жировая ткань
advertisement
Издатель: Антираковый Союз Эстонии. www.cancer.ee Издание поддержали: Иллюстрировал: Risto Luhalep ПУТЬ К СЕРДЦУ ЛЕЖИТ ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОК – ВВЕДЕНИЕ Здоровая и уравновешенная жизнь начинается с заботливого и любовного отношения к самому себе и своему здоровью. Старая пословица, говорящая о том, что путь к сердцу лежит через желудок, верна и с точки зрения медицины, потому что накапливающиеся именно в области пояса лишние килограммы жировой ткани, влияют как на работу сердечно-сосудистой системы, мужскую и женскую репродуктивность, так и на сексуальную жизнь. Наряду с болезнями сердечнососудистой системы, чрезмерный вес связан как с возникновением диабета второго типа, так и с возникновением определенных форм рака. Поэтому избыточный вес и ожирение это не опасность изменений форм тела, а прежде всего фактор риска, который значительно влияет непосредственно на наш уровень жизни и здоровья. Здоровья, которое является одной из важнейних основ полноценной и уравновешенной жизни. ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС В ЧИСЛАХ. За прошедшие 20 лет количество людей, страдающих от чрезмерного веса или ожирения увеличилось в три раза. Основу этому заложил западный образ жизни со своим обильным, содержащим много жирной пищи обеденным столом с одной стороны и небольшим уровнем физической активности с другой стороны. Серьёзность проблем, связанных с наличием чрезмерного веса, хорошо отображают следующие показатели: на данный момент в мире избыточным весом обладает 1,1 миллиарда людей, из которых 312 миллионов страдают от ожирения в развитых странах проблема чрезмерного веса находится на третьем месте в списке важнейших факторов риска для здоровья после высокого кровяного давления и курения основываясь на прогнозах, число больных диабетом второго типа, имеющих отношение к ожирению, увеличится за ближайшие 10-20 лет от трети до половины. 90% диабетиков второго типа страдают от чрезмерного веса или ожирения В развитых странах 2-7% денег, затрачиваемых на медицину, уходит на борьбу с ожирением, и в связи с тем, что в ближайшие годы на рынок поступят новые лекарства ожидается резкое увеличение этих затрат. Так же и в Эстонии проблема избыточного веса находится в числе пяти наиболее распространенных факторов риска для здоровья (см. рисунок 1). Рисунок 1. Ущерб, нанесенный здоровью в 2002 году, в связи с различными факторами риска (Социальное Министерство ЭР) потеря здоровья в годах 30 000 28 235 25 078 25 000 22 248 20 000 17 246 15 000 12 700 10 000 5 000 0 курение недостаточная физическая активность алкоголь исбыточный вес недостаточное употребление овощей и фруктов На основе отчета Социального Министерства ЭР: чрезмерный вес составляет 5% (в том числе 4,3% - мужчины и 6% - женщины) общих факторов приводящих к болезням эстонского населения, или другими словами 17 тысяч человек в год. большая часть ухудшения здоровья, вызванного ожирением, относится к возникновению сердечно-сосудистых заболеваний: 83% у мужчин и 64% у женщин. для женщин характерным является возникновение заболеваний опорнодвигательного аппарата, образуя 21% потери здоровья у женщин с чрезмерным весом. большая часть ухудшения здоровья, связанного с чрезмерными весом, приходится на возрастную группу 45-64 лет. ЖИРОВАЯ ТКАНЬ Жировая ткань бывает двух видов: белая и бурая. Бурая жировая ткань имеет большое значение для терморегуляции организма, и поэтому в царстве животных встречается прежде всего у маленьких млекопитающих. Для человека бурая жировая ткань чрезвычайно важна для новорожденного на первом году его жизни. В дальнейшем же, основной жировой тканью организма становится белая жировая ткань. Белая жировая ткань (в дальнейшем – жировая ткань) это прежде всего важнейший запас энергии организма. Это резерв, который начинает использоваться после того, как более доступные запасы энергии организма в виде углеводов приближаются к минимуму (голод, тренировки) или же если они по каким-либо причинам являются недоступными для клеток (запущенный диабет). С другой стороны, жировую ткань можно рассматривать как эндокринный орган, который производит как различные гормоны (лептин, адипонектин, и др.), так и другие биоактивные вещества, оказывающие влияние на организм (энзимы, интерлейкины, и др.). Клетки жировой ткани и их функции в организме По своей структуре жировая ткань подразделяется на две отдельные группы. Первую группу составляют зрелые клетки жировой ткани – адипоциты (50-70% всех клеток жировой ткани). Вторую группу составляют клетки соединительной ткани или стромально-сосудистые клетки, к которым относятся предшественники жировых клеток – преадипоциты, макрофаги, клетки эндотелия, лимфоциты, и др. Адипоциты – это сферические клетки, в которых энергия запасена в виде триацилглицеридов в форме капли или пузырька. Преадипоциты – это вытянутые в длину и весьма плоские, местами разветвленные клетки (см. Схему 1 и 2), у которых отсутствуют жировые пузырьки. Интенсивное развитие жировых клеток происходит в течение первых годов жизни после рождения, а в зрелом возрасте число клеток остается обычно без изменений. Если за сохранение энергии в виде триацилглицеридов отвечают только адипоциты, то секреторная функция, или производство биоактивных веществ, характерны для всех видов клеток, имеющихся в жировой ткани. В случае, если на любом жизненном этапе у организма возникает необходимость в запасании избыточного количества жира, но при этом имеющихся жировых клеток для этого не хватает, то, образно выражаясь, организму поступает заказ, и по прошествии определенного времени из преадипоцитов дополнительно развивается необходимое количество новых зрелых клеток – адипоцитов – для хранения запасов энергии. Подводя итоги, можно сказать, что ожирение в зрелом возрасте происходит в основном за счет заполнения уже имеющихся жировых клеток. При потери же веса имеющиеся клетки опустошаются. Схема 1. Развитие адипоцитов из преадипоцитов Preadipotsüüdid Схема 2. Триглицериды (ТГ) Rasvarakud TG ON GLÜTSEROOLI JA RASVHAPETE ESTRID ЖИРНАЯ КИСЛОТА GLÜTSEROOL ЖИРНАЯ КИСЛОТА ЖИРНАЯ КИСЛОТА Расположение жировой ткани в организме За счёт расположения, жировая ткань подразделяется на подкожную, или периферическую жировую ткань (80% из всей имеющейся в организме жировой ткани) и абдоминальную (в брюшной полости), или висцеральную жировую ткань. В других местах в организме жировая ткань встречается в меньшей степени. В норме, жировая масса здорового мужчины должна составлять 9-18%, а женщины 14-28% от общего веса. Для женщин генетически более свойственно накопление жира в тазобедренной области, а для мужчин в области пояса. То, какие функции в нашем организме выполняет жировая ткань, определяется с одной стороны её клеточным составом, а с другой стороны её месторасположением в организме. Таким образом, можно упращенно сказать, что подкожная жировая ткань направлена в основном на запасение энергии. В то время как абдоминальная жировая ткань в основном направлена на произвдоство биоактивных веществ, которые оказывают влияние на деятельность всего организма, играя при этом важную роль в формировании и ухудшении определённых болезней. Влияние жировой ткани на различные процессы организма Жировая ткань оказывает влияние на следующие процессы в организме: энергетический баланс организма метаболизм сахаров или углеводов метаболизм жиров контролирование воспалительных процессов и иммунного ответа организма контролирование стабильности сосудистой системы КРИТЕРИИ ОЦЕНИВАНИЯ ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА Чрезмерное накопление жировой ткани приводит к увеличению веса и ожирению. Для определения веса тела введено понятие индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = Вес (кг) / Рост (м2) По определению Мировой Организации Здравохранения различают следующие стадии веса: ИМТ кг/м2 Нормальный вес Избыточный вес Умеренное ожирение Значительное ожирение Морбидное ожирение При оценивании веса только при помощи ИМТ можно оставить без внимания жировую ткань, скопившуюся в области пояса. У некоторых людей с большим объемом талии ИМТ может годами оставаться в рамках нормы, но при этом количество абдоминального жира в это же время может превышать допускаемую норму. С точки зрения опасности для здоровья, таких пациентов следует рассматривать как пациентов с избыточным весом. Исходя из этого, вместе с ИМТ всегда необходимо учитывать также и объем талии, показатели которого отлично характеризуют увеличение абдоминальной жировой ткани (см. Таблицу 1). Если ИМТ и объем талии – это главные подручные средства для оценивания наличия возможного избыточного веса и увеличения висцеральной жировой ткани, то во врачебной практике используются еще и другие способы. Одним из таких способов является соотношение объёма талии и бёдер. У мужчин этот показатель не должен превышать 0,9, а у женщин 0,85. Одним из подручных и доступных методов для оценивания построения тела является метод биологической импеданции, при котором используемый аппарат вычисляет мышечную и жировую массу исходя из электрических особенностей тканей организма. Также можно использовать компьютерную томографию и ЯМР (магнитно-резонансное исследование). Последние методы являются очень инофрмативными благодаря своей точности, но для каждодневного использования они излишне дорогие. Периферическое ожирение является менее опасным для здоровья, чем висцеральное ожирение. Тем не менее данная форма ожирения приводит к определенным проблемам со здоровьем, начиная венозными проблемами и заканчивая заболеваниями суставов. При этом важным является то, что в сравнении с абдоминальным жиром, подкожная жировая ткань гораздо сложнее поддаётся любым имеющимся воздействиям, которые используются для снижения веса. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ, ВЫЗВАННЫЕ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ Накопление абдоминального жира приводит к изменениям в работе и количестве биоактивных веществ (гормонов, энзимов, интерлейкинов, и др.), которые синтезируются данным видом ткани. Изменяется также и количество рецепторов на поверхности жировых клеток, а также их активность. Изменения вызванные накоплением жира оказывают влияние не только на данную конкретную ткань, но и выводят из равновесия работу всего организма в целом. Накопление абдоминального жира связано со следующими изменениями в организме: Изменение чувствительности клеток тела к инсулину Инсулин – это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который необходим нам прежде всего для транспорта в клетки циркулирующей в крови глюкозы. Глюкоза является первостепенным источником энергии организма, а наличие достаточного уровня инсулина обеспечивает доступность глюкозы для клеток тела. Транспорт глюкозы в клетку осуществляется только в том случае, если клетки распознают инсулин. Происходящие при ожирении изменения приводят к тому, что клетки больше не могут распознавать инсулин. В таких условиях организму приходится увеличить производство инсулина, для того чтобы обеспечить поступление глюкозы в клетки, и таким образом поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. Изменение гормонального равновесия В дополнение к изменениям в производстве инсулина, происходят также нарушения и в синтезе других гормонов. На основе исследований обнаружено, что при ожирении увеличивается уровень кортизола, который производится в коре надпочечников, и в результате этого происходит увеличение накопления жировой ткани особенно за счет абдоминального жира. К тому же кортизол оказывает действие и на работу головного мозга, изменяя тем самым отношение человека к питанию, увеличивая чувство голода, и в результате этого – объёмы потребляемой пищи. Прибавление в весе изменяет также синтез и активность некоторых гормонов, которые производятся самой жировой тканью. Например, производство кортизола увеличивается не только в надпочечниках, но и в самой жировой ткани. Следует отметить, что при нормальном весе произодство кортизола жировой тканью является совсем незначиетльным и увеличивается пропорционально с прибавлением в весе. С другой же стороны, прибавление в весе может вызвать снижение уровня производства некоторых гормонов. Например гормон адипонектин, в котором наш организм нуждается для защиты от атеросклеротических изменений сосудов, а также для регулирования энергетического равновесия организма и инсулиновой чувствительности клеток. Снижение уровня адипонектина приводит к увеличению вероятности возникновения сердесно-сосудистых нарушений, а также повышает риск возникновения диабета разных типов (см. Схему 4). В дополнение к этому, из-за избыточного веса возникают также нарушения в синтезе и метаболизме половых гормонов, оказывая тем самым влияние на сексуальность и репродуктивность как мужчин, так и женщин. Если рассматривать отдельно ожирение мужчин в области талии, то следует отметить, что это приводит к снижению уровня важнейшего мужского гормона – тестостерона, к чему добавляется также повышение уровня женских половых гормонов – эстрогенов за счёт увеличения их производства жировыми клетками. Возникшее из-за избыточного веса нарушение в равновесии мужских и женских половых гормонов является началом возникновения определенных проблем, затрагивающих мужское здоровье (см. главу «Избыточный вес и мужеподобность»). Повышение уровня жирных кислот в крови При накоплении избыточного веса организм пытается себя по-своему защищать, начиная активно не только запасать жир, но и его расщеплять, активируя тем самым процессы благоприятствующие липолизу. В процессе липолиза происходит расщепление триглицеридов, скопившихся в жировых клетках, в результате чего в крови увеличивается уровень свободных жирных кислот. Как и в случае других процессов, липолитическая активность зависит от расположения жировой ткани в организме. Возрастание уровня липолитической активности абдоминального жира происходит за счёт изменения чувствительности рецепторов жировых клеток к гормонам, контроллирующим этот процесс (катехоламины, инсулин). В то же время хорошее кровоснабжение данного региона обуславливает быстрое попадание свободных жирных кислот как в печень, так и в другие ткани. Избыток свободных жирных кислот является одним из важнейших факторов возникновения болезненных осложнений (см. главу «Диабет второго типа»). В отличие от жира, скапливающегося в области талии, в подкожном жире в случае ожирения увеличивается количество рецепторов, контролирующих замедление липолиза, а также снижается количество рецепторов, которые активируют липолиз. В силу последнего факта с подкожным ожирением сложнее бороться. Инфильтрация фагоцитов, или макрофагов в жировую ткань Фагоциты, или макрофаги выполняют значительную роль в защитных функциях организма, будучи в состоянии распознать и уничтожить как чужие для организма частички, так и состарившиеся и поврежденные клетки своего организма. При нормальном весе макрофаги составляют до 10% клеток жировой ткани, в случае же значительного ожирения до 40%. В дополнение ко всему, важным является также и то, что макрофаги обладают большой секреторной активностью. Тем самым при увеличении числа макрофагов в жировой ткани, увеличивается также и уровень биоактивных веществ, которые они производят, и в результате этого они оказывают влияние на различные важные функции организма. В качестве примера можно привести повышенное производство воспалительных маркеров, среди которых одним из важнейших является TNFα (фактор некроза опухолей-альфа). Возникновение новых сосудов, или неоваскуляризация Так как в случае жировой ткани мы имеем дело с активно функционирующей тканью, то её хорошее кровоснабжение – чрезвычайно важно. Увеличение количества жировой ткани приводит к образованию новых сосудов. Образование же новых сосудов приводит к увеличению объёма крови во всём организме, что значительно повышает нагрузку на сердце и отрицательно сказывается на показателях кровяного давления. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Понятие метаболического синдрома или синдрома Х было впервые предложено Джеральдом Ривеном – профессором медицины Стэнфордского университета, когда он в 1988 году описал и суммировал комплекс всех имеющихся в организме отклонений: метаболических, клинических и биологических, объединяя их тем самым в одно понятие. Метаболический синдром характеризует: Увеличение количества абдоминального жира Нарушения в жировом обмене веществ, т. е. дислипидемии Повышенные показатели кровяного давления Снижение чувствительности к инсулину Повышенная склонность организма к воспалению Повышенная склонность организма к образованию тромбов До сих пор не существует единой системы для оценивания этого синдрома. В прилагаемой таблице (см. Таблицу 1) приводится для сравнения два наиболее частоиспользуемых определения. При оценивании состояния пациента необходимо учитывать в дополнение к числовым величинам, также и его семейное положение, его образ жизни и общее состояние его здоровья на данный момент. ATPIII (2001) IDF (2005) Три (или более) фактора Увеличение абдоминальной жировой массы (учитывая этнические особенности) ОТ >94 см (М), >80 см (Ж) (европеоид) + 2 (или более) следующего фактора ОТ >102 см (М), >88 см (Ж) ТГ >1.7 ммоль/л или использование специального лекарства ТГ >1.7 ммоль/л HDL-C <1.03 ммоль/л (М), <1.29 ммоль/л (Ж) или использование специального лекарства RR ≥135/85 mmHg или использование противогипертонического лекарства RR ≥130/85 mmHg или использование противо-гипертонического лекарства Уровень сахара в крови на голодный желудок ≥6.1 ммоль/л Уровень сахара в крови на голодный желудок ≥5.6 ммоль/л или диагностированный диабет II типа Таблица 1. Сравнение разных определений метаболического синдрома. ATPIII: Adult Treatment Panel III IDF: International Diabetes Federation RR: показатель кровяного давления Ж: женщины М: мужчины ОТ: объём талии БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Сахарная болезнь второго типа, или диабет второго типа Исследования показали, что увеличение резистентности к инсулину среди больных, страдающих от ожирения, коррелирует с увеличением ИМТ. В образовании резистентности к инсулину центральную роль играет избыток циркулирующих в крови жирных кислот, которые негативно регулируют работу инсулиновых рецепторов, тем самым являясь причиной повышения уровня сахара в крови. До тех пор пока клетки поджелудочной железы в состоянии, работая сверх нормы, вырабатывать больше инсулина – диабет не возникает. Подобная ситуация создает предрасположенность для усугубления других болезненных отклонений организма (склонность к повышенному давлению, предрасположенность к дальнейшему ожирению, более быстрое развитие атеросклероза). Если не изменить образ жизни, то со временем клетки поджелудочной железы истощаются, что приводит к образованию диабета. Следует также отметить, что при диабете второго типа часто наблюдается присутствие повышенного кровяного давления, а также других серьезных повреждений сосудов, что может привести к кровоизлиянию в мозг или к инфаркту. Для избежания осложнений, в случае сформировавшегося заболевания, необходимо поддерживать уровень сахара крови диабетика ниже 7 ммоль/л на голодный желудок и спустя два часа после еды – не выше 9 ммоль/л. С точки зрения мужского здоровья, поддержание уровня сахара в крови в пределах нормы помогает избежать повреждения сосудистой системы, обусловленные диабетом, которые являются фактором риска возникновения как вышеупомянутых заболеваний, так и эрекционных проблем (см. главу «Избыточный вес и мужеподобность»). Высокое кровяное давление, или артериальная гипертензия При избыточном весе повышение кровяного давление связано с резистентностью к инсулину вместе с гиперинсулинизмом. Для объяснения того, как эти процессы между собой связаны предлагаются различные механизмы, но при этом не существует единого мнения. В качестве возможных факторов, которые могут оказывать влияние, приводятся стимуляция как симпатической нервной системы, так и различных факторов роста, а также уровень содержания в организме натрия, и др. В дополнение к вышеперечисленному, при образовании гипертензии имеет значение также и изменение гемодинамического равновесия организма за счёт увеличения общего объёма крови в организме (см. главу «Возникновение новых сосудов»). Нарушения обмена жиров, или дислипидемии Дислипидемии, которые относятся к метаболическому синдрому имеют значение при образовании и усугублении болезней сердечно-сосудистой системы. Прибавление в весе сказывается на изменении жирового обмена веществ, а в результате этого возникший избыток свободных жирных кислот приводит к увеличению синтеза триацилглицеридов в печени. В дополнение к этому происходит снижение уровня синтеза HDL-липопротеина (липопротеин высокой плотности), а также увеличивается уровень маленького и плотного липопротеина sdLDL (small dense low density lipoprotein), который способствует закупориванию сосудов. Если HDL-липопротеинов мало и LDL-липопротеинов много, то начинается интенсивное накапливание холестерола в стенках сосудов. Данную проблему еще больше усугубляет повышенный уровень триглицеридов в крови (см. Таблицу 2). Несмотря на то, что большая часть циркулирующего в крови холестерола синтезируется в печени, холестерол поступает в организм и вместе с едой. Важно знать, что холестерол присутствует только в животной пище, а особенно много его можно найти в молочных и мясных продуктах. Общие уровни холестерола в крови должны сохраняться ниже 5,0 ммоль/л. LDL-kolesterool ehk “halb” kolesterool – on lühend inglisekeelsest terminist LowTensity Lipoprotein ehk madala tihedusega lipoproteiin. LDLtranspordib kolesterooli maksast kudedesse. Kui LDL-kolesterooli on organismis liiast, hakkab see kuhjuma veresoonte seintesse. Soovitav väärtus < 3,0 mmol/l. HDL-kolesterool ehk “hea” kolesterool – on lühend inglisekeelsest terminist High Tensity Lipoprotein ehk kõrge tihedusega lipoproteiin. HDL seob veres oleva liigse kolesterooli ning transpordib selle maksa, kus viimased muudetakse sapihapeteks ja viiakse soole kaudu välja. Soovitav väärtus > 1,0 mmol/l. Triglütseriid - glütserooli ja kolme rasvhappe orgaaniline ühend, millest koosnevad neutraalsed rasvad. Soovitav väärtus < 1,7 mmol/l. Таблица 2. Жиры крови Склонность организма к воспалениям и образованию тромбов Для метаболического синдрома является характерным как склонность организма к образованию тромбов, так и к возникновению воспалений. Изменения внутренней среды организма приводят к тому, что уровень факторов, способствующих возникновения тромба, повышается (напр., фибриноген), а уровень факторов, препятствующих образованию тромба, понижается (напр., плазмин). На фоне метаболического синдрома, склонность к образованию тромбов усугубляется еще и другими активированными воспалительными механизмами. Клинически это выражается в высоких показателях эндогенного регулятора фибринолиза PAI-1 (ингибитор-1 активатора плазминогена), фибриногена и воспалительных маркеров CRV (C-реактивный белок), IL-6 и TNFα. Высокие показатели мочевой кислоты, или гиперурикемия и возникновение подагры Возникающий при абдоминальном ожирении повышенный уровень мочевой кислоты в настоящий момент является одной из интереснейших загадок для учёных. Мочевая кислота – это один из основных конечных продуктов метаболизма в человеческом организме, но если она задерживается в организме, то это может привести к ее накоплению к связках и, в результате, к возникновению воспаления. Обнаружено, что у более половины больных, страдающих от подагры, имеется определённый сбой в организме, который характерен для метаболического синдрома (ожирение в области талии, дислипидемия, гипертензия). Наряду с образованием подагры, избыток мочевой кислоты в организме приводит к возникновению оксидативного стресса, в результате которого увеличивается уровень реактивных частиц, которые при превышении определённого уровня атакуют клетки и ткани, приводя соответственно к их повреждениям. Во многих научных статьях приводятся положительные связи между гиперурикемией, повреждениями внутреннего слоя стенки сосудов (эндотелия) и возникновением заболеваний сердечно-сосудистой системы. GENEETILISED FAKTORID ELUKESKKONNA MÕJUD METABOOLNE SÜNDROOM VISTSERAALNE RASVUMINE RASVKUDE ADIPONEKTIIN INSULIINI RESIDENTSUS DÜSLIPIDEEMIAD ORGANISMI PÕLETIKUJA TROMBIVALMIDUS ATEROSKLEROOTILISTE PROTSESSIDE TEKE JA SÜVENEMINE HÜPERTENSIOON Shimada K et al, 2004 Схема 4. Метаболический синдром: возникновение и способствующие состояния Болезни сердечно-сосудистой системы Объединяя в общую схему вышеперечисленные состояния, можно сказать, что избыточный вес и метаболический синдром, вместе со всеми вытекающими из этого изменениями функций организма, является основой для возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы (см. схему 4). Избыточный вес и злокачественные опухоли Избыточный вес является одним из неблагоприятных факторов для возникновения различных раковых образований. Наряду с другими формами, чрезмерный вес влияет на образовние определенных форм рака груди, эндометрия, простаты, а также колоректальной формы рака, рака почек и поджелудочной железы. Связь избыточного веса с приведёнными формами рака обусловлена гормональными и воспалительными изменениями в организме, а также изменениями в обмене веществ. При этом важно отметить, что среди наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей в Эстонии, на первых местах находится именно формы, связанные с избыточным весом: рак груди у женщин и рак простаты у мужчин. На основе исследований выяснилось, что как прогноз, так и излечиваемость больных с ожирением хуже, чем пациентов, страдающих от того же заболевания, но с нормальным весом. ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС И МУЖЕСТВЕННОСТЬ Избыточный вес и развитие мужественности Избыточный вес начинает оказывать значительное влияние на развитие мужских факторов не позднее пубертетного периода, а в случае если показатели веса на протяжении длительного периода сохраняются высокими, то избыточный вес сказывается на определенных аспектах мужского здоровья на протяжении всей дальнейшей жизни. Большинство влияний избыточного веса на мужественность вызвано тем, что при накоплении чрезмерной жировой массы, происходит сбой в уравновешенном производстве мужских и женских половых гормонов в пользу повышения уровня женских половых гормонов. С увеличением возраста, изменения в организме, вызванные ожирением, приводят к более быстрому истощению организма, что наряду со всем остальным затрагивает также и факторы, которые отвечают за формирование мужественности. В отличие от девочек, у которых ожирение способствует раннему началу развития пубертета, у мальчиков же ожирение может привести к задержке пубертета. Влияние задержки пубертета во взрослом состоянии мало изучено, но можно предположить, что это сказывается как на плотности костей, так и на развитии яичек и предстательной железы. Самым заметным изменением в результате избыточного веса в период пубертета является увеличение грудных желез, или гинекомастия. У большинства молодых людей в начальных и средних фазах пубертета наблюдается небольшое увеличение грудных желез. Однако иногда возникает только увеличение грудных сосков или присутствует их небольшая болезненность. В большинстве случаев симптомы исчезают в течение нескольких месяцев, и вмешательство врача не является необязательным. У мальчиков с избыточным весом вероятность возникновения гинекомастии выше, чем у мальчиков с нормальным весом. Характерным показателем является то, что данный процесс длится дольше и проявляется более интенсивно. Увеличение грудей происходит не только за счёт увеличения ткани грудных желез, но и за счет увеличения жировой ткани в области грудных желез. Влияние избыточного веса на мужскую репродуктивность Избыточный вес в значительной мере оказывает влияние на репродуктивную способность мужчин. У мужчин, страдающих от ожирения количество сперматозоидов в семяизвержении меньше более чем на треть количества сперматозоидов в семяизвержении здорового мужчины. Одной из возможных причин этого в очередной раз является нарушение равновесного соотношения мужских и женских половых гормонов, в пользу увеличения уровня последних. Уровень женских половых гормонов, который превышает показатели нормы, в состоянии нейрально регулировать более интенсивное производство гамет, а также оказывать с другой стороны значительное воздействие на созревание половых клеток в яичке и его придатке. При этом необходимо подчеркнуть, что у большинства мужчин с избыточным весом отсутствуют проблемы с репродуктивными функциями. Прибавление в весе – это всего лишь один из многих факторов, которые способствуют развитию бесплодия как у мужчин, так и у женщин. Мужская сексуальность и, вызванные чрезмерным весом, проблемы с эрекцией Сдвиг равновесного соотношения половых гормонов и то, что уровень мужских половых гормонов ниже обычной нормы могут привести к развитию гипосексуальности у мужчин, или другими словами к снижению сексуального влечения. При этом наряду с биологическими факторами, на сексуальную активность оказывают влияние также и многочисленные психологические и социальные факторы. Таким образом причиной пониженной сексуальной активности у людей, страдающих от избыточного веса, чаще всего является как низкая самооценка, спады настроения, так и проблемы с поиском сексуального партнера и созданием отношений. Избыточный вес является одним из важнейших факторов риска возникновения нарушений эрекции, т. е. другими словами может привести к импотенции. Здесь также играет большую роль изменение гормонального уровня, в результате увеличения веса. В дополнение к предыдущим причинам добавляется еще один важный фактор – преждевременные повреждения сердечных сосудов, которые во многом обусловлены активированными воспалительными процессами, вызванные ожирением. В момент эрекции кровоснабжение пениса в десять раз больше, чем в состоянии покоя. Даже небольшие изменения в кровоснабжении пениса могут сказаться на качестве эрекции. В большинстве случаев, именно сбои в эрекции являются первым сигналом серьезного повреждения сосудов, и при этом сердечные заболевания могут последовать только спустя 5 или 7 лет. Следовательно с точки зрения нарушений эрекции, мужчины должны быть более заинтересованы и в кровяном уровне холестерола, показатели которого в норме помогают защитить сосудистую систему организма, в том числе и предотвращение закупорки сосудов пениса (см. главу «Нарушение обмена жиров, или дислипидемии»). Многие исследования показали, что снижение веса помогает улучшить как качество эрекции, так и замедлить, а иногда и даже исправить возникшие сосудистые нарушения. Андропауза, или поздний гипогонадизм Уровень мужских половых гормонов достигает своего пика в возрасте 20-30 лет, после которого происходит постепенный спад со средней скоростью 0,4 – 2 % в год. Исследования показали, что наряду с возрастом, причинами снижения уровня мужских половых гормонов являются также и другие тяжелые общие заболевания, курение, а также ожирение. Данные факты подтверждаются результатами первой фазы исследования старения европейских мужчин, в котором также принимают участие и работники Мужской Клиники ТУ. Следовательно можно сделать вывод, что низкий уровень тестостерона способствует возникновению избыточного веса, а избыточный вес в свою очередь способствует снижению уровня тестостерона. Таким образом возникает замкнутый круг, который можно разрушить при помощи коррекции веса. Последнее при необходимости, можно достичь при помощи вовремя назначенного гормонального лечения. Нормальным уровнем тестостерона для мужчин считается показатель >12 нмоль/л. Значения уровня тестостерона, которые считаются опасными для здоровья находятся в области <8 нмоль/л, что в обязательном порядке требует лечения. Промежуточные значения называются так сказать «серой зоной», при которой необходимость вмешательства врача определяется состоянием здоровья мужчины на данный момент. Так как мужские половые гормоны оказывают влияние на функционирование практически всех клеток организма, то понижение уровня гормонов обладает очень обширным действием. Низкий уровень тестостерона у взрослого мужчины может явиться причиной: - снижения сексуального интереса (либидо) и эрекционной способности - уменьшения объема семенной жидкости, а также снижение числа и активности сперматозоидов - нестабильности настроения - снижения интеллектуальных и когнитивных возможностей - депрессии и раздражительности - проблем со сном - снижения мышечной массы и уменьшения силы - ослабления роста волос и «старения» кожи - снижения костевой плотности (остеопения и остеопороз) - болей в спине и суставах Гипотестостеронемия Ожирение Метаболический синдром LDL + + + HDL + + + ТГ + + + КРОВЯНОЕ ДАВЛЕНИЕ + + + ФИБРИНОГЕНТ + + + PAI-1 САХАР В КРОВИ + + + + + + ИНСУЛИН (на пустой желудок) + + + + + + (на пустой желудок) ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ЖТ Таблица 2. Связи между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, гипотестостеронемией и метаболическим синдромом. ЖТ: жировая ткань Gould D.C et al, 2007 Гипоандрогенный метаболический синдром Недавние исследовательские работы показывают, что важнейшим фактором формирования метаболического синдрома у мужчин является низкий уровень мужских половых гормонов. Механизмы, при помощи которых эти процессы оказывают друг на друга влияние до сих пор нуждаются в объяснении, но предполагается, что при одновременном протекании этих процессов это сочетание могло бы называться гипоандрогенным метаболическим синдромом. СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ Набраные выше нормы килограммы могут в некоторых случаях быть связаными с определенными особеностями личности или же с неизбежными заболеваниями, но в большинстве случаев лишние килограммы напрямую отражают образ жизни, который мы ведем. Образно выражаясь, тяжесть наших шагов в большой мере зависит от решений, которые мы в своей жизни принимаем. В большинстве случаев избыточный вес начинается с того, что в течение дня мы потребляем энергии (в виде еды) больше, чем потом можем растратить. Следовательно первый шаг для тех, кто пытается сбросить вес – это восстановление равновесия между потреблением энергии и её растрачиванием. Питание Залог достижения и сохранения оптимального веса, который соответствует определенному росту, весу и возрасту начинается с балансированного питания и достаточной физической нагрузки. На данном рисунке отображены самые основные пожелания для организации своего дневного рациона. Однако с другой стороны, это те пожелания в отношение которых всегда ошибаются. 50:50 белки 4 ккал/г 10-15% животные жиры жиры 9 ккал/г 25-30% овощи и фрукты углеводы 4 ккал/г 50-60% Желательно, чтобы Ваше меню на день содержало 10-15% белков, 25-30% жиров и 50-60% углеводов. Важно наряду с высоким уровнем животных источников белковой пищи (мясо, яйца, молочные продукты и др.) повысить содержание растительных источников белковой пищи (бобовые, зерновые, семена и др.), и довести их соотношение до уровня 50:50. Не забывайте, что большинство белковой пищи животного происхождения содержит также и много жира. Следует понизить потребление жира животного происхождения, в котором с избытком содержатся насыщенные жирные кислоты. В дополнение к этому можно сказать, что жиры являются наиболее энергетически богатой группой продуктов (9 ккал/гр). В случае углеводов необходимо обратить внимание на фрукты и овощи, а также на увеличение в своем рационе зерновых, для того чтобы таким образом улучшить доступность различных витаминов, минералов и волокон. Чрезмерно обработанные, а также продукты содержащие слишком большое количество сахара (изготовленные из белой муки, сладости, coca-cola, и др.) необходимо по возможности избегать. Уравновешенная смешанная еда – это самый легкий и здоровый способ получать необходимые организму питательные вещества. Желательно, чтобы соотношение между животными и растительными продуктами перевешивало бы в пользу последних. -75-85% растительных продуктов -15-25% животных продуктов При приготовлении пищи необходимо придерживаться способов, при которых не требуется добавления дополнительного жира, или же другими словами следует придерживаться тушения или обработки паром. Физически активный образ жизни При изменении питания необходимо повысить двигательную активность и по возможности найти себе подходящую группу для тренировок в соответствии с опытом и возможностями. Физическая активность, соответствующая возможностям человека, помогает сформировать и поддерживать в тонусе мышцы тела. С точки зрения снижения веса, мышцы являются основным потребителем энергии. Следовательно хорошо развитые мышцы помогают повысить энергетические затраты организма. К тому же подвижное и гибкое тело является одним из источников хорошего самочувствия. Выносливость Сила Скорость Коорди- Подвижность ИМТ>25 ИМТ>30 Подход- Энергия нация ящий для (ккал/ч) начинающего 4 3 1 5 4 3 1 4 420 4 2 3 5 3 1 3 2 1 1 5 1 5 4 4 1 4 1 2 1 2 5 3 5 1 4 1 5 3 5 2 5 740 410 520 590 5 1 1 1 1 3 1 5 670 3 4 3 2 4 5 4 3 3 5 5 2 1 1 2 2 4 1 3 3 2 2 2 3 4 2 5 2 5 1 5 4 1 1 2 5 5 1 1 3 3 5 4 1 4 4 3 3 4 4 4 3 3 4 5 4 3 1 3 2 1 3 1 2 3 2 2 2 5 2 3 5 3 4 5 5 5 2 3 5 5 3 2 2 1 3 1 3 4 5 2 1 1 4 4 1 1 1 2 5 2 4 4 5 3 2 4 4 3 2 2 2 600 350 880 250 630 740 520 420 450 600 570 520 380 300 E.Trunz, M.Hamm 2001 Таблица 3. Выбор спортивной деятельности в соответствии с физическими возможностями, а также показателями веса. Затраты энергии на тренировке. Шкала оценивания: Физические возможности: 5 очень хорошо, 4 хорошо, 3 удовлетворительно, 2 не удовлетворительно, 1 слабые. Соответствие начинающему и страдающему от избыточного веса: 5 идеальное, 4 хорошее, 3 подходящее, 2 малоподходящее, 1 не подходящее. При желании, каждый день найдется по крайней мере 20-30 минут для того, чтобы хотя бы прогуляться. Лекарства отпускаемые по рецепту для снижения веса На данный момент на рынке имеется три признанных лекарственных препарата для снижения веса: Sibutramine (Reductil, Meridia) Данное лекарство снижает аппетит и увеличивает ощущение сытости. Оно действует через систему передачи нейронных импульсов, которые помогают контролировать аппетит, замедляя действие серотонина и норадреналина. В качестве побочных эффектов могут наблюдаться повышение кровяного давления, бессонница, учащение сердцебиения, тошнота и сухость во рту. Xenical (Orlistat) Xenical блокирует действия фермента липазы в кишечнике, тем самым замедляя всасывание жиров. В качестве побочных эффектов при использовании лекарства могут наблюдаться стеаторея (жирный стул), тошнота, а также ухудшение усваиваемости жирорастворимых витаминов (A, D ,E, K). Rimonabant (Acomplia, Zimulti) В случае римонабанта Вы имеете дело с антагонистом первого типа эндоканнабиноидных рецепторов (CB1), который действует как центрально, так и на периферии. Лекарство снижает аппетит, оказывает влияние на жировой обмен веществ, а также стимулирует синтез адипонектина. В качестве побочных эффектов могут наблюдаться смена настроений, раздражительность, депрессия, а также побочные эффекты происходящие со стороны пищеварительного тракта. Хирургические способы лечения ожирения Последняя возможность снизить вес – это хирургическое вмешательство. Показателем необходимости хирургического вмешательства является ИМТ > 40 кг/м2 или ИМТ > 35 кг/м2, при котором наблюдается характерное для ожирения и метаболического синдрома болезненное состояние (диабет 2-ого типа, гипертензия, и др.) Maosisene balloon Баллоны используются вот уже несколько десятков лет. Размещение их в желудке происходит при помощи эндоскопа через рот. Баллон заполненный жидкостью, (см. рисунок 2) занимает большую часть желудка, тем самым создавая ощущение сытости и уменьшая количество потребляемой пищи. Баллон остается в желудке максимально на шесть месяцев. Из побочных эффектов чаще всего встречаются тошнота и рвота. Рисунок 2. Внутрижелудочный баллон Анатомическое уменьшение желудка Хирургическое вмешательство для снижения веса помогает понизить калорийную нагрузку организма. Для достижения цели используются различные хирургические методы (см. рисунок 3). Анатомическое уменьшение желудка позволяет за один раз съедать только небольшое количество еды. В дополнение к этому, подобные операции приводят к ограничению всасывания питательных веществ, а также к замедлению скорости всасывания, что в свою очередь снижает калорийную нагрузку организма. линия скрепок закрывающих желудок старый выход из полноразмерного желудка новый выход из маленького желудка новый маршрут для еды больше неиспользуемый участок кишечника Рисунок 3. Схема часто используемой операции в бариатрической хирургии по Roux У операций проводящихся с целью снижения веса существует целый ряд побочных эффектов, наиболее частыми из которых являются желудочнокишечные недостаточности, а также нехватки витаминов, минералов и олигоэлементов (особенно B12 и железа). Подводя итоги можно сказать, что ни при каком способе снижения веса, будь то лекарственный препарат или хирургическое вмешательсвто, не происходит чудесного исцеления, и желаемый эффект наступает все же только при соблюдении правильной диеты. Для достижения стабильного показателя веса в далекой перспективе необходимо критически пересмотреть и отредактировать свои привычки питаться и двигаться. Мотивация, последовательность и знания об уравновешенном питании – это начало успешного снижения веса. Тем не менее достижение идеального веса часто является трудным процессом, и иногда в отдельно взятых случаях необходимость этого является спорным вопросом. Для мотивации всех, у кого проблемы с лишним весом, следует особенно отметить, что всего 5-10%-ная потеря в весе влечет за собой следующие положительные изменения: • улучшение обмена веществ • уменьшение объема талии • снижение кровяного давления • увеличение чувствительности к инсулину • улучшение показателей сахара крови в случае больных диабетом • снижение уровня LDL-холестерола и повышение уровня HDL-холестерола • улучшение настроения и большее удовлетворение своим телом • снижение общей смертности ВЕС В ПРЕДЕЛАХ НОРМЫ МОТИВАЦИЯ ЗНАНИЯ СЛОЖИВШИЕСЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ПРИВЫЧКИ УЛУЧШЕННОЕ ДУХОВНОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ Кабинет питания Таллиннский филиал Клиники Тартуского Университета Ул. Гонсиори 3, II этаж Регистрация на прием не домашней страничке: www.meeste.kliinik.ee По электронной почте: toitumine@kliinikum.ee По телефонам: 53318008, 7318008 Клиника Тартуского Университета, Мужская Клиника Клиника Тартуского Университета В Тарту: ул. Пуусепа 1a В таллинне: ул. Гонсиори 3, II этаж Регистрация на прием не домашней страничке: www.meeste.kliinik.ee По электронной почте: meestekliinik@kliinikum.ee По телефонам: 7319323, 7319100 (в Тарту) 53318008, 7318008 (в Таллинне)
