Показания для назначения АРВТ у  взрослых и подростков в  современных национальным  протоколах 2012,

Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков в современных национальным протоколах 2012,
Роль препарата LPV/r (Калетра)
1
Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков (1)
• Пациентам со стадией заболевания 2В, 4 и 5 независимо от кол‐ва CD4 и РНК ВИЧ в крови (AI)
• Пациентам с кол‐вом CD4‐лимфоцитов <350 кл/мкл вне зависимости от стадии и фазы болезни (AI)
• Пациентам с кол‐вом CD4‐лимфоцитов 350 ‐500 кл/мкл (В2):
‐ Пациентам с ВН > 100 000 копий/мл
‐ Пациентам старше 50 лет
‐ Больным ХГС
‐ Больным с хроническим заболеванием почек
‐ Больным туберкулезом
2
Показания для назначения АРВТ у взрослых и подростков (2)
• Независимо от стадии заболевания, уровня CD4 и РНК ВИЧ
‐ Больным ХГВ, если показано его лечение (В2)
‐ Пациентам с выраженной анемией или тромбоцитопенией, если они являются проявлениями ВИЧ‐инфекции
‐ Пациентам с заболеваниями, требующими длительного применения терапии, угнтающей иммунитет (например, лучевая терапия, кортикостероидные гормоны, цитостатики – С2)
‐ Беременным
• По эпид показаниям АРВТ рекомендуется назначать также: ‐ Инфицированному ВИЧ партнеру в дискордантной паре
‐ При подготовке ВИЧ‐инфицированного пациента к применению вспомогательных репродуктивных технологий
Кроме того, учитывая рекомендации о расширении показаний к АРВТ как профилактическому мероприятию, она может быть назначена любому пациенту, желающему и готовому получать ее
3
Альтернативные схемы АРВТ первого ряда
Альтернативые схемы являются оптимальными для так называемых «особых категорий пациентов», т.е. для этих пациентов они наиболее эффективны, безопасны и переносимы
1.
Пациенты с анемией и гранулоцитопенией
2.
Женщины детородного возраста, не исключающие рождение ребенка на фоне АРВТ
3.
Беременные
4.
Пациенты с низким (<50 клеток/мкл) уровнем CD4‐лимфоцитов
5.
Пациенты старше 50 лет или имеющие нарушения липидного и углеводного обмена
6.
Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами
7.
Пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз
8.
Пациенты с туберкулезом
9.
Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек
10. Пациенты, инфицированные ВИЧ‐2
4
Женщины детородного возраста, не исключающие рождение ребенка на фоне АРВТ
При любом кол‐ве CD4 – лимфоцитов – ATV/r или LPV/r в сочетании с Ф‐АЗТ или ABC или TDF или ZDV+3TC или FTC
Женщины, у которых на фоне АРВТ не исключена беременность и рождение ребенка, при подборе оптимальной схемы АРВТ рекомендуется назначение препаратов наиболее безопасных для плода и беременной. В первую очередь следует избегать назначение EFV – препарата, обладающего тератогенным действием
5
Беременные
LPV/r в сочетании с ZDV/3TC или Ф‐АЗТ + 3TC
В качестве третьего компонента схемы АРВТ предпочтительным является LPV/r в таблетках (400/100 мг 2 раза в сутки, а в 3‐м триместре 600/150 мг 2 раза в сутки) (AI)
6
Пациенты с низким (<50 клеток/мкл) уровнем CD4‐лимфоцитов
ATV/r или DRV/r или LPV/r в сочетании с ABC или TDF+3TC или FTC
При использовании в схемах ИП/r отмечено более быстрое и выраженное (по сравнению с ННИОТ) увеличение кол‐ва CD4‐лимфоцитов
7
Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами
LPV/r или RAL или NVP в сочетании с Ф‐АЗТ или ZDV/3TC
Основным критерием выбора АРВТ для данной категории пациентов является способность препарата хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер
8
Показатели проникновения препаратов в ЦНС
НИОТ
4
зидовудин
НИИОТ
невирапин
ИП
Ингибиторы
слияния
Ингибиторы
интегразы
3
абакавир
эмтрицитабин
2
ламивудин
ставудин
1
диданозин
тенофовир
залцитабин
делавирдин
этравирин
эфавиренз
индинавир-р
Дарунавир-р
атазанавир
нелфинавир
фосампренавир-р атазанавир-р
ритонавир
индинавир
фосампренавир саквинавир
лопинавир/р
саквинавир-р
типранавир-р
маравирок
ралтегравир
Letendre S, et al. 17th CROI, San Francisco, #172
энфувиртид
ВИЧ‐инфекция и ХГС
При уровне активности АСТ или АЛТ более, чем в 2,5 раза выше ВГН – ИП/г (например, LPV/r) или RAL +
TDF + (FTC или 3TC) или ABC/3TC
10
ВИЧ и туберкулез
• Изменение показателей фармакокинетики при одновременном назначении LPV/r и рифабутина – ПККВ рифабутина снижается в 3 раза, в 47,5 раз увеличивается концентрация метаболита 25‐О‐дезацетил. Это может приводить к нейтропении и лихорадке. Поэтому доза рифабутина снижается до 150 мг в сутки/3 раза в неделю, доза LPV/r остается стандартной.
• Влияние рифампицина на концентрацию LPV/r можно «победить» высокой дозой RTV (400 мг 2 р.д., «супер‐
бустированные ИП») (Рекомендации ВОЗ)*
Инструкция по применению препарата Калетра:
одновременный прием Калетры и рифампицина противопоказан
* Гепатотоксичность препаратов может повышаться
Пациенты с ВИЧ‐2
ATV/r или DRV/r или LPV/r в сочетании с Ф‐АЗТ или ABC или TDF или ZDV+3TC или FTC
12
Приемлемые схемы АРВТ
Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, непереносимости) основных и альтерантивных схем
• EFV + LPV/r (В2)
• LPV/r + RAL (В2)
• LPV/r ( по 2 таблетки 2 раза в сутки) в виде монотерапии (В2)
13
Постконтактная профилактика заражения ВИЧ
Предпочтительная схема – LPV/r + ZDV/3TC в стандартных дозах в течение 1 месяца
14
Распределение впервые выявленных ВИЧ‐инфицированных пациентов в зависимости от кол‐ва CD4+ клеток
Многоцентровое эпидемиологическое исследование
В исследование было включено 4540 пациентов из 12 городов РФ с недавно (не более 3 месяцев назад) поставленным диагнозом ВИЧ‐инфекция (май‐
ноябрь 2011 г) 15