министерство здравоохранения украины государственное
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ» На правах рукописи Никитчина Татьяна Сергеевна УДК 617.713− 002: 616. 523] – 08: 577. 15 : 542. 978 ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ КЕРАТИТАМИ ПУТЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПРОТЕАЗНОИНГИБИТОРНУЮ СИСТЕМУ 14.01.18 – Офтальмология Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Сакович Василий Никитович, доктор медицинских наук Днепропетровск - 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ…………………………………… 5 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………… 6 ГЛАВА 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………………………………………… 15 1.1. Общая характеристика возбудителя и эпидемиология герпетической инфекции………………………………………………………………… 15 1.2. Патогенез инфекционного процесса, вызываемого вирусом простого герпеса…………………………………………………………………… 19 1.3. Иммунологический контроль при офтальмогерпесе………………….. 23 1.4. Классификация герпетических кератитов…………………………….. 25 1.5. Современные инструментальные методы исследования при герпетическом кератите………………………………………………… 26 1.6. Современные методы лабораторной диагностики офтальмогерпеса .. 31 1.7. Биохимические исследования слезной жидкости в офтальмологии … 33 1.8. Консервативное лечение герпетической инфекции глаз……………… 34 1.9. Хирургическое лечение больных герпетическим кератитом……….. 43 1.10. Системная энзимотерапия и биофлавоноиды в офтальмологии…… 46 Резюме к главе 1…………………………………………………………. 50 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ………………... 54 2.1. Материалы исследований…………………………………………………. 54 2.2. Методы клинических исследований……………………………………… 60 2.2.1. Офтальмологические методы исследований……………………. 62 2.2.2. Инструментальные методы исследований………………………. 65 2.2.3. Биохимические методы исследований…………………………... 67 2.2.4. Методы и способы лечения больных с герпетическими кератитами……………………………………………………………………… 70 3 2.2.5. Статистические методы исследований……………..…………… 72 ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ ГЛУБОКИМИ ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ КЕРАТИТАМИ ………………………………………………………………… 74 3.1. Острота зрения у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп………………………………………………... 74 3.2. Перикорнеальная инъекция у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп …………………………………. 76 3.3. Воспалительная реакция влаги передней камеры у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп……………….. 78 3.4. Протяженность инфильтрата у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп…………………………………. 81 3.5. Эпителизация роговицы у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп………..………………………… 82 Резюме к главе 3………………………………………………………… 85 ГЛАВА 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ……………………………………………………………. 87 4.1. Изучение содержания восстановленного и окисленного глутатиона в слезе больных глубокими герпетическими кератитами…………………… 87 4.2. Изучение активности ферментов антиоксидантной системы в слезной жидкости больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп…………………………………………………………….. 90 4.2.1. Активность лактатдегидрогеназы у больных глубокими герпетическими кератитами в слезной жидкости……………………………. 90 4.2.2. Активность малатдегидрогеназы у больных глубокими герпетическими кератитами в слезной жидкости …………..…………..…… 91 4 4.2.3. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у больных глубокими герпетическими кератитами в слезной жидкости ………........... 92 4.2.4. Активность глутатионпероксидазы у больных глубокими герпетическими кератитами в слезной жидкости………….………………… 94 4.3. Изучение активности протеаз и антипротеаз у больных глубокими герпетическими кератитами в слезной жидкости ………….…………….…...96 4.4. Изучение активности протеаз и антипротеаз сыворотки крови у больных глубокими герпетическими кератитами .…………………………………… 98 4.5. Взаимосвязь клинических и биохимических показателей у больных глубокими герпетическими кератитами .………………………………….. 100 4.6. Клинический пример № 1 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в основной группе…………………………… 102 4.7. Клинический пример № 2 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в основной группе……………………………. 106 4.8. Клинический пример № 1 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в контрольной группе………………………... 112 4.9. Клинический пример № 2 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в контрольной группе……………………….. 118 Резюме к главе 4 ………………………………………………………. 124 ГЛАВА 5. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ…………………. 127 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………… 135 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………… 138 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ…………………………. 139 5 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВПГ − вирус простого герпеса ГК – герпетический кератит ГЛ-6-ФДГ − глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа ГП − глутатионпероксидаза ДНК − дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ ЛДГ − лактатдегидрогеназа МДГ − малатдегидрогеназа Мкм − микрометр ОКТ – оптическая когерентная томография ПЦР − полимеразная цепная реакция СЭТ − системная энзимотерапия IgG, М, А – иммуноглобулин G, М, А 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Восприимчивость населения к герпетической инфекции чрезвычайно высока. Около 90% людей во всем мире инфицировано одним из двух типов вируса простого герпеса (Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E. et al., 2007), [1]. Вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 тип – инфекционные патогены, которые приводят к серьезным заболеваниям на любом жизненном этапе человека (Chentoufi A. et al, 2010, Dasgupta G. et al, 2010), [2, 3, 4]. Герпетическая инфекция – наиболее распространенная вирусная инфекция, которая вызывает заболевания глаз (Анина Е.И., 2010, Каспаров А. А., 2007), [5,6]. Вирус простого герпеса ассоциирован с рядом глазных заболеваний. Стромальный кератит может приводить к помутнению стромы и являться причиной слепоты, лидирующей в развитых странах (Farooq AV et al., 2012, Khalid F. Tabbara et al., 2010), [7, 8]. Во всем мире каждый год выявляется приблизительно 1,5 миллиона случаев герпетического кератита, включая 40,000 новых случаев значительного монокулярного снижения зрения или слепоты (Farooq A.V. et al., 2012), [7]. Среди воспалительных заболеваний роговицы герпетические кератиты составляют 50-60%. Протекает инфекция часто бессимптомно, но инфицирование ВПГ приводит к тяжелой патологии с наиболее выраженным деструктивным процессом при стромальном герпетическом кератите. Герпетический кератит манифестирует разнообразными нарушениями роговицы, например: древовидный кератит, персистирующий эпителиальный дефект, эндотелиит (Rowe A. M. et al., 2013, Labetoulle M et al., 2012, Fauquet et al., 2005), [9, 10, 11]. Патологические изменения при герпетическом кератите, иммуновоспалительные по природе, могут рецидивировать на протяжении всей жизни и часто приводить к прогрессирующему рубцеванию роговицы со 7 снижением зрительных функций и слепоте (Zhang X.et al., 2005, Bettahi I. et al., 2006, Nesburn Ab. et al., 2006), [12, 13, 14]. Наблюдение за сотоянием роговицы на протяжении лечения и после него остается непростым заданием, поскольку оценка патологических изменений часто лишена объективности и зависит от субъективного впечатления исследователя. Прибор OCULUS Pentacam HR может служить полезным дополнением в динамическом наблюдении за герпетическим воспалительным процессом (Jain V et al., 2009), [15]. В процессе работы прибора генерируются изображения переднего отрезка глаза в трех измерениях (Konstantopoulos A, 2007), [16]. Pentacam оснащен функцией денситометрического анализа, который может использоваться как метод, позволяющий объективно регистрировать изменения роговицы и наблюдать за ее состоянием при различных заболеваниях глаза. Например, при кератоконусе, эктазии роговицы, дистрофии Фукса, катаракте (Greenstein A.A. et al., 2010, Kopasz D. et al., 2005, Magalhres F.P. et al., 2011, Kwon R.O. et al, 2010), [17-21]. Наблюдение за роговицей при бактериальном кератите также возможно с помощью данного прибора (Otri A M et al., 2012), [22]. Но, учитывая отсутствие четкого алгоритма наблюдения на сегодняшний день, можно считать, что разработка такой схемы является перспективной, так как позволит повысить эффективность наблюдения за инфильтрацией роговицы в динамике. Лечение герпетического кератита представляет большие трудности (Майчук Н.Ф, 2012), [23]. Несмотря на большой арсенал противовирусных, противовоспалительных, иммунокоррегирующих средств, на сегодняшний день не разработан достаточно эффективный способ лечения. Не существует консенсуса по поводу противовирусной терапии или вакцинации. Следует считать перспективным и необходимым усовершенствование методов патогенетически обоснованного лечения больных данной патологией (Рыков С.А, 2010), [24]. 8 Системная энзимотерапия (СЭТ) – лечение комплексом энзимов при многих заболеваниях. Метод основан на взаимодействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов на весь организм в целом (Ходжаев Н.С, 2005), офтальмологических кровоизлияния, СЭТ [25]. применяется заболеваниях: диабетическая при иридоциклит, ретинопатия, разнообразных внутриглазные возрастная катаракта (Крупчатникова О. В., 2000, Вышегуров Я. Х., 2000, Балашова Л. Ж., 2001, Даниличев В. Ф., 2001, 2002, Швед А.Н., 2004, Иванова Е.Н., 2004), [26-32]. Экспериментально обосновано применение СЭТ в лечении язвенных бактериальных кератитов (Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., 2000, 2003, 2004) [33-35]. Была доказана высокая эффективность трипсина в лечении герпетического дерматита не только в остром периоде, но так же и в снижении рецидивов и постгерпетической невралгии (Sichko ZhV, 1991), [36]. Существует информация о проявлении энзимными препаратами эффективности, идентичной ацикловиру (Billingmann P, 1995), [37]. Препарат системной энзимотерапии «Флогэнзим» разработан компанией Mucos Pharma, Германия, обладает противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим действием. Учитывая актуальность лечения герпетической инфекции как лидирующей причины слепоты, предполагается, что возможность медикаментозного лечения «Флогэнзимом» позволит повысить эффективность лечения глубоких герпетических кератитов. Связь работы с научными программами, планами, темами Выполненная диссертационная работа является частью научноисследовательской работы кафедры неврологии и офтальмологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»: «Оптимизация методов лечения воспалительных и травматических поражений органа зрения» 2009-2015 гг. Государственный 0180U011277. Шифр темы – IH.04.09. регистрационный номер – 9 Цель и задачи исследования Повысить глубокими эффективность герпетическими биохимического обоснования медикаментозного кератитами лечения больных на основании клинико- целесообразности включения системной энзимотерапии в схему лечения заболевания согласно протоколу. Исходя из намеченной цели, поставлены следующие задачи: 1. Изучить направленность и степень выраженности изменений протеолитической активности слезы и крови у больных герпетическим кератитом (активность протеаз и антипротеаз слезы и крови). 2. Повысить эффективность наблюдения за состоянием роговицы при герпетических кератитах с помощью денситометрического анализа прибора OCULUS Pentacam HR. 3. Исследовать влияние «Флогэнзима» на динамику клинических проявлений воспалительного процесса у больных глубокими герпетическими кератитами. 4. Определить «Флогэнзим» (определение на влияние препарата системной окислительно-восстановительные восстановленного глутатионпероксидазы, и процессы окисленного лактатдегидрогеназы, энзимотерапии в слезе глутатиона, малатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). 5. Определить влияние препарата системной энзимотерапии «Флогэнзим» на протеолитическую активность слезы и крови у больных герпетическим кератитом (активность протеаз и антипротеаз слезы и крови). 6. Обосновать применение системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических кератитов и разработать рекомендации по ее включению в комплексное медикаментозное лечение этого заболевания. Объект исследования: глубокий герпетический кератит. Предмет исследования: клиническое исследование влияния препарата системной энзимотерапии «Флогэнзима» в комплексном лечении больных 10 глубокими герпетическими кератитами по данным клинического наблюдения и результатов биохимических исследований. Методы исследования: клинические методы (визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия переднего и заднего отрезков глазного яблока с помощью щелевой лампы, флюоресцеиновый тест, фоторегистрация фундус-камерой и фотощелевой лампой, определение протяженности инфильтрата с помощью прибора OCULUS Pentacam HR); иммунологический метод – ИФА; молекулярный метод − ПЦР; биохимические методы (определение окисленной и восстановленной формы глутатиона и оксидоредуктаз в слезе, протеолитической активности крови и слезы). Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ статистического анализа Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США) (лицензионный номер AJAR909E415822FA). Научная новизна полученных результатов 1. Расширены научные представления о коррегирующем влиянии «Флогэнзима» на протеолитическую активность слезы и сыворотки крови при глубоких герпетических кератитах. В основной группе наблюдалось более выраженное снижение протеолитической и антипротеолитической активности слезы: к 10-му дню лечения активность протеаз слезной жидкости в основной группе была на 27,4% меньше, чем в контрольной (р<0,05); снижение активности антипротеаз слезы в основной группе – на 22,2% меньше, чем в контрольной (р<0,05). Через 1 месяц терапии активность протеаз слезы в основной группе была на 19,6% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Протеолитический потенциал крови имел положительную динамику через 10 дней СЭТ, в основной группе вырос на 23,3% (р<0,05), а в контрольной группе изменения были статистически незначимыми (р>0,05). Нормализацию показателя антипротеаз (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы, а в контрольной группе через 1 месяц лечения (р<0,05). 11 2. Расширены научные знания денситометрического анализа прибора о возможности OCULUS использования HR Pentacam для наблюдения в динамике за протяженностью инфильтрата роговицы при глубоком герпетическом кератите. А именно: определение средней протяженности инфильтрата, по которой можно судить о площади инфильтрации роговицы. 3. Впервые в условиях клинического наблюдения представлены данные о возможности повышения эффективности лечения глубоких герпетических кератитов с помощью системной энзимотерапии. На 10-й день лечения средний показатель остроты зрения в основной группе вырос на 115,2% (р<0,001), а в контрольной на 39,0% (р<0,001). К конечному сроку наблюдения средние показатели остроты зрения в группе пациентов, получавших «Флогэнзим», были на 29,5% лучше, чем в контрольной группе (р<0,001). Через 1 месяц лечения в основной группе перикорнеальная инъекция отсутствовала у 92,2% пациентов, а в контрольной – у 76,9% (р<0,05). Воспалительная реакция влаги передней камеры исчезла у 52,9% основной группы уже через 10 дней энзимотерапии, а в контрольной − только у 25,0% (р<0,01). Средняя протяженность помутнения роговицы через 1 месяц лечения была на 33,6% меньше в основной группе (р<0,001). Эпителизация роговицы на 10-й день лечения была более выражена в основной группе: эрозия уменьшилась на 70,8% и на 48,2% в контрольной группе (р<0,01). 4. Впервые выявлено коррегирующее влияние «Флогэнзима» на восстановительную систему глутатиона, окислительно-восстановительные и протеолитический герпетическими процессы кератитами. в слезе у Содержание пациентов в слезе с глубокими восстановленного глутатиона в основной группе через месяц лечения было на 21,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,05), активность глутатионпероксидазы была на 27,3% выше (р<0,05), а также отмечалось более выраженное снижение активности лактатдегидрогеназы (на 29,7% меньше при р<0,05), 12 малатдегидрогеназы (на 21,4% меньше при р<0,05), глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (на 30,5% меньше при р<0,05). Практическая значимость полученных результатов 1. Предложена новая схема лечения глубоких герпетических кератитов с применением комплексного препарата системной энзимотерапии (Пат. 80697 Україна, МПК А 61 F 9/00. Спосіб лікування хворих на герпетичні кератити/ Винахідники та власники − Сакович В.М., Нікітчина Т.С. Заявл.10.12.2012; опубл. 10.06. 2013, Бюл. № 11). Рекомендуется применение препарата «Флогэнзим» в дополнение к лечению согласно протоколу: 5 таблеток 3 раза в день в течение 3 недель, затем 3 таблетки 3 раза в день − на протяжении 3 недель. Применение усовершенствованного метода лечения больных глубокими герпетическими кератитами способствует быстрому купированию признаков воспаления по сравнению с более лечением согласно протоколу. В основной группе, по сравнению с контрольной, через 1 месяц лечения наблюдалось: уменьшение среднего показателя перикорнеальной инъекции на 65,2% (р<0,05), протяженности помутнения роговицы на 33,6% (р<0,001), повышение остроты зрения до 0,7-1,0 у 74,5% , по сравнению с контрольной группой (36,5%) при р<0,001. Скорость эпителизации роговицы у пациентов основной группы на 10-й день энзимотерапии была достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,01), а также воспалительная реакция влаги передней камеры в основной группе была на 40% меньше ( р<0,01). 2. Применение системной энзимотерапии в комплексном лечении больных глубокими герпетическими кератитами позволяет приблизить к норме активность окислительно-восстановительных ферментов в слезе (к конечному сроку наблюдения по отношению к исходному уровню при р<0,001 во всех случаях). 3. Установленные достоверные корреляционные взаимосвязи между выраженностью основных клинических (перикорнеальная инъекция, воспалительная показателей реакция воспаления влаги, средняя 13 протяженность инфильтрата, снижение остроты зрения) и биохимическими показателями системы глутатиона, окислительно-восстановительных и протеолитических процессов в слезе (коэффициенты корреляции от 0,24 до 0,67 при р<0,05) обосновывают целесообразность проведения биохимических методов исследования при глубоких герпетических кератитах для контроля эффективности проводимого лечения. 4. На основании результатов применения денситометрического анализа прибора OCULUS Pentacam HR рекомендовано использование прибора для объективной оценки протяженности инфильтрации роговицы и наблюдения за состоянием роговицы в процессе лечения и после него. Внедрение в практику Разработанный способ лечения внедрен в клиническую практику отделения офтальмологии №1 КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница», отделения офтальмологии №2 КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 8» Днепропетровского областного совета», в учебный процесс кафедры неврологии и офтальмологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины». Личный вклад соискателя Выбор темы осуществлен совместно с научным руководителем, доктором медицинских наук Саковичем В.Н.. Автором самостоятельно проведен патентный поиск и анализ данных литературы по изучаемой проблеме. Диссертантом самостоятельно проведены клинические исследования, лечение 103 больных глубокими герпетическими кератитами, оценка эффективности применения в комплексном лечении системной энзимотерапии. Проведен забор слезы и крови для биохимических исследований, анализ результатов клинических, инструментальных, биохимических методов исследования и их обобщение. Биохимические исследования проведены в центральной научно-исследовательской лаборатории государственного учреждения «Днепропетровская медицинская 14 академия», (зав. лабораторией – проф. Дроздов А. Л.). Обработка полученных результатов клинических исследований и их статистический анализ проведены автором самостоятельно. Формулировка основных положений диссертации, выводов, обобщение данных проведены совместно с руководителем. Апробация результатов диссертации Основные положения диссертации были доложены на съезде молодых ученых (Киев, 2011), на научной конференции студентов и молодых ученых (Днепропетровск, 2012, 2014), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2013), на заседании общества офтальмологов (Днепропетровск, 2012, 2013). Публикации Основные результаты опубликованы в 11 печатных работах. Из них: 3 статьи в научных изданиях, соответствующих перечню научных изданий Украины, 2 статьи − в международном научном издании, 1 Декларационный патент Украины (Пат. 80697, Украина). Объем и структура диссертации Основное содержание диссертации изложено на русском языке на 138 страницах текста (общий объем − 170 страниц). Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух разделов собственных исследований, анализа и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (общее количество литературных источников − 275). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками. 15 ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Общая характеристика возбудителя и эпидемиология герпетической инфекции Вирус простого герпеса (ВПГ) тип 1 и 2 − инфекционные патогены, которые приводят на любом жизненном этапе человека к серьезным заболеваниям, включая глазные заболевания, язвенный ринофарингит, изъязвление гениталий, фетальное диссеменированное заболевание новорожденных, фатальный энцефалит подростков [2, 3, 4]. Герпетическая инфекция – наиболее распространенная вирусная инфекция человека, которая вызывает заболевания глаз, составляет больше половины всех воспалительных заболеваний роговицы, часто с многократным рецидивированием [5, 6]. Рецидивирующий герпетический кератит может привести к нейротрофической язве роговицы, помутнению роговицы, вторичной глаукоме, значительному снижению зрения и даже слепоте. Наиболее частая причина герпетического кератита – ВПГ тип 1 [38]. Дети, перенесшие герпетический кератит, имеют риск возникновения рецидивов и развития амблиопии [39, 40]. Повсеместная распространенность, разнообразие путей передачи (воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой, трансплацентарный), а также способность к пожизненной персистенции инфекции после первичного заражения, обусловливает одно из ведущих мест ВПГ среди вирусных заболеваний человека [41]. ВПГ – наиболее типичный представитель семейства герпесвирусов, входит в подсемейство альфа-герпесвирусов, характеризующиеся коротким циклом репродукции, высокой тропностью к клеткам эпителиоидного ряда и выраженным цитопатическим действием. Сегодня ВПГ достаточно полно 16 изучен по физико-химическим, биологическим, физиологическим, морфологическим и антигенным свойствам [41]. ВПГ − самый простой в культивировании среди всех вирусов герпеса человека. Главный критерий включения в семейство герпесвирусов – морфология вириона. Вирион сферичен и обладает компонентами: 1) Нуклеоид или ядро, располагающийся в центре ВПГ, содержит геном, представленный линейной двунитчатой ДНК, плотно упакованный в капсид; 2) Капсид – икосаэдр, окружающий ядро вириона; 3) Тегумент – оболочка капсида (суперкапсид), представлена гетерогенной группой протеинов; 4) Наружная липидная оболочка, в которую заключены эти структуры [41, 42, 43, 44], (рис. 1.1). Рис. 1.1. Строение капсида ВПГ 1 тип [Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, et al., editors. Cambridge: Cambridge University Press; 2007]. ВПГ ассоциирован с рядом глазных заболеваний, включающих: блефарит, везикулезный дерматит век, конъюнктивит, эпителиальный и стромальный кератит, трабекулит, передний увеит, синдром острого некроза сетчатки, ретинит и оптический неврит. Эпителиальный кератит – наиболее частая манифестация. Стромальный кератит может приводить к помутнению стромы и является лидирующей причиной слепоты в развитых странах [5, 8]. Приблизительно 90% людей во всем мире инфицировано одним из двух типов ВПГ [1]. Первичное заражение происходит внутриутробно, в раннем 17 детском или подростковом возрасте. После первичного воздействия вируса у большинства людей инфекция протекает бессимптомно. Лишь у 1% инфицированных клиническая картина развивается сразу после заражения, может приводить к первичному вирусному синдрому, но чаще протекает субклинически или латентно персистирует в нейронах тройничного нерва. Годами позже реактивация приводит к выделению микроорганизма, которое обычно асимптоматично, иногда приводя к воспалительным изменениям глаза. В дальнейшем до 90% взрослого населения, инфицированного в раннем детском возрасте или в более позднее время, к 50-ти годам становятся пожизненными носителями офтальмологическая нераспознанно, Частота и вируса инфекция проявляясь интенсивность может [45, 46, протекать самоизлечившимся обострений 47]. зависят Первичная незаметно или конъюнктивитом [48]. от вирулентности и патогенности возбудителя и сопротивляемости организма [49]. В группу риска по герпетической инфекции входят пациенты с аутоиммунными, онкологическими заболеваниями, получающие системную иммуносупрессивную и лучевую терапию, после радикальных оперативных вмешательств, с атопическими заболеваниями [50]. Определенное эпидемиологическое значение в распространении герпетической инфекции могут иметь различного рода медицинские манипуляции. Современные сложные хирургические операции, особенно пересадки органов и костного мозга, сопровождающиеся массивными переливаниями свежей крови, а также длительная иммунодепрессивная и лучевая терапия нередко приводят или к активации латентной герпесвирусной инфекции, или к первичному заражению больных при контакте с вирусоносителями или инфицированным материалом. Согласно данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом простого герпеса, занимают 2-е место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций. Примерно 22 миллиона людей, проживающих в странах СНГ, страдают хронической герпетической инфекцией [45]. ВПГ − широко распространенный патоген, который 18 определяется у 5% взрослых пациентов в США и является лидирующей причиной слепоты в США [51, 52]. Во всем мире каждый год выявляется примерно 1,5 миллиона случаев герпетического кератита, включая 40,000 новых случаев значительного монокулярного снижения зрения или слепоты. Распространенность ВПГ-2 серопозитивных индивидуумов в возрасте от 15 лет и старше составляет, по меньшей мере, 45 миллионов в США и более 530 миллионов во всем мире, с большей частотой инфицирования женщин [53, 54, 55, 56]. От 30 до 60% женщин, получающих акушерскую помощь в США, серопозитивны к ВПГ 1 и 2 тип, также как и их новорожденные дети, которые исключительно чувствительны к неонатальной инфекции, которая приводит к заболеваниям головного мозга, врожденным дефектам и смерти [57, 58, 59]. Серопозитивность к ВПГ тип 1 и ВПГ тип 2 среди подростков США составляет 68% и 21% соответственно. 700-2000 случаев в год составляет неонатальная инфекция [60]. У темнокожих жителей США, афроамериканцев и азиатов определяются более высокие уровни антител к ВПГ-1, чем у белокожих [1]. Частота первичного эпизода герпесвирусной инфекции в Центральной Европе и Северной Америке составляет от 4 до 13 на 100,000 человек в год. Частота последующих эпизодов составляет от 12 до 18 на 100,000 человек в год. Эпителиальный кератит – наиболее частая форма герпесвирусного заболевания глаз, насчитывающая от 50 до 80% офтальмогерпеса. Частота возникновения первичного или рецидивирующего эпителиального кератита насчитывает от 12 до 22 человек на 100,000 человек в год [61, 62]. Частота возникновения герпетического кератита во Франции − 31,5 на 100,000 человек в год, частота новых случаев − 13,2 на 100,000 человек в год, 18,3 на 100,000 составляют рецидивы [62]. Статистических данных по распространенности герпетической инфекции в Украине нет, так как заболевания, вызываемые ВПГ, не подлежат обязательной регистрации на территории СНГ. Экстраполируя данные ряда авторов, можно предположить, 19 что в нашей стране число больных только герпетическим кератитом составляет около 300 000 [63]. Предполагается, что инфицировано ВПГ от 80 до 200 человек на каждые 100 тысяч [64]. В Украине фиксируется 15 случаев генитального герпеса на 100 000 населения, однако реальная статистика намного выше [65]. 1.2 Патогенез простого герпеса Жизненный цикл вирусов начинается со спонтанной случайной адсорбции на мембране клетки – мишени – и заканчивается выходом вновь синтезированных вирионов из клетки. Стадии (рис. 1.2): после прикрепления вируса к клетке, начинается литический цикл репликации − внедрение вириона в клетку − эндоцитоз или фузия через плазматическую мембрану, высвобождение нуклеокапсида и некоторых белков тегумента в цитоплазму, транслокация нуклеокапсида, инъекция вирусной ДНК через ядерные поры в ядро, где происходит репликация и сборка капсида. Доставка вирусного генома к клеточному ядру сопряжена с одновременным разрушением его суперкапсидных и капсидных белков и высвобождением его геномной нуклеиновой кислоты. Внутриклеточное размножение вируса заканчивается формированием зрелых вирионов и выходом их из клетки. В результате пораженная клетка становится гигантской многоядерной, теряя при этом свою жизнеспособность. Продолжительность цикла репродукции составляет около 10 часов, в результате появляются свободные зрелые вирионы, достигая максимального титра через 15 часов. Наиболее высокий темп обмена веществ характерен для короткоживущих клеток эпителиоидного ряда, поэтому герпесвирусы особенно хорошо колонизируют клетки эпителия и слизистых оболочек. Вновь сформированные вирионы покидают клетку, разрушая ее оболочки, они частично адсорбируются на клетках окружающих тканей. В организме стимулируется гуморальный и клеточный иммунитет, что, однако, не освобождает организм от вируса [41, 45, 63]. 20 Рис. 1.2. Жизненный цикл ВПГ [Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, et al., editors. Cambridge: Cambridge University Press; 2007]. Первичная герпетическая инфекция, независимо от клинической формы проявления и места локализации поражения, сопровождается проникновением ВПГ в ганглии дорсальных корешков и реже в вегетативные ганглии и завершается их острой инфекцией с последующим установлением латентности в нейронах. ВПГ проникает в аксон, продвигается ретроградно к телу нейрона [64, 65, 66, 67]. Вирус герпеса, который поражает глаз, проникает в тройничный нерв также и во время герпетической инфекции лица, обычно вокруг рта [48]. Репликация вируса происходит в небольшом количестве сенсорных нейронов, и геном вируса затем пребывает в нерепродуктивной латентной фазе на протяжении всей жизни хозяина [68]. В некоторых нейронах продуктивная инфекция может быть предотвращена или прекращена благодаря присутствию нуклеарных факторов, которые предотвращают репликацию и переводят вирус в латентное состояние [69, 70, 71]. Механизмы перехода острой герпетической инфекции в латентную, в которой ВПГ способен к длительному существованию в таком состоянии, точно не установлены, но интенсивно изучаются [67, 72]. Предполагается, 21 что некоторые нейроны более восприимчивы к продуктивной инфекции, восприимчивость может быть обратимой и необратимой и зависит от регуляторных протеинов. Нарушение равновесия между клеткой и вирусом под влиянием провоцирующих факторов приводит к обострению инфекции. Регуляторные факторы, которые способствуют переходу вируса в латентное состояние, или инициируют реактивацию, недостаточно изучены, но изучаются [73-76]. Реактивация происходит вследствие различных стрессовых факторов: физического, химического, эмоционального стресса. Лихорадка, УФ-облучение, повреждение тканей (включая хирургическую травму), недосыпание, менструация, беременность, высокая доза алкоголя, лечение кортикостероидами, физическое истощение служат ключевыми факторами. Иногда провокация обострения происходит из-за сугубо индивидуальных для человека факторов. Вирус транспортируется обратно по аксону для последующей репликации в зоне исходного внедрения или возле него. Такая реактивация проявляется клинически выраженным заболеванием или бессимптомной, субклинической инфекцией [8, 67, 72, 77, 78]. Герпетический контактных кератит линз, может возникать интраокулярной и вследствие использования периокулярной инфекции, трансплантации роговицы, использования некоторых местных препаратов, таких как аналоги простагландинов [79-84]. Известны случаи герпетического кератита, возникающие после роговичного кросслинкинга с использованием рибофлавина и ультрафиолета А при кератоконусе. Герпетическая реактивация может происходить и проявляться в разных формах после эксимерной лазерной абляции. Поэтому своевременный правильный диагноз важен для достижения хороших результатов [15, 85]. структурных и зрительных отдаленных Рецидивы заболевания колеблются в диапазоне от одного эпизода в 5-10 лет до ежемесячных вспышек и даже чаще [56, 86, 87]. Рецидивы инфекции учащаются с возрастом, у лиц с иммунной супрессией, аллергическим конъюнктивитом [61, 88, 89, 90]. Под воздействием стимулов, экспрессия вируса может быть увеличена сначала в нервном ганглии, затем 22 на периферии. Фракция новообразованных капсидов в ядре нейрона двигается в антероградном направлении к терминальному аксону и высвобождается на периферии [91]. С 2006-го по 2007-й год в США было проведено ретроспективное клиническое исследование, которое выявило более частое возникновение герпетического кератита у пациентов с аллергическими заболеваниями из-за более высокой восприимчивости к герпетической инфекции по причине нарушений иммунной регуляции [92]. Билатеральная герпетическая инфекция, являющаяся редкой формой заболевания, чаще возникает у пациентов с атопией, с более частыми рецидивами [93]. Герпесвирусы хорошо адаптируются к хозяину, ярко выраженные симптомы инфекции иммунносупрессивных обычно наблюдаются индивидуумов. Передача у молодых вируса или происходит воздушно-капельным путем или контактным. В большинстве случаев, инфицирование вирусом не сопровождается клиническими симптомами, и характеризуется пожизненной латентной инфекцией сенсорных ганглиев. Меньшая часть человеческой популяции страдает рецидивирующими заболеваниями вследствие спонтанной реактивации вируса. герпесвирусов инфицирование вызывают ВПГ системные ограничено инфекции эпителием в с зоне Большинство виремией, хотя инокуляции и иннервирующим чувствительным нейроном. Герпесвирусы модулируют ответ хозяина на инфекцию и способны вызывать латентную инфекцию в нейронах на протяжении всей жизни [9, 94]. У больных герпетическим кератитом наблюдается нарушение гемодинамики глаза и головного мозга на разных стадиях развития воспалительного процесса. При заболевании, возникшем впервые, наблюдается симметричное повышение тонуса сосудов как больного, так и здорового глаза, причем, чем чаще рецидивирует кератит, тем выше сосудистый тонус. Также наблюдается стойкое повышение тонуса всех звеньев сосудистого русла во всех бассейнах головного мозга, независимо от 23 стадии и частоты рецидива ГК. Отмечается значительное затруднение венозного оттока, что приводит к застою сосудистой системы мозга и глаза, что неблагоприятно влияет на трофику и местный иммунитет. Данные изменения согласовываются с теорией воспаления, согласно которой в острой фазе сосудистая система вовлекается в воспалительный процесс [63]. Установлено, что критериями часто рецидивирующего характера течения ГК являются: снижение уровня кровенаполнения больного глаза на 20% и более, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 30% и более, повышение сенсибилизации организма к антигенам ВПГ на 10% и более [95]. При часто рецидивирующем течении герпетического кератита развиваются нейротрофические изменения, нарушающие метаболизм роговой оболочки. Это приводит к нарушению пролиферации стволовых роговичных клеток (которыми являются базальные эпителиоциты лимба) и развитию рубцевания роговицы, истончению, неоваскуляризации, т.е., лимбальной недостаточности. По степени выраженности различают частичную и тотальную лимбальную недостаточность. Пролиферативная активность лимбальных эпителиоцитов при рецидивирующем герпетическом кератите сохранена [96 − 98]. 1.3 Иммунологический контроль при офтальмогерпесе Уникальная иммунологическая особенность герпетической инфекции в том, что 95% герпетических кератитов являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счет вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле [23]. αгерпесвирусы способны вызывать латентную инфекцию в сенсорных нейронах, иннервирующих периферические ткани, которая длится на протяжении всей жизни человека. Латентная инфекция может периодически прерываться бессимптомной или клинически определяемой реактивацией, сопровождающейся разной длительностью и выраженностью. Количество 24 рецидивов в течение жизни варьирует. Виды инфекционного процесса при ГК: первичный, латентный, рецидивирующий и персистирующий. Первичное инфицирование вызывает иммунный ответ, который контролирует репликацию вируса до тех пор, пока не будет подавлена активная инфекция. Специфические герпесвирусные СD8 + Т клетки «наблюдают» за областью нервных ганглиев, в которых протекает латентная инфекция, и участвуют в предотвращении реактивации инфекции [42]. Вирус простого герпеса поражает глаза, если он преодолевает защитные местные механизмы. К неспецифическим местным механизмам относятся: нормальная микрофлора конъюнктивы, анатомические барьеры (эпителий), секретируемые клетками конъюнктивы слизь, слезная жидкость, содержащая лизоцим, лактоферрин, β-лизин, комплемент, противомикробные пептиды и цитокины, в первую очередь интерферон (ИФН); к специфическим − синтез секреторного Ig A, лимфоциты. Основным секреторным иммуноглобулином является Ig A. Проходя через слой эпителиальных клеток Ig A приобретает секреторный компонент S, который отличает его от сывороточного Ig A. Обладает нейтрализующими свойствами по отношению к возбудителям герпеса, гриппа, аденовирусам. В передних отделах глаза функционирует полный набор иммунокомпетентных клеток: Тхелперы, Т-цитотоксические, естественные киллеры и другие [99]. Низкий уровень Ig A в слезе является неблагоприятным прогностическим признаком заболевания [23]. При герпетическом стромальном кератите, фрагменты ВПГ и иммунные комплексы вирус - Ig G присутствуют в роговицах долгое время после прекращения инфекционного процесса. Эти высокоиммуногенные вирусные компоненты потенцируют продукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов посредством экспрессируемых рецепторов в клетках роговицы и макрофагах. В дополнение продуцируются эндотелиальный фактор роста, фактор некроза опухоли, матриксная металлопротеиназа 9, которые индуцируются роговичными клетками и макрофагами в процессе 25 распознания вирусных компонентов в патогенезе герпесвирусного кератита. После неоваскуляризации происходит сильная инфильтрация лейкоцитами, которые попадают через новообразаванные пропускающие сосуды. Поэтому разработка стратегий, направленных на прекращение этого пути, должна привести к новым профилактическим и терапевтическим мерам при герпетическом кератите [100]. Апоптоз − основной способ, который использует организм для элиминации вируса, − программированная смерть клетки, которая характеризуется фрагментацией ДНК и повреждением мембраны, которые устраняются локальными фагоцитами. Апоптоз, индуцируя клеточную гибель, элиминирует вирус вместе с клеткой, что является предпочтительным механизмом отграничения вирусного процесса, в комбинации с продукцией интерферона антиапоптозные [64]. Герпесвирусы факторы, которые продуцируют позволяют многочисленные избежать апоптоза и позволяют вирусу продуцировать максимальное количество вирионов, механизм действия этих факторов полностью не изучен. Клетка в дальнейшем погибает от повреждающего действия репликации [101, 102, 103]. 1.4 Классификация герпетических кератитов Согласно последним данным Интернационального комитета таксономии вирусов 2005 года, ICTV Herpesvirus Study Group, семейство герпесвирусов состоит из 3-х подсемейств: α, β, γ. Среди восьми человеческих герпесвирусов подсемейство альфагерпесвирусов включает нейротропные вирусы ВПГ 1 и 2, Varicellovirus; члены подсемейства бетагерпесвирусы, способны инфицировать различные клетки и ткани, включает цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 и 7 тип; гаммагерпесвирусы – лимфотропные, включают вирус Эпштейн-Барр и саркомы Капоши [11]. Вирус В герпеса обезьян вызывает у людей при 26 инфицировании острые, часто смертельные случаи энцефалита. Все же остальные герпесвирусные длительной персистенцией заболевания вирусов в человека организме характеризуются с формированием хронических форм инфекции [104]. Существуют различные классификации клинических форм поражений глаз при офтальмогерпесе, например: классификация, разработанная в МНИИГБ им. Гельмгольца, Майчук Ю. Ф.,1973, 1977, [105], классификация Каспарова А.А., разработанная в ВНИИ ГБ РАМН, 1989 г., [106], классификация согласно протоколу оказания медицинской помощи при герпетическом кератите (приказ МОЗ Украины 2007 г. № 117), [107], классификация герпетического кератита, США, Миннесота, 1999 год [10, 108]. Группа французских авторов из de Rothschild and Bichat Hospital, Paris, предлагают новый клинический вариант герпетического кератита − «архипелаг» как необычную форму поверхностного кератита, который проявляется герпетической диссеминацией от лимба к центру роговицы в виде фокусов эпителиальных субэпителиальными эрозий, связанных воспалительными с монетовидными инфильтратами, распространяющимися радиально центростремительно от лимба. Пациенты с таким кератитом в прошлом страдали герпетическим эпителиальным кератитом или блефаритом [109]. 1.5 Современные инструментальные методы исследования при герпетическом кератите Наблюдение за состоянием роговицы в процессе лечения и после него является непростой задачей, так как оценка патологических изменений зачастую лишена объективизации и зависит от субъективного впечатления исследователя. В последнее время в мировой офтальмологической практике появились новые возможности визуализации и количественной оценки 27 переднего сегмента глаза. Появление новых приборов, дающих изображение структур глаза простым и неконтактным способом, может привести к новой эре офтальмологических диагнозов [16]. Исследования с помощью ротационной Scheimpflug камеры, оптической когерентной томографии, фундус-камеры, бесспорно, ценно, так как исключается механический контакт оптического элемента прибора с поверхностью исследуемой роговицы, что исключает ятрогенное повреждение ее поверхностных слоев. Но все же биомикроскопия является методом выбора для оценки состояния роговицы при герпетическом кератите [16, 23, 110 - 112]. Способ регистрации площади эрозии с помощью миллиметровой сетки на фотопленке, которая вмонтирована непосредственно в объектив щелевой лампы, в процессе которого врач, при биомикроскопии осуществляет подсчет клеток, приводит к получению неправильных и противоположных результатов из-за микродвижений глаза пациента даже при его фиксации на фиксационных метках, и довольно длительным временем подсчета [113]. Фотография щелевой лампой, оснащенной камерой, при обследовании пациента, является распространенной практикой в некоторых клиниках. Получение изображения флюоресцеином, классификатора прогрессию интактно, кобальтового Байеса синего (МКБ), заболевания, использование фильтра, позволяет модифицированного клиницисту дифференцировать окрашивания анализировать инфицированную часть роговицы от неинфицированной. Но отсутствует единая схема объективного измерения эпителиального дефекта [114, 115]. Основной принцип работы компьютерно-анализаторных систем заключается в сохранении изображения. Применяется устройство, состоящее из щелевой лампы, видеокамеры, персонального компьютера с платой захвата видеоизображения. Пациенту в конъюнктивальную полость закладывают стерильную фильтровальную бумажную полоску, пропитанную 1% раствором флюоресцеина на несколько секунд. Для получения 28 контрастированных изображений используется кобальтовый фильтр 485 нм, который вмонтирован в щелевую лампу. Таким образом, получаем изображение поверхности роговицы, которое в любой момент времени может быть подвергнуто с помощью дополнительного пакета программы математического подсчета сложных геометрических форм. Это позволяет произвести подсчет площади эрозии роговицы непосредственно при осмотре пациента, а также в любой удобный момент времени, благодаря возможности хранения файлов изображения в памяти компьютера [116]. Существует способ флуоресцентной диагностики поражений роговицы, при котором в конъюнктивальную полость вводят октакатионный фталоцианин цинка в дозе 1-2 мг/мл в смеси с гелеобразным веществом. Проводят облучение зоны поражения лазерным излучением с длиной волны 675 нм и плотностью мощности 20 мВт/см2. Регистрируют полученные видеофлуоресцентные изображения, выбирают на нем точки интереса. Затем проводят спектроскопию и оценивают степень повреждения роговицы в каждой точке по интенсивности флуоресценции в этой точке. Способ позволяет визуализировать всю площадь поражения роговицы и количественно оценить глубину поражения с возможностью градации степени и характера патологического изменения в роговице [113]. Существует аналогичный способ того же назначения, включающий применение 1-2% раствора флюоресцеина для окрашивания патологически измененной роговицы. Но недостатком способа являются проблемы с качественной и количественной оценкой накопления флюоресцеина в тканях роговицы [117]. Ротационная Scheimpflug камера, в процессе работы которой генерируются изображения переднего отрезка глаза в трех измерениях, используется как метод, объективно измеряющий роговичный ответ на инфекцию и позволяющий мониторировать ответ на проводимую терапию с помощью денситометрического анализа прибора [22]. Существуют различные модели Scheimpflug камер разных производителей, например: 29 Schwind Sirius, Galilei, Galilei G4, WaveLight Oculyzer, OCULUS Pentacam, Pentacam HR. Все они устроены по одному принципу, но различаются конфигурацией [118-120]. Прибору Pentacam HR присущи: хорошее качество оптики, высокое разрешение, усовершенствованная система фиксации взгляда, дополнительные функции [121]. Pentacam − анализ может служить полезным дополнением в динамическом наблюдении за герпетическим воспалительным процессом, так как при воспалительном процессе в роговице повышается ее оптическая плотность [15]. Требуется несколько секунд для создания полного изображения передней камеры. Изображения представлены боковыми световыми срезами. Камера, расположенная латерально, отображает все среды, через которые может проникнуть свет и которые может достичь. Производится детальный анализ, получение количественных и качественных характеристик: топографии передней и задней поверхностей роговицы от лимба к лимбу, денситометрии роговицы и хрусталика, объема и глубины передней камеры, определение ширины угла. Создается 3-Д виртуальная модель переднего сегмента глаза [16, 122, 123]. Возможно применение Pentacam также при многих других заболеваниях глаза: кератоконусе, поверхностных помутнениях, эктазии роговицы, дистрофии Фукса, катаракте [17-21]. Многие авторы рекомендуют использование прижизненной (In vivo) конфокальной микроскопии при герпетическом кератите, популярность которой постоянно увеличивается. Данное исследование является контактным, позволяет наблюдать за роговицей на микроструктурном уровне, улучшая наше понимание о патологических процессах, происходящих в роговице [124-126, 127, 128]. Конфокальная микроскопия, по мнению профессора Майчука Ю. Ф., имеет вспомогательную роль в силу сложности обследования больного и малой результативности [23]. Обнаруживаемые характерные для герпетического кератита изменения в базальном слое эпителия роговицы подтверждают ранее описанные морфологические признаки герпетической рецидивирующей эрозии и 30 позволяют дифференцировать ее субклинические формы от заболеваний роговицы со сходной симптоматикой [129, 130]. Данный метод позволяет определить количественно степень роговичного эпителиального отека благодаря индексу базального слоя эпителия. Возможно наблюдение за суббазальным нервным сплетением роговицы при герпетическом процессе: повреждением основных нервных стволов и их ответвлений, уменьшением их плотности и общего количества. Также этот метод позволяет определить наиболее ранние повреждения эндотелия роговицы, по сравнению с биомикроскопией [131, 132, 133]. Полученные данные демонстрируют то, что прижизненная конфокальная микроскопия дополняет исследование щелевой лампой в основном из-за возможности определения ранних признаков воспалительной активности в роговице. Изменения, наблюдаемые в белках клеток роговицы и вирусных белках, отражают ключевые стадии герпетического процесса [134, 135]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) – метод, с помощью которого можно без непосредственного контакта с глазом получать и анализировать томограммы переднего отдела глазного яблока. Результаты ОКТ роговицы показывают хорошую корреляционную взаимосвязь с результатами гистологических исследований роговицы. ОКТ позволяет четко дифференцировать, какую часть роговицы затрагивает патологический процесс: передний эпителий, строму, десцеметову мембрану или эндотелий; позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Высокая диагностическая ценность ОКТ в объективной визуализации поражений роговицы, выявлении перфорации или угрозы, несомненный плюс − возможность документирования и сохранения данных, бесконтактность и неинвазивность методики, открывает хорошие возможности для мониторинга состояния роговицы в динамике; не угрожает состоянию глаза и не доставляет пациенту неприятных ощущений. У 31 пациентов с выраженной инфильтрацией и отеком роговицы осмотр и оценка состояния передней камеры затруднены, однако данный метод исследования позволяет провести диагностику и корригировать терапию в зависимости от признаков воспаления в передней камере (гипопион, преципитаты, экссудат) [23, 110, 111]. Изображение и документирование повреждений роговицы при ГК возможно с помощью цифровой фундус-камеры и фотощелевой лампы, оснащенной фильтром. флюоресцеиновым демонстрируют высокую контрастность Полученные изображения. изображения Эта техника демонстрирует повреждения эпителия лучше, чем традиционные способы и может использоваться в любом офтальмологическом учреждении, оборудованном данным прибором [112]. 1.6 Современные методы лабораторной диагностики офтальмогерпеса Существует несколько основных методов лабораторной диагностики герпеса. 1. Полимеразная цепная реакция. Определение нуклеиновой кислоты ВПГ в биологическом материале − стандарт клинической диагностики герпетического кератита в настоящее время [136]. ПЦР-диагностика − наиболее дорогостоящий метод, но наиболее быстрый, точный и надежный метод определения вирусной ДНК при герпетическом кератите чувствительности. При благодаря высокой поверхностном специфичности герпетическом и кератите специфичность метода − 87,5%, чувствительность – 100%, что позволяет проводить очень точный мониторинг эффективности лечения [137, 138, 139, 140]. Из-за высокой чувствительности ПЦР-диагностики, также как и серологических исследований, возможны ложноположительные результаты [41, 141, 142]. При рецидивирующем герпесе может быть 32 ложноположительной реакция не на сам герпес, а на его структурные компоненты, сохраняющие неопределенно долго после гибели возбудителя. Более того, незрелые вирионы постоянно присутствуют в организме инфицированного человека, что также может обусловливать положительность ПЦР [10, 45, 143]. Типичная клиническая картина кератита хорошо коррелирует с положительным результатом ПЦР, особенно при эпителиальных дефектах или древовидном кератите. В 50% случаев атипичного кератита определяется положительный результат ПЦР [144]. При эпителиальных кератитах ДНК ВПГ определяется во всех случаях, при активном стромальном дисциформном кератите − в половине случаев, и не определяется в случае «тихого» стромального кератита или эндотелиита. Используя этот метод, мы демонстрируем, что происходит репродукция вируса [145]. 2. Серологические исследования. Применяются методы иммунофлюоресценции с моноклональными антителами, выявляются антитела в реакции нейтрализации, ИФА, пассивной гемагглютинации Украины, [10, 23, 45]. В соответствии с приказом №117 МОЗ серологическое исследование ИФА (ELISA), является обязательным исследованием при офтальмогерпесе [107]. При заражении вирусом герпеса наблюдается последовательный синтез Ig M, G, A. Их основное действие направлено на блокировку возбудителя за счет образования иммунных комплексов антиген-антитело, и тем самым снижения его патогенетического действия на клетки эпителия и организм в целом. Механизм действия антител направлен на ВПГ и инфицированные им клетки, угнетение размножения возбудителя в очаге его проникновения, предупреждения распространения инфекции через межклеточные пространства, снижение уровня вирусемии в организме, но гуморальные механизмы не могут полностью предупредить активацию латентного ВПГ. При рецидивах наблюдается такая же последовательность образования иммуноглобулинов, как и при первичном инфицировании, синтез которых 33 происходит на фоне имеющихся антител к вирусу, что ведет к повышению их уровня во время обострений [142]. В случаях субклинической или нераспознаваемой герпетической инфекции, серологическое определение иммуноглобулинов класса G может оказаться полезным [146]. При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного Ig A и дисбаланс отдельных классов иммуноглобулинов. Низкий уровень Ig A в слезе является неблагоприятным прогностическим признаком заболевания [78]. 3. Выделение и культивирование возбудителя на культурах клеток обеспечивает возможность непосредственного наблюдения и анализа распространения ВПГ у лабораторных животных и в эмбриональных тканях человека [41, 147-149, 274]. 4. Биологическая проба является наиболее редким типом диагностики. Как правило, ставится для воспроизведения герпетического кератита у подопытных животных [150, 151, 152, 153]. Возможны способы диагностики офтальмогерпеса с помощью методов: флюоресцирующих антител (МФА), иммунопероксидазного метода, радиоиммунного анализа, импресионной цитологии, иммуно-сканирующей электронной микроскопии. Но они не нашли своего широкого применения из-за недостатков методов по сравнению с ПЦР и ИФА [63, 154, 155, 156]. 1.7 Биохимические исследования слезной жидкости Представляют собой специфический и высокоточный способ диагностики, с чем связано постоянное расширение их использования в клинике. Слеза представляет собой универсальный индикатор нарушения обменных процессов при патологических состояниях органа зрения [157]. Возможна оценка герпетическим активности кератитом провоспалительных цитокинов воспалительного с помощью в слезе процесса у больных определения [158]. Возможна уровня ранняя, доклиническая диагностика фуункциональных нарушений глаза с помощью 34 лазерной корреляционной спектрометрии слезы хемилюминисценции слезы и крови [159, 160]. Проведение позволяют оценить их антиокислительную активность, что свидетельствует о выраженности свободнорадикального окисления [161]. Возможно определение влияния вирусной инфекции на белковый и минеральный состав слезной жидкости [162]. Ферментный прогнозирования анализ рецидивов слезной жидкости герпетического используется кератита [163, для 164]. Определение содержания церулоплазмина в слезе и крови позволяют оценить эффективность проводимого лечения [165]. Установлено, что при герпетическом кератите меняется активность ферментов слезы. Развитие заболевания сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления в роговице и снижением ее антиоксидантной защиты. При герпетическом кератите в роговице происходит резкое падение активности антиоксидантных ферментов [163, 166, 167, 168]. Трипсиноподобные протеазы играют важную роль в воспалительном и репаративном процессах, происходящих в роговице, так как осуществляют деструкцию разрушенных тканевых элементов. Установлено, что в основе патогенеза целого ряда заболеваний лежит нарушение баланса между активностью протеолитических ферментов и их ингибиторов. Исследование слезной жидкости у больных и экспериментальных животных при кератитах и других заболеваниях позволило установить существенные зависимости между динамикой этих показателей и характером клинических проявлений заболевания [163, 272]. 1.8 Консервативное лечение герпетической инфекции глаз Лечение воспалительных заболеваний глаз представляет большие трудности [23]. Несмотря на значительный арсенал противовирусных, противовоспалительных, иммунокоригирующих средств, на сегодняшний день не разработан достаточно эффективный способ лечения. Не существует 35 консенсуса по поводу эффективности антивирусной терапии или вакцинации. Следует считать перспективным и необходимым усовершенствование методов патогенетически обоснованного лечения и профилактики рецидивов во время диспансерного наблюдения больных с данной патологией [24]. Не существует общепринятой классификации противогерпетических средств. Их можно группировать по химической структуре, точке приложения или механизму действия [169]. За последние 30 лет сформировались 3 основных направления противовирусной терапии [170]: 1) Химиотерапия; 2) Неспецифическая (интерферон и его индукторы, иммуномодуляторы); 3) Специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуноглобулин). Общие принципы терапии предопределяют комплексный подход к лечению герпетической инфекции, так как это задача весьма сложная и не всегда успешная и базируется на препаратах химиотерапии и их комбинации: противовирусных препаратах, иммуномодулирующих средствах, активной специфической иммуностимуляции [45, 171, 172]. Назначения зависят от клинической формы заболевания и степени выраженности. В острой фазе заболевания, терапевтическая стратегия базируется преимущественно на антивирусных препаратах, которые назначаются местно или системно, соответственно степени вовлечения роговицы в воспалительный процесс (поверхностный или глубокий) и стилю жизни пациента. Другие препараты используются в зависимости от типа кератита − антисептики и мидриатики в инстилляциях при эпителиальном кератите, стероидные гормоны при стромальных или эндотелиальных поражениях. Назначение препаратов длительно, преследует цель уменьшить частоту рецидивов, особенно у пациентов, подверженных триггерному механизму вирусной реактивации. Профилактическое лечение также основано на антивирусных препаратах, преимущественно орально, в дозировке, которая подбирается с учетом анамнеза болезни пациента. Другие препараты могут также помочь в уменьшении рецидивов, например, 36 циклоспорин местно, благодаря способности цитостататических препаратов влиять на иммуновоспалительные процессы в роговице, а в некоторых случаях, оказывать более выраженный терапевтический эффект по сравнению с кортикостероидами. Но дальнейшие исследования помогут определить четкие показания к назначениям тех или иных препаратов [108, 173, 174]. Характеристика лечебных мероприятий, согласно протоколу оказания медицинской помощи при герпетическом кератите, такова (приказ № 117 МОЗ Украины 2007 г. ), [107]: Древовидный кератит, картообразный (географической) кератит – мидриатики, удаление инфицированного эпителия (экскориация), противовирусная терапия: трифлюоротимидин 1% в каплях или мазь «Видарабин» 5 раз в день, капли идоксуридина и другие, ацикловир 3% мазь 5 раз в день; субконъюнктивально – гаммаглобулин, интерферон, полудан; десенсибилизирующие средства. Дисковидный кератит - мидриатики, капли кортикостероидов, противовирусные капли (древовидный кератит, противовирусные мази неэффективны при поражении стромы), неспецифические противовоспалительные капли (наклоф), парабульбарно - дексаметазон; десенсибилизирующие средства. Первую группу препаратов, применяемых в терапии герпесвирусных инфекций, представляют лекарственные средства, которые действуют непосредственно на вирус. За последние несколько десятилетий были получены некоторые достижения в местном лечении. Первые антивирусные препараты были токсичны, но недавно разработанные препараты ацикловир и ганцикловир, показали эффективность и хорошую переносимость [175]. На первом этапе острого заболевания, первичного или рецидивирующего, медикаментозное лечение обязательно должно включать местные и общие противогерпетические препараты в адекватных дозах, на протяжении не менее 2-4 недель [95]. Аномальные нуклеозиды являются антиметаболитами, 37 это неприродные соединения, способные включаться в синтез вирусной ДНК, приводя к образованию дефектного генома вируса [45]. Назначение противовирусных препаратов в ранние сроки заболевания (первые сутки), которые накладывают «арест» на вирусную репликацию, не предохраняет от субэпителиальных повреждений и способствуют выздоровлению в разные сроки [48]. Стандартная терапия герпетической инфекции включает ацикловир и пенцикловир и их пролекарства: валацикловир и фамцикловир соответственно [176]. В 2010 г. Институт офтальмологии в Техасе инициировал сравнение ретроспективное исследование, целью которого являлось эффективности антивирусных препаратов и интерферона в лечении острой формы эпителиального кератита. Были проанализированы 152 исследования из информационных баз данных. Основные выводы: ацикловир и ганцикловир одинаковы по эффективности, комбинация интерферона с антивирусным препаратом ускоряет лечение [177]. Ацикловир − препарат первой линии при лечении заболеваний вызванных ВПГ 1 и 2 типа. Применение ацикловира перорально длительно, на протяжении 12 месяцев, приводит к уменьшению числа рецидивов [178, 179]. В 2010 исследование, году было которое проведено показало, что американское назначение ретроспективное ацикловира при герпетическом кератите перорально на протяжении 12 месяцев на 45% снижает количество рецидивов [180]. В научно-исследовательском институте Сан-Рафаэль в Милане в 2007 году было проведено исследование по определению эффективности валацикловира и ацикловира в предупреждении рецидивов. В результате эффективность и переносимость препаратов была одинаковой [181]. В отделении офтальмологии университетского госпиталя в Берне, Швейцария, проводилось сравнение профилактического применения ацикловира и валацикловира после сквозной кератопластики на протяжении 5 лет. В результате удалось доказать, что профилактика рецидивов после 38 кератопластики ацикловиром также эффективна, как и валацикловиром, но переносимость препаратов разная, так как дозировка валацикловира удобнее для пациентов [182]. Но длительное назначение препарата для лечения хронической инфекции у пациентов с иммунной недостаточностью может привести к развитию резистентности к ацикловиру [183]. Последние наблюдения демонстрируют развитие резистентности не только у лиц с иммунной недостаточностью, но и у иммунокомпетентных лиц, при вовлечении областей «иммунных привилегий». Таким образом, определение резистентного типа заболевания рекомендовано в случаях отсутствия ответа на проводимую терапию. Фенотипическая и генотипическая антивирусная резистентность может варьировать с течением времени [184]. Резистентность к ацикловиру объясняется мутацией нуклеотидной последовательности тимидинкиназы, которая определяет резистентный фенотип, что влечет за собой необходимость определения ацикловир восприимчивости у пациентов, рефрактерных к терапии ацикловиром. В таком случае, применение общепринятых вирусологических методов недостаточно, гибридизация in situ и ПЦР помогут быстро подтвердить диагноз герпесвирусного кератита. Генная последовательность тимидинкиназы представлена пятью вариациями аминокислотных изменений, что говорит о функциональной формы мнимом энзима. Лечение внутривенным повреждении вливанием фоскарнета может быть эффективным и приводить к быстрому рубцеванию роговицы [185, 186]. Глазная мазь ацикловир демонстрирует высокую терапевтическую эффективность, затруднительным следовать но некоторые предписанным пациенты назначениям в находят связи с необходимостью частых аппликаций препарата и ухудшением остроты зрения после него [77]. Возможен побочный эффект, вследствие применения ацикловира − точечный эпителиальный кератит [48]. Валацикловир − пролекарство ацикловира, стал коммерчески доступен за последние годы. По данным исследований, в которых 39 проводилось сравнение применения ацикловира и валацикловира внутрь, ацикловира глазной мази, ацикловира глазных капель на моделированном кератите у мышей, группа леченная валацикловиром внутрь показала достоверно высокий антивирусный эффект. Было доказано, что применение валацикловира внутрь является выгодной альтернативой антивирусной терапии у пациентов, которым сложно применять мазь ацикловир [77, 274]. Ганцикловир глазной гель 0,15% коммерчески доступен в США с 1996 года, европейское торговое название – «Вирган» [38, 175]. Механизм действия ганцикловира основывается на подавлении вирусной ДНК. Ганцикловир проникает в клетки, пораженные вирусом, и фосфорилируется вирусным ферментом тимидинкиназой до ганцикловир-монофосфата. Лишенный тимидинкиназы вирус индуцирует синтез клеточных киназ, которыми и активируется противовирусный препарат, в результате чего происходит образование ганцикловир-трифосфата, который встраивается в вирусную ДНК, предотвращая таким образом ее репликацию [187]. В отличие от предшественника трифтортимидина, который неизбирательно подавлял ДНК репликацию пораженной клетки и вирусную ДНК, ганцикловир обладает селективной фармакологической активностью по отношению к вирусной тимидинкиназе и более низкой токсичностью по отношению к здоровым клеткам человека. Последние данные говорят о том, что ганцикловир глазной гель обладает такой же эффективностью, как и мазь ацикловир, но лучше переносится пациентами [188]. Гематологическая токсичность при системном применении ганцикловира привела к его ограниченному использованию при герпетическом кератите. Напротив, применение ганцикловира местно показало такую же безопасность и эффективность, как и при герпетического эпителиального применении кератита. ацикловира При местном при лечении применении ганцикловира возможно достижение терапевтической концентрации в роговице и водянистой влаге. Несколько клинических исследований показали безопасность и эффективность применения ганцикловира 0,15 % глазного 40 геля в лечении и профилактике эпителиального герпетического кератита. Длительное использование ганцикловира предотвращает развитие рецидивов заболевания. Препарат хорошо переносится, не вызывает токсического действия на глаз, не приводит к гематологическим отклонениям [8, 38, 175]. В то же время было проведено клиническое исследование, свидетельствовавшее об эффективности и безопасности применения капсул ганцикловира внутрь курсами по 1000мг 3 раза в день на протяжении 8 недель в комбинации с препаратами местного применения при стромальном герпетическом кератите [189]. Вторую группу лекарственных средств, не действующих непосредственно на вирус, представляют интерферон (ИФН) и его индукторы. Они изменяют метаболизм клетки так, что репродукция вируса становится невозможной [45]. Комплексное применение противогерпетического препарата и интерферона позволяет повысить эффективность лечения [177, 190]. Под термином «интерферон» понимают группу низкомолекулярных антивирусных белков, продуцируемых клетками организма в ответ на проникновение вируса в клетку. Различают 3 вида человеческого интерферона: α (лейкоцитарный), β (фибробластный), γ (иммунный), различающихся по физическим и биологическим свойствам. В отличие от антител, также обладающих противовирусной активностью, интерферон подавляет размножение вируса, воздействуя на клетки, а не на сам вирус [23, 191]. Интерферон может вырабатываться всеми без исключения клетками организма, однако эта способность у различных клеток неодинаково выражена. Активно интерфероны вырабатываются лимфоцитами и макрофагами [23, 192]. Биологическое действие ИФН характеризуется следующими свойствами: специфичностью, универсальностью, последействием, выраженной внутриклеточной тканевой активностью с дистанционным характером действия, нечувствительностью к антителам против вирусов, их индуцирующих, антимикробным действием, 41 антипролиферативным и иммуномодулирующим действием [23, 78, 193, 194]. Долгое время в офтальмологии использовался человеческий лейкоцитарный интерферон, выпускаемый для интраназального применения, который так и не получил разрешения на применение в офтальмологии [23, 195]. Используемые в настоящее время интерфероны в инстилляциях: плаферон [23, 196], окоферон [191], локферон [23, 197], офтальмоферон [23, 78, 192] Офтальмоферон − первые стабильные глазные капли, содержащие человеческий рекомбинантный 2α ИФН, антигистаминное средство димедрол, антисептический компонент борную кислоту и заменители слезы − поливинилпирролидон и гипромеллозу [23, 78, 192]. Основная трудность заключалась в обеспечении стабильности свойств интерферона в растворе. Ученым удалось решить эту задачу благодаря лекарственной основе капель, которая обеспечивает стабильность интерферона и способна индуцировать выработку собственного интерферона [198, 199]. Введение в клиническую практику эндогенных индукторов интерферона (амиксин, актипол, полудан, ридостин, циклоферон), позволили при комплексном применении повысить частоту успешного консервативного лечения герпетических кератитов до 70%. Интерфероногены, прежде всего, полудан, можно применять в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, что позволяет добиться успеха в лечении глубоких герпетических кератитов и иридоциклитов, при которых наружного применения препарата недостаточно. Полудан в качестве монотерапии оправдал себя при лечении поверхностных герпетических поражений (затрагивающих до 1/3 толщины роговицы), [200, 201]. В случаях тяжелого течения герпетического кератита у мужчин, рекомендовано определение уровня тестостерона в крови, и дополнительно к специфической противовирусной и иммуномодулирующей терапии 42 применять тестостерон в качестве гормонозаместительного лечения, что повышает эффективность лечения [202, 203, 204]. Назначение кортикостероидов у больных является сложным и важным вопросом. Противопоказано назначение кортикостероидов при нарушении целостности эпителия, но после наступления эпителизации при глубоких кератитах это необходимо [23, Системное 107]. назначение кортикостероидов является обязательным у больных со стромальными формами [95]. При развитии осложнений в виде нейротрофической кератопатии, необходима трофическая терапия [205]. Вторичная глаукома при офтальмогерпесе требует назначения гипотензивных препаратов [206]. Вакцинация. Несмотря на десятилетия исследований ВПГ, все еще нет эффективной вакцины, которая могла бы предотвратить инфицирование вирусом или контролировать эффективности, вакцинации реакции, поэтому реактивацию. сопутствует необходимо Кроме недостаточной повышенный риск локальной дальнейшее развитие стратегий вакцинирования [44, 94, 207]. В настоящее время в США нет одобренной комиссией по контролю качества лекарственных препаратов вакцины. Разработка эффективной против ВПГ вакцины сопряжена со сложностями из-за уникальных характеристик вируса, сложности цикла его репликации, способности уклоняться от иммунологического контроля [208]. Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокорекция и специфическая десенсибилизация организма [169]. Антитела, продуцируемые после ВПГ 1 и 2 иммунизации, не предохраняют от вирусного внедрения, а обеспечивают пассивную защиту от летального исхода [209]. Многие протеины вируса были использованы для разработки вакцины, но результат был недостаточен [210, 211]. Поливакцина для терапии хронической герпетической инфекции и профилактики рецидивов заболевания, разработанная в НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН и прошедшая клинические испытания, 43 используется в лечебной практике с 1985 г. Производство препарата осуществляется на Одесском предприятии бакпрепаратов, а с 1994 г. - в Институте вакцин и сывороток Минздрава РФ (Санкт-Петербург). Распространяется вакцина как лечебный препарат по рецептам врача через аптечную сеть. Курс вакцинации состоит из 5 внутрикожных инъекций 0,2 мл препарата с интервалом 1 день. С целью профилактики рецидивов инфекции проводят 2 курса вакцинации в год в период отсутствия острых проявлений вирусного заболевания [56, 104]. Проведение исследований уровня кровенаполнения больного глаза позволило определить период проведения вакцинации [63]. 1.9 Хирургическое лечение больных герпетическим кератитом Отсутствие эффекта от консервативного лечения вынуждает прибегать к лечебной сквозной или послойной кератопластике. Однако кератопластика производится только в крупных офтальмохирургических центрах, требует качественного донорского материала и предварительного обследования пациента, вследствие чего значительная часть пациентов получает лечение несвоевременно. Поэтому значительный интерес представляют выполняемые в условиях амбулатории методы локального микрохирургического воздействия на патологический очаг в роговице, позволяющие оборвать течение патологического процесса: механическое и локальное химическое воздействия, криоаппликация, диатермокоагуляция, лазерная коагуляция [200, 275], а также коллагеновый кросслинкинг, который является многообещающим способом лечения инфекционного кератита с тяжелым, резистентным к лечению течением, но описаны случаи критического истончения и расплавления роговицы после процедуры лечения герпетического кератита этим способом [212, 213, 214, 215]. Около 30% различных клинических проявлений герпеса роговицы, включая язвенные формы, резистентны к лучшим противовирусным 44 препаратам и могут быть излечены только хирургическими методами. Ряд авторов отдают предпочтение сквозной кератопластике, которая является наиболее успешным и часто выполняемым видом тканевой трансплантации [216]. Многие авторы являются сторонниками послойной кератопластики [217]. Герпетический кератит, являющийся серьезным показанием для кератопластики, впоследствии может привести к отторжению трансплантата [218]. Кератопластика проводится как в острой фазе герпетического кератита с лечебной целью, так и в стадии ремиссии с оптической целью для реабилитации больных, так как в результате герпетического поражения глаз в ряде случаев образуется стойкое помутнение роговицы, ведущее к снижению зрения и инвалидизации пациентов [106, 219, 220]. Потенциальные осложнения кератопластики – рецидивирующий герпетический кератит и вторичная невирусная инфекция [216, 221, 222]. Глубокая передняя послойная кератопластика может не только удалить роговичные повреждения, но также и уменьшить латентную или персистирующую вирусную нагрузку на роговицу. В глазах с активным или неактивным герпетическим процессом и здоровым эндотелием, послойная кератопластика безопасна и дает хороший оптический результат, приживление трансплантата, низкий уровень потери клеток эндотелия [223]. При сравнении видов кератопластики при лечении роговичных постгерпетических помутнений были выявлены определенные преимущества послойной кератопластики трансплантата, более перед длительная сквозной: отсутствие продолжительность отторжения «жизни» трансплантата, ранняя возможность отмены местных стероидов и ацикловира орально, меньшее последующих количество рецидивов и воспаления глаз при визитах, что делает ее предпочтительнее в лечении роговичных постгерпетических рубцов при неповрежденном эндотелии и отсутствии перфорации в анамнезе. Наилучшие результаты послойной 45 кератопластики получены как в случае рецидива герпетического кератита, так и в стадии ремиссии [217, 219, 224]. Американская академия офтальмологии провела анализ информационных источников, касающихся кератопластики у пациентов с постгерпетическим рубцеванием с 1997-го по 2009 год. На основании чего были сделаны заключения: преимуществ по отдаленным результатам остроты зрения у какой-то методики нет, послойная кератопластика эквивалентна сквозной, особенно в случае хирургической техники, при которой сохраняется минимальная толщина стромы хозяина. Но по результатам лучшего приживления трансплантата и меньшей потери клеток эндотелия, послойная кератопластика предпочтительнее. Также в случае послойной кератопластики не происходит иммуноопосредованное отторжение трансплантата. Являясь вмешательством, при котором не нарушается герметичность глазного яблока, послойная кератопластика безопаснее и является операцией выбора у пациентов с неповрежденным эндотелием [225]. Трансплантация амниотической мембраны – эффективный способ лечения изъязвления и перфорации роговицы, обычно не требующий дальнейших реконструктивных процедур, но в случае низкой остроты зрения, кератопластика может понадобиться [226, 227, 228]. Для лечения язвы роговицы, осложненной десцеметоцеле и перфорацией, возможно проведение лечебной аутосклеропластики, при которой формируется аутосклеральный лоскут, который укладывается на дефект роговицы и фиксируется швами [229]. Терапевтическая кератэктомия с помощью эксимерной абляции в лечении помутнений роговицы после герпетических кератитов является эффективным методом лечения стойких субэпителиальных помутнений роговицы [200, 230]. 46 Аутолимбальная трансплантация в лечении стромальных метагерпетических кератитов, осложненных лимбальной недостаточностью [95]. 1.10 Системная энзимотерапия и биофлавоноиды в офтальмологии Ферменты – это биологические катализаторы белковой природы, которые избирательно и направленно ускоряют все химические превращения, составляющие обмен веществ. По выражению Павлова И. П., ферменты являются «возбудителями всех химических превращений в живых организмах»[231]. Некролитические свойства протеолитических энзимов значительно ускоряют процесс естественного очищения ран, при разрешении воспалительного процесса протеиназы играют важную роль в расщеплении и элиминации детрита, восстановлении кровообращения в очаге воспаления благодаря фибринолитическому действию, инактивации биологически активных веществ, ответственных за развитие воспаления (брадикинин, гистамин). Однако при местном применении энзимных препаратов в нативном виде отмечено, что эффективность протеолитических энзимов весьма ограничена диапазоном РН в ране, фермент очень быстро вымывается кровотоком или другими жидкостями [232]. Нативные ферменты быстро инактивируются системой ингибиторов организма, что требует их многократного введения, увеличивая риск развития токсико-аллергических реакций [25]. Системная энзимотерапия (СЭТ) – лечение сочетаниями энзимов при многих заболеваниях. Метод основан на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов на весь организм в целом. Находясь в комплексе протеиназа-антипротеиназа, энзимы оказываются защищенными клеточными компонентами от их иммунной распознавания системы, гуморальными поэтому даже и при 47 длительном приеме они не оказывают антигенных свойтв. Каждый энзим воздействует препараты на СЭТ определенную биохимическую − и вобэнзим противовоспалительным, флогэнзим. фибринолитическим, реакцию. Основные Флогэнзим обладает иммуномодулирующим, противоотечным действием, эффектом потенциирования, потому что в его составе присутствуют протеолитические ферменты животного и растительного происхождения, а также ангиопротектор рутин. Бромелаин и трипсин способствуют быстрому рассасыванию клеточных фрагментов и продуктов метаболизма воспалительного процесса, рутин восстанавливает проницаемость сосудистой стенки, что приводит к уменьшению отека роговицы, более быстрому расщеплению фибрина передней камеры и восстановлению кровообращения переднего отрезка глазного яблока [25, 232, 233]. Некоторые исследования продемонстрировали одинаковую противовоспалительную эффективность бромелаина по сравнению со стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами [234237]. В патогенезе воспалительной реакции важная роль принадлежит ферментативным процессам, в которых принимают участие ферменты тканей и микроорганизма. Для физиологического течения воспалительного процесса и выполнения им защитной функции необходимо обеспечение равновесия между активностью протеолитических ферментов и их ингибиторов. Препараты СЭТ выпускают в виде драже или таблеток, покрытых специальной оболочкой, предохраняющих энзимы от инактивирующего действия желудочного сока. В щелочной среде тонкого кишечника они растворяются, ферменты высвобождаются и всасываются в кровь, мигрируя по сосудистому руслу, накапливаются в зоне патологического процесса. Прием препарата осуществляется за 30 минут до еды. Важно, что при пероральном приеме препаратов СЭТ практически отсутствуют побочные реакции, наблюдаемые при парентеральном введении [231]. С помощью энзиматического лизиса осуществляется избирательное удаление нежизнеспособных тканей, фибрина. Протеолитические ферменты 48 ускоряют регенерацию тканей, потенцируют действие антибактериальных и противовирусных препаратов [232, 238]. Под влиянием флогэнзима в острой фазе кератита происходит повышение активности трипсиноподобных протеиназ в роговице на фоне существенного повышения антитрипсиновой активности, что способствует удалению денатурированных белков из ткани роговицы. В репаративной стадии создаются оптимальные условия для процессов пролиферации и регенерации [35, 238]. Механизмы интегрального клинического потенцирования действия препаратов проявляются в улучшении условий доставки этиотропных противовирусных препаратов, повышении их всасывания. Имеют место так называемые сервис-эффекты: уменьшение токсичности этиотропных препаратов и гепатопротекция от этиотропных препаратов [232]. Эффективность бромелаина была доказана во многих клинических исследованиях как у человека, так и животных, где он применялся самостоятельно или в полиэнзимных препаратах, наиболее часто в комбинации с трипсином и рутином. Уровень достоверности, показания, дозировка, качество исследований варьировали, но положительные эффекты при воспалительных заболеваниях были доказаны. Некоторые исследования демонстрировали одинаковую эффективность бромелаина наряду с дексаметазоном и нестероидными противовоспалительными препаратами [239, 240, 234-237]. Бромелаин, полученный из стебля ананаса, и трипсин, фермент поджелудочной железы, обладают терапевтическим действием в отношении различных воспалительных заболеваний. Бромелаин обладает противовоотечнымным действием, трипсин – противовоспалительным и фибринолитическим. Оба фермента проявляют действие иммунной модуляции и вторичной анальгезии. Ферменты уменьшают инфильтрацию и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает улучшение микроциркуляции в зоне повреждения и уменьшение отека [25, 122, 233]. Трипсин гидролизует белки 49 с образованием низкомолекулярных пептидов. Основные его лечебные качества: высокая литическая активность в отношении нежизнеспособных тканей, противовоспалительное и противоотечное свойства, способность ускорять регенерацию тканей, потенцировать действие антибактериальных препаратов, фибринолитическое действие [25, 238]. Бромелаин эффективно снижает миграцию нейтрофилов в очаге острого воспаления [233]. СЭТ применяется при различных офтальмологических заболеваниях: иридоциклит, внутриглазные кровоизлияния, диабетическая ретинопатия, возрастная катаракта [26, 32]. А также во многих других областях медицины: ревматологии, педиатрии, дерматологии и венерологии, онкологии, спортивной медицине, пластической хирургии, косметологии, программах оздоровления и коррекции массы тела [232, 236, 241- 248]. Разработан кератопластики способ у лечения больных воспалительной наследственной реакции стромальной после дистрофией роговицы с применением флогэнзима, позволяющий снизить уровень сенсибилизации к антигенам роговицы, ускорить резорбцию отека и эпителизацию трансплантата [33, 249]. Экспериментально обосновано применение флогэнзима в лечении язвенных бактериальных кератитов [34, 35]. В дерматологии имеется опыт лечения герпетической инфекции трипсином, была доказана высокая эффективность лечения не только в остром периоде, но также и в снижении рецидивов и постгерпетической невралгии. Также имеются сведения о проявлении энзимными препаратами идентичной ацикловиру эффективности в лечении herpes zoster [36, 37]. В Германии было проведено двойное, слепое, контролируемое, многоцентровое исследование, относящееся к дерматовенерологии, а именно к лечению herpes zoster, в котором было доказано, что терапия комбинацией энзимов орально является альтернативой лечения ацикловиром [250]. Системная энзимотерапия целесообразна при заболеваниях, характеризующихся 50 повышенной продукцией фактора некроза опухоли β1(ФНО β1), и вследствие чего − повышенным фиброзом и иммунносупрессией [251]. Флавоноиды – группа веществ, представляющих собой вторичные метаболиты растений. Это натуральные вещества, получившие широкое применение благодаря высокой биологической активности, высокой безопасности и низкой цене. Многие из них обладают антиоксидантными свойствами, являясь важной частью пищевых продуктов растительного происхождения. Флавоноидные антиоксиданты, содержащиеся во фруктах, оказывают противовоспалительный, хемопротекторный, антидиабетический эффект [252, 253]. Флавоноиды повсеместно распространены, содержатся во фруктах, овощах, орехах, злаках, чае, прополисе и меде. На протяжении столетий, препараты, содержащие эти вещества, использовались в лечении различных заболеваний [254]. Биофлавоноиды предупреждают известные офтальмологические осложнения сахарного диабета, такие как: диабетическая ретинопатия, кровоизлияние в стекловидное тело, тромбоз центральной вены сетчатки [255]. Рутин – распространенный полифенольный пищевой флавоноид, широко применяется в мировой медицине. Молекула рутина обладает стойкими антиоксидантными свойствами, а также противовоспалительной, антиадипогенной, нейропротекторной активностью. Используется также с антимикробной, антигрибковой, антиаллергической целью, в лечении рака, диабета, гипертензии и гиперхолестеринемии. На сегодняшний день более 130 зарегистрированных медицинских препаратов содержат рутин в различном составе [256, 257]. Клиническими эффектами флеботропных лекарственных препаратов, к которым относится рутин, служат: способность нормализации тока крови, снижения агрегации эритроцитов, улучшения оксигенации эндотелиоцитов, нормализации проницаемости капиллярной стенки и улучшения лимфатического оттока (уменьшение выраженности отека), ингибирование адгезии лейкоцитов к эндотелию, усиление 51 фибринолиза и улучшение реологических свойств крови, подавление образования свободных радикалов [253, 255, 258, 259]. В офтальмологии рутин нашел свое применение в лечении катаракты, глаукомы, заболеваниях сетчатки, ретинальном тромбозе [260-264]. Резюме к главе 1 Герпетической инфекции присуща уникальная иммунологическая особенность – способность находиться в латентном состоянии в тройничном узле. Некоторые вопросы ввиду сложности патогенеза герпетического кератита недостаточно изучены: регуляторные факторы, способствующие переходу вируса в активное состояние, а также защитный механизм в виде способности продуцировать антиапоптозные факторы, которые позволяют вирусу избежать апоптоза. Герпетический кератит характеризуется тяжелым течением и часто приводит к инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Сложность терапии обусловлена генетическим механизмом паразитирования вируса. Количество препаратов, которые применяются в клинике для лечения вирусной инфекции глаз, ограничено. Перед врачом возникают сложности уже на этапе диагностики герпетического кератита. Несмотря на быстрый и точный способ ПЦРдиагностики, благодаря высокой специфичности и чувствительности, возможны ложноположительные результаты, также как и серологических исследований. Это связано с тем, что вирионы постоянно присутствуют в организме инфицированного человека, а также возможной реакции на структурные компоненты вируса, которые сохраняются в роговице и организме неопределенно долго после гибели возбудителя. Только типичная клиническая картина поверхностного герпетического кератита хорошо коррелирует с положительным результатом ПЦР. Существует сложность в интерпретации результатов иммунологических обследований, так как оценка результатов возможна только при проведении исследования антител к ВПГ методом парных сывороток, что зачастую предполагает ретроспективное 52 подтверждение герпетической этиологии заболевания через 2-3 недели от начала заболевания. Несмотря на эффективное медикаментозное лечение в остром периоде, оно не предотвращает рецидивы заболевания, а точные сроки и критерии терапии ацикловиром противорецидивной необходимость и ганцикловиром целью не вакцинации. в определены, Существует остром также периоде как трудность и лечения и с сроки и в виде возможного развития резистентности ВПГ к ацикловиру, что удлиняет период лечения и увеличивает риск осложнений. Около 30% различных клинических проявлений противовирусным герпеса препаратам роговицы и могут резистентны быть к лучшим излечены только хирургическими методами. При успешном купировании воспалительного процесса в роговице часто возникают необратимые трофические изменения в роговице и дренажной применения системе глаза, трофических которые могут препаратов и потребовать препаратов постоянного для снижения внутриглазного давления. Деструктивные и воспалительные процессы в роговице могут быть настолько выражены, что может потребоваться кератопластика с оптической целью в отдаленном периоде или с лечебной целью в остром периоде. После проведения кератопластики возможно развитие осложнений в виде отторжения трансплантата, рецидивирующего герпетического кератита в трансплантате и вторичной невирусной инфекции. Все формы патологических изменений органа зрения воспалительного генеза протекают при обязательном участии ферментных процессов. За последнее десятилетие накоплен клинический и научный опыт применения системной энзимотерапии при воспалительных заболеваниях глаз. В противоположность нестероидным противовоспалительным препаратам, которые обладают эффектом подавления, системные энзимы оптимизируют течение воспалительной реакции. В связи с этим, поиск и применение новых 53 препаратов, которые имеют комплексное воздействие на патогенез воспалительного процесса, является актуальным. Помимо диагностики и лечения, существуют сложности наблюдения за состоянием роговицы в процессе лечения и после него. Так как нет единого мнения о наиболее эффективном способе документирования состояния роговицы. Существует недостаток точных числовых характеристик площади патологических изменений роговицы или выраженности отека, на которые можно было бы ориентироваться в процессе наблюдения за пациентом. Таким образом, проведенный анализ литературы показал наличие трудностей абсолютно на всех этапах лечения и наблюдения за герпетическим процессом, с которыми сталкивается врач. Лидирующая позиция ВПГ среди причин слепоты, повсеместная распространенность, способность к пожизненной персистенции инфекции, неполное представление о патогенезе, сложности диагностики, способность вируса развивать резистентность к противовирусным препаратам, рецидивирующий характер воспалительного процесса, необратимые изменения в роговице, требующие трансплантации, дальнейшего изучения осложнения патогенеза и трансплантации, требуют усовершенствования способов диагностики, наблюдения и лечения пациентов с герпетическим кератитом. Все вышеперечисленное позволило нам поставить цель и задачи исследования в виде повышения эффективности лечения герпетических кератитов с помощью системной энзимотерапии и повышения эффективности наблюдения за состоянием роговицы с помощью прибора Pentacam HR OCULUS. Представленный в настоящей главе обзор литературы опубликован в следующем печатном издании: Сакович В.Н. Герпетический кератит: этиология, патогенез, диагностика и лечение / В.Н.Сакович, Т.С.Никитчина, Б.Д. Щербаков //Офтальмологический журнал. – 2014.– № 5. – C. 70-80. 54 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинические наблюдения за пациентами проводились на базе кафедры неврологии и офтальмологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МОЗ Украины» − офтальмологическом стационаре КУ «Днепропетровская областная клиническая офтальмологическая больница». 2.1 Материалы исследований С 2009 по 2014 гг. нами пролечено 103 больных (103 глаза), из них 53 (51,5%) женщины, 50 (48,5%) мужчин, в возрасте от 15 до 97 лет (средний возраст – 53,8 ± 1,3 лет). У всех пациентов наблюдался односторонний воспалительный процесс. Все пациенты страдали герпетического кератита. Классифицировали глубокой формой клинические формы герпетического кератита в соответствии с классификацией герпетической болезни глаз, вызванной вирусом простого герпеса, разработанной в ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН (Каспарова А.А., 1989), [106]: 1) Первичный герпетический стромальный кератит (центральной локализации, с эрозией) – 42 (40,8%); 2) Рецидивирующий герпетический стромальный кератит (центральной локализации, с эрозией) – 12 (11, %); 3) Первичный герпетический стромальный кератит (центральной локалицации, без эрозии) – 31 (30,1%); 4) Рецидивирующий герпетический стромальный кератит (центральной локализации, без эрозии) – 18 (17,5%). Проведенный анализ показал, что данная патология встречается среди всех слоев населения, но чаще у лиц трудоспособного возраста: 71,8% пациентов находились в возрасте от 20 до 60 лет (табл. 2.1). Процент больных старше 60 лет составлял 24,3%. 55 Таблица 2.1 Распределение больных с герпетическими кератитами по полу и возрасту (абс./ %) Пол Возраст (лет) Всего Мужской Женский 10-20 4 - 4/3, 9% 21-30 8 17 25/24, 3% 31-40 9 5 14/13, 6% 41-50 8 8 16/15, 5% 51-60 9 10 19/18, 4% 61-70 8 9 17/16, % 71-80 3 4 7/6, 8% 81-90 - - - 91-100 1 - 1/1, 0% Всего 50/48,5 % 53/51, 5 % 103/100% Диагноз устанавливался на основании характерной клинической картины и подтверждался лабораторными исследованиями. У всех пациентов лабораторно был подтвержден офтальмогерпес. Всем пациентам при поступлении выполнялось микробиологическое исследование слезы, ПЦР слезы (табл. 2.2), ИФА крови. У всех пациентов с наличием эрозии роговицы – 54 (52,4%), был выявлен ВПГ тип 1 методом ПЦР слезы. Из 49 пациентов без дефектов эпителия роговицы (47,6%), ВПГ тип 1 был выявлен только у 21 (20,4%). Поэтому о герпетической природе заболевания у остальных 22 (21,3%) пациентов судили по приросту иммуноглобулинов в крови, минимум в 2 раза с интервалом в 2 недели, методом парных сывороток. 56 Таблица 2.2 Распределение больных глубокими герпетическими кератитами по результатам ПЦР-диагностики слезы Форма кератита Количество Положительный результат ПЦР пациентов в группе к ВПГ 60 (58,3%) 60 пациентов (100%) «+» ВПГ пациентов 1 тип 43(41,7%) пациента 21 (20,4%) пациент«+» ВПГ 1 Глубокий герпетический кератит с наличием эрозии роговицы Глубокий герпетический кератит без тип дефектов эпителия роговицы Примечание. ДНК ВПГ 1 и 2 типа не определялась у 22 пациентов с глубокими герпетическими кератитами без дефектов эпителия роговицы. У 13 пациентов наблюдались клинические проявления вторичного бактериального конъюнктивита. Всем 13 пациентам было выполнено бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивальной полости. У 13 пациентов посев слезы дал рост микроорганизмов: 8 пациентов − Staph. Aureus, 2 пациента − Staph. Epidermidis, 2 пациента− Staph. Haemoliticus, 1 пациент – Klebsiella. У всех пациентов с наличием патогенной микрофлоры в конъюнктивальной полости был выявлен ВПГ тип 1 в слезе. При сборе анамнеза уделялось особое внимание наличию провоцирующих факторов офтальмогерпеса и его рецидивам. У 73 (70,9%) 57 пациентов герпетический кератит наблюдался впервые, у 30 (29,1%) пациентов отмечался рецидив заболевания, но оптическая зона роговицы в воспалительный процесс вовлекалась первый раз при данной атаке герпеса. 25 (24,3%) пациентов связывали возникновение герпетического кератита со стрессовыми ситуациями. Распределение пациентов по частоте встречаемости провоцирующих факторов офтальмогерпеса отображено на рис. 2.1: 1) Эмоциональный стресс (24,3%) – вызванный сильными эмоциями; физический стресс – переохлаждение, перегревание, физические усилия, избыточная инсоляция; химический – воздействие различных химических веществ; 2) Биологический стресс – вызван воздействием болезнетворных микроорганизмов. У 6 (5,8%) пациентов выявлена связь с перенесенным простудным заболеванием; 3) Механический стресс – травматическое поражение роговицы. В 6 (5,8%) случаях заболеванию предшествовала травма роговицы; 4) Менструация − у 3 (2,9%) пациенток наблюдалась связь с менструацией; 5) Контактная коррекция − двое (2,0%) пациентов связывали начало заболевания с использованием мягких контактных линз. 6) В большинстве случаев провоцирующий фактор возникновения офтальмогерпеса выявить не удалось − 61 пациент (59,2%). У всех отобранных для наблюдения пациентов поражения роговицы соответствовали средней степени тяжести. Средняя степень тяжести поражения роговицы при герпетическом кератите, оценивалась по шкале Ситник Г. В. В исходе заболевания наблюдалось снижение остроты зрения, не требующее проведения оптической кератопластики. 58 (56,3%) пациентов страдали аномалиями рефракции. У всех пациентов сопутствующая офтальмологическая патология не наблюдалась кроме 2 (2,0%) пациентов, у которых было выявлено осложнение кератита в виде вторичной офтальмогипертензии. 58 Рис. 2.1. Распределение пациентов по частоте встречаемости провоцирующих факторов офтальмогерпеса. У 52 (50,5%) пациентов была выявлена соматическая патология: • гипертоническая болезнь − у 17 пациентов (16,5%); • хронический гастрит – у 12 (11,7%); • метаболическая кардиопатия − у 14 (13,6%); • хронический пиелонефрит – у 2 пациентов (1,9%); По одному случаю наблюдались: • церебральный атеросклероз (1,0%); • первично деформирующий остеоартроз (1,0%); • ишемическая болезнь сердца (1,0%); • хронический холецистит (1,0%); • язвенная болезнь 12-перстной кишки (1,0%), • гастроэзофагальнорефлюксная болезнь (1,0%), 59 • хроническое обструктивное заболевание легких (1,0%), (рис. 2.2). Рис. 2.2. Распределение пациентов по частоте встречаемости сопутствующей соматической патологии. В исследование не включались пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы. Для проведения сравнительного анализа результатов лечения больных глубокой формой герпетического кератита по разным схемам все пациенты были рандомизированы на 2 группы: основную и контрольную. Обе группы были сопоставимыми по количеству, полу и возрасту пациентов (табл. 2.3), а также клинико-анамнестическим характеристикам. 60 Таблица 2.3 Распределение больных основной и контрольной группы по полу и возрасту Характеристика мужской Пол (абс., %) женский Средний возраст, лет (М ±m) Основная группа (n=51) Контрольная Значимость группа (n= 52) различий между группами 22 (43,1%) 28 (53,8%) 29 (56,9%) 24 (46,2%) 53,4 ± 1,6 54,2 ± 2,1 χ²=1,18 p=0,277 t=0,314 p=0,755 Сравнительную оценку эффективности лечения в двух группах проводили с учетом исчезновения воспалительных явлений, повышения остроты зрения, площади эпителизации роговицы, динамики уменьшения протяженности инфильтрата, данных биохимического исследования слезы и крови. 2.2 Методы клинических исследований Все пациенты были обследованы в соответствии с протоколом оказания медицинской помощи больным с герпетическим кератитом МОЗ Украины № 117 [107]. Согласно протоколу, пациенты обследовались по схеме: внешний осмотр, визометрия, пневмотонометрия, определение чувствительности роговицы обоих глаз, биомикроскопия, окрашивание роговицы флюоресцеином. До начала лечения и в процессе лечения патологические изменения переднего отрезка глазного яблока регистрировались с помощью фундус-камеры и фотощелевой лампы. Протяженность инфильтрации определяли с помощью функции денситометрического анализа Scheimpflug-камеры. Острота зрения у пациентов с глубокими герпетическими кератитами 61 оценивалась по стандартному набору знаков таблиц Сивцева Д. А. с расстояния 5 метров, с помощью фороптора Huvitz HDR 7000 и проектора знаков ССР-3100. После выполнения авторефрактометрии с помощью прибора Huvitz Auto-Ref-Keratometer HRK-7000, с учетом полученных данных авторефрактокератометрии, у пациентов определялась острота зрения с коррекцией. Пневмотонометрия выполнялась с помощью пневмотонометра Pulsair intelliPuff Tonometer Keeler. В случаях выраженной светобоязни, при поступлении пациентов в стационар, при которой невозможно выполнение пневмотонометрии, внутриглазное давление оценивалось у пациентов ориентировочно пальпаторно, с обязательным последующим проведением пневмотонометрии при уменьшении выраженности роговичного синдрома. Определение чувствительности роговицы обоих глаз проводилось с помощью увлажненного ватного фитилька, которым прикасались к роговице сначала в центральном отделе, а затем в четырех точках на периферии при широко раскрытых глазах пациента. Отсутствие реакции на прикосновение фитилька указывало на грубые нарушения чувствительности роговицы. Биомикроскопия проводилась с помощью щелевой лампы Reichert Xcel 250 до окрашивания роговицы флюоресцеином и после окрашивания. Окрашивание роговицы проводилось с помощью инстилляции 1% раствора флуоресцеина натрия в конъюнктивальный мешок. До начала лечения и в процессе лечения патологические изменения переднего отрезка глазного яблока регистрировались с помощью фундускамеры ZEISS VISUCAM NM/FA и фотощелевой лампы SLM-3ER-E (после окрашивания роговицы флуоресцеином). Протяженность инфильтрации роговицы определяли с помощью функции денситометрического анализа Scheimpflug-камеры Pentacam HR OCULUS . Клинические исследования проводились в 1-й день лечения, на 10-й день лечения и через 1 месяц лечения. Помимо обязательных лабораторных 62 исследований крови и мочи, производился иммуноферментный тест (ELISA) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Консультации смежных специалистов проводились по показаниям. 2 .2 .1 Оф та л ьм о ло г и ч е с к и е м е то д ы и с с ле д о в а н и я . В процессе лечения изучалась динамика клинических показателей воспаления у пациентов обеих групп. Выраженность перикорнеальной инъекции оценивалась на основании 3-бальной оценки, предложенной Майчуком Ю.Ф. и Ваховой Е.С. (1994), [265]. Признак оценивался по степени тяжести: 0 – отсутствие признака; 1 балл − легкая степень; 2 балла − средняя степень; 3 балла − тяжелая степень. Для оценки распространенности эрозии роговицы использовали шкалу Национального Института Глаза, США [266]. Данная шкала была разработана для оценки степени кератопатии при синдроме сухого глаза. Мы применили принцип данной шкалы для оценки повреждения эпителия при герпетическом кератите. Определение площади окрашивания роговицы флюоресцеином производилось следующим образом: роговицу делили на 5 сегментов (верхний, нижний, латеральный, медиальный, центральный), в каждом сегменте оценивали площадь окрашивания дефекта эпителия по 3-х бальной шкале, где: 0 баллов – отсутствие окрашивания, 1 балл − слабое окрашивание, до 1/3 сегмента; 2 балла − умеренное, до ½ сегмента; 3 балла − выраженное, окрашивается большая часть или весь сегмент (рис. 2.3). Рис. 2.3. Определение площади окрашивания роговицы флюоресцеином. 63 Учитывая отсутствие в настоящее время классификации кератитов по степени тяжести, включающей стадию инфильтрации и пролиферации, а также предназначение известных классификаций для оценки степени тяжести кератитов только в стадии изъязвления (Волкович Т.К., 2011), [267], мы применили критерии оценки состояния роговицы из шкалы Ситник Г.В. (2008), за исключением характеристики локализации язвенного дефекта и его размеров. Средняя степень тяжести поражения роговицы при герпетическом кератите находилась в диапазоне 3-6 баллов (табл. 2.4), [268]. Бальная оценка клинических показателей воспаления у пациентов обеих групп производилась с помощью щелевой лампы. Сводные данные бальной оценки клинических показателей представлены в табл. 2.5. Таблица 2.4 Критерии оценки состояния роговицы Описание Параметр Оценка в баллах Глубина - до 1/3 от толщины роговицы; 1 поражения - 1/2-2/3 от толщины роговицы; 2 - более 2/3 от толщины роговицы. 3 Воспалительная - 5-10 клеток в поле зрения; 1 реакция влаги - до 50 клеток в поле зрения, флер, 2 передней преципитаты; камеры глаза - более 50 клеток в поле зрения, фибринные 3 депозиты, гипопион. Наличие - неоваскуляризация, офтальмогипертензия, осложнений формирование синехий, тампонирование 1 области язвы радужкой, осложненная катаракта; -десцеметоцеле, перфорация роговицы; 2 - отслойка оболочек, эндофтальмит, 3 панофтальмит. 64 Таблица 2.5 Бальная оценка клинических показателей воспаления у пациентов основной и контрольной групп Клинический признак Перикорнеальная инъекция Распространенность эрозии роговицы Глубина поражения роговицы Способ оценки Бальная оценка Майчука Ю.Ф. и Ваховой Е. С. по 3-х бальной шкале: 0 – отсутствие признака, 1 балл − легкая степень; 2 балла − средняя степень; 3 балла − тяжелая степень. Бальная оценка площади окрашивания дефекта эпителия по 3-х бальной шкале в 5-ти сегментах роговицы: 0 баллов – отсутствие окрашивания, 1 балл − слабое окрашивание, до 1/3 сегмента; 2 балла − умеренное, до ½ сегмента; 3 балла − выраженное, окрашивается большая часть или весь сегмент. Бальная оценка по 3-х бальной шкале Ситник Г.В.: 1 балл −до 1/3 от толщины роговицы; 2 балла – 1/2-2/3 от толщины роговицы; 3 балла − более 2/3 от толщины роговицы. Воспалительная Бальная оценка по 3-х бальной шкале Ситник Г.В.: реакция влаги 1балл − 5-10 клеток в поле зрения; передней камеры 2 балла − до 50 клеток в поле зрения, флер, преципитаты; 3 балла − более 50 клеток в поле зрения, фибринные депозиты, гипопион. Наличие Бальная оценка по 3-х бальной шкале Ситник Г.В.: осложнений 1 балл − неоваскуляризация, офтальмогипертензия, формирование синехий, тампонирование области язвы радужкой, осложненная катаракта; 2 балла − десцеметоцеле, перфорация роговицы; 3 балла − отслойка оболочек, эндофтальмит, панофтальмит. 65 2 .2 .2 Ин с тр ум е н т а льн ы е м е то д ы и с с ле д о в а н и й . При оценке инфильтрации роговицы при герпетическом кератите использовался денситометрический анализ прибора OCULUS Pentacam HR − ротационной Scheimpflug камеры. В процессе работы ротационной камеры генерируются изображения переднего отрезка глаза в трех измерениях. Изображения представлены 25 боковыми световыми срезами. Ротирующийся голубой свет направлен на роговицу. Камера, расположенная латерально, отображает все среды, через которые может проникнуть свет и которые может достичь. Любое движение глазного яблока исследования. определяется Возможно второй проведение камерой детального для корректировки анализа, получение количественных и качественных характеристик: топографии передней и задней поверхности роговицы от лимба к лимбу, денситометрии роговицы и хрусталика, объема и глубины передней камеры, определение ширины угла. Создается 3D виртуальная модель переднего сегмента глаза [157]. Исследование переднего сегмента здорового глаза (рис. 2.4) показывает следующее: исследуемый глаз, положение камеры и области среза, в котором выполнено изображение; масштаб изображения; контроль контраста (необходим для рассмотрения деталей). Доступны следующие количественные характеристики: ширина угла и глубина передней камеры; оптическая плотность роговицы; оптическая плотность хрусталика. Путем нажатия курсором на любую область изображения роговицы и хрусталика, дисплей отобразит оптическую плотность в виде зеленых полос справа от изображения. Система способна определять оптическую плотность в любой точке роговицы и хрусталика – денситометрию (рис. 2.5, 2.6), [21]. 66 Возможно измерение оптической плотности роговицы в единицах оптической плотности и определение протяженности инфильтрата в мкм [16, 22]. Рис. 2.4. Исследование переднего сегмента здорового глаза. Рис. 2.5. Денситометрия роговицы при герпетическом кератите. 67 Рис. 2.6. Денситометрия роговицы при герпетическом кератите (протяженность инфильтрата в одном из световых срезов). В работе был использован способ оценки площади поражения, предложенный нами, - по среднему арифметическому значению, полученному в результате измерения протяженности инфильтрата в каждом световом срезе у данного пациента, суммирования всех показателей и деления полученного числа на 25 − количество световых сканов. При этом получали среднюю протяженность инфильтрата у данного пациента, по которой судили о площади поражения роговицы. 2 .2 .3 Би о х и м и ч е с к и е м е то д ы и с с л е д о ва н и й . В основной и контрольной группах проводился сравнительный анализ биохимических показателей слезы и крови. Для оценки состояния роговицы, в слезе определяли активность оксидоредуктаз (лактатдегидрогеназы – ЛДГ, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – ГЛ-6-ФДГ, малатдегидрогеназы − МДГ, глутатионпероксидазы − ГП). Также антипротеазная оценивались протеолитическая и активность слезы и крови. Биохимические исследования слезы и крови проводились в 1-й день лечения, на 10-й день лечения и через 1 месяц лечения. 68 Забор слезы производился с помощью полоски фильтровальной бумаги в течение 2-5 минут в пробирку «эппендорф». Забор крови производился из локтевой вены в эппенорф с раствором гепарина. Эппендорф тщательно закрывали и погружали в морозильную камеру при температуре -20 °С. При проведении исследования пробирки вынимали из морозильной камеры, ставили в термостат при 37°С на 4-10 минут. Определение активности окислительно-восстановительных ферментов: ЛДГ, МДГ, Г-6-ФДГ и ГП проводили спектрофотометрически с использованием энзиматических методов анализа по Bergmeyer H.N. [166, 269, 270, 271]. Принцип методов − оптический тест Варбурга, который основан на изменении оптической плотности растворов при окислении или восстановлении никотинамидных коферментов НАД и НАДФ. При переходе в восстановленное состояние (НАДН и НАДФН) резко повышается поглощение ультрафиолета в области 354-365 нм, и по приросту экстинкции светопоглощения в этой зоне определяют концентрацию указанных коферментов. Активность ЛДГ и МДГ слезы определялась спектрофотометрически по оптическому тесту Варбурга с адаптацией методик к малому объему биологического материала. Способ осуществляется следующим образом. Определение активности ЛДГ основано на оценке скорости ферментативного окисления восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (НАДН), инкубируемого с пируватом, по уменьшению оптической плотности исследуемого раствора при длине волны 340 нм. Для определения общей активности ЛДГ получают 0,05 мл слезы; в пробирку добавляют 1,0 мл буфера трис-HCl 0,1 M, pH 7,4, 0,05 мл слезы, 0,05 мл 0,16 M НАДН и 0,05 мл 1,0 М пировиноградной кислоты, перемешивают и замеряют экстинкцию на спектрофотометре при длине волны 340 нм до и после инкубации на водяной бане при температуре 37oC в течение 30 минут. Для определения общей активности МДГ к 1,0 мл буфера трис-HCl 0,1 М, pH 7,4, добавляют 0,05 мл слезы, 0,05 мл 0,16 М НАДН и 0,05 мл 0,1 мМ раствора 69 щавелевоуксусной кислоты, перемешивают и замеряют экстинкцию на спектрофотометре при длине волны 340 нм до и после инкубации на водяной бане при температуре 37oC в течение 10 минут. Определение активности Г-6-ФДГ основано на измерении скорости восстановления никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) в инкубационной среде при насыщающих концентрациях глюкозо-6-фосфата и НАДФ и оптимальном значении рН. Активность ГП определяли спектрофотометрически по скорости образования окисленного глутатиона с помощью сопряженной реакции с НАДФН-зависимым ферментом глутатионредуктазой, регистрируя изменение оптической плотности при окислении НАДФН. Для определения в пробирку вносили 0,1 мл раствора, содержащего в 0,1 М К-фосфатного буфера (рН 7,5) 2 мМ ЭДТА и 10 мМ восстановленного глутатиона и 0,1 материала для исследования. Через 3 мин. инкубации при 25˚С вносили 0,01 мл 40 мМ гидроперекиси трет-бутила. Спустя 5 мин. в реакционную смесь добавляли 3,84 мл 0,5 М трис-НС1 буфера (рН 7,7) с 1 мМ ЭДТА. 2 мл полученного раствора сразу после этого вносили в кювету и добавляли 0,05 мл 3,5 мМ НАДФН и 0,02 мл глутатионредуктазы (0,06 ед.), быстро перемешивали и определяли изменение оптической плотности при 340 нм в течение 1 мин. на спектрофотометре «Спекол-210». Активность фермента выражали в нкат/мг ткани. Коэффициент вариации методики – 1,8 %. В качестве биохимических показателей, отражающих течение воспалительного и репаративного процессов в роговице, изучали суммарную протеолитическую и антипротеазную активность слезы и крови. Для измерения протеолитической активности ферментов и их ингибиторов использовали ферментативные методы. Протеолитическая активность оценивалась по расщеплению протамина, антипротеазная активность – по степени торможения сывороткой крови и слезной жидкостью процесса расщепления трипсином субстрата БАПНА (определение количества окрашенного продукта, образовавшегося в ходе ферментативной реакции со 70 специфическим субстратом N-бензоил-DL-аргинил-n-нитроанилидом [269, 272]. Для определения активности трипсина в крови использовали высокочувствительный тест, разработанный профессором Веремеенко К.Н. и др., который позволяет определить активность фермента, связанного с α2макроглобулином, а также проследить клиренс всосавшихся из кишечника в кровь энзимов [231]. В качестве субстрата использовался низкомолекулярный аргининсодержащий белок − протамин сульфат. 2 .2 .4 М е то д ы лечения б о ль н ы х с г е р п е ти ч е с к и м и к е р а ти та м и . В соответствии с задачами исследования, все пациенты были рандомизированы на 2 группы: основную (n=51) и контрольную (n=52). Обе группы были статистически однородными по полу, возрасту пациентов, степени тяжести заболевания (p>0,05 при всех сравнениях). Все пациенты получали этиотропное (ганцикловир, интерферон в инстилляциях, полудан субконъюнктивально, ацикловир в таблетках) и патогенетическое лечение (кортикостероид в инстилляциях и парабульбарно, мидриатик в инстилляциях, иммуномодулятор внутримышечно). При явлениях вторичной бактериальной инфекции, с учетом бактериологического посева, был назначен антибактериальный препарат «Флоксал». Пациентам основной группы дополнительно «Флогэнзим». Схема назначался этиотропного комплексный и препарат патогенетического СЭТ − лечения, назначенная всем пациентам основной и контрольной групп, описана в табл. 2.6. Двум пациентам был назначен препарат на основе бринзоламида в инстилляциях 2 раза в день для лечения вторичной офтальмогипертензии, так как процент местных и системных реакций при применении этого препарата наименьший, по сравнению с другими препаратами для снижения внутриглазного давления. 71 Таблица 2.6 Базовая терапия пациентов основной и контрольной групп Препараты Длительность применения Противовирусные в инстилляциях: Курс лечения 2 недели, затем 3 раза Ганцикловир в виде препарата в день еще 2 недели для пациентов, «Вирган» 2 капли 5 раз в день у которых наступила эпителизация роговицы. В случае наличия Интерферон α - 2b человеческий дефектов эпителия, курс был рекомбинантный в виде препарата продлен до 3-4 недель. «Офтальмоферон» 2 капли 6 раз в день Курс лечения 10 дней, затем 3 раза в день на протяжении трех недель. Препараты Длительность применения Кортикостероид в инстилляциях: Назначался с первого дня лечения дексаметазон в виде препарата «Офтан при отсутствии дефектов эпителия. Дексаметазон» 2 капли 4 раза в день При наличии дефектов эпителия дексаметазон назначался после наступления эпителизации. Курс лечения – 1 месяц Мидриатик в инстилляциях: Через день на протяжении 1 месяца циклопентолат гидрохлорид в виде препарата «Цикломед» 1 капля в день Антибактериальный в инстилляциях: На протяжении 2 недель офлоксацин в виде препарата «Флоксал» 2 капли 4 раза в день Препарат снижающий внутриглазное До исчезновения вторичной давление в инстилляциях: гипертензии бринзоламид в виде препарата «Азопт» 2 раза в день Индуктор интерферонов На протяжении 10 дней субконъюнктивально: полиадениловая+уридиловая кислота в виде препарата «Полудан» 1 раз в день Кортикостероид парабульбарно: На протяжении 7 дней дексаметазон 2 мг через день Иммуномодулятор внутримышечно: Курс лечения 2 недели эрбисол 1 раз в день Противовирусный препарат внутрь: На протяжении 2 недель ацикловир в таблетках по 200 мг 5 раз в день 72 Пациентам основной группы дополнительно был назначен препарат «Флогэнзим» в таблетках по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении трех недель, затем 3 таблетки 3 раза в день на протяжении трех недель. «Флогэнзим» – ферментный препарат, разработанный немецкой компанией Mucos Pharma, относится к препаратам системной энзимотерапии (СЭТ). Лекарственная форма – таблетки. В составе препарата: трипсин 48 мг, бромелаин 90 мг, рутозид 100 мг. Прием препарата осуществляется за 30 минут до еды. 2 . 2 . 5 . С та ти с ти ч е с к и е м е то д ы и с с ле д о ва н и й . Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ статистического анализа Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США) (лицензионный номер AJAR909E415822FA) [269]. Оценку достоверности различий количественных показателей проводили после предварительной проверки нормальности распределения по критерию Колмогорова – Смирнова, с расчетом среднего арифметического значения и его стандартной ошибки (М±m), медианы (Ме), 95 % доверительного интервала (95% ДИ) для среднего значения с использованием t-критериев Cтьюдента для зависимых и независимых выборок, или непараметрических критериев Манна-Уитни (U) и Вилкоксона (W). При сравнении групп по качественному признаку выполнялся анализ таблиц сопряженности с расчетом χ2 статистики Пирсона. Критическое значение уровня значимости (p) принималось ≤ 5%. Представленные в настоящей главе материалы напечатаны в следующих печатных изданиях: 1. Никитчина Т. С. Распространенность и клиника герпетических кератитов/ Т.С. Никитчина// Український науково – медичний молодіжний журнал.2011.-№ 1.- С. 39 – 40 73 2. Никитчина Т. С. Характеристика клинического течения герпетических кератитов/ Т.С.Никитчина , В.Н. Сакович //Український науково – медичний молодіжний журнал.-2012.-№ 1.- С.95-97. 2. Никитчина Т. С.Особенности лабораторной диагностики герпетического кератита/ Т.С.Никитчина , В.Н. Сакович//Актуальні проблеми сучасної медицини.-2013. Том 13, випуск 3.- С 197 – 199. 3. Сакович В.Н. Денситометрия в оценке роговичных изменений при герпетическом кератите/ В.Н.Сакович, Т.С.Никитчина, Б.Д. Щербаков//Офтальмологический журнал.- 2012.- № 6.- С.11-13. 4. Сакович В. Н. Оценка площади поражения роговицы при герпетическом кератите с помощью прибора Pentacam HR OCULUS/ В.Н. Сакович, Т.С. Никитчина // Филатовские чтения.-2013.- С. 46. 74 ГЛАВА 3 ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У БОЛЬНЫХ ГЛУБОКИМИ ГЕРПЕТИЧЕСКИМИ КЕРАТИТАМИ 3.1 Динамика остроты зрения у больных основной и контрольной групп Динамика остроты зрения у пациентов основной и контрольной групп представлена в таблицах 3.1 и 3.2. В начале заболевания снижение остроты зрения менее 0,1 достоверно чаще отмечалось в основной группе – 12 (23,5%) пациентов против 2 (3,8%) человек в контроле (р<0,01). Под влиянием лечения в обеих группах наблюдалось постепенное повышение остроты зрения, однако восстановление зрительных функций у пациентов в группе СЭТ, были значительно выше. Так, к 10-му дню лечения средний показатель остроты зрения в основной группе вырос на 115,2%, т.е. в 2,2 раза (p<0,001), а в контрольной – в 1,4 раза (на 39,0%; p<0,001). Таблица 3.1 Динамика остроты зрения у пациентов основной группы Острота зрения с коррекцией Основная группа (абс., %), n=51 Первый день 10-й день Через 1 месяц Менее 0,1 12 (23,5%) – – 0,1 - 0,3 16 (31,4%) 5 (9,8%) 1 (2,0%) 0,4 - 0,6 17 (33,3%) 13 (25,5%) 12 (23,5%) 0,7 – 1,0 6 (11,8%) 33 (64,7%) 38 (74,5%) М±m 0,33 ± 0,03 0,71 ± 0,03 0,79 ± 0,03 ∆ (р) – 115,2% 139,4% (р < 0,001) (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. 75 Таблица 3.2 Динамика остроты зрения у пациентов контрольной группы Острота зрения с коррекцией Контрольная группа (абс., %), n=52 Первый день 10-й день Через 1 месяц Менее 0,1 2 (3,8%) – – 0,1 - 0,3 20 (38,5%) 9 (17,3%) 3 (5,8%) 0,4 - 0,6 22 (42,3%) 24 (46,2%) 30 (57,7%) 0,7 – 1,0 8 (15,4%) 19 (36,5%) 19 (36,5%) М±m 0,41 ± 0,03 0,57 ± 0,03 0,61 ± 0,03 ∆ (р) – 39,0% (р < 0,001) 48,8% (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. Через 1 месяц лечения в обеих группах отсутствовали пациенты с низкой остротой зрения менее 0,1, а средние показатели остроты зрения превышали первоначальный уровень в 2,4 раза в основной группе и в 1,5 раза в контрольной (p<0,001). Сравнивая динамику остроты зрения при разных схемах лечения, следует отметить, что, если на момент начала терапии высокие показатели остроты зрения (0,7-1,0) имели только 6 (11,8%) пациентов основной группы и 8 (15,4%) человек из группы контроля, то на 10-й день лечения количество таких пациентов выросло до 33 (64,7%) и 19 (36,5%), соответственно (р<0,01 между группами). К конечному сроку наблюдения средние показатели остроты зрения в группе пациентов, получавших «Флогэнзим», были на 29,5% лучше, чем без добавления этого препарата (р<0,001) (рис. 3.1). 76 Рис. 3.1. Динамика средних показателей (М, 95% ДИ) остроты зрения в основной и контрольной группе: p – относительно исходных данных до лечения; p1 – относительно контрольной группы. 3.2 Перикорнеальная инъекция у больных глубокими герпетическими кератитами основной и контрольной групп Динамика бальной оценки перикорнеальной инъекции у пациентов основной и контрольной групп представлена в таблицах 3.3 и 3.4. В первый день лечения у большей части пациентов в обеих группах перикорнеальная инъекция была оценена в 2 и 3 балла, что свидетельствовало о выраженной воспалительной реакции. К 10-му дню терапии динамика показателей в обеих группах была положительной (р<0,001) и характеризовалась исчезновением перикорнеальной инъекции у половины пациентов (30 человек – 58,8%) основной группы и 5 (9,6%) пациентов в контрольной группе (р<0,001 между группами), а также снижением степени выраженности воспалительной реакции до 1-2 баллов у остальных пациентов. Через 1 месяц лечения в основной группе перикорнеальная инъекция отсутствовала у 47 77 (92,2%) пациентов, а в контрольной – у 40 (76,9%) пациентов (р<0,05 между группами). Таблица 3.3 Динамика бальной оценки перикорнеальной инъекции в процессе лечения у больных основной группы Основная группа (абс., %), n=51 Баллы Первый день 10-й день Через 1 месяц 0 1 (2,0%) 30 (58,8%) 47 (92,2%) 1 11 (21,6%) 18 (35,3%) 4 (7,8%) 2 22 (43,1%) 3 (5,9%) – 3 17 (33,3%) – – М±m (Me) 2,08 ± 0,11 (2) 0,47 ± 0,09 (0) 0,08 ± 0,04 (0) ∆ (р) – -77,4% (р < 0,001) -96,2% (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. Таблица 3.4 Динамика бальной оценки перикорнеальной инъекции в процессе лечения у больных контрольной группы Контрольная группа (абс., %), n=52 Баллы Первый день 10-й день Через 1 месяц 0 – 5 (9,6%) 40 (76,9%) 1 7 (13,5%) 33 (63,5%) 12 (23,1%) 2 33 (63,5%) 14 (26,9%) – 3 12 (23,0%) – – М±m (Me) 2,10 ± 0,08 (2) 1,17 ± 0,08 (1) 0,23 ± 0,06 (0) ∆ (р) – -44,3% (р < 0,001) -89,0% (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. 78 Сравнение средних величин степени выраженности перикорнеальной инъекции в баллах (рис. 3.2) демонстрирует достоверное (р<0,001) уменьшение инъекции в основной группе на 10-й день по сравнению с первым на 77,4%, а в контрольной группе на 44,3%. При этом на фоне практически одинаковых исходных показателей в группах (в 1-й день лечения различия составляли 1%; р>0,05), уже на 10-й день терапии средний показатель выраженности инъекции в основной группе был на 59,8% меньше, чем в контрольной (р<0,001). В конечный срок наблюдения (через 1 месяц) различия между группами тоже были достоверными Рис. 3.2. Динамика средних показателей (М, (р<0,05). 95% ДИ) перикорнеальной инъекции в основной и контрольной группе: p – относительно исходных данных до лечения; p1 – относительно контрольной группы. 3.3 Воспалительная реакция влаги передней камеры у больных основной и контрольной групп Анализ динамики бальной оценки воспалительной реакции влаги передней камеры в процессе лечения у больных герпетическим кератитом, представленной в таблицах 3.5 и 3.6, свидетельствует о наличии 79 выраженного воспаления (2-3 балла) у большинства пациентов обеих групп (около 70 %). Таблица 3.5 Динамика бальной оценки воспалительной реакции влаги передней камеры в процессе лечения у больных основной группы Баллы Основная группа (абс., %), n=51 Первый день 10-й день Через 1 месяц 0 – 27 (53,0%) 49 (96,1%) 1 17 (33,3%) 22 (43,1%) 2 (3,9 %) 2 27 (53,0%) 2 (3,9%) – 3 7 (13,7%) – – М±m (Me) 1,80 ± 0,09 (2) 0,51 ± 0,08 (0) 0,04 ± 0,03 (0) ∆ (р) – -71,7% -97,8% (р < 0,001) (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. Таблица 3.6 Динамика бальной оценки воспалительной реакции влаги передней камеры в процессе лечения у больных контрольной группы Баллы Контрольная группа (абс., %), n=52 Первый день 10-й день 0 – 13 (25,0%) 50 (96,2%) 1 17 (32,7%) 34 (65,4%) 2 (3,8 %) 2 33 (63,5%) 5 (9,6%) – 3 2 (3,8%) – – 0,85 ± 0,08 (1) 0,04 ± 0,03 (0) М±m (Me) 1,71 ± 0,07 (2) ∆ (р) – Через 1 месяц -50,3% (р < 0,001) -97,7% (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. 80 В контрольные сроки наблюдения (на 10-й день и через месяц) отмечалось существенное улучшение состояния глаза у пациентов обеих групп (р<0,001). Воспалительная реакция влаги в передней камере глаза исчезла у половины пациентов основной группы (27 человек – 53,0%) уже через 10 дней энзимотерапии, в то время как при традиционном подходе к лечению указанные симптомы регрессировали только у 13 (25,0%) пациентов (р<0,01 между группами). К концу лечения у 4 пациентов (по 2 человека в каждой группе) сохранилось минимально выраженное воспаление влаги передней камеры (1 балл). Средние значения степени выраженности воспалительной реакции влаги в баллах до начала терапии в основной и контрольной группе пациентов было статистически сопоставимыми – (1,80 ± 0,09) и (1,71 ± 0,07) баллов, соответственно (р>0,05). При этом выраженность воспаления у больных на фоне применения энзимов к 10-му дню лечения уменьшилась на 71,7% до (0,51 ± 0,08) балла, а в контрольной группе – на 50,3% до (0,85 ± 0,08) балла, что соответствует разнице между группами в 40% (р<0,01). Через месяц после начала лечения различий между средними показателями воспалительной реакции влаги в группах не отмечалось (р>0,05) (рис. 3.3). Рис. 3.3. Динамика средних показателей (М, 95% ДИ) бальной оценки воспалительной реакции влаги в основной и контрольной группе: p – относительно данных до лечения; p1 – относительно контрольной группы. 81 3.4 Протяженность инфильтрата у больных основной и контрольной групп Динамика изменений протяженности инфильтрата в основной и контрольной группах представлена в таблице 3.7. Таблица 3.7 Динамика изменений протяженности инфильтрата в основной и контрольной группе (мкм) Основная группа, n=51 Контрольная группа, n=52 1-й день 10-й день Через 1 месяц 1-й день 10-й день Через 1 месяц Показатель Среднее (M±m) 270,6 ± 14,9 173,1 ± 13,5 144,2 ± 10,8 297,6 ± 14,2 251,0 ± 13,4 ∆ (%) р – -36,0% <0,001 -46,7% <0,001 – -15,7% <0,01 ∆1 (%) р1 -9,1% >0,05 -31,0% <0,001 -33,6% <0,001 – – 217,3 ± 12,4 -27,0% <0,001 – Примечания: ∆ /∆1 – % изменений по отношению к показателю до лечения /к контрольной группе; р /р1 – уровень значимости различий средних по отношению к показателю до лечения /к контрольной группе. Как видно из таблицы 3.5, в обеих группах наблюдается постепенное уменьшение инфильтрации. В основной группе средняя протяженность инфильтрата к 10-му дню уменьшилась с (270,6 ± 14,9) мкм до (173,1 ± 13,5) мкм, т.е. на 36,0% (р<0,001). В контрольной группе динамика уменьшения протяженности инфильтрата тоже была статистически значимой (р<0,01), но составила только 15,7% на 10-е сутки лечения и 27,0% к концу терапии. При сравнении средних показателей инфильтрации в основной и контрольной группах в динамике наблюдения следует отметить, что при статистически сопоставимых значениях показателей в начале лечения 82 (р>0,05), к 10-му дню и через месяц показатели в группе с применением «Флогэнзима» были на 31,0 % и 33,6% соответственно меньше (р<0,001), чем в контрольной группе (рис. 3.4). Рис. 3.4. Динамика средних показателей (М, 95% ДИ) протяженности инфильтрата роговицы в основной и контрольной группе: p – относительно исходных данных до лечения; p1 – относительно контрольной группы. 3.5 Эпителизация роговицы у больных основной и контрольной групп 60 пациентов с эрозией роговицы были равномерно распределены по группам (по 30 человек в основной и контрольной). Анализ динамики эпителизации роговицы под влиянием лечения, представленной в таблицах 3.8 и 3.9, показал, что на момент поступления пациентов в стационар степень выраженности эрозии у большинства пациентов (больше 70%) составляла 3 балла и выше. При этом, несмотря на одинаковое число больных с наличием дефектов эпителия роговицы в группах, средняя бальная оценка выраженности эрозии была достоверно выше у пациентов основной группы – (4,0 ± 0,24) против (3,03 ± 0,19) балла в контрольной (р<0,01) (рис. 3.5). Результаты исследования на 10-й день терапии показали завершившуюся эпителизацию роговицы у 7 (23,3 %) пациентов основной 83 группы и у 4 (13,3%) человек из группы контроля. Выраженность эрозии к этому сроку уменьшилась на 70,8% на фоне приема энзимов (р<0,001) и на 48,2% при стандартной терапии (р<0,001). Таблица 3.8 Динамика бальной оценки выраженности эрозии роговицы в процессе лечения у больных основной группы Баллы 0 Основная группа (абс., %), n=30 Первый день 10-й день Через 1 месяц – 7 (23,3%) 27 (90,0%) 1 – 12 (40,0%) 3 (10,0%) 2 3 (10,0%) 10 (33,3%) – 3 10 (33,3%) 1 (3,3%) – 4 7 (23,3%) – – 5 5 (16,7%) – – 6 4 (13,3%) – – 7 1 (3,3%) – – М±m (Me) 4,0 ± 0,24 (4) 1,17 ± 0,15 (1) 0,10 ± 0,06 (0) ∆ (р) – -70,8% -97,5% (р < 0,001) (р < 0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. По данным сравнительного анализа двух групп (рис. 3.5) следует отметить, что площадь эпителизации эрозии роговицы у пациентов основной группы к 10-му дню энзимотерапии была достоверно больше, чем в группе контроля (р<0,01). В результате бальная оценка выраженности эрозии в основной группе стала на 25,5% меньше (р>0,05), чем в контрольной группе. Через месяц после начала лечения процесс эпителизации эрозии практически завершился в обеих группах (р>0,05). 84 Таблица 3.9 Динамика бальной оценки выраженности эрозии роговицы в процессе лечения у больных контрольной группы Баллы 0 Контрольная группа (абс., %), n=30 Первый день 10-й день Через 1 месяц – 4 (13,3%) 26 (86,7%) 1 2 (6,7%) 11 (36,7%) 2 (6,7%) 2 7 (23,3%) 9 (30,0%) 2 (6,7%) 3 11 (36,7%) 6 (20,0%) – 4 8 (26,7%) – – 5 2 (6,7%) – – М±m (Me) 3,03 ± 0,19 (3) 1,57 ± 0,18 (1,5) 0,20 ± 0,10 (0) ∆ (р) – -48,2% -93,4% (р<0,001) (р<0,001) Примечание. ∆ (р) – % изменений (уровень значимости различий) относительно исходных данных до лечения. Рис. 3.5. Динамика средних показателей (М, 95% ДИ) бальной оценки эрозии роговицы в основной и контрольной группе: p – относительно исходных данных до лечения; p1 – относительно контрольной группы. 85 Резюме к главе 3 Таким образом, анализ изменений клинических показателей на фоне системной энзимотерапии и без нее показал их позитивную динамику в обеих группах: повышение остроты зрения, уменьшение перикорнеальной инъекции, инфильтрации и эрозии роговицы, воспалительной реакции влаги передней камеры. Однако в основной группе пациентов, выраженность основных клинических симптомов герпетического кератита была меньше по сравнению с контрольной группой: 1. Высокие показатели остроты зрения 0,7-1,0 на 10-й день лечения в основной группе имели 64,7% пациентов, а в контрольной – 36,5%. Через 1 месяц лечения средние показатели остроты зрения в основной группе пациентов были на 29,5% лучше, чем в контрольной (р<0,001). 2. На 10-й день лечения средний показатель выраженности перикорнеальной инъекции в баллах в основной группе был на 59,8% меньше, чем в контрольной (р<0,001).Через 1 месяц лечения в основной группе инъекция отсутствовала у 92,2% пациентов, а в контрольной – у 76,9% (р<0,05) . 3. Воспалительная реакция влаги в передней камере глаза исчезла у 52,9% основной группы уже через 10 дней энзимотерапии, в то время как при традиционном подходе к лечению указанные симптомы регрессировали только у 25,0% пациентов контрольной группы (р<0,01). К концу лечения статистически значимых различий по этому показателю между группами не было (р>0,05). 4. Протяженность инфильтрата у пациентов основной группы на 10-й день лечения была на 31,0% меньше, чем в контрольной группе, а через месяц лечения достоверное различие показателей протяженности помутнения роговицы между группами сохранилось, составив 33,6% (р<0,001). 5. Несмотря на первоначально более высокую степень эрозивного поражения роговицы у пациентов основной группы (р<0,01), площадь эпителизации эрозии роговицы к 10-му дню энзимотерапии была достоверно 86 выше, чем при стандартной терапии. Выраженность эрозии уменьшилась на 70,8% в основной группе и на 48,2 % в группе контроля (р<0,01). 6. Представленные в данной главе данные клинических исследований являются обоснованием целесообразности применения СЭТ в комплексном медикаментозном лечении больных глубокими герпетическими кератитами. Представленные в настоящей главе материалы напечатаны в следующих печатных изданиях: 1. Сакович В. Н. Применение флогэнзима в лечении герпетических кератитов/ В.Н.Сакович, Т.С.Никитчина, Б.Д. Щербаков //Международный научно - практический журнал . Офтальмология. Восточная Европа.-2012.-№ 2.- С 141-145. 2. Декларационный патент Украины (Пат.80697 Украина. Спосіб лікування хворих на герпетичні кератити; заявл.10.12.2012; опубл. 10.06. 2013). 3. Никитчина Т. С. Применение кератотопографа для количественной оценки роговичных изменений при герпетических кератитах/ Т. С. Никитчина // Новини і перспективи медичної науки.-2012.- С.95. 4. Никитчина Т.С. Эффективность системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических В.Н.Сакович//Международный кератитов/ научно - Т.С.Никитчина, практический журнал. Офтальмология. Восточная Европа.−2014.−№ 4.−с. 45−53. 5. Никитчина Т. С. Сравнительная эффективность препаратов в лечении герпетических кератитов/ Т. С. Никитчина, В. Н. Сакович// Новини і перспективи медичної науки.-2014.- С.110-111. 87 ГЛАВА 4 ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ КЕРАТИТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ В обеих группах, основной и контрольной, для оценки состояния роговицы и организма нами были изучены биохимические показатели слезы и крови: 1) содержание окисленного и восстановленного глутатиона в слезе; 2) активность ферментов антиоксидантной системы слезы; 3) протеолитическая и антипротеазная активность слезы; 4) протеолитическая и антипротеазная активность крови. 4.1 Изучение содержания восстановленного и окисленного глутатиона в слезе больных глубокими герпетическими кератитами Как видно из представленных данных (табл. 4.1), в контрольной группе в первый день лечения содержание восстановленного глутатиона в слезной жидкости составляло (40,08 ± 5,60) мкмоль/л, что на 59,3% меньше, чем показатель нормы (98,54 ± 7,40) мкмоль/л при р<0,001). На 10-й день лечения содержание восстановленного глутатиона у больных данной группы увеличилось на 30,1% (р<0,05), оставаясь при этом ниже нормы на 47,1% (р<0,001). Через 1 месяц лечения его уровень составил (61,43 ± 4,74) мкмоль/л, т.е. повысился на 53,3% по отношению к исходному уровню, оставаясь ниже нормы на 37,7%, при р<0,01. В основной группе больных герпетическим кератитом динамика уровня восстановленного глутатиона в слезной жидкости была более выраженной. В 1-й день лечения показатель был ниже нормы на 57,3% (р<0,001), на 10-е сутки он повысился на 47,8% (р<0,01), а через месяц 88 лечения – на 76,8%, по отношению к исходному уровню (р<0,001), оставаясь при этом ниже нормы на 24,5% (р<0,05). Сравнивая данные групп между собой, следует отметить, что применение флогэнзима повышает содержание восстановленного глутатиона в слезе через 1 месяц лечения на 21,1% больше, чем в группе сравнения, при р<0,05. Таблица 4.1 Содержание в слезной жидкости восстановленного глутатиона у больных глубоким герпетическим кератитом в процессе лечения (мкмоль/л) Показатели Среднее (M±m) ∆1 (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р2 Контрольная группа, n=52 Основная группа, n=51 1-й день 10-й день Через месяц 40,08 ±5,60 -59,3% <0,001 52,14 ±6,21 -47,1% <0,001 30,1% <0,05 61,43 ±4,74 -37,7% <0,01 53,3% <0,01 42,09 ±5,65 -57,3% <0,001 – – 5,0% >0,05 – – 1-й день 10-й день – 62,22 ±6,32 -36,9% <0,01 47,8% <0,01 19,3% >0,05 Через месяц 74,41 ±4,48 -24,5% <0,05 76,8% <0,001 21,1% <0,05 Норма восстановленного глутатиона в слезе − 98,54± 7,40 мкмоль/л Примечания: ∆1 /∆2 /∆3 – % изменений по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе; р1 /р2 /р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. При изучении содержания в слезной жидкости окисленного глутатиона (табл. 4.2) у пациентов контрольной группы наблюдалось следующее: на момент начала терапии этот показатель составил (44,07 ± 5,65) мкмоль/л и на 64,9 % превышал норму (26,73 ± 3,25 мкмоль/л), при р < 0,01. 89 Таблица 4.2 Содержание в слезной жидкости окисленного глутатиона у больных глубоким герпетическим кератитом в процессе лечения (мкмоль/л) Показатели Контрольная группа n=52 1-й день 10-й день Через месяц Основная группа n=51 1-й день 10-й день Через месяц Среднее (M±m) 44,07 ±5,65 35,50 ±4,92 31,90 ±4,20 44,47 ±4,75 30,12 ±3,84 27,88 ±3,32 ∆ (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р3 64,9% <0,01 32,8% <0,05 -19,4% <0,05 19,3% >0,05 -27,6% <0,01 66,4% <0,01 – – 0,9% >0,05 12,7% >0,05 -32,3% <0,01 -15,2% >0,05 4,3% >0,05 -37,3% <0,001 -12,6% >0,05 – – – Норма окисленного глутатиона в слезе − 26,73± 3,25 мкмоль/л Примечания: ∆1 /∆2 /∆3 – % изменений по отношению к норме/к показателю до лечения /к контрольной группе; р1 /р2 /р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. В процессе лечения по стандартной схеме содержание окисленного глутатиона в слезной жидкости больных на 10-е сутки составило (35,50 ± 4,92) мкмоль/л (на 32,8% выше нормы при р<0,05), а через 1 месяц – (31,90 ± 4,20) мкмоль/л, что на 27,6% меньше показателя в начале лечения (р<0,01). В основной группе в первый день лечения содержание окисленного глутатиона составило (44,47 ± 4,75) мкмоль/л, что на 66,4% превышало норму (р < 0,01). Под действием комплексной терапии с применением «Флогэнзима» уже на 10-е сутки произошло снижение уровня окисленного глутатиона на 32,3% (р<0,01) до (30,12 ± 3,84) мкмоль/л, что было статистически сопоставимым с показателями нормы (р>0,05). К концу терапии показатель на 4,3% превышал норму и был на 12,6% меньше, чем у больных контрольной группы (р>0,05). 90 4.2 Изучение активности ферментов антиоксидантной системы в слезной жидкости 4 .2 .1 . Ак ти вн о с ть ла к та тд е г и д р о г е н а зы у б о льн ы х слезной жидкости г е р п е ти ч е с к и м и к е р а ти та м и в с ле зн о й ж и д к о с ти . Динамика показателей активности в лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у больных глубоким герпетическим кератитом представлена в таблице 4.3. Из таблицы видно, что исходная активность ЛДГ в слезе пациентов контрольной группы составило (75,20 ± 7,24) мкмоль мин/л, превышая норму на 1431,6% или в 15,3 раза (р<0,001). К 10-му дню лечения произошло уменьшение активности фермента на 24,1% при р<0,05 (57,06 ± 6,48 мкмоль мин/л), а через месяц – на 45,3% при р<0,001 (41,11 ± 5,22 мкмоль мин/л). Несмотря на существенную динамику, активность ЛДГ в слезе пациентов контрольной группы к концу терапевтического курса оставалось в 8,4 раза больше нормы (р<0,001). Таблица 4.3 Активность в слезной жидкости лактатдегидрогеназы у больных глубоким герпетическим кератитом в процессе лечения (мкмоль мин/л) Показатели Контрольная группа n=52 1-й день 10-й день Через месяц Основная группа n=51 1-й день 10-й день Через месяц Среднее (M±m) 75,20 ±7,24 57,06 ±6,48 41,11 ±5,22 74,26 ±7,33 44,00 ±5,42 28,89 ±3,25 ∆ (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р3 1431,6% <0,001 1062,1% <0,001 -24,1% <0,05 737,3% <0,001 -45,3% <0,001 1412,4% <0,001 – – -1,3% >0,05 796,1% <0,001 -40,7% <0,001 -22,9% >0,05 488,4% <0,001 -61,1% <0,001 -29,7% <0,05 – – – Норма лактитдегидрогеназы в слезе − 4,91±0,25 мкмоль мин/л Примечания: ∆1 /∆2 /∆3 – % изменений по отношению к норме/к показателю до лечения /к контрольной группе; р1 /р2 /р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе 91 Активность ЛДГ в 1-й день лечения в основной группе составила (74,26 ± 7,33) мкмоль мин/л, что на 1412,4% было выше нормы (р<0,001) и не отличалось от соответствующего показателя в контрольной группе (р>0,05) (табл. 4.3). К 10-му дню комплексной терапии СЭТ активность ЛДГ в слезной жидкости снизилось на 40,7% (р<0,001) до уровня (44,00 ± 5,42) мкмоль мин/л, оставаясь при этом в 8 раз выше нормы (р<0,001). Через месяц лечения активность ЛДГ была на 29,7% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05), что свидетельствует о более быстром снижении активности ЛДГ в основной группе на фоне системной энзимотерапии. 4 .2 . 2 . Ак ти вн о с ть м а ла тд е г и д р о г е н а зы у б о льн ы х г л уб о к и м и г е р п е ти ч е с к и м и к е р а ти та м и в с л е зн о й ж и д к о с ти . Динамика показателей активности малатдегидрогеназы (МДГ) в слезной жидкости больных глубоким герпетическим кератитом представлена в таблице 4.4. В соответствии с данными таблицы 4.4, активность МДГ в слезе пациентов контрольной группы составила (94,33 ± 7,92) мкмоль мин/л в первый день лечения. Данный показатель превышал норму на 104,1% (р<0,001). К 10-му дню лечения активность фермента в слезе уменьшилась на 20,0% при р<0,05 (75,44 ± 6,72 мкмоль мин/л ), а через месяц лечения – на 35,8% при р<0,001 до (60,60 ± 5,02) мкмоль мин/л). При этом и по окончанию терапевтического курса показатель не достиг уровня нормы (р<0,05). В основной группе больных герпетическим кератитом активность МДГ перед началом терапии превышала норму на 109,6% (р<0,001), составляя (96,87 ± 7,96) мкмоль мин/л и не отличалась от показателя в контрольной группе (р>0,05). В контрольные точки наблюдения (через 10 дней и через месяц терапии) активность МДГ в слезной жидкости последовательно снижалась на 33,1% (р<0,01) и на 50,8% (р<0,001) от исходного уровня. Это привело к нормализации показателя через месяц терапии (р>0,05) и достоверному его отличию от уровня активности МДГ у пациентов 92 контрольной группы в те же строки наблюдения (меньше на 21,4% при р<0,05). Таблица 4.4 Активность в слезной жидкости малатдегидрогеназы у больных глубоким герпетическим кератитом в процессе лечения (мкмоль мин/л) Показатели Контрольная группа, n=52 Основная группа, n=51 1-й день 10-й день Через месяц 1-й день 10-й день Через месяц 94,33 ±7,92 104,1% <0,001 75,44 ±6,72 63,3% <0,001 -20,0% <0,05 60,60 ±5,02 31,1% <0,05 -35,8% <0,001 96,87 ±7,96 109,6% <0,001 – – 2,7% >0,05 64,83 ±7,74 40,3% <0,05 -33,1% <0,01 -14,1% >0,05 47,63 ±4,54 3,1% >0,05 -50,8% <0,001 -21,4% <0,05 Среднее (M±m) ∆ (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р3 – – – Норма малатдегидрогеназы в слезе −46,21±2,31 мкмоль мин/л Примечания: ∆1/∆2/∆3 – % изменений по отношению к норме/к показателю до лечения /к контрольной группе; р1/р2/р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. 4 . 2 .3 . Ак ти вн о с ть г л юк о зо - 6 - ф о с ф а тд е г и д р ог е н а зы у б о л ьн ы х г л уб о к и м и г е р п е ти ч е с к и м и к е а р а ти та м и в с ле зн о й ж и д к о с ти . Динамика активности в слезной жидкости глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) у больных глубоким герпетическим кератитом представлена в таблице 4.5. Из табл. 4.5 видно, что активность Г-6-ФДГ в слезе пациентов контрольной группы в первый день лечения составила (45,64 ± 3,64) мкмоль мин/л; данный показатель превышал норму на 344,8 % (р<0,001). В динамике лечения по стандартной схеме произошло уменьшение активности фермента 93 к 10-му дню терапии на 23,3% при р<0,05 до (34,99 ± 3,42) мкмоль мин/л ), а через месяц – на 45,6% при р<0,001 до (24,81 ± 2,98) мкмоль мин/л). Однако, несмотря на уменьшение активности Г-6-ФДГ в слезе больных герпетическим кератитом к концу терапии практически вдвое, она оставалось в 2,4 раза выше нормы (на 141,8 % при р<0,001). Таблица 4.5 Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у больных глубоким герпетическим кератитом в слезной жидкости в процессе лечения (мкмоль мин/л) Показатели Среднее (M±m) ∆ (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р3 Контрольная группа, n=52 Основная группа, n=51 1-й день 10-й день Через месяц 45,64 ±3,64 344,8% <0,001 34,99 ±3,42 241,0% <0,001 -23,3% <0,05 24,81 ±2,98 141,8% <0,001 -45,6% <0,001 44,52 ±4,12 333,9% <0,001 – – -2,5% >0,05 – – 1-й день 10-й день – 23,02 ±2,63 124,4% <0,001 -48,3% <0,001 -34,2% <0,01 Через месяц 17,25 ±1,56 68,1% <0,001 -61,3% <0,001 -30,5% <0,05 Норма глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в слезе − 10,26±0,70 мкмоль мин/л Примечания: ∆1/∆2/∆3 – % изменений по отношению к норме/к показателю до лечения /к контрольной группе; р1/р2/р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. В основной первоначальная группе активность пациентов, Г-6-ФДГ получавших в слезной «Флогэнзим», жидкости была статистически сопоставима с группой контроля (р>0,05) и существенно превышала показатели нормы (на 333,9 % при р<0,001). Через 10 дней от начала терапии активность Г-6-ФДГ уменьшилась на 48,3% (р<0,001) и составила (23,02 ± 2,63) мкмоль мин/л. И хотя показатель к этому сроку не достиг уровня нормы, его среднее значение было на 34,2% меньше, чем в 94 контрольной группе (р<0,01). Такие же тенденции отмечались и через месяц лечения: активность Г-6-ФДГ была на 30,5% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05) и на 68,1 % меньше нормы (р<0,001). Таким образом, результаты свидетельствуют о более выраженном снижении активности Г-6ФДГ на фоне системной энзимотерапии по сравнению с традиционным подходом к лечению герпетических кератитов. Ак ти вн о с ть 4 .2 . 4 . г л ут а ти о н п е р о к с и д а зы у б о льн ы х г л уб о к и м и г е р п е ти ч е с к и м и к е р а ти та м и в с л е зн о й ж и д к о с ти . Динамика показателей активности в слезной жидкости глутатионпероксидазы (ГП) у больных глубоким герпетическим кератитом представлена в таблице 4.6. Таблица 4.6 Активность в слезной жидкости глутатионпероксидазы у больных глубоким герпетическим кератитом в процессе лечения (мкмоль мин/л) Показатели Контрольная группа, n=52 1-й день 10-й день Через месяц Основная группа, n=51 1-й день 10-й день Через месяц Среднее (M±m) 1,09 ±0,08 1,37 ±0,09 1,65 ±0,14 1,15 ±0,09 1,75 ±0,09 2,10 ±0,17 ∆ (%) р1 ∆2 (%) р2 ∆3 (%) р3 -60,2% <0,001 -50,0% <0,001 25,7% <0,01 -39,8% <0,001 51,4% <0,001 -58,0% <0,001 – – 5,5% >0,05 -36,1% <0,001 52,2% <0,001 27,7% <0,05 -23,4% <0,05 82,6% <0,001 27,3% <0,05 – – – Норма глутатионпероксидазы в слезе −2,74±0,15 мкмоль мин/л Примечания: ∆1 /∆2 /∆3 – % изменений по отношению к норме/к показателю до лечения /к контрольной группе; р1 /р2 /р3 - уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. 95 Из таблицы 4.6 видно, что активность ГП в слезе пациентов контрольной группы в первый день лечения составила (1,09 ± 0,08) мкмоль мин/л, что на 60,2% было меньше нормы (р<0,001). В динамике лечения отмечалось достоверное увеличение активности фермента на 25,7% (р<0,01) к 10-м суткам и на 51,4% (р<0,001) через месяц терапии. При этом, несмотря на существенную динамику, активность ГП в слезе пациентов контрольной группы к концу терапевтического курса оставалась на 39,8% меньше нормы (р<0,001). Активность ГП в 1-й день лечения в основной группе составила (1,15 ± 0,09) мкмоль мин/л, что на 58,0% было меньше нормы (р<0,001) и на 5,5% меньше, чем в контрольной группе (р>0,05). К 10-му дню лечения активность ГП в слезе пациентов, получавших в комплексной терапии флогэнзим, увеличилась на 52,2% (р<0,001), но не достигла уровня нормы (меньше на 36,1% при р<0,001). Через месяц лечения активность ГП в слезе увеличилось на 82,6% по сравнению с первоначальным уровнем, оставаясь ниже нормы на 23,4% (р<0,05). У пациентов основной группы активность ГП на 27-28% была больше по сравнению с показателями в слезе контрольной группы (р<0,05). Таким образом, по результатам исследования активности ферментов антиоксидантной системы в слезной жидкости больных глубокой формой герпетического кератита, до начала лечения установлены существенные нарушения (р<0,001) ферментативной регуляции окислительно- восстановительных процессов. Так, активность ЛДГ превышала аналогичные показатели у здоровых людей более чем в 15 раз, уровень МДГ − в 2 раза, уровень Г-6-ФДГ − более чем в 4 раза. Активность глутатионпероксидазы была в среднем на 58-60% меньше нормальных показателей. Уже к 10-м суткам лечения активность оксидоредуктаз в слезе достоверно (от р<0,05 до р<0,001) снизилась, а ГП – повысилась у пациентов обеих групп. Однако динамика нормализации показателей у пациентов основной группы, получавших препарат «Флогэнзим», была более 96 выраженной. В результате на фоне статистически однородных показателей до лечения (р>0,05), активность Г-6-ФДГ на 10-е сутки была на 34,2% ниже (р<0,01), а активность ГП – на 27,7% выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. Через месяц от начала терапии все изученные показатели активности ферментов антиоксидантной системы в слезной жидкости у пациентов основной группы были достоверно лучше (р<0,05), чем у больных герпетическим кератитом, получавших традиционную терапию. 4.3 Изучение активности протеаз и антипротеаз слезы у больных глубокими герпетическими кеаратитами в слезной жидкости Данные о протеолитической активности «Флогэнзима» на протеазы и антипротеазы слезы у пациентов с герпетическими кератитами представлены в таблице 4.7. В первый день лечения в контрольной группе активность протеаз составила 0,097 ± 0,006 нкат/мл, что превышало показатель нормы на 340,9% (р<0,001). К 10-му дню лечения этот показатель уменьшился на 24,7% (р<0,001) и составил (0,073 ± 0,006) нкат/мл. Через месяц лечения в контрольной группе активность протеаз слезы уменьшилась на 52,6% по сравнению с первоначальным уровнем (р<0,001), составив (0,046 ± 0,005) нкат/мл. При этом во все сроки наблюдения протеолитическая активность слезы у больных герпетическим кератитом оставалась достоверно выше показателя у здоровых людей (р<0,01). В основной группе на фоне комплексной терапии с использованием «Флогэнзима» наблюдалось постепенное снижение активности протеаз. Как и в группе контроля, исходные показатели активности протеаз слезы в 4,5 раза превышали норму, составляя (0,099 ± 0,007) нкат/мл. Через 10 дней терапии отмечалось снижение протеолитической активности слезы в среднем на 46,5% (р<0,001), что позволило приблизиться к показателям нормы (на 140,9% при р<0,01). Через месяц лечения активность протеаз в слезе 97 пациентов основной группы соответствовала (0,037 ± 0,004) нкат/мл, что было на 62,6% меньше исходных данных (р<0,001). Таблица 4.7 Протеолитическая и антипротеазная активность слезы у больных глубоким герпетическим кератитом Показатели Контрольная группа n=52 1-й день 10-й день Через месяц Протеазы: норма 0,022±0,004 нкат/мл Основная группа n=51 1-й день 10-й день Через месяц Среднее 0,097± 0,073± 0,046± 0,099± 0,053± (M±m) 0,006 0,006 0,002 0,007 0,006 ∆1 (%) 340,9% 231,8% 109,1% 350,0% 140,9% р1 <0,001 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 ∆2 (%) – -24,7% -52,6% – -46,5% р2 <0,001 <0,001 <0,001 ∆3 (%) – – – 2,1% -27,4% р3 >0,05 <0,05 Анти-протеазы: норма 0,124±0,016 нкат/мл Среднее 0,313± 0,235± 0,198± 0,310± 0,189± (M±m) 0,027 0,027 0,018 0,028 0,023 ∆1 (%) 152,4% 89,5% 59,7% 150,0% 52,4% р1 <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 <0,05 ∆2 (%) – -24,9% -36,7% – -39,0% р2 <0,01 <0,001 <0,001 ∆3 (%) – – – -1,0% -19,6% р3 >0,05 >0,05 Примечания: ∆1 /∆2 /∆3 – % изменений по отношению к показателю до лечения /к контрольной группе; 0,037± 0,004 68,2% <0,05 -62,6% <0,001 -19,6% >0,05 0,154± 0,013 24,2% >0,05 -50,3% <0,001 -22,2% <0,05 норме /к р1 /р2 /р3 – уровень значимости различий средних по отношению к норме /к показателю до лечения /к контрольной группе. При сравнении групп между собой следует отметить, что на фоне статистически сопоставимых значений протеолитической активности слезы в обеих группах до начала терапии (разница составляла 2,1% при р>0,05), к 10-му дню лечения показатель в основной группе был на 27,4 % меньше, чем в контрольной (р<0,05), что говорит о более быстром снижении 98 протеолитической активности слезы на фоне энзимотерапии, чем при традиционном подходе к лечению глубоких форм герпетических кератитов. Через 1 месяц терапии активность протеаз слезы в основной группе была на 19,6% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Анализируя показатели активности антипротеаз слезы в контрольной и основной группах, была выявлена следующая динамика (табл. 4.7). В контрольной группе в первый день лечения показатель антипротеаз составил (0,313 ± 0,027) нкат/мл, что на 152,4% превышало норму (р<0,001). В процессе лечения отмечалось достоверное снижение антипротеазной активности слезы: к 10-м суткам на 24,9% (р<0,01), через месяц – на 36,7% по сравнению с исходными данными (р<0,001). Динамика показателей антипротеазной активности слезы у пациентов основной группы была подобной: до начала терапии активность антипротеаз на 150% превышала норму (р<0,001) и не отличалась от соответствующих показателей в контрольной группе (р>0,05). К 10-му дню лечения содержание антипротеаз уменьшилось на 39,0% по сравнению с исходными данными (р<0,001), но достоверно не отличалось от показателя в группе контроля (р>0,05). Через 1 месяц лечения антипротеазная активность слезы на фоне системной энзимотерапии уменьшилась на 50,3% (р<0,001) по сравнению с первым днем. Это привело к нормализации показателя (р>0,05) и достоверному его отличию от активности антипротеаз слезы у пациентов контрольной группы в те же строки наблюдения (меньше на 22,2% при р<0,05). 4.4 Изучение активности протеаз и антипротеаз сыворотки крови у больных глубокими герпетическими кератитами Исследование протеолитического потенциала у больных герпетическим кератитом показало выраженное снижение протеолитической активности плазмы крови на момент начала лечения: в среднем на 30% по 99 сравнению с показателями у здоровых людей (р<0,001), и ее положительную динамику уже через 10 дней системной энзимотерапии (табл. 4.8). Показатель в основной группе вырос на 23,3% (р<0,05), в то время как на фоне традиционной терапии изменения были статистически незначимыми (прирост на 11,1%; р>0,05). Исходная активность ингибиторов протеаз в плазме крови пациентов обеих групп превышала норму в среднем в 1,3 раза (р<0,01). Нормализацию показателя (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы и только в конце лечения – в контрольной группе. Таблица 4.8 Динамика средних показателей протеолитической и антипротеазной активности крови у больных глубоким герпетическим кератитом (M±m, нкат/мл) Показатели Нор- Контрольная группа, n=52 ма 1-й 10-й день день Протеазы Показатели 1-й день 10-й день месяц Через месяц 0,65 0,45± 0,50± 0,55± 0,43± 0,53± 0,63± ±0,01 0,04 0,04 # 0,04 0,05 0,04 0,04 * " Нор- Контрольная группа, n=52 ма 1-й 10-й день день Анти- Через Основная группа, n=51 Через Основная группа, n=51 1-й день 10-й день месяц Через месяц 5,38 7,11± 6,68± 6,25± 7,05± 6,19± 5,81± протеазы ±0,15 0,60 0,51 # 0,48 * 0,54 0,45 * 0,36 * Примечания: 1. * – р > 0,05 по сравнению с нормой, в остальных случаях от р<0,05 до р<0,001; 2. во всех группах, кроме отмеченных #, динамика показателей на 10-й день и через 1 месяц достоверна с р<0,05 0,001 по сравнению с 1-м днем; 3. " – р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе. 100 4.5. Взаимосвязь клинических и биохимических показателей у больных глубокими герпетическими кератитами Результаты корреляционного анализа представлены в таблицах 4.9, 4.10. Таблица 4.9 Коэффициенты корреляции клинических и биохимических показателей слезной жидкости у больных глубокими герпетическими кератитами Показатель Окисленный ПерикорОстрота Средний Воспалительнеальная зрения с показатель ная реакция инъекция в коррекцией протяжен влаги в баллах ности баллах инфильтрата (мкм) 0,59*** 0,28** 0,52*** 0,38*** глутатион Глутатионпероксидаза -0,58*** -0,24* -0,48*** -0,33*** Лактатдегидрогеназа 0,67*** 0,25* 0,43*** 0,32** Малатдегидрогеназа 0,54*** 0,26** 0,47*** 0,35*** Глюкозо-6- 0,49*** 0,28** 0,45*** 0,34*** Протеазы 0,54*** 0,30** 0,49*** 0,36*** Анти-протеазы 0,52*** 0,32** 0,46*** 0,37*** фосфатдегидрогеназа Примечание. * - значимость коэффициента корреляции p< 0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 По результатам корреляционного анализа установлено наличие прямой связи умеренной силы между выраженностью основных клинических показателей воспаления (перикорнеальная инъекция, воспалительная реакция 101 влаги, средняя протяженность инфильтрата) и биохимическими показателями слезы (окисленного глутатиона, ЛДГ, МДГ, Г-6-ФДГ, протеолитической и антипротеазной активности) – коэффициенты корреляции колебались от 0,32 до 0,67. Т.е. происходящее при глубоких герпетических кератитах повышение активности ферментов антиоксидантной системы в слезе, ее протеолитической и антипротеазной активности приводит к усилению клинических проявлений заболевания. Таблица 4.10 Коэффициенты корреляции клинических и биохимических показателей крови у больных глубокими герпетическими кератитами Показатель Перикорнеальная инъекция в баллах Острота зрения с коррекцией Протеазы -0,39*** -0,24* Анти- 0,42*** 0,26** Средний Воспалитель показатель ная реакция протяженности влаги в инфильтрата баллах (мкм) -0,34*** -0,32** 0,38*** 0,30** протеазы Примечание: * - значимость коэффициента корреляции p< 0,05; ** – p<0,01; *** –p<0,001 Показатели остроты зрения также достоверно коррелировали с изученными биохимическими показателями, но связь была менее выраженной (коэффициенты корреляции от 0,25 до 0,32). Между клиническими показателями и глутатионпероксидазой связь была обратной – коэффициенты корреляции составляли от -0,24 (острота зрения) до -0,58 (выраженность перикорнеальной инъекции). Корреляция показателей протеолитической активности крови клиникой была обратной, а антипротеазной, напротив, – прямой. с 102 4.6 Клинический пример № 1 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в основной группе Больная Н. Г., возраст 43 года. История болезни № 138. Дата поступления: 17.08.2014 г. Диагноз: первичный герпетический стромальный кератит правого глаза (без изъязвления, центральной локализации), (рис. 4.1.). Анамнез: последние 2 дня беспокоит снижение зрения, пелена, чувство инородного тела, покраснение глаза. Этиология герпетического кератита подтверждена лабораторно – выявлен ВПГ тип 1 в слезе пациента. Рис. 4.1. Правый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом в 1-й день лечения. Объективные данные при поступлении (табл. 4.11): Клиника соответствует средней тяжести поражения роговицы по критериям Ситник Г.В. (2008), так как глубина поражения роговицы 1/2-2/3 от толщины роговицы (2 балла), воспалительная реакция влаги оценена в 2 балла (до 50 клеток в поле зрения, флер, преципитаты), осложнения 103 отсутствуют. Острота зрения правого глаза при поступлении 0,4 н/к, перикорнеальная инъекция незначительно выражена (1 балл), целостность эпителия не нарушена, роговица отечна в оптической зоне (рис. 4.1), преципитаты, клетки в камерной влаге, воспалительная реакция влаги. Передняя камера средней глубины, сгустки фибрина отсутствуют, радужная оболочка не изменена, зрачок правильной формы, на свет реакция живая, хрусталик прозрачен. Глазное дно под флером, без видимой патологии. Средняя протяженность инфильтрата составляет 213 мкм. Таблица 4.11 Объективные данные глаза больной Н. Г. при динамическом наблюдении Период наблюдения Показатели Острота зрения Перикорнеальная инъекция (0-3 балла) Воспалительная реакция влаги передней камеры (0-3балла) Средняя протяженность инфильтрата в мкм Наличие эрозии роговицы При 10-й день Через 1 месяц поступлении лечения 0,4 н/к 0,7 н/к 0,8 н/к 1 - - 2 1 - 213 134 131 − − − 104 Результаты биохимических исследований слезы и крови при поступлении: содержание восстановленного глутатиона − 32,08 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 45,43 мкмоль/л; ЛДГ − 72,170 мкмоль мин/л; МДГ − 62,000 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 50,480 мкмоль мин/л; ГП −1, 950 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,099 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,274 нкат/мл; протеазы крови − 0, 600 нкат/мл; антипротеазы крови − 6,310 нкат/мл. Назначенное лечение в инстилляциях: «Вирган» 2 капли 5 раз в день на протяжении 2-х недель, затем 3 раза в день еще 2 недели. «Офтальмоферон» 2 капли 6 раз в день − 10 дней, затем 3 раза в день на протяжении трех недель. «Офтан Дексаметазон» по 2 капли 4 раза в день, назначался с первого дня лечения из-за отсутствия дефектов эпителия −2 недели, затем по 2 капли 3 раза вдень −1 нед., затем по 2 капли 2 раза в день − 1 нед. «Цикломед» по 1 капле через день на протяжении 1 месяца. Субконъюнктивально: «Полудан» 1 раз в день на протяжении 10 дней. Парабульбарно: дексаметазон 2 мг через день на протяжении 7 дней. Внутримышечно: «Эрбисол» 1 раз в день на протяжении 2х недель. Внутрь: ацикловир в таблетках по 200 мг 5 раз в день на протяжении 2-х недель. «Флогэнзим» в таблетках по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении 3-х недель, затем по 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3-х недель. Как видно из таблицы 4.11, на 10-й день лечения состояние улучшилось, повысилась острота зрения, исчезла перикорнеальная инъекция, уменьшилась воспалительная реакция влаги передней камеры и составила 1 балл (5-10 клеток в поле зрения), на эндотелии определялась легкая запотелость (рис. 4.2). По данным денситометрического анализа Pentacam HR, уменьшилась средняя протяженность инфильтрата (134 мкм). Результаты биохимических исследований слезы и крови на 10-й день лечения: содержание восстановленного глутатиона − 63,43 мкмоль/л; окисленного глутатиона −30, 12 мкмоль/л; ЛДГ − 35,040 мкмоль мин/л; МДГ − 29,910 105 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 24,180 мкмоль мин/л; ГП −2, 550 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,075 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,134 нкат/мл; протеазы крови − 0, 720 нкат/мл; антипротеазы крови − 5,350 нкат/мл. Рис. 4.2. Правый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом через 10 дней лечения. Через месяц лечения острота зрения составила 0,8 н/к, воспалительная реакция влаги отсутствовала. В оптической зоне роговицы наблюдается нежное помутнение роговицы расположенное в строме, средняя протяженность помутнения – 131 мкм (рис. 4.3). Результаты биохимических исследований слезы и крови через месяц лечения: содержание восстановленного глутатиона − 72,21 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 23,85 мкмоль/л; ЛДГ − 18,900 мкмоль мин/л; МДГ − 28,600 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 17,230 мкмоль мин/л; ГП −2,840 мкмоль мин/л ; протеазы слезы − 0,051 нкат/мл ; антипротеазы слезы − 0,104 нкат/мл; протеазы крови − 0,800 нкат/мл ; антипротеазы крови − 5,220 нкат/мл. 106 Рис. 4.3. Правый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом через 1 месяц лечения. 4.7 Клинический пример № 2 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в основной группе Больной А. И, возраст 59 лет. История болезни № 241. Дата поступления: 12.05.2013 г. Диагноз: первичный герпетический стромальный кератит левого глаза (с эрозией центральной локализации). Миопия слабой степени обоих глаз (рис. 4.5, 4.6). Анамнез: последние 4 дня беспокоит снижение зрения, пелена, боль, покраснение левого глаза. Этиология герпетического кератита подтверждена лабораторно – выявлен ВПГ тип 1 в слезе пациента. 107 Рис. 4.5. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения. Рис. 4.6. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Объективные данные при поступлении (табл. 4.12): Клиника соответствует средней тяжести поражения роговицы, так как глубина поражения роговицы 1/2-2/3 от толщины роговицы (2 балла), воспалительная реакция влаги оценена в 2 балла (до 50 клеток в поле зрения, 108 флер, преципитаты), осложнения отсутствуют. Острота зрения правого глаза с коррекцией при поступлении 0,3, перикорнеальная инъекция значительно выражена (3 балла), целостность эпителия нарушена (площадь эрозии роговицы − 7 баллов), роговица отечна в оптической зоне, запотелость эндотелия, преципитаты, клетки в камерной влаге, воспалительная реакция влаги. Передняя камера средней глубины, сгустки фибрина отсутствуют, радужная оболочка не изменена, зрачок правильной формы, на свет реакция живая, хрусталик прозрачен. Глазное дно под флером, без видимой патологии. Таблица 4.12 Объективные данные глаза пациента А. И. при динамическом наблюдении Период наблюдения Показатели Острота зрения с коррекцией Перикорнеальная инъекция (0-3 балла) Воспалительная реакция влаги передней камеры (0-3 балла) Средняя протяженность инфильтрата в мкм Площадь эрозии роговицы При поступлении 0,3 10-й день лечения Через 1 месяц 0,5 0,8 3 2 2 1 - 302 234 145 7 4 - Результаты биохимических исследований 2 слезы и крови при поступлении: содержание восстановленного глутатиона − 51,42 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 52,23 мкмоль/л; ЛДГ − 71,230 мкмоль мин/л; МДГ − 57,720 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 36,000 мкмоль мин/л; ГП − 1,240 мкмоль мин/л; 109 протеазы слезы − 0,102 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,276 нкат/мл; протеазы крови − 0, 550 нкат/мл; антипротеазы крови − 6,330 нкат/мл. Назначенное лечение в инстилляциях: «Вирган» 2 капли 5 раз в день на протяжении 2-х недель, затем 3 раза в день еще 2 недели. «Офтальмоферон» 2 капли 6 раз в день − 10 дней, затем 3 раза в день на протяжении 3-х недель. «Офтан Дексаметазон» по 2 капли 4 раза в день, назначался с 18-го дня лечения после наступления эпителизации роговицы (по вышеописанной убывающей схеме). «Цикломед» по 1 капле через день ежедневно на протяжении месяца. Субконъюнктивально: «Полудан» 1 раз в день на протяжении 10 дней. Парабульбарно: дексаметазон 2 мг через день на протяжении 7 дней. Внутримышечно: «Эрбисол» 1 раз в день на протяжении 2-х недель. Внутрь: ацикловир в таблетках по 200 мг 5 раз в день на протяжении 2-х недель. «Флогэнзим» в таблетках по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении 3-х недель, затем по 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3-х недель. Как видно из таблицы 4.12, на 10-й день лечения состояние улучшилось, повысилась острота зрения до 0,5, уменьшилась перикорнеальная инъекция (2 балла) и площадь эрозии роговицы (4 балла), уменьшилась воспалительная реакция влаги передней камеры и составила 1 балл (до 5-10 клеток в поле зрения), (рис. 4.7, 4.8). По данным денситометрического анализа уменьшилась средняя протяженность инфильтрата до 234 мкм. Результаты биохимических исследований слезы и крови на 10-й день лечения: содержание восстановленного глутатиона − 64,75 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 34,21 мкмоль/л; ЛДГ − 34,100 мкмоль мин/л; МДГ − 25,630 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 20,700 мкмоль мин/л; ГП −1,900 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,078 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,137 нкат/мл; протеазы крови − 0, 660 нкат/мл; антипротеазы крови − 5,500 нкат/мл. 110 Рис. 4.7. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения. Рис. 4.8. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Через месяц лечения острота зрения с коррекцией составила 0,8, эрозия отсутствовала, воспалительная реакция влаги отсутствовала. В 111 оптической зоне роговицы наблюдается нежное помутнение роговицы расположенное в строме, перикорнеальная инъекция составляла 2 балла (рис. 4.9, 4. 10). Рис. 4.9. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом через 1 месяц лечения Рис. 4.10. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом через 1 месяц лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии) 112 Результаты биохимических исследований слезы и крови через 1 месяц лечения: содержание восстановленного глутатиона − 84,31 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 25,87 мкмоль/л; ЛДГ − 17,250 мкмоль мин/л; МДГ − 24,230 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 13,500 мкмоль мин/л; ГП − 2,130 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,054 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,105 нкат/мл; протеазы крови − 0, 740 нкат/мл; антипротеазы крови − 5,250 нкат/мл. 4.8 Клинический пример № 1 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в контрольной группе Больная И. А., 62 года. Дата поступления: 12.06.2014г. История болезни №345. Диагноз: первичный герпетический стромальный кератит левого глаза (с эрозией, центральной локализации), (рис. 4.11, 4.12). Анамнез: За 2 дня до обращения появились жалобы на умеренную болезненность левого глаза, затем боли усилились, снизилось зрение. Рис. 4.11. Левый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения. 113 Рис. 4.12. Левый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Этиология герпетического кератита подтверждена лабораторно – выявлен ВПГ тип 1 в слезе пациента. Объективные данные при поступлении (табл. 4.13): Пациент соответствует средней степени тяжести. Глубина патологических изменений роговицы 1/2-2/3 толщины роговицы (2 балла), воспалительная реакция влаги оценена в 2 балла, флер, преципитаты. Осложнения отсутствуют. Острота зрения левого глаза при поступлении 0,1 н/к, перикорнеальная инъекция умеренно выражена (2 балла), целостность эпителия нарушена (площадь эрозии роговицы − 4 балла), роговица отечна в оптической зоне (рис. 4.11.), запотелость эндотелия, преципитаты, клетки в камерной влаге. Передняя камера средней глубины, сгустки фибрина отсутствуют, радужная оболочка не изменена, зрачок правильной формы, на свет реакция живая, хрусталик прозрачен. Глазное дно под флером, без видимой патологии. 114 Таблица 4.13 Объективные данные глаза пациентки И. А. при динамическом наблюдении Период наблюдения Показатели Острота зрения с коррекцией Перикорнеальная инъекция (0-3 балла) Воспалительная реакция влаги передней камеры (0-3 балла) Средняя протяженность инфильтрата в мкм Площадь эрозии роговицы При поступлении 0,1 н/к 10-й день лечения 0,2 н/к Через 1 месяц 0,4 н/к 2 2 1 2 2 1 415 500 380 4 7 4 Результаты биохимических исследований слезы и крови при поступлении: содержание восстановленного глутатиона − 42,35 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 61,15 мкмоль/л; ЛДГ − 80,450 мкмоль мин/л; МДГ − 70,800 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 32,700 мкмоль мин/л; ГП − 1, 200 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,124 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,172 нкат/мл; протеазы крови − 0, 590 нкат/мл; антипротеазы крови − 5,120 нкат/мл. Назначенное лечение в инстилляциях: «Вирган» 2 капли 5 раз в день на протяжении 2-х недель, затем 3 раза в день еще 2 недели. «Офтальмоферон» 2 капли 6 раз в день − 10 дней, затем 3 раза в день на протяжении трех недель. «Цикломед» по 1 капле через день на протяжении месяца. Субконъюнктивально: «Полудан» 1 раз в день на протяжении 10 дней. Парабульбарно: дексаметазон 2 мг через день на протяжении 7 дней. 115 Внутримышечно: «Эрбисол» 1 раз в день на протяжении 2-х недель. Внутрь: ацикловир в таблетках по 200 мг 5 раз в день на протяжении 2-х недель. Как видно из таблицы 4.13, на 10-й день лечения улучшилась острота зрения на 0,1, выраженность перикорнеальной инъекции и воспалительной реакции влаги остались без изменений, отек роговицы в оптической зоне уменьшился, но средняя протяженность инфильтрата увеличилась на 85 мкм, площадь эрозии роговицы увеличилась до 7 баллов (рис. 4.12, 4. 13). Рис. 4.12. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения. Результаты биохимических исследований слезы и крови на 10-й день лечения: содержание восстановленного глутатиона − 54,13 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 53,27 мкмоль/л; ЛДГ − 61,870 мкмоль мин/л; МДГ − 52,820 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 21,300 мкмоль мин/л; ГП − 1,400 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,078 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,094 нкат/мл; протеазы крови − 0,650 нкат/мл; антипротеазы крови − 4,590 нкат/мл. 116 Рис. 4.13. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Через месяц лечения острота зрения составила 0,4 н/к, перикорнеальная инъекция составляла 1 балл, воспалительная реакция влаги уменьшилась до 1 балла, средняя протяженность помутнения роговицы составила 380 мкм, эрозия роговицы прокрашивается, площадь эрозии оценена в 4 балла (рис. 4.14, 4. 15). Результаты биохимических исследований слезы и крови через 1 месяц лечения: содержание восстановленного глутатиона − 63,18 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 42,16 мкмоль/л; ЛДГ − 42,970 мкмоль мин/л; МДГ − 51,740 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 14,300 мкмоль мин/л; ГП −1, 560 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,061 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,033 нкат/мл; протеазы крови − 0, 700 нкат/мл; антипротеазы крови − 4, 260 нкат/мл. 117 Рис. 4.14. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом через 1 месяц лечения. Рис. 4.15. Левый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом через 1 месяц лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). 118 4.9 Клинический пример № 2 по лечению больных глубокими герпетическими кератитами в контрольной группе Больная Д.В., 65 лет. Дата поступления: 17.12.2012 г. История болезни № 63. Диагноз: рецидивирующий герпетический стромальный кератит, гиперметропия средней степени правого глаза (с эрозией, центральной локализации), (рис. 4.16, 4. 17). Рис. 4.16. Правый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения. Анамнез: в течение последних суток беспокоят сильные боли, покраснение глаза, чувство инородного тела, слизистое отделяемое. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенесла эпителиальный герпетический кератит, в исходе которого в меридиане 1 часа сформировалось нежное эпителиальное помутнение роговицы в параоптической зоне. 119 Рис. 4.17. Правый глаз больной со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации в 1-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1 % (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Этиология герпетического кератита подтверждена лабораторно – выявлен ВПГ тип 1 в слезе пациента. Посев слезы на флору дал рост, обнаружен Staph. Aureus, чувствительный к офлоксацину. Объективные данные при поступлении: Пациент соответствует средней степени тяжести поражения роговицы (табл. 4.14). Глубина поражения роговицы оценена в 2 балла, несмотря на выраженность перикорнеальной инъекции в 3 балла, воспалительная реакция влаги выражена незначительно − 1 балл (5-10 клеток в поле зрения), осложнения отсутствуют. Острота зрения правого глаза 0,2 н/к, площадь эрозии роговицы − 3 балла, роговица отечна в оптической зоне. Радужная 120 оболочка не изменена, зрачок правильной формы, на свет реакция живая, хрусталик прозрачен. Глазное дно под флером, без видимой патологии. Таблица 4.14 Объективные данные глаза пациентки Д. В. при динамическом наблюдении Период наблюдения Показатели При поступлении 10-й день лечения Через 1 месяц Острота зрения с коррекцией 0,2 0,5 0,6 Перикорнеальная инъекция (0-3 балла) Воспалительная реакция влаги передней камеры (0-3 балла) Средняя протяженность инфильтрата в мкм Площадь эрозии роговицы 3 2 2 1 - - 145 120 95 3 3 2 Результаты биохимических исследований слезы и крови при поступлении: содержание восстановленного глутатиона − 38,65 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 72,12 мкмоль/л; ЛДГ − 92,360 мкмоль мин/л; МДГ − 130,80 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 33,890 мкмоль мин/л; ГП − 0, 930 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,080 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0, 376 нкат/мл; протеазы крови − 0,380 нкат/мл; антипротеазы крови − 7,780 нкат/мл. Назначенное лечение в инстилляциях: «Вирган» 2 капли 5 раз в день на протяжении 2-х недель, затем 3 раза в день еще 2 недели. «Офтальмоферон» 2 капли 6 раз в день − 10 дней, затем 3 раза в день на протяжении 3-х недель. «Флоксал» 2 капли 4 раза в день на протяжении 2-х недель. «Цикломед» по 1 капле через день на протяжении месяца. Субконъюнктивально: «Полудан» 1 раз в день на протяжении 10 дней. Парабульбарно: дексаметазон 2 мг через день на протяжении 7 дней. Внутримышечно: «Эрбисол» 1 раз в день на 121 протяжении 2-х недель. Внутрь: ацикловир в таблетках по 200 мг 5 раз в день на протяжении 2-х недель. На 10-й день лечения состояние улучшилось: острота зрения повысилась до 0,5, выраженность перикорнеальной инъекции уменьшилась до 2 баллов, воспалительная реакция влаги отсутствовала, средняя протяженность инфильтрата уменьшилась на 25 мкм, площадь эрозии роговицы составила 2 балла (рис. 4.18, 4. 19). Рис. 4.18. Правый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения. Результаты биохимических исследований слезы и крови на 10-й день лечения: содержание восстановленного глутатиона − 47,16 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 65,21 мкмоль/л; ЛДГ − 73,780 мкмоль мин/л; МДГ − 112,820 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 22,490 мкмоль мин/л; ГП − 1, 130 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,034 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,298 нкат/мл; протеазы крови − 0,420 нкат/мл; антипротеазы крови − 7,350 нкат/мл. 122 Рис. 4.19. Правый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом, эрозией центральной локализации на 10-й день лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Через 1 месяц лечения острота зрения составила 0,6 н/к, перикорнеальная инъекция составляла 2 балла, воспалительная реакция влаги отсутствовала, средняя протяженность помутнения роговицы составила 95 мкм, эрозия роговицы прокрашивается, площадь эрозии оценена в 2 балла (рис. 4.20, 4. 21). Результаты биохимических исследований слезы и крови через месяц лечения: содержание восстановленного глутатиона − 61,18 мкмоль/л; окисленного глутатиона − 45,14 мкмоль/л; ЛДГ − 54,880 мкмоль мин/л; МДГ − 92,410 мкмоль мин/л; Г-6-ФДГ − 14,870 мкмоль мин/л; ГП − 1,290 мкмоль мин/л; протеазы слезы − 0,017 нкат/мл; антипротеазы слезы − 0,237 нкат/мл; протеазы крови − 0,490 нкат/мл; антипротеазы крови − 6, 920 нкат/мл. 123 Рис. 4.20. Правый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом и эрозией центральной локализации через 1 месяц лечения. Рис. 4.21. Правый глаз больного со стромальным герпетическим кератитом и эрозией центральной локализации через месяц лечения, после инстилляции флуоресцеина натрия 1% (использование фильтра для флуоресцеиновой ангиографии). Таким образом, в процессе лечения пациентов основной и контрольной групп, представленных в примерах, отмечалась положительная динамика клинических признаков воспалительной биохимических показателей слезы и крови. реакции глазного яблока и 124 Резюме к главе 4 При воспалительном процессе в глазу, развивающемся в ответ на повреждающее воздействие ВПГ, в патологически измененной роговице, как в области инфильтрации, так и вне ее, происходит увеличение активности протеолитических ферментов антипротеолитического и потенциала. одновременное При деструкции возрастание роговицы в периферической крови происходит изменение протеиназно-ингибиторного баланса, зависящее от стадии патологического процесса и характера его течения. Активность протеаз и антипротеаз в слезной жидкости является объективным критерием для оценки характера течения патологического процесса в роговице [272]. Сопоставление сдвигов в протеазно-ингибиторном балансе слезы и крови дает объективную информацию, которая демонстрирует влияние системной энзимотерапии на динамику показателей в слезе и позволяет прогнозировать течение патологического процесса в глазу, определить направленность и способ терапии [272]. Анализируя результаты биохимических исследований в первый день лечения, на 10-й день лечения и через 1 месяц лечения, следует выделить основные эффекты СЭТ, которые были выявлены при сравнительном анализе больных основной и контрольной групп: 1. На 10-й день лечения в группе СЭТ содержание в слезе восстановленного глутатиона в основной группе было на 19,3% больше (р>0,05), чем в контрольной, а через 1 месяц лечения на 21,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,05). На 10-й день лечения содержание окисленного глутатиона в основной группе было на 15,2% меньше, чем в контрольной (р>0,05), а через 1 месяц лечения на 12,6% меньше, чем в контрольной (р>0,05). Активность ГП была на 27,7% больше в основной группе, чем в контрольной группе на 10-й день лечения (р<0,05) и на 27,3% больше через месяц (р<0,05). 125 Установлены достоверные (от р<0,05 до р<0,001) корреляционные связи между основными (перикорнеальная инъекция, клиническими средняя проявлениями протяженность заболевания инфильтрата, воспалительная реакция влаги, острота зрения) и содержанием в слезной жидкости окисленного глутатиона (коэффициенты корреляции от 0,28 до 0,59), а также активностью ГП (коэффициенты от -0,24 до -0,58). 2. Отмечается более выраженное снижение активности ЛДГ, МДГ, Г6-ФДГ на 10-й день лечения и через 1 месяц в основной группе на фоне системной энзимотерапии. На 10-й день лечения активность ЛДГ в основной группе была на 22,9% меньше, чем в контрольной (р>0,05), МДГ на 33,1% меньше, чем в контрольной (р>0,05), Г-6-ФДГ на 34,2% меньше, чем в контрольной (р<0,01).Через 1 месяц лечения активность ЛДГ была на 29,7% меньше в основной группе, чем в контрольной (р<0,05), активность МДГ была на 21,4% меньше (р<0,05), активность Г-6-ФДГ была на 30,5% меньше (р<0,05). Корреляционные клиническими связи показателями активности воспаления ЛДГ, МДГ, (перикорнеальная Г-6-ФДГ с инъекция, воспалительная реакция влаги, средняя протяженность инфильтрата) были прямыми и составляли для ЛДГ 0,67, 0,32, 0,43, соответственно; для МДГ – 0,54, 0,35, 0,47; для Г-6-ФДГ – 0,49, 0,34, 0,45. 3. В основной группе наблюдалось более быстрое снижение протеолитической и антипротеолитической активности слезы в процессе лечения. К 10-му дню лечения активность протеаз в основной группе была на 27,4% меньше, чем в контрольной (р<0,05) Через 1 месяц лечения активность протеаз слезы в основной группе была на 19,6 % меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Отмечалось более быстрое снижение активности антипротеаз слезы у пациентов основной группы, так как на 10-й день лечения активность антипротеаз была на 19,6 % меньше, чем в контрольной (р>0,05), а через 1 месяц лечения − на 22,2% меньше, чем в контрольной (р<0,05). 126 Корреляция содержания протеолитических и антипротеолитических ферментов в слезе с клиническими показателями была прямой (коэффициенты корреляции от 0,30 до 0,54). Взаимосвязь показателей протеолитической активности крови с клиникой была обратной (от -0,24 до -0,39), а антипротеазной, напротив, – прямой (от 0,26 до 0,42). 4. Показатель протеолитической активности сыворотки крови в основной группе вырос на 23,3% на 10-й день лечения (р<0,05), в то время как на фоне традиционной терапии изменения были статистически незначимыми (прирост на 11,1%; р>0,05). Нормализацию активности ингибиторов протеаз в сыворотке крови (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы и только в конце лечения – в контрольной группе. 5. Использование СЭТ в дополнение к схеме лечения согласно протоколу значительно снижает уровень активности оксидоредуктаз, повышает содержание глутатиона и активность глутатионпероксидазы в слезе, повышает протеолитическую активность сыворотки крови, снижает активность ингибиторов протеаз. Через 1 месяц от начала терапии все изученные показатели активности ферментов антиоксидантной системы в слезе были достоверно лучше, чем у больных герпетическим кератитом, получавших традиционную терапию. Протеолитическая активность крови была выше, активность ингибиторов протеаз ниже, чем в контрольной группе. Представленные в настоящей главе материалы напечатаны в следующем печатном издании: Никитчина Т.С. Эффективность системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических кератитов/ Т. С. Никитчина, В. Н. Сакович// Международный научно-практический журнал. Офтальмология. Восточная Европа.-2014.-№ 4.- С.45-53. 127 ГЛАВА 5 АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Герпетическая инфекция – наиболее распространенная вирусная инфекция, которая вызывает заболевания глаз. Герпетический кератит представляет собой тяжелую патологию с наиболее выраженным деструктивным процессом при стромальном герпетическом кератите, который приводит к помутнению стромы и является лидирующей причиной слепоты в развитых странах [5,8]. Несмотря на противовоспалительных, большой арсенал противовирусных, иммунокорегирующих средств, лечение данного заболевания представляет большие трудности, и на сегодняшний день не разработан достаточно эффективный способ лечения. Не существует консенсуса по поводу противовирусной терапии или вакцинации [23, 24]. Общие принципы терапии предопределяют комплексный подход к лечению герпетической инфекции, так как это задача весьма сложная и не всегда успешная и базируется на препаратах химиотерапии и их комбинации: противовирусных препаратах, иммуномодулирующих средствах, активной специфической иммуностимуляции [45, 171, 172], а также гипотензивных и трофических препаратах при развитии осложнений в виде нейротрофической кератопатии и вторичной глаукомы [107, 206]. Базовым в лечении является назначение аномальных нуклеозидов и интерферона, но дозировка и длительность назначения варьируют по данным разных исследований. Ацикловир – препарат первой линии при лечении герпетического кератита. Применение перорально длительно приводит к уменьшению числа рецидивов [180]. Комплексное применение противогерпетического препарата и интерферона позволяет повысить эффективность лечения [177, 190]. Назначение кортикостероидов является обязательным у больных со стромальными формами кератита [63]. Около 30% различных клинических проявлений герпетических кератитов резистентны к лучшим 128 противовирусным препаратам и могут быть излечены только хирургическими методами [217]. Глубокая послойная кератопластика может не только удалить патологические изменения в роговице, но и уменьшить латентную и персистирующую нагрузку на роговицу [223]. Также послойной кератопластике присущи преимущества по сравнению со сквозной: более длительная продолжительность «жизни» трансплантата, возможность ранней отмены местных стероидов и перорально ацикловира, меньшее количество рецидивов и воспалительной реакции, что делает ее предпочтительной операцией в лечении роговичных постгерпетических рубцов при неповрежденном эндотелии и отсутствии перфорации в анамнезе [217, 219, 224]. Являясь непроникающим в полость глаза вмешательством, послойная кератопластика безопаснее и является операцией выбора у пациентов с неповрежденным эндотелием [225]. Рецидивы герпетического кератита в трансплантате могут приводить к его отторжению [218]. До настоящего времени продолжается поиск методов, которые могли бы повысить эффективность лечения, предотвратить осложнения. Следует считать перспективным и необходимым усовершенствование методов патогенетично обоснованного лечения больных данной патологией. Во многих исследованиях была доказана эффективность энзимотерапии при различной офтальмологической патологии, а также при воспалительных заболеваниях глаза и герпетической инфекции [25-37, 239-237, 233, 238, 249]. Учитывая вышеописанное, предполагается, что возможность медикаментозного лечения «Флогэнзимом» позволит повысить эффективность лечения этой патологии роговицы. Препарат «Флогэнзим» обладает противовоспалительным, фибринолитическим, иммуномодулирующим, противоотечным действием, потому что в его составе присутствуют протеолитические ферменты животного и растительного происхождения, а также ангиопротектор рутин [232]. 129 Бромелаин и трипсин способствуют быстрому рассасыванию клеточных фрагментов и продуктов метаболизма воспалительного процесса, рутин восстанавливает проницаемость сосудистой стенки, что приводит к уменьшению отека роговицы, более быстрому расщеплению фибрина передней камеры и восстановлению кровообращения переднего отрезка глазного яблока [25, 233]. Проведенный анализ литературы позволил применить данный лечебный препарат при глубоком герпетическом кератите, изучить его воздействие на клиническое течение данной патологии, определить его влияние на функции антиоксидантной системы слезы, а также протеолитической активности слезы и крови. Целью исследования являлось комплексного медикаментозного герпетическими кератитами на повышение лечения основании эффективности больных глубокими клинико-биохимического обоснования целесообразности включения системной энзимотерапии в схему лечения заболевания согласно протоколу. Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи: 1. Изучить направленность и степень выраженности изменений протеолитической активности слезы и крови у больных герпетическим кератитом (активность протеаз и антипротеаз слезы и крови). 2. Повысить эффективность наблюдения за состоянием роговицы при герпетичеких кератитах с помощью денситометрического анализа прибора OCULUS Pentacam HR. 3. Исследовать влияние «Флогэнзима» на динамику клинических проявлений воспалительного процесса у больных глубокими герпетическими кератитами. 4. Определить «Флогэнзим» (определение на влияние препарата системной окислительно-восстановительные восстановленного и энзимотерапии процессы окисленного в слезе глутатиона, 130 глутатионпероксидазы, лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, глюкозо6-фосфатдегидрогеназы). 5. Определить влияние препарата системной энзимотерапии «Флогэнзим» на протеолитическую активность слезы и крови у больных герпетическим кератитом (активность протеаз и антипротеаз слезы и крови). 6. Обосновать применение системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических кератитов и разработать рекомендации по ее включению в комплексное медикаментозное лечение этого заболевания. Под нашим наблюдением находилось 103 пациента (103 глаза), из них 53 женщины и 50 мужчин. Возраст пациентов составлял от 15 до 97 лет. Все пациенты страдали глубокой формой герпетического кератита, у всех пациентов наблюдался односторонний воспалительный процесс. Герпетический кератит преобладал у лиц работоспособного возраста: 71,8% пациентов находились в возрасте от 20 до 60 лет. У 73 (70,9%) пациентов герпетический кератит наблюдался впервые. У 30 пациентов (29,1%) отмечался рецидив заболевания, но оптическая зона роговицы в воспалительный процесс вовлекалась впервые при данной атаке герпеса. Пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Группы были сопоставимы и рандомизированы по полу, возрасту, локализации инфильтрата, степени тяжести кератита. Пациенты основной группы получали дополнительно противовоспалительному, к базисному иммуномодулирующему противовирусному, лечению согласно протоколу, «Флогэнзим» по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении 3-х недель, затем 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3-х недель. Пациенты контрольной группы получали только базисное лечение. Все пациенты соответствовали средней степени тяжести. Учитывая отсутствие в настоящее время классификации кератитов по степени тяжести, включающей стадию инфильтрации и пролиферации, а также предназначение известных классификаций для оценки степени тяжести кератитов только в стадии изъязвления, мы применили критерии оценки состояния роговицы из шкалы 131 Ситник Г.В. В исходе заболевания наблюдалось снижение остроты зрения, не требующее проведения оптической кератопластики. У всех пациентов патологический процесс затрагивал оптическую зону роговицы. Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялась ПЦР и микробиологическое исследование слезы, производился иммуноферментный тест (ELISA) крови. У всех 60 пациентов с наличием эрозии роговицы (58,3%) был выявлен ВПГ тип 1. Из 43 пациентов без дефектов эпителия (41,7%), ВПГ тип 1 был выявлен только у 21 пациента (20,4 %), поэтому о герпетической природе заболевания у остальных 22 (21,3 %) пациентов судили по клинической картине, положительной динамике в процессе антивирусной терапии и приросту иммуноглобулинов в крови методом парных сывороток. Для реализации намеченной цели нами были проведены лабораторные исследования и клинические исследования. В обеих группах проводился сравнительный анализ биохимических показателей слезы и крови. Оценивалась протеолитическая и антипротеазная активность слезы и крови. Для определения протеолитической активности ферментов и их ингибиторов использовали ферментативные методы. Протеолитическая активность оценивалась по расщеплению протамина, антипротеазная – по степени торможения слезной жидкостью и сывороткой крови процесса расщепления трипсином специфического субстрата БАПНА (N-бензоил-DL-аргинил-n-нитроанилида). Для оценки состояния роговицы в слезе определяли активность оксидоредуктаз спектрофотометрически (ЛДГ, Г-6-ФГ, МДГ, ГП). Принцип методов – оптический тест Варбурга, который основан на изменении оптической плотности растворов при окислении или восстановлении никотинамидных коферментов НАД и НАДФ. При глубоких герпетических кератитах активность протеаз слезной жидкости превышала норму, в среднем составляя 0,099 ± 0,007 нкат/мл (р < 0,001) и 0,097 ± 0,006 нкат/мл (р < 0,001) в основной и контрольной 132 группах соответственно. Протеолитическая активность сыворотки крови была сниженной и составляла 0,43 ± 0,05 нкат/мл (р < 0,05) и 0,45 ± 0,04 нкат/мл (р < 0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Показатель активности антипротеаз в слезе превышал норму и составлял 0,310 ± 0,028 нкат/мл (р < 0,001) и 0,313 ± 0,027 нкат/мл (р < 0,001) в основной и контрольной группах соответственно. Использование Pentacam HR, денситометрического позволяет объективно анализа прибора регистрировать и OCULUS оценивать инфильтрацию роговицы и производить наблюдение в динамике за патологическим процессом и ответом на проводимое лечение, что повышает эффективность наблюдения. Отмечено комплексном значительное лечении улучшение больных клинических основной группы показателей с в применением «Флогэнзима». На 10-й день лечения средний показатель выраженности перикорнеальной инъекции в баллах в основной группе был на 59,8% меньше, чем в контрольной (р<0,001).Через 1 месяц лечения в основной группе инъекция отсутствовала у 92,2% пациентов, а в контрольной – у 76,9%. Воспалительная реакция влаги в передней камере глаза исчезла у 52,9% основной группы уже через 10 дней энзимотерапии, в то время как при традиционном подходе к лечению указанные симптомы регрессировали только у 25,0% пациентов контрольной группы (р<0,01). К концу лечения статистически значимых различий по этому показателю между группами не было (р>0,05). Протяженность инфильтрата у пациентов основной группы на 10-й день лечения была на 31,0% меньше, чем в контрольной группе, через 1 месяц лечения показатель протяженности помутнения роговицы был меньше на 33,6%, чем в контрольной (р<0,001). Высокие показатели остроты зрения 0,7-1,0 на 10-й день лечения в основной группе имели 64,7% пациентов, а в контрольной − 36,5%. К конечному сроку наблюдения средние показатели остроты зрения в группе пациентов, получавших «Флогэнзим», были на 29,5% лучше, чем без добавления этого препарата (р<0,001). 133 В основной группе содержание в слезе восстановленного глутатиона на 10-й день лечения было на 19,3% больше (р>0,05), чем в контрольной, а через месяц лечения на 21,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Содержание окисленного глутатиона на 10-й день лечения в основной группе было на 15,2% меньше, чем в контрольной (р>0,05), а через 1 месяц лечения на 12,6% меньше, чем в контрольной (р>0,05). Снижение пациентов активности основной ферментов группы, антиоксидантной получавших препарат системы у «Флогэнзим», происходило в более короткие сроки. Уже к 10-м суткам лечения активность оксидоредуктаз в слезе достоверно (от р<0,05 до р<0,001) снизилась, а ГП повысилась у пациентов обеих групп. В результате на фоне статистически однородных показателей до лечения (р>0,05), активность Г-6-ФДГ на 10-е сутки была на 34,2% ниже (р<0,01), а продукция ГП – на 27, % выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. Через 1 месяц от начала терапии все изученные показатели активности ферментов антиоксидантной системы в слезной жидкости у пациентов основной группы были достоверно лучше (р<0,05), чем у больных герпетическим кератитом, получавших терапию согласно протоколу. Анализ «Флогэнзима» полученных в результатов комплексном лечении показал, что приводит применение к снижению протеолитической и антипротеолитической активности слезы в более короткие сроки в процессе лечения. К 10-му дню лечения активность протеаз в основной группе была на 27,4% меньше, чем в контрольной (р<0,05). Через 1 месяц лечения активность протеаз слезы в основной группе была на 19,6% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05). Отмечалось снижение активности антипротеаз слезы у пациентов основной группы в более короткие сроки, так как на 10-й день лечения активность антипротеаз была на 19,6% меньше, чем в контрольной (р>0,05), а через 1 месяц лечения на 22,2% меньше, чем в контрольной (р<0,05). 134 Исследование протеолитического потенциала у больных герпетическим кератитом показало положительную динамику уже через 10 дней системной энзимотерапии. Показатель в основной группе вырос на 23,3% (р<0,05), в то время как на фоне традиционной терапии изменения были статистически незначимыми (прирост на 11,1%; р>0,05). Нормализацию показателя (р<0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы и только в конце лечения – в контрольной группе. Исходная активность ингибиторов протеаз в плазме крови пациентов превышала норму и составляла 7,05±0,54 нкат/мл (р<0,05) и 7,11±0,60 нкат/мл (р<0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Нормализацию показателя (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы и только в конце лечения – в контрольной группе (р>0,05). Выявленные с помощью корреляционного анализа достоверные (от р<0,05 до р<0,001) клинических показателей воспалительная снижение взаимосвязи реакция остроты между воспаления влаги, зрения) и выраженностью (перикорнеальная средняя протяженность биохимическими основных инъекция, инфильтрата, показателями слезы (окисленного глутатиона, ГП, ЛДГ, МДГ, Г-6-ФДГ, протеолитической и антипротеазной проведения активности) биохимических свидетельствуют методов о исследования целесообразности при глубоких герпетических кератитах для контроля эффективности проводимого лечения. Полученные нами биохимические и клинические данные свидетельствуют о более высокой эффективности лечения с помощью системной энзимотерапии по сравнению с лечением согласно протоколу. 135 ВЫВОДЫ 1. Герпетический кератит как лидирующяя причина слепоты в развитых странах является актуальной проблемой. Частота возникновения первичного или рецидивирующего кератита насчитывает от 12 до 22 человек на 100,000 человек в год, что обусловливает необходимость поиска новых способов повышения эффективности лечения. Перспективным является изучение использования препарата системной энзимотерапии «Флогэнзима», для повышения эффективности лечения глубоких герпетических кератитов. 2. При глубоких герпетических кератитах активность протеаз слезной жидкости превышала норму, в среднем составляя 0,099 ± 0,007 нкат/мл (р < 0,001) и 0,097 ± 0,006 нкат/мл (р < 0,001) в основной и контрольной группах соответственно. Протеолитическая активность сыворотки крови была сниженной и составляла 0,43 ± 0,05 нкат/мл (р < 0,05) и 0,45 ± 0,04 нкат/мл (р < 0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Показатель активности антипротеаз в слезе превышал норму и составлял 0,310 ± 0,028 нкат/мл (р < 0,001) и 0,313 ± 0,027 нкат/мл (р < 0,001) в основной и контрольной группах соответственно. Исходная активность ингибиторов протеаз в плазме крови пациентов превышала норму и составляла 7,05±0,54 нкат/мл (р<0,05) и 7,11±0,60 нкат/мл (р<0,05) в основной и контрольной группах соответственно. Нормализацию показателя (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы и только в конце лечения – в контрольной группе (р>0,05). 3. Способ наблюдения за состоянием роговицы при герпетических кератитах с помощью денситометрического анализа прибора OCULUS Pentacam HR инфильтрата позволяет роговицы, объективно производить регистрировать наблюдение за протяженность патологическим процессом в динамике. 4. Отмечено снижение степени выраженности воспалительного процесса при дополнительном применении «Флогэнзима» у больных 136 глубокими герпетическими кератитами. Остроту зрения 0,7-1,0 на 10-й день лечения в основной группе имели 64,7%, а в контрольной – 36,5% (р<0,001). К конечному сроку наблюдения острота зрения у пациентов, получавших «Флогэнзим», была на 29,5% лучше, чем в контрольной (р<0,001). Показатель выраженности перикорнеальной инъекции в баллах на 10-й день лечения в основной группе был на 59,8% меньше, чем в контрольной (р<0,001), а через 1 месяц в основной группе инъекция отсутствовала у 92,2%, а в контрольной – у 76,9% (р<0,05). Воспалительная реакция влаги передней камеры глаза исчезла у 52,9% основной группы через 10 дней, а в контроле − у 25,0% (р< 0,01). Протяженность инфильтрата у пациентов основной группы на 10-й день лечения была на 31,0% меньше, чем в контрольной группе (р<0,001), а протяженность помутнения роговицы через 1 месяц была меньше на 33,6%, чем в контрольной (р<0,001). 5. В основной группе содержание в слезе восстановленного глутатиона через 1 месяц лечения было на 21,1% больше, чем в группе сравнения (р<0,05). Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы на 10-е сутки была на 34,2% ниже (р<0,01), а продукция глутатионпероксидазы – на 27,7% выше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. Активность лактатдегидрогеназы через месяц была на 29,7% меньше в основной группе, чем в контрольной (р<0,05), активность малатдегидрогеназы была на 21,4% меньше (р<0,05), активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы была на 30,5% меньше (р<0,05). 6. Применение «Флогэнзима» в комплексном лечении больных глубоким герпетическим кератитом приводит к снижению протеолитической и антипротеолитической активности слезы и крови. К 10-му дню лечения активность протеаз слезной жидкости в основной группе была на 27,4% меньше, чем в контрольной (р<0,05). Снижение активности антипротеаз слезы в основной группе на 22,2% меньше, чем в контрольной (р<0,05). Протеолитический потенциал крови имел положительную динамику через 10 дней СЭТ, в основной группе вырос на 23,3% (р<0,05), а в контрольной 137 группе изменения были статистически незначимыми (р>0,05). Нормализацию показателя (р>0,05) отмечали через 10 дней у пациентов основной группы, а в контрольной группе через 1 месяц лечения. 7. По результатам корреляционного анализа установлено наличие прямых взаимосвязей между выраженностью основных клинических показателей воспаления (перикорнеальная инъекция, воспалительная реакция влаги, средняя протяженность инфильтрата, снижение остроты зрения) и биохимическими показателями слезы (окисленного глутатиона, ЛДГ, МДГ, Г-6-ФДГ, протеолитической и антипротеазной активности) – коэффициенты корреляции колебались от 0,24 (р<0,05) до 0, 67 (р<0,001). 8. Обосновано применение системной энзимотерапии в лечении глубоких герпетических кератитов и разработаны рекомендации по ее включению в комплексное герпетических кератитов. медикаментозное лечение глубоких 138 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Высокая терапевтическая активность «Флогэнзима», хорошая переносимость препарата, отсутствие токсичности дают основание рекомендовать этот препарат для применения в клинической практике с целью повышения эффективности лечения глубоких герпетических кератитов в следующей дозировке: внутрь по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении 3-х недель, затем по 3 таблетки 3 раза в день – 3 недели (Пат. 80697 Украина, МПК А 61 F 9/00, номер заявки 14078. Спосіб лікування хворих на герпетичні кератити; заявл.10.12.2012; опубл. 10.06. 2013, бюл. № 11). Этот способ лечения может быть использован в работе офтальмологических стационаров и поликлиник. 2. Для определения скорости рассасывания инфильтрации роговицы в процессе лечения целесообразно проведение исследования с помощью прибора Pentacam HR OCULUS, а именно – программы денситометрического анализа. 3. Для определения контроля эффективности проводимого лечения целесообразно проведение биохимических методов исследования (определение активности окислительно-восстановительных ферментов слезы, протеолитический и антипротеазный потенциал слезы и крови). 139 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis /[Электронный ресурс]/ Arvin A, Campadelli-Fiume G, Mocarski E, et al. Cambridge University Press, 2007. Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK47376/ 2. Chentoufi AA, Dasgupta G, Christensen ND et al. A novel HLA (HLA-A*0201) transgenic rabbit model for preclinical evaluation of human CD8+ T cell epitopebased vaccines against ocular herpes. J Immunol.− 2010; 184(5):2561–2571. doi: 10.4049/jimmunol.0902322. Epub 2010 Feb 1. 3. Chentoufi A.A., Dasgupta G., Nesburn A.B. et al. Nasolacrimal duct closure modulates ocular mucosal and systemic CD4(+) T-cell responses induced following topical ocular or intranasal immunization. Clin Vaccine Immunol.− 2010;17(3):342–353. doi: 10.1128/CVI.00347-09. Epub 2010 Jan 20. 4. Dasgupta G, Nesburn AB, Wechsler SL, BenMohamed L. Developing an asymptomatic mucosal herpes vaccine: the present and the future. Future Microbiol.− 2010;5(1):1–4. doi: 10.2217/fmb.09.101. 5. Анина Е.И. Патология роговой оболочки глаз среди взрослого населения Украины/ Е.И. Анина, К.В. Мартопляс // ХIIз’ізд офтальмологів України, 2628 травня 2010 р.: матеріали з’ізда. - Одеса, 2010.- с.5. 6. Каспаров А. А. Современные методы лечения герпесвирусного кератита // Научно-практическая конференция «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» тезисы докладов. - М.2007.-С.273276. 7. Farooq AV. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update/ Farooq AV, Shukla D//Survey of ophthalmology.-2012.-Sep.57(5): 44862. doi: 10.1016/j.survophthal.2012.01.005. Epub 2012 Apr 28. 8. Khalid F Tabbara and Noorjehan Al Balushi. Topical ganciclovir in the treatment of acute herpetic keratitis. Clinical Ophthalmology.− 2010; 4: 905–912. Published online 2010 August 19. 140 9. Rowe A M. Herpes keratitis/ Rowe AM, St Leger AJ, Jeon S, Dhaliwal DK, Knickelbein JE, Hendricks RL//Progress in retinal & eye research.-2013.Jan;32:88-101. doi: 10.1016/j.preteyeres.2012.08.002. Epub 2012 Aug 27. 10. Labetoulle M. Current concepts in the treatment of herpetic keratitis/ Labetoulle M, Colin J// Journal francais d'ophthalmologie.-2012-Apr; 35(4):292307. doi: 10.1016/j.jfo.2011.10.002. Epub 2012 Feb 14. 11. Fauquet C. M. Virus Taxonomy: Classification and Nomenclature of Viruses, Eighth Report of the International Committee on Taxonony of Viruses/ Fauquet C. M., Mayo M.A., Maniloff J., Desselberger U., Ball L.A. et al // London Academic Press/Elsevier.-2005.- P. 193–212. 12. Zhang X., Issagholian A., Berg E.А., Fishman J.В., Nesburn AВ., Benmohamed L. Th-cytotoxic T-lymphocyte chimeric epitopes extended by Nepsilon-palmitoyl lysines induce herpes simplex virus type 1-specific effector CD8+ Tc1 responses and protect against ocular infection. J Virol.− 2005; 79 (24):15289–15301. 13. Bettahi I., Zhang X., Afifi R.Е., Benmohamed L. Protective immunity to genital herpes simplex virus type 1 and type 2 provided by self-adjuvanting lipopeptides that drive dendritic cell maturation and elicit a polarized Th1 immune response. Viral Immunol.− 2006; 19(2):220–236. 14. Nesburn A.В., Bettahi I., Zhang X, et al. Topical/mucosal delivery of sub-unit vaccines that stimulate the ocular mucosal immune system. Ocul Surf.− 2006; 4(4):178–187. 15. Jain V., Pineda R. Reactivated herpetic keratitis following laser in situ keratomileusis. Journal of cataract and refractive surgery.− 2009 May; 35(5):9468. doi: 10.1016/j.jcrs.2008.11.065. 16. Konstantopoulos A. Recent advances in ophthalmic anterior segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis? / Konstantopoulos A, Hossain P, Anderson DF//The British journal ofophthalmology.−2007− Apr;91(4):551-7. 17. Elflein H.M., Hofherr T., Berisha-Ramadani F., Weyer V., Lampe C., Beck M., Pitz S. Measuring corneal clouding in patients suffering from 141 mucopolysaccharidosis with the Pentacam densitometry programme. Br J Ophthalmol.- 2013 Jul;97(7):829-33. doi: 10.1136/bjophthalmol-2012-302913. Epub 2013 May 17. 18. Greenstein S. A. Natural history of corneal haze after collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: Scheimpflug and biomicroscopic analysis /Greenstein S.A., Fry K.L., Bhatt J., Hersh P.S. //. J Cataract Refract Surg -2010 Dec;36(12):2105-14. 19. Kwon R O. Pentacam characterization of corneas with Fuchs dystrophy treated with Descemet membrane endothelial keratoplasty / Kwon RO, Price MO, Price FW Jr, Ambrósio R Jr, Belin MW // J Refract Surg. 2010 Dec;26(12):972-9. 20. Magalhães F. P. Comparative analysis of the nuclear lens opalescence by the Lens Opacities Classification System III with nuclear density values provided by Oculus Pentacam: a cross-section study using Pentacam Nucleus Staging software./ Magalhães F.P., Costa E.F., Cariello A.J., Rodrigues E.B., Hofling-Lima A.L. // Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. - 2011 Mar-Apr;74(2):110-3. 21. Mazen M. Sinjab. Corneal topography in clinical practice (Pentacam System).Basics &clinical interpretation / Mazen M Sinjab //.-2009, P. 95-97. 22. Otri A. M. Corneal dencitometry as an indicator of corneal health / Otri AM, Fares U, Al-Aqaba MA, Dua HS//Ophthalmology.−2012 Mar;119(3):501-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2011.08.024. Epub 2011 Nov 30. 23. Майчук Н.Ф. Офтальмоферон. Опыт расширения области применения при глазных заболеваниях. Москва, 2012. 115 с. 24. Риков С.О., М.А. Знаменська М.А. Сучасні погляди на етіологію та лікування герпетичних кератитів /[Электронный ресурс]/ «Новости медицины и фармации», Офтальмология (324) 2010. Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/12567. 25. Ходжаев Н.С., Прошина Е. Я. Системная энзимотерапия в офтальмологии: пособие для врачей. - М, 2005. – 32 с. 26. Швед А.Н. Терапевтическая эффективность моэксиприла и вобэнзима у больных диабетической ретинопатией. // Збірник наукових праць 142 співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика, Киів-2004., випуск 13, книга 4-с. 356-366. 27. Иванова О.Н. Клинико-экспериментальное обоснование применения флогэнзима в лечении возрастной катаракты: Дис... канд. мед. наук: 14.01.18 / Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова АМН Украины. — О., 2004. — 139 с. 28. Вышегуров Я. Х. Профилактика осложнений лазерной трабекулопластики у больных открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. канд. мед. наук., Ростов-на-Дону,2000.-21с. 29. Даниличев В. Ф., Кнорринг Г. Ю. Системная энзимотерапия при патологии глаз// Труды Всероссийской конференции «Ерошевские чтения». – Самара, 2002. – С. 599-602. 30. Балашова Л. Ж. и соавт. Применение вобэнзима и пикногенола в комплексном лечении гемофтальмов при диабетической ретинопатии // Тезисы докладов 8-го Российского национального Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2001.-с. 343. 31. Крупчатникова О. В., Денисов Л.Н. Вобэнзим в комплексном лечении сосудистых и посттравматических поражений органа зрения.// Тезисы докладов VII съезд офтальмологов России.- Москва 2000.-С.-317. 32. Даниличев В. Ф., Соколов А. А., Бельских А. Н., Костюченко А. Л., Пасхина М. Н., Кнорринг Г. Ю. Комплексная терапия больных с неинфекционными хроническими рецидивирующими увеитами с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции и системной энзимотерапии. // Тезисы Всеросс. Научно-практ. Конф. «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз». Москва,-2001. С. 224-226. 33. Дрожжина Г. И. Возможности применения препаратов системной энзимотерапии в лечении воспалительных заболеваний роговой оболочки// Матер. Юбилейн. Всероссийской офтальмологии».−М., 2000.−С. 354-255. конф. «Актуальные вопросы 143 34. Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Артемов А.В. Экспериментальное обоснование к применению флогэнзима в лечении язвенных бактериальных кератитов. Офтальмологический журнал № 6, 2003.-с.83-88. 35. Дрожжина Г.И., Леус Н.Ф., Коломийчук С.Г. Влияние флогэнзима на протеиназно-ингибиторный баланс в ткани роговицы при моделированном язвенном бактериальном кератите. Офтальмологический журнал № 3, 2004.с.60-64. 36. Sichko Zh.V., Kozlova O.L. Expirence in treating a herpetic infection with trypsin. Vrach Delo.1991, Mar; (3):86-9. 37. Billingmann P. Enzyme therapy- an alternative in treatment of herpes zoster. A controlled study of 192 patients. Fortschr Med. 1995 Feb 10; 113(4): 43-8. 38. Lin T., Gong L., Sun X.H., Zhao N.Q., Chen W., Yuan H.P., Shao Y., Gao M.H., Tang H. Drug design, development and therapy. Effectiveness and safety of 0.15% ganciclovir in situ ophthalmic gel for herpes simplex keratitis - a multicenter, randomized, investigator-masked, parallel group study in Chinese patients. 2013 Apr 29;7:361-8. doi: 10.2147/DDDT.S42624. Print 2013. 39. Chong E.M., Wilhelmus K.R., Matoba A.Y., Jones D.B., Coats D.K., Paysse E.A. Herpes simplex virus keratitis in children. American journal of ophthalmology.- 2004 Sep;138(3):474-5. 40. Hsiao C.H., Yeung L., Yeh L.K., Kao L.Y., Tan H.Y., Wang N.K., Lin K.K., Ma D.H. Pediatric herpes simplex virus keratitis.Cornea. −2009 Apr;28(3):249-53. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181839aee. 41. Самгин М. А., Халдин А.А. Простой герпес (Дерматологические аспекты). М.: МЕДпресс-информ, 2002-160 С. 42. Egan K.P., Wu S., Wigdahl B., Jennings S.R. Immunological control of herpes simplex virus infections. Journal of Neurovirology.− 2013 Aug;19(4):328-45. 43. Roizman B., Knipe D.M., Whitley R.J. Herpes simplex viruses. In: Knipe D., Howley P.M., editors. Fields’ virology, Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. pp. 2501–2602. 144 44. Xiang Z., He Y. Genome-wide prediction of vaccine targets for human herpes simplex viruses using Vaxign reverse vaccinology. BMC Bioinformatics.- 2013;14 Suppl 4:S2. doi: 10.1186/1471-2105-14-S4-S2. Epub 2013 Mar 8. 45. Болезни герпесвирусной группы/Е.С. Белозеров, Ю.И. Буланьков Элиста: АПП «Джангар», 2005.-64 с. 46. Toma HS, Murina AT, Areaux RG Jr, Neumann DM. Bhattacherjee PS, Foster TP, et al.Ocular HSV-1 latency, reactivation and recurrent disease. Seminars in Ophthalmology 2008; 23:249–73. 47. Wald A., Corey L. HSV: persistence in the population: epidemiology, transmission. In: Arvin A.M., Campadelli- Fiume G., Mocarski E., Moore P.S., Roizman B., Whitley R., Yamanishi K. editor(s). Human herpesviruses: biology, therapy, and immunoprophylaxis. Cambridge: Cambridge University Press, 2007:656–71. 48. Helena M. Tabery. Herpes Simplex Virus Epithelial Keratitis. In Vivo Morphology in the Human Cornea. Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2010., p. 72. 49. Третьякова Е.И., Гостева И. В. Лечение рецидивирующих инфекций, вызываемых вирусами простого герпеса. Альманах клинической медицины.− 2007, № 15. С. 108 - 113. 50. Шульженко А. Е. // Рос. журн. кож. и вен. болезней, прил.: Герпес.-2006.с.51-58. 51. Xu F., Sternberg M.R., Kottiri B.J., Mc Quillan G.M., Lee F.K., Nahmias A.J., Berman S.M., Markowitz L.E. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA.− 2006; 296:964–973. 52. Kaye S, Choudhary A. Herpes simplex keratitis. Prog Retin Eye Res.− 2006 Jul;25(4):355-80. 53. Xu F., Sternberg M.R., Kottiri B.J. et al. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA.− 2006; 296(8):964–973. 145 54. Looker K.J., Garnett G.P., Schmid G.P. An estimate of the global prevalence and incidence of herpes simplex virus type 2 infection. Bulletin of the World Health Organization.− 2008; 86(10):805–812A. 55. Kalantari-Dehaghi M., Chun S., Chentoufi A.А. et al. Discovery of potential diagnostic and vaccine antigens in herpes simplex virus-1 and -2 by proteomewide antibody profiling. J Virology.−2012;Apr;86(8):4328-39.doi: 10.1128/JVI.05194-11. Epub 2012 Feb 8. 56. Chentoufi A. А., Kritzer E.,Yu D.М., Nesburn A.В., Benmohamed L. Towards a Rational Design of an Asymptomatic Clinical Herpes Vaccine: The Old, The New, and The Unknown. Clinical and Developmental Immunology.− 2012; 2012:187585. doi: 10.1155/2012/187585. Epub 2012 Mar 26. 57. Kimberlin D.W., Whitley R.J., Wan W. et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med.− 2011; 365(14):1284– 1292. doi: 10.1056/NEJMoa1003509. 58. Brown Z.A., Gardella C., Wald A., Morrow R.A., Corey L. Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol.− 2005; 106(4):845–856. 59. Corey L., Wald A. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. N Engl J Med.− 2009; 361(14):1376–1385. 60. Koelle D. M. Vaccines for herpes simplex virus infections. Curr Opin Investig Drugs.− 2006; 7(2):136–141. 61. Young R.C., Hodge D.O., Liesegang T.J., Baratz K.H. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 1976- 2007: the effect of oral antiviral prophylaxis. Archives of Ophthalmology 2010; 128(9):1178–83. 62. Labetoulle M., Auquier P., Conrad H., Crochard A., Daniloski M., Bouée S. et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology 2005; 112:888–95. 63. Гайдамака Т.Б. Рецидивирующий герпетический кератит. Патогенез, диагностика, лечение, профилактика: дис… доктора мед. наук: 14. 01.18/ Гайдамака Татьяна Борисовна − Одесса, 2011.− 325 с. 146 64. Астахова В. И. Новое «лицо» герпетической инфекции. Здоровье Украины, № 12, 2000. Код доступа: http://vitacell.com.ua/page799.html. 65. Дубчак А. Е. Состояние проблемы рецидивирующей вирусной инфекции в программе прегравидарной подготовки женщин с бесплодием. Здоров'я України, № 13-14, 2009. С.36. 63. Campadelli- Fiume G. Viral and Cellular contributions to herpes simplex virus entry into the cell/ Campadelli- Fiume G, Menotti L, Avitabile E, Gianni T//Current Opinion in Virology.-2012.- Feb.2(1):28-36. 64. Smith G. Review Herpesvirus transport to the nervous system and back again. Annu Rev Microbiol.− 2012; 66:153-76. doi: 10.1146/annurev-micro-092611150051. Epub 2012 Jun 15. 65. Dasgupta G., BenMohamed L. Of mice and not humans: how reliable are animal models for evaluation of herpes CD 8 (+) -T cell-epitopes-based immunotherapeutic vaccine candidates? Vaccine.− 2011; 29(35):5824–5836. 66. Chentoufi A.А., Kritzer E., Tran M.V. et al. The herpes simplex virus 1 latency-associated transcript promotes functional exhaustion of virus-specific CD8+ T cells in latently infected trigeminal ganglia: a novel immune evasion mechanism. J Virol. 2011; 85(17):9127–9138. A first demonstration of an immune evasion function of HSV-1 LAT gene. 67. Chentoufi A.А., Dervillez X., Dasgupta G. et al. The Herpes Simplex Virus Type 1 Latency Associated Transcript Inhibits Phenotypic and Functional Maturation of Dendritic Cells. Viral Immunology. 2012 Jun;25(3):204-15. doi: 10.1089/vim.2011.0091. Epub 2012 Apr 18. A first demonstration that HSV-1 LAT gene interfers with the function of dendritic cells and hence of CD8 T cell immunity. 68. Perng G.С., Jones C., Ciacci-Zanella J. et al. Virus-induced neuronal apoptosis blocked by the herpes simplex virus latency-associated transcript. Science. 2000; 287(5457):1500–1503. 147 69. Bloom D.C., Giordani N.V., Kwiatkowski D.L. Review Epigenetic regulation of latent HSV-1 gene expression. Biochim Biophys Acta.− 2010 Mar-Apr; 1799(34):246-56. 70. Cliffe A.R., Garber D.A., Knipe D.M. Transcription of the herpes simplex virus latency-associated transcript promotes the formation of facultative heterochromatin on lytic promoters. J Virol.− 2009 Aug; 83(16):8182-90. 71. Knipe D.M., Cliffe A. Review Chromatin control of herpes simplex virus lytic and latent infection. Nat Rev Microbiol.− 2008 Mar; 6(3):211-21. 72. Chentoufi A.А., Kritzer E., Tran M.V et al. The herpes simplex virus 1 latencyassociated transcript promotes functional exhaustion of virus-specific CD8+ T cells in latently infected trigeminal ganglia: a novel immune evasion mechanism. J Virol.− 2011; 85(17):9127–9138. A first demonstration of an immune evasion function of HSV-1 LAT gene. 73. Bertke A.S., Apakupakul K., Ma A., Imai Y., Gussow A.M., Wang K., Cohen J.I., Bloom D.C., Margolis T.P. LAT region factors mediating differential neuronal tropism of HSV-1 and HSV-2 do not act in trans. PLoS One.− 2012; 7(12):e53281. 74. Camarena V., Kobayashi M., Kim J.Y., Roehm P., Perez R., Gardner J., Wilson A.C., Mohr I., Chao M.V. Nature and duration of growth factor signaling through receptor tyrosine kinases regulates HSV-1 latency in neurons. Cell Host Microbe.− 2010 Oct 21; 8(4):320-30. 75. Kim J.Y., Mandarino A., Chao M.V., Mohr I., Wilson A.C. Transient reversal of episome silencing precedes VP16-dependent transcription during reactivation of latent HSV-1 in neurons. PLoS Pathog.− 2012 Feb; 8(2):e1002540. 76. Thompson R.L., Sawtell N.M. The herpes simplex virus type 1 latency associated transcript locus is required for the maintenance of reactivation competent latent infections.J Neurovirol.− 2011 Dec; 17(6):552-8. 77. Shimomura Y. Herpes simplex virus latency, reactivation, and a new antiviral therapy for herpetic keratitis. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2008 Mar; 112(3):24764; discussion 265. 148 78. Sacchehetti M., Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis// Clin. Ophthalmol.-2014. – Vol.8.-P. 571-9. 79. Mucci JJ, Utz VM, Galor A, Feuer W, Jeng BH. Recurrence rates of herpes simplex virus keratitis in contact lens and non-contact lens wearers. Eye and Contact Lens.- 2009;35: 185–7. 80. Khalili MR, Mehdizadeh M, Mehryar M. Herpetic epithelial keratitis after intravitreal injection of bevacizumab (Avastin). Cornea 2009;28:360–1. 81. Hashizume K, Nabeshima T, Fujiwara T, Machida S, Kurosaka D. A case of herpetic epithelial keratitis after triamcinolone acetonide subtenon injection. Cornea 2009; 28:463–4. 82. Hassan M, Patel DK, Subrayan V. Primary herpes virus keratitis after penetrating keratoplasty. Annals of ophthalmology (Skokie, Ill.) 2009;41(34):203–5. 83. Alm A, Grierson I, Shields MB. Side effects associated with prostaglandin analog therapy. Survey of Ophthalmology 2008;53 Suppl 1:93–105. 84. Villegas V.M, Diaz L., Izquierdo N.J. Herpetic keratitis in a patient who used two different prostaglandin analogue ophthalmic solutions: a case report. Puerto Rico Health Sciences Journal.- 2008;27(4):348–9. 85. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I., Suh L.H., Pallikaris A.I., Markomanolakis M., Yoo S.H. Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus. Journal of Cataract and Refractive Surgery.− 2007 Nov;33(11):1982-4. 86. Kalantari-Dehaghi M., Chun S., Chentoufi A.А. et al. Discovery of potential diagnostic and vaccine antigens in herpes simplex virus-1 and -2 by proteomewide antibody profiling. J Virology. −2012 Apr;86(8):4328-39. doi: 10.1128/JVI.05194-11. Epub 2012 Feb 8. 87. Dasgupta, G. Immunodominant "asymptomatic" herpes simplex virus 1 and 2 protein antigens identified by probing whole-ORFome microarrays with serum antibodies from seropositive asymptomatic versus symptomatic individuals / G. 149 Dasgupta, A.A. Chentoufi, M. Kalantari // J Virol. – 2012 Apr. - Vol. 86. - № 8. – P. 4358-4369. Epub 2012 Feb 8. 88. Kaiserman I., Kaiserman N., Elhayany A., Vinker S. Increased risk for herpetic eye disease in patients with allergic conjunctivitis. Current Eye Research 2006; 31:721–5. 89. Prabriputaloong T., Margolis T.P., Lietman T.M., Wong I.G., Mather R., Gritz D.C. Atopic disease and herpes simplex eye disease: a population based casecontrol study. American Journal of Ophthalmology 2006; 142:745–9. 90. Rezende R. A., Hammersmith K., Bisol T., Lima A.L., Webster G.F., Freitas J.F. et al. Comparative study of ocular herpes simplex virus in patients with and without self-reported atopy. American Journal of Ophthalmology 2006; 141: 1120–5. 91. Smith G.A., Gross S.P., Enquist L.W. Herpesviruses use bidirectional fastaxonal transport to spread in sensory neurons. Proc Natl Acad Sci U S A. − 2001 Mar 13; 98(6):3466-70. 92. Borkar D.S., Gonzales J.A., Tham V.M., Esterberg E., Vinoya A.C., Parker J V., Uchida A., Acharya N.R. Association Between Atopy and Herpetic Eye Disease: Results From the Pacific Ocular Inflammation Study. JAMA Ophthalmol. -2013 Dec 26. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2013.6277. 93. Martone G ., Alegente M., Balestrazzi A., Nuti E., Traversi C., Pichierri P., Tosi G.M. In vivo confocal microscopy in bilateral herpetic keratitis: a case report. Eur J Ophthalmol.− 2008 Nov-Dec; 18(6):994-7. 94. Belshe R.B., Leone P.A., Bernstein D.I., Wald A., Levin M.J., Stapleton J.T., Gorfinkel I., Morrow R.L., Ewell M.G., Stokes-Riner A., Dubin G., Heineman T.C., Schulte J.M., Deal C.D. Efficacy results of a trial of a herpes simplex vaccine. Herpevac Trial for Women. The New England Journal of Medicine.− 2012 Jan 5;366(1):34-43. 95. Пасечникова Н.В., Гайдамака Т.Б., Дрожжина Г.И., Драгомирецкая Е.И. Медицинская реабилитация больных герпетическими кератитами. Сучасні інфекції, № 2, 2009.С.56-62. 150 96. Ильина Е.Н. Аутолимбальная трансплантация в лечении стромальных метагерпетических кератитов, осложненных лимбальной недостаточностью. Харківська хірургічна школа № 5 (43), 2010.С 66-69. 97. Ситник Г.В. Современные клеточные биотехнологии в офтальмологии. Амниотическая мембрана как субстрат культивирования стволовых эпителиальных клеток /Ситник // Белорусский медицинский журнал.-2005.-№ 3.- С.13-16. 98. Стволовые клетки и перспективы их применения в офтальмологии: материалы научно-практической конференции[«Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии»], (Москва, 16-17 марта 2005 г.) / М - во здравоохранения и соц. Развития Российской Федерации, Моск. Науч. – иссл. Ин - т им. Гельмгольца.- М.:Моск. Науч. - иссл. Ин-т им. Гельмгольца, 2005.-С. 2-5. 99. Маркелова Е. В., Дерибасова Н.Н.. Патогенетическая роль дисфункций местного иммунитета при офтальмогерпесе. Герпес. Приложение к «Российскому журналу кожных и венерических болезней» Герпес 1, 2008 С. 6-8. 100. Hayashi K., Hooper L.C., Shimomura Y . Who pays the toll for solving the enigma of corneal herpes? Cornea.−2013. Nov; 32 Suppl 1:S3-S12. doi :10. 101. Aubert M., Krantz E.M., Jerome K.R. Herpes simplex virus genes Us3, Us5, and Us12 differentially regulate cytotoxic T lymphocyte-induced cytotoxicity. Viral Immunology−2006 Summer; 19(3):391-408. 102. Sciortino M.T., Medici M.A., Marino-Merlo F., Zaccaria D., GiuffrèCuculletto M., Venuti A., Grelli S., Bramanti P., Mastino A. Involvement of gD/HVEM interaction in NF-kB-dependent inhibition of apoptosis by HSV-1 gD. Biochemical Pharmacology.− 2008 Dec 1; 76(11):1522-32. 103. Peri P., Nuutila K., Vuorinen T., Saukko P., Hukkanen V. Cathepsins are involved in virus-induced cell death in ICP4 and Us3 deletion mutant herpes simplex virus type 1-infected monocytic cells. The Journal of General Virology.− 2011 Jan; 92(Pt 1):173-80. 151 104. Баринский И.Ф., Каспаров А. А., Самгин М.А., Лазаренко А. А. Вакцины как средство иммунокоррекции при герпетических вирусных инфекциях. Приложение к «Российскому журналу кожных и венерических болезней» Герпес 1. 2007, издательство «Медицина», с 26-29. 105. Майчук Ю. Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина, 1981, 272 с. 106. Каспаров А. А. Офтальмогерпес. – М.: Медицина, 1994, 224 с. 107. Наказ МОЗ України від 15.03.2007 № 117. Протокол надання медичної допомоги хворим з герпетичним кератитом (та кератитом при Herpes zoster). 108. Holland E.J., Schwartz G.S. Classification of herpes simplex virus keratitis Cornea.- 1999 Mar; 18(2):144-54. 109. Gabison E.E., Alfonsi N., Doan S., Racine L., Sultan G., Baudouin C., Hoang-Xuan T. Archipelago keratitis: a clinical variant of recurrent herpetic keratitis? Ophthalmology.- 2007 Nov;114(11):2000-5. Epub 2007 Apr 5. 110. Ситник Г. В., Имшенецкая Т. А. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза: учебно - методическое пособие. Минск, 2009, 32с. 111. Майчук Ю. Ф., Селиверстова К.Е, Яни Я. В., Стирманова Е.Р. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза при герпетических поражениях роговицы. Сборник научных трудов научно практической конференции по офтальмохирургии с международным участием. УФА, 2011. С.322. 112. Dean S.J., Novitskaya E.S., Moore T.C., Moore J.E., Sharma A. Documentation of corneal epithelial defects with fluorescein-enchаnced digital fundus camera photography. Clin Experiment Ophthalmol.− 2008 Mar; 36(2):1138. 113. Пат. 2355285 Российская Федерация, МПК A61B3/10. Способ флуоресцентной диагностики поражений роговицы/ Аветисов С.Э. и др.; заявитель и патентообладатель− ГУ «НИИГБ РАМН», Государственное унитарное предприятие международный научный и клинический центр "Интермедбиофизхим"; опубл.20.05.2009, Бюл. № 14. заявл. 21.06.2007; 152 114. Shieh Y.Y., Perng G.C. Evaluation of severity of HSV-1 corneal infection by statistical pattern classification technique. Current eye research. − 2008 Mar; 33(3):225-35. 115. Пат. 2443015 Российская Федерация, МПК G06F17/30. Функции ранжирования, использующие модифицированный наивный байесовский классификатор запросов с инкрементным обновлением/ РЭМСИ Уилльям Д.; заявитель и патентообладатель – Майкрософт корпорейшн; заявл. 20.07.2007; опубл. 20.02.2012, Бюл. № 5. 116. Макаров И. А. Пат. 2139675 Российская Федерация, МПК A61B5/05. Способ диагностики эпителиального дефекта (эрозии роговицы)/ Макаров И.А.; заявитель и патентообладатель − Макаров И.А.; заявл. 04.02.1999; опубл. 20.10.1999. 117. Макаров И.А. с соавт. Проницаемость роговицы для флюоресцеина у пациентов после фоторефракционных операций по поводу остаточной миопии после радиальной кератотомии. Вестник офтальмол. - 2001. - Т. 117. 2. - С.35-37 118. Yildirim Y. Topographic and Biomechanical Evaluation of Corneas in Patients With Ocular Rosacea/ Yildirim Y., Olcucu O., Agca A., Karakucuk Mutaf C., Demirok A., Kutlubay Z.//Cornea. −2015 Jan Y., Alagoz N., 21. [Epub ahead of print] 119. Lanza M. New Scheimpflug camera device in measuring corneal power changes after myopic laser refractive surgery/ Lanza M., Iaccarino S., Cennamo M., Lanza A., Coen G.// Cont Lens Anterior Eye. −2014 Dec 29. pii: S1367-0484(14)00345-2. doi: 10.1016/j.clae.2014.12.003. [Epub ahead of print] 120. Zhang L. Effect of posterior corneal astigmatism on refractive outcomes after toric intraocular lens implantation/ Zhang L, Sy ME, Mai H, Yu F, Hamilton DR// J. Cataract Refract. Surg.− 2015 Jan; 41(1):84-9. doi:10.1016/j.jcrs.2014.04.033. 121. Официальный сайт производителя −OCULUS. Электронный ресурс. Код доступа: http://www.pentacam.com/sites/index.php. 153 122. Kopacz D. Pentacam – the new way for anterior eye segment imaging and mapping /Kopacz D., Masiejewicz P., Kecik D.// Klinika Oczna -2005; Vol 107(10-12).-P.728-31. 123. Kanellopoulos AJ, Asimellis G.Correlation between central corneal thickness, anterior chamber depth, and corneal keratometry as measured by Oculyzer II and WaveLight OB820 in preoperative cataract surgery patients. J Refract Surg.− 2012, Dec; 28(12):895-900. doi: 10.3928/1081597X-20121005-07. Epub 2012 Oct 22. 124. Martone G, Alegente M, Balestrazzi A, et al. In vivo confocal microscopy in bilateral herpetic keratitis: a case report. Eur J Ophthalmol.- 2008;18:994 –7. 125. Patel DV, McGhee CN. Laser scanning in vivo confocal microscopy demonstrating significant alteration of human corneal nerves following herpes zoster ophthalmicus. Arch Neurol.- 2010;67:640 –1. 126. Hamrah P, Cruzat A, Dastjerdi MH, et al. Corneal sensation and subbasal nerve alterations in patients with herpes simplex keratitis: an in vivo confocal microscopy study. Ophthalmology.- 2010;117:1930–6. 127. Patel D.V., McGhee C.N. In vivo confocal microscopy of human corneal nerves in health, in ocular and systemic disease, and following corneal surgery: a review. Br J Ophthalmol.- 2009;93:853–60. 128. Nishida T., Yanai R. Advances in treatment for neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol.- 2009;20:276–81. 129. Пур Акбариан Ниаз, Амир Масуд. Диагностика и лечение герпетической рецидивирующей эрозии роговицы: автореф. Дис. на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук: спец. 14.01.18, НИИ глазных болезней РАМН,2009.− 26 с. 130. Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Состояние эндотелия роговицы при эндогенных увеитах у детей по данным конфокальной микроскопии. НИИ ГБ им. Гельмгольца МЗ России, Москва, 2012.с.24-27. 131. Hamrah P., Cruzat A., Dastjerdi M.H., Zheng L., Shahatit B.M., Bayhan H.A., Dana R., Pavan-Langston D. Corneal sensation and subbasal nerve 154 alterations in patients with herpes simplex keratitis: an in vivo confocal microscopy study.Ophthalmology.- 2010 Oct;117(10):1930-6. 132. Morishige N., Takahashi N., Chikamoto N., Nishida T. Quantitative evaluation of corneal epithelial oedema by confocal microscopy. Clinical & experimental ophthalmology.- 2009 Apr;37(3):249-53. 133. Hillenaar T., Weenen C., Wubbels R.J., Remeijer L. Endothelial involvement in herpes simplex virus keratitis: an in vivo confocal microscopy study. Ophthalmology.- 2009 Nov; 116(11):2077-86.e1-2. 134. Hillenaar T., van Cleynenbreugel H, Verjans GM, Wubbels RJ, Remeijer L. Monitoring the inflammatory process in herpetic stromal keratitis: the role of in vivo confocal microscopy. Ophthalmology.− 2012 Jun; 119(6):1102-10. Epub 2012 Feb 22. 135. Everett R. D. Study of early events during herpes simplex virus type 1 infection by confocal microscopy. Methods.−2011. Oct; 55(2):144-52. 136. Thomson D.A. Oligonucleotide and polymer functionalized nanoparticles for amplification-free detection of DNA /Thomson D.A., Tee E.H., Tran N.T., Monteiro M.J., Cooper M.A. // Biomacromolecules. Institute for Molecular Bioscience, University of Queensland, Brisbane, Australia. 2012Jun 11; 13(6):1981-9. 137. Hlinomazová Z . Applying the DNA diagnostics in patients with superficial keratitis of viral origin/ Hlinomazová Z, Serý O, Horácková M, Pitelová R, Loukotová V, Vlková E//Cesk Slov Oftalmol.− 2008 Mar; 64(2):47-51. 138. Hlinomazová Z. The treatment of HSV1 ocular infections using quantitative real-time PCR results/ Hlinomazová Z, Loukotová V, Horáčková M, Šerý O// Acta Ophthalmologica.− 2012 Aug; 90(5):456-60. 139. Gitman MR. Comparison of Simplexa™ HSV 1 & 2 Direct PCR with Culture, Immunofluorescence and Laboratory Developed TaqMan PCR for Detection of Herpes Simplex Virus in Swab Specimens/Gitman M.R., Ferguson D., Landry M.L. // Journal of clinical microbiology.− 2013Nov; 51(11):3765-9. doi: 10.1128/JCM.01413-13. Epub 2013 Sep 4. 155 141. Leigh J.F. Does asymptomatic shedding of herpes simplex virus on the ocular surface lead to false-positive diagnostic PCR results?/ Leigh J.F., Acharya N., Cevallos V., Margolis T.P.//British Journal of Ophthalmology. − 2008 Mar; 92(3):435-6. 142. Rhoda Ashley Morrow. Use of "biokit HSV-2 Rapid Assay" to improve the positive predictive value of Focus HerpeSelect HSV-2 ELISA / Rhoda Ashley Morrow, David Friedrich, Amalia Meier, Lawrence Corey//BMC Infectious Diseases.− 2007 October 14;5:84. 143. Халдин А. А., Самгин М. А., Львов А.Н. Алоритм ведения больных рецидивирующим простым герпесом: от науки к практике. Приложение к «Российскому журналу кожных и венерических болезней» Герпес 1, 2008 С. 21-24. 144. Kamimura A. Molecular detection of herpes simplex virus by polymerase chain reaction in patients with typical and atypical herpetic keratitis/ Kamimura A., TakataM.I., Fernandes A.C., Neves J.P., Viegas M.T., Murata V.Y., Nogueira M.L., Almeida Junior G.C.//Arquivos brasileiros de oftalmologia. −2008 Nov Dec; 71(6):827-30. 145. Fukuda M. Quantitative analysys of herpes simplex virus genome in tears from patients with herpetic keratitis/ Fukuda M., Deai T., Hibino T., Higaki S., Hayashi K., Shimomura Y.// Cornea.− 2003 Oct; 22(7 Suppl):S55-60. 146. Binnicker M. J. Evaluation of Three Multiplex Flow Immunoassays Compared to an Enzyme Immunoassay for the Detection and Differentiation of IgG Class Antibodies to Herpes Simplex Virus Types 1 and 2http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2815519/ - fn1/ M. J. Binnicker, D. J. Jespersen, and J. A. Harring// Clinical and vaccine Immunology. −2010 February; 17(2):253-7. 147. Du T. Patterns of accumulation of miRNAs encoded by herpes simplex virus during productive infection, latency, and on reactivation/ Du T., Han Z., Zhou G., Roizman B.// Proc. Natl. Acad. Sci U S A.− 2015 Jan 6;112(1):E49-55. doi: 10.1073/pnas.1422657112. Epub 2014 Dec 22. 156 148. Wang J. Fungal metabolite myriocin promotes human herpes simplex virus-2 infection/Wang J., Guo X., Yang Z., Tan R. X., Chen X., Li E.//Life Sci.− 2015 Jan 1;120:31-8. doi: 10.1016/j.lfs.2014.11.004. Epub 2014 Nov 14. 149. Krupodorova T. Antiviral activity of Basidiomycete mycelia against influenza type A (serotype culture/Krupodorova H1N1) and herpes T., Rybalko simplex virus S., Barshteyn V//Virol type 2 in cell Sin. −2014 Oct; 29(5):284-90. doi: 10.1007/s12250-014-3486-y. Epub 2014 Oct 24. 150. Hafezi W. Reciprocal transmission of herpes simplex virus type 1 (HSV-1) between corneal epithelium and trigeminal neurites in an embryonic chick organ culture/Hafezi W., Eing B.R., Lorentzen E.U., Thanos S., Kühn J.E.// Institut für Medizinische Mikrobiologie, Abteilung Klinische Virologie, Universität Münster, FASEB Journal: Federation of American Societies for Experimental Biology,2002 Jun; 16(8):878-80. 151. Rajasagi NK. Neuroprotectin D1 reduces the severity of herpes simplex virusinduced corneal immunopathology/Rajasagi N.K., Reddy P.B., Mulik S., Gjorstrup P., Rouse BT// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.− 2013 Sep. 17;54(9):626979. doi: 10.1167/iovs.13-12152. 152. Wang X.Y. Chemotherapeutic effects of bioassay-guided extracts of the American cockroach, Periplaneta Americana/Wang X.Y., He Z.C., Song L.Y., Spencer S., Yang L.X., Peng F., Liu G.M., Hu M.H., Li H.B., Wu X.M., Zeng S.,Hilgenfeld R., Stöckigt J., Zhao Y., Qian J.F.// Integr. Cancer Ther.− 2011 Sep; 10(3):NP12-23. doi: 10.1177/1534735411413467. Epub 2011 Jul 6. 153. Stanfield B. A. A single intramuscular vaccination of mice with the HSV-1 VC2 virus with mutations in the glycoprotein K and the membrane protein UL20 confers full protection against lethal intravaginal challenge with virulent HSV-1 and HSV-2 strains/Stanfield B. A., Stahl J., Chouljenko V. N., Subramanian R., Charles A. S., Saied A.A., Walker J. D.,Kousoulas K. G//PLoS One. − 2014 Oct 28; 9(10):e109890. doi: 10.1371/journal.pone.0109890. 154. Padilla JA, Uno F, Yamada M, Namba H, Nii S. High-resolution immunoscanning electron microscopy using a non-coating method: study of herpes simplex 157 virus glycoproteins on the surface of virus particles and infected cells. J Electron Microsc (Tokyo). 1997; 46(2):171-80. 155. Athmanathan S, Bandlapally SR, Rao GN. Collection of corneal impression cytology directly on a sterile glass slide for the detection of viral antigen: an inexpensive and simple technique for the diagnosis of HSV epithelial keratitis - a pilot study. BMC Ophthalmol.− 2001;1:3. Epub 2001 Sep 19. 156. Носик Н. Н. Лабораторная диагностика вирусных инфекций / Н. Н. Носик, В. М. Стаханов //Лаб. диагностика. - 2000. – Т. 2. - № 2. - С. 1-11. 157. Волков О. А. Современное представление о слезной жидкости, значение ее в диагностике/ Волков О.А., Мошетова Л.К.//Русский медицинский журнал.−2004.−Т.4. Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_5020.htm. 158. Рыков С.А. Активность воспалительного процесса у больных герпетическим кератитом по уровню провоспалительных цитокинов в слезной жидкости /Рыков С.А., Знаменская М.А. //Офтальмологический журнал.-2009.-№ 5.- С.4-6. 159. Венгер Л. В. Диагностика воспалительного процесса в травмированном глазу методом лазерной корреляционной спектрометрии (ЛКС) слезы и разработка алгоритма клинической интерпретации ее результатов/ Венгер Л.В., Носкин Л.А., Кресюн В. Й., Тимчишин О. Л.//Научный вестник национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, № 3, 2009. С. 76-81. 160. Венгер Л. В. Возможности лазерной корреляционной спектрометрии (ЛКС) слезы в диагностике офтальмопатологии/ Венгер Л.В., Кресюн В. Й., Тимчишин О. Л.// Научный вестник национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, № 2, 2009. С. 85-87. 161. Камилов Р.Ф. Хемилюминисценция антиокислительной активности крови, как слюны, метод оценки общей слезной жидкости и мочи/Камилов Р.Ф., Ханов Т.В., Яппаров Р.Н., Шакиров Д.Ф.//Клиническая лабораторная диагностика № 2, 2009. С.21-22. 158 162. Терехина Н. А. Влияние вирусной инфекции на белковый и минеральный состав слезной жидкости/Терехина Н.А., Реук С.Э., Петрович Ю.А.//Клиническая лабораторная диагностика, № 9, 2007. С.75. 163. Терѐхина Н.А. Диагностическая и прогностическая ценность определения активности ферментов слезы при вирусных поражениях глаз/ Терѐхина Н.А., Петрович Ю.А. Батуева Р.А., Боровик Г.А., Реук С.Э. // Тезисы докладов симпозиума с международным участием "Неинвазивные методы исследования", - Москва, 1994. - С. 42-43. 164. Терехина Н. А. Использование ферментного анализа слезной жидкости для прогнозирования рецидивов герпетического кератита у детей/ Терехина Н.А., Реук С.Э., Петрович Ю.А.//Вестник офтальмологии, № 4, 2007. С 23-24. 165. Терехина Н.А. Сравнительный анализ содержания церулоплазмина в биологических жидкостях при герпетической инфекции/Терехина Н.А., Реук С.Э., Атаманова Т.И.//Казанский медицинский журнал, 2013., том 94, № 5. С. 752 – 754. 166. Пат. № 2122737 прогнозирования Российская федерация, МПК G01N33/68. течения травматического увеита Способ /заявитель и патентообладатель − Уральский институт усовершенствования врачей; заявл. 20.09.1994; опубл. 27.11.1998. 167. Каменская Е.В. Эффективность медикаментозной коррекции нарушений тиолового статуса при поверхностных формах герпетических кератитов: дис. … кандидата мед. наук: 14.01.18/ Каменская Елена Васильевна. Одесса, 2008. − 116 с. 168. Петрович герпетическом Ю. А. кератите Нарушение и антиоксидантной диабетической защиты катаракте, при лечение антиоксидантами / Петрович Ю. А., Терѐхина Н. А, Воскресенская Л. В., Батуева Р. А. // Сборник тезисов докладов VI-го съезда офтальмологов России, − Москва, 1994. - С. 380. 169. Исаков В. А., Рыбалкин С. Б., Романцов М. Г. Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей, Санкт-Петербург, 2006. 94 с. 159 170. Каспаров А.А. Современные аспекты лечения герпес-вирусного кератита. Русский медицинский журнал.- 2000, № 2. Электронный ресурс. Код доступа: http://www.rmj.ru/articles_4641.htm. 171. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза. К.− 2002.190 с. 172. Козько В.Н, Бездетко П.А. Комплексная терапия больных офтальмогерпесом [Электронный ресурс]. Здоров'я України № 81, октябрь 2003. Режим доступа: http://health-ua.com 173. Zapata G, Racca L, Tau J, Berra A. Topical use of rapamycin in herpetic stromal keratitis. Ocul Immunol Inflamm. −2012 Oct;20(5):354-9. doi: 10.3109/09273948.2012.709575. 174. Rao SN. Treatment of herpes simplex virus stromal keratitis unresponsive to topical prednisolone 1% with topical cyclosporine 0.05%. Am J Ophthalmol.− 2006 Apr;141(4):771-2. 175. Colin J. Ganciclovir ophthalmic gel, 0.15%: a valuable tool for treating ocular herpes. Clinical Ophthalmology.− 2007 Dec; 1(4):441-53. 176. Vadlapudi A.D., Vadlapatla R.K., Mitra A.K. Update on emerging antivirals for the management of herpes simplex virus infections: a patenting perspective. Recent Pat Antiinfect Drug Discov. − 2013 Apr;8(1):55-67. Review. 177. Wilhelmus K.R. Antiviral treatment and other therapeutic interventions for herpes simplex virus epithelial keratitis. Cochrane Database Syst Rev.- 2010 Dec 8;(12):CD002898. doi: 10.1002/14651858.CD002898.pub4. 178. Uchoa U.B., Rezende R.A., Carrasco M.A., Rapuano C.J., Laibson P.R., Cohen E.J. Long-term acyclovir use to prevent recurrent ocular herpes simplex virus infection. Archives of ophthalmology.- 2003 Dec;121(12):1702-4. 179. Acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease. Herpetic Eye Disease Study Group [No authors listed]. The New England Journal of Medicine.- 1998 Jul 30;339(5):300-6. 180. Young R.C., Hodge D.O., Liesegang T.J., Baratz K.H. Incidence, recurrence, and outcomes of herpes simplex virus eye disease in Olmsted County, Minnesota, 160 1976-2007: the effect of oral antiviral prophylaxis.Arch Ophthalmol.-2010 Sep; 128(9):1178-83. 181. Miserocchi E., Modorati G., Galli L., Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol.- 2007 Oct; 144(4):547-51. 182. Goldblum D., Bachmann C., Tappeiner C., Garweg J., Frueh B.E. Comparison of oral antiviral therapy with valacyclovir or acyclovir after penetrating keratoplasty for herpetic keratitis. Br J Ophthalmol. -2008 Sep; 92(9):1201-5. 183. van Velzen M., van de Vijver D.A., van Loenen F.B., Osterhaus A.D., Remeijer L., Verjans GM. Acyclovir prophylaxis predisposes to antiviral-resistant recurrent herpetic keratitis. The Journal of Infectious Diseases.- 2013 Nov 1; 208(9):1359-65. 184. Andrei G, Snoeck R. Herpes simplex virus drug-resistance: new mutations and insights. Current Opinion in Infectious Diseases.− 2013 Dec;26(6):551-60. 160. Duan R., de Vries R.D., Osterhaus A.D., Remeijer L., Verjans G. M . Acyclovir-resistant corneal HSV-1 isolates from patients with herpetic keratitis. J Infect Dis.−2008 Sep 1;198(5):659-63. 185. Duan R., de Vries R.D., Osterhaus A.D., Remeijer L., Verjans G. M . Acyclovir-resistant corneal HSV-1 isolates from patients with herpetic keratitis. J Infect Dis.−2008 Sep 1;198(5):659-63. 186. Bodaghi B., Mougin C., Michelson S., Agut H., Dighiero P., Offret H., Frau E. Acyclovir-resistant bilateral keratitis associated with mutations in the HSV-1 thymidine kinase gene. Exp Eye Res.− 2000 Oct;71(4):353-9. 187. Сухина Л.А., Голубов К.Э., Смирнова А.Ф., Котлубей Г.В. Пути оптимизации терапии поверхностных форм герпетического поражения роговицы. Таврический медико-биологический вестник 2011, том 14 ч.2 (56). С. 349-351. 188. Kaufman H.E., Haw W.H. Ganciclovir ophthalmic gel 0.15%: safety and efficacy of a new treatment for herpes simplex keratitis. Current Eye Research.− 161 2012 Jul;37(7):654-60. doi: 10.3109/02713683.2012.692846. Epub 2012 May 18. Review. 189. Wang X., Xu J.J., LE Q.H., Wang Y., Wang W.T, Zhonghua Y., Ke Za Zhi. Clinical assessment of oral ganciclovir capsules on the treatment of herpes simplex keratitis.Chinese journal of ophthalmology.−2010 Nov;46(11):994-9. 190. Гулиева М. Г. Эффективность Офтальмоферона в комбинированном противовирусном лечении тяжелого стромального герпетического кератита. Рефракционная хирургия и офтальмология,2006, том 6 (№ 4): 48-53. 191. Жабоедов Г.Д, Витовская О.П.. Глазные капли Окоферон в лечении различных форм офтальмогерпеса [Электронный ресурс]. Здоров'я України, № 72, 2003г. Режим доступа: http://health-ua.com. 192. Сухина Л.А., Голубов К.Э., Смирнова А.Ф., Котлубей Г.В. Особенности интерферонотерапии герпетических заболеваний роговицы. Таврический медио-биологический вестник 2011, том 14, № 4 ч.2 (56). 193. Майчук Ю.Ф. Оптимизация терапии болезней глазной поверхности. Офтальмоферон.-М., 2010.-113с. 194. Морозов В.И. Фармакотерапия глазных болезней/Морозов В.И., Яковлев А.А-М., 2009.-512с. 195. Попов В.Ф. Лекарственные формы интерферонов. М.-2002.-136 с. 196. Майчук Ю.Ф., Бахиташвили В.И., Жгенти М.В., Казаченко М.А. Клиническая оценка терапевтичской эффективности плаферона при офтальмогерпесе.// Сб. герпесвирусные инфекции.-М.-1990.-С.127-130. 197. Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А., Токарев Д.Е. Противовирусный препарат Локферон в лечении герпетических кератитов и аденовирусных конъюнктивитов.// Пособие для врачей, утвержденное Минздравом Р.Ф.− М. – 2000.-10 с. 198. Майчук Ю.Ф. Современные вопросы фармакотерапии инфекционных заболеваний// Актуальные вопросы офтальмологии.-2000.-ч. 2.-С.5-10. 199. Щипанова А. И., Майчук Ю. Ф., Попов В.Ф., Михайлова Н.А., Гапонюк П. Я. Терапевтическая оценка офтальмоферона на модели 162 экспериментального герпетического кератита у кроликов.// VII Рос. нац.конгресс «Человек и лекарство».-М.-2001.- С.642. 200. Зайцев А.В. Нетрансплантационные методы лечения язв роговицы/ Зайцев А.В., Каспарова Е.А.//Вестник офтальмологии № 5, 2012. С 65-67. 201. Акберова С.И., Мусаев Галбинур П.И. Новый индуктор интерферона актипол в лечении герпетического кератита. Вестник офтальмологии. – 2000, N 2.- С.16-18. 202. Зайнутдинова Г.Х., Марванова З.Р., Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е. Обоснование применения циклоферона и тестостерона в терапии герпетического кератита у мужчин. Офтальмологический журнал № 6, 2007, с.12-15. 203. Зайнутдинова Г.Х. Гормональный статус и коррекция его нарушений у мужчин при герпетическом кератите : автореф. дис….канд. мед. наук:спец. 14.00.08/ Г.Х. Зайнутдинова −УФА, 2002.-22с. 204. Зайнутдинова Г.Х., Мальханов В.Б. Взаимосвязь гормональных и иммунологических нарушений при герпетическом кератите у мужчин//Вопр. Вирусол.-2004.-№2.-с.30-32. 205. Sacchetti M., Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis// Clin. Ophthalmol.−2014.−Vol. 8.−P. 571−9. 206. Jones R., Pasquale L.R., Pavan-Langston D. Herpes simplex virus: an important etiology for secondary glaucoma// Int. Ophthalmol. Clin.−2007.− Vol. 47.−P.99-107. 207. Xavier Dervillez, Chetan Gottimukkala, Khaled W. Kabbara, Chelsea Nguyen, Tina Badakhshan, Sarah M. Kim, Anthony B. Nesburn, Steven L. Wechsler, and Lbachir BenMohamed. Future of an ―Asymptomatic‖ T-cell Epitope-Based Therapeutic Herpes Simplex Vaccine. Future Virol.− 2012 April 1; 7(4): 371–378. 208. Dasgupta G., Chentoufi A.A., Nesburn A.B., Wechsler S.L., BenMohamed L. New concepts in herpes simplex virus vaccine development: notes from the battlefield. Expert Rev Vaccines. - 2009; 8(8):1023–1035. 163 209. Koelle D.M., Corey L. Herpes simplex: insights on pathogenesis and possible vaccines. Annu Rev Med.- 2008;59:381–395. 210. Jones C.A., Cunningham A.L. Development of prophylactic vaccines for genital and neonatal herpes. Expert Rev Vaccines.- 2003;2(4):541–549. 211. Rajcani J., Durmanova V. Developments in herpes simplex virus vaccines: old problems and new challenges. Folia Microbiol (Praha).- 2006;51(2):67–85. 212. Ferrari G., Iuliano L., Viganò M., Rama P. Impending corneal perforation after collagen cross-linking for herpetic keratitis. Journal of cataract and refractive surgery.− 2013 Apr;39(4):638-41. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.02.006. 213. Tayapad J.B., Viguilla A.Q., Reyes J.M. Collagen cross-linking and corneal infections. Curr Opin Ophthalmol. -2013 Jul;24(4):288-90. Review. 214. Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious keratitis treated with corneal crosslinking. Cornea.- 2010 Dec;29(12):1353-8. 215. Morén H., Malmsjö M., Mortensen J., Ohrström A. Riboflavin and ultraviolet a collagen crosslinking of the cornea for the treatment of keratitis. Cornea.- 2010 Jan;29(1):102-4. 216. Panda A., Vanathi M., Kumar A., Dash Y., Priya S. Corneal graft rejection. Surv Ophthalmol.- 2007;52:375–96. 217. Гайдамака Т.Б. Эффективность сквозной и послойной кератопластики при рецидиве герпетического кератита. Офтальмологический журнал.−2007. № 6. С.15-19. 218. Garcia DD, Shtein RM, Musch DC, Elner VM. Herpes simplex virus keratitis: histopathologic neovascularization and corneal allograft failure. Cornea. −2009 - Volume 28 - Issue 9 - pp 963-965 doi: 10.1097/ICO.0b013e31819c4e55. 219. Гайдамака Т.Б. Сравнение оптических результатов сквозной и послойной кератопластики, произведенной в стадии ремиссии у больных герпетическими кератитами. Офтальмологический журнал.− 2007, № 5, с.47. 220. Reis A. Hochaktive antivirale und immunsuppressive Kombinationstherapie mit Acyclovir und Mycophenolatmofetil nach Keratoplastik bei herpetischer 164 Grunderkrankung / A. Reis, T. Reinhard, A. Voiculescu [et al.] // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2001. – Bd. 218. – N 3. – S. 183-186. 221. Remeijer L, Duan R, Dun J, Bettink M. Prevalence and clinical consequences of herpes simplex type 1 DNA in human cornea tissue. J Infect Dis.- 2009;200:11– 9. 222. Hill JM, Clement C. Herpes simplex virus type 1 DNA in human corneas: what are the virological and clinical implications? J Infect Dis. -2009;200:1–4. 223. Wang J., Zhao G., Xie L., Chen M., Zhao J. Therapeutic effect of deep anterior lamellar keratoplasty for active or quiescent herpetic stromal keratitis. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology.- 2012 Aug; 250(8):1187-94. 224. Lyall D.A., Tarafdar S., Gilhooly M.J., Roberts F., Ramaesh K. Long term visual outcomes, graft survival and complications of deep anterior lamellar keratoplasty in patients with herpes simplex related corneal scarring. The British Journal of Ophthalmology.- 2012 Sep; 96(9):1200-3. 225. Reinhart W.J., Musch D.C., Jacobs D.S., Lee W.B., Kaufman S.C., Shtein R.M. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology.2011 Jan;118(1):209-18. Review. 226. Vasseneix C., Toubeau D., Brasseur G., Muraine M. Surgical management of nontraumatic corneal perforations: an 8-year retrospective study. Journal francais d' ophtalmologie.- 2006 Sep; 29(7):751-62. 227. Shi W.Y., Chen M., Wang F.H., Zhao J., Ma L., Xie L.X., Zhonghua Yan Ke Za Zhi. Multilayer amniotic membrane transplantation for treatment of necrotizing herpes simplex stromal keratitis. Chinese journal of ophthalmology.- 2005 Dec;41(12):1107-11. 228. Meller D., Thomasen H., Steuhl K. Amniotic membrane transplantation in herpetic corneal infections. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. Epub 2010 May 20. 2010 May;227(5):393-9. 165 229. Пат. 81136, Україна, МПК А61В 17/00. Спосіб лікувальної аутосклеропластики рогівки/ Винихідники та власники: Корнілов Л. В., Риков С. О., Лаврик Н. С., Шулєжко І. А. Заявл. 13.12.2012; Опубл. 25.06.2013, Бюл. № 12. 230. Аверьянова О.С., Ковалев А.И. Медицинский центр АИЛАЗ, Киев, Украина. Терапевтическая кератэктомия в лечении помутнений роговицы после герпетических кератитов: оптимизация параметров. Сучасні медичні технології −2012 № 2, С. 9. 231. Веремеенко К.Н. Механизмы лечебного действия полиэнзимных препаратов / К.Н. Веремеенко, А.И. Кизим, А.И. Терзов // Мистецтво лікування. - 2005. - N4. - С. 88-95. 232. Системная энзимотерапия в лечении и реабилитации больных в дерматокосметологии и пластической хирургиии/ под ред. Виссарионова В.А. – М., 2009. – 72 с. 233. Fitzhugh D.J., Shan S., Dewhirst M.W., Hale L.P. Bromelain treatment decreases neutrophil migration to sites of inflammation. Clinical Immunology. 2008 Jul;128(1):66-74. 234. Wittenborg A., Bock P.R., Hanisch J., Saller R., Schneider B. Comparative epidemiological study in patients with rheumatic diseases illustrated in a example of a treatment with non-steroidal anti- inflammatory drugs versus an oral enzyme combination preparation. Arzneimittel-Forschung.- 2000;50:728–738. 235. Masson M. Bromelain in blunt injuries of the locomotor system. A study of observed applications in general practice. Fortschritte der Medizin.-1995;113:303– 306. 236. Akhtar N.M., Naseer R., Farooqi A.Z., Aziz W., Nazir M. Oral enzyme combination versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the knee – a double-blind prospective randomized study. Clin Rheumatol.− 2004; 23:410–415. 237. Inoue K., Motonaga A., Dainaka J., Nishimura T., Hashii H., Yamate K., Ueda F., Kimura K. Effect of etodolac on prostaglandin E2 biosynthesis, active 166 oxygen generation and bradykinin formation. Prostaglandins Leukotrienes & Essential Fatty Acids.- 1994;51:457–462. \ 238. Назаренко К. А., Хороших Ю. И., Запускалов И. В. Энзимотерапия в офтальмологии. Вестник офтальмологии, № 3, 2006.-с.36-42. 239. Thomas M. Lucia D. Plant proteolytic enzyme papain abrogates angiogenic activation of human umbilical vein endothelial cells (HUVEC) in vitroBMC/ Thomas M. Lucia D.// Complementary Medicine 2013, 13:231 doi:10.1186/1472-6882-13-231. and Alternative Режим доступа: http://www.biomedcentral.com/1472-6882/13/231. 240. Ogino M., Majima M., Kawamura M., Hatanaka K., Saito M., Harada Y., Katori M. Increased migration of neutrophils to granulocyte-colony stimulating factor in rat carrageenin-induced pleurisy: roles of complement, bradykinin, and inducible cyclooxygenase-2. Inflamm Res.- 1996;45:335–346. 241. Klein G., Kullich W., Schnitker J., Schwann H. Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical Experimental Rheumatology.- 2006 Jan-Feb;24(1):25-30. 242. Grabs V. The effects of oral hydrolytic enzymes and flavonoids on inflammatory markers and coagulation after marathon running: study protocol for a randomized, double-blind, placebo-controlled trial/Grabs V, Nieman DC, Haller B, Halle M, Scherr J// BMC Sports Sci Med Rehabil.− 2014 Feb 22;6(1):8. doi: 10.1186/2052-1847-6-8. 243. Kasseroller R., Wenning H.G „Efficacy and tolerability of proteolytic enzymes as an anti-inflammatory agent in lymphoedema after axillary dissection due to mammary cancer// The European Journal of Lymphology (2002-2003): X (37-38),P.18-26. 244. Молочков В.А. и соавт. К эффективности комплексного лечения хронического осложненного урогенитального хламидиоза на основе системной ферментотерапии // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2008. — № 3. — С. 58-62. 167 245. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в лечении инфекций передаваемых половым путем // Клиническая дерматология и венерология, 2005. — № 1. — С. 83-87. 246. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств // Антибиотики и химиотерапия, 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33. 247. Технологии системной энзимотерапии в педиатрической практике: усовершенствованная медицинская технология / под общ. ред. чл. - корр. РАМН Румянцева А.Г., проф. Картелишева А.В., к.м.н. Смирновой Н.С. — М., 2006. — 40 с. 248. Молочков В.А. и соавт. Полиферментный препарат «Вобэнзим» в лечении хронических дерматозов и заболеваний, передающихся половым путем. — М., 2007. — 20 с. 249. Леус Н.Ф., Дрожжина Г.И., Иванова Е. Н., Черепенко А.А. О целесообразности применения препаратов системной энзимной терапии (вобэнзима и флогэнзима) в лечении воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваний органа зрения. Офтальмологтческий журнал № 5, 2006.-с.27-30. 250. Michael –W. Kleine. Comparison between an oral hydrolytic enzyme combination and oral acyclovir in the treatment of acute zoster: a double-blind, controlled multicentre trial. Journal of the European Acadamy of Dermatology and Venereology, 2 (1993): 296-307.doi: 10.1111/j. 251. Desser L., Holomanova D., Zavadova E., Pavelka K., Mohr T., Herbacek I. Oral therapy with proteolytic enzymes decreases excessive TGF-beta levels in human blood. Cancer Chemother Pharmacol. − 2001 Jul; 47 Suppl:S10-5. 252. Juríková T., Balla S., Sochor J., Pohanka M., Mlcek J., Baron M. Flavonoid profile of Saskatoon berries (Amelanchier alnifolia Nutt.) and their health promoting effects. Molecules.-2013 Oct 11;18(10):12571-86. Review. 253. Ramelet A.A., Boisseau M.R., Allegra C., Nicolaides A., et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus 168 statement: current medical position, prospective views and final resolution. Clin Hemorheol Microcirc.−2005; 33(4): 309–319. 254. Cushnie T.P., Lamb A.J. Antimicrobial activity of flavonoids. Int J Antimicrob Agents. -2005 Nov;26(5):343-56. Review. 255. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецов А.Н., Шекоян А.О. Биофлавоноиды и их значение в ангиологии. Фокус на диосмин. Ангиология и сосудистая хирургия том 19, №1/2013.-с.73-80. 256. Sharma S, Ali A, Ali J, Sahni JK, Baboota S. Rutin : therapeutic potential and recent advances in drug delivery. Expert Opin Investig Drugs.-2013 Aug; 22(8):1063-79. 257. Chua L.S. A review on plant-based rutin extraction methods and its pharmacological activities. J Ethnopharmacol.- 2013 Dec 12;150(3):805-17. 258. Goldman M., Guex J.-J., Weiss R., et al. Sclerotherapy. Treatment of varicose and telangiectatic leg veins, 5th edition. Elsevier Saunders.- 2011; Р.416. 259. Bergan J., Schmid-Schonbein G.W., Coleridge Smith Ph., Nicolaides A.N., et al. Chronic venous disease. N Engl J Med.- 2006; 355: 488–498. 260. Sasikala V., Rooban B.N., Sahasranamam V., Abraham A. Rutin ameliorates free radical mediated cataract by enhancing the chaperone activity of α-crystallin. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.- 2013 Jul;251(7):1747-55. 261. Vetrugno M., Uva M.G., Russo V., Iester M., Ciancaglini M., Brusini P., Centofanti M., Rossetti L.M. Oral administration of forskolin and rutin contributes to intraocular pressure control in primary open angle glaucoma patients under maximum tolerated medical therapy. J Ocul Pharmacol Ther.- 2012; 28: 536-541. 262. Pescosolido N., Librando A. Oral administration of an association of forskolin, rutin and vitamins B1 and B2 potentiates the hypotonising effects of pharmacological treatments in POAG patients.Clin Ter.- 2010;161(3):e81-5. 263. Muthenna P., Akileshwari C., Saraswat M., Bhanuprakash Reddy G. Inhibition of advanced glycation end-product formation on eye lens protein by rutin. Br J Nutr.- 2012 Apr;107(7):941-9. 169 264. Glacet-Bernard A., Coscas G., Chabanel A., Zourdani A., Lelong F., Samama MM. A randomized, double-masked study on the treatment of retinal vein occlusion with troxerutin. Am J Ophthalmol.-1994 Oct 15;118(4):421-9. 265.Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Позднякова В. В. Хинолоновые антибиотики в офтальмологии (обзор лит-ры). Офтальмол. журн. − 1994; 1: 47-52. 266. The ocular surface. A Journal of Review Linking Laboratory Science, Clinical Science, and Clinical Practice. Special issue, 2007. Report of the International Dry Eye Workshop (DEWS). Editor-in-Chief: Gary N. Foulks, MD, FACS. P 128. 267. Волкович, Т. К. Бактериальный кератит: этиология, патогенез / Т. К. Волкович, Н. К. Королькова, Н. В. Хорошенькая // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 6-11. 268. Ситник Г.В. Применение амниотической мембраны для реконструкции поверхности роговицы и конъюнктивы: автореф. дис… к−та мед. наук: 14. 00.08/ Минск, 2008.-23 с. 269. Herausgegeben von Bergmeyer. Methoden der enzymatischen analyse // Auflege. Band I. - Akademie.- Verlag: Berlin,1984.- P.1324-1338. 270. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. – М.: Медиа Сфера, 2002. –312 с. 270. Новые методы биохимического анализа. – Л.: Изд. Ленинградского унта, 1991. – 395 с. 271. Биохимические методы исследования в клинике//ред. А.А. Покровский. М., 1969. - с. 206-210. 272. Чеснокова Н.Б. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы: дис. ... доктора биологических наук: 03.00.04/ Чеснокова Наталья Борисовна.− Москва, 1991, 308 c. 273. Miserocchi E., Modorati G., Galli L., Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am. J. Ophthalmol.- 2007 Oct; 144(4):547-51. 170 274. Dumas A.L., de Ancos E., Herbort C.P. Evaluation of the method of DNA amplification (PCR, polymerase chain reaction) for diagnosis of superficial ocular herpes. Klin Monbl Augenheilkd.− 1992 May; 200(5):472-5. 275. Пат. 2270704 Российская Федерация, МПК A61N5/067. Способ лечения глубокого кератита/ Авторы: Щуко А. Г., Пашковский А. А., В.; патентообладатель− Федорова Министерства Букина В. МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. здравоохранения Российской Федерации.
