Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации
advertisement
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Егорова Елена Константиновна Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана 14.01.21 - гематология и переливание крови 14.03.02 - патологическая анатомия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: д.м.н. Меликян А.Л. д.б.н. Ковригина А.М. МОСКВА – 2015 г 2 ОГЛАВЛЕНИЕ…………………………………………………………………………………..........2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………………..……...4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………….………6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………………..11 1.1. Исторические сведения и общая характеристика болезни Кастлемана………………...........11 1.2. Классификация болезни Кастлемана……………………………………………………...........12 1.3. Этиология и патогенез болезни Кастлемана…………………………………………………...15 1.3.1. Исторические представления об этиопатегенезе….……………………………..........15 1.3.2. Интерлейкин-6 в патогенезе болезни Кастлемана………………………………...........16 1.3.3. Роль вирусной стимуляция в патогенезе болезни Кастлемана………………………..18 1.4. Клиническая картина различных вариантов болезни Кастлемана……………………………23 1.4.1. Гиалино-васкулярный локальный вариант……………………………………….………23 1.4.2. Плазмоклеточный локальный вариант…………………………………………….……...24 1.4.3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана……………………………………………….24 1.4.4. HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана……...25 1.5. Состояния, ассоциированные с болезнью Кастлемана………………………………………..26 1.5.1. HIV-инфекция и болезнь Кастлемана…………………………………………………….26 1.5.2. Саркома Капоши и болезнь Кастлемана………………………………………………….26 1.5.3. Лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы и болезнь Кастлемана……………...27 1.5.4. POEMS-синдром и болезнь Кастлемана………………………………………………….27 1.6. Диференциальная диагностика болезни Кастлемана и IgG4-связанной лимфаденопатии…………………………………………………………………………………....... 27 1.7. Терапия болезни Кастлемана………………………………………………………………........30 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………………………………..34 2.1. Общая характеристика больных………………………………………………………………...34 2.2. Протокол обследования больного………………………………………………………………34 2.3. Морфологическое и иммуногистохимическое исследования гистологических препаратов..............................................................................................................................................36 2.3.1. Оценка иммуногистохимической экспрессии герпесвируса человека 8 типа…………38 2.3.2. Оценка иммуногистохимической экспрессии IgG и IgG4 при различных вариантах болезни Кастлемана…………………………………………………………………………………..38 2.3.3. Оценка экспрессии HGAL при различных вариантах болезни Кастлемана…………...38 2.3.4. Методика проведения иммуногистохимического исследования……………………….39 3 2.4. Статистическая обработка данных……………………………………………………………...40 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БОЛЕЗНИ КАСТЛЕМАНА…………………………………………………………………………..41 3.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика локальных вариантов болезни Кастлемана……………………………………………………………………………………………42 3.2. Мультицентрическая болезнь Кастлемана…………………………………………………….52 3.2.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика мультицентрической и локальных вариантов болезни Кастлемана…………………………………………………………52 3.2.2. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика подвариантов мультицентрической болезни Кастлемана………………………………………………………….58 ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУБСТРАТА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БОЛЕЗНИ КАСТЛЕМАНА. Дифференциальная диагностика…………………………………………………………………………………………..73 4.1 Особенности морфологической и иммуногистохимической картины при гиалиноваскулярном варианте болезни Кастлемана………………………………………………………74 4.2. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины при смешанноклеточном варианте болезни Кастлемана……………………………………………………….77 4.3. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины при плазмоклеточном варианте болезни Кастлемана………………………………………………………………………82 4.4. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины в группе сравнения……………………………………………………………………………………………89 ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………….94 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………………………….104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………………….105 ПРИЛОЖЕНИЕ 1……………………………………………………………………………………138 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия АП – аутоиммунный панкреатит АСТ, АЛТ – печеночные ферменты (трансаминазы) БК – болезнь Кастлемана ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГВВ – гиалино-васкулярный вариант болезни Кастлемана ГНЦ – ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации ГЦ – герминальный центр фолликула ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИГХ – иммуногистохимическое исследование ИХИ – иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа МБК - мультицентрическая болезнь Кастлемана МРТ – магнитно-резонансная томография НХЛ – неходжкинская лимфома ПК – плазматические клетки ПКВ – плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана ПХТ – полихимиотерапия ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография РНК – рибонуклеиновая кислота СВ – смешанно-клеточный вариант СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование ФДК - фолликулярные дендритические клетки ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы CD – cluster of differentiation - кластер дифференцировки клеток – номенклатура дифференцированных антигенов клеток гемопоэза EBV - Epstein–Barr Virus - вирус Эпштейна-Барр EGF - epidermal growth factor, эпидермальный фактор роста 5 HGAL – human germinal center-associated lymphoma (HGAL) gene protein - антиген к Влимфоцитам герминального центра фолликула HHV8/KSHV - human herpesvirus 8/Kaposi sarcoma-associated herpesvirus - герпесвирус человека 8 типа/герпесвирус ассоциированный с саркомой Капоши hIL-6 - human interleukin-6 - человеческий интерлейкин-6 IgG – immunoglobin G - иммуноглобулин G IgG4 – immunoglobin G4 - подкласс 4 иммуноглобулина G IgG4-RL/IgG4-СЛАП – immunoglobulin G4-related lymphadenopathy - IgG4-связанная лимфаденопатия IgG4-RD/IgG4-ССЗ - immunoglobulin G4-related disease - IgG4-связанное системное заболевание IL-6 – interleukin-6 - интерлейкин-6 IL-6R – receptor interleukin-6 - рецептор интерлейкина-6 LANA-1 - latency-associated nuclear antigen - латентный ядерный антиген HHV8 PEL - primary effusion lymphoma - первичная лимфома серозных оболочек ND – not done – не выполняли POEMS-синдром - polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal proteins and skin changes - полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональный белок в сыворотке крови, изменения кожи и ее придатков SNP - single nucleotide polymorphism – однонуклеотидный полиморфизм TCR – T-cell receptor - Т-клеточный рецептор v-cyclin D – viral cyclin D - вирусный циклин D VEGF - vascular endothelial growth factor - васкулярный эндотелиальный сосудистый фактор клеточного роста vIL-6 - viral interleukin-6 - вирусный интерлейкин-6 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы В 1954 году американский патолог B.Castleman [37] из Массачусетского госпиталя впервые описал редкое лимфопролиферативное заболевание, которое теперь носит его имя. Болезнь Кастлемана (БК), также известная как ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов, характеризовалась как доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным течением и высоким риском трансформации в лимфому, ассоциированное с широким спектром аутоиммунных и онкологических заболеваний. Клинические проявления БК разнообразны, от локальной до генерализованной лимфаденопатии с тяжелыми системными симптомами. Редкая встречаемость данного заболевания, разнообразие клинического течения длительный период времени не позволяли провести полноценных и последовательных исследований по изучению этиопатогенеза и разработке адекватных методов терапии болезни Кастлемана. Была исследована роль интерлейкина-6 и определено место онкогенного герпесвируса человека 8 типа в этиологии и патогенезе болезни. Помимо хорошо изученных морфологических вариантов: гиалиноваскулярного (ГВВ) и плазмоклеточного (ПКВ), стали появляться сведения о «промежуточном» или смешанно-клеточном морфологическом варианте, который ряд авторов выделяют в отдельную группу, а другие относят к ПКВ. Клиническая классификация, включающая привычные нам локальные варианты и мультицентрическую болезнь Кастлемана, также изменилась: в отдельную группу были отнесены пациенты с плазмобластной или HHV8позитивной МБК, а ряд исследователей и ВИЧ-позитивную болезнь Кастлемана рассматривает как самостоятельный вариант. Эти новые данные разрозненны и частично имеют субъективный характер, так как их трактовка во многом зависит от мнения исследователя. В связи с редкостью заболевания, отсутствует централизованное изучение остающихся неясными вопросов: является ли болезнь самостоятельной нозологией или это проявления имеющегося в организме иммунного конфликта в ответ на сопутствующую патологию - аутоиммунные заболевания, хронические вирусные инфекции, онкопатология; существует ли смешанно-клеточный вариант (СВ) и какая 7 классификация наиболее полно отображает особенности морфологической картины и клинического течения различных вариантов БК. В Российской Федерации статистика по данной нозологии отсутствует. Изучением этой проблемы занимался ряд авторов [1, 3-5, 13]. Первое наиболее крупное исследование было проведено Е.Н. Малыгиным в 1978 году при изучении больных с опухолями средостения. Он описал 33 случая, по-видимому, ГВВ с преимущественной локализацией в корне легкого и средостении – в 61% случаев (20 больных). В 39% случаев вовлекались лимфатические узлы других локализаций. Хирургическое удаление обнаруженных образований приводило к излечению пациентов [4]. Дальнейшее изучение этой проблемы началось в 2005 году, когда А.Л.Меликян при проведении сравнительного исследования группы пациентов с реактивной периферической лимфаденопатией выделила и описала 12 больных, у которых была диагностирована БК не только гиалино-васкулярный, но и плазмоклеточный и смешанноклеточный варианты [6-8, 10]. В последние годы количесво пациентов с болезнью Кастлемана, наблюдающихся в ФГБУ Гематологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГНЦ), значительно увеличилось. Дифференциальная диагностика БК требует особых подходов, поскольку заболевание может сочетаться с целым рядом патологических состояний: множественной миеломой, болезнью Ходжкина и неходкинскими лимфомами (НХЛ), POEMSсиндромом (полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, присутствие моноклональных белков и изменения кожи и ее придатков), IgG4-связанными системными заболеваниями (IgG4ССЗ); осложняться развитием саркомы Капоши, агрессивной плазмобластной лимфомы, опухоли из фолликулярных дендритических клеток (ФДК). Имеющиеся в литературе сведения до конца не раскрывают суть проблемы, касающейся диагностики, выбора лечебной тактики и дифференциально-диагностичесикх аспектов болезни Кастлемана, что обуславливает акутальность данной проблемы. Цель исследования Изучить клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана для разработки оптимальных диагностических критериев. Задачи 1. Провести ретроспективный и проспективный анализ клинико-лабораторных данных и гистологических характеристик пациентов с болезнью Кастлемана. 8 2. Обосновать выделение смешанно-клеточного варианта болезни Кастлемана с помощью сравнительного исследования частоты экспрессии HGAL при различных морфологических вариантах болезни Кастлемана. 3. В целях дифференциальной диагностики с IgG4-ассоциированными лимфаденопатиями на основе выделения плазмоклеточного и смешанно-клеточного вариантов болезни Кастлемана провести иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и IgG4. 4. Провести клинический и морфоиммуногистохимический анализ IgG4-ассоциированных вариантов болезни Кастлемана. 5. Охарактеризовать особенности клинического течения HHV8-ассоциированных вариантов болезни Кастлемана. 6. Разработать оптимальный диагностический алгоритм болезни Кастлемана. Научная новизна Впервые в Российской Федерации проведено ретро- и проспективное клиникоморфологическое исследование большой группы пациентов (76) с болезнью Кастлемана. Морфологическое исследование позволило подтвердить наличие «переходного» или промежуточного – смешанно-клеточного варианта, который согласно гистологическим критериям имеет «перекрестные» признаки, характерные как для гиалино-васкулярного, так и для плазмоклеточного вариантов. Иммуногистохимическое исследование с IgG и IgG4 и изучение экспрессии HGAL позволило установить общие морфологические и иммуногистохимические признаки при смешанно-клеточном и плазмоклеточном вариантах, что свидетельствует о возможности перехода смешанно-клеточного варианта в плазмоклеточный, но не исключает их возникновения de novo. Показано, что возрастание экспрессии HGAL при сопоставлении различных морфологических вариантов может свидетельствовать о едином патогенезе всех форм болезни Кастлемана с явлениями дезорганизации фолликулов, и позволяет отнести эти варианты к группе иммуно-опосредованных заболеваний. Проведенное исследование позволило впервые в РФ определить частоту встречаемости МБК. Показано, что мультицентрический вариант болезни Кастлемана встречается в 2,5 раза реже локальных вариантов, протекает в 81% случаев с В-симптомами, в 47,6% - с аутоиммунными осложнениями, достоверно чаще сочетается с развитием НХЛ (19% случаев против 0% при локальном поражении, р = 0,0042) и характеризуется неблагоприятным прогнозом с 5-летней общей выживаемостью – 55%. Иммуногистохимическое исследование экспрессии HHV8 и определение соотношения IgG4/IgG при генерализованном поражении позволило выделить редкие подварианты 9 мультицентрической болезни Кастлемана: МБК, ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией (23,8% случаев) и HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана (23,8% случаев). Выделение редких подвариантов имеет принципиальное значение для определения факторов прогноза и выбора лечебной тактики в случае установления пациенту диагноза болезни Кастлемана. Практическая значимость 1. Выделены и обоснованы 3 клинико-морфологических варианта болезни Кастлемана. Патогенетическое сходство смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов позволяет отнести их к группе иммунно-опосредованных заболеваний с единым терапевтическим подходом. 2. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики выделенных клинико- морфологических вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических состояний (IgG4-связанная лимфаденопатия, онкогематологические заболевания), что может быть использовано для практической работы врача-гематолога, врача-онколога и врача-патологоанатома. Положения, выносимые на защиту 1. Среди гистологических вариантов болезни Кастлемана следует выделять смешанноклеточный вариант, характеризующийся патогенетическим сходством с плазмоклеточным вариантом и перекрестными признаками с гиалино-васкулярным вариантом. 2. Экспрессия антитела HGAL при различных морфологических вариантах болезни Кастлемана является диагностическим критерием и свидетельствует о едином патогенезе болезни. 3. Иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и IgG4 позволило выявить общие морфологические и иммуногистохимические признаки при смешанно-клеточном и плазмоклеточном вариантах, что может свидетельствовать о возможности «перехода» смешанно-клеточного варианта в плазмоклеточный и их патогенетической общности. 4. Мультицентрическая болезнь Кастлемана в отличие от локальных вариантов встречается реже, протекает с выраженными конституциональными симптомами, сопровождается развитием аутоиммунных осложнений, чаще сочетается с развитием В-клеточной лимфомы и характеризуется плохим прогнозом. 5. При мультицентрической иммуногистохимического болезни исследования Кастлемана для рекомендуется определения проведение наличия/отсутствия 10 экспрессии LANA-1 HHV8 и определения соотношения IgG4/IgG для выделения редких подвариантов мультицентрической болезни Кастлемана: МБК ассоциированная с IgG4связанной лимфаденопатией (23,8% случаев) и HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана (23,8% случаев). 6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики клинико-морфологических вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических состояний (IgG4связанная лимфаденопатия, онкогематологические заболевания) с учетом клинических, лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных, что имеет принципиальное значение для определения факторов прогноза и выбора лечебной тактики. 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Исторические сведения и общая характеристика болезни Кастлемана. В 1954 году на клинико-патологической конференции, проходящей в Массачусетском госпитале, патолог B.Castleman, представил описание интересного случая. У 41-летнего мужчины в течение 13 лет наблюдалась слабость и эпизоды рецидивирующей лихорадки, к которой в последствие присоединился сухой кашель. В ходе очередного обследования по поводу выше описанных жалоб была выявлено больших размеров опухолеподобное новообразование переднего средостения, тесно прилегающее к сосудам и перикарду. Рентгенологически из-за довольно четких контуров это новообразование было интерпретировано как тератома или дермоидная киста средостения. Опухоль средостения с регионарными лимфатическими узлами была успешно удалена, однако ее гистологическая картина не укладывалась ни в одну из известных в то время нозологий. Необычность состояла в увеличении числа вторичных фолликулов, наличии гиалиноза в зародышевых центрах фолликулов, гиперваскуляризации и выраженном плазмоцитозе ткани новообразования. Гиалиновые отложения в центрах фолликулов напоминали тельца Гассаля в тимусе. Тотальное хирургическое удаление данного образования привело к излечению пациента [37]. В ходе дискуссии, вызванной данным примером, выяснилось, что схожие гистологические изменения отмечали и другие патологи, но относили их к вариантам дистопированных тимом. Детальный разбор этих случаев позволил в 1956 году выделить новое заболевание, которое получило название в честь автора – болезнь Кастлемана [36, 37]. Случаи с подобной гистологической картиной, но разными клиническими симптомами, стали суммироваться и к началу 80-х годов их было описано около двухсот. В 1972 году A.Keller, L.Hochholzer и B.Castleman, проанализировав клинические и гистологические данные 182 больных, выделили 2 гистологических варианта болезни: гиалино-васкулярный, который встречается в 91% случаев, и плазмоклеточный. По их данным локализация опухоли может быть различной, однако в 70% случаев она обнаруживается в грудной клетке, чаще всего в корне легкого, рядом с крупными сосудами или в средостении. В 11% случаев образование выявлялось в забрюшинном пространстве и только в 4 % - в периферических лимфатических узлах. Остальные 15% случаев – редкие локализации, такие как миндалины, орбита, 12 лимфоидная ткань носоглотки, языка и даже вульвы [96]. Авторами было показано, что ГВВ в большинстве случаев имеет локальный тип поражения, рост опухолевого образования происходит медленно, годами и даже десятилетиями, достигая значительных размеров. Течение болезни бессимптомное, до того момента пока опухоль не начнет сдавливать близлежащие органы. Поэтому симптомы заболевания носят местный характер: при локализации в грудной клетке - это кашель, одышка, сердцебиение, кровохарканье; при локализации в забрюшинном пространстве – боли в животе, диспептические расстройства или нарушение функции мочевыводящих путей. Тотальное хирургическое удаление опухоли проводит к излечению. ПКВ характеризуется наличием выраженных конституциональных симптомов: похудание, потливость, лихорадка, боль, а также органомегалией, периферической лимфаденопатией и изменениями лабораторных тестов: анемия, гипергаммаглобулинемия, ускорение СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка (СРБ) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), и чаще всего протекает в виде генерализованного поражения лимфатических узлов. Данный вариант болезни требует проведения специфической терапии [96]. 1.2. Классификация болезни Кастлемана. Первая классификация БК основывалась на морфологических признаках и выделяла 2 варианта: гиалино-васкулярный и плазмоклеточный [96]. Типичная гистологическая картина при гиалино-васкулярном варианте болезни Кастлемана характеризуется стиранием рисунка лимфатического узла за счет увеличения количества и изменения структуры фолликулов, гиперваскуляризацией интерфолликулярных зон. Фолликулы как правило небольшие, число их увеличено. Они представлены трансформированными атрофичными гиалинизированными герминальными центрами (ГЦ), окруженными широкой зоной мантии, состоящей из малых лимфоцитов, которая часто напоминает концентрическую структуру наподобие слоев луковицы. Возможно, гиперплазированные ФДК располагающиеся между малыми однотипными лимфоцитами зоны мантии формируют ровные концентрические ряды. Митозы отсутствуют. К центру такого измененного фолликула подходит один или несколько сосудов. При малом увеличении гиалинизированный фолликул и подходящий к нему сосуд создают картину «леденца на палочке». ГЦ аномальных фолликулов малоклеточные, состоят из немногочисленных лимфоидных клеток, и в основном из фолликулярных дендритических клеток, которые образуют скопления напоминающие тельца Гассаля в вилочковой железе, имеются депозиты гиалина. В межфолликулярных зонах определяется повышенное количество кровеносных сосудов, в основном посткапиллярных венул, представленных гиперплазированными 13 эндотелиальными клетками, окруженными фиброколлагеном. Между этих сосудов обнаруживаются рассеянные или располагающиеся группами малые лимфоциты, плазмоциты и плазмоцитоидные моноциты. Синусы не растянуты, иногда слабо различимы [36, 37, 85]. При иммуногистохимическом исследовании (ИГХ) в зародышевых центрах редуцированных фолликулов выявляется уменьшение содержания В-клеток (CD20+) и увеличение количества ФДК (CD21+, CD23+). Количество Т-клеток (CD3+, CD45RO+) в фолликулах и межфолликулярных зонах снижено относительно нормы. Большинство межфолликулярных кровеносных сосудов CD34+, VIII-фактор+, HECA-452+, MEGA-79+. Межфолликулярные пространства состоят из CD68+ плазматических клеток и S-100+ интердигитирующих дендритических клеток. ФДК характеризуются наличием абберантной экспрессии молекул адгезии и могут иметь цитогенетические аномалии [11, 61, 121, 174]. Плазмоклеточный вариант имеет отличную от ГВВ гистологическую картину. Структура лимфатического узла нарушена за счет гиперплазированных фолликулов с расширенными зародышевыми центрами, в которых встречаются митозы и макрофаги. Мантийная зона резко сужена, местами отсутствует, состоит из зрелых лимфоцитов. Межфолликулярные зоны и мозговой слой характеризуются гиперплазией по фолликулярному типу с присутствием широких пластов плазматических клеток (ПК), представленных зрелыми и незрелыми формами, могут встречаться атипичные и двухядерные формы, а также тельца Рассела. Между ПК межфолликулярных пространств встречаются иммунобласты, плазмоцитоидные моноциты, лимфоциты и гистиоциты. Синусы могут быть расширены [2, 36, 85, 96, 125]. При ИГХ исследовании гиперплазированные фолликулы представлены CD20+ Влимфоцитами, межфолликулярные пространства – CD68+, CD138+ плазмоцитами с экспрессией поликлональных иммуноглобулинов [11, 61, 121, 174]. Таким образом, A.Keller и др. описали основные клинические особенности БК и дали четкие гистологические критерии двум ее основным вариантам, указав, что в ряде случаев гистологическая картина имела признаки и гиалино-васкулярного, и плазмоклеточного вариантов. Упоминания о смешанно-клеточном варианте встречались и у других авторов, однако, как отдельный вариант СВ выделен не был [63, 69, 96, 114]. Дальнейшие исследования болезни Кастлемана показали, что ее локальные формы имеют менее выраженные клинические симптомы, вылечиваются хирургическим путем и имеют благоприятный прогноз, тогда как генерализованные характеризуются наличием выраженных клинических симптомов, изменениями в лабораторных тестах, протекают более агрессивно и имеют худший прогноз. Эти данные позволили разделить БК на два клинических варианта: локальный (уницентрический) и генерализованный (мультицентрический) [63, 67-69, 114]. Локальный вариант БК является наиболее распространенной формой заболевания, связан 14 с одним лимфатическим узлом или цепочкой лимфатических узлов одной анатомической зоны, характеризуется, как правило, гиалино-васкулярной морфологией, часто протекает бессимптомно и излечивается хирургическим удалением опухоли. Мультицентрический вариант или мультицентрическая болезнь Кастлемана (МБК) встречается реже, протекает более агрессивно, характеризуется смешанно-клеточной, плазмоклеточной или плазмобластной морфологией и требует проведения цитостатического лечения [154]. В связи с появлением нового патогенетического агента - герпесвируса человека 8 типа, клиническая классификация утратила свою актуальность. Совсем недавно был описан «подвариант» генерализованной болезни Кастлемана, известный как плазмобластный вариант болезни Кастлемана, протекающий наиболее агрессивно. Впервые он был описан у группы пациентов, у которых заболевание сопровождалось наличием POEMS–синдрома. Морфологическая картина в лимфатических узлах напоминала таковую при ПКВ, но имела отличие: в мантийной зоне присутствовали крупные клетки с плазмоцитарной дифференцировкой, обильной цитоплазмой и отчетливыми одним или несколькими ядрышками [55, 119, 121]. Последующее исследование показало, что данный вариант связан с HHV8 и развитием плазмобластной лимфомы [55]. На основании вышеизложенного в настоящее время авторы предпочитают классифицировать БК согласно гистопатогенетическому принципу в противоположность традиционной уницентрической/мультицентрической модели [27, 33, 46, 58, 100, 118, 154]. Современная гистопатогенетическая классификация болезни Кастлемана, выделяет: 1. Гиалино-васкулярный локальный вариант. 2. Плазмоклеточный локальный вариант. 3. Мультицентрический вариант или мультицентрическая болезнь Кастлемана. 4. HHV-8-ассоциированный плазмобластный вариант. Схожие выводы и классификацию предложила Talat N. и др. [173], которые проанализировали 416 случаев БК из описанных в литературе 1000 случаев в странах Европы: Англия, Германия, Франция, Испания, которые были полностью доступны для метанализа. Изучив морфологические варианты, объем поражения, наличие или отсутствие клинических симптомов, ВИЧ статус: негативный или позитивный, авторы выделили три основных класса болезни Кастлемана у ВИЧ-негативных пациентов: гиалино-васкулярный, плазмоклеточный варианты и мультицентрическая болезнь Кастлемана. Последняя может быть, как HHV8позитивной, так и HHV8-негативной. В отдельный 4 класс ими были отнесены ВИЧпозитивные пациенты, у которых мультицентрический вариант [173]. болезнь всегда протекает как плазмоклеточный 15 Остается спорным, являются ли варианты БК разными видами одного и того же заболевания, или это совершенно разные болезни. Выраженные клинико-гистологические различия между ГВВ и ПКВ вариантами болезни Кастлемана, могли бы свидетельствовать о том, что это две разные болезни. Однако существуют признаки, которые косвенно указывают на общую гистопатогенетическую связь этих вариантов – это идентификация случаев смешанно-клеточного варианта БК, т.е. присутствие в одном лимфатическом узле признаков гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов болезни или переход одного варианта в другой в последующих биопсийных образцах [62], что является весомым аргументом в пользу одного заболевания. Вместе с тем имеющиеся в литературе работы, подтверждающие общность или способность к переходу различных вариантов БК, единичны и включают описание нескольких случаев. 1.3. Этиология и патогенез болезни Кастлемана. 1.3.1. Исторические представления об этиопатогенезе. Происхождение БК в разное время интерпретировалось по-разному. Одной из первых была теория «дистопированной» вилочковой железы или тимомы, поскольку наиболее частой локализацией опухолеподобного образования было средостение или корень легкого, и гистологически группы ФДК напоминали тельца Гассаля в тимусе. Однако ИГХ исследования не подтвердили общность тимических лимфоидных клеток и лимфоидной популяции пораженных при БК лимфатических узлов [36, 121]. Следующая гипотеза содержала предположение, что болезнь Кастлемана – это гамартома или доброкачественная сосудистая опухоль лимфатических узлов, из-за обилия сосудов в интерфолликулярных зонах. Эта точка зрения также не нашла гистологического и иммуногистохимического подтверждения [121]. Некоторые авторы предположили, что болезнь Кастлемана - это вариант вялотекущей НХЛ. Был выполнен ряд исследований для подтверждения клональности лимфоидных клеток, пораженных при БК лимфатических узлов [28, 76, 121]. Большое ретроспективное исследование было выполнено Menke D.M. и др. из клиники Mayo. Авторы изучили 97 случаев с подозрением на БК. В 22 случаях был установлен другой гистологический диагноз, а из оставшихся 75 только 51 случай удовлетворял всем классическим гистологическим критериям заболевания. Проведенное в этих случаях развернутое ИГХ исследование позволило выделить ряд особенностей, которые подтвердили, что субстратом заболевания являются поликлональные неопухолевые лимфоидные клетки. Несмотря на то, что морфологическое 16 сходство ГВВ и ПКВ небольшое, эти варианты отнесены к одной болезни [121]. Еще одно исследование выполнил Soulier J. и др. [165]. Они изучили методом иммуноблотинга и полимеразной цепной реакции 46 биологических образцов (сыворотка крови, лимфатические узлы и костный мозг) 34-х пациентов с болезнью Кастлемана, 20 из которых были ВИЧнегативны. При исследовании реаранжировки генов тяжелой цепи иммуноглобулина Вклеточная клональность была выявлена в 3 из 34 случаев. В двух случаях МБК сочеталась с лимфомой из клеток мантийной зоны, а в одном случае признаков сопутствующего лимфопролиферативного заболевания выявлено не было, и после проведенной цитостатической терапии клональность не определялась, однако при рецидиве заболевания через 8 лет она появилась вновь. Выявление В-клеточной клональности в данном случае могло служить индикатором наличия минимальной опухолевой активности ПК или отражать дебют моноклональной гаммапатии. Исследование Т-клеточной клональности ПЦР-методом выявило наличие клона в одном случае и следовую клональность в 7 случаях. Проведение иммуноблотинга с этими образцами подтвердило наличие Т-клеточной клональности всего в 1 случае. Это был ВИЧ-позитивный молодой мужчина, у которого диагностировали смешанноклеточный вариант БК без признаков злокачественной лимфомы. Таким образом, исследование биологических образцов 34 больных с болезнью Кастлемана на наличие реаранжировки генов тяжелой цепи иммуноглобулина или TCR-рецептора (T-cell receptor) выявило изменения только в 4 случаях, в 2 из которых имелось сочетание с В-клеточной лимфомой, в двух других, возможно, имелся минимальный опухолевый клон. Данное исследование позволило сказать, что изменения, имеющиеся в лимфатических узлах при БК, имеют поликлональный характер и не могут быть отнесены к НХЛ [165]. 1.3.2. Интерлейкин-6 в патогенезе болезни Кастлемана. В конце 90-х годов ряд исследователей предположили, что клинические проявления болезни, такие как лихорадка, потливость, похудание и генерализованный тип поражения лимфатических узлов могут быть связаны с длительным (хроническим) воздействием на организм человека каких-либо биологических агентов. Исследование сыворотки крови пациентов с МБК на содержание различных цитокинов, выявило высокий уровень интерлейкина-6 (IL-6), который играет ключевую роль в иммунном ответе, гемопоэззе и формировании остро-фазовой реакции. IL-6 продуцируют различные типы клеток: макрофаги, Т- и В-лимфоциты, фибробласты, эндотелиальные, эпидермальные и микроглиальные клетки, хондроциты и остеоциты [17, 130] (рисунок 1). 17 Рисунок 1. Функциональная активность интерлейкина-6. (http://www.lookfordiagnosis.com/mesh _info.php?term = Interleukin-6&lang=1). Ген, кодирующий IL-6, располагается на коротком плече 7 хромосомы и состоит из 5 экзонов и 4 интронов. Регуляция транскрипции гена IL-6 сложна: участок ДНК, ответственный за начало транскрипции, имеет сайты распознавания факторов транскрипции – NF-IL-6 (C/EBPb), принадлежащие к семейству C/EBP и NF-kB, основного медиатора воспаления. [116]. Широкий спектр действия IL-6 опосредован активацией его трансмембранных рецепторов – комплекса белков IL-6: рецептор IL-6 (IL-6R - IL-6R/CD126/gp80) и gp130, которые участвуют в активации сигнальных путей JAK-STAT и MAPK [112, 162, 185] Благодаря многофункциональности, IL-6 участвует в патогенезе различных воспалительных, аутоиммунных и онкологических заболеваний [102, 144]: множественной миеломы [21], ревматоидного артрита [81, 135], болезни Кастлемана [183], мезангиального пролиферативного гломерулонефрита [82], псориаза [73], саркомы Капоши [123], сепсиса [179] и остеопороза [87]. В 1989 году Yoshizaki K. и др. провели исследование, целью которого было изучить экспрессию IL-6 клетками зародышевых центров реактивных лимфоузлов, в зависимости от морфологического варианта БК и выявить ее корреляцию с уровнем IL-6 в сыворотке крови. Иммуногистохимическое исследование с анти-IL-6 моноклональным антителом, показало присутствие IL-6 в фолликулах лимфатических узлов в 2 случаях болезни Кастлемана и его отсутствие в 2 нормальных лимфоузлах. Оба случая БК протекали с системными проявлениями (лихорадка, потливость и т.п). Оказалось, что имеется прямая взаимосвязь между уровнем интерлейкина-6 в сыворотке крови и наличием или отсутствием клинических симптомов у пациентов с болезнью Кастлемана. Удаление пораженных лимфатических узлов при локальном вовлечении привело к нормализации уровня сывороточного IL-6. Однако гиперпродукция IL-6 клетками зародышевых центров гиперплазированных фолликулов может присутствовать не 18 только в случаях БК, но и при других хронических воспалительных процессах и заболеваниях, сопровождающихся реактивной лимфаденопатией. Но в отличие от хронических воспалительных заболеваний, при болезни Кастлемана не было выявлено увеличения синтеза других воспалительных цитокинов, кроме IL-6. Таким образом, авторы делают вывод, что дизрегуляция экспресии гена IL-6 при БК может быть одной из причин развития данного заболевания [183]. Изучение экспрессии генов различных цитокинов в зависимости от варианта БК было продолжено. Leger M.B. и др. [108] проанализировали экспрессию гена IL-6 и других цитокинов при различных вариантах болезни Кастлемана и сделали вывод, что гиперэкспрессия гена IL-6 в центрах фолликулов при болезни Кастлемана является специфичным феноменом, так ген IL-6 не экспрессируется в фолликулах нормальных [183] и гиперплазированных узлов [60] или в фолликулах других лимфоидных органов [25, 59]. Таким образом, дизрегуляция экспрессии гена IL-6 у пациентов с локальной формой БК коррелирует с присутствием клинических симптомов, другие цитокины, кроме IL-6, не гиперэкспрессируются в этих случаях и болезнь Кастлемана - это единственное заболевание, при котором была выявлена селективная гиперэкспрессия гена IL-6 [108]. При всех вариантах БК общие и специфичные проявления – это результат продукции цитокинов, и в первую очередь IL-6, которые тесно контактируют с пролиферирующими кровеносными сосудами и активируют В-клетки [108]. Для уточнения влияния уровня IL-6 в сыворотке крови на выраженность клинических симптомов при БК, Stone K. и др. изучили полиморфизм рецептора IL-6 [169] и показали, что пациенты с болезнью Кастлемана, экспрессируют минорную аллель двух SNP в гене IL6-R (rs4537545 и rs2228145) чаще, чем здоровые доноры [149]. Полученные данные позволили предположить, что первым потенциально предрасполагающим фактором в развитии МБК является полиморфизм рецептора IL-6, а именно наличие - rs2228145 SNP [169]. Выявленная ассоциация между уровнем IL-6 в сыворотке крови и клиническими проявлениями заболевания вызвала интерес к изучению биохимических механизмов контроля продукции IL-6 с целью поиска функциональных агонистов и антагонистов, как потенциальных терапевтических агентов в лечении IL-6-ассоциированных болезней [17, 80]. 1.3.3. Роль вирусной стимуляция в патогенезе болезни Кастлемана. Наличие таких системных симптомов, как субфебрильная лихорадка, потливость, слабость и периферическая лимфаденопатия, а также присутствие в ряде случаев в мантийной зоне пораженных лимфоузлов крупных одноядерных клеток с множественными ядрышками, напоминающих клетки Рид-Штернберга [37, 96], позволило исследователям предположить 19 связь Эпштейна-Барр (EBV) вирусной инфекции и болезни Кастлемана. Все исследования показали, что дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) EBV может быть обнаружена в лимфатических узлах при БК, однако ее наличие никак не коррелирует с наличием или отсутствием клинических симптомов и вариантом болезни [42, 76, 126], что свидетельствует против возможной роли вируса Эпштейна-Барр в развитии болезни Кастлемана. В 1994 году Chang Y. и др. сообщили, что при исследовании участков кожи, пораженных саркомой Капоши у ВИЧ-позитивного больного, были обнаружены два новых фрагмента вирусной ДНК [38]. Биоптат кожи, вовлеченный в патологический процесс и участок здоровой кожи одного больного были обработаны, выделенные фрагменты ДНК исследованы и было установлено, что 330 и 631 нуклеотидные фрагменты являются специфичными для саркомы Капоши. Данные нуклеотидные последовательности ДНК оказались гомологичны с ДНК герпесвируса африканских обезьян и EBV, поэтому Chang Y. и др. предположили, что они являются фрагментами ДНК нового герпесвируса [38]. Два года спустя посредством электронной микроскопии, схожие частицы данного вируса были обнаружены в клетках НХЛ [152]. Новый вирус получил название – саркома Капоши ассоциированный герпесвирус (KSHV), или герпесвирус человека 8 типа (HHV8). HHV8 является новым гаммагерпесвирусом, классифицированным как член семейства Rhadinovirus (гамма-2 герпесвирус) [128]. Эпидемиологические исследования ясно показали, что HHV8-инфекция распространена во всем мире, хотя имеются огромные популяционные различия в показателях серопозитивности. Были выполнены исследования для определения частоты инфицированности HHV8 некоторых человеческих популяций, которые показали, что KSHV широко распространен в странах Африки южнее Сахары, где HHV8 был выявлен более чем у 50% взрослых. И относительно часто встречается в странах Средиземноморского региона, где уровень инфицированности находится в диапазоне от 3% в Северной Италии до 30% на Сицилии. В отличие от этого, уровень распространенности HHV8 в Северной Европе, Азии, и большей части Северной Америки менее 5%. [18, 30, 106, 109]. В эндемичных районах путь передачи инфекции внутриутробный, и в меньшей степени половой [115]. Тогда как в неэндемичных областях, KSHV обычно передается половым путем, чаще у гомосексуальных лиц [54, 95], хотя существует риск передачи KSHV при трансфузиях компонентов крови и трансплантации органов, что требует проверки донорских компонентов крови и органов на HHV8 [43]. Полная вирусная частица HHV8 составляет 150-200 наномикрон в диаметре и состоит из капсида и оболочки [143, 151, 155], сходных с иными герпесвирусами человека. Геном герпесвируса 8 типа состоит из линейной и двухспиральной ДНК приблизительно 170 kbp в 20 длину [151], которая была секвенирована практически полностью в течение двух лет после открытия вируса. HHV8 кодирует более 80 вирусных белков. Как и у других герпесвирусов, вирусные гены герпесвируса 8 типа были разделены на литические и латентные гены Литические гены кодируют белки с нормальными функциями и в ходе их литической реактивации происходит активация каскада генов и стимуляция микроокружения для репликации вируса, метаболизм нуклеиновых кислот и модуляция клеточных функций [38, 42]. Подробно изученными латентными белками являются гены К13 (ОRF71 - vFLIP), viral cyclin D (ОRF72), K12 (Kaposin), ОRF73 (LANA, LNA или LNA-1) и вирусная miRNA [52]. LANA-1 - латентный ядерный антиген, наиболее часто выявляемый антиген в KSHVинфицированных клетках при МБК [56]. Белок LANA связываясь с белком р53, препятствует апоптозу клеток, зараженных HHV8 [44, 45, 83]. Герпесвирус 8 типа, как и другие герпесвирусы, имеет двухфазный жизненный цикл с преобладающим на протяжении всей жизни циклом латентной инфекции и типичным коротким циклом литической реактивации. Вирусы группы герпес, кроме членов семейства гаммагерпесвирусов - KSHV и EBV, не вызывают никаких явных патологических изменений во время латентной инфекции. KSHV и EBV обладают способностью индуцировать клеточную пролиферацию и трансформацию, за что получили название онкогенные вирусы [47]. Таким образом, герпесвирус 8 типа вызывает пожизненное носительство с присутствием вирусного генома в виде хроматина, экспрессирующего только латентные гены. Геном HHV8 поставляется в инфицированные клетки по механизму, который, вероятно, представляет собой многоступенчатый процесс, и до сих пор полностью не изучен. Инфицирование KSHV включает в себя два этапа: прикрепления и внедрения. Частица вириона прикрепляется к поверхности клетки-хозяина, путем взаимодействия с несколькими клеточными рецепторами, имеющими поверхностные гликопротеины. Затем следует проникновение вирусного капсида в цитозоль [166]. Капсид вириона доставляется в цитоплазму и транспортируется на периферию ядра, далее следует распад вирусного капсида и освобождение вирусной ДНК в ядро инфицированной клетки. Проникновение вириона в клетки-мишени, сопровождается внесением клеточных и вирусных белков, а также вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК). После внедрения вируса в «клетку-мишень» включаются несколько механизмов активации вирусных частиц. Основными путями передачи сигнала являются: MEK/ERK, JNK и p38, JAK-STAT, NOTCH-путь, активация HIF-hypoxia-inducible factor, Wnt путь, путь передачи сигнала через miRNA. Использование этих сигнальных путей помогает HHV8 переключиться 21 из латентной фазы в фазу литической репликации вируса, а также увеличивает его способность выживать и маскироваться под клетки микроокружения. HHV8-связанные заболевания: мультицентрическая болезнь Кастлемана, саркома Капоши и первичная лимфома серозных оболочек (primary effusion lymphoma - PEL) могут быть ассоциированы с сетью вирусных цитокинов, которые играют некоторую роль в изменении микроокружения для успешного клеточного роста, а также, действуют совместно с вирусными онкогенами. Данная связь очень сложна и до сих пор остается неясной [15, 53]. Среди вирусных цитокинов, кодированных HHV8, К2 или вирусный интерлейкин 6 (vIL6) является одним из наиболее важных белков в патогенезе заболеваний, связанных с KSHVинфекцией. В частности, считается, что vIL-6 является ключевым в патогенезе саркомы Капоши и МБК [29, 92]. НHV8-позитивная мультицентрическая болезнь Кастлемана в настоящее время выделяется как отдельный подвариант MБК и называется плазмобластной [55, 145]. Геном HHV8 обнаруживается почти во всех ВИЧ-позитивных случаях МБК и примерно в 50% случаев ВИЧ-негативных пациентов [56, 164]. Аминокислотная последовательность vIL-6 сильно отличается от человеческого IL-6 (hIL-6). В целом, vIL-6 на 25% идентичен hIL-6. Структурно vIL-6 показывает связанную 4-спиральную топологию, типичную для hIL-6 и других gp130активационных цитокинов, но vIL-6 может напрямую связываться с gp130 и активировать JAКSTAT путь, что уникально для vIL-6, в отличие от других цитокинов этой группы, и что делает его похожим на hIL-6 [16]. Рецептор к IL-6 состоит из двух белков gp130 и IL-6Ra, для hIL-6 требуются оба белка, тогда как для vIL-6 необходим только gp130. А так как gp130 экспрессируется на большинстве клеток, в отличие от IL-6R, это позволяет vIL-6 стимулировать более широкий спектр клеток [20, 172, 180]. Таким образом, vIL-6 является функциональным цитокином и активирует сигнальный путь hIL-6, а также другие пути трансдукции сигнала, включая JAK/STAT и Ras-митогенактивируемый протеинкиназный пути. Кроме того, было показано, что vIL-6 стимулирует экспрессию васкулярного эндотелиального фактора клеточного роста (VEGF), это ведет к усилению проницаемости капилляров и скоплению жидкости, что бывает при PEL, а также к повышенному неоангиогенезу и росту эндотелиальных клеток, что характерно для МБК [19, 64, 65, 156]. При болезни Кастлемана vIL-6 продуцируется трансформированными лимфоцитами мантийной зоны, латентно инфицированными HHV8 [55]. Большое исследование архивных случаев болезни Кастлемана на выявление гена HHV8-vIL-6 и геном HHV8 было выполнено Menke D.М. и др. [120]. Они выявили, что при гиалино-васкулярном и плазмоклеточном вариантах имеются отличия в возможности обнаружить ген HHV8-vIL-6 и геном HHV8, и в частоте экспрессии HHV8-vIL-6 и генома HHV8. Было показано, что экспрессия гена HHV8- 22 vIL-6 чаще чем выявление генома HHV8 ассоциировалось с риском развития лимфомы и плохой выживаемостью при плазмоклеточном варианте. Авторы выявили, что HHV8 может инфицировать иммунофенотипически характерные популяции В-лимфоцитов мантийной зоны, которые играют важную роль в патогенезе болезни Кастлемана. Распространение генома HHV8 преимущественно в лимфоидных фолликулах, обнаруженное посредством ИГХ исследования при БК, было так же отмечено О`Leary J. и др. [134]; однако Menke D.М. и др. показали, что он распространен скорее в мантийной зоне, чем в ГЦ [120]. Частота обнаружения и распространения гена HHV8-vIL-6 при болезни Кастельмана, отмеченные в работе Menke D.М. и др., отличаются от изложенных ранее [145]: HHV8-vIL-6положительные трансформированные лимфоциты (плазмобласты) мантийной зоны при ПКВ могут вызывать развитие интерфолликулярной иммунобластной (плазмобластной) лимфомы как у пациентов с низким риском развития ВИЧ-инфекции, так и у ВИЧ-позитивных пациентов [120]. Это же было описано и в работе Dupin N. и др. [55], которые сделали вывод, что плазмобластные (иммунобластные) лимфомы, развивающиеся у ВИЧ-негативных и HHV8позитивных пациентов с БК, генотипически происходят из HHV8-vIL-6-позитивных клеток фолликулярной мантии с характерным иммунофенотипом: CD45RA(KiB3)+ и CD20(KiВ5)+. Это регуляторные В-лимфоциты участвующие в аутоиммунитете и дизрегуляции иммунитета, связанного с В-1-лимфоцитами при БК, что может являться причиной появления признаков POEMS-синдрома, аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), моноклональной секреции, наблюдающихся у пациентов с плазмоклеточным вариантом болезни Кастельмана [22, 66, 74, 84]. Таким образом, патогенез болезни Кастлемана, это сложный многоступенчатый процесс. Многие авторы считают, что основным патогенным цитокином при болезни Кастлемана является IL-6 и первичным его источником в лимфатическом узле являются ФДК, которые продуцируют hIL-6 и информационную РНК hIL-6 при плазмоклеточном и в случаях гиалиноваскулярного варианта, сопровождающегося системными симптомами. Именно hIL-6, а не HHV8-vIL-6 является главным цитокином, экспрессирующимся у ВИЧ-негативных пациентов [108, 145]. И выработка hIL-6, а не HHV8-vIL-6 обуславливает наличие системных симптомов болезни, включая POEMS-синдром, как при HHV8-негативной, так и при HHV8-позитивной БК, поскольку системные симптомы (в том числе POEMS-синдром) исчезают на фоне анти-hIL6 терапии [22, 66]. 1.4. Клиническая картина различных вариантов болезни Кастлемана. 23 1.4.1. Гиалино-васкулярный локальный вариант – встречается в 70% случаев, одинаково часто заболевают мужчины и женщины, медиана возраста 40 лет. Однако в работе Talat N. и др. [173] было показано, что при данном варианте женщины страдают чаще, чем мужчины. В патологический процесс, как правило, вовлекается один или цепочка расположенных рядом лимфатических узлов. Пораженные лимфатические узлы увеличены в размерах от 1 до 25 см, в среднем 6-7 см. Первоначально считалось, что наиболее часто при данном варианте болезни вовлекаются лимфатические узлы средостения, однако последующие исследования показали, что вовлечение шейных, подмышечных, забрюшинных лимфатических узлов встречается также часто, как и средостения. Значительно реже при ГВВ поражаются абдоминальные и лимфатические узлы малого таза [33, 36, 46, 96, 100, 154, 173]. Большинство случаев ГВВ не сопровождаются клиническими проявлениями, однако в 10% могут присутствовать конституциональные симптомы: лихорадка, потливость, похудание, кожный зуд и выявляться изменения в анализах крови: анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ и повышение уровня СРБ [96]. Как правило, пациенты самостоятельно обнаруживают у себя увеличенные периферические лимфатические узлы, но, в связи с отсутствием жалоб, за медицинской помощью обращаются при их значительном увеличении. Выявление опухолевой массы в средостении или забрюшинном пространстве при отсутствии симптомов сдавления окружающих тканей (кашель, одышка, боли) чаще всего происходит случайно при прохождении профилактических осмотров. По данным магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) опухолевая масса обычно выявляется в виде солидного образования с четкими достаточно ровными контурами, интенсивно и гомогенно накапливающего контрастное вещество как в артериальную, так и в венозную фазу [103]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при БК неинформативна, так как она не позволяет провести полную дифференциальную диагностику для исключения злокачественного образования [150]. Диагноз ГВВ болезни Кастлемана может быть установлен на основании классической гистологической картины в пораженном лимфатическом узле, полученном путем экцизионной биопсии. Выполнение тонкоигольной биопсии лимфатического узла в этих случаях не оправдано, так как получение минимального (фрагментированного) материала, может привести к неудаче в установлении диагноза (это применимо и к остальным вариантам БК) [31]. Считается, что в патогенезе ГВВ основную роль играет активация пролиферации фолликулярных дендритических клеток, которая ведет к их дисплазии. Уровень дисплазии ФДК коррелирует с экспрессией рецептора эпидермального фактора роста (ЭФР). Увеличение экспрессии ЭФР в перифолликулярных фибробластах стимулирует трансформацию ФДК, а увеличение экспрессии VEGF способствует выраженной васкулярной пролиферации, характерной для данного варианта БК [129, 171]. В редких случаях чрезмерная дисплазия 24 фолликулярных дендритических клеток, может привести к трансформации и развитию опухолей из ФДК [8]. Тотальное хирургическое удаление опухолевого образования приводит к излечению. 1.4.2. Плазмоклеточный локальный вариант встречается в 10-20% случаев БК, характеризуется вовлечением цепочки лимфатических узлов, хотя встречается и изолированное вовлечение единственного лимфоузла [96]. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы брюшной полости, но могут вовлекаться лимфоузлы и других локализаций: забрюшинное пространство, средостение и малый таз, периферическая лимфаденопатия [67]. Заболевают пациенты среднего возраста без различий по полу. Однако в отличие от гиалино-васкулярного варианта при ПКВ у большинства больных присутствуют системные симптомы: потливость, субфебрилитет, слабость и имеются изменения лабораторных данных. В 80-90% случаев встречаются ускорение СОЭ и анемия. Выявляемые при КТ и МРТ изменения, схожи с таковыми при ГВВ [103, 150]. Окончательный диагноз плазмоклеточного варианта устанавливается на основании клинических симптомов и наличия соответствующей морфологической картины в удаленном лимфатическом узле. Лечение этого варианта также хирургическое, в неоперабельных случаях возможно применение до- и/или послеоперационной лучевой терапии. 1.4.3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана - редкий вариант БК (10-15% случаев), встречающийся в старшей возрастной группе (медиана возраста составляет 50-60 лет) и характеризующийся большим разнообразием клинических проявлений, иногда опасных для жизни. Первоначально считалось, что этим вариантом болезни чаще страдают женщины [121], однако дальнейшие исследования не выявили доминантности в соотношении пола заболевших [27, 35]. Данный вариант болезни характеризуется наличием выраженных конституциональных симптомов: лихорадка наблюдается у большинства больных, около 50% случаев сопровождается потерей веса, часто бывает потливость, болевой синдром, кожный зуд, одышка, диспептические явления [35, 40, 146]. Периферическая лимфаденопатия, сопровождается органомегалией: гепатомегалия всегда сочетается со спленомегалией и встречается в 63% случаев, изолированная спленомегалия отмечается у 33-79% больных с МБК. Мультицентрическая болезнь Кастлемана характеризуется наличием выраженных изменений лабораторных тестов: анемия, тромбоцитоз, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение уровня СРБ и ЦИК, поликлональная гипергаммаглобулинемия – более 90% случаев, гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, билирубинемия и увеличение активности трансаминаз в сыворотке крови - у трети пациентов [35, 146]. Не существует характерных рентгенологических 25 особенностей при МБК. Выявляемые при КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфии изменения неспецифичны и могут встречаться при ряде других заболеваний – онкологических, аутоиммунных [103, 138, 150]. Клиническое течение данного варианта заболевания различно от агрессивного до вялотекущего, с периодами относительного благополучия и эпизодами обострений. МБК, может осложняться развитием серозита, анасарки [148], АИГА [110], сочетаться с целым рядом патологических состояний: амилоидозом [70, 178], системными аутоиммунными заболеваниями [48], множественной миеломой, болезнью Ходжкина и НХЛ, [77, 91, 161, 182] POEMS-синдромом (в 11-24% случаев) [50], заболеваниями кожных покровов (пемфигус) [104], IgG4-связанными системными заболеваниями [72, 157], саркомой Капоши (в 13% случаев БК) [146]. Дифференциальный диагноз МБК труден и помимо обязательной экцизионной биопсии лимфатического узла, включает в себя исключение всего спектра сопутствующей патологии. Выполнение хирургического удаления лимфатического узла в данном случае не приводит к излечению, этот вариант требует проведения специфической цитостатической терапии. 1.4.4. HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана – крайне редкий вариант (менее 5%), у ВИЧ-негативных пациентов описаны единичные случаи, тогда как у ВИЧ-позитивных обнаруживается почти в 100% случаев, т.е. встречается у иммунокомпрометированных людей. Клиническое течение сходно с таковым при МБК, однако имеет быстро прогрессирующий характер без периодов стабилизации [164, 170]. Диагноз устанавливается по морфологической картине биопсированного лимфоузла, для которой характерно присутствие в межфолликулярной зоне плазмобластов, инфицированных герпесвирусом 8 типа, как правило, они содержат LANA-1 антиген HHV8 и экспрессируют цитоплазматические IgM и λ-рестриктированные легкие цепи. Первоначально рестриктированные плазмобласты монотипичны, но поликлональны, однако IgMλпри прогрессировании болезни они могут формировать скопления и приводить к моноклональным пролиферациям, в первую очередь к HHV8-позитивной плазмобластной лимфоме с неблагоприятным прогнозом [46, 58, 100, 154]. Так же HHV8-позитивный вариант БК в 84% случаев сочетается с POEMS-синдромом, и вероятность инфицирования герпесвирусом 8 типа у больных с МБК и POEMS-синдромом в пять раз выше, чем у пациентов с POEMS-синдромом без БК [22]. В связи с высокой агрессивностью течения, данный вариант заболевания требует проведения цитостатической терапии с или без применения противовирусных препаратов. Таким образом, предложенная классификация БК, позволила выявить факторы неблагоприятного прогноза, ввести обязательное исследование вирусного статуса - выявление 26 ВИЧ-инфекции и HHV8 при генерализованнной лимфаденопатии, предложить варианты терапии. 1.5. Состояния, ассоциированные с болезнью Кастлемана. Существует ряд заболеваний, синдромов, ассоциированных (связанных) с болезнью Кастлемана, часть из которых является результатом иммунного конфликта самого заболевания, а часть признаками наличия второй болезни, требующей дополнительной диагностики и лечения. 1.5.1. ВИЧ-инфекция и болезнь Кастлемана. ВИЧ-ассоциированная плазмобластной, при БК, как сочетанной правило характеризуется инфицированности плазмоклеточной HHV8, морфологией или и мультицентрическим поражением. Протекает как МБК с быстро прогрессирующим течением. Причины развития МБК при ВИЧ-инфекции не известны, в ряде случаев имеется HHV8инфекция, но возможно сам вирус иммунодефицита человека предрасполагает к развитию болезни. Для ВИЧ-ассоциированной МБК характерно острое начало и выраженные клинические симптомы. Появление МБК возможно при любом количестве CD4-позитивных Тклеток [142]. Принятых стандартов лечения нет, применяются различные схемы химиотерапии в сочетании с противовирусной терапией. Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни по данным одного из крупных исследований составила 14 месяцев [14, 140, 142]. 1.5.2. Саркома Капоши и болезнь Кастлемана. В 1994 году Chang Y. и др. при исследовании участков кожи, пораженных саркомой Капоши у ВИЧ-позитивного больного, обнаружили два новых фрагмента вирусной ДНК, принадлежащих новому гаммагерпесвирусу – HHV8 [38]. Дальнейшие исследования позволили доказать, что HHV8 играет важную роль в патогенезе всех форм саркомы Капоши, хотя при классическом или эндемическом варианте, распространенном в странах Центральной Африки, инфицированность герпесвирусом 8 типа выше, чем при кожном или нодальном варианте. Саркома Капоши в 13% случаев может протекать с МБК, а в 75-100% эти болезни сочетаются с ВИЧ-инфекцией и инфицированностью HHV8 [24, 92, 146, 164]. 27 1.5.3. Лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы и болезнь Кастлемана. Как уже было описано выше, мультицентрическая болезнь Кастлемана может ассоциироваться с НХЛ. Описаны небольшие серии случаев сочетанного поражения МБК и НХЛ, до 18% [146]. Причем у ВИЧ-позитивных больных МБК данная связь встречается чаще, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Oksenhendler E. и др. наблюдали 60 ВИЧ-позитивных больных с МБК, у 14 пациентов (23%) развилась НХЛ: у трех – вялотекущая, у пяти – экстранодальная, у шести агрессивная плазмобластная лимфома [141]. Ряд других исследований подтвердил, что вероятность развития у ВИЧ-позитивных больных с МБК неходжкинской лимфомы в течение 2 лет с момента установления диагноза болезнь Кастлемана составляет от 23 до 37% [111]. Описаны единичные случаи сочетания БК с лимфомой Ходжкина, которые не поддаются анализу [77]. 1.5.4. POEMS-синдром и болезнь Кастлемана. POEMS-синдром характеризуется наличием полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии и моноклональной секреции, не является отдельным заболеванием, так как может сочетаться с целым рядом патологических состояний, в том числе и плазмоклеточным вариантом БК. Наличие признаков POEMS-синдрома и типичной морфологической картины ПКВ позволяет установить диагноз болезни Кастлемана, ассоциированной с POEMSсиндромом, поскольку в этом случае он считается вторичным [50, 51]. В случаях мультицентрического варианта POEMS-синдром встречается чаще. В 84 % случаев сочетается с HHV8-позитивным вариантом БК, и вероятность инфицирования герпесвирусом 8 типа больных МБК и POEMS-синдромом в пять раз выше, чем у пациентов с POEMS-синдромом без БК [22, 51]. 1.6. Дифференциальная диагностика болезни Кастлемана и IgG4-связанной лимфаденопатии. IgG4-связанная лимфаденопатия (IgG4-СЛАП) является наиболее распространенной формой IgG4-связанного системного заболевания. Ранее пациентам этой группы диагностировалось атипичное лимфопролиферативное заболевание или злокачественная лимфома. IgG4-ССЗ объединило группу болезней, рассматриваемых как отдельные нозологические формы с многообразными клиническими проявлениями, но имеющих одинаковые лабораторные данные: увеличение в сыворотке крови иммуноглобулина G подкласса 4 (IgG4), и морфологические признаки: фиброз, лимфоплазмоцитарную 28 инфильтрацию органов и тканей с обилием IgG4-позитивных плазматических клеток, значительной примесью эозинофилов, формированием облитерирующего флебита [147]. Первые сообщения, описывающие отдельные клинические случаи IgG4-ССЗ появились в 1980-х годах, в основном речь шла об аутоиммунном панкреатите [75, 88, 94]. Исследователи указывали, что при отсутствии четкой клинической картины, отличительным признаком аутоиммунного панкреатита (АП) была гипергаммаглобулинемия, увеличение уровня IgG при нормальных уровнях других остро-фазовых белков в сыворотке крови. Детальное изучение случаев аутоиммунного панкреатита выявило особенности клинического течения с системным характером поражения, включающим внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь [94]. В 2001 году впервые Hamano H. и др. сообщили о наличии повышенного уровня IgG4 в сыворотке крови больных с аутоиммунным панкреатитом [75]. А в 2002 году эти же авторы опубликовали данные о том, что при гистологическом исследовании IgG4-позитивные плазматические клетки встречаются во всех имеющихся очагах поражения. В 2007 году Zen Y. и др. выделили отличительные морфологические и иммуногистохимические особенности IgG4ССЗ [184]. Но термин IgG4-ССЗ был принят только в 2010 г. на основании обобщения всех описанных в Японии случаев [49, 89, 158, 167, 168, 176]. Первая российская публикация, освещающая вопросы патогенеза, клинического течения и диагностики IgG4-ССЗ заболевания вышла в свет в 2012 году [12]. IgG4-ССЗ имеет сходные клинические характеристики с НХЛ, МБК и иммунноопосредованными состояниями и может протекать с поражением органов головы и шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в виде хронического простатита, генерализованной лимфаденопатии, поражений кожи и иметь локальный или мультицентрический характер поражения [12, 41, 122, 127]. Каждое из этих заболеваний может возникать самостоятельно или в различных сочетаниях. Этиология заболевания в настоящее время не известна. Исследуется влияние на развитие болезни генетических предрасполагающих факторов, таких как наличие субтипов HLADRB1*0405, HLA-DQB*0401 [93] и различных аутоантигенов: карбоангидраза II, лактоферрин, трипсиноген и др. Изучение иммунного статуса больных IgG4-ССЗ показало, что наряду с активацией звена Treg отмечается преобладание Th2-иммунного ответа. Нарушения иммунной регуляции и преобладание иммунного ответа по Th2-типу приводят к избирательному усилению синтеза IgG4. IgG является основным фактором гуморального звена иммунной защиты, противодействующей развитию в организме инфекционных процессов, и составляет 70-80% от всех классов иммуноглобулинов. В ходе развития иммунного ответа после синтеза специфических антител класса M активированные В-клетки переключаются на синтез 29 иммуноглобулина класса G. Т-клеточная стимуляция мононуклеарных клеток в первую очередь способствует увеличению синтеза ряда цитокинов: IL-4, IL-5, IL-10 (продуцируется как Treg, так и Th2), IL-13, TGFb, под действием которых происходит стимуляция пролиферации лимфоидных В-клеток, плазматических клеток, фибробластов и как следствие этого – гиперпродукция IgG4 и IgE (у этих иммуноглобулинов общие механизмы синтеза), фиброз и склероз пораженного органа. Триггером в развитии IgG4-CСЗ могут служить различные аутоиммунные процессы, атопические формы аллергии и иммуно-опосредованные состояния [12, 139, 184]. Таким образом, по крайней мере, два механизма могут участвовать в патогенезе IgG4ССЗ заболевания: иммунно-опосредованный за счет увеличения количества Treg (CD4+, CD25+, FOXP3+), что приводит к повышенной продукции IgG4, IL-10, и имитация молекулой IgG4 - ревматоидного фактора, что приводит к реализации модели формирования аутоиммунного заболевания. К клиническим проявлениям IgG4-СЛАП относится - генерализованная лимфаденопатия, к лабораторным - поликлональная гипергаммаглобулинеми с высокими уровнями IgE, IgG и IgG4, появление в сыворотке крови аутоантител [157]. Морфологическая картина IgG4-СЛАП отличается разнообразием. Выделяют 5 основных гистологических подтипов IgG4-связанной лимфаденопатии (таблица 1): 1. напоминающий болезнь Кастлемана, мультицентричный вариант: морфологическая картина БК, сочетается с наличием эозинофильных гранулоцитов и интерфолликулярных IgG4-позитивных плазмоцитов. 2. с расширением паракортикальной зоны, иммунобластной пролиферацией по типу «иммунобластного лимфаденита», с наличием интерфолликулярных IgG4- позитивных плазмоцитов и эозинофилов. 3. с наличием прогрессивно трансформированных центров размножения (ПТЦР интрафолликулярные IgG4-позитивные плазмоциты, интерфолликулярно - многочисленные эозинофильные гранулоциты). 4. напоминающий воспалительную псевдоопухоль, гладкомышечного актина, эозинофилов. 5. с наличием эпителиоидных гранулем. [ 39, 49, 72, 88, 157, 158, 159, 168, 176]. характеризуется наличием 30 Таблица. 1. Гистологические подтипы IgG4-связанной лимфаденопатии [159]. Гистологический тип Распределение IgG4+ Лимфаденопатия плазматических клеток болезнь межфолликулярное системная фолликулярная межфолликулярное локальная III Паракортикальная гиперплазия межфолликулярное с пролиферацией иммунобластов системная IV ПТЦР-тип интрафолликулярное локальная/системная V Воспалительная псевдоопухоль межфолликулярное локальная I Мультицентрическая Кастлемана II Реактивная гиперплазия 2,4 и 5 типы могут дебютировать с локальной лимфаденопатии, однако при динамическом наблюдении IgG4-СЛАП возможна генерализация и появление экстранодальных очагов поражения. Наибольшие диагностические трудности представляют 1, 2 и 3 типы IgG4-СЛАП, так как они демонстрируют схожую с болезнью Кастлемана гистологическую картину. При IgG4связанной лимфаденопатии, в отличие от мультицентрической болезни Кастлемана, отсутствуют B-симптомы (лихорадка, усталость, похудание и ночная потливость), из лабораторных тестов изменены только концентрации IgG, IgG4 и IgE в сыворотке крови, пациенты часто демонстрируют длительный положительный ответ на лечение глюкокортикостероидами [90, 99]. Поэтому дифференциальный диагноз между МБК и IgG4СЛАП требует проведения комплексного обследования. 1.7. Терапия болезни Кастлемана. Первоначальная терапия БК включала хирургические методы, циторедуктивное и лучевое воздействия, лечение по протоколам лимфопролиферативных заболеваний. Постепенное изучение патогенеза заболевания, выявление новых вирусных агентов позволило исследователям применять при различных вариантах БК более направленную терапию. Существует множество методов лечения болезни Кастлемана: глюкокортикостероиды, химиотерапия, комбинированная химиотерапия, антивирусные препараты, интерферон-альфа, иммунотерапия (антитела к IL-6 (силтуксимаб), антитела к рецептору IL-6 (тоцилизумаб), 31 ритуксимаб (моноклональные антитела к CD20)). Однако рекомендации по лечению БК давать довольно сложно, так как не существует стандартной терапии, а в литературе описаны только единичные истории болезни или небольшие последовательности случаев. Терапия локальных вариантов БК, как гиалино-васкулярного, так и плазмоклеточного включает полное хирургическое удаление пораженных лимфоузлов. Исследования таких случаев показали высокую эффективность удаления опухолевого образования, и отсутствие возвратов болезни при ГВВ и редкую частоту рецидивов/прогрессирования при ПКВ [27, 36, 96, 78]. Описаны случаи успешного применения лучевой терапии в качестве предоперационной подготовки при больших размерах вовлеченных лимфатических узлов (средостение или забрюшинное пространство) с целью уменьшения размера и/или постоперационного лечения при частичном удалении опухоли [40]. Возможно использование лучевой терапии в сочетании с глюкокортикостероидами и/или полихимиотерапией (ПХТ) в неоперабельных случаях [124]. Терапия мультицентрической болезни Кастлемана сложна, так как хирургическое удаление одного или нескольких лимфатических узлов, или спленэктомия не показали значимого или длительного улучшения состояния. Применение лучевой терапии в качестве единственного метода лечения при МБК не показано из-за низкой эффективности [124]. Использование различных курсов ПХТ, иммуномодулирующей терапии, противовирусной и эпигенетической терапии показало разную эффективность. Исследования эффективности противоопухолевых агентов были проведены на небольших группах пациентов, поэтому информация об ответе, его продолжительности и побочных эффектах неоднородна и затрудняет интерпретацию данного лечения. В качестве монотерапии для лечения пациентов с МБК применялись – хлорамбуцил, кортикостероидные гормоны, циклофосфамид, 2-хлордезоксиаденозин, кармустин, винкристин, блеомицин, этопозид, доксорубицин. Использование в качестве монотерапии глюкокортикостероидов не оправдано, так как они лишь приводят к кратковременному улучшению общего самочувствия, а их длительный прием сопровождается увеличением частоты инфекционных и других осложнений (остеопороз и т.д.) [27]. Первое время для лечения МБК применялись схемы ПХТ и их комбинации, используемые для лечения НХЛ. Наиболее распространенные курсы, описанные в литературе – CHOP (циклофосфамид, преднизолон, винкристин, адриамицин) и CVAD (циклофосфамид, дексаметазон, винбластин, адриамицин). В двух исследованиях была показана 67% эффективность курса CVAD и 50% курса CHOP в достижении ремиссии, с продолжительностью ответа от 1 года до 10 лет [40, 78]. Описаны и другие комбинации химиопрепаратов: хлорамбуцил + преднизолон, циклофосфамид + преднизолон, циклофосфамид + прокарбазин, CVР (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), ABVD 32 (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин), высокие дозы мелфалана с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Из-за редкости заболевания и небольшого числа единообразно пролеченных больных нельзя с уверенностью сказать, какая из предложенных схем ПХТ наиболее эффективна [137]. Изучение патогенеза заболевания позволило разработать и применить различные эпигенетические агенты при лечении МБК: иммуномодуляторы (препараты интерферона-α [105], полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA) [153], талидомид [107]); моноклональные антитела (ритуксимаб [26, 71, 113, 136], анти-IL-6-моноклональное антитело – силтуксимаб [177], моноклональное антитело к рецептору IL-6 – тоцилизумаб [117, 131-133]); ингибиторы протеосом – бортезомиб [79, 163]; рекомбинантный антагонист рецептора IL-1 – анакинра [57] и противовирусные препараты (ганцикловир, фоскарнет натрий и зидовудин) [23, 32, 34]. До настоящего времени нет конкретных рекомендаций по лечению МБК. Предложения носят общий характер и предлагают врачу опираться на свой опыт. Так, для ВИЧ-негативных пациентов возможно длительное инициирующее лечение моноклональным анти-IL-6-R антителом до получения полного клинического ответа. В случае отсутствия ответа целесообразно применение моно- или полихимиотерапии с или без включения ритуксимаба. В рефрактерных случаях могут быть использованы любые другие препараты, показавшие эффективность по данным литературы, или трансплантация аутологичных стволовых клеток [33, 46]. Продолжается поиск новых препаратов для нацеленной таргетной терапии к VEGF, REFR, RAF, NF-kB, STAT3, HIF-α с учетом основных известных патогенетических и молекулярных нарушений, выявленных при болезни Кастлемана, таких как цетуксимаб (моноклональное антитело к ЭФР) и бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) [58]. Таким образом, не существует однозначного мнения по этиопатогенетическим механизмам, вариантам клинического течения и лечебной тактике при болезни Кастлемана. Редкость заболевания не позволяет провести проспективное рандомизированное исследование, которое позволило бы ответить на такие вопросы как: 1) следует ли выделять смешанноклеточный вариант в отдельный и является ли он переходным между гиалино-васкулярным и плазмоклеточным, 2) гиалино-васкулярный и плазмоклеточный варианты БК - это различные варианты одного заболевания или несвязанные между собой болезни, 3) какая классификация наиболее полно учитывает особенности клинического течения и неблагоприятные факторы прогноза. Отсутствие единого мнения в этих вопросах приводит к трудностям диагностики и к несвоевременному оказанию медицинской помощи таким больным. Все перечисленное выше делает актуальной проблему изучения болезни Кастлемана. Это позволило нам провести исследование, целью которого было выделить клинико- 33 морфологические варианты и определить критерии диагностики и дифференциальной диагностики болезни Кастлемана. 34 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Общая характеристика больных. В исследование были включены 76 ВИЧ-негативных больных, обратившихся в научноклиническое отделение амбулаторно-поликлинической помощи ФГБУ ГНЦ Минздрава России с 1996 по 2014гг. (заведующая отделением д.м.н. А.Л. Меликян): среди них 39 женщин (51,32%) и 37 мужчин (48,68%), соотношение М:Ж равно 1:1. Медиана возраста составила 36,3 лет (разброс 16-69). Моложе 30 лет было 27 (35,53%) пациентов, в возрасте 30-50 лет – 36 (47,37%), старше 50 лет - 13 (17,11%) больных. Клинико-лабораторные данные были получены в результате проспективного обследования 59 пациентов и ретроспективного анализа 17 амбулаторных историй болезни. Причиной обращения за медицинской помощью в 55 (72,37%) случаях было обнаружение увеличенного периферического лимфатического узла или выявление локального опухолевого образования при прохождении профилактического осмотра. У 21 (27,63%) пациента в связи с появлением конституциональных жалоб и генерализованной лимфаденопатии исключался диагноз лимфопролиферативного заболевания. В 64,47% случаев (49 из 76) биопсия лимфатического узла и гистологическое исследование были выполнены по месту жительства и больные направлялись в ГНЦ для уточнения морфологического диагноза с направительными диагнозами – неходжкинская лимфома, реактивные изменения, ангиофолликулярная гиперплазия. 2.2. Протокол обследования больных. Для проведения проспективного исследования нами предложен протокол первичного обследования пациентов, который включал: 1) общий анализ крови; 2) биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота, билирубин, печеночные ферменты - АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, гаммаглутамилтрансфераза, железо сыворотки); 35 3) коагулограмму (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген); 4) анализ крови на сифилис, ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С; 5) анализ крови на антитела к герпесвирусам (цитомегаловирусу, вируса Эпштейна-Барр); 6) иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи; 7) определение уровня сывороточного иммуноглобулина G (IgG), иммуноглобулина G4 (IgG4) и иммуноглобулина Е (IgE); 8) определение уровня СРБ, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и антиядерных антител, С3 и С4 компонентов комплемента; 9) ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 10) компьютерную томографию мягких тканей шеи, головы, лицевого скелета (по показаниям), органов брюшной полости и забрюшинного пространства, грудной клетки и малого таза; 11) исследование костномозгового кроветворения (пункция костного мозга, трепанобиопсия); 12) биопсию периферического лимфатического узла или опухолевого образования иной локализации; 13) диагностическую медиастиноскопию/торакоскопию/торакотомию или лапароскопию/лапаротомию с целью биопсии или удаления образования средостения, внутрибрюшного или забрюшинного пространства; 14) определение В-клеточной клональности методом полимеразной цепной реакции в опухолевой ткани; 15) гистологическое исследование биоптата лимфатического узла или опухолевого образования любой локализации; 16) иммуногистохимическое исследование на гистологических срезах парафиновых блоков с использованием панели антител: CD20, CD79a, Ki-67 (клон MB2), IgL (kappa, lambda), CD23, CD5, cyclin D1, BCL2, CD38, CD138, CD3, CD4, CD8, CD10, CD30, CD68, HHV8 IgG и IgG4, HGAL. Общий клинический и биохимический анализы крови, миелограмму, коагулограмму выполняли в центральной клинико-диагностической лаборатории ФГБУ ГНЦ Минздрава России (заведующая лабораторией, к.м.н. В.Н. Двирнык). Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи выполняли в лаборатории гуморального иммунитета (заведующая лабораторией, к.м.н. Е.Ю. Варламова). Компьютерную томографию и ультразвуковое исследование проводили в отделении рентгенологии и КТ ГНЦ (заведующая отделением, к.м.н. И.Э. Костина) и в отделении магнитно-резонансной томографии и УЗИ (заведующая отделением, к.м.н. Г.А. Яцык). Оперативные вмешательства (биопсию 36 периферического лимфоузла или диагностическую торакоскопию / торакотомию / лапаротомию /лапароскопию) выполняли в научно-клиническом отделении гематологической хирургии ГНЦ (заведующий отделением, к.м.н. К.И. Данишян). Иммуноморфологические исследования лимфатических узлов и/или опухолевых образований и трепанобиоптата выполняли в патологоанатомическом отделении ГНЦ (заведующая отделением, д.б.н. А. М. Ковригина). Болезнь Кастлемана – доброкачественное лимфопролифертаивное заболевание, характеризующееся реактивными изменениями вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов. Применение классификации Ann Arbor и др., использующихся при стадировании НХЛ, в этих случаях неоправдано. Оценку эффективности лечения, выполняли после каждых 2 курсов ПХТ по адаптированным под БК критериям: - полная ремиссия - полное исчезновение всех проявлений болезни и связанных с ней симптомов; по данным физикального исследования нормальные размеры печени и селезенки, сокращение размеров лимфатических узлов и конгломератов лимфатических узлов до "нормальных" размеров или наличие единичных лимфатичеких узлов до 1,5 см. - частичная ремиссия - сокращение более чем на 50% суммы наибольших размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. - стабилизация болезни - меньше чем частичная ремиссия (см. выше) при отсутствии данных за прогрессию (см. ниже). - прогрессия болезни (после частичной ремиссии) / рецидив (после полной ремиссии) появление любого нового очага или симптома, связанного с болезнью; увеличение, по крайней мере, на 50% остаточного образования или резедуальных лимфатических узлов. - остаточное образование – постоянно определяемая опухоль, не изменяющаяся в размерах при динамическом наблюдении и/или лечении. 2.3. Морфологическое и иммуногистохимическое исследования гистологических препаратов. Материалом для выполнения иммуноморфологического исследования служили: биоптаты лимфатических узлов и/или новообразований, готовые парафиновые блоки с тканью лимфатических узлов и/или опухолевых образований. Морфологическое исследование гистологических препаратов для верификации варианта болезни Кастлемана было выполнено в 76 случаях (100%) путем окрашивания парафиновых срезов толщиной 4-5 мкм гематоксилином и эозином по стандартной методике. Иммуногистохимическое исследование с антителами - CD20, CD79a, Ki-67 (клон MB2), IgL (kappa, lambda), CD23, CD5, cyclin D1, BCL2, CD38, CD138, CD3, CD4, CD8, CD10, CD30, 37 CD68, HHV-8, IgG и IgG4, HGAL было выполнено в 43 (56,58%) случаях. Использованные в работе антитела представлены в таблице 2. Таблица 2. Характеристика антител, использованных в исследовании. Название антитела Клон Производитель CD20 L-26 Dako CD79a JCB 117 Dako Ki-67 MIB-1 Dako IgL(kappa) L1C1 Dako IgL(lambda) HPG054 Dako CD23 MHM6/SP23 Dako/ Thermo CD5 4C7 Dako/ Leica CD38 SPC32 Leica CD138 MI-15 Dako CD3 Ε Dako CD4 4B12 Dako/Biogenex CD8 C8/144B Dako CD10 56с6 Dako CD30 Ber-H2 Dako CD68 PG-M1 Dako cyclin D1 SP4 Thermo BCL-2 124 Dako HHV-8 13B10 Leica HGAL MRQ-49 IgG polyclonal Dako IgG4 EP-138 Epitomics Cell MarQ Визуализация В-лимфоциты мембрана В-лимфоциты, плазмоциты мембрана пролиферирующие клетки ядро плазматические клетки цитоплазма плазматические клетки цитоплазма фолликулярные дендритные клетки, активированные В-лимфоциты мембрана, цитоплазма Т-лимфоциты, тимоциты мембрана плазматические клетки цитоплазма предшественники В-лимфоцитов, плазмоциты мембрана Т-лимфоциты мембрана, цитоплазма Т-хелперы цитоплазма, мембрана Т-хелперы мембрана Незрелые В-лимфоциты мембрана активированные Т- и В-лимфоциты мембрана, цитоплазма, dot моноциты, макрофаги цитоплазма ядра опухолевых клеток пре-В-лимфоциты цитоплазма В-лимфоциты зоны мантии ядро В-лимфоциты центра фолликула цитоплазма плазматические клетки цитоплазма плазматические клетки цитоплазма 38 2.3.1. Оценка иммуногистохимической экспрессии герпесвируса человека 8 типа. При ИГХ исследовании на HHV8 использовалось антитело, содержащее рекомбинантный LANA-1 антиген к герпесвирусу человека 8 типа. Оценка результатов проводилась методом визуального контроля исследователя. Позитивным считалось наличие ядерного окрашивания в В-клетках зоны мантии. 2.3.2. Оценка иммуногистохимической экспрессии IgG и IgG4 при различных вариантах болезни Кастлемана. В исследовании применялось антитело к иммуноглобулину G - очищенная фракция IgG из антикроличьей сыворотки, коньюгированная с пероксидазой хрена с очень высокой ферментативной активностью и антитело к подклассу иммуноглобулина G - IgG4 – моноклональное антитело, полученное из культуры В-клеток гибридомы кролика. Оценка экспрессии IgG и IgG4 выполнялась исследователем полуколичественным методом путем микроскопии в 10 стандартных полях зрения. Для подсчета использовалось соотношение IgG4/IgG: 1 – IgG4/IgG < 10%, 2 – IgG4/IgG 10-30%, 3 – IgG4/IgG > 30%. Критерии оценки реакции с IgG и IgG4: ткань реактивного периферического лимфатического узла использовалась в качестве контроля – позитивным считалось цитоплазматическое окрашивание плазматических клеток герминального центра и межфолликулярных пространств, негативным контролем – отсутствие окрашивания. 2.3.3. Оценка экспрессии HGAL при различных вариантах болезни Кастлемана. В работе применено антитело HGAL к В-клеткам фолликулярного происхождения. Оценка ИГХ препаратов проводилась полуколичественным методом с использованием микроскопии в 10 стандартных полях зрения. Была использована предложенная ранее шкала оценки экспрессии антитела HGAL: 0 – негативное окрашивание, 1 – менее 5% позитивно окрашенных В-клеток, 2 – менее 30% позитивно окрашенных В-клеток, 3 – более 30% позитивно окрашенных В-клеток [174]. Критерии оценки реакции с антителом HGAL: позитивным считалось цитоплазматическое окрашивание В-клеток фолликулярного центра, негативным отсутствие окрашивания. В качестве контроля использовалось окрашивание зародышевых центров при гиалино-васкулярном варианте. 39 2.3.4. Методика проведения иммуногистохимического исследования: 1. С парафиновых блоков с помощью микротома делали срезы толщиной 3 мкм и монтировали на предметные стекла, обработанные адгезивом poly-L-lysin, размером 26х76х0,95 мм (производство Menzel-Glaser). 2. Стекла высушивали при температуре 37oС. в течение 12 часов и перед нанесением антител при температуре 60 oС в течение 1 часа. 3. В водяную баню помещали емкость для демаскировки с цитратным буфером pH 6.0 и pH 9,0 (ЕДТА) нагревали до температуры 95 oС. 4. Депарафинирование: срезы инкубировали в ксилоле – 3 смены по 10 минут и высушивали. 5. Регидратация: предметные стекла промывали дистиллированной водой – 2 смены по 5 минут. 6. Стекла ставили в разогретую до 98 oС водяную баню. 7. Демаскировка антигенов: предметные стека помещали в емкость с цитратным буфером pH 6.0 на 20 минут при температуре 95oС. 8. Емкости со стеклами охлаждали в течение 20 минут до комнатной температуры. 9. Емкости со стеклами промывали дистиллированной водой 2 смены по 5 минут. 10. Срезы обрабатывали 3% раствором перекиси водорода в течение 10 минут. 11. Срезы промывали дистиллированной водой – 2 смены по 5 минут. 12. Разводили антитела в эппендорфах в необходимом титре. 13. Наносили на предметные стекла первичные антитела. 14. Стекла с нанесенным антителом выдерживали в течение 30 минут при комнатной температуре. 15. Стекла обрабатывали раствором Tris и промывали этим же раствором – 2 смены по 5 минут. 16. Стекла инкубировали в течение 30 минут при комнатной температуре в растворе BioGenex – полимерная система детекции, в качестве хромогена использовали диаминобензидин. 17. Стекла ополаскивали раствором Tris и промывали этим же раствором – 2 смены по 5 минут. 18. Срезы обрабатывали раствором DAB (1 капля диаминобензидина (хромоген) на 1 мл буфера (субстрата)) в течение 2,5 минут. 19. Срезы промывали дистиллированной водой – 2 смены по 5 минут. 20. Докрашивание: срезы обрабатывали гематоксилином в течение 3-60 секунд в зависимости от концентрации раствора. 21. Срезы промывали дистиллированной водой в течение 3 минут. 22. Срезы промывали водопроводной водой в течение 3 минут. 23. Срезы промывали дистиллированной водой – 2 смены по 3 минуты. 24. Срезы инкубировали в этаноле – 3 смены по 5 минут и высушивали. 40 25. Срезы инкубировали в ксилоле – 2 смены по 5 минут и высушивали. 26. Заключение: на стекла наносили бальзам DIAPATH и покровное стекло. 27. Стекла высушивали при комнатной температуре в течение 24 часов. 2.4. Статистическая обработка данных. При статистической обработке данных для оценки различия распределений признаков проведены частотный и дисперсионный анализы (с использованием критерия Фишера). Выполнены (методом Каплана-Мейера) анализ общей выживаемости (с использованием логрангового критерия) и многофакторный анализ (на основе модели Кокса). При оценке общей выживаемости (ОВ) время до летального исхода (от любой причины) отсчитывали от начала лечения. Для цензурированных данных время рассчитывали до последней информации о пациенте. Для оценки ассоциации с ОВ статистически значимых предикторов (выявленных в однофакторном анализе) использовали (основываясь на значимой статистической модели) многофакторный кокс-регрессионный анализ. Пороговый уровень статистической значимости (р) принят равным 0,05. Результаты представлены преимущественно в виде медианы (Мe), средней арифметической (M), стандартной ошибки среднего (SE), 95%-ого доверительного интервала (ДИ) и относительного риска (ОР). Для расчѐтов использовали лицензионные статистические пакеты SAS 9.1 и SPSS 15.0. Статистическая обработка результатов выполнялась в информационно-аналитическом отделе ГНЦ (заведующий отделом, к.т.н. С.М. Куликов). 41 ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БОЛЕЗНИ КАСТЛЕМАНА Анализ литературных данных и полученные результаты данного исследования позволили нам выделить следующие клинико-морфологических варианты и подварианты болезни Кастлемана: 1. Гиалино-васкулярный локальный вариант. 2. Плазмоклеточный локальный вариант, включает локальные случаи с плазмоклеточной и смешанно-клеточной морфологией; 3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана (плазмоклеточный и смешанно-клеточный мультицентрические варианты): - мультицентрическая болезнь Кастлемана ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией; - HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана; - HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией мультицентрическая болезнь Кастлемана. В исследование было включено 76 ВИЧ-негативных больных, наблюдавшихся в поликлиническом отделении ГНЦ с диагнозом БК с 1996 по 2014 гг., полученные результаты, будут описаны согласно выделенным клинико-морфологическим группам. Частота встречаемости выделенных вариантов представлена в таблице 3. Гиалиноваскулярный вариант был диагностирован у 37 (48,68%) пациентов, у всех имело место локальное поражение лимфатических узлов. Плазмоклеточный с локальным вовлечением наблюдался в 18 (23,68%) случаях. Диагноз мультицентрической болезни Кастлемана был установлен 21 (27,63%) больному, среди них в 5 (23,8%) случаях был HHV8-позитивный подвариант, в 5 (23,8%) - болезнь ассоциировалась с IgG4-связанной лимфаденопатией (таблица 3). 42 Таблица. 3. Клинико-морфологические варианты болезни Кастлемана. Клиническо-морфологические варианты болезни Кастлемана Больные 1.Гиалино-васкулярный 2.Плазмоклеточный локальный 3.Мультицентрическая болезнь Кастлемана: n 37 18 21 % 48,68 23,68 27,63 - МБК/IgG4-связанная лимфаденопатия - HHV8-позитивная (плазмобластная) МБК - HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП МБК 5 5 11 23,81 23,81 52,38 3.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика локальных вариантов болезни Кастлемана. Локальное поражение лимфатических узлов было выявлено у 55 больных (72,37%). В зависимости от морфологической картины биоптатов лимфатических узлов и/или опухолевых образований пациенты были разделены на 2 группы: с гиалино-васкулярной и плазмоклеточной морфологией. Несмотря на то, что течение обоих локальных вариантов имеет схожие черты: оно длительное и доброкачественное, нами были выявлены отличия в зависимости от морфологической картины в пораженных лимфатических узлах. У 37 больных (48,68%) был диагностирован ГВВ. Лиц мужского пола было 11 (29,73%), женского 26 (70,27%), соотношение М : Ж – 1:2,4. Медиана возраста составила 32,7 года, разброс от 16 лет до 51 года. Старше 50 лет было всего 2 пациента (5,41%). Локальный ПКВ был установлен 18 больным (23,7%). Среди них 8 мужчин (44,44%) и 10 женщин (55,56%), соотношение М : Ж - 1:1,25. Возрастной диапазон варьировал от 18 до 65 лет (медиана - 41,6 лет). Старше 50 лет было 7 пациентов (38,89%) (таблица 4). Таблица 4. Распределение больных с локальными вариантами болезни Кастлемана по полу и возрасту. Параметры Возраст, лет < 30 30-50 >= 50 n = 37 Медиана возраста, лет 32,7 Пол 15 20 2 ГВВ % = 48,68 40,54 54,05 5,41 n = 18 6 5 7 41,6 ПКВ % = 23,72 33,33 27,78 38,89 p 0,033 0,015 43 мужчины женщины 11 26 ГВВ чаще диагностировался 29,7 70,3 8 10 у женщин, чем 44,4 55,6 0,0002 у мужчин (70,27% к 29,73% соответственно), ПКВ одинаково часто встречался как у мужчин, так и у женщин (44,44% мужчин, 55,56% женщин), полученная разница достоверна р=0,0002. Медиана возраста больных при ГВВ была достоверно меньше (32,7 года против 41,6 при плазмоклеточном, р = 0,015). У лиц моложе 30 лет и в группе 30-50 лет достоверно чаще встречался ГВВ (94,59% против 61,11%, р = 0,033). В противоположность при ПКВ доля пациентов старше 50 лет была достоверно больше, чем при ГВВ (38,89% против 5,41%, р = 0,033) (рисунок 2 а,б). 20 30 26 Число больных Число больных 25 20 15 10 11 10 8 5 0 мужчины женщины ГВВ 15 6 7 5 2 < 30 Пол а. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 30-50 >50 Диапозон лет ПКВ б. ГВВ ПКВ Рисунок 2. Распределение больных с локальными вариантами болезни Кастлемана. а. По полу. б. По возрасту. Локальные варианты болезни характеризовались длительным бессимптомным течением и почти в половине случаев (27 из 55) были выявлены случайно при профилактическом осмотре. Дебют заболевания с появления конституциональных симптомов не характерен для данной группы пациентов. Только 3 больных с ГВВ и 6 с ПКВ предъявляли жалобы на похудание, потливость и субфебрильную лихорадку. Однако появление конституциональных симптомов достоверно чаще встречалось при ПКВ (33,33% против 8,11%, р=0,02). Наиболее распространенными жалобами были: наличие увеличенных периферических лимфатических узлов в 21 случае (38,18%), чуть реже боль различной локализации – 15 больных (27,27%), слабость – 11 (20%) и одышка - 6 (10,91%). Такие жалобы как снижение аппетита и кашель встречались в 2 (3,64%) и 3 (5,45%) случаях соответственно. Нами не было выявлено выраженных отличий в предъявляемых больными жалобах между исследуемыми локальными 44 вариантами. Можно отметить, что в группе с ГВВ несколько чаще встречались жалобы на боль, одышку и снижение аппетита (таблица 5). Таблица 5. Сравнительная клиническая характеристика больных с локальными вариантами болезни Кастлемана. ГВВ Параметры болезни p n = 37 % = 48,68 n = 18 % = 23,72 3 34 8,11 91,89 6 12 33,33 66,67 0,02 6 12 14 5 1 2 16,22 32,43 34,84 13,51 2,7 5,41 5 3 7 1 2 - 27,78 16,67 38,89 5,56 11,11 - 0,31 0,22 0,94 0,37 0,20 0,32 30 3 4 81,08 8,11 10,81 7 10 1 38,89 55,56 5,56 0,0005 14 9 7 4 3 37,84 24,32 18,92 10,81 8,11 7 7 3 1 - 38,89 38,89 16,67 5,56 - 0,60 14 20 3 37,84 54,05 8,11 5 10 3 27,78 55,56 16,67 0,56 В-симптомы есть нет Жалобы на: слабость боль увеличение лимфоузлов одышку кашель снижение аппетита Число биопсий до диагноза, шт 1 2 3 и более Локализация периферические лимфоузлы лимфоузлы средостения забрюшинные лимфоузлы лимфоузлы малого таза абдоминальные лимфоузлы Размер, см <5 >5 < 10 >10 Диагноз ПКВ Кастлемана устанавливался на основании гистологического исследования биоптата периферического лимфатического узла или опухолевого образования иной локализации. Учитывая редкость описываемой нозологии, не во всех случаях диагноз был установлен после выполнения 1 биопсии (таблица 5). Видно, что классический ГВВ был установлен по данным первой биопсии у большинства (81,08%) пациентов, в противоположность этому при ПКВ в 55,56% случаев с диагностической целью потребовалось выполнения 2 биопсий (рисунок 3). 45 100 81,08 80 % 55,56 60 38,89 40 10,81 8,11 20 5,56 0 1 2 3 и более Количество биопсий ГВВ ПКВ Рисунок 3. Распределение больных с локальными вариантами в зависимости от количества выполненных для установления диагноза биопсий. Особенностью БК являются выраженный гиалиноз и сосудистая пролиферация, за счет которых лимфатические узлы или новообразования достигают больших размеров. У половины больных с локальными вариантами БК размер вовлеченных в патологический процесс периферических лимфатических узлов или опухолевых образований иной локализации достигал 5-10 см. Можно отметить, что при ПКВ число пациентов, у которых размер опухоли превышал 10 см, несколько выше (таблица 5). Наше исследование показало, что при ПКВ периферические лимфоузлы и лимфоузлы средостения поражались с одинаковой частотой - у 7 человек из 18 в отличие от ГВВ, где периферические лимфоузлы поражались чаще, чем лимфоузлы средостения в 14 (37,84%) и 9 случаях (24,32%), соответственно. Вовлечения лимфоузлов абдоминальной локализации при ПКВ не встретилось ни у одного из 18 больных (рисунок 4 а, б). ГВВ а. ПКВ Периферические лимфоузлы Лимфоузлы средостения Забрюшинные лимфоузлы Абдоминальные лимфоузлы Лимфоузлы малого таза б. Периферические лимфоузлы Лимфоузлы средостения Забрюшинные лимфоузлы Абдоминальные лимфоузлы Лимфоузлы малого таза Рисунок 4. Распределение больных с локальными вариантами болезни Кастлемана в зависимости от области поражения. а. ГВВ. б. ПКВ 46 Выявляемые в стандартном анализе крови при ГВВ и локальном ПКВ изменения неспецифичны и разнообразны. Наиболее часто встречаемые в данной группе больных изменения лабораторных показателей представлены в таблице 6. Таблица 6. Сравнительная характеристика лабораторных показателей убольных с локальными вариантами болезни Кастлемана. ГВВ Параметры Снижение уровня гемоглобина: N 120-160 г/л Увеличение количества лейкоцитов: N 4,0 – 10,0х109 /л Увеличение количества тромбоцитов: N 150- 350х109 /л Ускорение СОЭ N 2-15 мм/час Гипопротеинемия N 65-85 г/л Увеличение концентрации СРБ N 0-6 мг/л Увеличение количества ЦИК N 0-66 МЕ/мл Увеличение активности ЛДГ N 208-378 Ед/мл Гипербилирубинемия N 3,4-17,1 мкМ/л Гиперглобулинемия: альфа-глобулинемия гамма-глобулинемия альфа- и гаммаглобулинемия Изменения количества поликлональных иммуноглобулинов: увеличение IgA увеличение IgA и IgM увеличение IgAи IgG снижение IgA снижение IgG ПКВ p n = 37 % = 48,68 n = 18 % = 23,72 11 29,73 11 61,11 0,0285 7 18,92 2 11,11 0,81 3 8,11 5 27,78 0,032 11 29,73 12 66,67 0,0013 3 8,11 2 11,11 0,74 2 5,41 3 16,67 0,78 1 2,7 1 5,56 0,64 3 8,11 4 22,22 0,18 7 6 3 1 2 18,92 16,22 8,11 2,7 5,41 3 4 2 2 - 16,67 22,22 11,11 11,11 - 0,53 4 1 1 1 2 10,81 2,7 2,7 2,7 5,41 3 - 16,67 - 0,67 0,91 Достоверно значимыми различиями были анемия, тромбоцитоз и ускорение СОЭ, которые при ПКВ встречались чаще, чем при ГВВ (р=0,02). Исследование показало, что нарушения содержания нормальных иммуноглобулинов присутствовали в обеих группах с локальным поражением (таблица 6). Нами было отмечено, что у больных с ГВВ чаще встречалось сочетанное повышение альфа и гамма-глобулинов или только альфа-глобулинов, в 4 случаях за счет увеличения IgA, 47 еще у 2 (5,41%) пациентов было сочетанное увеличение IgA с IgM и IgA с IgG. Снижение концентрации нормальных иммуноглобулинов было у 3 (8,11%) больных: в 1 случае IgA, в 2 – IgG. В противоположность, при ПКВ было выявлено изолированное увеличение или альфа- или гамма-глобулинов, за счет повышения концентрации иммуноглобулина А, сочетанного увеличения или снижения уровней нормальных иммуноглобулинов в этой группе не отмечалось (рисунок 5). Снижение IgG 5,41 Снижение IgA 2,7 Увеличение IgA+IgM 2,7 Увеличение IgA+IgG 2,7 Увеличение IgA 16,67 10,81 Альфа- и гамма-глобулины 5,41 Гамма-глобулины 11,11 2,7 Альфа-глобулины 8,11 0 5 ПКВ 10 11,11 % 15 20 ГВВ Рисунок 5. Распределение больных с локальными вариантами болезни Кастлемана в зависимости от изменения лабораторных показателей. Таким образом, по нашим данным ГВВ в 2,5 раза чаще встречался у женщин, средний возраст составил 33 года. В 62,2% болезнь обнаруживалась случайно, при прохождении профилактических осмотров, поэтому главная жалоба больных была на появление увеличенных периферических лимфатических узлов. В-симптомы были всего у 8,11% пациентов. Размер вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов превышал 5 см в 62,2% случаев. Основными зонами поражения были периферические, медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы, реже вовлекались абдоминальные и лимфатические узлы малого таза. Окончательный диагноз в 81,1% случаев был установлен по данным первой биопсии. В анализе крови выявлялись анемия, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, ускорение СОЭ и гиперглобулинемия за счет увеличения концентрации поликлональных IgA и IgG. В отличие от гиалино-васкулярного локальный ПКВ одинаково часто встречался у женщин и у мужчин. Средний возраст пациентов составил 42 года, в 38,89% это были лица 48 старше 50 лет. Заболевание сопровождалось появлением у трети пациентов (33,33%) Всимптомов, жалобами на увеличение периферических лимфатических узлов в 38,89% случаев, слабость в 27,78% и боль различной локализации в 16,67%. У половины больных диагноз был установлен после выполнения 2-х биопсий. Размеры пораженных лимфатических узлов на момент верификации диагноза в 66,7% случаев превышали 5 см. Основными зонами поражения в данной группе были периферические и медиастинальные лимфатические узлы, вовлечение лимфоузлов других локализаций встречалось значительно реже. В анализе крови отмечалась анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение уровня ЛДГ и СРБ, гиперглобулинемия за счет увеличения концентрации поликлонального IgA. Клинический случай трансформации гиалино-васкулярного варианта в саркому из фолликулярных дендритических клеток. Приводим в качестве примера трудный диагностический случай ГВВ, который осложнился развитием опухоли из фолликулярных дендритических клеток. У пациента К., 1960 г.р., с 2007 года появились слабость, одышка при физической нагрузке, сухой приступообразный кашель и тяжесть в животе. В марте 2008 года была выполнена КТ органов брюшной полости, по данным которой в забрюшинном пространстве между петлями кишечника визуализировалось образование размерами 8,0 х 8,5 см, верхняя граница на уровне L4. На уровне почечных сосудов справа и слева, в корне брыжейки, парааортально конгломераты лимфоузлов размерами до 2,0 см, сливающиеся между собой. Селезенка увеличена в размерах до 15,5 х 11,5 см (рисунок 6). Рисунок 6. Больной К. КТ органов брюшной полости - в забрюшинном пространстве между петлями кишечника образование размерами 8,0х8,5 см (указано стрелками). 49 В амбулаторных условиях была выполнена чрезкожная чреспупочная пункционная биопсия забрюшинного образования, материал оказался не информативен. При обращении в ГНЦ через 7 месяцев от начала болезни при осмотре отмечалась кахексия, значительное увеличение живота в размерах. При срочном УЗИ органов брюшной полости был выявлен дальнейший рост забрюшинного конгломерата до 10,6х7,6 см, увеличение печени - левая доля 15,2х7,7 см (норма 10,0х6,0 см), правая доля 18,1х12,8 см (норма 15,0х10,0 см), селезенки до 19,3х6,7 см (норма 11,0х4,5 см), расширение воротной вены до 1,6 см (норма 0,9-1,4 см) и селезеночной до 1,1 см (норма до 0,7 см), значительное количество свободной жидкости. При обследовании в анализе крови – гемоглобин 113 г/л (норма 120-160 г/л), тромбоциты 161х10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы 7%, сегментоядерные нейтрофилы 77%, базофилы 1%, лимфоциты 9%, моноциты 6%, СОЭ 42 мм/час (норма 0-20 мм/ч), билирубин 18 мкМ/л (за счет непрямого 15,5мкМ/л) (норма 3,4-17,1мкМ/л), фибриноген 5,8 г/л (норма 2-4 г/л), при иммунохимическом исследовании (ИХИ) белков сыворотки крови и концентрированной мочи моноклональной секреции выявлено не было, отмечалось увеличение количества поликлональных иммуноглобулинов - IgА 301 МЕ/мл (норма 55-250 МЕ/мл) и IgМ 484 МЕ/мл (норма 60-405 МЕ/мл) с увеличением количества ЦИК 86 УЕ (норма до 66 УЕ). 27 марта 2008 года была выполнена диагностическая верхне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости было эвакуировано 6 литров асцитической жидкости темно-коричневого цвета, в области бифуркации брюшного отдела аорты забрюшинно и внеорганно определялась опухоль шаровидной формы, плотная, размерами 9,0х8,0см, умеренно подвижная, в капсуле, задней поверхностью тесно прилегающая к аорте, нижней полой вене и левому мочеточнику. При поэтапном выделении образования отмечалась повышенная кровоточивость за счет увеличенной васкуляризации опухоли. Суммарная интраоперационная кровопотеря составила 5700 мл. Была удалена забрюшинная опухоль весом 35 грамм, размерами 9,0х8,0 см и селезенка весом 850 грамм, размерами 17,0х14,0х8,0 см (рисунок 7 а,б). 50 а. б. Рисунок 7. Больной К. а. Макроскопически новообразование представлено инкапсулированной тканью плотной консистенции. Капсула гладкая, блестящая, на поверхности пестрая за счет чередования участков серовато-желтого и ярко-красного цветов, с мелкими фрагментами жировой клетчатки. б. На разрезе ткань новообразования серовато-розового цвета, без структурного рисунка (по типу «рыбьего мяса»). При гистологическом и ИГХ исследованиях биоптата опухолевого образования были исследованы 2 участка: один был представлен лимфоидной тканью с классической морфологической веретеноклеточным картиной ГВВ компонентом, болезни образующим Кастлемана. пучки и Второй завихрения был образован (рисунок 8а), инфильтрированным мелкими лимфоидными В- и Т-клетками (CD20+, CD3+, CD5+), с пролиферацией ФДК CD21+ и CD23+. Клетки со светлыми ядрами немногочисленны (рисунок 8б). Ki67 клетки немногочисленные. а. б. Рисунок 8. Больной К. а. Участок опухоли, представленный веретеноклеточным компонентом. Увеличение х20. Гематоксилин-эозин. б. Участок опухоли, представленный веретеноклеточным компонентом, образующим пучки и завихрения, часть клеток со светлыми ядрами. Увеличение х40. Гематоксилин-эозин. 51 Проведенное обследование позволило диагностировать у больного локальный гиалиноваскулярный вариант болезни Кастлемана с небольшим участком трансформации в опухоль из ФДК. Данный вариант заболевания излечивается путем полного хирургического удаления новообразования, что и было выполнено. Опухоли из фолликулярных дендритических клеток, при локальном поражении, так же подвергаются хирургическому иссечению. В связи с развитием в послеоперационном периоде инфекционных осложнений (язвенно-некротический стоматит, парапроктит), которые имели затяжной характер и были купированы через несколько месяцев, от дальнейщего лечения (лучевая или химиотерапия) было решено воздержаться. Через 2 года больной стал худеть, вновь появилась слабость, боли в правом подреберье, одышка при физической нагрузке. При УЗИ органов брюшной полости в проекции 2 сегмента печени был выявлен участок 6,3х3,6 см со штриховой исчерченностью и неровными нечеткими контурами с гипоэхогенным однородным округлым очагом до 1,3 см в центре, многочисленные лимфатические узлы в области ворот печени до 3,4х2,4 см, в проекции малого сальника до 3,6х2,4 см, забрюшинные до 3,7х2,8 см. При гистологическом исследовании внутрибрюшного лимфатического узла (повторная биопсия): морфологическая картина соответствовала саркоме из фолликулярных дендритических клеток. Был установлен диагноз опухоль из фолликулярных дендритических клеток в результате трансформации ГВВ болезни Кастлемана. Пациенту была проведена ПХТ по программе СНОР № 3 без эффекта. Контрольная КТ органов брюшной полости от 14.07.2011 показала, что в центральных отделах (ворота печени, малый сальник, по ходу поджелудочной железы) визуализируются увеличенные до 4,5 см, сливающиеся в конгломерат размерами 12,4х7,4 см лимфатические узлы; отмечается дальнейшее увеличение печени, до 21 см за счет левой доли, в которой визуализируются множественные участки пониженной плотности неправильной округой формы величиной до 2,8 см (рисунок 9 а, б). а. б. Рисунок 9. Больной К. КТ органов брюшной полости. а. Конгломерат лимфатических узлов в корне брызжейки размерами 12,4х7,4 см. б. Очаговое поражение в проекции 2 сегмента печени, с гипоэхогенным однородным округлым очагом до 1,3 см в центре (указаны стрелками). 52 Была выполнена попытка смены химиотерапевтического воздействия на курсы VD (бортезомиб, дексаметазон). Проведено 3 курса на фоне постоянных лапароцентезов с одномоментным удалением асцитической жидкости в объеме от 4 до 10 литров без эффекта. Прогрессирование заболевания привело к нарастающей печеночной недостаточности из-за замещения ткани печени узловыми образованиями, портальной гипертензии, кахексии и смерти больного. Приведенный клинический случай демонстрирует трудности верификации диагноза при первичном обращении пациента. Сложности хирургического вмешательства из-за усиленной васкуляризации опухоли забрюшинного пространства и ее интимного прилегания к крупным сосудам. Возможность трансформации гиалино-васкулярного варианта в резистентную опухоль из фолликулярных дендритических клеток. Исследование показало, что локальные варианты БК излечивались путем тотального хирургического удаления вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов или опухолевых образований. В неоперабельных случаях была применена до- и/или послеоперационная лучевая или химиотерапия. Умерло 3 больных: один пациент с ГВВ от трансформации болезни в опухоль из фолликулярных дендритических клеток через 2 года после тотального удаления забрюшинного образования, два с ПКВ (один от сопутствующей метахронной опухоли (меланома), второй от тяжелых сопутствующих соматических заболеваний). Общая 5-летняя выживаемость пациентов с локальным характером поражения составила 94,5%. Прогноз для жизни у больных этих групп благоприятный. 3.2. Мультицентрическая болезнь Кастлемана. Нами был проведен анализ клинического течения МБК у 21 больного (27,63%) болезнью Кастлемана. Особенности манифестации заболевания, распространенности процесса и выраженности лабораторных изменений сравнивались с группой пациентов с локальным поражением. 3.2.1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика мультицентрической и локальных вариантов болезни Кастлемана. Распределение больных с МБК по полу было следующее - 18 мужчин (85,71%) и 3 женщины (14,29%), соотношение М : Ж – 6:1. Медиана возраста составила 38,1 лет (15 - 69 лет). Старше 50 лет было 4 пациента (19,05%). 53 В группу с локальными вариантами вошло 55 больных (72,37%). Лиц мужского пола - 19 (34,55%), женского - 36 (65,45%). Возрастной диапазон от 16 до 65 лет (медиана – 35,6 лет). Пациентов старшей возрастной категории было – 9 (16,36%) (таблица 7). Таблица 7. Сравнительная характеристика мультицентрической болезни Кастлемана и локальных вариантов болезни Кастлемана по полу и возрасту. МБК Параметры Возраст, лет < 30 30-50 >= 50 N = 21 Локальные варианты БК % = 27,63 N = 55 % = 72,37 6 11 4 Медиана возраста, лет Пол мужчины женщины 28,57 52,38 19,05 38,1 18 3 21 25 9 p 38,18 45,42 16,4 0,74 34,55 65,45 <0,0001 35,6 85,71 14,29 19 36 Исследование показало, что МБК достоверно чаще диагностировалась у мужчин (85,71% против 34,55% у женщин, р<0,0001), тогда как локальное поражение в 2 раза чаще обнаруживалось у женщин (65,45% против 34,55% у мужчин). Значимых различий между рассматриваемыми вариантами по возрастным группам не выявлено. Для МБК в большинстве случаев было характерно появление В–симптомов (80,95% против 16,4% при локальных вариантах, р <0,0001), генерализованное поражение периферических, внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов. У 1 больного (4,76%) на момент верификации диагноза была гепатомегалия, у 2 (9,52%) спленомегалия и у 17 (80,95%) гепатоспленомегалия. В противоположность при локальных вариантах имело место длительное бессимптомное течение или локальное появление увеличенных периферических лимфатических узлов. Нами проанализированы жалобы пациентов в зависимости от распространенности процесса. При генерализованном поражении (МБК) слабость отмечали 14 больных (66,67%), тогда как при локальном вовлечении лимфатических узлов она встретилась всего в 16,36% случаев, полученная разница достоверна р < 0,0001. Несколько чаще пациенты с локальными вариантами БК предъявляли жалобы на боль различной локализации (27,27% против 14,29% при МБК) (таблица 8). 54 Таблица 8. Сравнительная клиническая характеристика мультицентрической болезни Кастлемана и локальных вариантов болезни Кастлемана. МБК Параметры В-симптомы есть нет Жалобы на: слабость боль увеличение лимфоузлов одышку кашель кожный зуд снижение аппетита Осложнения: АИГА иммунная тромбоцитопения анасарка амилоидоз трансформация в лимфому трансформация в опухоль из ФДК Экстранодальные поражения: орбита мягкие ткани гепатоспленомегалия Число биопсий до установления диагноза, шт 1 2 3 и более N = 21 Локальные варианты БК % = 27,63 N = 55 % = 72,37 p 17 4 80,95 19,05 9 46 16,4 83,6 <0,0001 14 3 12 3 1 1 1 66,67 14,29 57,14 14,29 4,76 4,76 4,76 11 15 21 6 3 1 2 20 27,27 38,18 10,91 5,45 1,82 3,64 0,0001 0,23 0,14 0,68 0,90 0,47 0,82 5 3 2 4 - 23,81 14,29 9,52 19,05 - 2 1 1 3,64 1,82 1,82 0,0002 3 1 20 14,29 4,76 95,24 - - 0,0046 0,10 <0,0001 4 9 8 19,05 42,86 38,10 37 13 5 67,27 23,64 9,09 0,0003 0,30 0,0042 Проявлением агрессивного течения МБК было появление разнообразных осложнений. Так у 5 больных (23,81%) была АИГА, у 2 (9,52%) анасарка, в 3 случаях (14,29%) иммунная тромбоцитопения. У 4 пациентов (19,05%) были выявлены экстранодальные очаги поражения: в 1 случае (4,76%) это были мягкие ткани плеча и предплечья, в 3 (14,29%) - орбиты. Нами не было зафиксировано перечисленных выше осложнений у больных с локальным поражением, кроме 2 случаев (3,64%) с анасаркой, результат достоверен, р = 0,0002. В противоположность у больных с гиалино-васкулярным вариантом в одном случае развилась опухоль из ФДК, а один случай локального плазмоклеточного варианта сопровождался развитием АА-амилоидоза (таблица 8). В случаях БК с генерализованным поражением помимо гистологического, выполнялось ИГХ исследование биоптата периферического лимфатического узла. Число выполненных 55 биопсий в данной группе отличается от группы больных с локальными вариантами БК, что свидетельствует о сложностях дифференциальной диагностики (рисунок 10). 67,27 80 % 60 40 42,86 38,1 23,64 19,05 9,09 20 0 1 2 3 и более Количество биопсий МБК Локальные варианты БК Рисунок 10. Распределение больных с МБК и локальными вариантами БК в зависимости от количества выполненных для установления диагноза биопсий. Видно, что пациентам с диагнозом МБК в 80,96% случаев потребовалось выполнить 2 и более биопсии, тогда как ГВВ и локальный ПКВ в 67,27% были верифицированы после первой биопсии, р = 0,0003. Изменения лабораторных данных при мультицентрической болезни Кастлемана многочисленны, обусловлены как гиперпродукцией цитокинов, так и развитием синдрома интоксикации, и, как следствие, характеризуются значительным повышением концентрации маркеров острой фазы воспаления. Клинико-лабораторная характеристика МБК и локальных вариантов БК представлена в таблице 9. Таблица 9. Сравнительная характеристика лабораторных показателей при мультицентрической болезни Кастлемана и локальных вариантов болезни Кастлемана. МБК Локальные варианты БК N = 55 % = 72,37 p Параметры N = 21 % = 27,63 Анемия, всего Нв > 90 г/л Нв 70-90 г/л Нв < 70 г/л Увеличение количества лейкоцитов: N 4,5 – 10,5х109 /л Увеличение количества тромбоцитов: N 150 – 380х109 /л Уменьшение количества тромбоцитов, N 150 – 380х109 /л 10 4 4 2 47,62 19,05 19,05 9,52 22 19 2 1 40 34,55 3,64 1,82 0,51 4 19,05 9 16,36 7 33,33 8 14,5 0,16 0,64 5 23,81 1 1,82 0,0001 56 Ускорение СОЭ N 2 - 15 мм/час Гиперпротеинемия N 65 - 85 г/л Гипопротеинемия N 65 - 85 г/л Увеличение концентраци альбумина N 55,8 - 66,1 % Снижение концентрации альбумина N 55,8 - 66,1 % Увеличение концентрации креатинина N 40 - 110 мкмоль/л Увеличение концентрации СРБ N 0 - 6 мг/л Увеличение количества ЦИК N 0 - 66 МЕ/мл Увеличение активности ЛДГ N 208 - 378 Ед/мл Гипербилирубинемия N 3,4 - 17,1 мкМ/л Увеличение активности трансаминаз: N 5 – 40 Ед/л Гиперглобулинемия: альфа-глобулинемия гамма-глобулинемия альфа- и гаммаглобулинемия Изменения количества поликлональных иммуноглобулинов: увеличение IgA увеличение IgG увеличение IgA и IgG увеличение IgM и IgG увеличение IgА и IgМ снижение IgA снижение IgG снижение IgM олигоклональная секреция 18 85,71 23 41,82 0,0001 9 42,86 2 3,64 0,0191 3 14,29 5 9,1 0,58 - - 6 10,91 <0,0001 13 61,90 8 14,5 <0,0001 6 28,57 3 5,45 0,0031 7 33,33 5 9,1 0,0314 11 52,38 2 3,64 0,0035 6 28,57 7 12,73 0,98 5 23,81 10 18,18 0,11 6 16 1 9 6 28,57 76,19 4,76 42,86 28,57 2 10 5 3 2 3,64 18,18 9,1 5,45 3,64 0,05 <0,0001 0,60 <0,0001 <0,0001 4 4 9 1 3 4 19,05 19,05 42,86 4,76 7 1 1 1 1 2 - 12,73 14,29 19,05 1,82 1,82 1,82 1,82 3,64 - <0,0001 Согласно полученным данным, наиболее частыми изменениями в стандартном анализе крови у больных с генерализованным поражением были: анемия в половине случаев, лейкоцитоз, тромбоцитоз, тромбоцитопения, гиперпротеинемия, повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Данные изменения встречались и при локальных вариантах БК, однако тромбоцитопения, увеличение активности трансаминаз и гиперпротеинемия были зафиксированы достоверно реже (р = 0,0191) (таблица 9). Обращало на себя внимание ускорение СОЭ, увеличение в сыворотке крови концентрации креатинина, СРБ и количества ЦИК, снижение количества альбумина, которые достоверно чаще встречались при МБК, чем при локальных поражениях (р < 0,0001). 57 Гиперглобулинемия при МБК, как и при локальных вариантах болезни Кастлемана, является одним их отличительных признаков заболевания (рисунок 11). Следовая олигоклональная секреция Снижение IgM Увеличение IgM и IgG Увеличение IgA и IgM Увеличение IgA и IgG Увеличение IgG Увеличение IgA Увеличение альфа- и гамма-глобулинов Увеличение гамма-глобулинов Увеличение альфа-глобулинов 0 5 10 15 Локальные варианты БК 20 25 30 35 40 45 50 МБК Рис. 11. Изменения количества нормальных иммуноглобулинов при МБК и локальных вариантах БК. Было показано, что для МБК характерно повышение количества гамма-глобулинов (42,86%) или сочетанное увеличение альфа- и гамма-глобулинов (28,57%), тогда как при ГВВ и локальном ПКВ чаще встречается увеличение содержания альфа-глобулинов (9,1%), полученный результат достоверен, р < 0,0001. При оценке содержания нормальных иммуноглобулинов в сыворотке крови также было получено достоверное отличие МБК от локальных вариантов БК. Оказалось, что при локальном поражении чаще встречается увеличение концентрации IgA (12,73%), а при генерализованном сочетанное повышение IgA и IgG (42,86%). Кроме выше описанных отличий, нами было выявлено, что при локальных вариантах БК встречалось снижение уровня IgG и IgA (5,46%), а при МБК – снижение уровня IgM (14,29%) и не выявлялась моноклональная следовая секреция (0% против 19,05%, соответственно, р <0,0001). Одним из факторов неблагоприятного прогноза при МБК рассматривалось развитие у пациента НХЛ. Была получена достоверная разница в частоте развития злокачественной лимфомы у болных с генерализованным поражением: 19,05% против 0% при локальных вариантах, р = 0,0042. 58 Таким образом, наше исследование показало, что в отличие от локальных вариантов МБК встречалась в 6 раз чаще у мужчин и характеризовалась появлением В-симптомов в 80,95% случаев, слабости в 66,67%, генерализованного увеличения периферических лимфатических узлов, гепато-, сплено- или гепатоспленомегалии в 95,24%. В 28,81% случаев клиническое течение осложнялось развитием АИГА, в 23,81% глубокой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, анасарки у 9,52% больных. Только при генерализованном процессе были выявлены экстранодальные очаги поражения: мягкие ткани в 1 случае и орбиты у 3 пациентов. Для установления диагноза в 42,9% случаев потребовалось выполнить 2 диагностические биопсии, а в 38,1% - 3 и более. Выявляемые в анализе крови изменения были разнообразны. Достоверно чаще при МБК встречались: увеличение концентрации креатинина и общего белка, снижение концентрации альбумина, повышение активности печеночных ферментов, ЛДГ и остро-фазовых белков (СОЭ, СРБ, ЦИК), гиперглобулинемия с увеличением концентраций поликлональных иммуноглобулинов G и A, снижением IgM и следовой секрецией в ряде случаев. Мультицентрическая болезнь Кастлемана достоверно чаще трансформируется в НХЛ. 3.2.2 Сравнительная клинико-лабораторная характеристика подвариантов мультицентрической болезни Кастлемана. В ходе исследования мы обратили внимание, что у ряда пациентов с МБК заболевание протекает доброкачественно с длительными периодами стабилизации общего состояния, у других агрессивно с быстрым летальным исходом, несмотря на проводимую цитостатическую терапию. Для выявления факторов, влияющих на течение болезни и прогноз, с учетом выявленных при ИГХ исследовании изменений, больные с МБК были разделены на 3 подварианта: Подвариант 1- МБК ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией (IgG4-СЛАП), Подвариант 2 – HHV8-позитивная МБК, Подвариант 3 – HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП МБК. Выбранное деление не случайно. Влияние герпесвируса человека 8 типа на патогенез болезни Кастлемана изучено, в литературе приведены данные об усугублении течения болезни и ухудшении прогноза для жизни у больных, инфицированных HHV8 [46, 58, 100, 154, 173]. Случаи сочетания болезни Кастлемана с IgG4-СЛАП в литературе не упоминаются и влияние этих двух заболеваний на течение и прогноз не известно. 59 Подвариант 1. Мультицентрическая болезнь Кастлемана ассоциированная с IgG4связанной лимфаденопатией. ИГХ исследование пораженных лимфатических узлов при МБК было выполнено в 18 из 21 случая, в 5 из них (27,8%) было выявлено увеличение числа IgG4-позитивных плазматических клеток в 10 стандартных полях зрения и соотношения IgG4/IgG, которое составило более 40%. Все случаи характеризовались плазмоклеточной морфологией. Поскольку число IgG4-позитивных ПК и соотношение IgG4/IgG>40% являются основными морфологическими критериями IgG4-связаного системного заболевания [147], а выявляемая в лимфатическом узле картина может соответствовать и БК, эти пациенты были дообследованы на наличие двух заболеваний: болезни Кастлемана и IgG4-ССЗ. Подвариант МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП был диагностирован нами у 5 (23,8%) больных. Все заболевшие - мужчины. Медиана возраста 33 года (разброс от 15 лет до 51 года). Интересным представляется возраст появления болезни: в 40% это были лица старше 50 лет, а в 60% моложе 30 лет. У пациентов старше 50 лет заболевание дебютировало с появления генерализованной лимфаденопатии и конституциональных симптомов, тогда как у молодых больных существовал длительный анамнез хронических воспалительных заболеваний в детстве, характеризующийся постепенным появлением увеличенных периферических лимфоузлов и гепатоспленомегалии. У одного пациента болезнь дебютировала остро с появления кожного геморрагического синдрома и глубокой тромбоцитопении. Первоначально в данном случае был установлен диагноз аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, несмотря на наличие выраженной периферичекой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии и проведено лечение глюкокортикостероидами. Течение заболевания неагрессивное, с длительными периодами стабилизации состояния. Конституциональные симптомы были у 3 больных. Превалировали жалобы на слабость – 2 случая и увеличение лимфоузлов – 3. Осложнения в данной группе пациентов редки: АИГА у 1 больного, еще у одного иммунная тромбоцитопения. Обращает на себя внимание, что 2 из 3 пациентов с МБК и поражением орбит, вошли в эту группу. Изменения в стандартном анализе крови минимальные, наиболее значимое – повышение уровня эозинофилов выявлялось у 3 больных. Отличительной особенностью пациентов этой группы было увеличение концентрации ЛДГ, СОЭ, общего белка и количества ЦИК. У всех больных была гиперглобулинемия IgA и/или IgG, которая в 3 случаях сопровождалась снижением уровня нормального IgM. Подобное сочетание: увеличения одного класса иммуноглобулина, сопровождающееся снижением уровня IgM, имелось только в группе пациентов с МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП (таблица 10). 60 Таблица 10. Общая характеристика больных с мультицентрической болезнью Кастлемана ассоциированной с IgG4-связанной лимфаденопатией. Параметры Возраст, лет В-симптомы: Есть Нет Гепатоспленомегалия/спленомегалия Вовлечение орбиты АИГА Аутоиммунная тромбоцитопения Нв, N 120- 160 г/л Лейкоциты, N 4,0 – 10,0х109/л Эозинофилы, N 0-5% Тромбоциты, N 150-350х109/л СОЭ, N до 15 мм/час ЦИК, N до 66 УЕ СРБ, N до 6,0 мг/л Общий белок, N 65-85 г/л Креатинин, N 40-110 мкмоль/л Билирубин, N 5,0-21,0 мкмоль/л Увеличение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) ЛДГ, N 208-378 Ед/л IgA,N 55-250 МЕ/мл IgG, N 95-235 МЕ/мл IgM, N 60-405 МЕ/мл IgE, N менее 135 кЕ/мл IgG4, N до 1,35 г/л IgG, N 8-17 г/л К.А.И. 51 М.Е.И 51 М.Д.Г. 29 Л.А.В. 15 К.Н.А 19 + + + + 106 N 15 167 65 74 110 N N + + + 165 N 5 352 5 79 45,4 61 N N + + + + 139 N 23 144 51 N N 113 110 N N + + 126 N 7 213 25 80 N N N + + + 130 N N 11 79 97 N 54,7 N 24,6 N N 650 N 365 704 N 696 704 280, клон Аλ N - N 610 1220 727 1193 554 57 3960 73 37,4 23,8 - 37 5430 40,3 54,9 N - Описание случаев сочетания МБК и IgG4-СЛАП в литературных данных нам не встретилось. Для проведения дифференциального диагноза между этими двумя нозологиями в качестве группы сравнения была изучена группа пациентов c изолированной IgG4-связанной лимфаденопатией. Общая характеристика больных представлена в таблице 11. 61 Таблица 11. Общая характеристика больных с IgG4-связанной лимфаденопатией. Параметры Возраст, лет В-симптомы: Есть Нет Гепатоспленомегалия/спленомегалия Лимфаденопатия Длительность лимфаденопатии до установления диагноза, лет Вовлечение орбиты Нв, N 120- 160 г/л Лейкоциты, N 4,0 – 10,0х109/л Эозинофилы, N 0-5% Тромбоциты, N 150-350х109/л СОЭ, N до 15 мм/час СРБ, N до 6,0 мг/л Общий белок, N 65-85 г/л Увеличение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) ЛДГ, N 208-378 Ед/л Гипоальбуминемия, N 55,8-66,1% Гиперглобулинемия, за счет гаммаглобулинов, N 11,1-18,8% IgG, N 95-235 МЕ/мл IgE, N менее 135 кЕ/мл IgG4, N до 1,35 г/л IgG, N 8-17 г/л С.А.Н. В.Т.А. Ч.В.Д. 44 58 75 + + 16 + + 12 + + 9 + N N 4 N 20 N N N + N N 6,3 N N N N + + N N 12 N 20 Не выполняли N N N N N 54,2 49,6 53,4 + + + 259 14200 3,2 - 280 97 >2,5 - 169 Не выполняли Не выполняли Не выполняли Сравнение пациентов с изолированной IgG4-связанной лимфаденопатией и МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП выявило ряд отличий: для больных группы сравнения была характерна длительная (годы) бессимптомная локальная или генерализованная лимфаденопатия, к которой в последующем присоединилась слабость и двустороннее поражение орбит (экзофтальм, «плюс-ткань»). Медиана возраста к моменту установления диагноза составила 59 лет. В анализе крови отмечалась эозинофилия, гипоальбуминемия без увеличения количества общего белка с гипергаммаглобулинемией за счет увеличения концентрации IgG, IgG4, IgE. В противоположность группе сравнения для МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП было характерно волнообразное течение болезни с периодами обострений и стабилизации процесса, сопровождающееся в половине случаев конституциональными симптомами, в 100% 62 гепатоспленомегалией и в 40% двусторонним поражением орбит, редко АИГА или иммунной тромбоцитопенией. К лабораторным изменениям, имеющимся у больных с изолированной IgG4-СЛАП относятся: эозинофилия и увеличение содержания в сыворотке крови IgG, IgG4 и IgE. У пациентов с МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП выявлялись: ускорение СОЭ в 100% случаев, гиперпротеинемия в 40%, увеличение активности ЛДГ в 60% и содержания ЦИК в 60%, в 100% случаев определялось повышение концентрации IgA и/или IgG, а в 60% снижение уровня нормального IgM, в одном случае определялась следовая моноклональная секреция Аλ. Критерии дифференциальной диагностики МБК и МБК ассоциированной с IgG4связанной лимфаденопатией представлены в таблице 12. Таблица 12. Сравнительная характеристика мультицентрической болезни Кастлемана и IgG4связанной лимфаденопатии. Признак В-симптомы (похудание, потливость, лихорадка) Генерализованная лимфаденопатия Гепатоспленомегалия, спленомегалия Одноили двухстороннее поражение слюнных желез Одно- или двухсторонне поражение орбит Анемия Тромбоцитопения, тромбоцитоз Увеличение содержания СРБ, ЦИК, β2-микроглобулина Гиперпротеинемия, Гипербилирубинемия Ускорение СОЭ Поликлональная гипергаммаглобулинемия ↑ IgG ↑ IgG4 ↑ IgЕ МБК IgG4-СЛАП МБК/IgG4-СЛАП Да Нет Да Да Да Да Нет Да Да Нет Да Да/Нет Нет Да Да/Нет Да Да Да Нет Нет Нет Да Да Да Да Нет Да Да Да Нет Да Да Да Да Нет Нет Да Да Да Да Да Да Клинический случай МБК ассоциированной с IgG4-связанной лимфаденопатией. У больного М. с детских лет наблюдались носовые кровотечения, увеличенные периферические лимфатические узлы и умеренная спленомегалия. В 2009 г. в возрасте 26 лет появилась отечность век и орбит обоих глаз. За медицинской помощью впервые обратился в 2010 г. с вышеописанными жалобами. В анализах крови - СОЭ 40 мм/час, гиперпротеинемия до 90 г/л (норма 65-85 г/л). В анализе мочи - протеинурия до 0,99 г/л (норма до 0,033 г/л). 63 При объективном осмотре в 2011 году в ГНЦ был выявлен двусторонний экзофтальм, увеличение всех групп периферических лимфатических узлов, сливающихся в конгломераты. В периферической крови отмечена эозинофилия до 19% (норма 0-5%) при нормальном уровне других показателей, повышение активности печеночных ферментов - АСТ 53 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), АЛТ 61 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л) и концентрации ЛДГ до 995 ЕД/л (норма 208-378 ЕД/л). При иммунохимическом исследовании белков сыворотки крови и мочи уровень поликлонального IgG превышал норму в 2,3 раза - IgG 554 МЕ/мл, было отмечено увеличение IgА и IgМ без признаков моноклональной секреции. На серии КТ орбит и органов грудной клетки определялся двусторонний симметричный экзофтальм (+1 см), увеличение слезных желез, инфильтрация ретробульбарной клетчатки (рисунок 12), увеличение аксиллярных лимфатических узлов, претрахеальных и субаортальных лимфатических узлов до 1,7 см, бифуркационных - до 2,4 см; в переднем средостении лоцировалось образование 4,0 х 5,3 см. По данным УЗИ органов брюшной полости была выявлена гепатомегалия за счет правой доли печени (до 17 см); спленомегалия (размер селезенки 19,0 х 7,4 см), увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов. Рисунок 12. Пациент М. КТ орбит до лечения. Двусторонняя инфильтрация ретробульбарной клетчатки (указано стрелками). 10.02.11 была выполнена экцизионная биопсия шейного лимфатического узла. По результатам гистологического и ИГХ-исследований была диагностирована МБК (HHV8негативный вариант). В рамках проводимого в России клинического исследования пациенту была проведена этиопатогенетическая терапия силтуксимабом (антагонист IL-6) с частичным эффектом: уменьшились периферические лимфатические узлы, нормализовались концентрации общего белка, эозинофилов и СОЭ. гипергаммаглобулинемия и спленомегалия. Вместе с тем, сохранялся экзофтальм, 64 В период с 2011 по 2013 г. состояние сохранялось удовлетворительным, за медицинской помощью больной не обращался. С января 2013 г. отметил появление слабости, потливости, онемение кончиков пальцев, усиление слезотечения. При осмотре: экзофтальм и обильное слезотечение, пальпировались все группы периферических лимфатических узлов от 1 до 4 см, подвижные, плотные, безболезненные. Обследование выявило в клиническом анализе крови ускорение СОЭ до 61 мм/ч, в биохимическом анализе крови дальнейшее нарастание гиперпротеинемии до 113 г/л, дисгаммаглобулинемию - альбумин 33 г/л, глобулин 80 г/л; соотношение А/Г 0,4, повышение концентрации IgG4 в сыворотке крови в 36,5 раз выше нормы – более 73 г/л (норма до 1,35 г/л), а IgG в 2,2 раза – более 37,4 г/л (норма 8—17 г/л). Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи показало высокую концентрацию β2-микроглобулина - 5,4 мг/л (норма до 2,4 мг/л), резкое повышение концентрации IgE до 3960 кЕД/л (норма до 135 кЕД/л), снижение концентрации IgM до 33 МЕ/л. При морфологическом исследовании вовлечения костного мозга не обнаружено. По данным УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, дальнейшее увеличение размера селезенки до 20,0 х 7,4 см, появление эхографических признаков инфильтративного процесса собирательной системы обеих почек, имелись изменения, подозрительные на специфическую инфильтрацию чашечно-лоханочной системы с обеих сторон. Повторная биопсия шейного лимфатического узла с гистологическим исследованием, подтвердила, что морфологическая картина соответствует БК, плазмоклеточный вариант. ИГХ исследование выявило, что реакция с антителом к HHV8 негативна, а соотношение IgG4>IgG>40%. Заключение морфолога: данная морфологическая картина и иммунофенотип характеризуют плазмоклеточный вариант БК, ассоциированной с большим количеством IgG4-позитивных плазмоклеточных клеток. На основании имеющихся у больного слабости, потливости, генерализованной периферической, внутрибрюшной и внутригрудной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, ускорения СОЭ, гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии, гистологического и ИГХ исследований биопсированного лимфатического узла был установлен диагноз: МБК (HHV8-). Наличие двухстороннего симметричного поражения слезных желез с формированием экзофтальма, высокие концентрации в сыворотке крови IgG, IgG4 и IgE, симметричное инфильтративное поражение чашечно-лоханочной системы обеих почек позволили установить у пациента IgG4-ССЗ. С мая по сентябрь 2013 г. больному было проведено 6 курсов ПХТ по программе RVCD (ритуксимаб, бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) [97]. После проведенного цитостатического лечения была отмечена положительная динамика в виде купирования клинических проявлений: слабости, потливости, уменьшилось слезотечение, сократились размеры селезенки, а также периферических, внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических 65 узлов, уменьшилась степень экзофтальма (рисунок 13) и нормализовалась концентрация общего белка. Рисунок 13. Пациент М. КТ орбит после лечения. Двусторонний фиброз ретробульбарной клетчатки (указано стрелками). Однако концентрации IgG, IgG4 и IgE в сыворотке крови оставались выше нормы в 2 раза. Учитывая наличие у больного признаков двух заболеваний (МБК и IgG4-связанного системного заболевания), незначительный эффект от проведенной терапии силтуксимабом, было решено назначить в качестве длительной поддерживающей терапии ритуксимаб в дозе 375 мг/кв.м. поверхности тела 1 раз в 2 месяца внутривенно капельно [2, 98]. Стадирование через 6 и 12 месяцев монотерапии ритуксимабом показало дальнейшее уменьшение периферических лимфатических узлов, селезенки, жировые изменения внутригрудных лимфатических узлов и отсутствие увеличенных внутрибрюшных, нормализацию размера печени, концентраций IgG и IgG4 в сыворотке крови, фиброз параорбитальной клетчатки. В значительно меньшем темпе регрессировали инфильтративные изменения чашечно-лоханочной системы обеих почек. Данный клинический случай демонстрирует трудности дифференциальной диагностики двух заболеваний МБК и IgG4-связанного системного заболевания. Наличие у пациента признаков этих двух болезней позволило установить диагноз МБК ассоциированной с IgG4-СЛАП и определило дальнейшую тактику ведения больного. Подвариант 2. HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана. HHV8-позитивный подвариант был диагностирован у 5 (23,8%) пациентов с МБК. Все больные - лица мужского пола. Средний возраст составил 42,4 года, разброс от 36 до 49 лет. Исследование показало, что плазмобластная мультицентрическая болезнь Кастлемана характеризуется быстрым началом с появления конституциональных симптомов, генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии у всех больных. Пациенты данной 66 группы чаще предъявляли жалобы на слабость - 3 случая и увеличение лимфатических узлов 4. У 3 из 5 больных заболевание осложнилось развитием АИГА и иммунной тромбоцитопении. Изменения лабораторных показателей были у всех больных. Анемия в 3 случаях, тромбоцитопения в 2 и повышение концентрации креатинина у 2 из 4 обследованных пациентов. Ускорение СОЭ зафиксировано в 100% случаев, зато изменения активности ЛДГ отмечено не было (оценивалась у 3 больных). Гиперглобулинемия была у 4 пациентов, в 2 случаях за счет сочетанного увеличения IgA и IgG, еще в 2 была выявлена следовая моноклональная секреция Gκ и Gλ. Общая характеристика больных с HHV8-позитивной МБК представлена в таблице 13. Таблица 13. Общая характеристика больных HHV8-позитивной мультицентрической болезнью Кастлемана. Параметры Д.Е.В. А.Н.К М.В.В. Ч.С.И. А.Ю.Я 36 49 36 43 48 + + + N N 224 56 305 80 N + + + 119 N 306 53 N 70 104 N N + + + 88 N 40 40 60 210 300 N + + N 13,5 284 16 69 12 87 N N N + + 70 3,1 111 93 91,4 76 115 N N N N N 330 IgG N 95-235 МЕ/мл 400 Клон Gκ иλ Не выполняли Не выполняли Не выполняли N IgA N 55-250 МЕ/мл Не выполняли 490 Клон Gκ иλ 413 - - - + + Возраст, лет В-симптомы: Есть Нет Гепатоспленомегалия АИГА Нв, N 120- 160 г/л Лейкоциты, N 4,0 - 10х109/л Тромбоциты, N 150-350х109/л СОЭ, N до 15 мм/час ЦИК, N до 66 УЕ СРБ, N до 6,0 мг/л Общий белок, N 65-85 г/л Креатинин, N 40-110 мкмоль/л Билирубин, N 5,0-21,0 мкмоль/л Увеличение активности трансаминаз (АСТ, АЛТ) ЛДГ, N 208-378 Ед/л Развитие неходжкинской лимфомы 420 Нами было отмечено, что у 2 больных за время наблюдения развилась НХЛ, что составило 9,5% в группе МБК. Таким образом, HHV8-позитивный подвариант был установлен только у мужчин, средний возраст которых составил 42 года. Для больных этой группы было характерно молниеносное неуклонно прогрессирующее течение с выраженными клиническими и 67 лабораторными изменениями, приводящее в ряде случаев к развитию некупируемого аутоиммунного гемолиза или трансформации в плазмобластную лимфому. Клинический случай HHV8-позитивной МБК с развитием плазмобластной лимфомы «in situ». Пациент А. с 2004 года заметил увеличение периферических лимфатических узлов, не обследовался. В 2007 году в связи с дальнейшим ростом периферических лимфатических узлов была выполнена первая биопсия подмышечного лимфатического узла, по данным гистологического исследования которой: структура лимфоузла сохранена, данных за лимфомное поражение не выявлено. Следующее обследование в 2009 году. В анализе крови без особенностей, по данным УЗИ органов брюшной полости гепатомегалия за счет правой доли, спленомегалия (размеры селезенки 15,5х8,6 см). Была выполнена вторая биопсия лимфатического узла, по данным гистологического исследования которой был установлен диагноз БК, плазмоклеточный вариант. Специфического лечения не проводилось. У больного появилась слабость, похудание, потливость, эпизоды подъемов температуры тела до фебрильных цифр, сопровождающиеся потерей сознания, продолжился рост периферических лимфатических узлов. В ГНЦ пациент обратился 21.02.2013г. При осмотре, состояние было расценено как тяжелое, тяжесть была обусловлена выраженным синдромом интоксикации, кахексией. На коже тыльных поверхностей кистей и стоп имелись симметрично расположенные папуллы вишневого цвета, без шелушения, пальпировались околоушные, поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы от 1,0 до 3,0 см, с формированием конгломератов в левой подмышечной и паховой областях, печень + 2 см, селезенка + 3 см из-под края реберной дуги. В анализе крови: лейкоциты 3,1 х10^9/л (норма 4,0-10,0х10^9/л), гемоглобин 70 г/л, тромбоциты 111х10 9 /л, миелоциты 1%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, сегментоядерные нейтрофилы 75%, лимфоциты 13%, моноциты 10%, СОЭ 93 мм/час, билирубин 13,1 мкМ/л, холестерин 1,2 мкМ/л (норма 4,1-5,2 мкМ/л), креатинин 115 мкМ/л (норма 40-110 мкМ/л), фибриноген 4,5 г/л (норма 2-4 г/л), дисгаммаглобулинемия - альбумин 23 г/л (норма 35-52 г/л), глобулин 53 г/л (норма 25-33 г/л); соотношение А/Г 0,4 (норма 1,2-2), при ИХИ белков сыворотки крови и мочи моноклональной секреции выявлено не было, отмечалось повышение уровня поликлональных иммуноглобулинов - IgА 330 МЕ/мл и IgG 413 МЕ/мл (норма 95-235 МЕ/мл) с увеличением количества СРБ 91,4 мг/л, (норма менее 6мг/л). По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – в аксиллярных областях визуализировались многочисленные увеличенные до 3,3 см лимфоузлы, определялись правые до 2,1 см и левые околоключичные лимфоузлы, образующие конгломераты размерами 6,4 х 4,1 см, единичные верхние медиастинальные до 1,3 см и бифуркационный до 2,1 см, печень увеличена (вертикальный размер 17,5 см), селезенка 18,5 х 6,5 х 18,5 см, в ее воротах лимфоузлы до 1,1 см, 68 множественные желудочно-сальниковые и поясничные лимфоузлы до 2,0 и 3,2 см, соответственно, подвздошные и паховые до 3,5 см с обеих сторон, следы жидкости в левой плевральной полости, в ложе желчного пузыря, вокруг печени, в полости малого таза (рисунок 14 а, б). а. б. Рисунок 14. Больной А. а. КТ органов грудной клетки: множественные аксиллярные лимфоузлы. б. КТ органов брюшной полости – многочисленные поясничные и желудочносальниковые лимфоузлы (указаны стрелками). 22.02.2013 года была выполнена третья биопсия периферического лимфатического узла. При гистологическом исследовании: структура лимфатического узла стерта, преобладают фолликулы с расширенной зоной мантии, представленной пластами клеток с морфологией плазмобластов, в части фолликулов присутствуют признаки колонизации светлых центров размножения с формированием фолликулоподобных структур с инфильтратом из клеток с морфологией плазмобластов, с выраженной митотической активностью; часть вышеописанных структур нечетко очерчена с участками экстрафолликулярного роста; в паракортикальной зоне пласты плазматических клеток, ангиоматоз (рисунок 15 а, б). а. б. Рисунок 15. Лимфатический узел. а. Фолликулы с расширенной зоной мантии. Увеличение х200. б. Участок инфильтрата из клеток с морфологией плазмобластов. Увеличение х400. Окраска гематоксилином и эозином. 69 При ИГХ исследовании клетки с плазмобластной морфологией в пределах фолликулов с расширенной зоной мантии с признаками колонизации, экспрессируют HHV8 (ядерная окраска); клетки зрелоклеточного плазмоцитарного инфильтрата CD138+, kappa>>lambda, IgG+ (рисунок 16 а, б). а. б. Рисунок 16. Лимфатический узел. Ядерное позитивное окрашивание лимфоцитов расширенных мантийных зон с антителом LANA-1 на HHV8. а. Увеличение х50. б. Увеличение х1000. С целью стадирования заболевания была выполнена двусторонняя трепанобиопсия, при гистологическом исследовании трепанобиоптата была выявлена повышенная клеточность за счет расширения гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков; интерстициально разрозненно, в виде кластеров, в том числе периваскулярно, расположены зрелые плазматические клетки и отдельные ПК с бластной морфологией. Был установлен диагноз: МБК, HHV8-позитивный вариант, с участками лимфомы «in situ», плазмоцитозом в костном мозге. Проведенное химиотерапевтическое лечение по схеме RCHOP (ритуксимаб, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин) позволило достичь полной ремиссии, которая сохраняется в течение 16 месяцев. Приведенный клинический случай демонстрирует прогрессирующее течение HHV8позитивного варианта МБК, с развитием лимфомы «in situ», из-за отсутствия своевременного лечения. Подвариант 3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией. В данную группу вошли пациенты, не инфицированные HHV8 и без признаков IgG4СЛАП – 11 больных (52,4%). Среди них 8 мужчин (72,7%) и 3 женщины (27,3%). Медиана возраста составила 38,5 лет (разброс от 24 до 69 лет). Старше 50 лет было 2 больных (18,2%). В большинстве случаев (90,1%) заболевание дебютировало с конституциональных симптомов и гепатоспленомегалиии (90,7%): у 8 больных (72,7%) отмечалась гепатоспленомегалия, у 1 (9%) изолированная гепатомегалия и еще у 1 (9%) - спленомегалия. 70 Больные предъявляли жалобы на слабость в 9 случаях (81,8%), увеличение лимфатических узлов в 5 (45,5%), боль различной локализации в 2 (18,1%), одышку в 3 (27,3%) случаях. Течение заболевания в этой группе сопровождалось развитием АИГА у 2 (18,1%) больных, иммунной тромбоцитопении у 1 (9%) и анасарки у 2 (18,1%) пациентов. В 2 (18,1%) случаях имелись экстранодальные очаги поражения: в 1 (9,1%) мягкие ткани плеча и предплечья и еще в 1 (9,1%) – орбиты. Изменения лабораторных показателей были многообразны и включали: анемию у 6 (54,5%) больных, лейкоцитоз у 3 (27,3%), тромбоцитоз у 6 (54,5%), тромбоцитопению у 1 (9%), гиперпротеинемию у 6 (54,5%), гипопротеинемию у 1 (9%), гипербилирубинемию у 3 (27,3%), повышение активности печеночных ферментов у 3 (27,3%) и ЛДГ у 3 (27,3%) пациентов. Ускорение СОЭ было зафиксировано в 9 случаях (81,8%), увеличение концентрации СРБ в 4 (36,4%) и количества ЦИК в 6 (54,5%). Гиперглобулинемия была выявлена у 8 (72,7%) больных, в 4 (36,4%) случаях за счет сочетанного увеличения IgA и IgG, в 1 (9%) – IgG и в 3 (27,3%) – IgA (с наличием следовой моноклональной секреции Аλ в одном из них). У 2 (18,1%) пациентов развилась злокачественная лимфома. МБК HHV8-негативная и не ассоциированная с IgG4-СЛАП в 4 раза чаще встречалась у мужчин, средний возраст которых составил 38,5 лет. У 90,1% больных были В-симптомы, у 90,1% была гепато-, сплено- или гепатоспленомегалия. В 81,8% случаев отмечалась слабость, в 45,5% - увеличение периферических лимфатических узлов, в 27,3% - одышка. Течение заболевания у 36,4% больных осложнилось развитием АИГА, тромбоцитопении, анасарки. В 18,1% имели место экстранодальные очаги поражения. Основными изменениями в лабораторных тестах были: анемия в 54,4%, лейкоцитоз в 27,3%, гипопротеинемия в 27,3%, гипербилирубинемия и увеличение уровня печеночных ферментов в 27,3%, повышение концентрации СРБ, количества ЦИК, активности ЛДГ. Гиперглобулинемия с увеличением концентрации поликлональных иммуноглобулинов А и G была выявлена в 72,7%, и в 9,1% сочеталась с моноклональной следовой секрецией Аλ. Несмотря на небольшое количество больных в выделенных подвариантах МБК нами были выявлены отличия в клиническом течении и лабораторных данных, возможно оказывающие влияние на прогноз и общую выживаемость. За время наблюдения умерло 8 (38,1%) пациентов с МБК. Все эти больные длительное время получали лечение преднизолоном по поводу АИГА и тромбоцитопении. Причиной смерти в 2 (9,52%) случаях явились инфекционные осложнения кортикостероидной терапии, в 3 (14,29%) – прогрессирование заболевания и развитие резистентной НХЛ, еще в 3 (14,29%) – некупируемая АИГА. При этом наибольшая смертность наблюдалась в группе больных МБК, инфицированных герпесвирусом человека 8 типа (рисунок 17). Смертность 71 0 10 20 HHV8+ 30 IgG4+ 40 50 60 70 IgG4-/HHV8- Рисунок 17. Общая смертность в зависимости от подварианта МБК. Среднее время до летального исхода (от начала лечения) составляет 3,5 года, с медианой наблюдения 44,1 месяца (разброс от 5 до 155 месяцев). Общая 5-летняя выживаемость при мультицентрической болезни Кастлемана равняется 55%, тогда как в группе больных с локальным поражением – 94,5%, полученная разница достоверна, р=0,0012 (рисунок 18). Рисунок 18. Общая выживаемость больных с болезнью Кастлемана в зависимости от объема поражения. Лечебный подход при болезни Кастлемана зависит от распространенности процесса. При локальных вариантах основным вариантом является тотальное хирургическое удаление. В 72 случаях с частичным удалением и плазмоклеточной морфологией целесообразно проведение послеоперационной лучевой или химиотерапии. Наличие у больного генерализованного поражения требует выполнения программного цитостатического лечения. Наблюдение за больными с МБК без проведения специфической цитостатической терапии увеличивает риск трансформации болезни в НХЛ и уменьшает продолжительность жизни этих пациентов. Полученные результаты позволяют нам утверждать, что болезнь Кастлемана необходимо классифицировать на локальную и генерализованную (мультицентрическую). При локальной БК следует выделять морфологический вариант: гиалино-васкулярный и плазмоклеточный. В то время как мультицентрическая болезнь Кастлемана подразделяется на подвариант ассоциированный с IgG4-связанной лимфаденопатией и HHV8-позитивный, для определения прогноза и применения дифференцированного лечебного подхода. 73 ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ БОЛЕЗНИ КАСТЛЕМАНА Дифференциальная диагностика При проспективном (пересмотр всех гистологических препаратов с ранее установленным диагнозом и вновь диагностированных наблюдений) морфологическом исследовании лимфоидной ткани 76 пациентов с болезнью Кастлемана нами были выделены 3 типа морфологической картины: в 37 наблюдениях установлен гиалино-васкулярный вариант (группа 1), в 21 наблюдении - смешанно-клеточный вариант (группа 2), в 18 - плазмоклеточный вариант (группа 3). Наличие доступного для иммуногистохимического исследования парафинового материала позволило оценить иммуногистохимические характеристики лимфоидной ткани у 41 больного болезнью Кастлемана. Для выявления дифференциально-диагностических отличий морфологических вариантов, установленных на светооптическом уровне, было выполнено ИГХ исследование: 1) с антителом к HGAL, включающее оценку иммуногистоархитектоники и определение степени экспрессии HGAL, 2) с антителами к IgG и IgG4 с выявлением соотношения IgG4/IgG и иммуногистоархитектоники, 3) с антителом к LANA-1 для выявления наличия/отсутствия экспрессии HHV8. Оценка результатов ИГХ исследования проводилась полуколичественным методом с использованием светооптической микроскопии в 10 стандартных полях зрения. Для уточнения степени экспрессии антитела HGAL была использована предложенная ранее шкала оценки экспрессии: 0 баллов – негативное окрашивание, 1 балл – менее 5% позитивно окрашенных Вклеток, 2 балла – менее 30% позитивно окрашенных В-клеток, 3 балла - более 30% позитивно окрашенных клеток [174]. Во всех изученных случаях при морфологическом исследовании количество эозинофильных гранулоцитов при просчете 10 полей зрения х400 составило <10 (нормальное количество). В качестве группы сравнения (4-я группа - 10 пациентов) были исследованы биоптаты лимфатических узлов пациентов Гематологического научного центра, обследовавшихся по поводу лимфаденопатии с реактивными изменениями лимфоидной ткани, с учетом 74 клинических и лабораторных данных, обусловленной персистирующей вирусной, бактериальной инфекциями, аутоиммунными заболеваниями. 4.1. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженного лимфатического узла при гиалино-васкулярном варианте болезни Кастлемана. Морфологическая картина гиалино-васкулярного варианта характеризовалась нарушенной гистоархитектоникой, что обусловлено увеличением количества фолликулов с регрессивно трансформированными фиброзированием центрами интерфолликулярных зон. размножения, Фолликулы гиперваскуляризацией образованы и атрофичными гиалинизированными зародышевыми центрами, окруженными резко расширенной зоной мантии, представленной малыми лимфоцитами с формированием концентрических структур, напоминающих «слои луковицы». В отличие от лимфомы из клеток мантии с мантийноклеточным ростом во всех исследованных случаях митозы в клетках зоны мантии отсутствовали (рисунок 19 а, б). а. б. Рисунок 19. Лимфатический узел. Гиалино-васкулярный тип. Регрессивно трансформированный фолликул с гиалинозом стенки питающего сосуда капиллярного типа, ровными рядами расширенной мантийной зоны - «луковица на разрезе». Окраска гематоксилином и эозином. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. Регрессивно трансформированные фолликулы характеризовались сниженной клеточностью и состояли из крайне немногочисленных/единичных мелких лимфоидных клеток, фолликулярных дендритических клеток, в строме имелись депозиты гиалина (рисунок 20). 75 Рисунок 20. Лимфатический узел. Гиалино-васкулярный тип. Лимфоидное истощение с фолликулярными дендритическими клетками в редуцированном фолликуле (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 200. Межфолликулярные пространства представлены малыми лимфоцитами, единичными плазмоцитами, располагающимися среди обилия кровеносных сосудов, в основном посткапиллярных венул с гиперплазированными эндотелиальными клетками, расположенными в коллагенизированной фиброзной строме. Синусы в основном плохо различимы (рисунок 21 а, б). а. б. Рисунок 21. Лимфатичекий узел. Гиалино-васкулярный вариант. Васкуляризация и фиброз стромы межфолликулярных пространств (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. ИГХ исследование с антителом к HGAL при гиалино-васкулярном типе показало, что в 88,9% наблюдений отмечалось позитивное окрашивание В-лимфоцитов зародышевых центров 76 редуцированных фолликулов. В 11,1% случаев экспрессия HGAL выявлялась интра- и интерфолликулярно (рисунок 22). Рис. 22. Лимфатический узел. Гиалино-васкулярный вариант. Экспрессия HGAL В-клетками герминального центра (обозначена стрелкой). Иммуноферментный метод. Увеличение х 200. Исследование степени экспрессии антитела HGAL показало, что в группе 1 степень экспрессии антитела HGAL в 66,7% наблюдений составила 1 балл, в 22,1% – 2 балла, в 11,1 – 3 балла. Транскрипционный фактор HGAL необходим для В-клеточной дифференцировки на этапе фолликулярной характеризующих дифференцировки. герминальную Выбор этого дифференцировку маркера В-клеток, из панели антител, продиктован его иммунобиологической сопряженностью с микроокружением фолликула – фолликулярными дендритическими клетками. Изучение маркеров воспалительных и аутоиммунных процессов - иммуноглобулина G и его подкласса G4, экспрессируемых плазматическими клетками, в группе 1 не выполнялось в связи с наличием единичных зрелых плазматических клеток в межфолликулярной зоне и их интрафолликулярным отсутствием. При ИГХ исследовании ни у одного из пациентов с гиалино-васкулярным вариантом болезни Кастлемана не было обнаружено экспрессии LANA-1 HHV8. 77 4.2. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженных лимфатических узлов при смешанно-клеточном варианте болезни Кастлемана. При пересмотре гистологического материала 76 пациентов для выделения смешанноклеточного варианта мы руководствовались принципом «морфологического перекреста» между гиалино-васкулярным и плазмоклеточным. К смешанно-клеточному варианту были отнесены наблюдения с сочетанием в одной биопсии фолликулов с регрессивно трансформированными зародышевыми центрами с концентрически расширенной зоной мантии, образованной ровными рядами малых лимфоцитов, и фолликулов с неширокими/широкими центрами размножения. В межфолликулярных пространствах выявлялась выраженная васкуляризация, но в отличие от гиалино-васкулярного типа присутствовали небольшие группы и скопления зрелых плазматических клеток, строма лимфатического узла характеризовалась минимальным или выраженным фиброзом (рисунок 23 а,б). Рисунок 23а. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Редуцированный фолликул и гиперплазированный фолликул (обозначены стрелками). Строма фиброзирована Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100. 78 Рисунок 23б. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Та же биопсия. Обширные скопления зрелых плазматических клеток в межфолликулярном пространстве. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 200. ИГХ исследование с антителом HGAL во 2 группе выявило уменьшение количества наблюдений с интрафолликулярным окрашиванием до 35,7% (88,9% при гиалино-васкулярном варианте) и появление позитивного окрашивания В-клеток в интерфолликулярной зоне в 35,7% случаев. Сочетанная интер- и интрафолликулярная экспрессия HGAL отмечалась в 28,6% наблюдений, что превышает соответствующее значение в группе 1 (11,1%) (рисунок 24 а, б). а. б. Рисунок 24. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Экспрессия HGAL Вклетками герминального центра и интерфолликулярной зоны (интерфолликулярно – слабая цитоплазматическая реакция). Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. 79 Степень экспрессии HGAL при смешанно-клеточном варианте составила 1 балл в 24,4%, 2 балла в 35,7% и 3 балла в 42,9%, что оказалось выше, чем в группе с гиалино-васкулярным вариантом. В группе межфолликулярных 2, учитывая увеличение пространствах, была количества выполнена плазматических оценка клеток гистотопографии в данной популяции и иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и IgG4. Гистологическое исследование показало, что плазматические клетки в 100% располагались интерфолликулярно, тогда как при ИГХ исследовании экспрессирующие IgG клетки в 56,3% располагались интерфолликулярно, а в 43,7% - сочетанно. Наличие интрафолликулярных IgG-позитивных плазматических клеток является, с одной стороны, морфологическим критерием реактивной фолликулярной гиперплазии, с другой стороны, чаще встречается при иммунной дисрегуляции у пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися лимфаденопатией (рисунок 25 а, б). а. б. Рисунок 25. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Экспрессия IgG В-клетками герминального центра и плазматическими клетками интерфолликулярной зоны. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. Нами была изучена экспрессия IgG4 (подкласса IgG), который является маркером группы IgG4-связанных заболеваний. Оказалось, что в группе пациентов со смешанноклеточным вариантом максимальное количество IgG4-позитивных клеток – 87,5% определялось в интерфолликулярной зоне, интрафолликулярная и сочетанная экспрессия составила 6,25% и 80 6,25%, соответственно. Данный результат обусловлен интерфолликулярным расположением плазматических клеток в группе 2 и минимальной интрафолликулярной экспрессией IgG4 (рисунок 26 а, б). а. б. Рисунок 26. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Интраи интерфолликулярная экспрессия IgG4. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. При подсчете IgG4-позитивных плазматических клеток мы обратили внимание на случаи, при которых их число было больше 4 в 1 стандартном поле зрения, что является одним из основных диагностических критериев IgG4-ССЗ. Было показано, что в группе 2 в 93,75% случаев соотношение IgG4/IgG было менее 10%, а в 6,25% - оно составило 10-40%. 81 При ИГХ исследовании при смешанно-клеточном варианте HHV8-позитивные случаи были выявлены в 21,1% (4 больных) наблюдений (рисунок 27 а, б, в, г). а. б. в. г. Рисунок 27. Лимфатический узел. Смешанно-клеточный вариант. Ядерная экспрессия LANA-1 HHV8 лимфоцитами зоны мантии. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 50. б. Увеличение х 100. в. Увеличение х 200. г. Увеличение х 400. На протяжении десятков лет в отечественной и зарубежной литературе сведения о частоте встречаемости так называемого «транзиторного», или смешанно-клеточного варианта болезни Кастлемана были крайне малочисленны [96, 175, 250], преобладали публикации с отдельными клиническими наблюдениями с констатацией достаточно «размытого» принципа морфологической диагностики – вариант с общими чертами гиалино-васкулярного и плазмоклеточного. Кроме того, учитывая различную морфологическую картину, клиниколабораторные характеристики, преимущественно мультицентричность поражения при плазмоклеточном варианте, необходимость дифференциации его с другими неопухолевыми 82 поражениями в рамках синдрома с гиперпродукцией воспалительного цитокина IL-6, и нередко в сочетании с экспрессией HHV8, оставалось не ясным, почему эти два варианта объединены нозологической принадлежностью «болезни Кастлемана». В связи с этим, располагая большим клиническим и биопсийным материалом группы пациентов с болезнью Кастлемана, мы поставили перед собой задачу выделения и характеристики смешанно-клеточного варианта, с учетом патогенетической связи между двумя «полярными» вариантами – гиалино-васкулярным и плазмоклеточным. Таким образом, смешанно-клеточный вариант болезни Кастлемана морфологически характеризуется наличием в одном лимфатическом узле атрофированных и гиперплазированных фолликулов, появлением в межфолликулярных пространствах групп и скоплений плазматических клеток, снижением (в сравнении с гиалино-васкулярным вариантом) васкуляризации и фиброза стромы лимфатического узла. При иммуногистохимическом исследовании с антителом к HGAL выявлены общие с гиалино-васкулярным вариантом признаки дезорганизации зародышевых центров в виде экстрафолликулярных позитивных участков. Учитывая преимущественно слабый характер экспрессии экстрафолликулярных клеток, нельзя исключить экспрессию HGAL В-клетками памяти, прошедшими этап фолликулярной В-клеточной дифференцировки и мигрировавшими из фолликула. Увеличение числа плазматических клеток в данной группе сочетается с наличием интерфолликулярной и сочетанной экспрессии IgG как плазматическими, так и индуцированными лимфоидными клетками. Вместе с тем, большинство IgG4-позитивных плазматических клеток расположено межфолликулярно, а соотношение IgG4/IgG составляет менее 10%. Инфицированность герпесвирусом 8 типа в данной группе составила 21,1% (4 больных). 4.3. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины пораженных лимфатических узлов при плазмоклеточном варианте болезни Кастлемана. Морфологическая картина при плазмоклеточном варианте характеризовалась нарушением структуры лимфатического узла за счет увеличения гиперплазированных фолликулов с расширенными зародышевыми центрами, окруженными узкой/нерасширенной мантийной зоной, состоящей из малых лимфоцитов (рисунок 28). 83 Рисунок 28. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Гиперплазированный фолликул с узкой зоной мантии. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100. При морфологическом исследовании зародышевые центры фолликулов широкие, с преобладанием центробластов, наличием митозов, присутствовали макрофаги с фагоцитозом апоптотических телец (рисунок 29). Рисунок 29. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Зародышевый центр с митозами и апоптотическими тельцами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 200. В большинстве фолликулов зона мантии сужена или отсутствует, состоит из зрелых лимфоцитов. Паракортикальная зона и мозговой слой характеризуются гиперплазией по фолликулярному типу с присутствием широких пластов плазматических клеток, представленных преимущественно зрелыми формами, могут встречаться двуядерные клетки, проплазмоциты, клетки с внутрицитоплазматическими включениями - тельца Рассела (признаки внутриклеточной секреции иммуноглобулинов). В составе зрелоклеточного 84 плазмоклеточного инфильтрата встречаются иммунобласты, мелкие лимфоидные клетки и гистиоциты. Синусы и паракортикальная зона могут быть расширены, атрофированные зародышевые центры – единичны в отдельных биоптатах (рисунок 30). Рисунок 30. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Пласты плазматических клеток в межфолликулярной зоне. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 200. Наличие гиперплазированных фолликулов и пластов плазматических клеток в межфолликулярном пространстве/паракортикальной зоне коррелировало с уменьшением в данной группе экспрессии антитела HGAL интерфолликулярно до 16,7% (с 35,7% при СВ), и увеличением количества наблюдений с позитивным окрашиванием в интарфолликулярной зоне до 41,65%, а сочетанной экспрессии (интер- и интрафолликулярной) до 41,65 % по сравнению с 28,6% во 2 группе (рисунок 31 а, б). а. б. Рисунок 31. Лимфатический узел. Экспрессия HGAL В-клетками в светлом зародышевом центре и интерфолликулярной зоне (слабая цитоплазматическая реакция, обозначено стрелками) при плазмоклеточном варианте. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. 85 Нами было показано, что степень экспрессии HGAL в группе плазмоклеточного варианта в 8,35% наблюдений составила 1 балл, в 33,35% - 2 балла, а в 58,3% 3 балла. Степень экспрессии нарастает с минимальной при гиалино-васкулярном варианте до средней при СВ и максимальной при ПКВ, что обусловлено наличием выраженных зародышевых центров фолликулов. Следует отметить, что во всех исследованных случаях смешанно-клеточного и плазмоклеточного варианта интерфолликулярно расположенные HGAL- позитивные В- клетки демонстрировали слабую степень экспрессии (возможно, В-клетки памяти). Сравнительная характеристика экспрессии HGAL представлена в таблице 14. Таблица 14. Экспрессия HGAL при различных морфологических вариантах болезни Кастлемана. Иммуногистохимический признак Экспрессия HGAL интерфолликулярно интрафолликулярно интер- и интрафолликулярно Степень экспрессии HGAL HGAL < 5% HGAL < 30% HGAL > 30% 1 (ГВВ) 2 (СКВ) 3 (ПКВ) 4 (группа сравнения) n % n % n % n % 0 8 1 0 88,9 11,1 5 5 4 35,7 35,7 28,6 2 5 5 16,7 41,65 41,65 - - 6 2 1 66,7 22,2 11,1 3 5 6 21,4 35,7 42,9 1 4 7 8,35 33,35 58,3 - - Иммуногистохимическое исследование экспрессии LANA-1 HHV8 в группе 3 выявило позитивное ядерное окрашивание лимфоциов мантийных зон в 6,7% (1 больной) наблюдений. При морфологически установленном плазмоклеточном варианте плазматические клетки располагались в 92,9% интерфолликулярно, а в 7,9% - сочетанно. В то же время экспрессия IgG-позитивных клеток в 14,3% наблюдалась интерфолликулярно, а в 85,7% - сочетанно, что противоположно гистотопографии плазматических клеток в группе 3 и свидетельствует о необходимости объективизации плазмоклеточной популяции с помощью иммуногистохимического метода исследования. Исследование экспрессии IgG4-позитивных клеток при плазмоклеточном варианте показало, что распределение IgG4-позитивных клеток соответствовало распределению IgGпозитивных клеток и составило интерфолликулярно в 28,6% наблюдений, интрафолликулярно в 7,1% и сочетанно в 62,3% (рисунок 32 а, б). 86 а. б. Рисунок 32. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Экспрессия IgG4 плазматическими клетками, расположенными интерфолликулярно. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. Нами было определено соотношение IgG4/IgG в биоптатах лимфатических узлов группы 3. Было выявлено, что при плазмоклеточном варианте наблюдается увеличение количества случаев от 15,4% при соотношении IgG4/ IgG менее 10%, к 38,5% при соотношении IgG4/ IgG 10-40%, до 46,1% при соотношении IgG4/ IgG более 40% (рисунок 33 а, б, и рисунок 34 а, б). а. б. Рисунок 33. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Экспрессия интрафолликулярными клетками и плазматическими клетками интерфолликулярной зоны. Иммуноферментный метод. а. IgG. б. IgG4. (IgG4/IgG > 40%). Увеличение х 50. 87 б. а. Рисунок 34. Лимфатический узел. Плазмоклеточный вариант. Экспрессия клетками герминального центра и интерфолликулярной зоны. Иммуноферментный метод а. IgG. б. IgG4. (IgG4/IgG > 40%). Увеличение х 100. Оценка иммуногистоархитектоники при различных вариантах болезни Кастлемана и в группе сравнения представлена в таблице 15. Таблица 15. Иммуногистохимическая Кастлемана и группы сравнения. Иммуногистохимические признаки Распределение ПК интерфолликулярно интрафолликулярно интер- и интрафолликулярно Распределение IgG-позитивных клеток интерфолликулярно интрафолликулярно интер- и интрафолликулярно Распределение IgG4позитивных клеток интерфолликулярно интрафолликулярно интер- и интрафолликулярно Распределение соотношения IgG4/IgG IgG4/ IgG <10% IgG4/ IgG 10-40% IgG4/ IgG > 40% характеристика различных вариантов болезни 1 (ГВВ) 2 (СКВ) 3 (ПКВ) n % n % n % - - - - 16 - 100 - 13 1 92,9 7,1 4 5 44,4 55,6 9 7 56,3 43,7 2 12 14,3 85,7 3 6 33,3 66,7 14 1 1 87,5 6,25 6,25 4 1 9 28,6 7,1 62,3 5 2 2 55,6 22, 22,2 15 1 - 93,75 6,25 - 2 5 6 15,4 38,5 46,1 7 2 - 77,8 22,2 - - - - - 4 (группа сравнения) n % 88 Было выявлено, что в группе с плазмоклеточным вариантом в 6 наблюдениях (46,1%) соотношение IgG4/IgG составило более 40%, что при соответствующей морфологической картине свидетельствует в пользу IgG4-СЛАП. Клиническая картина в 5 из 6 случаев характеризовалась мультицентричным поражением. Детальное изучение 5 случаев мультицентрической болезни Кастлемана с плазмоклеточной морфологией и соотношением IgG4/IgG >40% позволило нам выделить подвариант мультицентричной болезни Кастлемана, ассоциированной с IgG4-СЛАП. Таким образом, плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана характеризуется увеличением количества гиперплазированных фолликулов, расширением межфолликулярных пространств за счет скоплений и широких пластов плазматических клеток с наличием лимфоплазмоцитоидных клеток. Нами было прослежено, что В-клетки гиперплазированных фолликулов, плазматические клетки сохраняют способность интрафолликулярно (41,65%) и сочетанно (41,65%) экспрессировать антитело HGAL, при этом уровень экспрессии в большинстве случаев (58,3%) оставляет 3 балла. Отмечается дальнейшее увеличение экспрессии IgG-позитивных клеток интер-и интрафолликулярно до 85,7% по сравнению с 43,7% при смешанно-клеточным варианте. Однако если в группе 2 - IgG4-позитивные клетки в 87,5% случаев определялись интерфолликулярно, то в группе 3 в 62,3% наблюдений выявлялась их сочетанная экспрессия. Только в наблюдениях с плазмоклеточной морфологией в 46,1% (6 случаев) было выявлено диагностичное для IgG4-СЛАП соотношение IgG4/IgG>40%. Инфицированность герпесвирусом 8 типа пациентов с ПКВ составила 6,7% (1 больной), тогда как при СВ – 21,1% (4 больных). Возрастание экспрессии HGAL при сопоставлении различных морфологических вариантов болезни Кастлемана может свидетельствовать о едином патогенезе болезни Кастлемана с дезорганизацией фолликулов, что находит отражение в фокусах экстрафолликулярной экспрессии маркера герминального происхождения HGAL. При гиалиноваскулярном морфологическом типе болезни Кастлемана причиной дезорганизации фолликулов является стромально-сосудистая дистрофия со склерозированием сосудов и фиброзом стромы лимфатического узла. При смешано-клеточном и плазмоклеточном вариантах болезни Кастлемана, патогенетически связанных степенью плазмоцитоза, дезорганизация фолликулов обусловлена плазмоклеточной инфильтрацией паренхимы лимфатического узла разной степени выраженности. 89 4.4. Особенности морфологической и иммуногистохимической картины лимфатических узлов в группе сравнения. Для сопоставления данных об экспрессии IgG и IgG4, полученных при смешанноклеточном и плазмоклеточном вариантах болезни Кастлемана, была исследована группа сравнения (группа 4, 10 биопсий), представленная реактивными изменениями лимфатических узлов с выраженным реактивным плазмоцитозом. Морфологическая картина характеризовалась изменением структуры лимфатического узла по типу фолликулярной гиперплазии с наличием большого числа разновеликих фолликулов, расположенных во всех морфофункциональных зонах, часто с широкими сливающимися герминальными центрами, отчетливой зоной мантии (рисунок 35 а, б). а. б. Рисунок 35. Лимфатический узел. Выраженная фолликулярная гиперплазия. Окраска гематоксилином и эозином. а. Увеличение х 50. б. Увеличение х 100. В межфолликулярном пространстве встречались группы и обширные скопления плазматических клеток (рисунок 36 а, б). 90 а. б. Рисунок 36. Реактивный лимфатический узел. Скопления плазматических клеток. Окраска гематоксилином и эозином. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. Отмечалось расширение паракортикальной зоны с выраженным плазмоцитозом (рисунок 37). Рисунок 37. Реактивный лимфатический узел. Расширение паракортикальной зоны. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х 100. При морфологическом исследовании было установлено, что в группе сравнения плазматические клетки в 44,4% наблюдений располагались в межфолликулярной зоне, а в 55,6% имелось сочетанное интер- и интрафолликулярное расположение. При подсчете IgG позитивных клеток оказалось, что в группе 4 – их распределение соответствует гистоархитектонике пазматических клеток – в 33,3% интерфолликулярное и в 91 66,7% - сочетанное (интер- и интрафолликулярно). Полученный результат был принят за «норму» при реактивных изменениях лимфатических узлов с плазмоцитозом (рисунок 38 а, б). а. б. Рисунок 38. Реактивный лимфатический узел. Экспрессия IgG плазматическими клетками герминального центра и интерфолликулярной зоны. Иммуноферментный метод. а. Увеличение х 100. б. Увеличение х 200. Экспрессия IgG4 в группе реактивных лимфаденитов в 55,6% случаев наблюдалась интерфолликулярно, в 22,2% интрафолликулярно и в 22,2% сочетанно (рисунок 39). Рисунок 39. Реактивный лимфатический узел. Экспрессия IgG4 плазматическими клетками герминального центра и интерфолликулярной зоны. Иммуноферментный метод. Увеличение х100. 92 Анализ соотношения IgG4/ IgG в группе 4 показал, что в 77,8% наблюдений соотношение IgG4/ IgG было < 10%, а в 22,2% оно составило - 10-40%. Случаев с соотношением IgG4/IgG > 40% выявлено не было. Таким разновеликих образом, группа фолликулов, сравнения наличием характеризовалась скоплений зрелых увеличением плазматических количества клеток в межфолликулярных пространствах. Располагающиеся преимущественно интерфолликулярно и сочетанно ПК экспрессировали IgG с увеличением количества IgG4-позитивных клеток интерфолликулярно. Соотношение IgG4/IgG в 2/3 наблюдений составило менее 10%. Полученные нами данные были приняты за «норму» для хронических воспалительных процессов, протекающих с реактивной лимфаденопатией с плазмоцитозом: аутоиммунные процессы, хронические вирусные инфекции. Исследование группы сравнения позволило подтвердить, что выявленные между основными вариантами болезни Кастлемана морфологические отличия: переход от редуцированных фолликулов с широкой зоной мантии при гиалино-васкулярном варианте к гиперплазированным фолликулам с узкой зоной мантии при плазмоклеточном варианте, уменьшение васкуляризации межфолликулярных пространств с их расширением за счет увеличения количества плазматических клеток, отличаются от изменений, характерных для реактивных лимфаденопатий. Сравнительная характеристика морфологической картины исследуемых групп и группы сравнения представлена в таблице 16. Таблица 16. Морфологическая характеристика различных вариантов болезни Кастлемана и группы сравнения. Группа Герминальный центр 1 ГВВ Атрофия гиалиноз 2 СВ Встречаются фолликулы атрофией гиперплазией Зона мантии и Расширена, Ровные ряды малых лимфоцитов с рисунком по типу «луковица на разрезе» Расширена и с сужена и Межфолликулярное Паракортикальная пространство зона Не расширено, Усиленная васкуляризация Не изменена Расширено, Не изменена Усиленная васкуляризация, Группы и скопления плазматических клеток 93 3 ПКВ 4 группа сравнения Преобладание гиперплазии Сужена Гиперплазия Отчетливая, не сужена Полученные данные позволяют Расширено, Скопления и пласты плазматических клеток Расширено, Скопления и пласты плазматических клеток обосновать единый Иногда расширена Расширена, Скопления и пласты плазматических клеток морфопатогенез болезни Кастлемана. При длительной антигенной стимуляции вирусной (хроническая вирусная инфекция – гепатит В, С, герпесвирус человека 8 типа) или аутоиммунной природы, дизрегуляции эндокринной системы (поликистоз яичников, доброкачественные заболевания почек и надпочечников), обусловливающей высокий уровень интерлейкина-6 (возможно на фоне снижения общего иммунного ответа организма) происходит трансформация гиалиноваскулярного варианта в смешанно-клеточный, и далее - в плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана. Наряду с этим нельзя отрицать возможность возникновения смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов болезни Кастлемана de novo. Выявленные нами морфологические и иммуногистохимические характеристики позволяют обосновать критерии выделения смешанно-клеточного варианта в отдельную морфологическую группу с позиций морфопатогенеза. Вместе с тем, сходство иммуногистохимических характеристик позволяет объединить смешанно-клеточный и плазмоклеточный варианты в единую клиническую группу для анализа клинических и лабораторных характеристик, терапевтических подходов и оценки прогноза заболевания. 94 ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Болезнь Кастлемана или ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов - это доброкачественное лимфопролиферативное заболевание с длительным бессимптомным течением и высоким риском развития злокачественной лимфомы, ассоциированное с широким спектром аутоиммунных и онкологических заболеваний. Редкость заболевания до настоящего времени не позволяет исследователям дать однозначные ответы на такие вопросы как этиология и патогенез, классификация болезни, варианты клинического течения и факторы неблагоприятного прогноза, лечебная тактика. Нами проведено исследование группы из 76 больных БК, целью которого было выделить клинико-морфологические варианты БК и предложить алгоритм дифференциальной диагностики. Первая классификация болезни Кастлемана основывалась на морфологических признаках и выделяла два варианта: гиалино-васкулярный и плазмоклеточный [96]. В дальнейшем на протяжении десятков лет в отечественной и зарубежной литературе появлялись сведения о наличии третьего «промежуточного» или смешанно-клеточного варианта болезни Кастлемана, которые были крайне малочисленны [63, 67, 68, 86, 96, 175]. Преобладали публикации отдельных клинических наблюдений, описывающих морфологическую картину при данном варианте, как некую совокупность общих черт гиалиноваскулярного и плазмоклеточного. Кроме того, учитывая различную морфологическую картину, клинико-лабораторные характеристики, преимущественно мультицентричность поражения при плазмоклеточном варианте, необходимость дифференциации его с другими неопухолевыми поражениями в рамках синдрома с гиперпродукцией воспалительного цитокина IL-6 и нередко, в сочетании с экспрессией HHV-8, оставалось не ясным, почему эти два варианта объединены нозологической принадлежностью «болезни Кастлемана». Нами выделены диагностические критерии смешанно-клеточного варианта и выявлена патогенетическя связь между двумя «полярными» вариантами – гиалино-васкулярным и плазмоклеточным. Исследование показало, что смешанно-клеточный вариант БК морфологически характеризуется наличием в одном лимфатическом узле атрофированных и 95 гиперплазированных фолликулов, появлением в межфолликулярных пространствах групп и скоплений плазматических клеток, снижением (по сравнению с гиалино-васкулярным типом) васкуляризации и фиброза стромы лимфатического узла. При ИГХ исследовании с антителом к HGAL выявлены общие с гиалино-васкулярным вариантом признаки дезорганизации зародышевых центров в виде экстрафолликулярных позитивных участков. Учитывая преимущественно слабый характер экспрессии антитела HGAL экстрафолликулярными клетками, нельзя исключить экспрессию HGAL В-клетками памяти, прошедшими этап фолликулярной В-клеточной дифференцировки и мигрировавшими из фолликула. Результаты совпали с исследованием Temmins C. и соавторы [174]. Увеличение числа плазматических клеток в группе со смешанно-клеточной морфологией коррелирует с наличием плазматическими, так интерфолликулярной и индуцированными и сочетанной экспрессии лимфоидными клетками. IgG как Наличие интрафолликулярных IgG-позитивных клеток может иметь двоякое объяснение. В литературе присутствуют данные об экспрессии IL-6 В-клетками центра фолликулов [101], фолликулярными дендритическими клетками при низком уровне иммуногена, что необходимо для В-клеточной дифференцировки, в том числе в процессе соматических гипермутаций, созревания высокоаффинной секретирующей IgG В-клетки [181]. Учитывая высокий уровень активации провоспалительного цитокина IL-6 можно предположить, что В-клетки фолликула получают дополнительные сигналы для терминальной В-клеточной дифференцировки и созревают в плазматические клетки, IgG-позитивные. Другой возможностью обнаружения зрелых плазматических клеток в пределах зародышевого центра фолликула является основанная на современных методах исследования новая концепция о рециркуляции В-клеток памяти в центр фолликула в условиях антигенной стимуляции с переключением секреции IgMIgG [160]. Активация IL-6 как этиопатогенетического фактора при болезни Кастлемана может вызвать редукцию Treg, что приводит к активации Th2 Т-клеточной популяции с увеличением экспрессии IL-10, индуцирующего плазмоклеточную дифференцировку В-клеток в центре фолликулов [184]. В отличие от IgG-позитивных, большинство IgG4-позитивных плазматических клеток расположено межфолликулярно, а соотношение IgG4/IgG составляет менее 10%. Плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана в отличие от смешанно-клеточного характеризуется увеличением количества гиперплазированных фолликулов, дальнейшим расширением межфолликулярных пространств за счет скоплений и широких пластов плазматических клеток с наличием лимфоплазмоцитоидных клеток. При этом В-клетки гиперплазированных фолликулов, плазматические клетки сохраняют способность 96 интрафолликулярно (41,65%) и сочетанно (41,65%) экспрессировать антитело HGAL, с нарастанием уровня экспрессии в большинстве случаев (58,3%) до 3 баллов. Отмечается дальнейшее увеличение экспрессии IgG-позитивных клеток интер-и интрафолликулярно до 85,7% по сравнению с 43,7% при смешанно-клеточным варианте. Однако если в группе СКВ IgG4-позитивные клетки в 87,5% случаев определялись интерфолликулярно, то в группе ПКВ в 62,3% наблюдений выявлялась их сочетанная экспрессия. Таким образом, возрастание экспрессии HGAL при сопоставлении различных морфологических вариантов болезни Кастлемана может свидетельствовать о едином патогенезе заболевания с дезорганизацией фолликулов, что находит отражение в фокусах экстрафолликулярной экспрессии маркера герминального происхождения - HGAL. При длительной антигенной стимуляции вирусной (хроническая вирусная инфекция – гепатит В, С, герпесвирус человека 8 типа) или аутоиммунной природы (аутоиммунный тиреодит), дезрегуляции эндокринной системы (поликистоз яичников, доброкачественные заболевания почек и надпочечников), обусловливающей высокий уровень интерлейкина-6 (возможно на фоне снижения общего иммунного ответа организма) происходит трансформация гиалиноваскулярного варианта в смешанно-клеточный и далее - в плазмоклеточный вариант болезни Кастлемана. Наряду с этим нельзя отрицать возможность возникновения смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов болезни Кастлемана de novo. Выявленные нами морфологические и иммуногистохимические характеристики позволяют обосновать критерии выделения смешанно-клеточного варианта в отдельную морфологическую группу с позиций морфопатогенеза. Вместе с тем, сходство иммуногистохимических характеристик разрешает объединить смешанно-клеточный и плазмоклеточный варианты в единую клиническую группу для анализа клинических и лабораторных характеристик, терапевтических подходов и оценки прогноза заболевания. Проведенное нами клиническое исследование показало, что оптимальным является разделение болезни на три основных клинико-морфологических варианта: локальный гиалиноваскулярный, локальный плазмоклеточный, включающий случаи со смешанно-клеточной морфологией, и мультицентрическая болезнь Кастлемана (вне зависимости от морфологического варианта). По данным литературы на локальные варианты БК приходится от 80 до 90 % больных, причем в 70% это случаи с морфологической картиной гиалино-васкулярного варианта [27, 33, 46, 58, 63, 67, 68, 100, 114, 154]. В нашем исследовании из 76 больных с болезнью Кастлемана локальное поражение было выявлено в 72,4% (55 больных) случаев, из них у 37 (48,68%) 97 пациентов был диагностирован ГВВ, а у 18 (23,68%) локальный ПКВ. У 21 больного (27,63%) была верифицирована МБК, что несколько больше литературных данных [46, 58, 154]. Возможно, такое количество пациентов с мультицентрическим вариантом обусловлено специализацией ФГБУ ГНЦ Минздрава РФ на сложных диагностических случаях, направляемых со всех регионов страны. Анализ показал, что ГВВ чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин (70,27% к 29,73% соответственно), ПКВ одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин (44,44% мужчин, 55,56% женщин) и, наконец, при МБК доля мужчин статистически значимо больше доли женщин (85,71% против 14,29%, p=0,0002). ГВВ достоверно чаще встречался в группе лиц до 30 лет и лиц среднего возраста - 30-50 лет (94,59% против 5,41%, р = 0,033), в отличие от ПКВ и МБК при которых в 66,67% и 71,43% соответственно заболевают лица старше 30 лет. Полученные данные подтверждают данные литературы [46, 58, 154]. Из локальных вариантов БК гиалино-васкулярный встречался в 2 раза чаще ПКВ (48,68% против 23,72%). Средний возраст заболевших при плазмоклеточном варианте оказался достоверно больше, чем при ГВВ: 32,7 против 41,6 лет соответственно (р=0,015). Схожие данные получила Talat N и соавторы [173]. Течение обоих локальных вариантов длительное, бессимптомное. Увеличенные лимфатические узлы, обнаруживались случайно при прохождении профилактических осмотров. Однако у ряда больных были В-симптомы, которые достоверно чаще встречались при ПКВ (33,3% против 8,1%, р=0,02). Размеры опухолевых образований более чем в половине случаев ГВВ и плазмоклеточного вариантов составили 5 – 10 см (62,2% и 66,7% соответственно). Однако при ПКВ увеличение лимфоузлов более 10 см встречалось в 2 раза чаще (16,7% против 8,1% при гиалино-васкулярном). Несмотря на четко описанные морфологические критерии гиалино-васкулярного и плазмоклеточного вариантов БК, отмечалось увеличение числа выполняемых при ПКВ диагностических биопсий. Из особенностей локализации вовлеченных в патологический процесс при ГВВ и ПКВ лимфатических узлов отметим, что при плазмоклеточном варианте периферические лимфоузлы и лимфоузлы средостения поражались с одинаковой частотой - у 7 человек из 18 (в 38,89% и в 38,89% случаев соответственно) в отличие от ГВВ, где периферические лимфоузлы поражались чаще, чем лимфоузлы средостения в 14 и 9 случаях из 37 (в 37,84% и в 24,82% соответственно). Вовлечения лимфоузлов абдоминальной локализации при ПКВ не встретилось ни в одном из 18 случаев. Полученный результат не совпадает с приведенными в литературе данными, которые утверждают, что при локальных вариантах болезни Кастлемана основной зоной поражения являются лимфатические узлы средостения [96]. 98 Нами было замечено, что у больных с гиалино-васкулярным и плазмоклеточным вариантами с вовлечением забрюшинных или лимфатических узлов средостения в анализе крови может выявляться анемия легкой степени (10 случаев при ГВВ и 9 при ПКВ), тромбоцитоз до 600,0 тыс. (3 и 5 случаев, соответственно), лейкоцитоз до 16,0 тыс. (7 и 2 случая), ускорение СОЭ до 40 мм/час (11 и 12 случаев). Изменения других лабораторных показателей в этих группах были не столь значимы [9]. Исследование показало, что локальные варианты БК излечиваются путем тотального хирургического удаления вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов или опухолевых образований. Следует отметить, что единственным фактором неблагоприятного прогноза при БК с локальным вовлечением (по нашим данным) является выявление случаев с плазмоклеточной морфологической картиной, так как локальный ПКВ характеризовался большим количеством хирургических неудач (33,33 % частичных удалений против 10,81% при ГВВ) и потребовал проведения до- и/или послеоперационной лучевой или химиотерапии [9]. Общая 5-летняя выживаемость больных с локальным поражением составила 94,5%. Период наблюдения за больными в группе с гиалино-васкулярным вариантом в среднем составляет 53,8 месяцев, разброс от 2 до 431 месяцев, а в группе с плазмоклеточным – 50,4 месяца, разброс от 8 до 209 месяцев. В одном случае при ГВВ встретилась трансформация болезни в саркому из фолликулярных дендритических клеток, у одного больного с ПКВ развилась метахронная опухоль. Прогноз для жизни у пациентов этих групп благоприятный. Мультицентрическая болезнь Кастлемана встречается в 2,5 раза реже, чем локальные варианты БК. Достоверно чаще заболевают мужчины (85,7% против 14,3%), р < 0,0001. Средний возраст заболевших не различался и составил 38,1 лет при МБК и 35,6 лет при локальных вариантах БК. Течение мультицентрической болезни Кастлемана быстро прогрессирующее, иногда с периодами стабилизации, с выраженными конституциональными и клинико-лабораторными изменениями. Диагноз во всех случаях был установлен на основании гистологического и ИГХ исследований биоптата периферического лимфатического узла или опухолевого образования иной локализации. Число выполненных биопсий в группе с локальным поражением отличается от группы с мультицентрическим: при локальных вариантах БК диагноз в 67,3% (37 больных) случаях был установлен после первой биопсии, при МБК в 81% (17 больных) потребовалось выполнение 2 и более биопсий. Нами было показано, что МБК характеризуется генерализованной лимфаденопатией, сплено- или гепатоспленомегалией, экстранодальными очагами поражения (в 3 случаях орбита, в 1 случае мягкие ткани плеча и предплечья). 99 У пациентов с МБК достоверно чаще развиваются такие осложнения как: АИГА, иммунная тромбоцитопения, анасарка (10 больных - 47,6%), тогда как при локальных вариантах всего в 1 (1,8%) случае болезнь сопровождалась развитием АА-амилоидоза [9]. Изменения лабораторных показателей при мультицентрическом поражении более выражены, чем при локальных вариантах БК. Частота встречаемости анемии при МБК и локальных гиалино-васкулярном и плазмоклеточном вариантах одинакова: 10 (47,6%) больных и 22 (40%), соответственно. Однако если при локальных вариантах выявлялась анемия нетяжелой степени (34,5% против 19% при МБК), то при мультицентрической болезни Кастлемана преобладала анемия средней и тяжелой степени (28,5% против 5,4% при локальных вариантах). Достоверно чаще при МБК встречается тромбоцитоз (в 33,3% случаев против 14,5% при локальных вариантах), тромбоцитопения (23,8% против 1,8%), гиперпротеинемия (42,9% против 3,6%) и повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ) (28,6% против 3,6%), ускорение СОЭ (85,7% против 41,8%), увеличение концентрации СРБ (33,3% против 9%), ЦИК (52,4% против 3,6%), ЛДГ (28,6% против 12,7%). Наиболее значимым для МБК отличием является гиперглобулинемия с высокими уровнями поликлональных иммуноглобулинов. Так при мультицентрическом поражении гиперглобулинемия была выявлена в 16 (76,2%) случаях, тогда как при локальных вариантах БК только в 10 (18,2%). Достоверным было и различие в концентрации поликлональных иммуноглобулинов в сыворотке крови: повышение уровня IgG определялось у 14 (66,7%) больных против 1 (1,8%) при локальных вариантах БК, а IgA у 13 (62%) против 9 (16,5%). Только при мультицентрической болезни Кастлемана в ходе заболевания возможно появление следовой моноклональной секреции, что может свидетельствовать о появлении лимфомы «in situ». Таким образом, МБК встречается чаще у мужчин работоспособного возраста, характеризуется агрессивным течением, сопровождается выраженными клинико- лабораторными изменениями, тяжелыми осложнениями, требует проведения системной полихимиотерапии и имеет неблагоприятный прогноз для трудоспособности и жизни. С учетом полученных при ИГХ исследовании результатов: обнаружение в 5 случаях плазмоклеточного варианта соотношения IgG4/IgG >40%, наличие позитивного ядерного окрашивания на LANA-1 к HHV8 в 4 случаях смешанно-клеточного и 1 – плазмоклеточного вариантов, для выявления факторов неблагоприятного прогноза группа пациентов с мультицентрической болезнью Кастлемана была разделена нами на три подварианта [2, 9]: - мультицентрическая болезнь Кастлемана ассоциированная с IgG4-СЛАП, - HHV8-позитивная (плазмобластная) МБК, - HHV8-негативная и неассоциированная с IgG4-СЛАП МБК. 100 Среди больных с генерализованным заболеванием в 5 (23,81%) случаях болезнь ассоциировалась с IgG4-связанной лимфаденопатией, еще в 5 (23,81%) - был диагностирован HHV8-позитивной подвариант, остальные 11 (52,38%) больных были отнесены в группу HHV8негативная и неассоциированная с IgG4-СЛАП МБК. Для выявления диагностических критериев мультицентрической болезни Кастлемана ассоциированной с IgG4-СЛАП нами было проведено исследование группы сравнения, состоящей из пациентов с изолированной IgG4-СЛАП, которое выявило, что: - для больных группы сравнения была характерна длительная (годы) бессимптомная локальная или генерализованная лимфаденопатия, к которой в последующем присоединилась слабость и двустороннее поражение орбит (экзофтальм, «плюс-ткань»), - медиана возраста к моменту установления диагноза составила 59 лет, - в анализе крови отмечалась эозинофилия при нормальных уровнях эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гипергаммаглобулинемия за счет увеличения концентрации IgG, IgG4, IgE без увеличения количества общего белка. Тогда как, МБК ассоциированная с IgG4-СЛАП характеризовалась наличием признаков обоих заболеваний (изолированной IgG4-связанной лимфаденопатии и мультицентрической болезни Кастлемана): - волнообразное течение болезни с периодами обострений и стабилизации процесса, сопровождающееся в половине случаев конституциональными симптомами, в 100% гепатоспленомегалией и в 40% (2 случая) - двусторонним поражением орбит, редко АИГА или иммунной тромбоцитопенией, - медиана возраста составила 33 года, - помимо лабораторных изменений, имеющихся у больных с изолированной IgG4СЛАП, выявлялись: ускорение СОЭ в 100% случаев, гиперпротеинемия в 40%, увеличение уровня ЛДГ в 60% и ЦИК в 60%, в 100% случаев определялось повышение концентрации IgA и/или IgG, а в 60% (3 больных) снижение уровня нормального IgM (снижения уровня нормальных иммуноглобулинов при других подвариантах МБК зафиксировано не было), в одном случае определялась следовая моноклональная секреция Аλ. Проведение химиотерапевтического лечения у пациентов этого подварианта МБК привело к достижению полной или частичной ремиссии у 4 больных. У всех развился рецидив или прогрессирование болезни, оказавшиеся чувствительными к повторному химиотерапевтическому воздействию. Средний период наблюдения за больными этой группы составил 50,4 месяцев, разброс от 13 до 94 месяцев. Живы 4 (80%) пациентов. ИГХ исследование на герпесвирус человека 8 типа оказалось позитивным только при мультицентрическом характере поражения в 5 случаях: в 4 (21,1%) морфологическая картина 101 соответствовала смешанно-клеточному варианту, в 1 (6,7%) плазмоклеточному. Частота встречаемости HHV8-позитивных случаев среди всех наших больных с БК составила – 6,58%. Плазмобластная МБК характеризовалась быстрым агрессивным течением, с постоянным нарастанием симптомов, с развитием осложнений (АИГА, тромбоцитопения) в 60% случаев и с наличием в 40% следовой моноклональной секреции IgGκ и λ. Средний период наблюдения за больными этой группы составил 42 месяца, разброс от 36 до 66 месяцев. Живы 2 (40%) пациента, у одного из которых на момент диагностики болезнь сочеталась с плазмобластной лимфомой «in situ». Им была проведена ПХТ по программе R-CHOP и достигнута полная ремиссия. Трое больных скончались до установления диагноза. Двое от неконтролируемого аутоиммунного гемолиза на фоне терапии преднизолоном, один от резистентной к многочисленным курсам химиотерапии НХЛ. HHV8-негативная и неассоциированная с IgG4-СЛАП мультицентрическая болезнь Кастлемана составила половину от всех больных с генерализованным поражением и характеризовалась общими для МБК симптомами. В 4 раза чаще встречалась у мужчин, средний возраст, который составил 38,5 лет. Средний период наблюдения за больными этой группы составил 42,3 месяца, разброс от 3 до 155 месяцев. Живы 7 (63,6%) пациентов. Всем была проведена цитостатическая терапия. Причиной смерти в 2 (18,1%) случаях стали инфекционные осложнения и септический шок, еще в 2 (18,1%) - химиорезистентная злокачественная лимфома. Несмотря на небольшое число больных в выделенных подвариантах МБК нами были выявлены отличия в клиническом течении, лабораторных показателях, ответе на химиотерапию и общей выживаемости (наибольшая смертность наблюдалась в группе пациентов инфицированнных HHV8), хотя они оказались не достоверны. Возможно увеличение числа пациентов с мультицентрической болезнью Кастлемана, позволит определить значимость обнаруженных нами отличий, их влияние на прогноз и выживаемость больных. Общая 5-летняя выживаемость в группе пациентов с МБК составила 55%, среднее время от начала лечения до летального исхода около 3,5 лет, тогда как в группе больных с локальным поражением – 94,5%, полученная разница достоверна, р=0,0012. Проведенный однофакторный анализ не выявил значимых факторов неблагоприятного прогноза. Однако независимым статистически значимым фактором (полученным в результате многофакторного анализа), ассоциированным с летальностью в этой группе больных оказалось количество биопсий, выполненных одному больному до установления окончательного диагноза: в группе с 3 и более биопсиями вероятность летального исхода значительно превосходит летальность в группе с менее чем 3 биопсиями (ОВ: 0% и 81% соответственно, OР= 6,0; 95%ДИ: 1,3–14,0; р=0,05). 102 Вероятнее всего это обусловлено трудностями клинико-морфологической диагностики: у пациента имеет место генерализованная лимфаденопатия, В-симптомы и выраженные изменения лабораторных показателей, а гистологическое исследование удаленного лимфатического узла показывает реактивные изменения. Этот симптомокомплекс клиницисты зачастую не связывают с болезнью Кастлемана и продолжают искать лимфому, купируя имеющиеся осложнения (АИГА и тромбоцитопению) кортикостероидами, в результате пациенты получают неадекватное лечение, что затягивает время до начала специфической терапии и приводит к увеличению летальных исходов [9]. Среди 8/21 (38,1%) умерших пациентов трое (из проверенных на HHV8 шести пациентов) были инфицированы герпесвирусом 8 типа, а среди 13 живых пациентов инфицированы лишь двое (р=0,15). Эти данные поддерживают предположение о существовании связи между летальностью и герпесвирусной инфекцией. Таким образом, проведенное морфологическое и ИГХ исследования позволили выделить смешанно-клеточный вариант как отдельный морфологический вариант болезни Кастлемана и выявили группу больных с наличием диагностичного для IgG4-СЛАП соотношения - IgG4/IgG >40%. Дальнейший детальный клиническо-лабораторный анализ 76 больных с БК показал схожесть клинического течения смешанно-клеточного и плазмоклеточного вариантов, позволил нам разделить болезнь Кастлемана с учетом возможных факторов прогноза, на следующие клинико-морфологические варианты [9]: 1. Гиалино-васкулярный локальный вариант. 2. Плазмоклеточный локальный вариант, включал локальные случаи с плазмоклеточной и смешанно-клеточной морфологией; 3. Мультицентрическая болезнь Кастлемана (плазмоклеточный и смешанно-клеточный мультицентрические варианты): а) мультицентрическая болезнь Кастлемана ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией; б) HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана; в) HHV-8 негативная и не ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией мультицентрическая болезнь Кастлемана. и предложить алгоритм дифференциальной диагностики, учитывающий все варианты течения заболевания (приложение 1). Болезнь Кастлемана необходимо включать в дифференциальный диагноз заболеваний протекающих с лимфаденопатией. В основу протокола обследования больного с подозрением на БК лег алгоритм, использующийся при лимфопролиферативных заболеваниях с 103 обязательным исключением аутоиммунных (IgG4-связанные системные заболевания, системная красная волчанка и т.п.) и вирусассоциированных заболеваний (ВИЧ, HHV8) 104 ВЫВОДЫ: 1.Выделены три морфологических варианта болезни Кастлемана: гиалино-васкулярный - 48,7%, плазмоклеточный - 23,7% и смешанно-клеточный - 27,6% случаев. 2. Доказано дифференциально-диагностическое значение возрастания экспрессии HGAL от 1балла в 66,7% случаев гиалино-васкулярного варианта к 2 баллам в 35,7% смешанноклеточного до 3 и более баллов в 58,3% случаев плазмоклеточного варианта, что свидетельствует о едином патогенезе заболевания с явлениями дезорганизации фолликулов. 3. Иммуногистохимическое исследование с антителами к IgG и IgG4 выявило общие морфологические и иммуногистохимические плазмоклеточном вариантах, возможность признаки при смешанно-клеточном и от смешанно-клеточного к «перехода» плазмоклеточному варианту болезни и позволило отнести эти варианты к группе иммунноопосредованных заболеваний. 4. Иммуногистохимическое исследование экспрессии HHV8 и определение соотношения IgG4/IgG при генерализованном поражении позволило выделить редкие подварианты мультицентрической болезни Кастлемана: МБК, ассоциированная с IgG4-связанной лимфаденопатией (23,8% случаев), и HHV8-позитивная (плазмобластная) мультицентрическая болезнь Кастлемана (23,8% случаев). 5. Мультицентрическая болезнь Кастлемана встречается в 2,5 раза реже локальных вариантов, протекает в 81% случаев с конституциональными симптомами, в 47,6% - с аутоиммунными осложнениями, достоверно чаще сопровождается развитием агрессивной В-клеточной лимфомы и характеризуется неблагоприятным прогнозом - общая 5-летняя выживаемость составила – 55%. 6. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики клинико-морфологических вариантов болезни Кастлемана и ассоциированных патологических состояний (IgG4-связанная лимфаденопатия, онко-гематологические заболевания) с учетом клинических, лабораторных, морфологических и иммуногистохимических данных, что имеет принципиальное значение для определения прогноза и разработки лечебной тактики. 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Гласко Е.Н., Капланская И.Б., Лукина Е.А. Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов / Е.Н. Гласко // Арх.пат. – 1986. -№1. - С. 51-55. 2. Егорова Е.К., Суборцева И.Н., Плискунова Ю.В., Ковригина А.М., Меликян А.Л. Болезнь Кастлемана и IgG4-ассоциированная лимфаденопатия / Е.К. Егорова // Гематология и трансфузиология.- 2014. - №4.- С. 25-31. 3. Корчмару И.Ф., Яковлева И.А. Параскова А.М. Рецидив доброкачественной ангиофолликулярной лимфомы /И.Ф.Корчмару// Вопр.онкол. – 1980. - 27(12). - С. 83-85. 4. Малыгин Е.Н. Ангиофолликулярная лимфома – клиника, диагностика, лечение: дис.канд.мед.наук 14.00.14/ Малыгин Евгений Никитич. – М., 1978. – 144с. 5. Малыгин Е.Н., Франк Г.А. Ангиофолликулярная гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов /Е.Н.Малыгин // Грудная хир. – 1975. - №1. - С. 103-104. 6. Меликян А.Л. Атлас. Опухоли лимфатической системы. /А.И. Воробьев, А.М. Кременецкая. – М.: Ньюдиомед. 2007. - С. 259-262. 7. Меликян А.Л. Неопухолевые лимфаденопатии: дис.док.мед.наук 14.00.29/ Меликян Анаит Левоновна. - М., 2008. – 304c. 8. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Карагулян С.Р., Силаев М.А., Капланская И.Б., Кременецкая А.М. Развитие опухоли из фолликулярных дендритных клеток при гиалино-васкулярном варианте болезни Кастлемана / А.Л.Меликян // Тер.архив. – 2009. - №7. - С. 75-77. 9. Меликян А.Л., Егорова Е.К., Ковригина А.М., Суборцева И.Н., Гилязитдинова Е.А., Карагюлян С.Р., Силаев М.А., Гемджян Э.Г., Савченко В.Г. Клинико-морфологические особенности различных вариантов болезни Кастлемана /А.Л.Меликян // Тер.арх. – 2015. №87 (7). - С. 64-71. 10. Меликян А.Л., Капланская И.Б., Корнева Е.П., Франк Г.А. Болезнь Кастлемана/ А.Л.Меликян // Тер.арх. – 2005. - №7. - С. 48-53. 11. Райт Д.Х. Морфологическая диагностика патологии лимфатических узлов / Д.Х.Райт, Б.Д. Эддис, Э.С-И. Леонг. Москва: Медицинскиая литература, 2008. – 162с. 12. Седышев С.Х., Васильев В.И., Ковригина А.М., Насонов Е.Л. IgG4-связанное системное заболевание. Современный взгляд на «старые» болезни /С.Х.Седышев // Научнопрактическая ревматология. – 2012. - №54 (5). - С. 64-72. 106 13. Цыпленков В.Г., Алипченко Л.А., Иванов М.Н. Ангиофолликулярная лимфома (гамартома) средостения /В.Г.Цыпленков // Вопр.онкол. – 1980. - №26(6). - С. 82-85. 14. Aaron L., Lidove O., Yousry C., Roudiere L., Dupont B., Viard J.P. Human herpesvirus 8-positive Castleman disease in human immunodeficiency virus-infected patients: the impact of highly active antiretroviral therapy /L.Aaron // Clin Infect Dis. – 2002. - №35(7). - Р. 880-2. 15. Ablashi D.V., Chatlynne L.G., Whitman J.E., Cesarman E. Spectrum of Kaposi's SarcomaAssociated Herpesvirus, or Human Herpesvirus 8, Diseases /D.V. Ablashi // Clin Microbiol Rev. – 2002. - №15(3). - Р. 439-464. 16. Adam N., Rabe B., Suthaus J., Grotzinger J., Rose-John S., Scheller J. Unraveling viral interleukin-6 binding to gp130 and activation of STAT-signaling pathways independently of the interleukin-6 receptor /N. Adam // J Virol. – 2009. - №83(10). - Р. 5117-26. 17. Akira S., Taga T, Kishimoto T. Interleukin-6 in biology and medicine /S. Akira // Adv Immunol.1993. - №54. – Р. 1-78. 18. Alagiozoglou L., Sitas F., Morris L. Phylogenetic analysis of human herpesvirus-8 in South Africa and identification of a novel subgroup /L. Alagiozoglou // J Gen Virol. – 2000. - №81(8). - Р. 2029-38. 19. Aoki Y., Jaffe E. S., Chang Y., Jones K., Teruya-Feldstein J., Moore P. S., Tosato G. Angiogenesis and hematopoiesis induced by Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus-encoded interleukin-6 /Y. Aoki // Blood. – 1999. - №93(12). - Р. 4034-43. 20. Aoki Y., Narazaki M., Kishimoto T., Tosato G. Receptor engagement by viral interleukin-6 encoded by Kaposi sarcoma-associated herpesvirus /Y. Aoki // Blood. – 2001. - №98(10). - Р. 3042-9. 21. Bataille R., Jourdan M., Zhang X.G., Klein B. IL-6 is a potent growth factor for plasma cells and is elevated in overt myeloma and plasma cell leukemia /R. Bataille // J.Clin. Invest. – 1989. - №84. – Р. 2008-2011. 22. Belec L., Mohamed A.S., Authier F.J., Hallouin M.C., Soe A.M., Cotigny S., Gaulard P., Gherardi R.K. Human herpesvirus 8 infection in patients with POEMS syndrome-associated multicentric Castleman’s disease /L. Belec // Blood. – 1999. - №93(11). - Р. 3643-53. 23. Berezne A., Agbalika F., Oksenhendler E. Failure of cidofovir in HIVassociated multicentric Castleman disease /A. Berezne // Blood. – 2004. - №103(11). - Р. 4368-9. 24. Boshoff C., Whitby D., Hatziioannou T., Fisher C., van der Walt J., Hatzakis A., Weiss R., Schulz T. Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus in HIV-negative Kaposi’s sarcoma /C. Boshoff // Lancet. – 1995. - №345(8956). - Р. 1043-4. 107 25. Bosseloir A., Hooghe-Peters E.L., Heinen E., Cormann N., Kinet-Denoël C., Vanhaelst L., Simar L. Localization of interleukin-6 mRNA in human tonsils by in situ hybridization /A. Bosseloir // Eur J Immunol. – 1989. - №19(12). - Р. 2379-81. 26. Bower M., Powles T., Williams S., Davis T.N., Atkins M., Montoto S., Orkin C., Webb A., Fisher M., Nelson M., Gazzard B., Stebbing J., Kelleher P. Brief communication: Rituximab in HIVassociated multicentric Castleman disease /M. Bower // Ann Intern Med. – 2007. - №147(12). - Р. 836-9. 27. Bowne W.B., Lewis J.J., Filippa D.A., Niesvizky R., Brooks A.D., Burt M.E., Brennan M.F. The management of unicentric and multicentric Castleman’s disease: a report of 16 cases and a review of the literature /W.B. Bowne // Cancer. – 1999. - №85(3). - Р. 706-17. 28. Brisco M.J., Tan L.W., Orsborn A.M., Morley A.A. Development of a highly sensitive assay, based on the polymerase chain reaction, for rare B-lympocyte clones in a polyclonal population /M.J. Brisco // Br J Haematol. – 1990. - №75(2). - Р. 163-7. 29. Cai Q., Verma S.C., Lu J., Robertson E.S. Molecular biology of Kaposi’s sarcoma herpesvirus and related oncogenesis /Q. Cai // Adv Virus Res. – 2010. - №78. – Р. 87-142. 30. Calabro M.L., Sheldon J., Favero A., Simpson G.R., Fiore J.R., Gomes E., Angarano G., ChiecoBianchi L., Schulz T.F. Seroprevalence of Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus/human herpesvirus 8 in several regions of Italy /M.L. Calabro // J Hum Virol. – 1998. - №1(3). - Р. 20713. 31. Cangiarella J., Gallo L., Winkler B. Potential pitfalls in the diagnosis of Castleman’s disease of the mediastinum on fineneedle aspiration biopsy /J. Cangiarella // Acta Cytol. – 1997. - №41(3). - Р. 951-2. 32. Casper C. New approaches to the treatment of human herpesvirus 8-associated disease /C. Casper // Rev Med Virol. – 2008. - №18(5). - Р. 321-9. 33. Casper C. The aetiology and management of Castleman disease at 50 years: translating pathophysiology to patient care /C. Casper // Br J Haematol. – 2005. - №129(1). - Р. 3-17. 34. Casper C., Nichols W.G., Huang M.L., Corey L., Wald A. Remission of HHV-8 and HIVassociated multicentric Castleman disease with ganciclovir treatment /C. Casper // Blood. – 2004. - №103(5). - P. 1632-4. 35. Casper C., Teltsch D.Y., Robinson D.Jr., Desrosiers M.P., Rotella P., Dispenzieri A., Qi M., Habermann T., Reynolds M.W. Clinical characteristics and healthcare utilization of patients with multicentric Castleman disease /C. Casper // Br J Haematol. – 2015. - №168(1). - Р. 82-93. 36. Castleman B., Iverson L., Menendez V.P. Localized mediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymoma /B. Castleman // Cancer. – 1956. - №9(4). - Р. 822-30. 108 37. Castleman B., Thowne V.W. Case records of the Massachusetts General Hospital Weekly Clinicopathological Exercises: Case 40011 /B. Castleman // New Engl J Med. – 1954. - №250. - Р. 26–30. 38. Chang Y., Cesarman E., Pessin M.S., Lee F., Culpepper J., Knowles D.M., Moore P.S. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s sarcoma /Y. Chang // Science. – 1994. - №266(5192). - P. 1865-9. 39. Cheuk W., Yuen H.K., Chu S.Y., Chiu E.K., Lam L.K., Chan J.K. Lymphadenopathy of IgG4related sclerosing disease /W. Cheuk // Am J Surg Pathol. – 2008. - №32(5). - P. 671-81. 40. Chronowski G.M., Ha C.S., Wilder R.B., Cabanillas F., Manning J., Cox J.D. Treatment of unicentric and multicentr Castleman disease and the role of radiotherapy /G.M. Chronowski // Cancer. – 2001. - №92(3). - P. 670-6. 41. Comings D.E., Skubi K.B., Van Eyes J., Motulsky A.G. Familial multifocal fibrosclerosis. Findings suggesting that retroperitoneal fibrosis, mediastinal fibrosis, sclerosing cholangitis, Riedel’s thyroiditis, and pseudotumor of the orbit may be different manifestations of a single disease /D.E. Comings // Ann Intern Med. – 1967. - №66(5). - P. 884-92. 42. Corbellino M., Poirel L., Aubin J.T., Paulli M., Magrini U., Bestetti G., Galli M., Parravicini C. The role of human herpesvirus 8 and Epstein–Barr virus in the pathogenesis of giant lymph node hyperplasia (Castleman’s disease) /M. Corbellino // Clin Infect Dis. – 1996. - №22(6). - P. 1120-1. 43. Corey L., Brodie S., Huang M.L., Koelle D.M., Wald A. HHV-8 infection: A model for reactivation and transmission /L. Corey // Rev Med Virol. – 2002. - №12(1). - P. 47-63. 44. Cotter M.A., Robertson E.S. The latency-associated nuclear antigen tethers the Kaposi’s sarcomaassociated herpesvirus genome to host chromosomes in body cavity-based lymphoma cells /M.A. Cotter // Virology. – 1999. - №264(2). - P. 254-64. 45. Cotter M.A., Subramanian C., Robertson E.S. The Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus latency-associated nuclear antigen binds to specific sequences at the left end of the viral genome through its carboxy-terminus /M.A. Cotter // Virology. – 2001. - №291(2). - P. 241-59. 46. Cronin D.M., Warnke R.A. Castleman disease: an update on classification and the spectrum of associated lesions /D.M.Cronin // Adv Anat Pathol. – 2009. - №16(4). - P. 236–246. 47. Damania B. Oncogenic gamma-herpesviruses: comparison of viral proteins involved in tumorigenesis /B. Damania // Nat Rev Microbiol. – 2004. - №2(8). - P. 656-68. 48. De Marchi G., De Vita S., Fabris M., Scott C.A., Ferraccioli G. Systemic connective tissue disease complicated by Castleman’s disease: report of a case and review of the literature /G. De Marchi // Haematologica. – 2004. - №89(4). - P. 6-10. 49. Deshpande V., Zen Y., Chan J.K., et al. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease /V. Deshpande // Mod Pathol. – 2012. - №25(9). - P. 1181-92. 109 50. Dispenzieri A. POEMS syndrome /A. Dispenzieri // Blood. - 2007. - №21(6). - P. 285-99. 51. Dispenzieri A., Armitage J.O., Loe M.J., Geyer S.M., Allred J., Camoriano J.K., Menke D.M., Weisenburger D.D., Ristow K., Dogan A., Habermann T.M. The clinical spectrum of Castleman’s disease /A. Dispenzieri // Am J Hematol. – 2012. - №87(11). - P. 997-1002. 52. Dittmer D., Lagunoff M., Renne R., Staskus K., Haase A., Ganem D. A cluster of latently expressed genes in Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus /D. Dittmer // J Virol. – 1998. №72(10). - P. 8309-15. 53. Du M.Q., Bacon C.M., Isaacson P.G. Kaposi sarcoma-associated herpesvirus/human herpesvirus 8 and lymphoproliferative disorders /M.Q. Du // J Clin Pathol. – 2007. - №60(12). - P. 1350-7. 54. Dukers N.H., Renwick N., Prins M., Geskus R.B., Schulz T.F., Weverling G.J., Coutinho R.A., Goudsmit J. Risk factors for human herpesvirus 8 seropositivity and seroconversion in a cohort of homosexual men /N.H. Dukers // Am J Epidemiol. – 2000. - №151(3). - P. 213-24. 55. Dupin N., Diss T.L., Kellam P., Tulliez M., Du M.Q., Sicard D., Weiss R.A., Isaacson P.G., Boshoff C. HHV-8 is associated with a plasmablastic variant of Castleman disease that is linked to HHV-8- positive plasmablastic lymphoma /N. Dupin // Blood. – 2000. - №95(4). - P. 1406-12. 56. Dupin N., Fisher C., Kellam P., Ariad S., Tulliez M., Franck N., van Marck E., Salmon D., Gorin I., Escande J.P., Weiss R.A., Alitalo K., Boshoff C. Distribution of human herpesvirus-8 latently infected cells in Kaposi’s sarcoma, multicentric Castleman’s disease, and primary effusion lymphoma /N. Dupin // Proc Natl Acad Sci U S A. – 1999. - №96(8). - P. 4546-51. 57. El-Osta H., Janku F., Kurzrock R. Successful treatment of Castleman’s disease with interleukin-1 receptor antagonist (anakinra) /H. El-Osta // Mol Cancer Ther. – 2010. - №9. - Р. 1485–1488. 58. El-Osta H.E., Kurzrock R. Castleman's disease: from basic mechanisms to molecular therapeutics /H. El-Osta // Oncologist. – 2011. - №16(4). - P. 497-511. 59. Emilie D., Crevon M.C., Cohen-Kaminsky S., Peuchmaur M., Devergne O., Berrih-Aknin S., Galanaud P. In situ production of interleukins in hyperplastic thymus from myasthenia gravis patients /D.Emilie // Hum Pathol. – 1991. - №22(5). - P. 461-8. 60. Emilie D., Peuchmaur M., Maillot M.C., Crevon M.C., Brousse N., Delfraissy J.F., Dormont J., Galanaud P. Production of interleukins in HIV-1 replicating lymph nodes /D.Emilie // J Clin Invest. – 1990. - №86(1). - P. 148-59. 61. Faramarz N. Castleman’s disease. In: Faramarz N., Rao P.N., Song S.X., Grody W.W. Atlas of Hematopathology. – 2013. – Elsevier. – 743р. 62. Flendring J.A. Benign giant lymphoma: the clinical signs and symptoms and the morphological aspects /J.A. Flendring // Folia Medica. – 1969. - №12. Р. 119–120. 63. Flendring J.A. Benign giant lymphoma: Clinicopathologic correlation study, in Clark RL, Cumley RS /J.A. Flendring // The Year book of cancer. - 1986. - Р. 296. 110 64. Folkman J. Angiogenesis in cancer, vascular, rheumatoid and other disease /J. Folkman // Nat Med. – 1995. - №1(1). - P. 27-31. 65. Foss H.D., Araujo I., Demel G., Klotzbach H., Hummel M., Stein H. Expression of vascular endothelial growth factor in lymphomas and Castleman’s disease /H.D. Foss // J Pathol. – 1997. №183(1). - P. 44-50. 66. Foussat A., Fior R., Girard T., Boue F., Wijdenes J., Galanaud P., Emilie D. Involvement of human interleukin-6 in systemic manifestations of human herpesvirus type 8–associated multicentric Castleman’s disease /A. Foussat // AIDS. – 1999. - №13(1). - P. 150-2. 67. Frizzera G. Castleman’s disease and related disorders /G. Frizzera // Semin Diagn Pathol. – 1988. №5(4). - P. 346-64. 68. Frizzera G., Peterson B.A., Bayrd E.D., Goldman A. A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman’s disease: clinical findings and clinicopathologic correlation in 15 patients /G. Frizzera // J Clin Oncol. – 1985. - №3(9). - P. 1202-16. 69. Gaba A.R., Stein R.S., Sweet D.L., Variakojis D. Multicentric giant lymph node hyperplasia /A.R. Gaba // Am J Clin Pathol. – 1978. - №69(1). - P. 86-90. 70. Gaduputi V., Tariq H., Badipatla K., Ihimoyan A. Systemic Reactive Amyloidosis Associated with Castleman's Disease /V. Gaduputi // Case Rep Gastroenterol. – 2013. - №7(3). - P. 476-81. 71. Gérard L., Bérezné A., Galicier L. et al. Prospective study of rituximab in chemotherapydependent human immunodeficiency virus associated multicentric Castleman’s disease: ANRS 117 Castleman B Trial /L. Gérard // J Clin Oncol. – 2007. - №25(22). - P. 3350-6. 72. Grimm K.E., Barry T.S., Chizhevsky V., Hii A., Weiss L.M., Siddiqi I.N., Brynes R.K., O'Malley D.P. Histopathological findings in 29 lymph node biopsies with increased IgG4 plasma cells /K.E. Grimm // Mod Pathol. – 2012. - №25(3). - P. 480-91. 73. Grossman R.M., Krueger J., Yourish D., Granelli-Piperno A., Murphy D.P., May L.T., Kupper T.S., Sehgal P.B., Gottlieb A.B. Interleukin 6 is expressed in high levels in psoriasis skin and stimulates proliferation of cultured human keratinocytes /R.M. Grossman // Proc Natl Acad Sci USA. – 1989. - №86(16). - P. 6367-71. 74. Hall P.A., Donaghy M., Cotter F.E., Stansfeld A.G., Levison D.A. An immunochistological and genotypic stude of the plasma cell form of Castleman’s disease /P.A. Hall // Histopathology. – 1989. - №14(4). - P. 333-46. 75. Hamano H., Kawa S., Horiuchi A., Unno H., Furuya N., Akamatsu T., Fukushima M., Nikaido T., Nakayama K., Usuda N., Kiyosawa K. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis /H. Hamano // N Engl J Med. – 2001. - №344(10). - P. 732-8. 111 76. Hanson C.A., Frizzera G., Patton D.F., Peterson B.A., McClain K.L., Gajl-Peczalska K.J., Kersey J.H. Clonal rearrangement for immunoglobulin and T-cell receptor genes in systemic Castleman’s disease. Association with Epstein–Barr virus /C.A. Hanson // Am J Pathol. – 1988. - №131(1). - P. 84-91. 77. Haque S., van Kirk R. Three patients with both Hodgkin's lymphoma and Castleman's disease: Clinicopathologic correlations and lack of association with HHV-8 /S. Haque // Indian J Med Paediatr Oncol. – 2009. - №30(2). - P. 76-9. 78. Herrada J., Cabanillas F., Rice L., Manning J., Pugh W. The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease /J. Herrada // Ann Intern Med. – 1998. - №128(8). - P. 657-62. 79. Hess G., Wagner V., Kreft A., Heussel CP, Huber C. Effects of bortezomib on pro-inflammatory cytokine levels and transfusion dependency in a patient with ulticentric Castleman disease /G. Hess // Br J Haematol. – 2006. - №134(5). - P. 544-5. 80. Hirano T. Interleukin-6. In: Thomson A. The cytokine handbook. 2nd Ed. / T. Hirano. – 1994. Academic Press. – 1017р. 81. Hirano T., Matsuda T., Turner M., Miyasaka N., Buchan G., Tang B., Sato K., Shimizu M., Maini R., Feldmann M., et al. Excessive production of interleukin 6/B cell stimulatory factor-2 in rheumatoid arthritis /T. Hirano // Eur J Immunol. – 1988. - №18(11). - P. 1797-801. 82. Horii Y., Muraguchi A., Iwano M., Matsuda T., Hirayama T., Yamada H., Fujii Y., Dohi K., Ishikawa H., Ohmoto Y., et al. Involvement of interleukin-6 in mesangial proliferative glomerulonephritis /Y. Horii // J Immunol. – 1989. - №143(12). - P. 3949-55. 83. Hu J., Renne R. Characterization of the minimal replicator of Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus latent origin /J. Hu // J Virol. – 2005. - №79(4). - P. 2637-42. 84. Hyjek E., Chadburn A., Hochholzer L., et al. Immunophenotypical analysis of mantle zone cells in hyaline vascular Castleman’s disease /E. Hyjek // Mod Pathol. – 2001. - №14. - Р. 167. 85. Ioachim H.L. Castleman's disease. In: Ioachim H.L., Howard R. Ioachims lymph node pathology /Ioachim H.L., Howard R. – 2006. - JB Lippinott Co. – 563р. 86. Izuchukwu I.S., Tourbaf K., Mahoney M C. An unusual presentation of Castleman's disease: a case report /I.S. Izuchukwu // BMC Infect Dis. – 2003. - №3. - Р. 20. 87. Jilka R.H., Hangoc G., Girasole G., Passeri G., Williams D.C., Abrams J.S., Boyce B., Broxmeyer H., Manolagas S.C. Increased osteoclast development after estrogen loss: Mediation by interleukin-6 /R.H. Jilka // Science. – 1992. - №257(5066). - P. 88-91. 88. Kamisawa T., Funata N., Hayashi Y., Eishi Y., Koike M., Tsuruta K., Okamoto A., Egawa N., Nakajima H. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease /T. Kamisawa // J Gastroenterol. – 2003. - №38(10). - P. 982-4. 112 89. Kamisawa T., Okazaki K., Kawa S., Shimosegawa T., Tanaka M. Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: III.Treatment and prognosis of AIP /T. Kamisawa // J Gastroenterol. – 2010. - №45(5). - P. 471-7. 90. Kamisawa T., Shimosegawa T., Okazaki K,. et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis /T. Kamisawa. // Gut. – 2009/ - №58(11). - P. 1504-7. 91. Kaplan L.D. Human herpesvirus-8: Kaposi sarcoma, multicentric Castleman disease, and primary effusion lymphoma /L.D. Kaplan // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. – 2013. №2013. - Р. 103-8. 92. Katano H., Sata N. Human herpesvirus 8 – virology, epidemiology and related diseases /H. Katano // Jpn J Infect Dis. – 2000. - №53(4). - P. 137-55. 93. Kawa S., Ota M., Yoshizawa K., Horiuchi A., Hamano H., Ochi Y., Nakayama K., Tokutake Y., Katsuyama Y., Saito S., Hasebe O., Kiyosawa K. HLA DRB10405-DQB10401 haplotype is associated with autoimmune pancreatitis in the Japanese population /S. Kawa // Gastroenterology. – 2002. - №122(5). - P. 1264-9. 94. Kawaguchi K., Koike M., Tsuruta K., Okamoto A., Tabata I., Fujita N. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas /K. Kawaguchi // Hum Pathol. – 1991. - №22(4). - P. 387-95. 95. Kedes D.H., Operskalski E., Busch M., Kohn R., Flood J., Ganem D. The seroepidemiology of human herpesvirus 8 (Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus). P. Distribution of infection in KS risk groups and evidence for sexual transmission /D.H. Kedes // Nat Med. – 1996. - 2(8). - P. 91824. 96. Keller A.R., Hochholzer L., Castleman B. Hyaline-vascular and plasma cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations /A.R. Keller // Cancer. – 1972. - №29(3). - P. 670-83. 97. Khan M.L., Colby T.V., Viggiano R.W., Fonseca R. Treatment with bortezomib of a patient having hyper IgG4 disease /M.L. Khan // Clin Lymphoma Myeloma Leuk. – 2010. - №10(3). - P. 217-9. 98. Khosroshahi A., Bloch D.B., Deshpande V., Stone J.H. Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG4 levels and prompt clinical improvement in IgG4-related systemic disease /A. Khosroshahi // Arthritis Rheum. – 2010. - №62(6). - P. 1755-62. 99. Kim H.M., Chung M.J., Chung J.B. Remission and relapse of autoimmune pancreatitis: focusing on corticosteroid treatment /H.M. Kim // Pancreas. – 2010. - №39(5). - P. 555-60. 113 100. Kim J.E., Kim J.C., Park I.A., Kim W.H., Seo J.W., Jang J.J., Kim C.W., Park S.H., Lee H.S., Chi J.G., Kim Y.I., Ham E.K. Clinicopathologic study of Castleman’s disease in Korea /J.E. Kim // J Korean Med Sci. – 2000. - №15(4). - P. 393-8. 101. Kishimoto T. Factors affecting B-cell growth and differentiation /T. Kishimoto // Annu Rev Immunol. – 1985. - №3. - Р.133-57. 102. Kishimoto T. IL-6: from its discovery to clinical applications /T. Kishimoto // Int Immunol. – 2010. - №22(5). - P. 347-52. 103. Ko S.F., Hsieh M.J., Ng S.H., Lin J.W., Wan Y.L., Lee T.Y., Chen W.J., Chen, M.C. Imaging spectrum of Castleman’s disease /S.F.Ko // AJR Am J Roentgenol. – 2004. - №182(3). - P. 769-75. 104. Kop E.N., MacKenzie M.A. Clinical images: Castleman disease and paraneoplastic pemphigus /E.N.Kop // CMAJ. – 2010. - №182(1). - P. 61. 105. Kumari P., Schechter G.P., Saini N., Benator D.A. Successful treatment of human immunodeficiency virus-related Castleman’s disease with interferon-alpha /P. Kumari // Clin Infect Dis. – 2000. - №31(2). - P. 602-4. 106. Lacoste V., Judde J.G., Briere J., et al. Molecular epidemiology of human herpesvirus 8 in Africa: Both B and A5 K1 genotypes, as well as the M and P genotypes of K14.1/K15 loci, are frequent and widespread /V. Lacoste // Virology. – 2000. - №278(1). - P. 60-74. 107. Lee F.C., Merchant S.H. Alleviation of systemic manifestations of multicentric Castleman’s disease by thalidomide /F.C. Lee // Am J Hematol. – 2003. - №73(1). - P. 48-53. 108. Leger-Ravet M.B., Peuchmaur M., Devergne O., Audouin J., Raphael M., Van Damme J., Galanaud P., Diebold J., Emilie D. Interleukin-6 gene expression in Castleman’s disease /M.B. Leger-Ravet // Blood. – 1991. - №78(11). - P. 2923-30. 109. Lennette E.T., Blackbourn D.J., Levy J.A. Antibodies to human herpesvirus type 8 in the general population and in Kaposi’s sarcoma patients /E.T. Lennette // Lancet. – 1996. №348(9031). - P. 858-61. 110. Liberato N.L., Bollati P., Chiofalo F., Filipponi M., Poli M. Autoimmune hemolytic anemia in multicentric Castleman's disease /N.L. Liberato // Haematologica. – 1996. - №81(1). - P. 40-43. 111. Loi S., Goldstein D., Clezy K., Milliken S., Hoy J., Chipman M. Castleman’s disease and HIV infection in Australia /S. Loi // HIV Med. – 2004. - №5(3). - P. 157-62. 112. Lutticken C., Wegenka U.M., Yuan J., et al. Association of transcription factor APRF and protein kinase Jak1 with the interleukin-6 signal transducer gp130 /C. Lutticken // Science. – 1994. - №263(5143). - P. 89-92. 114 113. Marcelin A.G., Aaron L., Mateus C., Gyan E., Gorin I., Viard J.P., Calvez V., Dupin N. Rituximab therapy for HIVassociated Castleman disease /A.G. Marcelin // Blood. – 2003. №102(8). - P. 2786-8. 114. Martin J.M., Bell B., Ruether B.A. Giant lymph node hyperplasia (Castleman's disease) of hyaline vascular type. Clinical heterogeneity with immunohistologic uniformity /J.M. Martin // Am J Clin Pathol. – 1985. - №84(4). - P. 439-46. 115. Martin J.N., Ganem D.E., Osmond D.H., Page-Shafer K.A., Macrae D., Kedes D.H. Sexual transmission and the natural history of human herpesvirus 8 infection /J.N. Martin // N Engl J Med. – 1998. - №338(14). - P. 948-54. 116. Matsusaka T., Fujikawa K., Nishio Y., Mukaida N., Matsushima K., Kishimoto T., Akira S. Transcription factors NF-IL6 and NF-kappa B synergistically activate transcription of the inflammatory cytokines, interleukin 6 and interleukin 8 /T. Matsusaka // Proc Natl Acad Sci USA. – 1993. - №90(21). - P. 10193-7. 117. Matsuyama M., Suzuki T., Tsuboi H., Ito S., Mamura M., Goto D., Matsumoto I., Tsutsumi A., Sumida T. Anti-interleukin-6 receptor antibody (tocilizumab) treatment of multicentric Castleman's disease /M. Matsuyama // Intern Med. – 2007. - №46(11). - P. 771-4. 118. McClain K.L., Natkunam Y., Swerdlow S.H. Atypical cellular disorders /K.L. McClain // Hematology Am Soc Hematol Educ Program. - 2004. - Р. 283-96. 119. Menke D.M. Ly-1b cells and Castleman disease /D.M. Menke // Blood. – 2000. - №96(4). - P. 1614-6. 120. Menke D.M., Chadburn A., Cesarman E., Green E., Berenson J., Said J., Tiemann M., Parwaresch R, Thome S.D. Analysis of the Human Herpesvirus 8 (HHV-8) Genome and HHV-8 vIL-6 Expression in Archival Cases of Castleman Disease at Low Risk for HIV Infection /D.M. Menke // Am J Clin Pathol. – 2002. - №117(2). - P. 268-75. 121. Menke D.M., Tiemann M., Camoriano J.K., Chang S.F., Madan A., Chow M., Habermann T.M., Parwaresch R. Diagnosis of Castleman's disease by identification of an immunophenotypically aberrant population of mantle zone B lymphocytes in paraffin-embedded lymph node biopsies /D.M. Menke // Am J Clin Pathol. – 1996. - №105(3). - P. 268-76. 122. Mikulicz J. Concerning a peculiar symmetrical disease of the lacrymal and salivary glands /J. Mikulicz // M. Classics. - I937. - №38 (2). - Р. 471-503. 123. Miles S.A., Rezai A.R., Salazar-González J.F., Vander Meyden M., Stevens R.H., Logan D.M., Mitsuyasu R.T., Taga T., Hirano T., Kishimoto T., et al. AIDS Kaposi sarcoma-derived cells produce and respond to interleukin 6 /S.A. Miles // Proc Natl Acad Sci USA. – 1990. - №87(11). P. 4068-72. 115 124. Miranda F.A., Faria V.H., Arruda G.V., Silva L.G. Radiation therapy in the treatment of unicentric Castleman's disease /F.A. Miranda // J Bras Pneumol. – 2013. - №39(1). - P. 116-8. 125. Moore D.F., Preti A., Tran S.M. Prognostic implications following an indeterminate diagnostic work-up of lymphoma /D.F. Moore // Blood. – 1996. - №88(1). - P. 229. 126. Murray P.G., Deacon E., Young L.S., Barletta J.M., Mann R.B., Ambinder R.F., Rowlands D.C., Jones E.L., Ramsay A.D., Crocker J. Localization of Epstein–Barr virus in Castleman’s disease by in situ hybridization and immunohistochemistry /P.G. Murray // Hematol Pathol. – 1995. - №9(1). - P. 17-26. 127. Nakano S., Takeda I., Kitamura K., et al. Vanishing tumor of the abdomen in patient with Sjogren’s syndrome /S. Nakano // Am J Dig Dis. – 1978. - №23 (5). - Р. 75–79. 128. Neipel F., Albrecht J.C., Fleckenstein B. Human herpesvirus 8 – the first human Rhadinovirus /F.Neipel // J Natl Cancer Inst Monogr. – 1998. - №23. - P. 73-7. 129. Nguyen D.T., Diamond L.W., Hansmann M.L., Alavaikko M.J., Schröder H., Fellbaum C., Fischer R. Castleman’s disease. Differences in follicular dendritic network in the hyaline vascular and plasma cell variants /D.T. Nguyen // Histopathology. – 1994. - №24(5). - P. 437-43. 130. Nicola N.A. In: Nicola N.A. Guidebook to cytokine and their receptors /N.A. Nicola. – 1994. - Oxford University Press. – 284р. 131. Nishimoto N. Clinical studies in patients with Castleman’s disease, Crohn’s disease, and rheumatoid arthritis in Japan /N. Nishimoto // Clin Rev Allergy Immunol. – 2005. - №28(3). - P. 221-30. 132. Nishimoto N., Kanakura Y., Aozasa K., et al. Humanized anti-interleukin-6 receptor antibody treatment of multicentric Castleman disease Japan /N. Nishimoto // Blood. – 2005. - №106(8). - P. 2627-32. 133. Nishimoto N., Terao K., Mima T., Nakahara H., Takagi N., Kakehi T. Mechanisms and pathologic significances in increase in serum interleukin-6 (IL-6) and soluble IL-6 receptor after administration of an anti-IL-6 receptor antibody, tocilizumab, in patients with rheumatoid arthritis and Castleman disease Japan /N. Nishimoto // Blood. – 2008. - №112(10). - P. 3959-64. 134. O’Leary J., Kennedy M., Howells D., Silva I., Uhlmann V., Luttich K., Biddolph S., Lucas S., Russell J., Bermingham N., O'Donovan M., Ring M., Kenny C., Sweeney M.,Sheils O., Martin C., Picton S., Gatter K. Cellular localization of HHV-8 in Castleman’s disease: is there a link with lymph node vascularity? /J.O’Leary // Mol Pathol. – 2000. - №53(2). - P. 69-76. 135. O’Shea J.J., Murray P.J. Cytokine signaling modules in inflammatory responses /J.J. O’Shea // Immunity. – 2008. - №28(4). - P. 477-87. 116 136. Ocio E.M., Sanchez-Guijo F.M., Diez-Campelo M., Castilla C., Blanco O.J., Caballero D., San Miguel J.F. Efficacy of rituximab in an aggressive form of multicentric Castleman disease associated with immune phenomena /E.M. Ocio // Am J Hematol. – 2005. - №78(4). - P. 302-5. 137. Ogita M., Hoshino J., Sogawa Y., Sawa N., Katori H., Takemoto F., Ubara Y., Hara S., Miyakoshi S., Takaichi K. Multicentric Castleman disease with secondary AA renal amyloidosis, nephrotic syndrome and chronic renal failure, remission after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation /M. Ogita // Clin Nephrol. – 2007. - №68(3). - P. 171-6. 138. Okamoto I., Iyonaga K., Fujii K., Mori T., Yoshioka M., Kohrogi H., Matsumoto M., Suga M. Absence of gallium uptake in unicentric and multicentric Castleman’s disease /I. Okamoto // Intern Med. – 2003. - №42(8). - P. 735-9. 139. Okazaki K., Uchida K., Ohana M., Nakase H., Uose S., Inai M., Matsushima Y., Katamura K., Ohmori K., Chiba T. Autoimmune-related pancreatitis is associated with autoantibodies and a Th1/Th2-type cellular immune response /K. Okazaki // Gastroenterology. – 2000. - №118(3). - P. 573-81. 140. Oksenhendler E. HIV-associated multicentric Castleman disease /E. Oksenhendler // Curr Opin HIV AIDS. – 2009. - №4(1). - P. 16-21. 141. Oksenhendler E., Boulanger E., Galicier L., et al. High incidence of Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-related non-Hodgkin lymphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman disease /E. Oksenhendler // Blood. – 2002. - №99(7). - P. 2331-6. 142. Oksenhendler E., Duarte M., Soulier J., Cacoub P., Welker Y., Cadranel J., Cazals-Hatem D., Autran B., Clauvel J.P., Raphael, M. Multicentric Castleman’s disease in HIV infection: a clinical and pathological study of 20 patients /E. Oksenhendler // AIDS. – 1996. - №10(1). - P. 61-7. 143. Orenstein J.M., Alkan S., Blauvelt A., Jeang K.T., Weinstein M.D., Ganem D., Herndier B. Visualization of human herpesvirus type 8 in Kaposi’s sarcoma by light and transmission electron microscopy /J. Orenstein // AIDS. – 1997. - №11(5). - P. 35-45. 144. Papanicolaou D.A, Wilder R.L., Manolagas S.C., Chrousos G.P. The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease /D.A. Papanicolaou // Ann Intern Med. – 1998. - №128(2). - P. 12737. 145. Parravicini C., Corbellino M., Paulli M., Magrini U., Lazzarino M., Moore P.S., Chang Y. Expression of a virus-derived cytokine, KSHV vIL-6, in HIV-seronegative Castleman’s disease /C. Parravicini // Am J Pathol. – 1997. - №151(6). - P. 1517-22. 146. Peterson B.A., Frizzera, G. Multicentric Castleman’s disease /B.A. Peterson // Semin Oncol. – 1993. - №20(6). - P. 636-47. 147. Pieringer H., Parzer I., Wöhrer A., Reis P., Oppl B., Zwerina J. IgG4- related disease: an orphan disease with many faces /H.Pieringer // Orphanet J Rare Dis. – 2014. - №9 (110). - Р. 1-14. 117 148. Pinheiro V.G, Fernandes G.H., Cezar L.C., Alves N de A., de Menezes D.B. Castleman’s disease accompanied by pleural effusion /V.G. Pinheiro // J Bras Pneumol. – 2008. - №34(8). - P. 626-30. 149. Rafiq S., Frayling T.M., Murray A., Hurst A., Stevens K., Weedon M.N., Henley W., Ferrucci L., Bandinelli S., Corsi A.M., Guralnik J.M., Melzer D. A common variant of the interleukin 6 receptor (IL-6r) gene increases IL-6r and IL-6 levels, without other inflammatory effects /S. Rafiq // Genes Immun. – 2007. - №8(7). - P. 552-9. 150. Reddy M.P., Graham M.M. FDG positron emission tomographic imaging of thoracic Castleman’s disease /M.P. Reddy // Clin Nucl Med. – 2003. - №28(4). - P. 325-6. 151. Renne R., Lagunoff M., Zhong W., Ganem D. The size and conformation of Kaposi’s sarcoma- associated herpesvirus (human herpesvirus 8) DNA in infected cells and virions /R. Renne // J Virol. – 1996. - №70(11). - P. 8151-4. 152. Renne R., Zhong W., Herndier B., McGrath M., Abbey N., Kedes D., Ganem D. Lytic growth of Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus (human herpesvirus 8) in culture /R. Renne // Nat Med. – 1996. - №2(3). - P. 342-6. 153. Rieu P., Droz D., Gessain A., Grünfeld J.P., Hermine O. Retinoic acid for treatment of multicentric Castleman’s disease /P. Rieu // Lancet. – 1999. - №354(9186). - P. 1262-3. 154. Saeed-Abdul-Rahman I., Al-Amri A.M. Castleman disease /I.Saeed-Abdul-Rahman // Korean J Hematol. – 2012. - №47(3). - P. 163-177. 155. Said W., Chien K., Takeuchi S., Tasaka T., Asou H., Cho S.K., De V.S., Cesarman E., Knowles D.M., Koeffler H.P. Kaposi’s sarcoma- associated herpesvirus (KSHV or HHV8) in primary effusion lymphoma demonstration of herpesvirus in lymphoma cell /W. Said // Blood. – 1996. - №87(12). - P. 4937-43. 156. Sakakibara S., Tosato G. Viral interleukin-6: role in Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus- associated malignancies /S. Sakakibara // J Interferon Cytokine Res. – 2011. - №31(11). - P. 791801. 157. Sato Y., Kojima M., Takata K., Morito T., Asaoku H., Takeuchi T., et al. Systemic IgG4- related lymphadenopathy: a clinical and pathologic comparison to multicentric Castleman’s disease /Y. Sato // Mod Pathol. – 2009. - №22 (4). - P. 589–99. 158. Sato Y., Notohara K., Kojima M., Takata K., Masaki Y., Yoshino T. IgG4-related disease: historical overview and pathology of hematological disorders /Y. Sato // Pathol Int. – 2010. №60(4). - P. 247-58. 159. Sato Y., Yoshino T. IgG4-Related Lymphadenopathy /Y. Sato // Int J Rheumatol. – 2012. – 2012. - Р. 1-8. 118 160. Seifert M., Przekopowitz M., Taudien S., Lollies A., Ronge V., Drees B., Lindemann M., Hillen U., Engler H., Singer B.B., Küppers R. Functional capacities of human IgM memory B cells in early inflammatory responses and secondary germinal center reactions /M. Seifert // Proc Natl Acad Sci USA. – 2015. - №112(6). - P. 546-55. 161. Siddiqi I.N., Brynes R.K., Wang E. B-cell lymphoma with hyaline vascular Castleman disease- like features: a clinicopathologic study /I.N. Siddiqi // Am J Clin Pathol. – 2011. - №135(6). - P. 901-14. 162. Skiniotis G., Boulanger M.J., Garcia K.C., Walz T. Signaling conformations of the tall cytokine receptor gp130 when in complex with IL-6 and IL-6 receptor /G. Skiniotis // Nat Struct Mol Biol. – 2005. - №12(6). - P. 545-51. 163. Sobas M.A., Alonso Vence N., Dias Arias J., Bendaña Lopez A., Fraga Rodriguez M., Bello Lopez J.L. Efficacy of bortezomib in refractory form of multicentric Castleman disease associated to POEMS syndrome (MCD-POEMS variant) /M.A. Sobas // Ann Hematol. – 2010. - №89(2). - P. 217-9. 164. Soulier J., Grollet L., Oksenhendler E., et al. Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus-like DNA sequences in multicentric Castleman’s disease /J. Soulier // Blood. – 1995. - №86(4). - P. 1276-80. 165. Soulier J., Grollet L., Oksenhendler E., Micléa J.M., Cacoub P., Baruchel A., Brice P., Clauvel J.P., d'Agay M.F., Raphael M., Sigaux F. Molecular analysis of clonality in Castleman’s disease /J. Soulier // Blood. – 1995. - №86(3). - P. 1131-8. 166. Spear P.G., Longnecker R. Herpesvirus entry: An update /P.G. Spear // J Virol. – 2003. - №77(19). - P. 10179-85. 167. Stone J.H., Khosroshahi A., Deshpande V.,et al. Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations /J.H. Stone // Arthritis Rheum. – 2012. - №64(10). - P. 3061-7. 168. Stone J.H., Zen Y., Deshpande V. IgG4-related disease /J.H. Stone // N Engl J Med. – 2012. - №366(6). - P. 539-51. 169. Stone K., Woods E., Szmania S.M., Stephens O.W., Garg T.K., Barlogie B., Shaughnessy J.D.Jr., Hall B., Reddy M., Hoering A., Hansen E., van Rhee F. Interleukin-6 receptor polymorphism is prevalent in HIV-negative Castleman Disease and is associated with increased soluble interleukin-6 receptor levels /K. Stone // PLoS One. – 2013. - №8(1). - P. 1-5. 170. Suda T., Katano H., Delsol G., Kakiuchi C., Nakamura T., Shiota M., Sata T., Higashihara M., Mori S. HHV-8 infection status of AIDS-unrelated and AIDS-associated multicentric Castleman’s disease /T. Suda // Pathol Int. – 2001. - №51(9). - P. 671-9. 119 171. Sun X., Chang K.C., Abruzzo L.V., Lai R., Younes A., Jones D. Epidermal growth factor receptor expression in follicular dendritic cells: a shared feature of follicular dendritic cell sarcoma and Castleman’s disease /X. Sun // Hum Pathol. – 2003. - №34(9). - P. 835-40. 172. Taga T., Kishimoto T. Gp130 and the interleukin-6 family of cytokines /T. Taga // Annu Rev Immunol. – 1997. - №15. - Р. 797-819. 173. Talat N., Schulte K.M. Castleman's disease: systematic analysis of 416 patients from the literature /N. Talat // Oncologist. – 2011. - №16(9). - P. 1316-24. 174. Temmins C., Zhao S., Lossos I.S., Natkunam Y. HGAL protein expression persists in disorders of germinal center dissolution: potential role of HGAL in the germinal center microenvironment /C. Temmins // Appl Immunohistochem Mol Morphol. – 2011. - №19(3). - P. 266-72. 175. Ten Hoor T., Hewan-Lowe K., Miller J.I., Moss M. A transitional variant of Castleman's disease presenting as a chylous pleural effusion /T. Ten Hoor // Chest. – 1999. - №115(1). - P. 2858. 176. Umehara H., Okazaki K., Masaki Y., et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD) /H. Umehara // Mod Rheumatol. – 2012. - №22(1). - P. 21-30. 177. Van Rhee F., Fayad L., Voorhees P., Furman R., Lonial S., Borghaei H., Sokol L., Crawford J., Cornfeld M., Qi M., Qin X., Herring J., Casper C., Kurzrock R. Siltuximab, a novel antiinterleukin-6 monoclonal antibody, for Castleman’s disease /F. Van Rhee // J Clin Oncol. – 2010. №28(23). - P. 3701-8. 178. Verbrugghe W., Maes B.D., Knockaert D.C. Localised plasma cell type Castleman's disease and AA-amyloidosis cured by resection. A case report and review of the literature /W. Verbrugghe // Acta Clin Belg. – 2005. - №60(1). - P. 22-7. 179. Waage A., Brandtzaeg P., Halstensen A., Kierulf P., Espevik T. The complex pattern of cytokines in serum from patients with meningococcal septic shock. Association between interleukin-6, interleukin-1 and fatal outcome /A. Waage // J Exp Med. – 1989. - №169(1). - P. 333-8. 180. Wan X., Wang H., Nicholas J. Human herpesvirus8 interleukin-6 (vIL-6) signals through gp130 but has structural and receptor-binding properties distinct from those of human IL-6 /X. Wan // J Virol. – 1999. - №73(10). - P. 8268-78. 181. Wu Y., El Shikh M.E., El Sayed R.M., Best A.M., Szakal A.K., Tew J.G. IL-6 produced by immune complex-activated follicular dendritic cells promotes germinal center reactions, IgG responses and somatic hypermutation /Y. Wu // Int Immunol. – 2009. - №21(6). - P. 745-56. 120 182. Yoshida T., Sakai A., Imagawa J., Noda M., Takada S., Yoshino T., Kimura A. Mantle cell lymphoma superimposed on multicentric Castleman's disease /T. Yoshida // J Clin Exp Hematop. – 2011. - №51(2). - P. 147-50. 183. Yoshizaki K., Matsuda T., Nishimoto N., Kuritani T., Lee T., Aozasa K., Nakahata T., Kawai H., Tagoh H., Komori T., et al. Pathogenic significance of interleukin-6 (IL-6/BSF-2) in Castleman’s disease /K. Yoshizaki // Blood. – 1989. - №74(4). - P. 1360-7. 184. Zen Y., Fujii T., Harada K. et al. Тh2 and regulatory immune reactions are increased in immunoglobin G4-related sclerosing pancreatitis and cholangitis /Y. Zen // Hepatology. – 2007. №45 (6). - Р. 1538–1546. 185. Zhong Z., Wen Z., Darnell J.E. Stat3: a STAT family member activated by tyrosine phosphorylation in response to epidermal growth factor and interleukin-6 /Z. Zhong // Science. – 1994. - №264(5155). - P. 95-8. 121 Приложение 1. Алгоритм дифференциальной диагностики при различных вариантах болезни Кастлемана. Лимфаденопатия Подозрение на болезнь Кастлемана КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза Экцизионная биопсия лимфоузла или удаление опухолевого образования Локальная лимфаденопатия ГВВ Генерализованная лимфаденопатия ПКВ + СКВ В-симптомы есть (потливость, лихорадка, похудание) В-симптомов нет Наблюдение и обследование 1 раз в 6 месяцев Положительные антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, и т.п.: альтернативный диагноз (системное заболевание соединительной ткани) Обследование: СОЭ, трансаминазы (АСТ, АЛТ), СРБ, ЦИК, антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, С3 и С4 компонент комплемента, тест на ВИЧ, тест на HHV8, IgG, IgG4, IgE, ИГХ-исследование на CD20, ПЦР диагностика В- и Т-клеточной клональности. Положительный тест на ВИЧ: ВИЧинфекция и мультицентрическая болезнь Кастлемана Положительный тест на HHV8: HHV8позитивная мультицентри -ческая болезнь Кастлемана Повешенное содержание в сыворотке крови IgG, IgG4, IgE: мультицентрическая болезнь Кастлемана асооциированная с IgG4связанной лимфаденопатией Положительная В- или Тклеточная клональность: транформация мультицентри -ческой болезни Кастлемана в лимфому
