патофизиологические аспекты использования нового

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
С.И. Анисимов, С.Ю. Анисимова, Г.А. Дроздова1,
Е.В. Ларионов2, И.В. Рогачева
ООО Глазной центр «Восток-Прозрение», Москва;
1
Кафедра патофизиологии Российского университета Дружбы народов, Москва;
2
OOO «Трансконтакт», Москва
теряется сопротивляемость к биомеханическим деформациям, которые
становятся необратимыми, а также
усиливается экспрессия металлопротеина 3 (участие в апоптозе ганглионарных клеток, нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера, ремодулировании РМ и
истончении роговицы) [4, 5].
В настоящее время одной из основных патогенетических причин
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
НОВОГО БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА КСЕНОПЛАСТ
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ
В
О
ткрытоугольная глаукома —
болезнь ганглиозных клеток сетчатки, которая характеризуется структурными изменениями диска зрительного нерва
(экскавацией) и типичным, медленно прогрессирующим ухудшением
зрительных функций (Quigley H.,
2005 г.). Ведущим патогенетическим
фактором в развитии глаукомы является повышение внутриглазного
давления (ВГД) выше толерантного
уровня.
Патогенез глаукомы независимо
от ее клинической формы активизирует два механизма. Один из них
действует в переднем отделе глаза
и, в конечном итоге, приводит к повышению внутриглазного давления,
а другой — локализуется в заднем
отделе глазного яблока, вызывая
оптическую нейропатию [3].
Большинство авторов являются
сторонниками механической или сосудистой гипотез этиологии глаукомы, согласно которым повышение
ВГД за пределы толерантного уровня
вызывает структурные изменения
решетчатой мембраны (РМ) склеры,
ишемию, нарушение трофики и, в
конечном итоге, некроз и апоптоз
волокон зрительного нерва [1-3].
В настоящее время изучаются
патологические процессы в клетках
40
и межклеточном веществе наружной соединительнотканной оболочки глаза (роговицы и склеры), которые снижают «устойчивость» глаза
к повышению ВГД. Начальное звено
патогенеза первичной глаукомы —
дезорганизация (деструкция) соединительной ткани переднего и
заднего отрезков глаза, которая
приводит к изменению биомеханических свойств склеры, истончению
РМ и увеличению экскавации диска
зрительного нерва (ДЗН).
Коллаген является основным
строительным элементом межклеточного вещества наружной соединительнотканной оболочки глаза.
Другая часть внеклеточного вещества представлена белками и белково-полисахаридными комплексами
— протеогликанами, основой структуры которых являются гликозаминогликаны (сГАГ) [6-8].
При глаукоме из РМ исчезают
факторы эластичности (коллаген II
и эластин) и возрастает содержание
факторов прочности (коллаген I и IV
типов), происходят склеротические
процессы, приводящие к сужению
трабекулы и более компактной организации коллагеновых пучков; существенно снижается содержание
сГАГ в ретробульбарной части зрительного нерва. В результате этого
развития всех вышеизложенных
изменений соединительной ткани
и гидродинамики глаукомного глаза, по мнению большинства авторов, является нарушение гемодинамики. Ухудшение микроциркуляции
глаза может служить причиной возникновения глаукомных нарушений или представлять собой результат прогрессирующего нарушения структуры соединительной и
высокоспециализированной нервной ткани глаза человека. В результате повышения ВГД и нарушения
микроциркуляции активизируются
клеточные процессы, вызывающие
прогрессирующую гибель волокон
зрительного нерва (ишемический
апоптоз).
Важной особенностью кровотока глаза является авторегуляция.
Основной критерий регуляции
глазного кровотока — уровень метаболизма тканей глаза, за счет которого меняется просвет сосудов микроциркуляторного русла. При глаукоме прежде всего страдает эндотелий сосудов, в результате чего
развиваются различные патологические изменения микрогемодинамики (по спастическому или гиперемическому типу), нарушаются механизмы авторегуляции глазного
кровотока.
2/2008 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
С учетом современных аспектов
патогенеза глаукомы, в нашей клинике разработана операция — непроникающая глубокая склерлимбэктомия (НГСЭ) с субтеноновым
дренированием, которая не только
снижает ВГД, но и улучшает трофику
и механические свойства склеры в
заднем полюсе глазного яблока.
Цель исследования — проведение клинического анализа результатов хирургического лечения глаукомы методом НГСЭ с субтеноновым дренированием с использованием имплантов на основе костного
коллагена Ксенопласт.
а
Материал и методы
Материал на основе костного коллагена Ксенопласт (Сертификат
соответствия №РОСС RU.ИМ24.
В00881 от 09.11.07.) используется
в нашей клинике в качестве дренажа коллагенового антиглаукоматозного (ДКА Ксенопласт) и в качестве биологического материала
Ксенопласт для реваскуляризации
(рис. 1).
ДКА Ксенопласт (Патент на изобретение № 48768 от 15.04.2005.
Сертификат соответствия №РОСС
RU.ИМ02.В12847 от 31.05.05.) изго-
товлен на основе костного коллагена типа I животного происхождения (ксеноткань) и насыщен костными сульфатированными гликозаминогликанами (сГАГ-хондроитинсульфатом).
Материал на основе костного
коллагена Ксенопласт, используемый для реваскуляризации, также
представляет собой костный коллаген типа I животного происхождения (ксеноткань), но в отличие от
ДКА Ксенопласт он не насыщается
сГАГ. Это биосовместимый склеропластический материал, имеющий
пористую структуру, которая обеспе-
б
Рис. 1. Материал на основе костного коллагена Ксенопласт: а) материал для реваскуляризации Ксенопласт;
б) ДКА Ксенопласт
а
б
Рис. 2. Гистологическая картина состояния ДКА через 3 мес. после операции: а) имплантат интегрируется с подлежащей
склерой, явлений воспаления и фиброза нет (черная стрелка); б) множественные новообразованные сосуды в склеральной
ткани в месте расположения материала (белая стрелка). Ув. ×140. Окраска по Крейбергу
ГЛАУКОМА 2/2008
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
в
г
Рис. 3. Этапы операции НГСЭ с субтеноновым дренированием с использованием имплантатов на основе костного коллагена Ксенопласт: а) НГСЭ+ДКА в верхне-внутреннем квадранте; б) имплантация материала Ксенопласт в верхне-наружном
квадранте; в) имплантация материала Ксенопласт в нижне-внутреннем квадранте; г) имплантация материала Ксенопласт в нижне-наружном квадранте
чивает надежный контакт склеры и
имплантируемого коллагена.
Имплантат биологически инертен за счет отсутствия неколлагеновых белков. Используется для коллагенопластики с целью реваскуляризации и улучшения физико-механических характеристик склеры в
зоне решетчатой пластинки диска
зрительного нерва. Данные, полученные в эксперименте на животных (кролики породы шиншилла),
демонстрируют способность материала интегрироваться с подлежа42
щей склерой и улучшать ее васкуляризацию (рис. 2).
Проведен анализ хирургического лечения глаукомы у 15 больных
(20 глаз).
Всем пациентам была выполнена операция непроникающей глубокой склерлимбэктомии с субтеноновым дренированием, когда материал на основе костного коллагена
Ксенопласт для ревакуляризации
вводили в субтеноновое пространство в 3 квадрантах между прямыми
мышцами к заднему полюсу глаза,
а в четвертом квадранте выполняли
непроникающую глубокую склерлимбэктомию (НГСЭ) с подшиванием ДКА Ксенопласт в зоне операции. Коллагенопластика выполнена
с целью реваскуляризации и улучшения физико-механических характеристик склеры в зоне решетчатой
пластинки диска зрительного нерва, а введение пористых коллагеновых имплантов в субтеноновое пространство приводит к дополнительному субтеноновому дренированию
(рис. 3).
2/2008 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
Рис. 4. В-сканирование склеры заднего полюса глаза после НГСЭ+ДКА+субтеноновое дренирование:
а) до операции; б) после операции определяется уплотнение склеры в заднем полюсе глаза (обозначено стрелкой)
Контрольной группе из 20 больных (25 глаз) была выполнена
НГСЭ+ДКА без имплантации материала Ксенопласт в субтеноновое
пространство в трех квадрантах.
Клинические формы глаукомы
были представлены следующим образом: пигментная — 10 больных
(15 глаз), псевдоэксфолиативная —
15 больных (20 глаз), рефрактерная
— 10 больных (10 глаз).
Стадии заболевания у пациентов
опытной и контрольной групп были
представлены следующим образом:
опытная группа — 15 глаз с III и 5
глаз со II стадиями заболевания,
контрольная группа — 17 глаз с III и
8 глаз со II стадиями заболевания.
До операции в опытной и контрольной группах ВГД находилось в
пределах 28,5-35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме.
Наблюдение за больными в динамике осуществлялось в течение
6 мес. после операции. В этот период оценивалась степень послеоперационной реакции глаза, уровень
ВГД, необходимость назначения дополнительного хирургического и
медикаментозного лечения, а также
формирование фильтрационной подушечки. Проводилась визометрия,
компьютерная периметрия, В–скаГЛАУКОМА 2/2008
нирование склеры заднего полюса
глаза.
Динамику зрительных функций
оценивали по изменениям поля зрения методом автоматической статической компьютерной периметрии
(АСКП) на периграфе «Периком». Эти
данные оценивали по следующим
критериям: полная утрата светочувствительности (абсолютная скотома) в
одной из точек составляет дефицит
зрительных функций в 1%, частичная утрата (относительная скотома
1 и 2) составляет дефицит в 0,5% [2].
Результаты
Интраоперационных осложнений
не было. В раннем послеоперационном периоде в 6 случаях из 45
(13%) у пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания появилась плоская серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО), которая
была успешно купирована на амбулаторном консервативном лечении.
В опытной группе отмечалась более
выраженная гиперемия конъюнктивы в течение первой недели после
операции, так как объем хирургического лечения был больше, но через
7-10 дней на традиционном медикаментозном режиме гиперемия конъюнктивы разрешилась.
При ультразвуковом исследовании (В-скан) определялось уплотнение склеры в заднем полюсе глаза
(рис. 4).
В конце срока наблюдения у
всех пациентов опытной группы отмечено снижение процента утраты
зрительных функций от 6 до 8% за
счет уменьшения числа относительных скотом, а острота центрального
зрения улучшилась в среднем на
0,1± 0,05, в то время как в контрольной группе не отмечено улучшения
зрительных функций (центрального
и периферического зрения), так как
введение биологического материала Ксенопласт в субтеноновое пространство к заднему полюсу глаза
улучшает микрогемодинамику и физико-механические характеристики
склеры в зоне решетчатой пластинки диска зрительного нерва (см.
таблицу).
У всех пациентов (опытная и
контрольная группы) ВГД снизилось
с 28,5-35,5 мм рт.ст. на максимальном медикаментозном режиме до
7,5-12,0 мм рт.ст. без местного гипотензивного лечения в течение всего
срока наблюдения после операции.
Непроникающая глубокая склерлимбэктомия с ДКА Ксенопласт позволяет добиться длительного стойкого гипотензивного эффекта с ми43
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
относит.
абсолют.
число скотом
% утраты
6 мес.
% утраты
относит.
число скотом
абсолют.
% утраты
относит.
число скотом
абсолют.
% утраты
относит.
абсолют.
Стадии заболевания
число скотом
3 мес.
1 мес.
Опыт.
Число глаз ( n = 45 глаз)
После операции (n=45 глаз)
До операции
(n=45 глаз)
15
Контр.
Группы больных
Динамика процента утраты зрительных функций в течение 6 мес.
после НГСЭ+ДКА и НГСЭ+ДКА+субтеноновое дренирование (n=45 глаз)
8
II
40
20
50
40
20
50
40
21
50,5
40
22
51
17
III
70
30
85
70
31
85,5
70
31
85,5
71
30
86
5
II
41
20
51
41
15
48,5
40
10
45
40
6
43
III
71
30
86
71
25
83,5
70
23
81,5
71
18
80
Литература
Рис. 5. Среднее значение Р0 у пациентов опытной и контрольной группы в разные сроки после операции
нимальными перепадами Р 0 при
ежемесячном контроле (рис. 5).
Фильтрационные подушечки были разлитыми, плоскими, с хорошим
сосудистым рисунком, тогда как в
опытной группе (НГСЭ+ДКА+субтеноновое дренирование) фильтрационные подушечки были более плоскими, с более выраженным сосудистым рисунком, т.к. введение пористых коллагеновых имплантов в субтеноновое пространство приводит
к дополнительному субтеноновому
дренированию и позволяет предположить в дальнейшем более эффективный и стойкий гипотензивный
эффект операции (рис. 6).
44
Выводы
1. Предлагаемая методика хирургического лечения глаукомы с
использованием ДКА Ксенопласт и
материала для реваскуляризации
Ксенопласт позволяет добиться
длительного стойкого гипотензивного эффекта, снижает риск осложнений в ходе операции и в раннем
послеоперационном периоде.
2. Коллагенопластика заднего
отдела глаза улучшает васкуляризацию и механические свойства склеры в зоне решетчатой пластинки,
препятствуя дальнейшему поражению зрительного нерва.
1. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.Н. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия.– М., 1985.– 258 с.
2. Волков В.В., Щерба М.А. Алгоритм постановки диагноза глаукомы псевдонормального давления и методика
амбулаторного ведения больных //
Глаукома.– 2002.– № 2.– С. 3-10.
3. Нестеров А.П. Первичная глаукома.–
М.,1995.– 265 с.
4. Al–Aswad L.A., Gong H., Lee D. et al.
Effects of Na–K–2Cl cotransport regulators on outflow facility in calf and
human eyes in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1999.– Vol. 40.– No. 8.–
P. 1695-1701.
5 Allingham R.R., de Kater A.W., Ethier C.R.
et al. The relationship between pore
density and outflow facility in human
eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.–
1992.– Vol. 33.– No. 5.– P. 16611669.
6. Curtin B. Scleral changes in pathological myopia and glaucoma // Trans. Am.
Acad. Ophthalmol.– 1970.– Vol. 62.–
No. 3.– P. 777-779.
7. Jackson R., Busch S., Cardin A. Glycosaminoglycans: Molecular protein interactions, and role in physiological
processes // Physiol. Rev.– 1991.–
Vol. 71.– No. 2.– P. 481-539.
8. McBrien N., Moghaddam H., Reeder A.,
Moules S. Structural and biochemical
changes in the sclera of experimentally myopic eyes // Biochem. Soc.
Trans.– 1991.– Vol. 19.– No. 4.– P. 861865.
2/2008 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
Рис. 6. Вид фильтрационной подушечки: а) НГСЭ+ДКА+субтеноновое дренирование; б) НГСЭ+ДКА (2 мес. после операции)
Abstract
S.I. Anisimov, S.Yu. Anisimova,
G.A. Drozdova, E.V. Larionov,
I.V. Rogacheva.
Pathophysiological aspects
of using the new biological
material Xenoplast
in glaucoma surgery
The purpose of current investigation was to analize the results of
glaucoma surgery by method of
non-penetrating deep sclerecomy
(NPDS) with subtenone drainage by
implants based on bone collagen
Xenoplast.
The proposed method of glaucoma surgery is effective in controlling IOP level and furthermore it
improves vascularization and mechanical properties of posterior sclera, thus leading to protection of ocular nerve against further damage.
The material is based on bone collagen Xenoplast, it is used as a collagen antiglaucomatous drainage (DCA
Xenoplast) and as a biological material for revascularization Xenoplast. The material consists of I type
animal bone collagen (xenotissue).
DCA Xenoplast is impregnated with
sulfated glycosaminoglycans which
increase its biological compatibility.
The biological material Xenoplast is resistive for biodestruction,
elastic. Its shape and size could be
easily modelated.
This method of glaucoma surgery is recommended for the broad
clinical application.
Поступила в печать 11.03.08
ГЛАУКОМА 2/2008
45