Неопластический ангиогенез в шейке матки
advertisement
Оглавление Авторы ............................................................................................................................................................................................................ 8 Сокращения ........................................................................................................................................................................................... 10 Посвящение .............................................................................................................................................................................................11 Введение .................................................................................................................................................................................................................................12 Глава 1. Эпидемиологические аспекты кольпоскопии ..........................................................................................13 Mark Schifman, Jose Jeronimo Глава 2. Вирус папилломы человека и механизмы онкогенеза ................................................................... 33 Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown Глава 3. Вакцина против вируса папилломы человека ......................................................................................... 45 Stanley A. Gall Глава 4. Цитология ........................................................................................................................................................................................ 54 4.1. Терминология, применяемая при цитологическом исследовании шейки матки: Бетесдская система ..............................................................................................................................................................54 Diane Davis Davey 4.2. Традиционное цитологическое исследование ..................................................................................................67 Peter A. Drew, Edward J. Wilkinson 4.3. Тонкослойная жидкостная цитология ..................................................................................................................... 74 Juan Felix Глава 5. Дополнительные методы исследования .......................................................................................................86 5.1. Анализ на вирус папилломы человека .................................................................................................................... 86 Attila T. Lorincz 5.2. Скрининг шейки матки с исследованиями in vivo и in vitro : спекулоскопия в сочетании с цитологическим исследованием .............................................................................................................................98 Neal M. Lonky Глава 6. Принципы и методика кольпоскопического исследования .................................................106 Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman, Mary M. Rubin Глава 7. Нормальная зона трансформации .................................................................................................................... 127 Dennis M. O’Connor К линическа я кольпоскопи я 5 Глава 8. Неопластический ангиогенез в шейке матки ......................................................................................... 144 Adolf Stafl Глава 9. Патологическая зона трансформации ............................................................................................................149 Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar Глава 10. Системы оценки кольпоскопической картины ................................................................................... 164 10.1. Система Rubin и Barbo .......................................................................................................................................................164 Mary M. Rubin, Dorothy M. Barbo 10.2. Кольпоскопический индекс Рейда ........................................................................................................................... 174 Richard I. Reid Глава 11. Ведение женщин с атипическими плоскими клетками .............................................................. 186 Thomas C. Wright Jr. Глава 12. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения слабой степени ........................197 Alan G. Waxman Глава 13. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени................... 224 L. Stuart Massad Глава 14. Плоскоклеточный рак шейки матки ............................................................................................................... 254 R. Kevin Reynolds Глава 15. Аденокарцинома шейки матки in situ и инвазивная аденокарцинома........................272 V. Cecil Wright Глава 16. Влагалище: норма, предраковые заболевания и злокачественные опухоли ..... 297 Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman Глава 17. Доброкачественные поражения вульвы, не относящиеся к неопластическим процессам ...................................................................................................................................................................................... 323 Lynette J. Margesson Глава 18. Интраэпителиальная неоплазия вульвы ...................................................................................................... 346 Alex Ferenczy Глава 19. Кондиломы наружных половых органов .................................................................................................... 358 Alex Ferenczy Глава 20. Состояние нижнего отдела генитального тракта женщин, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде ...................................376 Raymond H. Kaufman Глава 21. Кольпоскопия во время беременности ........................................................................................................ 385 David G. Weismiller Глава 22. ВПЧ-инфекции у девушек юного возраста................................................................................................406 Anna-Barbara Moscicki Глава 23. Заболевания анального канала ..............................................................................................................................419 Teresa M. Darragh, J. Michael Berry, Naomi Jay, Joel M. Palefsky 6 Kolposkopia_03.indd 6-7 К линическа я кольпоскопи я Глава 24. Андроскопия: обследование мужчины ........................................................................................................ 450 John L. Pfenninger Глава 25. Психологические и социальные аспекты кольпоскопии.......................................................... 463 Dennis J. Butler, Gregory L. Brotzman Глава 26. Практические возможности лечения дисплазии шейки матки.......................................... 469 Mark Spitzer, Gregory L. Brotzman, Barbara S. Apgar Глава 27. Кольпоскопия: детали, известные только опытным специалистам............................... 483 Mark Spitzer К линическа я кольпоскопи я 7 14.09.2011 14:16:13 Неопластический ангиогенез в шейке матки Adolf Stafl Основные положения У 70 % девочек препубертатного возраста наблюдается эверсия цилиндрического эпителия на эктоцервикс. В период полового созревания под влиянием эстрогенов в клетках влагалищного эпителия накапливается гликоген. Молочнокислые бактерии превращают гликоген в молочную кислоту, снижая тем самым рН во влагалище. Повышение кислотности среды во влагалище — основной фактор развития плоскоклеточной метаплазии. Сосуды, расположенные под плоским эпителием, представляют собой сеть тонких ветвящихся капилляров. Капилляры в зоне эндоцервикса расположены под одним слоем цилиндрических клеток. Именно поэтому цилиндрический эпителий выглядит красным при осмотре невооруженным глазом. Метапластический эпителий заполняет все щели и складки цилиндрического эпителия. За счет сдавления сосудов появляется пунктация. В зоне отдельных поражений эпителий настолько сдавлен, что практиче- ски не виден. В результате отмечается увеличение межкапиллярного пространства. Участки с мозаикой представляют собой патологически измененный эпителий. Ветвление сосудов в этих участках неравномерное. В очаге интраэпителиальной неоплазии отмечается интенсивный метаболизм. Однако в процессе роста новообразования питающие его сосуды сдавливаются. Дальнейшая пролиферация эпителия невозможна, пока не разовьются новые сосуды. Объем опухоли не увеличится, пока не образуются новые капилляры. Опухоль стимулирует рост капилляров. Опухоль вызывает пролиферацию новых сосудов (ангиогенез). Неоваскуляризацию вызывает опухолевый фактор ангиогенеза. Неоваскуляризацию возможно визуализировать при проведении кольпоскопии в виде так называемых атипических сосудов. Исследованы препараты, блокирующие ангиогенез. И з всех методов диагностики, направленных на выявление новообразований шейки матки, кольпоскопия — единственный, позволяющий исследовать сеть терминальных сосудов этого органа. Сравнивая кольпоскопические и гистологические данные сосудистых изменений, можно проследить патогенез неоплазии шейки матки от его развития до инвазивного рака. ноградной грозди» имеется пучок переплетенных капилляров, отделенных от поверхности лишь одним слоем цилин- Нормальная кольпоскопическая картина У 70 % девочек препубертатного возраста отмечается эверсия цилиндрического эпителия на эктоцервикс.1, 2 В этот период рН влагалища низкая, поэтому не влияет на врожденно эвертированный цилиндрический эпителий. При кольпоскопическом исследовании цилиндрический эпителий определяется как гроздья винограда (рис. 8.1). Граница между плоским и цилиндрическим эпителием четкая, без каких-либо метапластических изменений. Сосуды под эпителием (цилиндрическим или плоским) четко не видны (рис. 8.2). Применяя специальную методику фотосъемки, разработанную Kolstad, контрастность этих сосудов можно усилить (рис. 8.3). Однако морфологию этих сосудов полноценно оценить все-таки невозможно. Stafl разработал специальную гистохимическую методику, основанную на реакции с щелочной фосфатазой, которая позволяет изучить морфологию сосудов даже в маленьких биопсийных фрагментах шейки матки.3 В препаратах, приготовленных по данной методике, сосуды плоского эпителия определяются в виде сети мелких ветвящихся капилляров. Под плоским эпителием, на границе между ним и стромой образуется плоская капиллярная сеть (рис. 8.4). В цилиндрическом эпителии картина васкуляризации совершенно другая. В каждой структуре цилиндрического эпителия в виде «ви- Неопластический ангиогенез в шейке матки дрических клеток (рис. 8.5). Это объясняет красный цвет цилиндрического эпителия при осмотре невооруженным глазом. Рис. 8.1. Переход между цилиндрическим эпителием (виноградоподобные образования) и метапластическим (m) (Приводится с разрешения из Kolstad P, Stafl A. Atlas of Colposcopy. Oslo: Universitetsforlaget, 1982, p 55.) Рис. 8.2. Кольпофотография 11-летней девочки. Определяется четкая граница между плоским и цилиндрическим эпителием без каких-либо признаков метаплазии. Сосуды под плоским и цилиндрическим эпителием практически не видны Рис. 8.3. Кольпофотография сосудов под плоским эпителием. Определяется сеть мелких капилляров 145 Сосудистая сеть в зоне цервикальной интраэпителиальной неоплазии Рис. 8.4. Гистохимическая окраска капилляров под плоским эпителием. Между эпителием и стромой определяется плоская сеть капилляров Рис. 8.5. Капилляры в виноградоподобных образованиях цилиндрического эпителия Рис. 8.6. Кольпофотография плоскоклеточной метаплазии. Видны виноградоподобные образования цилиндрического эпителия. На участке между стрелками образовалась плоская поверхность за счет слияния сосочков. Эта поверхность покрыта цилиндрическим эпителием (Приводится с разрешения из Kolstad P, Stafl A. Atlas of Colposcopy. Oslo: Universitetsforlaget, 1982, p 55.) Рис. 8.7. В препарате с гистохимической окраской сосудов отмечается слияние сосудов первичных виноградоподобных образований цилиндрического эпителия 146 Часто этот эпителий принимают за воспаление или эрозию, хотя подобная картина не имеет ничего общего с воспалением или эрозией, отражая лишь близость расположения сосудов. В период полового созревания под влиянием эстрогенов в эпителиальных клетках увеличивается количество гликогена. Молочнокислые бактерии превращают гликоген в молочную кислоту, снижая тем самым рН во влагалище. Низкая кислотность среды во влагалище — основной фактор для развития плоскоклеточной метаплазии. На рис. 8.6 можно увидеть цилиндрический эпителий в виде «виноградных гроздьев». Образования в виде виноградных гроздьев сливаются между собой и выглядят как единое целое. В результате образуется плоская поверхность, покрытая цилиндрическим эпителием. Процесс плоскоклеточной метаплазии начинается поверх слившихся сосочков — надсосочковая метаплазия. Можно выявить частично соединяющиеся между собой сосуды цилиндрического эпителия (рис. 8.7). В результате слияния цилиндричечких структур в виде виноградных гроздьев образуются либо открытые, либо закрытые ретенционные кисты. Такие ретенцитонные кисты называются Наботовыми кистами. На рис. 8.8 справа видны слившиеся между собой сосочки. Слева поверх слившихся сосочков отмечается плоскоклеточная метаплазия. Сосудистый рисунок под высокодифференцированным плоским эпителием похож на картину васкуляризации плоского эпителия. Между эпителием и стромой определяется линейная плоская сеть капилляров. О том, что это высокодифференцированный плоский эпителий, говорят лишь остатки цилиндрического эпителия в строме (рис. 8.9). Сосудистая сеть в зоне цервикальной интраэпителиальной неоплазии В очаге CIN сосуды не сливаются между собой. Метапластический эпителий полностью заполняет складки цилиндрического эпителия. Сосуды цилиндрического эпителия перестраиваются с формированием картины пунктации либо мозаики. На рис. 8.10 виден начальный этап атипической плоскоклеточной метаплазии. Сосуды не соединены между собой, метапластический эпителий полностью заполняет складки цилиндрического К линическа я кольпоскопи я Ангиогенез в зоне инвазивной опухоли Рис. 8.8. Плоскоклеточная метаплазия (справа) поверх слившихся сосочков Рис. 8.9. Сосудистый рисунок в высокодифференцированном метапластическом плоском эпителии сходен с картиной сосудов первичного плоского эпителия Рис. 8.10. Обратная мозаика. Начало атипической плоскоклеточной метаплазии эпителия. Кольпоскопически определяются красноватые точки. Такая кольпоскопическая картина называется пунктацией. В гистологических препаратах с гистохимической окраской сосудов (рис. 8.11) можно выявить сосуды цилиндрического эпителия. Они не соединены между собой, метапластический эпителий полностью заполняет складки цилиндрического эпителия. В препарате из участка с пунктацией со специальной гистохимической окраской сосудов (рис. 8.12) некоторые участки цилиндрического эпителия были сдавлены настолько, что они исчезают. В результате расстояние между капиллярами (расстояние между красноватыми точками пунктации) увеличивается. Увеличение межкапиллярного расстояния взаимосвязано со степенью гистопатологических изменений. Участок с мозаикой представляет собой патологически измененный эпителий. Ветвление сосудов в этих структурах совершенно неравномерное. При гистологическом исследовании (рис. 8.13) выявляется полная утрата слоев. Эти змения соствествуют CIN 3 или, по старой терминологии, раку in situ . При морфологическом исследовании ядра практически идентичны ядрам клеток инвазивного рака (рис. 8.14). На рис. 8.13 представлена гистологическая картина участка с мозаикой. Виден патологически измененный эпителий, разделенный сосочками стромы. В сосочках стромы проходят сосуды. По мере пролиферации эпителия эти сосуды сдавливаются. В патологически измененном эпителии отмечается интенсивный метаболизм. Однако неопластический рост вызывает сдавление питающих его сосудов. Метаболизм снижается, наступает биологическое равновесие. Дальнейшая пролиферация эпителия невозможна, пока не разовьются новые сосуды. Таким образом, капилляры в сосочках стромы CIN 3 сдавлены. Питание эпителия нарушено. Дальнейшая пролиферация эпителия невозможна без развития васкуляризации. Наступает биологическое равновесие, и даже при отсутствии лечения CIN 3 может существовать несколько лет. Ангиогенез в зоне инвазивной опухоли Рис. 8.11. Сосуды цилиндрического эпителия не слились между собой. Метапластический эпителий полностью заполняет расщелины в цилиндрическом эпителии Неопластический ангиогенез в шейке матки В 1971 г. Folkman8 отметил, что объем опухоли не увеличится, пока не разовьются новые капилляры. Опухоль стимулирует рост капилляров. Этот процесс называют ангиогенезом. В эксперименте на мышах Folkman показал, что маленькие 147 Влагалище: норма, предраковые заболевания и злокачественные опухоли Barbara S. Apgar, Gregory L. Brotzman * Основные положения Рак влагалища диагностируют редко, опухоль составляет 1–2 % всех злокачественных опухолей женских половых органов. Интраэпителиальную неоплазию влагалища (VAIN) чаще выявляют у более молодых женщин, как правило, на фоне инфицирования ВПЧ. VAIN 1 и VAIN 2 рассматриваются как проявления продуктивной стадии ВПЧ, в то время как VAIN 3 считается истинным предраковым заболеванием. Примерно у 36–48 % женщин с VAIN имеются CIN. Чаще всего VAIN диагнстируют у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу CIN 3. Патологический участок обычно располагается на передней или задней стенке влагалища и может перекрываться влагалищным зеркалом. Женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных опухолей, нецелесообразно наблюдать с использованием мазка по Папаниколау. Кольпоскопия влагалища технически труднее кольпоскопии шейки матки. Обработка разведенным вдвое раствором Люголя слизистой влагалища после исследования с 5% раствором уксусной кислоты бывает полезной в диагностике мультифокального поражения эпителия или участков, малозаметных при обычном осмотре. Характерные сосудистые изменения при VAIN 1 чаще отсутствуют, но выявляются при CIN 3. Очаги неоплазии выглядят как приподнятые экзофитные или узловатые участки, или же на них бывают видны атипические сосуды, которые должны навести на подозрение об инвазивном росте. Лечение VAIN следует подбирать индивидуально. Ведение больных с VAIN может включать наблюдение при VAIN 1, хирургическое иссечение, абляцию, лучевую терапию и местную химиотерапию. Тактику лечения подбирают с учетом размера, локализации и числа патологических очагов; возраста и общего состояния больной; ее желания являться для контрольного обследования. В отсутствие подозрений на инвазивный рост, а также у женщин в возрасте старше 40–50 лет наилучшим методом лечения является удаление верхней трети влагалища, при этом частота излечения приближается к 90 %. Примерно у 5 % женщин после интравагинального введения фторурацила возникают хронические язвы влагалища, не исчезающие более 6 мес. * Особая благодарность врачу Бертону Крамхольцу за то, что он позволил нам использовать его изображения и фрагменты текста из первого издания данной работы в данной главе по VAIN. В лагалище представляет собой фибромускулярную трубку, уплощенную в переднезаднем направлении,1 кроме краниального конца, где влагалище окружает шейку матки. Углубленные участки вокруг шейки матки называют сводами влагалища. В продольном направлении влагалище располагается между прямой кишкой сзади и мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом спереди. Длина задней стенки 11 см, передней — только 8 см. Задний свод влагалища прилежит к прямокишечно-маточному углублению, выстланному брюшиной и сообщающемуся с самой нижней точкой брюшной полости. Влагалище хорошо растяжимо; максимальная растяжимость наблюдается при родах. Граница между вульвой и влагалищем называется линией Харта.2 Эта линия хорошо видна после обработки разведенным раствором Люголя. Эта граница соответствует различиям в гистологическом строении эпителия влагалища и вульвы. Стенка влагалища состоит из трех слоев: эпителиального, мышечного и фасциального. Эпителиальный слой образован многослойным плоским неороговевающим эпителием и собственной пластинки; этот слой меняется в зависимости от гормонального фона и возраста. Собственная пластинка содержит густую сеть эластических волокон, пролиферирующих примерно до 40-летнего возраста. У пожилых женщин часто имеются лишь фрагменты волокон. Эпителий влагалища образует поперечные гребни, называемые влагалищными складками. Раньше полагали, что эпителий влагалища содержит очень мало желез или не содержит их вовсе. Недавние исследования эпителия влагалища выявили наличие железистых элементов или их метапластических вариантов у 3–4 % женщин. Такие области назвали аденозом, хотя они представляют собой вариант нормы или рудимент, оставшийся после эмбриогенеза (рис. 16.1). Эти области также называют переходной зоной влагалища.3 Хотя циклические гормональные изменения эпителия влагалища менее выражены, чем измене- 298 Рис. 16.1. Деформация шейки матки и переходная зона влагалища у 24-летней больной без лечения диэтилстильбэстролом в анамнезе. Ацетобелый участок во влагалище после обработки уксусной кислотой — это область аденоза, который находят у 3–4 % женщин ния эндометрия, они легко обнаруживаются при цитологическом исследовании. Содержание гликогена максимально во время овуляции и существенно снижено при дефиците эстрогенов. Эпидемиология и факторы риска интраэпителиальной неоплазии и рака влагалища По сравнению с раком шейки матки (8,9/100 000 женщин) злокачественные опухоли влагалища встречаются редко (0,7/100 000);4 в США на них приходится 0,3 % случайно выявленных опухолей и 0,3 % случаев смерти американских женщин от рака влагалища.5 Пятилетняя выживаемость составляет 43,8 %, при этом у пожилых женщин она выше.4 По статистическим данным, только 289 из 30 898 случаев злокачественных опухолей женских половых органов (0,9 %) представляют собой первичный рак влагалища.6 Рак и CIN 3 в анамнезе — важные факторы риска рака влагалища.4, 7, 8 Связь между интраэпителиальной неоплазией влагалища (VAIN) и раком шейки матки, а также предраковыми заболеваниями отражает этиологическую роль ВПЧ высокого риска, что ведет к развитию опухоли во влагалище или вульве.9 ВПЧ является необходимым фактором развития VAIN, как и CIN и рака шейки матки. Изучены места встраивания ВПЧ 16 и 18 у женщин с предраковыми изменениями аногенитальной области и последующим развитием низкодифференцированных предраковых новообразований влагалища или вульвы. В препаратах шейки матки, влагалища и вульвы обнаружены схожие локусы встраивания ВПЧ, что убедительно доказывает гипотезу о развитии низкодифференцированной интраэпителиальной неоплазии в нижних отделах женских половых органов скорее из моноклональных очагов трансформированных клеточных популяций, чем из нормальных тканей.10 В частности, при использовании в качестве маркера клональности места встраивания ДНК ВПЧ схожие локусы встраивания ДНК ВПЧ обнаружены в тканях первичного рака шейки матки и CIN 3, а также возникших впоследствии VAIN и рака влагалища.10 Кроме того, выдви- К линическа я кольпоскопи я Течение нуто предположение, что микроскопические очаги опухолевых клеток могут обсеменять влагалище во время операции по поводу тяжелой дисплазии шейки матки. Неясно, как диспластические клетки мигрируют во влагалище.9 Неизвестно, мигрируют ли они сами по себе или переносятся за счет манипуляций. У некоторых женщин с первичным раком влагалища CIN 3 или рак шейки матки в анамнезе отсутствуют. В одном из популяционных исследований женщины с раком влагалища сообщили, что на протяжении жизни у них было 5 или больше половых партнеров (отношение шансов 3,1), и указывали на раннюю половую жизнь (отношение шансов 2,0). 8 Курение считалось значимым фактором риска рака влагалища (отношение шансов 2,1), при этом число выкуренных сигарет роли не играло, зато значимой оказалась продолжительность курения больше 30 лет. 8 В другом исследовании «случай–контроль» зависимость между курением и раком влагалища статистической значимости не достигала.7 Больше 50 % женщин с раком влагалища в прошлом перенесли гистерэктомию, а в контроле только 25 %, что отражало почти 4-кратное увеличение риска. В этом исследовании «случай–конт роль» повышенный риск отмечен у женщин, у которых в анамнезе отсутствовал рак аногенитальной области. 8 У 30 % женщин с инвазивным раком влагалища в анамнезе был рак аногенитальной области, в то время как в контроле эта доля составляла 2 %. Только у 23 % в анамнезе отмечалось заболевание шейки матки (отношение шансов 16,0), а у трети этих женщин с момента диагноза заболевания шейки матки прошло больше 15 лет. Из-за методологии, использованной в этом исследовании, данные по гистерэктомии могут быть ненадежными, и их следует интерпретировать с осторожностью. В одном небольшом исследовании обнаружена генетическая предрасположенность к прогрессированию рака аногенитальной области.11 Прежде чем считать генетические факторы этиологическими, следует провести дополнительные исследования. Оценка истинной распространенности VAIN — трудная задача.12 Поскольку у женщин клинические проявления, как правило, отсутствуют, а диагноз в большинстве случаев ставят с помощью Пап-мазка, распространенность может зависеть от частоты массовых цитологических исследований. Распространенность VAIN — 0,2–0,3 случая на 100 000 женщин.6 По мере все более частых мас- совых цитологических исследований может упроститься диагностика VAIN и увеличиться ее распространенность.12 По статистике VAIN встречается в 100 раз реже, чем СIN.13 Средний возраст женщин с VAIN колеблется в диапазоне от 35 до 55 лет.14, 15 Вопрос о том, увеличивается ли с возрастом тяжесть VAIN, однозначного ответа не имеет.14, 15 По-видимому, женщины с VAIN старше тех, у которых выявлена СIN.16 Этиология VAIN точно неизвестна, однако, видимо, самый вероятный провоцирующий фактор — это ВПЧ. Возможно, ВПЧ вызывает VAIN с участием многостадийного процесса, в котором играют роль такие дополнительные факторы, как активность половой жизни, курение, перенесенные ранее болезни, передающиеся половым путем, и патология других органов, помимо влагалища, обусловленная ВПЧ. Демографические характеристики женщин с СIN и VAIN схожи.14 У женщин с раком влагалища (44 %) и VAIN (44 %) выявляют антитела к ДНК ВПЧ 16 и 18.8 В популяционном исследовании женщины, положительные на ДНК ВПЧ, не отличались от контроля по числу половых партнеров или курению, но были старше. Эти цифры могут показаться небольшими, так как большинство случаев рака влагалища и VAIN возникает после рака или СIN. Следует отметить, что антитела к ВПЧ вырабатываются не у всех женщин, выработка антител может с возрастом уменьшаться, и анализ на антитела в отдельных случаях бывает недостаточно чувствительным. Кроме того, данные анализа на ДНК ВПЧ в этом исследовании неизвестны. По сравнению с СIN развитие VAIN после инфицирования ВПЧ может занимать более длительное время и происходить реже, так как эпителий, в котором возникает VAIN, имеет несколько другое строение. Увеличение частоты VAIN связано с присутствием ВПЧ во влагалище женщин, перенесших гистерэктомию.17 Если СIN и VAIN имеют схожую этиологию, это объясняет данные о том, что у 36–48 % женщин с VAIN одновременно имеется СIN.18, 19 Примерно 51–62 % женщин с VAIN в прошлом лечились по поводу СIN, а также вплоть до 25 % подверглись гистерэктомии по поводу СIN. Почти 75 % женщин с VAIN в прошлом перенесли плоскоклеточный рак шейки матки или вульвы, или же рак сочетался с VAIN.20–24 Несмотря на эти цифры, VAIN выявляют меньше чем в 1 % случаев в течение 10 лет после гистерэктомии по поводу СIN.24 Течение Тщательное изучение риска прогрессирования различных новообразований шайки матки, влагалища и вульвы привело к выводу, что, несмотря на сходство между СIN, вульварной интраэпителиальной неоплазией вульвы (VIN) и VAIN, эти заболевания мог ут различаться по биологическому поведению.25 VAIN подразделяют на категории (степени) VAIN 1, 2 и 3. Среди 121 женщины VAIN 1 отмечена у 40 (33 %), VAIN 2 — у 55 (46 %) и VAIN 3 — у 26 (21 %). VAIN 1, скорее всего, представляет собой продуктивную фазу вируса, как при СIN 1; VAIN 2 является промежуточной стадией между VAIN 1 и VAIN 2 и чаще регрессирует, чем прогрессирует; VAIN 3 является истинным предраковым заболеванием. Злокачественное перерождение может происходить в отсутствие лечения или после лечения VAIN. Течение VAIN детально не изучено. Риск прогрессирования VAIN до инвазивного рака влагалища представляется более низким, чем риск прогрессирования СIN до рака шейки матки. Большинство случаев VAIN никак не проявляется, не выявляется клиническими методами и, возможно, излечивается самопроизвольно без лечения. Хотя риск злокачественного перерождения при VAIN 3 выше, чем при VAIN 1, прогрессирование возможно во всех случаях.14, 18 В исследовании Aho у 2 женщин из 23 (9 %) с VAIN, не получавших лечение, в течение 3 лет развился рак влагалища. В исследовании Dodge рак влагалища развился у 2 из 92 (2 %) женщин, получивших лечение по поводу VAIN 1 и 2. Однако из-за трудностей выявления VAIN нельзя исключить, что у этих женщин имелась недиагнгостированная VAIN 3. У одной женщины в анамнезе была гистерэктомия по поводу СIN 3 и VIN 3. Исследования указывают, что хотя у некоторых женщин VAIN может регрессировать (Aho et al.,18 18 из 23 [78 %]; Petrilli et al.,19 6 из 12 [50 %]), у других эта патология может сохраняться (Aho et al.,18 3 из 23 [13 %]; Petrilli et al.,19 6 из 12 [50 %]) или со временем прогрессировать до инвазивного рака (Aho et al.,18 2 из 23 [9 %]; Dodge,14 2 из 92 [2 %]). Новообразования, при которых отсутствует СIN или VIN, регрессируют чаще, чем те, которым сопутствуют СIN или VIN (67 %).18 Самопроизвольная регрессия, видимо, встречается чаще у женщин с VAIN 1.18 Влагалище: норма, предраковые заболевания и злокачественные опухоли 299 Андроскопия: обследование мужчины John L. Pfenninger* Основные положения * Автор выражает благодарность Pat Wolfgram (Librarian, Mid-Michigan Medical Center) за научное исследование и оказанную помощь, а также Kay Pfenninger за услуги секретаря. Среди мужчин отмечается низкий Достоверно отличить доброкачест- риск развития рака наружных половых органов. У мужчин генитальные бородавки появляются на половом члене, мошонке, в области заднего прохода, в надлобковой области или в области наружного отверстия уретры. Андроскопия — это исследование наружных половых органов мужчины под увеличением после обработки кожи 5% уксусной кислотой. Этот метод исследования не относят к скрининговым. Биопсию наружных половых органов у мужчины берут острыми высококачественными хирургическими инструментами. Мужчинам с генитальными бородавками не обязательно выполнять аноскопию и цистоскопию. Не все ацетобелые участки на наружных половых органах мужчины относятся к ВПЧ-инфекции. венные изменения от предраковых поражений практически невозможно. Единственное средство точной диагностики — биопсия. В большинстве случаев биопсию образований на наружных половых органах мужчины берут, срезая образование ножницами, лезвием скальпеля либо кюреткой. Генитальные бородавки легко поддаются лечению, хотя часто возникают рецидивы. Бородавки, занимающие большую площадь, крупные или устойчивые к лечению, удаляют путем хирургической эксцизии с применением высокочастотного тока. Образования меньшего размера и расположенные более очагово хорошо поддаются местному лечению. Создание увлажненной среды после операции уменьшает боль и способствует заживлению. У мужчин ВПЧ-инфекция влечет меньшие последствия для здоровья, чем у женщин. Нет необходимости обследовать всех мужчин — половых партнеров женщин с кондиломами или CIN. В то же время андроскопия (осмотр наружных половых органов мужчины и аноректальной области через кольпоскоп) помогает выявить и лечить ВПЧ-ассоциированные поражения. Факторы риска и эпидемиология ВПЧ поражает наружные половые органы и у мужчин, и у женщин.1 ВПЧ-инфекции полового члена встречаются довольно часто. В раковых опухолях полового члена выявляют онкогенные типы ВПЧ. При этом риск развития рака полового члена, обусловленного ВПЧ, не высок.2, 3 В США ВПЧ-инфекция у мужчин связана менее чем с 1 % всех злокачественных опухолей.4 Основными факторами риска рака полового члена служат инфицирование ВПЧ, полигамное половое поведение, курение и неудовлетворительный гигиенический уход за наружными половыми органами.5 Количество половых партнеров само по себе не относится к факторам высокого риска.6, 7 В странах, для которых характерно полигамное поведение мужчин с 4–5 женами, риск развития рака шейки матки или полового члена не повышается.8–10 Иммунодефицитное состояние на фоне ВИЧинфекции повышает риск развития более тяжелой патологии.11 У мужчин, вступающих в половые сношения с мужчинами, а также у женщин, практикующих анальный секс, заметно повышен риск рака анального канала и прямой кишки.12–14 Рак анального канала у этих мужчин и женщин чаще ассоциирован с ВПЧ.15 В качестве механизма развития рака представляется возможным поражение ВПЧ эпителия прямой кишки, что аналогично поражению переходной зоны между плоским и цилиндрическим эпителием в шейке матки.16, 17 Некоторые специалисты полагают целесообразным проводить цитологическое исследование материала из анального канала с целью выявления предраковых изменений и рака (см. гл. 23). Половые партнеры женщин с генитальными бородавками, предраковыми изменениями или раком нижних отделов генитального тракта неизбежно инфицируются ВПЧ.18–20 У женщин, вступающих в половую связь с мужчинами, у которых ранее половыми партнерами были женщины с тяжелой дисплазией шейки матки или раком шейки матки, отмечается более высокая заболеваемость дисплазией и раком шейки матки.21 У мужчин риск развития ВПЧ-ассоциированного рака намного ниже, чем у их половых партнеров — женщин. Чаще мужчины являются источником ВПЧ-инфекции. Более того, ВПЧ передается при половых контактах, не сопровождающихся введением полового члена во влагалище/задний проход как у мужчин, так и у женщин.22, 23 Половые партнеры — мужчины должны знать о риске передачи ВПЧ и преи- Андроскопия: обследование мужчины Рис. 24.1. Несколько крупных остроконечных кондилом на половом члене. (Фото любезно предоставлено National Procedures Institute, 2007) Рис. 24.2. Синдром белой мошонки: диффузный ацетобелый эпителий вследствие ВПЧ-инфекции. (Фото любезно предоставлено National Procedures Institute, 2007) муществах отказа от полового поведения, связанного с высоким риском.24 ВПЧ-инфекция у мужчин ности мультифокальный характер. Кондиломы могут распологаться на половом члене, мошонке, в области заднего прохода, в надлобковой области и наружного отверстия уретры (рис. 24.1–24.5).25 Эти поражения могут быть остроконечными, заметными невооруженным глазом, а могут быть плоскими и становиться заметными только после обработки 5% уксусной кислотой. Инфекция может носить латентную форму (т. е. без клинических проявлений). 451 Факторы риска и эпидемиология Рис. 24.3. Пигментированные кондиломы. (Фото любезно предоставлено National Procedures Institute, 2007) Рис. 24.5. Кондилома в области наружного отверстия уретры. (Фото любезно предоставлено National Procedures Institute, 2007) Рис. 24.4. Кондиломы перианальной области. (Фото любезно предоставлено National Procedures Institute, 2007) В отличие от поражений шейки матки, при поражениях полового члена, даже при кольпоскопии, трудно определить их морфологию. Иногда внешне классические кондиломы на самом деле оказываются SIL либо боуэноподобным раком in situ . Другие поражения, похожие на дисплазии, оказываются простыми генитальными бородавками. Эти поражения можно дифференцировать только гистологически.25 Дифференциальная диагностика поражений полового члена приведена в табл. 24.1. Поскольку некоторые пациенты стесняются говорить о поражениях половых органов, основные их жалобы могут вводить врача в заблуждение. Точный диагноз можно поставить только после клинического и, если возможно, биопсийного исследования. 452 Таблица 24.1. Дифференциальный диагноз поражений аногенитальной зоны у мужчин Инфекционные заболевания Остроконечные кондиломы Вирус простого герпеса Контагиозный моллюск Сифилитический шанкр Широкие кондиломы Опоясывающий лишай лобковой области Неинфекционные доброкачественные поражения и состояния (включая варианты нормы) Полип анального канала Контактный дерматит Кисты Невусы Папулезные образования на уздечке — вариант нормы Папулезные образования по краю головки полового члена (жемчужные папулы полового члена) — вариант нормы Себорейный кератоз «Сигнальный» полип на хронической трещине Кожные выросты Предраковые заболевания и рак Интраэпителиальная неоплазия полового члена Эритроплазия Кейра Болезнь Боуэна Боуэноидный папулез Рак (плоскоклеточный рак полового члена и заднего прохода, пролоббирующая аденокарцинома прямой кишки) К линическа я кольпоскопи я
