Современная стратегия определения резус

Современная стратегия определения
резус-принадлежности крови
в трансфузиологической и
акушерской практике
Н.И.Оловникова
ООО «ГЕМАТОЛОГ»
Москва
30 систем эритроцитарных антигенов
известны на сегодняшний день:
2010
RHAG
2000
1990
XK
1980
CO
1970
YT
1960
DO
JMN
CROM
GLOB DI
LU KEL LE
1940
H
FY
JK
1945 год: начало использования антиглобулинового теста
RH LW
1930
Углеводы
MNS P
1910
ABO
1900
I
KN IN
CH/RG
GIL
GE XG SC
1950
1920
RAPH
OK
Трансмембранные протеины и гликопротеины
Протеины, соединенные с мембраной при
помощи гликозил-фосфатидил инозитола
Антигены, адсорбированные из плазмы
Системы групп крови
Тестирование крови следует проводить:
1. по антигенам системы АВО, поскольку в крови
человека присутствуют природные анти-А и/или
анти-В антитела;
2. по антигенам, которые являются высоко
иммуногенными (т.е. с большой вероятностью
вызывают иммунный ответ) и которые
встречаются у части населения (т.е. создают
предпосылки несовместимых трансфузий);
3. по антигенам, к которым у реципиента уже
есть иммунные антитела.
При стандартном тестировании определяют:
1. АВО принадлежность перекрестным
методом
2. Резус принадлежность по наличию или
отсутствию антигена D:
D - резус положительный
d - резус отрицательный
Фенотипирование –это иммуносерологическое
исследование крови на наличие антигенов:
РЕЗУС
АНТИ-
-D
-C
-c
-E
-e
АВО
АНТИ-
-A
-B
- AB
- A1
КЕЛЛ
АНТИ
-K
Определение фенотипа крови доноров и создание
банка фенотипированной крови проводят с целью:
1. подбора совместимой крови для переливания
реципиентам с иммунными антителами, девочкам и
женщинам детородного возраста
2. поиска эритроцитов редких фенотипов и создания панелей для определения специфичности иммунных антител.
Определение фенотипа крови реципиентов проводят:
1. больным с иммунными антителами;
2. больным, в анамнезе которых были несовместимые
трансфузии;
3. больным, которым требуются многократные трансфузии;
4. девочкам и женщинам детородного возраста.
Проблема DU фенотипа в
трансфузиологической и акушерской практике.
1) являются ли эритроциты DU иммуногенными, т.е. могут ли
стимулировать первичный и вторичный анти-D иммунный
ответ у Rh-отрицательных реципиентов?
2) какие последствия будут при переливании D+ эритроцитов
реципиентам с группой DU?
Те же вопросы актуальны в акушерстве:
1) будут ли DU эритроциты новорожденного иммуногенны
для Rh-отрицательной матери?
2) может ли женщина с группой DU быть иммунизирована в результате Rh-положительной беременности и нужна ли в этой
ситуации профилактика с помощью анти-D иммуноглобулина?
КЛАССИФИКАЦИЯ И МОЛЕКУЛЯРНАЯ СТРУКТУРА
РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ DU АНТИГЕНОВ (из Westhoff S.M., 2007)
D+
Dweak
DU
D−
Dpartial
Специальное
серологическое
тестирование
Серологическое
тестирование
Генотипирование
Геномный локус Rh
+
Rh
Ген D
Ген CcEe
-
Rh
Ген CcEe
D, d*
CE, Ce, cE, ce
Гены D и CcEe наследуются в тесном сцеплении друг
с другом и обладают высокой степенью гомологии,
что приводит к обменам участками между ними.
d*- отсутствие гена и антигена
ГЕННАЯ КОНВЕРСИЯ – ОДНА ИЗ ПРИЧИН ВОЗНИКНОВЕНИЯ
АБЕРРАНТНЫХ ВАРИАНТОВ АНТИГЕНА D
В РЕЗУЛЬТАТЕ ГЕННОЙ КОНВЕРСИИ РЯД ЭПИТОПОВ АНТИГЕНА D
УТРАЧИВАЕТСЯ И ЗАМЕНЯЕТСЯ НА ЭПИТОПЫ ДРУГИХ АНТИГЕНОВ
Варианты фенотипа DU и их характеристики
Dweak
Тип
RhCE
фенотип
Тип 1
Тип 2
Тип 3
Тип 4
Тип 4.1
Тип 5
Тип 6
Тип 7
Тип 8
Тип 9
Тип 10
Тип 11
Тип 12
Тип 13
Тип 14
Се
сЕ
Се
се
Тип 15
сЕ
Се
Се
Се
сЕ
сЕ
се
Се
Се
сЕ
сЕ
Тип 16
сЕ
Тип 17
Тип 18
Тип 21
Тип 22
Се
Dpartial
Молекул на Иммунный ответ
клетку
на D+ эритроциты
Категория
RhCE
фенотип
II
IIIa
IIIb
IIIc
III тип IV
IVa
IVb
IV тип III
IV тип IV
Va
VI тип I
VI тип II
VI тип III
VII
DAR
Се
се
се
Се
се
Се, сЕ
Се
Се
се, Се
сЕ
Се
Се
Се
се
DBT тип I
Се, се
235
DBT тип II
Се
66
DCS
DFR
DFW
DHAR
DHK
DHMI
DHO
DHR
1285
489
1932
2288
3811
296
1053
2407
972
248
1186
183
96
956
297
5200
?
Молекул на Иммунный ответ на
клетку
D+ эритроциты
3200
12300
22300
33255
9300
4000
607
+
+
+
+
+
+
+
9400
300
1600
14502
3600
+
+
+
4300
+
Се, сЕ
Се
се
5300
+
сЕ
Се
сЕ
2400
1300
3800
+
+
+
+
DIV – НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННАЯ КАТЕГОРИЯ D partial
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ОПРЕДЕЛЕНИЮ АНТИГЕНА D
В КРОВИ ДОНОРОВ И БОЛЬНЫХ
Доноры DU - Rh-положительные, т.к.
1) Эритроциты DU могут стимулировать иммунный ответ;
2) При наличии анти-D антител у реципиента возможна посттрансфузионная реакция при переливании ему эритроцитов DU.
DU
Новорожденные у резус отрицательных женщин –
Rh-положительные, т.к. эритроциты DU могут стимулировать
иммунный ответ у матери.
-----------------------------------------------------------------------------------------------Реципиенты Dweak – Rh-положительные
Т
Е
С
Т
Н
А
DU
---------------------------------------------------------------------------------Реципиенты DVI – Rh-отрицательные, т.к. могут вырабатывать
анти-D антитела при переливании D-положительных эритроцитов.
Беременные DVI – Rh-отрицательные, т.е. нуждаются в профилактическом
введении анти-резус имуноглобулина, т.к. могут быть сенсибилизированы
D-положительными эритроцитами новорожденного
Инструкция по определению резус-принадлежности крови
(Приказ Минздрава России от 09 января 1998 г. №2)
«… Если все серии сывороток, содержащих неполные
антитела, дадут слабую или сомнительную реакцию, а с
полными антителами реакция будет отрицательная, это
значит, что эритроциты содержат слабую разновидность
антигена резус, так называемый антиген DU, частота которого около 1%. В этих случаях резус-принадлежность крови
больного или беременной женщины указывают как резусотрицательную (rh-), а резус-принадлежность крови донора
как резус-положительную (Rh+).»
Методы выявления антигена D:
1. IgM антителами в прямой агглютинации
2. IgG антителами:
• в непрямом антиглобулиновом методе
• в агглютинации эритроцитов, обработанных
протеолитическими ферментами
• с желатином
• с полиглюкином
Эпитопная специфичность анти-D моноклональных антител
(МКА), входящих в состав ЭРИТРОТЕСТ-ЦОЛИКЛОНОВ
* По материалам 3-го Рабочего совещания по антигенам групп крови, г. Нант, 1996 г. (Workshop III).
ЭРИТРОТЕСТ-
Цоликлон
Анти-D
Супер
Реагирование с категориями антигена Dpartial
Наименование МКА
Код на
Workshop III
HM-92 (IgM)
Эпитоп****
II*
III**
IV**
V*
VI***
VII*
DIM**
DFR*
1-34
+
+
+
–
–

–
–
6.4
D89/47 (IgG)
1-29
+

+
–
–


–
6.2
D90/7 (IgG)
1-31
+

–
–


+
–
6.3
D90/17 (IgG)
1-32
+
+
+
–
–


–
6.3
D90/12 (IgG)
1-33
+
+
+
–
–

–
–
6.7
Анти-D
МКА класса IgM HM-92, входящее в состав Эритротест-Цоликлона анти-D Супер, способны выявлять большинство
типов DU в реакции агглютинации на плоскости или в пробирках, однако не реагирует с рядом Dpartial: DVb, DVI и теми
типами DU, при которых число антигенных детерминант на клетке ниже 500.
Комбинация различных МКА класса IgG, обладающих разной серологической специфичностью, позволяет создать
препарат, который реагирует со многими типами DU, включая большинство Dpartial.
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНОВ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ РЕЗУС-ФЕНОТИПА ДОНОРА
ДОНОР
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgM Супер
D+
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНЫ
Анти-C, Cw, c, Е, е Супер
D-
DU
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgG
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНЫ
Анти-C, Cw, c, Е, е Супер
DU
Резус+
d (C/E)
Резус+
dce
Резус -
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНОВ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
НОВОРОЖДЕННОГО У РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ЖЕНЩИНЫ
НОВОРОЖДЕННЫЙ
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgM Супер
DU
D+
D-
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgG
DU
Резус+
dce
Резус -
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНОВ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
НОВОРОЖДЕННОГО У РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ЖЕНЩИНЫ
НОВОРОЖДЕННЫЙ
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgM Супер
DU
D+
D-
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D IgG
DU
D
D
анти-резус
иммуноглобулин
Резус+
DРезус -
СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЭРИТРОТЕСТ™- ЦОЛИКЛОНОВ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ БОЛЬНЫХ
И БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
РЕЦИПИЕНТ
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОН Анти-D Супер
Резус -
Резус +
DU
ЭРИТРОТЕСТ™-ЦОЛИКЛОНЫ
анти-C и анти-Е или анти-СЕ
Супер
Резус+
DUC/Е
Резус –
DUссее
СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ ПО АНТИГЕНАМ СИСТЕМЫ
№
Реципиент
Частота %
РЕЗУС (Башлай А.Г.)
Совместимый донор
Резус-положительный D+
Резус-положительный D+
Rh-отр.
1.
CcDee
31,93
CcDee, ccDee, Ccddee, CСddee
ccddee
2.
CCDee
16,81
CCDee, CCddee
3.
ccDEe
11,82
ccDEe, ccDEE, ccDee, ccddEe
4.
ccDEE
2,49
ccDEE
5.
CcDEe
13,69
Любые, кроме CwcDEe, CwcDee, CwCdee, Cwcddee
6.
CCDEe
0,07
CCDEe, CCDee, CCddee
7.
CcDEE
0,035
CcDEE, ccDEE
8.
CCDUee
ок. 0,1
CCDee, CCddee
9.
CcDUee
ок. 0,2
CcDee, CCDee, Ccddee
ccddee
10.
ccDee
2,21
ccDee
ccddee
11.
CwcDEe
1,23
Любые
ccddee
12.
CwcDee
2,38
CwcDee, CcDee, ccDee, Ccddee
ccddee
13.
Cw CDEe
2,60
Cw CDEe, CCDee, CCddee
14.
DUссее
-
Резус-отрицательный D-
ccddee
ccddee
ccddee
Резус-положительный D-
15.
Ccddee
1,54
Ccddee
16.
CCddee
0,03
CCddee
17.
CcddEe
0,35
CcddEe, Ccddee, ccddEe
ccddee
18.
ccddEe
0,07
ccddEe
ccddee
19.
Cw cddee
0,035
Cw cddee
ccddee
20.
ccddee
12,71
-
ccddee
ccddee
Реципиенты
Беременные женщины
Доноры крови
Новорожденные у Rh-отрицательных женщин
Девочки и женщины детородного возраста
Реципиенты, нуждающиеся во множественных трансфузиях
D+
Rh+
фенотип
Rh+
DU
фенотип
d
Rh+
С+/Е+
ddccee
фенотип
Rh―
фенотип
Генотипирование
D―
Цоликлоны Анти-С,Анти-с, Анти-Е,
Анти-е
Dweak
или
Dpartial
Фенотипирование по RhC,c,E,e
Цоликлон Анти-D IgG
DU-тест
Цоликлон Анти-D Супер IgM
Серологический анализ. Прямая агглютинация
АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ
Категория
Dpartial
или тип
Dweak
ВАРИАНТЫ АНТИГЕНА D МОЖНО ОПРЕДЕЛЯТЬ МЕТОДОМ ПЦР
Генотипирование целесообразно:
1.
Для определения резус-принадлежности плода у резус-отрицательной беременной
2.
Для точного установления резус-принадлежности крови доноров и больных в
случае слабых форм антигена RhD (DU фенотип )
3.
Для установления группы крови больного после множественных трансфузий
4.
При аутоиммунных заболеваниях, когда аутоагглютинация эритроцитов
не позволяет определить группу крови в агглютинационных тестах
5.
Когда нет типирующих реагентов к редким
групповым антигенам
6.
В судебно-криминалистической практике
Система Резус
Отличительное качество
Особенности тестирования
1. В систему входят
несколько антигенов,
обладающих различной
иммуногенностью.
2. Иммунные антитела вызывают тяжелые посттрансфузионные осложнения.
3. Иммунные антитела,
особенно анти-D, вызывают
гемолитическую болезнь
новорожденных.
4. Существует множество
вариантов антигена D, в т.ч.
cлабых (Du).
Применение панели анти-резус
антител. Дифференцированный
подход к тестированию различных
групп лиц.
Проба на совместимость. Подбор
крови совместимого фенотипа для
ряда категорий больных.
Подбор крови совместимого
фенотипа для девочек и женщин
детородного возраста.
Применение различных анти-D
реагентов в разных ситуациях.
RhD – трансмембранный белок