На правах рукописи МУСИН ДЕНИС РАСИМОВИЧ

На правах рукописи
МУСИН ДЕНИС РАСИМОВИЧ
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ МОЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ КОНТАКТНОЙ ЛИТОТРИПСИИ
ПРИ ИНФИЦИРОВАННОМ УРОЛИТИАЗЕ
14.00.40 - урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2008
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Башкирский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации».
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Павлов Валентин Николаевич.
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Борисов Владимир Викторович;
доктор медицинских наук, профессор
Полозов Александр Борисович.
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.
Ведущая организация:
Защита диссертации состоится «____»_____________ 2008 года в _____часов на
заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский
ГМУ Росздрава».
Автореферат разослан «____»_________________ 2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Маслякова Г.Н.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Несмотря на многочисленность предложенных методов лечения, заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) не только не
снижается, но имеет явную тенденцию к росту. Уролитиаз по-прежнему остаётся одним из наиболее частых урологических заболеваний. Больные с камнями мочевыделительной системы составляют 28,3-33,9% всего контингента урологических стационаров, составляя 2-3% населения нашей планеты (Аляев
Ю.Г., 2006; Лопаткин Н.А., 2007; Parks J.H., 1997; Mahmood A., 2007). МКБ занимает второе место среди острых заболеваний, приводящих к смерти урологических больных (Дзеранов Н.К., 2007; Tombolini P., 2000). МКБ наиболее
часто встречается у людей в трудоспособном возрасте – 20-40 лет. Летальность
от МКБ в урологических стационарах составляет 0,7%, а в неспециализированных отделениях она достигает 1,5% (Лопаткин Н.А., 2004; Неймарк А.И., 2007).
МКБ и вторичные пиелонефриты (ПН) занимают одно из первых мест среди
урологических заболеваний (Лопаткин Н.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Аляев Ю.Г., 2006; Naber K.G., 2006; Mahmood A., 2007).
Наиболее частым и серьезным осложнением МКБ является хронический
пиелонефрит (ХП), в том числе деструктивные формы острого пиелонефрита
(ОП) (Глыбочко П.В., 2006; Трапезникова М.Ф., 2007; Лоран О.Б., 2008; Naber
K.G., 2001). Для предупреждения подобных осложнений предложено множество лекарственных препаратов и методов консервативной терапии, использование которых не всегда эффективно, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса в почках и мочевых путях (Wiedermann B., 2001).
В связи с этим разработка новых способов лечения больных с инфекционно-воспалительными осложнениями (ИВО) при МКБ является актуальной задачей и требует поиска новых средств профилактики и лечения, разработки
адекватных режимов и новых подходов к антибактериальной терапии (АБТ) и
иммунокоррекции.
С 1980 года трансуретральный эндоскопический метод лечения камней
мочеточников получил широкое распространение в ведущих клиниках и уроло-
4
гических центрах нашей страны и мира (Аляев Ю.Г., 2003; Тарасов Н.И., 2003;
Переверзев А.С., 2004; Мартов А.Г., 2007; Олефир Ю.В., 2007; Gerber G.S.,
1999). По данным последних исследований, общий процент осложнений КЛТ
составил от 5 до 9%, а осложнения тяжелого характера - 1% (Лопаткин Н.А.,
2003).
В условиях лекарственной устойчивости микробных возбудителей у больных, перенесших КЛТ при инфицированном уролитиазе, целесообразным является применение пиобактериофага (ПФ). Поскольку он обладает способностью специфически лизировать бактерии стафилококков, стрептококков, эшерихий коли (различных серогрупп), синегнойной палочки, протея (мирабилис,
вульгарис) и клебсиелл пневмонии, т.е. против ведущих «проблемных» возбудителей инфекции мочевых путей (Люлько А.В., 1989; Перепанова Т.С., 1996;
Бессмертная Н.Г., 1999; Пушкарев А.М., 1999; Трапезникова М.Ф., 2007).
Другим шагом в терапии вторичной инфекции мочевыделительной системы является применение иммуновенина (ИВ), активными компонентами которого являются иммуноглобулины (Ig), обладающие активностью антител различной специфичности. Использование Ig приводит к положительным комплексным воздействиям на макроорганизм, включающим стимуляцию неспецифических и гуморальных факторов иммунорезистентности, восстановление
дисбиотических нарушений организма (Сибиряк С.В., 1999; Алсынбаев М.М.,
2002; Корженевский А.А., 2002; Гизатуллин Р.Х., 2004; Хафизова Ф.А., 2005;
Darenberg G., 2003; Kaneko Y., 2006; Vo A.A., 2006).
В связи с этим мы поставили своей целью повышение эффективности лечения и снижение ИВО МКБ после КЛТ. Для достижения поставленной цели
мы изучили характер микробной флоры при инфицированном уролитиазе, ее
антибиотикорезистентность и состояние иммунной системы у пациентов с
МКБ, осложненной различными формами ПН после КЛТ мочевыводящей системы, и провели сравнительную клинико – иммунологическую оценку результатов базисной и комплексной терапии с включением ПФ и ИВ.
5
Цель работы
Повышение эффективности лечения и снижение инфекционных осложнений у больных мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии.
Задачи исследования
1.
Исследовать характер микробной флоры при инфицированном уролитиазе
и влияние на нее препарата поливалентного пиобактериофага.
2.
Определить показания и разработать методы применения препарата «пио-
бактериофаг» при контактной литотрипсии мочевыделительной системы.
3.
Исследовать состояние неспецифической резистентности, клеточного и
гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с мочекаменной болезнью, осложненной пиелонефритом после контактной литотрипсии.
4.
Изучить эффективность применения иммуновенина при вторичном пиело-
нефрите после контактной литотрипсии.
5.
Провести сравнительную клинико-иммунологическую оценку результатов
базисной и комплексной терапии с включением пиобактериофага и иммуновенина у больных инфицированным уролитиазом.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка состояния показателей иммунной
системы пациентов с инфицированным уролитиазом после контактной литотрипсии мочевыделительной системы, что позволяет более полно представить
их значение в установлении наличия иммунной недостаточности и степени активности воспалительного процесса.
Впервые изучена и обоснована целесообразность альтернативных иммунобиологических методов профилактики и комплексного лечения больных
инфицированным уролитиазом после контактной литотрипсии, основанных на
применении ассоциированного поливалентного пиобактериофага (ГУП «Иммунопрепарат», Уфа) и препарата иммуноглобулина человека – иммуновенин
(ГУП «Иммунопрепарат», Уфа).
6
Впервые показана эффективность комплексного применения пиобактериофага и иммуновенина при инфекционно-воспалительных осложнениях больных
мочекаменной болезнью после контактной литотрипсии.
Практическая ценность работы
На основе результатов исследования получены новые данные о состоянии
микробной флоры и иммунитета больных уролитиазом после контактной литотрипсии при применении поливалентного пиобактериофага и иммуновенина.
Показана терапевтическая эффективность комплексного воздействия использованных препаратов на клиническое течение и показатели иммунной системы
при различных формах пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни после
контактной литотрипсии.
В практическом плане полученные данные позволяют улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью, снизить количество послеоперационных инфекционных осложнений контактной литотрипсии, уменьшить частоту хронизации пиелонефрита при мочекаменной болезни.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты используются в практической работе для лечения
больных мочекаменной болезнью в отделениях литотрипсии и урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова, Республиканской детской клинической больницы, городских клинических больниц №8 и №21г.Уфы,
больницы скорой медицинской помощи №22 г.Уфы. Основные теоретические
положения диссертации используются в процессе обучения студентов и врачейурологов на кафедре урологии с курсом ИПО БГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Инфицированный уролитиаз после контактной литотрипсии мочевыделительной системы сопровождается формированием вторичной иммунной недостаточности комбинированного характера, включающей несостоятельность
клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической резистентности.
7
2. Развитие инфекционных осложнений мочекаменной болезни после контактной литотрипсии, вызванных различными антибиотико-резистентными
штаммами микроорганизмов, определяет целесообразность включения в комплексную терапию пиобактериофага.
3. Наличие при мочекаменной болезни, осложненной пиелонефритом, вторичной иммунной недостаточности является показанием для включения в комплексную терапию иммуномодулятора иммуновенина.
4. Показана высокая клиническая эффективность применения пиобактериофага и иммуновенина в комплексной терапии инфекционных осложнений
уролитиаза после контактной литотрипсии.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на IX Российском национальном
конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002); пленуме правления Российского общества урологов (Сочи, 2003); научной конференции, посвященной 70летию кафедры факультетской терапии БГМУ (Уфа, 2005); республиканской
научно-практической конференции, посвященной 10-летию пересадки почки в
Республике Башкортостан (Уфа, 2006); 5-й юбилейной конференции ученых
Республики Башкортостан «Научный прорыв-2006» (Уфа, 2006); межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (Челябинск, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических
рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 334 источника, из них 188 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа содержит 23
таблицы, 12 рисунков.
8
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в основу
работы вошли наблюдения за 143 больными отделения урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (c 2002 по 2007гг.). Критериями
включения в исследование явились: наличие в анамнезе МКБ, ранее перенесенные сеансы дистанционной или контактной литотрипсии, инфекции мочевыводящих путей, по поводу которых больные получали АБТ. Критериями исключения: наличие у пациентов аутоиммунных заболеваний, непереносимость препаратов крови, тяжелая сопутствующая патология, затрудняющая оценку эффективности антибактериальной терапии; участие пациента в другом клиническом исследовании в предшествующие 30 дней. Все пациенты могли быть
включены в исследование только один раз. Всем больным МКБ с локализацией
конкрементов в мочеточниках было проведено хирургическое эндоскопическое
вмешательство (КЛТ мочеточников). КЛТ выполняли на аппарате «Litoklast»
(EMS, Швейцария), адаптированному к эндоскопическому оборудованию фирмы «R.Wolf» (Германия) под внутривенным наркозом с последующим внутренним дренированием почек катетером типа «стент».
Средний возраст больных МКБ составил 45,9±1,2 года, из них мужчин –
85 (59,4%), женщин – 58 (40,6%). Длительность заболевания - от 1 суток до 3
мес. Больные МКБ были разделены на 2 группы, сопоставимые по количеству
исследованных лиц, возрасту, полу, длительности заболевания и клиникоиммунологическим характеристикам.
Первой группе больных, 71 человек (основная группа), дополнительно к
основному лечению ИВО МКБ были включены препарат бактериофагов – поливалентный пиобактериофаг и иммуномодулятор – иммуновенин. Препарат
«Пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий» P. 92.203.22 ФС 423898-99 (НПО «Иммунопрепарат» г. Уфа) вводили через уретероскоп в полость
лоханки (5-10 мл) во время КЛТ, в пред- и послеоперационном периодах он
применялся в дозировке 0,3 мл на 1 килограмм массы тела per os три раза в
день, 5-7дней. Препарат «Иммуновенин» Р№000296/01-2001 ФСП 42-0061-
9
0493-00 (НПО «Иммунопрепарат» г. Уфа) 50 мл вводили внутривенно капельно
со скоростью 30-40 капель в минуту на курс лечения 2 инфузии, производимых
через 24 часа.
Вторая группа больных, 72 человека (группа сравнения), получала базисную терапию, которая была представлена антибиотиками, уросептиками, препаратами, улучшающими микроциркуляцию почек, в общепринятых терапевтических дозировках. Выбор антибактериальных препаратов производился на
основании данных о преобладающих возбудителях заболевания, их резистентности к антибиотикам и тяжести состояния больного. Базисное лечение обычно
назначали курсом 5-10 дней. Контрольную группу составили 30 практически
здоровых лиц.
Группы
были
сопоставимы
по
возрасту,
полу
и
клинико-
иммунологическим характеристикам.
Всем больным выполнялись общепринятые клинические и специальные
методы обследования, в том числе для определения вида и количества микроорганизмов в 1 мл мочи проводили бактериологическое исследование по методу Гоулда с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
методом стандартных дисков, а чувствительность микроорганизмов к пиобактериофагу определялась с помощью Спот-теста; для оценки иммунологического статуса проводилось исследование иммунной системы (неспецифической резистентности, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы).
Все методы унифицированы и стандартизированы, что позволяет получать достоверные данные в динамике заболевания.
Эффективность проводимой в послеоперационном периоде терапии ИВО
МКБ оценивали по следующим показателям: среднему сроку нормализации
температуры тела; сроку нормализации лабораторных показателей крови и мочи; сроку наступления полной санации мочевых путей или значительного снижения микробного числа возбудителя; показателям иммунологических исследований; длительности периода выздоровления.
10
Статистическая обработка результатов исследования и графические изображения проводились на IBM PC P IV с использованием стандартного пакета
программ Statistica, MS Excel 2007 Windows XP. При соответствии распределения признака закону нормального распределения использовались методы параметрической статистики: вычисление среднего значения (М), среднеквадратичного отклонения (σ), стандартной ошибки среднего (m) и t – тест Стъюдента (р)
для оценки статистической значимости. За статистически значимые принимались значения р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам общеклинического и лабораторного обследований больные
были разделены на 3 группы: наиболее часто был диагностирован ХП – 81,1%,
в активной - 46,8 % и латентной - 34,3 % фазах соответственно. Это объясняется длительным анамнезом воспалительных явлений при МКБ, поскольку камень, первично формируясь в почке, поддерживает течение КПН. ОП развивался у 18,9 % пациентов с конкрементами мочевыводящих путей.
Исследования показали, что большая часть пациентов (97,2%) при поступлении предъявляла жалобы на односторонние боли в поясничной области, без
иррадиации (54,7%). С приступами почечной колики поступили 12,6%, а в
анамнезе почечную колику отмечали 46,8%. Примесь крови в моче отмечали
77,9% больных. Повышение температуры тела до 38°С наблюдалось у 37,0%
пациентов, у 22,4% - отмечалось повышение температуры тела - 38°С и выше.
Такие явления, как общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, тошнота были обнаружены у
большинства больных МКБ и были следствием интоксикации, источником которой служит очаг инфекции (ПН), а также вторичной иммунной недостаточности, клинические проявления которой были выявлены у 98,9 % больных. Это
склонность к рецидивам хронического ПН и к различного рода инфекциям.
11
Лабораторные исследования крови и мочи у обследованных больных подтверждали диагноз ПН (увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия).
По результатам бактериологического исследования рост микрофлоры в посеве мочи выявлен у 73 (51%) больных. Диагностически значимая бактериурия
(>100 тыс./мл) имела место у 69 (48,2%) пациентов. Развитие вторичного ПН на
фоне МКБ характеризовалось высокой частотой высевания из мочи Esherichiae
coli у 18 (24,6%), Staphylococcus - у 16 (21,9%), Ps. aeruginosa - у 11 (15,0%), Enterococcus - у 8 (10,9%), Providencia spp. - у 6 (8,2%), Morgan. morganii - у 5
(6,8%), Acinetobacter, Proteus mirabilis, Serratia, Str. fraemoeylicus, Corinobacter
pseudodifteriticum и др. - у 9 (12,3%) больных.
Проведенные бактериологические исследования мочи показали наличие
смешанной бактериальной флоры с выявлением в ряде случаев устойчивости и
малой чувствительности к основным группам антибактериальных препаратов,
что обуславливает тяжелое течение послеоперационного периода после КЛТ у
больных МКБ. Это способствует возникновению гнойно-воспалительных осложнений, значительному увеличению случаев хронизации патологического
процесса и требует значительных усилий по подбору антибиотиков и их частой
смене. Для усиления антибактериального эффекта проводимой терапии нами
был применен комбинированный поливалентный ПФ.
Изучение эффективности применения ПФ выявило следующие изменения.
Так, Esherichiae coli была чувствительна к ПФ в 64,5%, Staphylococcus – в 52,8
%, Ps. aeruginosa – в 78,3%, Enterococcus – в 48,5%, Providencia spp. – в 72,4%,
Morgan. morganii – в 48,7% и др. – в 36,8% случаев. За положительный бактериологический эффект принимали случаи эрадикации, эрадикации с колонизацией и частичной эрадикации (при положительном клиническом эффекте), исчезновение одного возбудителя при микст-инфекции (таблица 1).
Изучение бактериолитической активности и лечебного эффета ПФ показало у 48 (67,6%) больных 1-й группы эрадикацию и у 2 (2,8%) –частичную эрадикацию, у 4 (5,6%) – колонизацию, у 5 (7%) – исчезновение одного возбудите-
12
ля при микст-инфекции, тогда как во 2-й группе диагностически значимая бактериурия (персистирование) сохранилась у 5 (6,9%) пациентов; у 41 (56,9%)
больного наблюдалась эрадикация, у 3 (4,2%) – частичная эрадикация, у 4
(5,5%) – колонизация, у 2 (2,8%) – исчезновение одного возбудителя при микстинфекции.
Таким образом, применение ПФ в комплексном лечении больных МКБ,
осложненной ПН после КЛТ, показало высокую бактериологическую эффективность по сравнению с традиционной антибактериальной терапией. ПФ обеспечивает санацию мочевых путей в 67,6% случаев.
Анализ комплексного иммунологического исследования крови у больных
МКБ при поступлении показал различные изменения НР, КИ и ГИ звеньев иммунитета в зависимости от клинической формы ПН. Недостаточность НР при
всех формах ПН характеризовалась достоверным (р<0,001) снижением ФИ по
сравнению с показателями здоровых лиц при ОП (рис.1) на 28,1%, при ХАП
(рис.2) на 28%, при ХЛП – на 21,9%.
Таблица 1
Бактериологическая эффективность фаготерапии в лечении
инфекционных осложнений мочекаменной болезни
Показатели
1-я группа
2-я группа
эрадикация
67,6%
56,9%
частичная эрадикация
2,8%
4,2%
колонизация
5,6%
5,5%
7%
2,8%
_____
6,9%
исчезновение одного возбудителя
при микст-инфекции
персистирование
ФЧ уменьшалось при ОП на 23,6% (р<0,01), при
ХАП - на 22,1%
(р<0,01), при ХЛП - на 19,3% (р<0,01). Выраженное снижение КА выявлено при
ОП на 22,6% (р<0,001) и при ХАП - на 11,2% (р<0,05).
Таким образом, у больных с различными формами ПН на фоне МКБ наблюдается угнетение способности адекватно реагировать на антигенную агрес-
13
сию – выявлено выраженное нарушение качества фагоцитоза, что подтверждается снижением числа фагоцитирующих клеток и их микробицидного потенциала.
а)
б)
Рис. 1. Изменение показателей неспецифической резистентности (а) и гуморального звена (б) иммунной системы у больных МКБ, осложненной острым
пиелонефритом (*-при р<0,05, ** - при р<0,01, ***-при р<0,001).
Несостоятельной оказалась также и комплементарная система. Такое состояние НР, очевидно, является одной из важных причин, поддерживающих
ИВО после КЛТ, в которых, возможно, участвуют и продукты распада микробов и собственных тканей.
Угнетение КИ проявилось достоверным снижением общего числа лимфоцитов (при ОП - на 13,1% (р<0,05), при ХАП - на 13,5% (р<0,01), при ХЛП на
11% (р<0,05)); Т-лимфоцитов (при ОП на 46% (р<0,001), при ХАП на 43,5%
(р<0,001), при ХЛП на 49% (р<0,001)) и В-лимфоцитов (при ОП и ХАП на
38,5% (р<0,05)) по сравнению с показателями здоровой группы.
Выявленные изменения свидетельствуют о наличии дисбаланса в механизмах активации иммунного ответа: при низком уровне клеток лимфоцитарного ряда у всех больных увеличивалось количество лейкоцитов (р<0,001).
Исследование ГИ показало низкое содержание сывороточных иммуноглобулинов при всех формах ПН по сравнению с данными контрольной группы:
IgG при ОП (рис.1) – на 21,9% (р<0,001), при ХАП (рис.2) – на 21,3% (р<0,001),
14
при ХЛП – на 15% (р<0,001); IgА при ОП – на 24,7% (р<0,001) и при ХАП – на
17,7% (р<0,001); IgМ при ОП – на 30,4% (р<0,01) и при ХАП – на 31,7%
(р<0,01). Уровень ЦИК увеличивался по сравнению со здоровыми при ОП на
30% (р<0,01) и при ХАП на 27,4% (р<0,05).
а)
б)
Рис. 2. Изменение показателей неспецифической резистентности (а) и гуморального звена (б) иммунной системы у больных МКБ, осложненной хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления (*-при р<0,05, ** - при
р<0,01, ***-при р<0,001).
Полученные результаты указывают на недостаточность гуморального звена иммунитета, угнетение интенсивности естественного антителообразования.
Выраженное снижение уровня Ig, как следствие, приводит к снижению активности фагоцитоза из-за уменьшения опсонизирующего эффекта, а повышение
уровня ЦИК указывает на нарушение элиминации их из организма вследствие
несостоятельности фагоцитарного звена иммунитета. Следовательно, хроническая инфекция в почках истощает иммунную систему и формирует неполноценный иммунный ответ, т.е. вторичную иммунную недостаточность.
Проведение базисной терапии у больных МКБ, осложненной ПН после
КЛТ, во 2-й группе позволило добиться улучшения субъективного и объективного статусова. Что касается иммунологических показателей, то в результате
традиционной терапии они не претерпевали существенной положительной ди-
15
намики: изменения параметров НР в 2-й группе относительно исходных данных были недостоверными; изменения показателей КИ во 2-й группе относительно исходных данных в подавляющем большинстве случаев также были недостоверными. Что касается ГИ, то у больных, получавших традиционную терапию, уровень всех классов Ig имел тенденцию к снижению, а содержание
ЦИК незначительно повышалось (р>0,05). Таким образом, базисная терапия позволяет улучшить общее состояние больных и показатели мочевого осадка, но
при этом усугубляет иммунную несостоятельность, которая обуславливает тяжелое течение послеоперационного периода после КЛТ у больных МКБ. Это
способствует возникновению гнойно-воспалительных осложнений, значительному увеличению случаев хронизации патологического процесса и требует значительных усилий по подбору антибиотиков и их частой смене.
Таким образом, выявленные нарушения, свидетельствующие о дальнейшем прогрессировании несостоятельности иммунной системы у больных 2
группы, явились патогенетическим обоснованием для использования иммуновенина с целью иммунокоррекции и лечения больных.
Проведение комплексной терапии с использованием ПФ и ИВ у больных
МКБ, осложненной ПН после КЛТ, позволило добиться более значимого улучшения субъективного и объективного статусов по сравнению со 2-й группой,
получавших традиционное лечение. В процессе комплексного лечения больных
МКБ на 5–6-е сутки после КЛТ боли в поясничной области беспокоили 63
(88,7%) больных 1-й группы и 65 (90,3%) пациентов – 2-й группы. Снижение
интенсивности болей у больных 1-й группы происходило на 3-4 сутки, а во 2-й
группе – лишь к 6-7-м суткам. Симптомы интоксикации в виде повышения
температуры тела и ознобов купировались на 2-3-и сутки после операции в 1-й
группе у 39 (54,9%), а во 2-й группе – у 25 (34,7%) пациентов. К 5-6-м суткам в
1-й группе температура нормализовалась у 69 (97,2%), тогда как во 2-й группе –
у 58 (80,5%) больных. Субфебрильная температура к моменту выписки наблюдалась в 1-й группе у 2 (2,8%), во 2-й – у 14 (19,4%) больных.
16
В результате включения в комплексную терапию ИВ удалось получить
уже на 3-4-е сутки более выраженное, по сравнению с результатами традиционного лечения, улучшение субъективного и объективного состояния, а также
положительную динамику лабораторных тестов. Клиническое улучшение сочеталось с отчетливой положительной динамикой показателей НР и ГИ: наряду с
ростом КА (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05), ФИ (при ОП
р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,01) и ФЧ (при ОП р<0,05, при ХАП
р<0,05, при ХЛП р<0,01) увеличивалось содержание IgG и IgM при всех формах ПН (при ОП р<0,001, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05, соответственно).
Повышение уровня IgG при всех формах ПН можно объяснить содержанием в
ИВ широкого спектра IgG-антител (G1, G2, G3, G4) против бактериальных патогенов (Исрафилов А.Г., 2005). Повышение уровня IgA было значимым при
всех формах ПН (при ОП р<0,05, при ХАП р<0,001, при ХЛП р<0,05), что свидетельствует о восстановлении процесса антителообразования. После комплексного лечения у всех больных отмечалось снижение уровня ЦИК, что
можно объяснить увеличением их элиминации из организма и, как следствие
этого, улучшением иммунной защиты.
Сравнивая показатели, полученные после комплексной терапии с результатами базисной терапии, мы получили достоверно более высокие концентрации IgG, IgM, IgA у больных всеми формами ПН и снижение содержания ЦИК.
Уровень ЦИК во 2-й группе пациентов после лечения оставался высоким при
всех формах ПН.
Таким образом, после проведенной комплексной терапии с включением
иммуномодулятора ИВ было выявлено улучшение НР и ГИ, необходимых для
реализации полноценного иммунного ответа, в то время как традиционная терапия не привела к улучшению иммунологических показателей, а по некоторым параметрам, углубила имеющуюся у больных МКБ, осложненной ПН после КЛТ, иммунную недостаточность. Применение ИВ в комплексной терапии
инфекционных осложнений МКБ после КЛТ способствовало быстрому стиха-
17
нию клинических и лабораторных проявлений болезни, а также коррекции иммунных нарушений, преимущественно НР и ГИ.
а)
б)
Рис. 3. Эффективность лечения больных МКБ, осложненной пиелонефритом после КЛТ, в основной группе (а) и в группе сравнения (б).
Сравнительный анализ эффективности проведенного лечения (рис.3) показал, что хорошие результаты в 1-й группе отмечались на 19,2% больше, чем во
2-й группе больных. Хорошими считали результаты лечения, когда пациенты
чувствовали себя нормально, не предъявляли жалоб, у них не отмечалось повышения температуры, отсутствовали симптомы интоксикации. В основной
группе удовлетворительные результаты наблюдались у 19,7%, а в группе сравнения – у 33,4% пациентов. К удовлетворительным отнесены результаты, при
которых больные отмечали улучшение своего состояния, но при этом имели те
или иные общесоматические жалобы, отмечали наличие субфебрильной температуры. Неудовлетворительные результаты лечения в 1-й группе наблюдались
на 5,5% меньше, чем во 2-й группе больных. К неудовлетворительным результатам относили сохранение большинства общесоматических жалоб и недостаточно выраженную положительную динамику лабораторных показателей.
ВЫВОДЫ
1.
Применение пиобактериофага в комплексном лечении мочекаменной бо-
лезни, осложненной пиелонефритом, обусловленным полирезистентными
18
штаммами Esherichiae coli, Staphylococcus, Ps. aeruginosa и др., имеет высокую
бактериологическую эффективность, обеспечивающую санацию мочевых путей
в 67,6% случаев.
2.
Показанием к применению пиобактериофага во время контактной литот-
рипсии в пред- и послеоперационном периодах является наличие чувствительных уропатогенных штаммов микроорганизмов.
3.
Мочекаменная болезнь, осложненная различными формами пиелонефрита
после КЛТ, сопровождается развитием вторичной иммунной недостаточности у
98,9% больных, которая характеризуется выраженным снижением гуморального иммунитета, угнетением клеточного звена иммунной системы и значительным подавлением неспецифической резистентности и способствует развитию и
поддержанию инфекционно-воспалительных осложнений.
4.
Иммуновенин в комплексной терапии больных всех изучаемых форм пие-
лонефрита после контактной литотрипсии стимулирует гуморальное звено иммунной системы и неспецифическую резистентность (повышение IgG, IgA,
IgM, функциональной активности нейтрофилов, комплементарной активности
и снижение ЦИК).
5.
Включение иммуновенина и пиобактериофага в лечение больных мочека-
менной болезнью, осложненной различными формами пиелонефрита после
контактной литотрипсии, способствует более быстрому стиханию клинических
симптомов, улучшению лабораторных показателей и повышению эффективности лечения на 19,2% (р<0,05) по сравнению с традиционной терапией, оказывает выраженное иммуномодулирующее влияние.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
У больных мочекаменной болезнью, осложненной различными формами
пиелонефрита, целесообразно включать в алгоритм обследования определение
чувствительности микроорганизмов к пиобактериофагу.
2.
При наличии чувствительных уропатогенных штаммов микроорганизмов
показано применение пиобактериофага внутрилоханочно (5-10) мл во время
19
контактной литотрипсии, в пред- и послеоперационном периодах в дозе 0,3 мл
на 1 килограмм массы тела per os три раза в день.
3.
С целью выявления вторичной иммунной недостаточности у больных мо-
чекаменной болезнью, осложненной различными формами пиелонефрита после
КЛТ, необходимо исследовать показатели неспецифической резистентности,
клеточного и гуморального иммунитета.
4.
Рекомендуется проводить комплексную терапию с включением отечест-
венного иммуномодулятора иммуновенина для коррекции нарушений иммунного статуса у больных с инфекционными осложнениями уролитиаза после
КЛТ. Препарат вводится в количестве 50 мл внутривенно капельно со скоростью 30-40 капель в минуту на курс лечения 2 трансфузии, производимых через
24 часа.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Нолицин при лечении мочекаменной болезни, осложненной инфек-
цией мочевыводящих путей / Н.Р. Ахметов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев,
Д.Р. Мусин // Человек и лекарство: Материалы IX Российского национального
конгресса. – М., 2002. - С. 33-34.
2.
Лимфосан-У в лечении и профилактике нефролитиаза / Н.Р. Ахме-
тов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин // Человек и лекарство: Материалы IX Российского национального конгресса. – М., 2002. - С. 33-34.
3.
Организация лечения больных уролитиазом в отделении литотрип-
сии / Н.Р. Ахметов, М.А. Нартайлаков, А.В. Абхалимов и др. // Материалы
Пленума правления Российского общества урологов. – М., 2003. - С. 63-64.
4.
Лечение больных с лигатурными камнями мочевого пузыря / Н.Р.
Ахметов, А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин // Материалы Пленума
правления Российского общества урологов. – М., 2003. - С. 369-370.
5.
Применение диротона для профилактики артериальной гипертен-
зии, обусловленной дистанционной литотрипсией / Д.Р. Мусин, Н.Р. Ахметов,
А.В. Абхалимов, А.В. Алексеев // Актуальные вопросы клинической медицины:
20
Сб. науч. трудов, посвящ. 70-летию кафедры факультетской терапии. - Уфа,
2005. - С. 130-131.
6.
Наш опыт лечения уролитиаза у больной после трансплантации
почки / Н.Р. Ахметов, Д.Р. Мусин, А.В. Алексеев, А.В. Абхалимов // Итоги и
перспективы трансплантации органов в Республике Башкортостан: Материалы
республ. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию пересадки почки в Республике
Башкортостан. - Уфа, 2006. - С. 45-46.
7.
Мусин, Д.Р. Иммунобиологические методы профилактики инфек-
ционных осложнений после контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин // Научный
прорыв-2006: Сб. науч. трудов 5-й юбилейной конф. ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году Благоустройства, Дню Республики. - Уфа, 2006. - С.
11-12.
8.
Мусин, Д.Р. Иммунологические факторы риска развития инфекци-
онных осложнений после контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин // Научный
прорыв-2006: Сб. науч. трудов 5-й юбилейной конф. ученых Республики Башкортостан, посвящ. Году Благоустройства, Дню Республики. - Уфа, 2006. - С.
12-13.
9.
Изучение показателей хемилюминесценции крови у больных ос-
ложненными формами мочекаменной болезни / А.В. Алексеев, В.Н. Павлов,
Р.И. Сафиуллин, Д.Р. Мусин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. – № 1(17). - С. 763-764.
10. Клинико-лабораторные аспекты применения иммуновенина после
контактной литотрипсии / Д.Р. Мусин, В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин, А.В.
Алексеев // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1
(17). - С. 764.
11. Показатели хемилюминесценции крови при перевязке мочеточника
в эксперименте / А.В. Алексеев, В.Н. Павлов, Р.И. Сафиуллин и др. // Вестник
Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1 (17). - С. 765.
12. Применение пиобактериофага в комплексном лечении инфекционных осложнений мочекаменной болезни / Д.Р. Мусин, В.Н. Павлов, Р.И. Сафи-
21
уллин и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1
(17). - С. 483.
13. Контактная литотрипсия конкрементов мочевыделительной системы, длительно находящихся в мочеточниках / В.Н. Павлов, Д.Р. Мусин, А.В.
Алексеев и др. // Актуальные проблемы урологии и андрологии: Материалы
межрегиональной науч.-практ. конф. урологов Урала. – Челябинск, 2007. - С.
82-83.
14. Лазеротерапия при осложненных формах мочекаменной болезни /
В.Н. Павлов, А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин и др. // Актуальные проблемы урологии и андрологии: матер. межрегиональной науч.-практ. конф. урологов Урала.
– Челябинск, 2007. - С. 83-84.
15. Постокклюзионные изменения паренхимы почек / В.Н. Павлов,
А.В. Алексеев, Д.Р. Мусин и др. // Морфологические ведомости. – Москва Берлин, 2007. - № 3-4. - С. 135-136.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АБТ – антибактериальная терапия
ГИ – гуморальное звено иммунитета
ИВ –иммуновенин
ИВО – инфекционно-воспалительные осложнения
КА – комплементарная активность, СН50
КИ – клеточное звено иммунитета
КЛТ – контактная литотрипсия
КПН – калькулезный пиелонефрит
МКБ – мочекаменная болезнь
НР – неспецифическая резистентность
ОП– острый серозный пиелонефрит
ПН – пиелонефрит
ПФ – пиобактериофаг
ФИ – фагоцитарный индекс
ФЧ – фагоцитарное число
22
ХАП – хронический пиелонефрит, фаза активного воспаления
ХЛП – хронический пиелонефрит, фаза латентного воспаления
ХП – хронический пиелонефрит
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
Ig – иммуноглобулины
Подписано в печать
Тираж 100. Заказ №
Отпечатано в
Объем – 1 печ.л.