В Применение индуктивных и кондуктивных материалов

34
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
Применение индуктивных
и кондуктивных материалов
для реконструкции костных дефектов периодонта
В
Параскевич В.Л.,
канд. мед. наук, г. Минск
1955 году N. Friedman ввел в хирургическую пародонтологическую практику понятие «остеопластика». Целью остеопластики автор
определил «создание физиологической
формы и контура альвеолярной кости в
области костных дефектов пародонта».
Методически в те годы остеопластика
представляла собой остеоэктомию
краев альвеол на глубину костных карманов зубов при проведении лоскутных
операций по Widman-Neumann или
их модификаций (по Ramfiord-Nissle,
Polson-Heijl и др.).
В 60-е годы при остеопластике было
предложено использовать материалы
для оптимизации регенерации тканей
периодонта (W. Mann,1964; C.Nabers, T.
O’Leary, 1965; R. Robinson 1969). Стали
применять костные аутотрансплантаты из ретромолярного пространства,
бугра верхней челюсти, гребешка
подвздошной кости (W. Mann,1964;
Rosenberg,1971; Schallhorn,1968).
С 80-х годов стали применять для
этих целей лиофилизированные костные алло- и ксенотрансплантаты [3, 4],
а также аллопластические материалы:
гидроксиапатит, трикальцийфосфат и
т.д. [1].
USE OF INDUCTIVE
AND CONDUCTIVE MATERIALS
FOR RECONSTRUCTION
OF PERIODONTAL BONE
DEFECTS
V. Paraskevich
Согласно I.Nielsen и B.Ellegaard
(1980), материалы для реконструкции
дефектов костной ткани периодонта
могут быть:
1. Остеопролиферативными (остеогенными). Материалы, содержащие
клетки, которые формируют кость de
novo. Это костные аутотрансплантаты.
2. Остеокондуктивными. Материалы
не вызывающие остеогенез и формирование кости per se, но создающие
матрикс для продвижения фронта
остеогенеза (лиофилизированные
алло- и ксенотрансплантаты, а также
аллопластические материалы)
3. Остеоиндуктивными. Материалы,
вызывающие остеогенез в прилежащих к периодонту мягких тканях, на
поверхности кости и трансплантированных материалах. Препараты
костных морфогенетических белков
(ОР-1 и rhBMP-2).
На основании анализа многочисленных 20-летних клинических наблюдений применения ауто, ксенотрансплантатов и аллопластических материалов
J. Lindhe, T. Karring и N. Lang [1] пришли
к выводам:
l «лечение периодонтальных костных
дефектов с применением костных
аутотрансплантатов может быть
результативным в формировании
нового соединительно-тканного
прикрепления, но это не очевидно.
l «не факт, что применение аллопластических материалов может стимулировать формирование нового
цемента с внедрением коллагеновых
волокон».
l «восстановление соединительнотканного прикрепления к поверхности корней зубов и регенерация альвеолярной кости — это не имеющие
отношения друг к другу феномены».
Совершенно логичные и аргументированные выводы.
Однако в настоящее время появились материалы, которые обладают
индуктивным действием по отношению
не только к костной ткани, но и тканям периодонта, например материал
Emdogain, содержащий матричные
протеины эмали зубов.
К таким же материалам можно
отнести обогащенную тромбоцитами
плазму крови (ОТПК). Высокая концентрация неспецифических факторов
роста (тканевых гормонов) в ней, отвечающих за пролиферацию и митоз
стволовых мезенхимальных клеток
(PDGF, TGF-b) и клеток эндотелия сосудов (PD-ECGF, VEGF, PLGF), а также
за миграцию фибробластов и синтез
коллагена (IGF, EGF, FGF) делает этот
препарат достаточно интересным для
применения в пародонтологической
практике [2]. Например, при реконструкции костных дефектов в области
бифуркации корней зубов применение
ОТПК с кальций-фосфатными носителями дает весьма показательные поло-
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
A
Б
В
Г
Д
Е
35
Рис. 1. Применение ОТПК при костных дефектах в зоне бифуркации корней: А — дефект в области бифуркации корней 36 зуба
заполнен грануляционной тканью; Б — состояние после кюретажа и детоксикации «оголенных» частей корней;
В — дефект заполнен ОТПК и b-трикальцийфосфатом; Г — состояние после наложения швов на рану. В области проекции
бифуркации виден дефект слизистой на месте иссеченного свища; Д — состояние на 3 сутки после операции. Виден
умеренный отек. Полная эпителизация слизистой оболочки в области бывшего свища; Е — состояние на 6 сутки. Сняты
швы
I
II
жительные результаты (рис. 1). Однако
спорным остается вопрос о верификации
результатов реконструкции костных
дефектов после применения кальцийфосфатных материалов. Эти материалы
рентгеноконтрастны, поэтому рентгенологический контроль может не отражать
реальной картины.
Учитывая вышеизложенное, представляет интерес использование ОТПК
в комплексе с нерентгеноконтрастными
остеокондуктивными препаратами для
реконструкции различных дефектов
тканей периодонта.
Материал и методы
Клинические наблюдения проводились за 25 пациентами с различными
III
IV
Рис. 2.Классификация костных
дефектов периодонта
H. Goldman и D. Cohen
(1958): тип I – «закрытый»
дефект трех стенок; тип II
– «закрытый» дефект двух
стенок; тип III – сквозной
дефект одной стенки; тип IV
– дефект четырех стенок
костными дефектами периодонта. У
10 пациентов с I и II типами дефектов
(рис. 2) реконструкцию производили при
помощи ОТПК без каких-либо носителей
и остеокондуктивных материалов, т.е.
применяли ОТПК в чистом виде (рис. 3).
При проведении лоскутных операций
у пациентов с костными дефектами,
соответствующими III и IV типам по
классификации H. Goldman и D. Cohen
(1958), производили при помощи ОТПК
и деминерализованного ксеноколлагена
(Остеопласт-К). III тип костных дефектов
был у 3 пациентов, IV тип — у 12.
Результаты лечения оценивали на основании осмотров, измерений глубины
периодонтальных карманов и рентгенологического контроля через 8–12 месяцев
после операций.
36
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
A
Б
В
Г
Д
Е
Ж
Рис. 3. Применение ОТПК при дефекте II типа: А — рентгенограмма до лечения;
Б — состояние после кюретажа дефекта; В — введение ОТПК в зону дефекта;
Г — состояние после наложения швов; Д — состояние через 5 дней после
операции; Е — состояние через 8 месяцев после операции; Ж — контрольная
рентгенограмма через 8 месяцев после операции
A
Б
В
Г
Д
Е
Ж
З
Рис. 4. Применение ОТПК и Остеопласта-К
для реконструкции костной ткани
при проведении лоскутной операции
по Widman-Neumann:
А — ортопантомограмма до операции;
Б — состояние после кюретажа дефектов
(Тип IV) и детоксикации корней зубов;
В — дефекты заполнены Остеопластом-К;
Г — введен сгусток ОТПК; Д — состояние
после ретракции сгустка ОТПК;
Е — состояние после наложения швов;
Ж — вид через 6 месяцев после операции;
З — контрольная ортопантомограмма через
8 месяцев после операции
стоматологический журнал • 1 • март • 2007
периодонтология
Результаты
Оценивая клиническую картину и контрольные рентгенограммы через 8–12 месяцев после операций, определили, что у 24 из 25 пациентов в послеоперационной зоне
имелись внешне неизмененные здоровые ткани. Глубина
зубодесневых карманов составляла 1–3 мм. На контрольных рентгенограммах у 23 пациентов были выявлены
очевидные признаки остеогенеза в области реконструкции костных карманов (рис. 3 и 4). Причем был заметен
типичный рисунок костной ткани в зоне образования
кости de novo. Основанием для такой однозначной оценки
рентгенологической картины может служить тот факт,
что применяемые в данном исследовании материалы
для реконструкции дефектов костной ткани периодонта
нерентгеноконтрастны.
Заключение
Применение комбинации индуктивных и остеокондуктивных материалов для реконструкции костных дефек-
37
тов периодонта можно считать достаточно эффективным
и перспективным направлением пародонтологии.
Незначительные дефекты межкорневых и межзубных перегородок, соответствующие I и II типам, можно достаточно
эффективно реконструировать с использованием ОТПК.
При значительной резорбции костной ткани периодонта (III–IV тип) оправдано применение остеокондуктивных
материалов, но не гранулированных кальций-фосфатных
материалов, которые малоэффективны в таких ситуациях, а материалов на основе коллагена.
Литература
1. Lindhe J., Karring T., Lang N. Clinical periodontology and
implant dentistry (3rd ed). Copenhagen, Munksgaard. — 2000. —
p. 598–638.
2. Marx R., Garg A. Dental and craniofacial applications of plateletrich plasma. Chicago. Quintessence Publ. Co. — 2005. — P. 154.
3. Nielsen E., Ellegaard B. Kielbone in healing interradicular lesions
in monkeys // J. Periodontal Res. — 1980. — v.15. — p. 328–337.
4. Nielsen E., Ellegaard B., Karring T. Kielbone in new attachment
attempts in humans // J. Periodontology. —1981. — v.52. — P. 723–728.
Симпозиум
Верхнечелюстная
субантральная аугментация
(синус-лифтинг)
Н
2–4 февраля 2007 г.
Украина, г. Киев
а базе Института прогрессивных стоматологических технологий (г. Киев) был проведен
трехдневный научно-практический семинарсимпозиум по проблемам субантральной аугментации.
Проводили симпозиум И.В. Опанасюк (Украина), В.Л.
Параскевич (Беларусь), В.В. Каленчук (Украина).
Темами лекций и дискуссий стали:
Топографическая анатомия верхней челюсти с точки
зрения имплантологии и клинические проблемы имплантации в этом регионе. Классификация анатомо-топографических изменений базальных отделов верхней
челюсти при адентии.
Обзор подходов и методик имплантации при дефиците кости в области дна верхнечелюстных пазух
(субантральная методика имплантации, имплантация
в области небного отростка, бугра верхней челюсти, передней стенки верхнечелюстной пазухи, имплантация
в зоне скулового отростка верхней челюсти).
Синус-лифтинг: история и определение метода,
показания противопоказания, классификация и обзор
подходов и методик; тактика выбора методики синуслифтинга, комбинирование методик для минимизации
объема хирургического вмешательства.
Основы тканевой инженерии при синус-лифтинге (принципы аугментации объема костной ткани,
аутотрансплантация кости и донорские места при
синус-лифтинге, обзор и классификация материалов
ход операций обсуждался не только с курсантами в режиме online, но и в операционной между самими ведущими симпозиум
и препаратов для аугментации, стратегия и тактика
выбора материалов для синус-лифтинга).
Методики и операционная техника «закрытого» и
«открытого» синус-лифтинга.
Тактика послеоперационного ведения пациентов.
Тактика проведения ортопедического этапа лечения
и дальнейшего наблюдения пациентов.
Осложнения и проблемы во время оперативного
вмешательства. Ранние и поздние послеоперационные
осложнения.
Клиническая и рентгенологическая оценка отдаленных результатов.
Программа включала проведение операций с трансляцией для участников симпозиума в режиме on-line.
В работе симпозиума приняло участие 40 стоматологов и челюстно-лицевых хирургов из Украины, России и
Беларуси. Состоялись интересные и активные дискуссии
по обсуждаемой тематике и проведенным операциям.