Микроинвазивная аденокарцинома

С ОД Е РЖ А Н И Е
ПРЕДИСЛОВИЕ .......................................................................................................................... 5
СОКРАЩЕНИЯ ............................................................................................................................ 6
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ .................................................................... 7
Предопухолевые изменения плоского эпителия шейки матки .......................................... 8
Плоскоклеточная карцинома .............................................................................................. 20
Микроинвазивная карцинома ....................................................................................... 20
Инвазивная плоскоклеточная карцинома .................................................................... 29
Ороговевающая карцинома .................................................................................... 31
Неороговевающая карцинома................................................................................. 31
Базалоидная карцинома .......................................................................................... 31
Муцинпродуцирующая карцинома .......................................................................... 33
Веррукозная карцинома ................................................................................................ 33
Бородавчатая карцинома .............................................................................................. 34
Лимфоэпителиомоподобная карцинома ...................................................................... 34
Папиллярная плоско-переходноклеточная карцинома ............................................... 35
Предопухолевые изменения железистого эпителия шейки матки ................................. 36
Аденокарцинома шейки матки ........................................................................................... 40
Микроинвазивная аденокарцинома ............................................................................. 40
Инвазивная аденокарцинома ........................................................................................ 43
Муцинозные аденокарциномы ...................................................................................... 45
Аденокарцинома эндоцервикального типа ............................................................ 45
Аденокарцинома кишечного типа ........................................................................... 47
Перстневидноклеточная аденокарцинома ............................................................. 50
Коллоидная аденокарцинома .................................................................................. 50
Злокачественная аденома ....................................................................................... 50
Виллогландулярная аденокарцинома ..................................................................... 56
Эндометриоидная аденокарцинома ............................................................................. 58
Мезонефральная аденокарцинома .............................................................................. 61
Светлоклеточная аденокарцинома............................................................................... 62
Серозная аденокарцинома............................................................................................ 65
Другие эпителиальные опухоли шейки матки................................................................... 68
Железисто-плоскоклеточная карцинома ..................................................................... 68
Стекловидноклеточный вариант ............................................................................. 70
3
.indd 3
24.07.2012 10:34:28
Аденокистозная карцинома .......................................................................................... 72
Аденоидная базальная карцинома ............................................................................... 74
Нейроэндокринные опухоли .......................................................................................... 79
Типичный карциноид ................................................................................................ 79
Атипичный карциноид .............................................................................................. 79
Мелкоклеточная карцинома .................................................................................... 79
Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома .................................................. 82
Недифференцированная карцинома ........................................................................... 83
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ ............................................................. 83
Мезенхимальные опухоли шейки матки ............................................................................ 84
Лейомиосаркома ............................................................................................................ 84
Эндометриоидная стромальная саркома низкой степени злокачественности ........ 85
Недифференцированная эндоцервикальная саркома ............................................... 86
Мезодермальный стромальный полип ......................................................................... 86
Ботриоидная саркома .................................................................................................... 86
Альвеолярная саркома мягких тканей ......................................................................... 89
Другие злокачественные мезенхимальные опухоли .................................................. 89
Лейомиома ...................................................................................................................... 89
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли шейки матки ......................... 89
Злокачественная смешанная мезодермальная опухоль ............................................ 89
Аденосаркома ................................................................................................................. 90
Опухоль Вильмса ........................................................................................................... 91
Папиллярная аденофиброма ........................................................................................ 91
Аденомиома .................................................................................................................... 91
Меланоцитарные опухоли шейки матки ............................................................................ 92
Голубой невус ................................................................................................................. 92
Меланома шейки матки ................................................................................................. 92
Герминогенные опухоли шейки матки ............................................................................... 96
Зрелая тератома ............................................................................................................ 96
Опухоль желточного мешка .......................................................................................... 96
Опухоли лимфоидной ткани ............................................................................................... 96
Лимфома и лейкоз ......................................................................................................... 96
Вторичные опухоли шейки матки ....................................................................................... 96
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ .......................................................... 98
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ
ОПУХОЛЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ ................................................................................................. 101
ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ПОСЛЕ КОНИЗАЦИИ ШЕЙКИ МАТКИ,
НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ И ТРАХЕЛЭКТОМИИ ......................................... 105
ЛИТЕРАТУРА .......................................................................................................................... 107
4
.indd 4
ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ГЕНЕТИКА
24.07.2012 10:34:28
дометриоидный и кишечный варианты. Эндометриоидный тип характеризуется
наличием желез со стратификацией ядер, отсутствием муцина в цитоплазме клеток, что напоминает железы высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы. При кишечном варианте (тонкокишечный, толстокишечный) железы содержат клетки типа бокаловидных. Они секретируют О-ацетилированные
кислые сиаломуцины, которые в норме отсутствуют в клетках цервикальных желез. Иногда встречаются аргирофильные клетки и/или клетки типа Панета.
Возможно, существуют и другие типы дисплазии железистого эпителия, соответствующие каждому описанному типу аденокарциномы шейки матки: железисто-плоскоклеточный, злокачественная аденома, стекловидноклеточный, серозный и светлоклеточный [133].
АДЕНОКАРЦИНОМА ШЕЙКИ МАТКИ
МИКРОИНВАЗИВНАЯ АДЕНОКАРЦИНОМА
(microinvasive/early invasive adenocarcinoma, 8140/3)
Выявление ранней стромальной инвазии при плоскоклеточных неоплазиях
шейки матки, несмотря на многочисленные тонкости, представляется сравнительно легкой задачей. Это обусловлено четкостью эпителиально-стромальной
границы и архитектурными особенностями многослойного плоского эпителия.
Каплевидная инвазия в зоне CIN распознается относительно легко, чего нельзя
сказать об аденокарциноме in situ (AIS) шейки матки. Чтобы идентифицировать
инвазию, необходимо четко различать железистые структуры с AIS, вовлекающей предсуществующие крипты и инвазивные железы, что бывает непросто,
особенно в высокодифференцированных аденокарциномах.
На сегодня не существует единого мнения относительно критериев микроинвазивной аденокарциномы. Несмотря на то что в некоторых случаях удается
обнаружить явные признаки минимальной инвазии, распознавание ранней стромальной инвазии чрезвычайно сложно. Более того, в отличие от плоскоклеточной карциномы глубина инвазии, связанная с наиболее низким риском метастазирования, для аденокарциномы шейки матки не определена. Существует
множество морфологических признаков, помогающих заподозрить и идентифицировать раннюю стромальную инвазию [125].
Мелкие пальцевидные отростки, внедряющиеся в строму от базальных отделов эпителия, или мелкие кластеры клеток, свободно лежащие в строме.
Клетки в инвазивных комплексах обычно крупнее, чем в AIS, имеют более
обширную эозинофильную цитоплазму (рис. 39 и 40).
«Щупальцеобразная» инвазия с вариабельными формой и размером анаплазированных желез в сочетании с выраженной стромальной (десмопластической) реакцией.
Значительный компонент криброзных структур или внутрижелезистых сосочков (рис. 41).
В ряде случаев имеется инвазия «широким фронтом» с наличием прерывистой границы между эпителиальными комплексами и окружающей стромы.
Изредка встречается солидный рост с наличием лишь небольшого количества хорошо сформированных железистых структур. Может наблюдаться
40
.indd 40
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:34
Рис. 39. Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Мелкие группы желез, свободно лежащие
в строме. Окраска гематоксилином и эозином, 200
Рис. 40. Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Мелкие пальцевидные отростки и гнезда
опухолевых клеток в строме. Окраска гематоксилином и эозином, 200
Аденокарцинома шейки матки
.indd 41
41
24.07.2012 10:34:34
Рис. 41. Микроинвазивная аденокарцинома шейки матки. Формирование внутрижелезистых сосочков и криброзных структур. Десмопластическая реакция стромы отсутствует. Окраска гематоксилином и эозином, 50
распространение инвазивной опухоли между нормальными криптами цервикального канала.
Расположение атипичных желез вокруг нормальных крипт служит еще одним маркером ранней стромальной инвазии.
Тесное расположение желез по отношению к толстостенным кровеносным
сосудам (на расстоянии меньше или равном толщине стенки кровеносного
сосуда) (рис. 42) [169].
Особую сложность для диагностики представляют высокодифференцированные железистые структуры, отдельные или расположенные группами,
вблизи наиболее глубоко лежащих нормальных крипт, без реакции окружающей стромы. Такой характер роста имитирует диффузно-инвазивную аденокарциному тела матки.
В литературе не существует единого мнения относительно способа измерения глубины стромальной инвазии, поскольку чрезвычайно трудно, а иногда и невозможно отличить железы с AIS от поверхностной аденокарциномы и поэтому
нельзя точно определить уровень начала инвазии. В последней классификации
ВОЗ рекомендуется измерять не глубину стромальной инвазии, а толщину опухоли от поверхностного эпителия до наиболее глубокой точки инвазии [156]. Следует также указывать протяженность опухоли. В наиболее крупном исследовании
[120], посвященном аденокарциноме шейки матки, опухоли с глубиной инвазии до
5 мм (измеренной от базальной мембраны поверхностного эпителия) не имели регионарных и отдаленных лимфогенных метастазов. В других работах сообщается
о наличии метастазов у некоторых пациенток с глубиной инвазии 2–5 мм [19, 48].
42
.indd 42
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:34
НЕЭПИТЕЛИА ЛЬНЫЕ
О П У Х О Л И Ш Е Й К И М АТ К И
Классификация ВОЗ 2003 г. включает следующие неэпителиальные опухоли
шейки матки [156].
Мезенхимальные опухоли шейки матки:
Лейомиосаркома (8890/3)
Эндометриоидная стромальная саркома низкой степени злокачественности
(8931/3)
Недифференцированная эндоцервикальная саркома (8805/3)
Ботриоидная саркома (8910/3)
Альвеолярная саркома мягких тканей (9581/3)
Ангиосаркома (9120/3)
Злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов (9540/3)
Лейомиома (8890/0)
Генитальная рабдомиома (8905/0)
Послеоперационный веретеноклеточный узел
Смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:
Карциносаркома (злокачественная смешанная мюллерова опухоль, метапластическая карцинома) (8980/3)
Аденосаркома (8933/3)
Опухоль Вильмса (8960/3)
Аденофиброма (9013/0)
Аденомиома (8932/0)
Меланоцитарные опухоли:
Злокачественная меланома (8720/3)
Голубой невус (8780/0)
Другие опухоли
Герминогенные опухоли:
Опухоль желточного мешка (9071/3)
Дермоидная киста (9084/0)
Зрелая тератома (9080/0)
Опухоли лимфоидной ткани:
Лимфома
Лейкоз
Вторичные опухоли шейки матки
83
.indd 83
24.07.2012 10:34:43
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
ЛЕЙОМИОСАРКОМА (leiomyosarcoma, 8890/3)
Самая распространенная первичная саркома шейки матки [9]. Обычно встречается в период перименопаузы, однако описан клинический случай лейомиосаркомы у женщины 34 лет. Как и все первичные опухоли шейки матки, лейомиосаркома может возникать в культе после надвлагалищной ампутации матки [138].
Макроскопически представлена полиповидным образованием, однако в отличие от лейомиомы имеет больший размер, мягкую консистенцию, нечеткие
границы. В них чаще встречаются участки кровоизлияния и некроза.
Микроскопически лейомиомаркома представлена плотно переплетающимися пучками гладкомышечных клеток с крупными гиперхромными полиморфными ядрами (рис. 91). Диагностические критерии лейомиосаркомы шейки
матки совпадают с таковыми в теле матки.
Они включают выраженную ядерную атипию, высокую митотическую активность (более 6 митозов в 10 полях зрения) и наличие некроза в опухоли. Исключением служит миксоидная лейомиосаркома, в которой митотический индекс
намного ниже.
Для адекватной диагностики и оценки митотической активности должны соблюдаться следующие правила:
быстрая и качественная фиксация материала;
гистологические срезы толщиной не более 4–5 мкм;
Рис. 91. Лейомиосаркома шейки матки. Опухоль построена из плотно переплетающихся пучков гладкомышечных клеток с крупными гиперхромными полиморфными ядрами. Окраска гематоксилином и
эозином, 200
84
.indd 84
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:43
исследование адекватного размеру опухоли числа фрагментов;
подсчет должен включать не менее 4 участков по 10 полей зрения;
только достоверные митозы учитываются при подсчете;
необходимо избегать участков ишемии и некроза.
Оценка экспрессии Ki-67 может использоваться лишь как вспомогательный
метод (индекс Ki-67 > 15 % свидетельствует в пользу злокачественного характера процесса).
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать лейомиосаркому
шейки матки необходимо с эндометриальной стромальной саркомой. Для дифференциальной диагностики применяют иммуногистохимическое исследование. Для лейомиосаркомы характерна экспрессия десмина, a-актина и кальдесмона.
ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА
НИЗКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
(endometrioid stromal sarcoma, low grade, 8931/3)
Редкая опухоль шейки матки, аналогичная таковой в теле матки (рис. 92).
Может возникать из очагов эндометриоза. Ее необходимо дифференцировать
с распространением первичной эндометриальной стромальной саркомы тела
матки на шейку матки.
При иммуногистохимическом исследовании выявляется СD10, ингибин, кальретинин, иногда — -актин.
Рис. 92. Эндометриоидная стромальная саркома низкой степени злокачественности. Представлена
пучками мелких гиперхромных клеток, напоминающих строму эндометрия пролиферативной фазы
цикла, митозы отсутствуют. Окраска гематоксилином и эозином, 200
Мезенхимальные опухоли шейки матки
.indd 85
85
24.07.2012 10:34:43
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЭНДОЦЕРВИКАЛЬНАЯ САРКОМА
(undifferentiated endocervical sarcoma, 8805/3)
Опухоль редко встречается в шейке матки, в литературе описано 12 наблюдений [9]. Возраст пациенток варьирует от 29 до 72 лет, средний — 54 года.
У всех больных первыми симптомами были кровянистые выделения из влагалища.
Макроскопически опухоль формирует полиповидное образование, выбухающее в наружный зев, с выраженным инфильтративным ростом в толщу стенки
шейки матки. Часто выявляется поверхностное изъязвление и кровоизлияние.
Микроскопически опухоль построена из мелких веретеновидных или угловатых клеток с плохо различимыми границами.
МЕЗОДЕРМАЛЬНЫЙ СТРОМАЛЬНЫЙ ПОЛИП
(mesodermal stromal polyp)
Синоним: ботриоидная псевдосаркома.
Как правило, локализуется на влагалищной порции шейки матки у пациенток
репродуктивного возраста. Часто возникает во время беременности. На шейке
матки встречаются гораздо реже, чем во влагалище, где они были впервые описаны.
Микроскопически состоит из отечной стромы, покрытой многослойным плоским эпителием. В строме обнаруживаются единичные веретеновидные клетки
со скудной цитоплазмой, без признаков ядерной атипии, также можно обнаружить единичные многоядерные гиперхромные клетки. В отличие от ботриоидной
саркомы отсутствуют высокая клеточность, фигуры митоза и рабдомиобласты.
Относится к доброкачественным опухолям, однако может рецидивировать
при неполном удалении.
БОТРИОИДНАЯ САРКОМА
(sarcoma botryoides, 8910/3)
Синоним: эмбриональная рабдомиосаркома.
Опухоль чаще возникает во влагалище, но может встречаться и в шейке
матки [119]. В отличие от ботриоидной саркомы влагалища, как правило возникающей у детей, в шейке матки такая опухоль встречается и у женщин более
старшего возраста.
Опухоль формирует красноватое полиповидное образование мягкой консистенции с гладкой поверхностью, напоминающее гроздь винограда.
Микроскопически в поверхностных отделах опухоли под эрозированным эпителием и вокруг замурованных эндоцервикальных желез выявляются участки
повышенной клеточности (камбиальный слой). Клетки опухоли веретеновидные,
отростчатые с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой. В строме может
наблюдаться выраженное воспаление, маскирующее неопластический процесс.
Большинство ботриоидных сарком имеет в своем составе рабдомиобласты. Это
крупные вытянутые клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, экспрессирующие десмин, миоглобин и миогенин (рис. 93–95). Глубже камбиального
слоя наблюдается выраженный отек и миксоматоз стромы с различной клеточ86
.indd 86
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:44
Рис. 93. Ботриоидная саркома шейки матки. В отечной строме единичные вытянутые отростчатые
рабдомиобласты, напоминающие по форме теннисные ракетки, выраженная воспалительная инфильтрация в строме. Окраска гематоксилином и эозином, 400
Рис. 94. Ботриоидная саркома шейки матки. Положительная реакция в клетках опухоли. Иммуногистохимическое исследование с антителами к десмину, 400
Мезенхимальные опухоли шейки матки
.indd 87
87
24.07.2012 10:34:44
диагноз может быть сформулирован как атипическая полипоидная аденомиома.
Возраст пациенток составляет 21–55 лет. Железы различных формы и размера,
иногда кистозно-расширены и могут быть окружены скоплением более мелких
желез, формирующих дольки.
Дифференциальный диагноз включает злокачественную аденому.
МЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
ГОЛУБОЙ НЕВУС (blue naevus, 8780/0)
Голубой невус шейки матки впервые описан в 1959 г., на сегодня в литературе имеются сведения о 50 случаях [44, 123]. Возраст пациенток варьирует от
22 до 73 лет. Преимущественно локализуется в нижней трети цервикального
канала и представляет собой четко отграниченное синеватое или черное образование до 2 см в диаметре. Может находиться в полипах цервикального
канала. Около 20 % пациенток имели множественные голубые невусы шейки
матки.
Микроскопически напоминает аналогичную опухоль кожи и представлен скоплениями удлиненных отростчатых меланоцитов, расположенных параллельно
эндоцервикальному эпителию. Отмечается слабая макрофагальная инфильтрация. Меланоциты обычно содержат большое количество пигмента.
Дифференциальный диагноз. Голубой невус необходимо дифференцировать с меланозом шейки матки и злокачественной меланомой.
МЕЛАНОМА ШЕЙКИ МАТКИ (malignant melanoma, 8720/3)
Злокачественная меланома — это клинически агрессивная опухоль меланоцитарного происхождения. В мировой литературе описано 44 наблюдения первичных злокачественных меланом шейки матки [30]. Меланомы шейки матки
встречаются в 5 раз реже, чем первичные меланомы вульвы или влагалища. Выявляется обычно у женщин в возрасте от 26 до 74 лет, средний возраст составляет 50–70 лет. Первыми симптомами бывают вагинальное кровотечение или
задержка менструации на короткий период [60, 108, 110]. Около 50 % случаев меланом шейки матки на момент постановки диагноза имели распространение на
влагалище (стадия II) [108, 110].
Макроскопически обычно представляет собой изъязвленный серовато-голубой или черный узел. Опухоль состоит из плеоморфных округлых или веретеновидных клеток с различным количеством меланина (рис. 97). Микроскопическая
картина значительно варьирует, может быть похожа на меланому кожи или меланому влагалища. Наиболее распространены мелкоклеточный и веретеноклеточный варианты. Даже в эпителиоклеточном варианте меланомы могут встречаться очаги мелкоклеточной или недифференцированной меланомы. Связь с
поверхностным эпителием (junctional activity) обнаруживается лишь в 50 % случаев первичных меланом шейки матки (рис. 98 и 99) [110, 140]. Меланин в пигментных формах меланомы может быть хорошо заметен при окраске гематоксилином и эозином.
92
.indd 92
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:44
Рис. 97. Беспигментная меланома шейки матки. Опухоль представлена клетками веретеновидной
формы с укрупненными ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, 400
Рис. 98. Беспигментная меланома шейки матки. Связь с эпителием. Окраска гематоксилином и
эозином, 20
Меланоцитарные опухоли шейки матки
.indd 93
93
24.07.2012 10:34:44
Рис. 99. Беспигментная меланома шейки матки. Связь с эпителием. Окраска гематоксилином
и эозином, 200
Рис. 100. Беспигментная меланома шейки матки. Связь с эпителием. Иммуногистохимическое
исследование с антителами к Melan-A, 20
94
.indd 94
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕЙКИ МАТКИ
24.07.2012 10:34:44
Рис. 101. Беспигментная меланома шейки матки. Иммуногистохимическое исследование с антителами к S-100, 200
Дифференциальный диагноз включает метастазы в шейке матки меланом, первично локализующихся во влагалище или на коже вульвы. В отличие от
первичной метастатическая меланома не имеет связи с покровным эпителием.
Если пигмент отсутствует, то дифференциальный диагноз с недифференцированной карциномой или саркомой представляет трудности и практически невозможен при рутинной окраске. Для дифференциальной диагностики полезны
маркеры меланомы HMB-45, Melan-A, S-100 (рис. 100 и 101). Реакции с кератинами отрицательные. Если опухоль небольшого размера и состоит из беспигментных веретеновидных клеток, то ее бывает трудно отличить от воспаления
с фиброзом стромы.
Меланомы шейки матки имеют плохой прогноз. При анализе прогноза
N. Mordel и соавт. [108] выявили, что 5-летняя выживаемость при I стадии заболевания составляет 40 % и только 14 % у больных с более поздними стадиями.
Большинство пациенток умирают от опухолевой прогрессии через 1 год после
постановки диагноза. Часто и раньше всего меланома с шейки матки распространяется на влагалище либо путем прорастания, либо путем метастазирования. Примеров успешного лечения в литературе не описано.
Меланоцитарные опухоли шейки матки
.indd 95
95
24.07.2012 10:34:45