Многолетний опыт применения ВААРТ у детей с К.Н. Додонов Ю.А. Фомин

Многолетний опыт применения ВААРТ у детей с
длительными сроками течения ВИЧ-инфекции
/По данным РКИБ/
К.Н. Додонов
Ю.А. Фомин
Е.Е. Воронин
Санкт-Петербург
2013 год
ф оновая
п а то л о ги я
о п п о р ту н и с ти че с ка я
п а то л о ги я
Клиническая характеристика больных с нозокомиальной
ВИЧ-инфекцией (частота заболеваний, %)
пневмоцистная
пневмония
криптококковая
инфекция
туберкулез
рецидив.бак.пневмония
миокардиопатия
Стадии
до начала АРВТ
«В» - 40%
«С» - 60%
ВН - > 100.000 – 85%,
У некоторых - > 1 млн. коп/мл
рецидив.герп.инфекция
микозы
задержка физ.и
псих.развития
сердечнососуд.система
дыхательный тракт
нервная система
0,00% 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Клиническая характеристика нозокомиальных
пациентов до назначения ВААРТ.
Взаимосвязь клиники и степени иммуносупрессии
100
90
80
70
60
%
50
40
30
20
10
0
Кандидозы
Кардиомиопатия
ВИЧ-ассоциир.
энцефалопатия
герпес рецидивир.
Рецидив. бактериальная
пневмония
Т уберкулёз
В1
В3
С3
Стадии ВИЧ инфекции по классификации CDC
Криптококковая
инфекция
Пневмоцистная
пневмония
Т оксоплазмоз гол. мозга
Антиретровирусные препараты и методы исследования применяемые в РКИБ
d4T
AZT 3TC
Исследование резистентности c 2001 года
2001 – 2003 – INNO-LiPA HIV-1 RT, Protease /Бельгия
С 2003 года – ViroSeQ HIV-1 /США, Abbott
Интернет-ресурсы
RAL
ABC
TDF
ddI
1989
1997
1998
1999
2000
2002
2006
2007
2008 2009
моно
LPV
IDV NFV NVP EFV
ATV DRV/r ETR FPV
тера
/r
пия
SQV
ATV/r
RTV
T-20
Специфическая терапия (МОНО) - с 1991 г.
ВААРТ с 1997 года
Определение вирусной нагрузки с 1997 года
Динамика CD4-лимфоцитов
у детей с нозокомиальной ВИЧ-инфекцией, получающих
комбинированную АРВТ (ВААРТ)
1. CD4 (абс.) 1997- 2011
2. Динамика % показателя CD4
0,5
600
2
500
0,4
0,3
400
2010
1
300
0,2
[→ CD 4↑ 4 -
200
5% /год
←]
1997
0,1
100
Достоверность различий между п. 1 и п. 2 p = 0,05
0
0
Длительность терапии
11
20
08
20
05
20
03
20
00
20
ф
он
А1 А2 А3 В1 В2 В3 С1 С2 С3
Стадии ВИЧ-инфекции
ВААРТ обеспечивает долгосрочное
сохранение показателей CD4
Динамика вирусной нагрузки у детей с нозокомиальной
ВИЧ-инфекцией, получающих комбинированную AРВТ
1. Динамика ВН 1997 - 2011
2. ВН в 2009 году при различных
стадиях заболевания на фоне АРВТ
400 000
Темпы снижения ВН 3,5 – 4,0 lg/год.
350 000
Уже через 1 мес. ВН снижалась в 10
– 50 раз
300 000
40000
70% в стадии«В» и «С»
имели ВН < 150 коп/мл
35000
30000
25000
250 000
20000
15000
200 000
10000
Достоверность различий
между точками 1 и 2
150 000
5000
0
p = < 0, 001
100 000
А3
50 000
1
2
0
фон
1 год
3 года
6 лет
9 лет
В1
В2
В3
С1
С2
С3
У пациентов в стадии «А» не было показаний
для проведения АРВТ
12 лет
Длительность терапии
Сохранили I линию АРВТ через 1 год - 85%, через 2 года 70%,
через 4 года – 60% пациентов.
Количество пациентов (%) c нозокомиальной ВИЧинфекцией, имеющих ВН ниже уровня определения
(<400 коп/мл) на фоне ВААРТ (средние данные по всем схемам)
Применение
«новых» препаратов
70
60
2
Битерапия
P = < 0, 001
40
30
10
между пунктами
1и2
1
50
20
Достоверность
Т РИ после bi
1
P = < 0, 05
2
1
2
Т РИ I линии
0
P = < 0, 001
6 мес
12 мес
2000
2003
2006
2009
2011
2009 – фаза ремиссии - 94%; прогрессирование – 6% б-х
Калетра в схеме АРВТ //РКИБ 2002-2011
Динамика числа CD4 (абс.)
Нозокомиальные пациенты (%),
имеющие ВН < 400 коп/мл (n = 55)
1. Дети до 5 лет
1400
90
1200
80
1000
70
60
800
50
600
40
400
30
200
20
2. Дети > 5 лет
0
10
ф он
5 нед. 3 мес. 6 мес.
0
1 год
2
4
наивные
6
повторные
8
График 3
10
12
мес.
24
мес.
36
мес.
5 лет 10 лет
Достоверность различий графиков 1, 2
фон и 5 нед. p = < 0,05; 3, 6,12 мес. < 0,01
Нозокомиалы – 55 (naiv – 6) Перинаталы – 40 (все naiv)
Калетра
• В составе схем ВААРТ высокоэффективна и
безопасна у детей как младшего, так и старшего
возраста
• Высокоэффективна как у детей, не имевших опыта
применения антиретровирусной терапии, так и у
пациентов, имевших в истории лечения одну и более
схем АРВТ
• Минимум нежелательных явлений
• Более «дружелюбно» относится к нарушениям
режима приема препаратов
Имеет высокий барьер резистентности
Летальность детей (%) с нозокомиальной ВИЧинфекцией.
//РКИБ, 1990 – 2010
До ВААРТ
На фоне ВААРТ
Пневмоцистная пневмония
36,0
1
Кандидозный сепсис
16,6
0
ЦМВИ – энцефалит
6,6
1
Токсоплазмоз ЦНС
6,6
0
Криптококковый м/энцефалит
3,5
0
Аспергиллез генерализованный
3,0
1,0
Опухоли
16,6
16,6
Пневмонии смешанной этиологии
14,6
22,0
Туберкулез генерализованный
Миокардиты
12,0
14,6
6,0
5,0
Заболевания
Показатели эффективности ВААРТ у пациентов с
нозокомиальной ВИЧ-инфекцией
//2010 год
•Продолжают I линию АРВТ более 5 лет
более 8 лет
– 40,0%
– 10,0%
•Имеют неопределяемый уровень ВН
- 70,0%
•Имеют число CD4 Т-л более 300
- 75,0% , из них 3/4 > 350
• Имеют число CD4 Т-л менее 200
- 15,0%
•Имеют число CD4 Т-л  500
- 10,0%
•Не нуждаются в АРВТ до сих пор
- 6 пациентов
•Имеют осложнения: липодистрофия
- 28,0%
•
периферическая нейропатия
- 7,0%
•
выраженные аллергические реакции
- 5,0%
•
рвоты, боли в животе, диарея
- 8,0%
•АРВТ высокоэффективна, но CD4 = 100 – 150/мл - 8,0%
История лечения пациента К., «C-3», 19 лет
1991- 2007
Различные схемы
ПРВТ - от моно до
тритерапии
1. AZT+3TC+NVP
2. d4T+ddI+NFV
3. LPV/r+ddI+d4T (по
тесту резистентности)
10. 2007
12. 2007
12. 2008
4% - 90
CD4
5% - 100
5% - 120
213.000
VL коп/мл
1.840
2.400
Выявлена резистентность:
К препаратам NRTI, кромеTDF
К препаратам NNRTI
CD4 – 4%-112
К препаратам PI – APV, FOS, IDV,
9%-269; 4%-90
SQV, RTV, NFV.
VL – 249.000 – 2.050 LPV/r, ATV – по 6 мутаций
213.000 коп/мл
Назначены: DRV/r + ABC + AZT
2/ История лечения пациента К., 19 лет
Январь – июнь 2009 частые пропуски приема АРВП:
06.2009 – ВН = 440.000коп/мл, CD4 3% - 80/мкл
Новая схема ВААРТ с июня 2009 года
(по итогам исследования резистентности, появились 4
мутации к DRV !!!)
Презиста/рит. + Интеленс + Исентресс
08. 2009: 7% - 120/мкл, ВН = 1150 коп/мл
10.2009: 9% - 132, ВН < 150 коп/мл
2011 – 2012 пропуски АРВТ
05.2012 CD4 3% - 19 ВН = 500.000
туберкулез позвоничника и головного мозга
АРВТ Фузеон + ОБТ
Заключение
Эффективная антиретровирусная терапия возможна даже у детей
с длительными сроками инфицирования и истощенными
резервами иммунной системы
при назначении ее в соответствии с современными
рекомендациями и проведении регулярного клиниколабораторного мониторинга
При условиях:
1. Координации деятельности и регулярного контроля за работой
всех служб, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным
детям со специалистами ВИЧ/СПИД центров
2. Повышения квалификации педиатров-инфекционистов в
области ВИЧ-медицины
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ