1 ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
advertisement
ДИАГНОСТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ (обзор литературы) З.Г.Каликян (НИЗ МЗ РА) Пищевая аллергия (ПА) представляет собой актуальную проблему современности. Мета-анализ последних популяционных исследований, проведенный учеными Кокрановского сообщества в рамках проекта EuroPrevall по изучению ПА в Европе, выявил, что до 38% населения считают, что страдают пищевой аллергией, в то время, как распространённость доказанной ПА составляет 2–5% в зависимости от географического региона [23]. Столь значимые различия в самооцененной и клинически подтвержденной распространённости ПА являются следствием того, что множество разнообразных симптомов, ни один из которых не является специфичным для ПА, трактуются больными как ее проявление. Явно завышенные данные о распространённости ПА представляются и некоторыми специалистами, что объясняется, прежде всего, интерпретацией наличия сенсибилизации как свидетельства ПА и отсутствием в исследованиях провокационного тестирования (ПТ). Кроме того, в ряде исследований происходит слияние понятий неаллергической пищевой гиперчувствительности и ПА (эти понятия различны и имеют важное клиническое значение) [1,3]. ПА – это гиперчувствительность к пищевым продуктам, протекающая по иммунологическим механизмам, которые в соответствии с патогенезом могут быть IgEопосредованными (наиболее часто) и не IgE-опосредованными, тогда как реакции к пищевым продуктам, протекающие без участия иммунитета, следует относить к неаллергической пищевой гиперчувствительности. Таким образом, понятие пищевой гиперчувствительности значительно шире, чем ПА [2,26]. Обследование пациента с пищевой гиперчувствительностью преследует цели: доказать или опровергнуть существование аллергии; а при ее наличии, выявить аллергенные для больного продукты. Точность определения причинно-значимой пищи крайне важна, поскольку с одной стороны, любое ограничение питания должно быть обоснованным, чтобы не лишать человека каких-либо продуктов напрасно, с другой – из-за ошибочной диагностики у больного могут возникнуть серьезные реакции на якобы неаллергенный продукт. Применение и трактовка тестов диагностики ПА требуют специальных знаний, необходимых как аллергологам, так и врачам других специальностей [5,28]. 1 При обследовании пациента с ПА необходимо учитывать, что: только некоторая часть неблагоприятных реакций на пищу является иммунологически опосредованной, а также некоторые виды пищевой гиперчувствительности - иммунные, но не являются IgE-опосредованными; к ним относятся поражения ЖКТ (аллергический энтероколит, целиакия), заболевания кожи (герпетиформный дерматит), легких (синдром Хейнера) [1,25]; к неиммунным нетоксическим реакциям пищевой гиперчувствительности относятся фармакологические, когда реакции возникают не к пищевым продуктам, а к различным химическим примесям в них; ферментативные, обусловленные недостаточностью определеных ферментов, расщепляющих те или иные пищевые вещества, как например, при непереносимости лактозы; психологические, при которых больным может казаться, что на какие-то продукты у них аллергия, и это может выражаться в виде отвращения и панического избегания пищи [2,4,25]; гиперчувствительность к каким-либо видам пищи при ПА является индивидуальной особенностью конкретного организма; универсальные гипоаллергенные диеты обычно составляются на основании статистических данных о частоте неблагоприятных реакций на разные продукты; как правило, в этих рекомендациях присутствуют высокоаллергенные, не разрешенные к употреблению продукты, среднеаллергенные, которые разрешается есть в ограниченном количестве и малоаллергенные; однако такой подход и рекомендации по устранению из питания продуктов без учета индивидуальной переносимости не совсем правильны [1,5,10]. Основными диагностическими мероприятиями при пищевой аллергии являются: сбор аллергологического анамнеза и физикальный осмотр; анализ пищевого дневника и назначение диагностической элиминационной диеты; проведение специфической аллергодиагностики, которая включает: o кожные пробы, o определение специфических IgE-антител к пищевым аллергенам в крови, o пищевые провокационные тесты; дополнительные клинико-лабораторные методы, в том числе иммунологические; применение альтернативных методов (при отсутствии возможности проведения основных) [1,5,10,25]. Сбор аллергологического анамнеза и осмотр 2 Аллергологический анамнез имеет очень важное, иногда решающее значение для диагностики любого аллергического заболевания, в том числе ПА. При сборе анамнеза определяются [1,2,10]: перечень подозреваемых продуктов, их состав; время, которое прошло от употребления продукта до появления симптомов болезни; количество пищи, необходимое для возникновения заболевания; характер симптомов; постоянство возникновения побочных реакций при употреблении продукта; сопутствующие появлению гиперчувствительности факторы; способы проникновения аллергена в организм; продолжительность симптомов; проводимое лечение и его эффективность. Именно от детально собранного анамнеза зависит дальнейший диагностический поиск, поскольку, являясь отправной точкой, он позволяет выявить причинно-значимый аллерген или гиперчувствительность к определенным пищевым продуктам. Кроме того, на его основании можно определить, является ли пища причиной появления аллергического заболевания, а также предположить патогенез гиперчувствительности к пище, т.е. участие в ней иммунного механизма, а именно является ли ПА IgEопосредованной или нет [3,4]. Предположить IgE-опосредованную ПА можно на основании следующих анамнестических данных: наличие зуда, крапивницы, отека Квинке, симптомов поражения ЖКТ, риноконъюнктивита, бронхоспазма, анафилактических реакций; возникновение синдрома оральной аллергии – зуд, покалывание, отечность губ, языка, мягкого неба и глотки при употреблении в основном растительной пищи; появление симптомов болезни в течение нескольких минут после еды, реже – часа и совсем редко – нескольких часов; небольшие количества аллергена вызывают тяжелые реакции; при повторном употреблении пищевого аллергена возникают аналогичные симптомы; у больных атопическим дерматитом (АД) после употребления подозреваемого продукта через некоторое время (от нескольких минут до нескольких часов) возникают зуд и папуловезикулезная сыпь [1,5,10,25]. Аллергологический анамнез включает также детально собранный анамнез жизни, позволяющий выявить предшествующие и сопутствующие аллергические и другие 3 соматические патологии, семейный анамнез, на основании которого можно составить представление о генетической предрасположенности к аллергии, оценку факторов риска (вредных привычек, в том числе пищевых, бытовых, профессиональных и факторов окружающей среды), способствующих развитию аллергии [2]. Обязательно также стандартное физикальное обследование больных с подозрением на ПА. При осмотре пациента следует обратить внимание на наличие симптомов различных аллергических (АД, бронхиальной астмы (БА), аллергического ринита (АР), конъюнктивита), а также других хронических заболеваний [2,3,10]. Анализ пищевого дневника и диагностическая элиминационная диета Ведение пищевого дневника играет немаловажную вспомогательную роль для определения причинно-значимого аллергена, особенно в случаях, когда приходится выявлять скрытые пищевые аллергены, т.е. когда есть подозрения по поводу ингредиентов пищевых продуктов. Пищевой дневник важен в случаях хронических аллергических заболеваний, например, АД, БА, хронической крапивнице, когда на основании анамнеза бывает трудно заподозрить “виновный” аллерген. Таким образом, ведение пищевого дневника, в котором фиксируются употребляемые продукты, их количество, время, симптомы является обязательным мероприятием [1,2,5]. Следствием анализа пищевого дневника при обоснованном подозрении на ПА, связанную с определенным продуктом, диагностическим и лечебным мероприятием является проведение элиминационной диеты, когда подозреваемые продукты строго исключаются из пищевого рациона. Успех диагностической элиминационной диеты определяется идентификацией причинно-значимого продукта, способностью соблюдения строгой диеты, отсутствием действия других триггерных факторов. Достичь соблюдения упомянутых условий трудно, если не сказать невозможно. Кроме того, для оценки эффективности элиминационной диеты необходим достаточно длительный временной промежуток (например, для АД при условии адекватной наружной терапии этот период обычно составляет от 2 до 8 недель) [3,4,5]. Однако, даже при успешно проведенной элиминационной диете, она эффективна лишь для подтверждения диагноза, в то время как для уточнения причинно-значимого продукта необходимо проведение провокации. При хроническом течении заболевания данная процедура обычно мало значима для диагностики ПА [3,10,25]. Проведение специфической аллергодиагностики Специфическое аллергологическое обследование включает комплекс методов, направленных спровоцировать на выявление развитие аллергена аллергического или группы заболевания. аллергенов, способных Основным принципом 4 специфической диагностики аллергии является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия аллергенов (АГ) и антител (АТ) [8,25]. В настоящее время наиболее принятым подходом к проведению специфической аллергодиагностики считается установление прежде всего IgE-опосредованного механизма развития ПА и только после его опровержения, поиск в направлении не IgE-опосредованных иммунных или псевдоаллергических (неиммунных) механизмов. В связи с этим и на основании данных аллергологического анамнеза, наиболее часто на начальном этапе определяется следующий объем специфического аллергологического обследования [7,23,26,28]: кожные пробы (in vivo), определение уровня специфических IgE (in vitro), провокационные тесты. Кожные аллергопробы и определение уровня специфических IgE позволяют установить лишь наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам, в то время как методом, окончательно подтверждающим диагноз IgE-опосредованной ПА, является провокационное тестирование. Для того чтобы адекватно использовать диагностические тесты надо знать такие их характеристики как чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предиктивную значимость, воспроизводимость [1,3,10]. При оценке результатов определения сенсибилизации необходимо учитывать следующее. 1. Наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам не обязательно является свидетельством клинической значимости соответствующего продукта и в то же время, отсутствие выявляемой сенсибилизации не исключает аллергическое заболевание. Так, при популяционном исследовании в США показано, что 8,6% населения имеют положительный тест на арахис, но клинически аллергию к арахису имеют только 0,4%, а также 13% детей с отрицательными кожными тестами к арахису имели реакцию при проведении ПТ. Подобный результат (15-20% ложно-отрицательных) был показан и в случае отсутствия специфических IgE к арахису, молоку, или яйцу [21,28,29]. 2. Достоверность результатов кожных тестов и определения специфического IgE к пищевым продуктам наиболее высока, когда они дают отрицательный результат. В этом случае IgE-опосредованная ПА исключается с вероятностью 95% [10]. Таким образом, вопреки распространенному мнению, определение уровня IgE к пище позволяет с высокой степенью достоверности не диагностировать IgE-обусловленную пищевую гиперчувствительность, а исключить ее наличие [5,26,28]. 3. Поскольку по своей диагностической значимости оба метода примерно одинаковы, то для определения сенсибилизации, целесообразнее использовать один из методов: либо кожные пробы, либо определение уровня специфических IgE, и лишь 5 некоторые специалисты рекомендуют применять оба метода последовательно, что имеет скорее научное значение (для сравнения обоих методов) [10,21,25]. Кожные пробы являются наиболее распространённым методом оценки аллергии. На первом этапе данный метод обычно предпочтительнее определения специфических IgE in vitro, т.к. кожное тестирование достаточно чувствительно и экономично, имеется возможность использования нестандартизованных аллергенов, результаты оцениваются практически немедленно, а также они практически безопасны и не имеют возрастных ограничений [1,4,8,16,25]. Принцип постановки кожных проб основан на том, что нанесенный на кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами (в коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги). Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом [2,16]. Кожные аллергопробы выполняются только в медицинском учреждении, что подразумевает не только наличие квалифицированного медицинского персонала, но и наличие соответствующего оборудования и медикаментов на случай возможного развития побочных реакций, хотя по данным литературы, системные реакции (в частности, анафилактический шок) при проведении кожного тестирования с пищевыми аллергенами исключительно редки (0,005-0,008%), как правило, не являются фатальными, и возникают только в случаях нарушения стандартов [3,16]. Противопоказаниями к проведению кожных проб являются: обострение аллергического заболевания, указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (не следует проводить тестирование именно с этим аллергеном), острые инфекции, хронические болезни в стадии декомпенсации, беременность, туберкулезный процесс любой локализации в период обострения, психические болезни в период обострения, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, приём бета-блокаторов. К ситуациям, в которых кожное тестирование нецелесообразно или следует по крайней мере отложить (относительные, временные противопоказания) относятся: 6 отсутствие четкого желания пациента проводить их; состояние сразу после острой аллергической реакции, т.к. в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител; получение пациентом определенных антиаллергических препаратов накануне исследования; необходимо прекращение использования Н1-блокаторов не менее чем за 2-3 суток до тестирования; блокаторов H2-рецепторов – за 24ч.; мембраностабилизирующих (кетотифен) – за 2 недели; антидепрессантов – за 7 дней; наличие у больного выраженного дермографизма или дермографической крапивницы; наличие диффузного поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи); инфекционные заболевания кожи [2,4,10,25]. Кожные пробы проводятся с помощью предназначенных для диагностики ПА стандартных водно-солевых экстрактов аллергенов, приготовленных в промышленных условиях из различных пищевых продуктов, за исключением некоторых фруктов и овощей, аллергенная активность которых резко снижается при экстрагировании. Поэтому, согласно рекомендациям ведущих аллергологических ассоциаций, последние используются в свежем виде. Кроме того, при отсутствии промышленных аллергенов, в свежем виде могут использоваться и различные орехи, несмотря на то, что их чувствительность несколько меньше чувствительности экстрактов [6,10]. При ПА, с целью выявления перекрестных аллергических реакций применяются также экстракты различных ингаляционных аллергенов (пыльцевых, пылевых, эпидермальных) [3,16,19]. Существует ряд методов проведения кожных аллергопроб, однако для диагностики ПА наиболее предпочтительными являются скарификация и тест уколом (prick-test), а в случае использования свежих продуктов – тест укол-укол (prick-prick), когда скарификатором делают укол сначала продукта, а затем кожи пациента, перенося таким образом растворимую фракцию аллергенного белка [5,16]. Внутрикожные тесты с пищевыми аллергенами практически не используются, т.к. они не обладают повышенной чувствительностью и предиктивной значимостью, часто дают ложно-положительные результаты и могут вызвать системные реакции [5,28]. Кожные пробы в основном проводятся на тыльных поверхностях предплечий, посредством нанесения стерильным скарификатором через капли аллергенов небольших царапин или уколов. Результаты кожных проб оцениваются через 15-20 минут и считаются положительными, если средний диаметр волдыря (местной реакции) составляет 7 3мм и более по сравнению с негативным контролем. Этот ориентир обеспечивает специфичность (30-60%) и достаточную чувствительность теста (75-95%) [1,3,5,11]. При оценке клинической значимости результатов кожных проб, наиболее рационально использовать критерии, имеющие 100% положительную предиктивную значимость и учитывающие свойства конкретного аллергена, поскольку данные о том, какой размер папулы совпадает с гиперчувствительностью к определенному пищевому продукту, позволяют сократить потребность в провокационных тестах. Так, установлено, что у детей до 2 лет и старше 2 лет вышеуказанному критерию соответствуют: диаметр волдыря для аллергенов коровьего молока не менее 5мм и 7мм, соответственно, куриного яйца – 4мм и 8мм, арахиса – 6мм и 8мм, пшеницы и сои – 3мм [11,29]. Следует отметить, что при диагностике контактной ПА, которая протекает по механизмам клеточно-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа, традиционно используются аппликационные кожные пробы с нанесением аллергена на кожу под металлический колпачок (Finn chamber) или окклюзионную повязку на 24ч. (оценка результатов через 1-2 дня). Однако, диагностическая ценность этого метода невысока и оценивается в рамках 40-63%, а специфичность – 71-87% [5,25]. Определение специфических IgE. В диагностике пищевой аллергии большое значение придают определению содержания в сыворотке специфических IgE к пищевым аллергенам радиоиммунологическим (RAST) или иммуноферментным (ELISA) методами. Для определения уровня IgE иммуноферментным методом сыворотка крови наносится на аллерген, связанный с каким-либо носителем, после чего полученный комплекс «носитель-аллерген + IgE крови пациента» отмывается для удаления не связавшейся с антигеном сыворотки. Концентрация соединившихся с аллергеном IgE-антител больного определяется с помощью анти-IgE-антител, помеченных ферментами или светящейся краской и выражается международными единицами – МЕ/мл (IU/ml) или кЕ/л (kU/l), в зависимости от конкретной методики теста [1,5,8,12]. В настоящее время наиболее часто используются различные модификации иммуноферментного теста, которые по своей чувствительности и специфичности почти соответствуют кожным аллергопробам, однако их применение не столь доступно экономически, особенно при проведении научных или скрининговых исследований [2,5]. Поэтому, определение специфических IgE предпочтительнее по сравнению с кожными пробами лишь в следующих ситуациях: при наличии выраженного дермографизма; при тяжёлых поражениях кожи и недостаточной поверхности для проб; 8 длительном использовании и/или неправомерности отмены кромонов, антигистаминных препаратов, антидепрессантов, системных глюкокортикостероидов на момент проведения кожных проб; отказе пациентов от проведения кожных проб; подозрении на наличие гиперчувствительности к редким продуктам; тяжёлых или системных реакциях на пищевые продукты; отсутствии диагностических аллергенов для проведения кожных проб [7,10,21]. Аналогично оценке результатов кожных проб, уровень специфических IgE к пищевым аллергенам в определенной степени соотносится с возможностью клинических манифестаций заболеваний, обусловленных ПА. Так, ряд исследований установили возможность предсказания результатов ПТ с 95% вероятностью при критическом уровне специфических IgE к куриному яйцу, равном 7,0 kU/l - 13,0 kU/l (по данным разных авторов), к коровьему молоку –15 kU/l - 46 kU/l (по данным разных авторов), а также к арахису –15 kU/l и к треске – 20 kU/l [5,12,24,27]. Расхождения в пороговых точках, установленных в разных исследованиях к одному и тому же аллергену могут быть связаны с возрастным составом обследованных, различным спектром аллергических заболеваний (прежде всего, это касается доли больных с АД), отсутствием в большинстве исследований оценки запоздалых реакций. Однако, для многих пищевых аллергенов пороговые точки специфических IgE вообще не установлены (орехи, моллюски), а для ряда продуктов положительная предиктивная ценность составляет менее 75% (например, для пшеницы и сои она не превышает 61% и 37%, соответственно), что ограничивает ценность этого метода [1,3,12]. Таким образом, несмотря на значительные достижения в определении сенсибилизации, клиническую значимость этого показателя зачастую невозможно установить без проведения провокационных проб. Провокационное тестирование с пищевыми продуктами является достаточно достоверным методом диагностики IgE-опосредованной ПА у пациентов практически любого возраста. При проведении ПТ обязательным является соблюдение этических норм, проведение тестирования только в специализированном медицинском учреждении, что предполагает наличие обученного персонала, соответствующего оборудования и медикаментов на случаи возникновения системных реакций, которые, хоть и возникают редко, однако чаще, чем при кожных пробах – 0,9-1% [20,22]. Показаниями к проведению ПТ являются как наличие, так и отсутствие чёткого анамнеза, указывающего на неблагоприятные реакции к пищевым продуктам. Если 9 указания на побочные реакции к пищевым продуктам есть, то провокационные пробы используются для установления или исключения диагноза ПА, определения порогового уровня чувствительности к продукту, оценки развития толерантности (особенно важно в детском возрасте), а также для исследовательских целей. Кроме того, ПТ следует проводить в случаях: хронических симптомов, которые, по мнению специалиста, могут быть связаны с пищей; когда, после длительной элиминационной диеты бывает необходимо вводить элиминированный продукт, но есть вероятность возникновения нежелательной реакции на него; если необходимо установить клиническую значимость выявленной сенсибилизации к перекрестно-реагирующим аллергенам [3,9,10,18,25]. В некоторых случаях проведение ПТ может быть противопоказано, или нецелесообразно, что, соответствует абсолютным и относительным противопоказаниям к проведению кожных проб [5,10,18]. Выбор тестируемых продуктов определяется на основании анализа клинических проявлений заболевания и предварительного определения сенсибилизации. Обычно перед проведением ПТ рассматривается несколько продуктов, возможно являющихся причиной появления симптомов, а также в ряде случаев учитываются указания на эффективность проводимой ранее элиминационной диеты. При необходимости, возможно проведение нескольких ПТ у одного больного, однако, согласно имеющимся протоколам и стандартам, проведение провокации к разным продуктам следует проводить, по крайней мере, с 3-дневным интервалом [3,9,18]. Суть ПТ заключается в оценке реакций со стороны пациента при введении постепенно нарастающих количеств подозреваемых пищевых продуктов. При проведении ПТ оценивают объективные классические симптомы немедленных реакций (уртикарная сыпь, ринит, тошнота и рвота, приступ астмы, анафилактический шок) и субъективные симптомы (зуд, боли в животе, гиперактивность или вялость, головная боль, мигрень, артрит) [5,9,14]. Важно отметить, что при оценке ПТ обязательно надо учитывать данные определения сенсибилизации. Так, при одинаковых значениях специфических IgE-антител и результатах кожных проб, пороговая чувствительность к одному и тому же аллергену у разных пациентов может быть различной (например, от 11мг до 49г куриного яйца, от 700мг до 28,5г злаковых, от 6мг до 6,7г трески) [4]. Существует несколько вариантов провокационного теста: лабиальный тест, когда пищу или пищевой экстракт прикладывают к губе; открытое оральное провокационное тестирование (ОПТ), когда пациент знает какой продукт ему дают; 10 простое слепое провокационное тестирование (ПСПТ), когда с ведома врача продукт маскируется и пациент не подозревает, что он получает тестируемый продукт; двойное слепое плацебо-контролируемое провокационное тестирование (ДСПКПТ) с пищевыми продуктами, когда ни пациент, ни врач не знают какая проба содержит тестируемый продукт. Лабиальный ПТ часто применяется в качестве скринингового метода и заключается в прикладывании пищи или экстракта из нее к нижней губе на 2 мин, и оценке в течение 30 мин наличия и характера местных и системных реакций на аллерген. Появление сыпи на щеках и подбородке, отек губы, возникновение ринита или/и конъюнктивита, а также общая реакция свидетельствуют о наличии аллергии. Однако, несмотря на такие преимущества как простота, быстрота и относительная безопасность, лабиальный тест обладает низкой чувствительностью (77%) [3,5,10]. В случае отрицательного результата лабиальной пробы, необходимо провести пищевой пероральный ПТ, выбор которого осуществляет врач [7,10,22,28]. Следует отметить, что, ввиду ряда преимуществ, предпочтительнее проведение открытой провокационной пробы, в частности: при высокой вероятности получения отрицательного результата пробы; при наличии IgE-опосредованных острых реакций с объективными симптомами; у детей до 3 лет; пациентам с оральным аллергическим синдромом (ОАС); при тестировании продуктов, обладающих специфическим вкусом (например, горчица). Кроме того, ОПТ целесообразно проводить перед ДСПКПТ у старших детей и взрослых, так как отрицательный результат открытой пробы позволит исключить проведение намного более трудоёмкого ДСПКПТ, тем более, что в практике проведения ОПТ обычно бывает вполне достаточно [5,9,14,18]. Двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный тест в настоящее время считается «золотым стандартом» для диагностики ПА и показан при высокой вероятности положительного результата теста (когда выявлена IgE-опосредованная сенсибилизация); положительной открытой провокационной пробе с данным продуктом (в основном, в научных целях); наличии только субъективных или варьирующих хронических симптомов и высокой вероятности возникновения запоздалых реакций [9,14,22,28]. Клинико-лабораторные методы исследования Клинико-лабораторная диагностика при ПА в основном играет дополнительную роль, проводится по показаниям (в зависимости от симптомов) и включает [5,8,13,25]: 1. общеклинические методы – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование кала для определение микрофлоры кишечника, паразитологическое исследование кала, анализ мочи, осмотр и 11 консультации специалистов, инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости и малого таза, эзофагогастродуоденоскопия, биопсия и др.); 2. иммунологические методы исследования: определение общего IgE в сыворотке крови; реакция торможения миграции лейкоцитов, которая отражает гиперчувствительность замедленного типа при ПА; прямой и непрямой базофильные тесты Шелли, определяющие наличие сенсибилизации при немедленном типе гиперчувствительности; реакция специфического высвобождения гистамина из базофилов крови больного; определение уровня специфических IgA и IgG к глиадину (глютену), эндомизиуму и тканевой трансглутаминазе, при подозрении на целиакию и т.д. Альтернативные методы диагностики За многие годы изучения проблемы ПА накопилось достаточно сведений об альтернативных методах ее диагностики. Однако, поскольку к настоящему времени достоверность этих методов считается недоказанной, они не рекомендуются к использованию в широкой аллергологической практике. Тем не менее, в ряде ситуаций, могут применяться следующие альтернативные методы диагностики ПА [10,15,17,28]: определение специфических IgG, его подклассов (IgG1-IgG4) и IgM к пищевым антигенам в крови; цитотоксический тест с пищевыми антигенами; вегетативно-резонансное тестирование; иридодиагностика; анализ состава волос; тестирование посредством методик прикладной кинезиологии. В заключение следует отметить, что поиск более эффективных методов диагностики ПА постоянно продолжается, в настоящее время разрабатываются новые методики [5,7,26]: выявление и выделение в чистом виде специфических белков пищи или сегментов (эпитопов) этих протеинов, связывание с которыми IgE приводит к развитию ПА; определение маркеров аллергического воспаления в крови и кале; определение маркеров активации базофилов; 12 подсчет IgE-положительных клеток в слизистой оболочке ЖКТ и исследование иммунного ответа слизистой кишечника на воздействие аллергена в ходе эндоскопического обследования. Данные исследования достаточно перспективны и способны улучшить качество диагностики, но пока являются слишком инвазивными [5,7]. Таким образом, можно констатировать, что в арсенале специалистов уже сейчас есть много различных методов для успешной диагностики ПА, и это особенно важно в сложных случаях, когда только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергии, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике. Что же касается диагностики ПА в Армении, то основные методы, указанные в данной статье, применяются и у нас в стране, однако исходя из социально-экономического положения населения и ввиду дороговизны многих исследований (в частности, иммунологических) не всегда удается предпринять все необходимые диагностические мероприятия. В результате, очень часто специалистам приходится решать вопросы выбора методики не на основании показаний к ней, а исходя из ее доступности, что конечно же не способствует повышению качества диагностики ПА. Тем не менее, в процессе проводимого нами исследования проблемы ПА среди студентов Еревана, на основании вышеуказанных современных диагностических подходов, а также с учетом возможностей, доступных армянским специалистам, был разработан алгоритм диагностики ПА, представленный на рисунке: Аллергологический анамнез Физикальный осмотр Подозрение на пищевую аллергию Пищевая аллергия маловероятна Проведение кожных проб/определение специфических IgE Анализ пищевого дневника/ диагностическая элиминационная диета - Дополнительные клинико-лабораторные исследования Проведение провокационных тестов Не IgE-опосредованная пищевая аллергия Дополнительные клинико-лабораторные исследования Неаллергическая пищевая гиперчувствительность IgE-опосредованная пищевая аллергия 13 Рис.1. Алгоритм диагностики пищевой аллергии. Применение алгоритма, а также разрабатывающихся ведущими аллергологическими ассоциациями диагностических критериев и предиктивных маркеров для ПА, позволит нашим специалистам точнее интерпретировать результаты проведенных анализов и, как следствие, во много раз повысить эффективность лечебных и профилактических мероприятий. Литература 1. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Пищевая аллергия (диагностика и лечение) Методические указания. Комитет по здравоохранению Администрации С.Петербурга, 2003. 37с. 2. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость, терминология, классификация, проблемы диагностики и терапия: учеб. пособие, М, 2005; URL: http://www.kestine.ru/publish/meal/meal1.aspx. 3. Пампура А.Н., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г. Достижения и проблемы диагностики пищевой аллергии у детей. Трудный пациент, 2007; 10; URL: http://www.t-pacient.ru/archive/tp10-2007/tp10-2007_358.html. 4. Ревякина В.А., Лаврова Т.Е. Современные проблемы пищевой аллергии у детей. 2008; 1: 19-27. 5. Чебуркин А.А. Диагностика пищевой аллергии – краткое руководство. 2008; 2: 20-26. 6. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI). The use of standardized allergen extracts. J. Allergy Clin. Immunol., 1997; 99: 583–586. 7. Asero R., Ballmer-Weber B.K., Beyer K., et al. IgE-Mediated food allergy diagnosis: Current status and new perspectives. Mol. Nutrition Food Research, 2007; 51: 135-147. 8. Bernstein I. L., Li J. T.,; Bernstein D. I., et al. Allergy Diagnostic Testing: An Updated Practice Parameter. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2008; 100, (3): S1-S148. 9. Bindslev-Jensen C., Ballmer-Weber B. K., Bengtsson U. et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods: position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2004; 59: 690–697. 14 10. Bock S. A. Diagnostic Evaluation. Pediatrics 2003;111:1638 –1644. 11. Eigenmann P. A., Sampson H. A. Interpreting skin prick tests in the evaluation of food allergy in children. Pediatr. Allergy Immunol.,1998; 9: 186–191. 12. García B.E., Gamboa P.M., Asturias J.A. et al. Guidelines on the clinical usefulness of determination of specific immunoglobulin E to foods. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol., 2009; 19(6): 423-432. 13. Hamilton R.G. Clinical laboratory assessment of immediate-type hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol., 2010;125:S284-96. 14. Ito K., Urisu A. Diagnosis of food allergy based on oral food challenge test. Allergology International, 2009; 58 (4): 467-474. 15. Lewith G.T., Kenyon J.N., Broomfield J., Prescott P., Goddard J., Holgate S.T. Is electrodermal testing as effective as skin prick tests for diagnosing allergies? A double blind, randomized block design study. BMJ, 2001; 322: 131-134. 16. Morris A. Alisa Position Statement: Allergen skin-prick testing. Current Allergy & Clinical Immunology, 2006; 19(1): 22-25. 17. Niggemann B., Gruber C. Unproven diagnostic procedures in IgE-mediated allergic diseases. Allergy, 2004: 59: 806–808 18. Nowak-Wegrzyn A., Assa’ad A. H., Bahna S.L. et al. on behalf of the Adverse Reactions to Food Committee of the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. Work Group report: Oral food challenge testing. J. Allergy Clin. Immunol., 2009;123: S365-83. 19. Ortolani C., Ispano M., Pastorello E. A. et al. Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J. Allergy Clin. Immunol., 1989; 83: 683–690. 20. Perry T.T., . Matsui E.C., Conover-Walker M.K., Wood R.A. Risk of oral food challenges. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 114(5):1164-8. 21. Roberts G., Lack G. Diagnosing peanut allergy with skin prick and specific IgE testing. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 1291–1296. 22. Roberts S. Challenging times for food allergy tests. Arch. Dis. Child, 2005; 90: 564–566. 23. Rona R.J., Keil T., Summers C. et al. The prevalence of food allergy: A metaanalysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2007; 120(3):638–646. 24. Sampson H. A., Ho D. G. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J. Allergy Clin. Immunol., 1997; 100: 444–451. 15 25. Sampson H.A. Food allergy, part 2: diagnosis and management. J. Allergy Clin. Immunol., 1999; 103: 981–989. 26. Sampson H.A. Update on food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 2004; 113: 805–819. 27. Sampson H.A. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J. Allergy Clin. Immunol., 2001; 107: 891–896. 28. Sicherer S.H., Teuber S. Current approach to the diagnosis and management of adverse reactions to foods. J. Allergy Clin. Immunol., 2004; 114: 1146–1150. 29. Sporik R., Hill D. J., Hosking C. S. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin. Exp. Allergy, 2000; 30: 1541–1546. 16
