министерство здоровоохранения украины гу днепропетровская
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДОРОВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ГУ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ УКРАИНЫ «Утверждено» на методическом заседании кафедры педиатрии 1 и медицинской генетики Заведующий кафедры профессор _________ А.Е. Абатуров «____» ___________________ 201 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ Учебная дисциплина Смысловой Модуль № 2 Тема 5 Курс Факультет Педиатрия Наиболее распространены соматические и инфекционные заболевания детского возраста Инфекционные заболевания детского возраста. Иммунопрофилактика детских инфекционных заболеваний. 4 Стоматологический САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ Тема №5. Синдром кишечного токсикоза из эксикозом у детей. Определение степени и типа эксикоза. Диетотерапия, оральная регидратация, принципы инфузионной терапии при кишечном эксикозе. Актуальность темы. Заболевания пищеварительного тракта у детей раннего возраста являются одним из сложных разделов педиатрии. Это обусловлено разнообразием этиологических форм заболеваний при относительно однотипном проявлении их течения, значительной частотой среди детей, а также необходимостью проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями пищеварительной системы с целью назначения адекватной терапии этих состояний. Кишечный токсикоз - тяжелая форма острого расстройства пищеварения, которое сопровождается интоксикацией, обезвоживанием, нарушением гемодинамики, функций центральной нервной системы, почек, печени. Кишечный токсикоз и эксикоз (обезвоживание) наблюдаются, главным образом, при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста, однако риск их развития высок также у детей грудного возраста при нарушении питания, перегревании, ОРВИ. Такие неотложные состояния у инфекционных больных развиваются часто, особенно при тяжелом течении болезни. Неправильные диагностические решения приводят не только к малоэффективным и неэффективным лечебным мероприятиям, но представляют угрозу для жизни больной. Чем раньше диагностировать наличие или угрозу развития у больного критического состояния и начать проведение реанимационных мероприятий, тем больше вероятность успеха в лечении. Цель занятия. На основе знаний анатомо-физиологических особенностей пищеварительной системы, водно-электролитного обмена у детей раннего возраста необходимо научиться диагностировать кишечный токсикоз и эксикоз. Уметь прогнозировать возможность возникновения неотложных состояний у детей, больных инфекционными заболеваниями. Определять причины, приводящие к развитию синдромов токсикоза и эксикоза; уметь назначать лечение данных состояний. Студент должен знать: дегидратационный шок: определение, этиологию; патогенез дегидратационного шока; клиническую и лабораторную диагностику водно-электролитных нарушений при разных степенях обезвоживания; дифференциальную диагностику дегидратационного шока с шоковыми состояниями другого генеза; - принципы лечения, неотложную помощь больным на догоспитальном этапе; Студент должен уметь: придерживаться основных правил работы возле постели больного в неотложном состоянии; собрать анамнез болезни; обследовать больного, обосновать диагноз; провести дифференциальную диагностику неотложных состояний; составить план лабораторного и дополнительного обследования больного; интерпретировать результаты лабораторного обследования; составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе; дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, наблюдения в период реконвалесценции; Базовый уровень знаний и умений: Дисциплина Знать Уметь Предыдущие дисциплины Физиология Параметры Оценить данные лабораторного физиологической обследования. нормы органов и систем человека; показатели лабораторного обследования в норме (общ. ан. крови, мочи, биохимия крови, параметры КОС, электролитов и тому подобное) Патофизиология Механизм нарушения Интерпретировать патологические изменения функций органов и по результатам лабораторного обследования систем при при нарушении функции органов и систем патологических разного генеза состояниях различного генеза Иммунология и Основные понятия Оценить данные иммунологических аллергология предмета, роль исследований системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты хронического бактерионосительства Пропедевтика Основные этапы и Собрать анамнез, провести клиническое внутренних методы клинического обследование больного, проявить болезней обследования патологические симптомы и синдромы. больного Проанализировать полученные данные Клиническая Фармакокинетику и Назначить лечение в зависимости от возраста, фармакология фармакодинамику, индивидуальных особенностей больного, побочные эффекты избрать оптимальный режим приема и дозу средств препарата, выписать рецепты патогенетической терапии Ведущим синдромом острой кишечной инфекции, который определяет течение и результат болезни, является диарея, выраженность которой определяет развитие эксикоза. Выделяют 3 основных варианта диарей: секреторная, осмотическая и инвазивная. Секреторная диарея характерна для большинства бактериальных острых кишечных инфекций (ОКИ), которые протекают с поражением тонкого кишечника (энтерит, гастроэнтерит), сопровождается активацией аденилатциклазной системы энтероцитов со следующей секрецией натрия и воды в просвет кишечника. Инвазивная диарея (например, при характеризуется дизентерии) развитием возникает при воспалительного поражении процесса в толстого кишечника, кишечнике, который отображается в копрограмме и гемограмме. Вирусные ОКИ проявляются осмотическим вариантом диареи, сопровождаются поражением тонкого кишечника (энтерит, гастроэнтерит) с развитием дисахаридазной недостаточности, и как следствие гиперосмолярности химуса. Кишечный токсикоз с эксикозом - синдром острого расстройства пищеварения, которое сопровождается интоксикацией, обезвоживанием, нарушением гемодинамики, функций центральной нервной системы, почек, печени. Кишечный токсикоз и эксикоз (обезвоживание, дегидратация) наблюдают главным образом при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста, риск их развития возможен также у детей грудного возраста при нарушении питания, перегревании, ОРВИ. Оценка тяжести дегидратации у детей приведены в табл. 2 (приказ МЗ Украины № 803 от 10.12.2007) Таблица 1. Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитываются 2 или больше из отмеченных признаков)(приказ МЗ Украины № 803 от 10.12.2007) Признак Потеря массы тела Легкая I ст. Тяжелая ІІІ ст. 3-5% Среднетяжелая ІІ ст. 6-9% Дети в возрасте до 3 лет Дети возрастом 3 - 14 лет Общее положение 10% и больше К 3% К 6% К 9% Обеспокоенность Жажда Большой родничек Глазные яблоки Слизистая полость рта Кожная складка Пьет жадно Не изменен Не измененные Влажная Исчезает сразу Обеспокоенность или сонливость Пьет жадно Слегка запавший Мягкие Слегка сухая Расправляется медленно Вялость, сонливость Не пьет Запавший Сильно запавшие Сухая Может расправляется медленно(>2) или Артериальное давление Норма Сниженное Диурез Сохраненный Сниженный не расправляется вообще Значительно сниженное Значительно снижен до 10 мл/кг/сутки В зависимости от преобладающей потери электролитов выделяют также тип обезвоживания, а именно различают 3 типа: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефецитний). Изотоничная дегидратация развивается при равномерном выведении воды и электролитов из организма больного. Данный вид эксикоза чаще всего возникает у детей, больных острыми кишечными инфекциями. Гипертоническая дегидратация - Na> 150 ммоль/л - развивается в результате преобладания потери жидкости над солями, неадекватно быстром введении солей при недостаточности жидкости. Гипотоническая дегидратация - Na< 130 ммоль/л, причиной которой является преобладание потери солей над водой, или чрезмерное введение воды без адекватного количества солей. Встречается при кишечных инфекциях, которые сопровождаются частой рвотой, или при проведении оральной регидратации растворами, которые содержат недостаточное количество солей. Клинические признаки разных вариантов острого обезвоживания приведены в таблице 2. Таблица 2. Клинические признаки разных вариантов острого обезвоживания (приказ МЗ Украины № 803 от 10.12.2007) Показатель Дыхание Артериальное давление Температура тела Кожа Изотонический тип обезвоживания Без особенностей Сниженное или повышенное Субфебрильная Холодная, сухая, эластичность снижена Нервная система Вялость Диурез Уменьшенный Относительная Норма или Соледефицитный тип обезвоживания Гиповентиляция Низкое Нормальная, или тенденция к гипотермии Холодная, с цианотическим оттенком, эластичность снижена Возбуждение, возможные судороги, тики Уменьшенный Вододефицитный тип обезвоживания Гипервентиляция Долго остается нормальным Повышенная Эластичность сохранена, теплая Обеспокоенность, нарушение сна Долго остается нормальным Снижена до 1010 и ниже Повышена до 1035 и плотность мочи незначительно повышена Норма Осмотическое давление плазмы Уровень Нормальный электролитов в сыворотке крови больше Сниженное Повышенное Низкий Повышенный Обезвоживание при ОКИ чаще имеет место при двух вариантах диареи - секреторном и осмотическом, однако при секреторных диареях можно ограничиться лишь регидратационной терапией, а при осмотических диареях, кроме регидратации, важное значение приобретают также диетотерапия и ферментотерапия. Основным направлением патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания, является регидратационная терапия. Считается, что при лечении большинства пациентов с инфекционной диареей, которая протекает с обезвоживанием, заполнение патологической потери жидкости может быть обеспечено исключительно пероральной формой регидратации. Одним из важных направлений совершенствования терапии больных острыми кишечными инфекциями должна быть целеустремленная образовательная деятельность, направленная на повышение уровня знаний практикующих врачей в области современных возможностей регидратационной терапии. Пероральная регидратационная терапия (ПРТ) как метод лечения инфекционных диарей была рекомендованная ВОЗ в 1979 году. Считают, что метод пероральной регидратации медицинских достижений является XX века, одним из который потенциально рядом с наиболее пропагандой важных грудного выкармливания, введением курсов образования женщин по уходу за ребенком, разработкой мероприятий относительно обеспечения безопасности питьевой воды и утилизации фекалий сыграло выдающуюся роль в предупреждении летальных случаев инфекционных диарей. В 1990 году больше 150 стран приняло на себя обязательство применения ПРТ при лечении диарей. Согласно оценкам экспертов ВОЗ, использования ПРТ при лечении инфекционных диарей позволило снизить детскую смертность с 4,6 миллионов в 1980 году до 1,5 миллионов случаев в 2000 году. Однако, несмотря на это поражающее достижение, острые инфекционные диареи остаются одной из ведущих причин смерти у детей. В мире ежегодно от инфекционных диарей погибает около 11 миллионов детей, не дожив до пятилетнего возраста. Большинство летальных случаев возможно было бы предотвратить, если бы всем пациентам была своевременно назначена адекватная терапия. Патогенетическое обоснование пероральной регидратации. У взрослых людей через эпителий слизистой оболочки пищеварительного тракта проходит приблизительно 6500 мл жидкости в день. Водно-электролитное обеспечение человека зависит от функционирования механизмов секреции и абсорбции воды и электролитов в пищеварительном тракте. Абсорбция электролитов. Ионы Na+ приходят в энтероциты через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны преимущественно через изоформу 3 Na+/ H+обменника (Na+/ H+exchangerisoforma 3 - NHE3), а ионы Cl- -в обмен на анион бикарбоната через анионный антипортер SLC26A3(solutecarrierfamily 26, member 3), который известен как обменник (эксченджер), экспрессия которого снижена в ткани аденомы (downregulatedinadenoma - DRA). Для того чтобы попасть в кровеносное русло ионы натрия и хлора высвобождаются из клетки в районе базолатеральной поверхности их цитоплазматической мембраны. Ионы Na+ высвобождаются с помощью Na+/ K+АТФазы, в то время как ионы Cl-- через кальций-активований хлоридний канал (CLCA chloridechannelaccessory) и Cl-/HCO - 3 обменник (эксченджер). В дистальных отделах толстой кишки абсорбция ионов Na+ из просвета кишечника происходит через эпителиальный натриевый канал (epithelialsodiumchannel - ENaC). Существуют и другие трансмембранные транспортеры, которые участвуют в абсорбции электролитов, например, изоформи 2 Na+/ H+обменника (NHE2). Секреция электролитов. Ионы Cl-из межклеточного пространства попадают в клетку через электронейтральный котранспортер NKCC1(Na+/ K+/ 2Cl - cotransporter 1 -α), который находится исключительно на базолатеральной поверхности цитоплазматической мембраны энтероцитов. Энергетические потребности для активной секреции ионов Clобеспечивает Na+/ K+АТФ-аза, которая, взаимодействуя с тремя ионами Na+, гидролизует одну молекулу АТФ. Na+/ K+АТФ-аза транспортирует три иона Na+ из клетки, а два иона К+ в клетку, в результате чего во внеклеточной среде создается высокая концентрация ионов Na+, а во внутриклеточной - высокая концентрация ионов K+, которая способствует продвижению ионов Cl- в цитоплазме от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны клетки. Через апикальную поверхность цитоплазматической мембраны клетки ионы Cl- высвобождаются в просвет кишечника с помощью трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (cysticfibrosistransmembraneregulator - CFTR), который преимущественно экспрессируется энтероцитами крипт и, в меньшей мере, эпителиоцитами ворсинок. Через CFTR кишечного эпителия секретируется также бикарбонат-анион. CFTR – это цАМФ-активируемый Cl-каналом, который был впервые клонирован в 1989 году, что привело к изменению представления не только о транспорте ионов хлора, но и о концепции патогенеза муковисцидоза. Процессы абсорбции и секреции электролитов происходят одновременно и регулируются связанными механизмами. Абсорбция и секреция воды. Абсорбция воды преимущественно связана с транспортным вектором ионов Na+- от апикальной к базолатеральной поверхности мембраны энтероцитов, то есть из просвета кишечника в просвет кровеносных сосудов. В то время, как секреция воды ассоциируется преимущественно с транспортным вектором ионов Cl-от базолатеральной к апикальной поверхности мембраны энтероцитов, то есть из просвета кровеносных сосудов в просвет кишечника. Перемещение воды может происходить и через парацелюлярное пространство, просвет которого регулируется тесными межклеточными контактами. В патогенетической основе диареи лежат патоген-индуцированые изменения в направлении движения ионов и воды через эпителиальный пласт слизистой оболочки кишечника, которые потенциальными проявляются возможностями преобладанием механизмов активности реабсорбции, секреции которая приводит над к существенному увеличению объема жидкости в просвете кишечника. Инфекционные кишечные агенты могут способствовать увеличению объема жидкости в просвете кишечника, как непосредственно, модулируя процессы переноса ионов эпителиальными клетками и изменяя уровень барьерной функции эпителия слизистой оболочки, так и опосредствовано, в результате развития воспаления, индукции синтез нейропептидов или уменьшения площади эпителиальной поверхности, которая поглощает жидкость. Так, кишечные инфекционные патогены, модулируя активность трансмембранных молекулярных транспортеров - SGLT1, NHE3, Cl-/HCO - 3, CFTR, CLCA, DRA, усиливают секрецию в просвет кишечника ионов Cl- и воды секреторными клетками кишечных крипт и подавляют абсорбцию из просвета кишечника ионов Na+ и глюкозы клетками ворсинок. Нарушение тесных межклеточных контактов предопределяет усиление перемещения тканевой жидкости через парацелюлярное пространство в просвет кишечника. Уменьшение экспрессии аквапоринов также приводит к снижению объема всасывания жидкости из внутрикишечного пространства. Увеличение объема воды в просвете кишечника обусловливает развитие диареи. Метод оральной или пероральной регидратации (ПРТ) был разработан после открытия тесной взаимосвязи транспортных механизмов натрия и глюкозы в энтероцитах. Было показано, что ионы Na+ более эффективно всасываются из просвета кишечнику транспортером SGLT1 в присутствии глюкозы или галактозы. Существует представление, что транспортер SGLT1 характеризуется наличием поверхностного воротного протеина, который связывает глюкозу на входе в транспортную систему, и двух параллельных взаимодействующих каналов - для ионов натрия и глюкозы. Сначала, глюкозный и натриевый каналы находятся в неактивном состоянии. При связывании глюкозы с аллостеричным центром воротного протеина активируется натриевый канал и ионы Na+ транслоцируется через мембрану клетки в интрацелюлярное пространство. На определенном этапе движения Na+ ионов по каналу происходит активация трансмембранного глюкозного канала, через который начинает транспортироваться сначала зафиксированная на воротные устройства молекула глюкозы. Освобождение воротного протеина от молекулы глюкозы приводит к дезактивации натриевого канала. Перемещение ионов натрия создает осмотический градиент, в связи с чем происходит пассивное передвижение молекул воды в клетку. Таким образом, всасывание воды является вторичным по отношению к активному транспорту натрия и глюкозы. Стехиометрия транспорта Nа+: глюкоза: Н2О представляет 2: 1: 210. Этот мощный механизм обеспечивает всасывание половины суточного количества воды из тонкой кишки. Механизм сотранспорта ионов Na+ и глюкозы является физиологичной основой для аргументации применения ПРТ при купировании секреторной диареи. Ионы Na+, которые вошли в клетку вместе с глюкозой через мембрану щеточной каймы(транспортер SGLT1), выкачиваются в кровь через базолатеральную мембрану 3Na+/ 2K+-насосом, а глюкоза через базолатеральную мембрану транспортируется в кровь за счет облегченной диффузии. Растворы, предназначенные для ПРТ, содержат в оптимальном соотношении ионы натрия и глюкозу, которая обеспечивает максимальный уровень всасывания натрия и воды в кишечнике. Осмотическая диарея характерна для вирусных диарей, которые сопровождаются избыточным скоплением разных веществ в полости кишечника. Характерное вирусиндуцированное поражение энтероцитов ворсинок слизистой оболочки кишечника обусловливает развитие дисахаридазной, преимущественно лактазной, недостаточности, которая приводит к чрезмерному накоплению веществ с высокой осмотической активностью, предопределяя повышение осмолярности химуса и передвижение воды из низкоосмолярной межклеточной жидкости в просвет кишечника. Увеличение объема «водянистого» химуса ведет к возникновению диареи. Применение гипоосмолярности растворов при осмотической диарее позволяет снизить гиперосмолярность химуса. Преимущества и недостатки пероральной регидратации. Пероральная регидратация является физиологичной медикаментозной терапией. В отличие от парентеральной регидратации ПРТ - простой, безболезненный, экономичний, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей. Кроме того, на фоне ПРТ более быстро происходит процесс выздоровления - в более ранние сроки уменьшается количество актов дефекации, выраженность рвоты и происходит возобновление концентрации калия, натрия в сыворотке крови. Тем не менее преимущества ПРТ до настоящего времени не достаточно реализованы. Важнейшими причинами ограниченного использования ПРТ являются: недостаточность специальной пропаганды преимуществ простой пероральной технологии и увлечения парентеральным способом введения растворов. Основным недостатком большинства официнальних растворов является форма препарата при реализации. Большинство препаратов предлагаются в виде порошка, который содержит глюкозо-солевые ингредиенты. Поэтому при разведении данных смесей возможны гипертонических технические или нарушения, понадгипотонических которые растворов. приводят к получению Неправильное разведение глюкозо-сольових смесей признано одной из самых распространенных причин гипер-и гипонатриемии у пациентов, которые находятся на пероральной регидратации. Показания для назначения пероральной регидратации. Согласно рекомендациям ВОЗ, применение метода пероральной регидратации показано при лечении инфекционных диарей, которые сопровождаются развитием легкой и средней степени тяжести эксикоза, независимо от этиологии заболевания. Клиническая оценка степени дегидратации (рекомендации ВОЗ) приведены в табл. 3. Таблица 3 Клиническая оценка степени дегидратации(рекомендации ВОЗ) Клинические признаки Легкая степень, потеря массы тела <3% Удовлетворительное Общее положение и состояние сознания Нет Жажда Средняя степень, потеря массы Тяжелая степень, потеря массы тела тела от 3 к 8% ≥ 9% Вялость или возбуждение Апатия, отсутствие сознания Выраженная жажда, ребенок хорошо пьет Отказ от приема жидкости Возрастная Склонность к тахикардии Тахи - или брадикардия Качество пульса Норма Нитевидный Дыхание Норма Норма, склонность к низкому наполнению Норма Частота сердечных сокращений Глазные яблоки Слезы Норма Присутствуют Слизистые оболочки Влажные Эластичность кожи Норма Микроциркуляция Конечности Норма Теплые Диурез Норма запавшие Снижение уровня слезообразования Снижение влажности Депрессия дыхания Глубоко запавшие Отсутствуют Сухие Кожная складка исчезает менее чем Кожная складка сохраняется в течение за 2 секунды больше 2 секунд Замедленная Резко замедленая Холодные Холодные и синюшные Снижен Минимальный Эффективность ПРТ у детей с легкой и умеренной степенью дегидратации представляет 90%. Назначение пероральной регидратации в ранние сроки ОКИ способствует снижению риска летального исхода от 2 до 14 раз. Растворы для ПРТ. В течение более чем двадцатилетней истории использования ПРТ происходило постоянное совершенствование данного метода лечения - от рекомендаций 1981 года, которые постулировали использовать исключительно официнальные регидратационные растворы, к признанию возможности применения так называемых домашних жидкостей в случаях диарей, которые протекают без выраженного токсикоза. Также, первично для лечения диареи, были рекомендованные растворы (так называемые растворы первого поколения, например, ОРС / Оралит), которые имеют высший уровень осмолярности (331 мОсм / л), чем уровень осмолярности плазмы крови (285-295 мОсм / л ). Однако впоследствии было показано, что они в определенной степени задерживают всасывание раствора в просвете кишечника. ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) в мае 2004 года опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, которым было обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм / л) с низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль / л) и глюкозы (до 75 ммоль / л) (табл. 4). Таблица 4 Динамика рекомендаций ВОЗ по характеристике растворов ПРТ Раствор ПРТ Годы Глюкоза ммоль/л Na ммоль/л K ммоль/л Cl ммоль/л Осмолярность мОсм/л 2005 75 75 20 65 245 2002 75 75 20 65 245 1975 111 90 20 80 311 Короткая характеристика некоторых официнальных растворов второго поколения – гастролит (Teva), Гидровит (Stada), Морковно-рисового отвар «ОРС 200» (Hipp), Регидрона (OrionCorporation), Хумана Электролит с банановым вкусом (Humana), Хумана Электролит с фенхелем (Humana), которые применяются в настоящее время у детей для проведения ПРТ, представлена в таблице 5. В последнее время ПРТ рекомендуют сочетать с назначением препаратов цинка. Саногенетическое влияние цинка при лечении диареи обусловлено его способностью усиливать всасывание воды и электролитов в кишечнике, ускорят регенерацию эпителия кишечника, повышать уровень активности ферментов щеточной каймы микроворсинок энтероцитов и модулировать иммунный ответ. Таблица 5 Состав некоторых растворов ПРТ, рекомендованных для использования у детей Компоненты раствора Рекомендаци Гастролит Гидровит Морковно- Регидрон Хумана и ESPGAN (Teva) (Stada) рисовый (Orion электролит с электролиит отвар «ОРС Corporation) 200»(Hipp) банановым Хумана с фенхелем(с вкусом (с 3-х- первых дней лет) жизни) (Humana) (Humana) Na (ммоль/л) 60 60 60 55 71,2 60 60 K (ммоль/л) 20 20 20 25 33,5 20 18 Cl (ммоль/л) 25 50 60 40 93,5 50 49 Бикарбонат (ммоль/л) 0 30 0 0 0 0 0 Цитрат (ммоль/л) 10 10 7 11,2 10 10 90 67 55,5 86 87 16,2 12 16 16 240 240 230 188 2,0 2,0 Глюкоза (ммоль/л) 74–111 Глюкоза (г/л) 13,3–20,0 Осмолярность (mOsm/L) 200–250 Мальтодекстрин (г/л) 80 240 260 Тактика ведения пероральной регидратации. Пероральная регидратация должна назначаться сразу по установлению показаний и может проводиться на любом этапе предоставления медикаментозной помощи. Пероральная регидратационная терапия состоит из двух этапов лечения : этапа заполнения существующих водно-электролитных потерь и этапа поддерживающей терапии. Клинические проявления эксикоза рекомендуется ликвидировать в первые 3-4 часа от начала регидратационной терапии. При пополнении потерь жидкости нельзя забывать обтадекватном обеспечении питательными веществами. Грудное вскармливание не должно прерываться, даже в начальном периоде регидратации. Хотя, иногда, может быть необходимое ограничение лактозы, особенно, при диареях у детей с хроническим нарушением питания или у детей с тяжелой энтеропатией. Считается возможным уменьшать объем грудного молока, получаемого ребенком в одно кормление, за счет увеличения частоты кормлений. Объем еды постепенно увеличивается в меру возможностей. Диете необходимо уделять надлежащее внимание и у детей более старшего возраста. У детей не рекомендуется применение антидиарейных препаратов. Лабораторные исследования должны быть ограничены лишь теми, которые необходимы для постановки диагноза или осуществления контроля эффективности лечения. Алгоритм проведения пероральной регидратации представлен на схеме 1. На первом этапе ПРТ, который длится 3-4 часа, необходимо заполнить объем потерянной жидкости. Препаратами выбора для заполнения потери жидкости при проведении ПРТ являются гипоосмолярные растворы (уровень доказательности 1А). При легкой степени эксикоза объем жидкости для введения внутрь составляет от 30 до 50 мл / кг / сутки, при средней степени эксикоза - от 60 до 80 мл / кг / сутки. Рассчитывая объем растворов для введения внутрь в первые 3-4 часа терапии, можно выходить из расчета, что объем растворов должен приблизительно равняться объему потери жидкости. Например, если ребенок массой 10 кг в результате обезвоживания потеряла 5% от существующей массы, то расчетная потеря жидкости составляет 500 мл, а это и означает, что при четырехчасовой длительности первого этапа регидратации ему необходимо 125 мл раствора на час, при трехчасовой длительности - 170 мл на час. При расчете необходимого объема растворов для перорального введения на первом этапе ПРТ также можно использовать данные, приведенные в таблице 6. Легкая или средняя степень тяжести эксикоза (потеря массы тела к 8%) или больше 8 раз водянистые опорожнения, или больше 4 эпизодов рвоты за последние 24 часа Назначение растворов для перорального приложения в дозе: детям с массой тела 5-9 кг по 2 мл за минуту(120 мл / кг / сутки) детям с массой тела 9-12 кг по 2,5 мл за минуту(150 мл / кг / сутки) детям с массой тела 9-12 кг по 2,5 мл за минуту(150 мл / кг / сутки) детям с массой тела 12-15 кг по 3,0 мл за минуту(180 мл / кг /сутки). Если рвота отсутствует длительное время или сопровождается не большими объемами рвотного содержимого -по 10-15 мл каждые 5 минут или по 20-30 мл каждые 10 минут Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл / кг / час Рацекадотрил детям с массой тела до 9 кг по 10 мг, от 10 до 15 кг по 20 мг, от 16 до 29 кг по 30 мг Оценка состояния через 1 час регидратации Пополнение дефицита жидкости, отсутствие рвоты - продолжение регидратации в течение 2-3 часов Нет эффекта от ПРТ - введение растворов капельно через назогастральний зонд в течение 2-3 часов Сохранение рвоты - дименгидринат Оценка состояния через 3 часа регидратации Полное возобновление, удовлетворительное состояние поддерживающая терапия Отсутствие эффекта - лечение в условиях стационара и перевода на парентеральную регидратацию Схема 1.. Алгоритм ведения ПРТ у детей с инфекционными диареями. Таблица 6 Необходимый объем растворов для введения внутрь на первом этапе лечения в зависимости от массы тела ребенка и степени дегидратации Масса тела ребенка (кг) Объем жидкости для введения внутрь (мл) Дегидратация легкой степени Дегидратация средней тяжести степени тяжести 5 250 450 10 500 800 15 750 1200 20 1000 1600 25 1250 2000 Полная замена обычной воды растворами ПРТ может привести к неоправданно высоким электролитным нагрузкам. Несмотря на то, что в домашних условиях растворы ПРТ являются основным компонентом лечения, детям, которым уже введен прикорм, возможно назначение других водных напитков, в частности, отваров яблок, риса, особенно тем детям, которые отказываются в силу разных причин от приема растворов ПРТ. Рвота не является противопоказанием для ПРТ - при секреторных диареях после ликвидации эксикоза. Поддерживающая терапия проводится до прекращения патологических потерь жидкости. Суточный объем растворов, которой вводится внутрь равняется сумме объема суточных физиологичных потребностей и объема патологических потерь. Таким образом, применение ПРТ является физиологичным, эффективным и безопасным методом патогенетического лечения детей с острыми кишечными инфекциями, которые протекают с проявлениями эксикоза. ПРТ должна использоваться у всех детей с острыми кишечными инфекциями легкой и средней степени тяжести дегидратации. Назначение ПРТ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает неблагоприятные результаты заболевания. При выборе перорального раствора преимущество должно отдаваться официнальным гипотоническим растворам. Сочетание ПРТ с назначением препаратов цинка повышает эффективность лечения. При проведении ПРТ необходимо постепенное, но максимально быстрое возобновление диеты. Осложнение пероральной регидратации. Превышение объема введенной внутрь жидкости может привести к развитию осложнений в виде рвоты и отеков. Отсутствие эффективности ПРТ в течение суток является показанием для назначения парентерального введения водно-электролитных растворов. Парентеральная регидратация При ОКИ, протекающих эксикозом 3-ей степени, с многократной рвотой, анорексией, отказом от питья оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингерлактат, Рингер ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, поскольку в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и он имеет относительно высокую осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе не эффективная. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации. Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы - это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобные. При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калия, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция. Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить: 1. Суточную потребность в жидкости и электролитах. 2. Тип и степень дегидратации. 3. Уровень дефицита жидкости. 4. Текущие потери жидкости. Расчет объема инфузионной терапии. Состоит из: дефицита жидкости на начало лечения + физиологическая потребность в жидкости + текущие патологические потери. Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar приведено в таблице 5. Таблица 5. Определение физиологичных потребностей в жидкости по методу Holiday Segar Масса тела 1-10 кг 10,1 – 20 кг Больше 20 кг Суточная потребность 100 мл/кг 1000 мл + 50 мл/кг на каждый килограмм свыше 10 кг 1500 мл + 20 мл/кг на каждый килограмм свыше 20 кг 1% дегидратации = 10 мл/кг ; 1 кг потери веса = 1 л; следовательно: 1. При I ст. - 50 мл/кг; 2. При ІІ ст. - 100 мл/кг Рассчитанный объем вводят в течение суток d/в: первые 4 год - 1/6 суточного объема, следующие 8 год - 1/3. Остаток – перорально. Текущие патологические потери: устанавливают взвешиванием сухих и использованных пеленок, памперсов, определением количества рвотных масс или с помощью расчетов предложенных Вельтищевым Е.Ю. Патологическая потеря Каждый 1 температуры свыше 37,00 Рвота Парез кишечника Диарея Перспирация Суточный расчет 10 мл/кг 20 мл/кг 20-40 мл/кг 25-75 мл/кг 30 мл/кг Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии. Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом: новорожденные: 1-й день жизни - 2 мл/кг/год.; 2-й день жизни - 3 мл/кг/год.; 3-й день жизни - 4 мл/кг/год.; дети: массой до 10 кг - 4 мл/кг/год.; массой от 10 до 20 кг - 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг; массой больше 20 кг - 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Необходимость продолжения кормления (за исключением коровьего молока) больным, которые страдают от диарей, активно пропагандирует комитет ВОЗ по борьбе с кишечными инфекциями, так как значительная часть кишечника выполняет абсорбционную функцию не менее чем на 60 %. Голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, значительно ослабляют иммунитет, поэтому водночайная пауза не назначается. В остром периоде гастроэнтерита рекомендуется уменьшать суточный объем еды на 1/2-1/3, в остром периоде колита - на 1/2-1/4. Возможное увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в сутки для грудных детей, особенно при позывах к рвоте. Возобновление качественного и количественного состава еды, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. Раннее возобновление питания вместе с проведением оральной регидратации способствует уменьшению диареи и более быстрой репарации кишечника. Несмотря на диарею необходимо сохранять грудное выкармливание в связи с тем, что лактоза женского молока хорошо усваивается детьми даже при диарее. Женское молоко также содержит эпителиальный, трансформируемый и инсулиноподобный факторы роста, противоинфекционные неспецифические факторы врожденного иммунитета (лактоферрин, лизоциму, s lg А, лакто- и бифидобактерии и др.), который способствует более быстрому возобновлению слизистой оболочки кишечнику детей и выздоровлению. На фоне вирусных, водянистых диарей отмечается нарушение всасывания углеводов и развитие вторичной лактазной недостаточности, поэтому раннее введение в рацион ребенка адаптированных смесей, которые содержат лактозу, соков может ухудшить состояние ребенка и увеличить длительность диарей, адаптированные смеси на основе коровьего молока рекомендуется заменять на низколактозные. Длительность низколактозной диеты индивидуальна - от 2 недель до 3-6 мес. При диарее у детей повышается чувствительность слизистой оболочки кишечнику к белкам сои, поэтому не рекомендуется в остром периоде использовать молочные смеси на основе сои. Вопрос для самоподготовки: 1. Основные направления патогенетического лечения инфекционных диарей, которые сопровождаются возникновением обезвоживания 2. Варианты диарей у детей 3. Клинические признаки типов эксикоза: изотонический, гипертонический (вододефицитный) и гипотонический (соледефицитний). 4. Принципы пероральной регидрационной терапии у детей 5. Патогенетическое обоснование пероральной регидратации. 6. Преимущества и недостатки пероральной регидратации 7. Показания к назначению пероральной регидратации. 8. Растворы для ПРТ. 9. Алгоритм ведения ПРТ у детей с инфекционными диареями. 10. Принципы парентеральной регидратации. 11. Расчет объема инфузионной терапии. 12. Диетотерапия при кишечном эксикозе. ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАНИЙ 1. Умение проводить пероральную регидратацию детей при кишечном эксикозе. Ситуационные задачи Задача 1.Ребенок 6 мес. госпитализирован в клинику по поводу частых (до 12 раз в сутки) жидких, водянистых, желтого цвета испражнений. Рвота до 6 раз, слабость, ухудшение аппетита. На естественном выкармливании. Мать считает, что ребенок заболел после того, как его накормили супом, приготовленным на бульоне. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, он слабый, сонливый. Дефицит массы тела от исходной составляет 4%. Кожа бледная, сухая; эластичность и упругость ее сохранены, тургор тканей сохранен. Деятельность сердца: ритм правильный, тоны сердца приглушеные, ЧСС - 140 за 1 мин. Живот несколько вздут. Диурез незначительно снижен. Данные исследований: индекс гематокрита - 44%, рН крови - 7,37; активная реакция внутренней среды : BE - 2ммоль/л; ВВ - 40 мк/л; биохимический анализ крови: уровень общего белка 62,4 г/л, содержание калия - 3,7 ммоль/л, натрия - 145 ммоль/л. Задание.1.Поставить клинический диагноз. 2. Перечислить признаки эксикоза. 3. Определить степень эксикоза. Эталон ответа. 1. Диарея средней тяжести. 2. Дефицит массы тела от исходной 4%; бледная, сухая кожа; эластичность и упругость ее сохранены, тургор тканей сохранен; ритм сердца не нарушенный, тоны сердца приглушены. 3.Легкая и ст. Литература 1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях// Журнал инфектологии. - 2009. - Т.1, № 2-3. - С. 58-63. 2. Приказ Министерства здравоохранения Украины № 803 от 10.12.07. «Протокол лечения острых кишечных инфекций у детей». Режим доступа : http://www.uazakon.com/documents/date bs/pg gxgcxg.htm 3. Неотложные состояния в педиатрии: Учебное пособие / За ред. проф. Волосовця О.П. и Марушка Ю.В. - Флаг. - 2008. - С.148-169. 4. Современные принципы пероральной регидратации при лечении острых кишечных инфекций в детей / Абатуров А.Е, Герасименко О.Н., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Ермолаева О.А., Гирина И.А. - Здоровье ребенка. - 2012. -№2(37). - С. 84-90.
