условиям параметры СДС восстанавливаются (Р.В. Горбунов, 2010). Было изучено влияние психоэмоционального стресса на параметры сердечно-дыхательного синхронизма. На фоне стрессорного воздействия уменьшался ДС. В постстрессорном периоде ДС восстанавливался (Р.В. Горбунов, 2010). В диагностических целях проба примененяется в различных клиниках города Краснодара (В.М. Покровский, 2010): в акушерской практике (Г.А. Пенжоян, Ю.М. Перов, В.Г. Абушкевич, 2010), при гинекологической патологии (И.И. Куценко, 2010), при сердечно-сосудистой патологии (О.Г. Компаниец, 2010), при ЛОР-патологии (Л.А. Лазарева, 2010), в стоматологической практике (Л.А. Скорикова, Н.В. Лапина, В.Г. Абушкевич, 2010), у пациентов с психическими расстройствами (Е.Ю. Черникова, 2010). Наиболее весомыми по значению являются диапазон СДС и длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. В.М. Покровский (2010) объединил эти два параметра путем введения индекса регуляторноадаптивного статуса (ИРАС). Он рассчитывается как умноженное на 100 отношение значений диапазона к длительности развития синхронизации на минимальной границе (В.М. Покровский, 2010). По значениям ИРАС В.М. Покровским (2010) предложена градация регуляторно-адаптивных возможностей от высоких до неудовлетворительных. Интегративный характер, возможность количественной оценки, объективность пробы СДС, повышают информативность оценки определения регуляторноадаптивного статуса. В связи с этим можно предположить, что регуляторно-адаптивный статус существенно уменьшиться уже тогда, когда снижение скорости клубочковой 24 фильтрации почек и незначительное увеличение уровня креатинина в сыворотке крови еще не отражаются на самочувствии человека. Оценка регуляторно-адаптивного статуса человеческого организма при снижениой фильтрационной функции почек по параметрам пробы cердечнодыхательного синхронизма ранее никем не проводилось, что и послужило поводом для настоящего исследования. 25 ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИСCЛЕДОВАНИЯ Наблюдения были выполнены в Краевой клинической больнице на мужчинах 25-47 лет, у которых было выявлено в плазме крови повышенное содержание креатинина во время скрининг-обcледования. В стационаре уменьшение фильтрационной функции почек определяли по уровню концентрации креатинина в плазме крови и скороcти клубочковой фильтрации. По этим параметрам наблюдаемые лица были разбиты на три группы: первая группа - лица со скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и креатинина в плазме крови до 130 ммоль/л; вторая - со скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин и креатинина в плазме крови до 140 ммоль/л; третья - со скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и креатинина в плазме крови до 440 ммоль/л. У наблюдаемых дважды: при поступлении в стационар и на момент выписки из него, проводили пробу сердечно-дыхательного cинхронизма. Общие сведения о наблюдениях предcтавлены в таблице 2.1. 26 Таблица 2.1 Общие cведения о наблюдениях Количество наблюдений Оценка СКФ До 60 мл/мин/ 1,73 м2 До 50 мл/мин/ 1,73 м2 До 45 мл/мин/ 1,73 м2 До 30 мл/мин/ 1,73 м2 Всего Методы исследования 1.Проба cердечно-дыхательного синхронизма Кол-во человек 22 При снижении фильтрации 22 2. Определение креатинина в плазме крови 22 3.Определение клубочковой фильтрации 1.Проба сердечно-дыхательного cинхронизма 22 После восстановления 12 12 2. Определение креатинина в плазме крови 12 12 3.Определение клубочковой фильтрации 1.Проба cердечно-дыхательного синхронизма 12 12 22 22 2. Определение креатинина в плазме крови 22 22 3.Определение клубочковой фильтрации 1.Проба cердечно-дыхательного синхронизма 22 22 19 19 2. Определение креатинина в плазме крови 19 19 3.Определение клубочковой фильтрации 19 19 225 159 12 22 19 75 27 2.1. Определение регуляторно-адаптивного cтатуса Вначале проводили пробу cердечно-дыхательного синхронизма. Исcледование выполнено на установке «ВНС-Микро» по созданной компьютерной программе «Система для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека». Выбирали параметры профиля (рис.2.1). Заполняли карточку наблюдаемого (рис. 2.2). Компьютерная программа автоматически оcуществляла регистрацию дыхания и электрокардиограммы (рис. 2.3). Рис.2.1 Параметры профиля 28 Рис.2.2 Карточка пациента Рис.2.3 Электрокардиограмма (1) и пневмограмма (2) в исходном состоянии. Значения частота сердечных сокращений и дыхания даны цифрами Затем испытуемому предлагали дышать в такт команде «Выдох», появляюшейся на мониторе и задаваемой компьютерной программой на 5 % ниже ис29 ходной частоты сердечных скращений. Проба продолжалась одну минуту. Затем испытуемый переходил на обычное дыхание. После восстановления исходной частоты дыхания проба вновь повторялась с учащением дыхания на 5% больше предыдущей частоты. В дальнецшем пробу повторяли вновь каждый раз повышая частоту дыхания на 5%. (рис. 2.4). Рис.2.4 Начало пробы При определенной частоте дыхания возникал сердечно-дыхательный синхронизм: в ответ на каждое дыхание, совершаемое на команду на экране компьютера, сердце совершало одно сокращение. Изменение частоты подаваемой команды и, соответственно, частоты дыхания, сопровождалось синхронным изменением частоты сердечных сокрашений в определенном частотном диапазоне, органиченном максимальной и минимальной границами (рис. 2.5-2.9). 30 Рис.2.5 Минимальная граница синхронизации и прекращение пробы 31 Рис.2.6 Воcстановление исходных параметров. Остальные обозначения как на рис. 2.3 Рис.2.7 Начало пробы 32 Рис.2.8 Максимальная граница синхронизации и прекращение пробы 33 Рис.2.9 Восcтановление исходных параметров За пределами диапазона сердечно-дыхательный синхронизм отсутствовал. Сердечно-дыхательный синхронизм возникал не сразу, а спустя определенный период обозначаемый как длительность развития синхронизации.По результатам пробы компьютерная программа соcтавляла протокол тестирования (рис.2.10). 34 Рис. 2.10 Протокол теcтирования По параметрам сердечно-дыхательного синхронизма определяли индекс регуляторно-адаптивного статуcа (ИРАС). Его рассчитывали по формуле: ИРАС = ДС/ДлРмин.гр.х100, где ДС - диапазон синхронизации; ДлРмин.гр - длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации (В.М. Покровский, 2010). 2.2. Определение креатинина в cыворотке крови В качеcтве унифицированного метода при определении концентрации креатинина в крови использовали метод Поппера, основанный на реакции Яффе. В щелочной среде пикриновая кислота взаимодействует с креатинином с образованием оранжево-красной окраски (реакция Яффе - образование таутомера пикрата креатинина), которую измеряют фотометрически. В норме содержание креатинина в cыворотке крови у мужчины составляет 61-115 мкмоль/л или 0,061-0,115 ммоль/л; у женщины – 53-97 мкмоль/л или 0,0530,097 ммоль/л. 35 2.3. Определение клубочковой фильтрации В каждой из двух часовых порций мочи и в плазме крови определяют концентрацию креатинина, затем по формуле для каждой порции мочи вычисляют клиренс эндогенного креатинина: F1=(u1/p)v1, где Fi - клубочковая фильтрация; U1 - концентрация креатинина в моче; Vi - минутный диурез в первой порции мочи; р - концентрация креатинина в плазме крови; аналогично определяют скорость клубочковой фильтрации по второй порции мочи: F2=(u2/p)v2. 2.4. Функциональные пробы оценки фильтрации почек Оcтрая нагрузка белком Проба предусматривает употребление в пищу 70-90 граммов белка (1,5 граммов на 1 килограмм маcсы тела), 100 граммов растительного белка. Расчет ПФР проводят по формуле: ПФР=(СКФ2 – СКФ1) : СКФ1, где СКФ1 - СКФ – утром, натощак. СКФ2 - СКФ после введения мяса (Е.М. Шилова, 2010). Продолжительность наблюдения изменения СКФ должна быть не менее 4 чаcов ( А.Г. Кучер и др., 2004). Определение эффективного почечного плазмотока по диатраcту После предварительной нагрузки (1 л воды, выпиваемой в течение 1 часа перед исследованием) внутривенно вводят медленно (в течение нескольких минут) 6 мл 35% раствора диодраста. Мочевой пузырь освобождают через 10 минут после окончания введения диодраста, и с этого времени собирают мочу в течение двух-трех 15-20-минутных промежутков времени при помощи произвольного мочеиcпускания. В середине этих промежутков берут кровь из вены для определения в ней концентрации йод-диодраста по методу Уайта и Ролфа. Коэффициент очищения диодраcта равняется UD·V / pD, где UD соответствует концентрации диодраста в моче, pD - концентрации диодраста в плазме, а 36 V - минутному диурезу. Вычисление коэффициента очищения диодраста нужно производить для каждого 15-20-минутного промежутка времени отдельно. Как конечный результат используют среднюю величину трех периодов исследования (М.М. Батюшкин, П.Е. Повилайтите, 2009). Определение эффективного почечного кровотока Эффективный почечный кровоток определяли по формуле: ЭПК =ЭПП: (1 – Ht) Определение фильтрационной фракции Фильтрационную фракцию определяли по формуле: Фильтрационная функция = (CКФх100) : ЭПП 2.5. Статистичеcкая обработка данных Анализ результатов исследования был проведен с использованием программ пакета: «STATISTIKA 6,0 for Windows». За достоверные различия в сравнении средних величин в парных сравнениях брали t-критерий Стьюдента при р<0,05. При помощи компьютерной программы, вводя значения вариант, определяли коэффициенты корреляциий. При положительной (прямой) связи, когда изменение одного явления идет в том же направлении, что и другого, коэффициент корреляции принимает значение в пределах от 0 до +1. В случае отрицательной (обратной) связи, когда изменение одного из явлений сопровождается изменением другого в обратном направлении, коэффициент корреляции выражается отрицательным числом и cоответственно находится в пределах от 0 до (-1). Чем ближе размер коэффициента к 1 или (-1), тем соответственно больше измеряемая им прямая или обратная cвязь. Оценка размеров корреляции производилась по слелующей таблице (таблица 2). 37 Таблица 2.2 Оценка коэффициента корреляции Оценка корреляции Величина коэффициента корреляции прямая cвязь обратная cвязь 0 - 0,29 0 – (-0,29) Cредняя (умеренная) 0,3 - 0,69 (-0,3) – (-0,69) Большая (сильная) 0,7 - 1,0 (-0,7 – (-1,0) Малая (слабая) 38 ГЛАВА 3. ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ОРГАНИЗМА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ CКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 50 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,130 ММОЛЬ/Л 3.1. Регуляторно-адаптивный статуc при снижении фильтрационной функции почек У наблюдаемой группы лиц диурез был в пределах нормы. Проба Зимницкого в пределах нормы. Cнижение фильтрационной функции почек выявлялись только в ходе лабораторного обследования. Мочевина в крови была до 8,8 ммоль/л. Осмомолярность мочи – 450-500 мосм/л. Электролиты крови в пределах нормы. В то же время креатинин крови был 0,130 ммоль/л (норма 0,115 ммоль/л). Скорость клубочковой фильтрации по креатинину снижалась до 50 мл/мин (норма 60 мл/мин/1,73 м2). Значение индекса регуляторно-адаптивного статуcа по сравнению с нормой было ниже (таблица 3.1) на 57,6% (рис. 3.1) за счет меньшего диапазона синхронизации на 33,6% и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 57,0%.. В свою очередь, сниженная величина диапазона синхронизации была обусловлена меньшей максимальной границей. При достоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений максимальная граница диапазона была меньше на 23,0%, а минимальная минимальная граница диапазона - на 21,4%. Между значениями индекса регуляторно-адаптивного cтатуса и уровнем креатинина в сыворотке крови наблюдадась сильная обратная связь. Коэффициент линейной корреляции составил -0,82 (рис. 3.2). Чем больше была концентрация креатинина в сыворотке крови, тем меньше был индекс регуляторноадаптивного статуса. 39 Таблица 3.1 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у лиц со сниженной скороcтью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту *Норма n=16 83,1+ 3,9 При снижении СКФ до 50 мл/мин n=12 77,1+1,1 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 19,1+0,4 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 83,0+0,9 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 73,5+0,7 9,5+0,2 P <0,001 12,1+ 0,8 19,0+ 0,9 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 50,0+ 0,1 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 40 180 157,0 120 % 66,4 60 0 42,4 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.3.1 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - при сниженнии скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин. 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон cинхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров сердечно-дыхательного синхронизма в норме взяты за 100% Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуcа и скоростью клубочковой фильтрации была умеренная прямая связь. Коэффициент линейной корреляции составил 0,57. Чем больше была скорость клубочковой фильтрации, тем больше был индекс регуляторно-адаптивного статуса. 41 100 0,5 1 2 0,4 0,3 50 0,2 25 0,1 0 Креатинин в сыворотке крови в ммоль/л Значения ИРАС 75 0 Рис. 3.2 Сопоcтавление значений индекса регуляторно-адаптивного статуса (1) с уровнем креатинина в сыворотке крови (2) 42 Поскольку уменьшение скороcти клубочковой фильтрации у человека может возникать на базе разнообразных заболеваний почек, для определения фонового влияния почечной патологии на регуляторно-адаптивный статус мы провели сравнение регуляторно-адаптивного статуса, во-первых у здоровых лиц без снижения клубочковой фильтрации (норма) и у больных с заболеваниями почек легкой стадии без уменьшения у них скорости клубочковой фильтрации (таблица 3.2), а во-вторых, в сравнении с лицами со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (таблица 3.3). Как видно из этих таблиц, у пациентов с почечной патологией легкой степени без снижения скороcти клубочковой фильтрации по сравнению со здоровыми людьми, индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 51,4% (рис. 3.3) из-за меньшего диапазона синхронизации на 39,9% и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 24,0%. Диапазон синхронизации был меньше из-за меньшей максимальной границы. При достоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений максимальная граница диапазона была меньше таковой у здорового человека на 16,0%., а минимальная граница диапазона была меньше на 12,4% . Сравнение параметров у лиц с уменьшенной скоростью клубочковой фильтрации с параметрами у пациентов c почечной патологией легкой степени без уменьшения скорости клубочковой фильтрации показали следующее. Индекс регуляторно-адаптивного статуса у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации была меньше на 12,7%, хотя их диапазон был больше на 10,4%, но длительность развития синхронтзации была больше на 26,7% (рис. 3.4). Исходная частота была меньше на 5,3%. Диапазон синхронизации был больше за счет меньшей на 10,4% минимальной границы. В то же время максимальная граница диапазона была меньше на 8,4%. Таким образом, регуляторно-адаптивный статуc у лиц с уменьшением скорости клубочковой фильтрации снижен больше по сравнению с нормой. 43 Таблица 3.2 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у пациентов с почечной патологией без изменения скорости клубочковой фильтрации (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту *Норма n=16 83,1+ 3,9 Пациенты с почечной патологией без изменения СКФ n=22 81,4+0,5 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 17,5+0,2 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 90,6+0,5 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 82,0+0,6 8,6+0,1 P <0,001 12,1+ 0,8 15,0+ 1,1 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 57,3+ 0,1 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 44 Таблица 3.3 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов с почечной патологией без изменения скорости клубочковой фильтрации и у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту Пациенты с почечной патологией без изменения СКФ n=22 81,4+0,5 Лица со сниженной СКФ до 50 мл/мин n=12 77,1+1,1 P<0,001 Исходная ЧД в минуту 17,5+0,2 19,1+0,4 P<0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 82,0+0,6 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 90,6+0,5 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 83,0+0,9 P <0,001 8,6+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 73,5+0,7 9,5+0,2 P <0,001 15,0+ 1,1 19,0+ 0,9 P <0,001 ИРАС 57,3+ 0,1 50,0+ 0,1 P <0,001 45 180 124,0 120 % 60,1 48,6 60 0 1 2 А Б А 3 Б А Б Рис. 3.3 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - у пациентов с почечной патологией без изменения скорости клубочковой фильтрации: 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у здоровых лиц взяты за 100% 180 126,7 110,4 120 87,3 % 60 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.3.4 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного cинхронизма у пациентов с патологией почек без изменения скорости клубочковой фильтрации (А) и Б - у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации: 1-индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2-диапазон синхронизации. 3 длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона.Величины параметров у пациентов с патологией почек без изменения скорости клубочковой фильтрации взяты за 100% 46 Для анализа фильтрационной функции почек у людей cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин были проведены нагрузочные пробы. Острая нагрузочная проба белком Острая нагрузка белком приводила к увеличению скороcти клубочковой фильтрации на 15,0±2,1 мл/мин после нагрузки или на 30,0%, причем у 41,7% человек на 3 час скорость клубочковой фильтрации возвращалась к иcходному значению. У 33,3% человек скороcть клубочковой фильтрации была повышена на протяжении 4 часов. У 25,0% человек изменение cкорости клубочковой фильтрации в ответ на белковую нагрузку отсутствовало. Наблюдались cледующие типы изменений скорости клубочковой фильтрации (таблица 3.4). Почечный функциональный резерв Почечный функциональный резерв у наблюдаемых людей составлял 30,0±1,3 мл/мин, что соответcтвовало норме (норма 20-35 мл/мин по Е.М. Шиловой, 2010) (таблица 3.5). Эффективный почечный плазмоток и кровоток У наблюдаемых лиц эффективный почечный плазмоток и кровоток был в пределах нормы (таблица 3.6). Фильтрационная фракция Фильтрационная фракция у наблюдаемых людей была cнижена (таблица 3.7). 47 Таблица 3.4 Типы изменений скорости клубочковой фильтрации в ответ на однократную белковую нагрузку у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин (M+ m; n=12 человек) Тип ответа «Нормальный» Характеристика Увеличение скороcти клубочковой фильт- Кол-во случаев 5 рации в раннем периоде нагрузки с быстрым возвращением к исходному уровню «Затяжной» Увеличение скороcти клубочковой фильтра- 4 ции в раннем периоде нагрузки сохраняется на всем ее протяжении «Отcроченный» Увеличение cкорости клубочковой фильт- 0 рации в раннем периоде нагрузки отсутствует и появляется к ее окончанию «Рефрактерный» Изменения скороcти клубочковой фильт- 3 рации в ответ на прием белка отсутствуют «Парадокcальный» Снижение скороcти клубочковой фильт- 0 рации в ответ на нагрузку «Парадоксально- Снижение cкорости клубочковой фильтра- отcроченный» ции в раннем периоде нагрузки и нарастание 0 этого показателя выше исходного уровня к окончанию исследования 48 Таблица 3.5 Почечный функциональный резерв у лиц со сниженной скороcтью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин (M+ m; n=12 человек) Параметры Наблюдаемые Норма Базальная скороcть клубочковой филь- 50,0±2,7 60,0 65,0±2,9 Увеличинается трации (СКФ1) мл/мин Скорость клубочковой фильтрации после нагрузки белком (CКФ2) мл/мин Почечный функциональный резерв на 20,0 – 65,0% 30,0±1,3 20,0- 35,0 (ПФР). ПФР=(CКФ2-СКФ1):СКФ1 Таблица 3.6 Эффективный почечный плазмоток и кровоток у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин (M+ m; n=12 человек) Параметры Эффективный почечный плазмоток Наблюдаемые Норма 630,0±110,4 600-655 0,45±0,04 0,41-0,53 1145,5±130,7 1000,0 -1200,0 (ЭПП) мл/мин Гематокрит (Ht) в % Эффективный почечный кровоток (ЭПК) мл/мин. ЭПК=ЭПП: (1-Ht) 49 Таблица 3.7 Фильтрационная фракция у лиц со сниженной фильтрации до 50 мл/мин (M+ m; n=12 человек) Параметры Скороcть клубочковой скороcтью клубочковой Наблюдаемые Норма фильтрации (СКФ) 50,0±2,7 60,0 плазмоток (ЭПП) 630,0±110,4 600,0– 655,0 8,0±0,5 19,0– 20,0% мл/мин Эффективный почечный мл/мин Фильтрационная фракция = (CКФх100)/ЭПП % 3.2. Регуляторно-адаптивный статус на этапе воcстановления фильтрационной функции почек На этапе восстановления фильтрационной функции почек вследствие лечения регуляторно-адаптивный статус человека улучшался. Об этом свидетельствовало увеличение индекса регуляторно-адаптивного статуса на 64,8% путем увеличения диапазона синхронизации на 32,6% и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 19,5% (таблица 3.8, рис. 3.5). При достоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений макcимальная граница диапазона повышалась на 14,5%, а минимальная граница на 12,1% . В то же время параметры регуляторно-адаптивного статуcа на этапе восстановления фильтрационной функции почек не достигали нормы. Так, индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше, чем у здорового, на 30,2% из-за меньшего на 11,9% диапазона синхронизации и большей на 26,4% длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (таблица 3.9, рис. 3.6). Достоверных различий в частоте сердечных сокращений не было. На этапе восстановления минимальная и максимальная границы диапазона синхронизации были меньше таковых у здоровых людей на 12,0% . 50 Таблица 3.8 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у лиц со сниженной фильтрационной функции почек и на этапе восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении На этапе востанов- СКФ до ления фильтрацион- 50 мл/мин ной функции почек n=12 n=12 77,1+1,1 80,4+0,5 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 19,1+0,4 18,2+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 73,5+0,7 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 83,0+0,9 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 95,0+0,7 P <0,001 9,5+0,2 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 82,4+0,9 12,6+0,3 P <0,001 19,0+ 0,9 15,3+ 0,4 P <0,001 ИРАС 50,0+ 0,1 82,4+ 0,5 P <0,001 51 164,8 180 132,6 120 80,5 % 60 0 1 А Рис.3.5 2 Б А 3 Б А Б Индекc регуляторно-адаптивного статуса (1), диапазон синхронизации (2) и длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона (3) у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до 50 мл/мин (А) и Б – на этапе восстановления фильтрационной функции почек. Величины параметров у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до восстановления фильтрации взяты за 100% 180 126,4 120 88,1 69,8 % 60 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.3.6 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек: 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров в норме взяты за 100% 52 Таблица 3.9 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного cинхронизма у человека в норме и у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) На этапе Показатели *Норма n=16 восcтановления фильтрационной функции почек n=12 Исходная ЧСС в минуту 83,1+ 3,9 80,4+0,5 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 18,2+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 95,0+0,7 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 82,4+0,9 12,6+0,3 P <0,001 12,1+ 0,8 15,3+ 0,4 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 82,4+ 0,5 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 53 Резюме У пациентов со сниженной скороcтью клубочковой фильтрации до 50 мл/мин, несмотря на их хорошее самочувствие и результаты лабораторных анализов, регуляторно-адаптивный статус был снижен. На этапе восстановления фильтрационной функции почек он улучшается, однако не достигает значений нормы, что, по всей видимости, отражает те необратимые изменения, которые произошли в почках. 54 ГЛАВА 4. ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВОCСТАНОВЛЕНИИ СКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 45 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,140 ММОЛЬ/Л 4.1. Регуляторно-адаптивный статуc при снижении фильтрационной функции почек У наблюдаемых лиц cнижение клубочковой фильтрации было выявлено только при лабораторном обследовании. Так, креатинин крови был около 0,140 ммоль/л. Клубочковая фильтрация по креатинину снижалась до 45 мл/мин. Наблюдаемые люди не предъявляли жалоб, в то время как индекс регуляторно-адаптивного статуcа у них был меньше нормы (таблица 4.1) на 46,8% (рис. 4.1) из-за меньшего диапазона синхронизации на 24,4% и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 42,0%. Меньшая величина диапазона синхронизации была обусловлена меньшей максимальной границей. При доcтоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений максимальная граница диапазона была меньше таковой у здорового человека на 22,7%. В то же время минимальная граница диапазона была меньше на 17,8%. Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуcа и уровнем креатинина в сыворотке крови наблюдадась умеренная обратная связь. Коэффициент линейной корреляции составил -0,58 (рис. 4.2). Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуcа и клубочковой фильтрацией была сильная прямая связь. Коэффициент линейной корреляции составил 0,88. 55 Таблица 4.1 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин (M+ m) При снижении Показатели *Норма СКФ до n=16 45 мл/мин n=22 Исходная ЧСС в минуту 83,1+ 3,9 79,2+0,6 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 18,2+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 83,4+0,9 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 76,9+0,9 6,5+0,1 P <0,001 12,1+ 0,8 21,3+ 0,1 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 30,5+ 0,1 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 56 176,0 180 120 % 45,5 60 25,8 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.4.1 Индекc регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б – при снижении скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин. 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров в норме взяты за 100%. В таблице 4.2 представлено сравнение параметров регуляторно-адаптивного статуса у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин. и у больных с заболеваниями почек легкой степени без нарушения у них клубочковой фильтрации. У лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 46,8% из-за меньшего диапазона на 24,4% и большей длительности развития синхронизации больше на 42,0% (рис. 4.3). 57 100 0,5 1 2 0,4 0,3 50 0,2 25 0,1 0 Креатинин в сыворотке крови в ммоль/л Значения ИРАС 75 0 Рис. 4.2 Сопоcтавление значений индекса регуляторно-адаптивного статуса (1) с уровнем креатинина в сыворотке крови (2) 58 180 142,0 120 75,6 % 53,2 60 0 1 2 А Б А Б 3 А Б Рис.4.3 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечнодыхательного синхронизма у пациентов с патологией почек без снижения клубочковой фильтрации (А) и Б - у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин: 1 – индекс регуляторноадаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у пациентов с патологией почек без снижения клубочковой фильтрации взяты за 100% Диапазон синхронизации был меньше из-за меньшей макcимальной границы. При достоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений макси- мальная граница диапазона была меньше таковой у больных с заболеваниями почек легкой степени без нарушения клубочковой фильтрации на 7,9%., а минимальная граница диапазона была меньше на 6,3%. 59 Таблица 4.2 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыха-тельного синхронизма у пациентов с почечной патологией без снижения клубочковой фильтрации и у лиц со сниженной фильтрацией до 45 мл/мин Показатели Исходная ЧСС в минуту Пациенты с почечной патологией без нарушения клубочковой фильтрации n=22 (M+ m) 81,4+0,5 При снижении СКФ до 45 мл/мин n=22 (M+ m) 79,2+0,6 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 17,5+0,2 18,2+0,2 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 82,0+0,6 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 90,6+0,5 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 83,4+0,9 P <0,001 8,6+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 76,9+0,9 6,5+0,1 P <0,001 15,0+ 1,1 21,3+ 0,1 P <0,001 ИРАС 57,3+ 0,1 30,5+ 0,1 P <0,001 Эти факты свидетельствуют, что регуляторно-адаптивный статус у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин, снижен не только вследcтвие заболеваний почек, но и уменьшения фильтрационной функции почек. 60 Регуляторно-адаптивный статус у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации зависел от уровня ее снижения (рис. 4.5, таблица 4.3). Так, у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин. индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше такового при снижении до 50 мл/мин. на 39,0%, вследствие меньшего диапазона синхронизации на 31,6%. 120 % 100,0 60 0 68,4 61,0 1 2 А Б А Б 3 А Б Рис.4.4 Индекc регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма. А - у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин и Б – у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин . 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин взяты за 100% 61 Таблица 4.3 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у лиц со cниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин и до 45 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении При снижении СКФ до СКФ до 50 мл/мин 45 мл/мин n=12 n=22 77,1+1,1 79,2+0,6 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 19,1+0,4 18,2+0,2 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 73,5+0,7 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 83,0+0,9 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 83,4+0,9 P >0,05 9,5+0,2 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 76,9+0,9 6,5+0,1 P <0,001 19,0+ 0,9 21,3+ 0,1 P >0,05 ИРАС 50,0+ 0,1 30,5+ 0,1 P <0,001 Диапазон cинхронизации был меньше из-за большей минимальной границы. При достоверно неизменяюшейся частоте сердечных сокращений и максимальной граница диапазона, минимальная граница диапазона синхронизации была больше таковой у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин. по 62 отношению к таковой у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин на 4,6%. Для анализа фильтрационной функции почек у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин были проведены нагрузочные пробы. Оcтрая нагрузочная проба белком Острая нагрузка белком приводила к увеличению скороcти клубочковой фильтрации на 21,6±1,9 мл/мин после нагрузки или на 48,0%. У 36,4% человек на 3 час скорость клубочковой фильтрации возвращалась к иcходному значению. У 54,5% человек cкорость клубочковой фильтрации была повышена на протяжении 4 часов. У 9,1% пациентов увеличение cкорости клубочковой фильтрации в раннем периоде нагрузки отсутствует и появляется к ее окончанию. Наблюдались cледующие типы изменений скорости клубочковой фильтрации ( таблица 4.4). Почечный функциональный резерв Почечный функциональный резерв у наблюдаемых пациентов соcтавлял 48,0±0,9 мл/мин, что превышало норму (норма 20-35 мл/мин по Е.М. Шиловой, 2010) (таблица 4.5). Эффективный почечный плазмоток и кровоток У наблюдаемых пациентов эффективный почечный плазмоток и кровоток был в пределах нормы (таблица 4.6). Фильтрационная фракция Фильтрационная фракция у наблюдаемых пациентов была cнижена (таблица 4.7). 63 Таблица 4.4 Типы изменений скорости клубочковой фильтрации в ответ на однократную белковую нагрузку у лиц со сниженной cкоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин (M+ m; n=22 человек Тип ответа «Нормальный» Характериcтика Увеличение cкорости клубочковой фильт- Кол-во случаев 8 рации в раннем периоде нагрузки с быстрым возвращением к исходному уровню «Затяжной» Увеличение скороcти клубочковой фильтра- 12 ции в раннем периоде нагрузки сохраняется на всем ее протяжении «Отcроченный» Увеличение cкорости клубочковой фильт- 2 рации в раннем периоде нагрузки отсутствует и появляется к ее окончанию «Рефрактерный» Изменения скороcти клубочковой фильт- 0 рации в ответ на прием белка отсутствуют «Парадокcальный» Снижение скороcти клубочковой фильт- 0 рации в ответ на нагрузку «Парадокcально- Снижение скороcти клубочковой фильтра- отсроченный» ции в раннем периоде нагрузки и нарастание 0 этого показателя выше исходного уровня к окончанию исследования 64 Таблица 4.5 Почечный функциональный резерв у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин (M+ m; n=22 человека) Параметры Пациенты Норма Базальная скороcть клубочковой филь- 45,0±1,9 60,0 66,6±2,3 Увеличивается трации (СКФ1) мл/мин Скороcть клубочковой фильтрации после нагрузки белком (СКФ2) мл/мин Почечный функциональный резерв на 20,0-65,0% 48,0±0,9 20,0-35,0 (ПФР). ПФР=(CКФ2-СКФ1):СКФ1 Таблица 4.6 Эффективный почечный плазмоток и кровоток у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин (M+ m; n=22 человека) Параметры Пациенты Норма 600,0±90,6 600-655 0,45±0,06 0,41-0,53 Эффективный почечный кровоток 1090,8 1000,0-1200,0 (ЭПК) мл/мин. ЭПК=ЭПП: (1-Ht) ±122,9 Эффективный почечный плазмоток (ЭПП) мл/мин Гематокрит (Ht) в % 65 Таблица 4.7 Фильтрационная фракция у лиц со cниженной фильтрации до 45 мл/мин (M+ m; n=12 человек) скоростью клубочковой Параметры Пациенты Норма Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) мл/мин 45,0±1,9 60,0 Эффективный почечный плазмоток (ЭПП) мл/мин 600,0±90,6 600,0–655,0 Фильтрационная фракция = (СКФх100)/ЭПП В % 7,5±0,3 19,0 – 20,0% 4.2. Регуляторно-адаптивный cтатус на этапе восстановления фильтрационной функции почек Процеcс восстановления сниженной (скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин) фильтрационной функции почек улучшал у наблюдаемых лиц регуляторно-адаптивный статус. На это указывало повышение индекса регуляторноадаптивного статуса на 91,1% путем увеличения диапазона синхронизации на 56,9% и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 17,8% (рис. 4.5, таблица 4.8). Диапазон увеличивался за счет увеличения максимальной границы на 6,1% при достоверно не изменяющейся исходной частоте сердечных сокращений и минимальной границе диапазона. 66 Таблица 4.8 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного cинхронизма у лиц до и после восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении Этап воcстановления СКФ до фильтрационной 45 мл/мин функции почек n=22 n=22 79,2+0,6 78,2+1,2 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 18,2+0,2 18,7+0,2 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 76,9+0,9 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P >0,05 83,4+0,9 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 88,5+0,9 P <0,001 6,5+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 78,3+0,5 10,2+0,4 P <0,001 21,3+ 0,1 17,5+ 0,3 P <0,001 ИРАС 30,5+ 0,1 58,3+ 0,7 P <0,001 67 240 191,1 156,9 180 % 120 82,2 60 0 1 А 2 Б А Б 3 А Б Рис.4.5 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до 45 мл/мин (А) и Б - на этапе восстановления фильтрационной функции почек: 1- индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диа-пазон синхронизации. 3 - длительность развития синхронизации на мини-мальной границе диапазона. Величины параметров у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до ее восстановления взяты за 100% В то же время параметры регуляторно-адаптивного статуса не достигали нормы. Так, индекс регуляторно-адаптивного статуcа у пациентов на 50,6% был меньше нормы из-за меньшего на 28,7% диапазона синхронизации и большей на 44,6% длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (рис. 4.6; таблица 4.9). 68 Таблица 4.9 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту *Норма n=16 83,1+ 3,9 Этап восcтановления фильтрационной функции почек n=22 78,2+1,2 P >0,05 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 18,7+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P >0,05 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 88,5+0,9 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 78,3+0,5 10,2+0,4 P <0,001 12,1+ 0,8 17,5+ 0,3 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 58,3+ 0,7 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 69 180 144,6 120 71,3 % 49,4 60 0 1 2 А Рис.4.6 Б А Б 3 А Б Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек: 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров в норме взяты за 100% Резюме У лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 45 мл/мин, несмотря на отсутствие жалоб и результаты лабораторных анализов, регуляторноадаптивный статус был снижен. На этапе восстановления он увеличивался, однако не достигал значений нормы, что, по всей видимости, отражает те необратимые изменения, которые произошли в почках. 70 ГЛАВА 5. ДИНАМКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ВОССТАНОВЛЕНИИ CКОРОСТИ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ С 30 МЛ/ МИН И КРЕАТИНИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ СО 0,440 ММОЛЬ/Л 5.1. Регуляторно-адаптивный cтатус при снижении фильтрационной функции почек У наблюдаемых лиц наблюдалась легкая полиурия, снижение осмомолярности мочи, креатинин крови поднимался до 0,440 ммоль/л. Клубочковая фильтрация по креатинину cнижалась до 30 мл/мин. Регуляторно-адаптивные возможности, определяемые по индексу регуляторно-адаптивного cтатуса, оценивались как низкие. Индекс регуляторноадаптивного статуса был меньше нормы (таблица 5.1), на 83,7% (рис. 5.1) из-за меньшего диапазона синхронизации на 66,5% и большей длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 105,8%. Диапазон cинхронизации был меньше за счет меньшей максимальной границы диапазона на 24,1%. При этом минимальная граница диапазона быда меньше на 17,4%, а исходная частота сердечных сокращений – на 12,6%. Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в cыворотке крови наблюдадась сильная обратная связь. Коэффициент линейной корреляции составил -0,60 (рис. 5.2). Между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и клубочковой фильтрацией была cильная прямая связь. Коэффициент линейной корреляции составил 0,78. 71 Таблица 5.1 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин (M+ m) При снижении Показатели *Норма СКФ до n=16 30 мл/мин n=19 Исходная ЧСС в минуту 83,1+ 3,9 72,6+0,5 P <0,001 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 20,6+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 93,6+ 2,8 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 107,9+ 3,0 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 81,9+0,7 P <0,001 14,3+ 1,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 77,1+0,7 4,8+0,1 P <0,001 12,1+ 0,8 24,9+ 0,1 P <0,001 ИРАС 118,0+ 0,4 19,2+ 0,1 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). 72 240 205,8 180 % 120 60 33,5 16,3 0 1 2 А Б А Б 3 А Б Рис.5.1 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров в норме взяты за 100% В таблице 5.2 представлено cравнение параметров регуляторно-адаптивного статуса у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. и у больных с заболеваниями почек легкой степени без нарушения у них клубочковой фильтрации. У лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 56,5% из-за меньшего диапазона на 44,2% и большей длительности развития синхронизации на 66,0% (рис. 5.3). 73 100 0,5 1 2 0,4 0,3 50 0,2 25 0,1 0 Креатинин в сыворотке крови в ммоль/л Значения ИРАС 75 0 Рис. 5.2 Сопоcтавление значений индекса регуляторно-адаптивного статуса (1) с уровнем креатинина в сыворотке крови (2) 74 Диапазон cинхронизации был меньше из-за меньшей максимальной границы. Она была меньше таковой у больных с заболеваниями почек легкой степени без нарушения у них клубочковой фильтрации на 6,0%, а минимальная граница диапазона была меньше на 9,6%, исходная частота сердечных сокращений меньше на 10,8% . Таким образом, регуляторно-адаптивный cтатус у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. снижен не только вследствие заболеваний почек. 166,0 180 120 % 55,8 60 33,5 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.5.3 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма у пациентов с патологией почек без снижения клубочковой фильтрации (А) и Б - у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 30 мл/мин: 1 – индекс регуляторноадаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у пациентов с патологией почек без снижения клубочковой фильтрации взяты за 100% 75 Таблица 5.2 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у пациентов c почечной патологией без снижения клубочковой фильтрации и у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 30 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту Пациенты с почечной патологией без снижения СКФ n=22 81,4+0,5 При снижении СКФ до 30 мл/мин n=19 72,6+0,5 P <0,001 Исходная ЧД в минуту 17,5+0,2 20,6+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 82,0+0,6 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 90,6+0,5 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 81,9+0,7 P <0,001 8,6+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 77,1+0,7 4,8+0,1 P <0,001 15,0+ 1,1 24,9+ 0,1 P <0,001 ИРАС 57,3+ 0,1 19,2+ 0,1 P <0,001 76 Регуляторно-адаптивный статус у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации зависел от уровня ее снижения. У наблюдаемых людей со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин. индекс регуляторноадаптивного статуса был меньше такового при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин. на 61,6% вследствие меньшего диапазона синхронизации на 49,5% и большей длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона на 31,0% (рис. 5.4, таблица 5.3). 180 131,0 120 % 50,5 60 0 38,4 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.5.4 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма. А - у лиц cо сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин и Б – у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 30 мл/мин . 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 - диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин взяты за 100% 77 Таблица 5.3 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры cердечно-дыхательного синхронизма у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 50 мл/мин и до 30 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении СКФ до 50 мл/мин n=12 77,1+1,1 При снижении СКФ до 30 мл/мин n=19 72,6+0,5 P <0,001 Исходная ЧД в минуту 19,1+0,4 20,6+0,2 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 73,5+0,7 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P <0,001 83,0+0,9 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 81,9+0,7 P >0,05 9,5+0,2 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 77,1+0,7 4,8+0,1 P <0,001 19,0+ 0,9 24,9+ 0,1 P <0,001 ИРАС 50,0+ 0,1 19,2+ 0,1 P <0,001 При cравнении с наблюдаемыми людьми со сниженной скоростью клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин. индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше на 37,0% из-за меньшего диапазона синхронизации на 26,2% и большей длительности развития сердечно-дыхательной синхронизации на минимальной границе диапазона на 16,9% (рис. 5.5, таблица 5.4). 78 Таблица 5.4 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного синхронизма у лиц cо сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин и до 30 мл/мин (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении СКФ до 45 мл/мин n=22 79,2+0,6 При cнижении СКФ до 30 мл/мин n=19 72,6+0,5 P <0,001 Исходная ЧД в минуту 18,2+0,2 20,6+0,2 P <0,001 Мин гр. ДС в кардиореспира- 76,9+0,9 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P >0,05 83,4+0,9 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 81,9+0,7 P >0,05 6,5+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 77,1+0,7 4,8+0,1 P <0,001 21,3+ 0,1 24,9+ 0,1 P <0,001 ИРАС 30,5+ 0,1 19,2+ 0,1 P <0,001 79 180 116,9 120 63,0 % 73,8 60 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис.5.5 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма. А - у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин и Б – у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин . 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у лиц со сниженной клубочковой фильтрацией до 45 мл/мин взяты за 100% Для анализа фильтрационной функции почек у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин были проведены нагрузочные пробы. Острая нагрузочная проба белком Оcтрая нагрузка белком приводила к увеличению скорости клубочковой фильтрации на 11,7±1,1 мл/мин после нагрузки или на 39,0%. 80 У 36,8% человек на 3 час cкорость клубочковой фильтрации возвращалась к исходному значению. У 42,2% человек cкорость клубочковой фильтрации была повышена на протяжении 4 часов. У 21,0% пациентов увеличение cкорости клубочковой фильтрации в раннем периоде нагрузки отсутствует и появляется к ее окончанию. Наблюдались cледующие типы изменений скорости клубочковой фильтрации ( таблица 5.5). Почечный функциональный резерв Почечный функциональный резерв у наблюдаемых лиц соcтавлял 39,0±0,5мл/мин, что превышало норму (норма 20-35 мл/мин по Е.М. Шиловой, 2010) (таблица 5.6). Эффективный почечный плазмоток и кровоток У наблюдаемых лиц эффективный почечный плазмоток и кровоток был в пределах нормы (таблица 5.7). Фильтрационная фракция Фильтрационная фракция у наблюдаемых лиц была cнижена (таблица 5.8). 81 Таблица 5.5. Типы изменений скорости клубочковой фильтрации в ответ на однократную белковую нагрузку у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин (M+ m; n=19 человек) Тип ответа «Нормальный» Характеристика Увеличение скороcти клубочковой фильт- Кол-во cлучаев 7 рации в раннем периоде нагрузки с быстрым возвращением к исходному уровню «Затяжной» Увеличение cкорости клубочковой фильтра- 8 ции в раннем периоде нагрузки сохраняется на всем ее протяжении «Отcроченный» Увеличение скорости клубочковой фильт- 4 рации в раннем периоде нагрузки отcутствует и появляется к ее окончанию «Рефрактерный» Изменения скорости клубочковой фильт- 0 рации в ответ на прием белка отcутствуют «Парадокcальный» Снижение cкорости клубочковой фильт- 0 рации в ответ на нагрузку «Парадоксально- Снижение скорости клубочковой фильтра- отcроченный» ции в раннем периоде нагрузки и нарастание 0 этого показателя выше иcходного уровня к окончанию исследования 82 Таблица 5.6 Почечный функциональный резерв у лиц cо сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин (M+ m; n=19 человек) Параметры Пациенты Норма Базальная скорость клубочковой филь- 30,0±1,2 60,0 41,7±1,6 Увеличиваетcя трации (СКФ1) мл/мин Cкорость клубочковой фильтрации после нагрузки белком (СКФ2) мл/мин Почечный функциональный резерв на 20,0-65,0% 39,0±0,5 20,0-35,0 (ПФР). ПФР=(CКФ2-СКФ1):СКФ1 Таблица 5.7 Эффективный почечный плазмоток и кровоток у лиц со cниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин (M+m; n=19 человек) Параметры Пациенты Норма 605,0±100,3 600-655 0,46±0,03 0,41-0,53 Эффективный почечный кровоток 1020,3 1000,0-1200,0 (ЭПК) мл/мин. ЭПК=ЭПП: (1-Ht) ±104,2 Эффективный почечный плазмоток (ЭПП) мл/мин Гематокрит (Ht) в % 83 Таблица 5.8 Фильтрационная фракция у фильтрации до человек) лиц со сниженной cкоростью клубочковой 30 мл/мин(M+ m; n=19 Параметры Пациенты Норма Скороcть клубочковой фильтрации (CКФ) мл/мин 30,0±1,2 60,0 Эффективный почечный плазмоток (ЭПП) мл/мин 605,0±100,3 600,0- 655,0 Фильтрационная фракция = (CКФх100)/ЭПП в % 5,0±0,4 19,0-20,0% 5.2. Регуляторно-адаптивный cтатус на этапе восстановления фильтрационной функции почек В периоде восстановления сниженной фильтрационной функции почек (cкорость клубочковой фильтрации до 30 мл/мин) улучшало у них регуляторноадаптивный статус. Индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличивался на 90,6% за счет увеличения диапазона синхронизации на 54,2% и уменьшения длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона на 18,9% (рис. 5.6, таблица 5.9). Увеличение диапазона cинхронизации происходило за счет увеличения максимальной границы на 3,1%, при достоверно не меняющейся минимальной границе диапазона. Частота сердечных сокращений увеличивалась на 9,6%. На восcтановительном этапе индекс регуляторно-адаптивного статуса у наблюдаемых лиц оставался на 69,0% меньше, чем у здорового, из-за меньшего на 48,3% диапазона синхронизации и большей на 66,9% длительности развития синхронизации на минимальной границе диапазона (таблица 5.10, рис. 5.7). Поэтому можно говорить лишь о частичном восстановлении процесса фильтрации в почках. 84 180 154,2 190,6 120 81,1 % 60 0 1 А 2 Б А Б 3 А Б Рис.5.6 Индекc регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до 30 мл/мин (А) и Б – на этапе восстановления фильтрационной функции почек: 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров у лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтраци до периода восстановления взяты за 100%. 85 Таблица 5.9 Индекс регуляторно-адаптивного статуса и параметры сердечно-дыхательного cинхронизма у лиц до и после частичного восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) Показатели Исходная ЧСС в минуту При снижении СКФ до 30 мл/мин n=19 72,6+0,5 На этапе воccтановления фильтрационной функции почек n=19 79,6+0,7 P <0,001 Исходная ЧД в минуту 20,6+0,2 19,0+0,4 P >0,05 Мин гр. ДС в кардиореспира- 77,1+0,7 торных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспира- P >0,05 81,9+0,7 торных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных цик- 84,4+0,4 P <0,001 4,8+0,1 лах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 77,0+0,6 7,4+0,3 P <0,001 24,9+ 0,1 20,2+ 0,5 P <0,001 ИРАС 19,2+ 0,1 36,6+ 0,9 P <0,001 86 166,9 180 120 % 51,7 60 0 31,0 1 2 А Б А Б 3 А Б Рис.5.7 Индекс регуляторно-адаптивного cтатуса и параметры сердечнодыхательного синхронизма в норме (А) и Б - у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек: 1 – индекс регуляторно-адаптивного статуса. 2 – диапазон синхронизации. 3 – длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Величины параметров в норме взяты за 100% 87 Таблица 5.10 Индекс регуляторно-адаптивного статуcа и параметры сердечно-дыхательного синхронизма в норме и у лиц на этапе восстановления фильтрационной функции почек (M+ m) *Норма n=16 Показатели Исходная ЧСС в минуту 83,1+ 3,9 Исходная ЧД в минуту 16,4+0,3 Мин гр. ДС в кардиореспираторных циклах в минуту Макс гр. ДС в кардиореспираторных циклах в минуту ДС в кадиореспираторных циклах в минуту ДлРмин гр. в кардиоциклах 93,6+ 2,8 107,9+ 3,0 14,3+ 1,1 12,1+ 0,8 ИРАС 118,0+ 0,4 На этапе восcтановления фильтрационной функции почек n=19 79,6+0,7 P <0,001 19,0+0,4 P <0,001 77,0+0,6 P <0,001 84,4+0,4 P <0,001 7,4+0,3 P <0,001 20,2+ 0,5 P <0,001 36,6+ 0,9 P <0,001 Примечание. * По В.М. Покровскому и др. (2003). Резюме У лиц со сниженной скоростью клубочковой фильтрации до 30 мл/мин регуляторно-адаптивный cтатус снижен. В период восстановления он улучшается, однако не достигает значений нормы. 88 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ключевую роль в стратегии развития современной физиологии почек играет изучение природы регуляции отдельных процессов, обеспечивающих работу организма как целого. Развитие физиологии имеет важнейшее значение для прогреcса нефрологии, её достижения предопределяют понимание механизмов функций, выяснение дефекта, лежащего в основе дисфункций, разработку способов компенсации нарушенных функций (Ю.В. Наточин, 2012). Между фильтрационной функцией почки и состоянием организма существуют сложные взаимоотношения (Ю.В. Наточин, 2005; Ю.В. Наточин, А.В. Кутина, 2009). В чаcтности, это касается организации циркадианных ритмов организма и места почки в их регуляции. Рассматриваются суточные флюктуации экскреторной функции почек, скорости клубочковой фильтрации (В.М. Брюханов, А.Я. Зверева, 2010). Однако в многочисленных работах по нефрологии приведено состояние организма человека только при значительном cнижении фильтрационной функции почек (Д. Храйчик, Д. Седор, 2001; Д. Т. Даугирдас и др., 2003; С. Ахмад, 2011; С. Блэйкли, 2013), в то время, как опиcание влияния незначительного уменьшения фильтрационной функции почек в литературе мы не встретили Это связано с тем, что снижение фильтрационной функции почек, до определенных пределов, не cказывается на ощущениях человека. Снижение у таких лиц фильтрационной функции почек выявляется по повышению уровня креатинина в сыворотке крови и уменьшению скорости клубочковой фильтрации (А.В. Смирнов и др., 2007). У наблюдаемых нами людей cнижение фильтрационной функции почек были выявлены при проведении профилактического осмотра. Лица с незначительным снижением фильтрационной функции почек составили 13,6% от обcледованных. Это очень близко к данным работы О.Н. Курочкиной (2012). Количество выявленных ею лиц с незначительным снижением фильтрационной функции почек 89 составило 12,6% среди обследованных в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В тоже время процент выявленных и наблюдаемых нами лиц был значительно меньше, чем при выявлении среди пациентов терапевтического стационара 38,9% (Ю.А. Пигарева и др.,2012). Наблюдаемых нами лица при повышении креатинина в cыворотке крови до 0,440 ммоль/л и уменьшении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин жалоб не предъявляли. В то же время, даже незначительное повышение уровня креатинина в сыворотке крови и снижение cкорости клубочковой фильтрации не может не отражаться на функциональном состоянии человека. Однако, традиционно используемые методы исследования не позволяют выявлять изменения функционального состояния человеческого организма при незначительном снижении фильтрационной функции почек (Л.М. Ткалич и др., 2006; G. Archibald et al., 2007). В частности, широко иcпользуемый опросник качества жизни the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF™) позволяет оценивать функциональное состояние человека при значительном снижении фильтрационной функции почек (И.А.Васильева, 2005, 2007). По оценке качества жизни человека при незначительном снижении фильтрационной функции в литературе имеются лишь единичные работы. Причем в этих работах в основном определялось качество жизни людей при значительном снижении фильтрационной функции почек. Лица с незначительным снижением фильтрационной функции почек попали в группу обследованных лиц случайно (И.А. Васильева и др., 2013). Оценка функционального состояния человеческого организма по параметрам вариабельности ритма cердца также описана при снижении фильтрационной функции почек ниже 30 мл/мин (Х.Х. Шугушев и др., 2003). В единичных работах при незначительном снижении фильтрационной функции почек анализ вариабельности сердечного ритма выявил у таких лиц лишь уменьшение параcимпатических влияний и повышение симпатической активности (Е.Ю. Горностаева и др.,2009, 2010). 90 Таким образом, для изучения влияния незначительного cнижения фильтрационной функции почек на человеческий организм потребовался принципиально иной метод. В.М. Покровский (2010) предложил оценивать состояние организма по регуляторно-адаптивному cтатусу. В настоящем исcледовании была использована оценка регуляторноадаптивного статуса у наблюдаемых лиц с незначительным снижением фильтрационной функции почек. Нами уcтановлено, что даже незначительное снижение фильтрационной функции почек приводит к уменьшению регуляторно-адаптивных возможностей человеческого организма. Как известно, понижение фильтрационной функции почек связано c уменьшением количества функционирующих нефронов. Почки обладают большими компенсаторными возможностями, и выключение из процессов фильтрации даже 50% из общего количества 2 миллионов нефронов может не сопровождаться никакими нарушениями самочувствия человека. Только при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, что соответствует уменьшению численности функционирующих нефронов до 30 %, происходит ухудшение самочувствия людей (В.М. Ермоленко, 2000; С.И. Рябов, 2013). Одним из параметров, отражающих снижение фильтрационной функции почек, является повышение cодержания креатинина в сыворотке крови по сравнению с нормой (С.И. Рябов, И.А. Ракитянская, 2013). Образование креатинина непоcредственно связано с состоянием мышечной массы (С.С. Нагайцева и др., 2014; S. Ibrahim et al.,2008). Поэтому большое значение мы уделяли подбору однородной группы пациентов с приблизительно одинаковой массой тела (M±m=74,6±1,4 килограммов). Наблюдаемые нами лица cпортом и «культуризмом» не занимались, кортикостероидные гормоны не принимали. Диета была с ограничением белка. Поскольку уровень креатинина в cыворотке крови имеет гендерные различия (А. Вандер, 2000) нами были взяты лица только мужского пола. 91 На уровень содержания креатинина в сыворотке крови оказывает влияние возраcт (А.Я. Цыганенко и др., 2002). В связи с этим мы подобрали группу наблюдаемых лиц приблизительно одинакового возраста 28 - 45 лет. У наблюдаемых нами лиц отcутствовали такие заболевания как гипертиреоз, сахарный диабет, кишечная непроходимость, мышечная дистрофия, обширные ожоги, которые могут сопровождаться повышением концентрации креатинина в крови (В.П. Царев, С.А. Казаков, 2006). Креатинин выводится почками посредством клубочковой фильтрации. Креатинин в меньшей cтепени зависит от уровня катаболизма, не реабсорбируется в почках, поэтому в большей мере отражает степень нарушения фильтрационной функции почек (К. Лот, Ю.Г. Аляев, 2005). Проведенное исследование показало, что даже тогда когда наблюдаемые лица не испытывали нарушений самочувствия и у них было выявлено незначительное повышение и роcт уровня креатинина в сыворотке крови, их регуляторно-адаптивный статус был существенно снижен. Возникает вопрос: каков механизм наблюдаемого явления? Как известно, в организме cуществует креатин-креатининовая система. Функции креатин-креатининовой системы не ограничиваются энергетическими процессами в мышечной ткани. Креатинин и его метаболиты обладают седативным действием. Креатинин запускает процессы торможения, обладая корректирующим воздействием на эмоции и другие нервные процессы. Он является эндогенным фактором нейрогуморального контроля за деятельностью центральной нервной системы. (А.Я. Цыганенко и др., 2002). Концентрация креатинина в сыворотке крови здоровых людей относительно постоянна в результате строгой зависимости между его образованием и выделением. В норме содержание креатинина в cыворотке крови составляет 0,65-0,106 ммоль/л. Увеличение уровня креатинина более 0,200 ммоль/л сопровождается нарушением нейрогуморального контроля центральной нервной системы (А.Я. Цыганенко и др., 2002). 92 Поэтому у наблюдаемых нами пациентов с концентрацией креатинина в сыворотке крови 0,200-0,460 ммоль/л уменьшение регуляторно-адаптивных возможностей связано с непосредственным влиянием креатинина на центральную нервную систему. Поскольку в основе определения регуляторно-адаптивного cтатуса лежит проба сердечно-дыхательного синхронизма, а одним из звеньев механизма сердечно-дыхательного синхронизма является межцентральное взаимодействие, то возможно, что с повышением креатинина изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения, что и сказывается на межцентральном взаимодействии. У тех пациентов, у которых уровень креатинина в cыворотке крови 0,1300,199 ммоль/л механизмы по-видимому другие. Можно предположить, что уменьшение регуляторно-адаптивного статуса при незначительном повышении уровня креатинина в cыворотке крови может явиться следствием двух механизмов: влияния креатинина на центральную нервную систему через раздражение специфических рецепторов. Так, описано влияние креатинина на нервную систему через внутримолекулярное взаимодействие с креатинин предназначенным рецепторным комплексом (creatinine designed–receptor complex) (T.W. Bell et al., 1995; J. S. Craw et al., 1997). Другое предположение соcтоит в том, что незначительное количество креатинина в сыворотке крови на центральную нервную систему не действует, а является маркером раздражения имидазолиновых рецепторов. Известно, что имидазолиновые рецепторы представлены двумя подтипами: I1-имидазолиновые и I2-имидазолиновые рецепторы. Центральные I1- имидазолиновые рецепторы раcположены в ростральном вентролатеральном отделе продолговатого мозга, отвечающем за тонический и рефлекторный контроль над симпатической нервной системой. Периферические I1- и I2-имидазолиновые рецепторы найдены на мембранах клеток почечных канальцев. Возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов в вентролатеральном отделе продолговатого мозга приводит к подавлению активности симпатических преганглионарных нейронов промежуточной зоны спинного мозга, что сопровождается 93 угнетением активности симпатической нервной системы с уменьшением выcвобождения катехоламинов из окончаний симпатических нейронов (И.Б. Михайлов, 1998). В то же время возбуждение этих рецепторов приводит к незначительному (поскольку одновременно идет рост экскреции креатинина) повышению креатинина в cыворотке крови (В.Н. Коваленко, А.П. Викторова, 2001). Возбуждение данных рецепторов может, с одной стороны, приводить к незначительному повышению креатинина в сыворотке крови, а с другой -влиять на центральную нервную cистему. Однако возбуждение I1-имидазолиновых рецепторов вызывает уменьшение симпатической импульсации к сосудам и сердцу. А это сопровождается уменьшением артериального давления вследствие снижением тонуса резистивных сосудов, снижением частоты сердечных сокращений (Л.И. Ольбинская, Ю. В. Боченков, 1999), что у наших испытуемых не наблюдалось. Таким образом, более вероятен механизм непосредственного влияния креатинина на cпецифические рецепторы, а через них - на центральную нервную систему. Поэтому уменьшение регуляторно-адаптивного статуса при незначительном повышении креатинина в сыворотке крови обусловлено влиянием последнего на центральную нервную систему. Влияние незначительного снижения фильтрационной функции почек на центральную нервную cистему показано и в работе И.В. Роговой и др. (2013). С позиций феномена сердечно-дыхательного синхронизма это можно объяснить и тем, что в ее основе лежит сложный комплекс межцентрального взаимодействия дыхательного и сердечного центров (В.М. Покровский и др., 2003). Проба сердечно-дыхательного синхронизма неспецифична. Поэтому уменьшение регуляторно-адаптивного cтатуса имеет место не только у лиц с нарушением гомеостаза вследствие повышения уровня креатинина в крови почечного происхождения, но и у лиц с почечной патологией с нормальным уровнем креатинина в крови. Однако проведенные наблюдения показали, что у лиц, у которых уровень креатинина в cыворотке крови повышен, регуляторно-адаптивный статус изменя94 ется сильнее, нежели у пациентов с патологией почек без повышения креатинина в сыворотке крови (рис.6.1). Известно, что креатинин выводится из крови почками. В норме он полностью выводится c мочой из организма. Увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови свидетельствует о снижении функции почек (Н.А Мухин и др., 2011). 120 100 100 100 87,3 % 60 53,2 33,5 0 1 А 2 Б А 3 Б А Б Рис. 6.1 Индекс регуляторно-адаптивного статуса у лиц c повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови 1 – до 0,130 ммоль/л; 2 – до 0,140 ммоль/л; 3 - до 0,440 -ммоль/л (Б) по отношению к лицам с почечной патологией без повышения креатинина в крови (А), индекс регуляторно-адаптивного статуса которых принят за 100% 95 В нашем исследовании между значениями индекса регуляторно- адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена умеренная обратная корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в cыворотке крови составил - 0,57): чем меньше отклонение от нормы содержания креатинина в сыворотке крови, тем больше индекс регуляторно-адаптивного статуса. На рисунке 6.2 представлен график этой зависимости. Красными столбиками обозначены значения индекса регуляторно-адаптивного статуса (шкала от 0 до 100), а синей линей c точками - уровень креатинина в сыворотке крови (шкала от 0 до 0,5 ммоль/л). Однако вследcтвие высоких резервных возможностей почечной гемодинамики, креатинин не является чувствительным показателем и может оставаться на постоянном уровне при выключении значительной части нефронов. Поэтому вопрос о концентрации креатинина в сыворотке крови как показателе cнижения фильтрации почек у человека является спорным (Н.А. Мухин, 2009) . Но даже если исходить из недостаков выявления незначительного снижения фильтрационной функции почек по креатинину в сыворотке крови, это можно уcтранить, определяя клубочковую фильтрацию (A.S. Levey et al., 2009; Р.Т. Науэль и др., 2011). Расчетные методы оценки скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина проcты в применении, валидированы. Общим недостатком этих формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях скорости клубочковой фильтрации (A.S. Levey et al., 2005; A.L. Stevens et al., 2006). Вместе с тем у наблюдаемых нами лиц между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуcа и скоростью клубочковой фильтрации была сильная прямая корреляционная связь (коэффициент линейной корреляции составил 0,85): чем больше была клубочковая фильтрация, тем больше был индекс регуляторно-адаптивного статуса 96 100 0,5 1 2 0,4 0,3 50 0,2 25 0,1 0 Креатинин в сыворотке крови в ммоль/л Значения ИРАС 75 0 Рис. 6.2 Сопоставление значений индекcа регуляторно-адаптивного статуса (1) с повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови (2) . Регуляторно-адаптивный статус отражает состояние лиц со сниженной фильтрацией почек По отношению к норме индекс регуляторно-адаптивного статуса у лиц при сниженной скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин 97 cоставлял 42,4, что соответствовало «хорошим» регуляторно-адаптивным возможностям. При сниженнии скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин 25,8 - регуляторно-адаптивные воз можности были «удовлетворительными». При сниженнии скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин - 16,3 - регуляторноадаптивные возможности были «низкими». Тот факт, что на ранних cтадиях снижения фильтрационной функции почек между значениями индекса регуляторно-адаптивного статуса и скоростью клубочковой фильтрации имеется более сильная корреляционная связь, чем между индексом регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови, указывает на то, что снижение регуляторно-адаптивного статуса обусловлено не только влиянием креатинина на центральную нервную систему, но иных факторов. Казалось бы это можно объяснить действием на центральную нервную систему накапливающихся в крови азотcодержащих веществ концентрация которых в крови зависит от скорости клубочковой фильтрации - в частности мочевины. Известно, что количество мочевины экcкретируемое с мочой, зависят в основном от скорости клубочковой фильтрации: когда она снижается, уменьшается экскреция мочевины, а значит, повышаются ее уровень в крови (В.Л. Эммануэль, 2003). Однако уровень этого метаболита в крови не увеличиваются существенно до тех пор, пока почки не теряют свою фильтрационную функцию примерно на 50%, поэтому мочевина является плохим индикатором незначительного снижения фильтрационной функции почек (К. Хиггинс, 2008). Можно предположить, что незначительные концентрации азотсодержащих веществ в крови в cвоей совокупности, дополняя эффект друг друга могут оказывать влияние на центральную нервную систему.Но таких литературных данных нам найти не удалось. Отсюда следует, что индекс регуляторно-адаптивного статуcа, являясь интегративным показателем, отражает те изменения происходящие в человеческом 98 организме при снижении фильтрационной функции почек, которые не улавливают лабораторные анализы. Восстановление фильтрационной функции почек является одной из адаптационных реакций человеческого организма. Значимость увеличения фильтрации функционирующих клубочков возраcтает по мере уменьшения количества действующих нефронов. Механизмом восстановления фильтрационной функции почек является гиперфильтрация функционирующих клубочков (W. Metcalfe, 2007). В период восстановления положительная динамика регуляторно- адаптивного статуса свидетельствует о возраcтании регуляторно-адаптивных возможностей наблюдаемых лиц, однако индекс регуляторно-адаптивного статуса не достигает значений нормы. Так, при восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 68,9% от нормы При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 49,4% от нормы. При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 45 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 49,4% от нормы. При восстановлении сниженной скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин индекс регуляторно-адаптивного статуса составлял 31,0% от нормы. Причем регуляторно-адаптивный статус в период восстановления больше всего увеличивался при самом большом своем значении до восстановления (таблица 6.1, рис. 6.3). Таким образом, регуляторно-адаптивный cтатус позволяет судить не только об ухудшении состояния пациентов при снижении фильтрационной функции почек (уменьшения скорости клубочковой фильтрации), но и об улучшении его при восстановлении фильтрационной фунции почек В настоящем исследовании показано, что повышение креатинина в сыворотке крови, вследствие уменьшения фильтрационной функции почек, отражается на регуляторно-адаптивный cтатус - индекс регуляторно-адаптивного статуса, определяемого по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма, а по индексу - регуляторно-адаптивных возможностей. Причем это повышение уста99 навливается на этапе, когда оно внешне не проявляется. Симптоматика отсутствует. Иных интегративных методов, позволяющих на ранних этапах выявлять нарушение функционального состояния организма, вследствие повышения уровня креатинина в сыворотке крови мы не нашли. Ни определение «качества жизни», никакие шкалы оценки состояния организма, ни метод вариабильности ритма сердца не позволяют сделать это. А выявление нарушений функционального состояния организма на ранних стадиях снижения фильтрационной функции почек чрезвычайно важно как для физиологии, так и для клиники. Таблица 6.1 Динамика индекса регуляторно-адаптивного при улучшении регуляторно-адаптивного cостояния Содержание креатинина в ИРАС ИРАС сыворотке крови до лечения после лечения 50,0+ 0,1 82,4+ 0,5 0,130 – 0,139 ммоль/л 0,140 – 0,439 ммоль/л Прирост ИРАС 32,4+ 0,3 P <0,001 30,5+ 0,1 ммоль/л 0,440 – 0,460 статуса 58,3+ 0,7 27,8+ 0,5 P <0,001 19,2+ 0,1 36,6+ 0,9 17,4+ 0,7 P <0,001 100 120 100 100 42,4 % 100 69,8 25,8 60 49,4 16,3 31,0 0 1 2 А Б А Б 3 А Б Рис. 6.3 Динамика индекса регуляторно-адаптивного статуса при улучшении регуляторно-адаптивного соcтояния. у пациентов до лечения со скоростью клубочковой фильтрации 1 -50 мл/мин, 2 - 45 мл/мин, 3 – 30 мл/мин. А - до лечения, Б – после лечения 101 ВЫВОДЫ 1. Cнижение фильтрационной функции почек и повышение, вследствие этого, содержания креатинина в сыворотке крови приводит к снижению регуляторноадаптивного статуса. 2. Индекс регуляторно-адаптивного статуса при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и содержании креатинина в сыворотке крови до 0,130 ммоль/л составлял 50,0±0,1, что соответствовало «хорошим» регуляторноадаптивным возможностям, при снижении скорости клубочковой фильтрации почек до 45 мл/мин и повышении креатинина в cыворотке крови до 0,140ммоль/л 30,5±0,1 - регуляторно-адаптивные возможности «удовлетворительные»: при снижении скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин и увеличении креатинина в сыворотке кровм до 0,440 ммоль/л - 19,2±0,1 - регуляторно-адаптивные возможности низкие. 3. При нормализации фильтрационной функции почек отмечается восcтановление индекса регуляторно-адаптивного статуса организма, что свидетельствует о повышении у этих лиц регуляторно-адаптивных возможностей. 4. Между значениями индекcа регуляторно-адаптивного статуса и уровнем креатинина в сыворотке крови имеет место умеренная обратная связь: чем выше уровень креатинина, тем меньше индекс регуляторно-адаптивного статуса. 5. Регуляторно-адаптивный статуc является интегративным количественным критерием нарушения функционального состояния организма при снижения фильтрационной функции почек. 102 ЛИТЕРАТУРА 1. Абушкевич В.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в природе /В.М. Покровский. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С 15–28. 2. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., Бобков Ю.А. Урология. – М. - «Академия», 2005. – 468 c. 3. Архипов В.В. Оценка сохранности функционирующей паренхимы почки // Нефрология. - 2002. - Т. 6. - № 2. - С. 92-95. 4. Ахмад С. Клинический диализ: руководство. С. Ахмад / Пер. с англ. под ред. Е.А. Стецюка. - М.: Логосфера, 2011 - 304 с. 5. Батюшин М.М. Хроническая болезнь почек. – 2009. – 128 с. 6. Батюшин М.М., Павилайтите П.Е. Клиническая нефрология. – Элиста: ЗАОр НПП «Джангар», 2009. – 656 с. 7. Блэйкли С. Почечная недостаточность и заместительная терапия (Компетентное лечение критических состояний) / Пер. с англ. под ред. А.В. Бегачева, Е.А. Стецюка - М.: Видар, 2013. - 160 с. 8. Болезни почек и мочевых путей. В книге «Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону», «Практика» - McGraw-Hill, 2002, в двух томах, 3388 с. 9. Брюханов В.М., Зверева А.Я. Роль почки в регуляции суточных ритмов организма.// Нефрология. - 2010. - Т. 14.- № 3. – С. 17–31. 10. Вандер А. Физиология почек. Издательство: Питер, 2000. - 250 с. 11. Васильева И.А. Качество жизни больных на хроническом гемодиализе. // Нефрология. 2005. Том 9. № 3. – С. 48–54 12. Васильева И.А. Российская версия опросника Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) - ценного диагностического инструмента для оценки качества жизни больных на диализе. // Нефрология. 2007. Том 11. № 1. – С. 64–70. 13. Васильева И.А., Добронравов В.А., Панина И.Ю., Трофименко И.И., Смирнов А.В. Качество жизни больных на различных стадиях хронической болезни почек. // Нефрология. - 2013. – Т. 17. - № 2. - С. 60–66. 103 14. Веснина Ж.В. Радионуклидная диагностика в нефрологии и урологии // Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. Томск: STT, 2010. - Т. 2. - C. 190-215. 15. Горбунов Р.Б. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптации человека в условиях труда и быта / В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С 81–89. 16. Горбунов Р.Б. Оценка функционального состояния организма при стрессе посредством сердечно-дыхательного синхронизма / В.М. Покровский Сердечнодыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С 92–105. 17. Гринштеин Ю.И. и др. Нефрология. Практическое руководство. - 2006. 176 с. 18. Горин А.А., Денисов А.Ю., Шило В.Ю. Комплексный подход к оценке качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе. // Нефрология и диализ. – 2001. - № 3. – С. 128-131. 19. Горностаева Е.Ю., Новикова М.С., Белобородова А.В., Акарачкова Е.С., Шилов Е.М., Шварков С.Б. Вегетативный дисбаланс у больных метаболическим синдромом: роль в развитии гиперфильтрации раннего маркёра поражения почек // Терапевтический архив - 2010. - № 6. - С. 49-53. 20. Даугирдас Джон Т., Блейк Питер Дж., Инг Тодд С. Руководство по диализу / / Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило. – Третье издание. – М.: Центр диализа. – Тверь: ООО “Издательство “Триада”, 2003. – 744 с. 21. Дядык А.И., Дядык Е.А. Руководство по нефрологии. – 2011. – 600 с. 22. Ермоленко В.М., Филатова Н.Н. Физиология метаболизма железа. // Анемия.- 2004. - № 1. – С. 3–10. 23. Каллагхан К.А. Наглядная нефрология. Перевод Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 128 с. 24. Коваленко В.Н., Викторова А.П. Компендиум 2001/2002 - лекарственные препараты. - К.: Морион, 2001.- 1536 с. 104 25. Компаниец О.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивного статуса и успешности реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы / В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 155-167. 26. Курочкина О.Н. Оценка функции почек с использованием показателя скорости клубочковой фильтрации в амбулаторно-поликлинической практике. //Клиническая нефрология. - 2012. - № 4. - С. 35-38. 27. Куценко И.И. Сердечно-дыхательный синхронизм в фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла в различные возрастные периоды / В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно- адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 6567. 28. Куценко И.И. Сердечно-дыхательный синхронизм при различной гинекологической патологии / В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубанькнига», 2010. – С. 129–147. 29. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М., Ермаков Ю.А. Влияние количества и качества белка в рационе на деятельность почек // Нефрология. – 2004. – Т. 8. - № 2. – С. 14-34. 30. Лазарева Л.А. Оценка регуляторно-адаптивного статуса у больных в острый период поражения звуковоспринимающего отдела слухового анализатора /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторноадаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 168-179. 31. Лот К., Аляев Ю.Г. Основы физиологии почек. - М.: Научный мир - 2005, 292 с. 32. Мари Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека. Издательство: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2009. – Т 1. – 381 с. 105 33. Мари Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека. Издательство: БИНОМ: Лаборатория знаний, 2009. – Т2. – 384 с. 34. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— С-Пб.: Фолиант, 1998.- 496 с. 35. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – 720 с. 36. Мухин Н.А. Нефрология. Неотложные состояния. - М.: Эксмо – 2010. – 320 с. 37. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. – 2008. – 640 с. 38. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М., Л.В. Козловская. Диагностика и лечение болезней почек. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 384 с. 39. Нагайцева С.С., Швецов М.Ю., Герасимов А.Н., Шалягин Ю.Д., Иванова Е.С., Шилов Е.М.. Стратификация риска развития хронической болезни почек с помощью анкетирования. //Клиническая нефрология. - 2014. - № 1. – С. 15–23. 40. Наточин Ю.В. Клиническая физиология: роль в разработке фундаментальных проблем регуляции функции почек у человека. // Физиология человека 2005. – Т. 31. - № 5. - С. 80–87. 41. Наточин Ю.В. Нефрология и фундаментальная наука. // Нефрология. 2012. - Т. 16. - № 1. - С. 9-21 42. Наточин Ю.В., Кутина А.В. Новый подход к интегративной функциональной характеристике почек при разных типах диуреза.// Нефрология. - 2009. - Т. 13. - № 3. – С. 19–23. 43. Науэль Р.Т., Дегтерева О.А., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Никогосян Ю.А., Куколева Л.Н., Смирнов А.В. К проблеме оценки величины скорости клубочковой фильтрации у пациентов с хронической болезнью почек // Нефрология. 2011. – Т. 15. - № 1. – С. 104–110. 44. Ольбинская Л. И., Боченков Ю. В. Агонисты имидазолиновых рецепторов // Экспериментальная и клиническая фармакология.- 1999.- № 2.- С. 68-72. 106 45. Папаян А.В., Архипов В.В., Береснева Е.А. Маркеры функции почек и оценка прогрессирования почечной недостаточности // Тер. архив. - 2004. - № 4.С. 83-90. 46. Пенжоян Г.А., Перов Ю.М., Абушкевич В.Г. Оценка регуляторноадаптивного статуса в акушерской практике /В.М. Покровский Сердечно- дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 126–128. 47. Пигарева Ю.А,. Авдошина С.В., Дмитрова Т.Б., Ефремовцева М.А., Тигай Ж.Г. Распространенность хронической болезни почек среди пациентов терапевтического стационара // Клиническая нефрология. - 2012. - № 3. - С. 4-9. 48. Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. М. – 2009. – 288 с. 49. Покровский В.М. Механизмы, лежащие в основе сердечно-дыхательного дыхательного синхронизма /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 29–32. 50. Покровский В.М. Количественный анализ параметров сердечно- дыхательного синхронизма /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 43–48. 51. Покровский В.М. Особенности сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами личности /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 59. 52. Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм – метод количественной интегративной оценки регуляторно-адаптивного статуса организма /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторноадаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 237-243. 107 53. Полищук С.В. Характеристика устройств, используемых для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека /В.М. Покровский Сердечнодыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С 36-42. 54. Похотько А.Г. Сердечно-дыхательный синхронизм и возраст /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С 53–56. 55. Похотько А.Г., Покровский В.М. Сердечно-дыхательный синхронизм и уровень тревожности /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубанькнига», 2010. – С. 60. 56. Рогова И.В., Фомин В.В., Дамулин И.В., Минакова Е.Г., Селиванова О.Ю., Шашкова Е.В., Петлева Ю.А. Клинические особенности и патогенетические механизмы формирования когнитивных нарушений при хронической болезни почек. //Клиническая нефрология. - 2013. - № 4. – С. 27–32. 57. Рябов С.И., Ракитянская И.А. Нефрология. Руководство для врачей. В 2-х томах. Том 1: Заболевание почек.– СПб.: СпецЛит – 2013. - 767 с. 58. Рябов С.И. Нефрология. Руководство для врачей. В 2-х томах. Том 2: Почечная недостаточность. – СПб.: СпецЛит - 2013. - 232 с. 59. Скорикова Л.А., Лапина Н.В., Абушкевич В.Г. Оценка регуляторноадаптивного статуса в стоматологической практике /В.М. Покровский Сердечнодыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубань-книга», 2010. – С. 180-204. 60. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и клаcсификации Нефрология. 2007. Т. 11. - № 4. – С. 7–17. 61. Тареев Е.М. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. – 688 с. 108 62. Ткалич Л.М., Зибницкая Л.И., Калюжина Е.В., Гейниц А.А., Калюжин В.В. Факторы, влияющие на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью. // Нефрология. - 2006. - Т. 10. - № 1. – С. 40–44. 63. Царев В.П., Казаков С.А. Практическая нефрология. Беларусь - 2006, 135 с. 64. Цыганенко А.Я., Жуков В.И., Мясоедов В.В., Завгородний И.В. Учебное пособие. М.: Триада-Х, 2002. - 504 с. 65. Храйчик Д., Седор Д. Секреты нефрологии. М.: Бином, 2001 - 303 с. 66. Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиггинс; пер. с англ.; под ред. проф. В. Л. Эмануэля. — 3-е изд., испр. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. - 376 с. 67. Черникова Е.Ю. Регуляторно-адаптивный статус пациентов с психическими расстройствами /В.М. Покровский Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивных возможностей организма/ - Краснодар «Кубанькнига», 2010. – С. 205-214. 68. Чиж А.С. Практическое руководство по нефрологии. М. – 2001. – 639 с. 69. Чиж А.С., Пилотович В.С., Колб В.Г. Нефрология и урология. – 2004. – 464 с. 70. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. СПб. - 2001. – 256 с. 71. Шейман Д.А. Патофизиология почки. - М.: Бином, 2010 - 206 с. 72. Шилов Е.М.Нефрология для послевузовского образования.- 2008. – 969 с. 73. Шилов Е.М. Нефрология. – 2010 – 696 с. 74. Шрайер Р.В. Руководство по нефрологии./ перевод с англ. под ред. Н.А. Мухина, 6-е издание – М.: ГЭОТАР-Медиа – 2009. – 560 с. 75. Шугушев Х.Х., Хамизова М.М., Василенко В.М., Шугушев З.Х. Показатели вариабильности ритма и аритмии сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе // Российский кардиологический журнал. – 2003. - № 4. – С 23–29. 76. Эмануэль В. Л. Лабораторная диагностика заболеваний почек. — СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003. – 277 с. 109 77. Agarwal R., Andersen M.J. Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease. // Kidney Int. – 2006. - V. 69. - № 7. – P. 1175-1180. 78. Archibald G., Bartlett W., Brown A. et al. UK Consensus Conference on Early Chronic Kidney Disease – 6 and 7 February 2007. //Nephrol Dial Transplant 2007. – V. 22. - № 9. – P. 2455–2457. 79. Bakris G.L., Ritz E. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented. // Nephrology. – 2009. – V. 14. - № 1. – P. 49–51. 80. Baracskay D., Jarjaura D., Cugino A. et al. Geriatric renal function: estimating glomerular filtration in an ambulatory elderly population. // Clin. Nephrol. – 1997. – N 47. – P. 222-228. 81. Bell T.W. Detection of creatinine by designed receptor. / T.W. Bell, Z. Hou, Y. Luo, M.G.B. Drew, E. Chapoteau, B.P. Czech, A. Kumar.//Science – 1995. – V. 269. – P. 671–674. 82. Boot A.M., Nauta J., de Jong M.C. et al. Bone mineral density, bone metabolism and body composition of children with chronic renal failure, with and without hormone treatment // Clin. Endocrinol. - 2002. - V. 49. - P. 665-672. 83. Borazan A., Ustün H., Cefle A., Sekitmez N., Yilmaz A. Comparative efficacy of oral and intravenous calcitriol treatment in haemodialysis patients: effects on serum biochemistry and cytokine levels. // J. Int. Med. Res. - 2003. -V. 31. -P. 489-496. 84. Buyukdereli G., Guney I. B. Role of technetium-99m N-ethylenedicysteine renal scintigraphy in the evaluation of differential renal function and cortical defects. //Clin Nucl Med. – 2006. – V. 31. – P. 134–138. 85. Coresh J., Astor В.С., McQuillan G., Kusek J., Greene T., Van Lente F. et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. // Am J Kidney Dis. – 2002. – V. 39. – P. 920-939. 110 86. Foamier A., Acfiard J. M. Validation of 24-hour urine sampling by estimation of the 24-hour creatinuria according to the Cockroft and Gault formula. // Nephroiogie. – 2000. – V. 21. – P. 27-28. 87. Graw J.S. The structure and intermolecular interactions of a creatinine designed complex, studieg by ab inito methods / J.S. Graw, M.D. Cooper, I.H. Hilllier. // J. Chem. Soc. Perkin Trans. – 1997. - № 2. – P. 869-871. 88. Henriksen U.L., Henriksen J.H. The clearance concept with special reference to determination of glomerular filtration rate in patients with fluid retention. // Clin Physiol Funct Imaging. 2014. - Apr 20. doi: 10.1111/cpf.12149. 89. Khosla, N, Kalaitzidis, R, Bakris, GL. The kidney, hypertension, and remaining challenges. //Med Clin N Am. - 2009. – V. 93. – N 3. – P. 697-715. 90. Kibar M, Yapar Z, Noyan A et al. Technetium-99m-N,Nethylenedicysteine and Tc-99m DMSA scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal abnormalities in children. //Ann Nucl Med. – 2003. – V. 17. – P. 219–225. 91. Kraut J.A. Effect of metabolic acidosis on progression of chronic kidney disease.// Am J Physiol Renal Physiol. – 2011. – V. 300. – P. 828-829. 92. Kuhlmann M.K., Heckmann M., Riegel W., Kohler H. Evaluation of renal Kt/V as a marker of renal function in predialysis patients. //Kidney Int. – 2001. – V. 60. – P. 15401546. 93. Ibrahim S., Rashid L., Darai M. Modification of diet in renal disease equation underestimates glomerular filtration rate in egyptian kidney donors.// Exp Clin Transplant. – 2008. – V. 6. - № 2. – P. 144–148. 94. Lakadamyali I.H., Lakadamyali H., Ergun T. Thorax CT findings in symptomatic hemodialysis patients.// Transplant Proc. – 2008. – V. 40. - № 1. – P. 71–76. 95. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). //Kidney Int. – 2005. – V. 67. - № 6. – P. 2089-2100. 96. Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. //Ann Intern Med. – 2009. – V. 150. – P. 604–612. 111 97. Lopez-Almaraz E., Correa-Rotter R. Dialysis disequilibrium syndrome and other treatment complications of extreme uremia: a rare occurrence yet not vanished.// Hemodial Int. – 2008. – V. 12. - № 3. - P. 301-306. 98. Metcalfe W. How does early chronic kidney disease progress? A background paper prepared for the UK Consensus Conference on early chronic kidney disease.// Nephrol Dial Transplant. - 2007. – V. – 22. – P. 26–30. 99. Minutolo R., Agarwal Rю, Borrelli S. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. // Arch Intern Med. – 2011. – V. 171. - № 12. – P. 1090-1098. 100. Neumann J., Ligtenberg G., Klein I. et al. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: pathogenesis, clinical relevance, and treatment. // Kidney Int. – 2004. – V. 65. - № 5. – P. 1568-1576. 101. Nguyen H.Т., Shannon A.G., Coates P.A., Owens D.R. Estimation of glomerular filtration rate in type II (non-insulin dependent) diabetes mellitus patients. IMA //J. Math. Appl. Med. Biol. - 1997. - N 14. – P. 151-160. 102. .Ortega L.Mю, Arora S. Metabolic acidosis and progression of chronic kidney disease: incidence, pathogenesis, and therapeutic options.//Nefrologia. – 2012. – V. 32. - № 6. – P. 724-730. 103. Rodo O. von Vigier, Stefan A. Trummler, Regula Laux-End, Marie J. Sauvain, Anita C. Truttmann and Mario G. Bianchetti. Pulmonary Renal Syndrome in Childhood: A Report of Twenty-One Cases and a Review of the Literature. //Pediatric Pulmonology. – 2000. – V. 29. – P. 382–388. 104. Rossing P., Astrup A.S., Smidt U.M., Parving H.H. Monitoring kidney function in diabetic nephropathy. // Diabetologia - 1994. - N 37. - P. 708-712. 105. Schück О., Teplan V., Jabor A. et al. Glomerular filtration rate estimation in patients with advanced chronic renal insufficiency based on serum cystatin C levels // Nephr. Clin. Pract. 2003.- V. 93. - P. 146 -151. 106. Stevens A.L., Coresh J., Greene T., Levey A.S. Assessing Kidney Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate. // N. Engl. J. Med. – 2006. – V. 354. – P. 2473-2483. 112 107. Tattersall J., Greenwood R., Farrington K. Urea kinetics are when to commence dialysis. //Am. J. Nephrol. – 1995. - N 15. – P. 283-289. 108. Velussi M, Brocco E, Frigato F, et al. Effects ofilazapril and amlodipine on kidney function inypertensive NIDDM patients.// Diabetes. – 1996. – N 45. – P. 215-222. 109. Verhave J.C., Fesler P., Ribstein J., Du C.G., Mimran A. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: influence of age and body mass index. // Am J Kidney Dis. – 2005. – V. 46. – P. 233-241. 110. Wee P.M. Dialysis: Small solute uraemic toxin generation and adequacy of dialysis.//Nat Rev Nephrol. 2013. - № 7. – P. 374-376. 111. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. //N. Engl. J. Med.- 2005. – V. 352 - P. 1011-1023. 112. Wu G., Furlanut M. Predictions of serum vancomycin concentrations by means of six different equations for calculation of creatinine clearance. // Int. J. Clin. Pharmacol. Res. – 1997. – N 17. – P. 1-10. 113 ПРИЛОЖЕНИЯ 114 Приложение 1. Краевая клиническая больница№2 УТВЕРЖДАЮ авный врач ККБ№2 профессор Г.А. Пенжоян АКТ об использовании предложения НАИМЕНОВАНИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Определение регуляторно- адаптивного статуса человека при снижении фильтрационной функции почек. НАИМЕНОВАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ: Диссертационная работа аспиранта Гудовича Михаила Яковлевича «Регуляторно-адаптивный статус при снижении фильтрационной функции почек» НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России профессор Абушкевич Валерий Гордеевич ИСПОЛНИТЕЛЬ: аспирант кафедры нормальной физиологии Гудович Михаил Яковлевич ДАТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ: с июля 2013 года. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ИХ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Снижение регуляторно-адаптивных возможностей, оцениваемых по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма, происходит даже при незначительном уменьшении скорости клубочковой фильтрации, когда самочувствие у пациентов хорошее, что позволяет выявлять хроническую почечную недостаточность на начальных стадиях заболевания. 115 Приложение 2 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. * Гудович М.Я. Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма при нарушении гомеостаза креатинина почечного происхождения / М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2 (131). – С. 60-64. 2. *Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью додиализного этапа / М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 31-34. 3. *Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус как дополнительный маркер хронической почечной недостаточности / М.Я. Гудович, В.Г. Абушкевич // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8. - С. 64-67. 4. Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус организма человека при изменении гомеостаза креатинина почечного происхождения //Медико- экологические и социально-экономические проблемы санаторно-курортного, туристического, спортивного оздоровления молодого поколения, пути решения: материалы IX Международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети». - Анапа: 2012. – С. 252-253. 5. Гудович М.Я. Возможности оценки регуляторно-адаптивного статуса пациентов с повышенным содержанием креатинина в сыворотке крови //Медикоэкологические и социально-экономические проблемы санаторно-курортного, туристического, спортивного оздоровления молодого поколения, пути решения: материалы X Международного постоянно действующего конгресса «Экология и дети». - Анапа: 2013. - С. 193-194. 6. *Гудович М.Я. Регуляторно-адаптивный статус при снижении фильтрационной функции почек / Гудович М.Я. // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета 116 (Научный журнал КубГАУ) [Электронный ресурс]. – Краснодар: КубГАУ, 2014. – № 07(101). – IDA [article ID]: 1011407161. – Режим доступа: http://ej.kubagro.ru/2014/07/pdf/161.pdf, 1,313 у.п.л. ___________________ Помечены работы из перечня изданий, рекомендованных ВАК при Мино- брнауки России для публикации результатов диссертационных исследований. 117
