Кальцификаты пульпы зуба

Терехова Т.Н., Мельникова Е.И., Михайловская В.П. Кальцификаты
пульпы зуба //Современная стоматология .- 2008.- №3.- с.2-10.
Пульпа зуба обладает специфической функцией, связанной с особенностями
ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного
аппарата. Физиологические особенности пульпы зуба соответствуют общим
представлениям о соединительной ткани, ее
биологических свойствах и
пластических возможностях.
Строение пульпы и жизненные процессы, протекающие в ней, разнообразны.
Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов,
определяющих ее состояние: возраст, конституцию, общие заболевания организма.
С возрастом развиваются регрессивные изменения, а заболевания органов и систем
организма проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в
пульпе. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека.
Нормальная
пульпа
является
рыхлой
соединительной
тканью.
В
периферической зоне находится слой одонтобластов, которые играют решающую
роль в развитии и сохранении нормального дентина. В строме пульпы множество
клеток:
фибробластов,
гистиоцитов,
звездчатых
веретенообразных
адвентициальных. Пульпа содержит много фибрилл, составляющих каркас, и со
временем волокнистые образования начинают преобладать над клеточными.
Обычно волокна располагаются у стенок кровеносных сосудов, где группируются в
пучки. Волокна способны также воспринимать известковые элементы. Клетки и
волокна пульпы погружены в основное вещество, состоящее главным образом из
кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов).
Пульпа
зуба
несет
большую
функциональную
нагрузку,
которая
продолжается на всем протяжении ее жизни. С возрастом в пульпе наблюдается ряд
явлений, активно влияющих на ее функциональное состояние. Пульпе зуба
присущи изменения ее массы. В течение жизни человека изменяется
и объем
полости зуба. Уменьшение его объясняется тем, что на стенках откладываются
новые слои дентина. Образование вторичного дентина зависит от нормального
кровоснабжения, особенно функции периферической капиллярной зоны. Тонкие
1
реакции одонтобластов (истирание твердых тканей и другие патологические
процессы в них) могут создавать разнообразные картины структурных нарушений
во вторичном дентине. Откладывающийся вторичный дентин отделен от
первичного четко выраженной пограничной линией, так как последний возникает
до прорезывания зуба. Вторичный дентин неодинаков на разных стенках полости
зуба: с одной стороны могут преобладать склеротические, с другой – широко
канализированные
участки.
Отложения
вторичного
дентина
стимулируется
различными раздражителями. В первую очередь следует учитывать раздражение
при акте жевания (жевательные перегрузки), а также патологические воздействия
при кариесе. В зависимости от силы воздействия наряду с плоскостными
(ламеллезными) образованиями можно
наблюдать в пульпе выступающие
(широкие) культеобразные участки вторичного дентина. Строение вторичного
дентина также неодинаково (регулярный, иррегулярный). Отмечаются переходные
ступени от хорошо канализированного дентина до значительно измененных его
слоев.
Цементноподобный
или
остеоидный
(остеоидноподобный)
дентин
выявляется в корневой пульпе. Фибриллярные структуры вторичного дентина чаще
неравномерного характера.
В молочных зубах твердые ткани тоньше, корневые каналы с широкими
верхушечными отверстиями,
их количество в молярах достигает трех-четырех. С
возрастом и в молочных зубах на стенках полости зуба откладывается вторичный
дентин, что способствует уменьшению ее объема. Вторичный дентин в молочных
зубах
откладывается
соответственно
режущему
краю
или
жевательной
поверхности, закрывая рога пульпы.
Проблема качества эндодонтического лечения - одна из наиболее актуальных
проблем в современной стоматологии. Еще недавно непроходимость корневых
каналов
была
неразрешимой
задачей
для
стоматолога.
Поэтому
успех
эндодонтического лечения никогда не мог быть стопроцентно гарантирован и
зависел не только и не столько от умений стоматолога, сколько от условий
эндодонта конкретного зуба у данного пациента. В настоящее время, с появлением
новых методик, материалов, препаратов и, особенно, инструментов из специальных
2
сплавов (SCS-сталь, Ni-Ti-сплавы), обладающих повышенной гибкостью, проблема
непроходимости узких и изогнутых каналов была практически решена. Однако,
сложности при эндодонтическом лечении зубов с частично облитерированными
каналами, дентиклями и петрификатами пульпы в значительной мере сохраняются.
Кроме того, указанные изменения в эндодонте могут привести к неправильной
диагностике состояния пульпы зуба и, соответственно, ошибкам при лечении.
Согласно классификации стоматологических болезней 1995 г. МКБ-С 10 дентикли,
кальцификаты и пульпарные камни являются самостоятельными нозологическими
формами и включены в рубрику К 04.2 «Дегенерация пульпы».
Для обозначения
всех минерализованных структур пульпы различного генеза и строения наиболее
общепринятыми
терминами
являются
обызвествленные
структуры
или
кальцификаты пульпы. Они могут быть диффузными или локальными 1, 2 .
Дентикли (дентиноиды, внутренние одонтомы) определяют как доброкачественные
образования, располагающиеся в зубной полости и постоянно увеличивающиеся в
размерах 6 . Быков В.Л. 1, 2 определяет дентикли как локальные обызвествления
округлой
или
неправильной
формы
размером
до
2—3
мм.
Истинные
(высокоорганизованные) дентикли — по периферии окружены одонтобластами, как
правило, содержат дентинные канальцы. По структуре они мало отличаются от
дентина.
Источником
их
формирования
считают
преодонтобласты,
превращающиеся в одонтобласты под влиянием неясных факторов. Ложные
(низкоорганизованные) дентикли встречаются чаще истинных. Они состоят из
концентрических
слоев
обызвествленного
материала,
который
обычно
откладывается вокруг погибших клеток и не содержит дентинных трубочек.
Дентикли также подразделяются на свободные (свободнолежащие) — целиком
окружены пульпой, пристеночные — прикреплены к стенке пульпарной камеры, и
интерстициальные, или замурованные — погружены в дентин, могут быть
обнаружены лишь на шлифах зубов 2, 5, 6, 9, 12, 14 . Дентикли могут быть
единичными, множественными и спаянными между собой с образованием
конгломератов 14 . В некоторых случаях в результате быстрого роста или слияния
они становятся столь крупными, что вызывают полную облитерацию полости зуба,
3
просвета основного или дополнительного корневого канала 1, 2 . Петрификатами
называют участки обызвествления, обычно обнаруживаемые в корне по периферии
нервных волокон и сосудов, а также в стенке последних. Иногда в пульпе зубов
выявляется диффузное отложение солей извести — так называемая петрификацию
пульпы (конкрементоз пульпы), возникновение которой связывают с местными
нарушениями солевого обмена, зависящими от пониженной жизнедеятельности
корневой пульпы
7.
Некоторые зарубежные авторы употребляют термин
«дистрофическая кальцификация» для обозначения минерализованных участков
корневой и коронковой пульпы, расположенных периваскулярно и периневрально
13, 6 . По мнению В.Л. Быкова
2 , напротив, не следует путать все
вышеописанные состояния с теми процессами, которые сопутствуют возрастным
изменениям пульпы, когда также происходит уменьшение объема полости зуба
(вплоть до полной облитерации) за счет отложения вторичного дентина.
Классификация обызвествленных структур
(кальцификатов) пульпы зуба (Быков В.Л.1996):
1) диффузные — петрификация (конкрементоз)
2) локальные:
а) дентикли:
- истинные
(высокоорганизованные):
свободные,
пристеночные,
замурованные (интерстициальные);
- ложные (низкоорганизованные);
б) петрификаты;
3) облитерация полости зуба и корневых каналов.
По данным различных авторов дентикли и петрификаты в пульпе зубов
встречаются у пациентов всех возрастных групп, в зубах обоих челюстей, как в
постоянных, так и во временных, в том числе в пульпе зубов с интактным
периодонтом и твердыми тканями 6, 13, 13, 17, 19 . Дентикли находили в еще не
прорезавшихся молочных и постоянных зубах и даже у эмбрионов. Частота
выявления дентиклей достигает 39,9—53,9%. У детей до 16 лет этот показатель
составляет лишь 4,4% (в пульпе постоянных зубов). Данные о распространенности
4
кальцификатов в молочных молярах характеризуются высокой вариабельностью.
Так, по данным A. Arys et. al. 22 , в молочных молярах микрорентгенографически и
на светооптическом уровне в 95% всех зубов пульпа содержит различные
кальцификации. По другим данным распространенность кальцификатов в пульпе
молочных зубов составляет: до 25% случаев в пульпе вторых моляров и около 3%
случаев в пульпе центральных молочных резцов
24 . Кальцификаты пульпы
рентгенологически выявляются в 3,4—58,6% случаев в постоянных зубах и в 3—
25% случаев в молочных.
Возможные этиологические факторы возникновения кальцификатов пульпы:
1. Наследственные нарушения формирования зубных тканей - несовершенный
амелогенез,
дентинная
несовершенный
дисплазия,
синдром
дентиногенез,
несовершенный
Стентона-Капдепона,
остеогенез,
мраморная
болезнь
(остеопетроз);
2. Заболевания зубов и окружающих зуб тканей – кариес, пульпит, заболевания
маргинального периодонта;
3. Химические и физические раздражающие факторы - жевательные перегрузки
(травматическая окклюзия), функциональное бездействие зуба (при ретенции,
нахождении вне зубной дуги),
наличие клиновидного дефекта, наличие
металлической пломбы, препарирование зуба под коронку;
4. Травматические факторы - ушибы зуба, вывихи и подвывихи, переломы коронки
и корня, передозировка ортодонтической нагрузки на зуб;
5. Общие
метаболические
нарушения
-
системная
терапия
глюкокортикостероидами, гипервитаминоз А и D, тиреотоксикоз и др.;
6. Возрастные изменения.
Возможные патогенетические механизмы образования кальцификатов пульпы.
Большинство авторов придерживаются теории
по аналогии с механизмом
образования вторичного и третичного дентина (постоянное дентинообразование,
5
связанное с возрастом, или в ответ на воздействие раздражителя). В зависимости от
силы воздействия наряду с плоскостными (ламеллезными) образованиями можно
наблюдать в пульпе выступающие (широкие) культеобразные участки третичного
дентина, которые уже можно рассматривать как пристеночные дентикли. При этом
с участием одонтобластов образуются не истинные пристеночные дентикли, а
центральные, чаще низкоорганизованные дентикли, которые, возможно, могут
образовываться
при
непосредственном
участии
фибробластов
пульпы.
Петрификаты же, по мнению авторов, — не дентикли, а солевая дистрофия, то есть
выпадение неорганических солей по ходу сосудов или в очаге воспаления, если они
не утилизируются организмом 5, 8, 23 .
По мнению Т.Л. Пилат 15, 16 выпадение кристаллов из пересыщенного
раствора по аналогии с другими процессами патологического минералообразования
в организме (как образование зубного и слюнного камня). Среда, в которой
образуются дентикли, представляет собой пересыщенный раствор органических и
неорганических компонентов, слагающих дентикли. Эти компоненты находятся в
термодинамически неустойчивом состоянии и склонны к кристаллизации.
Близлежащий к ядрам кристаллизации слой минералообразующего раствора
обогащается за счет явления адсорбции и приобретает желеобразный характер.
Предложенный механизм образования продуктов патологической минерализации
предусматривает
возможность
изоморфных
замещений
в
образовавшихся
кристаллах за счет трансформации франколита, хлорапатита, кальцита, брушита,
монетита в термодинамически более устойчивые формы — гидроксиапатит и
фторапатит.
Н.А. Кодола и др. 11 описывают три возможных механизма образования
дентиклей и петрификатов. Первый механизм кристаллизации минеральных
веществ
—
посредством
пузырьков,
заполненных
электронноплотными
компонентами, аналогично пузырькам остеоцитов костной ткани. Накопившийся в
митохондриях остеоцитов кальций выводится в конечном итоге из клетки с
помощью структуры, похожей на пузырек (по-видимому, бывшей митохондрии). В
пузырьке, кроме кальция, содержится пирофосфотаза и АТФаза. Во внеклеточном
6
пространстве в результате гидролиза пирофосфата в пузырьках накапливается
ортофосфат. Сформированный из ортофосфата кристалл разрывает мембрану
пузырька, после чего начинается рост этого кристалла за счет рекристализации.
Второй механизм появления очагов минерализации в пульпе — отложение
кристаллов рядом с отдельными бактериями или вокруг погибших колоний (в
данном случае имеет значение наличие в пульпе микроорганизмов, живых и
погибших, не фагоцитированных, а деградирующих под влиянием тканевых
протеаз при ослаблении защитных механизмов, в основе которых лежит
фагоцитоз).
Третий
механизм
—
это
минерализация,
вызванная
гликозаминогликановыми компонентами основного вещества соединительной
ткани. Эти компоненты могут быть продуктами деградации коллагеновых волокон
(при заболеваниях пародонта процессы метаболизма и катаболизма коллагеновых
волокон
пульпы
резко
усиливаются).
Обызвествление
также
связано
с
деполимеризацией и последующим удалением сульфатированных соединений
основного вещества соединительной ткани, в результате чего высвобождаются
реакционно-способные группы коллагена, которые связываются с минеральными
компонентами.
Кроме
вышеперечисленных
механизмов
возникновения
кальцификации
прослеживаются:
- минерализация, возникающая на локально измененной органической матрице
в результате воспалительных либо дистрофических процессов в пульпе;
-
образование
кальцификатов
в
пульпе
вследствие
трансформации
малодифференцированных клеток в одонтобласты, либо посредством деятельности
фибробластов пульпы под влиянием неясных причин;
- солевая дистрофия ткани пульпы при общих обменных нарушениях в
организме;
- возрастные дистрофические изменения ткани пульпы.
Морфологически кальцификаты представляют собой неклеточные образования с
высоким
содержанием
микроскопическом
гидроксиапатита
исследовании
типичный
7
кальция.
кальцификат
При
имеет
электронноаморфно-
кристаллическую структуру, гладкие контуры, демаркационная зона между его
краем и структурно измененной тканью пульпы отсутствует 21 .
В подавляющем большинстве случаев какие-либо клинические проявления
наличия кальцификатов в пульпе зубов отсутствуют. По мнению некоторых
исследователей иногда наличие дентиклей и петрификатов в пульпе может
сочетаться с приступами сильной невралгиеподобной боли, причиняющей человеку
мучительные страдания, лишающей его сна и трудоспособности, это состояние
называют конкрементозным пульпитом 9, 12, 25 . Такие больные могут порою
долго и безуспешно лечиться у невропатолога с диагнозом невралгии тройничного
нерва, в то время как имеет место нераспознанный пульпит (возникший на фоне
отложения конкрементов в пульпе зуба в сочетании с какими-то пока еще
неясными
факторами).
Указанное
состояние
характеризуется
сильной
приступообразной болью в группе зубов или в соответствующей половине лица,
боль иррадиирует по ходу II или III ветвей тройничного нерва. Как правило,
больные не могут указать причинный зуб. В отличие от невралгии тройничного
нерва приступ боли не возникает столь молниеносно, а развивается исподволь,
постепенно нарастая по интенсивности и длительности, и лишь через несколько
дней (реже), недель или даже месяцев (чаще) достигает кульминации. Болевой
синдром, связанный с пульпитом, более продолжителен, чем при невралгии, чаще
проявляется ночью, тогда как при невралгии приступ боли ночью возникает лишь
при раздражении определенного участка кожи лица или слизистой оболочки
полости рта (так называемые курковые зоны). Боли возникают вследствие
сдавления нервных волокон и сосудов, нарушения микроциркуляции.
Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после рентгенологического
исследования. Это основной метод выявления кальцификатов в пульпе. На
рентгенограмме
на
фоне
полости
зуба
или
корневого
канала
дентикли
определяются в виде округлых (чаще), удлиненных или неправильной формы
затенений, иногда их несколько. Петрификаты, за исключением крупных,
вследствие их меньшей обызвествленности
и плотности практически
не
распознаются на рентгенограммах. Другие кальцификаты могут быть разнообразны
8
по форме; если их размеры невелики, их также трудно увидеть на рентгеновских
снимках 3, 6, 14, 18 .
A. Al-Hadi Hamasha, A. Darwazeh
локализуются
20
отмечают, что наиболее часто
кальцификаты в первых и вторых молярах, преимущественно в
области верхнего зубного ряда, в области рогов пульпы, устьев или апикальной
трети
корневых
каналов.
По
данным
В.Л.
Быкова
кальцификаты
1
преимущественно локализуются в корневой пульпе (до 70% всех случаев). При
облитерации и кальцификации пульпы зубов рентгенологически полость зуба
уменьшена в размере, диффузно затенена или вообще не прослеживается. Если
дентикль, расположенный в полости зуба, небольших размеров, то он может быть
обнаружен рентгенологически, хотя при локализации небольшого дентикля в
области рога пульпы это может выглядеть как заместительный дентин (то есть
отсутствие просветления в проекции рога пульпы). При центральном расположении
дентикля обычно он четко выявляется на рентгенограмме, однако очень часто
бывает соединен дентинным мостиком с одной или двумя стенками пульпарной
полости. Если дентикль большой и заполняет практически всю полость зуба,
рентгенологически это может быть трактовано как облитерация полости зуба.
При эндодонтическом лечении зубов с кальцификатами пульпы имеется ряд
особенностей, которые могут осложнить лечение или способствовать снижению его
эффективности, поэтому необходимо учитывать следующее:
1. Проведение полной девитализации затруднено из-за наличия механического
препятствия
для
девитализирующего
проведение
химической
препарата,
девитализации
наряду
поэтому
с
необходимо
инъекционным
обезболиванием.;
2. Местная анестезия в ряде случаев может быть неэффективна. В таких случаях
необходимо
использование
современных
высокоэффективных
местных
анестетиков, предпочтительно проведение проводниковой анестезии;
3. Затруднен поиск полости зуба, так как изменена ее топография (при наличии
обширного кальцификата в коронковой пульпе, соединенного с одной или
несколькими стенками пульпарной полости). Для предотвращения перфорации
9
коронки зуба все манипуляции необходимо проводить под четким визуальным
контролем с хорошим освещением, используя при работе только микромотор.
При работе следует ориентироваться на известные величины средних размеров
коронок зубов, знания топографии пульпарных полостей;
4. Затруднен поиск устьев корневых каналов (при наличии кальцификата в
коронковой пульпе), а также затруднено прохождение и качественная
экстирпация корневой/коронковой пульпы 6, 13, 14 . Для предотвращения
перфорации корня зуба необходимо избегать чрезмерного расширения устья
корневого канала при локализации кальцификата в нем. Показано использование
деминерализующих
препаратов (на основе ЭДТА).
При
локализации
кальцификата в области устья возможно применение боров на удлиненной
ножке, а также ультразвуковых насадок. При локализации дентиклей в средней и
апикальной трети канала прохождение каналов облегчается при использовании
инструментов
Pathfinder
(Kerr),
C-file
(VDW),
Farside
(Maillefer).
При
невозможности прохождения канала на полную длину показана апикэктомия
(операция
резекции
верхушки
корня),
в
сочетании
с
ретроградным
пломбированием корневого канала при необходимости, в случае невозможности
апикэктомии - удаление зуба или гемисекция (по показаниям).
Клинический пример. Пациентка А., 19 лет обратилась с жалобами на
периодическую самопроизвольную боль в области нижней челюсти слева, впервые
возникшую 3 месяца назад. Интенсивность боли нарастала, чередуясь со светлыми
промежутками, усиливаясь ночью. Из анамнеза: зуб 36 лечен по поводу кариеса
дентина с применением лечебной прокладки из «Dycal» 4 месяца тому назад.
Полость рта пациентки ранее санирована, КПУ=11, OHI-S=1,8. Объективно: в зубе
36
пломба из композиционного материала, перкуссия безболезненная, слизистая
оболочка в области зуба 36 розового цвета. На рентгенограмме зуба 36: полость
зуба выполнена рентгеноконтрастным образованием (рис. 1). Под проводниковой
анестезией Sol. Septonest удалена
стеклоподобным дентиклем
пломба, раскрыта полость зуба, заполненная
размером 4 2
10
мм серо-голубого цвета плотной
консистенции. Дентикль был удален вместе с пульпой из дистального канала (рис.
2, 3). Далее проведено эндодонтическое лечение и реставрация зуба 36.
Рис.1
Рис. 2
Рис. 3
Литература
1. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека. - СПб.:
Спец. лит., 1996. — 248 с.
2. Быков В.Л. Функциональная морфология и гистогенез органов полости рта
человека. — 2-е изд. — СПб.: СПбГМУ, 1998. — 45 с.
3. Воробьев Ю.И. Рентгенография зубов и челюстей. М.: Медицина, 1989. — 175 c.
4. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зубов. — М.: Медицина, 1985.
— 176 с.
5. Заславский А.С., Томенко Э.К., Гафаров Р.Г. О механизме дентиногенеза и
дентиклогенеза // Стоматология. — 1973. - Т. 52, №1. — С. 52—63.
6. Зельтцер С., Бендер И. Пульпа зуба (Клинико-биол. параллели. Пер. с англ. —
М.: Медицина, 1971. — 223 с.
7. Иванов В.С., Овруцкий Г.Д., Гемонов В.В. Практическая эндодонтия. — М.:
Медицина, 1984. — 222 с.
8. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. — М.:
Медицина, 1990. — 208 с.
11
9. Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М. Эндодонтия плюс. — СПб.: Нордмедиздат, 2001. — 184 с.
10.Касабьян С.С., Рукавишникова Л.И. Механизм кальцификации и реакции
клеточных элементов пульпы зуба // Стоматология. — 1971. —Т.50, № 2. — С.
4—6.
11.Кодола Н.А., Хомутовский О.А., Центило Т.Д. Пародонтоз. Ультраструктура
десны и пульпы. — Киев: Наук. думка, 1980. — 320 с.
12.Кононович Е.Ф. Конкрементозный пульпит: (клиника, патогенез и лечение):
Автореф. дис. … канд. мед наук. / Киев. мед. ин-т им. А.А. Богомольца. - Киев,
1965. - 14с.
13.Коэн С., Бернс Р. Эндодонтия: Пер. с англ.. — СПб., 2000. — 696 с.
14.Мамедова Ф.М., Крахмалѐв В.А. Микроскопическая анатомия корня зуба: Атлас.
— Ташкент: Медицина, - 1988. — 112 с.
15.Пилат Т.Л. Патологические проявления минералообразующей функции пульпы
зуба // Здравоохранение Казахстана. — 1986. — № 1. — С. 71—72.
16.Пилат
Т.Л.
Образование
продуктов
патологической
минерализации
в
человеческом организме // Здравоохранение Казахстана. — 1986. — № 7. — С.
55—57.
17.Рабухина Н.А., Чупрынина Н.М. Рентгенодиагностика заболеваний челюстнолицевой области. — М.: Медицина,. — 1991. — 368 с.
18.Секлетов Г.А., Секлетов А.Г. Внутрикорневая резорбция с петрификатами
корневой пульпы. Лечение // Стоматология. — 2000. —Т. 79, № 6. — С. 52—53.
19.Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В. Травма зубов. - М.: Медицина,
1993. - 160 с.
12
20.Аl-Hadi Hamasha A., Darwazeh A. Prevalence of pulp stones in Jordanian adults //
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral. Radiol. Endod. — 1998. - Vol. 86, № 6 — Р .
730—732.
21.Appleton J., Williams M.J. Ultrastructural observations on the calcification of human
dental pulp // Calcif. Tissue Res. — 1973. — Vol. 11, №3. — Р . 222—237.
22.Arys A., Philippart C., Dourov N. Microradiography and light microscopy of
mineralization in the pulp of undemineralized human primary molars // J. Oral Pathol.
Med. — 1993. — Vol. 22, №2. — Р . 49—53.
23.Dard M., Kerebel B., Orly I., Kerebel L.M. Transmission electron microscopy of the
morphological relationship between fibroblasts and pulp calcifications in temporary
teeth // J. Oral Pathol. — 1988. — Vol. 7, №3. — Р . 124—128.
24.Kumar S., Mathur R.M., Chandra S., Jaiswal J.N. Pulp calcifications in primary teeth //
J. Pedod. — 1990. — Vol. 14, №2. — Р . 93—96.
25.Stajer A.L., Kokai L.E. Pulpakovek elfordulasa es keletkezse // Fogorv. Sz. — 1997.
— Vol. 90, №4. — Р . 119-123.
13