влияние активированного фактора vii на гемостатический

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ГУ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
На правах рукописи
ГЛАДЫШЕВА ВЕРА ГЕННАДЬЕВНА
ВЛИЯНИЕ АКТИВИРОВАННОГО ФАКТОРА VII НА
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ ПРИ МАССИВНЫХ
РЕФРАКТЕРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
14.00.29 – Гематология и переливание крови
Автореферат
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва, 2006
2
Работа выполнена в лаборатории экспресс-диагностики ГУ Российского научного центра
хирургии имени акад. Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Научный руководитель:
доктор биологических наук, профессор Дементьева И.И.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Самсонова Н.Н.
доктор медицинских наук, профессор Лепилин М.Г.
Ведущая организация: ФГУ
Научно-исследовательский институт трансплантологии и
искусственных органов Росздрава
Защита состоится «_25_» _октября 2006 года в «14_» часов на заседании
Специализированного совета __Д001.042.01 при ГУ Гематологическом научном центре
РАМН (Москва, Новозыковский пр., д. 4)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Гематологического
научного центра РАМН
Автореферат разослан «_7_» _сентября_2006 г.
Ученый секретарь Специализированного
Совета, к.м.н.
Зыбунова Е.Е.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Кровотечение является одним из наиболее частых и
опасных осложнений при реконструктивных оперативных вмешательствах, таких как
операции на сердце и аорте в условиях искусственного кровообращения (ИК)
(Константинов Б.А.,1981; Al Douri M. et al., 2000).
Риск геморрагии во многом зависит от вида, длительности и температурного
режима операции, степени разведения плазменных факторов свертывания, а также
нарушений тромбоцитарного звена гемостаза и активации фибринолиза (Чарная М.А. и
соавт., 2003). При операциях в условиях ИК частота кровотечений достигает 10-15%
(Константинов Б.А.,1981; Bick R.L., 2002). При реторакотомиях, выполняемых для их
остановки, хирургический источник выявляется только в 75% случаев (Максименко В.Б.,
1990). В остальных случаях причинами повышенной кровопотери могут служить
нарушения в различных звеньях системы свертывания крови (Pifarre R., 2000).
Хирургические
операции,
сопровождающиеся
выбросом
активных
веществ
из
поврежденных тканей, в сочетании с гипотензией, синдромом массивной гемотрансфузии,
часто осложняются развитием коагулопатии и
гиперфибринолиза. Большой объем
переливаний приводит к разбавлению факторов свертывания, уменьшению количества
тромбоцитов и ухудшению их функции (Морозов Ю.А. и соавт., 2003; Martinowitz U.,
2001). Значительные инфузии препаратов донорской крови, также весьма опасны в связи с
возможной передачей вирусных и бактериальных инфекций (Hendriks H. et al., 2001;
Hedner U. et al., 2002). Кроме того, массивная трансфузионная терапия способствует
развитию полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде,
осложняющей его течение и влияющей на увеличение летальности (Дементьева И.И.,
2005; Ress R., 2000).
В то время как хирургическое кровотечение в большинстве случаев может быть
контролируемо хирургом, контроль коагулопатического кровотечения весьма затруднен, а
4
иногда и невозможен. Введение эффективного гемостатического агента, который
действует только в месте повреждения сосудистой стенки и не вызывает системной
активации процессов коагуляции, может улучшить контроль над геморрагиями и
уменьшить смертность от рефрактерных к терапии кровотечений.
Рекомбинантный активированный фактор свертывания VII (rфVIIa) был разработан
компанией “Ново Нордиск” (Дания) для лечения спонтанных и связанных с операцией
кровотечений у пациентов с врожденной и приобретенной гемофилией. Однако в
последние годы препарат успешно применяется у пациентов с различными по этиологии
массивными геморрагиями (Hedner U., 1998; Erhardtsen E., 2000). Механизм действия
rфVIIa основан на активации системы гемостаза непосредственно в месте повреждения
путем формирования комплекса тканевого фактора (ТФ) и фактора VIIa (фVIIa). При
введении больших доз препарата этот процесс осуществляется независимо от присутствия
факторов свертывания VIII и IX (Hoffman M. et al., 1995; Hedner U., 1996). Под действием
комплекса ТФ-rфVIIa происходит активация тромбоцитов и образование на их
поверхности тромбина (Monroe D. et al., 2000), который компенсирует недостаток его
образования при тромбоцитопении и тромбоцитопатии (Krause K. et al., 2000; Kessler C. et
al., 2002). При использовании препарата количество фVIIа в 500 раз превышает его
физиологический уровень и значительно выше того, которое требуется для формирования
комплекса
с
ТФ,
следовательно,
теоретически
существует
опасность
развития
тромботических осложнений (Hedner U., 1996).
В настоящее время в зарубежной литературе имеются немногочисленные
публикации о применении rфVIIa для остановки кровотечений у больных, оперированных
на сердце в условиях ИК. В России этот препарат появился недавно, и существуют лишь
единичные работы, посвященные
его применению в кардиохирургической практике
(Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Козлов И.А. и соавт., 2004; Самсонова Н.Н. и соавт., 2004).
Целью
настоящей
работы
явилось
изучение
возможности
использования
5
рекомбинантного фактора VIIа для остановки массивных, рефрактерных к традиционной
терапии кровотечений во время и после кардиохирургических операций в условиях
искусственного кровообращения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность и безопасность применения рекомбинантного фактора VIIа у
больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения.
2. Исследовать влияние рекомбинантного фактора VIIа на изменение показателей
гемостаза при массивных кровотечениях во время и после операций в условиях
искусственного кровообращения.
3. Определить особенности механизма действия рекомбинантного фактора VIIа у
кардиохирургических больных.
4. Изучить роль рекомбинантного фактора VIIа в снижении объема трансфузий
донорской крови и ее компонентов у кардиохирургических больных.
Научная новизна. Впервые в России проведено исследование по изучению
эффективности
и
безопасности
применения
rфVIIa
для
остановки
массивных
рефрактерных кровотечений у больных, оперированных в условиях искусственного
кровообращения.
Показано влияние препарата на функциональное состояние тромбоцитов и
активность фактора XIII и объяснены причины укорочения удлиненного активированного
частичного тромбопластинового времени и стабилизации фибринолитической активности.
Показано, что ведущим моментом в механизме действия rфVIIa является активация
тромбоцитов тромбином, которая приводит к экспрессии из их α-гранул фактора XIII,
тромбоцитарных факторов и веществ, обладающих про- и антифибринолитической
активностью.
Выявлено, что своевременное использование адекватных дозировок rфVIIa для
терапии рефрактерных кровотечений нехирургического генеза при операциях на сердце и
6
сосудах в условиях искусственного кровообращения приводит к значительному
уменьшению потребности и объемов переливания донорской крови и ее компонентов.
Теоретическая и практическая значимость состоит в том, что проведенные
исследования
позволили
уточнить
механизм
действия
rфVIIa,
выявить
ряд
закономерностей его влияния на состояние системы гемостаза у больных, оперированных
в условиях искусственного кровообращения.
Доказано, что быстрый и стойкий клинический гемостатический эффект
достигается при введении rфVIIa в дозе не менее 70 мкг/кг массы тела.
Показана безопасность использования рекомбинантного фактора свертывания VIIа
при терапии массивных рефрактерных кровотечений у кардиохирургических больных с
распространенным атеросклерозом.
Применение препарата значительно снижает потребность и объемы используемой
донорской крови и ее компонентов, причем у большинства больных после введения
rфVIIa удается практически полностью отказаться от гемотрансфузий.
Апробация работы. Диссертация апробирована на межотделенческой научной
конференции ГУ Российского научного центра хирургии имени акад. Б.В. Петровского
РАМН
16 декабря 2005г. По материалам, полученным в процессе работы над
диссертацией, сделаны сообщения на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 г.; VI Всероссийском съезде по экстракорпоральным
технологиям, Дмитров, 1-3 октября 2004 г.; II Всероссийской научной конференции
“Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии”,
Москва, 2-4 февраля 2005 г.; IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 15-17 мая
2005г.; 26th Annual San Diego Cardiothoracic Surgery Symposium (США), 16-19 февраля
2006 г; 26th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (Бельгия),
21-24 марта 2006 г.; 55th European Society for Cardio-Vascular Surgery International Congress,
Санкт-Петербург, 11-14 мая 2006г.
7
Публикации и внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 15
научных работ. Полученные результаты используются в практической деятельности
лаборатории
экспресс-диагностики,
отдела
хирургии
сердца,
отделений
кардиоанестезиологии и кардиореанимации ГУ Российского научного центра хирургии
имени акад. Б.В. Петровского РАМН.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на
86 страницах машинописного
текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы,
включающего 114 наименований (отечественных и иностранных авторов). Работа
иллюстрирована 13 таблицами и 7 рисунками.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Обследовано 68
больных (мужчин – 51, женщин – 17, ср. возраст 50,8 ± 2,4 лет),
оперированных по поводу различных заболеваний сердца и аорты, у которых
интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде отмечалась диффузная
кровоточивость тканей со скоростью 12,0 ± 3,3 мл/мин (от 5,0 до 25,0 мл/мин),
резистентная к гемостатической терапии при отсутствии явного хирургического
источника кровотечения.
Для анализа больные были разделены на две группы. Основную группу составили
38 человек (мужчин – 26, женщин – 12, ср. возраст 47,8± 2,7 лет), которым для остановки
кровотечения применяли rфVIIa (“НовоСэвен®”, «Ново Нордиск», Дания) в дозе
75,3 ± 10,1 мкг/кг веса (30-140 мкг/кг веса). Из них 22 пациентам препарат вводили во
время операции, 16 – в течение первых двух суток после хирургического вмешательства.
Контрольную группу составили 30 человек, с повышенной интра- и послеоперационной
кровоточивостью
(10,9±0,6
мл/мин),
которым
проводилась
стандартная
терапия
(донорская эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат,
криопреципитат, апротинин, ε-аминокапроновая кислота, дицинон).
8
Группы не отличались между собой по длительности и температурному режиму
перфузии, величине интра- и послеоперационной кровопотери.
ИК проводили аппаратами фирм “Jostra” или “Terumo” с использованием
оксигенаторов “Affinity”, “Quadrox”, “Medos”, “Spiral Gold”, “D-703”, “D-705”. Средняя
объемная скорость перфузии составляла 2,4 ± 0,1 мл/мин/м2. Заправка аппарата ИК
осуществлялась сочетанием коллоидных (инфукол или гелофузин 573,0 ± 34,6 мл) и
кристаллоидных (раствор Рингера 1234,0 ± 80,1 мл) растворов. У 56 пациентов во время
операции использовали апротинин («Трасилол», «Bayer», Германия) в дозе 2 млн ЕИК, у 2
– в дозе 6 млн ЕИК, у 10 человек - ε -аминокапроновую кислоту (АООТ «Биомед»,
Россия) в дозе 20 грамм. Инфузию препаратов проводили по стандартным схемам
введения (Чарная М.А., 1993; Морозов Ю.А. и соавт.,2004).
Для создания искусственной гемофилии больным перед ИК вводили гепарин
(“Gedeon
Richter”,
Венгрия)
из
расчета
3,0
мг/кг
веса
при
операциях
аорто/маммарокоронарного шунтирования и повторных операциях в условиях ИК, в
остальных случаях – 2,0 мг/кг массы тела. Контроль адекватности гепаринизации
проводили по времени активированного свертывания ручным методом, поддерживая его
значения во время ИК не ниже 480 сек, при применении трасилола в дозе 2 млн ЕИК – не
менее 600 сек, в дозе 6 млн ЕИК – более 750 сек. Нейтрализацию гепарина осуществляли
1%
раствором
протамина
сульфата
(“Галеника”,
Югославия)
в
соотношении
гепарин:протамин 1:1, а при операциях аорто/маммарокоронарного шунтирования - 1:0,8.
Изучали состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, системы
фибринолиза, активности естественных антикоагулянтов до, через 30 минут, 3, 6, 12 и 24
часа после введения rфVIIa. В контрольной группе обследования проводились каждые 3
часа в течение 1 суток после операции.
Коагуляционное
звено
гемостаза
исследовали
по
показателям:
время
активированного свертывания крови (ВАС, сек) (по Hattersley M.B., 1976); время
9
свертывания цельной крови по Ли-Уайту (ВСК, сек); тромбиновое (ТВ, сек) и
протромбиновое
время
по
Квику
(ПТВ,
сек):
активированное
частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ, сек), концентрация фибриногена по Clauss (Фг, г/л) и
активность фибринстабилизирующего фактора XIII (фXIII, %).
Уровень естественных антикоагулянтов оценивали по активности антитромбина III
по методике Abildgaard (АТ III, %) и протеину С (ПрС,отн.ед.).
Тромбоцитарное звено гемостаза – по количеству и АДФ-индуцированной агрегации
тромбоцитов по методу Борна, активностям тромбоцитарных факторов 3 (по Rabiner V.,
Hrodek O., 1968) и 4 (по Матвиенко Л.А. и Котовщиковой М.А., 1964).
Систему фибринолиза – по времени ХIIа-калликреин-зависимого фибринолиза по
методике Архипова А.Г. и Еремина Г.Ф. (ХIIаКЗФ, сек), концентрации Д-димера (Д-д,
мг/л) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, мг%).
Коагуляционное звено гемостаза и систему естественных антикоагулянтов
исследовали на коагулометре “Coachrome IV” (“Teco”, Германия) с использованием
наборов реактивов фирм “Ренам” (Москва) и “Технология-Стандарт” (Барнаул),
тромбоцитарное звено гемостаза - на агрегометре “Solar 2110” (республика Беларусь),
концентрацию Д-димера – на приборе “NycoCard Reader II” (фирма “Axis-Shield PoC AS”,
Норвегия).
Обработка данных выполнена параметрическими (критерий Стьюдента) и
непараметрическими (критерии Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса) методами. Различия
считали достоверными при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В 37 случаях применения rфVIIa отмечалась остановка кровотечения. У 31 (86%)
пациента основной группы через 30 минут после инфузии препарата темп кровопотери
существенно снизился, а через 2 часа кровотечение полностью прекратилось (рис.1).
10
Рисунок 1.
мл/ми
Влияние rфVIIa на темп кровотечения при однократном введении.
20
15
10
5
0
rфVIIа
до
30 мин 2 часа
этапы
Имплантация экстракардиального каркаса
Аортокоронарное шунтирование
Реконструктивные операции на аорте
Шести больным (14%) для достижения клинического эффекта потребовалось
многократное (от 2 до 4) введение препарата (рис.2).
Рисунок 2.
мл/ми
Влияние rфVIIa на темп кровотечения при многократном введении.
20
15
10
5
0
rфVIIa
до
rфVIIa
30 мин 30 мин 2 часа
этапы
Имплантация экстракардиального каркаса
Аортокоронарное шунтирование
Реконструктивные операции на аорте
Необходимо отметить, что быстрый и выраженный клинический эффект отмечался
у тех больных, которым rфVIIa вводили в дозе не менее 70 мкг/ кг массы тела. Препарат
был неэффективен у 1 больного, у которого во время последующей рестернотомии
выявили хирургический источник кровотечения.
11
В тоже время в контрольной группе, несмотря на проводимую гемостатическую
терапию, кровотечение продолжалось в течение 6 – 12 часов после операции.
У всех пациентов основной группы как при одно-, так и многократном
использовании
rфVIIa
не
регистрировалось
каких-либо
клинических
признаков
возникновения венозных или артериальных тромбозов. Заслуживает внимания тот факт,
что в 10 случаях препарат в дозе 60-72 мкг/кг веса вводили больным с выраженным
распространенным
атеросклерозом.
Этим пациентам
были выполнены
операции
реваскуляризации миокарда. Одному больному с выраженным распространенным
атеросклерозом rфVIIa инфузировался 4 раза в нарастающей дозировке. У этого пациента
на фоне аллергической реакции и, как следствие, остро развившегося синдрома ДВС,
подтвержденного лабораторными данными, через 4 часа после операции возникло
массивное диффузное кровотечение. Больной получал терапию rфVIIa, после которой
темп кровопотери уменьшился. У данного пациента также не было выявлено каких-либо
признаков тромботических осложнений. У 2-х больных для достижения гемостаза rфVIIa
успешно использовался в условиях обхода левого желудочка.
При изучении влияния rфVIIa на показатели системы гемостаза было обнаружено
достоверное изменение ПТВ, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и активности
фXIII. Кроме того, инфузия препарата приводила к стабилизации фибринолитической
активности и удлиненного АЧТВ.
После введения rфVIIa наиболее значимо изменялось ПТВ. Через 30 минут после
инфузии оно снижалось по сравнению с исходом более чем в 2 раза, что отражало
фармакокинетику препарата. Известно, что уровень свертывающей активности фактора
VII в плазме крови независимо от первоначальной дозы препарата максимально
снижается только через 12 часов и остается неизменным до 24 часов после его инфузии.
Наблюдаемые изменения ПТВ достигались и при использовании низких доз (менее 30
12
мкг/кг веса) rфVIIa, не являлись дозозависимыми, и регистрировались даже при
отсутствии клинического эффекта.
Введение rфVIIa приводило к укорочению удлиненного АЧТВ. Это связано с тем,
что после инфузии препарата
из α -гранул тромбин-активированных тромбоцитов
происходит выброс фактора 4, обладающего антигепариновой активностью. Этот фактор,
выделившийся из тромбоцитов в зоне повреждения стенки сосудов, после его соединения
с гепариноподобными субстанциями эндотелия, нейтрализует их антикоагулянтную
активность, способствуя тем самым генерации тромбина и образованию гемостатической
пробки. Фактор 4 фиксируется на тромбоцитах и содействует также агрегации и адгезии
этих клеток к сосудистому эндотелию. Активация тромбоцитарного фактора 3 приводит к
дальнейшей локальной генерации тромбина.
В течение 24 часов после введения препарата количество тромбоцитов значимо не
изменялось, оставаясь умеренно сниженным на всех этапах исследования (табл.1).
Первоначально на фоне массивной кровопотери у пациентов основной группы
отмечалась выраженная гипоагрегация кровяных пластинок. Через 3 часа после инфузии
rфVIIa
их
агрегационная
способность
достоверно
увеличивалась
и
оставалась
повышенной по сравнению с исходом на протяжении всего периода наблюдений.
Таблица 1.
Изменение тромбоцитарного звена гемостаза после введения rфVIIa (М±σ).
До введения
Тромбоциты,
тыс/мкл
30 мин
3 часа
6 часов
12
часов
24 часа
126,9 ± 15,1 139,2 ± 11,9142,4 ± 13,3149,2 ± 15,1 146,2 ± 12,8148,3 ± 14,3
АДФ –
27,6 ± 5,4
агрегация, %
38,8 ± 5,4
53,3 ± 6,5* 43,8 ± 7,9* 48,2 ± 7,6* 45,8 ± 4,1*
Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с исходом
13
В экспериментальной работе Gabriel D.A. и соавт. (2003)
было показано, что
физиологическая концентрация фVII в крови не вызывала активации циркулирующих
тромбоцитов. Тем не менее, по нашим данным введение rфVIIа способствовало
дополнительной генерации тромбина и последующей активации кровяных пластинок. На
мембране тромбоцитов экспрессируется фосфатидилсерин, который становится матрицей
для дальнейшего образования тромбина. В норме процесс синтеза тромбина на этой
матрице идет только при наличии физиологических концентраций факторов свертывания.
В присутствии фармакологических концентраций фVIIa на поверхности активированных
тромбоцитов происходит прямая активация фактора X и конвертация протромбина в
тромбин. Этот процесс осуществляется независимо от наличия ТФ, факторов VIII и IX.
Особенностью действия rфVIIa является то, что при его использовании образующиеся
кровяные сгустки отличаются от обычных более прочным сплетением тонких
протеиновых волокон, они менее проницаемы и более стабильны. Важная роль в этом
процессе принадлежит и фибринстабилизирующему
фXIII. При изучении динамики
активности фXIII было выявлено, что она достоверно возрастала после введения rфVIIa
(рис.3).
Рисунок 3.
фXIII, %
Динамика активности фибринстабилизирующего фактора XIII.
140
120
100
80
60
40
20
0
до
*
*
30 мин
3ч
*
*
6ч
12 ч
*
24 ч
этапы
Примечание: * - достоверность различий р<0,05 по сравнению с исходом
14
Это обусловлено тем, что после стимуляции тромбоцитов тромбином из них
выделяется
и
активируется
тромбоцитарный
фXIII,
который
соединяется
со
специфическим рецептором на мембране активированных тромбоцитов, сохраняя при
этом свою ферментативную активность. Huff T. и соавт. (2002) показали, что
тромбоцитарный фXIIIa участвует в образовании прочной фибриновой пробки в месте
повреждения сосуда.
Ответ системы фибринолиза на введение rфVIIa зависел от ее исходного состояния
(активация или депрессия) и всегда был направлен в сторону ее нормализации. Вероятно,
это связано с тем, что активированные тромбоциты влияют на процессы фибринолиза
двойственно: во-первых, на плазматической мембране активированных тромбоцитов
адсорбируются
отдельные
фибринолитические
компоненты,
активация
которых
содействует, как правило, ускорению фибринолитических реакций; во-вторых, в α гранулах и цитоплазме тромбоцитов содержится ряд антифибринолитических агентов.
Основными лабораторными критериями проявления действия
rфVIIa являются
укорочение ПТВ и удлиненного АЧТВ, увеличение АДФ-индуцированной агрегации
тромбоцитов
и активности XIII фактора, а также стабилизация фибринолитической
активности.
На основании полученных данных мы считаем, что механизм действия rфVIIa
можно представить в виде следующей последовательности (рис.4).
Рекомбинантный фVIIa формирует комплекс с ТФ в месте повреждения.
Образовавшийся комплекс ТФ-фVIIa ведет к появлению на мембране ТФ-содержащих
клеток небольших количеств синтезируемого тромбина, что, в свою очередь, активирует
факторы свертывания V и VIII, а также тромбоциты
выделяют
фосфатидилсерин,
служащий
матрицей
в месте повреждения, которые
для
дальнейшего
образования
тромбина. При этом происходит экспрессия из α -гранул тромбоцитов фXIII, который,
15
Рисунок 4.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ФАКТОРА VIIа ПРИ МАССИВНЫХ
РЕФРАКТЕРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.
ТФ -рфVIIа
Х
Ха
Связывание свободного
гепарина
IIа
II
Тромбоцит
ф4
IIa
Профибринолитики
II
IXa - VIIIa
Xa
ф3
Антифибринолитики
Активированный
тромбоцит
фXIII
фXIIIa
Стабилизация
сгустка
16
активируясь, связывается со специфическим рецептором на мембране кровяных
пластинок. При этом фXIIIа остается ферментно активным и участвует в образовании
прочной фибриновой пробки в месте повреждения сосуда. Кроме того, из
α-гранул
выделяются вещества, обладающие про- и антифибринолитической активностью
(активатор
плазминогена,
протеин
S,
α 2-антиплазмин и ингибитор активатора
фибриногена 1 типа), а также факторы 3 и 4. Факторы IXа, VIIIа и Vа эффективно
“прикрепляются” к поверхности активированных тромбоцитов, причем формирование
комплекса из факторов IXа и VIIIа приводит к активации фактора X, что, наряду с
экспрессией тромбоцитарного фактора 3, является субстратом для дальнейшей локальной
генерации тромбина. После формирования комплекса из ТФ-фVIIа-Xа, каскад ТФ-фVIIа,
служащий для активации фактора X и протромбина, подавляется ингибитором каскада ТФ
и антитромбином.
При сравнении объемов переливаний компонентов крови в основной и
контрольной группах было выявлено, что при применении rфVIIa достоверно снижались
частота использования
и объемы донорской эритроцитарной массы и отмытых
аутоэритроцитов (табл.2).
Таблица 2.
Объемы гемотрансфузий (M ± σ ).
Препараты крови
Основная группа
Контрольная группа
Донорская эритроцитарная
354,3 ± 94,5*
881,2 ± 82,6
Отмытые аутоэритроциты, мл
295,6 ± 122,2*
611,4 ± 93,7
Донорская свежезамороженная
809,0 ± 171,9
816,5 ± 119,9
масса, мл
плазма, мл
Примечание: * - достоверность различий р<0,05 между группами.
17
По количеству перелитой донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) группы
не отличались между собой.
Для оценки влияния препарата на снижение величины гемотрансфузий сравнивали
объемы перелитых препаратов крови у больных основной группы до и после введения
rфVIIa (табл.3).
Таблица 3.
Объемы трансфузий препаратов крови у больных основной группы(M ± σ ).
Препараты крови
До rфVIIa
После rфVIIa
Эритроцитарная масса, мл
527,0 ± 154,5
166,1 ± 69,2*
Отмытые аутоэритроциты, мл
295,6 ± 122,2
0*
СЗП, мл
790,0 ± 94,7
509,0 ± 90,4*
Примечание: * - достоверность различий р<0,05 между группами.
После применения rфVIIa не требовалось дополнительного введения отмытых
аутоэритроцитов, а частота
использования
и объемы переливаемых донорской
эритроцитарной массы и СЗП достоверно снижались.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что использование
rфVIIa в терапии рефрактерных кровотечений нехирургического генеза при операциях на
сердце в условиях ИК приводит к значимому уменьшению потребности и объемов
переливания крови и ее компонентов. Следовательно, применение препарата снижает риск
развития послеоперационной полиорганной недостаточности у пациентов с массивной
кровопотерей.
Известно, что операции по реконструкции аорты в условиях глубокой гипотермии
и циркуляторного арреста являются одним из самых сложных и объемных видов
хирургических вмешательств, сопряженных с высоким риском развития интра- и
послеоперационных кровотечений (Westaby S., 1999). При сравнении стоимости лечения
18
таких пациентов с геморрагическими осложнениями при применении rфVIIa и при
традиционной гемостатической терапии оказалось, что инфузия препарата в адекватной
дозе и последующая за ней остановка кровотечения способствовали более гладкому
течению послеоперационного периода, что проявлялось в существенном уменьшении
сроков пребывания в отделении кардиореанимации и длительности госпитализации.
Введение rфVIIa способствовало значительному сокращению затрат на лечение больных.
Проведенные исследования показали, что rфVIIa является эффективным и
безопасным методом терапии для остановки массивных рефрактерных кровотечений
нехирургического генеза у больных, оперированных на сердце в условиях ИК. Кроме того,
применение препарата позволяет уменьшить объемы трансфузий донорской крови и ее
компонентов, а, следовательно, снизить риск развития полиорганной недостаточности в
послеоперационном периоде. В конечном итоге все это приводит к удешевлению
стационарного лечения кардиохирургических больных.
ВЫВОДЫ
1. Рекомбинантный фактор VIIа является эффективным и безопасным гемостатическим
средством при лечении массивных рефрактерных кровотечений нехирургического
генеза у больных, оперированных на сердце и магистральных сосудах в условиях
искусственного кровообращения.
2. Изменения параметров системы гемостаза при использовании рекомбинантного
фактора VIIа выражаются в укорочении удлиненного активированного частичного
тромбопластинового
тромбоцитов
времени,
увеличении
АДФ-индуцированной
агрегации
и активности фактора XIII, а также стабилизации показателей
фибринолитической активности. Снижение протромбинового времени свертывания
отражает фармакокинетику препарата и является дозонезависимым.
3. Особенность
механизма
кардиохирургических
действия
больных
рекомбинантного
заключается
в
экскреции
фактора
из
VIIа
у
активированных
19
тромбоцитов фактора XIII, тромбоцитарных факторов 3 и 4, а также про- и
антифибринолитических агентов.
4. Применение рекомбинантного фактора VIIа позволяет снизить частоту использования
и объемы гемотрансфузий при повышенной кровоточивости у кардиохирургических
больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Использование рекомбинантного фактора VIIа целесообразно только в отсутствии
явного хирургического источника кровотечения.
2. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомбинантный фактор VIIа должен
применяться в дозе не менее 70 мкг/ кг массы тела.
3. При терапии рекомбинантным фактором VIIа рекомендуется в динамике определять
протромбиновое
время,
активированное
функциональное
состояние
частичное
тромбоцитов
и
тромбопластиновое
показатели
время,
фибринолитической
активности крови.
4. Своевременное введение рекомбинантного фактора VIIа в адекватной дозировке
позволяет существенно сократить, а в отдельных случаях полностью отказаться от
трансфузий донорской крови и ее компонентов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1.
Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева А.М. Причины
повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного
кровообращения. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2003. - № 5. – с. 41-46.
2.
Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г. Нарушения гемостаза как причины
повышенной кровопотери после операций на сердце в условиях искусственного
кровообращения. // Анестезиология и реаниматология. – 2004. - № 2. – с. 30-32.
20
3.
Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Атякшева А.В., Яворовский А.Г.
Состояние гемостаза у больных после операций мини-инвазивного аортокоронарного
шунтирования. // Анестезиология и реаниматология. – 2004. - № 5. – с. 20-22.
4.
Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Гончарова А.В. Роль фибринолиза и
системы естественных антикоагулянтов в патогенезе повышенной кровопотери после
операций АКШ в условиях искусственного кровообращения. // Материалы X
Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября. – 2004
– т. 5, № 11. – с. 267.
5.
Гладышева В.Г., Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Изменение
показателей свертывающей системы крови при терапии «НовоСэвен®”. // II
Всероссийская научная конференция “Клиническая гемостазиология и гемореология
в сердечно-сосудистой хирургии”. Москва, 2-4 февраля. – 2005. – с. 80.
6.
Гладышева В.Г., Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Изменение
показателей системы гемостаза при терапии рекомбинантным активированным
фактором свертывания VIIа. // Вестник интенсивной терапии. – 2005 – №1. – с . 3-4.
7.
Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гончарова А.В., Гладышева В.Г., Исаева А.М. Роль
фактора XIII в генезе повышенной кровоточивости после операций на сердце в
условиях искусственного кровообращения. // Проблемы гематологии и переливания
крови. – 2005. – №4. – с. 5-8.
8.
Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Исаева А.М.
Тромбоцитарное звено гемостаза при кардиохирургических операциях. / Пособие для
врачей. // М. – 2005. – 34 с.
9.
Дементьева И.И., Гладышева В.Г., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Влияние препарата
“НовоСэвен” на объем гемотрансфузий у кардиохирургических больных с
повышенной кровоточивостью нехирургического генеза. // Вестник интенсивной
терапии. – 2005. – № 3. – с. 59-61.
21
10. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гончарова А.В., Гладышева В.Г. Прогнозирование
повышенной кровоточивости у больных, оперированных на сердце в условиях
искусственного кровообращения. // Материалы международной конференции
“Проблема безопасности в анестезиологии”. Москва, 4-5 октября. – 2005 – с. 74.
11. Гладышева
В.Г.,
Морозов
Ю.А.,
Чарная
М.А.
Влияние
рекомбинантного
активированного фактора VII (“НовоСэвен”) на систему гемостаза. // Материалы
научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии
им. А.В.Вишневского РАМН. «Современные методы диагностики и лечения
заболеваний в клинике и эксперименте». Москва, 13-14 октября. – 2005. – с. 179.
12. Дементьева И.И., Гладышева В.Г., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Влияние
рекомбинантного активированного фактора VIIа на тромбоцитарное звено системы
гемостаза. // Гематология и трансфузиология. – 2005. – №6. – с. 12-15.
13. Дементьева И.И., Гладышева В.Г., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Применение
рекомбинантного активированного фактора VII в общехирургической практике. //
Вестник хирургии им.И.И.Грекова. – 2005. – т. 164, №5. – с. 103-106.
14. Дементьева И.И., Гладышева В.Г., Чарная М.А., Морозов Ю.А. К вопросу о
безопасности и эффективности использования рекомбинантного активированного
фактора VIIа при лечении массивных неконтролируемых кровотечений. // Вестник
интенсивной терапии. – 2005. – № 4. – с. 84-86.
15. Charnaya M.A., Gladisheva V.G., Morozov Yu.A. Influense of recombinant activated
factor VIIa on decreasing blood products use in patients with intractable bleeding associated
with cardiac surgery. // 26th Annual San Diego Cardiothoracic Surgery Symposium. Сан
Диего, США, 16-19 февраля 2006. – p. 58.
22
Тип. ГУ РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского РАМН Зак. № 224. Тир. 100 экз.