Неизвестные штрихи в истории эндометриоза

История медицины
Неизвестные штрихи
в истории эндометриоза
Краткий конспект результатов научного поиска проф. С. Nezhat
В. Лищук
В научной литературе отсчет истории
эндометриоза начинается чуть более
150 лет назад, когда в 1860 году профессор патологической анатомии Венского университета Карл Фон Рокитанский
впервые описал эндометриоз, а точнее,
аденомиоз. Благодаря изобретению микроскопа он исследовал железы эндометрия и стромы в патологических образованиях репродуктивных органов. Однако сам термин «эндометриоз» в 1892
году предложил Вlair Вell [3, 5].
В 1999 году Винсент Кнапп (Vincent
Knapp) опубликовал научную статью
«Сколько лет эндометриозу?» [1].
Особого внимания в вопросе изучении истории эндометриоза заслуживает
научный труд, созданный на основе архивных исторических данных под руководством профессора C. Nezhat, и опубликованный в 2012 году под названием «Эндометриоз: древняя болезнь,
древнее лечение» [1]. Согласно исследованию автора, первые упоминания
об эндометриозе появляются в рукописях древних египтян около 1855 года
до н. э. Спустя 2500 лет, в 4–5 веке н. э.,
в трудах Гиппократа («The Hippocratic
Corpus») [1] были описаны симптомы,
которые сегодня идентифицируются как
симптомы эндометриоза.
Трудно не восхищаться глубиной мысли
древнегреческих ученых, которые предвидели многие изобретения и достижения науки. Из античной культуры
до нас дошли описания первых шагов
познания окружающего мира философами того времени (Гераклит, Демокрит,
Сократ, Платон, Аристотель). В их описаниях страданий женщин прослеживается аналогия с современными представлениями об эндометриозе.
Исследователи пришли к выводу, что
состояние, описываемое в античные
20
времена как «истерия», было ничем
иным, как сильной тазовой болью, скорее всего, обусловленной эндометриозом. На том историческом этапе развития медицины, на протяжении долгих
веков, женщин, страдающих тазовой
болью, приковывали цепями в сумасшедших домах, или даже убивали. Количество прерванных по этой причине
жизней просто ошеломляет историков
и исчисляется миллионами.
Авторы обнаружили медицинскую
рукопись конца XIII века, именуемую
«MS Ashmole 399» (folios 33–34), на рисунках в которой изображены женщины, скрюченные из-за боли (рис. 1). Несмотря на отсутствие текста, сопровождающего оригинальные рисунки, эксперты считают, что изображены женщины, страдавшие, как это считалось
в то время, от «удушения» или «удушья
матки».
Несмотря на то, что термин «удушение» или «удушье» матки приобрел
много противоречивых смыслов на протяжении истории, его раннее применение могло проистекать из концепции,
впервые представленной древними
египтянами еще около 1855 г. до н. э.,
и позже популяризированной в текстах
Гиппократа, Платона и в других грекоримских источниках. Концепция базировалась на том представлении, что матка не обычный орган, а своего рода аналог живого животного, жаждущего материнства.
The Hippocratic Corpus
В собраниях Гиппократа упоминается несколько гинекологических симптомов, которые имеют поразительное
сходство с симптомами эндометриоза.
Одна из самых живучих догм древней медицины состояла в том, что если
№2 (41) Март 2013
женщина не выполняет социальной
роли брака и материнства, ее матка
утрачивает предназначенную функцию. От такого, как считалось, ненатурального, состояния матка начинает
«бродить, блуждать» – известный термин для обозначения странствующей
матки – что означало начало всякого
рода болезней. Понятие блуждающей
матки, естественно, поражает современное человечество, как анатомически
невозможное. При этом оно указывает на причинно-следственную связь
с беременностью, которая почти идентична современным предположениям
об эндометриозе: идея, что беременность может временно подавлять симптомы.
Тем, кто не следовал рекомендациям
забеременеть, предсказывались страшные последствия. Если женщина никогда не была беременна, то менструация,
доводящая до потери сознания, встречалась у них намного чаще и была более опасной, чем если бы они рожали,
и в случае беременности, как считалось,
они бы не заболели.
В работе Гиппократа под названием «Болезни молодых девушек» (в менее точном современном переводе –
«Девственницы») имеются детальные
описания различного характера менструальных расстройств. Считалось, что
чрезмерные менструальные выделения
ведут к воспалению матки, болям, истерическим пароксизмам.
В тяжелых случаях менструации сопровождались неустойчивой лихорадкой, ознобом, тошнотой, изжогой, рвотой, жидким стулом с кровью. Такие
осложнения чаще встречались у девственниц, нежели у замужних женщин.
В трудах Гиппократа описываются наблюдения, которые подтверждали, что
в случае спаек между маткой и другими органами иногда случаются уплотнеЗ турботою про Жінку
история медицины
ния, нагноения матки, язвы или выделения, что заканчивалось фатально, если
не предпринять меры. В этом случае
в качестве лечения предлагались компрессы из мочи. Сегодня идут дебаты относительно правильности перевода этих
текстов, но есть резон предполагать, что
врачи гиппократовского периода сталкивались именно с эндометриозом.
В качестве лечебных препаратов
применялись смеси, фумиганты, или
суппозитории, содержащие мочу мужчин или быков, смоляная вода, авраамово дерево, гранаты, касторовое масло, кансариды (засушенные насекомые – т. н. «испанские мухи»).
Были и другие методы лечения, например тактика «преемственности, правоочередности». Эта практика была разработана для механического влияния на
положение матки. Сессия правоочередности включала в себя привязывание
пациента к лестнице, которая потом переворачивалась вверх ногами, встряхивалась вверх и вниз, пока матка не возвращалась на свое законное место.
Платон писал, что если после наступления половой зрелости матка не оплодотворяется слишком долго, тогда
встречаются инфекции и возникают разного рода болезни.
Соран Эфесский (около 98–138 н. э.)
был первым, кто определил воспаление
матки, как часть новой радикальной теории о происхождении «удушья матки». Он описал много симптомов, похожих на эндометриозные, в том числе нарушения менструального цикла, которые приводили к бесплодию, и случаи
«удушья матки», которые вызывали интенсивные сокращения матки.
Взгляд на эндометриоз
в средневековье
Возврат к определению сверхъестественного происхождения заболеваний в западной медицине произошел
наиболее резко в средние века, когда
пандемии, такие как чума, уничтожали
от 30 до 60 процентов населения Европы. После опустошения, причиненного чумой, последовали беспрецедентные религиозные, социальные и
экономические потрясения, которые
глубоко повлияли на ход европейской
истории.
В научной пустоте средневековья,
богословские верования и сверхъестественные влияния вернулись на передний план общепринятых представлений. Такие убеждения соревновались
между собой, а иногда вытесняли большую часть с трудом полученного научного наследия, тщательно синтезированного в древние времена.
В это время «удушье матки», «истерия» или другие непонятные болезни
З турботою про Жінку
неверно толковались как колдовство
или одержимость демонами.
Благодаря этому обвинению женщин подвергали различным наказаниям, включая казни и ссылки.
Такие идеологические перекосы
были хорошо представлены во взглядах греческого врача Павла Эгинского
(625–690 н. э.), который предположил, что «удушье матки» было болезнью, которой обычно страдают «похотливые» женщины, или «те, кто употребляет лекарства, чтобы предотвратить
зачатие».
Рис. 1. Женщины с расстройствами
психики и диагнозом «истерия»
попадали в тюрьму или «умственные
институты», напр. больницу
Св. Бетлехема (разг. Бедлам) в цепях
или смирительных рубашках
Почти одновременно с изменениями представлений о болезни, лечение
становилось заметно жестче. Например, Орибасий (325–397 н. э.) предлагал кричащую терапию (терапию криком) в качестве средства для восстановления тех, кто потерял сознание от удушья матки.
Экзотические идеи типа кричащей
терапии и голодания похотливых утроб,
естественным образом занимают центральное место в исторических обзорах. Но важно отметить, что средневековые врачи сделали несколько важных
клинических открытий. Например, среди широкой категории «удушья матки»
или истерических судорог, Павел Эгинский описал другие возможные симптомы, такие как абсцессы или язвы матки, которые могут разорваться и лопнуть: «когда язва распространяется, этот
процесс сопровождается зловонными, черными выделениями, болевыми
воспалительными симптомами». Другие достижения четко указывают на то,
что не всё было потеряно в плане медицинского прогресса. На самом деле, два
наиболее важных концептуальных прорыва до этого времени были достигнуты Аэцием Амидским (502–575 н. э.).
№2 (41) Март 2013
Он стал одним из первых, кто высказался более четко о том, что «удушье матки» преимущественно вызывалось менструацией. Как и Гален, Аэций предположил, что судорожные симптомы, наблюдаемые у пациенток с «удушьем матки»,
на самом деле были результатом болезненных маточных сокращений. Что касается причины, то Аэций предположил,
что это результат «охлаждения матки во
время менструации».
В IX–XII вв. центр научной медицинской мысли переместился в страны
арабского Халифата. Византийской и
арабской медицине мы обязаны сохранением ценного наследия медицины
Древнего Мира, которое они обогатили описанием новых симптомов, болезней, лекарственных средств. Большую
роль в развитии медицины сыграл уроженец Средней Азии, ученый и мыслитель Авиценна (980–1037), его «Канон
врачебной науки» был энциклопедическим сводом медицинских знаний. Еще
одним из его достижений, о котором
стоит упомянуть, является переосмысление боли как биологического состояния, полностью противоречащего природе и не имеющего какой-либо мыслимой медицинской пользы. В целом,
со своей неизменной приверженностью к исследованию науки и научного,
исламские врачи сыграли роль важнейшего катализатора для развития медицины в азиатских странах и, в конечном
итоге, во всей Европе.
Одним из первых европейских центров, воплощающих это научное пробуждение, был город Салерно (Италия).
Именно в Салерно вышло одно из самых известных в эпоху средневековья
руководств по гинекологии, которое
было опубликовано врачом-женщиной
Тротулой Салернской. И хотя в ее работах предлагается множество уникальных
взглядов на медицину XII века, ее описания «удушья матки» являлись практически идентичными описанию Гиппократа,
сделанными почти пятнадцатью веками
ранее.
Как показало развитие ренессанса, тенденция к научности в медицине
явно находилась на подъеме. Хотя условия для научно-технического прогресса
были и не самыми благоприятными, тем
не менее, новое поколение пионеров
медицины достигло важных результатов.
Столетиями анатомирование человеческих трупов было запрещено.
Император Фридрих II (1194–1250)
интересовался медициной и во многом способствовал процветанию школы в Салерно. Он основал Неаполитанский университет и открыл в нем одну
из первых в Европе кафедру анатомии.
В 1225 г. он предложил врачам в Салерно заниматься анатомией, а в 1238 г.
21
история медицины
Рис. 2. Фрагмент картины «Суд над салемскими ведьмами»
издал указ о публичном вскрытии тел
казненных преступников в Салерно раз
в пять лет [6].
Вскрытия трупов, в качестве официального элемента системы медицинского образования, во многих частях Европы, в частности в Италии, Франции и Германии было событием очень полезным
в вопросах изучения эндометриоза.
Организованная университетская
медицина также вернулась в Европу,
где Падуя и Болонья стали ведущими
центрами науки и медицины. В течение
нескольких сотен лет, результаты этих
образовательных инноваций ярко проявлялись во время золотой эры анатомии, когда такие новаторы-анатомы как
Андреас Везалий и его ученик Габриэле
Фалоппио, наконец, начали оспаривать
сложные сооружения древних анатомических предположений Галена. Фаллопио описал ряд анатомических образований, в том числе яйцеводы человека
(так называемые фаллопиевы трубы),
канал лицевого нерва, скелет и сосуды
плода и др.
Везалий, изучая труды Галена и его
взгляды на строение человеческого тела,
исправил свыше двухсот ошибок канонизированного античного автора [6].
Эпоха Возрождения
Развитие анатомии и физиологических
знаний создало предпосылки для развития научного акушерства и гинекологии.
Первое в Западной Европе обширное руководство по женским болезням «De mulierum affectionibus» было
составлено в 1579 г. Луисом Меркадо,
профессором университета г. Толедо
(Испания) [7].
Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза Паре, который вернул
акушерству забытую операцию поворота плода на ножку, ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал при парижском госпитале первое родовспомогательное отделение
и первую в Европе акушерскую школу.
22
В нее принимались только женщины;
обучение длилось 3 месяца, из них 6 недель отводилось на практические занятия [7].
Что касается прогресса в понимании удушья матки, к XVI веку некоторые
из самых известных медицинских авторитетов, такие как Уильям Харви, Парацельс и Амбруаз Паре, объясняли заболевания женщин этиологическими
терминами, которые прослеживались
в истории заболеваний и существовали уже более 2000 лет. К этому времени
«удушье или удушение матки» также относили к истериям, припадкам, которые
использовались для описания менструации [1].
Рис. 3. Амбруаз Паре
В отношении женщин, которые были
особо восприимчивыми к «удушью
или удушению матки», Амбруаз Паре
(1510–1590), ведущий врач Франции
той эпохи и последовательно хирург четырех королей, предлагал объяснения,
по существу, идентичные тем, которые
содержатся в текстах Гиппократа. Однако Паре предположил, что это относилось не только к вдовам и девственницам, но и к замужним женщинам, которые воздерживаются от сексуальных отношений и которые чаще всего страдают от болезней. Как Аэций несколькими
веками ранее, Паре предположил, что
№2 (41) Март 2013
менструальные пары вызывают странгуляцию (удушение) матки [1]. Описывая
сопутствующие симптомы менструальных паров, Паре отмечал, что женщины
страдают от «удушения матки, вспухшей
или вздувшейся по причине влияния
грязных паров и соков», как будто женщину «схватило судорожное (конвульсивное) удушье». Вспухшая матка, которую описывает Паре, может соотноситься не только с общим воспалением, но и
с симптомами аденомиоза. Паре также отметил, что женщины, страдающие
от «удушья или удушения матки», были
в такой агонии, что они считали себя «на
грани смерти» [1].
Наблюдение Паре о том, что менструация вызывала болезни, еще раз показывает, что на протяжении веков врачи неизменно наблюдали несколько
отличительных особенностей эндометриоза. Как Гален и Цельсий, Паре также представил критическое замечание
о том, что маточные связки были, так
или иначе, вовлечены в болезнь, отметив, что «сосуды и связки матки растянуты до предела».
XVII век
В период подъема материалистической
философии и естествознания, построенного на опытах – даже в 17 веке –
не только сохранялась вера в колдовство, но и борьба с ним являлась одной
из важных функций государственных
судебных органов. Болевые симптомы,
связанные с «удушением матки», рассматривались как демоническая одержимость, безумие и колдовство.
Таких женщин на протяжении многих
столетий по-прежнему пытали или приговаривали к смертной казни.
Так, известный французский судья
А. Реми (первая половина XVII в.) гордился тем, что ему удалось приговорить
к сожжению около 900 колдунов и колдуний.
Таким образом, на протяжении веков симптомы «удушья матки» мало
кто пытался объяснить с научной точки
зрения, и поэтому долгое время доминировала теория демонической одержимости.
Тем не менее, были такие врачи, как
Иоанн Вейер и Эдвард Джорден, которые пытались объяснить страдания таких женщин телесными заболеваниями.
Подтверждением тому являются сведения о присутствии этих врачей на суде
в качестве экспертов.
К примеру, найдена стенограмма
заседания суда над женщиной, страдающей симптомами «удушья матки»
и обвиняемой в колдовстве. На суд
в качестве свидетеля-эксперта был приглашен И. Вейер, который убедил суд
в том, что у таких женщин имеется телесЗ турботою про Жінку
история медицины
ная болезнь. Он умолял суд прекратить
практику «мучить и убивать» женщин.
В другом случае (1602 г.) английский
врач Эдвард Джорден участвовал в качестве свидетеля-эксперта на суде женщины, обвиняемой в колдовстве [1].
Впоследствии страдания женщин
от болей, связанных с менструациями
и родами, объяснялись божьим проклятием. Эти «сенсационные» причины
болезни пришли и в литературу, например, в произведения Шекспира.
С развитием медицины «истерию»
стали рассматривать не только как психологическое и неврологическое расстройство, но и в связи с менструациями. Однако представление о болезни
мало чем отличалось от постулатов,
которые были сформулированы Гиппократом.
Например, один из великих врачей
XVII века Уильям Харви считал, что половое воздержание или нездоровая менструальная кровь может привести к «истерии» [1].
Затем все больше практикующих
врачей становились приверженцами
связи «истерии» с органической патологией матки.
Признанный сегодня основателем
неврологии английский врач Томас
Уиллс (1622–1675) предложил смешанную теорию развития «истерии»,
а именно сочетание «органической
основы» и «психологических элементов». Уиллс предполагал, что «истерия» чаще всего встречается у женщин,
у которых менструальный поток и патология матки запускают болезнетворные
проявления [1].
Однако, по результатам многих
вскрытий умерших женщин с диагнозом
«истерия», он не находил видимой патологии матки. Поэтому он стал приверженцем неврологической теории происхождения «истерии».
Таким образом, несмотря на преобладание доказательств, указывающих на органическую патологию, исходящую из матки, и связь с менструациями, «истерия» все равно классифицировалась как психо-неврологическое
расстройство. К такому же выводу
пришел и другой английский врач
Томас Зиденхам (1624–1689). Те симптомы «истерии», которые он описывал с поразительной точностью, коррелировали с симптомами эндометриоза.
Однако был сделан вывод, что в основе
заболевания лежит психологический
аспект, «истерзанные нервы» человека
в эпоху индустриализации («болезнь
потрепанных нервов, болезнь цивилизации»). Здесь прослеживаются параллели с факторами, способствующими
развитию эндометриоза в XXI веке.
Он также считал, что это заболевание –
З турботою про Жінку
удел «высшего класса», «праздных
дам», чья жизнь характеризуется бездельем и баловством [1].
К концу XVII века многие врачи отошли от психологической связи страданий
женщин и сосредоточились на физической патологи матки. Одним из таких исследователей был Даниэль Шрон.
Так, в 1690 году в своей диссертации «Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri» он описал клинику заболевания, тождественного сегодняшнему представлению об эндометриозе.
Он не только дал клиническую характеристику, но и описал макроскопические
признаки пораженных органов [1]. Еще
до изобретения микроскопа Шрон дал
характеристику тканей матки и указал
на наличие волокнистой, железистой и
мембранной ее части. Он описал образования таза, заполненные измененной кровью за пределами матки. Данные изменения объяснялись выходом
крови за пределы матки, которые вызывали поражения. На вопрос, какие последствия могут быть при таком поражении, был ответ: «два возможных исхода – смерть или бесплодие». По его мнению, именно застойная менструальная
кровь приводила к поражениям за пределами матки [1].
Что интересно, обращалось внимание и на наследственную предрасположенность к заболеванию. Он указывает: «Не ясно, следует ли отвергнуть
наследственную склонность». Забегая
вперед, можно отметить исследования
Томаса Каллена, который в 1908 г. описал наблюдение аденомиомы с многими камерами, цистоподобными образованиями, содержащими свежую
кровь или желтоватые пигменты крови [4].
Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что Даниэль Шрон описал клиническую картину и макроскопические болезненные образования в малом тазу – эндометриоз. Следует при
этом заметить, что эти клинические признаки коррелируют с симптомами и физическими проявлениями, которые последовательно описывались на протяжении 2000 лет [1].
Среди наиболее важных симптомов описаны боль, «глубоко укорененные наросты», болезненные округлые
узлы, старые и новые язвы и явная связь
с менструациями.
Голландский анатом Фредерик
Рюйш (1638–1731) выдвинул свою
версию и предположил, что врожденные пороки развития матки препятствуют выходу менструальной крови
и приводят к ее обратному оттоку
в брюшную полость. Тем самым кровь
вызывает боль, воспаление и образование поражений.
№2 (41) Март 2013
Таким образом, Ф. Рюйш также дал
описание патологических образований
с «запекшейся кровью» и клиническими симптомами, напоминающими эндометриоз.
Своими результатами исследований
с четким указанием на рефлюкс менструальной крови Д. Шрон и Ф. Рюйш
подтверждали то, что они были ближе
всего к определению заболевания, которым, возможно, был эндометриоз.
В результате, у обоих исследователей
прослеживается концептуальная связь
с имплантационной теорией развития
эндометриоза Сэмпсона. Удивительно,
только через два с половиной столетия
Сэмпсон воскресил идеи этих двух ученых.
XVIII век
Артур Дафф в своей диссертации
«К вопросу о воспалении матки» описал симптомы, очень схожие с эндометриозом: сильную боль, рвоту, тошноту,
расстройство кишечника и мочевого
пузыря, а также «беспокойный ум».
При ощупывании воспаленные участки
тазовой области были очень болезненными. Дафф отмечал, что данное заболевание имеет четкую связь с менструацией. Он отметил ежемесячное нагрубание матки, которое проходит после менструации.
Однако уровень знаний на тот исторический период не позволял объяснить истинный механизм развития патологического процесса.
Таким образом, описываемое состояние было ничем иным, как эндометриозом, который во многих случаях ошибочно был принят за метрит.
Дальнейший прорыв в изучении
эндометриоза обязан открытию микроскопа, анестезии, разработке и усовершенствованию техники хирургических
вмешательств.
Литература
1. Camran Nezhat, Farr Nezhat, Ceana Nezhat
Endometriosis: ancient disease, ancient treatments // Fertility and Sterility – December 2012,
Vol. 98, Issue 6, Supplement, Pages S1-S62.
2. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы: Руководство для
врачей. – М., Медицина – 2006 – с. 411.
3. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Эндометриоидная болезнь. – СПб.: 2002. – 452
с.
4. Дамиров М. М. Генитальный эндометриоз – болезнь активных и деловых женщин. –
М.: Изд. БИНОМ – Пресс, 2010. – 192 с.
5. Линде В. А.,Татарова Н. А. Эндометриозы. Патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. – М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. – 192 с.
6. Марчукова С. М. Медицина в зеркале
истории. – СПб.: Изд-во «Европейский дом»,
2003. – 272 с.
7. Сорокина Т. С. Ист. мед. – 2009.
23