Материалы номера

№ 2 (42)
Апрель–Июнь 2011
Л.А. Тарасевич
П Р О Ф И Л А К Т И К А•Д И А Г Н О С Т И К А•Л Е Ч Е Н И Е
Журнал зарегистрирован
БИОпрепараты ПРОФИЛАКТИКА•ДИАГНОСТИКА•ЛЕЧЕНИЕ
в Комитете РФ по печати
Рецензируемый научно-практический журнал Государственного
научно-исследовательского института стандартизации и контроля
медицинских биологических препаратов имени Л.А. Тарасевича
ПИ № ФС77-26255 от 24.11.2006 г.
Учредители журнала «БИОпрепараты»:
ООО «Центр иммунопрофилактики МЕДЭП»
и «Гелла-Принт»
Журнал напечатан в типографии
РПО «Гелла-Принт»
Выпускающий редактор
Гольман И.А.
Редактор
Гольман Э.И.
Научный редактор:
Лебединская Е.В.
BIOpreparats PREVENTION•DIAGNOSIS•TREATMENT
Scientific and practical journal of the Federal State Budgetary Institution
«Tarasevich State Research Institute of Standardization and Control of
Biological Medicines», Ministry of Health and Social Development of the
Russian Federation
Главный редактор
доктор медицинских наук профессор Борисевич И.В.
Editor-in-Chief
Члены редколлегии:
Аллилуев А.П.
Балаболкин И.И.
Воробьева М.С.
Горбунов М.А.
Гущин И.С.
Красильников И.В.
Мовсесянц А.А.
Озерецковский Н.А.
Чешик С.Г.
Чупринина Р.П.
Ярилин А.А.
MD Professor Borisevich I.V.
Заместитель главного редактора
академик РАМН, Медуницын Н.В.
Deputy Editor-in-Chief
Academician The Russian Academy of Sciences MD Medunitsyn N.V.
Ответственный секретарь редакции
кандидат биологических наук Супотницкий М.В.
Executive secretary of the editorial board
PhD Supotnitskiy M.V.
Редакционный совет:
Игнатьев Г.М. (Беларусь)
Кашкин К.П. (Москва)
Львов Д.К. (Москва)
Покровский В.И. (Москва)
Учайкин В.Ф. (Москва)
Хаитов Р.М. (Москва)
Чернушенко Е.Ф. (Украина)
Дизайн: Смирягин Д.С.
Верстка: Ежков А.С.
Контакты редакции
тел.: +7 (499) 241 89 43
e-mail: info@gisk.ru
Contact information
tel.: +7 (499) 241 89 43
e-mail: info@gisk.ru
Подписано в печать: 03.06.2011
Адрес редакции: ФГУН "ГИСК им. Л.А.
Тарасевича" Минздравсоцразвития РФ,
119002, Москва, пер. Сивцев Вражек,41.
Тираж 3000 экз.
Издательская лицензия:
ИД № 04065 от 23.02.2002 г.
Лицензия на полиграфическую деятельность:
Плр № 060395 от 05.07.1999 г.
ISSN 2221-996X
on-line версия журнала www.biopreparaty-magazine.ru
Содержание
Обзор
Review
Механизмы развития резистентности к антибиотикам у бактерий
Супотницкий М. В.
4
Mechanisms of Antibiotic Resistance in Bacteria
Supotnitskiy М. V.
Оригинальные статьи
Original Articles
Лекарственные препараты на основе генно-инженерных моноклональных антител
Авдеева Ж. И., Алпатова Н. А., Волкова Р. А., Лаптева Л. К.
14
Medicinal Preparations Based on Monoclonal Antibodies
Avdeeva Zh. I., Alpatova N. А., Volkova R. А., Lapteva L. К.
Перспективы иммунотерапии в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких
Мезенцева М. В., Стаханов В. А., Захарова М. В., Зотова И. Ф., Шаповал И. М., Трегубова М. И., Руссу Л. И.
20
Prospects of Immunotherapy in the Complex Treatment of the Infiltrative Pulmonary Tuberculosis
Mezentseva M. V., Stakhanov V. A., Zakharova M. V., Zotova I. F., Shapoval I. M., Tregubova M. I., Russu L. I.
Дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин) в комплексной терапии
химической травмы
26
Алехнович А. В., Иванов В. Б., Ливанов А. С.
Yeast Recombinant Interleukin-2 (Roncoleucin) in Combination Therapy of Chemical Trauma
Alehnovich A. V., Ivanov V. B., Livanov A. S.
Обмен опытом
Exchange of Experience between Specialists
Уроки дифтерии
Корженкова М. П., Малышев Н. А., Максимова Н. М., Маркина С. С., Черкасова В. В., Шестакова О. М., Базарова М. В.
30
The Lessons of Diphtheria
Korzhenkova М. P., Мalyshev N. А., Маksimova N. М., Маrkina S. S., Cherkasova V. V., Shestakova О. М., Bazarova М. V.
Исторический архив
Historical Archive
Эпидемия холеры в СССР в 1970 г.
Попов В. Ф.
36
Сholera Outbreak in the USSR in 1970
Popov V. F.
Новости Минздравсоцразвития России
News of Minzdravsocrazvitia RF
О государственной регистрация лекарственных средств (пресс-конференция 20 мая 2011 г.)
About State Registration of Medical Products (Press Conference May 20, 2011)
Утвержден приказ Минздравсоцразвития России «О регистрационном удостоверении лекарственного
препарата для медицинского применения»
Order of Minzdravsocrazvitia On Registration Sertificate of the Drug for Medical Use Approved
Минздравсоцразвития России займется экспертизой санитарно-эпидемиологических норм на
соответствие международным стандартам и рекомендациям
Minzdravsocrazvitia RF Will Examination of Sanitary and Epidemiological Norms to International Standarts
and Recommendations
39
40
41
Новости ГИСКа
News of «Tarasevich State Research Institute of Standardization and Control of
Biological Medicines», Minzdravsocrazvitia RF
Рабочее совещание по рассмотрению итогов выполнения распоряжения Правительства Российской
Федерации от 25 декабря 2007 года, № 1905-р
Working Session on the Review of the Execution Results for Government Edit Dated December 25, 2007 №
1905-r
42
Иммунобиологические препараты. Справочник. Том II
Immunobiological Preparations. Book of Reference. Vol. II
43
Конгрессы, съезды, конференции
Congresses, Conventions and Conferences
План проведения конгрессов, съездов, форумов, конференций и других научно-организационных
мероприятий РАМН по медицинским проблемам на II полугодие 2011 г. (извлечения)
Plan of arrangement for congresses, meetings, forums, conferences and other scientific and organiza-tional
RAMS events, related to medical problems for June December 2011 (abstract)
44
Правила для авторов
Policy for Authors
46
Механизмы развития резистентности
к антибиотикам у бактерий
Супотницкий М. В.
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России, Москва, info@gisk.ru
Mechanisms of Antibiotic
Resistance in Bacteria
Supotnitskiy М. V.
Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expertise of Medical Application Products»,
Minzdravsocrazvitia RF, info@gisk.ru
Повсеместность распространения обоих явлений — способность отдельных микроорганизмов синтезировать антибиотики,
других — обладать резистентностью к ним, обусловлена тем, что антибиотики в концентрациях, встречающихся в природных
экосистемах, играют роль внутриклеточных сигнальных молекул, регулирующих транскрипцию генов. Изменение реакции бактериального коммуникативного сообщества на определенный сигнал, вызванное приобретением, или, наоборот, утратой антибиотикорезистентности, приводит к образованию новых экотопов. Поэтому проблема антибиотикорезистентности среди клинически
значимых микроорганизмов уходит своими корнями в сложные экологические и эволюционные отношения между самими микроорганизмами, сложившиеся задолго до появления человека как биологического вида. В основе механизма распространения
генов антибиотикорезистентности между бактериями лежит обмен плазмидами и конъюгативными транспозонами. В эволюции
антибиотикорезистентности плазмиды и конъюгативные транспозоны выполняют функцию генетических платформ, на которых
посредством рекомбинационных систем бактерий происходит сборка и сортировка генов антибиотикорезистентности, включенных в транспозоны, интегроны, генные кассеты и инсерционные криптические последовательности. К настоящему времени известно не менее четырех биохимических механизмов, отвечающих за развития у бактерий антибиотикорезистентности:
детоксикация антибиотика; уменьшение проницаемости стенки микроорганизма для антибиотиков и/или выкачивание его из
клетки; структурные изменения в молекулах, являющихся мишенями для антибиотиков; продукция альтернативных мишеней для
антибиотиков. Высокие уровни антибиотикорезистентности у грамотрицательных бактерий обусловлены их способностью детоксицировать антибиотики в периплазматическом пространстве. В клеточной стенке грамположительных бактерий периплазматическое пространство отсутствует, поэтому механизмы их детоксикационной резистентности к антибиотикам менее
эффективны, чем у грамотрицательных бактерий. Целесообразно расширить круг исследуемых проблем, связанных с распространением антибиотикорезистентных патогенных микроорганизмов в клинике, включив в него процессы накопления и обмена
генов антибиотикорезистентности среди бактерий в природных экосистемах.
Ключевые слова: антибиотикорезистентность, ген антибиотикорезистентности, плазмида, транспозон, конъюгативный
транспозон, интегрон, генные кассеты, инсерционные криптические последовательности, фторхинолоны, периплазматическое пространство, транскрипция, репликация, трансляция, полимераза, рибосома, фактор элонгации.
Библиографическое описание: Супотницкий М.В. Механизмы развития резистентности к антибиотикам у бактерий // Биопрепараты. — 2011. — № 2. — С. 4–11.
An ubiquity of both phenomena – the ability of some microorganisms to synthesize antibiotics, and others – to have resistance to
them, caused to the fact that antibiotics at concentrations detected in natural ecosystems, are revealed the intracellular signaling
molecules regulating gene transcription. Change in the reaction of bacterial community on special signal, caused by acquirement or,
conversely, deprivation of antibiotic resistance leads to the appearance of new ecotopes. Therefore the problem of antibiotic resistance
among clinically important microorganisms is rooted in complicated ecological and evolutional relations between microorganisms,
developed long before appearance human being as biological species. Exchange of plasmids and conjugative transposons underlies of
antibiotic resistance gene expansion mechanism between bacteria. In the evolution of antibiotic resistance the plasmids and conjugative
transposons act as genetic platforms, on which via recombination systems of bacteria proceed an assembly and sorting antibiotic
resistance genes, are included in the transposons, integrons, gene cassettes and insertion cryptic sequences, proceed. It is known at
this point at least four biochemical mechanisms responsible for the development of antibiotic resistance in bacteria: detoxification of
antibiotic; permeability reduction of microorganism cell wall for antibiotics and/or deflation antibiotic from the cell; structural changes
in molecules that are targets for antibiotics, production of alternative targets for antibiotics. High levels of antibiotic resistance in Gramnegative bacteria associated to their ability to detoxify antibiotics in periplasmatic space. There is not periplasmatic space in the cell wall
of Gram-positive bacteria. Therefore, their mechanisms of detoxification antibiotic resistance are less effective than in Gram-negative
bacteria. It is reasonable to extend the range of the problem being investigated, associated with the spread of antibiotic resistant
pathogenic microorganisms in a clinic to include the processes of accumulation and exchange of antibiotic resistance genes among
bacteria in the natural ecosystems.
Key words: antibiotic resistance, antibiotic resistance gene, plasmid, transposon, conjugative transposon, integron, gene cassettes,
insertion cryptic sequence, fluoroquinolones, periplasmatic space, transcription, replication, translation, polymerase, ribosome,
elongation factor.
Bibliographical description: Supotnitskiy М.V. Mechanisms of Antibiotics Resistance in Bacteria // Biopreparats (Biopharmaceuticals) — 2011. — No. 2. — P. 4–11.
Для корреспонденции:
Супотницкий М.В. — начальник отдела научно-методического обеспечения экспертизы МИБП ФГБУ «Научный
центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития РФ.
Адрес: ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития РФ.
119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, info@gisk.ru
Статья поступила 12.05.2011 г., принята к печати 26.05.2011 г.
4
Широкое применение антибиотиков в медицине и сельском
хозяйстве сопровождается распространением антибиотикорезистентных патогенных микроорганизмов в клинике. За последнее десятилетие при помощи методов молекулярного анализа получены данные, значительно расширившие представления о механизмах появления и распространения генов антибиотикорезистентности среди микроорганизмов, имеющих
клиническое значение. Целью настоящей работы является рассмотрение механизмов развития резистентности к антибиотикам у бактерий. Особое внимание уделяется определению
роли в этом процессе мобильных генетических элементов, а
также биохимическим различиям антибиотикорезистентности
у грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.
Антибиотики как сигнальные молекулы. Бактерии в естественных условиях образуют коммуникативные сообщества,
включающие представителей разных таксонов, в которых и
между которыми обмен информацией осуществляется посредством так называемых диффундирующих сигнальных молекул
(diffusible signal molecules). Это низкомолекулярные вещества, взаимодействующие с системой клеточных рецепторных
структур (мишеней). К их числу относятся и антибиотики (от др.
греч. анти — против, биос — жизнь) — органические молекулы с молекулярной массой в пределах 3 тыс. Да, получившие
такое название из-за их бактерицидного или бактериостатического действия в концентрациях, обычно не встречающихся в
природных экосистемах. Бактерии используют диффундирующие сигнальные молекулы для: 1) мониторинга своей популяционной плотности (the process of quorum sensing); 2) защиты
своей экологической ниши; 3) координации своего поведения
в отношении каких-то изменившихся условий внешней среды;
4) «наблюдения» за другими коммуникативными сообществами
[18]. Биосинтетические пути антибиотиков сформировались у
микроорганизмов еще до образования многоклеточной жизни.
Например, у актиномицетов биосинтетические пути эритромицина и стрептомицина существуют не менее чем 500 млн лет
[5].
Количество клеточных мишеней для диффундирующих сигнальных молекул, огромно. Ими являются не только рецепторные белки на поверхности бактерий, но и макромолекулярные
структуры цитоплазмы. Первичный механизм, контролирующий функции бактериальной клетки, — регуляция транскрипции отдельных генов. Например, любой из 50 рибосомальных
белков или РНК, может быть специфическим рецептором, связывающим такие молекулы, как аминогликозиды и макролидные антибиотики. Экспериментально установлено, что субингибирующие концентрации антибиотиков либо увеличивают,
либо, наоборот, уменьшают количество транскриптов в различных бактериальных клетках [13, 26]. Отдельные примеры взаимодействия антибиотиков с внутриклеточными рецепторами,
перечислены в табл. 1.
Формирование резистентных к антибиотикам биопленок —
основная стратегия противодействия грамотрицательных
бактерий стрептомицетам. Приобретение резистентности к
какому-то антибиотику ведет к изменению реакции бактерии
на определенный сигнал. Антибиотикорезистентные мутанты
бактерий, также как и исходные чувствительные штаммы, реагируют на данный антибиотик. Но набор транскриптов у них
иной, чем у исходных штаммов. Спонтанное приобретение резистентности к тем или иным антибиотикам способствует образованию других бактериальных экотипов [18].
Таблица 1. Примеры взаимодействия антибиотиков с внутриклеточными рецепторами*
Биохимический
процесс
Функциональный рецептор
Мишень
Антибиотик
Стрептомицин, гентамицин
30S-субъединица
Спектиномицин
Тетрациклин
Трансляция
(синтез полипептидной
цепи рибосомой с
использованием в
качестве матрицы
мРНК)
Рибосомы
Хлорамфеникол
Эритромицин
59S-субъединица
Виргиниамицин
Линкомицин
Транскрипция
(процесс синтеза РНК с
использованием ДНК в
качестве матрицы)
Репликация
(процесс синтеза
комплементарных нитей
ДНК по матричной
молекуле ДНК)
Синтез клеточной
стенки
Рибосомо-связывающие факторы
Фактор элонгации Tu
Кирромицин (kirromycin)
Рибосомо-ассоциированные факторы
Изолейцил-тРНК-синтетаза
Мупироцин (mupirocin)
РНК-полимераза
Бета-субъединица
Рифампицин
Бета-субъединица и бета штрих-субъединица
Стрептолидигин
(streptolydigin)
Бета штрих-субъединица
Микроцин J25
Субъединица А
Новобиоцин
Субъединица В
Микроцин J17
ДНК-гираза
Синтез пептидогликана
Пенициллинсвязывающие белки
Бета-лактам
MurA
Фосфомицин
ЛПС
Полимиксин
Аланинреацемаза и
D-аланил-D-аланинлигаза
D-циклосерин
* По [26].
5
Таблица 2. Характеристика мобильных генетических элементов бактерий, вовлеченных в распространение генов
антибиотикорезистентности в природе*
Элемент
Характеристика
Роль в распространении генов
резистентности
Конъюгативные плазмиды
Кольцевые, автономно реплицирующиеся генетические
элементы, передающие гены между бактериями
благодаря конъюгации
Перенос генов резистентности; мобилизуют
перенос других генетических элементов,
включающих гены резистентности
Конъюгативные транспозоны
Интегрирующиеся элементы, которые могут
«вырезаться» из хромосомы в виде нереплицирующегося кольцевого производного, способного к
конъюгации
Такая же
Мобилизуемые плазмиды
Носители генов, которые могут переноситься между
бактериями благодаря конъюгациионному аппарату
конъюгативных плазмид
Перенос генов резистентности
Нерепликативные единицы
Bacteroides
Интегрированные в геном бактероидов элементы,
которые самостоятельно не способны из него
«вырезаться» и переноситься между бактерииями;
но эти процессы могут быть инициированы
конъюгативными транспозонами
Такая же
Транспозоны
Могут перемещать фрагмент ДНК из одного участка
генома бактерии в другой
Перемещение генов антибиотикорезистентности от плазмиды к
хромосоме и наоборот
Генные кассеты
Кольцевые нереплицирующиеся ДНК-сегменты,
включающие только ORF; интегрируются в интегроны
Включение генов резистентности
Интегрон
Интегрировавшийся в хромосому бактерии фрагмент
ДНК, включающий ген интегразы, промотор и сайт
интеграции для генных кассет
Формирование кластеров генов резистентности,
находящихся под контролем промотора
интегрона
Инсерционные криптические
последовательности
(ISCR-элементы)
Образование комплексных интегронов первого класса
Мобилизация генов, прилегающих к ISCRэлементу
*По [19].
Таблица 3. Транспозоны, способные перемещать между бактериями гены антибиотикорезистентности*
Транспозон
Размер (т.п.о.)
Терминальные элементы
Маркеры**
Композитные транспозоны
Tn5
Tn9
Tn10
Tn903
Tn1525
Tn2350
5,7
2,5
9,3
3,1
4,4
10,4
Tn4001
Tn4003
4,7
3,6
Tn1
Tn3
Tn21
Tn501
Tn1721
Tn3926
5
5
20
8,2
11,4
7,8
Tn551
Tn917
Tn4451
5,3
5,3
6,2
Грамотрицательные бактерии
IS50 (IR)
IS1 (DR)
IS10 (IR)
IS903 (IR)
IS15 (DR)
IS1 (DR)
Грамположительные бактерии
IS256 (IR)
IS257 (DR)
Комплексные транспозоны
Грамотрицательные бактерии
38/38
38/38
35/38
35/38
35/38
36/38
Грамположительные бактерии
35
38
12
KmBISm
Cm
Tc
Km
Km
Km
GmTbKm
Tm
Ap
Ap
SmSuHg
Hg
Tc
Hg
Ery
Ery
Cm
* По [6].
**Ap — ампициллин, BI — блеомицин, Cm —хлорамфеникол, Ery — эритромицин, Gm — гентамицин, Hg — ртуть, Km — канамицин,
Sm — стрептомицин, Su — сульфаниламиды, Tc — тетрациклин, Tb — тобрамицин, Tm — триметоприм.
6
Рис. 1. Композитные транспозоны. А — Схема транспозона Tn5, включающего гены резистентности к канамицину (km),
блеомицину (bl) и стрептомицину (sm). O и I — обозначения наружной и внутренней границ терминального инвертированного
элемента IS50 (L — левый; R — правый), вмещающих короткие
терминальные инвертированные повторы (IRs), определяющие границы IS50 и генов резистентности к антибиотикам.
Б — Схема транспозона Tn10, включающего ген резистентности к тетрациклину. IS10 — инвертированный терминальный
повтор. IS10L — левая половина IS10, представляющая собой
копию IS10, нефункционирующую из-за множественных мутаций в гене транспозазы. IS10R — правосторонняя копия IS10,
кодирующая активную транспозазу и антисмысловую молекулу РНК, снижающую экспрессию гена транспозазы. tetA — ген,
кодирующий резистентность к тетрациклину по типу «выкачивающего насоса» («efflux pump»); tetC и D — гены, корегулируемые с tetA; tetR — ген, кодирующий транскрипционный
репрессор, необходимый для индуцибельной экспрессии тетрациклинового «efflux pump» TetA. По [6]. Черными кружками
показаны промоторы, п.о. — пары оснований, т.п.о. — тысяча
пар оснований.
Мобильные генетические элементы. Древность генетических механизмов биосинтеза антибиотиков предполагает наличие не менее древних генетических механизмов защиты от них.
Распространение генов антибиотикорезистентности между
бактериями происходит благодаря активности мобильных генетических элементов. Их два типа: генетические элементы,
которые могут самостоятельно перемещаться между бактериями (конъюгативные плазмиды и конъюгативные транспозоны);
и генетические элементы, перемещающиеся в пределах бактериальной клетки (по хромосоме, от хромосомы к плазмиде
и наоборот: транспозоны, генные кассеты, интегроны и др.).
Плазмиды и конъюгативные транспозоны являются своеобразной платформой, на которой посредством различных рекомбинационных систем бактериальной клетки происходит сборка и
Рис. 2. Комплексные транспозоны. А — Схема транспозона Tn3, включающего гены резистентности к ампициллину
и к некоторым другим антибиотикам бета-лактамного ряда.
IR обнаружены по краям участка транспозона, необходимого для транспозиции; tnpA — ген, кодирующий компонент
транспозазы; tnpR — ген, кодирующий сайт-специфическую
рекомбиназу, позволяющую перемещение коинтегрированной структуры, образовавшейся в результате транспозиции;
blaTEM-1 — ген, кодирующий TEM-1 бета-лактамазу. Б — Схема
транспозона Tn21, включающего гены резистентности к стрептомицину, спектиномицину, сульфониламидам и ионам ртути:
merTPCAD — гены, кодирующие резистентность к ионам ртути и отдельным органо-ртутным соединениям; merR — ген,
кодирующий транскрипционный репрессор индуцибельного
mer-оперона; sul1 — ген, кодирующий резистентность к сульфониламидам; aadA1 — ген, кодирующий резистентность к
стрептомицину и спектиномицину; int — ген интегразы; attI —
вставочный сайт для генной кассеты интегрона; tnpA — ген,
кодирующий транспозазу Tn21; tnpR — ген, кодирующий сайтспецифическую рекомбиназу; рint — int-promoter (промотор
для интегразы); Pc — промотор для кассеты интегрона и sul1.
Стрелки на обеих схемах показывают направление и протяженность транскрипции. Черными кружками показаны промоторы,
п.о. — пары оснований, т.п.о. — тысяча пар оснований. По [6].
сортировка генов антибиотикорезистентности. В табл. 2 дана
характеристика мобильных генетических элементов бактерий,
вовлеченных в распространение генов антибиотикорезистентности в природе.
Мобильные генетические элементы участвовали в переносе
генов резистентности к антибиотикам между бактериями еще
до внедрения антибиотиков в клиническую практику. Описан
штамм кишечной палочки, выделенный до 1937 г., содержащий
плазмиду (R-фактор), определяющую устойчивость к тетрациклину и стрептомицину [21].
Транспозоны (Tn) — мобильные генетические элементы, несущие структурные гены, детерминирующие функции, не связанные с самим процессом перемещения между бактериями.
Отдельные транспозоны включают гены антибиотикорезистентности, различающиеся между собой по структуре, происхождению и механизмам транспозиции. Механизмы перемещения транспозонов по гену бактерии не требуют гомологии
между их ДНК и ДНК в участках интеграции, хотя для некоторых
транспозонов обнаружены предпочтения по интеграции среди
таких участков. Известны транспозоны двух типов: 1) представляющие собой модульные системы. Их называют композитными транспозонами (composite transposons). Они включают
пару IS-элементов и между ними – неспособную к транспозиции последовательность ДНК, содержащую структурный ген,
7
Рис. 3. Интегроны и генные кассеты. A — Схема интегрона
резистентности класса 1. Б — Схема поглощения генной кассеты бактериальным интегроном. В — Примеры организации
генной кассеты в бактериальных интегронах класса 1. int1 —
ген итегразы класса 1; qac — ген, кодирующий устойчивость
к четвертичным аммониевым соединениям; attI — вставочный
сайт для генной кассеты; attC — вставочная последовательность генной кассеты; qacEΔ1 — усеченная версия гена qacE;
sul1 — ген, несущий резистентность к сульфаниламидам; orf —
возможно ген с неустановленной функцией; blaVIM — ген, кодирующий VIM металло-бета-лактамазу; aacA, aadA, aph — гены,
кодирующие резистентность к аминогликозидам; cat — ген,
кодирующий резистентность к хлорамфениколу. По [6].
изменяющий фенотип бактерии (рис. 1); 2) представляющие
собой комплексные системы, в которых транспозиционная и
нетранспозиционная функция не отражена четким модульным
расположением нуклеотидных последовательностей. Транспозоны этой группы (complex transposons) более древние, чем
композитные. Они имеют следы множественных рекомбинационных актов, включая вставки и делеции. Последние приходятся на участки, не имеющие отношения к транспозиции, что
делает такие транспозоны компактными и увеличивает частоту
их транспозиции (рис. 2).
Транспозоны реагируют на изменения во внешней среде,
окружающей бактерию. Например, частота транспозиции
транспозона Тn501 существенно увеличивается при наличии в
среде ртути, а транспозона Тn551 — в присутствии эритромицина. Примеры транспозонов, способных перемещать между
бактериями гены антибиотикорезистентности, приведены в
табл. 3.
Интегроны и генные кассеты. Бактериальные интегроны
представляют собой генные системы, которые вместо транспозиции (как это делают транспозоны) используют для распространения по геному бактерии сайт-специфическую рекомбинацию. Интегроны включают специальную рекомбинационную
систему, кодирующую фермент интегразу (ген int), осуществляющий сайт-специфическую рекомбинацию; и сайт, в котором
находится короткая последовательность ДНК — генная кассета
[17]. Такое название она получила потому, что в наибольшей
степени приспособлена только для отдельного гена, вставленного посредством интегразы. В процессе перемещения от
одного интегрона к другому или от одного сайта в интегроне к
другому сайту в том же интегроне, генная кассета существует
8
как небольшая автономная и неспособная к репликации двунитевая кольцевая молекула ДНК [7]. Интегроны очень древние
генетические элементы. Кроме генов антибиотикоустойчивости кассеты, захватываемые интегронами и суперинтегронами, могут содержать гены, кодирующие факторы патогенности,
гены метаболизма, или гены, кодирующие рестрикционные
ферменты. Различные генные кассеты содержат интеграционные сайты (attC), которые негомологичны друг другу. Интегроны бактерий различных видов, даже принадлежащих одному
роду, могут содержать разные генные кассеты [2].
Большинство интегронов антибиотикорезистентности соответствуют мобильной генетической структуре, известной как
интегроны класса 1 (class 1 integron). Они включают два концевых невариабельных региона, называемых константными
последовательностями (constant sequences, CS), и высоковариабельный центральный участок. В одном конце интегрона —
5’-CS, обычно находятся: int — ген интегразы; attI — рекомбинационный сайт (локус) для кассеты; и промотор, от которого
экспрессируются гены кассеты. В другом конце — 3’-CS, находится часть гена qacEΔ1, который, будучи интактным несет
устойчивость к четвертичным аммониевым соединениям. За
ним расположен ген sul, определяющий резистентность микроорганизма к сульфаниламидам, и два других гена с неустанов-
Рис. 4. Комплексные бактериальные интегроны. А — Примеры комплексных бактериальных интегронов первого класса
с копиями ISCR1 и дупликациями 3’-CS. Пунктирная линия показывает 5’-CS и вариабельные регионы интегронов 1 класса, ставшие частью комплексных интегронов. DHA-1, FOX-1,
CMY-1,8, MOX-1 — гены, кодирующие бета-лактамазы, которые придают бактерии резистентность к третьему поколению
цефалоспоринов, вероятно рекрутированных из хромосом
перечисленных бактерий. Другие обозначения см. в подрисуночном тексте к рис. 3. Б — Мобилизация интегронов первого
класса посредством ISCR1. (a) границы ISCR1 очерчены через
терминальные последовательности terIS-1 и oriIS. Наличие
этих терминальных последовательностей у интегрона предполагает, что копии ISCR1 были транспозированы в сайт, близкий
к 3’-CS-концу интегрона первого класса; (б) затем делецией
(показана пунктирными линиями) удалена часть 3’-CS (включая orf5,6), образуя характерную 3’-CS-ISCR1-перестановку
в интегроне первого класса. Теперь границы ISCR1 очерчены
терминальными последовательностями terIS-2 и oriIS. По [6].
Таблица 4. Механизмы действия антибактериальных препаратов и резистентности к ним у бактерий*
Группа антибактериальных
препаратов
Аминогликозиды
Препараты
Стрептомицин, гентамицин,
тобрамицин, амикацин
Механизм действия
Механизмы
резистентности
Ингибируют синтез белка путем
связывания с частью субъединицы
30S бактериальной рибосомы
Модифицирующие ферменты
(ацетилирование, аденилирование,
фосфорилирование). Пониженная
проницаемость или зависимое от
энергии поглощение. Пониженное
связывание антибиотика
рибосомами
Большинство из них обладают
бактерицидным действием
(вызывают гибель бактериальных
клеток)
Ингибирует продуцирование
клеточной оболочки путем
блокирования этапа в процессе
(рециклинг носителя мембранного
липида), необходимого для
добавления новых субъединиц
клеточной оболочки.
Пониженная проницаемость
Ингибируют образование
бактериальной клеточной
оболочки путем блокирования
перекрестного связывания
структуры клеточной оболочки в
пенициллин-связывающих белках
(пептидогликановые синтетические
ферменты)
Измененная мишень (пенициллинсвязывающий белок).
Пониженная проницаемость
бета-лактамаз, модификация беталактамаз
Хлорамфеникол
Блокирует перенос аминокислот
в пептидные цепи в субъединице
50S бактериальной рибосомы;
ингибирует синтез белка
Пониженная проницаемость.
Активный отток.
Инактивирующий фермент
(ацетилирование)
Гликопептиды
Ванкомицин
Препятствует развитию клеточной
оболочки путем блокирования
прикрепления новых субъединиц
клеточной оболочки (мурамилпентапептиды)
Измененный сайт связывания
предшественника пептидогликана
Линкосамиды
Клиндамицин, линкомицин
Блокируют перенос аминокислот
в пептидную цепь в субъединице
50S бактериальной рибосомы;
ингибирует синтез белка
Пониженное связывание рибосом
(метилирование рибосомальной
РНК).
Пониженная проницаемость.
Модифицирующие ферменты
Макролиды
Эритромицин, кларитромицин,
азитромицин
Ингибируют транслокацию
субъединицы 50S бактериальной
рибосомы на иРНК; ингибируют
белок
Пониженная проницаемость.
Модифицирующие ферменты.
Слабое связывание с рибосомами
(метилирование рибосомальной
РНК)
Разрушает структуру нуклеиновой
кислоты
Изменение механизмов активации
препарата
Бацитрацин
Бета-лактамные антибиотики
Пенициллины: ампициллин,
амоксициллин, тикарциллин.
Цефалоспорины: цефтриаксон,
цефокситин, цефалексин,
цефтазидим.
Монобактамы: азтреонам
Карбепенемы: имипенем,
меропенем
Метронидазол
Оксазолидононы
Линезолид, эперезолид
Ингибируют синтез белка в
23S рРНК субъединицы 50S
бактериальной рибосомы
Измененная мишень
Хинолоны
Ципрофлоксацин,
левофлоксацин, офлоксацин,
норфлоксацин, налидиксовая
кислота, спарфлоксацин
Блокируют синтез ДНК ДНКгиразой, топоизомеразой
внутривенно
Изменение мишени (ДНК-гираза,
топоизомераза внутривенно).
Пониженная проницаемость.
Активный отток
Ингибирует синтез РНК ДНКзависимой РНК-полимеразой и
таким образом синтез белка
Слабое связывание с РНКполимеразой
Сульфаметоксазол,
сульфацетамид, сульфадоксин
Конкурентное ингибирование
синтеза дигидрофолата из
р-аминобензойной кислоты в
дигидроптероат-синтетазе
Измененная дигидроптероатсинтетаза.
Повышенный уровень
р-аминобензойной кислоты.
Пониженная проницаемость
Стрептограмины
Хинупристин/ далфопристин
Блокируют вытеснение вновь
синтезированных пептидных цепей
из субъединицы 50S бактериальной
рибосомы
Слабое связывание с рибосомой
(метилирование рибосомальной
РНК).
Пониженная проницаемость.
Модифицирующие ферменты
Тетрациклины
Тетрациклин, окситетрациклин,
доксициклин, миноциклин
Ингибируют связывание
переносимой РНК на субъединице
30S бактериальной рибосомы;
ингибируют синтез белка
Детоксикация препарата.
Барьеры проницаемости.
Активный отток.
Измененная мишень (рибосома)
Ингибирует восстановление
дигидрофолата до
тетрагидрофолиевой кислоты в
дигидрофолат-редуктазе
Измененная дигидрофолатредуктаза.
Повышенный уровень
р-аминобензойной кислоты.
Пониженная проницаемость
Рифампицин
Сульфаниламиды
Триметоприм
* По [25].
9
Рис. 5. Основные механизмы резистентности к антибактериальным препаратам у бактерий. По [14].
Рис. 6. Инактивация пенициллинов и цефалоспоринов
бета-лактамазой. В обоих случаях бета-лактамная связь разрушается с помощью гидролитического механизма, но если
образующаяся при этом пенициллоиновая кислота относительно стабильна, то соответствующий продукт гидролиза цефалоспоринов чрезвычайно нестабилен и распадается с образованием сложной смеси соединений. По [4].
1
2
ленной функцией, обозначенных как orf5 и orf6 (т.е. открытые
рамки считывания 5 и 6). CS-регионы фланкируют вариабельные регионы и последовательность, включающую генные кассеты отдельного интегрона. Количество генных кассет у разных
интегронов различное. Интегроны первого класса можно представить в виде следующей формулы:
intI attI (r59b)n qacE Δ1 sul1 orf5 orf6,
где r59b соответствует кассете резистентности, n показывает
количество генных кассет, интегрировавшихся в локус attI [7].
Кассеты генов резистентности не содержат промоторы, от
которых может начаться их экспрессия. Промотор для кассеты
является частью интегрона. Поэтому вставки кассет в интегрон
должны быть обязательно ориентированы таким образом, что
бы старт гена, расположенного на кассете, начинался вблизи
от int. Генные кассеты могут быть вставлены в сайт attI одна после другой, придавая бактерии резистентность к различным
антибиотикам. Приобретение интегроном кассеты, дополнительной к уже имеющимся, создает новый интегрон (рис. 3).
Разнообразие генных кассет трудно оценить. Недавно были
идентифицированы генные кассеты, включающие гены, кодирующие металло-бета-лактамазы, придающие бактерии
устойчивость к таким мощным карбапенем-бета-лактамам, как
имипинем и меропинем (см. рис. 3В). Известны суперинтегроны, включающие десяток генных кассет, однако к деятельности
человека они отношения не имеют. Среди бактерий, имеющих
клиническое значение, большинство интегронов содержит менее пяти генных кассет [16].
Инсерционные криптические последовательности (ISCRelements, IS-cryptic sequences). Это небольшие криптические последовательности, по размеру сходные со многими
IS-элементами. Но у них совершенно иной, чем у транспозонов механизм транспозиции, названный транспозицией катящегося кольца (rolling circle transposition). Он объединяет
RC-репликацию1, используемую отдельными бактериальными
плазмидами и бактериофагами, и рекомбинацию транспозиции IS-элементов2 [11, 23].
ISCR-элементы впервые обнаружены как последовательности, ассоциирующиеся с интегронами класса 1, но при этом
от них отличающиеся. Большинство из IS-элементов имеют
четкие границы благодаря коротким инвертированным нуклеотидным повторам (см. рис. 1), функционально равнозначащим
и заменяемым. Они действуют как сайты связывания и рассечения для родственной транспозазы. Большинство, если не все
из комплексных транспозонов, имеют те же характеристики.
В противоположность им, ISCR-элементы утратили концевые
терминальные повторы, характерные для IS-элементов. Их терминальные последовательности обозначены как oriIS и terIS.
Они служат уникальными сайтами для инициации и терминации
репликационной стадии транспозиции соответственно. Важной особенностью этих систем, имеющих отношение к распространению генов антибиотикорезистентности среди бактерий,
является то, что их репликация не является точной. В процесс
репликации ISCR-элемента может вовлекаться ДНК бактерии,
Репликация — это синтез комплементарных нитей ДНК по матричной молекуле ДНК. Когда говорят о репликации «по типу катящегося
кольца» (rolling circle model, RCM), то имеется ввиду ее вариант, наблюдаемый у плазмид. Особенностью данного типа репликации является
её однонаправленность и асимметричный характер, выражающийся в разобщении синтеза ведущей и запаздывающей нитей плазмидной
ДНК по времени, в результате чего образуется два продукта:1) двунитевая молекула ДНК, состоящая из родительской [-] и вновь синтезированной [+] нити и, 2) однонитевая молекула ДНК, представляющая собой вытесненную [+] родительскую нить. Затем на матрице вытесненной [+] нити синтезируется двунитевая молекула ДНК. Фрагменты ДНК соединяются ДНК-лигазой и суперскручиваются за счёт
активности ДНК-гиразы. Более подробно о модели RCM см. в работе [3].
Транспозиция принципиально иной процесс, чем репликация. Он представляет собой дупликацию мобильного генетического элемента,
который остается в прежнем сайте, а его копия перемещается в сайт встраивания. Транспозиция мобильных генетических элементов
включает этап репликации ДНК, ограниченный фланкирующими их участками.
10
прилегающая к terIS за пределами инсерционной криптической последовательности. Поэтому вместе с ISCR-элементом
может быть транспозирована последовательность в несколько
раз большая, чем он сам, но всегда прилегающая к terIS [23].
То есть мобилизация ДНК является характерным признаком
механизма RC-транспозиции ISCR-элемента; и мобилизована
может быть любая ДНК, прилегающая к terIS. Этот механизм
можно считать ключевым для образования комплексных интегронов первого класса (рис. 4).
Такой интегрон имеет две особенности: 1) приблизительно
половину его структуры занимает последовательность ДНК интегрона 1 класса, начавшаяся от 5’-CS-конца; 2) концевая последовательность 3’-CS и повтор вариабельного региона «следуют» через копию ISCR1. За ней находится другой вариабельный регион, давший прибежище различным генам резистентности, включая blaCMY- и blaCTX-варианты, qnrA- и dfrA-варианты,
и catAII, которые несут резистентность к длинному ряду цефалоспоринов, флюорохинолонов (таких как ципрофлоксацин),
триметаприму и хлорамфениколу. Эти вариабельные регионы
находятся в «повернутом состоянии» за повтором [24].
Механизмы резистентности к антибиотикам у бактерий.
Их можно классифицировать следующим образом: 1) модификация антибиотиков (другое название процесса — детоксикация). Заключается в разрушении антибиотика еще до его
проникновения в цитоплазму клетку (внешняя среда, периплазматическое пространство грамотрицательных бактерий).
При этом мишени антибиотиков в цитоплазме клетки остаются
интактными. Осуществляется бактерией с помощью специфических ферментов, расщепляющих антибиотик до структур, не
представляющих для нее опасности; 2) уменьшение проницаемости стенки бактерии для антибиотиков и/или выкачивание
его из клетки («efflux pump») быстрее, чем антибиотик поразит свои мишени. Аналогичным образом действует судовая
помпа, выкачивающая из трюма корабля забортную воду; 3)
структурные изменения в молекулах, являющихся мишенями
для антибиотиков. Проникший в клетку антибиотик не находит
свои мишени и не может блокировать биохимические процессы; 4) продукция бактерией альтернативных мишеней, которые
резистентны к ингибирующему действию антибиотика. Они
связывают антибиотик и лишают его возможности поразить настоящие мишени. Обычно в качестве ложных целей выступают
ферменты (рис. 5).
Устойчивость к антибиотикам, обусловленная плазмидами,
Рис. 7. Механизм развития плазмид-специфической резистентности к бета-лактамным антибиотикам у грамположительных бактерий. По [8].
3
преимущественно обеспечивается ферментами, модифицирующими антибиотики. Устойчивость к сульфаниламидам и триметоприму3 вызвана тем, что плазмиды детерминируют дублирующие ферменты биосинтеза витаминов, нечувствительные к
этим лекарственным препаратам. Но и для других механизмов
резистентности показана возможность ее передачи посредством мобильных генетических элементов. Даже структурные
изменения мишеней для антибиотиков могут быть вызваны
вставочной активностью транспозонов. В обобщенном виде
механизмы действия антибактериальных препаратов и механизмы резистентности к ним у бактерий приведены в табл. 4.
Резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам. В ее основе лежит разрушение пенициллинов обширной группой ферментов, называемых пенициллиназами или бета-лактамазами.
Эти ферменты разрывают бета-лактамные связи в молекулах
пенициллинов, приводя к образованию неактивных производных (рис. 6).
Наиболее распространенными среди бета-лактамаз являются бета-лактамазы TEM-1 и TEM-2, что связывают с локализацией их генов на транспозонах, переносимых между бактериями плазмидами. У грамположительных и грамотрицательных
бактерий резистентность к пенициллинам (бета-лактамам)
осуществляется преимущественно через детоксикацию антибиотика. У хорошо изученной грамположительной бактерии S.
аureus основная часть синтезируемой бета-лактамазы уходит в
окружающую среду и там разрушает бета-лактамные молекулы
(рис. 7).
Фундаментальной причиной, способствующей закреплению в
ходе эволюции за грамположительными бактериями устойчивости данного типа к антибиотикам, является отсутствие в их
клеточной стенке периплазматического пространства. Уровень
антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов зависит от специфичности фермента и того его количества, которое он может позволить себе экспрессировать.
Бета-лактамазы таких бактерий, как правило, имеют высокий
аффинитет к бета-лактамным антибиотикам [8].
У грамотрицательных микроорганизмов деструкция бета-лактамных антибиотиков осуществляется в периплазматическом
пространстве. Поэтому их уровень резистентности зависит от
скорости, с которой бета-лактамазы проникают в периплазматическое пространство и скорости осуществляемого ферментами гидролиза. Такие бактерии обычно синтезируют меньшее
количество фермента. Кроме того, он имеет меньшую субстратную специфичность (аффинитет), чем у грамположительных бактерий [8].
Большинство патогенных видов бактерий, встречающихся в
стационарах, чувствительно, по меньшей мере, к одному классу бета-лактамовых антибиотиков [10].
Менее распространенной причиной резистентности бактерий
к пенициллинам и цефалоспоринам могут быть мутации в генах
пенициллинсвязывающих белков. Они приводят к пониженной
аффинности этих белков к бета-лактамовым антибиотикам.
Реже резистентность к таким антибиотикам вызывается их пониженным поглощением клеткой из-за изменений в ее оболочке или активного «откачивания» из бактериальной клетки проникшего антибиотика [10].
Резистентность к аминогликозидам. Плазмидная резистентность к аминогликозидным антибиотикам (гентамицин, стреп-
Сульфаниламиды и триметоприм — вещества немикробного происхождения, поэтому их относят к химиопрепаратам. Подробно о механизмах бактериальной резистентности к сульфаниламидам, можно ознакомиться по работам [8, 9, 12, 14, 20].
11
томицин и др.) связана либо с их энзимной модификацией,
либо с нарушением проницаемости клеточной стенки бактерии для этих антибиотиков при отсутствии видимых признаков
их энзимной модификации. Существует более 50 ферментов,
способных к N-ацетилированию, О-фосфорилированию или
О-нуклеотидилированию различных аминогликозидных антибиотиков [4,10].
Детоксикационный механизм плазмидной резистентности к
антибиотикам данной группы характерен как для грамположительных, так и для грамотрицательных микроорганизмов [8].
Однако у последних резистентность носит более выраженный
характер благодаря наличию полисахаридных внеклеточных
слоев. Благодаря тому, что полисахариды несут отрицательный заряд (особенно это касается мукоидных штаммов псевдомонад), они способны связывать отдельные аминогликозиды, препятствуя их дальнейшему проникновению в клетку.
После проникновения через наружные слои клеточной стенки,
аминогликозиды диффундируют через поры, расположенные
в наружной мембране, и достигают пептидогликана, не представляющего для них серьезного барьера. Проникнув через
клеточную стенку в периплазматическое пространство, аминогликозиды связываются с полярными группами фосфолипидов
цитоплазматической мембраны. Здесь они вступают в контакт
с модифицирующими энзимами. Модифицированный аминогликозид не способен связаться рибосомами и тем самым блокировать синтез белка в бактериальной клетке [8,14].
Резистентность к хлорамфениколу (левомицетину). Хлорамфеникол связывается с 50S рибосомной субъединицей
и ингибирует этап пептидилтрансферазы при синтезе белка.
Плазмидная резистентность к хлорамфениколу ассоциируется с наличием у них генов хлорамфениколацетилтрансферазы (cat). Широкое распространение устойчивости к этому
антибиотику связано с распространением транспозона Tn9.
Хлорамфениколацетилтрансферазы у грамотрицательных и
грамположительных микроорганизмов обладают высокой степенью сходства по аминокислотным остаткам активного центра. Для резистентных к хлорамфениколу бактерий обоих типов
характерна высокая детоксикационная активность в отношении
этого антибиотика во внешней среде. Однако для некоторых
грамотрицательных бактерий, например, псевдомонад, ее не
наблюдается. У грамотрицательных бактерий иногда встречается пониженная проницаемость внешней мембраны к хлорамфениколу или его активный отток из клетки [8,14].
Резистентность к тетрациклину. Тетрациклины проникают в
бактериальные клетки путем пассивной диффузии. Тетрациклин действует путем связывания с 30S рибосомальной субъединицей, приводя к ингибированию синтеза белка. Гены,
определяющие устойчивость к тетрациклину (tet) грамотрицательных бактерий часто обнаруживаются в транспозоне Tn10,
передаваемом между ними крупными конъюгативными плазмидами. У грамположительных микроорганизмов резистентность к тетрациклину обычно ассоциируется с плазмидами
с молекулярной массой 2,7 и 2,8 МДа (например, у стафилококков). Плазмидная резистентность к тетрациклину связана с
уменьшением его аккумуляции клеткой, обратным транспортом (у грамотрицательных — гены tetA–tetE, tetG и tetH; у грамположительных — гены tetK и tetL), внутриклеточной инактивацией (tetX) и защитой рибосом-мишеней (tetM или tetQ) [8,10].
Но большинство генов tet кодируют один из двух механизмов резистентности к тетрациклинам: либо отток антибиотика,
12
либо рибосомную защиту. Рибосомная защита включает синтез
белка, подобный фактору элонгации G. Он взаимодействует с
рибосомой, не препятствуя синтезу белка, но и не давая тетрациклину ингибировать этот синтез. У некоторых видов бактерий
обнаружено окислительное разрушение тетрациклина. Тем не
менее детоксикационная инактивация антибиотика в природе
не играет важную роль [10].
Резистентность к фторхинолонам. Фторхинолоновые антибиотики обнаруживают антибактериальное действие путем
ингибирования некоторых бактериальных топоизомераз, а
именно, ДНК-гиразы (бактериальная топоизомераза II) и топоизомеразы IV. Эти важные бактериальные ферменты изменяют топологию двунитевой ДНК (днДНК) в клетке. ДНК-гираза
и топоизомераза IV являются гетеротетрамерными белками,
состоящими из двух субъединиц, А и В. Гены, кодирующие
субъединицы А и В, называются gyrA и gyrB (ДНК-гираза) или
parC и parE (ДНК-топоизомераза IV) (grlA и grlB у S. aureus).
ДНК-гираза является единственным ферментом, который может влиять на образование сверхспирали ДНК. Ингибирование
этой активности фторхинолонами ассоциируется с быстрым
убиванием бактериальной клетки. Топоизомераза IV также модифицирует топологию днДНК, но в то время как ДНК-гираза
имеет, по-видимому, важное значение для поддержания образования сверхспирали, топоизомераза IV преимущественно
ответственна за разделение нитей дочерней ДНК при делении
клеток [10].
Механизмы бактериальной резистентности к фторхинолонам
делятся на две основные категории: изменения в ферментахмишенях для препарата и изменения, которые ограничивают
проникновение препарата в мишень. У грамотрицательных микроорганизмов ДНК-гираза является, по-видимому, основной
мишенью для всех хинолонов. У грамположительных микроорганизмов основной мишенью является топоизомераза IV или
ДНК-гираза, в зависимости от рассматриваемого фторхинолона; т.е. структура хинолона определяет способ его антибактериального действия [10].
Плазмидную резистентность к хинолонам (plasmid-mediated
quinolone resistance, PMQR) обнаружили Martinez-Martinez L. et
al. [15]. Наиболее хорошо исследована резистентность бактерий к хинолонам, детерминируемая группой генов qnr. Они кодируют пентапептидповторяющиеся белки (pentapeptide repeat
proteins), снижающие чувствительность бактерии к хинолонам
посредством защиты от них комплекса днДНК и ДНК-гиразы
или комплекса днДНК и топоизомеразы IV. Большинство qnrгенов (qnrA, qnrB и qnrS) идентифицированы на плазмидах размеров от 54 до более чем 180 т.п.о, обнаруживаемых в E. coli,
Enterobacter spp., K. pneumoniae и Salmonella spp. Часто они
ассоциированы с генами, кодирующими бета-лактамазы. Менее изученными PMQR-механизмами являются: 1) механизм, в
работу которого вовлечена аминогликозидацетилтрансфераза
с двумя аминокислотными заменами, позволяющими ей инактивировать ципрофлоксацин через ацетилирование; 2) кодируемый генами oqxAB и qepA «насос» («efflux pump»), обеспечивающий обратный транспорт проникшего в клетку хинолона [22].
Заключение
Проблема антибиотикорезистентности среди клинически
значимых микроорганизмов уходит своими корнями в сложные экологические и эволюционные отношения между самими
микроорганизмами, сложившиеся задолго до появления человека как биологического вида. Огромный потенциал генов
антибиотико-резистентности накоплен в суперинтегронах, еще
не вовлеченных в генетический обмен среди встречающихся в
клинике микроорганизмов. Интерпретация же широкого распространения в клинике антибиотикорезистентных штаммов
бактерий как явления, вызванного исключительно применением антибиотиков, сильно упрощает понимание данной проблемы и порождает иллюзию возможности ее решения путем
ограничения использования антибиотиков в клинической практике. Целесообразно расширить круг исследуемых проблем,
связанных с распространением антибиотикорезистентных патогенных микроорганизмов в клинике, включив в него процессы, благодаря которым происходит накопление и обмен генов
антибиотикорезистентности среди бактерий в природных экосистемах.
Литература:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Брода П. Плазмиды. — М., 1982.
Смирнов Г.Б. Механизмы приобретения и потери генетической информации бактериальными геномами // Усп.
совр. биол. — 2008. — Т. 128, № 1. — С. 52–76.
Титок М.А. Плазмиды грамположительных бактерий. —
Минск, 2004.
Франклин Т., Сноу Дж. Биохимия антимикробного действия. — М., 1984.
Baltz R. H. Antimicrobials from Actinomycetes: back to the
future // Am. Soc. Microbiol. — 2007. — V. 2. — P. 125–131.
6. Bennett P.M. Plasmid encoded antibiotic resistance:
acquisition and transfer of antibiotic resistance genes in
bacteria // Brit. J. Pharmacol. — 2008. — V. 153. — P. S347–
S357.
Bennett P.M. Integrons and gene cassettes: a genetic
construction kit for bacteria // J. Antimicrob. Chemother. —
1999. — V. 43. — P. 1–4.
Bryan L. Mechanisms of plasmid mediated drug resistance //
Plasmids and Transposons. — N.Y., 1980. — P. 51–81.
Depardieu F., Podglajen I., Leclercq R. et al. Modes and
modulations of antibiotic resistance gene expression // Clin.
Microbiol. Rev. — 2007. — V. 20, № 1. — P. 79–114.
Fluit A.C., Visser M.R., Schmitz F. Molecular detection of
antimicrobial resistance // Clin. Microbiol. Rev. — 2001. —
V. 14, № 4. — P. 836–871.
Garcillian-Bracia M.P., de-la Crus F. Distribution of IS91
family insertion sequences in bacterial genomes: evolutionary
implications // FEMS Microbiol. Ecol. — 2002. — V. 42, № 2. —
P. 303–313.
12. Girgis H., Hottes A., Tavazoie S. Genetic architecture of
intrinsic antibiotic susceptibility // PLoS ONE. — 2009. — V. 4,
Is. 5. — e5629.
Goh E.B., Yim G., Tsui W. et al. Transcriptional modulation of
bacterial gene expression by subinhibitory concentrations of
antibiotics // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — V. 99. —
P. 17025–17030.
14. Hawkey P.W. The origins and molecular basis of antibiotic
resistance // BMJ. — 1998. — V. 317. — P. 557–560.
15. Martinez-Martinez L., Pascual A., Jacoby G.A. Quinolone
resistance from a transferable plasmid // Lancet. — 1998. —
V. 51. — P. 797–799.
16. Nordmann P., Poirel L. Emerging carbapenemases in
gramnegative aerobes // Clin. Microb. Infect. — 2002 —
V. 8. — P. 321–331.
17. Recchia G.D., Hall R.M. Gene cassettes: a new class of mobile
element // Microbiology. — 1995. — V. 141. — P. 3015–3027.
18. Ryan R.P., Dow J.M. Diffusible signals and interspecies
communication in bacteria // Microbiology. — 2008. — V.
154. — P. 1845–1858.
19. Salyers A., Abile-Cuevas C.F. Why are antibiotic resistance
genes so resistant to elimination? // Antimicrob. Agents
Chemother. — 1997. — V. 41, № 11. — P. 2321–2325.
20. Skold O. Resistance to trimethoprim and sulfonamides // Vet.
Res. — 2001. — V. 32. — P. 261–273.
21. 21. Smith D.H. R factor infection of Escherichia coli lyophilized
in 1946 // J. Bact. — 1967. — V. 94. — P. 2071–2072.
22. Strahilevitz J., Jacoby G.A., Hooper D.C. et al. Plasmidmediated quinolone resistance: a multifaceted threat // Clin.
Microbiol. Rev. — 2009. — V. 22, № 4. — P. 664–689.
23. Tavakoli N., Comanducci A., Dodd H.M. et al. IS1294, a DNA
element that transposes by RC transposition // Plasmid. —
2000. — V. 44, № 1. — P. 66–84.
24. Toleman M.A., Bennett P.M., Walsh T. Common regions e.g.
orf513 and antibiotic resistance: IS91-like elements evolving
complex class 1 integrons // J. Antimicrob. Chemother. —
2006. — V. 58. — P. 1–6.
25. Woods J.B. Antimicrobials for biological warfare agents //
Biological weapons defense. N.J., — 2005. — P. 285–315.
26. Yim G., Wang H.H. Davies J. Antibiotics as signaling molecules //
Phil. Trans. R. Soc. B. — 2007. — V. 362. — P. 1195–1200.
13
Оригинальные статьи
Апрель–июнь 2011 г.
Лекарственные препараты на основе
генно-инженерных моноклональных
антител
Авдеева Ж. И., Алпатова Н. А., Волкова Р. А., Лаптева Л. К.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича», Минздравсоцразвития России, Москва
Medicinal Preparations Based on Genetically
Engineered Monoclonal Antibodies
Avdeeva Zh. I., Alpatova N. А., Volkova R. А., Lapteva L. К.
Federal State Budgetary Institution «Tarasevich State Research Institute of Standardization and Control
of Biological Medicines», Minzdravsocrazvitia RF, Moscow, info@gisk.ru
В статье приведены сведения о зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратах на основе генно-инженерных МкАТ, которые успешно применяются в
клинической практике при лечении больных онкологическими, аутоиммунными, аллергическими, инфекционными заболеваниями, а также в трансплантологии для профилактики
реакции отторжения. Использование высокоэффективных лекарственных средств, созданных на основе генно-инженерных МкАТ, является одним из перспективных и интенсивно
развивающихся направлений иммунотерапии.
Ключевые слова: лекарственные препараты моноклональных антител, рекомбинантные белки, иммунотерапия, противоопухолевые препараты, аутоиммунная патология.
Библиографическое описание: Авдеева Ж.И., Алпатова Н.А., Волкова Р.А., Лаптева Л.К. Лекарственные препараты на основе моноклональных антител // Биопрепараты. – 2011. — № 2. – С. 14–19.
The article provides information about registered in the Russian Federation on the basis of
medications genetically engineered monoclonal antibodies, which have been successfully used
in clinical practice for treating patients with cancer, autoimmune, allergic, infectious diseases
and in transplantation to prevent rejection reactions. Use of high medicinal products created
from genetically engineered monoclonal antibodies is a promising and rapidly developing area of
immunotherapy.
Keywords: drugs monoclonal antibodies, recombinant proteins, immunotherapy, anticancer drugs, an
autoimmune pathology.
Bibliographic description: Avdeeva Zh.I., Alpatova N.А., Volkova R.А., Lapteva L.К. Medicinal
Preparations based on monoclonal antibodies // Biopreparats (Biopharmaceuticals). – 2011. — № 2.
– P. 14–19.
Для корреспонденции:
Ж.И. Авдеева – зав. лабораторией иммунологии
ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития РФ.
Адрес: ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития РФ,
119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, avd-cytok@yandex.ru, info@gisk.ru
Статья поступила 25.04.2011 г., принята к печати 26.05.2011 г.
Одним из основных достижений биотехнологии в
области медицины является создание новых высокоэффективных лекарственных препаратов с использованием методов генной инженерии. Это в полной мере
касается лекарственных средств, разработанных на
основе генно-инженерных моноклональных антител
(МкАТ). Создание лекарственных препаратов на основе антител (АТ), специфичных к определенным антигенам (АГ), является перспективным, поскольку иммунная защита организма во многом обусловлена его
способностью синтезировать АТ в ответ на чужеродные АГ и удалять их из организма. Обычно Th2зависимый иммунный ответ, при котором основным
действующим началом, определяющим специфич-
14
ность механизмов защиты, являются гуморальные АТ,
развивается на микроорганизмы или их токсины при
их внеклеточной локализации. При лечении патологии,
вызываемой подобными инфекционными агентами,
успешно используют препараты иммуноглобулинов,
обогащенных специфическими АТ.
Препараты АТ, полученные при иммунизации животных, даже при использовании современных способов
выделения и очистки имеют ограниченные возможности применения, поскольку содержат АТ различной
специфичности, а также из-за большого числа побочных эффектов за счет гетерологичных белков.
Препараты иммуноглобулинов человека не являются чужеродными для человеческого организма. Их
получают из смеси сывороток крови здоровых доноров
(не менее чем от 5000 доноров), используя в производстве усовершенствованные технологии – частичное расщепление протеолитическими ферментами,
восстановление и алкилирование, обработку сольвентдетергентами, хроматографическую очистку, фильтрацию, ультрафильтрацию и т.д. Использование современных высокоэффективных методов выделения и
очистки позволяет снизить возможность развития
побочных реакций на препараты иммуноглобулинов.
Однако получение широкого спектра специфических
АТ в препаратах иммуноглобулинов человека, а также
получение достаточного количества АТ необходимой
специфичности значительно ограничены, кроме того,
не исключена возможность контаминации препаратов
инфекционными агентами.
Разработка технологии получения МкАТ с использованием методов генной инженерии дает возможность
реализации терапевтического потенциала лекарственных препаратов на основе АТ.
Препараты МкАТ, характеризующиеся высокой
специфичностью, стандартностью и технологичностью
получения, при определенных клинических показаниях
часто способны успешно заменить иммунные сыворотки и препараты иммуноглобулинов.
Источником получения МкАТ являются клонированные клетки или организм животного. АТ могут быть
получены путем использования иммортализованных
(«бессмертных») В-лимфоцитов в перевиваемой культуре клеток, либо путем использования клеточных
линий, полученных на основе технологии рекомбинантной ДНК.
МкАТ характеризуются постоянством физикохимических свойств, высокой
специфичностью,
направленностью к строго определенной детерминанте АГ, секретируются одним клоном антителообразующих клеток или клетками гибридом. Получение рекомбинантных препаратов значительно дешевле, чем
получение препаратов из другого биологического
сырья, они оказывают меньше побочных эффектов, их
специфическая фармацевтическая активность выше,
однако возможно формирование АТ против рекомбинантных иммуноглобулинов, имеющих антигенные
характеристики мышиных АТ (HAMA-ответ, Human AntiMouse Antibody).
Для снижения чужеродности МкАТ используют
молекулярно-генетическую технологию, которая
позволяет приблизить структуру МкАТ к структуре
иммуноглобулина человека. С помощью данной технологии создают генетические комплексы, в которых ген,
кодирующий вариабельный домен иммуноглобулина
мышиных МкАТ (V-ген), объединен с геном, кодирующим константный домен иммуноглобулина человека
нужного изотипа (С-ген). При этом специфичность АТ
определяется генами мыши, а их антигенная характеристика, в значительной степени, – генами человека.
На основе данной технологии разработаны химерные
и гуманизированные МкАТ [5].
В химерных МкАТ вариабельные домены тяжелых и
легких цепей иммуноглобулина человека замещены
соответствующими доменами иммуноглобулина мыши
или крысы, которые и определяют требуемую антигенную специфичность АТ.
В гуманизированных МкАТ участки, определяющие
комплементарное связывание антигена (CDRs), т.е.
три короткие гипервариабельные последовательности
вариабельных доменов каждой цепи иммуноглобулина
имеют мышиное (или другое) происхождение, они
встроены в вариабельный домен иммуноглобулина
человека. Гуманизированные МкАТ содержат минимум
последовательностей грызунов.
Основные требования к производству и контролю, а
также общие принципы проведения доклинических
испытаний генно-инженерных лекарственных препаратов на основе МкАТ отражены в нашей ранее опубликованной работе [1].
В настоящее время лекарственные препараты МкАТ
по объему производства занимают на мировом фармацевтическом рынке второе место после вакцин. 80%
препаратов МкАТ используется в онкологии.
Механизмы действия МкАТ на клетки-мишени очень
многообразны, среди них — включение каскада иммунных реакций, приводящих к гибели клеток злокачественных опухолей через иммуноопосредованную
(антитело- и комплементзависимую) цитотоксичность,
стимуляция фагоцитоза опухолевых клеток, индукция
программы апоптоза клеток, блокада каскада сигнальной системы при взаимодействии с рецепторами фактора роста на опухолевых клетках и подавление процессов сигнальной трансдукции, подавление
формирования новых сосудов в опухолевых образованиях и за счет этого ингибиция их роста, блокада
рецепторов, а также подавление развития патологического процесса за счет связывания МкАТ с определенными детерминантами иммунокомпетентных клеток,
провоспалительных цитокинов или их рецепторов [3,
5—8].
Для лечения онкологических заболеваний используют два типа МкАТ – простые, неконъюгированные АТ,
т.е. не связанные с цитотоксическими веществами и
конъюгированные – АТ, связанные с радиоактивными
частицами, цитостатиками или токсинами (иммунотоксинами). АТ обеспечивают адресную доставку токсичного препарата к опухолевым клеткам, чем и обуслов-
Рис. 1. Взаимодействие неконъюгированных МкАТ с клеткоймишенью (www.Drugs-Expert.com/cancer/lymphoma/).
15
Апрель–июнь 2011 г.
Рис. 2. Схема взаимодействия конъюгированных МкАТ с опухолевой клеткой (www.strf.ru).
лен терапевтический эффект указанных АТ. Схемы
воздействия препаратов конъюгированных и неконъюгированны МкАТ изображены на рисунках (рис. 1,
рис. 2).
В Российской Федерации зарегистрировано более
15 зарубежных лекарственных препаратов на основе
МкАТ, отечественных лекарственных препаратов МкАТ
в настоящее время нет. Препараты МкАТ используются
для лечения онкологических заболеваний, в трансплантологии для профилактики и подавления реакции
отторжения, лечения аутоиммунных, аллергических,
инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваний
[2].
В табл. 1 приведены сведения о препаратах, используемых в онкологической практике. Препараты
«Мабтера (ритуксимаб)», «Кэмпас (алемтузумаб)»
специфически взаимодействуют с рецепторами, экспрессированными на опухолевых клетках (CD20, CD52,
соответственно), что обусловливает гибель клеток
Таблица 1. Препараты МкАТ, используемые при лечении онкологических заболеваний
16
Препарат
Активное вещество
Производство
Показания к применению
Герцептин
(трастузумаб)
Гуманизированные
МкАТ (IgG1)
к внеклеточному домену
рецептора эпидермального ростового фактора
человека 2 типа (HER-2)
на опухолевых клетках
«F. Hoffmann-La
Roche Ltd»
(Швейцария)
Рак молочной железы, яичника,
предстательной железы, желудка,
легких с гиперэкспрессией HER-2
на опухолевых клетках
Мабтера
(ритуксимаб)
Химерные МкАТ
к рецептору CD20
на пре-В- и В-лимфоцитах
«F. Hoffmann-La
Roche Ltd»
(Швейцария),
«Genentech Inc»
(США)
В-клеточные
CD20-положительные
неходжкинские лимфомы,
хронический лимфолейкоз
Кэмпас
(алемтузумаб)
Гуманизированные МкАТ
(IgG1k) к рецептору CD52
на нормальных и
малигнизированных
В- и Т-лимфоцитах
«Schering АG»
(Германия)
Хронический лимфолейкоз
Эрбитукс
(цетуксимаб)
Химерные МкАТ (IgG1) к
рецептору эпидермального
фактора роста (РЭФР)
«Merck Serono»
(Германия)
Метастатический
колоректальный рак,
рак головы и шеи
Вектибикс
(панитумумаб)
МкАТ к рецептору
эпидермального фактора
роста (РЭФР)
(последовательность
идентична IgG2 человека)
Владелец РУ
«Amgen Europe.,
B.V.»
Метастатический
колоректальный рак
Авастин
(бевацизумаб)
Гуманизированные МкАТ
к фактору роста эндотелия
сосудов (VEGF)
«F. Hoffmann-La
Roche Ltd»
(Швейцария),
«Genentech Inc»
(США)
Метастатический
колоректальный рак,
рак молочной железы,
рак легкого, почечноклеточный рак
Таблица 2. Препараты МкАТ, используемые при лечении аутоиммунных заболеваний
Препарат
Активное вещество
Ремикейд
(инфликсимаб)
Химерные МкАТ
(IgG1)
к ФНО человека
Хумира
(адалимумаб)
Оренсия
(абатасепт)
Энбрел
(этанерцепт)
Рекомбинантные
МкАТ
к ФНО человека
(последовательность
идентична IgG1
человека)
Димерная молекула из
внеклеточного домена
CTLA-4 (CD152) и
модифицированного
Fc фрагмента IgG1
человека (линейный
участок тяжелой цепи
Ig, соединяющий
домены СН2 и СН3)
Димерная молекула
из рецептора ФНО и
Fc фрагмента IgG1
человека
(CH2 и СН3 области)
Производство
«Sentocor»
(Нидерланды),
«Schering-Plough
Central East AG»
(Швейцария)
«Аbbott Laboratories
Ltd»
(Великобритания),
«Vetter PharmaFertigung GmbH and
Co.KG» (Германия)
«Bristol-Myers Squibb
Holding PHARMA Ltd»
(США)
«Wyeth-Whitehall Export
GmbH»
(Австрия),
«Amgen» (США)
злокачественных опухолей, в основном, за счет иммуноопосредованной цитотоксичности, а также индукции
апоптоза. Препараты «Герцептин
(трастузумаб)»,
«Эрбитукс (цетуксимаб)», «Вектибикс (панитумумаб)»
взаимодействуют с рецептором эпидермального фактора роста, что приводит к подавлению процессов пролиферации опухолевых клеток, их метастазирования,
индукции механизма апоптоза клеток-мишеней [11].
Препарат «Авастин (бевацизумаб)», взаимодействуя с
фактором роста эндотелия сосудов, ингибирует рост
опухолей за счет подавления формирования новых сосудов в опухолевых образованиях.
В табл. 2 приведены сведения о препаратах МкАТ,
используемых для лечения больных с аутоиммунными
заболеваниями. При данной патологии наблюдается
активация иммунных механизмов при ответе на аутоантиген, обусловливая выработку антител или образование
клеток-эффекторов с цитотоксической активностью, а
также гиперпродукция провоспалительных цитокинов.
Препараты «Ремикейд (инфликсимаб)», «Хумира (адалимумаб)» и «Энбрел (этанерцепт)» подавляют развитие
патологического процесса за счет ограничения проявлений биологического действия провоспалительного цитокина – ФНОα, путем связывания МкАТ с цитокином или
его рецептором [4, 9, 10].
Препарат «Оренсия (абатасепт)» блокирует процесс
костимуляции, препятствуя активации Т-лимфоцитов
при их взаимодействии с антигенпрезентирующими
клетками, что приводит к частичному ослаблению иммунного ответа на аутоантиген.
В табл. 3 приведены сведения о препаратах МкАТ,
используемых в трансплантологии для профилактики
реакции отторжения.
Показания
к применению
РА, болезнь Крона,
анкилозирующий
спондилоартрит,
псориатический артрит,
псориаз
РА, псориатический
артрит, анкилозирующий
спондилит,
болезнь Крона
РА,
воспалительные
заболевания кишечника,
системная красная
волчанка,
псориатический
артрит
РА, ювенильный
полиартрит,
анкилозирующий
спондилит,
псориатический
артрит, псориаз
Препараты «Симулект (базиликсимаб)» и «Зенапакс
(дакликсимаб)» взаимодействуют с рецептором активированных клеток иммунной системы, в частности
Т-лимфоцитов, что приводит к их элиминации и подавлению трансплантационной реакции.
В табл. 4 указаны препараты МкАТ, которые используются при лечении инфекционных, аллергических и
других заболеваний. Так, препарат «Синагис (паливизумаб)» блокирует лигандопосредованное взаимодействие респираторного синтициального вируса с клеткой мишенью, тем самым подавляет возможность
развития вирусной инфекции в организме.
Противопоказанием для применения всех лекарственных препаратов МкАТ является повышенная
чувствительность к компонентам препарата, беременность, период грудного вскармливания. Для препаратов МкАТ, используемых для лечения аутоиммунных заболеваний, противопоказанием являются
также тяжелые инфекционные процессы (сепсис,
абсцесс, туберкулез, оппортунистическая инфекция). Для препарата «Кэмпас», используемого для
лечения онкологических больных, – острый или обострение хронического системного инфекционного
процесса, ВИЧ-инфекция. Для препарата «Луцентис»,
используемого при лечении неоваскулярной формы
возрастной макулярной дегенерации, – подтвержденная или предполагаемая инфекция глаза или
инфекционные процессы периокулярной локализации. Кроме того, в инструкциях по применению есть
указание на возрастные ограничения использования
отдельных препаратов МкАТ.
Таким образом, использование биотехнологических
достижений в области создания лекарственных
17
Апрель–июнь 2011 г.
Таблица 3. Препараты МкАТ, используемые в трансплантологии
Препарат
Активное вещество
Производство
Показания
к применению
Симулект
(базиликсимаб)
Химерные МкАТ
(IgG1k)
к α-цепи рецептора
ИЛ-2 (CD25)
«Novartis Pharma
AG» (Швейцария)
Профилактика
отторжения после
трансплантации почки
Зенапакс
(дакликсимаб)
Гуманизированные
МкАТ (IgG1) к α-цепи
рецептора ИЛ-2 (CD25)
«F. Hoffmann-La
Roche Ltd»
(Швейцария)
Профилактика
отторжения после
трансплантации почки
Таблица 4. Препараты МкАТ, используемые при лечении инфекционных, аллергических
и других заболеваний
Препарат
Синагис
(паливизумаб)
Луцентис
(ранибизумаб)
Ксолар
(омализумаб)
Производство
Показания
к применению
«Abbott Laboratories Ltd.»
(Великобритания).
«Boehringer Ingelheim
Pharma GmbH & Co. KG»
(Германия)
Профилактика
инфекции нижних
дыхательных путей,
вызванной РСВ,
у детей до 2 лет с
высоким риском
заражения РСВ
«Novartis Pharma
Stein AG»
(Швейцария)
Неоваскулярная
(влажная) форма
возрастной макулярной
дегенерации
«Novartis Pharma
Stein AG»
(Швейцария)
Персистирующая
атопическая
бронхиальная астма,
сезонный
аллергический ринит
Активное вещество
Гуманизированные
МкАТ (IgG1k)
к эпитопу А антигена
белка взаимодействия
(F-белка)
респираторного
синтициального вируса
(РСВ)
Fab-фрагмент МкАТ
(IgG1k) человека
к фактору роста А
эндотелия сосудов
(VEGF-А)
Гуманизированные
МкАТ (IgG1k)
к IgE человека,
блокирующие связь с
рецепторами Fcε-R1
средств позволило разработать современные терапевтические препараты, воздействующие более
направленно и эффективно, чем традиционные лекарственные препараты. Успешное применение в клинической практике в настоящее время находят препараты,
созданные на основе генно-инженерных МкАТ. Терапия с
помощью лекарственных препаратов на основе МкАТ
высокоспецифична и эффективна, поскольку направле-
на на определенные патогенетически значимые механизмы развития заболеваний. Указанные препараты
используются для лечения больных, страдающих заболеваниями с длительным прогрессирующим течением,
таких как онкологические, аутоиммунные, инфекционные и аллергические заболевания, а также в трансплантологии для профилактики и лечения реакции отторжения после трансплантации органов и тканей.
Литература:
1. Авдеева Ж.И., Алпатова Н.А., Волкова Р.А. и др.
Требования к производству и контролю препаратов
на основе моноклональных антител, применяемых
для лечения // Биопрепараты. – 2010. — № 4. – С.
11—14.
2. Белозеров А.П. Лекарственные препараты гуманизированных антител // «Провизор». – 2007. – вып.
20.
3. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб:
ООО «Изд-во Фолиант». – 2008. – 552 с.
4. Насонов Е.Л. Фактор некроза опухоли-α — новая
мишень для противовоспалительной терапии рев-
18
5.
6.
7.
8.
матоидного артрита // Русский медицинский журнал. – 2000. — № 8 (17). – С. 718—722.
Ярилин А.А. Иммунология. М.: Из-во «ГЭОТАРαМедиа». – 2010. — 752 с.
Baselga J. Targeting the epidermal growth factor
receptor: a clinical reality // J. Clin. Oncol. – 2001. – V.
19 (18 suppl). – P. 41—44.
Beutler B.A. The role of tumor necrosis factor in health
and disease // J. Rheumatol. —1999. – V. 26 (Suppl.
57). – P. 16—21.
Breedveld F. Therapeutic monoclonal antibodies //
Lancet.— 2000. — V. 355. — P.735—740.
9. Maini R.N., Taylor P.C. Anti-cytokine therapy for
rheumatoid arthritis // Annu. Rev. Med. – 2000. —
№ 51. – P. 207—209.
10. Markham A., Lamb H.M. Infliximab. A review of its use
in the management of rheumatoid arthritis // Drug. –
2000. – V. 59. – Р. 1341—1359.
11. Vogel C.L., Cobleigh M.A., Tripathy D., et al. Efficacy
and safety of Trastuzumab as a single agent in first–
line treatment of HER-2 overexpressing metastatic
breast cancer (HER2+/MBC) // J. Clin. Oncol. –
2002. – № 3. – Р. 719—726.
19
Оригинальные статьи
Апрель–июнь 2011 г.
Перспективы иммунотерапии
в комплексном лечении инфильтративного
туберкулеза легких
1
Мезенцева М. В., 2Стаханов В. А., 3Захарова М. В., 1Зотова И. Ф., 1Шаповал И. М., 1Трегубова М. И., 1Руссу Л. И.
1
ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития России
2
Кафедра фтизиатрии ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Росздравсоцразвития России,
3
ПТКД № 4, Москва
Prospects of Immunotherapy in the Complex
Treatment of the Infiltrative Pulmonary
Tuberculosis
1
Mezentseva M. V., 2Stakhanov V. A., 3Zakharova M. V., 1Zotova I. F., 1Shapoval I. M., 1Tregubova M. I.,
Russu L. I.
1
Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology
2
Pirogov Russian State Medical University
3
Tuberculosis Clinical Dispensary No. 4, Moscow
1
Анализ данных литературы и собственных исследований говорит в пользу включения иммуномодулирующих препаратов в стандартный режим химиотерапии при впервые выявленном
инфильтративном туберкулезе легких. Влияние комбинированной противотуберкулезной химиотерапии и индивидуальные особенности иммунной системы больных необходимо принимать во внимание для персонализированной профилактики и коррекции нарушений иммунитета
при туберкулезе легких. Иммуномодуляторы, не обладая прямым антимикробным действием,
усиливают антимикробный эффект многих противотуберкулезных препаратов, способствуют
улучшению переносимости специфической химиотерапии, снижают риск развития побочных
эффектов химиотерапии. При этом значительно улучшается клиническое состояние больных,
положительная динамика наступает в более короткие сроки, быстрее ликвидируются симптомы интоксикации и элиминирует возбудитель, ускоряются процессы рассасывания инфильтратов в легочной ткани и закрытия полостей распада.
Ключевые слова: впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких, иммунитет, иммунотерапия, цитокины, интерлейкины, интерферон.
Библиографическое описание: Мезенцева М.В., Стаханов В.А., Захарова М.В. с соавт. Перспективы
иммунотерапии в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких // Биопрепараты. –
2011. – № 2. – С. 20–25.
Chemotherapy is the basic method of tuberculosis patients treatment, but thereat tuberculosis
curing success depends on patient immune status too. Tuberculosis immunopathological status
is the indication for use of immunocorrective preparations, which may increase tuberculosis
services efficacy by leveling delection of current immunity changes. Analysis of scientific
literature and own investigation data bespeaks immunomodulators including into chemotherapy
standard regimen of newly diagnosed infiltrative pulmonary tuberculosis. Influence of
combination chemotherapy of tuberculosis and personality traits of patients immune system
have to be taken into account for individualized prevention and correction of dysimmunity at
pulmonary tuberculosis. Most recent investigations show that immunomodulators don’t have
direct antimicrobic action but increase antimicrobic effect of a lot of antituberculous preparations,
promote the improvement of specific chemotherapy acceptability and decrease chemotherapy
adverse effects development. At that, patients clinical state significantly increases, improvement
arrives in a shorter time, intoxication symptoms and causative agent are eliminated faster,
processes of pulmonary tissue infiltration resorption and caverns closing are accelerated.
Advantages of immunomodulators use in pulmonary tuberculosis combination therapy are
incontestable.
Keywords: newly diagnosed
infiltrative pulmonary tuberculosis, immunity, immunetherapy,
immunomodulator, cytokine, interleukin, interferon.
Bibliographic description: Mezentseva M.V., Stahanov V.A., Zaharova M.V. et al. Immunotherapy
perspectives in combination therapy of infiltrative pulmonary tuberculosis // Biopreparats
(Biopharmaceuticals). – 2011. – № 2. – P. 20–25.
20
Для корреспонденции:
Мезенцева М.В. – заведующий лабораторией микробиологии латентных инфекций ФГБУ НИИЭМ
им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития РФ
Адрес: ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития РФ,
123098 г. Москва, ул. Гамалеи, д.18, marmez@mail.ru
Статья поступила 05.05.2011 г., принята к печати 26.05.11 г.
Химиотерапия – основной способ лечения больных
туберкулезом, но при этом успех лечения туберкулеза
зависит и от состояния иммунитета [2, 5, 10, 12, 17, 27,
39]. Врожденный иммунодефицит у больных туберкулезом встречается крайне редко, зато чрезвычайно
часто (до 80–90%) обнаруживается вторичная иммунная недостаточность, которая в начале заболевания
является одним из факторов его развития, а затем –
углубляется вследствие болезни [16, 18, 32].
Поэтому целью настоящего исследования является
изучение перспектив иммунотерапии в комплексном
лечении инфильтративного туберкулеза легких.
Размножение в организме микобактерий туберкулеза, поступление в биологические жидкости и ткани
их антигенов, высвобождение компонентов поврежденных клеток хозяина, метаболитов, биологически
активных веществ – непосредственно или опосредованно оказывают повреждающее влияние на иммунокомпетентные клетки больного. Чаще всего это приводит к подавлению клеточного иммунного ответа,
имеющего при туберкулезе более существенное значение в борьбе с возбудителем, чем гуморальный
ответ. Роль гуморального иммунитета при туберкулезе
не столь существенна. Так, у ряда больных антитела к
Mycobacterium tuberculosis (МБТ) не выявляются, но
иногда можно наблюдать и высокие титры антител. На
экспериментальных моделях показано, что роль антител в патогенезе туберкулеза не является определяющей для исхода заболевания [4, 37].
Течение и исход туберкулезной инфекции определяют следующие факторы: состояние системы иммунитета пациента, биологические свойства инфицирующего микробного штамма МБТ (генотип, спектр
лекарственной чувствительности или резистентности) и влияние комбинированной противотуберкулезной химиотерапии, необходимо принимать во
внимание для разработки методологии персонализированной профилактики и коррекции нарушений
иммунитета при туберкулезе легких [9, 11, 13, 20, 23,
24, 27, 39, 40].
Иммунопатологическое состояние при туберкулезе является показанием к назначению иммунокорригирующих препаратов для повышения эффективности противотуберкулезной терапии [1, 2, 5, 8, 10, 40,
44, 51, 52, 57]. В табл. 1 приведен перечень иммуномодулирующих препаратов, применяемых в России
в комплексном лечении туберкулеза легких.
Важную роль в иммунопатогенезе туберкулеза
играют интерфероны. У большинства больных активным туберкулезом выявляются дефекты антигенспецифического Т-клеточного ответа, проявляющегося
в угнетении пролиферации периферических
Т-лимфоцитов и продукции ИЛ-2 и ИФН-γ [37, 44].
Известно об эффективном применении препаратов рекомбинантных интерферонов в лечении туберкулеза [5, 7, 14, 38, 43, 44, 47, 50, 58]. Их использо-
вание приводит к развитию положительной динамики
в более короткие сроки. Значительно улучшается
состояние больных, быстрее ликвидируются симптомы интоксикации, в более ранние сроки происходит элиминация возбудителя, ускоряются процессы рассасывания инфильтратов в легочной ткани и
закрытия полостей распада. Эти положительные
эффекты интерферонотерапии приводят к уменьшению сроков пребывания больных в стационаре и
уменьшению остаточных явлений.
К сожалению, препараты интерферонов не лишены побочных эффектов, которые ограничивают их
применение. Это побудило фармакологов и клиницистов к поиску новых лекарственных средств имеющих все положительные эффекты интерферонов, но
лишенных побочных эффектов. Такими препаратами
стали индукторы интерферона, которые стимулируют выработку ИФН и способствуют поддержанию его
защитных концентраций в течение 2–3 недель. При
этом индукторы интерферонов обладают следующими преимуществами перед рекомбинантными ИФН:
они не проявляют антигенности, не вызывают гиперинтерферонемии, стимулируют неспецифическую
цитотоксичность иммуноцитов, при однократном
введении обеспечивают длительную циркуляцию
ИФН на терапевтическом уровне, сочетаются с ИФН,
антибиотиками, их комбинированное введение с
другими препаратами часто приводит к синергическому эффекту, вызывая синтез всех трех классов
ИФН [6].
В России создан ряд уникальных иммуномодуляторов нового поколения, эффективность включения
которых в комплексное лечение больных туберкулезом была доказана исследованиями, выполненными
в ведущих клиниках России: тилорон (амиксин),
циклоферон, неовир, полиоксидоний, ликопид,
деринат, глутоксим, имунофан, миелопид и др. (см.
табл. 1) [2, 8 15, 21, 22, 25, 31, 33–35, 42].
При назначении данных препаратов наблюдается
подтвержденная лабораторными показателями нормализация состояния интерферонового статуса в
организме больного туберкулезом, что приводит к
повышению эффективности лечения. Однако, например, тилорон (амиксин) в большей степени вызывает
продукцию интерферонов в клетках эпителия кишечника и гепатоцитах. А циклоферон быстро выводится
из организма, максимальная его терапевтическая
концентрация в крови достигается через 2–3 ч после
применения per os, а через 24 ч обнаруживаются
лишь следовые концентрации препарата, не оказывающие терапевтического действия [22].
Для эффективного лечения больных туберкулезом
легких необходимы препараты, вызывающие синтез
интерферонов в клеточных элементах иммунной
системы в очаге инфекции. Существуют единичные
сообщения [34] об эффективном применении неови-
21
Апрель–июнь 2011 г.
ра в схемах лечения таких больных. После внутримышечного введения этого препарата максимальная
концентрация его достигается через 30 мин, вслед
за этим в плазме начинают нарастать титры сывороточного интерферона. Пик активности интерферонов
наблюдается через несколько часов и сохраняется
на протяжении 16–20 ч, после чего их уровень постепенно снижается и возвращается к исходным значениям через 46–48 ч. По этим параметрам неовир
превосходит некоторые другие индукторы интерферона – тилорон (амиксин), ридостин, циклоферон.
Проведены исследования по применению препарата глутоксим в комплексной химиотерапии туберкулеза. Показано снижение под действием глутоксима весовых индексов и высеваемости МБТ на 37,5%
по сравнению с аналогичными показателями в группе, где лечение осуществлялось одними противотуберкулезными препаратами [25]. Глутоксим – гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью,
является представителем нового класса лекарственных веществ – тиопоэтинов, обладающих эффектами системных цитопротекторов, иммуномодуляторов и гемопоэтических факторов. Глутоксим
уменьшает выраженность экссудативного компонента и распространенность воспалительного процесса, регулирует экспрессию таких иммунологически
значимых генов, как гены a-цепи ИЛ-2, ФНО-α,
ИФН-α и ИФН-γ, осуществляет позитивную модификацию биологического ответа клеток при всех состояниях, когда целесообразна регулируемая активация
продукции цитокинов, процессов пролиферации,
дифференцировки и механизмов апоптоза.
Нашел применение в практике способ терапии с
применением иммуномодулирующего препарата
ликопид для повышения эффективности лечения
больных различными формами туберкулеза легких, в
том числе – впервые выявленных и ранее леченных
больных остро прогрессирующими формами с
обширным поражением и разрушением легочной
ткани [1, 33]. Ликопид – синтетический аналог компонента клеточной стенки бактерий, обладающий
выраженными иммуномодулирующими свойствами.
Главной точкой приложения его действия является
моноцитарно-макрофагальная система. Ликопид,
являясь препаратом патогенетической терапии, стимулирует противоинфекционную защиту макроорганизма через активацию фагоцитарной системы, что,
в свою очередь, воздействует на Т- и В-звенья иммунитета, вызывая их активацию. Активация клеток
фагоцитарной системы приводит к стимуляции синтеза цитокинов, которые повышают цитотоксическую активность макрофагов, естественных киллеров и Т-лимфоцитов.
Иммуномодулирующий препарат полиоксидоний
влияет на функциональную активность макрофагов и
может применяться как базовый препарат при иммунологическом сопровождении фтизиатрических
больных. В качестве адъюванта он используется в
убитой вакцине против туберкулеза, содержащей
антигены клеточных стенок туберкулезных микобактерий. Новые адъюванты – полиэлектролиты (ПЭ),
были разработаны В.А. Кабановым, Р.В. Петровым и
Р.М. Хаитовым [12, 30]. Важным свойством комплексов антигенов с ПЭ оказалось резкое повышение
иммуногенной активности слабого антигена в результате соединения с ними и, в частности, с полиоксидонием. Иммуностимулирующий и пролонгирующий
носитель полиоксидоний разрешен для применения
в качестве носителя для антигенов в структуре конъюгированных вакцин, представляющих собой ковалентные конъюгаты "антиген – полимер".
Рядом авторов [41, 44, 46, 53, 54] установлено,
что течение инфильтративного туберкулеза легких
вне зависимости от лекарственной чувствительности/резистентности возбудителя инфекции сопровождается угнетением реакции спонтанной лимфопролиферации. Уровень стимулированной продукции
ИЛ-2 при лекарственно-чувствительном варианте
туберкулеза выше, а резерв ИЛ-2-секретирующей
реактивности лимфоцитов крови, напротив, ниже,
чем при лекарственно-устойчивом туберкулезе легких. Обнаружено также, что уровень лимфопролиферативного ответа при действии рекомбинантного
ИЛ-2 не зависит от варианта туберкулезного про-
Таблица 1. Иммуномодулирующие препараты, применяемые в России при туберкулезе легких
Иммуномодулирующие препараты
α-интерферон
γ-интерферон
Интерлейкин
Индукторы ИФН
Химиопрепараты – иммуномодуляторы
Препараты вилочковой железы
Другие препараты разных групп
22
Лекарственные формы
рекомбинантный ИФН-α2b
лейкинферон
ингарон
ронколейкин
амиксин
циклоферон
неовир
полиоксидоний, глутоксим, ликопид, миелопид, имунофан,
бестим, витапринол, деринат, декарис, диуцифон, левамизол,
рибомунил
тималин, тактивин, тимпентин
туберкулин
вакцина БЦЖ
лидаза
пирогенал
витамины (аскорбиновая кислота, рутин, В1, поливитамины)
Таблица 2. Показатели клинической эффективности препарата «Неовир» у больных впервые
выявленным инфильтративным туберкулезом легких
Параметры клинической эффективности терапии
Стандартный
режим
химиотерапии
Химиотерапия,
включающая неовир
Ликвидации симптомов интоксикации через 1 мес.
62% больных
84% больных
Ликвидации симптомов интоксикации у всех больных
Через 3 мес.
Через 2 мес.
Исчезновения респираторного симптома через 1 мес.
43% больных
86% больных
Полная нормализация показателей гемограммы на 80 день
78% больных
100% больных
Ликвидация бактериовыделения через 1 мес.
35% больных
68% больных
Ликвидация бактериовыделения через 3 мес.
76% больных
100% больных
Полная ликвидация бактериовыделения у всех больных
Через 4 мес.
Через 2 мес.
Рассасывание инфильтрации в легочной ткани через 2 мес.
15% больных
28% больных
Объем инфильтрата через 2 мес. (р = 0,026 – различия
между группами достоверны)
14,1 ± 3,3 см2
10,9 ± 3,2 см2
Закрытие деструкции через 2 мес.
53% больных
71% больных
цесса, в то время как стимуляция продукции эндогенного ИЛ-2 лимфоцитами крови достигается только при лекарственно-устойчивом его варианте.
Таким образом, применение иммуномодулирующих
препаратов на основе рекомбинантного ИЛ-2, скорее всего, будет целесообразным у больных с
лекарственно-устойчивыми формами туберкулезной
инфекции; при лекарственно-чувствительном варианте туберкулезной инфекции вполне можно использовать иммунокорректоры с «широким» спектром
действия [26, 45, 49, 56].
Рекомбинантный ИЛ-2 – препарат ронколейкин –
может рассматриваться как альтернатива традиционным методам лечения (индукторы интерферона, препараты человеческих, в том числе рекомбинантных,
интерферонов). При инфекционных заболеваниях различной этиологии в зависимости от биологии патогена
(вирусные, бактериальные с внутриклеточной локализацией, паразитарные) и особенностей патогенеза
инфекционного процесса можно ожидать разных по
клинической значимости эффектов ронколейкина:
сокращение сроков полной санации организма, уменьшение в несколько раз частоты возникновения отдаленных рецидивов, связанных с сохранением возбудителя в условиях in vivo, сокращение сроков купирования
воспалительных явлений в первичных очагах инфекции, восстановление баланса цитокиновой регуляции,
увеличение функциональной активности клеточного
звена иммунитета, предотвращение развития или компенсация уже развившейся вторичной иммунной недостаточности. Все эти позитивные эффекты иммунозаместительной терапии рекомбинантным человеческим
ИЛ-2, которые кардинально изменяют течение и исход
инфекционных заболеваний, являются основанием
для рекомендации как можно более раннего включения иммунотерапии ронколейкином в схемы комплексного лечения инфекционных больных [19].
Нами проведено изучение эффективности препарата неовир (индуктор ИФН) при включении его в комплексную терапию больных впервые выявленным
инфильтративным туберкулезом легких. При исследовании чувствительности к индукторам интерферона
биологическим методом [9] выявлено, что наибольшее
число из обследованных нами 65 больных (62%) были
чувствительны к неовиру. Отмечено, что в условиях
терапии с неовиром достоверно повышается клиническая эффективность лечения по сравнению со стандартным режимом химиотерапии (табл. 2).
Клиническая эффективность неовира проявлялась
в уменьшении на 1–2 мес. сроков проявления симптомов интоксикации, респираторных жалоб и ликвидации бактериовыделения (p ≤ 0,005), уменьшении объема инфильтрата в легочной ткани к 3 мес.
лечения (p ≤ 0,005) и ускорении закрытия очагов
деструкции легочной ткани. Иммуномодулирующий
эффект препарата неовир проявлялся в нормализации у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких уровня спонтанно продуцируемого ИФН (показателя развития аутоиммунных
реакций) и способности к синтезу ИФН-α (у 22%
больных). При этом экспрессия генов ИЛ-6 и ИЛ-12
регистрировалась на уровне здоровых лиц. Также
при включении неовира в комплексное лечение
обследованных больных сохранялась чувствительность к ИФН-γ, а уровень резистентности к ИФН I и II
типа снижался в 2,8 раза.
Полученные нами данные позволили рекомендовать включение в комплексное лечение больных
впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких иммунотропного препарата неовир, так
как это сокращает сроки достижения положительного клинического и рентгенологического эффекта,
коррелирующего с нормализацией ряда показателей функционирования системы иммунитета пациентов.
23
Апрель–июнь 2011 г.
24
Выводы:
1. Анализ данных литературы и собственных исследований говорит в пользу включения иммуномодулирующих препаратов в стандартный режим химиотерапии при впервые выявленном инфильтративном
туберкулезе легких.
2. Иммуномодуляторы, не обладая прямым антимикробным действием, усиливают антимикробный
эффект многих противотуберкулезных препаратов, способствуют улучшению переносимости
специфической химиотерапии, снижают риск развития побочных эффектов химиотерапии. При этом
значительно улучшается клиническое состояние
больных, положительная динамика наступает в
более короткие сроки, быстрее ликвидируются
симптомы интоксикации и элиминирует возбудитель, ускоряются процессы рассасывания инфильтратов в легочной ткани и закрытия полостей распада.
3. Для персонализированной профилактики и коррекции нарушений иммунитета при инфильтративном туберкулезе легких необходимо принимать во
внимание индивидуальные особенности иммунной
системы больных.
Литература:
1. Антонов В.Ю., Борзенко А.С., Попкова Н.Л.
Применение ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких // Тез. Докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М.
2000. – С. 376.
2. Аршинова С.С. Иммунный статус и эффективность
полиоксидония в комплексном лечении больных
активным туберкулезом легких: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. – М. 2001.
3. Борисов А.Г., Савченко А.А., Смирнова С.В.
Индивидуальный подбор иммуноактивных препаратов при коррекции нарушения функций иммунной
системы // Медицинская иммунология. – 2009. –
Т. 11. № 4-5. – С.478.
4. Ерохин В.В. О некоторых механизмах патогенеза
туберкулеза // Проблемы туберкулеза. – 2009. –
№ 11. – С. 3–9.
5. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Макиева В.Г. и др.
Лейкинферон в комплексной терапии остропрогрессирующего туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2004. – № 10. – С. 10–15.
6. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекулы до лекарства). М.: ГЭОТАРМедиа. – 2005. – 368 с.
7. Жукова Е.М., Краснов В.А., Петренко Т.И. и др.
Интерферон α-2b в комплексной терапии больных
туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом // Туберкулез и болезни
легких. – 2009. – № 12. – С. 58–62.
8. Заболотных Н.В., Виноградова Т.И., Скворцова Л.А.
и др. Бестим в комплексной терапии туберкулеза
легких / Под ред. Левашева Ю.Н., Симбирцева А.С. –
СПб. – 2007. – 68 с.
9. Захарова М.В. Дифференцированное назначение
иммунотерапии больным впервые выявленным
инфильтративным туберкулезом легких в зависимости от особенностей цитокинового профиля и интерферонового статуса. Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых
и детей // Сб. тез. научно-практической конференции молодых ученых, посвященная всемирному дню
борьбы с туберкулезом. – М., 2010. – С. 118.
10. Захарова М.В., Стаханов В.А., Мезенцева М.В.
Цитокины в противотуберкулезном иммунитете //
Вестн. РУДН. – 2009. – № 4. – С. 297–301.
11. Захарова М.В., Стаханов В.А., Семиошин В.В. и др.
Синтез цитокинов у больных впервые выявленным
инфильтративным туберкулезом легких // Вестн.
уральской мед. академической науки. – 2010. – № 2/1
(29). – С. 134–135.
12. Кабанов B.A., Петров P.B., Хаитов P.M. Новый принцип создания искусственных иммуногенов // Журн.
Всесоюз. химического общества им. Д.И. Менделеева. – 1982. – Т. XXVII. – С. 57–68.
13. Кириллов В.И. Клиническая практика и перспективы
иммунокорригирующей терапии (обзорный материал) // Практикующий врач. – 1998. – № 12. – С.
9–12.
14. Киселев О.И., Ершов Ф.И., Деева Э.Г. Интерферонгамма: новый цитокин в клинической практике.
Ингарон. – М.: Изд-во Димитрейд График Групп.
2007. – 348 с.
15. Ковалева Р.Г., Кондакова М.Н., Виноградова Т.И. О
возможности использования амиксина во фтизиатрической практике // Матер. VII Российского съезда
фтизиатров. http://expodata.ru/~expopress/2003/ftiz/
ftiz03_tez21.php.
16. Копылова М.К. Иммунология и иммунология туберкулеза: Автореф. … канд. мед. наук. – Рига. 1970.
17. Королева Е.Г., Головачева Е.Г., Орлов А.В. и др.
Циклоферон в терапии респираторной микоплазма
пневмонии инфекции у детей с отягощенным преморбидным фоном // Вестн. СПбГМА им. И.И.
Мечникова.– 2007. – № 4. – С. 38–42.
18. Кочеткова Е.Я., Литвинов В.И., Мейснер А.Ф.
Критерии клинического излечения и оценка эффективности лечения больных туберкулезом органов
дыхания в Москве // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 10. – С. 43–47.
19. Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т. и др.
Ронколейкин: Иммунотерапия инфекционных заболеваний // Иммунология, аллергология, инфектология. – 2001. – № 2. – С. 9–35.
20. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Левко А.А. К
вопросу о значении индивидуального подбора иммунокорректоров // Фарматека. № 12 (89)Н. http://www.
pharmateca.ru/cgiin/statyi.pl?sid=291&mid=10850565
70&magid=25&full=1
21. Медников Б,Л., Сельцовский П.П., Шустер А.М. и др.
Стоимость-эффективность применения амиксина у
больных инфильтративным туберкулезом легких //
Тез. Докл. VII Российского национального конгресса
«Человек и лекарство». – М. 10–14 апреля 2000. –С.
379.
22. Мирошкин О.А., Редькин Ю.В. Иммуномодуляторы в
России: Справочник. 2-е изд., исправл. и дополн. –
Омск: Изд-во ГП «Омская областная типография».
2006. – 432 с.
23. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблема лекарственной устойчивости // Русский мед. журн. 2000. С. 496–500.
24. В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев. М.
Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных
режимах химиотерапии. – М.: Изд-во “Компьютербург”. 2004. – 208 с.
25. Можокина Г.Н., Елистратова Н.А., Михайлова Л.П. и
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
др. Влияние глутоксима на формирование и течение
туберкулезного воспаления у экспериментальных
животных // Цитокины и воспаление. – 2002. – № 4. –
С. 47–52.
Никулина Е.Л. Зависимость продукции ИЛ-2 от варианта туберкулеза легких // Сб. статей по материалам
Международной 67-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2008 г.) / Под ред.
Новицкого В.В., Огородовой Л.М. – Томск. 2008.
Новицкий В. В., Воронкова О. В., Уразова О. И. и др.
Молекулярно-генетические аспекты прогнозирования и иммунотерапии туберкулезной инфекции //
Успехи физиологических наук. – 2009. – Т. 40. № 2. –
С. 40–46.
Перцева Т.А., Богоцкая Е.Е, Конопкина Л.И. и др.
Изучение эффективности циклоферона у больных с
хроническим обструктивным бронхитом // Тез. докл.
VII Российского национального конгресса «Человек и
лекарство». – М. 10-14 апреля 2000. – С. 147.
Петров Р.В., Хаитов Р.М., Литвинов В.И. и др. Вакцина
против туберкулеза: Патент РФ (RU (11) 2153354 (13)
C1), 1999.
Петров P.B., Хаитов P.M., Атауллаханов Р.И.
Иммуногенетика и искусственные антигены. – М.:
Медицина. – 1983.
Регистр лекарственных средств России РЛС.
Энциклопедия лекарств. Выпуск 18, 2010. М.: РЛСМЕДИА. – 2009. 129 с.
Свирщевская Е.В., Митрофанов В.С., Шендерова
Р.И. и др. Иммунитет при туберкулезе и аспергиллезе // Проблемы медицинской микологии.– 2005. –
Т. 7. № 1. – С. 3–13.
Свистунова А.С., Пинегин Б.В., Литвинов В.И. и др.
Метод. Рекомендации. Применение ликопида в комплексном лечении туберкулеза легких. – 2000.
Свистунова А.С., Батыров Ф.А, Климов Г.В.
Применение иммуностимуляторов Неовир и
Миелопид в сочетании с пробиотиками в лечении
туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста
// Матер. VII Российского съезда фтизиатров. – М.
2003. С. 303.
Стаханов В.А., Захарова М.В., Мезенцева М.В. и др.
Оценка иммунологической эффективности ронконлейкина в комплексной терапии больных туберкулезом легких // Сб. матер. XVI российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М. 2009. – С.
262.
Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. Особенности
функционирования иммунной системы при туберкулезной инфекции // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 11. – С. 48–55.
Тяк Е.П. Влияние лейкинферона на иммунологические показатели и лечение больных туберкулезом
легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М. 1991.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Вторичные иммунодефициты:
клиника,
диагностика,
лечение
//
Иммунология. – 1999. – № 1. – С. 14–17.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение //
Иммунология. – 2003. – № 4. – С. 196–203.
Хасанова Р.Р., Воронкова О.В., Уразова О.И. и др.
Реактивность лимфоцитов крови при туберкулезе
легких // Медицинская иммунология. – 2009. – Т. 11.
№ 1. – С. 35–40
Циклоферон в кинической пульмонологии / Под ред.
Романцева М.Г. СПб.: ООО Тактик-Студио, – 2008. –
88 с.
42. Шалыгин К.В. Описан клинический случай успешного
применения Беталейкина при лечении туберкулеза
женских гениталий // Цитокины и воспаление. –
2004. – Т. 3. № 4. – С. 47–49.
43. Шаркова Т.И. Ближайшие и отдаленные результаты
лечения лейкинфероном больных инфильтративным
туберкулезом легких: Дис. … канд. мед. наук. – М.
1997.
44. Barnes P.F. Immunotherapy for Tuberculosis. Wave of the
Future or Tilting at Windmills? // Am. J. Respir. Crit. Care
Med. – 2003. – V. 168. – P. 142–143.
45. Chu N.H., Zhu L.Z., Yie Z.Z., et al. A controlled clinical
study on the efficacy of recombinant human interleukin-2
in the treatment of pulmonary tuberculosis // Zhonghua
Jie He He Hu Xi Za Zhi. – 2003. – V. 26. – P. 548–551.
46. Condos, Rany; Schluger, Neil W. Cytokine-Based
Approaches to the Treatment of Multidrug-Resistant
Tuberculosis // Biodrugs. – 1999 – V. 11, Issue 3. – P.
165–173.
47. Giosue S., Casarini M., Ameglio F., et al. Aerosolized
interferon-alpha treatment in patients with multi-drugresistant pulmonary tuberculosis // Eur. Cytokine Netw. –
2000. – V. 11. – P. 99–104.
48. Harandi A.M., Medaglini D., Shattock R.J. Vaccine
adjuvants: a priority for vaccine research // Vaccine. –
2010. – V. 28 (12). – P. 2363–23666.
49. Johnson J.L., Ssekasanvu E., Okwera A., Mayanja H.,
Hirsch C.S., Nakibali J.G., Jankus D.D., Eisenach K.D.,
Boom W.H., Ellner J.J., et al. Randomized trial of
adjunctive interleukin-2 in adults with pulmonary
tuberculosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – V.
168. – P. 185–191.
50. Park S.K., Cho S., Lee I.H., et al. Subcutaneously
administered interferon-gamma for the treatment of
multidrug-resistant pulmonary tuberculosis // Int. J.
Infect. Dis. – 2007. – V. 11. –P. 434–440.
51. Pirofski L.A., Casadevall A. Immunomodulators as an
antimicrobial tool // Curr. Opin. Microbiol. – 2006. – V.
9. – P. 489–495.
52. Pedral-Sampaio D.B., Netto E.M., Brites C., et al. Use of
Rhu-GMCSF in pulmonary tuberculosis patients: results
of a randomized clinical trial // Braz. J. Infect. Dis. –
2003. – V. 7. – P. 245–252.
53. Rahier J.F., Ben-Horin S., Chowers Y., Conlon C., et al.
European evidence-based Consensus on the prevention,
diagnosis and management of opportunistic infections in
inflammatory bowel disease on behalf of the European
Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) // J. Crohn's
and Colitis. – 2009. – № 3. – P. 47–91.
54. Rivero-Lezcano O.M. Cytokines as Immunomodulators
in Tuberculosis Therapy // Cytokines in Tuberculosis
Therapy Recent Patents on Anti-Infective Drug Discovery.
– 2008. – V. 3. No. 3. – P. 168–176.
55. Singhal N., Bisht D., Joshi B. Immunoprophylaxis of
tuberculosis: an update of emerging trends // Arch.
Immunol. Ther. Exp. (Warsz). – 2010. – V. 58 (2). – P.
97–106.
56. Skvortsova L.A., Pavlova M.V., Vinogradova T.I.,
Archakova L.I. Combined therapy of pulmonary
tuberculosis by using recombinant interleukins // Probl.
Tuberk. Bolezn. Legk. – 2003. – № 10. – P. 9–12.
57. Spector S.A. Vitamin D. Earns More than a Passing Grade
// J. Infect. Dis. – 2009. – V. 200. – P. 1015–1017.
58. Suarez-Mendez R., Garcia-Garcia I., Fernandez-Olivera
N., et al. Adjuvant interferon gamma in patients with drug
– resistant pulmonary tuberculosis: A pilot study // BMC
Infect. Dis. – 2004. – V. 4. – P. 44–51.
25
Оригинальные статьи
Апрель–июнь 2011 г.
Дрожжевой рекомбинантный
Интерлейкин-2 (Ронколейкин)
в комплексной терапии химической травмы
1
Алехнович А. В., 2Иванов В. Б., 3Ливанов А. С.
Институт повышения квалификации ФМБА России, Москва
2
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России, Москва
3
Городская клиническая больница № 33 им. проф. А.А. Остроумова Департамента здравоохранения, Москва
1
Yeasty Recombinant Interleukin-2
(Roncoleucin) in Combination Therapy of
Chemical Trauma
1
Alehnovich A. V., 2Ivanov V. B., 3Livanov A. S.
Institute for Continuing Education of FMBA of the Russian Federation, Moscow
2
Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expertise of Medical Application Products»,
Minzdravsocrazvitia RF
3
Prof. A.A. Ostroumov City Clinical Hospital No. 33 of Health Board, Moscow
1
С целью определения клинической эффективности в комплексе лечебных мероприятий при
химической травме на примере острых отравлений психотропными препаратами после завершения детоксикации организма применяли дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 (rIL-2)
по 500000 ЕД подкожно три раза через 48 и 72 часа от момента первого введения. Установлено,
что применение препарата позволяет в более ранние сроки нормализовать лейкоцитарную
формулу, увеличить концентрацию иммуноглобулина G в плазме крови, повысить функциональную активность фагоцитирующих клеток, нормализовать показатели перекисного гомеостаза и уменьшить концентрацию специфических и неспецифических маркеров эндотоксикоза,
а также увеличить выживаемость пациентов в соматогенной фазе химической болезни.
Ключевые слова: рекомбинантный интерлейкин-2, иммуноглобулин G, детоксикация, перекисный
гомеостаз, эндотоксикоз, психотропные препараты, пневмония.
Библиографическое описание: Алехнович А.В., Иванов В.Б., Ливанов А.С. Дрожжевой рекомбинантный ИНТЕРЛЕЙКИН-2 (РОНКОЛЕЙКИН) в комплексной терапии химической травмы // Биопрепараты. –
2011. – № 2. – С. 26–29.
Work objective – to determine clinical efficacy of complex remedial measures at chemical trauma
in terms of psychotropic agents acute intoxication. After conclusion of body detoxication yeasty
recombinant interleukin-2 (rIL-2) was used at 500000 IU, subcutaneously, three times at 48 and
72 h after first administration. Has been determined that preparation use allows to normalize
leucogram in a shorter time, to increase immunoglobulin G concentration in blood plasma, to
raise functional activity of phagocytes, to normalize indexes of peroxide homeostasis and to
decrease concentration of endotoxicosis specific and non-specific markers, as well as to
increase patients survival in somatogenic phase of chemical disease.
Keywords: recombinant interleukin-2, immunoglobulin G, detoxication, peroxide homeostasis,
endotoxicosis, psychotropic agent
Bibliographic description: Alehnovich A.V., Ivanov V.B., Livanov A.S. Yeasty Recombinant Interleukin-2
(Roncoleucin) in Combination Therapy of Chemical Trauma // Biopreparats (Biopharmaceuticals). – 2011.
– № 2. – P. 26–29.
Для корреспонденции:
Иванов В.Б. – заместитель начальника управления экспертизы аллергенов, цитокинов и других иммуномодуляторов Центра экспертизы и контроля МИБП, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения»
Минздравсоцразвития России
Адрес: Центр экспертизы и контроля МИБП, ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения»
Минздравсоцразвития России, Москва, Ivanov_VB@gisk.ru
Статья поступила 11.05.2011 г., принята к печати 26.05.11 г.
26
Химическая травма, и наиболее актуальный её вид –
острые отравления психотропными препаратами, в
40–80% наблюдений сопровождаются инфекционными
осложнениями, которые в 60–70% случаев становятся
непосредственной причиной гибели таких пациентов в
соматогенной стадии [1, 6]. Кроме того, по мнению различных авторов, химическая травма всегда сочетается с
иммунной дисфункцией [4, 5]. Последнее обстоятельство является основанием к применению у таких пациентов иммуноориентированных подходов патогенетической терапии. В качестве инновационных средств
иммунокоррекции перспективным направлением считается использование цитокинотерапии, и, в частности,
рекомбинантного интерлейкина-2 (rIL-2). Среди современных препаратов обращает на себя внимание отечественный дрожжевой rIL-2 (Ронколейкин), который является генно-инженерным аналогом эндогенного цитокина
и представляет собой одноцепочечный полипептид из
133 аминокислот с молекулярной массой 15,3 ± 0,2 кДа.
Ронколейкин — полный структурный аналог полипептидного компонента интерлейкина-2 человека. Фармакологические эффекты rIL-2 связаны с его способностью
активированть клональную пролиферацию Т- и
В-лимфоцитов, усиливать эффекторный потенциал
цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL-клетки) и естественных киллеров (NK-клетки), усиливать функциональную активность мононуклеарных фагоцитов и антигенпрезентирующих
клеток,
увеличивать
синтез
специфических иммуноглобулинов большинства изотипов плазматическими клетками и уменьшать апоптоз
мононуклеаров [8]. Клиническая эффективность rIL-2
показана при гнойно-септических осложнениях у пациентов хирургического, онкологического, травматологического, комбустиологического, реанимационного профиля [2, 3, 7]. Поскольку одним из наиболее частых
инфекционных осложнений тяжелых острых отравлений
является развитие пневмонии, представлялось целесообразным оценить эффективность Ронколейкина в комплексной терапии химической травмы.
Цель настоящей работы: определить эффективность рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2
на примере препарата Ронколейкин в комплексе
лечебных мероприятий при острых отравлениях психотропными препаратами.
Объекты и методы
Исследования проводили в отделении токсилогической реанимации и токсикологии 33 ГКБ им. проф. А.А.
Остроумова на 86 больных с химической травмой
тяжелой степени (кома IIб–III по Е.А. Лужникову), среди
которых с отравлением амитриптилином оказалось 22
пациента, клозапином – 18 пострадавших и смесью
психотропных препаратов – 46 больных. Во всех случаях диагноз отравления подтвержден токсикологическими исследованиями крови и мочи. Все больные
получали стандартную терапию, предусмотренную в
отделении токсикологической реанимации и токсикологии. Больные из исследуемой группы дополнительно получали Ронколейкин по 500000 ЕД подкожно
через 48 и 72 ч от момента первого введения. У больных оценивали клинические показатели, проводили
общепринятые лабораторные и биохимические исследования крови. В ходе иммунологических исследований изучали лейкоцитарную формулу, определяли концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в плазме крови.
Исследовали функциональную и метаболическую
активность нейтрофилов. Статистическую обработку
данных проводили с использованием компьютерной
программы «Statgraphics 7.0».
Результаты и обсуждение
Из данных, представленных в табл. 1, следует, что
применение Ронколейкина сочетается с уменьшением
частоты развития пневмоний по сравнению с контрольной группой в 2,5 раза, сокращением в 2,4 раза
количества полисегментарных и долевых пневмоний и
в 3,4 раза – двухсторонних. На этом фоне в 1,16 раза
уменьшилась длительность пребывания пациентов в
отделении токсикологической реанимации и в 1,5 раза
сократилось количество койко-дней. Применение препарата сочеталось со снижением летальности пациентов в соматогенной стадии в 3 раза.
Проведение иммунокоррекции оказало положительное влияние на функциональное состояние иммунной системы. Следует отметить, что в первые сутки на
фоне введения 500000 ЕД Ронколейкина достоверных
различий между сравниваемыми группами зарегистрировано не было ни по одному из изучаемых показателей (табл. 2).
К третьим суткам в исследуемой группе содержание
в периферической крови лейкоцитов было в 1,25 раза
меньше по сравнению с контролем. К пятым суткам
количество лейкоцитов в группе больных, получавших
ронколейкин, нормализовалось и оказалось в 1,2 раза
меньше относительно контрольной группы.
Таблица 1. Клиническая эффективность иммунокоррекции (M ± m)
Критерии эффективности
Частота развития пневмоний, %
Полисегментарные и долевые
пневмонии, %
Двухсторонние пневмонии, %
Срок пребывания в отделении
токсикологической реанимации, ч
Койко-день, сут
Летальность, абс./%
Контроль
n = 58
31
(53%)
25
(80%)
18
(58%)
Ронколейкин
n = 28
6
(21%)2
2
(33%)2
1
(17%)2
71,5?3,2
61,8?2,01
10,8?1,1
12 / 21%
7,1?1,21
2 / 7%
1
р < 0,05 между показателем и контрольным значением (критерий Ньюмена–Кейлса);
р < 0,05 между показателем и контрольным значением (критерий χ2).
2
27
Апрель–июнь 2011 г.
Таблица 2. Влияние иммунокоррекции на показатели иммунограммы (M ± m)
Показатель
Лейкоциты,
×109 л
6,5 ± 3,0
Нейтрофилы, %
Норма
61,5 ± 5,0
Контроль,
n = 58
– 1 сут
16,0 ± 1,8
79,4 ± 3,9
– 3 сут
11,7 ± 1,5
75,3 ± 3,2
– 5 сут
9,9 ± 1,2
69,3 ± 3,7
Ронколейкин,
n = 28
– 1 сут
14,9 ± 1,2
78,3 ± 2,4
– 3 сут
9,4 ± 0,81
65,1 ± 2,81
– 5 сут
8,2 ± 0,81
61,8 ± 2,11
1
р < 0,05 между показателем и аналогичным в контроле.
К третьим и пятым суткам доля нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на фоне иммунокоррекции оказалась меньше соответственно 1,16–1,12 раза относительно контрольных величин. Следует также отметить,
что на пятые сутки у пациентов исследуемой группы
количество нейтрофилов нормализовалось, тогда как в
контроле продолжали наблюдать существенный сдвиг
формулы влево.
Доля лимфоцитов на фоне проведения иммунокоррекции к третьим суткам превышала аналогичный
показатель контрольный группы на 30%. К пятым суткам количество лимфоцитов нормализовалось, а в
контроле оставалось более низким в 1,3 раза.
Проведение иммунокоррекции сочеталось с увеличением концентрации IgG в сыворотке к третьим суткам в
1,2 раза по сравнению с контролем. К пятым суткам
содержание IgG также превышало контрольное значение на 20%. Применение rIL-2 не сопровождалось
достоверными различиями концентраций IgA и IgM в
сыворотке крови за весь период наблюдений.
Количество микрофагоцитов, вступивших в реакцию фагоцитоза, при проведении иммунокоррекции
оказалось к третьим суткам в 1,3 раза больше, чем в
контрольной группе (табл. 3), о чем свидетельствует
фагоцитарный показатель (ФП).
28,9 ± 9,0
Ig G,
г/л
12,0 ± 1,2
13,1 ± 3,5
18,2 ± 2,9
21,7 ± 1,6
8,7 ±0,31
8,9 ± 0,24
9,9 ± 0,23
13,2 ± 2,6
23,6 ± 1,81
27,8 ± 1,11
9,1 ± 0,20
10,9 ± 0,161
11,8 ± 0,141
Лимфоциты, %
Важно, что к этому времени ФП нормализовался,
тогда как в контрольной группе оставался относительно
низким. К пятым суткам на фоне применения
Ронколейкина ФП был выше контрольных значений на
18%. Количество поглощенных активированными фагоцитами микроорганизмов (ФЧ) в исследуемой группе к
третьим суткам в среднем оказалось в 1,4 раза больше
по сравнению с контролем. К пятым суткам показатель
также превышал значение контрольной группы на 40%.
При применении иммунокоррекции результаты НСТтеста к третьим суткам оказались ниже контрольных
величин в 1,9 раза, а к пятым – в 1,4 раза. Среди клеток,
синтезирующих активные формы кислорода (АФК), в
исследуемой группе преобладали фагоциты со средней
и высокой метаболической активностью, т.е. функционально полноценные; в контрольной группе – с низкой и
средней, функциональная активность которых была снижена.
Это подтверждают результаты оценки бактерицидного потенциала нейтрофилов. К третьим суткам проведения иммунокоррекции наблюдалось увеличение индекса
бактерицидности (ИБ) нейтрофилов в 1,3 раза относительно контрольных значений, а к пятым – в 1,2 раза, что
имеет важное значение для предупреждения развития
инфекционного процесса.
Таблица 3. Влияние Ронколейкина на отдельные показатели функционального состояния нейтрофилов
(М ± m )
Степень тяжести
ФП,
%
ФЧ,
усл. ед.
ИБ,
%
НСТ,
%
Норма
(120 мин инкубации)
50–70
2,0–3,5
50–80
4–15
41,2 ± 3,6
43,5 ± 3,2
52,9 ± 4,2
2,2 ± 0,4
2,5 ± 0,5
2,7 ± 0,4
41,7 ± 2,2
44,8 ± 2,9
48,4 ± 1,7
39,7 ± 1,2
46,6 ± 3,4
30,7 ± 2,3
42,5 ± 2,2
55,6 ± 2,11
62,3 ± 2,31
2,4 ± 0,3
3,6 ± 0,21
3,9 ± 0,11
40,3 ± 1,8
60,0 ± 1,21
58,6 ± 1,61
38,6 ± 1,1
24,2 ± 2,41
21,9 ± 1,21
Контроль,
n = 29
– 1 сут
– 3 сут
– 5 сут
Ронколейкин,
n = 28
– 1 сут
– 3 сут
– 5 сут
1
р < 0,05 между показателем и аналогичным в контроле.
28
Таким образом, применение Ронколейкина в комплексной терапии острых отравлений психотропными
препаратами позволяет добиться существенного улучшения клинических результатов лечения. Применение
препарата сопровождается улучшением основных показателей иммунного статуса и неспецифической резистентности организма, которое сочетается со снижениЛитература:
1. Белоногов М.А., Иванов В.Б., Алехнович А.В. и др.
Эффективность ронколейкина в лечении пневмоний при острых отравлениях нейротропными веществами // Неотложная медицина в мегаполисе: мат.
науч. конф.– М.: ГЕОС, 2004. – С. 33.
2. Брюсов П.Г., Костюченко А.Л. Многокомпонентная
терапия хирургического сепсиса // Военномедицинский журнал. – 1997. – Т. 318, № 3. –
С. 28–34.
3. Гельфанд Е.Б. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и
др. Нозокомиальная пневмония в отделениях
интенсивной терапии: обзор литературы // Анест.
реаним. – 1999. – № 3. – С. 38–46.
4. Гребенюк А.Н., Антушевич А.Е., Беженарь В.Ф. и
ем частоты развития инфекционных осложнений, а в
случае их возникновения – тяжести проявлений инфекционного процесса. В комплексной терапии инфекционных осложнений соматогенной стадии химической травмы тяжелой степени целесообразно использовать rIL-2
(Ронколейкин) по 500000 ЕД подкожно три раза через 48
и 72 часа от момента первого введения.
5.
6.
7.
8.
др. Нейтрофил и экстремальные воздействия. –
СПб., 1998.
Забродский П.Ф. Иммунотропные свойства ядов и
лекарственных средств. – Саратов, 1998.
Ильяшенко К.К. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях и его лечение
// Неотложная клиническая токсикология / Под
ред. Е.А. Лужникова. – М.: «Медпрактика-М», 2007.
– С. 66–76.
Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез,
концепция современной иммунотерапии. – СПб.:
Диалект, 2006.
Регистр
лекарственных
средств
России.
Энциклопедия лекарств. – Вып. 10. – М., 2010.
29
Обмен опытом
Апрель–июнь 2011 г.
Уроки дифтерии
1
Корженкова М. П., 2Малышев Н. А., 1Максимова Н. М., 1Маркина С. С., 1Черкасова В. В., 2Шестакова О. М., 2Базарова М. В.
1
ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
2
ГУЗ Инфекционная клиническая больница № 1 ДЗ города Москвы
The Lessons of Diphtheria
1
Korzhenkova М. P., 2Мalyshev N. А., 1Маksimova N. М., 1Маrkina S. S., 1Cherkasova V. V., 2Shestakova О. М.,
Bazarova М. V.
1
Gabrichevskii Research Institute for Epidemiology and Microbiology Rospotrebnadzora, Moscow
2
State Health Care Institution Infectious Clinical Hospital No. 1 of Board of Health, Moscow
2
В России и Москве с 2005 г. наступил очередной, второй по счету, период спорадической заболеваемости дифтерией. Оба эти периода стали результатом массовой иммунизации населения. Первый период был достигнут после иммунизации только детского населения, которая с
1958–1959 гг. осуществлялась как плановое общегосударственное мероприятие на всей территории СССР. Однако в конце XX века дифтерия напомнила о себе тяжелой эпидемией на
постсоветском пространстве. Прекратить эпидемическое распространение дифтерии второй
раз удалось благодаря масштабным мерам по иммунизации населения, включая взрослых. В
1993 г. было принято решение о начале массовой иммунизации взрослого населения против
дифтерии. Необходимый охват прививками этого контингента достигнут в России к 1999 г. –
95% в Москве к 2003 г. – 98,6%. Были приняты меры к преодолению несвоевременной вакцинации детей раннего возраста – охват законченной вакцинацией детей в возрасте 1 года
увеличен в России с 68,7% в 1990 г. до 95,1% в 1996 г. В Москве аналогичный результат был
достигнут позже – с 48,3% в 1990 г. до 78% в 1996 г. и 95,2% в 2001 г. Завершающую роль в
достижении спорадической заболеваемости сыграла повторная плановая ревакцинация взрослого населения в 2001–2003 гг. По сравнению с пиком эпидемии (1994 г.) к 2005 г. произошло
снижение заболеваемости в России в 107,2 раза, в Москве в 521,1 раза. Однако в последние
годы, уже при эпидемическом благополучии по дифтерии, в СМИ возобновилась кампания по
запугиванию неискушенной части населения последствиями вакцинации. Руководители СМИ и
журналисты не должны забывать о здравом смысле и своей моральной ответственности за обман населения в вопросах профилактики инфекционных болезней.
Ключевые слова: эпидемия, дифтерия, вакцина, группа риска по летальности, спорадическая заболеваемость, массовая иммунизация, эпидемиологический надзор.
Библиографическое описание: Корженкова М.П., Малышев Н.А., Максимова Н.М., с соавт. Уроки
дифтерии // Биопрепараты. – 2011. – № 2. – С. 30–35.
In Russia (Moscow) in 2005 came next second in succession period of sporadic morbidity of diphtheria.
Both periods were the outcome of large-scale immunization. The first period was achieved after
immunization only pediatric population. From 1958 to 1959 the immunization was carried out as
planned federal event over the whole territory of the USSR. But at the end of 20 century diphtheria
recalled as severe epidemic on the former Soviet Union. The epidemic of diphtheria was stopped
because of large-scale immunization of population, including adults. In 1993 was decided to launch
the large-scale immunization of adults for the diphtheria. In Russia for 1999 was vaccinated 95% of
population, in Moscow for 2003 – 98,6%. Actions to overcome timeless vaccination of young children
have been taken. Complete vaccination of children under 1 year of age increased in Russia from 68,7%
in 1990 to 95,1% in 1996. In Moscow a similar result achieved later – from 48,3% in 1990 to 95,1% in
1996 and 95,2% in 2001. Occasional scheduled re-vaccination of the adults in 2001–2003 played
summarizing role in the realization of sporadic morbidity. Compared with peak of the epidemic (in
1994) a decrement of the morbidity rate was in Russia in 107,2-fold, in Moscow in 521,1-fold.
However, over the last years information of intimidation of the population about consequences of the
vaccination was spread in mass media. The Heads of mass media and journalists should not forget
about common sense and moral responsibility for the deception of the population in questions of
infectious disease prevention.
Keywords: epidemic, diphtheria, vaccine, risk group on mortality, sporadic morbidity, mass immunization,
epidemiological surveillance.
Bibliographic description: Korzhenkova М.P., Malyshev N.A., Maksimova N.M. et al. The lessons of diphtheria
// Biopreparats (Biopharmaceuticals). – 2011. – No. 2. – P. 30–35.
Для корреспонденции:
Корженкова М.П. – ведущий научный сотрудник ФГУН МНИИЭМ
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора
Адрес: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10, тел. 8 (499) 193-04-68, e-mail: lnbess@yandex.ru
Статья поступила 20.04.2011 г., принята в печать 26.05.2011 г.
30
Предшествующий началу массовых прививок эпидемический подъем дифтерии 1954–1955 гг. оказался
последним подъемом допрививочного этапа. Среди
заболевших преобладали дети, в Москве – 73,0%, коэффициент тяжести составил у них 15,0%. Взрослых вместе с подростками было всего 27,0%, коэф. тяжести –
3,0%. Этот подъем отличался от предыдущих меньшим
уровнем «пùковой» заболеваемости с показателями в
России и Москве 80,5–93,0 и 161–164 на 100 тыс. населения соответственно. Тогда как в 1930–1940 гг. максимальные показатели в России составляли 132,0–147,0
и 162,2, в Москве – 536, 419 и 293 на 100 тыс. населения
[9]. Летальность при токсических формах дифтерии в
1930–1940-е гг. достигала у детей 70,0% из-за высокой
доли токсической дифтерии III степени тяжести (ТД III) и
гипертоксической (ГД). Вместе с тем в 1950-е годы ещё
до начала массовой иммунизации летальность при токсической дифтерии у детей снизилась с 70% до 15,0–
10,0% [10]. Хотя по-прежнему преобладал возбудитель
биовара gravis высокой степени токсинообразования,
который превалировал ещё в 1930-е годы во всех странах мира [11]. Можно предположить, что произошло
снижение его колонизационной активности.
На фоне иммунизации в Москве заболеваемость
снижалась быстрее, чем в России. Показатель ниже 1,0
(0,9) на 100 тыс. населения был достигнут в 1964 г., в
России – в 1968. Он быстрее снижался у взрослых, чем
у детей – 0,07 против 4,1 в 1964 г. В 1970 г. общий показатель достиг 0,01, у детей – 0,03, регистрация дифтерии у взрослых прекратилась:
Показатели
на 100 тыс.
населения
Общий
Дети
Взрослые
токсинообразованию, а также не изменяется степень
токсинообразования [3]; 5) по мере снижения заболеваемости в СМИ появлялись и увеличивались публикации о вреде профилактических прививок.
С конца 1970-х годов (1977–1978 гг.) в России и
Москве показатели заболеваемости стали увеличиваться, среди заболевших впервые отмечено преобладание взрослых (75,0–85,0%). Закончился первый
период спорадической заболеваемости. Причина –
формирование неиммунного контингента среди взрослых [9]. Изучение АТ-иммунитета взрослых на территориях России в 1983–1984 гг. показало отсутствие
иммунной защиты у 30,0–50,0% обследованных, в
Москве – у 73,0% [6]. Кроме того, отмечено снижение
уровня защищенности среди детей. В России доля
неиммунных к 14 годам в 1984 г. составляла 4,0–8,0%.
По данным Московской Горсэс охват прививками детей
до 14 лет длительно поддерживался на уровне 98,0–
97,5% – до 1976 г. Среди непривитых (2,0–2,5%) постоянные медотводы составляли в том числе 0,5%.
Постоянные медотводы к началу 1980-х годов увеличились до 3,0–3,5%, временные – до 2,5%, отказы – до
1,0%. В целом в 1980 г. удельный вес непривитых детей
составлял 6,8%. Целенаправленная работа детского
здравоохранения Москвы позволила уменьшить долю
непривитых в 1988 году до 3,2%, по причине отказов –
до 0,3%. В последующие годы ажиотажная кампания
против прививок в СМИ, в том числе на ТВ, способствовала увеличению отказов в 6 раз – до 1,8% (рис. 1).
Первый эпидемический подъем в России в условиях
1955
1956
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1970
164,0
-
95,0
-
20,8
86,2
4,9
14,3
58,0
2,5
9,0
44,3
1,8
4,5
18,7
1,1
1,8
7,5
0,2
1,1
5,6
0,05
0,9
4,1
0,07
0,2
0,9
0,06
0,01
0,03
-
Массовая иммунизация детей в те годы оказалась
достаточной для резкого снижения, и даже прекращения заболеваний дифтерией на многие годы в ряде
территорий России и СССР. Эпидемическое благополучие без иммунизации взрослых на тот момент было
закономерно и обусловлено их естественной защищенностью, которая поддерживалась в условиях предшествующей высокой заболеваемости.
Особенности первого периода спорадической
заболеваемости в Москве: 1) очень низкий уровень
заболеваемости – 0,03–0,1 на 100 тыс. населения на
протяжении 15 лет, начиная с 1965 г.; 2) регистрация
заболеваний исключительно среди детей; как и в России
– уменьшение удельного веса детей первых 5 лет и прекращение заболеваний у детей до года; снижение
удельного веса дифтерии дыхательных путей, носа и
кожи, отсутствие гипертоксической дифтерии и редких
локализаций [2, 7]; 3) существенные различия в структуре заболеваний у непривитых и привитых детей на
фоне применения отечественных высокоиммуногенных
препаратов (АКДС и АДС): у привитых регистрировалась почти исключительно локализованная дифтерия
ротоглотки со склонностью к самопроизвольному
выздоровлению без осложнений, у непривитых — разнообразные формы по локализации и тяжести, высокая
летальность [3, 8]; 4) многократное снижение бактерионосительства возбудителя дифтерии не сопровождалось его полным прекращением; было доказано, что
при циркуляции возбудителя дифтерии в иммунных
коллективах не происходит утраты его способности к
постпрививочного этапа дифтерийной инфекции длился 13 лет (1977–1989 гг.), пик заболеваемости (0,93 на
100 тыс. населения) пришелся на 1984 год. Этот подъем характеризовался преимущественным заболеванием взрослых и увеличением циркуляции возбудителя
биовара mitis. Вместе с тем с 1979 по 1983 гг. наиболее
интенсивное увеличение заболеваемости среди детей
происходило в возрастной группе от 0 до 5 лет – с 0,012
до 0,6 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. С 1980
г. возобновилась регистрация заболеваний у детей
Рис. 1. Удельный вес непривитых детей и причины отсутствия у
них прививок (по Москве с 1997 по 1991 гг.):
– постоянные
медотводы, – временные медотводы, – отказы родителей.
31
Апрель–июнь 2011 г.
Рис. 2. Заболеваемость дифтерией в Москве в 1980–2005 гг.:
лые на 100 тыс.,
– дети на 100 тыс.
– общая,
– взрослые,
– дети,
– общая на 100 тыс.,
– взрос-
Таблица 1. Группа риска по летальности у больных дифтерией с 1989 по 2009 гг. (Москва)
Годы
1989–1992
1993–1995
1996–1999
2000–2004
ИТОГО:
2005–2009
Взрослые
Группа риска
абс.
%
194
15,1
1367
20,1
356
31,2
113
30,1
2030
21,1
9
30,0
Всего
больных
1285
6795
1154
375
9609
30
Дети
Группа риска
абс.
%
44
10,6
214
9,7
33
8,0
17
13,4
308
9,8
1
33,3
Всего
больных
416
2198
414
127
3155
3
Таблица 2. Структура группы риска по летальности у больных дифтерией с 1989 по 2004 гг. (Москва)
Формы
дифтерии
Группа
риска
Токсическая II
степени
тяжести
абс.
%
Токсическая
III степени
тяжести
абс.
%
Гипертоксическая
Токсическая
п.п.
абс.
%
абс.
%
Тяжелые
комбинированные
без крупа
абс.
%
Тяжелые
комбинированные
с крупом
абс.
%
абс.
%
Круп
Взрослые
2030
442
21,8
585
28,8
145
7,1
292
14,4
170
8,4
358
17,6
38
1,9
Дети
261*
34
13,0
43
16,5
15
5,8
17
6,5
105
40,2
47
18,0
0
0
*В группе риска у детей не включены данные за 1993 г.
первого года жизни, среди которых 90,0% заболевших
не были привиты, остальные – в стадии вакцинации [3].
Источником инфекции у детей первого года жизни были
взрослые члены семьи. Интенсивность эпидпроцесса
среди детей 5–9 и 10–14 лет увеличилась в 1982–1983
гг., в основном в связи с регистрацией групповых заболеваний в детских учреждениях.
32
В Москве подъем дифтерии в 1980-е годы наблюдался с 1980 по 1988 гг. с максимальными показателями в
1981 и 1985 гг. – 1,5 и 1,2 на 100 тыс. населения. Всего
было зарегистрировано 700 больных: 607 взрослых
(86,7%) и 93 ребенка (13,3%). Умерло 10 взрослых.
Возбудитель биовара mitis с 1980 по 1986 гг. составил
96,0–77,0% всех штаммов. В 1987–1988 гг. его доля
снизилась до 60,0-49,0%. Превалировавший в 1980-е
годы биовар mitis отличался средней степенью токсинообразования. Циркуляция высокотоксигенного биовара gravis (2 серотип) полностью прекратилась. В
конце 1980-х начале 1990-х гг. появился и стал распространяться другой, новый биовар gravis. Проведение
противоэпидемических и профилактических мероприятий против дифтерии в 1980-е годы без массовой
иммунизации взрослого населения не смогло предотвратить развитие очередного, более тяжелого и длительного эпидемического подъема, который отличался
интенсивным ростом заболеваемости и смертности не
только у взрослых, но и у детей (рис. 2) [4]. В Москве с
1989 по 2004 гг. было зарегистрировано 12764 больных
дифтерией: 9609 взрослых (75,3%) и 3155 детей
(24,7%). Умерло 478 больных, 414 взрослых (86,6%) и
64 ребенка (13,4%). Летальность среди взрослых составила 4,97%, у детей – 2,02%. В группе риска по летальности она составила у взрослых – 20,4%, у детей –
20,8%.
В прежние годы для оценки тяжести заболеваний
дифтерией использовали коэф тяжести – удельный вес
тяжелых форм. Такой показатель не отражал величину
реальной угрозы для жизни. В 1990-е годы нами был
предложен дополнительный критерий – группа риска
по летальности. Увеличение смертности при дифтерии
в пик эпидемии в 1994 г. в Москве в 45 раз (1,67 на 100
тыс. населения), по России в 25 раз (0,75) по сравнению
со средними показателями 1980-х годов произошло в
связи со значительным ростом заболеваний группы
риска по летальности. К ним относятся токсическая
дифтерия II и III степени тяжести, гипертоксическая,
токсическая с поздним поступлением – в периоде
осложнений, круп и тяжелые комбинированные формы
(табл. 1, 2, рис. 3).
За весь период эпиднеблагополучия дифтерия
была сопряжена с риском для жизни у каждого
пятого заболевшего взрослого и каждого десятого
ребенка.
Несмотря на то что, максимальные показатели заболеваемости в эпидемию 1990-х годов в России и Москве
были в 3,5 раза меньше, чем в последний эпидемический подъем допрививочного этапа (1954–1965 гг.) –
26,8 и 46,9 против 93,0 и 164,0, эпидемия 1990-х гг.
Рис. 3. Клинические формы дифтерии ротоглотки из группы
риска у взрослых в Москве:
– тяжелая комбинированная без крупа,
– токсическая
позднее поступление, – гипертоксическая, – токсическая
III степени,
– токсическая II степени.
Рис. 4. Удельный вес возбудителя дифтерии gravis и mitis среди
заболевших дифтерией в федеральных округах России.
была значительно тяжелее. Коэф. тяжести в 1990-е
годы у взрослых в Москве – 30,7%, значительно превысил этот показатель 1950-х гг. (3,0%). Причем более чем
2/3 тяжелых больных в 1990-е годы относились к группе
риска по летальности. Летальность в группе риска в
1994 г. – 21,3%, тогда как в целом среди взрослых –
4,1%. Среди больных дифтерией детей коэф. тяжести в
1955 и 1994 гг. в Москве был практически одинаков –
15,0 и 14,3%. Это кажется странным, если принять во
внимание, что в 1950-е годы детей ещё не прививали
против дифтерии, тогда как в 1994 г. привитые составили 80,4% заболевших детей. Привитые дети болели легко,
коэф. тяжести у них не превысил 2,3% (субтоксическая и
токсическая I), а заболевания из группы риска по летальности не наблюдались. Зато непривитые дети (19,6%)
сполна реализовали тяжелые формы дифтерии. Группа
риска по летальности составила среди них в 1994 г. 60,2%.
Летальность среди непривитых детей – 9,45%, в группе
риска – 15,7%, тогда как в целом у детей – 1,85%. Причина
более тяжелого течения дифтерии у непривитых детей в
1990-е годы в том, что они оказались более беззащитными перед дифтерией по сравнению с детьми допрививочного периода, так как выросли в условиях, исключавших
естественную иммунизацию.
Помимо ухудшения социально-бытовых условий,
увеличения миграции, приведших к росту социальной
группы риска, в 1990-е годы важным фактором тяжести
явилась смена биотипов возбудителя дифтерии, осо-
33
Апрель–июнь 2011 г.
Рис. 5. Больная токсической дифтерией III степени тяжести,
не привита, госпитализирова-на на 2-е сутки болезни, с
момента поступления получила 400 тыс. МЕ противодифтерийной сыворотки. Фотографии сделаны на 3-и сутки
болезни. Критерии тяжести формы: острое начало с высокой
температурой, ознобом, ломотой; были головокружение,
тошнота, боль в области шеи (до появления отёка); ещё 3
компонента болевой реакции – боль в горле при глотании,
затрудняющая прием пищи, болевой тризм, ограничивающий
открывание рта, резкая болезненность тонзиллярных лимфоузлов; размеры лимфоузлов – до куриного яйца, появление
отёка подкожной клетчатки шеи над лимфоузлами с конца 1-х
суток и его распространение не только вниз по шее, но и
вверх на лицо, кзади на шею и верхнюю часть спины, плотный
выпуклый характер отёка; в ротоглотке – увеличенные смыкающиеся миндалины, покрыты пленчатым фибринозным
налетом с участками геморрагического пропитывания (на
фото не видны из-за тризма), мягкое нёбо отёчно, гиперемировано, по центру – плотный фибринозный налёт, спускающийся к основанию язычка. Указанные симптомы позволяют
определить III степень тяжести токсической дифтерии в
несколько более тяжелом варианте, чем в прежние годы.
бенно демонстративно проявившаяся в Москве и
Центральном ФО (рис. 4). Биовар mitis был вытеснен
новым, высокотоксигенным вариантом gravis (C.
diphtheriae gravis риботип Sankt-Peterburg/Rossija).
Кратковременная циркуляция биовара mitis, его
быстрое вытеснение следующим возбудителем gravis,
который устойчиво преобладает до настоящего времени, свидетельствуют о высокой колонизационной
активности последнего. Появление этого возбудителя
уже в самом начале эпидемии в Москве (1989–1990 гг.)
проявилось высокой летальностью в группе риска у
взрослых и непривитых детей до 42,8 и 31,5%. Стали
наблюдаться больные, для лечения которых ранее применявшиеся дозы сыворотки не обеспечивали необходимой детоксикации. Были приняты меры к уменьшению тяжелых последствий надвигающейся эпидемии.
Прежде всего – масштабные мероприятия по иммунизации всего населения столичного мегаполиса с учетом
многочисленных ведомств, постоянного притока
мигрантов, бомжей, увеличения неработающего населения трудоспособного возраста и работающих в частном секторе. Массовая иммунизация потребовала многолетних усилий ЛПУ города и ведомств, совместной
работы Департамента здравоохранения и Центра
Госсанэпиднадзора, постоянной координирующей и
финансовой помощи Правительства Москвы.
Необходимый охват прививками в декретированные
сроки детей и подростков был достигнут благодаря
напряженной работе педиатров ЛПУ, Городского консультативного центра по специфической иммунопрофилактике и сети его филиалов в административных
округах. Для иммунизации детей и взрослых в ЛПУ
города применялись исключительно отечественные
препараты с финансированием из средств федерального бюджета.
На базе ИКБ № 1 был организован Городской учебнометодический центр, где были разработаны и внедрены
34
критерии ранней клинической диагностики и методы
эффективной терапии наиболее тяжелых форм дифтерии. Для наглядности приведены фотографии пациентки на третий день заболевания (рис. 5). Проведено
многолетнее масштабное обучение ранней диагностике и профилактике дифтерии врачей ЛПУ (более 6 тыс.)
и медперсонала учреждений социальной защиты. В
ИКБ № 1, куда осуществлялась провизорная госпитализация, группа риска в годы максимальной заболеваемости была более высокой, чем в целом по Москве –
42,3–50,1%. Основную массу больных ГД и ТД III (до
80%) госпитализировали в этот стационар. Ранняя диагностика, применение адекватных доз ПДС, инфузионной и экстракорпоральной детоксикации позволили в
3–4 раза снизить летальность при наиболее тяжелых
вариантах ТД, включая ГД [1, 5]. К сожалению, на федеральном уровне не было достигнуто согласованного
мнения по лечению больных группы риска по летальности. Причина – отсутствие позитивного опыта у большинства участников дискуссий.
После эпидемии 1990-х годов второй период спорадической заболеваемости был достигнут в Москве в
результате массовой иммунизации против дифтерии
всего населения, включая взрослых, через 12 лет от ее
начала. Сравнение с эффектом первой массовой иммунизации, которая проводилась только у детей, показало, что тогда спорадический уровень заболеваемости
был достигнут раньше — через 7 лет (0,2 в 1965 г.),
когда охват прививками детей составил 98%. Более
медленное наступление ожидаемого эффекта массовых прививок против дифтерии в 1990-е годы было
сопряжено с прекращением поступательного снижения
показателей заболеваемости в 1998–2002 гг., на уровне
1,5–1,6, несмотря на охват прививками 98% взрослого
населения и 99% детей. В этот период наибольшие
тяжесть и летальность при дифтерии отмечались в
старших возрастных группах взрослых, что соответствовало у них недостаточной иммунологической защищенности по результатам серологического скрининга,
а также среди непривитых детей в семьях мигрантов из
бывших республик СССР. Поступательное снижение
заболеваемости возобновилось — от 1,55 до 0,09 в
связи с проведением плановой массовой ревакцинации взрослых и иммунизации переселенцев в 2002–
2005 гг. Было привито около 1300 тыс. взрослых с учетом возрастных групп риска. Среди ревакцинированных
в эти годы взрослые от 40 лет и старше составили
81,2%, в том числе наиболее значимая группа риска от
50 лет и старше – 51,8%.
Особенности второго периода спорадической
заболеваемости в Москве по данным первых 4 лет:
1) низкий уровень заболеваемости с тенденцией к
поступательному снижению: 0,09–0,06–0,05 на 100 тыс.
населения; 2) регистрация заболеваний почти исключительно среди взрослых; в 2005–2008 гг. заболели 1
ребенок, 1 подросток и 25 взрослых; у взрослых – высокий удельный вес непривитых (72%), тяжелых форм
(48%) и заболеваний, сопряженных с риском для жизни
(32%); больные зарегистрированы у взрослых во всех
возрастных группах, но чаще среди лиц 50–59 и 60–69
лет; 3) существенные различия в тяжести заболеваний
у привитых (локализованная дифтерия ротоглотки) и
непривитых не только детей, но и взрослых (от локализованной до гипертоксической, комбинированные с
крупом, дифтерией носа и кожи); 4) крайне низкий уровень выявления бактерионосителей возбудителя дифтерии – с 0,08 до 0,01 на 100 тыс. населения; 5) сохраняется преобладание возбудителя биовара gravis
высокой степени токсинообразования. В 2009 году в
Москве произошло резкое снижение заболеваемости и
бактерионосительства возбудителя дифтерии до 0,03
(3 больных) и 0,01 (1 бактерионоситель) с прекращением их регистрации в 2010 году. В 2010 году в России не
были зарегистрированы больные и бактерионосители в
76 (91,5%) и 77 (92,8%) территориях, показатели заболеваемости и бактерионосительства составили 0,01 на
100 тыс. населения.
Достижение спорадического уровня заболеваемости дифтерией произошло в России и Москве в 2005 г.
благодаря массовой иммунизации детей и взрослых с
охватом прививками 98% взрослых, 99% детей и подростков. Этот уровень должен поддерживаться постоянно. Так, в 2008 г. в России охват прививками у детей
(от 3 мес. до 14 лет) составил 97,3%, у подростков –
99%, у взрослых 95,7%. В Москве охват детей – 99,4%,
подростков – 99,8, взрослых – 98%.
И вот снова в СМИ публикуются массированные
выступления о вреде профилактических прививок. А
«продвинутое» московское население уже реагирует на
эту дезинформацию. Так в Москве среди непривитых
детей (6816) не привиты по причине отказа родителей
4594 (67,4%), тогда как в России удельный вес непривитых по этой причине – 17,5%. Тем, кто пугает население профилактическими прививками, не лишне адресовать предостережение микробиолога Цинссера,
высказанное по поводу сыпного тифа: «Тиф не умер. Он
будет жить столетия и продолжать возникать там, где
человеческая глупость и жестокость даст ему шанс» [9].
Это высказывание справедливо для многих инфекций,
Литература:
1. Берко А.И., Корженкова М.П., Малышев Н.А. Лечение
больных гипертоксической и токсической дифтерией
// Четвертая науч.-пр. конф. «Инфекционные болезни
и антимикробные средства». Тезисы докл. – М. 2006. –
С. 89.
2. Блюменталь К.В. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе // Тез. докл. 3-го
Всерос. съезда эпидемиол. микробиол. и
инфекционистов. – Казань. 1972. – С. 192–193.
3. Корженкова М.П., Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В.
Особенности дифтерии в современных условиях.
Советская педиатрия. Вып. 3. – М. «Медицина»,
1985. – С. 166–190.
4. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А.
Диагностика и лечение токсической дифтерии. Часть
1. Ранняя диагностика токсической дифтерии //
Лечащий врач. –2009. – № 10. – С. 26–30.
5. Корженкова М.П., Свиридов В.В., Берко А.И.,
Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В., Буркин
М.А. Диагностика и лечение токсической дифтерии.
Часть 2. Высокие дозы противодифтерийной
сыворотки в лечении токсических форм дифтерии //
Лечащий врач. – 2010. – № 6. – С. 63–67.
6. Максимова Н.М., Егорьков Н.А., Басова Н.Н.,
Костюченко Г.И. Состояние противодифтерийного
антитоксического иммунитета у населения Москвы //
Сб. науч. тр. МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского
«Эпидемиология, микробиология и профилактика
капельных инфекций». – М. 1983. – С. 28–32.
7. Нисевич Н.И. Клиническая характеристика дифтерии
на современном этапе // Мат. 15-го Всесоюзного
съезда эпидемиол., микробиол. и инфекционистов.
в том числе дифтерии.
Заключение
Медицинские наука и практика накопили немалый
опыт побед и поражений на пути преодоления эпидемического распространения дифтерии. Этот опыт
убеждает, что регулятором снижения и повышения
заболеваемости дифтерией является уровень коллективного антитоксического иммунитета. Стабильно низкие показатели заболеваемости могут быть гарантированы при постоянном поддержании высокого (95–98%)
охвата прививками всего населения. Опыт преодоления эпидемии 1990-х гг. показал, что достаточная иммунологическая защищенность препятствует так же реализации различных биологических и социальных
факторов тяжести. Снижение уровня защищенности
создает условия для роста заболеваемости вплоть до
эпидемий. Эпидемия дифтерии в 90-е годы ХХ века
напомнила, что помимо масштабных организационных
усилий и материальных затрат наиболее высокую цену
населению приходится платить не менее масштабными
человеческими страданиями и жертвами.
На новом витке эпидемического подъема дифтерии в России доработан и внедрен на законодательном уровне и в практику здравоохранения комплекс
профилактических мероприятий, позволяющий обеспечивать спорадическую заболеваемость и предупреждать периодические подъемы этой инфекции –
«Эпидемиологический надзор за дифтерийной
инфекцией» МУ 3.1.1082–01 и Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика дифтерии. СП
3.1.2.1108–02».
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Тез. докл. – М. 1970. – С. 107–109.
Платонова Т.В., Корженкова М.П., Егорьков Н.А.
Клинические особенности дифтерии у непривитых и
привитых детей в период спорадической
заболеваемости // Педиатрия. – 1989. – № 7. – С.
54–58.
Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л.
Эволюция инфекционных болезней в России в XX
веке. – М. 2003, – С. 214–239.
Титова А.И., Флексер С.Я. Дифтерия. – М. «Медицина».
1967. – С. 6.
Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П.,
Кузнецова Л.С., Максимова Н.М., Михайлов В.В.,
Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В., Шмелёва Е.А.
Дифтерия. –М., «Медицина». 1988. – С. 18, 41–44.
Forbes J.A. Diphtheria // Med. Int. (Gr. Brit.). – 1984. – V.
2 (2). – P. 76–79.
Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A.,
Koshkina N.A. Current epidemiology of diphtheria in
Russia (A2.1a) // Ninth Inter. Meet. of the Eur. Lab. Work.
Group on Diphtheria, ELWGD and Diphtheria Surveillance
Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece,15–17
November 2006. P. 41.
Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A.,
Koshkina N.A. Diphtheria in Russia under sustained
conditions of high populations immunity // Abstr. 2.4.
Third Annual Meeting of the Diphtheria Surveillance
Network: DIPNET and Eleventh Inter. Meet. of the Eur.
Lab. Work. Group on Diphtheria: ELWGD. Riga, Latvia,
7–9 October 2009. P. 27.
Windorfer A. Diphtherie eine schwelende Gefahr //
Therapiewoche. – 1976. – V. 26 (47). – P. 7894–7904.
35
Исторический архив
Апрель–июнь 2011 г.
Эпидемия холеры в СССР в 1970 г.
Попов В. Ф.
ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития РФ,
Москва, info@gisk.ru
Сholera Outbreak in the USSR in 1970
Popov V. F.
Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expertise of Medical Application Products»,
Minzdravsocrazvitia RF, info@gisk.ru
В статье приведены малоизвестны факты эпидемии холеры, вспыхнувшей на юге СССР летом 1970-го г. За весь период эпидемии холера была зарегистрирована в 32 населенных пунктах СССР, в 8 союзных республиках с выявлением от одного до нескольких десятков больных
в каждом очаге болезни. Для борьбы с холерой в СССР были проведены беспрецедентные
общегосударственные противоэпидемические мероприятия, опыт которых необходимо изучать и сегодня. Автор статьи – непосредственный участник описываемых событий.
Ключевые слова: холера, эпидемия, холерный вибрион, биотип Эль-Тор, вибрионосители, тетрациклин, противоэпидемические мероприятия, обсервация, карантин, академик П.Н. Бургасов.
Библиографическое описание: Попов В.Ф. Эпидемия холеры в СССР в 1970 г. // Биопрепараты. –
2011. – № 2. – С. 36–38.
The article contains little known facts about cholera outbreak in the south of the USSR in summer
1970. For the whole period of the breakout cholera was detected in 32 residential areas of the
USSR in 8 union republics revealing one to several dozens of infected persons in each focus of
disease. To fight the outbreak of cholera unprecedented national antiepidemic measures were
taken in USSR, the experience of which it is necessary to study in our days. The author of the
article is a direct participant of the described events.
Key words: cholera, outbreak, cholera vibrio, El Tor biotype, vibriocarrier, tetracycline, antiepidemic
measures, observation, quarantine, member of the Academy of Sciences P.N. Burgasov
Bibliographical description: Popov V.F. Сholera outbreak in the USSR in 1970 // Biopreparats
(Biopharmaceuticals). – 2011. – No. 2. – P. 36–38.
Для корреспонденции:
Попов В. Ф. — ведущий научный сотрудник отдела научно-методического обеспечения экспертизы МИБП ФГБУ
«Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития РФ.
Адрес: ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития РФ.
119002, Москва, пер. Сивцев Вражек, 41, info@gisk.ru
Статья поступила 11.04.2011 г., принята к печати 26.05.2011 г.
Первый сигнал о выявленных в СССР больных
холерой поступил в средине июля 1970-го г. из
Батуми, где заболело 14 человек, причем у 4 больных была алгидная форма болезни. Из прибывших
накануне 11 июля 1970 г. в Батуми студентов из
Средней Азии двое заболели, а один студент скончался. Затем врачи стали регистрировать больных
среди местного населения. Местные органы здравоохранения склонны были считать, что заражение
происходит у берега моря, куда сливаются сточные воды. После этого сообщения Главный государственный санитарный врач СССР, заместитель
министра здравоохранения академик РАМН СССР
П.Н. Бургасов вылетел в Батуми. К его приезду
диагноз «холера» был уже поставлен, а при бактериологическом обследовании выделена культура
вибриона биотипа Эль-Тор, штамм Инаба.
В конце июля события стали стремительно развиваться. 28 июля 1970 г. из Астрахани поступило
36
сообщение о том, что 27 июля 1970 г. умер капитан
судна. При вскрытии установлен диагноз рак
кишечника, но также обнаружен и возбудитель
холеры. В райцентре Икриное Астраханской области заболел шофер, у которого выделили холерный вибрион. На 29 июля 1970 г. в области скончалось 2 человека. У 4 диагноз холера был под
вопросом. Главный государственный санитарный
врач П.Н. Бургасов из Батуми вылетел в Астрахань.
В Нахичевани 20 июля 1970 г. заболел пограничник, у которого выделен возбудитель холеры ЭльТор. Больной выздоровел. К 3 августа 1970 г. в
Одессе выявлен один больной холерой, а 7 августа – 16 больных; 10 августа – 50, а 11 августа уже
70 больных. В Астрахани в обсервации к этому
времени находилось уже 537 человека, в Саратове
– 3 человека, в Волгограде – 3 человека, в Керчи –
19 человек и в Тирасполе – 2 человека.
Активизация холеры стала большой неожиданностью для эпидемиологической науки. В прошлом
холера нередко посещала различные страны, наводя ужас на население. Всего с 1816 по 1926 гг. в
мире было зарегистрировано 6 пандемий холеры.
Но в 1958 г. Всемирная организация здравоохранения утверждала, что очаги заболевания локализовались в Азиатском регионе и никакой опасности не представляют. Действительно, последние 10
лет наступило затишье и возбудитель холеры
«залег» в очагах Юго-Восточной Азии и ждал своего часа.
Холера вначале появилась в Батуми, затем в
Одессе и Астрахани. В основном она была вызвана
различными штаммами биотипа Эль-Тор холерного вибриона. На побережье Черного моря холеру
вызывали штаммы холерного вибриона Огава и
Инаба,
в Астрахани – только штамм Огава.
Появление штамма Огава в СССР представлялось
тогда следующим образом: из Ирана по реке Аракс,
далее по Каспийскому морю в Астрахань. В
Дагестане
господствовал
штамм
Инаба.
Определение штаммов холерного вибриона (биотипов) позволяет в какой-то мере судить каким
путем «движется» холера.
Появление летом 1970 г. первых трех очагов
холеры (Батуми, Одесса, Астрахань) дало основание поставить в известность Всемирную организацию здравоохранения, что седьмая пандемия холеры (началась в 1961 г.) распространилась на
территорию СССР. Население страны было оповещено об угрозе холеры. Холера была зарегистрирована в сопредельных странах: Иране, Ираке,
ОАР, Индии, Пакистане, Афганистане. Большие
опасения были связаны с возможностью ее заноса
из сопредельных стран и особенно из Ирана, на
границе с которым строили плотину «Дружба», и
ежедневно около 2000 рабочих пересекали
советско-иранскую границу и контактировали с
нашим населением.
В этих условиях руководству санитарной службе
страны нужно было принимать срочные неординарные решения и координировать все связанные
с этим мероприятия. Было признано целесообразным создать координирующий орган – Всесоюзную
чрезвычайную противоэпидемическую Комиссию
(ВЧПК) с большими полномочиями. Мне было поручено срочно составить список лиц, входящих в
состав ВЧПК, для последующего утверждения в
Политбюро ЦК КПСС. Состав ВЧПК был немедленно утвержден на Политбюро ЦК КПСС.
При ВЧПК был создан оперативный штаб из
числа ученых и ведущих специалистов Минздрава
СССР, который проводил оперативную работу:
собирал информацию о количестве заболевших,
готовил заседания ВЧПК, доводил до сведения
исполнителей все решения ВЧПК и т.д. В самом
начале эпидемии группа специалистов эпидемиологов, бактериологов, инфекционистов представила в ВЧПК предложения по проведению противоэпидемических мероприятий в нашей стране.
Многие предложения были одобрены ВЧПК и рекомендованы к исполнению.
Кроме членов ВЧПК, при необходимости привлекались и другие ведомства и организации:
Министерство торговли СССР, Министерство
связи,
Министерство
рыбного
хозяйства,
Прокуратура СССР, Министерство автомобильной
промышленности, Министерство внешней торговли, Министерство финансов, Интурист, ВЦСПС, ЦК
ВЛКСМ, Комитет народного контроля, Министерство обороны и пограничные войска МВД.
Для проведения противохолерных мероприятий
все заместители МЗ СССР были командированы в
очаги холеры и непосредственно руководили противоэпидемическими мероприятиями. В самом
напряженном очаге – Астрахани работой руководил Главный государственный санитарный врач
СССР, заместитель Министра здравоохранения
СССР, академик РАМН П.Н. Бургасов и
инфекционист-эпидемиолог академик РАМН
В.И. Покровский. В самом МЗ СССР из руководства остались Министр здравоохранения академик
РАМН Б.В. Петровский и заместитель министра
здравоохранения А.И. Бурназян. Объем работы
был огромный. Кроме непосредственных обязанностей приходилось рассматривать просьбы граждан для выдачи разрешения на въезд в очаги
инфекции. Причины были самые разные: вернуться
к себе домой; к родственникам забрать детей,
похороны и т.д. На Трубной площади Москвы возле
МЗ СССР (Рахмановский переулок) ежедневно
собиралось множество людей с подобными просьбами.
На одном из заседаний ВЧПК было принято
решение отозвать из отпуска всех медицинских
работников и привлечь студентов к противоэпидемической работе – проведению подворных обходов с целью выявления больных с острыми кишечными заболеваниями и контактами с ними. Для
проведения обходов было привлечено 2500 медработников, 4500 сандружинников и 7000 активистов
Красного Креста. Организовано 200 прививочных
пунктов, на которых прививалось население холерной вакциной. На середину августа было привито
147268 человек и декретированные контингенты –
более 300000 человек.
Для того чтобы читателю представить объем
проведенной тогда работы, приведу несколько
показательных примеров.
В Астрахани с 25 июля по 25 сентября холерой
заболело 927 человек, из которых у 675 диагноз
был бактериологически подтвержден (509 – в городе и 418 в области). Выявлено 1100 вибрионосителей и 10521 человек контактных с больными холерой. Все они были изолированы, 3266 – были
госпитализированы в провизорный госпиталь;
54567 человек прошли обсервацию; 133000 человек получили тетрациклин.
В Керчи с 7 августа по 24 сентября 1970 г. заболело холерой 158 человек. Из них у 126 человек
диагноз
подтвержден
бактериологически.
Выделялись два штамма Инаба и Огава. Выявлено
62 вибрионосителя, провизорно госпитализировано 4931 человек, прошли обсервацию 159354 человека, тетрациклин получило 172935 человек.
37
Апрель–июнь 2011 г.
В Одессе с 2 августа по 9 сентября заболело 126
человек, из них 7 человек умерло, бактериологически подтверждено 104 случая, выявлено 139
вибрионосителей.
Всего в СССР обсервацию прошло 180 000 человек. Работало 10 бактериологических лабораторий, и бактериологически обследовано 193359
человек, тетрациклин получили около 1 млн. человек.
Всем лицам, попавшим в очаги инфекции, решением Совмина СССР выдавались оплачиваемые
больничные листы. Перед тем, как выехать из очага
инфекции, все лица должны были пройти обсервацию и бактериологическое обследование. Для этой
цели использовано 19 морских судов, в том числе
такие флагманы, как «Шота Руставели», «Тарас
Шевченко» и др., где условия для 7000 человек
были комфортными, 23 речных теплохода поместили 5 тысяч человек и 36 поездов – в которых
было около 30 тыс. пассажиров. В качестве примера приведу одно из многочисленных решений
ВЧПК.
В очаги холеры было отгружено 7093 л холерной
вакцины, 2250 кг сухих питательных сред, 52428 л
жидких питательных сред, миллионы упаковок
тетрациклина и другие лекарства. Количество
выданной хлорной извести не поддается учету, так
как ее отправляли по первому требованию.
Распоряжалась хлорной известью ВЧПК.
Были отменены круизы, запрещено заходить
пароходам в города, где были больные холерой,
ограничили передвижения туристов, в больших
очагах был наложен карантин.
Количество очагов холеры и больных этой инфекцией было бы намного меньше, если бы в первые
дни и даже недели не возникла паника. Например,
в Одессе на пляже с помощью мегафона предупреждали: «Граждане отдыхающие, в Одессе холера.
Срочно уезжайте из города». После такого оповещения толпы народа двинулись штурмовать вокзалы и аэропорт. За короткий срок было отправлено
более трех десятков поездов, около 70 самолетов.
Отдыхающие ехали домой в разные города, разнося инфекцию. Холера была зарегистрирована в 32
населенных пунктах, в 8 союзных республиках.
Один из самых напряженных очагов, в котором
работали два сильных руководителя и специалиста: академики П.Н. Бургасов и В.И. Покровский –
был в г. Астрахани и области. В области созрел
небывалый урожай бахчевых культур, помидоров и
т.д. Отправленные баржи, груженные арбузами и
помидорами, в другие города не принимались, так
как местные органы власти боялись распространения холеры. Однажды в Москву пришла огромная
баржа, груженная помидорами, а Моссовет дал
команду груз не выгружать. На солнце помидоры
«лопались» и содержимое стекало в Москву реку,
которая от этого становилась красная. Помидоры
Москва так и не приняла, а Астраханская область
терпела колоссальные убытки. Чтобы доказать
безопасность этих овощей, был проведен эксперимент. Испражнением больного, у которого выделялся холерный вибрион, намазали несколько
38
десятков арбузов и помидоров и положили на
солнце. Через 6–8 часов выделить возбудитель
холеры не удалось ни в одном случае. Учитывая
полученные данные, П.Н. Бургасов дал телеграмму
Л.И. Брежневу, в которой обосновал безопасность
отправляемых из Астрахани бахчевых и другой
продукции. После этого города стали принимать
сельскохозяйственные продукты.
Во время эпидемии отмечалось несколько религиозных праздников. Скопление прихожан могло
способствовать распространению холеры, тем
более, что верующие целуют крест. В связи с этим
было решено обратиться к Патриарху Московскому
и всея Руси Пимену, с просьбой отменить праздники. Через день ко мне в кабинет заходит молодой
человек в рясе с крестом и говорит: «Сын мой (а он
моложе меня), я пришел по поручению Его
Святейшества Пимена, принес тебе ответ» и вручил мне сверток с сургучной печатью. Поблагодарив
его, я развернул сверток и увидел: на трех страницах каллиграфическим почерком на ватманской
бумаге чернилами было написано: «Сын мой, в сей
трудный час для прихожан и всего населения я
выполняю твою просьбу, вместе с тем позволю
себе дать некоторые советы по борьбе с этой
инфекцией». И далее Его Святейшество изложил
очень грамотно, какие необходимо в таких случаях
проводить мероприятия.
Проведение всего комплекса противоэпидемических мероприятий потребовало больших материальных затрат. Больших затрат требует и наложение карантина. Например, для установления
карантина на Крымский полуостров, было привлечено 9400 солдат, 26 вертолетов, 22 катера; в
Одессе – 5000 солдат, 9 катеров, 5 вертолетов; в
Астрахани – 3017 солдат, катера, вертолеты и т.д.
Несмотря на такие жесткие карантинные меры,
все равно некоторые люди умудрялись обойти кордон. Например, из Одессы местные жители умудрялись на лодках по лиманам за 25 рублей вывозить желающих бежать из карантинной зоны.
Закрыть все тропинки было почти невозможно,
поэтому ВЧПК обратилась к генеральному штабу
МО с просьбой разработать план, чтобы был действенный контроль за соблюдением карантина. И
он был установлен. Эпидемия холеры прекратилась в ноябре. Однако борьба с ней не прекратилась.
Одним из важнейших итогов холерной эпидемии
начала 1970-х гг. стало осознание властями всех
уровней своей ответственности за экологическую
обстановку на территории страны, в частности, на
больших и малых реках. 13 марта 1972 г. ЦК КПСС
и Советом Министров СССР принято постановление № 177 «О мерах по предотвращению загрязнения бассейнов рек Волги и Урала неочищенными
сточными водами». В соответствии с этим документом во всех крупных населенных пунктах
Поволжья и Приуралья уже к концу 1970-х гг. за
счет средств союзного бюджета были построены
общегородские очистные сооружения, благодаря
которым удалось резко сократить химическое и
бактериальное загрязнение рек этих регионов.
НОВОСТИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
О государственной регистрация
лекарственных средств
(пресс-конференция 20 мая 2011 г.)1
About State Registration of Medical Products
(Press Conference May 20, 2011)
Прошедшая 20 мая 2011 г. пресс-конференция была
посвящена вопросам государственной регистрации
лекарственных средств и гарантии безопасности их
применения.
«Государственная регистрация лекарственных
средств – гарантия, что пациентам будут доступны эффективные и безопасные препараты», – сказал директор Департамента государственного регулирования
обращения лекарственных средств Минздравсоцразвития России Марат Сакаев.
Далее он отметил, что «реализация Федерального
закона «Об обращении лекарственных средств» направлена на решение ряда задач. В первую очередь на
то, чтобы сформировать в стране эффективную систему допуска лекарственных препаратов на рынок, которая соответствует мировым требованиям и исключает
ситуацию появления в обращении лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и
безопасностью».
По его словам, недопустима ситуация, при которой
лекарственное средство сначала регистрируется, а
уже только после этого проводятся клинические исследования. «Возврата к такой практике не будет», – подчеркнул он.
«Отсутствие в нашей стране должного правового
регулирования в сфере обращения лекарственных
средств – во-первых, сдерживало развитие законопослушных производителей лекарственных средств,
во-вторых, создавало благоприятные условия для
различного рода ухищрений со стороны недобросовестных участников фармацевтического рынка. В качестве примера можно привести действовавшую до 1
сентября 2010 года систему консультативноэкспертных работ, предшествующих регистрации лекарственного препарата, стоимость которых
варьировала от 40000 до 600000 рублей, а сроки их
выполнения зависели от «договороспособности» заявителя и измерялись от нескольких месяцев до нескольких лет», – рассказал Марат Сакаев.
По его словам, до вступления в силу закона «Об обращении лекарственных средств» процедура допуска
лекарственных препаратов на рынок носила закрытый
характер. Отсутствовали сроки проведения экспертизы, ответственность за результаты экспертизы и регистрации, последствия чего и пациенты, и отрасль
ощущают на себе до сих пор. Сложившаяся ситуация
привела к необходимости принятия ряда мер как на законодательном уровне, так и организационного характера. В частности, Правительством РФ было принято
решение о передаче в ведение Минздравсоцразвития
России Научного центра экспертизы средств медицинского применения.
«Ежегодно заключались договоры на экспертизу документов приблизительно 4,5 тысячи лекарственных
препаратов. При этом в год количество подготовленных экспертных заключений не превышало 1 тысячи. На
момент
передачи
учреждения
в
ведение
Минздравсоцразвития России на рассмотрении, начиная с 2001 года, находилось 9017 дел, по которым заявителями была осуществлена предоплата. Общая
кредиторская задолженность составляла более миллиарда рублей. Не редки случаи, когда представленные
заявителем документы находились на экспертизе больше 10 лет», – рассказал Марат Сакаев.
Он сообщил, что с момента, когда функция регистрации лекарственных средств перешла к Минздравсоцразвитию России (с сентября 2010 года), к 1 марта
кредиторская задолженность снизилась с миллиарда
рублей до 20 миллионов рублей. «Были закончены экспертные работы по 7000 делам, представленным на
экспертизу», – сказал директор Департамента.
Справочно:
В период с сентября 2010 года по апрель 2011 года
приняты решения о государственной регистрации 494
лекарственных препаратов. В государственный реестр
лекарственных средств для медицинского применения
включено 124 фармацевтических субстанций. Подтверждена регистрация 278 лекарственных препаратов.
Приняты решения об отказе в государственной регистрации 57 лекарственных препаратов. Министерством
организована экспертиза по 3845 заявлениям, представленным в целях регистрации, подтверждения регистрации или внесения изменений в регистрационное
досье на лекарственный препарат. Внесены изменения
в нормативную документацию на 4991 лекарственный
препарат.
Для обеспечения прозрачности процедуры регистрации создан портал «Государственный реестр лекарственных средств», который позволяет заявителю
отслеживать в онлайн-режиме все этапы государственной регистрации, начиная от подачи заявления до получения регистрационного удостоверения. Начиная с 1
сентября 2010 года через «кабинет заявителя» оформлено более 13 тысяч заявлений (13726), связанных с
государственной регистрацией.
Как отметил директор Департамента, в России пока
преобладает тенденция проведения международных
многоцентровых клинических исследований лекарственных средств. «Эта тенденция имеет перспективы
для увеличения. В первом квартале 2011 года выдано
более 150 разрешений на проведение клинических исследований. Нет оснований полагать, что в будущем
это количество сократится. На данный момент количество выданных в 2011 году разрешений на проведение
1
http://www.minzdravsoc.ru/health/remedy/128
39
Апрель–июнь 2011 г.
клинических исследований соотносится с показателями 2008 – 2010 годов», – сказал Марат Сакаев.
Он добавил, что рост количества проведения КИ на
территории не является самоцелью. «На первом месте
для нас стоит защита прав пациентов. Россия не должна превратиться в своеобразный «полигон» по проведению клинических исследований», – пояснил Марат
Сакаев.
Как сообщил директор Департамента, наибольшее
количество КИ проводится в России по следующим направлениям: онкология, инфекционные заболевания,
включая ВИЧ/СПИД, кардиология, пульмонология и
эндокринология.
Председатель Совета по этике при Минздравсоцразвития России Елена Байбарина (Совет по этике
проводит экспертизу возможности проведения клинического исследования лекарственного препарата для
медицинского применения) отметила, что российский
ГОСТ, который регламентирует процедуру проведения
КИ, «абсолютно соответствует европейским правилам
надлежащей клинической практики».
Елена Байбарина отметила, что Совет по этике отклонил 21% рассмотренных дел на право проведения
КИ, 79% дел были одобрены.
Председатель Совета по этике сказала, что в вопросе проведения КИ с участием детей требования более
жесткие. «Дети могут принимать участие в клинических
исследованиях только в том случае, если эти препараты необходимы для укрепления их здоровья, профилактики инфекционных заболеваний. Хочу подчеркнуть,
что сразу клинические исследования на детях прово-
диться не могут. Таким исследованиям должны предшествовать исследования на взрослых», – сказала
Елена Байбарина.
По ее словам, запрещается проведения КИ с участием детей-сирот и детей, которые остались без попечения родителей. «Никаких клинических исследований в
домах ребенка, детских домах быть не должно», – сказала Председатель Совета по этике.
Среди причин, по которым Совет не одобрил проведения КИ, Елена Байбарина назвала следующие:
• ошибки в подготовке информационного листка
пациента;
• вызывающие неприятие и негативные эмоции формулировки, содержащиеся в информационном
листке пациента;
• ненадлежащее оформление протоколов клинического исследования лекарственного препарата;
• дизайн клинического исследования лекарственного
препарата не отвечает заявленным целям клинического исследования.
Справочно:
Начиная с сентября 2010 года выдано 218 разрешений на проведение КИ (с 01.09.2010 г. по
31.12.2010 г. – 51 разрешение), 508 разрешений на
вывоз биологических материалов, полученных в рамках КИ. Оформлено 345 разрешений на ввоз ЛС для
проведения КИ.
Советом по этике проведена этическая экспертиза
возможности проведения КИ лекарственных препаратов или внесения изменений в протокол КИ 612 комплектов документов.
Утвержден приказ Минздравсоцразвития
России «О регистрационном удостоверении
лекарственного препарата для
медицинского применения»1
Order of Minzdravsocrazvitia On Registration
Sertificate of the Drug for Medical Use Approved
27 мая 2011 г.
Приказ позволит исключить разночтения в информации о лекарственном препарате, которая содержится в
регистрационном удостоверении лекарственного препарата после внесения изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье. Изменения могут
касаться наименования и адреса юридического лица, а
также следующих сведений о лекарственном
препарате:
• торговое наименование лекарственного препарата
• международное непатентованное наименование
или химическое наименование лекарственного
препарата
• перечень веществ, входящих в состав лекарственного препарата или количества каждого из них
1
40
http://www.minzdravsoc.ru
vsoc.ru/health/remedy/129
• лекарственная форма, дозировка, первичная упаковка лекарственного препарата, количество доз
в упаковке, комплектность упаковки
• реквизиты нормативной документации
Приказом устанавливается, что в случае изменения сведений в регистрационном удостоверении лекарственного препарата, которое было выдано до 1
сентября 2010 года, — такое регистрационное удостоверение необходимо заменить (без изменения
номера регистрационного удостоверения) на удостоверение по форме, утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России от 26 августа 2010 г.
№ 745н.
Ключевые слова: здравоохранение, лекарственное обеспечение и лекарственная политика.
Минздравсоцразвития России займется
экспертизой санитарноэпидемиологических норм на соответствие
международным стандартам
и рекомендациям1
Minzdravsocrazvitia RF Will Examination of
Sanitary and Epidemiological Norms to
International Standarts and Recommendations
6 мая 2011 г.
В Минздравсоцразвития России создана рабочая
группа по проведению экспертизы правовых актов,
устанавливающих санитарно-эпидемиологические
требования, на предмет их соответствия международным стандартам, рекомендациям и другим документам международных организаций, включая Всемирную
организацию здравоохранения, Комиссию «Кодекс
Алиментариус».
Справочно:
Кодекс
Алиментариус
(Codex
Alimentarius) — это свод международных пищевых
стандартов, принятых Международной комиссией
Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (ФАО) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по внедрению кодекса стандартов и
правил по пищевым продуктам. Стандарты Кодекса
охватывают основные продукты питания — как обработанные и полуфабрикаты, так и необработанные.
Рабочая группа Минздравсоцразвития России будет определять необходимость приведения нормативных актов в соответствие с международными
1
стандартами и рекомендациями, рассматривать научные обоснования по введению или сохранению
санитарно-эпидемеологических требований, готовить предложения в Правительство РФ по внесению
изменений в действующие нормативные правовые
акты, в том числе Таможенного союза.
В группу вошли представители Минздравсоцразвития России, ФМБА России, НИИ экологии человека и
гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина, НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного
центра здоровья детей РАМН, НИИ питания РАМН,
НИИ медицины труда РАМН, Российской академии народного хозяйства и государственной службы при
Президенте РФ, ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана
Роспотребнадзора. В работе группы также могут принимать участие эксперты по отдельным вопросам в
области санитарного законодательства, сотрудники
научных и иных организаций.
Ключевые слова: новость, здравоохранение, санитарно-эпидемиологическое благополучие.
http://www.minzdravsoc.ru
41
Новости ГИСКа
Апрель–июнь 2011 г.
Рабочее совещание по рассмотрению
итогов выполнения распоряжения
Правительства Российской Федерации от
25 декабря 2007 года, № 1905-р
Working Session on the Review of the
Execution Results for Government Edit Dated
December 25, 2007 № 1905-r
17–19 ноября 2010 г. в Новосибирске, на базе
ФГУП «ГНЦ ВБ «Вектор» состоялось рабочее совещание по подведению итогов реализации распоряжения Правительства Российской Федерации по
выполнению комплексных научных исследований
по разработке отечественных кандидатных вакцин
против ВИЧ/СПИД. В совещании приняли участие
ведущие специалисты России по вакцинопрофилактике ВИЧ. Заслушаны и обсуждены доклады о
состоянии разработки вакцин против ВИЧ/СПИД в
мире, в том числе и в России, результаты мониторинга ВИЧ-инфекции на территории России. По
результатам работы совещания издан сборник докладов и материалов, посвящённых итогам работ
за 2008–2010 гг. по вышеуказанной проблеме, проведенных творческими коллективами ФГУП «ГНЦ
ВБ «Вектор» Роспотребнадзора, ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов» ФМБА
России, ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА
России, ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития России. На заседаниях совещания было заслушано и обсуждено 20 докладов по
двум разделам проблемы: по разделу 1 – Итоги
реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.12.2007 г. №1905-р в 2008–
2010 гг. и по разделу 2 – Состояние разработки
вакцин против ВИЧ-инфекции в мире и мониторинг
ВИЧ-1 на территории Российской Федерации.
Участники совещания отметили, что с момента выхода распоряжения Правительства РФ и начала
финансирования работ проведена большая работа,
результаты которой свидетельствуют об активации
межведомственного взаимодействия профильных
научных учреждений и организаций России в противодействии пандемии ВИЧ-инфек ции. Получены
значительные результаты, соответствующие задачам, сформулированным в
распоряжении
Правительства РФ.
В ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России
разработана кандидатная вакцина против ВИЧ/
СПИД ВИЧРЕПОЛ, которая успешно прошла клинические испытания 1 фазы и подготовлена к проведению клинических испытаний 2 фазы.
В ГНЦ ВБ «Вектор» разработана кандидатная
вакцина «КомбиВИЧвак», которая прошла доклини-
42
ческие испытания, в июне 2010 г. были начаты клинические испытания 1 фазы.
В ФГУП «Государственный НИИ особо чистых
биопрепаратов» ФМБА России разработана кандидатная вакцина «ДНК-4», которая прошла доклинические испытания и в сентябре 2010 г. были начаты
клинические испытания первой фазы.
В ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития разработана система аттестации серий кандидатных вакцин против ВИЧ/СПИД в
зависимости от технологии и особенностей состава каждой из кандидатных вакцин. Проведена аттестация
экспериментально-производственных
серий вакцин, согласованы документы для проведения клинических испытаний 1 фазы, уточнены и
стандартизованы методы оценки кандидатных вакцин против ВИЧ/СПИД по специфической активности и подлинности, начаты исследования по
созданию опережающих стандартных образцов
вакцин, необходимых для обеспечения производства и оценки качества серий вакцин.
От ФГБУ «ГИСК им. Л.А. Тарасевича» Минздравсоцразвития в работе совещания приняли участие
директор института доктор медицинских наук, профессор И.В. Борисевич, заведующая лабораторией
арбовирусных инфекций, риккетсий и СПИДа доктор медицинских наук, профессор М.С. Воробьева
и старший научный сотрудник лаборатории арбовирусных инфекций, риккетсий и СПИДа кандидат
медицинских наук К.А. Саркисян.
После обсуждения докладов и дополнительных
сообщений участниками совещания была сформулирована Резолюция рабочего совещания, в которой были изложены 14 решений и предложений в
адрес Правительства РФ по дальнейшему расширению исследований по созданию вакцин против
ВИЧ/СПИД, главное из которых: «Проблема создания вакцины против ВИЧ остается актуальной задачей для Российской Федерации, требует
постоянного внимания и конструктивного подхода
со стороны Правительства Российской Федерации,
усиления и тесного взаимодействия учёных всех
научных организаций Российской Федерации, работающих над этой проблемой».
Иммунобиологические препараты.
Справочник. Том II
Сотрудниками ГИСКа готовится к печати второй
том справочника «Иммунобиологические препараты» (первый том вышел в 2010 г.). Издание посвящено иммуноглобулинам, сывороткам, моноклональным антителам, цитокинам, пробиотикам,
бактериофагам, аллергенам, неспецифическим
иммуномодулятор,
зарегистрированным
в
Российской Федерации в установленном порядке и
разрешенным для применения.
Справочная информация отражает изменения,
произошедшие на российском рынке иммунобиологических препаратов за последние годы. В настоящее время в России наиболее интенсивно регистрируются
иммунобиологические
препараты,
направленные на регулирование развития иммунитета, на стимуляцию или подавление иммунологической активности человека. Среди препаратов системы цитокинов появились антагонисты рецепторов
цитокинов, препятствующие взаимодействию цитокинов с клетками-мишенями, и препараты, непо-
средственно связывающие определенные группы
цитокинов. Увеличилось число препаратов на основе
факторов роста, а также колиниестимулирующих
цитокинов, обеспечивающих пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток. Значительно
расширился перечень зарубежных препаратов моноклональных антител.
Справочник будет полезным всем, кто интересуется вопросами разработки, производства и применения медицинских препаратов, обладающих
биологическим и иммунотропным действием на
человека.
Редакционный совет справочника с благодарностью примет критические замечания и предложения по совершенствованию справочника, которые
будут учтены при его переиздании.
Желающим приобрести справочник «Иммунобиологические препараты», обращаться в ГИСК по
телефону 8(499)241-94-63 (Строганова Марина
Константиновна).
Immunobiological Preparations. Book
of Reference. Vol. II
The employees of the Federal State Budgetary
Institution «Tarasevich State Research Institute of
Standardization and Control of Biological Medicines»
of the Ministry of Health and Social Development of the
Russian Federation are preparing the second volume
of the book of reference «Immunobiological preparations» (volume 1 was published in 2010). This publication is dedicated to immunoglobulins, serums, monoclonal
antibodies,
cytokines,
probiotics,
bacteriophages, allergens, nonspecific immunomodulators, registered in the Russian Federation according
to established procedure and permitted for use within
it’s territory.
Reference information reflects the changes in the
Russian immunobiological preparations market during
the last few years. At present immunobiological preparations for immunity elaboration, stimulating or suppressing human’s immunological activity are being
registered most intensively in Russia. Cytokine receptor antagonists, preventing interaction between cytok-
ines and cell-targets and preparations, directly binding
certain cytokine groups, have appeared among the
cytokine preparations. A number of preparations,
based on growth-factors, as well as colony-stimulating
cytokines, assuring proliferation and differentiation of
hemopoietic cells have increased recently. A list of
foreign preparations of monoclonal antibodies has
significantly extended recently.
The book of reference will be useful for all those,
who are interested in development, manufacturing and
application of medical preparations with biological and
immunotropic human exposure.
The book’s of reference editorial board would appreciate any critical remarks and suggestions concerning
the improvement of the book of reference, which will be
taken into consideration during it’s reissue.
Those who wish to buy the book of reference
«Immunobiological preparations», please, contact
Tarasevich State Institute of Standardization and Control
of Biomedical Preparations, tel.: 8 (499) 241-94-63
(Stroganova Marina).
43
Конгрессы, съезды, конференции
Апрель–июнь 2011 г.
План проведения конгрессов, съездов,
форумов, конференций и других научноорганизационных мероприятий РАМН по
медицинским проблемам на II полугодие 2011 г.
(извлечения)
Plan of arrangement for congresses, meetings,
forums, conferences and other scientific and
organiza-tional RAMS events, related to medical
problems for June December 2011 (abstract)
Место проведения, организация, ответственная за
Время
проведение (индекс, почтовый адрес, телефон, адрес
проведения
электронной почты, факс)
II Региональный семинар
Иркутск, Научный центр проблем здоровья семьи и
«Современный взгляд на
репродукции человека СО РАМН. 664025, Иркутск, а/я 539 тел.:
28 сентября
диагностику и профилактику
(395-2) 33-33-95, тел./факс (395-2) 24-03-52,
дисбактериозов»
e-mail: niiemirkutsk@mail.ru
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН;
Совещание «Профилактика
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера
полиомиелита в
Роспотребнадзора.
Сентябрь
постсертификационный период»
197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, тел. (812) 233-21-56,
факс (812) 232-92-17, e-mail: poliospb@nr3854.spb.edu
Ежегодный Всероссийский
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН; НИИ
конгресс «Инфекционные болезни
детских инфекций Минздравсоцразвития России. 197022,
5–6 октября
у детей: диагностика, лечение и
Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9, тел.: (812) 234-43профилактика»
85; 234-10-38, факс (812) 234-96-91, e-mail: nauka@niidi.ru
Санкт-Петербург, НИИ экспериментальной медицины
СЗО РАМН; Центр по профилактике и борьбе со СПИД и
Конференция «ВИЧ-инфекция и
инфекционными заболеваниями. 190103, Санкт-Петербург,
21–22
иммуносупрессии»
Набережная Обводного канала, 179, тел./факс: (812) 786-35-55;
октября
407-83-37; 251-08-53, e-mail:
aidscentr@zdrav.spb.ru mfeklcijaaids@gmail.com
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН; НИИ
гриппа Минздравсоцразвития России. 197376, СанктЕжегодная научная конференция
Петербург, ул. Проф27—28
«Грипп: эпидемиология,
ессора Попова, 15/17, тел. (812) 234-62-00, факс (812) 234октября, 2 дня
профилактика, лечение»
5973,
e-mail: onice@influenza.spb.ru
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН;
Научно-практическая
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера
конференция «Проблемы
Роспотребнадзора. 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, тел/
Октябрь
иерсиниозов и других актуальных
факс (812) 498-09-39;
инфекций»
e-mail: tsenevapasteur@yandex.ru
Московская обл., Институт полиомиелита и вирусных
энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН. 142782, Московская
Научно-практическая
обл., Ленинский р-н, п/о Институт полиомиелита, тел. + 7 (495)
конференция «Энтеровирусные
439-90-07, факс + 7 (495) 439-93-21; +7 (495) 549-67-60, e-mail:
Ноябрь
инфекции»
institute@poliomyelit.ru; ФГУП «Предприятие по производству
бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и
вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН»
Наименования мероприятия
44
Юбилейная Всероссийская
научная конференция
«Отечественная эпидемиология
в XXI веке: приоритетные
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН; Военнонаправления развития и новые
медицинская академия им. С.М. Кирова. 194044, Санкттехнологии в диагностике и
Петербург, ул. Лебедева, 6, тел. (812)329-71-77; e-mail: akad@
профилактике болезней человека»
vmeda.spb.ru
(посвящена 75-летию кафедры
общей и военной эпидемиологии
и 90-летию со дня рождения
академика РАМН В. Д. Белякова)
Научно-практический семинар
Санкт-Петербург, Северо-западное отделение РАМН; НИИ
«Менингококковая инфекция
детских инфекций Минздравсоцразвития России. 197022,
и бактериальные гнойные
Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, 9, тел.: (812) 234-43менингиты у детей-2011»
85; 234-10-38
6–8 декабря
13 декабря
45
Апрель–июнь 2011 г.
Правила для авторов
Редакционная политика журнала заключается в
научном освещении вопросов создания, сертификации и применения медицинских иммунобиологических
препаратов (МИБП), а также смежных проблем – мер
по противодействию биологическому терроризму,
мониторингу эпидемических ситуаций и механизмов
распространения инфекционных болезней, защите
интеллектуальной собственности в области создания
МИБП. Журнал публикует экспериментальные и обзорные статьи. Основные рубрики журнала:
Обзоры;
Проблемные статьи;
Оригинальные статьи;
Особое мнение;
Обмен опытом;
Случаи из практики;
Вопросы и ответы;
Конгрессы, съезды, конференции;
Новости ВОЗ;
Новости науки;
Новости ГИСКа;
Хроника и др.
При направлении статьи в редакцию журнала необходимо строго соблюдать следующие правила.
1. Тематика представляемой в редакцию статьи
должна соответствовать редакционной политике журнала.
2. Размер экспериментальной статьи не должен превышать 10 страниц (шрифт Times New Roman, размер
12). В указанный объем входят таблицы, резюме и список литературных источников (на отдельных листах).
Объем обзорной статьи может быть большим, но его
надо согласовывать с редакцией. Статьи предоставляют в напечатанном и электронном виде. Напечатанный
вариант необходимо представить в одном экземпляре.
Текст должен располагаться на одной стороне листа с
полуторным интервалом между строками, с полями
на левой стороне листа (не менее 3,5 см) и на правой
стороне листа (не менее 1 см). Электронный вариант
статьи представляется на дискете (CD-диске) или по
электронной почте на адрес: info@gisk.ru. Тип файла — документ Word. Распечатанный вариант статьи
должен соответствовать ее электронному варианту.
На первой странице статьи указываются ее название, полное название института (ведомства), город,
инициалы и фамилия автора, место работы, контактные телефоны и/или адрес электронной почты.
Отдельно с указание почтового адреса, должности,
ученой степени и звания указывается автор «Для корреспонденции».
Фамилии авторов и данные об аффилировании
авторов (наименования организаций, ведомств, адреса авторов), должны быть приведены на русском и
английском языках. Для авторов важно придерживаться указания одного места работы, так как данные о
46
принадлежности организации являются одним из
основных определяющих признаков для идентификации автора поисковыми системами. Целесообразно
использование общепринятого переводного варианта
названия организации. Употребление в статье официального, без сокращений, названия организации на
английском языке позволит наиболее точно идентифицировать принадлежность авторов, предотвратит
потери статей в системе анализа организаций и авторов. Исключение составляют непереводимые на
английский язык наименований организаций. Такие
названия, безусловно, даются в транслитерированном
варианте. Для транслитерации можно воспользоваться интернет-ресурсом — http://www.translit.ru/.
Название статьи должно быть информативным и не
содержать сокращений за исключением общепринятых. Сокращения слов и аббревиатуры допускаются по
тексту статьи, если первоначально приведено полное
название. Фамилии иностранных авторов следует
писать в оригинальной транскрипции.
3. Для оригинальных статей следует придерживаться следующего плана написания:
а) введение должно содержать краткую оценку
современного состояния проблемы, обоснование ее
актуальности, и формулировку цели и задач работы.
Формулировка цели работы должна соответствовать
названию статьи;
б) раздел «Материалы и методы» должен содержать
сведения о методах исследования, достаточные для их
воспроизведения, должны быть указаны условия и
последовательности операций при постановке экспериментов, однако не следует подробно описывать
методы, описанные ранее. В этом случае достаточно
дать ссылку на соответствующий источник литературы. Ссылки на известные стандартные методы (например, метод определения белка по Лоури или методы
клонирования генов по Сэмбруку) приводить необязательно, достаточно назвать метод. Необходимо указывать квалификацию и происхождение наиболее важных для воспроизведения метода реактивов, фирмы и
страны-производители приборов и оборудования,
задействованных в экспериментах. Название компаний следует давать в оригинальной транскрипции. Все
штаммы микроорганизмов и линии культур клеток,
использованных при проведении исследований, должны быть депонированы в одной из государственных
коллекций. Необходимо указать название коллекции и
регистрационный номер штамма.
в) раздел «Результаты и обсуждение» должен быть
написан кратко и логично, данные таблиц и рисунков
не должны дублировать друг друга. Изложение результатов должно заключаться в выявлении обнаруженных
закономерностей, а не механическом пересказе
содержания таблиц и графиков. Результаты рекомендуется излагать в прошедшем времени. Обсуждение
не должно повторять описание результатов исследования. Основной вывод должен содержать ответ на
вопрос, поставленный во вводной части статьи;
г) если публикация подготовлена при поддержке
какой-либо компании или фонда, то эти сведения указывают после выводов.
4. К статье должна быть приложена аннотация на
русском языке, объемом не менее 100–250 слов, отражающая основное содержание работы, с указанием
названия статьи, фамилий всех авторов, ключевых
слов к статье (до 15). Если не уверены в своем английском языке, то представление перевода аннотации на
английский язык не обязательно, редакция выполнит
его сама. Однако вам необходимо понимать, что аннотация призвана выполнять функцию независимого от
статьи источника информации. Она должна быть
информативной (не содержать общих слов), содержательной (отражать основное содержание статьи),
структурированной (следовать логике описания
результатов в статье). Одним из проверенных вариантов аннотации является краткое повторение в ней
структуры статьи, включающей введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение.
Предмет, тема, цель работы указываются в аннотации в том случае, если они не ясны из заглавия статьи.
Метод или методологию проведения работы в аннотации целесообразно описывать в том случае, если они
отличаются новизной или представляют интерес с
точки зрения данной работы. Результаты работы описывают предельно точно и информативно. Приводятся
основные теоретические и экспериментальные результаты, фактические данные, обнаруженные взаимосвязи и закономерности. При этом отдается предпочтение
новым результатам и данным долгосрочного значения,
важным открытиям, выводам, которые опровергают
существующие теории, а также данным, которые, по
мнению автора, имеют практическое значение. Выводы
могут сопровождаться рекомендациями, оценками,
предложениями, гипотезами, описанными в статье.
Сведения, содержащиеся в заглавии статьи, не
должны повторяться в тексте реферата. Следует избегать лишних вводных фраз (например, «автор статьи
рассматривает...»). Исторические справки, если они не
составляют основное содержание документа, описание ранее опубликованных работ и общеизвестные
положения в аннотации не приводятся.
В тексте аннотации следует употреблять синтаксические конструкции, свойственные языку научных и
технических документов, избегать сложных грамматических конструкций (не применимых в научном английском языке).
Аннотация должна быть основана на материалах
статьи и не содержать материал, который отсутствует
в основной части публикации.
В качестве помощи для написания аннотаций вы
можете использовать российский ГОСТ 7.9-95
«Реферат и аннотация. Общие требования».
5. Таблицы помещают в конце статьи, каждую на
отдельной странице. Таблицы должны иметь номер
(ссылка в тексте) и заголовок. Таблицы необходимо
формировать, используя опцию Word «таблица» без
абзаца в графе; графики представлять в программе
Microsoft Excel с цифровыми данными. Каждый график
в отдельном файле.
6. Все математические формулы должны быть тщательно выверены.
7. Рисунки и фотографии должны быть содержательными. Количество обозначений на рисунке или
фотографии должно сведено к минимуму, все объяснения следует давать в подрисуночной подписи. На
обороте рисунка (фотографии) карандашом проставляются его номер, фамилия автора и название статьи,
обозначается верх и низ. Подписи к рисункам (фотографиям) печатаются на отдельной странице. Сначала
дается общая подпись к рисунку (фотографии), а
затем — расшифровка цифровых или буквенных обозначений. В подписях к микрофотографиям указываются увеличение, метод окрашивания. Электронные
варианты рисунков и фотографий должны быть размером не менее чем 9×12 см, 300 точек на дюйм, формат
tif, цветовая платформа CMYK.
8. Все цитаты, приводимые в статьях, должны 6ыть
выверены и на полях подписаны автором. В сноске
обязательно должно быть указание на источник (его
наименование, издание, год, том (вып), страница).
9. Библиографические ссылки в тексте должны
даваться номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала отечественные, затем зарубежные).
10. При цитировании источников отражайте работы
не только российских, но и зарубежных коллег. Уважайте себя — избегайте ложного цитирования. Редакция
оставляет за собой право выборочно проверять соответствие ссылок цитируемым сведениям. В случае обнаружения ложного цитирования статья не публикуется.
В библиографических описаниях монографий указываются фамилия и инициалы авторов, полное название книги, место, год издания. В библиографических
описаниях журналов, сборников, научных трудов — фамилии автора и его инициалы, год, том, номера страниц ««от – до»; в сборниках дополнительно к перечисленному — место издания. Указывайте всех авторов
цитируемой статьи. Например:
Алтухов Ю.П. Генетические процессы в популяциях. — М., 2003.
Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ
данных на компьютере / Под ред. А. И. Иванова. — М.,
1998.
Albrink W.S. Pathogenesis of inhalation anthrax // Bact.
Rev. — 1961. — Vol. 25, № 3. — P. 268–273.
Во всех затруднительных случаях автору следует
ориентироваться на действующий ГОСТ, определяющий общие требования и правила к библиографическому описанию (ГОСТ Р 7.0.5–2008 «Библиографическая ссылка»).
47
Апрель–июнь 2011 г.
11. Статья должна быть тщательным образом выверена, отредактирована. Напечатанный вариант должен быть подписан всеми авторами. Указывать фамилию, имя, отчество, место работы, телефон и почтовый
адрес автора, с которым редакция будет вести переписку.
12. Подпись автора(ов) под статьей, переданной в
редакцию, подразумевает, что он(и) передает(ют) журналу право на издание, гарантирует ее оригинальность, и подтверждает, что она не передана одновременно в другое издание.
13. Рукописи отправляются редакцией на независимую экспертизу и принимаются к печати при получении положительной рецензии. Порядок рецензирования статей, поступивших для публикации в
«Биопрепараты», размещен на сайте журнала.
14. Редакция оставляет за собой право сокращать и
исправлять принятые работы. Статьи, отправленные
авторам для исправления, должны быть возвращены в
48
редакцию не позднее, чем через две недели после
получения. Если статья возвращена в более поздний
срок, то сроки ее опубликования могут быть перенесены на более поздние.
15. Неправильно оформленные статьи возвращаются авторам.
16. Плата за публикацию рукописей не взимается.
17. Редакция не отвечает за содержание рекламных
материалов.
Статьи следует направлять по адресу 119002,
Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 41, ГИСК им.
Л.А. Тарасевича, редакция журнала «БИОпрепараты».
Ответственный секретарь редакции журнала
«Биопрепараты»
М.В. Супотницкий