ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи РАДЗИЕВСКАЯ Наталья Георгиевна АЛЬВЕОЛОПЛАСТИКА ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ 14.03.03 – патологическая физиология 14.01.14 – стоматология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Е.В. ЩЕТИНИН доктор медицинских наук, профессор С.В. СИРАК Ставрополь - 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА (обзор литературы) 1.1. Патофизиологические аспекты операционной травмы при экстракции зуба 1.2. Лечение и профилактика местных осложнений, возникающих после экстракции зубов 1.3. Альвеолопластика, как способ профилактики атрофии альвеолярных отростков челюстных костей 1.4. Резюме ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материал и методы экспериментальной части исследования 2.2 Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных 2.3. Методики рентгенологического исследования плотности костной ткани и определения степени атрофии альвеолярных отростков челюстей 2.4. Материал и методы статистической обработки данных ГЛАВА 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССА РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБОВ 3.1. Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани и костного мозга 3.2. Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных 3.3. Результаты гистологического и морфометрического исследования препаратов челюстных костей в контрольной группе (кровяной сгусток) 3.4. Результаты исследования препаратов челюстных костей в первой основной группе («Тахокомб») 3.5. Результаты исследования препаратов челюстных костей во второй основной группе («Индост Л») 3.6. Резюме ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 4.1. Результаты рентгенологического исследования Заключение Выводы Практические рекомендации Список литературы 3 4 10 10 13 24 31 31 31 37 40 41 43 43 48 51 64 76 84 87 90 100 103 105 106 3 Список условных сокращений АЧНЧ – альвеолярная часть нижней челюсти; АОВЧ – альвеолярный отросток верхней челюсти; ИЗР – интактные зубные ряды; ИМЯК – индекс меченых ядер клеток; ЦОПТ – цифровая ортопантомограмма; 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Среди всех амбулаторных операций в челюстнолицевой области наиболее массовой является удаление зубов. Это хирургическое вмешательство сопряжено с появлением характерных дефектов костной ткани альвеолярных отростков челюстей, что впоследствии приводит к прогрессирующей атрофии костной ткани челюстного аппарата [1-3]. Кроме этого, одними из наиболее распространенных и часто встречающихся осложнений после операции удаления зуба являются альвеолит и луночковое кровотечение. По сведениям ряда ученых, частота развития альвеолита, составляет от 4 до 40,9% от всех местных осложнений данной области стоматологии [2, 3, 4]. Возникновению и развитию воспаления лунки зуба во многом способствует сдвиги в иммунологическом звене, сопутствующие заболевания, специфическая активность слюны [22, 54]. Кроме альвеолита, при множественном одновременном удалении зубов возникает ещё ряд проблем, которые до настоящего времени полностью не решены. Прежде всего это массивная убыль альвеолярной кости [9-14]. Протекающая резорбция в альвеолярных отростках челюстей создает в дальнейшем серьезные препятствия для полноценного протезирования съемными конструкциями протезов и использования внутрикостных имплантатов. На протяжении многих лет учеными предпринимались попытки решить данные проблемы путем «пломбирования» лунок после удаления зубов (КГФпаста по Мудрому, «альвеолостаз» по Н.Г. Коротких, альвеолопластика по Е.Я. Губайдуллиной). Многие из предлагаемых ранее способов лечения устарели и в практической медицине почти не используются. Но в связи с появлением новых абсорбентов и гемостатиков, а также средств регенеративной медицины, альвеолопластика остается одним из наиболее перспективных методов профилактики альвеолита коррекции альвеолярных отростков челюстных костей. и хирургической 5 Однако на сегодняшний день отсутствует полная картина всех патофизиологических механизмов процесса заживления лунки удаленного зуба, позволяющая одновременно купировать воспаление на ранних стадиях и оптимизировать репаративный остеогенез в отдаленном периоде. По сути, специалистам приходится решать две взаимоисключающих задачи, поскольку процесс регенерации костной ткани невозможен без участия клеток лейкоцитарного ряда. Кроме этого, недостаточно изученными остаются вопросы роли резистентности организма и местных защитных реакций тканей полости рта при развитии альвеолита, отсутствуют сведения о доклинической апробации новых препаратов для лечения альвеолита и профилактики атрофии костной ткани. Все вышеизложенное определило актуальность цели и задач настоящего исследования. Цель исследования Патофизиологическое обоснование альвеолопластики лунки удаленного зуба для повышения эффективности профилактики воспалительных осложнений и атрофии костной ткани после его экстракции. Задачи исследования 1. В эксперименте на животных изучить патофизиологические особенности репаративного процесса при заживлении лунки удаленного зуба под кровяным сгустком и после альвеолопластики различными материалами. 2. Дать оценку активности клеток соединительной ткани и костного мозга с использованием индекса меченых ядер клеток в различные сроки наблюдения. 3. Провести анализ пролиферативной активности костномозгового и соединительнотканного компонента регенерата лунки удаленного зуба. 4. Определить свойства костного регенерата в основных и контрольной группах по морфологическим и стереометрическим показателям. 6 5. Оценить клинические перспективы использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л». Научная новизна полученных результатов В результате экспериментальных исследований на животных впервые установлены патофизиологические механизмы репаративного остеогенеза при альвеолопластике лунки удаленного зуба с использованием препаратов «Тахокомб» и оптимизируют «Индост процесс Л». Установлено, регенерации что костной изучаемые ткани и препараты способствуют сокращению сроков заживления лунки на 10-14 суток. Подтверждены остеокондуктивные свойства препарата «Индост Л», которые проявлялись в интенсификации митотической и метаболической активности клеток остеобластического ряда на поздних сроках наблюдения (60 суток). Впервые установлена оптимизирующая роль препарата «Тахокомб», особенно на ранних сроках наблюдения (3-14 суток), проявляющаяся в антирадикальной активности и снижении темпов развития окислительного стресса, противовоспалительных свойствах, а также стимулирующем влиянии на клетки остеобластического и остеокластического ряда. Получены новые данные об ускорении процесса ремоделирования костной ткани стенок лунки удаленного зуба и снижения процессов ее резорбции, проявляющихся в нарастающей пролиферации ангиогенных клеток, сосудистой реакции кости, минерализации основного вещества и умеренной пролиферации остеокластов при использовании препаратов «Тахокомб» и «Индост Л». Практическое значение полученных результатов Применение препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» дает возможность сократить сроки лечения и снижает риск возникновения осложнений. 7 Выявленные особенности изучаемых препаратов являются основанием для дальнейших исследований с целью применения их в клинической практике. В эксперименте определены лечебно-профилактические дозы и схемы использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» для профилактики воспаления лунки и атрофии альвеолярного гребня. Установлено, что за счет быстрого нарастания объемной плотности костной ткани применение препарата «Индост Л» позволяет снизить уровень атрофии альвеолярного гребня и позволяет начинать протезирование, в среднем, на 4 месяца раньше, чем в контрольной группе. Использование препарата «Тахокомб» позволяет предотвратить развитие альвеолита, а препарата «Индост Л» - сократить сроки, необходимые для протекания процессов остеоинтеграции в костной ткани, уменьшить количество осложнений при последующем протезировании. Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Препарат интенсифицирует остеобластического «Тахокомб» митотическую ряда, что активизирует и индуктивные синтетическую способствует свойства активность оптимизации и клеток репаративной регенерации при альвеолопластике лунки удаленного зуба. 2. Препарат «Индост Л» стимулирует процессы пролиферации, дифференцировки остеогенных клеток, активизирует рецепторы остеогенных клеток и макрофагов костного мозга, ускоряет процесс репаративной регенерации, стимулирует ангиогенез. 3. Применение препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» в эксперименте сокращает сроки заживления лунки удаленного зуба на 10-14 дней. Личный вклад соискателя. Автор лично провел патентно- информационный поиск и проанализировал научную литературу по теме диссертации. Вместе с научными руководителями определены цель, задачи и дизайн исследования. Автором самостоятельно проведены клинические 8 наблюдения больных, статистическая результатов, экспериментальные обработка, систематизация сформулированы выводы и исследования и на обобщение практические животных, полученных рекомендации. Самостоятельно оформлена диссертация и подготовлены к печати научные труды, которые освещают содержание всех разделов работы. Гистологические и морфометрические исследования образцов костной ткани челюстей диагностического животных и проведены лечебного автором ветеринарного на Центра базе ГБОУ научноВПО «Ставропольский государственный аграрный университет» (руководитель доктор биологических наук, А.Ю. Криворучко) и лаборатории регенеративной медицины ГБОУ ВПО «Ставропольской государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 100%. Внедрение результатов исследований Основные результаты диссертационного исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, патологической анатомии, стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены в лечебную работу государственных и частных учреждений, в том числе в стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Ипатово и Буденновск, в стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет». Публикации и апробация работы 9 По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 4 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, выполненных и опубликованных в соавторстве с Арутюновым А.В., Сираком С.В., Ходжаян А.Б., Щетининым Е.В., Петросяном Г.Г. Материалы диссертации доложены на конференции «Современные стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), проблемы XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2013), XV итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2014); IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Ставрополь, 2014 г). Апробация сотрудников диссертации кафедры проведена патологической на расширенном физиологии заседании Ставропольского государственного медицинского университета. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 129 источников, из них 98 отечественных и 31 иностранный автор. Диссертация иллюстрирована 59 рисунками и фотографиями, содержит 10 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре патологической физиологии Ставропольского государственного медицинского университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01245565698. 10 ГЛАВА 1. ПРОФИЛАКТИКИ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБА (обзор литературы) 1.1. Патофизиологические аспекты операционной травмы при экстракции зуба Последствиями операционной травмы при экстракции зуба являются прямые и непрямые повреждения тканей, как костной, так и связанных с ней тканей (ткани периодонта, пародонта, слизистая оболочка десны). Происходит разрыв кровеносных сосудов. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных кровеносных сосудов и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается, образуя сгусток. Вследствие нарушения кровоснабжения наблюдается гибель остеоцитов, отмирание части надкостницы и гибель ткани костного мозга стенок лунки. Погибшие остеоциты подвергаются лизису и окружающий их матрикс резорбируется остеокластами. Согласно данным литературы, таким образом, зона операционной травмы подготавливается к регенерации [106]. Особое значение придается развитию в костной ране гипоксии, и как следствие, нарушению проницаемости клеточных мембран, образованию дефицита макроэргических соединений и последующая гибель клеток. Течение этого процесса определяет степень некроза костных отломков в области лунки зуба. По мнению ряда авторов, распространенность зоны некроза зависит от силы травматического воздействия, степени расстройства кровообращения и образования «некрогормонов» в результате катаболического распада биополимеров [106, 111]. Этим продуктам распада придается большое значение как веществам, регулирующим репаративную регенерацию костной ткани [16, 104, 112]. Проникая в остеогенные клетки, они повышают активность их белоксинтетического аппарата и всей цепи биохимических реакций, ведущих к образованию воспалительного экссудата. Развитию его в немалой степени способствуют образующаяся после травмы гематома, мигрирующие сюда 11 клетки крови и пролиферирующие клетки соединительной ткани (стромальные клетки костного мозга, клетки периоста, эндоста, гаверсовых каналов костных отломков). Основу формирующегося после экстракции зуба регенерата составляют клеточные элементы и синтезируемые ими компоненты межклеточного матрикса. Клеточные элементы обеспечивают энергетические потребности синтетических процессов. Именно остеогенные клетки играют ведущую роль в заживлении лунки. Учитывая их ультраструктуру и функциональную способность, выделяют две основные группы клеток. К первой группе причисляют клетки, гистиоциты, макрофаги, мезенхимальные способные к активному хондрокласты, клетки; ко второй фагоцитозу: преостеокласты, — моноциты, остеокласты фибробласты, и хондробласты, хондроциты, остеобласты, остеоциты и эндотелиальные клетки, способные к продукции межклеточного вещества регенерата [105]. Если на первом этапе формирования костного регенерата биосинтез макромолекул межклеточного матрикса осуществляется преимущественно фибробластами, то в последующем эту функцию выполняют хондробласты, а затем и остеобласты. Экстракция зуба, сопровождающаяся механической травмой, в данном случае является стимулятором клеточной активности, включающим ее адаптационно-защитные механизмы, ответственные за выработку необходимых для процесса регенерации веществ, в том числе и ферментов. Первый этап в образовании костного регенерата осуществляется за счет повышения ферментативной активности остеогенных клеток [5. 15, 132, 144]. Для этого процесса характерен рост активности ферментов, контролирующих окислительное дезаминирование щелочной фосфатазы и лизосомальных энзимов. Перекисное окисление липидов, характеризующееся включением кислорода в молекулы насыщенных липидов активизируется за счет ускорения окислительного дезаминирования биогенных аминов. Этому процессу предшествует повышенный выброс нейтрофилами в кровь токсических продуктов – кислорода, перекиси водорода, супероксидного и гидроксильного 12 радикалов. Происходит понижение активности мембранно-связанных моноаминооксидаз, ингибирование антиоксидантной системы и дальнейшее усиление процессов перекисного окисления липидов. Дискоординация этих реакций ведет к нарушению течения регенерации костной ткани [11, 18, 44, 105, 107]. Ведущую играет накопление в крови и костном регенерате малонового альдегида и диеновых конъюгатов. Образующиеся при этом липоперекиси повышают синтез аденозинтрифосфорной кислоты, а гидроперекиси - активность циклогеназы, участвующей в биосинтезе простогландинов [13, 55, 103]. Накапливающиеся в ткани регенерата свободные радикалы кислорода способны разрушать гиалуроновую кислоту и коллаген, а также инактивировать антитрипсин и повышать в крови количества церулоплазмина и других белков «острой фазы». Такое название эти белки получили в связи с особой их реакцией на повреждение различных тканей, в том числе и костной. Развивающаяся после экстракции зуба острая фазовая реакция вызывает специфические изменения содержания белков крови. Для создания более физиологических условий течения воспалительной реакции в костной ране некоторые исследователи считают, что необходимо повысить уровень продуктов перекисного окисления липидов и обмена биогенных аминов, нормализующих взаимоотношения про- и антиоксидантной системы, биогенных аминов и утилизирующих систем. Необходимо учитывать, что описанные процессы протекают на фоне сложных биохимических изменений в белковом, углеводном, жировом и минеральном обменах, существенные нейрогуморальные сдвиги и весь сочетанный комплекс которых получил название «травматическая болезнь» [19, 102, 114]. Далее заживление сопровождается образованием в периосте своеобразной остеобластической грануляционной ткани. Таким образом, на 5-12 сутки формируется соединительнотканный сгусток (именуемый при переломах кости «мозоль»). В эту фазу в костеобразующих элементах резко возрастает интенсивность белкового и фосфорно-кальциевого обмена, активность 13 ферментов - трансаминаз и щелочной фосфатазы, участвующих в биосинтезе коллагена, гликозаминогликанов и минерализации формирующейся мозоли [22, 29, 106, 114]. В сыворотке крови значительно повышается биосинтез и распад А, В, гамма-глобулинов, возрастает содержание ионов фосфора, кальция [5, 12, 19, 44, 67, 117]. На следующем этапе репарации и в области лунки удаленного зуба и в близлежащих участках соединительнотканный сгусток, в зависимости от условий регенерации, дифференцируется либо непосредственно в костную ткань, либо в начале в хрящевую, а затем в костную [3, 12, 102, 114], происходит быстрое восстановление кровоснабжения, а следовательно, интенсификация клеточной пролиферации и синтеза межклеточного матрикса. Васкуляризация является необходимой предпосылкой для развития энхондрального окостенения. Рядом авторов [11, 34, 39. 108, 117] показана тесная связь васкуляризации и остеогенеза при реконструктивно- восстановительных процессах кости, а также стимуляция остеогенеза в условиях выраженного кровоснабжения. Так развитие остеогенных клеток регенерата происходит только после врастания в него кровеносных [35, 56, 109]. Имплантация сосудистого пучка в неваскуляризированные участки кости ведет к стимуляции процессов остеогенеза [17, 28, 43]. При хорошем кровоснабжении костеобразовательный процесс минует стадию соединительнотканной и хрящевой. 1.2. Лечение и профилактика местных осложнений, возникающих после экстракции зубов После удаления зуба наиболее часто возникают луночковое кровотечение и воспаление лунки (альвеолит) - эти осложнения, по данным ряда авторов, составляют от 55 до 98% от всех местных осложнений после данного хирургического вмешательства [12, 45, 69]. 14 По мнению Ю.И. Бернадского (1998) луночковое кровотечение может возникнуть сразу же после операции, через час, сутки и более суток после удаления зуба. Когда такое осложнение, возникнув во время операции, так и не прекращается после нее, это служит поводом для обращения к врачу через тот или иной отрезок времени, зависящий от интенсивности кровотечения и других обстоятельств [18]. По данным некоторых авторов, удаление зуба осложняется кровотечением у 0,25% больных (на 80430 операций оно было у 204 больных). Первичные кровотечения, возникшие сразу же после удаления зуба, встречаются наиболее часто; по данным К.И. Грушко (2008), в 2 раза чаще, чем вторичные, начинающиеся некоторое время спустя; по другим данным, первичные кровотечения наступали у 93,5%, а вторичные у 6,7% больных [16]. Причиной кровотечения может быть какой-либо местный или общий фактор. Согласно наблюдениям некоторых ученых, первичные кровотечения в 74,9% случаев развиваются на почве местных, а в 25,1% — общих причин, вместе с этим, вторичные кровотечения обычно тоже связаны с местными факторами. К местным причинам относятся: разрывы и размозжение мягких тканей; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие воспалительного процесса в области удаленного зуба; прекращение действия инъецированного адреналина, что влечет за собой стойкий вазопарез вокруг раны; гнойное расплавление сгустка крови в связи с развитием альвеолита; повреждение аномально расположенного внутрикостного сосуда или проходящего в мягких тканях десны; наличие внутрикостной сосудистой опухоли, которая не была вскрыта во время удаления зуба, но стенка которой постепенно подвергалась эрозированию [22, 54]. Среди причин, обусловливающих первичные и вторичные кровотечения, первое место занимают интраоперационные повреждения мягких тканей и тканей пародонта. К причинам общего характера относится прежде всего геморрагический диатез, то есть предрасположение к кровоточивости. Возникает оно не только 15 под влиянием травмы, но и самостоятельно. Патогенетически случаи кровоточивости можно разделить на следующие четыре группы: 1. нарушение процесса свертывания крови в результате недостатка отдельных компонентов псевдогемофилические свертывающей системы заболевания - крови (гемофилия, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия, гипопротромбинемия на почве К-авитаминоза и др.); 2. функциональная или количественная недостаточность тромбоцитов, сочетающаяся всегда с функциональной нестойкостью стенок капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы, иммунные нарушения в организме с образованием антитромбоцитарных тел; 3. поражение сосудистой стенки без заметного нарушения процесса свертывания крови (болезнь Шенлейн-Геноха, или геморрагический васкулит), цинга, болезнь Ослера или множественные врожденные телеангиэктазии, некоторые инфекционные заболевания - сыпной тиф, скарлатина; 4. Гормональные геморрагии, то есть имеющие гормональный генез (геморрагическая метропатия, в основе которой лежат нарушения функций передней доли гипофиза и яичников; климактерическая кровоточивость). Среди общих причин на первом месте стоит гипертоническая болезнь; в единичных случаях — цирроз печени, тромбоцитопения и др. Установлено, что во время менструации свертываемость крови у женщин повышается, а не понижается; поэтому кровотечения, возникающие после удаления зуба у менструирующих женщин, зависят не от наклонности к викарному кровотечению, как считают некоторые авторы, а от значительных повреждений мягких и костных тканей, окружающих зуб [3, 14, 55]. Местное лечение кровотечения заключается в высушивании раны тампонами, осмотре, установлении источника, интенсивности и характера (венозное, артериальное) кровотечения. Если кровь изливается из сосуда, зияющего в стенке лунки или в межкорневой перегородке, производят сдавление кровоточащего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки при помощи узкого марлевого тампона, пропитанного йодоформной смесью. 16 Тампонаду обязательно начинают со дна лунки и «утрамбовывают» марлевую полоску. Поверх тампона накладывают 1-2 шва на края мягких тканей раны, сверху прикрывают марлевым тампоном, который больной прикусывает. Тампон в лунке удерживают 4-5 дней. Так как за этот период в лунке может обостриться воспалительный процесс, необходимо назначить с профилактической целью антибиотики внутримышечно или внутрь. При костном кровотечении нельзя ограничиваться лишь наложением на рану марлевого или ватного шарика и прикусыванием его; обычно он быстро пропитывается кровью и не оказывает кровоостанавливающего воздействия. К сожалению, таким методом нередко пользуются врачи скорой помощи, доставляя больных в челюстно-лицевой стационар в состоянии значительного обескровливания [31. 74, 89, 105]. Если источником кровотечения являются сосуды мягких тканей десны или переходной складки, ряд авторов предлагают в качестве меры профилактики и лечения кровотечения накладывать швы на кровоточащий участок [2, 9, 16, 72]. В случае безуспешности предпринятых хирургических способов больного госпитализируют для остановки кровотечения в ране и проведения общих гемостатических мероприятий (инъекции аминокапроновой кислоты, викасола, переливания компонентов крови). Существуют также различные физические, химические и биологические способы остановки кровотечения в ране: прижигание трихлоруксусным железом, кристаллами калия перманганата; воздействие белковой эмульсией; вапоризация; применение «пломбирование» лунки препаратов кетгутом (фибрин, или сернокислая прогипсованным медь); тампоном, йодоформной турундой, воском, тампонами, пропитанными различными сыворотками или гемофобином). Хорошие результаты получены при применении гемостатической губки, впервые предложенной в 1948 г. Л.Г. Богомоловой. Губка приготавливается из плазмы гомо- и гетерокрови, высушенной вакуумзамораживающим методом. Применяется губка гемостатическая в чистом виде либо с амбином или 17 канамицином, При соединении губки с кровью образуется пленка желтого цвета, которая закрывает просвет мелких кровоточащих сосудов; благодаря этому наступает гемостаз и образование сгустка крови. Убедительные результаты также получены после тампонирования ран фибринной пленкой, состоящей из фибрина, этакридина лактата и альбуцида; лишь у 15 (2,9%) из 167 больных, страдающих гемофилией, у которых она была применена, возникли повторные кровотечения [5, 11, 19, 28]. У больных с гемофилией удалось добиться гемостаза в условиях стационара после неоднократных дробных переливаний крови, введения 10% раствора кальция хлорида внутривенно и тугой тампонады кровоточащей раны. По доступным в литературе данным, наиболее надежным методом гемостаза, особенно при повреждении крупных и средней величины артериальных сосудов в межкорневых перегородках, является тугая тампонада костной раны йодоформными турундами, а при повреждении крупных сосудов в мягких тканях их прошивание. Э.А. Гулунян и К.В. Лалаев (2012) предложили достаточно эффективный гемостатический препарат — амифер (капрофер). Методика применения: ватный шарик объемом 0,5x0,5 см пропитывают амифером и вводят в лунку ближе ко дну ее. При этом образуется кровяной сгусток. Постепенно выводят шарик, пропитанный амифером и кровью, достигают послойного наращивания кровяного сгустка. Эту манипуляцию иногда приходится повторять несколько раз, не удаляя первоначально образовавшегося сгустка. После окончательного образования плотного сгустка, имеющего темно-коричневый цвет с черноватым оттенком, края лунки сжимают пальцами и накладывают на нее марлевый тампон, плотно прижимают его к лунке. При наличии стойкого кровотечения — пропитанный препаратом ватный шарик можно оставить в лунке, из которой он отторгается самостоятельно через несколько суток. Г.Г. Мингазов (1986) сообщает об успешном применении плаценты человека, содержащей тромбопластический, антигепариновый факторы. 18 В. В. Шишкин (2010) утверждает, что при луночковых кровотечениях использование эмбриопласта позволяет остановить их, в среднем, через 0,85±0,12 минуты, а использование обычной тампонады марлей - через 3,7±0,19 мин. Безусловно, удаление зубов у больных гемофилией следует производить только в условиях гематологического отделения. Для остановки кровотечений при гемофилии А некоторые авторы рекомендуют применять гемостатические препараты местного патогенетического действия. Предоперационная и послеоперационная общая гемостатическая терапия должна проводиться по назначению и под контролем гематолога или врача-терапевта, достаточно компетентного в вопросах дозировки и способов введения растворов гемостатического действия [66, 73, 87, 109]. Еще одним местным осложнением после удаления зуба является боль в луночковой ране, которая может быть обусловлена альвеолитом, продолжающимся после экстракции или развившимся спустя несколько дней (2-4) после этой операции, что встречается в практике довольно часто, по некоторым данным, у 5,26-35,8% больных [55, 73], особенно у больных сахарным диабетом, у которых снижена общая и местная сопротивляемость. Если боль, имевшая место в челюсти до удаления зуба, упорно продолжается после его извлечения, это свидетельствует о том, что воспалительный процесс в альвеоле не прекратился. Клинические проявления альвеолита известны достаточно хорошо. Обычно боль возникает в ране через 2-4 дня после удаления зуба и приобретает мучительный постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок, глаз, лишая больного сна и аппетита. Из раны исходит неприятный запах, что связано с гнилостным распадом сгустка крови в лунке. Стенки в лунке обнажены, покрыты грязно-серым распадом; мягкие ткани десны вокруг раны отечны, воспалены, резко болезненны при дотрагивании даже мягким комочком ваты. Наступает общая слабость, нетрудоспособность, небольшое повышение температуры тела (до 37.8°С), воспаление регионарных лимфоузлов, иногда 19 тризм и боль при глотании и поворотах шеи дополняют основной симптом альвеолита - сильную боль в ране. Объективным показателем значительных сдвигов в организме при альвеолитах является повышенный уровень иммуноглобулинов A (IgA) и G (IgG), алексина и лизо- цима в сыворотке крови, а также лизоцима и иммуноглобулина А в слюне [104]. Нормальное соотношение иммуноглобулинов человека по разным данным, составляет: IgG - 70-80%, IgA - около 15%, IgM - 3- 10% [92]. Нарушение этого соотношения знаменует собой начало воспалительного процесса, а выявление грубых диспропорций в этом соотношении помогает прогнозировать исход заболевания. Все описанные выше симптомы могут быть выражены в различной степени, в связи с чем ряд авторов предлагает условно делит альвеолиты по их клиническому течению на легкие, средней тяжести и тяжелые. Если удалению зуба не предшествовал остеомиелит лунки, то причиной развития альвеолита после удаления зуба обычно является распад сгустка крови в луночковой ране. Иногда он вообще не образуется, и кость оказывается обнаженной и постоянно инфицируется. Распад сгустка крови происходит под влиянием либо оставленной в ране инфекции (гранулема, грануляции, гной, осколок гангренозного корня), либо попавшей в нее из полости рта. Обильные и частые полоскания рта после удаления зуба также приводят к гибели (вымыванию) сгустка крови и обнажению костных стенок лунки – поэтому врачи-стоматологи обычно и не рекомендуют полоскать рот после удаления зубов [33, 49, 67, 86, 106]. Традиционное лечение послеоперационного альвеолита по литературным данным, слагается из следующих компонентов: обезболивание, кюретаж лунки для освобождения ее от распадающегося тромба, осколков зуба, гранулемы, а также для образования свежего сгустка крови, наложение швов на края мягких тканей луночковой раны для прочного удержания сгустка крови в ней и ускорения эпителизации ее поверхности: этому способствует уменьшение степени зияния раны. Лишь в случае, когда сгусток крови не образуется, 20 некоторые авторы рекомендуют прибегать к рыхлому тампонированию лунки полоской марли, пропитанной растворами антибиотиков в смеси с анестезином [51, 92, 111]. Заканчивают местную процедуру при альвеолите назначением анальгезирующих и антибактериальных средств внутрь. Терапия такого рода на сегодняшний день является общепринятой. Вместе с этим, не прекращается поиск новых способов, методов и средств для оптимизации мер по лечению и профилактике альвеолита. К числу последних относят остеорепаративные средства, гемостатические губки, комбинированные препараты [7, 18, 44]. Поиски все новых и новых методов лечения настойчиво продолжаются. Так, по данным С.X. Азова (2009), флюктуоризация быстро устраняет «альвеолитную» боль: из 35 его больных у 22 боль исчезала после однократного воздействия флюктуирующими токами, у 11 человек - после двух, а у 2 - после трех процедур, воспалительные симптомы исчезли после 2-4 процедур. G. Schubert (2003) в качестве местноанестезирующего вещества применял салициловую кислоту, Л.М. Цепов (2004) - протеолитические ферменты со стрептомицином, а В. Lewandowski (2008) помещал в лунку специально разработанную мазь, в которую добавлял хлористо-водородную соль ксилокаина; этим быстро устранялась боль и ускорялось заполнение лунки грануляциями. Б.Н. Ланкин (1998) применял для промывания лунки 70% спиртовой настой аира, после чего вводил в лунку турунду, смоченную этим же раствором. Уже через несколько часов отмечалось значительное притупление боли в лунке; на следующий день боль исчезала у 53,3% больных [8, 19, 55]. Н.М. Горднюк (2010) с успехом применял консервированный в хлорной воде амнион, который вводил в лунку удаленного зуба. Боль исчезала через 1-2 ч. Сокращались число посещений в 2-3 раза и сроки временной нетрудоспособности [17, 66]. В. Ф. Чистякова и соавт. (1980, 2010) при экспериментальном синдроме пероксидации выявили морфологические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка, десны, слюнных желез. Клиническое изучение 21 применения антиоксидантов у больных с альвеолитом и периоститом челюстей показали их высокую эффективность, подтвержденную цитологическими исследованиями соскобов и отпечатков. Применение антиоксидантов позволило сократить сроки временной нетрудоспособности данной группы больных [72]. А.Г. Кац и соавт. (2011) успешно применили лазер при лечении альвеолита: после 1-2 сеансов облучения с помощью стоматологической лазерной установки «Оптодан» у большинства пациентов боль уменьшалась через 1-2 суток, а через 5-6 суток полностью исчезала [59]. Л.И. Коломиец (2011) разработала и с успехом применяет такую методику: под проводниковой анестезией осуществляется ревизия лунки (удаление остатков корня, грануляций, остатков сгустка крови); альвеола орошается 50% раствором димексида; лунка заполняется марлевой турундой, насыщенной 40% линиментом димексида; на переходную складку производится аппликация смеси 50% раствора димексида с линкомицином. Состояние больного улучшается спустя час после такой обработки лунки; на следующий день подавляющее большинство больных уже не нуждается в повторных процедурах. Лунка постепенно заполняется грануляциями и покрывается эпителием Продолжительность лечения этим способом в сравнении с аналогичными промываниями фурацилином позволяет сократить число дней нетрудоспособности с 3-5 до 1-2 [72]. Об устранении альвеолитных болей у 79% больных сообщает R. Matthews (2012), применивший в качестве повязки высокогидрофильный полимер декстрана, способный абсорбировать гнойный экссудат, бактерии и их токсины, и увеличиваться при этом в объеме в 5 раз, плотно обтурируя пустую лунку [122]. Есть несколько сообщений об успешном использовании препаратов «Тахокомб», «Альвеост» и «Оксицелодекс» [76, 77]. В частности профессор С.В. Сирак с соавт. (2013) провели сравнительную клиническую оценку эффективности средств для лечения альвеолита и профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба [76]. Авторы 22 сообщают о лечении 149 больных с альвеолитом в течение 5 лет. Результаты проведенного исследования показали, что применение «Тахокомба» в выявило его главные преимущества – препарат наиболее эффективно обеспечивает консолидацию кровяного сгустка, препятствует попаданию в лунку удаленного зуба микроорганизмов и остатков пищи - у 97,5% больных которым применяли данный препарат, уже к концу первых суток после начала лечения болевой синдром полностью купирован, гиперемия и отек значительно уменьшился [77]. Прекращение болей, быструю ликвидацию альвеолита и возможность выписать больного на работу через 2 дня после начала заполнения лунки смесью из амбена, гемостатической губки и препаратами на основе йодоформа в различные годы отмечали и ряд других ученых [81]. По данным И.С. Пинелиса (1988, 2009), при остром альвеолите отмечаются: значительное сокращение времени гемокоагуляции и рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени, снижение антитромбина III, повышение концентрации фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, а в слюне увеличено содержание прокоагулянтов и фибринолитических ферментов. В связи с этим автор рекомендует лечить альвеолит так: промыть лунку теплым (+24 - +26 °С) раствором антисептика для очищения ее от свободно лежащих осколков кости, зубов, остатков пищи; затем хирургической ложкой удалить некротизированный фибрин и заполнить лунку пастой, состоящей из 5 мл 1 % раствора дикаина, 5000 ЕД гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 г 5% линимента синтомицина, 12 г окиси цинка, и прикрыть лунку марлевым шариком на 15-20 минут, в течение которых боли стойко исчезают у 82,4%; у остальных (17,6%) они возобновляются через 16-24 ч. Повторное заполнение лунки упомянутой пастой обеспечивает стойкий анальгезирующий и противовоспалительный результат и у этих больных [62, 71, 89, 99]. Для профилактики альвеолита после сложного удаления зуба, то есть удаления, сопряженного с операционной травмой, а также для лечения уже 23 развившегося острого альвеолита некоторые авторы рекомендуют следующую методику: после проводниковой и инфильтрационной анестезии и обработки лунки зуба (удаление осколков зуба и кости или инфицированного тромба) заполнять лунку свежеизготовленной 3% мазью этония с целлулоидной пленкой и стерильной салфеткой. Такая повязка удерживается 30-40 мин, после чего выбрасывается. По данным авторов, боли в ране прекращаются в среднем через 1,4+0,22 суток, заполнение лунки грануляциями и эпителизация наступают спустя 8,2±1,4 суток [8, 93, 109, 117]. Профилактика альвеолита должна основываться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого нужно после удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба, сблизить края раны путем сжатия их пальцами, наложить швы на края раны. Для профилактики альвеолита после травматичного удаления зуба Г.Г. Мингазов и О.Е. Кузнецов (2006) рекомендуют заполнять рану остеопластическим материалом «Индост», выпускаемым в виде блоков и пластинок, формой и размером соответствующим лунке. Такой метод по мнению авторов, ускоряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита [45]. А.М. Медяник (2007) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутрикостной или интралигаментарной анестезией анестетиками заполнял лунку гидрофобной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой глазной, гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит [67]. А.И. Ушаков и соавт. (2007) после сложного удаления дистопированных и ретинированных зубов, вылущивания радикулярных кист челюстей, предлагает заполнять рану клеевыми композициями МК-9 или МК-9М, которые обладают антимикробными свойствами и содержат стимуляторы костной регенерации. Даже если рана не закрывается слизисто-надкостничными заживление протекает безболезненно и без нагноения [16]. лоскутами, 24 Г.Н. Беланов (2009) предложил новый метод лечения альвеолитов с использованием остеопластического биорезорбируемого препарата «Лиопласт», насыщенного бутолом, который представляет собой водный раствор стерптомицина и хинозола [55]. Разработанный метод позволяет ускорить купирование воспалительного процесса и нормализовать общее состояние больных, добившись сокращения сроков лечения на 3±1суток. 1.3. Альвеолопластика, как способ профилактики атрофии альвеолярных отростков челюстных костей Несмотря на некоторые успехи в лечении больных с дефектами зубных рядов, его эффективность до настоящего времени остается еще низкой. Лишенный зубов альвеолярный отросток быстро атрофируется, что ухудшает условия для последующего зубного протезирования. В связи с этим С.П. Мудрый разработал методику пломбирования лунок (после удаления зубов) особой пастой, что предохраняет альвеолярный отросток от быстрой и чрезмерной атрофии, создает оптимальные условия как для непосредственного, так и отдаленного съемного протезирования. Кроме того, сохранение высокой десны имеет и большое косметическое значение, особенно для лиц молодого возраста [92]. В так называемую «КГФ-пасту Мудрого» в качестве основных ингредиентов входят костная стружка, гипс и фибрин. Для приготовления 100 см3 порошка пасты берется: костной стружки или костной муки - 35 см3, фибринного порошка или сухой плазмы крови - 25 см3, гипса - 40 см3, пенициллина - 1,000,000 ЕД, полуторахлористого железа - 8 г. Методика применения КГФ-пасты Мудрого: для пломбирования одной лунки зуба насыпают на стекло 1-1,5 см3 указанного порошка и замешивают его (шпателем для замешивания цемента) на крови, взятой шприцем из лунки сразу после удаления зуба. Кюретаж лунки производят по показаниям. Высушенную марлевым тампоном лунку заполняют (при помощи того же шпателя) 25 приготовленной пастой, а затем пасту «утрамбовывают» марлевым тампоном до уровня десны. После произведенного заполнения лунки целесообразно оставить марлевый тампон на 3-4 мин под давлением прикуса. Паста является хорошим средством при затяжных и повторных луночковых кровотечениях; в этих случаях для остановки кровотечения необходимо под анестезией удалить остатки сгустка крови и произвести кюретаж лунки, после чего запломбировать лунку по вышеописанной методике. В некоторых тяжелых случаях затяжных кровотечений, особенно при размозжении и разрыве краев лунки, целесообразно поверх заполненной пастой лунки наложить на 4-24 ч гипсовую повязку подобно гипсоблоку и создать полный покой ране (наложение подбородочной повязки, пращи и т. п.). КГФ-паста служит также эффективным средством остановки лункового кровотечения у лиц с геморрагическими диатезами. Хорошие результаты применения КГФ-пасты получены пораженных пародонтозом. При при этом пломбировании отсутствуют лунок зубов, послеоперационные осложнения, сокращаются сроки заживления ран, а регенерация кости в лунке значительно ускоряется [7, 18, 44]. В 2004 г. появилось сообщение (Г.Н. Вишняк, Г.П. Вернадская) о положительном результате применения смеси амбена с гемостатической губкой в качестве профилактического средства в отношении возможного кровотечения из лунки и альвеолита [109]. С. И. Лысенко и В. И. Сердюков (1989) у больных с неотягощенным гематологическим функциональной анамнезом активности установили тромбоцитов, снижение количества и нарушение резистентности капилляров, гипокоагуляцию за счет снижения концентрации фибриногена и уменьшения активности коагулирующих факторов крови, а также фибринолитической активности тканей в области кровоточащей лунки. В результате применения альгинатного гемостатического тампона, содержащего тромбин и амбен, достигали окончательной остановки кровотечения [9, 58]. 26 В.В. Шашкин (2010) с этой же целью заполняет лунки эмбриопластом и фиксирует его П- образным или 8-образным горизонтальным швом [23, 79]. Несмотря на то, что операция удаления зуба и является наиболее массовой и хорошо разработанной, выполнение ее бывает иногда технически весьма сложным делом даже для опытного хирурга, занимающегося челюстнолицевыми операциями. Это объясняется многими факторами, среди которых главными являются контрактуры нижней наличие воспалительного челюсти, затрудняющих тризма или рубцовой достаточное освещение операционного поля и доступ к нему. Профилактика альвеолита должна базироваться на стремлении обеспечить образование в луночковой ране прочного сгустка крови. Для этого рекомендуют: после удаления зуба тщательно осмотреть рану, удалив из нее костные осколки и остатки зуба, сблизить края раны путем сжатия их пальцами, после одномоментного удаления 2-3 и более зубов или при атипичном удалении одного зуба - наложить швы на края раны; если удаление зуба производилось по поводу хронического воспалительного процесса, подвергнуть лунку кюретажу для извлечения гранулемы и не назначать ранних полосканий рта, способствующих вымыванию сгустка крови из раны; ксли рана долго кровоточит, принять срочные меры к достижению полного гемостаза. Для профилактики альвеолита после травматичного удаления зуба Г.Г. Мингазов и О.Е. Кузнецов (2006) рекомендуют заполнять рану аллогенной плацентарной тканью, формой и размером соответствующей лунке. Она ускоряет регенеративную фазу заживления лунки, предупреждая развитие альвеолита [35, 56, 109]. А. М. Медяник (2007) для профилактики альвеолитов после удаления зубов под внутрикостной или интралигаментарной анестезией анестетиками в корпускулярной упаковке (например, 4% раствора артикаина с адреналином 1:200000) сухую лунку заполнял гидрофобной мазью с антисептиком или антибиотиком (эритромициновой, дитетрациклиновой гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не развился альвеолит [49]. глазной, 27 А. И. Ушаков и соавт. (2009) после сложного удаления дистопированных и ретинированных зубов, вылущивания радикулярных кист челюстей заполняют высушенную рану клеевыми композициями МК-9 или МК-9М, которые обладают антимикробными свойствами и содержат стимуляторы костной регенерации. Даже если рана не закрывается слизисто-надкостничными лоскутами, заживление протекает безболезненно и без нагноения [101]. Другой немаловажной проблемой, на решение которой направлена операция альвеолопластики, является увеличению АЧНЧ и АОВЧ с использованием аутокости и различных остеопластических материалов [105, 106]. Увеличивать атрофированный АЧНЧ путем пересадки ребра, по внутренней поверхности которого снят кортикальный слой, рекомендуют Sanders B., Cox R. [157]. В то же время, авторы сообщают, что применение аутотрансплантатов сопровождается рассасыванием в 30-50% случаев. Кроме того, при значительной атрофии нижней челюсти возможны спонтанные переломы последней, которые наблюдались у лиц в возрасте 49-70 лет в 37% случаев. Для увеличения высоты атрофированного АЧНЧ Lekkar K., Wes B.J. и др. предложили использовать костные аутотрансплантаты, взятые с гребня подвздошной кости. протезирование, Через если 3 месяца состояние после пересадки слизистой проводили оболочки было удовлетворительным. Однако, как отмечают сами авторы, через 1 год после хирургического вмешательства наблюдалось рассасывание 15% высоты АЧНЧ [34. 108]. В 50-60- гг. прошлого века появляется много сообщений о применении для увеличения высоты АЧНЧ и АОВЧ субпериостальных имплантатов из металлов и сплавов, стеклокерамики, на которых впоследствии фиксировали протезы. Следует отметить, что эти методики достаточно сложные по технике выполнения, тяжело переносились больными и часто приводили осложнениям, поэтому широкого распространения не получили [22, 109, 110]. к 28 Последующие поиски и создание более совершенных материалов для применения в стоматологии привели к появлению большой и разнообразной группы биологически активных материалов, которые применяются в качестве искусственных заменителей костной ткани [111, 117] К группе биологически совместимых материалов относятся соединения углерода [108, 110]. Наиболее перспективным стало направление по использованию имплантатов, изготовленных из биокерамики. Была выявлена высокая химическая и биологическая инертность последней по сравнению с другими материалами [101], однако, проблема полной совместимости с костной тканью ещё не решена до конца [102, 104]. Современные внутрикостные имплантаты зачастую изготавливаются из титана, или сплавов металлов, поверхность которых покрыта оболочкой гидроксиаппатита [111, 115, 118]. ГАП является материалом, полностью биологически совместимым с тканями организма [11, 61, 84, 85]. Благодаря подтвержденным свойствам костеобразования (влияние на остеогенез) ГАП и трикальцийфосфат нашли применение при операциях по реконструкции атрофированного АЧНЧ и АОВЧ с целью улучшения условий для протезирования, для заполнения дефектов, которые возникают после удаления кист или других дефектов костной ткани [61, 64, 86, 88]. Следует заметить, что применение ГАП изолированно в чистом виде не всегда приводит к желаемым результатам [35, 89]. Поэтому остается открытым вопрос о применении в стоматологической практике ГАП в сочетании с другими биоактивными веществами. Так, В.М. Безруков [16] и соавторы, наносили одновременно с ГАП антибиотики на титановые имплантаты путем анодной поляризации. Раннюю фибропластическую реакцию, преимущественно продуктивный характер воспаления, быстрое образование волокнистой соединительной ткани вокруг имплантатов, авторы считают преимуществом имплантатов, обработанных по их методике. Экспериментальные исследования, по мнению авторов, дают основание рекомендовать предлагаемый ими способ фиксации антибиотиков, в 29 частности, ампициллина и линкомицина, на поверхности титановых внутрикостных имплантатов в стоматологии. Ailing C.C. [110] занимался увеличением беззубого альвеолярного гребня c применением гидроксиапатита, так как отсутствие АГ ухудшает или делает невозможным ретенцию и стабилизацию съемного протеза. Авторы предлагают использовать материал, состоящий из смеси ГАП (60%) с костномозговыми клетками (40%), взятыми из подвздошной кости самого пациента. Описаны 2 клинических наблюдения и отдаленные результаты в течение 7 лет. Другая группа исследователей разработала модифицированный имплантационный материал [87]. К порошку ГАП добавляли фибриновый адгезив, получаемый из плазмы крови человека. Добавки к ГАП фибринового адгезива имеют ряд преимуществ перед простым ГАП. Во-первых, достигается эффект склеивания тканей, во-вторых, обеспечивается хороший гемостаз. Фибриновый адгезив способствует быстрому заживлению, предотвращает «утечку» частиц ГАП из места его введения. Описано использование имплантационного материала для заполнения дефекта после удаления кисты верхней челюсти, увеличения тела нижней челюсти, пластика тела нижней челюсти после удаления опухоли. В опыте показано, что при соотношении ГАП и фибринового адгезива 1:1, полимеризация при комнатной температуре происходит в течение 24 часов. Для предупреждения миграции имплантированного ГАП Miller E.I. et al. [111] предлагает использовать специальные клеи, добавляя пасту на основе человеческого фибрина. Основной характеристикой этого клея-пасты является способность адсорбироваться во время заживления тканей и стимулировать рост костной ткани. Н. J. Kurou, E. Deep [192] для профилактики убыли альвеолярного гребня после удаления зубов вводили в лунку керамические штифтовые капсулы из ГАП. Наблюдение за ними осуществлялось в течение 1 - 2 лет. При этом изменение уровня костной резорбции проводилось на боковых телерентгенограммах. Сразу после операции указанные больные пользовались 30 непосредственными протезами. У 53 % из общего числа обследованных происходило обнажение штифтов, а у 27 % их пришлось вообще удалить. Указанные керамические конусные имплантаты не предотвращали резорбцию костной ткани альвеолярного отростка после удаления зубов, даже при использовании непосредственных протезов. Осложнения и отторжения имплантатов после их введения в результате присоединения инфекционного процесса заставило многих исследователей искать антибактериальные препараты. Так, В.Г. Татинцян [103] применял для восстановления альвеолярного гребня измельченную костную ткань плодов, поскольку она содержит меньше антигенов. После операции автор использовал шины для подвижных зубов и адгезивную пленку (адгезивная способность 3648 часов), что позволяло изолировать от слюны раневую поверхность. В состав пленки можно вводить антибиотики, витамины, ферменты и так далее. Таким образом, появилась возможность целенаправленно использовать местное медикаментозное лечение. 1.4. Резюме Таким образом, существующие на сегодняшний день методы лечения и профилактики альвеолитов достаточно разнообразны и позволяют успешно бороться с воспалительными проявлениями заболевания. Вместе с этим, решение проблемы профилактики атрофии костной ткани альвеолярного отростка челюстных костей все ещё представляет собой определённые трудности и требует разработки эффективных мер по их преодолению. Для реализации этих мер требуется более детальное уточнение патофизиологических механизмов процессов регенерации и остеоинтеграции, происходящих в лунке удаленного зуба, как при традиционном ведении раны под кровяным сгустком, так и с использованием лекарственных препаратов направленного действия. Решению данной научной задачи и посвящается проведенное исследование. 31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Исходя из поставленных задач настоящего исследования, определены основные методы и объем научной работы, направленные на повышение эффективности профилактики воспалительных осложнений и атрофии костной ткани после экстракции зуба. Объекты исследования: морфологические, клинические, лабораторные, статистические. Материалы исследования: препараты альвеолярных гребней челюстных костей белых лабораторных крыс, слизистая оболочка протезного ложа в области дентальных имплантатов, данные клинических исследований при протезировании на дентальных имплантатах. Объем исследований: экспериментальные исследования проведены на 60 белых крысах-самцах линии Вистар массой каждой 200±15,5 г., клинические исследования проведены у 192 пациентов. 2.1. Материал и методы экспериментальной части исследования Под внутрибрюшинным гексеналовым наркозом у крыс удаляли правый нижний резец (рис. 1). Для этого после отслойки десны пересекали волокна периодонта на глубину до 5 мм (рис. 2). На коронковую часть зуба накладывали тонкие клювовидные щипцы и осуществляли несколько ротационных движений с нарастающей амплитудой, затем осуществляли экстракцию зуба по линии, соответствующей его естественному изгибу (рис. 3-4). У 15 крыс (контрольная группа) после удаления зуба края десны сближали узловыми швами, т.е. создавали условия для формирования и сохранения в лунке зуба кровяного сгустка. У 15 крыс (первая группа) лунку зуба на 2/3 заполняли препаратом «Тахокомб», накладывали швы. У 15 крыс (вторая группа) лунку зуба на 2/3 заполняли препаратом «Индост Л», накладывали швы (рис. 5-6). 32 Рис. 1. Начало эксперимента. Животные под наркозом Рис. 2. Рассечение круговой связки перед удалением зуба 33 Рис. 3. Экстракция зуба Рис. 4. Удаленный зуб 34 Рис. 5. Введение препарата «Индост Л» Рис. 6. Введение препарата «Тахокомб» 35 Кроме этого, морфологических и для достоверного стереометрических определения показателей соотношения костной ткани альвеолярной части нижней челюсти (АЧНЧ) крысы в контрольной и основных группах на различных сроках эксперимента, проведено предварительное исследование строения костной ткани АЧ нижней челюсти у интактных крыс (15 животных). В течение 7 суток животным давали мягкую пищу, а затем переводили их на обычный рацион, включавший сухой корм. Через 3, 7, 14, 30 и 60 суток после удаления зуба по 3 крысы из каждой группы выводили из опыта передозировкой эфира. Выделенные препараты челюстных костей (нижняя челюсть – справа в зоне операции и симметрично слева на неоперированной стороне, а также верхняя челюсть – в области антагониста удаленного зуба) фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина в течении 2-х суток, затем декальцинировались в охлажденном 1% растворе «трилона Б» в течении 2-4 суток с ежедневной сменой декальцинирующего раствора. Далее осуществлялась проводка препаратов по банкам спиртов восходящей плотности с заливкой в парафин, изготовлялись продольные срезы толщиной от 5 до 7 мкм. Результаты опыта оценивали: - на основании данных динамического наблюдения за состоянием животных; - рентгенографического и макроскопического исследования нижней челюсти и прилежащих мягких тканей; - подсчета индекса меченых ядер клеток (ИМЯК) соединительной ткани, заполняющей лунку удаленного зуба и костном мозге нижней челюсти; - описания картины, наблюдаемой при микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, альциановым синим (для оценки содержания гликозаминогликанов под контролем тестикулярной амилоидазы), по Ван-Гизону (пикрофуксином), Бильшовскому, Маллори (на коллагеновые волокна) и Бишу. 36 Для объективности исследования воздействия изучаемых препаратов на процессы репаративной регенерации кости применен метод количественной оценки структурных компонентов регенерата. Исследования проводились с помощью стандартной тест-сетки Г.Г. Автандилова (1981), равноудаленные узлы которой использовались как тест точки. Подсчеты проводились в 30 полях зрения при увеличении в 400 раз. Изучались следующие параметры: 1. количество клеток костной ткани (остеобластов, остеоцитов, остеокластов) на 1мм2 площади среза кости. 2. количество сосудов в регенерате костной ткани. 3. площадь поверхности трабекул С помощью стандартной окулярной сетки (289 точек) методом точечного счета при 40-кратном увеличении на микроскопе определяли общую площадь срезов и площади основных структурных компонентов в 10 полях зрения. Сетку предварительно откалибровали с помощью объект-микрометра в абсолютных размерах и определяли площадь, представленную одной точкой в мм2. Расчет абсолютной площади каждой структуры производили, умножая количество точек, попавших на данную структуру, на площадь, представленную одной точкой тест-системы, занимающие наименьшую площадь, приходилось не менее одной точки. Для всех морфометрических данных вычисляли абсолютные и относительные показатели. Поскольку зрелая костная ткань отличается от молодой, незрелой кости большей плотностью костных структур и, следовательно, меньшим объемом костномозговых полостей, стереометрический было показатель – сочтено Vv целесообразным (объемная использовать плотность) названных образований (кость – полость) для характеристики степени изменений ткани АЧНЧ и АОВЧ в послеоперационном периоде. С этой целью на срезах толщиной 5-7 мкм с помощью окулярной вставки при увеличении 40×10 подсчитывали число тест-точек, совмещенных с костными образованиями и костномозговыми полостями. Полученные величины относили к общей численности тест-точек измерительной сетки и выражали в %. 37 2.2 Материал и методы клинической части исследования. Общая характеристика исследуемых больных С 2007 по 2014 гг. под наблюдением находилось 192 больных, которым проведены хирургические вмешательства в полости рта. Пациенты по возрасту распределились следующим образом: 20-40 лет - 82 человека (41,7%), из них 49 мужчин (24,5%) и 33 женщины (17,2%); 41-60 лет - 110 человек (58,3%), из них 56 мужчин (30,2%) и 54 женщины (28,1%). С воспалительными явлениями после экстракции зуба верхней челюсти обратились – 87 больных (45,4%), на нижней челюсти - 105 человек (54,6%), причем у 92 пациентов (47,9%) альвеолит диагностирован после экстракции зуба из-за обострения хронического периодонтита, а у 100 больных (52,1,3%) – после удаления «зуба мудрости», как правило, дистопированного или ретенированного. В зависимости от вида и характера терапевтических мероприятий, все пациенты разделены на 3 группы, 2 основных и 1 контрольную: Основная группа №1 (30,5% пациентов) – у которых проводилось обезболивание, удаление некротизированных остатков тромба, кюретаж и медикаментозная обработка лунки с введением препарата «Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия). Данный препарат применяли в первую очередь как кровоостанавливающее средство местного действия. «Тахокомб» ускоряет образование кровяного сгустка и регенерата в лунке удаленного зуба за счет антибактериального компонента, тромбина, концентрированного фибриногена, коллагена (рис. 7). 38 Рис. 7. Использованный препарат «Тахокомб» (ф. «Nycomed», Австрия) Рис. 8. Использованный препарат «Индост Л» (ЗАО «Полистом», Россия) Основная группа №2 (30,5% больных) – у которых проводилось обезболивание, удаление некротизированных остатков тромба, кюретаж и медикаментозная обработка лунки с введением препарата «Индост Л» (ЗАО 39 «Полистом», Россия). Данный препарат применяли в первую очередь как остеокондуктивное средство, являющееся композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов с импрегнацией антибиотика (линкомицина) (рис. 8). В контрольной группе после проводникового и инфильтрационного обезболивания, удаляли остатки тромба и выполняли медикаментозную обработку лунки удаленного зуба. Костную рану далее вели рану под кровяным сгустком. Клинические формы альвеолитов диагностировали с использованием классификации Гордиюка Н.М. (1979) в модификации Солнцева А.М. (2002), которые в своих исследованиях предложили выделять три формы заболевания: гнойную, серозную и гнойно-некротическую (табл. 1). Таблица 1 Распределение пациентов группы Основная (№1 и №2), n=113 Абс. % 39 42,7 55 39,4 19 17,9 Форма заболевания Серозная Гнойная Гнойнонекротическая Итого Всего Контрольная, n=79 Абс. % 23 30,0 36 43,7 20 26,3 62 (32,3%) 91 (47,4%) 39 (20,3%) 79 (100%) 192 (100%) 113 (100%) Послеоперационная терапия во всех исследуемых группах больных состояла из комплекса антибактериальные средства лекарственных из группы препаратов, включающих макролидов («Суммамед», отечественный аналог - «Суммамокс») или азалидов («Азитромицин», отечественный аналог - «Азитрокс») по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 суток, в качестве десенсибилизирующего средства - «Цетрин» по 0,2 мг 3 раза в сутки в течение 4 суток. Кроме этого, после операции применяли лазеротерапию с использованием аппарата «Интрадонт» - первые 3 процедуры на 1-м канале с 40 экспозицией 5 мин, затем 7 процедур - на 2-м канале с той же экспозицией по 10 мин. 2.3. Методики рентгенологического исследования плотности костной ткани и определения степени атрофии альвеолярных отростков челюстей Цифровая «Planmeca ортопантомография Proscan» по (ЦОПТ) стандартной выполнялась методике с на аппарате распределением визуализируемых структур по величине отображения в пропорции от 1:1,2 до 1:1,75. Всего выполнено 464 исследования. При анализе анатомо- топографических особенностей строения верхней и нижней челюстей по ортопантомограммам проводили измерения в переднем и боковых отделах зубных рядов и беззубых участков альвеолярного гребня. Рис. 9. Цифровая ортопантомограмма На верхней челюсти в переднем отделе измеряли расстояние от вершины альвеолярного гребня (на беззубом участке) или от вершины межзубной перегородки (при наличии зубов) до нижнего края грушевидных отверстий, а в области премоляров и моляров - до нижней границы верхнечелюстной пазухи. В переднем и боковых отделах зубного ряда нижней челюсти определялось 41 расстояние от вершины альвеолярного гребня или вершин межзубных перегородок до нижнего края нижней челюсти. При определении этих расстояний учитывали возникающие вертикальные и горизонтальные искажения на ЦОПТ, для коррекции которых использовали систему цифровой обработки рентгеновского изображения с помощью компьютерной программы «Correct inc». Кроме того, проводили последовательное усиление срезов плотности, преобразование амплитудного рельефа и псевдорельефа, что позволяло лучше оценить структуру кости в различные сроки после удаления зуба. 2.4. Материал и методы статистической обработки данных Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Сравнивались экспериментальные результаты, полученные в контрольной группе с аналогичными данными для 1 и 2-ой групп. Цель исследования – доказать достоверное отличие между данными в этих группах. Методика вычислений сводилась к следующему: 1. Однотипные показатели для двух групп объединялись в одну выборку n=n1+n2. Объединенная выборка ранжировалась. Порядковые номера каждого из значений определяли их ранги R. 2. Вычислялась сумма рангов каждой из выборок Kx=Rxi, Ky=Ryi. 3.Меньшая из сумм (Rx или Rу) принималась в качестве значения критерия W. По таблице критических значений критерия Вилкоксона 42 находилось критическое значение Wкр критерия при уровне значимости Р=0,05 или Р=0,01 и при объемах выборки n1 и n2. Если W<W, нулевая гипотеза отбрасывалась. Различие считалось статистически значимым на соответствующем уровне значимости. Если W>W, различие в значениях соответствующих показателей статистически незначимо. Это означало, что принималась альтернативная гипотеза, согласно которой оценивалось отсутствие различий между соответствующими данными. Результаты расчета значимости такого вывода отмечены в таблицах символом "*". В случае, когда изучались показатели для одной и той же группы, применялся критерий Вилкоксона для связанных выборок. Методика вычислений состояла в следующем: 1. Для двух выборок объемом n вычислялись разности di=xi–yi и находилось ее среднее значение. 2. Находилось стандартное отклонение для величины d — Sd. 3. Определялось значение t-критерия по следующей формуле: t d n Sd 4. По таблице распределения находилось критическое значение tкр для числа степеней свободы =n–1 при заданном уровне значимости р. 5. Если t>tкр делался вывод о том, что наблюдаемое различие значимо на уровне р, в противном случае различие являлось статистически незначимо. Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали χ2 - критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий МаннаУитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена. 43 ГЛАВА 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОЦЕССА РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ЗУБОВ 3.1. Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани и костного мозга Проведенное экспериментальное исследование имело своей целью сравнительную оценку репаративного и противовоспалительного действия препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» для выбора одного из них, который наиболее подходит для запланированных клинических исследований. Все животные распределены на 3 группы: контрольную и 2 основных: контрольная группа (15 животных) – заживление лунки под кровяным сгустком; первая основная группа (15 животных) – лунка заполнялась препаратом «Тахокомб»; вторая основная группа (15 животных) – лунка заполнялась препаратом «Индост Л». Кроме этого, морфологических и для достоверного стереометрических определения показателей соотношения костной ткани альвеолярной части нижней челюсти (АЧНЧ) крысы в контрольной и основных группах на различных сроках эксперимента, проведено предварительное исследование строения костной ткани АЧ нижней челюсти у интактных крыс (15 животных). Сроки выведения животных из эксперимента – 3, 7, 14 30 и 60 сутки. Наблюдение за экспериментальными животными показало, что они хорошо переносят удаление зуба и с 4-5-го дня могут принимать обычный корм. В более поздние сроки (спустя 2 мес. и более) у некоторых из них возникает нарушение функции откусывания в связи с чрезмерным ростом верхнего правого резца, лишившегося своего антагониста. При изучении макропрепаратов отмечено, что у крыс основных групп в первые 2-3 недели воспалительные явления в области правой половины нижней 44 челюсти в виде ее утолщения, инфильтрации околочелюстных мягких тканей встречались чаще и были выражены в большей мере. Анализ рентгенограмм не позволил дать детальную характеристику репаративных процессов, происходящих в лунке зуба, так как использованные препараты «Тахокомб» и «Индост Л», содержащие сульфат кальция и β-трикальцийфосфат соответственно, рентгеноконтрастны. На фоне затенения, которое они дают, объективно оценить динамику процессов резорбции и костеобразования оказалось затруднительно. Визуально периостальная реакция по нижнему краю челюсти на уровне лунки правого резца более выражена у крыс 1 основной группы, т.е. после введения в лунку зуба «Тахокомба». Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани по ИМЯК выявило, что у крыс контрольной группы этот показатель в области лунки удаленного зуба составил на 3-е сутки после операции 1,5±0,1%, на 7-е сутки - 1,32±0,39 %, на 14-е сутки - 0,94±0,06%, на 30-е сутки - 1,03±0,07, на 60е сутки – 1,44±1,09% (рис. 10), а у крыс основных групп («Тахокомб» и «Индост Л») - 6,93±1,24, 5,73±0,96, 4,38±0,63, 2,36±0,05, 2,29±1,04 и 5,83±1,26, 5,93±0,16, 4,98±1,03, 3,66±0,45 и 2,07±0,12% соответственно (рис. 11), т.е. значительно выше (p<0,05)*. ИМЯК костного мозга у крыс контрольной группы в области стенок лунки удаленного зуба через 3 суток после операции составлял 3,22±0,79%, через 7 суток - 7,92±0,19%, через 14 суток - 5,25±0,09%, через 30 суток - 13,34±0,61% и через 60 суток – 22,16±1,09% (рис. 12), у крыс основных групп («Тахокомб» и «Индост Л») - 5,19±0,44, 10,42±0,51, 13,24±1,18, 29,49±1,55, 32,45±1,88 и 4,55±1,04, 8,23±1,14, 13,98±1,55, 16,36±0,25, 24,86±1,98% (рис. 13) соответственно (p<0,05)*. *На приведенных ниже диаграммах (рис. 10-16) по оси абсцисс – ИМЯК (в %); по оси ординат - сутки. 45 10 Контрольная группа 9 Первая группа ("Тахокомб") 8 Экспотенциальная средняя ("Тахокомб") Экспотенциальная средняя (контроль) 7 6 5 4 3 2 1 0 3 7 14 30 60 Рис. 10. Изменение пролиферативной активности соединительнотканного компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб») 10 Контрольная группа 9 8 Вторая группа ("Индост Л") 7 Экспотенциальная средняя (контроль) 6 Экспотенциальная средняя ("Индост Л") 5 4 3 2 1 0 3 7 14 30 60 Рис. 11. Изменение пролиферативной активности соединительнотканного компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Индост Л») 46 50 Контрольная группа Первая группа ("Тахокомб") 40 Экспотенциальная средняя ("Тахокомб") Экспотенциальная средняя (контроль) 30 20 10 0 3 Рис. 12. Изменение 7 14 пролиферативной 30 активности 60 костномозгового компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб») 50 Контрольная группа 40 Вторая группа ("Индост Л") Экспотенциальная средняя ("Тахокомб") 30 Экспотенциальная средняя (контроль) 20 10 0 3 7 14 30 60 Рис. 13. Изменение пролиферативной активности костномозгового компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Индост Л») 47 Проведенный пролиферативной компонента с помощью активности регенерата экспотенциальной костномозгового позволяет оценить и средней анализ соединительнотканного противовоспалительную и регенеративную активность в первой и второй основных группах как между собой, так и по сравнению с группой контроля. Согласно полученным данным, наибольшее расхождение (γ=19,545) показателей экспотенциальной средней при сравнительной оценке пролиферативной активности соединительнотканного компонента регенерата в первой и второй группах наблюдается в сроки 3-7 суток, наименьшее (γ=0,099) в сроки 30 суток (рис. 14). 10 Перавая группа ("Тахокомб") 9 8 Вторая группа ("Индост Л") 7 Экспотенциальная средняя ("Тахокомб") 6 Экспотенциальная средняя ("Индост Л") 5 4 3 2 1 0 3 Рис. 14. оценивающих 7 Сравнительное пролиферативную 14 изменение 30 60 экспотенциальных активность средних, соединительнотканного компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб» и «Индост Л») Согласно полученным данным, наибольшее расхождение (γ=24,219) показателей экспотенциальной средней при сравнительной оценке пролиферативной активности костномозгового компонента регенерата в первой 48 и второй группах наблюдается в сроки 30-60 суток, наименьшее (γ=0,405) – в сроки 3-7 суток (рис. 15). 50 Первая группа ("Тахокомб") Вторая группа ("Индост Л") 40 Экспотенциальная средняя ("Индост Л") Экспотенциальная средняя ("Тахокомб") 30 20 10 0 3 Рис. 15. Сравнительное 7 14 изменение 30 экспотенциальных 60 средних, оценивающих пролиферативную активность костномозгового компонента регенерата (по результатам подсчета ИМЯК) в различные сроки после операции («Тахокомб» и «Индост Л») Таким образом, введение в лунку удаленного зуба препарата «Тахокомб», вызывает наиболее выраженное повышение пролиферативной активности соединительной ткани на 3-7-е сутки. Влияние данного препарата на костномозговой компонент регенерата к 30-60-м суткам сопоставим с группой контроля, но значительно уступает по потенциалу группе с препаратом «Индост Л». 3.2. Результаты гистологического исследования препаратов челюстных костей интактных животных 49 АЧНЧ интактных крыс состоят из губчатой костной ткани, покрытой со стороны десны кортикальными пластинками компактной кости. Губчатая кость представлена широкопетлистой сетью тонких костных трабекул, в промежутках между которыми видны полости различной величины и формы, содержащие соединительную ткань с кровеносными сосудами и остеогенными клетками – остеобластами, которые присутствуют здесь в достаточно умеренном количестве. Изредка вокруг сосудов встречаются крупные многоядерные клетки – остеокласты, способные разрушать костную ткань. Внутри костных балочек в удлиненных костных лакунах видны тела клеток - остеоцитов, содержащие округлые светлые ядра без четко контурируемой цитоплазмы. Отростки этих клеток уходят из лакун по костным канальцам. Губчатая кость характеризуется неупорядоченным расположением остеоцитов. Размеры костных балочек в разных участках ткани неодинаковы, также как и величины костномозговых полостей (рис. 16). Рис. 16. Микропрепарат. Патоморфологическое исследование Группа строения интактных АЧНЧ животных. крысы. Граница губчатой и кортикальной костной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20. 50 В результате отложения кости объем полостей уменьшается, а при ее резорбции – увеличивается. Губчатая кость входит в состав межзубных и межкорневых перегородок. Снаружи губчатую кость покрывает равномерной толщины плотный кортикальный слой, представленный продольными пластинками и остеонами. В костных пластинках видны остеоциты, лежащие внутри лакун удлиненной формы, но встречаются также и более округлые, повидимому, более позднего происхождения. Костные пластинки пронизаны костными каналами, содержащими малодифференцированную соединительную ткань и кровеносные сосуды, где также встречаются остеогенные клетки и остеокласты. Остеобласты в большом количестве концентрируются и во внутреннем слое надкостницы, покрывающей кортикальные пластинки со стороны десны. В костной ткани АЧНЧ за счет присутствия остеокластов и остеобластов постоянно происходят процессы резорбции и новообразования кости, которые динамически уравновешены на уровне физиологических потребностей данного участка кости, создавая необходимые условия для укрепления зубов. Следы перестроечных процессов постоянно встречаются в виде лакун или ниш, возникающих вследствие резорбции кости остеокластами и участков утолщений кости за счет новообразования её остеобластами. Таблица 2 Стереометрическая характеристика АЧНЧ челюстных костей в группе интактных животных и крыс контрольной группы № Группы животных 1 2 Объемная плотность костной ткани АЧНЧ справа, % 87,68±1,51 84,17±1,59* Объемная. плотность костной ткани АЧНЧ слева, % Объемная плотность костной ткани АОВЧ справа, % 77,82±1,60 76,17±1,55 Интактные крысы 88,23±1,82 Через 30 суток 86,75±1,64 после операции 3 Через 60 суток 47,72±1,72* 84,64±1,72 74,6±1,64 после операции Примечание: *- достоверность отличий в сравнении с интактными животными, р<0,05 51 Вновь образованная костная ткань четко очерчивается базофильно окрашенными линиями склеивания от более старой части костной ткани. Определение объемной плотности костной ткани АЧНЧ (Vv) показало, что у интактных животных этот показатель достоверно не различается в исследованных участках альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти (АОВЧ) и находится в пределах 87,68 – 88,23% (табл. 2). 3.3. Результаты гистологического и морфометрического исследования препаратов челюстных костей в контрольной группе (кровяной сгусток) При микроскопической оценке серийных срезов АЧНЧ на 3-и сутки после операции выявлены признаки гнойного воспаления с инфильтрацией костномозговых пространств и прилежащими к кости мягких тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 17). Рис. 17. Микропрепарат. Контрольная группа. 3-и сутки эксперимента. Очаги гнойного воспаления с инфильтрацией костномозговых пространств. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 52 На 7 сутки все костные трабекулы, которые попали в патологический очаг, подверглись распаду и находятся на значительном расстоянии друг от друга в виде небольших осколков разнообразной конфигурации и размеров. Вокруг них визуализируются соединительнотканные капсулы (рис. 18). Рис. 18. Микропрепарат. Контрольная группа. 7-е сутки эксперимента. Соединительнотканные капсулы неправильной формы. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40 Результаты морфометрического исследования на 3-7 сутки: на 1 мм2 среза кости остеокластов - 185±12,8 остеоцитов - 140±9,7 остеокластов - 2,7±0,5 площадь поверхности трабекул - 23,7±0,8. На 14-е сутки воспалительный процесс затихал и на первый план в морфологической картине выдвигались признаки пролиферации соединительнотканных, костных и костномозговых клеточных элементов (рис. 19). 53 Рис. 19. Микропрепарат. Контрольная группа. 14-е сутки эксперимента. Очаги некроза трабекул и врастания склеротизированной соединительной ткани. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 20. Наряду с большим количеством остеобластов, продуцирующих остеоидную ткань, к данному сроку наблюдения встречались участки некротизированной костной ткани в области стенок лунки, которые рассасывались при участии остеокластов (рис. 20). По периферии трабекул в местах резорбционных вакуолей просматривались многоядерные остеокласты. Вокруг отмечалось прорастание стромы красного костного мозга грубоволокнистой склеротизированной соединительной тканью состоящей из грубых пучков коллагеновых волокон, фиброархитектоника которых была организована в разных направлениях (рис. 21). 54 Рис. 20. Микропрепарат. Контрольная группа. 14-е сутки эксперимента. Осколок костной трабекулы в петлях грануляционной ткани. Окраска по ВанГизон. Ок. 10, об. 10 Рис. 21. Микропрепарат. Контрольная группа. 14-е сутки эксперимента. Склероз стромы красного костного мозга. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 10. 55 Результаты морфометрического исследования: отмечается увеличение числа остеобластов до 350±11,7 на 1 мм2 среза, остеоцитов - до 530±19,1 (в 4 раза по сравнению с предыдущим сроком), увеличилось число остеокластов в 2 раза (5,5±0,7), уменьшилась площадь поверхности трабекул до 21,1±1,2, увеличилось количество сосудов преимущественно со стороны периоста до 37±7,5. Через 30 суток после экстракции зуба в зубной альвеоле на месте операции четко видна волокнистая соединительная ткань вместе с формирующейся костной тканью. Новообразованная кость представлена нежной сетью костных балочек и сравнительно крупными полостями между ними (рис. 22). Рис. 22. Микропрепарат. Контрольная группа. 30-е сутки. эксперимента. Новообразованная костная ткань из сети тонких костных балочек и крупных полостей между ними. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40 В участках АЧНЧ, граничащих с местом оперативного вмешательства, заметны перестроечные изменения костной ткани. Они проявляются в виде резорбции костных балок и отложения новообразованной кости на структурах, 56 предшествующих костным балочкам – новообразованная кость отграничивается от прежней кости базофильными линиями склеивания. В отдельных местах, последние придают костным перекладинам своеобразный «мозаичный» вид. Костные клетки в составе балочек новой кости отличаются более округлой формой, их цитоплазма окрашивается резко базофильно, ядра в них довольно крупные и округлые. Матрикс деминерализован, коллагеновые волокна матрикса «оголены» и разволокнены с одновременным их прорастанием в окружающую соединительную ткань (рис. 23). Рис. 23. Микропрепарат. Контрольная группа. 30-е сутки эксперимента. Новообразованная кость, отграниченная от нативной кости базофильными линиями склеивания. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40 В некоторых зонах имеет место тотальный некроз костных обломков трабекул (рис. 24), которые имеют вид бесструктурной зернистой массы напоминающей кость, вокруг которой образуется соединительнотканная капсула большим количеством клеточных элементов и единичных гигантских многоядерных клеток (рис. 25). 57 Рис. 24. Микропрепарат. Контрольная группа. 30-е сутки эксперимента. Деминерализация матрикса кости с «оголением» коллагеновых волокон. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 20 Рис. 25. Микропрепарат. Контрольная группа. 30-е сутки эксперимента. Некротизированный костный обломок трабекулы. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 10 58 Морфометрические исследования не позволили выявить достоверных различий, но показали наличие тенденции уменьшения объемной плотности костной ткани вокруг зоны операции в контрольной группе по сравнению с интактной группой животных. Костная ткань АЧНЧ на противоположной стороне нижней челюсти и на верхней челюсти в области расположения зубовантагонистов удаленного зуба практически мало отличалась от описанной у интактных крыс, как по своей общей морфологической картине, так и по данным морфометрии (см. табл. 2). Результаты морфометрического исследования: отмечается некоторое снижение пролиферативной активности клеток регенерата по сравнению с данными предыдущего срока эксперимента. Так, на 1 мм2 среза кости количество остеобластов 250±7,6, остеоцитов 410±15,1 при нарастании числа сосудов до 41±9,7; остеокластов до 6,4±0,6 и уменьшении площади поверхности трабекул до 6,1 ±1,3. Рис. 17. Микропрепарат. Контрольная группа. 60-е сутки эксперимента. Новообразованная костная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40 59 Через 60 суток после оперативного вмешательства репаративная перестройка кости в месте экстракции зуба в основном завершена. Волокнистая соединительная ткань практически полностью замещена незрелой губчатой костью в виде широкопетлистой сети, содержащей большое количество остеогенных клеток (рис. 26). В тканях альвеолярного отростка за пределами удаленного зуба отмечались явления активной реорганизации костной ткани. Они проявлялись в дегенерации и деструкции части остеоцитов и последующей их резорбцией. Это привело к некоторому истончению костных трабекул и одновременному расширению межбалочных пространств. Количество остеоцитов уменьшено, что можно объяснить истончением костных трабекул. Параллельно с описанными процессами возникали изменения компенсаторного характера в виде новообразования молодых костных трабекул, которые наслаивались на уже существующие костные балки. Они отчетливо выделялись яркой оксифильной окраской и более неупорядоченным расположением остеоцитов. Последние располагались внутри лакун, форма которых являлась более округлой, чем у клеток старой генерации (рис. 27). Рис. 27. Микропрепарат. Контрольная группа. 60-е сутки эксперимента. 60 Участки некроза и полости резорбции кости (двойная стрелка) нижней челюсти. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40 Процессы перестройки охватывали и компактную кость кортикальных пластинок. В ней наблюдалась резорбция некоторых пластин гаверсовых систем, где наравне с пустыми костными лакунами отмечались аналогичные структуры, содержащие остатки погибших остеоцитов в виде плотных бесформенных телец (рис. 28). Рис. 28. Микропрепарат. Контрольная группа. 60-е сутки эксперимента. Резорбция пластин гаверсовых систем. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 Фрагменты кости, которые подверглись некрозу, четко отграничивались от жизнеспособной костной ткани за счет некоторого изменения их тинкториальных свойств и запустения лакун в результате гибели остеоцитов (рис. 29). Внутри разрушенных остеонов, по краю линии резорбции, концентрировались остеобласты, благодаря деятельности которых формировались новые костные пластинки, постепенно заполнявшие полость остеона. Формирующаяся остеоидная ткань характеризовалась сравнительно 61 бледной окраской и четко отграничивалась линией цементации от предшествующей кости (рис. 30). Рис. 29. Микропрепарат. Контрольная группа. 60-е сутки эксперимента. Остатки некротизированных фрагментов остеонов. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 10 62 Рис. 30. Микропрепарат. Контрольная группа. 60-е сутки эксперимента Очаг рассасывания некротизированной кости. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 Результаты морфометрического исследования: на 1 мм2 среза кости остеобластов - 51,7±6,5, остеоцитов - 280±41,7, остеокластов - 9,6±0,54, площадь поверхности трабекул - 8,8±0,68 1мм2; количество сосудов - 16±3,1 (табл. 3). Таблица 3 Результаты количественных исследований процесса регенерации кости в первой контрольной группе Сроки наблюдения Параметры 3 суток Остеобласты 185±12,81 2 на 1 мм среза кости % 56,45±0,05 7 суток 14 сутки 30 суток 60 суток 350±11,67* 250 ±7,64* 117,2±7,24* 51,67±6,53* 39,53±0,09 37,52±0,17 140±9,68 530±19,09* 410±15,11* 370±10,33* 280±41,74* 42,72±0,04 59,85±0,03 61,52±0,12 74,84±0,67 82±0,18 Остеокласты (на 1 мм 2) 2,69±0,52 5,51±0,73* 6,37±0,57* 7,29±0,41* 9,56±0,54* % 0,82±0,09 0,62±0,05 0,95±0,05 1,48±0,03 2,81±0,19 Остеоциты (на 1 мм 2) % 23,72±0,58 15,15±0,23 Общее количество 327,67±23 885,51±31,5* 666,38±23,32 494,52±17,88 341,33±48,74 костных клеток * ** ** ** Количество 16,27±2,62 37±7,54* 41±9,71* 37±3,44* 16±3,11* 2 сосудов (на 1мм ) Площадь трабекул 23,72±0,79 21,11±1,21* 16,09±1,33* 10,88±1,58* 8,84±0,68 (на 1мм2) Примечание: *по отношению к предыдущему сроку исследования, р<0,05 **по отношению к группе интактных животных, р<0,05 Таким образом, к концу второго месяца перестройка балочного аппарата завершается, в связи, с чем изменения структуры балок незначительны, костная 63 ткань остеонного строения, в сформированной кости располагается зрелый миелоидный костный мозг. Относительно стабильный уровень остеоцитов, самый низкий показатель пролиферативной активности и апоптоза к концу 2-го месяца свидетельствуют о завершении процесса регенерации костной ткани, но продолжающемся процессе ремодуляции костных балок в центре дефекта, о чем свидетельствует нарастание количества остеокластов и нерегулярные линии склеивания. Структура АЧНЧ на противоположной стороне вполне соответствовала морфологической картине, описанной выше в интактной группе животных. В ней также встречаются следы морфологической перестройки костной ткани в виде молодых костных балочек, очерченных базофильно окрашивающимися линиями склеивания. Объемная плотность костной ткани АЧНЧ достоверно не отличалась от таковой АЧНЧ интактных животных. Структура АОВЧ верхней челюсти (со стороны зуба антагониста) в общих чертах соответствовала таковой на нижней челюсти. Там также отмечались явления перестройки костной ткани. Они выражались в очаговой дегенерации и деструкции костных клеток, наличии очажков остеокластической резорбции, усилении мозаичности рисунка кости за счет новообразования очагов молодой костной ткани, отделенных от старой, предсуществующей кости многочисленными линиями склеивания. Промежутки между костными балочками в губчатой кости отростка характеризовались большой вариабельностью размеров в сравнении с интактными животными. При исследовании альвеолярного гребня, также как и в нижней челюсти, здесь обнаруживались очаги рассасывания и компенсаторного образования кости. Значения объемной плотности костной ткани не показали существенного отличия от значений этого показателя у контрольных животных. Завершая характеристику реактивных изменений костной ткани челюстных костей на операционную травму, следует отметить, что отмеченный 64 ранее факт существенной деструкции костной ткани в этот временной период может быть связан с несколькими причинами. Во-первых, это результат развития атрофических процессов за счет естественного снижения функциональной нагрузки в области удаленного зуба. Во-вторых, не исключается и возможность мобилизации минеральных веществ в лунку удаленного зуба из участков, примыкающих к зоне операции, что и проявляется при морфометрии в виде снижения объемной плотности костной ткани. Таким образом, через 2 месяца после проведенной операции удаления зуба выявлены более существенные перестроечные изменения в костной ткани АЧНЧ, чем через 1 месяц (табл. 4). Таблица 4 Стереометрическая характеристика костной ткани животных различных групп через 60 суток после начала эксперимента № Группы животных 1 Объемная плотность костной ткани АЧНЧ справа, % 87,68±1,51 Объемная плотность костной ткани АЧНЧ слева, % 88,23±1,82 Объемная плотность костной ткани АОВЧ справа, % 77,82±1,60 84,64±1,72 85,8 ± 1,75 74,6±1,64 78,6 ± 1,69 83,6 ± 1,68 74,2 ± 1,62 Интактные крысы 2 Контрольная 47,72±1,72 3 Первая 60,9 ± 1,76* («Тахокомб») 4 Вторая 64,9 ± 1,74** («Индост Л») Примечание: *- достоверность отличий по сравнению с контрольной группой, р<0,05; **- достоверность различий по сравнению с первой группой, р<0,05. 3.4. Результаты исследования препаратов челюстных костей в первой основной группе («Тахокомб») При микроскопической оценке серийных срезов нижней челюсти на 3-7-е сутки после операции выявлены признаки гнойного воспаления с 65 незначительной инфильтрацией костномозговых пространств и прилежащими к кости мягких тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 31). Результаты морфометрического исследования на 3 и 7 сутки соответственно (на 1 мм2 среза кости): остеобластов - 140±3,15 и 195±11,62, остеоцитов - 100±3,7 и 490±12,03, остеокластов - 2,3±0,42 и 6,55±2,33, сосудов 16,4±1,54 и 39,8±7,75, площадь поверхности трабекул - 21,12±2,79 и 28,3±2,8. Таким образом, полученные с помощью морфометрического метода результаты к концу 1-ой недели эксперимента практически не отличаются от контроля. Рис. 31. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 7-е сутки эксперимента. Инфильтрация костномозговых пространств клеточными элементами. Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 20 На 14-30-е сутки воспалительный процесс затихал и на первый план в морфологической картине выдвигались признаки пролиферации соединительнотканных, костных и костномозговых клеточных элементов (рис. 32). 66 Рис. 32. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 14-е сутки эксперимента. Пролиферация соединительнотканных клеточных элементов. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20 Рис. 33. Микропрепарат. эксперимента. Пролиферация Первая группа клеточных («Тахокомб»). элементов пространствах. Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 20 в 14-е сутки костномозговых 67 Наряду с большим количеством остеобластов, продуцирующих остеоидную ткань, встречались участки некротизированной костной ткани в области стенок лунки, которые рассасывались при участии остеокластов. Активность пролиферативных процессов также наиболее выражена у крыс основной группы. В относительно ранние сроки после удаления зуба (14 сутки) в непосредственной близости к участкам скопления фрагментов «Тахокомба», возникал местный, «ограниченный» остеогенез, чего не наблюдалось у крыс контрольной группы (рис. 33-34). Рис. 34. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 30-е сутки эксперимента. Капсулы из рыхлой соединительной ткани, ориентированной в разных направлениях. Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 10 В области костной ткани, граничащей со стенкой лунки удаленного зуба, также отмечались выраженные в той или иной степени резорбционные изменения и новообразование костной ткани. В отдельных случаях перестройка костных структур являлась слабовыраженной. Отмечалось усиление мозаичности рисунка кости, и лишь в некоторых местах определялась картина преобладания остеокластической резорбции. 68 В других подвергались наблюдениях выраженному компенсаторное сопровождавшееся костные структуры рассасыванию новообразование появлением (рис. альвеолярной 35). кости Наблюдалось костного вещества большого числа (рис. и 36), беспорядочно ориентированных линий склеивания. Рис. 35. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 30-е сутки эксперимента. Резорбция края альвеолярной кости. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 10 Морфометрически установлено, что объемная плотность костной ткани АЧНЧ в первой группе достоверно уменьшилась на 23,4% (р0,05) по сравнению с аналогичной величиной объемной плотности кости АЧНЧ интактной группы крыс, что является убедительным подтверждением преобладания процессов разрушения костной ткани по сравнению с процессами ее новообразования в сроки 7-30 суток. 69 Рис. 36. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 30-е сутки эксперимента. Очаг новообразованной кости, отделенный линией склеивания от уже существующей костной ткани АЧНЧ. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 10 Результаты морфометрического исследования: к концу второй недели увеличилось число остеогенных клеток, преимущественно, за счет остеоцитов до 630±6,4 на 1 мм2 среза, почти в 3 раза увеличилось число остеокластов - до 16,4±1,8 на 1 мм2 площади среза кости, снизилось число лейкоцитов, до единичных нейтрофилов в поле зрения, в три раза увеличилось количество сосудов в регенерате (до 144±4,51), снизилась площадь поверхности трабекул (до 20,1±2,4). Все перечисленное указывает на активный остеогенез и начало ремодуляции костной ткани. Таким образом, выявлена активная пролиферация ангиогенных клеток, сосудистая реакция кости, минерализация основного вещества и пролиферация остеокластов, свидетельствующие о включении процесса ремодулирования и нарастании процессов резорбции по сравнению с контрольной группой. Через 2 месяца после начала опыта репаративный остеогенез протекал как с периферии лунки к ее центру, так и от ее осевого отдела к периферии в 70 результате появления множественных участков ограниченного, «очагового» остеогенеза на границе с аморфно измененными, вакуолизированными включениями фрагментов препарата «Тахокомб» (рис. 37-38). Рис. 37. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 60-е сутки эксперимента. Врастание в область дефекта коллагеновых волокон. Окраска по Бильшовскому. Об.10, ок.16 Процесс периферического образования новой костной ткани проходил за счет пролиферирующих остеобластов губчатой кости стенки лунки с одновременным врастанием рыхлой волокнистой соединительной ткани в межтрабекулярные пространства. На фоне активного образования костных трабекул наблюдалась редукция гемопоэза в костномозговых полостях. В соединительной ткани, заполнявшей лунку, к этому времени еще отмечалась картина вялотекущего воспаления, сопровождавшегося формированием очаговой инфильтрации, представленной в основном полиморфно-ядерными лейкоцитами с примесью макрофагов. В эти сроки у крыс первой группы еще встречались участки аморфных структур препарата «Тахокомб», окруженные новообразованной костной тканью (рис. 39). 71 Рис. 38. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 60-е сутки эксперимента. Участок «очагового» остеогенеза. Окраска по Футу. Об.40, ок.16 72 Рис. 39. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 60-е сутки эксперимента. Перестройка костной ткани путем прямого остеогенеза. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 10 Воспалительные явления были выражены слабо. Новообразованная кость в лунке зуба отличалась значительным количеством костномозговых элементов, т.е. регенерат представлял собой более плотную костную структуру по сравнению с регенератом у крыс контрольной группы (рис. 40). Рис. 40. Микропрепарат. Формирование костного регенерата. 60-е сутки эксперимента. Справа - первая группа («Тахокомб»). Слева – контрольная группа. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 Результаты морфометрического исследования (30 суток): клеточный состав регенерата в дефекте соответствовал более зрелой, чем в предыдущем сроке, кости. Так, на 1 мм2 среза кости снизилось почти на половину число остеобластов и составляет 127,2±5,7, снизилось число остеоцитов до 440±12,3; мелких сосудов до 25±1,3; увеличилось количество остеокластов до 11,4±0,84, уменьшилась площадь поверхности трабекул до 9,4±0,7 и количество сосудов – до 105±3,42. В срок 60 суток в первой группе структура АЧНЧ нижней челюсти на стороне оперативного вмешательства так же, как и в контрольной группе, характеризовалась мозаичным новообразования кости (рис. 41). сочетанием процессов резорбции и 73 Рис. 41. Микропрепарат. Первая группа («Тахокомб»). 60-е сутки эксперимента. Очаги остеолиза и некроза кости. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10 Рассасывание погибшей кости развивалось по лакунарному типу, при участии остеокластов. АЧНЧ выделялся узурированной поверхностью. В костных клетках возникали дистрофические и некротические изменения. Костномозговые пространства в АЧНЧ имели различную форму и величину. На поверхности костных балок нативной кости появлялись вновь образованные костные балочки с молодыми костными клетками. Количество остеоцитов в молодой кости, как правило, превышало численность их в зрелой костной ткани. Таким образом, использование препарата «Тахокомб» в указанные сроки внешне не позволяет констатировать существенное изменение картины реактивных изменений костной ткани АЧНЧ в зоне удаленного зуба. Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани по индексу меченых ядер клеток (ИМЯК) показало, что у крыс контрольной группы этот показатель в области лунки удаленного зуба составил на 3-е сутки 74 после операции 1,5±0,1%, на 7-е сутки - 1,32±0,39 %, на 14-е сутки 0,94±0,06%, на 28-е сутки - 1,03±0,07 %, а у крыс первой группы - 6,93±1,24, 5,73±0,96, 4,38±0,63 и 2,36±0,05% соответственно, т.е. значительно выше (p<0,05). ИМЯК костного мозга у крыс контрольной группы в области стенок лунки удаленного зуба через 3 суток после операции составлял 3,22±0,79%, через 7 суток - 7,92±0,19 %, через 14 суток - 5,25±0,09% и через 28 суток 13,34±0,61%, у крыс первой группы - 5,19±0,44, 10,42±0,51, 13,24±1,18 и 29,49±1,55% соответственно (p<0,05). Таким образом, введение в лунку удаленного зуба препарата «Тахокомб», вызывает достоверное повышение пролиферативной активности соединительной ткани на 3-7-е сутки, а костного мозга - на 14-28-е сутки. Вместе с этим, наиболее тонкие изменения зафиксированы морфометрически. Показатель объемной плотности костной ткани АЧНЧ оказался выше на 13,2% (р0,05), чем в контрольной группе крыс, а по сравнению с группой интактных животных отмечена слабо выраженная тенденция возрастания цифрового значения этого показателя (см. табл. 2). Результаты морфометрического исследования: на 1 мм2 среза кости остеобластов - 33±6,6, остеоцитов 290±14,4, остеокластов 8,7±1,5, мелких сосудов - 23±1,3; площадь трабекул - 17,3±1,5 (табл. 5). Таким образом, к концу второго месяца процесс репаративной регенерации, в основном, закончен. Об этом свидетельствуют количественные исследования: подавляющее преобладание среди остеогенных клеток остеоцитов, диффузное распределение коллагена I типа; остеонное строение и упорядоченное расположение костных структур, уменьшение количества остеокластов. Морфологическая структура АЧНЧ как на противоположной стороне нижней челюсти, так и на верхней челюсти в области зуба-антагониста не отличалась существенно от картины животных в контрольной группе и группе интактных крыс. Об этом свидетельствуют и общая морфологическая картина и данные морфометрии (см. табл. 3). 75 Таблица 5 Результаты количественных исследований процесса регенерации кости в первой основной группе («Тахокомб») Сроки наблюдения Параметры 3 суток Остеобласты на 1 мм 2 среза кости % 7 суток 14 сутки 30 суток 60 суток 140±3,15 195±11,6* 250 ±7,64* 127,2±5,7* 33,11±6,6* 55,14±0,15 27,22±0,04 34,12±0,37 25,16±0,19 13,17±0,11 100±3,7 490±12,03* 630±6,4* 440±12,33* 290±14,4* 40,22±0,07 52,87±0,12 59,32±0,16 75,14±0,29 84,7±0,22 Остеокласты (на 1 мм 2) 2,3±0,42 6,55±2,33* 16,4±1,8* 11,4±0,84* 8,7±1,5* % 1,22±0,13 0,73±0,03 0,84±0,03 1,27±0,05 3,01±0,33 Остеоциты (на 1 мм 2) % Общее кол-во 399,62±21,44 793,55±23,66 704,48±22,39 516,5±12,823 319,37±35,54 костных ** ** ** ** клеток Количество 16,4±1,54 39,8±7,75* 144±4,71* 105±3,42* 23±1,3* сосудов (на 1мм 2 ) Площадь 21,12±2,79 28,3±2,8* 20,1±2,4* 9,4±0,7* 17,3±1,5 трабекул (на 1мм2) Примечание: *по отношению к предыдущему сроку исследования, р<0,05 ** по отношению к контрольной группе, р<0,05 Таким образом, введение крысам в лунку удаленного нижнего резца препарата «Тахокомб» вызывает повышение пролиферативной активности клеточных элементов и в соединительной ткани и в костном мозге. Процесс костеобразования при этом проходит в двух направлениях. Первое направление - от периферии к центру за счет пролиферации остеобластов губчатой кости нижней челюсти. Второе направление - от центрального (осевого) отдела полости лунки удаленного зуба к периферии в 76 результате как новообразования костных трабекул в рыхлой волокнистой соединительной ткани, так и формирования участков «очагового» остеогенеза в непосредственной близости от структур, содержащих фрагменты «Тахокомба». При этом в основной группе структура регенерата в лунке удаленного зуба приобретает черты, присущие зрелой губчатой кости раньше, чем в контрольной группе, о чем свидетельствуют данные объемной плотности костной ткани (в среднем, на 13,2%). Учитывая все вышесказанное, можно считать перспективным применение в клинике препарата «Тахокомб», предназначенного для профилактики воспаления и оптимизации репаративного остеогенеза после удаления зуба как этапа подготовки к протезированию, в том числе и с использованием дентальных имплантантов. 3.5. Результаты исследования препаратов челюстных костей во второй основной группе («Индост Л») В данной экспериментальной группе морфологическая картина АЧНЧ на стороне операции в основных чертах отражала изменения костной ткани в группе, где не применялись дополнительные средства стимуляции репаративного остеогенеза¸ т.е. в контрольной группе. В сроки 3-7-14 суток в области костного дефекта отмечается уплотнение и потеря трехмерной сетчатой структуры стромы красного костного мозга, за счет активного разрастания и замещения ретикулярных волокон коллагеновыми (рис. 42). Отмечается исчезновение островков кроветворения развивающихся форменных элементов крови, однако единичные процессы гемопоэза продолжаются. Визуализируется замещение участков красного костного мозга группами белых адипоцитов, вакуолеподобные фигуры (рис. 43). некоторые из которых, сливаются в 77 Рис. 42. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 7-е сутки эксперимента. Резорбция кости с выпадением фибрина и крови. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 Рис. 43. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 14-е сутки эксперимента. Очаги кроветворения в красном костном мозге. Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 20 78 Результаты морфометрического исследования: на 1 мм2 среза кости к концу 2-й недели в 1,9 (328±6,6) увеличилось число остеобластов, почти в 3 раза - остеоцитов до 328±37,3 незначительно увеличилось количество остеокластов (2,4±0,2), в 2,3 раза увеличилось число сосудов до 43±1,2 по сравнению со сроком 7 суток. Площадь поверхности трабекул - 22,8±1,2. К сроку 30 суток отмечались признаки глубокой структурной перестройки, проявляющейся активно протекающими процессами резорбции костной ткани и ее новообразованием (рис. 44-45). Рис. 44. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 30-е сутки эксперимента. Зона перестройки костной ткани в области, прилежащей к депозиту «Индост Л». Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20 Указанные процессы проявлялись в тканях межзубных и межкорневых перегородок, а также в зоне АЧНЧ. В отдельных случаях изменения костных структур в нем были умеренно выражены и характеризовались мозаичным рисунком, обусловленным беспорядочно расположенными линиями склеивания – лишь кое-где обнаруживались следы остеокластической резорбции (рис. 46). 79 Рис. 45. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 30-е сутки эксперимента. Восстановление остеона на месте резорбированного. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20 Рис. 46. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 30-е сутки эксперимента. Очаг новообразования кости с мозаичным рисунком. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20 80 В других случаях, напротив, костные образования подвергались существенной резорбции. Костные клетки в этих участках выделялись выраженными дегенеративно-деструктивными изменениями. В некоторых местах костные лакуны были пустыми, в других участках – клетки в них сохранялись, но были пикнотично изменены. Процессы новообразования костной ткани происходили параллельно деструктивным сдвигам и характеризовались сравнительно выраженной активностью (рис. 47). Рис. 47. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 30-е сутки эксперимента. Новообразованная молодая костная ткань. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10 Результаты количественного морфологического исследования: к концу 30 суток при практически неизменившемся количестве остеобластов (300±10,3 на 1 мм2 среза кости), значительно возросло количество остеоцитов 491 ±20,6, что указывает на интенсивную клеточную дифференцировку на фоне снижения количества мелких сосудов до 19,5±4,5. Вместе с тем процессы ремодулирования кости (площадь поверхности трабекул - 20,3±4,8, количество остеокластов 2,1±0,33) - практически одинаковы при сравнении последних с 81 предыдущим сроком после оперативного вмешательства. В срок наблюдения 60 суток о компенсаторной фазе перестроечных процессов можно судить по наличию многочисленных линий склеивания, отделявших очажки новообразованной кости, которая формировалась на местах погибших костных структур (рис. 48). Рис. 39. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 60-е сутки эксперимента. Многочисленные линии склеивания новообразованной костной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10 Этим проявлялась повышенная активность остеобластов, формировавших остеоид, который четко выделялся от существовавшей ранее кости оксифильной окраской и иным порядком расположения остеоцитов и формой лакун, окружавших костные клетки. В местах, где остеоид подвергся кальцификации, о новообразованной кости свидетельствовали многочисленные линии склеивания, расположенные весьма неупорядоченно (рис. 49). 82 Рис. 49. Микропрепарат. Вторая группа («Индост Л»). 60-е сутки эксперимента. Кальцификация остеонов на линии склеивания. Окраска по Футу. Ок. 10, об. 10 Межбалочные пространства межзубных и межкорневых перегородок имели различную форму и величину. При этом складывалось впечатление, что их размеры соответствовали величинам аналогичных полостей в кости крыс первой группы или были чуть меньше их по размеру. Последнее подтверждалось на фоне снижения объемной плотности костной ткани по сравнению с интактными животными, в среднем, на 22,8% (р0,05) и достоверным увеличением этого показателя на 17,7% (р0,05) по сравнению с контрольной группой. Разница с первой группой, где применялся «Тахокомб», достоверно не подтверждена (менее 4%), но имеет место тенденция большей объемной плотности кости при использовании «Индост Л». Усиление костеобразования, отмеченное нами при использовании данного препарата, на наш взгляд, может быть проявлением положительного влияния компонентов, входящих в состав данного препарата. Результаты количественного морфологического исследования: на 1 мм2 среза кости снизилось количество остеобластов - 178±7,81, на фоне 83 возрастающего числа остеоцитов - 329±44,7, остеокластов - 5,6±0,5, количество сосудов - 19,23±1,78. Площадь поверхности трабекул - 30,2±1,31. Таким образом, по сравнению с контрольной группой, выявлена нарастающая пролиферация ангиогенных клеток, сосудистая реакция кости, минерализация основного вещества и умеренная пролиферация остеокластов. Все вышеперечисленное свидетельствует о завершении процесса ремоделирования костной ткани и нарастании процессов ее резорбции. Микроскопические исследования АЧНЧ на стороне, противоположной участку операции, а также костная ткань АОВЧ в области зуба-антагониста практически не отличались от аналогичных участков кости контрольных крыс и животных, рассмотренных выше группы с «Тахокомбом». Этот факт находит дополнительное подтверждение и при анализе полученных нами результатов морфометрических исследований (табл. 6). Таблица 6 Результаты количественных исследований процесса регенерации кости во второй основной группе («Индост Л») Сроки наблюдения Параметры Остеобласты на 1 мм 2 среза кости % Остеоциты (на 1 мм 2) % 3 суток 7 суток 14 сутки 30 суток 60 суток 170±7,81 264±7,71* 328±6,56** 300±10,32* 178±7,81 60,44±1,27 38,5±0,19 49,75±2,11 37,83±0,23 60,44±1,27 110±10,33 228,67±8,31* 328,8±37,2** 491±20,64* 329±44,7 39,14±1,22 61,75±0,21 49,89±2,49 61,87±0,02 39,14±1,22 Остеокласты (на 1 мм 2) 1,51 ±0,42 1,49±0,28 2,41±0,22* 2,11±0,33 5,6±0,55 % 0,53±0,09 0,22±0,04 0,37±0,01 0,24±0,01 0,53±0,09 Общее кол-во 281,48±18,51 394,17±16,28 659,31±44,1* 793,11±31,23 281,48±18,51 костных * * * клеток 84 Количество сосудов (на 1мм 2) Площадь трабекул (на 1мм2) 19,23±1,78 21,12±2,56 43,4±1,18** 19,52±4,46** 19,23±1,78 31,3±1,31 16,09±2,11 22,81±1,33* 20,29 ± 4,77 30,2±1,31 Примечание: *по отношению к предыдущему сроку исследования, р<0,05 ** по отношению к контрольной группе, р<0,05 Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани по индексу меченых ядер клеток (ИМЯК) показало, что у крыс контрольной группы этот показатель в области лунки удаленного зуба составил на 3-е сутки после операции 1,5±0,1%, на 7-е сутки - 1,32±0,39 %, на 14-е сутки 0,94±0,06%, на 28-е сутки - 1,03±0,07 %, а у крыс второй группы - 2,33±1,54, 4,12±1,83, 4,92±1,25 и 3,19±1,15% соответственно, т.е. выше, чем в группе контроля (p<0,05), но ниже, нем в первой группе («Тахокомб»). ИМЯК костного мозга у крыс контрольной группы в области стенок лунки удаленного зуба через 3 суток после операции составлял 3,22±0,79%, через 7 суток - 7,92±0,19 %, через 14 суток - 5,25±0,09% и через 28 суток - 13,34±0,61%, у крыс второй группы - 4,97±1,05, 9,66±1,54, 11,45±2,42 и 16,51±3,44% соответственно (p<0,05), что выше, чем в контрольной группе и ниже, чем в первой группе. 3.6. Резюме Таким образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что через два месяца после проведенной операции удаления зуба в костной ткани АЧНЧ животных всех опытных групп наблюдаются активные перестроечные процессы, сочетающие очаговую резорбцию костной ткани и активное ее новообразование. Эти явления наиболее выражены в зонах, окружающих место операции и значительно менее представлены на симметричной стороне нижней челюсти и на верхней челюсти в области зубовантагонистов удаленного зуба. В кости вокруг зоны оперативного 85 вмешательства достоверно снижается объемная плотность костной ткани, что, по-нашему мнению, является следствием атрофии костной ткани за счет уменьшения функциональной нагрузки и, возможно, за счет мобилизации неорганических компонентов кости в участок удаленного зуба, где идет активный остеогенез. Эти процессы имеют место и после имплантации в лунку удаленного зуба каждого из использованных в эксперименте материалов – «Тахокомба» и «Индост Л». Однако под влиянием лечебной имплантации на фоне очаговой резорбции кости происходит активация новообразования костной ткани, выраженная по-разному в зависимости от вида использованного препарата. Наименьший остеостимулирующий эффект выявлен нами при изолированном использовании «Тахокомба». Этот факт, на наш взгляд, свидетельствует о том, что содержащиеся препарате кальций и фосфор включаются в состав костной ткани не столько за счет роста своей концентрации в районе очага остеогенеза, а вследствие сложных биохимических процессов, для которых необходимы разнообразные биологически активные вещества. Подтверждением этого заключения служат и полученные данные о более существенном остеогенном влиянии материала «Индост Л», содержащего композицию органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит кальция) компонентов в комплексе с другими веществами, задействованными в остеогенезе или помогающие ему косвенно. С другой стороны, данные эффекты преобладали в сроки 30-60 суток, т.е. во время активного костеобразования, когда преимущества «Тахокомба» уже не играли существенной роли. состава На ранних сроках эксперимента в 3-7-14 суток в первой группе наблюдались наименее выраженные воспалительные реакции, процессы рарефикации старой кости и активации репаративного остеогенеза в месте новообразования молодой костной ткани происходили плавно, чему во многом способствовало наличие в составе не столько коллагена, сколько антибактериального компонента – метронидазола, концентрированного фибриногена и тромбина. 86 Этот результат наших экспериментальных исследований позволяет считать оба исследуемых препарата перспективными для практического использования: «Тахокомб» для активной профилактики послеоперационных кровотечений и альвеолита, «Индост Л» с целью замедления атрофии альвеолярного отростка после операции удаления зуба. 87 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Как показали результаты анализа современной литературы, существующие способы лечения альвеолита однотипны и направлены на ликвидацию явлений воспаления в лунке. Существующие методики не лишены ряда недостатков: отсутствует полноценная изоляция операционной раны, что нередко провоцирует явления остеомиелита челюсти, и как результат, приводят к значительной убыли и дефициту костной ткани. Клиническая часть настоящего исследования направлена на практическое использование препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» по результатам проведенного экспериментального исследования патофизиологических механизмов, сопровождающих репаративные процессы в лунке удаленного зуба после альвеолопластики исследуемыми материалами. Лечение больных в первой основной группе проводилось по следующей методике: под местной инфильтрационной анестезией полностью удаляли из лунки остатки тромба, проводили кюретаж стенок лунки, костный дефект обильно промывали смесью 30% раствора линкомицина гидрохлорида и 1% раствора диоксидина гемостатическим в соотношении препаратом 3:1, «Тахокомб» заполняли (ф. адсорбирующим «Nycomed», Австрия), содержащим антибактериальный компонент, концентрированный фибриноген и тромбин. Во второй основной группе перед оперативным вмешательством проводилось обезболивание, профессиональная гигиена полости рта, а после кюретажа лунки и удаления остатков тромба - медикаментозная обработка лунки с последующим введением препарата «Индост Л» (ЗАО «Полистом», Россия) - остеокондуктивного средства с импрегнацией линкомицина, являющегося композицией органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит натрия) компонентов 88 В контрольной группе после обезболивания, кюретажа и удаления остатков тромба проводилась медикаментозная обработка лунки и дальнейшее заживление проходило под кровяным сгустком. Эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения оценивали по объективным (осмотр и пальпация) и субъективным (жалобы) данным, количеству посещений, данным рентгенологического исследования. Как показали результаты проведенного клинического исследования, использование «Тахокомба» показало его главные преимущества – препарат быстро обеспечивает надежную консолидацию кровяного сгустка, препятствует попаданию в лунку микроорганизмов и остатков пищи (рис. 50-51). Рис. 50. Лунка после кюретажа заполнена препаратом «Тахокомб» Установлено, что у 97,5% больных первой основной группы уже к концу первых суток после начала лечения был полностью купирован болевой синдром, гиперемия и отек слизистой оболочки в области лунки удаленного «причинного» зуба значительно уменьшались. 89 Рис. 51. Вид лунки удаленного 33 зуба через сутки после заполнения препаратом «Тахокомб» В контрольной группе исчезновение указанных симптомов у 98,3% больных наблюдалось, в среднем, на 2,3±1,05 суток позже, чем в основной группе, причем у 1,7% больных потребовалось еще на 2,9±1,3 суток больше времени для купирования данных клинических признаков, а смена турунд проводилась не менее 3-4 раз в течение 5-6 дней. Число посещений на одного больного в основной группе составило, в среднем, 2,1±0,4, а в контрольной группе – 5,4±0,3. Особо следует отметить тот факт, что рецидива заболевания ни в основной, ни в контрольной группе не отмечено, при этом сроки нетрудоспособности больных составили от 1,5±0,3 до 2,8±0,3 дней. Все используемые лекарственные препараты обладали хорошими противовоспалительными свойствами и способствовали росту грануляционной ткани (табл. 7). В первой основной группе, где использовали «Такхокомб» обезболивающий эффект был выражен наиболее сильно, так как препарат содержит гемостатический и антимикробный компоненты, это является профилактикой лизиса и атрофии сгустка, а так же возможных нарушений в 90 организации кровяного сгустка, препарат способствует регенерации образующейся костной ткани. Таблица 7 Оценка эффективности лечения альвеолита Лекарственные Число Клинические признаки Средний срок Число средства наблюде временной посещений ний Болевой Замещение нетрудоспособн ости (сут.) синдром грануляц. (часы) тканью (сутки) Контрольная 10 24-48 9-12 2,7±0,2* 5,4±0,3* группа «Тахокомб» 22 3-8 7-10 1,5±0,3* 2,1±0,4* «Индост Л» 21 14-24 10-12 2,8±0,3* 3,1±0,4* Примечание: * различия исследуемых групп статистически значимы, р<0,05 В первой основной группе значительно быстрее снижалась интенсивность луночковых болей, чем при использовании препарата «Индост Л» (вторая основная группа). Осложнений от применения указанных лекарственных средств в виде раздражения окружающих тканей, токсических и аллергических реакций не наблюдали. Оба использованных препарата, введенные в лунки удаленных зубов не только защищали костную ткань от неблагоприятных факторов полости рта и микроорганизмов, но и оказывали в разной степени выраженное влияние на воспалительную реакцию и ликвидацию болевого синдрома, а также способствовали нормализации микроциркуляторного русла и трофики пораженных тканей лунок зубов, что выражалось в исчезновении гиперемии и отека десны на 2-4 сутки со дня первой перевязки. 4.1. Результаты рентгенологического исследования Рентгенологическое обследование проводилось у всех пациентов. Всего выполнено 464 цифровых ортопантомограммы (ЦОПТ). При анализе каждой ортопантомограммы учитывалась степень заполнения лунок костной тканью в 91 различные сроки после удаления, скорость завершения репаративных процессов, а также степень и характер резорбции альвеолярной части челюсти. Наиболее подробный анализ рентгенологических данных проведен у 10 больных из каждой группы (по 5 мужчин и 5 женщин в выборке), всего у 30 больных. При анализе учитывали ренгеноантропометрические данные в следующих зубочелюстных сегментах: верхняя челюсть – 17-14, 13-23, 24-27; нижняя челюсть – 47-44, 43-33, 34-37. Для определения достоверности производимых измерений обработаны 30 ЦОПТ пациентов с интактными зубными рядами (ИЗР). Данные измерений расстояний от вершины альвеолярного гребня до верхнечелюстной пазухи и края нижней челюсти в сроки 7 суток и через 1 и 6 месяцев после удаления зубов приведены в таблице 8. Таблица 8 Рентгеноантропометрические показатели высоты альвеолярного гребня по результатам анализа ЦОПТ больных контрольной группы Сроки измерений после удаления зубов 7 суток Высота альвеолярного гребня челюсти (в мм) В области зубов верхней В области зубов нижней челюсти челюсти 17 - 14 13 - 23 24 - 27 47 - 44 43 - 33 34 - 37 17,81± 25,46± 17,79± 28,01± 32,21± 27,89± 0,763 0,802 0,763 0,803 0,807 0,802 1 месяц 15,83± 23,49± 15,81± 26,02± 30,24± 25,90± 0,769 0,808* 0,768* 0,823* 0,814* 0,816 6 месяцев 15,50± 23,17± 15,51± 25,71± 29,92± 25,58± 0,752* 0,792* 0,754* 0,809 0,801* 0,804* Примечание: *значение достоверно по отношению к пациентам с ИЗР (р<0,005) На рентгенограммах, выполненных через 7 суток после удаления зубов, визуально определялись лунки, стенки которых были частично или полностью покрыты кортикальной пластинкой. При ее разрушении предшествующим периапикальным воспалительным процессом контуры пристеночного дефекта выглядели неровными (рис. 52). 92 Рис. 52. ЦОПТ больного А. Лунка удаленного 34 зуба через 7 суток после операции Через 1 месяц, после удаления зубов, у пациентов контрольной группы на ЦОПТ еще можно различить контуры лунок удаленных зубов. Тень молодой костной ткани определялась только в области дна лунки или не определялась вовсе, структура тканей, заполняющих лунку, оптически однородна. При удалении зубов по поводу хронического периодонтита в этот срок отмечено некоторое отставание в процессах регенерации костной ткани. Компактная пластинка на вершине альвеолярного гребня не обнаруживалась ни в одном из участков удаления зубов. В то же время на стенках лунки, при исследовании снимка методом амплитудного рельефа и эквиденситных полей, определялись ее отдельные фрагменты. Регенерат, заполняющий лунки удаленных зубов, имел высокую рентгенологическую плотность и мелкопетлистую структуру. Как правило, у больных отмечалась выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 53). 93 Рис. 53. ЦОПТ больного С. Атрофия АЧНЧ и АОВЧ Из данных таблицы 1 следует, что во всех отделах зубных рядов отмечена тенденция к уменьшению высоты альвеолярного гребня. Через 6 месяцев образовавшаяся костная ткань по своей рентгеноанатомической структуре не отличалась от соседней кости, контуры лунок не прослеживались. Компактная пластинка на вершине альвеолярного гребня определялась на всех ЦОПТ больных данной группы. Структура костной ткани тела нижней челюсти в области удаленных зубов была мелкопетлистой, высокой оптической плотности (рис. 54). 94 Рис. 54. ЦОПТ больной А. Выраженная атрофия АОВЧ (справа и слева) и умеренная атрофия АЧНЧ На верхней и нижней челюсти высота тела по сравнению со здоровой стороной и с исходным состоянием, оказалась уменьшенной. Это подтверждается статистически достоверным различием указанных параметров. Анализ цифровых рентгенограмм больных первой основной («Тахокомб») показал следующее. В большинстве случаев структура костной ткани нижней челюсти образована мелкопетлистым, ячеистым рисунком перекрещивающихся костных балок, причем наиболее интенсивную тень создавали трабекулы с горизонтальным направлением. Важное значение для диагностики, лечения и контроля процессов резорбции в альвеолярном гребне имели данные топографии нижнечелюстного канала, точнее - о его взаимоотношении с нижним и верхним краями тела нижней челюсти. Обработка ЦОПТ методом амплитудного рельефа и эквиденситных полей, показала четкие границы указанных анатомических образований. Костная структура верхней челюсти более однородна, в ней преобладали вертикально направленные рентгенологического костные обследования балки. судили На основании о данных взаимоотношении верхнечелюстной пазухи, с вершиной альвеолярного отростка верхней челюсти. НА ЦОПТ, выполненных через 7 суток после удаления зубов, стенки лунок частично или полностью покрыты компактной пластинкой. В том случае, если она разрушена воспалительным процессом, послужившим причиной удаления зуба, контуры пристеночного дефекта выглядели неровными (рис. 55). Через 1 месяц у больных первой основной группы можно различить контуры лунок удаленных зубов, тень новообразованной костной ткани определялась преимущественно в области их дна или не определялась вовсе. В тех случаях, когда зубы удалены по поводу хронического периодонтита, отмечалось некоторое отставание в процессах регенерации костной ткани. 95 Рис. 55. ЦОПТ больного К. Лунка удаленного 45 зуба через 7 суток после операции, лунка удаленного 47 зуба через 1 месяц после операции Наблюдалась заметная атрофия АЧНЧ и АОВЧ у пациентов с множественным удалением корней зубов по поводу обостряющихся верхушечных периодонтитов и в связи с санацией полости рта. Через 6 месяцев образовавшаяся костная ткань по своей рентгенологической структуре не отличалась от соседней кости. Компактная пластинка альвеолярного гребня определялась у 65% пациентов (рис. 56). Рис. 56. ЦОПТ больной Ц. через 6 месяцев после операции на вершине 96 Данные измерений расстояний от верхушки альвеолярного гребня до верхнечелюстной пазухи и края нижней челюсти, у больных данной группы, выявленные при анализе ЦОПТ, приведены в таблице 9. Как следует из таблицы 3, атрофия альвеолярных отростков челюстей проявляется во всех отделах (передних, боковых - справа и слева). Таблица 9 Рентгеноантропометрические показатели высоты альвеолярного гребня по результатам анализа ЦОПТ больных первой основной группы («Тахокомб») Сроки измерени й после удаления зубов 7 суток Высота альвеолярного гребня челюсти челюсти (в мм) В области зубов верхней В области зубов нижней челюсти челюсти 17 - 14 13 - 23 24 - 27 47 - 44 43 - 33 34 - 37 17,74± 24,98± 17,84± 27,95± 31,96± 27,81± 0,897 0,919 0,891 0,930 0,927 0,933 1 месяц 16,36± 23,61± 16,45± 26,56± 30,59± 26,43± 0,963* 0,948* 0,948 0,907 0,922* 0,921* 6 месяцев 15,63± 22,88± 15,72± 25,84± 29,86± 25,70± 0,868* 0,859* 0,86* 0,845 0,849 0,852* Примечание: *значение достоверно по отношению к пациентам с ИЗР (р<0,005) Данные измерения расстояний от вершины альвеолярного гребня до дна бухт верхнечелюстной пазухи, а также от вершины альвеолярного гребня до края нижней челюсти по ЦОПТ больных второй основной группы («Индост Л») приведены в таблице 10. Таблица 10 Рентгеноантропометрические показатели высоты альвеолярного гребня по результатам анализа ЦОПТ больных второй основной группы («Индост Л») Сроки измерени й после удаления зубов 7 суток 1 месяц Высота альвеолярного гребня (в мм) В области зубов верхней В области зубов нижней челюсти челюсти 17 - 14 13 - 23 24 - 27 47 - 44 43 – 33 34 - 37 17,76± 0,812 16,63± 25,12± 0,870 24,00± 17,87± 0,804 16,74± 28,12± 0,868 27,01± 32,31± 0,837 31,19± 28,06± 0,883 26,93± 97 0,806 0,829 0,799* 0,818* 0,797* 0,835 6 месяцев 16,29± 23,66± 16,42± 26,65± 30,85± 26,61± 0,806* 0,828* 0,796 0,808 0,793 0,816* Примечание: *значение достоверно по отношению к пациентам с ИЗР (р<0,005) На ЦОПТ, выполненных через 7 суток после удаления зубов, визуально определялись лунки, стенки которых были частично покрыты компактной пластинкой. При ее разрушении предшествующим воспалительным процессом контуры лунки выглядели неровными, необычной фестончатой формы (рис. 57). Рис. 57. ЦОПТ больного В. Лунка удаленного 37 зуба через 7 суток после операции Через 1 месяц после удаления зубов, у пациентов 3 группы еще можно было различить контуры лунок (рис. 58). Тень молодой костной ткани определялась преимущественно в области их дна. Структура тканей, заполняющих лунку, была оптически однородна. У больных данной группы некоторое отставание в процессах регенерации отмечено после удаления зубов по поводу хронических периодонтитов. 98 Рис. 58. ЦОПТ больной Б. Костные контуры лунки удаленного 36 зуба через 30 суток после операции Рис. 59. ЦОПТ больной К. Незначительная атрофия АЧНЧ через 6 месяцев после удаления 46 зуба На ОПТГ, сделанных через 6 месяцев после операции, у большинства пациентов определялись участки мелкоочагового остеопороза. Однако, регенераты, заполняющие лунки удаленных зубов, имели высокую плотность и мелкоячеистую структуру. Отмечалась незначительная атрофия альвеолярных отростков челюстей у пациентов с единичным и множественным удалением зубов (рис. 59). 99 Таким образом, по данным компьютерной обработки ЦОПТ, представленным в таблице 10, атрофия АЧНЧ и АОВЧ у больных второй основной группа («Индост Л») после удаления зубов на верхней и нижней челюсти наблюдалась во всех отделах зубных рядов, хотя она значительно менее выражена к сроку 6 месяцев по сравнению с данными обследования больных контрольной и первой основной группы («Тахокомб»). Резюме Проведенное клинико-рентгенологическое исследование подтверждает возможность оптимизации репаративного остеогенеза после экстракции зуба с использованием препаратов «Тахокомб» и «Индост Л». Полученные клинические данные позволяют рекомендовать в практику оба рассматриваемых лекарственных средства и целенаправленно применять их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки. Препаратом выбора при лечении альвеолита в условиях низкой гигиены полости рта может быть «Тахокомб», как наиболее эффективное средство, обеспечивающее надежную консолидацию кровяного сгустка и герметизацию лунки. Для профилактики атрофии костной ткани может быть рекомендован препарат «Индост Л». 100 Заключение В задачи нашего исследования входило несколько задач: в эксперименте на животных изучить патофизиологические особенности репаративного процесса при заживлении лунки удаленного зуба под кровяным сгустком; дать оценку активности клеток соединительной ткани и костного мозга с использованием индекса меченых ядер клеток после альвеолопластики различными материалами; провести анализ пролиферативной активности костномозгового и соединительнотканного компонента регенерата лунки удаленного зуба; определить свойства костного регенерата в основных и контрольной группах по морфологическим и стереометрическим показателям; оценить клинические перспективы использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л». Результаты изучения патофизиологических особенностей репаративного процесса показали, что через два месяца после проведенной операции удаления зуба в костной ткани АЧНЧ животных всех опытных групп наблюдаются активные перестроечные процессы, сочетающие очаговую резорбцию костной ткани и активное ее новообразование. Эти явления наиболее выражены в зонах, окружающих место операции и значительно менее представлены на симметричной стороне нижней челюсти и на верхней челюсти в области зубовантагонистов удаленного зуба. В кости вокруг зоны оперативного вмешательства достоверно снижается объемная плотность костной ткани, что, по-нашему мнению, является следствием атрофии костной ткани за счет уменьшения функциональной нагрузки и, возможно, за счет мобилизации неорганических компонентов кости в участок удаленного зуба, где идет активный остеогенез. Изучение пролиферативной активности клеток соединительной ткани по ИМЯК выявило, что у крыс контрольной группы этот показатель в области лунки удаленного зуба был меньше, чем у крыс из основных групп («Тахокомб» и «Индост Л»).. 101 Оценка клинических перспектив использования препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» показала, что под влиянием лечебной имплантации на фоне очаговой резорбции кости происходит активация новообразования костной ткани, выраженная по-разному в зависимости от вида использованного препарата. Наименьший остеостимулирующий эффект выявлен при изолированном использовании «Тахокомба». Этот факт свидетельствует о том, что содержащиеся препарате кальций и фосфор включаются в состав костной ткани не столько за счет роста своей концентрации в районе очага остеогенеза, а скорее, вследствие сложных биохимических процессов, для которых необходимы разнообразные биологически активные вещества. Подтверждением этого служат и полученные данные о более существенном остеогенном влиянии материала «Индост Л», содержащего композицию органических (костный коллаген I типа) и неорганических (гидроксиапатит кальция) компонентов в комплексе с другими веществами, задействованными в остеогенезе или помогающие ему косвенно. С другой стороны, данные эффекты преобладали в сроки 30-60 суток, т.е. во время активного костеобразования, когда преимущества «Тахокомба» уже не играли существенной роли. состава На ранних сроках эксперимента в 3-7-14 суток в первой группе наблюдались наименее выраженные воспалительные реакции. Процессы рарефикации старой кости и активации репаративного остеогенеза в месте новообразования молодой костной ткани происходили плавно, чему во многом способствовало наличие в составе исследуемого антибактериального препарата компонента не – столько метронидазола, коллагена, сколько концентрированного фибриногена и тромбина. Проведенное клинико-рентгенологическое исследование подтверждает возможность оптимизации репаративного остеогенеза после экстракции зуба с использованием препаратов «Тахокомб» и «Индост Л». Этот результат позволяет считать оба исследуемых препарата перспективными для практического использования: «Тахокомб» для активной 102 профилактики послеоперационных кровотечений и альвеолита, «Индост Л» с целью замедления атрофии альвеолярного отростка после операции удаления зуба. Полученные клинические данные позволяют рекомендовать в практику оба рассматриваемых лекарственных средства и целенаправленно применять их в зависимости от выраженности болевого синдрома и воспалительной реакции тканей лунки. Препаратом выбора при лечении альвеолита в условиях низкой гигиены полости рта может быть «Тахокомб», как наиболее эффективное средство, обеспечивающее надежную консолидацию кровяного сгустка и герметизацию лунки. Для профилактики атрофии костной ткани может быть рекомендован препарат «Индост Л». 103 ВЫВОДЫ 1. Репаративный процесс при заживлении лунки удаленного зуба под кровяным сгустком и после альвеолопластики различными материалами проходит в двух направлениях. Первое - от периферии к центру за счет пролиферации остеобластов губчатой кости нижней челюсти (кровяной сгусток). Второе - от центрального отдела полости лунки удаленного зуба к периферии в результате как новообразования костных трабекул в рыхлой волокнистой соединительной ткани, так и формирования участков «очагового» остеогенеза в непосредственной близости от структур, содержащих фрагменты «Тахокомба» и «Индоста Л». При этом в основной группе («Тахокомб» и «Индост Л») структура регенерата в лунке удаленного зуба приобретает черты, присущие зрелой губчатой кости на 10-14 суток раньше, чем в контрольной группе (кровяной сгусток). 2. При исследовании пролиферативной активности клеток соединительной ткани по ИМЯК установлено, что у крыс контрольной группы этот показатель составил в сроки 3, 7, 14, 30 и 60 суток: 1,5±0,1, 1,32±0,39, 0,94±0,06, 1,03±0,07 и 1,44±1,09% соответственно, у крыс основных групп («Тахокомб» и «Индост Л») - 6,93±1,24, 5,73±0,96, 4,38±0,63, 2,36±0,05, 2,29±1,04 и 5,83±1,26, 5,93±0,16, 4,98±1,03, 3,66±0,45 и 2,07±0,12% соответственно (p<0,05). ИМЯК костного мозга у крыс контрольной группы в области стенок лунки удаленного зуба через 3, 7, 14, 30 и 60 суток после операции составил 3,22±0,79, 7,92±0,19, 5,25±0,09, 13,34±0,61% и 22,16±1,09% соответственно, у крыс основных групп («Тахокомб» и «Индост Л») - 5,19±0,44, 10,42±0,51, 13,24±1,18, 29,49±1,55, 32,45±1,88 и 4,55±1,04, 8,23±1,14, 13,98±1,55, 16,36±0,25, 24,86±1,98% соответственно (p<0,05). 3. Наибольшее расхождение (γ=19,545) показателей экспотенциальной средней при сравнительной оценке пролиферативной активности соединительнотканного компонента регенерата в первой и второй основных группах наблюдается в сроки 3-7 суток, наименьшее (γ=0,099) – в сроки 30 суток. Наибольшее расхождение (γ=24,219) показателей экспотенциальной 104 средней при сравнительной оценке пролиферативной активности костномозгового компонента регенерата в первой и второй основных группах наблюдается в сроки 30-60 суток, наименьшее (γ=0,405) – в сроки 3-7 суток. 4. Морфометрические показатели качества костного регенерата при использовании препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» ко второму месяцу эксперимента составили на 1 мм2 среза: остеобластов - 127±5,7 и 213±11,7; остеоцитов - 440±12,3 и 329±44,7; остеокластов - 11,4±0,84 и 5,6±0,5; мелких сосудов – 25,1±1,3 и 24,4±1,8; площадь поверхности трабекул - 9,4±0,7 и 11,7±2,1 соответственно, что в среднем, на 31,5 и 29,8% выше, чем в группе контроля. Стереометрический показатель объемной плотности костной ткани в группах с «Тахокомбом» и «Индостом Л» составил 58,4 и 69,9% соответственно, против 47,7% в группе контроля. 5. Показаниями для клинического применения препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» являются: профилактика воспаления с оптимизацией репаративного остеогенеза в ранние сроки после удаления зуба (3-14 суток) и профилактика вторичной атрофии костной ткани как этапа подготовки к протезированию, в том числе с использованием дентальных имплантантов соответственно. 105 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований рекомендовано: 1. Для профилактики послеоперационного кровотечения и развития воспаления лунки после экстракции зуба рекомендуется использовать препарат «Тахокомб» в виде губок для тампонации. Размер и количество губок Тахокомба, вводимых в лунку сразу после экстракции зуба, зависят от величины раневой поверхности и количества удаленных зубов. Края раны лунки рекомендуется перекрывать губкой на 1-2 см. 2. Для предотвращения резорбции альвеолярного гребня челюстей после удаления зубов, рекомендуется проводить имплантацию «Индост Л» непосредственно в постэкстракционные лунки. 3. При развитии альвеолита перед внесением препаратов «Тахокомб» и «Индост Л» в лунку рекомендуется провести обезболивание, профессиональную гигиену полости рта, а после кюретажа и удаления остатков тромба - медикаментозную обработку. 4. При использовании для альвеолопластики препарат «Индост Л» рекомендуется ушивать лунку, при работе с препаратом «Тахокомб» ушивание раны не требуется. 106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аветисян, А.А. Клиника и терапия хронического генерализованного пародонтита у пациентов пожилого возраста / А.А. Аветисян // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 24 с. 2. Антоненко, А.И. Частота удаления зубов по поводу осложненного кариеса и пародонтита / А.И. Антоненко, С.И. Бебик, В.Н. Маренченко // Вестник стоматологии. – 2009. - №2. – с. 49-51. 3. Ахмадуллина, Г.А. Эффективность модифицированной хлопковой целлюлозы при лечении больных альвеолитом / Г.А. Ахмадуллина // автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2011. – 21 с. 4. Ахмадуллина, Г.А. Эффективность хирургической повязки из «Целоформа» для профилактики и лечения альвеолитов / Г.А. Ахмадуллина, О.В. Нестеров, С.С. Ксембаев, О.К. Поздеев, Е.Р. Федорова // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92. - №1. – с. 37-41. 5. Ахмедов, Г.Д. Роль микроэкологии полости рта при амбулаторных стоматологических операциях в развитии инфекционно-воспалительных осложнений и их коррекция / Г.Д. Ахмедов, А.М. Панин, Т.В. Царева // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. – 2010. - №3. – с. 144-150. 6. Ашуев, Ж.А. Динамика костных изменений при ранней функциональной нагрузке с использованием дентальных имплантов в рентгенологическом изображении / Ж.А. Ашуев, Н.А. Рабухина, А.А. Кулаков // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2006. - №5. – с. 4-8. 7. Байкова, А.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование применения препаратов люцерны посевной в профилактике и лечении осложнений операций на альвеолярных отростках челюстей / А.Ю. Байкова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 2004. – 21 с. 8. Байтус, Н.А. Современный взгляд на выбор материалов при лечении хронических воспалительно-деструктивных процессов тканей апикального 107 периодонта / Н.А. Байтус // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2012. – Т. 11. - №2. – с. 171-178. 9. Балтаев, А.Д. Определение взаимосвязей между медико-социальным статусом и уровнем беспокойства пациентов в возрасте до 30 лет перенесших операцию удаления зуба / А.Д. Балтаев, А.И. Александров // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3. - №3. – с. 349. 10. Безруков, С.Г. Характер микрофлоры содержимого лунок удаленных зубов / С.Г. Безруков, К.Г. Бом, О.Н. Постникова // Вестник стоматологии. – 2009. - №3. – с. 45-49. 11. Беланов Г.Н. Комплексное лечение больных альвеолитами с использованием биогенных материалов с антимикробным эффектом/ Г.Н. Беланов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2009. – 24 с. 12. Борисюк, Р.В. Аэроионотерапия при лечении альвеолита в амбулаторной практике хирургической стоматологии / Р.В. Борисюк // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2008. – 16 с. 13. Бородулина, И.И. Состояние гемомикроциркуляции десны при развитии альвеолита после операции удаления зуба / И.И. Бородулина, Е.С. Ланцова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2010. – Т. 92. - №1. – с. 80-83. 14. Ботабаев, Б.К. результаты дентальной имплантации у лиц пожилого и старческого возраста / Б.К. Ботабаев // Успехи геронтологии. – 2010. – Т. 23. №1. – с. 136-140. 15. Букаев, М.Ф. Конструирование несъемных мостовидных протезов на основе изучения напряженно-деформированного состояния пародонта и альвеолярной кости / М.Ф. Букаев // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Владивосток, 2005. – 37 с. 16. Валентиенко, А.В. Анализ осложнений воспалительного характера, возникающих при удалении зубов / А.В. Валентиенко, О.Е. Реутский // Медицинский вестник МВД. – 2013. - №1. – с. 79-80. 108 17. Вахромеева, Е.Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп / Е.Н. Вахромеева // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 24 с. 18. Воложин, А.И. Экспериментально-морфологическое исследование регенерации челюсти при иммунодефицитном состоянии и применение полиоксидония совместно с материалом Индост (пластины) / А.И. Воложин, М.О. Бондаренко, А.С. Григорьян, К.С. Десятниченко, С.Г. Курдюмов, М.Ш. Мустафаев // Российский стоматологический журнал. – 2007. - №4. – с. 6-8. 19. Галонский, В.Г. Обоснование сроков профилактического зубного протезирования при преждевременном удалении временных зубов / В.Г. Голонский, А.И. Волынкина // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2013. – Т. 12. – №2. – с.35-39. 20. Галонский, В.Г. Протезирование зубов в детском и подростковом возрасте с использованием материалов с памятью формы / В.Г. Галонский, А.А. Радкевич // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2009. – Т. 8. – №2. – с. 21-29. 21. Гребенникова, И.П. Пластика ограниченных дефектов челюстей стимулятором остеогенеза и синтетической костью / И.П. Гребенникова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2006. – 27 с. 22. Григорьянц, Л.А. Лечение травм нижнеальвеолярного нерва, вызванных выведением пломбировочного материала в нижнечелюстной канал / Л.А. Григорьянц, С.В. Сирак // Клиническая стоматология. – 2006. - №1. – с. 52-57. 23. Грудянов, А.И. Использование абсорбирующего раневого покрытия Тахокомб после проведения хирургических вмешательств на пародонте / А.И. Грудянов, О.А. Зорина // Стоматология. – 2008. – Т. 87. - №1. – с. 27-30. 24. Давиденко, Д.Ю. Альвеолопластика в области удаленного верхнего центрального резца / Д.Ю. Давиденко, А.В. Силивейстр // Форум практикующих стоматологов. – 2013. - №2. – с. 36-39. 25. Дагуева, М.В. Клинико-экспериментальное обоснование непосредственной дентальной имплантации при включенных дефектах зубных 109 рядов / М.В. Дагуева // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2011. – 26 с. 26. Демкович, А.Е. Нарушение цитокинового профиля крови в механизме развития экспериментального постэкстракционного альвеолита и его коррекция тиотриазолином / А.Е. Демкович, Ю.И. Бондаренко // Современные проблемы науки и образования. – 2013. - №5. – с. 343. 27. Диасамидзе, Э.Д. Влияние постэкстракционных осложнений на адаптацию к съемным зубным протезам / Э.Д. Диасамидзе // Современная медицина: актуальные вопросы. – 2014. - №27. – с. 52-62. 28. Доменюк, Д.А. Оценка интенсивности морфофункциональных нарушений при зубочелюстных аномалиях по показателям электролитного состава и уровня резистентности и ротовой жидкости / Д.А. Доменюк, А.Г. Карслиева, И.М. Быков, А.С. Кочконян // кубанский научный медицинский вестник. – 2014. - №3. – с. 41-49. 29. Дурново, Е.А. Особенности проведения непосредственной имплантации после удаления зубов с очагами хронической одонтогенной инфекции / Е.А. Дурново, А.С. Клочков, А.В. Казаков // Стоматология. – 2013. – Т. 92. - №3. – с. 88-92. 30. Душмухамедов, М.З. Отдаленные результаты костной пластики дефекта альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной губы и неба / М.З. Душмухамедов, А.А. Юлдашев, А.И. Хасанов, С.С. Муртазаев, Д.М. Душмухамедов // Украинский журнал хирургии. – 2013. - №2. – с. 60-62. 31. Дымников, А Остеонекроз нижней челюсти после удаления зубов у пациентов, получавших терапию бисфосфонатами / А. Дымников, Н. Жукова, Л. Мазур, А. Виногадов, С. Тарасенко // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2009. – Т. 20. – №52. – с. 133. 32. Жданов, Е.В. Восстановление размеров альвеолярного гребня и анатомии мягких тканей, утраченных вследствие осложненной экстракции зуба (клиническое наблюдение) / Е.В. Жданов, А.В. Хватов, И.В. Корогодин // Пародонтология. – 2005. - №4. – с. 70-74. 110 33. Жукова, У.А. Морфометрические особенности диагностических и лечебных эндооссальных вмешательств на нижней челюсти / У.А. Жукова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2010. – 23 с. 34. Ибрагимов, У.Ф. Изменение микрофлоры и показателей местного иммунитета после оперативного устранения расщелины неба / У.Ф. Ибрагимов, Ш.М. Хасанов, М.Э. Махкамов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – Т. 6. - №2. – с. 31-32. 35. Ибрагимов, У.Ф. «Тахокомб» для ранней уранопластики / У.Ф. Ибрагимов, Н.Э. Махкамова, Ш.М. Хасанов, Р.А. Амануллаев, М.Э. Махкамов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – Т. 7. - №1. – с. 6267. 36. Иванов, Д.Ю. Магниопунктура в профилактике и восстановительном лечении осложнений после экстракции зубов и дентальной имплантации / Д.Ю. Иванов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2009. – 23 с. 37. Игнатьева, Е.В. Использование биокомпозиционных материалов для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта / Е.В. Игнатьева // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2004. – 20 с. 38. Измайлова, З.М. Методика профилактики атрофии краевой десны после удаления зуба / З.М. Измайлова, В.А. Семкин // Стоматология. – 2014. – Т. 93. №2. – с. 55-57. 39. Иорданишвили, А.К. Хирургическое лечение зубов с хроническими периапикальными очагами экспериментальное и одонтогенной клиническое инфекции (анатомическое, исследования)/А.К. Иорданишвили// Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 1993. - 24 с. 40. Иорданишвили, А.К. Профилактика осложенений, возникших после операции удаления зуба/А.К. Иорданишвили// Клиническая имплантология и стоматология. – 1999. - №1 (8). – С. 59-62. 41. Иорданишвили, А.К. Хирургическое лечение периодонтитов и кист челюстей/А.К. Иорданишвили//СПб.:Нордмед-издат, 2000. – 224 с. 111 42. Йованович, Г. Остеонекроз верхней челюсти, возникший под влиянием токсина из смеси оксида цинка с эвгенолом / Г. Йованович, Н. Бурич, Н. Крунич, Д. Михаилович // Стоматология. – 2007. – Т. 86. - №2. – с. 47-51. 43. Карданова, К.Х. Профилактика и лечение осложнений после операции удаления зуба у пациентов с различным уровнем гигиены полости рта / К.Х. Карданова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2011. – 24 с. 44. Керницкий, Р.В. Биохимические маркеры воспаления и дисбиоза в слюне больных альвеолитом / Р.В. Керницкий, В.И. Карый, Л.Н. Россаханова, Н.В. Карая // Вестник стоматологии. – 2009. - №1. – с.60-64. 45. Ковалев, М.О. Реконструкция альвеолярного отростка после удаления зуба по ортодонтическим показаниям / М.О. Ковалев, С.В. Дмитриенко, Н.Н. Климова, Д.С. Дмитриенко, А.В. Севастьянов // Саратовский научномедицинский журнал. – 2013. – Т. 9. - №3. – с. 415-418. 46. Корляков, Д.В. Профилактика атрофии альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба / Д.В. Корляков // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Пермь, 2007. – с. 23. 47. Коротких, Н.Г. Современные взгляды на диагностику и лечение осложнений операции удаления зуба / Н.Г. Коротких, О.Ю. Шалаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2006. – Т. 5. №3. – с. 577-579. 48. Кузнецова, Н.Н. Влияние дифференцированной местной терапии на заживление лунки зуба при альвеолите / Н.Н. Кузнецова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Пермь, 2004. – 23 с. 49. Курдюмов, С.Г. Тенденции в конструировании тканеинженерных систем для остеопластики / С.Г. Курдюмов, К.С. Десятниченко // Гены и клетки. – 2008. – Т. 3. - №1. – с. 62-68. 50. Кучумова, Е.Д. Применение новых противовоспалительных средств в комплексе лечебнопрофилактических мероприятий при заболеваниях пародонта / Е.Д. Кучумова, А.А. Леонтьев, О.В. Калинина, Л.Ю. Орехова, С.Б. Улитовский // Пародонтология. – 2008. - №1. – 83-86. 112 51. Ласкин, Ю.Б. Использование биопластических материалов в практике хирургической стоматологии при удалении ретенированных нижних зубов мудрости и дистопированных зубов / Ю.Б. Ласкин // Вестник медицинского стоматологического института. – 2008. - №1-2. – с. 6-10. 52. Лепский, В.В. Влияние остеопластических материалов на биохимические показатели заживления и регенерации лунки и альвеолярного края после удаления пародонтозных зубов / В.В. Лепский, В.И. Карый, Л.Н. Россаханова // Вестник стоматологии. – 2009. - №2. – с. 57-59. 53. Лесных, Н.И. применение фитопрепарата «Биоденталь» и методики непосредственного протезирования при множественном удалении зубов / Н.И. Лесных, Е.В. Смирнов, Р.Б. Якубов, Е.А. Суховой, Н.Н. Лесных // Уральский медицинский журнал. – 2014. - №1. – с. 22-25. 54. Лисенков, В.В. Кинетика усилий врача при операции удаления зуба / В.В. Лисенков, Ю.А. Воскобойникова, О.А. Приходько, М.М. Соловьев, И.И. Демидова // Российский журнал биомеханики. – 1999. – Т. 3. - №2. – с. 66-67. 55. Лотоцкий, С.А. Достижение высокого эстетического уровня имплантационного протезирования за счет проведения альвеолопластики / С.А. Лотоцкий, А.В. Силивейстр // Форум практикующих стоматологов. – 2013. №1. – с. 50-55. 56. Марченко, Е.И. Остеоинтегрирующие материалы в терапевтической стоматологии / Е.И. Марченко, И.Г. Чухрай, Н.А. Байтус // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2012. – Т. – 11. - №1. – с. 146151. 57. Михайлов, А.В. Применение новейших технологий светолечения в ранней профилактике осложнений после экстракции зубов / А.В. Михайлов // Физиотерапевт. – 2014. - №1. – с. 30-33. 58. Михайлов, А.В. Психо-корригирующий эффект новейших технологий светолечения в ранней профилактике осложнений после экстракции зубов / А.В. Михайлов, К.В. Котенко, Н.Б. Корчажкина // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2013. - №1. – с. 195. 113 59. Морозов, М.Б. Реабилитация больных после сложного удаления зубов / М.Б. Морозов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2011. –24 с. 60. Московский, С.Н. Патология костной ткани при хронической алкогольной интоксикации / С.Н. Московский, В.П. Конев // Омский научный вестник. – 2011. - №1. – с. 35-36. 61. Мустафаев, М.Ш. Лечение ороантральных перфораций / М.Ш. Мустафаев, Ж.С. Забаков, Д.Т. Кужонов // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. – 2013. – Т. 3. - №2. – с. 79-82. 62. Никольский, В.Ю. Системная санация полости рта с использованием аллогенных костнопластических материалов / В.Ю. Никольский, Е.С. Худякова, Д.В. Габерман // Пародонтология. – 2006. - №3. – с. 65-70. 63. Никольский, В.Ю. Оценка степени атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов в связи с дентальной имплантацией / В.Ю. Никольский, Л.В. Вельдяксова, А.Е. Максютов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7. - №1. – с. 306-307. 64. Нуритдинов, Р.М. Сохранение объема костной ткани альвеолярного отростка после удаления зуба / Р.М. Нуритдинов // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2012. - №1. – с. 53-55. 65. Орбелян, К.Ю. Деформация альвеолярной части челюсти с редукцией костной ткани (патогенез, профилактика) / К.Ю. Орбелян // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2006. – 18 с. 66. Орехова, Л.Ю. Исследование микроциркуляции тканей пародонта и пульпы зуба до и после удаления зубных отложений электрическими скейлерами / Л.Ю. Орехова, Е.Д. Кучумова, Я.В. Стюф // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2007. – Т. 6. - №3. – с. 86-90. 67. Петрикас, А.Ж. Распространенность осложнений кариеса зубов / А.Ж. Петрикас, Е.Л. Захарова, Е.Б. Ольховская, Е.В. Честных // Стоматология. – 2014. – Т. 93. - №1. – с. 19-20. 114 68. Пономарев В.Н. Оптимизация методов лечения и профилактики альвеолита/ В.Н. Пономарев // Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2009. – 24 с. 69. Радзиевский, С.А. Применение пунктурной магнитотерапии для профилактики осложнений после экстракции и имплантации зубов / С.А. Радзиевский, Д.И. Иванов, В.К. Фролков // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №1. – с. 48-49. 70. Раздорский, В.В. Импластрукция боковых отделов верхнего зубного ряда с применением дентальных устройств с памятью формы (клиническое исследование) / В.В. Раздорский // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новокузнецк, 2006. – 25 с. 71. Родионов, Н.Т. Профилактика и лечение альвеолита / Н.Т. Родионов, Е.П. Андреева, С.В. Доброродова, Т.П. Столетняя // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2010. - №2. – с. 110-111. 72. Сапунов, К.И. Топографо-анатомическое обоснование пластики костных дефектов при ретенции третьего моляра нижней челюсти / К.И. Сапунов // Автореферат. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2010. – 24 с. 73. Свирин, В.В. Состояние микробиоценоза полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта и возможность его коррекции / В.В. Свирин, В.О. Богданова, М.Д. Ардатская // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2010. - №1. – с. 11-17. 74. Сирак, С.В. Изучение морфологических изменений в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита / С.В. Сирак, А.Г. Сирак, И.А. Копылова, А.К. Бирагова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – Т. 23. - №3. – с. 29-33. 75. Сирак, С.В. Изучение особенностей анатомо-топографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения / С.В. Сирак, А.А. Долгалев, А.А. Слетов, А.А. Михайличенко // Институт стоматологии. – 2008. – Т. 2. - №39. – с.84-87. 115 76. Сирак, С.В. Лечение альвеолита с использованием антибактериальных и гемостатических средств / С.В. Сирак, А.А. Слетов, К.Х. Карданова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – Т. 22. - №2. – с. 42-43. 77. Сирак, С.В. Лечение и профилактика воспалительно-атрофических осложнений после удаления зубов / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, М.А. Сасина // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2010. - №2. – с. 138-139. 78. Сирак, А.Г. Морфофункциональные изменения в пульпе зубов экспериментальных животных при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных лекарственных композиций / А.Г. Сирак, С.В. Сирак // Современные проблемы науки и образования. – 2013. - №2. – с. 44. 79. Сирак, С.В. Опыт лечения альвеолита с использованием различных антибактериальных и гемостатических средств / С.В. Сирак, А.А. Слетов, А.Д. Читанава // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. - №2. – с. 56-58. 80. Сирак, С.В. Профилактика кариеса и воспалительных заболеваний пародонта с использованием зубных эликсиров / С.В. Сирак, И.М. Быков, А.Г. Сирак, Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. - №6. – с. 166-169. 81. Сирак, С.В. Реплантация зуба при лечении хронического периодонтита / С.В. Сирак, А.Д. Читанава, А.Г. Сирак, М.С. Зекерьяева // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2010. - №2. – с. 134-136. 82. Слетов, А.А. Замещение дефектов челюстных костей остеопластическими материалами / А.А. Слетов // Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Москва, 2012. – 57 с. 83. Соловьева, Л.Г. Отсроченная зубная имплантация после удаления зубов и пластики челюстей / Л.Г. Соловьева // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 25 с. 116 84. Соловьева, Л.Г. Результаты отсроченной имплантации после удаления зубов и пластики костной ткани / Л.Г. Соловьева, А.И. Ушаков // Российский стоматологический журнал. – 2007. - №6. – с. 27-28. 85. Соломай, Т.В. Гнойно-септические инфекции в стоматологии / Т.В. Соломай, А.Н. Каира // Санитарный врач. – 2011. - №9. – с. 8-13. 86. Строганов, Г.Н. Теоретические и клинические предпосылки использования корней многокорневых зубов в качестве опоры различных конструкций зубных протезов / Г.Н. Строганов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2002. – 21 с. 87. Тимофеев, А.А. Секреторная функция слюнных желез у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстей / А.А. Тимофеев // Современная стоматология. – 2011. - №4. – с. 70. 88. Трифонов, Б.В. Эволюция лечения альвеолитов челюстей / Б.В. Трифонов, И.В. Овчинников // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – Т. 15. №16-1. – с. 161-164. 89. Федяев, И.М. Использование дентальных имплантатов с различной поверхностью и разных типов зубных протезов в условиях атрофии альвеолярных отростков челюстей / И.М. Федяев, В.Ю. Никольский, В.Ф. Попов, Е.С. Худякова, Е.О. Мусина // Стоматология. – 2008. – Т. 87. - №5. – с. 46-49. 90. Хубецова, Н.О. Патофизиологическое обоснование хронотерапии осложнений после удаления зубов / Н.О. Хубецова // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Владикавказ, 2005. – 22 с. 91. Цимбалистов, А.В. Сравнительная экономическая оценка эффективности мероприятий по подготовке полости рта к протезированию съемными зубными протезами / А.В. Цимбалистов, И.В. Жданюк, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, А.А. Пономарев // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11: Медицина. – 2012. - №3. – с. 153-160. 117 92. Чучунов, А.А. Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой / А.А. Чучунов // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Красноярск, 2005. – 24 с. 93. Шакеров, И.И. Роль сохранения компактного слоя внутренней стенки зубной альвеолы при непосредственной имплантации / И.И. Шакеров // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2003. – 19 с. 94. Шишкин, С.В. Клинико-биохимическое обоснование применения гомеопатических препаратов при удалении третьих моляров / С.В. Шишкин // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 2008. – 25 с. 95. Шурыгина, О.В. Использование культуры клеток аллогенных фибробластов в комплексном лечении альвеолита / О.В. Шурыгина // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара, 2006. – 21 с. 96. Щипский, А.В. Клинические и организационные аспекты возникновения перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов у пациентов в амбулаторных условиях / А.В. Щипский, П.Н. Мхин, А.С. Курбатова / Российский стоматологический журнал. – 2011. - №2. – с. 32-34. 97. Яременко, А.И. Лечение и профилактика инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов старших возрастных групп (клинико-экспертное исследование) / А.И. Яременко // Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2007. – 37 с. 98. Ярулина, З.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика зубочелюстной системы при подготовке к дентальной имплантации / З.И. Ярулина // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2010. – 18 с. 99. Adeyemo WL, Ladeinde AL, Ogunlewe MO. Influence of trans-operative complications on socket healing following dental extractions. J Contemp Dent Pract. 2007;8:52-9. 100. Awang MN. The aetiology of dry socket: a review. Int Dent J. 1989;39:236-40. 101. Baumgartner JC, Khemaleelakul SU, Xia T. Identification of spirochetes (treponemes) in endodontic infections. J Endod. 2003;29:794-7. 118 102. Birn H. Etiology and pathogenesis of fibrinolytic alveolitis ("dry socket"). Int J Oral Surg. 2013;2:211-63. 103. Cardoso CL, Rodrigues MTV, Ferreira O Jr, Garlet GP, Carvalho PSP. Clinical concepts of dry socket. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:1922-32. 104. Carvalho PS, Mariano RC, Okamoto T. The treatment of fibrinolytic alveolitis with rifamycin b diethylamide associated with gelfoam: a histological study. Braz Dent J. 2007;8:3-8. 105. Catellani JE. Review of factors contributing to dry socket through enhanced fibrinolysis. J Oral Surg. 2009;37:42-6. 106. Cheung LK, Chow LK, Tsang MH, Tung LK. An evaluation of complications following dental extractions using either sterile or clean gloves. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011;30:550-4. 107. Cohen ME, Simecek JW. Effects of gender-related factors on the incidence of localized alveolar osteitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;79:416-22. 108. Feres M, Haffajee AD, Allard K, Som S, Goodson JM, Socransky SS. Antibiotic resistance of subgingival species during and after antibiotic therapy. J Clin Periodontol. 2012;29:724-35. 109. Garlet GP, Cardoso CR, Campanelli AP, Ferreira BR, Avila- Campos MJ, Cunha FQ, et al. The dual role of p55 tumour necrosis factor-alpha receptor in Actinobacillus actinomycetemcomitans- induced experimental periodontitis: host protection and tissue destruction. Clin Exp Immunol. 2007;147:128-38. 110. Goldberg MH, Nemarich AN, Marco WP 2nd. Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. J Am Dent Assoc. 2005;111:277-9. 111. Larsen PE. The effect of a chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2011;49:932-7. 119 112. Lilly GE, Osbon DB, Rael EM, Samuels HS, Jones JC. Alveolar osteitis associated with mandibular third molar extractions. J Am Dent Assoc. 2014;88:8026. 113. MacGregor AJ. Aetiology of dry socket: a clinical investigation. Br J Oral Surg. 2008;6:49-58. 114. Melo Junior EJ, Raposo MJ, Lisboa Neto JA, Diniz MF, Marcelino Junior CA, Sant'Ana AE. Medicinal plants in the healing of dry socket in rats: microbiological and microscopic analysis. Phytomedicine. 2012;9:109-16. 115. Mitchell R. Treatment of fibrinolytic alveolitis by a collagen paste (Formula K). A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15:127-33. 116. Monaco G, Staffolani C, Gatto MR, Checchi L. Antibiotic therapy in impacted third molar surgery. Eur J Oral Sci. 2009;107:437-41. 117. Nitzan D, Sperry JF, Wilkins TD. Fibrinolytic activity of oral anaerobic bacteria. Arch Oral Biol. 2008;23:465-70. 118. Nitzan DW. On the genesis of "dry socket". J Oral Maxillofac Surg. 2013;41:706-10. 119. Okamoto T, Russo MC. Wound healing following tooth extraction. Histochemical study in rats. Rev Fac Odontol Aragatuba. 2013;2:153-64. 120. Rodrigues M.T. Experimental alveolitis in rats: microbiological, acute phase response and histometric characterization of delayed alveolar healing/ Rodrigues M.T., Cardoso C.L., Carvalho P S.//J. Appl Oral Sci. 119 2011;19(3):260-8 121. Rud J. Removal of impacted lower third molars with acute pericoronitis and necrotising gingivitis. Br J Oral Surg. 2010:7:15360. 122. Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial ecology. Periodontol. 2005; 38:135-87. 123. Socransky SS, Smith C, Martin L, Paster BJ, Dewhirst FE, Levin AE. "Checkerboard" DNA-DNA hybridization. Biotechniques. 2004;17:788-92. 124. Sorensen DC, Preisch JW. The effect of tetracycline on the incidence of postextraction alveolar osteitis. J Oral Maxillofac Surg. 2007;45:1029-33. 120 125. Sweet JB, Butler DP. Increased incidence of postoperative localized osteitis in mandibular third molar surgery associated with patients using oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol. 2007;127:518-9. 126. Sweet JB, Macynski AA. Effect of antimicrobial mouth rinses on the incidence of localized alveolitis and infection following mandibular third molar oral surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 2005;59:24-6. 127. Trieger N, Schlagel GD. Preventing dry socket. A simple procedure that works. J Am Dent Assoc. 2011;122:67-8. 128. Tsirlis AT, Iakovidis DP, Parissis NA. Dry socket: frequency of occurrence after intraligamentary anesthesia. Quintessence Int. 1992;23:575-7. 129. Weibel ER. Stereological principles for morphometry in electron microscopic cytology. Int Rev Cytol. 2009;26:235-302
