2014_18 Декабря+Cover.indd - Московский областной научно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБУЗ МО «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»
ФОТОФЕРЕЗ,
ТРАНСИММУНИЗАЦИЯ
И ТРАНСЛЯЦИОННАЯ
КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
Сборник тезисов
Конференция молодых ученых
Москва, 18 декабря 2014 г.
При финансовой поддержке
Российского фонда фундаментальных исследований
и Министерства инвестиций и инноваций Московской области
Москва • 2014
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБУЗ МО «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»
ФОТОФЕРЕЗ, ТРАНСИММУНИЗАЦИЯ
И ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ
ИММУНОТЕРАПИЯ
Сборник тезисов
Конференция молодых ученых
Москва, 18 декабря 2014 г.
При финансовой поддержке
Российского фонда фундаментальных исследований
и Министерства инвестиций и инноваций Московской области
Москва
2014
УДК 615.27+615.37+615.831
ББК 53+54.5+55.8
Ф815
Фотоферез,
трансиммунизация
и трансляционная
клеточная
иммунотерапия: Материалы конференции молодых ученых / под науч.
ред. А.В. Кильдюшевского. М., 2014. 52 с.
В сборник включены работы, отражающие результаты современных
научных исследований по применению фотофереза, трансиммунизации
и трансляционной клеточной иммунотерапии в трансплантологии,
дерматологии и неврологии.
Издание представляет интерес для нефрологов, трансплантологов,
дерматологов, неврологов и врачей других специальностей,
применяющих экстракорпоральные методики.
Редакционный совет:
А.В. Кильдюшевский
В.А. Молочков
А.В. Ватазин
В.А. Федулкина
ISBN 978-5-98511-257-3
СОДЕРЖАНИЕ
Кильдюшевский А.В.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЙ ФОТОФЕРЕЗ – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
В АДОПТИВНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Молочков А.В., Кильдюшевский А.В., Багапш Л.С., Карзанов О.В.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ КОЖНЫХ ФОРМАХ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ . . . . . . 9
Котов С.В., Кильдюшевский А.В., Бородин А.В., Сидорова О.П.
ФОТОФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Якубовская Е.С.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ПСОРИАЗЕ И ПСОРИАТИЧЕСКОМ АРТРИТЕ . . . 13
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ
ИММУНОТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Молочков В.А., Фомина О.А., Кильдюшевский А.В., Молочков А.В.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ . . . . . . . . . . . 18
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Зулькарнаев А.Б.
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5
Кильдюшевский А.В., Котов С.В., Сидорова О.П.
ФОТОФЕРЕЗ – НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Фомина О.А., Кильдюшевский А.В.
ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛ КОАКТИВАЦИИ CD27 И CD28 НА ЭФФЕКТОРНЫХ
Т-ЛИМФОЦИТАХ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
И ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФОТОХИМИОТЕРАПИИ НА ИХ
ЭКСПРЕССИЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Карташова М.Г., Молочков А.В., Кильдюшевский А.В.
ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ
САРКОМОЙ КАПОШИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО
И ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ТИПОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В.
ИНДУКЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ МЕТОДОМ
ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Молочкова Ю.В.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ . . . . . . . . . . . . . . 31
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Фаенко А.П., Федулкина В.А., Кантария Р.О.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПОЧКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Федулкина В.А., Зулькарнаев А.Б., Кильдюшевский А.В., Фаенко А.П.
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ
ТОЛЕРАНТНОСТИ К ПОЧЕЧНОМУ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТУ . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Молочкова Ю.В.
ИЗУЧЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ
ЛИШАЕМ ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Карташова М.Г., Молочков А.В., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А.
ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
В ЛЕЧЕНИИ САРКОМЫ КАПОШИ У РЕЦИПИЕНТА
ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
6
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О., Федулкина В.А., Фаенко А.П.
СРАВНЕНИЕ ЧАСТОТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В СТАНДАРТНЫЙ
ПРОТОКОЛ ИММУНОСУПРЕССИИ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ
КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Кильдюшевский А.В., Молочков А.В., Карзанов О.В.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ КОЖИ . . . . . . 44
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А., Зулькарнаев А.Б.
ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ . . . . . . . . . . . . . . . 47
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О., Федулкина В.А., Фаенко А.П.
АНАЛИЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОБЩЕПРИНЯТОЙ
ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С ТРАНСЛЯЦИОННОЙ
КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЙ ФОТОФЕРЕЗ – НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
В АДОПТИВНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
Кильдюшевский А.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) – это метод лечения,
в основе которого лежит воздействие in vitro активированных ультрафиолетовым светом молекул 8-метоксипсоралена на лимфоциты крови.
ЭФХТ была предложена в 1987 г. группой исследователей Йельского университета (США) во главе с профессором R. Edelson в качестве терапии
Т-клеточной лимфомы кожи (ТЛК). Применение этого метода позволило
добиться повышения медианы выживания больных с ТЛК вдвое. В настоящее время ЭФХТ применяется более чем в 200 медицинских центрах
мира, зарекомендовав себя как наиболее успешный и эффективный метод иммунотерапии для лечения заболеваний, обусловленных нарушением функции Т-клеточной системы иммунитета.
В МОНИКИ ЭФХТ разрабатывается и применяется в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии под руководством профессора
В.А. Молочкова с 1990 г. Первые исследования были посвящены изучению эффективности ЭФХТ при ТЛК. Нами была не только показана клиническая эффективность этого метода, но и разработана концепция механизма его действия, в основе которого лежит индукция протективного
противоопухолевого иммунного ответа в результате разблокирования
рецепторов, отвечающих за реализацию второго сигнального пути активации Т-клеточного рецептора на дендритных антигенпрезентирующих
клетках, и приобретения ими иммуногенных свойств, что обеспечивает
в последующем синтез специфических цитолитических лимфоцитов.
Европейская организация исследования и лечения рака (European
Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC) в 2006 г. рекомендовала в качестве первой линии лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари метод ЭФХТ. В 2008 г. аналогичное заключение было опубликовано группой экспертов по использованию ЭФХТ
в Великобритании и Национальным институтом рака США в руководстве
по лечению грибовидного микоза и синдрома Сезари. Такой же стратегии
придерживается и Ассоциация научных медицинских обществ Германии,
которая рекомендовала проведение ЭФХТ в качестве терапии первой
линии при эритродермическом варианте грибовидного микоза III, IVA1,
IVA2 стадии и синдроме Сезари. Большинство авторов рекомендуют проводить лечение 2 дня подряд каждые 2 недели в течение первых 3 меся-
8
цев, затем 1 раз в месяц. Эффективность лечения следует оценивать не
ранее 6 месяцев с момента его начала.
В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ (руководитель – профессор В.А. Молочков) совместно с отделением хирургической гемокоррекции и детоксикации (руководитель – профессор
А.М. Фомин) ЭФХТ с успехом применяется и при некоторых аутоиммунных дерматозах: ограниченной склеродермии, вульгарной пузырчатке,
псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите, красной
волчанке и др. Все исследователи подчеркивают, что при этом наблюдаются выраженный клинический эффект, стойкая и продолжительная ремиссия и отсутствуют осложнения, свойственные гормональной терапии
и иммуносупрессии.
Эффективность ЭФХТ была показана на основании принципов доказательной медицины при высокодозной химиотерапии и трансплантации
аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в случае развития реакции «трансплантат против хозяина» у больных гемобластозами, а также
для лечения и профилактики острого отторжения при трансплантации
сердца и легких. Существуют немногочисленные исследования применения ЭФХТ при трансплантации печени и почек. Наиболее убедительное
исследование по изучению эффективности ЭФХТ в качестве профилактики отторжения почечного трансплантата с включением в протокол исследования проспективного контроля реципиентов парной почки было
проведено в МОНИКИ под руководством профессора А.В. Ватазина. На
основании результатов протокольной биопсии парных почек и иммунологических исследований авторы пришли к выводу, что под воздействием ЭФХТ создаются благоприятные условия для индукции иммунологической толерантности к молекулам гистосовместимости донорского органа. Интересно, что в результате включения ЭФХТ в стандартный
протокол иммуносупрессии уменьшаются количество и выраженность
инфекционных и других осложнений, обусловленных лекарственной иммуносупрессией. Таким образом, в отличие от стандартных протоколов
иммуносупрессии, ЭФХТ призвана сохранить баланс между иммунологической толерантностью и достаточным физиологическим ответом против различных патогенов.
В дальнейшем совершенствование процедуры проведения ЭФХТ
как наиболее успешного на сегодняшний день метода адоптивной клеточной иммунотерапии позволит не только приблизиться к решению
проблемы отторжения в трансплантологии, но и решить ряд дополнительных задач. Отсутствие инфильтрации интерстиция трансплантата
9
клетками иммунной системы реципиента позволит редуцировать общую
иммуносупрессивную нагрузку, что существенно снизит вероятность
развития инфекционных осложнений, опухолевых заболеваний и некротической гибели ткани почки. Уменьшение вероятности развития данных
осложнений приведет в конечном счете к увеличению продолжительности жизни донорского органа, улучшению качества и продолжительности жизни самого пациента. Убедительные результаты применения ЭФХТ
при генерализованных опухолях создают благоприятные предпосылки
для включения этого метода лечения в комплексную терапию солидных
образований.
10
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ КОЖНЫХ ФОРМАХ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Молочков А.В., Кильдюшевский А.В., Багапш Л.С., Карзанов О.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Красная волчанка – аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани и сосудов вследствие отложения
в них патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов.
Различают системную красную волчанку (с острым, подострым и хроническим течением) и локализованную кожную (дискоидную, диссеминированную и др.).
Ввиду недостаточной эффективности лечения кожных форм красной
волчанки наше внимание привлек метод экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ, фотоферез), отличающийся высокой эффективностью и безопасностью и по этой причине находящий все более широкое
применение в лечении не только лимфопролиферативных заболеваний
кожи, но и ряда аутоиммунных дерматозов.
ЭФХТ была предложена в 1987 г. профессором R.L. Еdelson для лечения Т-клеточной лимфомы кожи. В настоящее время этот метод применяется также при лечении таких тяжелых патологических состояний, как
истинная пузырчатка, буллезный пемфигоид, буллезный эпидермолиз,
ограниченная и системная склеродермия, системная красная волчанка, атопический дерматит, псориаз и псориатический артрит, реакция
«трансплантат против хозяина» и др.
Мы наблюдали 16 пациентов (6 женщин и 10 мужчин), получавших
комплексное лечение с применением ЭФХТ, из них 6 – с диссеминированной формой красной волчанки, 10 – с дискоидной. Больные были
в возрасте от 25 до 65 лет. У 8 пациентов длительность заболевания не
превышала 5 лет, у 6 она составляла 5–10 лет, у 2 – более 10 лет. Все больные имели торпидное, устойчивое к проводимой терапии течение заболевания, сопровождавшееся частыми рецидивами.
Методика ЭФХТ заключалась в следующем: за 1,5–2 часа до процедуры больные принимали 8-метоксипсорален в дозе 0,6 мг/кг. Затем они
подвергались процедуре выделения мононуклеарных клеток в прерывисто-поточном режиме на клеточном сепараторе Haemonetics MCS+
по протоколу выделения мононуклеарных клеток. Клеточную суспензию подвергали облучению ультрафиолетовым светом типа А (λ = 320–
400 нм) на облучателе крови «Юлия» со скоростью 10–15 мл/мин в течение 30 минут согласно прилагаемой инструкции и реинфузировали
11
больному. Курс лечения состоял из 4 процедур, проводимых через
день.
Положительный эффект различной степени выраженности был получен у каждого из 16 обследуемых больных. На 4–6-й день после ЭФХТ
у больных отмечалась выраженная положительная динамика со стороны
кожного процесса: очаги уплостились, побледнели, уменьшились эритема, инфильтрация и шелушение, которые через 2 недели практически
полностью разрешились, и на их месте остались участки депигментации
и легкой атрофии.
Переносимость процедуры была хорошей, побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.
Таким образом, в результате проведенного исследования показана
высокая эффективность ЭФХТ в лечении красной волчанки, продемонстрирована патогенетическая направленность метода.
12
ФОТОФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Котов С.В., Кильдюшевский А.В., Бородин А.В., Сидорова О.П.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Целью исследования была оценка эффективности фотофереза при
лечении рассеянного склероза с интермиттирующим течением.
Исследование проводили у 15 взрослых пациентов с диагнозом
«рассеянный склероз, ремиттирующее течение» с применением шкалы
клинической оценки EDSS (Expanded Disability Status Scale – расширенная шкала состояния нетрудоспособности при рассеянном склерозе).
Состояние больных по этой шкале оценивается в диапазоне от 0 (нормальный неврологический осмотр) до 10 (смерть из-за рассеянного
склероза) баллов. У обследуемых больных был легкий неврологический
дефицит по шкале EDSS – от 0 до 4 баллов. Одна больная наблюдалась
во время обострения с неврологическим дефицитом 6 по шкале EDSS.
10 пациентов полностью прошли весь курс.
За 2 часа до процедуры больные принимали Аммифурин / 8-метоксипсорален; выделение мононуклеарных клеток на клеточном сепараторе
Haemonetics MCS+ проводили по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem
Cell), затем подвергали мононуклеары облучению ультрафиолетовым
светом типа А в течение 90 минут и инкубации в течение 20 часов при
температуре 37 ºС. На следующий день клетки реинфузировали больному. Процедуру проводили 2 раза в неделю ежемесячно на протяжении полугода. Клиническую оценку эффективности лечения проводили
с использованием шкалы EDSS в динамике после каждого курса лечения.
Пациенты курс лечения перенесли удовлетворительно.
Наблюдение больных проводилось в течение длительного времени
(более 1 года). Эффект от лечения – непостоянный. У некоторых пациентов сохранялись стойкая ремиссия и уменьшение количества баллов по
шкале EDSS, у других отмечалось обострение – клиническое или по данным магнитно-резонансной томографии и на основании исследования
показателей субпопуляции лимфоцитов. В некоторых случаях ухудшение
было спровоцировано стрессовыми ситуациями, интеркуррентными инфекциями. В 1 случае отсутствовал эффект от традиционной иммуномодулирующей терапии.
После первого курса лечения улучшение на 1 балл по шкале EDSS отмечалось у 1 больного. В 3 случаях улучшение произошло без изменения
общего балла EDSS. В 1 случае прекратился тремор, не было нарушения
вибрационной чувствительности. В 1 случае снизились повышенные
13
коленные рефлексы. В 1 случае прекратился нистагм, нормализовалась
ходьба, не было утомляемости.
Таким образом, улучшение отмечалось уже после первого курса лечения. Более выраженный эффект был после последующих курсов. В 1 случае достигнута ремиссия перед пятым курсом трансиммунизации.
Метод был использован и во время обострения у пациентки 49 лет,
которая страдает рассеянным склерозом в течение 27 лет. До этого было
3 обострения. Во время четвертого обострения больная не могла пройти
50 м без поддержки, что соответствует 6 баллам по шкале EDSS. После
4 сеансов фотофереза она смогла пройти неограниченное расстояние.
В последующем в течение нескольких лет чувствовала себя удовлетворительно, могла работать.
Осложнений, побочных эффектов в целом не выявлено. При оценке
длительности эффекта было показано, что повторные курсы лечения
следует проводить через 4 месяца.
Таким образом, впервые был использован метод фотофереза с длительным инкубационным периодом после облучения ультрафиолетовым
светом типа А лимфоцитов периферической крови у больных рассеянным склерозом. Показано, что положительный эффект наступает сразу
после процедуры. Повторение курсов лечения способствует стабилизации состояния и уменьшению неврологических нарушений. Для предупреждения обострений, прогрессирования болезни повторные курсы
фотофереза следует проводить каждые 4 месяца.
В результате исследования подтверждено, что фотоферез – эффективный и безопасный метод лечения рассеянного склероза. Метод является
предпочтительным по сравнению с иммуномодулирующей терапией,
требующей ежедневного введения лекарственных препаратов, обладающих побочными эффектами.
14
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ПСОРИАЗЕ И ПСОРИАТИЧЕСКОМ
АРТРИТЕ
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Якубовская Е.С.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Псориаз – наиболее частое заболевание кожи, им страдает от 2 до 7%
жителей планеты. В последние годы значительно увеличилась частота
тяжелых клинических разновидностей псориаза, нередко заканчивающихся инвалидизацией больных. Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное
с псориазом и, как правило, серонегативное по ревматоидному фактору.
Распространенность ПсА среди пациентов с псориазом составляет от 6
до 42%. Иммунопатогенез псориаза и ПсА характеризуется хронической
Тh-активацией в результате презентации чужеродного антигена антигенпрезентирующими клетками. Именно на торможении Т-клеточной активации основаны современные методы лечения псориаза и ПсА.
Такие методы лечения, как ПУВА-терапия, Ре-ПУВА терапия, а также
применение ароматических ретиноидов, иммуносупрессантов, глюкокортикостероидов и др. недостаточно эффективны и нередко сопровождаются развитием серьезных побочных эффектов и осложнений. Не
лишены недостатков и методы генно-инженерной медицины, основанные на антицитокиновом действии. В связи с этим наше внимание привлек метод экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ, фотоферез),
отличающийся высокой эффективностью и безопасностью и вследствие
этого находящий все более широкое применение при лечении лимфомы
кожи и ряда аутоиммунных заболеваний. Следует особо отметить, что
метод ЭФХТ с успехом применялся нами ранее в лечении 57 больных различными формами псориаза, однако результаты оценивались без учета
наличия или отсутствия у этих больных ПсА, а также без учета оценки активности ПсА по индексу DAS4 (Disease Activity Score).
Под нашим наблюдением находились 70 больных псориазом, ассоциированным с ПсА. Основную группу составили 35 пациентов в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 38 лет). У всех больных течение
заболевания характеризовалось устойчивостью к проводимой терапии
с непродолжительными ремиссиями. Большинство из них неоднократно получали глюкокортикостероиды системно, метотрексат, ретиноиды. Индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) в среднем составлял
26,7 ± 6,4 (от 20 до 25 у 3 ( 30%) пациентов, от 25 до 30 у 6 (60%), свыше
15
30 у 1 (10 %)). Средняя длительность ПсА составила 5,5 года. У 15 больных отмечался асимметричный полиартрит, у 17 – олигоартрит, у 3 из них
имелся изолированный псориатический анкилозирующий спондилит.
Высокая активность ПсА констатирована у 5 (50%) пациентов (DAS4 > 3,7);
умеренная активность – у 3 (30,0%) пациентов (DAS4 > 2,4 ≤ 3,7); низкая активность – у 2 (20,0%) пациентов (DAS4 ≤ 2,4). В среднем по группе активность по индексу DAS4 составила 3,35 ± 0,42. В контрольную группу вошли
35 больных со сходными клиническими характеристиками, сопоставимые
с пациентами основной группы по полу, возрасту, тяжести кожного
и суставного процесса. Эти пациенты получали рутинную терапию,
включающую в себя гепатопротекторы, седативные, антигистаминные,
десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационные средства,
ангиопротекторы, витамины, топические глюкокортикостероиды.
Уже спустя 3–7 дней после начала лечения подавляющее большинство больных отметили положительный результат в виде практически полного исчезновения зуда, уменьшения шелушения и гиперемии в очагах,
исчезновения чувства стянутости кожных покровов. Через 21 день от начала терапии в клинической картине большинства больных отмечалось
значительное уменьшение гиперемии и инфильтрации в очагах.
Критерием в сравнительной оценке результатов традиционного
лечения и комплексной терапии, включающей ЭФХТ, служила динамика
индекса PASI, который в основной группе снизился с 26,7 ± 5,4 до 7,7 ± 3,1,
а в контрольной – с 26,2 ± 6,1 до 14,2 ± 4,7 балла (p < 0,05).
На фоне ЭФХТ отмечалась выраженная положительная динамика
со стороны ПсА. У большинства больных уменьшились утренняя скованность и интенсивность боли в пораженных суставах. DAS4 снизился
в среднем с 3,35 до 2,16 балла, что соответствовало переходу ПсА от умеренного уровня активности к слабому. В контрольной группе эффект от
проводимой терапии был выражен заметно слабее; положительная клиническая динамика в виде уменьшения болей в пораженных суставах,
уменьшения утренней скованности отмечалась у сравнительно меньшего количества пациентов. Индекс DAS4 в процессе лечения в этой группе
больных снизился с 3,24 до 2,95 (p < 0,05).
В результате проведенной терапии с применением ЭФХТ положительный эффект различной степени выраженности был получен у подавляющего большинства исследуемых больных. Переносимость процедуры
была хорошей, серьезных побочных эффектов и осложнений не отмечалось. Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали,
что метод ЭФХТ эффективен как при изолированном течении псориаза,
16
так и при псориазе, ассоциированном с ПсА. По нашим наблюдениям,
метод ЭФХТ, обладающий иммунокорригирующим воздействием, зарекомендовал себя как высокоэффективный даже у больных, получавших
ранее глюкокортикостероидную и иммуносупрессивную терапию.
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ
ИММУНОТЕРАПИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Трансляционная клеточная иммунотерапия (ТКИ) – метод, сочетающий в себе возможность предупреждения и лечения острого отторжения трансплантата со снижением вероятности возникновения инфекционных и онкологических осложнений от применения медикаментозной
иммуносупрессивной терапии.
Нами проведено сравнительное проспективное исследование лабораторных и клинических показателей 40 реципиентов почечного
аллотрансплантата, выделенных в 2 группы – основную и контрольную (по 20 в каждой), трансплантируемый орган у которых был парным
(от одного донора). Всем 40 реципиентам в посттрансплантационном
периоде проводили стандартную трехпрепаратную медикаментозную
иммуносупрессивную терапию, 20 больных основной группы дополнительно получали процедуры ТКИ.
Процедуры ТКИ проводились пациентам исследуемой группы в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю,
в последующие 2 недели – 1 раз в неделю, в течение второго месяца –
1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершались 1 процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки.
Анализ клинических и лабораторных данных в раннем послеоперационном периоде позволил выявить более раннее восстановление
функции почечного трансплантата в основной группе по сравнению
с контрольной у 10 пар реципиентов, о чем свидетельствуют меньшая
продолжительность олигоанурии, более уверенные темпы снижения
цифр азотемии и меньшая необходимая длительность проведения заместительной почечной терапии у пациентов основной группы с применением ТКИ. Еще в 4 парах пациентов не отмечено существенных различий
клинических и лабораторных результатов. В 1 паре у пациента основной
группы развился острый пиелонефрит трансплантата после удаления
стента из мочеточника с техническими проблемами, что сделало сопоставление с группой сравнения некорректным. У 3 пар реципиентов
сравнить клинические результаты не представлялось возможным по
причине одной смерти пациента контрольной группы в результате развития пневмоцистной пневмонии и двух трансплантатэктомий, выпол-
18
ненных у пациентов группы сравнения в ранние сроки после операции
в связи с некупируемым острым отторжением почечного аллотрансплантата в одном случае и тромбозом почечной вены трансплантата –
в другом, что в целом склонило результат в пользу основной группы. Так,
восстановление диуреза в основной группе отмечено на 5,3 ± 1,1 суток,
в группе сравнения – на 7,8 ± 1,2 суток после операции, нормализация
азотемии наступила на 23 ± 3,1 и 26,4 ± 4,2 суток соответственно, а необходимость в проведении заместительной почечной терапии сохранялась
в основной группе в течение 10,6 ± 1,2 дня, в группе сравнения – в течение 14,6 ± 2,4 дня. Следует отметить, что все пациенты основной группы
выписаны после аллотрансплантации трупной почки в удовлетворительном состоянии и сохранили удовлетворительную функцию почечного аллотрансплантата в течение 6 месяцев после операции.
Наиболее отчетливые и достоверные отличия основной группы от
контрольной отмечены через 6 месяцев после трансплантации. Так, скорость клубочковой фильтрации через 6 месяцев была выше в основной
группе по сравнению с контрольной на 47,2%, а суточная протеинурия
в группе сравнения к 180-м суткам после трансплантации достигала
4,47 г/л, в то время как в основной группе – 0,35 г/л. При этом в основной группе суточная протеинурия за 6 месяцев после трансплантации
снизилась с 0,93 до 0,35 г/л, а в группе сравнения данный показатель увеличивался.
В результате анализа инфекционных осложнений было установлено,
что большинство из них пришлось на реципиентов контрольной группы
(13 больных). У 1 пациента пиелонефрит стал результатом мочевого затека с последующим некрозом мочеточника, реконструктивными оперативными вмешательствами, рецидивирующими пиелонефритами, вследствие чего трансплантат был утерян; в другом случае развитие пневмоцистной пневмонии закончилось летальным исходом. В 3 случаях наблюдалась репликация цитомегаловирусной инфекции, сопровождавшаяся
клиническими проявлениями, что потребовало стационарного лечения.
В связи с тем, что исследуемый материал представлял парные почки,
а возраст, длительность предоперационного периода, сопоставимость
по HLA-антигенам существенно не различались между двумя исследуемыми группами, полученные данные мы считаем высоко достоверными,
убедительно свидетельствующими о клинической эффективности ТКИ
при аллотрансплантации почки.
19
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Молочков В.А., Фомина О.А., Кильдюшевский А.В., Молочков А.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Ограниченная склеродермия (ОС) – аутоиммунное заболевание
с прогрессирующим поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений кожи и подкожной клетчатки. До сих пор отсутствует единая концепция патогенеза
заболевания, что существенно затрудняет разработку патогенетических
методов лечения. Традиционные методы лечения ограниченной cклеродермии приводят к недостаточной клинической эффективности, непродолжительной ремиссии, вызывают ряд побочных эффектов и осложнений.
Целью исследования – повышение эффективности лечения ОС путем
введения в комплексную терапию метода экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ).
Под нашим наблюдением находились 50 больных ОС (4 мужчин
и 46 женщин). Возраст больных составлял от 16 до 68 лет (47,5 ± 14,8). Все
пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 25 пациентов, получавших комплексное лечение с применением
ЭФХТ. Контрольную группу составили 25 пациентов, которые получали
только стандартную терапию: бензилпенициллин, препараты гиалуронидазы, сосудистые препараты, наружно троксерутин и диметилсульфоксид.
Для оценки клинической эффективности учитывали динамику объективных клинических признаков выраженности венчика гиперемии и отека, индекса mRODNAN Skin Score, отражающего степень плотности и площади поражения очагов. По разработанной нами интегральной формуле
у каждого больного выводили суммарный индекс уменьшения поражения кожи: Ик = (Ив + Иr) / 2, где Ик – индекс относительного уменьшения
поражения кожи, %; Ив – индекс снижения интенсивности венчика гиперемии, %; Иr – индекс снижения mRODNAN Skin Score, %.
Результаты лечения при снижении Ик более чем на 70% трактовались
нами как значительное клиническое улучшение, от 50 до 70% – как улучшение, менее 50% – отсутствие эффекта от проводимой терапии.
У 19 (76%) пациентов основной группы после 3 курсов комплексного лечения с применением ЭФХТ наблюдали значительное улучшение,
у 5 (20%) – улучшение и у 1 больного не удалось добиться достаточно
20
значимого клинического улучшения. В контрольной группе после 3 курсов стандартной терапии у 16 (64%) пациентов наблюдали улучшение (Ик
от 50 до 70%) и у 9 (36%) пациентов не удалось добиться достаточно значимого клинического улучшения.
В основной группе наиболее выраженный клинический эффект был
достигнут у пациентов, длительность заболевания которых составляла
не более 3 лет. У пациентов с длительным течением заболевания (от 4
до 6 лет) клинический эффект был выражен в несколько меньшей степени. При этом у больных с длительностью заболевания не более 3 лет эффективность лечения не зависела от степени тяжести и распространенности патологического процесса, а у пациентов с течением заболевания
более 3 лет даже с менее выраженными клиническими проявлениями
терапия не была столь результативна.
При оценке отдаленных результатов после применения ЭФХТ продолжительность ремиссии больных с длительностью течения заболевания менее 3 лет составляет 12 ± 0,95 месяца, более 3 лет – 9 ± 0,82 месяца.
У пациентов контрольной группы продолжительность ремиссии составляла в среднем 3,5 ± 0,7 месяца.
Таким образом, включение в стандартный протокол лечения больных
ОС метода ЭФХТ позволяет в кратчайшие сроки добиться выраженного
и стойкого клинического эффекта. Метод наиболее эффективен у больных на ранних этапах заболевания с высокой активностью патологического процесса. Отсутствие побочных эффектов и реакций, свойственных гормональной и иммуносупрессивной лекарственной терапии, может поставить этот метод в первую линию лечения ОС.
21
ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Зулькарнаев А.Б.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Одной из наиболее важных проблем аллотрансплантации трупной
почки (АТТП), возникающих в раннем послеоперационном периоде
и требующих своего решения, является предупреждение и лечение
острого отторжения почечного аллотрансплантата. Количество и тяжесть
перенесенных острых реакций отторжения имеют прямую корреляцию
с длительностью жизни трансплантата, а современная терапия острого
отторжения позволяет полностью купировать это осложнение только
в 80% случаев. У пациентов, получающих большие дозы кортикостероидов и антилимфоцитарные препараты, возникает существенный риск
оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний. Помимо
этого существуют побочные эффекты, не связанные с непосредственным
иммуносупрессивным действием препаратов, такие как нефротоксичность циклоспорина и такролимуса, диабетические последствия применения такролимуса и др. И, наконец, иммуносупрессивные препараты,
подавляя иммунный ответ на аллотрансплантат, не формируют иммунологическую толерантность по отношению к трансплантату, что на фоне
глобальной иммуносупрессии в конечном итоге неизбежно приводит
к хроническому отторжению и потере пересаженного органа.
Именно эти факторы определяют непрекращающийся поиск новых
иммуносупрессивных агентов и совершенствование тактики их применения, что послужило основанием для разработки нового метода ведения больных после трансплантации – трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ).
Процедуры ТКИ проводились пациентам исследуемой группы в первые 2 недели после трансплантации почки с кратностью 2 раза в неделю,
в последующие 2 недели – 1 раз в неделю, в течение второго месяца –
1 раз в 2 недели, 1 раз в течение третьего месяца и завершались одной
процедурой на 180-е сутки после трансплантации почки. В качестве
фотосенсибилизатора использовался Аммифурин в дозе 1 мг/кг массы
тела, который пациент принимал за 2 часа до проведения процедуры.
Методика ТКИ заключалась в сепарации и накоплении в экстракорпоральном контуре мононуклеарных клеток с помощью аппаратов Terakos
или Hаemonetics. За 1 процедуру выделяли от 40 до 70 мл концентрата
22
мононуклеарных клеток, которые ресуспендировали в 0,9% растворе
хлористого натрия, доводя общий объем до 200 мл. Клеточную суспензию подвергали ультрафиолетовому воздействию при длине волны
320–400 нм. Общая доза экспозиции составляла 0,8–1,2 дж/см2. После
90 минут инкубационного периода при температуре 37 ºС клетки реинфузировали пациенту в течение 30 минут.
У больных группы сравнения при развитии криза отторжения, подтвержденного данными биопсии, в качестве метода иммуномодуляции
применяли каскадный плазмаферез. Процедуру проводили дважды с интервалом в 1 сутки на аппарате Oсto Nova (Япония) с использованием
каскадных плазмофильтров компании Asahi (Япония).
Базовая иммуносупрессивная терапия в 2 группах заключалась в применении такролимуса (препараты Програф или Адваграф). Стартовая
доза составила 0,12 мг/кг массы тела в сутки. Преднизолон принимали
все пациенты по 30 мг в сутки. С 14-го дня доза преднизолона снижалась по 2,5 мг в 3 дня до дозы 20 мг/сут к концу месяца. Микофенолаты –
Селлсепт, Майсепт, Майфортик – назначались в стартовой дозе 1,5 г/сут,
1,5 г/сут и 1,08 г/сут соответственно. Метилпреднизолон (Метипред) вводился внутривенно капельно по 0,25 г во время операции, а также на 2-е
и 4-е сутки после трансплантации; базиликсимаб (Симулект) – по 0,2 г во
время операции и на 4-е сутки после операции. При развитии острого
отторжения трансплантата, подтвержденного гистологическим исследованием биоптата почечного аллотрансплантата, больным проводилась
пульс-терапия внутривенным введением метилпреднизолона по 250 мг
в течение 3 последовательных суток. При развитии острого гуморального отторжения у 1 пациента контрольной группы помимо пульс-терапии
метилпреднизолоном применялся ритуксимаб в дозе 650 мг, у другого –
антитимоцитарный глобулин в дозе 4 мг/кг массы тела.
Протокольную биопсию трансплантата и гистологическое исследование биопсийного материала проводили на 30-е и 180-е сутки после трансплантации и на более ранних сроках при наличии клинических признаков острого отторжения трансплантата в соответствии с Классификацией
острого отторжения трансплантата Banff (2007).
Анализ клинических данных показал, что у 4 пациентов контрольной
группы в ранние сроки после трансплантации по данным биопсии диагностировано острое отторжение трансплантата, которое у 2 пациентов
закончилось трансплантатэктомией в первые 30 дней после операции.
Еще у 1 пациента через 6 месяцев после аллотрансплантации почки
развился фокально-сегментарный гломерулосклероз, закончившийся
23
трансплантатэктомией, и у 1 реципиента – тромбоз почечных сосудов,
который тоже закончился трансплантатэктомией. В свою очередь, в основной группе ни у одного из пациентов при проведении протокольной
биопсии почечного аллотрансплантата не было выявлено патологических изменений, свойственных реакции острого отторжения; изменения в трансплантате соответствовали остаточным явлениям острого
канальцевого некроза на 30-е сутки после АТТП или начальным проявлениям хронической трансплантационной нефропатии 1–2-й стадии на
180-е сутки после АТТП.
24
ФОТОФЕРЕЗ – НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ МИАСТЕНИИ
Кильдюшевский А.В., Котов С.В., Сидорова О.П.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Цель исследования – оценить эффективность в лечении миастении
нового метода – фотофереза, который заключается в экстракорпоральном воздействии ультрафиолетовыми лучами на лимфоциты крови.
Были обследованы 23 взрослых больных миастенией.
Для проведения фотофереза использовано следующее материально-техническое обеспечение:
•аппарат для экстракорпорального ультрафиолетового облучения
крови ПРИЗ-2;
•
рефрижераторная центрифуга, оснащенная крестовидным ротором, с емкостью стаканов не менее 0,5 л, типа РС-0,6, К-70, Beckman
J-6B (Австрия);
•одноразовые полимерные контейнеры для крови Гемакон 500/300
и Компопласт.
Технические характеристики аппарата ПРИЗ-2:
•спектральный диапазон излучения – 350 нм;
•объем одноразовой магистрали – 30 мл3;
•мощность ультрафиолетового излучения – 16 Вт;
•плотность мощности излучения – 15 мВт/см2;
•скорость прохождения биологической жидкости – 5, 10 и 15 мл/мин.
Аппарат ПРИЗ-2 снабжен перистальтическим насосом с дискретным
изменением скорости прокачки, имеется индикация времени и интенсивности облучения с автоматическим отключением аппарата при завершении процесса облучения. Облучение компонентов крови происходит
в специальной кассете, снабженной одноразовой магистралью из инертного акрила. Внутренний просвет заправленной в кассету магистрали
составляет не более 1 мм, что обеспечивает адекватное воздействие ультрафиолетового облучения.
Методика проведения фотофереза заключалась в следующем: перед
сеансом фотофереза больные не получали Аммифурин. Пациенты подвергались прерывистой процедуре лейкафереза, в течение которой из
1 литра крови извлекали примерно 200–250 мл обогащенной лейкоцитами крови, содержащей в среднем 2,43–3,6 × 109 мононуклеарных клеток.
Во избежание перекрытия спектральных полос излучения ультрафиолетового света белками плазмы их удаляли дополнительным центрифугированием. Оставшиеся клетки ресуспензировали в 200 мл физиологиче-
25
ского раствора (NaCl). Подготовленная к реинфузии лейковзвесь имела
гематокрит в пределах от 2 до 5%. Перед реинфузией ее пропускали
через стерильную одноразовую акриловую систему с внутренним просветом в 1 мм и подвергали облучению ультрафиолетовым светом типа
А (λ = 360–420 нм) в течение 30 минут на аппарате ПРИЗ-2. Использовали
облучение ультрафиолетовым светом типа B. Затем обработанную таким
образом лейковзвесь реинфузировали больному. Мощность ультрафиолетового излучения составляла 2 Дж/см2. Полная процедура занимала
примерно 2 часа. Курс фотофереза включал 4 сеанса (по 2 сеанса 2 раза
в неделю).
Было показано, что клиническое улучшение отмечалось у 20 из
23 больных (87%). У 3 больных мышечная сила осталась без изменения.
Ухудшения не наблюдалось ни у одного пациента. Один сеанс фотофереза был эффективен в той или иной степени у 16 из 23 больных (70%).
После 4 сеансов улучшение наблюдалось у 20 больных. Статистически
значимо возросла сила мимических мышц, мышц шеи, двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, подвздошно-поясничной и икроножной мышц
(р < 0,05). Кроме того, статистически значимо уменьшилась гнусавость
и восстановилось глотание. Клинический эффект сохранялся через 3–5
и 8 месяцев после лечения. После применения фотофереза все показатели изучаемых субпопуляций лимфоцитов снизились (впрочем, статистически недостоверно), за исключением количества CD5+ (Т-лимфоциты
и субпопуляция В-клеток) и CD4+ (Т-хелперы) и иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8). В целом отмечалась нормализация показателей субпопуляций лимфоцитов CD4/CD8. Снизился уровень иммуноглобулинов А,
G, М. На фоне фотофереза статистически недостоверно снизились все
показатели интерферонового статуса.
Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности фотофереза при миастении. Преимуществами метода являются отсутствие необходимости назначения глюкокортикоидных
или цитостатических препаратов, препаратов калия после лечебного
сеанса, отсутствие риска заражения вирусными инфекциями, а также
существенное снижение затрат на проведение лечения фотоферезом
в связи с отсутствием необходимости введения донорской плазмы.
26
ЗНАЧЕНИЕ МОЛЕКУЛ КОАКТИВАЦИИ CD27 И CD28 НА
ЭФФЕКТОРНЫХ Т-ЛИМФОЦИТАХ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОГРАНИЧЕННОЙ
СКЛЕРОДЕРМИИ И ВЛИЯНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ НА ИХ ЭКСПРЕССИЮ
Фомина О.А., Кильдюшевский А.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Ограниченная склеродермия (ОС) обусловлена аномально повышенной активностью гуморальной составляющей иммунного ответа на
собственные антигены, которая генерирует специфические аутоантитела, цитокины и другие факторы, обнаруживаемые в сыворотке пациентов. Контроль за синтезом растворимых молекул зависит от функциональной направленности CD4+ Т-клеток и обеспечивается присутствием
на мембране этих клеток активационных и коактивационных сигнальных молекул, реализующих тип и направленность иммунного ответа.
Нарушение регулирующей функции CD4+ Т-клеток, как полагают, играет
ключевую роль в патогенезе ОС и зависит от степени экспрессии мембранных акцессорных (дополнительных) рецепторов.
Цель исследования – изучение роли молекул коактивации CD27
и CD28 на CD4 и CD8 Т-лимфоцитах в патогенезе ОС и их участия в механизмах восстановления иммунологической толерантности в процессе
экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ).
Иммунологический мониторинг проводили 25 больным ОС на разных стадиях и при разной продолжительности заболевания до и после
ЭФХТ. Средний возраст больных составлял 43 ± 6 лет. Иммунологические
исследования проводили методом проточной цитометрии на цитометре
Cytomics FC 500. Выполняли многопараметровый проточно-цитофлюориметрический субпопуляционный анализ поверхностных антигенов.
При анализе полученных данных было установлено, что средний уровень экспрессии СD27 на CD4 и особенно на CD8 Т-лимфоцитах у больных ОС существенно превышал уровень в контрольной группе здоровых
людей, а достоверно высокая степень его корреляции с активностью
кожного процесса свидетельствовала о том, что антиген СD27 на СD8
Т-лимфоцитах может являться маркером активности кожного процесса
при ОС. Увеличение при этом количества лимфоцитов, имеющих фенотип СD8+ СD28-, представляющих собой конечную стадию дифференцировки СD8 лимфоцитов, свидетельствует о том, что молекула СD27 является индуктором процессов дифференцировки лимфоцитов на уровне транскрипции mRNA. Отсутствие молекулы CD28 на мембране CD8
27
Т-лимфоцитов обусловливает приобретение этими клетками супрессорных свойств с потерей ими активационного потенциала. В результате это
приводит к Т-клеточной гипореактивности и дисрегуляции иммунной
активации, которая реализуется в виде аутоиммунной агрессии. Кроме
того, увеличение количества хелперных лимфоцитов, имеющих фенотип
CD4+ CD27+, при взаимодействии с лигандом CD70 на В-клетках приводит
к трансформации и гиперпродукции плазматических клеток, синтезирующих антигенспецифические аутоантитела, которые могут в дальнейшем вызвать системную агрессию.
Применение в качестве лечебной процедуры ЭФХТ способствовало
восстановлению уровня экспрессии коактивационных молекул на CD4
и CD8 Т-лимфоцитах, что выражалось в снижении экспрессии молекулы CD27 на CD4 и особенно на CD8 Т-клетках, а также в увеличении относительного количества молекул коактивации CD28 на CD8 Т-клетках.
Восстановление иммунорегуляторной функции Т-лимфоцитов коррелировало с регрессом патологического процесса при ОС.
Таким образом, нами определено значение молекул коактивации на
эффекторных лимфоцитах как ключевых факторов, играющих центральную роль в формировании аутоиммунного процесса с вовлечением его
гуморальной составляющей. ЭФХТ имеет выраженную патогенетическую
направленность при ОС, воздействуя на избыточный синтез акцессорных молекул, за счет чего осуществляется восстановление гомеокинетических механизмов внутриклеточных факторов, управляющих и обеспечивающих активационный и иммунорегулирующий потенциал иммунокомпетентных клеток, приводящий в последующем к снижению аутоиммунного воспаления и поддержанию длительной и стойкой ремиссии.
28
ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
БОЛЬНЫХ САРКОМОЙ КАПОШИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО
И ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ТИПОВ
Карташова М.Г., Молочков А.В., Кильдюшевский А.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Актуальность проблемы разработки эффективных методов лечения
саркомы Капоши (СК) обусловлена нарастанием частоты этого заболевания, а также тем, что все известные способы терапии не приводят к полному излечению, а лишь способствуют временному подавлению патологического процесса.
Под нашим наблюдением находились 15 больных идиопатическим типом СК и 5 – иммуносупрессивным. Из 15 больных (12 мужчин и 3 женщины в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст 59 лет)) идиопатическим
типом СК у 14 продолжительность заболевания составила от 4 до 16 лет
(в среднем 10 лет), у 1 – 30 лет. У 5 была подострая форма заболевания,
у 10 – хроническая. У 5 (33%) больных процесс носил ограниченный характер, у 10 (67%) – распространенный (у 3 из них с вовлечением слизистых оболочек). У 3 (20%) патологический процесс представлен пятнами,
у 7 (47%) – пятнами, узелками и бляшками. У 5 (33%) больных на фоне
пятнистых и инфильтративных элементов имелись опухолевые узлы, которые располагались изолированно или сливались в бугристые образования. Изъязвление узлов наблюдали у 2 больных в области нижних конечностей. У 7 (47%) больных выявлены признаки лимфостаза стоп и/или
голеней.
Из 5 больных иммуносупрессивным типом СК (3 мужчин и 2 женщины
в возрасте от 47 до 70 лет (средний возраст 57 лет)) с продолжительностью заболевания от 2 месяцев до 5 лет у 4 болезнь развилась на фоне
приема системных кортикостероидных гормонов: у 2 пациентов – по поводу бронхиальной астмы, у 2 – по поводу ревматоидного полиартрита,
у 1 – на фоне иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки.
У 2 (40%) больных процесс носил ограниченный характер, у 3 (60%) – распространенный (у 2 из них с вовлечением слизистых оболочек). У 2 (40%)
пациентов патологический процесс представлен папулами. У 3 (60%) папулезные элементы сочетались с инфильтрированными пятнами.
Методика трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ) заключалась в следующем: за 1,5–2 часа до процедуры больной принимал
фотосенсибилизатор Аммифурин в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела. Затем
больные подвергались процедуре выделения мононуклеарных клеток
29
в прерывисто-поточном режиме на клеточном сепараторе Haemonetics
MCS+ по протоколу выделения мононуклеарных клеток. Клетки выделяли из 2000 мл крови (в среднем 6,2 ± 0,8 × 109 клеток в 100 мл плазмы).
Добавляли 100 мл физиологического раствора (NaCl). Гематокрит составлял не более 2%. Клеточную суспензию согласно прилагаемой инструкции подвергали облучению ультрафиолетовым светом типа А (λ = 320–
400 нм) на облучателе крови «Юлия», перемещая суспензию со скоростью 10–15 мл/мин из одного полимерного контейнера в другой. Общее
время облучения составило 90 минут. После облучения в клеточную
суспензию добавляли 200 мл питательного буферного раствора Intersol,
при постоянном перемешивании в тромбомиксере выдерживали в течение 18–20 часов при температуре 37 ºС. По истечении этого срока клеточную взвесь реинфузировали больному в течение 30 минут. Курс лечения состоял из 4 процедур, проводимых 2 раза в неделю. Переносимость
такого лечения у каждого больного была удовлетворительной, побочных
эффектов не наблюдали.
В результате проведения курса ТКИ у всех больных отметили выраженное клиническое улучшение: уплощение и снижение интенсивности
окраски большинства очагов поражения, разрешение некоторых пятнистых и узелковых элементов, существенное уменьшение в размере
опухолевых узлов, рубцевание язв, уменьшение явлений лимфостаза.
Период ремиссии составил от 1,5 до 3 лет.
При проведении иммунофенотипического обследования больных
СК после завершения курса ТКИ выявлено уменьшение относительного
количества нефункциональных дендритных клеток, имеющих фенотип
СD14+СD83+СD86 (с 58 ± 22,1 до 20,2 ± 8,3%, p < 0,05), и увеличение присутствия на этих клетках коактивационной молекулы CD86, обеспечивающей второй сигнальный путь активации Т-клеточного рецептора
(с 13,6 ± 5,8 до 49,4 ± 18,8%, p < 0,05).
Таким образом, новая иммунологическая стратегия лечения больных
иммуносупрессивным и идиопатическим типами СК свидетельствует
о том, что ТКИ позволяет снизить темпы прогрессирования патологического процесса и может быть рекомендована в качестве адъювантного
или альтернативного метода лечения СК благодаря индукции процессов
противоопухолевого иммунологического надзора.
30
ИНДУКЦИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ МЕТОДОМ
ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Федулкина В.А., Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
На протяжении последних 10 лет стратегии, направленные на индукцию иммунологической толерантности, являются одним из важнейших
направлений исследований в области трансплантации. Трансляционная
клеточная иммунотерапия (ТКИ) представляет собой экстракорпоральную методику, в процессе которой происходит достоверное снижение
плотности экспрессии рецептора коактивации молекул CD27 и СD28 на
наивных Т-лимфоцитах, на основании чего сформулирована концепция
механизма формирования толерантности.
Исследованы иммунологические параметры двух групп больных
после трансплантации почки. В основную группу вошли 20 пациентов,
которым для предупреждения острого отторжения трансплантата проводились процедуры ТКИ. Группу сравнения составили 20 реципиентов
трансплантатов, парных основной группе. Проанализирован уровень
и плотность экспрессии молекулы коактивации CD28 на наивных хелперных Т-лимфоцитах на 4-е (до начала процедур ТКИ) и на 30-е сутки после трансплантации (после 6 процедур ТКИ). Данный иммунологический
анализ также проводился у 11 здоровых доноров.
При анализе коэкспрессии CD28 в норме у здоровых людей было
выявлено, что эта молекула представлена на поверхности практически
всего пула наивных хелперных Т-лимфоцитов (96,6 ± 3,23%). В результате воздействия иммуносупрессивной терапии на 4-е сутки после трансплантации количество клеток, экспрессирующих коактивационные молекулы CD28, было почти в 2 раза меньше, чем в норме у здоровых людей
(57,7 ± 18,2).
Через 30 дней после трансплантации в контрольной группе больных не было отмечено существенного изменения как количества клеток, экспрессирующих молекулы коактивации (57,7 ± 18,2 и 52,7 ± 23,2%
соответственно, р > 0,05), так и плотности их коэкспрессии (22,7 ± 6,0
и 19,6 ± 7,0 ед. соответственно, р > 0,05). В то же время в основной группе больных с включением в стандартный протокол иммуносупрессивной терапии курса ТКИ было обнаружено выраженное и статистически
достоверное уменьшение как количества клеток, экспрессирующих
коактивационные рецепторы (с 57,7 ± 18,2 до 34,5 ± 11,4%, р < 0,05), так
31
и плотности этих рецепторов на наивных хелперных Т-лимфоцитах (c
22,7 ± 6,0 до 16,8 ± 5,1 ед., р < 0,05). При этом вариабельность полученных результатов была значительно меньше, чем в группе контроля. Это
могло свидетельствовать об универсальности данного метода лечения
и его большей чувствительности по сравнению с общепринятой иммуносупрессивной терапией в отношении ингибирования коактивационных
молекул на наивных Т-лимфоцитах, которое в меньшей степени зависит
от индивидуальных особенностей пациента.
Из полученных данных следует вывод о том, что в процессе ТКИ молекула фотосенсибилизатора, обладая высокой авидностью к пиримидиновым основаниям нуклеиновых кислот, интеркалирует между тимином
со стороны информационной дезоксирибонуклеиновой кислоты и урацилом со стороны транскрибируемой первичной матричной рибонуклеиновой кислоты (mРНК) тех молекул, которые подвержены наиболее
интенсивной транскрипции, – CD27 и CD28, что приводит к образованию прочных перекрестных связей, способствующих прерыванию процесса транскрипции mРНК с последующим прекращением трансляции
соответствующего белка. В результате уменьшается плотность экспрессии мембранных форм и синтезируются растворимые (секретируемые)
формы sCD27 и sCD28 с делетированным в результате альтернативного
сплайсинга трансмембранным доменом. Отсутствие костимуляторного
сигнала СD28 приводит к переключению взаимодействия молекул CD80
и СВ86 на CTLA4.
Такое взаимодействие ограничивает Т-клеточную активацию, терминирует лимфоцитарный ответ и способствует индукции иммунологической толерантности к презентируемым антигенам, что подтверждается
результатами внедрения ТКИ в практику, проявляющимися в предупреждении кризов отторжения трансплантата по данным биопсии, более ранним восстановлением функции трансплантата в сочетании с отсутствием
инфекционных и онкологических осложнений, что в дальнейшем позволит достигнуть более высокого уровня выживаемости трансплантатов
и реципиентов.
32
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Молочкова Ю.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Красный плоский лишай (КПЛ) – частая междисциплинарная проблема, в решении которой участвуют дерматологи, стоматологи и врачи
многих других специальностей.
Чаще лечение КПЛ бывает комплексным, иногда с применением системных кортикостероидов, иммуносупрессантов, ароматических ретиноидов, ПУВА-терапии, а также биологических препаратов, вызывающих
множество побочных эффектов и осложнений. Сообщается о высокой
эффективности при распространенном КПЛ экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) – метода адоптивной клеточной иммунотерапии,
основанного на биологическом воздействии 8-метоксипсоралена и ультрафиолетовых лучей типа А на мононуклеарные клетки, отобранные
путем цитафереза и реинфузированные пациенту. Метод применяется
за рубежом при Т-клеточной лимфоме кожи и ряде аутоиммунных дерматозов. Данные о его эффективности при КПЛ до настоящего времени
основывались на небольшом клиническом материале и были мало изучены.
Нами было проведено клиническое обследование 212 жителей
Московского региона в возрасте от 17 до 85 лет, больных типичным
распространенным КПЛ, из них 72 (34%) мужчины и 140 (66%) женщин.
Продолжительность заболевания варьировала от 6 недель до 40 лет.
Среди обследованных пациентов c типичным КПЛ нами были отмечены
такие редкие его разновидности, как линейная, кольцевидная и зостериформная; в 1 случае процесс носил характер эритродермии. Кроме того,
нами были диагностированы перекрестные синдромы КПЛ с дискоидной
красной волчанкой, буллезным пемфигоидом и склероатрофическим
лихеном. Что касается поражения слизистых оболочек, то оно имело место почти у 35% пациентов с поражениями кожи.
Исходя из общепринятых классификаций, в соответствии с которыми КПЛ делят на острый, подострый и хронический, нами наблюдались
80 больных. У 40 пациентов изучалась эффективность ЭФХТ на фоне
стандартной терапии (хлорохин (Делагил), тетрациклин, мази мометазон
(Элоком), метилпреднизолона ацепонат (Адвантан)), из них у 20 был подострый КПЛ (1-я группа), у 20 – хронический (2-я группа). 40 пациентов,
из которых также у 20 был подострый КПЛ (3-я группа), а у 20 – хрониче-
33
ский (4-я группа), составили группу контроля, так как получали только
стандартную терапию.
Группы были репрезентативны по полу, возрасту, сопутствующей
патологии, частоте поражений слизистых оболочек, а также по предшествовавшей терапии и частоте рецидивов.
Процедуру ЭФХТ все больные переносили удовлетворительно, осложнений и побочных эффектов не было. Клиническое выздоровление
в 1-й группе отмечалось в 70% случаев, во 2-й группе – в 60%, в то время
как в 3-й группе – в 15%, а в 4-й – только в 10%. В 1-й группе улучшение
было отмечено в 30% случаев, во 2-й – в 40%, тогда как в 3-й и 4-й группах – в 80 и 85% соответственно. Отсутствие эффекта наблюдалось только у больных в контрольных группах, что потребовало назначения им
в дальнейшем кортикостероидных гормонов. Рецидив отмечался только
у 1 пациента, получавшего ЭФХТ, и у 30% пациентов 3-й группы и 45% пациентов 4-й группы.
Таким образом, на основании нашего исследования можно заключить, что ЭФХТ является эффективным и безопасным методом лечения
больных подострым и хроническим КПЛ кожи и слизистых оболочек.
34
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ
АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ ПОЧКИ
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Фаенко А.П., Федулкина В.А.,
Кантария Р.О.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Проблема отдаленных результатов трансплантации почки и факторов риска позднего прекращения функции донорского органа находится
в центре внимания современной трансплантологии. У многих пациентов
неблагоприятный исход трансплантации обусловлен именно хронической дисфункцией аллотрансплантата. Вероятно, хроническая дисфункция трансплантата чаще встречается у пациентов, ранее имевших проявления острого отторжения трансплантата, инфекционные и другие
осложнения после трансплантации почки, которые остаются причинами
заболеваемости и смерти в этой группе населения, а также влияют на качество жизни реципиента.
В исследовании приняли участие 48 пациентов, перенесших аллотрансплантацию трупной почки (АТТП) более 1 года назад, распределенные в 2 группы: основную (24 пациента), в которой сразу после трансплантации проводили процедуры трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ), и контрольную (24 пациента), где применялась только
общепринятая медикаментозная иммуносупрессивная терапия.
В работе оценены отдаленные результаты трансплантации почки у пациентов основной группы с применением ТКИ и проведено сравнение
полученных данных с показателями контрольной группы без включения ТКИ в стандартный протокол иммуносупрессивной терапии. В обеих
группах оценивалась общая и бессобытийная однолетняя и трехлетняя
выживаемость трансплантата и реципиента на основании построения
кривых актуариальной выживаемости трансплантатов и реципиентов
(по методу Каплана – Мейера). Сравнивалось также функциональное состояние трансплантатов через 1 и 3 года после операции на основании
результатов лабораторных исследований. Оценивался уровень азотемии, протеинурии и скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Общая выживаемость реципиентов основной группы достоверно не
отличалась от таковой у реципиентов группы контроля и через 1 и 3 года
после трансплантации составила 100 против 95,83%. Причиной смерти
1 реципиента группы сравнения в раннем послеоперационном периоде было развитие пневмоцистной пневмонии. Бессобытийная выжива-
35
емость через 1 и 3 года после АТТП в основной группе составила 45,83
и 41,66% соответственно, а в контрольной – 37,5 и 16,66% соответственно.
Выживаемость трансплантата достоверно различалась через 1 год
после АТТП в основной и контрольной группах больных, составив 100
и 79,17% соответственно. У больных группы сравнения из 5 случаев прекращения работы трансплантатов 1 был обусловлен смертью пациента,
остальные 4 случая трансплантатэктомии явились последствиями тромбоза вены трансплантата (1 случай), острого отторжения трансплантата
(1 случай), развития фокально-сегментарного гломерулосклероза (1 случай) и гидронефроза трансплантата (1 случай).
Анализ лабораторных показателей через 1 и 3 года после АТТП показал, что уровень мочевины в крови в основной группе остается немного ниже, чем в контрольной (10 ± 5,7 против 11,7 ± 5,4 ммоль/л через
1 год и 10,6 ± 4,9 против 11,26 ± 7,65 ммоль/л через 3 года), причем в обеих группах отмечено незначительное повышение уровня мочевины по
сравнению с таковым через 6 месяцев после АТТП. Уровень креатинина
крови у пациентов основной группы также оставался стабильным с 6 месяцев до 3 лет после операции (0,15 ± 0,12 ммоль/л и 0,14 ± 0,08 ммоль/л
соответственно), в то время как в группе без применения ТКИ уровень
креатинина возрос до 0,17 ± 0,06 ммоль/л через 1 год.
Наиболее значимые отличия основной группы от контрольной видны
при анализе СКФ через 1 и 3 года после АТТП. Данный показатель в основной группе возрос с 59,7 ± 3,2 мл/мин (в 6 месяцев после АТТП) до
68,7 ± 28,9 мл/мин (в 1 год после АТТП) и оставался стабильным до 3 лет
(68,9 ± 37,2 мл/мин). При этом в контрольной группе СКФ к 1 году возросла с 31,5 ± 4,1 мл/мин до 54,97 ± 22,8 мл/мин, но затем снова снизилась до
33,5 ± 7,2 мл/мин к 3 годам. Схожая тенденция прослеживается и в изменении протеинурии в контрольной группе больных: ее уровень сначала
снизился до 0,46 ± 0,37 г/сут, но к 3 годам после АТТП вновь стал расти
(0,57 ± 0,56 г/сут).
Таким образом, через 1 и 3 года после трансплантации в основной
группе отмечена стабильная функция почечного трансплантата, подтвержденная как клинически, так и лабораторно, в то время как в контрольной группе отмечена тенденция к ухудшению лабораторных показателей, функции трансплантированной почки. Вероятнее всего, это
связано с зафиксированными эпизодами острого отторжения почечного
трансплантата в 4 случаях в группе сравнения в раннем послеоперационном периоде и возникновением инфекционных и других осложнений,
что, безусловно, сказывается в дальнейшем на функции трансплантата.
36
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ПОЧЕЧНОМУ
АЛЛОТРАНСПЛАНТАТУ
Федулкина В.А., Зулькарнаев А.Б., Кильдюшевский А.В., Фаенко А.П.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Снижение риска развития отторжения почечного трансплантата –
одно из перспективных направлений современной трансплантологии.
Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) зарекомендовала себя
во всем мире как эффективный метод снижения активности иммунологического конфликта между реципиентом и донорским органом.
ЭФХТ широко применяется за рубежом при трансплантации сердца
и легких не только в качестве адъювантной терапии для профилактики
и лечения отторжения трансплантата, но и для терапии повторных кризов отторжения, резистентных ко всем видам терапии. Особенно интересны и перспективны выводы авторов о том, что применение ЭФХТ
позволяет безопасно частично редуцировать иммуносупрессивную терапию.
Известны результаты нескольких исследований применения ЭФХТ
при аллотрансплантации трупной почки, где курсы трансляционной клеточной иммунотерапии были с успехом использованы для профилактики
отторжения и купирования рефрактерных к терапии эпизодов острого
отторжения почечного трансплантата. При более длительном наблюдении за реципиентами, у которых ЭФХТ применена для лечения резистентных к терапии или рецидивирующих кризов отторжения, отмечено
выраженное улучшение при снижении числа инфекционных осложнений, что, вероятно, обусловлено уменьшением потребности в противокризовой терапии.
В последнее время стали появляться сообщения об использовании
методики при трансплантации печени, в которых указывается на возможность значительно и безопасно снизить дозировки циклоспорина А,
преднизолона и азатиоприна. Интересен также вывод о том, что применение этого метода позволило безопасно отсрочить у трети реципиентов начало приема ингибиторов кальциневрина с целью минимизации
нефротоксичности на ранних этапах послеоперационного периода,
в том числе у больных с высоким риском развития иммунологических
осложнений. Помимо этого у авторов присутствует опыт применения
ЭФХТ у реципиентов печени, инфицированных вирусом гепатита С, с це-
37
лью снизить лекарственную иммуносупрессивную нагрузку и повысить
эффективность противовирусного лечения.
Таким образом, за рубежом ЭФХТ зарекомендовала себя как эффективный метод иммунотерапии, обладающий широким спектром практического применения, который способен сохранить снижение напряженности конфликта между иммунной системой реципиента и трансплантатом и при этом оставить активным достаточный физиологический ответ
против различных патогенов. Немаловажно, что исследователи оставляют за собой возможность дальнейшего изучения не только эффективности применения методики при трансплантации органов, но и глобальных
перспектив достижения иммунологической толерантности к трансплантату, что связано со способностью ЭФХТ к индукции специфической толерантности, путем активации естественных механизмов иммуносупрессии.
38
ИЗУЧЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ КРАСНЫМ ПЛОСКИМ
ЛИШАЕМ ДО И ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ
Молочков В.А., Кильдюшевский А.В., Молочкова Ю.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Важная роль в патогенезе красного плоского лишая (КПЛ) отводится
иммунным механизмам, которые имеют особенности, зависящие от стадии и типа клинического течения КПЛ.
Нами изучено 80 больных КПЛ. У 40 пациентов изучалась эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии (ЭФХТ) на фоне стандартной терапии, из них у 20 был подострый КПЛ (1-я группа), у 20 – хронический (2-я группа). Остальные 40 пациентов составляли группы контроля
и получали только стандартную терапию. Из них также у 20 был подострый КПЛ (3-я группа), а у 20 – хронический (4-я группа).
Клиническая эффективность ЭФХТ доказана более частым клиническим выздоровлением и улучшением в 1-й и 2-й группах и невстречаемостью случаев отсутствия эффекта в группах с применением методики.
Для патогенетического обоснования эффективности ЭФХТ нами проводилось изучение иммунного статуса у больных 1-й и 2-й групп до и после ЭФХТ.
В подострой стадии до лечения по сравнению со здоровыми донорами отмечалось достоверное повышение CD3, CD4, CD8, HLA-DR,
CD25, CD38, а также достоверное снижение иммунорегуляторного
индекса CD4/CD8. В хронической стадии до лечения по сравнению со
здоровыми донорами отмечалось достоверное повышение общего
количества лимфоцитов, CD8, CD16, CD11b, HLA-DR, CD25, CD38, а также достоверное снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8.
Выявленные методами корреляционного анализа достоверное повышение CD8 клеток и их высокая корреляционная связь с молекулами
HLA-DR и CD11b указывали на наличие в подострой стадии КПЛ патологической агрессии со стороны аутореактивных CD8, способных мигрировать через сосудистый эндотелий к кератиноцитам. В хронической стадии КПЛ методами корреляционного анализа были выявлены
достоверное повышение CD16 клеток и их высокая корреляционная
связь с молекулами HLA-DR и CD11b, что указывало на наличие патологической агрессии со стороны активированных CD16, имеющих
возможность мигрировать через сосудистый эндотелий к кератиноцитам.
39
После проведения ЭФХТ в 1-й группе больных были отмечены достоверное снижение CD8 и повышение индекса CD4/CD8. Таким образом,
ЭФХТ при подостром КПЛ способствовала восстановлению естественных
механизмов иммунного ответа, о чем свидетельствовало установленное
методами корреляционного анализа снижение возможности трансэндотелиальной миграции активированных CD8 благодаря существенному
уменьшению экспрессии на них интегриновой молекулы адгезии CD11b.
После проведения ЭФХТ во 2-й группе больных были отмечены достоверное снижение CD16 и повышение индекса CD4/CD8. ЭФХТ при хроническом КПЛ способствовала восстановлению естественных механизмов
иммунного ответа, о чем свидетельствовали установленные методами
корреляционного анализа уменьшение количества и активности CD16
и уменьшение коэффициента их корреляции с HLA-DR.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что ЭФХТ
является эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения больных подострым и хроническим КПЛ кожи и слизистых оболочек.
40
ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ
САРКОМЫ КАПОШИ У РЕЦИПИЕНТА ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
Карташова М.Г., Молочков А.В., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Ятрогенная саркома Капоши (СК) вызвана иммуносупрессивной терапией при хронических системных заболеваниях после пересадки органов
и тканей. Этиологическим агентом иммуносупрессивного типа СК, как и других типов этого заболевания, является вирус герпеса человека 8-го типа
(HHV-8). При обследовании 84 реципиентов почечного аллотрансплантата
без клинических проявлений СК вирусспецифические антитела были выявлены у 9 (10,71%) больных. При этом в сроки наблюдения от 1,5 до 6 лет у 2 из
9 серопозитивных пациентов развилась СК (на 3-й и 8-й месяц).
После трансплантации для предотвращения отторжения трансплантата применяется медикаментозная иммуносупрессивная терапия. Это
приводит к повышению риска развития СК в 400–500 раз больше, чем
в общей популяции. В среднем СК после трансплантации развивается
в сроки от 6,5 до 21,1 месяца. В МОНИКИ за 15 лет зарегистрировано
15 случаев развития СК. Она оказалась наиболее частой злокачественной опухолью после трансплантации почки.
При устранении иммуносупрессии в 24–80% случаев СК регрессирует, однако это может привести к потере функции трансплантата и его
отторжению. Это послужило основанием для применения нами трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ) без изменения плановой иммуносупрессии.
Приводим наше наблюдение.
Больной К. 54 лет поступил в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ 14.06.11 с жалобами на высыпания на коже туловища, конечностях. В сентябре 2010 г. в связи с нарастающей хронической почечной недостаточностью больному произведена трансплантация почки. После пересадки
была назначена иммуносупрессивная терапия (такролимус (Програф) 8 мг, микофенолата мофетил (Майсепт) 500 мг, преднизолон 40 мг). В апреле 2011 г. (через 7 месяцев после трансплантации) на коже левого плеча появился узелок
вишневого цвета; за 2 месяца патологический процесс распространился на кожу
нижних конечностей, туловище. При осмотре – в области верхних конечностей
(предплечье, нижняя треть плеча), нижних конечностей (бедра) рассеянные единичные полушаровидные папулы размером от 0,8 до 1 см в диаметре, с четкими
границами, цветом от темно-бурого до фиолетового, с гладкой поверхностью,
местами сливаются в бляшки до 2 см; на боковой поверхности туловища спра-
41
ва – 2 папулезных элемента до 0,8 см в диаметре, буро-розового цвета, полушаровидные, с четкими границами, гладкой поверхностью. Слизистые свободны от
высыпаний. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
При обследовании: общие анализы крови, мочи в пределах нормы; биохимический анализ крови в пределах нормы; проба Реберга – увеличение креатинина сыворотки до 130 мкмоль/л (референсные значения 53–97). Функция
почечного аллотрансплантата при этом была удовлетворительной: диурез до
2000 мл в сутки, креатинин в моче 8 ммоль/л, клубочковая фильтрация 83,6 мл/
мин. Обследование на вирус герпеса 8-го типа: anti-HHV 8-го типа IgG – положительный. Иммунограмма: CD4+ (Т-хелперы) 33,8%, CD8+ (цитотоксические
Т-лимфоциты) 33,2%, CD25+ (a-цепь рецептора интерлейкина-2) 25,9%, CD16+ (NKклетки) 29,4; CD11b+ (интегриновая молекула адгезии) 47,5%, CD4+/CD8+ (иммунорегуляторный индекс) 1.
Высокий уровень экспрессии CD16 и CD25 указывал на повышенную пролиферацию, дифференцировку, антителообразование и цитотоксичность, а низкий иммунорегуляторный индекс – на наличие иммунодефицитного состояния.
Повышенная экспрессия интегриновой молекулы адгезии CD11b свидетельствовала о потенциальной возможности трансэндотелиальной миграции эффекторных
лимфоцитов и макрофагов, создавая в этой зоне очаг воспалительного процесса.
Гистологическое исследование с патологического очага: саркома Капоши,
пятнисто-инфильтративная стадия. На ультразвуковом исследовании органов
брюшной полости данных за очаговое поражение паренхиматозных органов не
выявлено. На основании анамнестических данных, клинической картины и результатов гистологического исследования больному был установлен диагноз
«саркома Капоши, иммуносупрессивный тип».
Пациенту проведено 3 сеанса ТКИ. Наружно применялись мазь мометазон
(Элоком) и компрессы с 30% диметилсульфоксидом (Димексид) 2 раза в день.
В результате лечения уменьшилась интенсивность окраски элементов, папулы с 1 см уменьшились до 0,6 см в диаметре, бляшки уплостились.
Через 7 дней после проведения ТКИ больному проводилась повторная оценка иммунного статуса. Были выявлены уменьшение экспрессии CD25 до 18%
и повышение иммунорегуляторного индекса до 1,8 за счет уменьшения цитолитических Т-лимфоцитов и увеличения хелперной субпопуляции. Благоприятным
фактором мы считаем уменьшение экспрессии интегриновой молекулы CD11b
до 32,2%, что выражается в уменьшении трансэндотелиальной миграции мононуклеарных клеток.
Через 1 месяц после лечения отмечался дальнейший регресс элементов. На
месте некоторых из них остались гиперпигментированные пятна. Новых элементов нет. В сроки наблюдения до 24 месяцев рецидива заболевания не отмечено.
42
СРАВНЕНИЕ ЧАСТОТЫ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В СТАНДАРТНЫЙ
ПРОТОКОЛ ИММУНОСУПРЕССИИ ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ
ИММУНОТЕРАПИИ
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О., Федулкина В.А.,
Фаенко А.П.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Оптимальным подходом для улучшения выживаемости пациента
и трансплантата является достижение баланса между профилактикой
и лечением отторжения пересаженного органа и риском возникновения
инфекционных осложнений. Несмотря на улучшение исходов аллотрансплантации на протяжении многих лет, инфекционные осложнения остаются одной из основных причин заболеваемости и смерти в этой группе
больных.
Инфекционные осложнения наиболее часто развиваются в первые
6 месяцев после трансплантации почки. Примерно 70% тяжелых бактериальных, грибковых и вирусных инфекций возникают в течение 3 месяцев после трансплантации.
Мы изучили данные 48 реципиентов почечного трансплантата.
Причинами хронической болезни почек служили: хронический пиелонефрит у 18 (37,5%) пациентов, хронический гломерулонефрит у 16 (33%),
гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз – у 5 (10,4%), сахарный диабет – у 3 (6%), рак почки – у 1 (2%), АНЦА-ассоциированный васкулит – у 1 (2%).
В основную группу (n = 24) вошли 13 мужчин в возрасте от 31 года
до 56 лет (в среднем 45 лет) и 11 женщин в возрасте от 27 до 50 лет (в
среднем 33 года). Группу сравнения (n = 24) составили 16 мужчин в возрасте от 21 года до 55 лет (в среднем 35 лет) и 8 женщин в возрасте от 37
до 48 лет (в среднем 43 года) У больных применялся трехкомпонентный
протокол иммуносупрессивной терапии: циклоспорин А или такролимус
в сочетании с мофетила микофенолатом и преднизолоном. У пациентов
основной группы в раннем послеоперационном периоде дополнительно применялась трансляционная клеточная иммунотерапия (ТКИ).
Клинически значимыми считали инфекции, которые требовали госпитализации. Диагностика респираторных инфекций основывалась
на клинических и инструментальных методах: рентгенографии, посевах
мокроты и бронхоальвеолярного лаважа. Исследование крови проводилось в лаборатории оппортунистических инфекций ГУ «Научно-
43
исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени
Н.Ф. Гамалеи».
Более половины всех случаев бактериальных и инфекционных осложнений развились в первые полгода после трансплантации. Наиболее
выраженными оказались различия между группами реципиентов по частоте возникновения легочной инфекции. В основной группе легочные
осложнения не наблюдались. В контрольной группе в 9 (37,5%) случаях
мы имели инфекции дыхательной системы (18,75% от общего числа исследуемых). У всех больных бактериальный характер инфекции был подтвержден неоднократными посевами.
У 1 из пациентов с манифестацией пневмоцистной пневмонии связан летальный исход. Наличие пневмоцисты Каринии (непрямой иммунофлюоресцентный метод) подтверждено исследованием мокроты,
лаважа; серологическим исследованием крови выявлены антитела классов IgM и IgG (иммуноферментный анализ). У 1 пациентки контрольной
группы в раннем послеоперационном периоде развился левосторонний
плеврит, трижды рецидивировавший в течение года после трансплантации, потребовавший стационарного дообследования и лечения. После
тщательных обследований мы получили положительный эффект на фоне
назначения трехкомпонентной противотуберкулезной терапии ex juvantibus. В другом случае у пациента контрольной группы диагностирована
пневмония после введения антитимоцитарного глобулина с целью купирования криза отторжения трансплантата, из-за чего введение препарата пришлось отменить.
Инфекции мочевой системы являются второй по встречаемости инфекцией после выполнения трансплантации и остаются серьезной проблемой, несмотря на значительные успехи в области хирургической
техники и иммуносупрессивной терапии. Абсолютное большинство мочевых инфекционных событий относились к реципиентам контрольной
группы (15 больных), и только у 2 реципиентов основной группы развился пиелонефрит трансплантата. Необходимо отметить, что у одного из них
была обнаружена бессимптомная бактериурия как проявление основного заболевания (аномалия развития мочеполовой системы). При мультиспиральной компьютерной томографии был выявлен двусторонний
пассивный пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Выполнена
билатеральная нефрэктомия. Второй случай пиелонефрита трансплантата в основной группе был обусловлен осложнениями, возникшими
при цистоскопическом извлечении стента мочеточника. В свою очередь,
в контрольной группе наблюдали 4 случая пиелонефрита. У 1 пациента
44
пиелонефрит стал результатом мочевого затека с последующим некрозом мочеточника, реконструктивными оперативными вмешательствами,
рецидивирующими пиелонефритами, вследствие чего трансплантат был
утерян. Доля пациентов контрольной группы, у которых различные бактериальные инфекции были причиной госпитализации, составила от 29
до 38% случаев в различные сроки анализируемого периода.
Инфекции послеоперационной раны и ложа трансплантата возникали, как правило, в первые 1–2 месяца после трансплантации почки.
Инфекции мочевого тракта наиболее часто возникали в первые 2 месяца, затем частота этих инфекций убывала. В III–IV кварталах после трансплантации вновь наблюдалось увеличение их частоты с последующим
снижением. Респираторные инфекции, напротив, с течением времени
имели тенденцию к росту с наибольшей частотой развития в III–IV кварталах после трансплантации, а также на поздних сроках послеоперационного периода. На более поздних сроках (более 18 месяцев) значимые
различия между группами отсутствовали.
Как было продемонстрировано, инфекции значимо влияют на выживаемость как трансплантатов, так и реципиентов на различных сроках
послеоперационного периода. Полученные результаты свидетельствуют
о том, что проведение процедур ТКИ в раннем послеоперационном периоде существенно уменьшает вероятность развития инфекций.
45
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ФОТОХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ
Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ КОЖИ
Кильдюшевский А.В., Молочков А.В., Карзанов О.В.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Т-клеточные лимфомы кожи (ТЛК) представляют собой группу гетерогенных заболеваний, в основе которых лежат лимфопролиферативные процессы, вызванные проникновением в кожу клональных
Т-лимфоцитов. Процесс начинается в коже, с течением времени прогрессирует, вовлекая лимфатические узлы, периферическую кровь
и внутренние органы (Д.В. Казаков и др., 2002). Проблема лечения ТЛК
представляет собой сложную задачу в связи с развитием лекарственной
устойчивости в процессе химиотерапии, ее недостаточной эффективностью и тяжелыми осложнениями, обусловленными лекарственной цитопенией. В связи с этим разработка высокоспецифичных биотерапевтических методов лечения, базирующихся на естественных механизмах
распознавания и удаления чужеродного агента без повреждения здоровых тканей организма, является перспективным и актуальным научным
направлением лечения ТЛК.
В последнее время в лечении ТЛК произошел существенный прогресс. Это связано в первую очередь с внедрением в клиническую практику иммунотерапевтического метода лечения – экстракорпоральной
фотохимиотерапии (ЭФХТ), которая зарекомендовала себя во всем мире
как наиболее успешный способ лечения ТЛК. В основе этого метода лежит воздействие на выделенные из кровотока лейкемические Т-клетки
ультрафиолетовым облучением спектра А (УФО-А) в сочетании с 8-метоксипсораленом (8-МОП).
Клиническая эффективность метода определялась по итогам обследования и лечения 65 больных с диагнозом ТЛК, который устанавливали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, результатов гистологических и иммуногистохимических исследований. Среди
больных было 43 (66%) мужчины и 22 (34%) женщины в возрасте от 40
до 75 лет (средний возраст 61 ± 7,8 года). Длительность заболевания
была различной, наибольшую группу (86%) составили пациенты с давностью заболевания более 3 лет, что свидетельствовало о длительном
характере течения опухолевого процесса и недостаточной эффективности проводимого ранее лечения. Все больные получали ЭФХТ в качестве
монотерапии.
46
Клинический эффект был достигнут при всех формах ТЛК. У больных с эритродермическим вариантом грибовидного микоза и синдромом Сезари лечение методом ЭФХТ привело к снижению площади поражения в 2 раза и более (по динамике баллов SWAT (Severity-Weighted
Assessment Tool)), в то время как при лечении стандартной терапией
площадь поражения снизилась всего в 1,5 раза. У больных с инфильтративно-бляшечной стадией площадь поражения кожного покрова
сократилась в 1,5 раза.
При оценке отдаленных результатов лечения учитывали длительность безрецидивного периода. Отдаленные результаты лечения были
прослежены у 38 пациентов. Сроки наблюдений составили от 3 месяцев
до 3 лет. Наибольшее число больных (55%) отмечалось в группе пациентов с длительностью безрецидивного периода от 6 месяцев до 1 года,
а у 30% больных сроки ремиссии составили от 1 до 3 лет.
Необходимо отметить, что клинические проявления при очередном
обострении у больных основной группы были менее выраженными, чем
до лечения, а последующие процедуры ЭФХТ приводили к более быстрому купированию кожных проявлений, что способствовало сокращению
длительности обострения.
При исследовании иммунологического статуса у больных ТЛК выявлены нарушение защитной функции со стороны макрофагально-моноцитарной системы и недостаточность механизмов иммунотолерантности
к чужеродным антигенам и аномальным клеткам.
В результате лечения было установлено, что после УФО-А в сочетании
с 8-МОП появилось большое количество клеток, морфология и фенотип
которых соответствовали активированным моноцитам. Они представляли
собой большие клетки с многочисленными амебовидными цитоплазматическими выростами и появлением значительного количества вакуолей
в цитоплазме моноцита. Это дало основание предположить, что в результате данного воздействия происходит выраженная активация моноцитов.
Обращает на себя внимание то, что в процессе этой процедуры относительное количество клеток, экспрессирующих моноцитарный антиген
CD14+, значительно уменьшилось: с 7,8 ± 5,4 до 3,1 ± 2,5% (р < 0,05). При
этом экспрессия другого моноцитарного антигена – CD36+ – не изменилась. Это объясняется трансформацией моноцитов в дендритные клетки
(ДК) с потерей ими в результате шеддинга молекулы CD14 и сохранением
молекулы CD36.
Установлено, что под воздействием данной процедуры происходит
усиление экспрессии антигена FAS/APO-1 (CD95), ассоциированного
47
с апоптозом на CD4+ Т-лимфоцитах, в среднем с 6,7 ± 3,5 до 22,4 ± 6,2%
(р < 0,001). Принимая во внимание, что апоптоз направлен на элиминацию в первую очередь клоновой экспансии, можно предположить, что
таким образом он реализуется преимущественно на опухолевых клетках.
Таким образом, после ЭФХТ происходит нарастание зрелых иммуногенных ДК и снижение уровня нефункциональных неиммуногенных ДК.
Учитывая, что при этом наблюдается снижение относительного количества CD4+ Т-лимфоцитов и повышение цитотоксических CD8+ клеток,
можно предположить, что под влиянием данной процедуры происходит
стимуляция наивных неармированных CD8+ Т-лимфоцитов с дифференцировкой их в специфические цитолитические Т-лимфоциты. Снижение
в периферической крови CD4+ Т-лимфоцитов подтверждает это предположение и может свидетельствовать о формировании специфического
протективного иммунного ответа, направленного против опухолевых
клеток. Динамика клинического улучшения опухолевого процесса в результате ЭФХТ убедительно доказывает данное положение.
48
ИЗУЧЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ
ФОТОХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Федулкина В.А., Зулькарнаев А.Б.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ) зарекомендовала
себя как эффективный адоптивный метод предупреждения и лечения
отторжения трансплантата, применение которого в раннем посттрансплантационном периоде способствует индукции специфической толерантности путем активации естественных механизмов иммуносупрессии. При трансплантации солидных органов большинство исследований посвящено изучению клинической эффективности ЭФХТ, тогда как
исследования, направленные на определение конкретных механизмов
действия ЭФХТ, достаточно редки.
Ряд авторов видят основной механизм действия ЭФХТ в способности
индуцировать апоптоз аллоактивированных Т-клеток и моноцитов без
существенного нарушения их способности к трансформации в дендритные клетки и эндоцитозу. Другие исследователи главным механизмом
снижения иммунологического конфликта называют развитие апоптоза
воспалительных клеток, инфильтрирующих периваскулярные пространство и интерстиций трансплантата, причем количество апоптотических
клеток наиболее велико в первые несколько дней после курса сеансов
ЭФХТ и затем достаточно быстро уменьшается. При этом наблюдается
повышение концентрации провоспалительных цитокинов – фактора
некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкина (ИЛ)-6 – через месяц после
проведения ЭФХТ с последующим постепенным снижением их концентрации. Концентрации ИЛ-2, ИЛ-4 и интерферона-γ (ИФН-γ) несколько
повышаются сразу после завершения ЭФХТ, а затем также имеет место
тенденция к снижению. После курса ЭФХТ соотношение клеток, продуцирующих ИФН-γ, остается стабильным, а продуцирующих ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ10 – значительно повышается, изменяя соотношение с 2,73 на 1,01. Это
может свидетельствовать об изменении направленности дифференцировки Т-клеток в сторону фенотипа Т-хелперов 2-го типа (Тх2). При этом
известно, что Тх2-клетки имеют взаимную перекрестную отрицательную
регуляцию с клетками фенотипа Тх1 и могут играть важную роль в развитии толерантности.
После процедуры ЭФХТ снижается способность Т-клеток к продукции ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-2 и способность моноцитов к продукции ФНО-α,
ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8. Изменяется также и регуляторный потенциал
49
Т-клеток: Т-клетки, подвергшиеся действию ЭФХТ, снижают цитокин-продуцирующую способность даже не подвергшихся этой процедуре моноцитов после совместной инкубации. Это выгодно отличает ЭФХТ от
классической медикаментозной противокризовой и базовой иммуносупрессивной терапии, направленной на неселективное сокращение популяции Т-клеток или нарушение их функции.
По данным некоторых авторов, в результате ЭФХТ часть моноцитов
клеточного концентрата трансформируются в незрелые дендритные
клетки с повышенной экспрессией PD-L1. PD-L1 (programmed deathligand 1) (B7-H1, CD274) является лигандом PD-1 (CD279), экспрессируемого активированными CD4 и CD8 клетками, а также активированными
В-лимфоцитами, NK-клетками и макрофагами. Молекула PD-1 частично
схожа с молекулой CTLA-4. PD-1 имеет 2 лиганда: PD-L1 (B7-H1, CD273)
и PD-L2 (B7-DC, CD273), которые, возможно, несут несколько различные
функции. Лиганды PD-1 представлены на антигенпрезентирующих клетках после их активации. Помимо этого PD-L1 представлены на активированных Т-клетках, FoxP3+ Treg, эндотелиоцитах, некоторых паренхиматозных клетках. Известно также, что PD-L1 может связываться не только
с PD-1, но и с В7-1. Активация данного сигнального пути ингибирует пролиферацию и продукцию цитокинов антиген-специфичными CD4 и CD8
клетками. Выраженность ингибирующего действия этих молекул зависит
от наличия костимуляционных сигналов, в частности CD28-В7. Введение
PD-L1-Ig в результате конкурентного связывания с PD-1 тормозит реакцию отторжения.
Культивирование лимфоцитов после ЭФХТ и незрелых дендритных
клеток приводит к снижению последними плотности экспрессии костимуляционных молекул CD40 и CD86, а также молекулы клеточной адгезии ICAM-1 (CD54), и повышению продукции ИЛ-10.
Установлено также, что совместное культивирование лимфоцитов,
подвергнутых ЭФХТ, и незрелых дендритных клеток снижает плотность
экспрессии CD40, CD54, СD86 и сопровождается повышенной продукцией ИЛ-10. Незрелым толерогенным дендритным клеткам, полученным
в результате ЭФХТ, авторы отводят главную роль в индукции специфической толерантности.
Таким образом, описано множество механизмов действия ЭФХТ.
Интересно, что одна методика при разных заболеваниях может приводить к прямо противоположным эффектам – повышению или снижению
активности антигенспецифичного иммунного ответа. Возможно, широта
терапевтического действия ЭФХТ частично может быть объяснена тем,
50
что в результате фотоактивации молекулы псоралена нарушается синтез
именно активно синтезируемых в данный период времени белков. В то
же время единой концепции, объясняющей действие этого метода, нет,
следовательно, необходимы дальнейшие исследования.
51
АНАЛИЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ОБЩЕПРИНЯТОЙ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ
С ТРАНСЛЯЦИОННОЙ КЛЕТОЧНОЙ ИММУНОТЕРАПИЕЙ
Ватазин А.В., Кильдюшевский А.В., Кантария Р.О., Федулкина В.А.,
Фаенко А.П.
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Вирусные осложнения на настоящий момент остаются серьезной проблемой посттрансплантационного периода. Последствия вирусных инфекций могут включать в себя непосредственное поражение аллотрансплантата, распространение инфекции на другие органы или косвенное
воздействие на пациента и трансплантат. Некоторые вирусы, в частности
вирусы герпеса и полиомавирусы, как полагают, в дальнейшем ухудшают
защитные силы организма, тем самым увеличивая риск возникновения
других инфекций.
Цитомегаловирус (ЦМВ, Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам
герпеса (семейство Herpesviridae) и представляет собой широко распространенный патоген человека, который имеет способность оставаться латентным в различных клетках. Переход латентной ЦМВ-инфекции в клинически
выраженные формы провоцируется назначением иммунодепрессантов
в посттрансплантационном периоде, что приводит к повышению репликации ЦМВ. Первичная инфекция относится к реактивации вируса ЦМВсеронегативных реципиентов от серопозитивного донора. Вторичная ЦМВинфекция встречается у серопозитивных реципиентов и характеризуется
либо попаданием в организм с донорской почкой нового штамма ЦМВ, либо
реактивацией собственного латентного вируса на фоне иммуносупрессии.
Вторичная ЦМВ-инфекция развивается обычно позже, чем первичная, – через 3–4 месяца после трансплантации. Подсчитано, что 60–90% всех реципиентов имеют скрытые ЦМВ-инфекции, но симптоматическая ЦМВ-инфекция
встречается лишь у 20–60% всех реципиентов почечного аллотрансплантата. Несмотря на профилактику, ЦМВ-инфекция встречается у 15% реципиентов на 6-м месяце и у 20% – через год после трансплантации.
Показано, что при трансплантации почки от ЦМВ-серопозитивного донора серонегативному реципиенту снижается выживаемость трансплантата. Хорошо известна взаимосвязь между ЦМВ-инфекцией и развитием
острого и хронического отторжения трансплантата. Лечение острого
отторжения предполагает усиление иммуносупрессии, в том числе использование поли- и моноклональных антилимфоцитарных антител, что
52
повышает риск ЦМВ-инфекции и ЦМВ-болезни. В свою очередь, ЦМВинфекция сама может способствовать развитию отторжения.
Нами изучено влияние процедур трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ) на снижение количества случаев ЦМВ-инфекции после
трансплантации почки. Исследованы данные 48 реципиентов почечного
трансплантата, выделенных в 2 группы: основную (n = 24), где помимо общепринятой иммуносупрессивной терапии в раннем послеоперационном периоде дополнительно проводились процедуры ТКИ, и контрольную (n = 24), где использовалась только трехкомпонентная медикаментозная иммуносупрессия.
Период со 2-го по 6-й месяц после трансплантации по данным нашего анализа охарактеризован как время, в течение которого инфекции
«классически» связаны с таким условно-патогенным микроорганизмом,
как ЦМВ. У реципиентов ренального аллотрансплантата ЦМВ-инфекция
играет особую роль, так как при несвоевременной диагностике с высокой вероятностью приводит не только к дисфункции трансплантата, но
и к гибели пациента.
Дезоксирибонуклеиновая кислота ЦМВ в сыворотке крови определялась с помощью качественной полимеразной цепной реакции. У реципиентов основной группы ЦМВ-инфекция была выявлена в 10 (41,7%) случаях и протекала в виде бессимптомной виремии. У пациентов контрольной
группы репликация ЦМВ-инфекции была обнаружена в 21 (88%) случае
и у 3 пациентов сопровождалась клиническими проявлениями, потребовавшими стационарного лечения. В 2 случаях инфекция осложнилась
дисфункцией трансплантата. Проводились диагностические биопсии
трансплантата, выявившие пограничные изменения с лимфоцитарной
инфильтрацией канальцев 5–6 лимфоцитами. Ситуация была расценена как пограничные изменения, ассоциированные с ЦМВ. Терапия
включала применение ганцикловира внутривенно, метилпреднизолона
(Метипред), внутривенных иммуноглобулинов. У 1 больной имела место
тяжелая панцитопения, ассоциированная с ЦМВ, потребовавшая отмены
микофеноловой кислоты и введения колониестимулирующего фактора.
Сделан вывод о том, что частота развития ЦМВ-инфекции была достоверно выше в группе реципиентов с применением стандартной иммуносупрессивной терапии, не получавших ТКИ, что потребовало дополнительных госпитализаций, дообследования и лечения. Полученные результаты
позволяют рассматривать ТКИ как метод, сочетающий в себе возможности предупреждения острого отторжения почечного аллотрансплантата
с минимизацией частоты возникновения вирусных инфекций.
53
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГБУЗ МО «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО»
ФОТОФЕРЕЗ, ТРАНСИММУНИЗАЦИЯ
И ТРАНСЛЯЦИОННАЯ КЛЕТОЧНАЯ
ИММУНОТЕРАПИЯ
Сборник тезисов
Конференция молодых ученых
Москва, 18 декабря 2014 г.
Редактор: Л.Ю. Заранкина
Оригинал-макет: А.В. Васюк
ISBN 978-5-98511-257-3
9 785985 112573
Подписано в печать 11.12.2014 г. Тираж 200 экз. Заказ №35/14
Отпечатано в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
ISBN 978-5-98511-257-3
9 785985 112573