Акушерство и гинекология

Акушерство и гинекология
Гуляева Л.С., Сидоренко В.Н., Никитина Е.В., Алисионок Е.С., Агабеков К.Ф.
Кафедра акушерства и гинекологии БГМУ, Минск
Дифференцированный
подход к выбору метода
завершения беременности
Программа по улучшению демографической ситуации в Республике Беларусь предполагает в настоящее время и в ближайшем будущем
увеличение рождаемости. Оказанием высокоспециализированной помощи беременным, роженицам и родильницам занимаются республиканские и городские центры, где наряду с самыми тяжелыми осложнениями беременности сосредоточена наиболее серьезная генитальная
и экстрагенитальная патология. В то же время учреждения III уровня
оказания акушерско-гинекологической помощи работают на сегодняшний день в условиях особого напряжения в связи с неизбежным
ростом, обусловленным увеличением общего числа родов, количества
беременных с различной соматической патологией и осложнениями
беременности (гестозами, невынашиванием, кровотечениями). При
этом постоянно растет количество случаев фетоплацентарной недостаточности, внутриматочной гипоксии, нередко приводящих к синдрому
задержки развития плода, а порою и к его внутриутробной гибели.
Самым тяжелым осложнением беременности и родов является материнская смертность. Поэтому необходимо своевременно, оперативно и грамотно решать вопросы пролонгирования либо прерывания
беременности, выбора тактики, метода и условий родоразрешения,
исключающих возникновение тяжелых осложнений, которые могут
привести к летальному исходу как матери, так и плода. Не исключено,
что в некоторых случаях своевременное прерывание беременности является оптимальным решением проблемы профилактики материнской
летальности. В этой ситуации необходим дифференцированный подход
к выбору метода завершения беременности, что предполагает знание
возможностей регуляции сократительной деятельности матки.
Начало родовой деятельности является процессом, регулируемым
множеством факторов. Роды возникают при условии одновременного
созревания в организмах матери и плода механизмов, способных вызвать родовую деятельность. На сегодняшний день принято полагать,
что плод является источником сигнала для начала родов. Это обеспечивает информирование материнских компетентных систем, а также
ведет к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов. В фето«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009
Острой проблемой
является
увеличение случаев
неразвивающейся
беременности,
что грозит
такими тяжелыми
осложнениями, как
гипотонические и
коагулопатические
кровотечения,
септические состояния,
а в последующем
– различные
гинекологические
заболевания и стойкое
бесплодие.
63
Дифференцированный подход к выбору метода завершения беременности
Нормальная родовая
деятельность
протекает при
определенных
соотношениях ПГ Е2 и
ПГ F2α.
64
плацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих чувствительность рецепторов матки к сокращающим веществам. Однако, самые существенные изменения в возникновении, развитии и поддержании автоматизма родовых
схваток происходят на границе материнского и плодового организмов
– оболочках плода, децидуальной оболочке и миометрии. Здесь синтезируются простагландины, самые сильные стимуляторы маточных сокращений, которые накапливаются в амниотической жидкости, а затем
действуют через кровоток матери и местно на мышцу матки.
Простагландины являются, по современным данным, основными и
непосредственными модуляторами развития родовой деятельности. Из
всех известных в репродуктивной физиологии особый интерес представляют собой простагландины серий Е и F. В настоящее время считают, что ПГ F2α и Е2 играют основную роль в развитии сократительной
деятельности матки.
Приоритетом в развитии родовой деятельности обладает ПГ Е2. Он
вызывает процессы сокращения и релаксации, что особенно важно в
начале родов, когда схватки вызывают укорочение, сглаживание шейки
матки и раскрытие маточного зева. Поэтому в первые 4-6 часов родовой
деятельности (латентная фаза родов) ведущая роль принадлежит ПГ Е2.
ПГ F2α сокращает все отделы матки; его продукция максимальна, когда
имеется раскрытие маточного зева на 7-8 см. К концу периода раскрытия возрастает значение окситоцина, который, сокращая как матку, так
и ее шейку, способствует изгнанию плода. Кроме того, ПГ Е2 обладает
уникальным эффектом воздействия на шейку матки, готовя ее таким образом к родам. Он способствует выработке фермента коллагеназы, который воздействует на коллагеновые структуры шейки матки, вызывая
ее размягчения и укорочение.
Препараты простагландинов, введенные извне, способствуют выработке собственных ПГ. Кроме этого, к выбросу эндогенных простагландинов приводит разрыв плодных оболочек, механическое раздражение
шейки матки, отслоение нижнего полюса плодного пузыря, что широко
используется в акушерской практике при необходимости индукции сократительной деятельности матки. Таким образом, знание механизмов
развития физиологической родовой деятельности позволяет применять наиболее эффективные методики и препараты, способствующие
нормальному течению родового процесса.
Современное родовспоможение основывается на том, что роды через естественные родовые пути предпочтительнее операции кесарева
сечения, которая производится по абсолютным либо комплексу относительных показаний. В то же время наличие большого числа беременных, страдающих экстрагенитальной патологией, гестозами, имеющих
фетоплацентарную недостаточность и синдром задержки развития
плода, приводит к необходимости вызывать родовую деятельность, то
есть вести индуцированные роды. Нередко вопрос о родовозбуждении
решается при перенашивании беременности, внутриматочной гипоксии и инфицировании, мало- и многоводии, преждевременном излитии
околоплодных вод.
В этих ситуациях на помощь акушерам-гинекологам приходят простагландины. Оптимальными путями их использования при индукции
Акушерство и гинекология
родов считаются местное (эндоцервикальное и эндовагинальное) введение и внутривенное вливание. Не уменьшая достоинств окситоцина,
нужно отметить, что этот препарат вызывает высокоамплитудные сокращения миометрия, которые могут усугубить имеющуюся внутриматочную гипоксию и ухудшить условия существования плода. Это затрудняет использование данного препарата при хронической фетоплацентарной недостаточности, ведении преждевременных родов, а также в
тех ситуациях, когда отсутствует достаточная «зрелость» шейки матки,
в том числе при преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности.
В настоящее время доказано, в том числе и нашими исследованиями,
что эффективным средством подготовки «незрелой» шейки матки к родам, прерыванию беременности в I и II триместрах является Препидилгель. Необходимо избегать попадания геля за внутренний зев шейки
матки и контролировать артериальное давление, частоту пульса, дыхания, а также проводить КТГ плода до и через 2-6 часов после введения.
Максимальная концентрация ПГ Е2 наступает через 5-6 часов, действие
сохраняется в течение 12 часов. Поэтому желательно произвести вагинальное исследование через 6-12 часов после введения.
Опыт показывает, что более чем у 90% женщин через 12 часов отмечаются структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить
ее как «зрелую». В 50-60% случаев наблюдается спонтанное развитие
родовой деятельности. В дальнейшем при необходимости производится амниотомия и может быть назначен окситоцин внутривенно, но не
ранее чем через 6 часов после применения геля. При отсутствии эффекта Препидил-гель может быть введен повторно через 18-24 часа, а при
прерывании беременности в I и II триместрах – через 12 часов.
Введение вагинального геля Простина Е2 предназначено для окончательной подготовки шейки матки к индукции родовой деятельности
(«недостаточно зрелая»), а также для родовозбуждения при наличии
«зрелой» шейки матки. Обязателен контроль КТГ, пульса, артериального
давления до и через 2-6 часов после введения геля и по мере развития
родовой деятельности, которая отмечается у 60-70% женщин без применения других методов родовозбуждения. Каждые 6 часов оценивается состояние родовых путей. Введение считается эффективным, если
через 12 часов происходит полное сглаживание и раскрытие шейки
матки на 4 см и более. При отсутствии эффекта введение вагинального
геля можно повторить через 12 часов, но не более двух раз.
Вагинальный гель Простин Е2 можно применять для прерывания
беременности во II и III триместрах как самостоятельный метод или второй этап после введения Препидил-геля (через 12-24 часа). Повторно
вагинальный гель в этих случаях может быть использован через 6-12
часов при отсутствии родовой деятельности.
Альтернативой использования вагинальных форм простагландинов являются ламинарии. Это натуральные осмотические дилятаторы,
изготовленные из морских водорослей. Нами апробировано использование ламинарий (производитель ЗАО «Медицинское предприятие
Симург», г. Витебск) при подготовке к прерыванию беременности во II
триместре по медицинским, социальным и генетическим показаниям,
а также к опорожнению матки при прерывании неразвивающейся бе«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009
Назначение
окситоцина при
несвоевременном
излитии околоплодных
вод или после
амниотомии
возможно спустя 6
часов от момента
использования геля.
65
Дифференцированный подход к выбору метода завершения беременности
Амниотомия
рассматривается нами
как метод индукции
родов при наличии
«зрелой» шейки матки
предпочтительно
у ранее рожавших
женщин, а также в
случаях осложнения
беременности
гестозом, малолибо многоводием,
патологическом
течении
прелиминарного
периода.
66
ременности в сроки 13-16 недель. Расширение цервикального канала
палочкой ламинарии происходит в результате ее разбухания в канале
и воздействия на его стенки при увеличении диаметра палочки. Механизм действия ламинарии обусловлен не только механическими свойствами, связанными с высокой гигроскопичностью, но и стимуляцией
локального выделения эндогенных простагландинов.
Палочки ламинарий (тип «средние») вводились в пучке по 3 штуки
в цервикальный канал, не заходя за внутренний зев шейки матки и извлекались непосредственно перед манипуляциями. Время нахождения
в канале шейки матки колебалось от 12 до 18 часов. После этого производилось интраамниональное вливание гипертонического раствора
хлорида-натрия в сочетании с ПГ F2α (энзапрост) в дозе 10 мг при прерывании беременности в сроки 18-21 недель., что приводило к укорочению времени «инстилляция – аборт», уменьшению случаев разрыва
шейки матки. Прерывание неразвивающейся беременности при увеличении матки до 13-16 недель проводилось сразу после извлечения
пучка ламинарий путем дальнейшего расширения цервикального канала до номера 15-18 расширителя Гегара и инструментального опорожнения полости матки без осложнений во время и после производства
манипуляций.
Родовозбуждение при наличии «недостаточно зрелой» либо «зрелой» шейки матки может быть произведено путем внутривенной инфузии Простина Е2 как на вскрытом, так и целом плодном пузыре. Простин Е2 в дозе 0,75 мг растворяется в 500 мл физиологического раствора
и вводится с частотой 10 капель в минуту; каждые 15 минут скорость
вливания увеличивается на 6-8 капель в минуту и доводится до 40.
Обязательно снятие КТГ до начала инфузии и контроль частоты пульса,
артериального давления и сердцебиения плода при проведении процедуры.
По нашим данным, родовая деятельность развивается в среднем
через 3-4 часа от начала введения, к моменту его окончания (через 4-6
часов) имеет место раскрытие шейки матки на 3-4 см, что приводит у
85% женщин к дальнейшему самостоятельному родоразрешению без
применения других сокращающих средств. При этом роды могут быть
проведены через естественные родовые пути у беременных с гестозами, хронической фетоплацентарной недостаточностью, перенашиванием, много- и маловодием, а также синдромом задержки развития плода
в 95% случаев. Простин Е2 в виде внутривенной инфузии может быть рекомендован также при преждевременном излитии околоплодных вод
и «незрелой» шейке матки в случае недлительного (до 3 часов) безводного промежутка.
Таким образом, современное акушерство обладает достаточными
возможностями дальнейшего совершенствования методик по завершению беременности в тех случаях, когда имеются для этого веские
показания в плане профилактики тяжелых осложнений, приводящих к
росту перинатальной, материнской смертности и гинекологической заболеваемости. Задача врача акушера-гинеколога состоит в правильном
дифференцированном подходе к выбору нужного метода и средства
окончания беременности в каждом конкретном случае.
Акушерство и гинекология
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко. –
СПб.: Спец. Лит. – 2003. – 664 с.
2. Гуляева Л.С. Современные методы индукции сократительной деятельности матки / Л.С. Гуляева // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации: Сб. материалов. – Витебск: ВГМУ, 2005. – С. 355-358.
3. Лискович В.А. Опыт использования палочек ламинарий в Гродненском областном клиническом родильном доме / В.А. Лискович, Л.В. Гутикова, Л.Н. Кеда // Охрана материнства и
детства. – 2007. – №1 (9). – С. 105-107.
4. Методы подготовки к родоразрешению / С.Л. Воскресенский [и др.] // Мед. панорама. –
2002. – №7. – С. 17-23.
5. Методы прерывания беременности в поздние сроки: Метод. рекомендации / Л.С. Гуляева
[и др.]. Минск: МЗ РБ, 2000. – 20 с.
6. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. М.: МЕДпресс, 2000. – 30 с.
7. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей / Е.А. Чернуха. 3-е изд. М.: Триада-Х,
2003. – 712 с.
8. Tinelli A. Induction of labour, which method to use? / Tinelli A., Tinelli R., Tinelli F.G. // Minerva
Ginecol. – 2003. – Vol.5. – №5. – P. 463-482.
«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009
67