http://www.enu.kz УДК 616:612.017.1:616.233: 616.248 (574
advertisement
http://www.enu.kz УДК 616:612.017.1:616.233: 616.248 (574-251) КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ГОРОДЕ АСТАНЕ Акпарова1 А.Ю., Негматова1 А., Абишев2 М.Т. 1 Евразийский национальный университет им. Л.Н. Гумилева, Астана, Казахстан; 2 Городская больница №2 г. Астаны, Астана, Казахстан http://www.enu.kz В последние годы во всем мире, в том числе и в Казахстане, прогрессивно увеличивается число больных, страдающих бронхиальной астмой (БА) [1]. Неблагоприятная динамика заболеваемости, тяжести течения и летальности, происходящие одновременно с увеличением потребления лекарственных препаратов больными БА, обуславливают постоянно растущее внимание ученых к проблемам этиологии, патогенеза и терапии заболевания. Как известно, течение заболевания и иммунологические параметры отличаются у больных, проживающих в условиях с различными климатическими условиями, загрязняющими факторами окружающей среды. Целью работы было исследование клиники и иммунного статуса больных бронхиальной астмой с определением содержания субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулинов, показателей фагоцитоза у больных, проживающих в г. Астане. Материал и методы. В исследование были включены 91 больных БА (таблица 1). Больные БА находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении Городской больницы №2 города Астаны. Подавляющее число больных БА было мужского пола: обследовано 52 мужчин (57,1%) и 39 женщин (42,9%), возрастной интервал составил от 31 до 78 лет (средний возраст манифестации заболевания 31±0,8 лет). Все больные проживают в г. Астане от 5 и более лет. Клинический диагноз БА устанавливался на основании клинического, лабораторного, инструментального и рентгенологического обследования в соответствии с Глобальной стратегией лечения и профилактики БА [1]. Исследование проводилось у больных с различной степенью тяжести заболевания: легкой персистирующей, средней степени и тяжелой. У 36 больных диагностирована атопическая БА, у 29 больных – инфекционно-аллергическая БА. 26 больных были гормонозависимыми. Группа сравнения составила 64 здоровых пациента, проживающих в г. Астане. Критерием отбора здоровых лиц явилось: отсутствие неврологических, аутоиммунных, аллергических и хронических заболеваний в стадии обострения, а также отсутствие отягощенного семейного анамнеза. Исключалось также наличие сахарного диабета, системных и локальных воспалительных заболеваний, недавней гипертермии или инсоляции (за 2-3 недели до анализов). Таблица 1 - Характеристика обследованных больных БА Больные БА Мужчины, n (%) Женщины, n (%) Возраст, лет, М±m Стаж работы во вредных условиях труда, лет, М±m Всего, n 52 (57,1%) 39 (42,9%) 53,6±9,7 6,2±1,3 Контрольная группа (практически здоровые) 45 19 45,8±10,2 0 91 64 http://www.enu.kz Для оценки иммунологических изменений забор крови производился в количестве 5 мл, антикоагулянт - гепарин. Лимфоциты выделяли на градиенте плотности фиколл верографин p = 1,077 г/мл. Субпопуляционный анализ лимфоцитов проводили методом непрямой мембранной иммунофлюоресценции с применением панели моноклональных антител к поверхностным антигенам лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD56+, а также HLA-DR+ с учетом результатов на проточном цитофлюорометре Cytomics FC-500 фирмы Beckman Coulter. Определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, M, G и Е проводилось иммуноферментым методом. Функцию фагоцитов оценивали в НСТ-тесте в спонтанном варианте (ЛПС E. Coli). Результаты. Проведена оценка клинической картины заболевания у 91 больных бронхиальной астмой. 33,3% больных поступили в тяжелом состоянии, 66,7% - средней степени тяжести. В большинстве случаев тяжесть состояния определялась выраженным бронхо-обструктивным синдромом. В ряде случаев состояние больных утяжелялось выраженной интоксикацией, обусловленной респираторной инфекцией верхних дыхательных путей (6,7%) и/или развитием пневмонии (6,7%), которые спровоцировали очередное обострение и появление затяжных приступов удушья. Длительность клинических проявлений бронхообструкции до поступления в стационар могла составлять от 1 суток до 2 недель. В большинстве случаев (63,3%) она составила 3-7 суток до резкого ухудшения, с развитием астматического статуса в 6,7% случаев, которое потребовало экстренной госпитализации. Большинство больных (93,3%) поступили в стационар с явлениями дыхательной недостаточности I и II степени. При поступлении у всех больных были жалобы на кашель, одышку, затруднение дыхания. У 46,7% больных обострение было связано с палинацией, у 13,3% спровоцировано ОРВИ или переохлаждением, у 3,3% - контактом с животным. Выраженное ухудшение самочувствия отмечалось при интоксикации, что выражалось жалобами на общую слабость, снижение аппетита, головную боль. У 6,7% больных экспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры наблюдалась при сопутствующей бронхопневмонии, которая развивалась параллельно. Оба патологических процесса развивались одновременно, поэтому трудно судить, развилась ли пневмония на фоне бронхообструкции или, наоборот спровоцировала обострение астмы. У остальных больных экспираторная одышка проявлялась при малейшем физическом напряжении. Сухой кашель наблюдался у 30% больных. Отделение гнойной мокроты отмечали 34% больных, слизистой – 23,3%больных. При осмотре эмфизематозная деформация грудной клетки была у 13,3% больных. При аускультации в большинстве случаев на фоне ослабленного дыхания выслушивалось множество сухих свистящих хрипов. Субфебрильная температура не более 3 дней была только у 9% больных с сопутствующей пневмонией или ОРВИ. Гормонозависимость наблюдали у 28,6% преимущественно с тяжелым течением заболевания, потребность в постоянном применении ингаляционных глюкокортикостероидов для контроля за астмой была у 52% больных. В патогенезе бронхиальной астмы имеют место как иммунологические, так и неиммунологические механизмы. Они кодируются независимыми друг от друга генами, которые индуцируют развитие бронхиальной астмы с иммунологическими и неиммунологическими факторами развития заболевания. Общеизвестно, что атопия рассматривается как иммунопатология, лежащая в основе формирования бронхиальной астмы. Клинические исследования показывают, что по мере увеличения длительности заболевания, отмечается постепенное уменьшение или исчезновение признаков атопии и затем присоединение симптомов бактериальной инфекции. Считается, что с возрастом уменьшается способность синтезировать IgE и, следовательно, уменьшается возможность возникновения аллергических проявлений. В обследованной нами группе больных мы наблюдали, что возраст больных с астмой http://www.enu.kz тяжелого течения превышал возраст с астмой легкого персистирующего течения и астмой средней степени тяжести. Лейкоцитоз периферической крови и нейтрофильный сдвиг влево отмечали у больных средней и тяжелой степени тяжести. В то же время IgE был достоверно ниже у больных с тяжелой астмой, чем у больных с астмой средней степени тяжести. Эти данные свидетельствуют о преобладании Тх1 иммунного ответа, т.е. клеточного иммунитета у больных с астмой тяжелого течения. Отягощенная аллергическая наследственость по восходящей и нисходящей линиям составила 43,3% больных. Поллиноз и другие аллергические заболевания, такие как круглогодичный аллергический ринит, пищевая и лекарственная аллергия, аллергический дерматит, инсектная, эпидермальная аллергия присутствовали у 86,7% больных. Учитывая наличие аллергического анамнеза, повышение в крови общего иммуноглобулина Е аллергический характер заболевания можно предположить у 100% больных. В картине крови мы наблюдали повышение количества лейкоцитов у 40% больных. Для лейкоформулы был характерен нейтрофилез (у 43,3%) и эозинофилия (у 36,7%). Скорость оседания эритроцитов превышала норму у 40% больных. На рентгенограмме грудной клетки у 46,7% больных наблюдали картину хронического бронхита с усилением легочного рисунка, уплотнением и деформацией корней легких, пневмосклероз присутствовал у 16,7%, эмфизема легких у 3,3%. Рентгенпризнаки пневмонии были у 6,7% больных. У больных с легким персистирующим течением была преимущественно атопическая астма, а при тяжелом течении заболевания наблюдали инфекционно-аллергическую астму. Важную роль в течении аллергических заболеваний играет состояние иммунной системы. Аллергозы с наличием частых простудных заболеваний, непрерывно повторяющимися обострениями сопутствующих хронических заболеваний (гаймориты, тонзиллиты, пиелонефриты, гастриты и др.) способствуют утяжелению клинических проявлений аллергии и приводят к частым еѐ обострениям. В проведенном исследовании у 44,8% больных выявлены сопутствующие хронические заболевания, частые эпизоды ОРЗ и ОРВИ (более 4-х раз в год). Развитию хронических заболеваний ротоглотки, гортани и околоносовых пазух может способствовать наличие специфического аллергического воспаления. И в то же время очаги гнойной инфекции могут влиять на уровень иммунологической реактивности и способствовать утяжелению симптомов аллергического ринита. При повышении уровня сывороточного IgE у больных аллергическим ринитом отмечается снижение содержания sIgA в слюне, увеличивается количество больных с высеванием 2-3 возбудителей из ротои носоглотки, т.е. повышается выраженность персистенции инфекции [2]. Применение новых антибактериальных и противовоспалительных средств создает основу для повышения сенсибилизации, хронизации и постоянного рецидивирования инфекции. Сопутствующая аллергическая патология была выявлена у 90% больных. Наиболее часто бронхиальная астма сочеталась с поллинозом, пищевой и лекарственной аллергией, круглогодичным аллергическим ринитом. Сопутствующие неаллергические заболевания способствуют более тяжелому течению бронхиальной астмы. Хронические очаги инфекции – тонзиллит, гайморит, бронхит, хронический вирусный гепатит и др. снижают функцию иммунной системы, тем самым стимулируют аллергический процесс. Также иммунодефицитные состояния могут приводить к развитию полисенсибилизации, утяжелению клиники бронхиальной астмы. На течение аллергических заболеваний и в дальнейшем на результаты специфической иммунотерапии значительное влияние оказывают заболевания желудочно-кишечного тракта. Известно, что в нормальных условиях кишечная стенка участвует в инактивации гистамина. Печень также играет большую роль – в ней осуществляется метаболизм многих медиаторов. При заболеваниях печени и кишечника нарушается их барьерная функция, снижается инактивация гистамина и других медиаторов [3]. В нашем исследовании хронический бескаменный холецистит выявлен у 13,3% больных, хронический панкреатит 13,3%, хронический гастрит у 10 %. http://www.enu.kz Для купирования приступов удушья в первые дни госпитализации больные получали ГКС в/в и перорально. С этой целью в основном применялся преднизолон со 120мг или 90мг и дексаметазон с 16мг в сут. Таблетированное применение преднизолона сохранялось у гормонозависимых пациентов с сохранением поддерживающей дозы или повышением суточной дозировки. Потребность в парентеральном введении эуфиллина была у 100% больных, по мере улучшения состояния больные переводились на пролонгированные теофиллины (теофил или теотард). При бронхоспазме 100% больных делали ингаляции в2-агонистов (сальбутамол, вентолин, саламол). Для купирования тяжелых приступов удушья больные получали небулайзерную терапию с беродуалом. Ингаляционные глюкокортикостероиды показали высокую клиническую эффективность в лечении бронхиальной астмы. Применялись рекомендуемые терапевтические дозы в соответствии с GINA 2010 в зависимости от степени тяжести. Назначался серетид в дозе 250/25 -500/50мкг в сутки или беклазон 500-800мкг в сутки. 16,6% больных получали беклазон, 4,2% больных - серетид. Интраназальные глюкокортикостероидные препараты получали 46,7% больных (насобек, назонекс). Применение этих препаратов свидетельствует о тяжести течения аллергического ринита. Местные сосудосуживающие препараты назначались всем больным курсами на 7-10 дней в связи с опасностью развития медикаментозного ринита. Лечение бронхиальной астмы стероидными препаратами сохраняет свою актуальность. Для купирования обострения заболевания ГКС парентерально назначались 56,6% больным. Потребность в постоянном приеме таблетированных ГКС была у 33,3% больных. Основными же базисными препаратами для лечения бронхиальной астмы остаются ингаляционные глюкокортикостероиды, которые постоянно применяли 80% больных. Считается, что иммунная система играет ключевую роль как в развитии бронхиальной астмы, так и в поддержании данной патологии [4]. Наиболее выраженные изменения иммунного статуса больных были выявлены у больных с астмой тяжелой степени тяжести. Достоверно были повышены показатели Т- и В-активированных клеток (HLA-DR), наблюдали снижение абсолютного количества натуральных киллеров (CD56+). Была нарушена фагоцитарная активность нейтрофилов (проба с латексом), достоверно снижено число поглощенных частиц. Основная функция NK-клеток (натуральных киллеров) заключается в защите от патогенных микробов и видоизмененных клеток самого организма. Они относятся к клеткам врожденного иммунитета. NK-клетки не несут на себе антигенраспознающие рецепторы как у Т- и В-клеток и не содержат поверхностных маркеров, характерных только для их популяции [5]. Мембранные молекулы HLA-DR принимают непосредственное участие в презентации антигенов, в том числе и аллергенов Т-хелперам. Увеличение относительного количества CD3+ HLA-DR+ при атопии ассоциируется с активацией моноцитов, В-лимфоцитов, а также Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+-клеток), экспрессирующих этот рецептор [4]. У больных со средней степенью тяжести заболевания выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества натуральных киллеров (CD56+-клеток), повышено процентное содержание В-лимфоцитов (CD19) и Тактивированных лимфоцитов, достоверное повышение IgE в сыворотке крови. При анализе иммунограмм больных с легкой степенью тяжести мы получили повышение IgE в 4 раза по сравнению с контрольной группой. Таким образом, выявлено достоверное повышение Т-активированных лимфоцитов (CD3+HLA-DR) у больных с астмой средней и тяжелой степени тяжести. Также было повышено содержание В-лимфоцитов (CD19+) у этих групп по сравнению с больными легкой персистирующей астмой. При оценке показателей гуморального звена иммунитета отмечено увеличение содержания IgM в 2 раза у больных тяжелой астмой по сравнению с астмой легкого персистирующего течения. IgЕ был достоверно повышен во всех трех группах, но преимущество было у больных с астмой средней степени тяжести (272,1±12,4МЕ) (рисунок 1). http://www.enu.kz Рисунок 1 - Содержание общего IgЕ у больных бронхиальной астмой Отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (латекс) у больных с тяжелой астмой. Среднее число поглощенных частиц у больных с тяжелым течением заболевания было 2 раза ниже, чем у больных с легкой персистирующей астмой. Таким образом, обострение бронхиальной астмы у больных, проживающих в г. Астане, было спровоцировано преимущественно палинацией растений и простудными заболеваниями. Возраст больных с астмой тяжелого течения достоверно (р<0,05) превышал возраст больных с астмой легкого персистирующего течения и средней степени тяжести. На основании собранного анамнеза, содержания в крови общего иммуноглобулина Е аллергический механизм развития заболевания можно предположить у 100% больных. В результате проведенного исследования мы получили данные иммунологической дисфункции у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания. Для астмы тяжелого течения характерно повышение содержания Тактивированных лимфоцитов в периферической крови, снижение абсолютного количества NK-клеток (CD56), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и среднего числа поглощенных частиц. У больных с персистирующей астмой средней степени тяжести также выявлено достоверное снижение натуральных киллеров, повышение В-лимфоцитов и Т-активированных лимфоцитов. Повышение иммуноглобулина Е отмечено во всех трѐх группах, что подтверждает аллергический механизм развития заболевания, опосредованный IgE и активность аллергического процесса. Cписок использованной литературы 1. Global Initiative for Asthma (GINA) Report // www.ginasthma.com.- 2012. 2. E. E. Fouda. Immunoglobulin A (IgA) in Allergic Airway Disease // J Allergy Clin. Immunol. – 2004. -№2. – Р 328-333. 3. Федосова Л.Б., Пыцкий В.И., Филатов О.Ю. Эффективность специфической аллерговакцинации у больных с различным сочетанием иммунных и неиммунных механизмов развития атопии // Аллергология и иммунология.- 2003.- Том 4, №3.- С. 104115. 4. Barnes P.J. The cytokine network in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. J. Clin. Invest. 2008. - 118 (11). – P. 3546 -3556. 5. Akbari O., Faul J.L. et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma // N Engl J Med. – 2006. - Mar 16;354(11):1117-29.
