АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ИНДЕКС - Белорусский государственный
advertisement
Стоматолог/ Stomatologist 3-2012 НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ Ю.Л. Денисова АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ИНДЕКС (AI) – НОВЫЙ МЕТОД РЕНТГЕНОСТЕОМЕТРИИ В ПЕРИОДОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. В статье предложен новый метод рентгеностеометрии в периодонтологической практике – альвеолярный индекс (AI), который апробирован при динамическом наблюдении пациентов с болезнями периодонта и зубочелюстными деформациями. Ключевые слова: рентгендиагностика, болезни периодонта, зубочелюстные деформации, альвеолярный индекс Y.L. Denisova ALVEOLAR INDEX (AI) - A NEW METHOD OF RADIOOSTEOMETRII IN PERIODONTOLOGY Belarusian State Medical University, Minsk Summary. The article proposes a new method of radioosteometrii in periodontology - the alveolar index (AI), which was tested under dynamic observation of patients with periodontal diseases and dentoalveolar deformities. Key words: radiodiagnostic, periodontal disease, malocclusions, alveolar index. В ведение. Сложность патогенеза болезней периодонта в сочетании с зубочелюстными деформациями требует применения целенаправленных и точных методов диагностики для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий. В последние годы применение новых методов диагностики болезней периодонта позволило расширить характеристику стоматологических заболеваний, уточнить прогноз, повысить эффективность лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения [1]. Важное место в диагностике болезней периодонта занимает рентгенография. Рентгенологическое исследование применяют для диагностики деструктивных изменений в костной ткани зубной альвеолы и для оценки аномалий и деформаций зубочелюстной системы, а также оно входит в стандарт диагностического обследования первичных пациентов при составлении плана лечения и динамического наблюдения стоматологических пациентов. Наиболее простым и доступным методом выявления состояния альвеолярного отростка считают ортопантомографию, а для увеличения объективности интерпретации применяют внутриротовые контактные рентгенограммы зубов [5]. Внутриротовая контактная рентгенография дает возможность получения двухмерного изображения, что при диагностике костной деструкции позволяет учитывать определенные особенности отображения костного дефекта на рентгенограмме. Анатомические структуры на рентгенограммах имеют погрешность относительно формы и размеров. Увеличение объектов по вертикали обусловлено соотношением фокус - пленка и объект Стоматолог - пленка. В среднем объекты увеличиваются от 29 до 35%. Искажение изображения в ширину определяется скоростью движения рентген-трубки. Степень увеличения изображения на ортопантомограммах отличается в центральных и боковых отделах челюстей, при использовании аппаратов различных конструкций, колеблется в пределах от 7% до 32% и зависит от локализации объекта по отношению к выделенному слою. Анатомические образования, расположенные ближе к оси вращения, деформируются и увеличиваются преимущественно по горизонтали. Удаленные от оси вращения образования увеличиваются по вертикали. Вертикальная дисторсия обусловлена углом расхождения лучей от фокуса рентгеновской трубки, а горизонтальные изменения зависят от скорости движения пленки по отношению к центру вращения. На ортопантомограмме вертикальное увеличение изображения верхней челюсти превышает показатели на нижней челюсти, за исключением области мыщелкового отростка и головки нижней челюсти. При этом вертикальное увеличение размеров изображения каждого зубочелюстного сегмента отображается относительно пропорционально, что позволяет объективно оценить взаимоотношение между различными анатомическими деталями в данной плоскости. При рентгенографии верхней челюсти возникает большая погрешность в боковых отделах, а тела челюсти – во фронтальном участке. При изображении структуры нижней челюсти большая погрешность возникает во фронтальном отделе альвеолярного отростка, а в боковых – тела челюсти. Поэтому при определении высоты альвеолярного отростка необходимо пользоваться поправочным 24 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ коэффициентом с учетом типа ортопантомографа и топографического участка челюстей [3]. Коэффициент дисторсии изображения альвеолярного отростка для ортопантомографа Gendex Orthoralix составлял 1,25. В норме на ортопантомограмме в центральных отделах нижней челюсти граница кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок с язычной поверхности выше по отношению к вестибулярной поверхности, а в боковых отделах вершины совпадают, что обусловливает более четкое изображение анатомической структуры альвеолярного отростка. В центральном отделе верхней челюсти пределы обеих кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок совпадают, а в боковых отделах контуры вестибулярной пластинки отображаются ниже. Измерение условной плотности костной ткани с использованием компьютерной обработки рентгенограммы позволяет более точно определять размеры поражения альвеолярного отростка, но не дает возможности точно определять объем потерянной ткани. В связи с этим, широкое внедрение в медицину компьютерной томографии значительно расширило возможности рентгенологического исследования. Томография позволяет получать трехмерное отображение исследуемой области и более точно судить о плотности костной ткани с соблюдением норм радиационной безопасности. Возможность просмотра данных 3D компьютерной томографии на персональном компьютере дает возможность повысить качество диагностики периодонтологических пациентов и обеспечить детальное планирование комплексного лечения хронического генерализованного периодонтита (для визуализации глубоких периодонтальных карманов и внутрикостных дефектов) в сочетании с зубочелюстными аномалии и деформациями [3]. В научных исследованиях и стоматологической практике существуют трудности в сопоставлении данных рентгенограмм в процессе лечения стоматологических, в том числе, периодонтологических пациентов. В связи с этим цель нашего исследования – апробировать разработанный нами новый метод рентгеностеометрии в стоматологической практике. Материалы и методы. Разработанный альвеолярный индекс (AI) предназначен для определения потери высоты альвеолярной кости в динамическом наблюдении периодонтологических пациентов. Для определения альвеолярного индекса необходимо иметь рентгенограмму и штангенциркуль или миллиметровую шкалу, линейку. Для получения значения потери высоты альвеСтоматолог Рис. 1. Расстояние между шейкой зуба и вершиной альвеолярного отростка олярной отростка (H) определяли расстояние от видимой шейки зуба (эмалево-цементная граница) до вершины альвеолярного отростка в миллиметрах (рис. 1). На рентгенограмме расстояние между эмалево-цементной границей и вершиной альвеолярного отростка до 2 мм считали физиологической нормой [6]. Полученное значение умножали на коэффициент дисторсии, определенный для каждого типа ортопантомографа [3]. В связи с этим при определении значения потери высоты альвеолярного отростка использовали формулу: Н = (l – 2) Х КD; где, Н – значение потери высоты альвеолярного отростка; l – измеряемое расстояние между шейкой зуба и вершиной альвеолярного отростка (мм); 2 – расстояние между шейкой зуба и вершиной альвеолярного отростка (в норме до 2 мм); КD – коэффициент дисторсии. AI = (H1– H2) x 100 %; H1 где, AI – альвеолярный индекс; H1 – значение потери высоты альвеолярного отростка при первичном измерении; H2 – значение потери высоты альвеолярного отростка при повторном измерении. 25 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ Значение индекса определяется в пределах от -100 % до +100 %. Интерпретация индекса: • от -100 % до 0 % – потеря альвеолярной кости; • от 0 % до +100 % – восстановление альвеолярной кости. • 0 – отсутствие потери или восстановления альвеолярного отростка, относительно +100 % соответствует норме высоты альвеолярного отростка, а относительно –100 % соответствует полной потери альвеолярного отростка. Для решения поставленной цели проведено обследование и комплексное лечение 96 пациентов в возрасте 35–44 года с хроническим генерализованным сложным периодонтитом в сочетании с зубочелюстными деформациями. В зависимости от метода лечения пациенты были разделены на две группы. Состав групп был однотипен по выраженности патологии и возрасту. Первую группу составили 30 пациентов, которым проводили только периодонтологическое лечение без включения в план лечения ортодонтических мероприятий. Во вторую группу вошел 31 пациент, которым в комплекс лечебных мероприятий включили ортодонтическое лечение несъемной лигатурной ортодонтической аппаратурой по общепринятой методике с последующим долгосрочным шинированием зубов. Третью группу составили 35 пациентов, которым в комплекс лечебных мероприятий включали применение ортодонтической системы самолигирующихся брекетов пассивного типа (Damon System, Ormco) и постоянного долгосрочного шинирования перемещенных зубов (рис. 2 – 4). При проведении исследования состояния зубочелюстной системы различали несколько этапов. Первый этап: знакомство с пациентом, выяснение анамнеза жизни, общих заболеваний и жалоб, определение статуса ротовой полости, первичная визуальная характеристика однотипной зубочелюстной деформации, предварительный диагноз. Второй этап состоял в комплексном детальном исследовании, включая, внутриротовую контактную рентгенограмму и ортопантомограмму [1]. На рентгенограммах определяли тип деструкции альвеолярного отростка – вертикальный, горизонтальный, комбинированный. Степень тяжести болезней периодонта оценивали по степени резорбции межзубных костных перегородок, расширению периодонтальной щели и наличию костных карманов. Качественными признаками плотности костной ткани на рентгенограммах служили особенности ее архитектоники: крупнопетлистый рисунок кости, степень прозрачности, пятнистая рарефикация, утончение кортикальных пластинок, характерные для остеопорозного типа. Утолщение костных перегородок губчатой кости, увеличение их количества на единицу объема, мелкопетлистый рисунок свидетельствовали о наличии остеосклеротичных изменениях [4, 8]. Для выявления активности резорбтивно-деструктивных процессов в тканях периодонта и определения альвеолярного индекса нами проведен анализ 192 рентгенограмм, пациентов которые обратились за консультативно-лечебной помощью на 3-ю кафедру терапевтической стоматологии УО «Белорусский государственный медицинский университет». Рис. 2. Фас, улыбка, профиль и клиническое состояние тканей периодонта пациентки М. с хроническим генерализованным сложным периодонтитом и зубочелюстной деформацией до ортодонтического лечения Стоматолог 26 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ Рентгеностеометрию проводили на дистальной поверхности 4-х зубов в одном из квадрантов с наибольшей деструкцией кости с учетом коэффициента дисторсии изображения альвеолярного отростка для ортопантомографа Gendex Orthoralix 9200, который составил 1,25. При оценке рентгенограмм обращали внимание на адекватность проведения рентгеновского исследования, соответствие изображения анатомии тканей периодонта: окклюзионной поверхности, бугорки моляров и премоляров должны находиться в одной плоскости; эмалевые чашки и пульповая камера имеют четкое изображение; интерпроксимальний пространство должно быть открытым; апроксимальные контактные пункты зубов не должны накладываться друг на друга, и в зоне контактного пункта – полоса просветления [7]. Оценку диагностической значимости рентгеностеометрии с помощью альвеолярного индекса определяли критерии чувствительности, специфичности и общей точности [2]. Чувствительность метода – это способность выявлять заболевания, а специфичность – способность метода отвергать заболевания, констатируя его отсутствие там, где его действительно нет. Общая точность метода – это соотношение числа достоверноположительных и достоверноотрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов. Общая точность метода является объективным отражением процесса ложноотрицательной (невыявления заболевания) и ложноположительной (гипердиагностики заболевания) диагностики. Результаты исследования и их обсуждение. Диагностическую значимость альвеолярного индекса оценивали, определяя чувствительность, специфичность и общую точность исследования. Так, возможный диапазон информативности альвеолярного индекса равен 85–96%, что позволяет рекомендовать его к применению в практической деятельности врачей-стоматологов. Результаты рентгеностеометрии до и после лечения у пациентов трех групп свидетельствовали об увеличении высоты альвеолярного отростка у пациентов, которым в комплекс мероприятий включали ортодонтическое лечение самолигирующими мультибондинг-системами. При этом в первой Рис. 3. Фас, улыбка, профиль и клиническое состояние тканей периодонта пациентки А. после лечения с применением ортодонтической системой самолигирующихся брекетов пассивного типа Damon System Стоматолог 27 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ а б Рис. 4. Рентгенологическая картина и рентгеностеометрия тканей периодонта пациентки А. до лечения (а) и после лечения (б). группе пациентов, которым в комплекс мероприятий не включали ортодонтическое лечение, АI составил -18%, что указывает на убыль кости. Потеря высоты альвеолярного отростка до лечения у них составила 4,35 ± 0,49 мм, а после периодонтологического лечения через 1,5 года увеличилась до 5,11 ± 0,43 мм (P < 0,05). Кроме этого в этой группе рентгенологически определяли остеопороз межзубных костных перегородок, их резорбцию, разволокненную кортикальную пластинку, губчатая костная ткань не имела четкого рисунка. Во второй группе пациентов, которым в комплекс мероприятий включали лигатурные мультибондинг-системы, потеря высоты альвеолярного отростка после лечения увеличилась на 12% (АI = -12%). Однако в третьей группе установили достоверное увеличение высоты альвеолярного отростка, при этом альвеолярный индекс равен +15% (до лечения потеря высоты составила 4,54 ± 0,44 мм, после лечения – 3,79 ± 0,43 мм, P<0,05), отсутствие активных процессов вертикальной резорбции, уменьшение очагов остеопороза, уплотнение кортикальной пластинки, усиление четкости рисунка губчатой костной ткани. Это подтверждает благоприятное влияние ортодонтического лечения с использованием Damon System при применении малых ортодонтических сил длительного воздействия с последующим постоянным шинированием перемещенных зубов для улучшения положения зубов и прикуса, а также для стимуляции репаративного остеогенеза альвеолярного отростка (рис. 2 – 4). Заключение. Применение альвеолярного индекса дает возможность получить информацию в диапазоне 85 – 96%,что указывает на целесообразность его использования в периодонтологии, в том числе у пациентов с зубочелюстными деформациями, для контроля состояния костной ткани на этапах лечебно-профилактических мероприятий и открывает перспективы для дальнейшего его внедрения в медицинской практике. Литература 1. Дедова, Л.Н. Диагностика болезней периодонта: Учебно-метод. пособие / Белор. госуд. мед. унив.; Сост. Л.Н.Дедова – Минск, 2004. – 70с. 2. Кармазановский, Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чуствительность», «специфичность», «общая точность») // Анналы хирургической гепатологии. – 1997. – Т. 2. – С. 139–142. 3. Рабухина, Н.А, Аржанцев А.П. Рентгендиагностика в стоматологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 452 с. 4. Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания па¬родонта. – К., 2003. – 446 с. 5. Хорошилкина, Ф.Я., Персин Л.С., Чобанян А.Г. Телерентгенометрия в ортодонтии. Диагностика зубочелюстно-лицевых аномалий. Том I. – М., 2012. – 229 с. 6. Carranza’s Clinical Periodontolgy. – 9th ed./ [edited by] M.G. New-man, H.H. Takei, F.A.Carranza. – 2002. – 1033 p. 7. Langland O., Sippi F. Anatomic structures as visualized on the ortopantomogram // Oral Surg. – 1968. – 26(4). – P. 465–475. 8. Prichard J.F. Advanced Periodontal Disease: Surgical and Prosthetic Management. – ed 2. Philadelphia, Saunders, 1972. Поступила в редакцию 16.06.2012 Стоматолог 28 Stomatologist 3-2012
