На правах рукописи МАШУРОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА 14 00 27-хирургия
advertisement
На правах рукописи МАШУРОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА ЦИТОКИНОВЫИ ПРОФИЛЬ ПРИ ЭХИНОКОККОЗЕ ПЕЧЕНИ 14 00 27-хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 0 0 3 Москва - 2007 г 1G2854 2 Диссертационная работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования государственной медицинской академии «Ставропольской Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом поликлинической хирургии Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич заведующий отделением общей амбулаторной хирургии ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН, Доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич заместитель генерального директора ФГУ «Национальный медико- хирургический Центр им Н И Пирогова» Росздрава Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И М Сеченова Росздрава Защита состоится « » 2007г в 15 часов на заседании диссертационного совета К 0001 027 01 ГУ Российского научного центра хирургии им. Академика Б В Петровского РАМН Адрес 119992, г Москва, ГСП 2, Абрикосовский пер , д 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН Автореферат разослан « » 2007г Ученый секретарь Диссертационного совета Член-корреспондент РАМН, профессор А В Гавриленко 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ставропольский край один из регионов РФ с типичной эндемией эхинококкоза животных и человека Чаще всего (60-80%) при эхинококкозе поражается печень [Аскерханов Р П , 1984, Петровский Б В , 1985; Гилевич Ю С , 1988, Вахидов В В , 1990, 1991; Вафин А 3 1994 и др ] Единственным методом лечения больных эхинококкозом печени является хирургический (И Л Брегадзе, 1976, Р Т Меджидов, 2000, Б В Петровский, 1987) В настоящее время, несмотря на достигнутые успехи в хирургии печени, лечение эхинококкоза печени все ещё представляет определенные трудности Самыми актуальными являются поиск более эффективных и малотравматичных методов лечения эхинококкоза печени, их экспериментальное обоснование и клиническая оценка, разработка операционных доступов в зависимости от локализации кист и характера поражения, разработка способов предупреждения обсеменения, полостей, усовершенствованию проблемы гемо- и послеоперационных осложнений методов интраоперационного ликвидации холестаза и остаточных снижение частоты и рецидивов [Айдемиров А Н, 1996 г, 2000 г ] Формирование иммунного ответа - защитная реакция, и в тоже время это главный механизм патогенеза эхинококкоза печени Иммунологические реакции, переходя границы адекватного физиологического ответа, становятся иммунопатологическими, являясь причиной тяжелых органных поражений [Озерецковская Н Н , 1997, Maizels R М , Bundy D A P et al 1993] С этих позиций изучение роли медиаторов иммунного воспаления у больных с эхинококкозом печени представляет несомненный научный и практический интерес С одной стороны, эти исследования позволяют уточнить механизм иммунных нарушений при эхинококкозе печени, а с другой, оказаться полезными при разработке на их основе дополнительных прогностических и диагностических критериев, позволяющих 4 дифференцированно подходить к оценке функционального состояния печени при эхинококкозе, печени и вероятности и тяжести послеоперационных осложнений Цель исследования. Изучение уровней про- и противовоспалительных цитокинов при эхинококкозе печени и их изменений после эхинококкэктомии Задачи исследования: 1 Определить исходное содержание ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 в плазме крови больных эхинококкозом печени до операции, также на 3-й, 5-е и 10-е сутки после операции 2 Оценить значение ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 в прогнозировании и диагностике послеоперационных осложнений 3 Проследить содержание ФНО-ct, ИЛ-4 и ИЛ-6 в динамике диспансерного наблюдения после эхинококкэктомии из печени через 3 месяца и 2 года 4 Изучить спонтанный и индуцированный синтез ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 in vitro у больных продукции с эхинококкозом печени, установить связь их основными клинико-биологическими показателями патологии, регенерации печени после операции и восстановлением ее основных функций Научная новизна работы. Впервые предпринято комплексное изучение медиаторов воспаления МНК эхинококкозом печени Изучен в периферической крови спонтанный и индуцированный тканью печени ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6 m vitro у больных печени Установлена связь продукции ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6 клинико-биологическими показателями развития гипертермии больных с синтез эхинококкозом с основными патологии Установлен механизм после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий. Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии эхинококкоза печени 5 Новый подход в ведении больных эхинококкозом печени с учетом уровня цитокинов в сыворотке крови до и после эхинококкэктомии позволяет снизить частоту гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений Установленная связь между изучаемыми цитокинами и функциональным состоянием печени при применении плазменных технологий позволяет прогнозировать глубину и тяжесть воспаления после эхинококкэктомии Выявленная связь между гипертермией и высоким уровнем ИЛ-6 и ФНО-а при исключении гнойно-воспалительных осложнений позволят отказаться от назначения напрасной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде Диспансерное исследование уровней цитокинов позволяет прогнозировать возможные рецидивы заболевания Полученные данные позволили автору изучить особенности течения послеоперационного периода после эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий Обосновать дальнейшее применение плазменного скальпеля, выработать рекомендации по ведению больных в послеоперационном периоде с учетом уровня цитокинов в сыворотке крови и при исследовании их уровня в биоптатах печени, как в раннем послеоперационном периоде, так и при диспансерном наблюдении Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГУЗ СККЦ СВМП, являющейся клинической базой регионального эхинококкового центра Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий по хирургии на кафедрах хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии и хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии Основные положения диссертации, выносимые на защиту: • У больных эхинококкозом печени до и после операции наблюдается повышение уровня ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови, которое находится в прямой зависимости от активности патологического процесса и функционального состояния печени б • Преходящая гипертермия в послеоперационном периоде не связана с инфекционно-воспалительными осложнениями и является результатом, повышения уровня ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови • При применении плазменных технологий при эхинококкозе печени гиперпродукция ФНО-а цитокинов стимулирует регенерацию гепатоцитов • Параллельное изучение уровня ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови и биоптатах печени, а также исследование иммунного статуса больных эхинококкозом печени позволяет оценить тяжесть поражения, течение послеоперационного периода и прогнозировать возможность развития рецидивов Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах, в том числе в журнале «Иммунология и аллергология», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, доложены на XII, XIII, XIV, XV итоговых научных конференциях студентов и молодых ученных Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005, 2006, 2007), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» конференции хирургов, (Махачкала, 2005), на (Ставрополь, посвященной 2005), на 85-летию Р Всероссийской П Аскерханова IX Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), на Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2007), на региональной научнопрактической конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России)) (Ессентуки, 2007), на IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007). Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Список 7 литературы включает 271 источника, из них 149 отечественных и 122 иностранных Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 30 диаграммой и 11 рисунками Номер государственной регистрации - 0120050004233. Работа выполнялась в 2004-2007 гг в рамках государственной отраслевой программы № 31 - «Хирургия» в клинике хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии Ставропольской государственной медицинской академии на базе ГУЗ СККЦ СВМП СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Клиническая часть работы выполнена посредством проспективного исследования хирургического лечения 53 больных эхинококкозом печени в возрасте находившихся 17-70 лет, в Центре по диагностике, профилактике и эхинококкоза клиники хирургических болезней №1 на базе лечению ГУЗ СККЦ СВМП в 2004-2007 гг Контрольную группу составили 30 донор в возрасте от 18 до 30 лет (18 мужчин и 12 женщин) Клиническое и специальное обследование проводили до операции, на 1-е, 3-й, 5-е, 10-е сутки, через 3 месяца и 2 года У 53 больных эхинококкозом печени определяли уровень ИЛ-4, ИЛ-6, ФНО-а в сыворотке крови, в клетках периферической крови и в биоптатах печени Уровни плазменных интерлейкинов определяли повторно через 3 месяца и 2 года после эхинококкэктомии У пациентов производился забор цельной крови натощак в количестве 20 мл из периферических вен, с последующим центрифугированием ее и отделением плазмы до операции, в 1-е, 3-й, 5-е, 10-е сутки послеоперационного периода, через 3 месяца и через 2 года Ткань печени бралась интраоперационно, небольшая часть биоптата замораживалась немедленно, перед исследованием делилась на 2 части и взвешивалась Кусочки ткани инкубировались в специальном растворе (среда RPMI-1640, 8 фетальная телячья сыворотка, гентамицин) в атмосфере 5% СОг при температуре 37°С в течение 24 часов Инкубация печеночных биоптатов осуществлялась в присутствии ЛПС Для определения базального уровня интерлейкинов кусочки печеночной ткани инкубировались без добавления стимуляторов После инкубации пробы, содержащие гомогенизированные биоптаты, центрифугировались В надосадочной жидкости определялось содержание интерлейкинов Определение активности проводилось в стандартных условиях, согласно инструкции, прилагаемой к набору, при помощи иммуноферментного анализа Регистрацию показателей оптической плотности проводили при помощи фотометра «Мультискан» Оценка иммунологических показателей проводилась до оперативного пособия, на 1-е, 3-й, 5-е и 10-е сутки после оперативного пособия, через 3 месяца и 2 года после нее в условиях иммунологической лаборатории Ставропольского диагностического центра Статистический анализ производился с помощью пакета статистических компьютерных программ «Excel» пакета Office XP и с использованием руководств по медицинской и биологической статистике Для оценки степени качественными критерий х статистически значимых различий между данными для многопольной таблицы использовался 2 П И Р множественного доверительном уровне вероятности Р<0,05 С целью сравнения количественных данных применялся дисперсионный анализ повторных измерений с использованием критерия Ньюмана-Кейлса Различия между показателями считали достоверными при при Р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В результате проведенного концентрация ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в солитарном, исследования установлено, что сыворотке крови при первичном первично-множественном, рецидивном и резидуальном 9 эхинококкозе печени в 1-е, 3-й, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода достоверно была выше (Р<0,05) по отношению к контролю Анализ послеоперационного периода в представленных группах, обращает внимание на тот факт, что наивысшая концентрация ФНО-а и ИЛ-6 зарегистрирована в группе больных с первично-множественным эхинококкозом на 3-й и 5-е сутки В этих группах до операции, была зарегистрирована самая низкая концентрация ИЛ-4 - 0,87±0,33 пг/мл (Р<0,05) Концентрация ФНО-а в этих группах изначально была на высокой и в среднем составила 1245,14±224,7 пг/мл (Р<0,05) При диспансерном наблюдении в указанных группах концентрация ФНО-а в сыворотке крови оставалась высокой до 3 месяцев и в среднем составляла 441,9±132,53 пг/мл (Р<0,05), в то же время концентрация ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови на протяжении 3 месяцев - 54,55±7,27 пг/мл и 89,12±4,48 пг/мл соответствовала контролю При дальнейшем диспансерном наблюдении через 2 года выявлено достоверное снижение концентрации ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови У большой части оперированных (45,3%) кисты были большими, достигая 10 -15 см в диаметре При исследовании установлена связь между размерами эхинококковой кисты и концентрацией ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови Концентрация ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови пропорциональна размерам эхинококковых кист в печени Концентрация ИЛ4 в сыворотке крови также увеличивается, но не столь существенно Установлено, что при локализации эхинококковых кист в VII-VIII сегментах печени концентрация ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови достигает самых высоких цифр Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови у больных эхинококкозом печени в зависимости от локализации кисты по сегментам печени увеличивается не столь демонстративно При локализации кист в VII-VIII сегментах печени, чаще использовалась торакофренолапаротомия, являющаяся достаточно травматичным доступом и это могло влиять существенно на активность ФНО-а и ИЛ-6 10 В группе больных с живым паразитом концентрация ФНО-а в сыворотке крови была изначально высокой (979,5±211,5 пг/мл, Р<0,05) по сравнению с контролем (47,61±0,72 пг/мл, Р<0,05) В послеоперационном периоде в группе больных с живым паразитом наблюдался существенный прирост концентрации ФНО-а на 1-е (1711,5±258,4 пг/мл), 3-й (3390,4±202,6 пг/мл) после операции, а затем она постепенно снижалась на 5-е (2466,2±261,6 пг/мл) и на 10-е сутки (1501,2±256,5 пг/мл), (Р<0,05) Концентрация ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови в этой группе больных до лечения была значительно ниже (0,78±0,33 пг/мл и 55,36±3,28 пг/мг) контроля (46,6±1,17 пг/мл и 41,52±0,70 пг/мл, Р<0,05) Повышение концентрации ИЛ-6 зарегистрировано в 1-е сутки послеоперационного периода (268,7±37,8 пг/мл, Р<0,05), а повышение концентрации ИЛ-4 выявлено лишь на 10-е сутки (61,64±9,44 пг/мл, Р<0,05) после эхинококкэктомии (таб 1) Таблица 1 Концентрация ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 у больных эхинококкозом печени Первый период живой паразит (п=31) Контроль Показатели (п=30) После операции До операции 1-е сутки 37,25 ±6,94* 3-й сутки 5-е сутки 10-е сутки 3 месяца 61,64 ±9,44* 53,55 ±7,26** 85,59 ±6,29 57,77 ±3,69* 2 года ИЛ-4 56,6 ±1,17 0,78 ±0,33* ФНО-а 57,61 ±0,72 979,5 ±211,5* 3390,4 1711,5 ±258,4* ± 202,6* 43,75 ± 7,44* • 1501,2 371,4 2466,2 46,55 ±261,6* ±256,5* ±114,5* ±6,52** ИЛ-6 91,52 ±0,70 55,36 ±3,28* 268,7 ±37,8* 173,9 ±7,95* 43,99 48,79 ±10,04** ±7,52** 207 ±21,75* 29,95 ±2,58* Примечание Различие показателей достоверны по сравнению с таковыми * в группе контроля; ** - в группе больных до операции (Р<0,05) Периоды ранних посмертных и поздних посмертных изменений в кисте характеризовались исходно низкой концентрацией ФНО-а в сыворотке крови до операции (1113,5±232,7 пг/мл, Р<0,05) После эхинококкэктомии пик концентрации ФНО-а зарегистрирован на 3-й сутки (3678,5±299,4 пг/мл, И Р<0,05) При посмертных изменениях паразита концентрация ИЛ-6 в сыворотке крови была самой высокой в 1-е сутки после эхинококкэктомии, затем она прогрессивно уменьшалась до 10-х контролю (41,52±0,70 пг/мл, Р<0,05) суток, приближаясь к При дальнейшем наблюдении в этой же группе больных концентрация диспансерном ИЛ-6 в сыворотке крови через 3 месяца и 2 года после эхинококкэктомии не отличалась от контроля (Р<0,05) При диспансерном наблюдении концентрация ФНО-а со стадией живого и мертвого паразита была достоверно высокой через 3 месяца независимо от стадии жизнедеятельности паразита и в среднем составила 458,7±37,8 пг/мл, (Р<0,05) У больных с осложненным эхинококкозом концентрация ИЛ-6 и ФНО-а после операции прогрессивно росла, достигая пика активности на 3-й сутки -343,6±32,72 пг/мл и 4333,4±225,9 пг/мл (Р<0,05) Концентрация ИЛ-4 достоверно повышалась на 10-е сутки до 75,59±4,78 пг/мл (Р<0,05)(таб 2) Таблица 2 Концентрация ИЛ-6, ФНО-о и ИЛ-4 у больных эхинококкозом печени Период осложнений (п=14) Показатели Контроль До операции После операции ИЛ-4 56,6 ±1,17 0,94 ±0,26* * * * ФНО-а 57,61 ±0,72 1547,2 ±227,3* 2577,5 ±293,3 3288,2 2587,3 ±204,7 ±239,1 ИЛ-6 91,52 ±0,70 59,76 ±1,87* 198,4 ±25,94 4333,1 ± 225,9' 343,6 ±32,72 * * * 3-е сутки 58,67 ±6,70* 5-е 10-е сутки сутки 55,44 75,59 ±4,84* ±4,78* 1-е сутки 46,09 ±5,29* (п-30) * 3 месяца 58,04 ±7,06** 2 года 50,7 ±2,8* 558,5 ±48,03* 55,2 ±3,30 * * * 81,5 288,3 ±9,05* ±12,91 ** ** 83,71 ±2,75** 88,41 ±2,79 ** Примечание Различие показателей достоверны по сравнению с таковыми * в группе контроля, ** - в группе больных до операции (Р<0,05) Через 3 месяца после эхинококкэктомии концентрация ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 при осложненном эхинококкозе не отличалась от контроля (Р<0,05) и не менялась в течение 2 лет 12 При корреляционном анализе в группе больных с живым паразитом установлена положительная корреляция между концентрациями ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови (г=0,53, Р<0,05) При осложненном эхинококкозе и в группе больных в стадии мертвый паразит, во-первых, выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови (г=0,63, Р<0,05) Во-вторых, концентрации обоих цитокинов положительно коррелировали с концентрацией ИЛ-4 в сыворотке кровисоответственно г=0,73 (Р<0,05) и г=0,71 (Р<0,05) Эти данные могут свидетельствовать о существенной не только количественной, но и качественной перестройке сети цитокинов в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита При изучении состояния цитокинов в группах больных, перенесших различный объем оперативных вмешательств, с применением плазменных технологий, выявлено достоверное повышение концентрации ФНО-а и ИЛ-б в сыворотке крови после открытой эхинококкэктомии (Р<0,05), по сравнению с группой больных, перенесших закрытую эхинококкэктомию, что можно объяснить большей травматичностью открытой эхинококкэктомии Поскольку в развитии умеренной анемии при хронических заболеваниях печени, значительная роль отводится цитокинам, проведен сравнительный анализ содержания цитокинов в сыворотке крови больных эхинококкозом печени с нормальным 30,19% (п=16) и сниженным 50,94% (п=27) уровнями гемоглобина Контрольную группу составили здоровые лица (п=30) Концентрация ФНО-а в сыворотке крови в контроле составил 57,61±0,72 пг/мл (Р<0,05), в группе больных с нормальным содержанием гемоглобина -99б±11,72 пг/мл (Р<0,05) и в группе больных с анемией 185б,4±25,8 пг/мл (Р<0,05) В послеоперационном периоде концентрация ФНО-а в сыворотке крови у больных после эхинококкэктомии в группе больных с анемией составила 3256±125,4 пг/мл (Р<0,05), а у больных с нормальным содержанием гемоглобина 1896,5±17,5 пг/мл (Р<0,05) 13 Установлено, что у больных эхинококкозом печени с умеренной анемией как до операции, так и после операции изучаемых цитокинов только концентрация ФНО-а в сыворотке крови была достоверно выше, чем у больных без анемии (Р<0,05) К группе специфических изменений отнесены изменения биохимических показателей крови, что вероятно связано со значительным влиянием функции печени на биохимические процессы в организме Наиболее остро на воздействие плазменного скальпеля реагируют ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6, а также АсТ и АлТ После операции происходит резкое увеличение концентраций ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6, и ферментов, что вероятно связано с разрушением гепатоцитов во время воздействия плазменного потока на ткань печени и выбросом цитокинов и ферментов в кровь. Однако постепенно уровень ферментов снижается и нормализуется к 10-м суткам, в то время как концентрация ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 соответствует контролю через 3 месяца, что выявлено входе диспансерного наблюдения При исследовании возможной взаимосвязи концентрации ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови и активности АсТ и АлТ корреляционные зависимости' концентрации выявлены следующие ФНО-а и ИЛ-6 прямо коррелировали с активностью АсТ и АлТ (г=0,63, г=0,77, Р<0,05 и г=0,53, г=0,59, Р<0,05) и обратная связь была выявлена с концентрацией ИЛ4 (г= -0,49, Р<0,05) При анализе суточной температуры тела было обнаружено, что её пик приходится на 16 и 18 ч, причём максимального значения она достигает на 3-й и 5-е сутки после операции Именно в указанный промежуток времени при максимальных значениях температуры зарегистрированы были высокие концентрации ФНО-а и ИЛ-6 в сыворотке крови 14 В послеоперационном периоде у больных, оперированных с применением плазменного скальпеля 5-е сутки можно выделить как критические, по прошествии которых риск осложнений постепенно уменьшается Наиболее активно на применение плазменного скальпеля реагируют ФНО-а , ИЛ-6, АсТ и АлТ Повышение их уровня объясняется операционной травмой, обусловленной повреждающим воздействием плазменного скальпеля на ткань печени, во время которого происходит деструкция гепатоцитов и выброс цитокинов и ферментов в кровеносную систему Однако функциональное состояние печени постепенно нормализуется, не вызывая при этом существенных изменений в организме больного и не оказывая влияния на течение послеоперационного периода, что позволяет широко применять плазменные технологии в хирургии паразитарных заболеваний печени Синтез цитокинов в ткани печени больных эхииококкозом. В группе больных с живым паразитом базальный уровень ФНО-а и ИЛ-6 был высоким при применении плазменного скальпеля, а уровень ИЛ-4 при применении плазменного скальпеля и без него практически не изменялся (Р>0,05) Биоптаты печени пациентов с первой стадией жизнедеятельности паразита после применения плазменного скальпеля характеризовались ограничением синтеза ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 in vitro под влиянием ЛПС, тогда как в этой же группе больных без применения плазменного скальпеля была выявлена повышенная выработка ФНО-а и ИЛ-6 под действием ЛПС (Р>0,05) Уровень ИЛ-4 независимо от того применялся ли плазменный скальпель или нет, была ли индукция ЛПС или нет не изменялся значения практически и в среднем составлял 10,78±1,56 пг/мг, Р>0,05 (таб 3) 15 Таблица 3 Синтез ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом с первой стадией жизнедеятельности паразита (живой паразит) Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани) Группа больных Без применения плазменного скальпеля (п-31) ИЛ-4 Без стимуляции После стимуляции С применением плазменного ИЛ-6 скальпеля ФНО-а ИЛ-4 ФНО-а ИЛ-6 10,19 13,84 19,25 11,3 18,41 24,3 ±1,39 ±2,01 ±2,14 ±1,2 ±2,01 ±1,84 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 10,04 24,33 ±1,61 29,05 ±1,56 ±2,35 11,56 15,34 18,24 ±2,56 ±1,87 ±2,04 В стадии мертвый паразит при ранних и поздних посмертных изменениях под влиянием ЛПС при применении плазменного скальпеля количество вырабатываемых в ткани печени интерлейкинов - ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 было выше (14,35±2,03 пг/мг; 26,12±2,34 пг/мг; 25,05±1,87 пг/мг), чем у больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (11,45±1,10 пг/мг; 18,09±3,08 пг/мг; 15,05±1,87 пг/мг) (таб 4) Таблица 4 Синтез ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом во второй стадии жизнедеятельности паразита (мертвый паразит) Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани) Группа больных Без применения плазменного (п=8) скальпеля Без стимуляции После стимуляции С применением плазменного скальпеля ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а 10,22 18,19 23,9 17,45 24,23 ±1,53 ±2,2 ±2,35 11,13 ±1,25 ±2,13 ±1,67 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 11,45 ±1,10 15,21 ±2,45 18,09 ±3,08 14,35 ±2,03 25,05 ±1,87 26,12 ±2,34 16 Уровень базальной продукции ФНО-а и ИЛ-6 у больных оперированных без применения плазменного скальпеля был ниже, чем у больных с использованием плазменного скальпеля В стадии осложнений кисты установлена высокая выработка базального уровня ИЛ-4 в ткани печени 15,29±1,38 пг/мг; Р>0,05 и низкие уровни стимулированной продукции ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 при применении плазменного скальпеля (9,23±0,56 пг/мг, 15,56±2,4 пг/мг, 17,б±1,45 пг/мг, Р>0,05)(табл 5). Таблица 5 Синтез ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 в ткани печени больных эхинококкозом в стадии осложнений кисты Изучаемые интерлейкины (пг/мг ткани) Группа больных Без применения плазменного С применением плазменного (п=14) скальпеля скальпеля ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а ИЛ-4 ИЛ-6 ФНО-а 15,29 18,34 24,16 12,34 19,78 26,04 ±1,38 ±2,05 ±1,47 ±1,27 ±0,67 ±2,04 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05 12,31 ±1,36 14,13 ±1,64 17,50 ±1,51 9,23 13,56 17,6 ±0,56 ±2,4 ±1,45 Без стимуляции После стимуляции Ограничение возможностей синтеза в ткани печени ИЛ-4 в ответ на стимуляцию ЛПС, наблюдалось у больных в стадии осложнений кисты с применением плазменного скальпеля При исследовании выявлен высокий уровень базальной продукции ИЛ-6 и ФНО-а при применении плазменного скальпеля во всех стадиях жизнедеятельности паразита, по сравнению с группой больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (Р>0,05) Биоптаты печени пациентов с первой стадией жизнедеятельности паразита и в стадии осложнений кисты с использованием плазменного скальпеля, 17 характеризуются ограничением синтеза под влиянием ЛПС всех изучаемых интерлейкинов Установлено, что уровни вырабатываемых в ткани печени под влиянием ЛПС ИЛ-4, ФНО-а и ИЛ-6 у больных, оперированных в стадии мертвый паразит с ранними и поздними посмертными изменениями при применении плазменного скальпеля было достоверно выше, чем у больных, оперированных без применения плазменного скальпеля (Р>0,05) Выявлена прямая зависимость между синтезом интерлейкинов в ткани печени больных мезенхимального эхинококкозом, воспаления, с с одной стороны, другой и тяжестью Увеличение тяжести мезенхимального воспаления сопровождалось ограничением спектра активно синтезируемых интерлейкинов в ответ на ЛПС У больных эхинококкозом печени количество до лечения IgM соответствует физиологической норме, и наблюдается достоверное повышение эозинофилов, В-лимфоцитов, IgA, IgG и IgE (таб 6) Таблица 6 Уровень Ig в периферической крови при эхинококкозе печени до и после эхинококкэктомии Показатель До Норма Контроль На лечения 3-й сутки (п=30) (п-53) (п=53) (г/л) Через 3 месяца (п=53) IgA 0,7- 4,0 2,48±0,16 5,94±0,08 2,31±0,33 2,41±0,13 IgM 0,4-2,3 1,88±0,39 1,87±0,29 3,08±0,19 1.4Ш.14 IgG 8-18 15,24±0,89 20,67±0,65 17,9±0,31 15,7±1,14 378,4±3,65 189,9±4,31 25,7±2,14 Р2.з>0,05 Р2.4>0,05 Р3-4>0,05 10-120 11,2±0,89 IgE (ME) Достоверность отличий Р,.2>0,05 между группами Р.-з>0,05 Р,.4>0,05 18 Продукция ИЛ-6 возрастает, что, наряду с нормальным уровнем продукции ИЛ-4 и Ig M, является компенсаторным механизмом, направленным на снижение продукции ФНО-а, антагонистом которого является ИЛ-6 На 3-й сутки после эхинококкэктомии наблюдается нормализация уровня эозинофилов, IgA и IgE при повышении уровня IgM, что в совокупности с повышением уровня ИЛ-6 указывает на активацию гуморального звена иммунитета При диспансерном наблюдении через 3 месяца после эхинококкэктомии уровень продукции иммуноглобулинов всех классов не отличается от нормы, уровень продукции ИЛ-6 так же приходит к норме При изучении показателей общего иммунитета у больных эхинококкозом до и после эхинококкэктомии, можно констатировать следующие факты (таб 7) Таблица 7 Абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови при эхинококкозе печени до и после эхинококкэктомии Показатель Контроль (п=30) 3-й сутки (п=53) Через 3 месяца (п=53) 0,75±0,14 1,82±0,07 1,3б±0,08 0,74±0,04 0,52±0,25 1,11*0,04 0,96±0,04 0,51 ±0,04 0,2-0,4 0,28±0,04 О,34±0,02 0,32±0,03 0,22±0,03 0,2-0,4 0,36±0,05 0,61±0,04 0,49±0,04 0,37±0,04 Pi.2>0,05 Pio<0,05 Р м >0,05 Р2 з<0,05 Р2.4>0,05 Норма (х10'/л) CD4 0,7-1,1 CD8 0,5-0,9 CD16 CD25 На До операции (п=53) Достоверность отличий между группами Рз-4<0,05 19 У больных эхинококкозом печени наблюдается увеличение прямой цитотоксической активности МНК периферической крови, на что указывает повышенный уровень продукции ФНО-а В то же время количество CD 16лимфоцитов повышаются и их активность у больных эхинококкозом Изолированное увеличение продукции достоверно ИЛ-6 у больных эхинококкозом печени, возможно, не указывает на активацию гуморального иммунитета и является компенсаторной реакцией на продукцию ФНО-а, антагонистом которого является ИЛ-6 повышенную Данных за изменения активности других звеньев иммунной системы у больных эхинококкозом не наблюдалось После эхинококкэктомии у больных эхинококкозом печени наблюдалось достоверное увеличение количества и функциональной активности МНК периферической крови, на что указывает увеличение продукции ФНО-а, a так же возрастает количество ЕК и Т-лимфоцитов, за счет CD4, CD8 и CD25 клеток При этом достоверно возрастает активность Т-хелперов 1 типа, на что указывает снижение продукции ИЛ-4 Со стороны гуморального звена иммунитета установлено, увеличение продукции IgM, что в совокупности с повышенной продукцией ИЛ-6 может указывать на активацию гуморального иммунного ответа Таким образом, после выполнения эхинококкэктомии у больных эхинококкозом наблюдалось увеличение активности основных звеньев иммунной системы При диспансерном наблюдении через 3 месяца после эхинококкэктомии все показатели активности иммунной системы больных эхинококкозом печени приходят к физиологическому уровню ВЫВОДЫ 1 При эхинококкозе печени в сыворотке крови определяется низкий уровень ИЛ-4, а уровень ИЛ-6 и ФНО-а превышает норму в несколько раз С прогрессированием заболевания концентрация ИЛ-4 превышает 20 норму в несколько раз, а уровень ФНО-а и ИЛ-6 пропорционален размерам эхинококковых кист в печени После эхинококкэктомии из печени с применением плазменных технологий в раннем послеоперационном периоде концентрация ФНО-а прямо коррелирует с активностью АсТ и АлТ Установлена положительная корреляция между концентрациями ФНО-а и ИЛ-6 уровнем билирубина. Избыточная продукция ФНО-а у больных с эхинококкозом печени приводит к ингибированию гемопоэза и является одной из причин развития анемии при эхинококкозе печени Развитие послеоперационных осложнений (гнойно-воспалительного характера) связано с чрезмерной высокой активностью ФНО-а и ИЛ-4 Таким образом, доказано важное значение ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4 в прогнозировании течения раннего послеоперационного периода В ходе диспансерного наблюдения оперированных в сроки до 3 месяцев и 2-х лет установлено, что уровень ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови и иммунограммы соответствуют норме Изучение спонтанного и индуцированного синтеза ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 в ткани печени у больных эхинококкозом печени, преобладание в гистологических препаратах макрофагов и эозинофилов, особенность репаративных процессов показали обратимость альтеративных реакций восстановления гистоархитектоники и функционального состояния печени в раннем послеоперационном периоде (диспансерное наблюдение и определение цитокинов), что позволяет расширить показания к применению плазменных технологий в хирургии эхинококкоза печени ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Определение концентрации ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-6 в сыворотке крови больных эхинококкозом печени в клинической практике является 21 дополнительным критерием для оценки активности патологического процесса в печени и прогноза результатов лечения 2 Тенденция к нормализации уровня ФНО-а в послеоперационном периоде после эхинококкэктомии отражает положительную динамику и может быть использована, наряду с иммунограммами, в качестве одного из критериев благоприятного течения послеоперационного периода 3 Достоверность эхинококкоза оценки печени результатов после операции хирургического и при лечения диспансерном наблюдении значительно возрастает при исследовании иммунного статуса 4 При диспансерном наблюдении за больными после эхинококкэктомии при сохранении исходно высоких значений концентрации ФНО-а и/или их нарастание является неблагоприятным прогностическим признаком СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Роль цитокинов в формировании рубца после хирургического лечения эхинококкоза печени // Актуальные проблемы клинической медицины - Ставрополь, 2005 - С 86 -89 (соавт Вафин А 3 ) 2 Биологические свойства отдельных цитокинов и их роль в регуляции иммунного ответа при эхинококковой инвазии //Актуальные проблемы клинической медицины - Ставрополь, 2005 - С 90 -94 3 Межклеточные медиаторы в иммунном ответе при эхинококковой инвазии //Актуальные проблемы клинической медицины - Ставрополь, 2005 - С. 95 -100. (соавт Вафин А 3 ) 4 Хирургическое лечение эхинококкоза печени и цитокины // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова - Махачкала, 2005 - С 233 22 5 Иммунный ответ при эхинококковой инвазии // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова - Махачкала, 2005 - С 234 6 Цитокиновый профиль при эхинококкозе печени // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2006 - С 4 8 0 - 4 8 1 (соавт Вафин А 3 , Клушина Н Н , Мамбетова Е Р ) 7. Функционирование цитокинов при эхинококковой инвазии // XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006 - С 482 (соавт Вафин А 3 , ПриступинаЮМ , Шиленок А С ) . 8 Результаты применения плазменных технологий эхинококкэтомии // IX Международном Евроазиатском после конгрессе хирургов и гастроэнтерологов Баку, 2006 - С 104 (соавт Вафин А 3 , Айдемиров А.Н , Маланка М И , Дядьков А В ) 9 Влияние цитокинов на течение послеоперационного периода при эхинококкозе печени // Медицинский Вестник Северного Кавказа Ставрополь, 2006 - № 3 - С . 13-15 (соавт Вафин А 3 ) 10 ИЛ -4, ИЛ-6 И ФНО-а при эхинококкозе печени // Аллергология и иммунология VI съезд аллергологов и иммунологов СНГ Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов III Российская конференция по иммунотерапии. - Москва, 2006 .- Том 7 - № 3. С 380 11 Система цитокинов у больных эхинококкозом печени // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион гастроэнтерологии Проблемы юга России Естественные науки - Спецвыпуск, 2007 - С 117-118 (соавт Вафин A 3 ) 12. Влияние цитокинов на течение раневого процесса при эхинококкозе печени // Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной «Инфекция в хирургии» - Ярославль, 2007 - С 155 комиссии 23 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АлТ - аланиновая аминотрансфераза АсТ - аспаргиновая аминотрансфераза ЕК - естественные киллеры ИЛ - интерлейкин ЛПС - липополисахарид ME - международные единицы МНК - мононуклеарные клетки МРТ - магнитно-резонансная томография ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты CD - Claster of Differentiation (кластер дифференцировки) ФНО-а -фактор некроза опухоли Ig - иммуноглобулины Th - Т-хелперы Подписано в печать 17 10 2007 г Заказ 248 Тираж 100 экз Типография ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
