Полный текст диссертации (3.4 Мбайт)
advertisement
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КУЗЬМИЦКАЯ ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПЛОСКОКЛЕТОЧНОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ 14.01.01 – акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Михельсон Волгоград 2015 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВПЧ (HPV) – вирус папилломы человека ВПЧ-ВКР – вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска РШМ – рак шейки матки ПВИ – папилломавирусная инфекция ЦИН (CIN) – цервикальная интраэпителиальная неоплазия АКП – аномальные кольпоскопические признаки ШМ – шейка матки ASCUS – атипические клетки плоского эпителия неясного значения ПЦР – полимеразная цепная реакция ИППП – инфекции передающиеся половым путем ГУВ – габаритный уровень варьирования КУВ – компонентный уровень варьирования ПУВ – пропорционный уровень варьирования НаС – наносомный соматотип МиС – микросомный соматотип МиМеС– микромезосомный соматотип МеС – мезосомный соматотип МеМаС – мезомакросомный соматотип МаС – макросомный соматотип МеГС – мегалосомный соматотип ДТ – длина тела МТ – масса тела ЖМ – жировая масса ММ – мышечная масса КМ – костная масса НаМб– наномембральный соматотип МиМб – микромембральный соматотип МиМеМб– микромезомембральный соматотип МеМб– мезомембральный соматотип МеМаМб – мезомакромембральный соматотип МаМб – макромембральный соматотип МеГМб– мегаломембральный соматотип РП LSIL – риск прогрессии LSIL LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion)–интраэпителиальная неоплазия легкой степени HSIL(high grade squamous intraepithelial lesion) –интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени ОМС – обязательное медицинское страхование ИЦХ – иммуноцитохимический ИГХ - иммуногистохимический 3 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (Обзор литературы) 1.1. Этиология интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки. Вирусы папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) 1.2. Патогенетические аспекты интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-ВКР 1.3. Факторы риска инфицирования ВПЧ-ВКР и прогрессии интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки 1.4. Селективный скрининг интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки 1.5. Вопросы профилактики и прогнозирования цервикальных интраэпителиальных ВПЧ-ассоциированных поражений 2 3 4 13 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35 2.1. Характеристика клинических групп и этапов исследования 2.2. Методики исследования ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП 3.1. Анализ динамики и структуры выявляемости патологии шейки матки в Ростовской области 35 40 3.2. Клиническая характеристика групп пациенток ГЛАВА IV. СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВПЧПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ В ЗАВИИМОСТИ ОТ ЭКСПРЕССИИ ОНКОПРОТЕИНА P16INK4α 4.1 Антропометрическая характеристика женщин контрольной группы 4.2.Антропометрическая характеристика пациенток с ВПЧассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями низкой степени в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4α ГЛАВА V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЕ 13 17 20 24 32 48 48 54 77 79 82 89 102 122 124 127 152 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Шейка матки в силу своих структурно-функциональных особенностей занимает особое место в репродуктивной системе, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [В.Н. Прилепская, 2013; В.Е. Радзинский, 2013; K.U. Petry, 2014]. Pаку шейки матки принадлежит третье место по уровню заболеваемости. В 2012 году обнаружен двукратный рост патологии у женщин в возрасте до 30 лет. Ежегодно в мире регистрируют 370 000 новых случаев РШМ, который ежегодно уносит жизни 190 000 женщин [В.И.Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2012; WHO, 2012; X. Castellsague et al., 2014]. В то же время рост частоты необоснованных хирургических вмешательств на шейке матки у женщин репродуктивного возраста подтверждает необходимость проведения дополнительных исследований в этом разделе гинекологии [Л.Ю. Карахалис, 2013; Г.Н. Минкина, 2013; С.И. Роговская, 2013]. Согласно Российской опубликованной «Стратегии развития медицинской науки в Федерации до «Репродуктивное здоровье», 2025 года» в рамках научной платформы одним из приоритетных направлений является разработка программ скрининга для выявления заболеваний шейки матки с учетом региональных особенностей [Постановление правительства РФ № 2580-р от 28.12.2012]. Основная роль предупреждению рака и предраковых заболеваний отводится первичной, вторичной профилактике и ранней диагностике. Эти два направления находятся всецело в компетенции первичного звена акушерскогинекологической службы [Мингалева Н.В., 2008, Леонов М.Г., 2010]. По мнению Роговской С.И. (2014), в Российской Федерации существует цитологический скрининг, который можно назвать оппортунистическим (при обращении к гинекологу по другому поводу). Однако этот метод диагностики в России доступен бесплатно по месту жительства женщины. Цервикальный скрининг должен базироваться на популяционном регистре, охватывать большинство 5 уязвимых представителей населения и включать активный вызов пациенток на обследование. Необходимость проведения дополнительных исследований в этом разделе гинекологии подтверждается и большой долей – до 30,0 % хирургических вмешательств, иногда повторных с целью ликвидации патологического процесса на шейке матки [Качалина Т.С., 2014]. Причина такой радикальности кроется, повидимому, в отсутствии четких критериев для выбора врачебной тактики, которая должна обосновываться не только визуальной картиной патологии, но и объективными показателями экспрессии специфичных биомаркеров [Бабкина Н.А., 2009; Кондриков Н.И., 2010; Дядык Е.А., 2012; Strander B., 2011]. Актуальность данной проблемы также подтверждается тем, что определение инфицированности вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска показало себя методом с недостаточной специфичностью, особенно у пациенток раннего репродуктивного возраста в виду возможного пика первичного заражения ВПЧ, что требует внедрения новых эффективных прогностически значимых молекулярных онкомаркеров, к которым относится ингибитор циклиновых киназ р16ink4a. Безопасные клинические возможности иммунноцитохимического определения данного маркера делают его перспективным методом при наблюдении патологии шейки матки беременных. Изучение диагностической ценности амбулаторного применения современных технологий диагностики, таких как ингибитора циклинзависимых киназ, протеина р16ink4α [Focchi G.R. et al., 2007], являющегося конечным клиническим продуктом канцерогенеза по сравнению с белками Е6 и Е7, разработка алгоритмов ведения пациенток с патологией шейки матки, а также формирование групп риска подлежащих обязательной вакцинации против вируса папилломы человека в рамках кабинетов специализированного приема по патологии шейки матки - путь к реализации системы Национального скрининга. В настоящее время в литературе имеются сведения о том, что заболевания мультифакторной природы, составляющие 90-95% всех заболеваний, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия, связаны с особенностями 6 телосложения [Жвавый Н.Ф., 2008; Койносов А.П., 2009; Biggs M.L., 2010]. Множество работ посвящено определению связи соматотипа, такими акушерско-гинекологическими заболеваниями, в частности с как синдром поликистозных яичников [Соколов В.В. и др.,2005, Чеботарева Ю.Ю. 2009], преэклампсия [Нор-Аревян К.А., 2007; Фаткуллина И.Б., 2010], , гиперандрогения [Ермашова С.В., 2007], гиперплазия эндометрия [Гребенникова Э.К., 2012] Возникающие нарушения иммунной системы при различных заболеваниях, по данным многих авторов [Кондрашев А.В., 2007; Чаплыгина Е.В., 2013; Лемякина Е.В., 2013] могут быть связаны не только с возможным повреждающим действием внешних факторов, таких как вирус папилломы человека при заболеваниях шейки матки, но и с наследственной предрасположенностью и дефектами биохимических реакций. Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть вариантов течения заболеваний и их прогрессии [Грузинова Е.Н., 2012; Фефелова Ю.А., 2012]. Данные обстоятельства особенно важны для болезней, исходом которых является самостоятельное выздоровление, а прогрессирование лишь у небольшого числа пациентов. Существует несколько методик соматотипирования, каждая из которых индивидуальна [Николаев В.Г., 2003; Кондрашев А.В. с соавт., 2007]. Используя данные методики можно прогнозировать течение заболевания у индивида, персонифицировано назначать терапию, формировать группы риска доступные для первичной профилактики до начала клинических проявлений и даже до заражения инфекционными агентами. Все большее подтверждение получают данные о зависимости соматотипологических особенностей от этнической и территориальной принадлежности пациентки [Койносов П.Г., 2012; Гурьева А.Б., 2013]. Ростовская анатомическая школа на протяжении многих лет предлагает использовать модифицированную методику Дорохова-Петрухина (2012) в клинических исследованиях, в связи с ее широтой охвата конституциональных признаков, доступностью автоматического подсчета и простотой соматотипа при выполнения, возможностью использовании компьютерных 7 приложений, достаточной апробированностью при различных нозологиях для врачей-клиницистов. Данных по соматотипологическим особенностям пациенток с заболеваниями шейки матки, а в частности цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени и их тактики ведения, прогноза течения заболевания в зависимости от выявленного соматотипа отсутствуют в доступной литературе. В связи с этим представляет научный и практический интерес исследование клинико-анамнестичнских и соматотипологических характеристик предраспологающих к прогрессированию ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Цель исследования - усовершенствовать тактику ведения пациенток с плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени путем комплексного прогнозирования с учетом результатов конституциональносоматического и иммуноцитохимического исследований. Задачи исследования: 1. Изучить выявляемость патологии шейки матки за период с 2009 по 2013 гг. в Ростовской области. 2. Провести анализ анамнестических и клинических особенностей пациенток с ВПЧ-ассоциированными интраэпителиальными поражениями легкой степени с учетом иммуноцитохимической экспрессии онкопротеина p16ink4α. 3. Сравнить соматотипологические характеристики пациенток с ВПЧ- ассоциированными интраэпителиальными заболеваниями шейки матки легкой степени и практически здоровых женщин. 4. Выявить прогностически значимые факторы риска прогрессии интраэпителиальных цервикальных поражений легкой степени. 5. Создать и апробировать математическую модель прогнозирования риска прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений легкой степени. 8 Научная новизна. Расширено представление о группах риска возможной прогрессии ВПЧассоциированных плоскоклеточных цервикальных неоплазий. Впервые продемонстрирована целесообразность ультразвукового исследования шейки матки для выявления ретенционных кист, их количества и размеров, антропометрической оценки типа телосложения с определением габаритных и компонентных характеристик. Впервые научно обоснована наибольшая частота прогрессии ВПЧ- ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений легкой степени у женщин групп риска - микросомного и микромезосомного соматотипов. Впервые рассчитаны коэффициенты долевого участия клинико- анамнестических и конституционально-соматических факторов риска прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений. Впервые методом множественной регрессии построена математическая модель риска прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений с учетом клинико-анамнестических и конституционально- соматических факторов. Впервые разработана и апробирована компьютерная программа оценки комбинированного риска прогрессии неоплазий («ПИКАДиЛЛИ-NEO»), ВПЧ-ассоциированных автоматически цервикальных рассчитывающая персонифицированный риск неблагоприятного течения заболевания. Зарегистрирована заявка и получена приоритетная справка на выдачу патента № 2014129131 от 15.07.2014 г. Практическая значимость. Представлены клинико-анамнестическая и соматотипологическая характеристики, данные гинекологического, лабораторного, цитологического, кольпоскопического и иммуноцитохимического исследований пациенток с ВПЧассоциированными плоскоклеточными неоплазиями, учет которых определяет 9 стратификацию по риску прогрессии заболевания при первичном консультировании. Обоснована необходимость проведения иммуноцитохимического определения экспрессии онкомаркераp16ink4α в соскобах из экто - и эндоцервикса пациенткам с риском прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений, оптимизирующего направленность, объем и сроки проведения лечебно-диагностических мероприятий. Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациенток с ВПЧассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями, предполагающий стратификацию больных по величине риска прогрессии заболевания тактики, в баллах и определяющий персонализированный выбор врачебной кратность участия пациентки в различных скрининговых и специализированных исследованиях, коррекцию бактериального вагиноза и хронических цервицитов, сопутствующих ИППП, своевременное лечение экстрагенитальной патологии, борьбу с вредными привычками. Для автоматизированного расчета риска прогрессии легкой интраэпителиальной неоплазии по математической модели данные преобразованы в компьютерную программу, которая оказывает существенную помощь практическому врачу в выборе тактики ведения и в профилактике прогрессии данной патологии. Основные положения выносимые на защиту: 1. Достоверно ассоциированных общеизвестными значимыми факторами плоскоклеточных являются: риска цервикальных конституциональная прогрессии поражений на ВПЧряду принадлежность с к микросомному и микромезосомному соматотипам, наследственная отягощенность раком шейки матки и тяжелой интраэпителиальной неоплазией, наличие в крови хламидийного антигена HSP-60IgG, хронический воспалительный процесс в эндои экзоцервиксе, множественные ретенционные кисты шейки матки более 10 мм, нарушения менструального цикла в анамнезе и в настоящее время, наличие 10 экстрагенитальной патологии (ЖКТ и дыхательной системы), табакокурение свыше 3 лет ранее и в настоящее время, низкая приверженность к барьерным методам контрацепции. 2. Определение экспрессии онкомаркера p16ink4α в цервикальных соскобах с одновременным ВПЧ-тестированием показано женщинам от 18 до 35 лет микрои микромезосоматического соматотипов по габаритному уровню варьирования признаков 3. Персонализированная тактика ведения ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений легкой степени на основании разработанной математической модели определяет стратификацию больных по риску прогрессии заболевания, повышает качество диагностики. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС, заседании научнокоординационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ; представлены на 63-й и 64ой итоговых научных конференциях молодых ученых РостГМУ (2010, 2011 гг.), в рамках финального этапа грантовой программы «У.М.Н.И.К.» (2012, 2014 гг.), на Турнире молодых инноваторов «От идеи к бизнесу» (НИИ нейрокибернетики им. А.Б. Когана Академии биологии и биотехнологии Южного Федерального Университета, 2013 г.), на Всероссийском образовательном форуме «Селигер 2013» (Тверская обл., 2013 г.), на IV Всероссийском Конгрессе по школьной и университетской медицине с международным участием (г. Санкт-Петербург, 2014г.), на II региональной научно-практической конференции «Приоритетные задачи охраны репродуктивного здоровья и пути их решения» (г. Ростов-на-Дону, 2014 г.). При выполнении работы получен грант в рамках программы «У.М.Н.И.К.» на разработку на основе математической модели прогнозирования риска возможной прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени компьютерной программы «ПИКАДиЛЛИ-NEO». 11 Публикации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых научных изданиях. Зарегистрирована заявка на выдачу патента РФ 2014129131 от 15.07.2014 г. «Способ прогнозирования прогрессии легкой цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин юного и первого периода зрелого возраста». Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности областного центра патологии шейки матки ГАУ РО «ОКДЦ» г. Ростова-на-Дону, в поликлиническом и гинекологическом отделении ФГБУ РНИИАП МЗ РФ, в гинекологическом отделении МБУЗ ГБ № 6, г. Ростова-наДону. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), описания материала и методов (II глава), глав собственных исследований (III, IV, V глава), обсуждения результатов (VI глава), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Список литературы включает 220 источников, из них 144 на русском и 76 на иностранных языках. 12 ГЛАВА СОВРЕМЕННЫЕ I. АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ (Обзор литературы). 1.1. Этиология интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоцированных с вирусами папилломы человека канцерогенного риска. Центральным предраковых этиологическим неопластических фактором поражений интраэпителиального шейки матки является рака и вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ-КР) [Мазуренко H.H., 2003; Роговская С.И., 2012; Бестаева Н.В., 2013; Bosch F.X., 2007]. ВПЧ – единственная группа вирусов, для которых доказана их индуцирующая роль в образовании опухолей у человека в естественных условиях [Quint W. Et al., 2012; Spinillo A.et al., 2014]. Для дисплазий и РШМ генетический материал ВПЧ выявляется в 90-95% образцов. В настоящее время известно более 79 типов ВПЧ, каждый из которых обладает своими определенными свойствами [GuanP., 2012;Chen A.A., 2014]. Более 30 типов могут инфицировать генитальный тракт [Шаргородская А.В., 2011].Все HPV-типы, ассоциированные с неоплазиями, могут быть условно разделены на 2 группы: «высокого риска», которые выявляются в злокачественных опухолях, и «низкого риска», выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки и редко при инвазивном раке. Прототипом вирусов "высокого риска" являются HPV-16,18,31,33, увеличивающие риск развития РШМ в 20-150 раз [De Vuyst, H., 2009; Cuschieri K. et al.,2014], а "низкого риска" - HPV-6,11. Персистирующая ВПЧ-КР-обусловленная инфекция повышает риск развития рака шейки матки (РШМ) в 10-20 раз [Должников А.А., 2012], а инициацию тяжелой интраэпителиальной неоплазии шейки матки – в 100раз по сравнению с неинфицированными женщинами [Минкина Г.Н., 2013; DeVuyst H., 2009; Littell R.D., 2011]. Ряд проспективных исследований [Dane S. et al., 2009; Alemany L., 2014;Castellsague X., 2014] свидетельствует, что у женщин, инфицированных 13 онкогенными типами ВПЧ, возрастает риск прогрессии предсуществующей интраэпитеальной дисплазии легкой степени (LSIL) в тяжелую (HSIL). По мнению Guan P. (2012), Daily L.R. (2014), LSIL и HSIL являются достоверными маркерами инфицирования онкогенными штаммами ВПЧ. В то же время, правомочность постановки диагноза предрака и РШМ у ВПЧ-позитивных больных требует дополнительного расширенного обследования [Мингалева Н.В., 2007; Аполихина И.А., 2009]. Риск заражения ВПЧ в течение жизни варьирует в диапазоне 50-80% [Андосова Л.Д., 2011]. Инфицирование в большинстве случаев происходит вскоре после сексуального дебюта [Moscicki A.B., 2010], пик которого регистрируется у женщин в возрасте до 25 лет [Короткий Н.Г., Уджуху В.Г., 2006]. Однако при эписомальной интеграции ВПЧ у большей части пациенток данного возрастного периода происходит его элиминация [Фоляк Е.В., 2011; Назарова Н.М., 2013]. Инфицирование ВПЧ реализуется в цервикальные неоплазии в течение 6 месяцев. Прогресс персистирующей инфекции в злокачественное новообразование через ряд промежуточных этапов занимает, как правило, от 10-ти до 20-ти лет [Ашрафян Л.А., 2007; Чуруксаева О.Н., 2013; Bruni L., 2010]. Незавершенность репродуктивных планов в данной возрастной группе, высокая вероятность элиминации вируса, бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (сужением или полной атрезией, формированием истимикоцервикальной недостаточности) после хирургических вмешательств, доказанное увеличение числа осложнений беременности и родов при любом виде радикализации лечения шейки матки определяют строгую обоснованность активных подходов (хирургических деструктивных вмешательств) [Ермолаева Е.В., 2011;Мальцева Л. И., 2012; Doorbar J., 2012]. В то же время своевременное определение группы пациенток с высоким риском персистирующего варианта течения ПВИ имеет первостепенное значение для профилактики развития неоплазий тяжелой степени и рака шейки матки [Аполихина И.А., 2010; Кузнецова Ю.Н., 2011; Bray F., 2013]. 14 Учитывая первостепенную роль ВПЧ-КР в развитии цервикальной неоплазии и высокую распространенность данной инфекции среди населения, скрининг на ВПЧ осуществляет важное направление ранней диагностики социально значимых заболеваний шейки матки [Андосова Л. Д., 2011; Белоцерковцева Л. Д., 2012; Petry K.U., 2003; Castle P.E., 2011]. В тоже время широкое выявление ВПЧ-ВКР у населения без учета характера течения инфекции приводит к гипердиагностике и определяет излишне агрессивную медикаментозную и хирургическую тактику гинеколога и онколога [Качалина Т. С., 2014]. Данные аспекты проблемы шире круга развития патологии шейки матки и охватывают общий репродуктивный потенциал населения, влияя на возможность зачатия и вынашивания беременности, повышая риск рождения недоношенных детей. При данных условиях особое значение имеют различные ретро- и проспективные научные исследования, целью которых является выявление и определение значимости, а также коррелятивных взаимоотношений новых факторов риска, влияющих на персистенцию ВПЧ-ВКР [Грибова С.Н., 2008; Bahmanyar R.E., 2012, Карахалис Л.Ю., 2013]. Для научно-исследовательских работ и для практического здравоохранения сформировался резерв повышения диагностических прогностических возможностей. Он определяется современным уровнем развития молекулярных технологий – использованием таких методов, как иммуногисто- и иммуноцитохимическое определения молекулярных маркеров [Ахметзянова А.В., 2012; Мельникова Н.В., 2012; Фириченко С.В.,2013; Klaes R., 2001; Bibbo M., 2002]. Ограничивающим фактором использования данных методик на первичном этапе обследования является лишь высокая их стоимость. По данным Афанасьева М.С. (2004), папилломавирусная инфекция в виде микст-ассоциаций встречается в 71% наблюдений. Наиболее частыми спутниками являются бактериальный вагиноз (26,6%), вульвовагинальный кандидоз (32%), герпесвирусная (18,4%), микоплазменная (18,1%), и хламидийная (18%) инфекции, поражающие генитальный тракт на фоне изменений вагинальной микрофлоры, характеризующихся снижением частоты выделения и количества 15 облигатных представителей и избыточным ростом условно-патогенных микроорганизмов влагалищного биоценоза [Макаров О.В., 2007; Петерсен Э.Э., 2007; Прилепская В.Н., 2008;Роговская С.И., 2013]. Являясь облигатным внутриклеточным паразитом, Chl. Trachomatis обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию, формируя первичный очаг поражения в слизистой оболочке шейки матки, где может сохраняться в течение длительного времени, вызывая различные патологические изменения. Чаще всего при развитии цервицита, наиболее частого проявления урогенитального хламидиоза, происходит десквамация многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии, выраженного отека, набухания слизистой, обильного кровенаполнения, ломкости и рыхлости тканей, то есть благоприятных условий для инфицирования ВПЧ, ассоциированных с ним дисплазий и рака шейки матки [Качалина Т.С., 2012; Хрянин А.А., 2012; Прилепская В.Н., 2013; Jensen K.E. et al., 2014]. Урогенитальный трихомониаз вызывает вялотекущий воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки. Повреждающее токсическое действие трихомонад на эпителиальные клетки провоцирует нарушение созревания эпителия, его частичное разрушение. Хронические эрозии шейки матки трихомонадой этиологии при наличии дополнительных факторов риска способны к злокачественной трансформации [Шевченко Е.А., 2009]. По мнению ряда исследователей, герпесвирусы наряду с ВПЧ являются дополнительным фактором канцерогенеза шейки матки ввиду повышения под их влиянием пролиферативной активности эпителия, снижения процессов апоптоза пораженных вирусом клеток, изменения генетического кода клеток шейки матки. [Короткий Н.Г., Уджуху В.Ю., 2006; Свердлова Е.С., 2011]. О частом сочетании данных инфектов свидетельствует нередкое выявление РШМ на фоне герпетической инфекции [Афанасьев, М.С., 2004]. Вирус простого герпеса 2 типа наряду с ВПЧ способен вызывать развитие плоскоклеточной карциномы. Отмечено, что злокачественную трансформацию клеток могут вызвать как целый вирусный геном, так и небольшие фрагменты вирусной ДНК [McMurrey H.R.et al., 16 2001]. Однако показано, что ДНК-фрагменты вируса простого герпеса слишком малы, чтобы кодировать трансформирующие пептиды; кроме того, клеточная ДНК, которая вызывает клеточную трансформацию, в клеточных хромосомах хозяина сохраняется не всегда. Отклонения от классического биологического поведения онкогенных вирусов, которые проявляет в опухолях вирус простого герпеса, дают основание предположить относительный кофакторный канцерогенный механизм действия вируса [Castellsague X., 2014]. 1.2. Патогенетические аспекты интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-КР. Основные этапы вирусного канцерогенеза формируют цепь последовательных событий [Автандилов Г.Г., 2004; Ашрафян Л.А., 2007; Zur Hausen H., 2004]. 1. Первичное инфицирование вирусом; 2. Персистенция генома вируса папилломы в эписомальной форме и возможность продукции вирусных частиц с последующей вторичной инфекцией; 3. Интеграция вирусной ДНК в клеточный геном без видимой специфичности сайта интеграции. В рамках вирусного канцерогенеза данный этап наиболее значим, поскольку определяет новый качественный сдвиг во взаимоотношениях вируса и клетки-хозяина. Интеграция ДНК ВПЧ в геном клеток сопровождается следующими молекулярными событиями: встраивание вирусной ДНК в хромосому с нарушением структуры гена Е2 - репрессора Е7. При интеграции ДНК вируса синтез белка Е2 прекращается вследствие нарушения структуры соответствующего гена и активируется синтез белка Е7 [Хунова Л.З., 2011]. Дальнейшие этапы развития неоплазий шейки матки [Софрони М.Ф., 2004]: 4. Индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность клеточного генома; 5. Селекция клона клеток с измененной ДНК, содержащих интегрированную ДНК вирусов папилломы; 6. Активное размножение этого клона клеток и рост опухоли. 17 При инфицировании внедрение вируса происходит в зрелые клетки эпителия поверхностных слоев слизистой оболочки или в эпителиоциты базальных слоев. Инфицированию способствуют микротравмы, причем, по мнению большинства исследователей, наиболее уязвимой считается зона трансформации – область перехода многослойного плоского эпителия шейки матки в цилиндрический [Магакян С.Г., 2008; Вознесенская, Н.В., 2012]. Вирусная ДНК способна персистировать в клетке в двух формах [Долгушина В.Ф., 2010]. При интраэпителиальных дисплазиях низкой степени чаще обнаруживают эписомальные формы вирусной ДНК [Kanodia S., 2007]. В процессе канцерогенеза ДНК вируса проникает в геном уже инфицированной клетки и вызывает пролиферативные процессы – формируется интегрированная форма ВПЧ. Последнюю обнаруживают обычно при эпителиальных дисплазиях высокой степени и РШМ [Андосова Л.Д., 2011; Vink M.A., 2013]. Клиническое течение ПВИ делят на 3 периода: латентный, субклинический и клинический с развитием неоплазии [Фролова И.И., 2004; Роговская С.И., 2013]. Инкубационный период с момента инфицирования до клинического проявления заболеваний, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией, занимает от 1 до 8 месяцев. Вирус проникает в клетки эпителия. В дальнейшем возможны два варианта развития процесса: первый является обратимым, когда ДНК вируса находится в свободном состоянии, не встраиваясь в геном инфицированных клеток; при втором варианте ДНК вируса встраивает свою генетическую информацию в хромосомы клеток хозяина, что приводит к неконтролируемому росту клеток [Шаймарданова Г.И., 2001; Коханевич Е.В., 2009]. Во время латентного периода вирус находится в базальном слое и обнаружить его кольпоскопически, цитологически и гистологически не удается [Burd E., 2003]. В этот период инфект пребывает в клетке в эписомальном состоянии в небольшом числе копий. Участки эпителия с латентным инфицированием могут прилежать к ткани с уже манифестированными проявлениями болезни. После латентного периода реализуется закодированная в геноме ВПЧ программа, которая обеспечивает сначала репродукцию вируса, затем 18 пролиферацию и усиленный синтез клеткой-хозяином ДНК, необходимой вирусу, а позднее – неоплазию. Эту фазу жизнедеятельности возбудителя, когда происходит его размножение и увеличение числа копий, называют продуктивной или репликационной. В этот период можно наблюдать появление дистрофических клеток многослойного плоского эпителия, которые принято называть койлоцитами, форму заболевания – субклинической ПВИ, а этап инфекции – продуктивным [Шаймарданова Г.И., 2001; Долгушина В.Ф., 2010]. Процесс репликации ВПЧ и последующая трансформация клеток, индуцируемая им, определенным образом связаны с процессом дифференцировки эпителия. При этом отмечает высвобождение клеточного фактора роста, стимулирующего экспрессию генов Е6 и Е7 и эпителиальную пролиферацию [Боженко В.К., 2011]. Дифференцировка и созревание клеток плоского эпителия отсутствуют в связи с подавлением синтеза собственных клеточных белков; клеточное обновление эпителиального пласта нарушается и на последующем этапе инфекции возникает дисплазия, в основе которой лежат пролиферация и структурная перестройка эпителиоцитов, в начале базального и парабазального слоев. Это уже следующая форма ВПЧ-ассоциированного заболевания, которую расценивают как клиническую стадию, предраковое состояние [Буртушкина Н.К., 2011]. Вирусные белки Е1, Е2, Е6 и Е7 занимают ведущие позиции в канцерогенезе опухолей шейки матки [Schiffman M., 2007]. Факторами инициации служат мутации в различных отделах гена Е1, который отвечает в норме за эписомальный статус ВПЧ-ДНК. В результате его повреждения происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Инактивация еще одного вирусного гена Е2 сопровождает процесс встраивания генома ВПЧ в клетку. Потеря функциональной активности гена Е2 увеличивает экспрессию генов Е6 и Е7. Данные гены непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Свойства онкогенной трасформации Е6 и Е7 обусловлены их способностями образовывать комплексы регуляторами клеточного роста - белками Р53 (для Е6) и Rb (для Е7). Эти белки в норме отвечают за дифференцировку и рост клеток, 19 которые превращаются в онкогены, вызывающие бесконтрольную пролиферацию в результате мутации или повреждения. Белки Е6 и Е7 взаимодействуют с белками Р53 и Rb, вызывая их деградацию [Киселев В.И., 2011]. Это приводит к предотвращению апоптоза, подавляется выработка интерферона, удлиняется продолжительность жизни клеток за счет активации теломеразы, усиливается клеточная пролиферация, нарушаются защитные регуляторные механизмы, обеспечивающие репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома и индуцирует хромосомные мутации и абберации генов хозяина, что является эндогенным ингибитора фактором опухолевой циклинзависимой киназы прогрессии. p16ink4α Выраженная - экспрессия биомаркера, регулярно наблюдаемого в злокачественных поражениях, вызванных ВПЧ-ВКР, говорит об активной экспрессии вирусного канцерогена Е7 [Ахметзянова А.В., 2012]. Для снижения частоты ложноположительных и ложноотрицательных рутинных методов диагностики цервикальных интраэпителиальных дисплазий и РШМ используют биомаркеры пролиферации и активного канцерогенеза [Михалева О.В., 2010; Murphy N., 2014]. 1.3. Факторы риска инфицирования ВПЧ-КР и прогрессии интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки. Факторы риска – не этиологические, а патогенетические признаки, повышающие риск того или иного заболевания лишь при условии, что совокупность нескольких факторов (не менее трех) составляют синдром. Для реализации эффекта канцерогенного фактора, необходим ряд дополнительных воздействий, и конечный результат взаимодействия канцерогена с организмом зависит от воздействия ряда известных и неизвестных экзогенных и эндогенных факторов [Сафронникова Н.Р., 2003; Русакевич П.С., 2004; Грибова С.Н., 2008; Al-Darwish A.A.et al., 2014]. Заболеваемость ВПЧ и диспластической патологией шейки матки коррелирует с уровнем образования [Шарафутдинова Л.А., 2010], сексуальным поведением [Plummer M., 2014] и эффективностью скрининговых программ [Белоцерковцева 20 Л. Д., 2012]. Все существующие факторы риска можно разделить на две основные группы: управляемые и неуправляемые [Сафронникова Н.Р., 2003; Maucort-Boulch D., 2010]. К управляемым факторам риска относятся раннее начало половой жизни (до 17-18 лет), большое количество и частая смена сексуальных партнеров (больше 3х) [Качалина Т.С., 2012]; беспорядочные половые связи создают условия для инфицирования половой системы и повышают риск развития диспластической патологии и рака шейки матки в 5-7,5 раз [Moscicki A.B., 2010]. Дисплазии чаще отмечаются у замужних женщин, причем многорожавших, редко бывают у монашек. Было также выявлено, что примерно такое же значение, как частая смена сексуальных партнеров женщиной имеет промискуитет партнера. Возможно, но не доказано канцерогенное действие смегмы на эпителий шейки матки у женщины, которое является фактором риска развития дисплазий, связанным с половым партнером. В пользу этого факта свидетельствуют некоторые эпидемиологические и клинико-статистические исследования, в которых установлено снижение заболеваемости дисплазиями и РШМ среди женщин, чьи мужья в детстве подвергались циркумцизии. Хронические воспалительные заболевания половых органов, в особенности хронические заболевания шейки матки (хронический цервицит) являются основным экзогенным фактором, способствующим развитию дисплазий и РШМ [Афанасьев М.С., 2004; Ахматова А.Н., 2008; Качалина Т.С., 2012]. Цервициты, обусловленные инфицированием бактериальными агентами, составляют 40-50% [Шабалин В.Н.и др., 2007]. Хронический воспалительный процесс возникает если самоочищающаяся система влагалища не справляется с разрешением острого воспаления. Развившийся хронический воспалительный процесс способствует развитию дистрофических изменений в многослойном плоском эпителии, нарушению межклеточных контактов, лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации стромы. При хроническом воспалении герметизация покровного эпителия снижается, уменьшается количество гликогена и в процессе метаплазии нарушается дифференциация клеток. Вместе с этим развивается местный 21 вторичный дефицит иммунных реакций, клеточных и гуморальных [Gadducci A., 2011]. Шейка матки при хроническом цервиците выглядит гипертрофированной вследствие пролиферации фиброзной ткани [Акопова Е.С., 2010]. Таким образом, в роли инициирующего фактора в этиологии и патогенезе предрака и рака шейки матки выступает неспецифическая бактериальная флора, колонизирующая половые пути, способствующая также развитию осложнений после лечения. В процессе жизнедеятельности анаэробных бактерий выделяются нитрозамины, воздействие которых является одним из механизмов канцерогенеза шейки матки. Обнаружена связь с цервикальным раком повышенных уровней воспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, а с цервикальной интраэпителиальной неоплазией – повышение уровней ИЛ-6 [Рудакова Е.Б., 2011]. Влияние табакокурения на риск возникновения злокачественных новообразований изучен досконально [Roura E., 2014]. При обобщении результатов эпидемиологических и экспериментальных исследований рабочей группой МАИР признано, что курение табака является канцерогенным фактором для человека, оказывая отрицательное воздействие на организм, и является фактором риска для возникновения рака любой локализации [Чиссов В.И., 2013]. Выявлена зависимость РШМ и интраэпителиальной неоплазии с курением. Курение играет роль промотора канцерогенеза в эпителии шейки матки, инфицированном ВПЧ [Appleby P., 2006], особенно для плоскоклеточного рака [Louie K.S., 2011]. Интенсивное курение снижает иммунную защиту, а никотин играет ко-канцерогенную роль, способствуя реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции при возникновении ЦИН и РШМ [Новик В.И.,2010]. В слизистой оболочке шейки матки, по данным исследований, были обнаружены никотин и его производные, а также установлено связанное с курением повреждение ДНК цервикального эпителия [Roura E.,2014]. Канцерогенное действие аборта заключается в механической травме эндоцервикса с последующим развитием инфекции [Прилепская В.Н., 2013]. Травма шейки матки и ее дальнейшая деформация является причиной повреждения физиологического барьера. Пробка Кристеллера (цервикальная 22 слизь) в канале не удерживается, что сопровождается снижением местного иммунитета и дальнейшим проникновением инфекции [Ландеховский Ю.Д., Подзолкова Н.М., 2009]. Предраковые состояния, представляющие высокий риск возникновения рака шейки матки, часто формируются на фоне рубцовой деформации шейки матки и эктропиона. К нарушению иннервации, рецепции и трофики шейки матки ведет родовая (абортная) травма [Прилепская В.Н. и др., 2013]. Оральная контрацепция, особенно в присутствии цервикальной инфекции, положительно коррелирует с эктопией шейки матки. В ряде работ показано, что в большинстве случаев относительный риск возникновения ЦИН и РШМ при приеме КОК более 10 лет увеличивается [Назарова, Н.М. 2005; Чуруксаева О.Н., 2010; Минкина Г.Н., 2013; Appleby P., 2007]. Отмечается повышение риска аденокарциномы цервикального канала. Однако данное обстоятельство может быть связано не с прямым действием оральных контрацептивов, а с отсутствием барьерной контрацепции у женщин, применяющих КОК. В международных исследованиях было выявлено, что среди женщин со сходными факторами риска цервикальная дисплазия чаще обнаруживается у тех, кто инфицирован вирусом иммунодефицита человека. Рак шейки матки, предраковые и фоновые заболевания шейки матки в совокупности представляют группу патологии с бесспорной главенствующей этиологической ролью ВПЧ совместно с различными ко-факторными составляющими. Ко-факторами в развитии заболевания являются наследственность, в первую очередь – наличие также отягощенная доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственников по материнской и отцовской линии, а также нарушения менструального цикла. 23 1.4. Селективный скрининг интраэпителиальных неопластических заболеваний шейки матки. Эффективность цитологического скрининга ограничена ложнонегативными (от 5 до 50%) и ложнопозитивными (от 5 до 70%) результатами, охватывая пациенток как с «безобидной» вирусной пролиферацией, так и предраком шейки матки [Андосова Л.Д., 2011; Apgar B.C.,2004; Munoz N., 2012]. Одним из способов повышения возможностей скрининга является тестирование на ВПЧ, помогающее идентифицировать 20-30% женщин с цервикальными заболеваниями, которые имели ложноотрицательные результаты цитологии [Комарова Е.В., 2010; Шипулина О.Ю., 2014; Munoz N., 2012]. Однако ВПЧ-тестирование у молодых женщин имеет низкую специфичность, что приводит к значительной гипердиагностике и к проведению необоснованной терапии [Куевда Д.А., 2009; Dane S., 2009; Rebolj M. et al., 2013]. Кольпоскопия (КС) и гистологическое исследование являются уточняющими методами диагностики заболеваний шейки матки. Возможности кольпоскопии ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [Зуева Т.П., 2011; Роговская С.И., 2012]. В настоящее время подвергается сомнению возможность точно установить характер патологического процесса и правильно определить участок шейки матки, подлежащий прицельной биопсии, при КС, т.к. вся гамма морфологических признаков эпителиальных неоплазий и преклинической стадии рака может скрываться под любой кольпоскопической картиной [Баггиш М., 2008]. Аномальные кольпоскопические признаки (АКП) недостаточно специфичны; индекс малигнизации варьирует в широких пределах (от 1,3 до 52,2%) [Карахалис Л.Ю., 2012; Роговская С.И., 2012]. Кроме того, аномальные кольпоскопические признаки, приводящие к диагностическим ошибкам, выявляются также при активной метаплазии в зоне трансформации, чаще наблюдаемой у молодых женщин [Бауэр Г., 2007]. 24 Несмотря на низкую специфичность, кольпоскопия в Российской Федерации представляет собой высокоинформативный, широкодоступный и недорогой метод диагностики заболеваний ШМ, существенно повышающий эффективность обследования женщин. Осмотр ШМ позволяет выбрать оптимальные способы ведения пациенток и контролировать состояние эпителия ШМ в различные физиологические периоды жизни женщины, во многих случаях избавляя пациентку от инвазивных методик диагностики и лечения [Подзолкова Н.М., Бебнева Т.Н., 2011]. Эффективность использования кольпоскопии непрерывно изучают уже на новом уровне – с использованием возможностей цифровой диагностики и учетом данных современных высокотехнологичных исследований. Несомненные преимущества кольпоскопии среди других методов обследования ШМ таковы: -высокая чувствительность для диагностики тяжелых вариантов SIL; -возможность осмотра больших поверхностей; -выяснение точной локализации атипического поражения; -неинвазивность. Дополнительное преимущество метода – возможность многократного повторения. Ограничивают внедрение кольпоскопии низкая специфичность (особенно для диагностики низких степеней SIL), необходимость длительного обучения врачакольпоскописта, относительно высокая стоимость в сравнении с цитологическим методом, повышение чувствительности вместе со степенью тяжести поражения. При CIN гистологические изменения эпителия кольпоскопически проявляются в виде тех или иных аномальных картин (ацетобелого эпителия, йоднегативной зоны, пунктации, мозаики, атипичных сосудов, атипичной зоны трансформации), причем степень выраженности признака обычно прямо коррелирует со степенью гистологической тяжести CIN [Зуева Т.П., 2012]. Следует заметить, что на передней губе ШМ CIN развивается в два раза чаще, чем на задней, у молодых женщин локализована преимущественно на 25 экзоцервиксе и в зоне трансфомации, поэтому чаще визуализируется полностью (кольпоскопия удовлетворительная), а у женщин после 40 лет – в нижней трети цервикального канала, вследствие чего кольпоскопия не всегда оказывается удовлетворительной. Традиционная эксцизионная биопсия является «золотым стандартом» исследования для точной диагностики патологии шейки матки [Фириченко С.В., 2012]. Решающее преимущество этого метода – возможность исследования на клеточном уровне структурных изменений экто- и эндоцервикса, а главный недостаток – инвазивность, которая ограничивает его широкое применение в связи с травматизацией шейки матки и стимуляцией пролиферативных процессов в зоне заживления [Аполихина И.А., 2010]. Кроме того, эксцизионная биопсия исключает динамическое наблюдение за развитием процесса, мультиочаговые исследования, что имеет значение для дифференциальной диагностики и является необходимым для контроля эффективности терапии [Качалина Т.С., 2014], кроме того метод трудоемок, требует временных, материальных затрат и участия многих лиц. Диагностическая эффективность неприцельной биопсии оценивается в пределах 40-60% [Свердлова Е.С., 2010]. Проведение кольпоскопически ориентированной биопсии позволяет увеличить точность диагностики предраковых состояний шейки матки на 25% [Молочков B.A. с соавт., 2005; Чунихинa Е.В., 2007]. Однако, по мнению других авторов, поражения шейки матки редко бывают однородными и эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью, что обусловливает высокий уровень (до 56%) ложноотрицательных результатов. Таким образом, несмотря на высокую информативность, рассмотренные диагностические методы имеют ограничения, и только их комбинация дает наибольшую точность в оценке состояния шейки матки. Однако у 8-10% больных не удается выявить патологический процесс на шейке матки, даже в случае применения всех перечисленных методов исследования, поэтому существует необходимость в разработке новых 26 диагностических программ, основанных на использовании мультифакторных стратегий с комбинацией различных методов диагностики. В клинической практике мазки с ШМ берут либо во время массового цитологического скрининга в рамках профилактических программ, либо в связи с теми или иными клиническими показаниями. Важно, что диагностическая эффективность цитологического мазка колеблется от 46 до 98%, что должно клинически ограничивать его самостоятельное применение в скрининге [Ежова Л.С., 2006]. В современной цитологического клинической исследования: практике применяют традиционную и две технологии жидкостную, причем применение одной методики не исключает применение другой. Для обеих методик крайне важен правильный забор образца для исследования [Шабалова И.П., 2010]. Для эффективной цитологической диагностики в соскоб обязательно следует включать зону трансформации и эпителий цервикального канала. В наши дни существуют специальные инструменты, гарантирующие взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающие информативность препарата [Новик В.И., 2010]. Характерным цитологическим признаком воздействия ВПЧ является койлоцитарная атипия. Использование данного признака в диагностике ВПЧ позволило своевременно диагностировать и тем самым существенно снизить частоту развития рака шейки матки, особенно в развитых странах [Statistical Information System, 2010]. В нашей стране распространено окрашивание мазков по методу Романовского-Гимзы. Критерием обнаружения ВПЧ при цитологическом исследовании мазков, полученных с поверхности шейки матки, является наличие в них койлоцитов (клетки с обширной зоной просветления вокруг ядра) и дискератоцитов (клетки с увеличенным темным пикнотическим ядром из поверхностных ороговевающих слоев многослойного плоского эпителия) [Мальцева Л.И., 2012]. Основные недостатки метода следующие: анализ позволяет выявить лишь клиническую и субклиническую формы инфекции; 27 существует возможность появления ложноотрицательных результатов при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях высокой степени тяжести за счет того, что в мазок попадают чаще всего поверхностные клетки плоского эпителия, а койлоцитоатипия наблюдается в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия; чувствительность цитологического метода варьирует в пределах от 50 до 80%, однако невысокая чувствительность частично может быть компенсирована контролем исследования через небольшие промежутки времени [Кедрова А.Г., 2012; Suwalska A. et al., 2014]. При обнаружении дискариотипических клеток в цитологическом мазке необходимо проведение дальнейших диагностических процедур с целью подтверждения или исключения предракового поражения. Следует подчеркнуть, что информативность цитологического мазка зависит от нескольких факторов: уровня подготовки цитолога, полноценности взятия мазка с использованием специальных инструментов, своевременности влажной или сухой обработки материала и правильно выбранной локализации его забора [Herfs M. et al., 2013]. Установление этиологической роли ВПЧ в развитии диспластической патологии и РШМ привело к тому, что наряду с цитологическим исследованием мазков, ВПЧ-тестирование рассматривается как один из важнейших элементов скрининга и профилактики РШМ и прогрессии ЦИН. Существуют рекомендации к применению теста на ВПЧ, сформулированные на основании данных крупных международных исследований: • в качестве самостоятельного теста или в сочетании с цитологическими исследованиями в первичном скрининге; • при ведении пациенток с выявленными при цитологическом исследовании атипическими клетками плоского эпителия неопределенной значимости; • для контроля качества терапии поражений высокой степени и рака. На сегодняшний день для детекции ДНК ВПЧ используются современные технологии: неамплификационные, которые фиксируют наличие ДНК или РНК прямо в препарате или на фильтре, и амплификационные, в которых с помощью 28 ферментов ДНК-полимеразы и ДНК-лигазы получают большое количество одинаковых фрагментов ДНК для идентификации [Hesselink A.T. et al., 2014]. Последние скрининговые диагностических исследования, характеристик проведенные цитологического для исследования оценки и ВПЧ- тестирования, показали, что очень высока чувствительность теста на ДНК ВПЧКР для диагностики CIN II-III. Несмотря на различия в таких параметрах, как дизайн исследований, обследуемые популяции [Ягудина Л.А., 2014; Kjaer S., 2006; Dinkelspiel H., 2014; Jiménez-Wences H., 2014], показатели распространенности ПВИ, а также разницу в используемых методах определения ВПЧ и ЦИН, анализ полученных данных позволил сделать следующие общие выводы: • чувствительность тестирования на ВПЧ (88–98%) выше чувствительности цитологического исследования (51–86%); • специфичность тестирования на ВПЧ (83–94%) ниже специфичности цитологического метода (92–99%); • чувствительность и прогностическая значимость отрицательного результата теста на ВПЧ в сочетании с отрицательным результатом цитологического теста приближаются к 100%. Важный аргумент сторонников проведения ВПЧ-тестирования в первичном скрининге – проведением возможность контрольных значительно обследований увеличить для промежуток женщин с между отрицательным результатом ВПЧ-теста за счет высокой чувствительности и прогностической значимости отрицательных результатов [Petry K.U., 2003]. У большинства женщин, особенно молодого возраста, ПВИ носит транзиторный характер, что обусловливает сравнительно невысокие показатели специфичности и прогностической значимости положительных результатов ВПЧ-теста. Среди женщин в возрасте старше 30–35 лет спонтанная элиминация вируса встречается значительно реже и, следовательно, диагностическая ценность теста на ВПЧ выше [Rijkaart D.C., 2012]. В связи с этим тестирование на ВПЧ в сочетании с цитологическим исследованием официально принято в США для первичного 29 скрининга среди женщин старше 30 лет [Ronco J., 2010]. При отрицательных результатах обоих тестов рекомендуемый интервал скрининга – 3 года. Женщинам с отрицательным результатом цитологического исследования, но положительным тестом на ВПЧ-КР, рекомендуется повторение тестов через 6–12 месяцев. Если при повторном обследовании один из тестов даст положительный результат, показано проведение кольпоскопии. Эпителий шейки матки – динамическая ткань с постоянным клеточным обновлением. Киназа, обеспечивающая переход клетки из G1 в S фазу клеточного цикла — это E2F. В норме она связана с белком-супрессором Rb (продукт гена ретинобластомы) и потому неактивна. Белок р16ink4α осуществляет контроль разобщения комплекса E2F-Rb, не допуская безудержной пролиферации клетки [Мельникова Н.В., 2012; Murphy N. et al, 2005]. Однако в норме синтез р16ink4α по механизму обратной связи сдерживается и концентрация данного белка в нормальной клетке чрезвычайно мала, что проявляется отрицательной иммуноцитохимической реакцией [Мальцева Л.И., 2011; Zhang C.Y., 2014]. Белок Е7 ВПЧ-ВКР, взаимодействуя с продуктом гена ретинобластомы, разобщает комплекс E2F-Rb [Киселев В.И., 2011]. E2F остается постоянно активным, стимулируя безудержную пролиферацию клетки [Протасова А.Э., 2011]. Р16ink4α пытается сдержать пролиферацию клетки, что приводит к бесконтрольному его синтезу. Однако р16ink4α лишен своей мишени, что при отсутствии обратной связи значительно повышает его концентрацию в клетке [Bibbo M., 2002]. Иммуноцитохимически это проявляется позитивной реакцией, что является биомаркером инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки [Murphy N. et al., 2004; Ikenberg H.et al., 2013]. Было достоверно показано, что экспрессия р16ink4α связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией, причем в плоском эпителии без признаков атипии экспрессия р16ink4α не встречалась [Klaes R., 2001; Ordi J. et al., 2014]. В то же время, хотя отмечалась четкая корреляция обнаружения ДНК вируса папилломы человека с дисплазиями, имелось также большое количество ПЦР- 30 позитивных на ВПЧ случаев (с эписомальной локализацией HPV), в которых при последующем гистологическом исследовании отсутствовал предрак и рак [Meyer J.L., 2007]. Данное явление подтверждалось негативной иммуноцитохимической реакцией на р16ink4α в диспластических клетках. Таким образом, иммуноцитохимическое определение экспрессии р16ink4α на мазках, приготовленных при помощи жидкостной цитологии, позволяет достоверно оценивать потенциал дисплазии в отношении развития рака шейки матки и, соответственно, выбирать более консервативную или более агрессивную тактику лечения и уточнять заключения цитолога [Михалева О.В., 2010]. Выполнение данного исследования позволяет разрешать спорные вопросы при выявлении гинекологом высокоаномальной кольпоскопической картины, не сопровождающейся изменениями в цитологическом мазке и во многих случаях обоснованно отказаться от биопсии. Исследование р16ink4α у большинства пациенток пожилого возраста с цитологической картиной дисплазии на фоне атрофического цервицита предоставляет возможность обоснованно избрать выжидательную тактику, отказавшись от лечения и биопсий, а также увеличить интервалы между диспансерными осмотрами. Данное исследование позволяет определять индивидуальную тактику ведения пациенток, инфицированных штаммами ВПЧВР, если у них нет изменений в цитологическом мазке и при кольпоскопии. Среди женщин с позитивной ПЦР на ВПЧ появляется возможность выделить группу пациенток, у которых в эпителии шейке матки уже инициирован канцерогенез, и направить на них необходимое лечебное воздействие. Позволяет усовершенствовать мониторинг пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу «тяжелой дисплазии» или «рака in situ», добавив определение р16ink4α к рутинному скринингу [Bergeron C. et al., 2014]. Это помогает у пациенток высокого исследования и риска повышать чувствительность тестировать персистентную морфологических изменений. форму ПВИ цитологического до появления 31 Для оптимизации тактики диагностики, профилактики и лечения заболеваний в различных отраслях медицины исследователями широко используется метод математического значимые моделирования, факторы риска который развития позволяет выделить заболеваний и наиболее разработать специализированные программы для определения группы риска [Батюшин М.М., 2011; Лебеденко А.А., 2012.; Семерник О.Е., 2013]. В гинекологической практике некоторыми исследователями с помощью пошагового дискриминантного анализа были разработаны компьютерные программы автоматизированного формирования групп повышенного риска возникновения генитального рака [Канторова А.А., 2011] и критерии прогноза персистенции ВПЧ [Ахматова А.Н., 2008]. 1.5. Вопросы профилактики и прогнозирования Доказательство того, что диспластическая патология и рак шейки матки являются следствием ВПЧ-инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потенциально предотвратимых с помощью вакцинации [С.И. Роговская и др., 2012; WHO, 2012]. Это потребовало создания профилактических вакцин против штаммов папилломавируса, которые наиболее часто ассоциируются с развитием новообразования, в первую очередь против типов 16 и 18, доминирующих во всех регионах мира [Стерн П.Л. с соавт., 2009]. Такие вакцины были созданы, причем использовались наиболее иммуногенные вирусные белки, полученные генноинженерным способом, превращающиеся на основе самосборки в вирусоподобные частицы, не содержащие ДНК, то есть не способные сами вызвать инфекционный процесс [Frazer I.H., 2006; Бочкарев Е.Г., 2007]. Создание вакцины против ВПЧ весьма затруднено, так как до сих пор данный вирус не размножается и не выращивается на искусственных средах. Мишенью реализации профилактического эффекта вакцины явился белок капсида L1 ВПЧ. В геноме папилломавируса содержится от 8 до 10 генов, в зависимости от типа вируса, подразделяющиеся на группу ранних и поздних генов, кодирующих 32 соответствующие белки в зависимости от функций. К ранним генам относятся гены E1-E8 [Стерн П.Л. с соавт., 2009]. Принципы вакцинации основываются на двух главных параметрах адаптивного иммунитета: специфичности и клеточной памяти. Иммунитет против ВПЧ приобретается при контакте с инфекционным агентом и является типоспецифическим. При введении вакцины происходит стимуляция выработки нейтрализующих антител, в нейтрализации вируса принимают участие только нейтрализующие антитела, то есть специальные протеины, задача которых – распознавание и нейтрализация конкретных чужеродных белков (антигенов). Все антитела имеют сходную структуру, но различаются по специфичности связывания антигенов [Прилепская В.Н., 2011; Jenkins M., 2012; Sharma M., 2013]. Антитела синтезируются плазматическими клетками B-лимфоцитами, которые имеют определенную, ограниченную продолжительность жизни, поэтому способность вакцины индуцировать формирование иммунологической памяти – чрезвычайно важный фактор [Denny L.A., 2012]. Благодаря иммунологической памяти при следующем контакте с антигеном начинается процесс новой выработки нейтрализующих антител, что важно для создания долговременного иммунитета. При контакте с антигеном происходит образование комплекса антигенантитело, который легко распознается цитотоксическими клетками организма (макрофагами и др.); пораженная клетка разрушается, лизируется и выводится из организма вместе с генным материалом ВПЧ. Дополнительно к антигену в вакцину вводятся специальные вещества-адъюванты (например, соли алюминия, используемые во многих современных вакцинах), значительно усиливающие иммунный ответ. Революцией в истории создания вакцин против ВПЧ явилось изобретение рекомбинантной вирусоподобной частицы, синтезированной искусственным путем и не содержащей геномного материала, то есть ДНК ВПЧ [Tota J.E.et al., 2014]. Вирусоподобная частица создана путем экзогенной экспрессии белка L1 в различных клетках (дрожжи, бактерии, клетки насекомых и др.). Она не 33 инфекционна, при электронной микроскопии неотличима от вириона ВПЧ, не способна вызывать инфицирование папилломавирусом, однако успешно стимулирует продукцию нейтрализующих антител, которые впоследствии связываются с капсидом вируса папилломы при инфицировании. Таким образом, субъединицей вакцины явился рекомбинантный протеин вирусного капсида L1 (или вирусоподобная частица). Как известно, при РШМ наиболее часто выделяются ВПЧ 16 и 18 типов, которые охватывают около 70,7% всех случаев, на втором месте стоят типы 13 и 45. По прогнозам, вакцина против 4 указанных типов может предотвратить около 80-85% рака [Frazer I.H., 2006]. В последние годы проведены и проводятся клинические испытания вакцин, в которые вовлечено уже более 60 тысяч человек [Бадалова Л. А., 2011; НамазоваБаранова Л.С., 2012; Kesic V., 2013; Kjaer S., 2014]. Они направлены на повышение эффективности предотвращения персистенции ПВИ, CINI, CINII-III и рака in situ, VIN 2/3 и VaIN 2/3, генитальных кондилом. Оптимизацию иммуногенности, оцениваемой по уровню антителообразования при использовании разных адъювантов, подсчету титра антител и безопасности. Таким образом, многие вопросы диагностики и тактики ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, остаются дискуссионными. Несмотря на значительное количество научных работ, посвященных заболеваниям шейки матки, ассоциированным с ПВИ, исследования, отражающие комплексную роль наиболее значимых кофакторов в их развитии, ограничены. Имеющиеся предпосылки для конституционального подхода при формировании групп риска развития цервикальных неоплазий, определяют научный и практический интересы в отношении индивидуализации диагностики и прогноза течения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, раскрывающие влияние женского соматотипа и его превалирующих характеристик на предрасположенность к данному социально-значимому заболеванию. 34 Остаются компьютерных по-прежнему программ актуальными рассчитывающих направления вероятность по разработке неблагоприятного течения интраэпителиальных цервикальных неоплазий, направленность и объем инновационных диагностических подходов, обоснованность инвазивной лечебной тактики при вводе клинико-анамнестических данных пациента и определяющие формирование групп риска для прицельной вакцинации. Данным аспектам посвящено настоящее исследование. 35 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1. Характеристика клинических групп и этапов исследования Настоящая работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ (зав. кафедрой д.м.н., профессор А.Ф. Михельсон). В работе были использованы материалы годовых конъюнктурных отчетов с 2009 по 2013 гг. женских консультаций Ростовской области, отчетные статистические формы медицинских учреждений, осуществляющих цитологическое исследование цервикальных мазков традиционным методом и с помощью жидкостной цитологии в рамках скрининга по программе ОМС. Для клинического исследования были отобраны 235 пациенток, проживающих в Ростове-на-Дону и районах Ростовской области (РО), в возрасте от 18 до 35 лет, обращавшихся выявлена в женскую консультацию с 2011 по 2014 гг. у которых была цервикальная ассоциированная с интраэпителиальная различными типами неоплазия ВПЧ ВКР, легкой без степени, аномальных кольпоскопических картин. Всем пациенткам были проведены основные методы диагностики состояния шейки матки, включающие традиционный цитологический метод, его модификацию (жидкостный цитологический анализ); ВПЧ-тестирование и кольпоскопию; обследование на половые инфекции методом ПЦР; ИФА-методом определение HSP-60 IgG Ch.trachomatis; онкопротеина p16ink4α. В соответствии с Приложением № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н., выжидательная тактика ведения данных пациенток включала исследование цервикальных мазков с интервалом в 3 месяца(рисунок 1). Дизайн научного исследования согласован и одобрен независимым локальным этическим комитетом (Протокол от 02.11.2011 г). 36 11864 пациентки специализированного приема по патологии шейки матки с 2011 - 2014 гг. 235 пациенток цитология: Ds. LSIL ВПЧ-тестирование: ВПЧ ВКРпозитивны Наблюдение в теч. 12 месяцев (выполнение цитологических мазков каждые 3 месяца) 2 группа 175 с негативной экспрессией p16 ink4α при жидкостной цитологии 1 группа 60 пациенток с экспрессией при жидкостной цитологии p16 ink4α 60 пациенток цитология: Ds. NILM ВПЧ-тестирование: негативны контрольная группа Клинико-анамнестическое выявление факторов риска LSIL +УЗИ шейки матки +HSP-60 Ig G Ch.trachomatis + ph-метрия + кольпоскопия Соматодиагностика ,соматотипирование пациенток всех групп жительниц Ростовской области определение взаимосвязи доминантных соматотипов с онко-маркером p16ink4α формирование из контрольной группы соматотипологического реестра для жителей Ростовской области Составление математической модели прогресса LSIL Компьютерная программа для прогнозирования Алгоритм для оптимизации тактики ведения Рисунок 2.1. Схема дизайна исследования. Всем пациенткам были проведены основные методы диагностики состояния шейки матки, включающие традиционный цитологический метод, его 37 модификацию (жидкостный цитологический анализ); ВПЧ-тестирование и кольпоскопию; обследование на половые инфекции методом ПЦР; ИФА-методом определение HSP-60 IgG Ch.trachomatis, а также цитологическое исследование прогностического и диагностического маркера прогрессии заболевания – онкопротеина p16ink4α. У 235 женщин была выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени, ассоциированная с различными типами ВПЧ ВКР, без аномальных кольпоскопических картин. Результаты цитологического скрининга, ВПЧ-тестирования, кольпоскопии, иммуноцитохимического определения уровня экспрессии молекулярного онкомаркера через 12 месяцев наблюдения определили распределение 235 пациенток в 1-ю группу и во 2-ю группу. В 1-ю группу вошли 60 ВПЧ-позитивных пациенток (средний возраст 27,4±5,1 лет), у которых поражение шейки матки легкой степени сопровождалось экспрессией онкомаркера. Кольпоскопическое исследование у данных пациенток выявляло слабо выраженные поражения в виде тонкого ацетобелого эпителия, нежной мозаики, пунктации или их сочетаний. Во 2-ю группу были включены 175 пациенток (средний возраст 26,2±6,4 лет) с LSIL при отсутствии экспрессии онкобелка p16ink4α. 60 практически здоровых женщин, у которых по результатам цитологического скрининга при первичном обращении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки выявлено не было, представили контрольную группу. Отбор пациенток для исследования осуществляли путем стратифицированной рандомизации в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения в исследование: предоставление письменного информированного согласия и возможность выполнить все исследования; наличие ВПЧ-позитивного результата валидного теста; 38 верифицированного диагноза LSIL в рамках цитологического скрининга, подтвержденного двумя методиками (исследование соскоба шейки матки классическим ПАП-тестом и методом «жидкостной цитологии»); отсутствие кольпоскопических изменений; возраст от 18 до 35 лет; отсутствие вакцинации против ВПЧ; контрольная группа – отсутствие патологических изменений шейки матки, практически здоровые женщины Критерии исключения: беременность и лактация; оперативные вмешательства на шейке матки по поводу неоплазии в анамнезе; показания к оперативному лечению ВПЧ-ассоциированной SIL; прием в течение последних 12 месяцев иммуномодулирующих и противовирусных препаратов; вакцинация от ВПЧ; ВИЧ-инфекция, обнаружение ИППП в настоящее время; другие острые и хронические заболевания в стадии декомпенсации, оказывающие влияние на общее состояние пациентки в период исследования, на результаты любых, предусмотренных дизайном, лабораторных и инструментальных методов диагностики, а также на приверженность пациентки к исследованию. В клинических группах анализировали сведения о социальном статусе, менструальной функции, контрацептивном поведении, репродуктивном анамнезе, перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, ранее выполненных оперативных вмешательствах, ко-факторах развития цервикальных эпителиальных дисплазий. Обследование женщин проводили комплексно с использованием утвержденных в лечебных учреждениях форм учетно-отчетной документации. 39 Дополнительно для каждой пациентки определяли личный присваиваемый номер, заполняли специально разработанную авторскую «Анкету учета факторов риска», в которую вносили основные анамнестические данные, выявленные ко-факторы заболевания ВПЧ-ассоциированной LSIL, результаты клинических и специальных исследований. У всех женщин, вошедших в исследование, согласно утвержденному дизайну исследования, были определены и подвергнуты сравнительному анализу «доминантные» соматотипы по габаритному (ГУВ), пропорционному (ПУВ) уровням варьирования признаков и конституционально-антропометрические особенности по компонентному уровню варьирования (КУВ). Для соматодиагностики и соматотипирования была выбрана методика ДороховаПетрухина Ростовской Анатомической школы, широко применяемая в Ростовской области в научных исследованиях и клинической практике. Синтез результатов сравнительной клинической характеристики больных, их соматотипа позволил выявить совокупность 81 фактора, частота встречаемости которых у пациенток с прогрессией заболевания (1-я группа) статистически отличалась от таковой во 2-ой группе женщин и контрольной. Для каждого из 81 фактора была определена величина стандартизированного коэффициента регрессии β, раскрывающая индивидуальную роль каждого из них в прогрессии заболевания. С помощью метода множественной регрессии были рассчитаны числовые значения коэффициентов (В) для каждого из факторов. Это позволило из их общей совокупности отобрать 22 наиболее значимых (таблица 5.1, глава V) и создать математическую модель прогнозирования риска прогрессии (РП) LSIL. Как показал проведенный регрессионный анализ, в составе 22-х «весомых» кофакторов риска прогрессии исследуемого заболевания принадлежность к МиС, МиМеС соматотипам вносила существенный вклад в совокупную величину коэффициента РП, уступая первенство лишь основной патогенетической причине SIL – инфицированию ВПЧ ВКР. Полученные результаты обосновали необходимость включения в спектр доказанных факторов неблагоприятного течения LSIL принадлежность к определенному соматотипу. Традиционный 40 спектр обследования больных с исследуемой патологией был расширен методикой конституциональной оценки соматотипа по ГУВ, определяющего предрасположенность к развитию и прогрессии ВПЧ-ассоциированных LSIL. Результаты подсчета чувствительности, специфичности и диагностической точности разработанной математической модели прогнозирования РП LSIL представлены в Главе V, 5.1 настоящей работы. Об эффективности разработанного алгоритма судили по сравнению выявляемости исследуемой патологии в лечебных учреждениях с таковой в женских консультациях, обследующих пациенток по общепринятой методике. Разработанный автоматизированный алгоритм ведения ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL, программное приложение к электронной истории болезни внедрены в лечебные учреждения г. Ростова-на-Дону (Приложение №1), осуществляющие амбулаторно-поликлинический прием по патологии шейки матки. 2.2. Методики исследования Обследование пациенток проводили по общепринятой схеме: при опросе анализировали жалобы больных, учитывали давность заболеваний шейки матки, возраст наступления менархе, сроки установления ритма менструаций, наличие нарушений менструального цикла, число беременностей и родов, применение методов контрацепции. Уточняли перенесенные гинекологические заболевания, ИППП, наличие вредных привычек. При общем осмотре уделяли внимание конституциональным наследственного особенностям общего пациенток. онкологического анамнеза Производили и анамнеза сбор по злокачественным заболеваниям органов репродуктивной системы, в том числе по предраковым заболеваниям шейки матки у близких родственников и матерей обследуемых. Гинекологический статус обследуемых женщин определялся на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, в ходе которого оценивали состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, бимануального влагалищного исследования, при 41 котором оценивали величину матки, еѐ консистенцию, форму, состояние придатков матки. Цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводили с применением двух методик: цитологического исследования традиционных препаратов (ПАП-тест) и исследования тонкослойных препаратов с помощью метода «жидкостной» цитологии. При приготовлении традиционного препарата цитощетку (типа CervixBrush) вводили в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть щетки по оси цервикального канала, далее цитощетку поворачивали на 360 o (до 3-4 раз по часовой стрелке), достигая тем самым взятия достаточного количества клеток с эктоцервикса и с зоны трансформации. Затем цитощетку выводили и материал распределяли на стекле. Перенос образца на предметное стекло производили быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. В случае приготовления тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, после забора материала головку щетки (Комби-Brush) отсоединяли от ручки и помещали в контейнер со стабилизирующим раствором. Забор материала проводили в соответствии с рекомендациями д.м.н., профессора И.П. Шабаловой (2012), исключая забор материала после диагностических процедур, половых контактов и введения лекарственных препаратов, предменструальный период. Цитощетки для забора мазков входили в состав одноразовых гинекологических наборов Юнона 4 и 5 (производитель - медицинское предприятие «Симург»). Препараты, приготовленные традиционным способом, после тщательного высушивания и фиксации клеточного материала 96° этиловым спиртом в течение 15 минут окрашивали по Романовскому-Гимзе. Для интерпретации результатов цитологического исследования использовали классификацию Bethesda, 2001 г. Критериями папилломавирусного поражения являлось наличие койлоцитарной атипии в цитологическом материале, а также акантоз, паракератоз, гиперкератоз и различные степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии. 42 ВПЧ-тестирование осуществляли с помощью набора реагентов для выявления и дифференциации ДНК вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в клиническом материале с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс ® ВПЧ ВКР генотип-FL» . Диагностика сопутствующих сексуально-трансмиссивных заболеваний (Chlamydia trachomatis IgG, Chl. MOMP + pgp3 Ig G, Chl.HSP 60) проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Для постановки ELISA применяли 3 тест-системы производства ЗАО «ХламиБест С.trachomatis-Ig G-стрип», «ХламиБест MOMP+pgp3-Ig G» и «ХламиБест c HSP60-Ig G ИФА методом определение HSP-60 Ig G Ch.trachomatis. Расширенную видекольпоскопию (простая кольпоскопия в сочетании с пробой 3% раствором уксусной кислоты и пробой Шиллера - с 5% раствором Люголя) проводили по общепринятой методике (Прилепская В.Н., 2007) с помощью видеокольпоскопа «Olympus OCS-500» в специально оборудованном кабинете кольпоскопии (Прилепская В.Н., 2007, Бебнева Т.Н., 2012, Роговская С.И., 2013). Кольпоскопические данные всех пациенток регистрировали графически и вносили в «Экспертную карту пациентки с ВПЧ-ассоциированной LSIL». Данные кольпоскопических картин интерпретировали согласно классификации кольпоскопических терминов, одобренной Номенклатурным Комитетом Международной Федерации по кольпоскопии и патологии шейки матки в Рио де Жанейро, Бразилия, 2011. Ультразвуковое исследование шейки матки осуществляли по методикам, описанным в ведущих руководствах (С.Г. Хачкурузов, 2004; М.В. Медведев, 2010; А.Е. Волков, 2013). Оценивали толщину и длину шейки матки, толщину эндоцервикса, наличие, количество и размер эндоцервикальных кист. Иммуноцитохимическое определение экспрессии молекулярного онкомаркера – ингибитора циклиновых киназ p16ink4α производили из образцов эпителия шейки матки, полученным методом жидкостной цитологии с диагностическим набором 43 CINtec© при взаимодействии с крысиными антителами. Методика проведения данного исследования представлена в таблице 2.1 Таблица 2.1 – Материал и методика проведения иммуноцитохимического исследования Нормой для данного вида исследования являлось отсутствие экспрессии онкомаркера при жидкостной цитологии. Определение слабой и умеренной экспрессии является доказательством начала канцерогенеза в эпителии шейки матки под воздействием ВПЧ-ВКР. В Ростовской области данный анализ, а также определение иммуногистохимической экспрессии маркера для контроля эксцизионных образцов, производят с 2009 года в рамках ОМС. Определение pH влагалищного отделяемого проводили при помощи индикаторных полосок "Кольпо-тест pH": полоску с сенсорным элементом полностью погружали в отделяемое влагалища, избыток жидкости удаляли и через 15 секунд окраску сенсорного элемента сравнивали с цветовой шкалой на этикетке пенала. Оценку соматотипа производили по модифицированной методике Р.Н. Дорохова, В.Г. Петрухина (2007), которая основана на комплексной метрической оценке морфологических признаков по трем основным уровням варьирования: 44 габаритному – характеризующему размеры тела; компонентному – оценивающему выраженность жирового, мышечного и костного компонентов; пропорционному – характеризующему пропорции телосложения. Измеряемые величины приведены на рисунке 2.2. 1.Масса тела 2. Длина тела 3. Длина верхней конечности 4. Длина нижней конечности 5. Обхват плеча верхний 6. Обхват плеча нижний 7. Обхват бедра верхний 8. Обхват бедра нижний 9. Диаметр предплечья 10. Диаметр плеча 11. Диаметр бедра 12. Диаметр голени 13. Жировая складка плеча задняя 14. Жировая складка плеча передняя 15. Жировая складка бедра верхняя 16. Жировая складка бедра нижняя 17. Жировая складка на животе 18. Жировая складка на спине Рисунок 2.2. Измеряемые величины соматических показателей. Измерения были произведены с помощью специального антропометрического инструментария, представленного в таблице 2.2. Таблица 2.2 – Антропометрический инструментарий 45 Соблюдали следующую последовательность соматотипирования: 1) Оценка габаритного уровня варьирования (ГУВ); 2) Оценка компонентного уровня варьирования (КУВ); 3) Оценка пропорционного уровня варьирования (ПУВ). Оценку ГУВ производили по длине и массе тела. Выделяли пять основных соматических типов: нано- (НаС), микро-(МиС), мезо-(МеС), макро- (МаС) и мегалосомный (МегС). При углубленной оценке конституциональных особенностей выделяют два дополнительных или переходных соматотипа: микромезосомный (МиМеС), мезомакросомный (МеМаС). Для обработки непосредственного данных, полученных соматотипирования в при рамках соматодиагностике, научного для исследования использовали разработанную прикладную программу, позволяющую для врачейспециалистов, медицинских работников доврачебного приема упростить эмпирически трудоемкую методику и автоматически рассчитать соматотипы, введя в ячейки данные измерений по всем трем уровням варьирования, что позволяет обеспечить широкое внедрение метода в клиническую практику. Статистическую обработку данных проводили по общепринятым методикам с помощью компьютерной программы «STATISTICA 7.0» (StatSoft, CША). 46 Для определения необходимого объѐма выборки среди женщин в возрасте 1835 лет в 2009-2013 гг. для исследования ПВИ-ассоциированной LSIL использовалась следующая формула: pqt 2 N n 2 N pqt 2 , где n – число наблюдений в выборке, N – число наблюдений в генеральной совокупности (число женщин в возрасте 18-35 лет, проживающих в Ростовской области) t - доверительный коэффициент (использован t, равный 1,96, что предполагает 95% достоверность результатов),р - частота появления признака в совокупности (распространѐнность плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ, в Ростовской области среди женщин 18-35 лет), q – показатель, альтернативный р (100000 – р), - предельная ошибка выборки (допущена вариация показателя 20%). Рассчитанный объем выборки для изучения факторов риска прогрессии интраэпителиальных поражений шейки матки составил 218 человек. Нами были отобраны 257 пациенток, не включая контрольную группу, что превышает необходимый объем выборки. Статистический анализ включал определение средних выборочных количественных величин и их стандартных ошибок (M±m) методом описательной статистики, проведение частотного анализа с расчетом абсолютных и относительных частот встречаемости различных признаков, корреляционнорегрессионного анализа. В исследовании использовали однофакторный и множественный линейный регрессионный анализы, а также логистический регрессионный анализ (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002) для изучения взаимосвязи между факторами и признаками. Проверку на нормальность распределения количественных показателей в группах оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с 47 использованием модуля «Тест на нормальность» Statistica 7.0. Количественные показатели в группах больных и у здоровых пациенток были распределены по нормальному закону. Это позволило оценивать достоверность различий по средним выборочным величинам между группами, а также достоверность коэффициентов корреляции и регрессии по критерию Стьюдента – t. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень статистической значимости (р), при этом критический уровень принимался равным 0,05. Качественные признаки, предполагающие бинарность ранжирования (есть признак – 1, нет признака – 0) не подчиняются нормальному закону распределения. Поэтому при оценке статистической значимости различий между долями (абсолютными и относительными частотами) использовали критерий 2 (Chi Square) с поправкой Йетса (Yates) на непрерывность. Методом множественной регрессии построена математическая модель определения прогноза развития диспластической патологии шейки матки. Для оценки прогностической значимости всех показателей, входящих в модель, предпринят многомерный пошаговый регрессионный анализ определением β-стандартизированного коэффициента MANOVA с регрессии и его доверительной вероятности р. Данный метод был выбран на основании числа сравниваемых совокупностей (более 3-х) и в связи с целью построения прогностической независимых модели, переменных а также с учетом (ко-факторов качественных заболевания) и показателей возможности количественной оценки зависимой переменной (риска прогрессии заболевания в баллах) для упрощенного перехода к автоматическому расчету и преобразованию в компьютерную программу или web-приложение с режимом он-лайн работы для более широкого и удобного использования. Рассчитаны общие статистические показатели эффективности специфичность и модели диагностическая прогнозирования эффективность - чувствительность, согласно принципам доказательной медицины. Для характеристики силы влияния определенного 48 фактора и группы факторов на признак рассчитывали коэффициент детерминации (Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О. Ю., 2003). 49 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. 3.1. Анализ динамики и структуры выявляемости патологии шейки матки в Ростовской области. В Ростовской области (РО) осуществляют амбулаторно-поликлиническую помощь женскому населению 32 женские консультации, а также более 37 поликлиник, при которых организованы гинекологические кабинеты, в том числе специализированные по патологии шейки матки, осуществляющие цервикальный скрининг, диспансеризацию данной группы пациенток в соответствии с приложением № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н. 342 специалиста акушера-гинеколога консультируют пациенток в данных лечебных бюджетных учреждениях, около 40% из них прошли обучение по кольпоскопии на действующих специализированных курсах в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, основанных в 1991 году д.м.н. В.С. Останко, а также в рамках циклов тематического усовершенствования при кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС РостГМУ (зав.каф. профессор д.м.н. А.Ф. Михельсон), куратор цикла ТУ – профессор, д.м.н. Е.Ю. Лебеденко. Главным статистическим центром по обработке информации связанной с цитологическими исследованиями у женщин в РО является ГБУ РО «Онкодиспансер». Для оценки качества цервикального скрининга в РО был произведен анализ данных, предоставленных цитологической лабораторией данного учреждения, специалисты которой осуществляют цитологические исследования мазков, полученных со всей области, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Основные показатели, характеризующие эффективность цервикального скрининга в РО за период с 2009 по 2013 годы, выглядят следующим образом (таблица 3.1). 50 Таблица 3.1 – Данные об онкогинекологическом скрининге в Ростовской области (согласно учетной документации цитологической лаборатории ГБУ РО «Онкодиспансер») Показатель 2009 2010 2011 2012 2013 Общее число мазков на АК 5798 7875 5676 13462 61362 Цитологическая норма 1393 1646 1323 2439 11326 (24,%) (20,9%) (23,3%) (18,1%) (18,4%) 3000 4273 2925 8167 37269 (51,7%) (54,3%) (51,5%) (60,7%) (60,7%) 543 769 538 1444 6850 (9,4%) (9,8%) (9,5%) (10,7%) (11,2%) 558 686 548 1025 4453 (9,6%) (8,7%) (9,6%) (7,61%) (7,2%) 9 11 8 19 76 (0,1%) (0,1%) (0,1%) (0,1%) (0,1%) 3 5 2 6 16 (0,05%) (0,06%) (0,03%) (0,04%) (0,03%) 343 485 332 362 1372 (5,9%) (6,1%) (5,8%) (2,7%) (2,2%) Воспаление Фоновые процессы Предрак HSIL Карциномы Неинформативные мазки Анализируя данные, приведенные в таблице 3.1, можно проследить, что общее число мазков варьирует, однако с 2011 г. наблюдается подъем уровня числа анализов. С 2010 по 2013 количество анализов увеличилось более чем 10 раз. Данный факт характеризует увеличение пациентов РО охваченных скринингом, что является положительной тенденцией и показателем хорошей организационной работы в лечебно-диагностических учреждениях области. К сожалению, за 5 лет не изменилась структура выявляемой патологии в сторону улучшения диагностики предраковой патологии. С 2013 года в рамках ОМС в цитологическую лабораторию ГБУ РО «Онкодиспансер» материал из больниц города и области стал доставляться, 51 полученный двумя способами забора: непосредственно на стекло и по новой технологии (Sure Path), когда материал хранится в жидкой среде. В таблице 3.2 представлен анализ данных выявляемости патологии в материале, полученном двумя этими способами. Таблица 3.2 – Общее количество доставленного материала в 2013 году (материал, доставленный на стеклах + материал, доставленный в транспортной Общее 61362 11326 37269 6850 4453 76 16 ивные Неинформат Карциномы HSIL Предрак процессы Фоновые Воспаление Норма Количество среде для проведения жидкостного цитологического анализа) 1372 (18,5%) (60,7%) (11,2%) (7,3%) (0,1%) (0,03%) (2,2%) Традиц. 16169 5275 8189 (26,4% (32,6%) (50,6%) 1402 (8,7%) 1068 27 4 204 (6,6%) (0,2%) (0,02%) (1,3%) из общего числа ЖЦ 45193 6051* 29080 5448 3385 49 12 1168 (73,6% из (13,4%) (64,3%) (12,1%) (7,5%) (0,1%) (0,03%) (2,6%) ообщего числа) Основным методом цервикального скрининга в 2013 году стал метод жидкостной цитологии, применяемый в 73,6% случаев. Из полученных данных можно проследить, что количество заключений о воспалительных, фоновых и предраковых процессах увеличилось при заборе материала методом жидкостной цитологии, также достоверно уменьшилось количество заключений в категории нормограмм при данном способе забора материала от больной (рисунок 3.1, 3.2), что косвенно доказывает на практическом примере повышение чувствительности цитологического метода благодаря введению жидкостной цитологии. 52 1% Норма 3% Норма 6% 9% 8% Воспаление 33% 13% Воспаление 12% Фоновые процессы Фоновые процессы Предрак Предрак 64% 51% Неинформативн ые Неинформати вные Рисунок 3.1. Выявляемость патологии Рисунок 3.2. Выявляемость патологии при традиционной цитологической при диагностике проведении жидкостного цитологического анализа Стоит отметить, что уровень выявляемости тяжелой патологии остается на одном уровне в обоих методах забора материала. Обращает на себя внимание тот факт, что увеличилось число неинформативного материала, что связано с нарушением техники и условий забора материала в транспортную среду. С 2009 года на базе КДЦ (Клинико-диагностический центр) «Здоровье» г. Ростова-на-Дону в рамках ОМС производится исследование экспрессии онкомаркера p16ink4α. Для выполнения задач данного исследования была произведена обработка учетной документации патоморфологической лаборатории КДЦ о количестве проведенных иммуноцито- и гистохимических исследований за период с 2009 по 2013 годы и уровне выявляемой патологии в РО (таблица 3.3). Таблица 3.3 – Данные о проведенных иммуноцито- и гистохимических исследованиях в РО (согласно учетной документации патоморфологической лаборатории КДЦ «Здоровье») Показатель 2009 2010 2011 2012 2013 Всего ИЦХ/ИГХ 18 155 321 353 822 1669 Норма 3 30 67 78 197 375 53 (16,7%) (19,4%) (20,9%) (22%) 15 125 254 275 (83,3) (80,6%) (79,1%) (78%) 10 88 172 225 (66,7%) (70,4%) (67,8%) 4 36 80 47 125 291 (26,7%) (28,8%) (31,3%) (17,1%) (20%) (22,5%) 1 1 2 3 7 16 (6,6%) (0,8%) (0,9%) (1%) (1,2%) (1,2%) Патологии из них: Слабая Умеренная Выраженная (23,9%) (22,5%) 625 1295 (76,1%) (77,5%) 493 988 (81,8%) (78,8%) (76,3%) Как видно из таблицы 3.3, число исследований прогрессивно повышается, благодаря возрастающей потребности профильных специалистов в выполнении данного исследования, являющегося достоверно прогностически значимым, сочетающим в себе высокую специфичность, чувствительность и диагностическую точность. Однако при наличии столь значимых преимуществ, этот метод имеет существенный недостаток – высокую стоимость, что исключает возможность его применения в рамках цервикального скрининга. Согласно данным учетной документации патоморфологической лаборатории КДЦ «Здоровье», основные показания для проведения иммуноцитохимических исследований в РО, выглядели следующим образом (таблица 3.4) Таблица 3.4 – Структура показаний для назначения ИЦХ и ИГХ за период с 2009 по 2013 годы в РО (по данным учетной документации патоморфологической лаборатории КДЦ «Здоровье») Основные показания для назначения Количество Количество ИЦХ направлений направлений в % от общего количества ИЦХ и ИГХ Дисплазия в цитологическом мазке 300 17,9% Жалобы 150 8,9% на кровомазания 54 (ациклически/контактные) Конизация и диатермокоагуляция в 100 5,9% 67 4,2% 167 10,1% 167 10,1% 484 28,9% Атрофия + дисплазия 100 5,9% Другое 134 8,1% анамнезе При кольпоскопии не визуализируется стык эпителиев Позитивная ВПЧ высокого онкогенного риска без цитологических и кольпоскопических изменений Органосохраняющее лечение по поводу CIN III и Сr in situ в анамнезе Изменения при кольпоскопии и нет изменений в цитологическом мазке Основным показанием для направления на ИЦХ и ИГХ на протяжении 5 лет являлось наличие изменений при кольпоскопии с отсутствием изменений в цитологическом мазке, что позволяло индивидуализировать тактику ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, сократить число необоснованных хирургических вмешательств на шейке матке. По данным серологического обследования женщин на хламидийный антиген HSP-60 в РО: обследовано за 5 лет - 21421 пациентка Ростовской области. Выявлено 3628 положительных результатов (17,2%). Наибольшая заболеваемость хламидийной инфекцией встречалась среди женщин жительниц РО в раннем репродуктивном возрасте - 2420 (67% от общего числа инфицированных), что подтверждается данными С.И., Роговской, А.В., Шаргородской (2013) установленными для Москвы и подчеркивает актуальность изучения и значимость определения данных показателей у женщин раннего репродуктивного возраста в виду большого числа осложнений. 55 3.2. Клиническая характеристика групп пациенток. По справедливому суждению патриарха отечественной онкологии Я.В. Бохмана (1989), факторами риска являются не этиологические, а патогенетические признаки, повышающие риск различных неоплазий только при условии, что совокупность нескольких факторов (не менее трех) составляют синдром. Для реализации эффекта канцерогенного фактора, будь то химическое вещество или вирус, необходим ряд дополнительных влияний, и конечный результат взаимодействия канцерогена и организма зависит от взаимодействия ряда известных и неизвестных экзогенных и эндогенных причин. Результаты эпидемиологических полиэтиологичности заболеваемости исследований свидетельствуют ВПЧ-ассоциированных о цервикальных неоплазий. При этом, ключевым фактором этиопатогенеза данных заболеваний, несомненно, является инфицирование ПВИ. В развитии заболевания доказана роль многих модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Весомыми среди них являются: уровень образования, возраст полового дебюта, число половых партнеров, табакокурение, эффективность скрининговых программ и др. Однако, несмотря на установленную значимость различных предрасполагающих эндо- и экзогенных факторов риска возникновения данного заболевания, причастность таковых к прогрессу заболевания остается малоизученной. Напомним, что 235 пациенток с впервые выявленным ВПЧ-ассоциированным плоскоклеточным интраэпителиальным поражением шейки матки низкой степени – LSIL были подвергнуты алгоритму цервикального скрининга и наблюдению в течение 12 месяцев. Результаты контрольного обследования по окончанию периода наблюдения определили распределение пациенток в 2 клинические группы, одна из которых (1-я группа) сформирована из женщин с наличием экспрессии онкомаркера p16ink4α, во 2-ю группу были включены больные с отсутствием таковой и нормализацией цитологической картины, элиминацией ВПЧ. 56 В связи с этим сравнительный анализ основных клинико-анамнестических характеристик был проведен не только между инфицированными пациентками и практически здоровыми женщинами (контрольной группой), но и между больными с различными прогностическими вариантами развития ВПЧ- ассоциированного LSIL. 3.2.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖАЛОБ, ДАННЫХ РЕПРОДУКТИВНОГО И СОМАТИЧЕСКОГО АНАМНЕЗА ПАЦИЕНТОК ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП. Аналитическое изучение жалоб больных, предъявляемых при первичном обращении, показало следующее (таблица 3.5). Таблица 3.5 – Структура жалоб больных на момент обращения 2 группа (n=175) 1группа (n=60) Жалобы Контрольная группа (n = 60) Абс. ч. % Абс. ч. 14 % Абс. ч. % 23,3 34 19,4 2 3,3 Диспареуния 20 33,3 50 28,6 4 6,7 Выделения из половых путей 24 40,0 49 28,0 6 10,0 Бесплодие 15 25,0 21 12,0 5 8,3 Вульводиния 19 31,6 53 30,3 4 6,7 Нарушения менструального цикла 2 (Yates) p 21-2=0,63 22-к=2,38 21-к=2,30 21-2=0,68 22-к=4,67 21-к=3,87 21-2=1,67 22-к=3,50 21-к=4,05 21-2=2,13 22-к=2,57 21-к=3,58 21-2=0,20 22-к=4,99 21-к=3,67 p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* Примечание: * отмечены статистически значимые различия Ведущими жалобами у пациенток с LSIL (1-я и 2-я группы) были выделения из половых путей, бесплодие, диспареуния и вульводиния, а также нарушения менструального цикла. В контрольной группе женщин доля данных 57 патологических признаков была достоверно меньшей по сравнению с обеими клиническими группами (p<0,05). Однако, статистически значимые отличия (p<0,05) между частотой жалоб больных с различным исходом LSIL были выявлены лишь по НМЦ (в 2,1 раза чаще в 1-ой группе по сравнению со 2-ой). При этом в сравнении с контрольной группой отличия были более значимыми: ВПЧ-позитивные больные указывали на данную причину соответственно в 4,5 и в 3,6 раз чаще (p<0,05). Частота данных причин обращения у пациенток с элиминацией ВПЧ (2-я группа) встречалась в 1,4 раза реже по сравнению с таковой у больных с прогрессией заболевания (таблица 3.5). Структура нарушений менструального цикла при первичном осмотре больных отражена на рисунке 3.3. % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *º * * Опсоменорея 1 группа 19 Альгодисменоре я 95.2 2 группа 14.9 91.5 63.8 0 100 25 Контрольная группа Полименорея 33.3 Рисунок 3.3. Частота нарушений менструального цикла у пациентов клинических групп в настоящее время. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. Достоверные различия (p<0,05) между 1-ой и2-ой группами выявляли по такому виду жалоб на момент обращения как нарушения менструального цикла. Полименорею отмечали в 1,92 раза чаще во 2-ой группе по сравнению с 1-ой. 58 Альгодисменорея в клинических и контрольной группах выявлялась у преимущественного числа пациенток. Частота полименореи в 1-ой и 2-ой группах была сопоставима. Более высокая частота выявления анализируемых расстройств менструального цикла по сравнению со здоровыми женщинами, косвенно указывала на этиологическую причастность гормональной дисфункции яичников к развитию заболевания. Изучение менструальной функции показало, что средний возраст наступления менархе в 1-ой, 2-ой и контрольной группах был сопоставимым и составлял соответственно 13±0,35 лет, 13±0,07 лет и 13±0,08 лет. Чаще всего менархе приходилось во всех трех группах на возраст от 12 до 14 лет (рисунок 3.4). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 гр 2 гр 5 1.7 Контрольна я гр 1.7 12-14 лет 93.3 96.6 96.6 9-11 лет 1.7 1.7 1.7 15 лет и старше Рисунок 3.4. Распределение больных по возрасту наступления менархе Наибольшее число пациенток с незащищенным половым актом в связи с планированием беременности, оказалось среди больных с LSIL. При этом, в группе с прогрессом заболевания (в 1-ой) таковых было в 4,9 раза, а во 2-ой группе в 3,1 раза больше по сравнению с контролем (рисунок 3.6).Использование барьерной контрацепции женщинами контрольной группы (71,7%) существенно 59 превышало частоту ее применения в 1-ой и 2-ой группах пациенток (соответственно 21,7% и 19,4%) (таблица 3.6). Приверженность к прерванному половому акту, как методу защиты от нежелательной беременности, пациентками 1-ой группы по сравнению с контролем отмечалось чаще в 3,8 раза, а 2-ой - в 2,7 раза (таблица 3.7). При этом пациентки с наличием экспрессии (1-я группа) предпочтение этому виду контрацепции отдавали в 1,4 раза чаще по сравнению с представителями 2-ой группы. Полученные данные о значимых отличиях в частоте использования барьерных методов контрацепции между пациентками с LSIL и контрольной группы, а также между больными с прогрессом заболевания (1-ой группы) и элиминацией ВПЧ (2ой группы), косвенно свидетельствовали о возможной протективной роли данного фактора в отношении развития заболевания, так и его благоприятного течения. % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 * * * * * *º 1 группа 2 группа Контрольная группа Барьерные методы контрацепции 26.7 22.9 81.7 Методы контрацепции без барьерой защиты 73.3 63.4 45 Отсутствие контрацепции 33.3 20.6 6.7 Рисунок 3.6. Частота использования различных методов контрацепции у пациенток клинических групп. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. Таблица 3.6 – Характеристика методов, обеспечивающих гормональную и механическую контрацепцию. 60 Тип контрацепци и 2группа (n=175) 1группа (n=60) Абс. ч. 13 % 81,25 Абс. ч. 34 % 85,0 Контрольная группа (n = 60) Абс. ч. % 43 87,8 Барьерная контрацепция Барьерная 1 6,25 3 7,5 2 4,0 контрацепция + КОК Барьерная 1 6,25 0 0 0 0 контрацепция + Импланон Барьерная + 1 6,25 3 7,5 4 8,2 химическая контрацепци я Всего 16 100 40 100 49 100 Примечание: * отмечены статистически значимые различия 2 (Yates) p 21-2=0,37 22-к=1,99 21-к=1,34 21-2=0,02 22-к=0,64 21-к=0,59 21-2=1,01 22-к= 1,01 21-к=1,01 p1-2>0,05 p2-к>0,05* p1-к>0,05* p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 21-2=0,02 22-к=1,47 21-к=1,38 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 Таблица 3.7 – Характеристика методов контрацепции, не обеспечивающих барьерную защиту. Тип Контрацепции 1 группа (n=60) 2группа (n=175) Контрольная группа (n = 60) Абс. ч. % Абс. ч. 19 % Абс. ч. % 43,2 39 35,1 5 18,5 Химические методы 7 15,9 13 11,7 8 29,6 КОК 16 36,4 30 27,0 7 25,9 ВМС 1 2,3 1 1,0 - - Прерванный половой акт 2 (Yates) p 21-2=3,93 22-к=4,29 21-к=5,34 21-2=0,92 22-к=2,96 21-к=2,92 21-2=1,49 22-к=1,09 21-к=2,13 21-2=0,63 22-к=1,00 21-к=1,01 p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 Всего 44 111 27 использующих контрацепцию Примечание: * отмечены статистически значимые различия В ходе исследования уделяли внимание репродуктивному анамнезу пациенток (рисунок 3.6, 3.7), так как паритет беременностей, с акцентом на число хирургических абортов и повторных родов, осложняющих состояние шейки 61 матки, является признанным кофактором в развитии цервикальных плоскоклеточных неоплазий у ВПЧ-позитивных больных (В.Н. Прилепская, 2013). По результатам исследования репродуктивной функции больных с прогрессией заболевания, излечением и женщин группы контроля, статистически значимых отличий по паритету беременностей и родов обнаружено не было. Так, беременности в анамнезе отмечали сопоставимое число исследуемых: в 1-ой группе 46 пациенток (76,7%), во 2-ой - 136 (77,7%) и 43 (71,7%) здоровых женщин (рисунок 3.6). Число рожавших среди всех респонденток было примерно равным: 41 пациентка с прогрессией заболевания (68,3%), 134 (76,6%) – с элиминацией ВПЧ и регрессом LSIL, и 41 (68,3%) из группы контроля (рисунок 3.7). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 группа 2 группа Отсутствие 23.3 22.3 Контрольная группа 28.3 Наличие 76.7 77.7 71.7 Рисунок 3.6. Паритет беременности у пациенток клинических групп 62 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 группа 2 группа Нерожавшие 31.7 23.4 Контрольная группа 31.7 Рожавшие 68.3 76.6 68.3 Рисунок 3.7. Паритет родов у пациенток клинических групп Обращал на себя внимание тот факт, что по характеристикам родов и способам родоразрешения пациентки с различными исходами LSIL (1-я и 2-я группы) существенно отличались от здоровых женщин (контрольная группа) (таблица 3.8). Таблица 3.8 – Особенности родов у женщин клинических групп Паритет Роды более 2 Роды с осложнения для шейки матки 1 группа (n=60) 2 группа (n=175) Абс. ч. 28 % Абс. ч. % 68,3 81 60,4 32 78,0 84 62,7 Контрольная группа (n = 60) 2 (Yates) Абс.ч % . 7 17,1 21-2=0,05 22-к=6,18 21-к=4,57 4 9,8 21-2=3,71 2 2-к=8,33 21-к=9,48 2 4,9 21-2=0,61 22-к=3,25 21-к=2,72 20 48,8 21-2=0,35 22-к=5,16 21-к=6,09 41 68,3 Роды и 11 26,8 26 19,4 хирургические аборты до 18 лет Родоразрешение 9 22,0 24 17,9 кесаревым сечением Всего рожавших 41 68,3 134 76,6 женщин Примечание: * отмечены статистически значимые различия p p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* 63 Так, в1-ой и 2-ой группах родоразрешение путем кесарева сечения было проведено соответственно в 22% и 17,9% случаев, в то время как в контрольной группе этот показатель был достоверно выше и составлял 48,8% (p<0,05). Полученные результаты демонстрировали косвенную взаимосвязь развития дисплазии шейки матки и возраста женщин при первых родах и абортах. Так, среди ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL (1-я и 2-я группы) первые роды в возрасте до 18 лет отмечались чаще в сравнении с контрольной группой в 5,5 раз. Аналогичная зависимость выявлялась также и в отношении возраста при выполнении первого аборта (таблица 3.7). Группы также отличались и по общему числу искусственного прерывания беременности. Так, более трех абортов в анамнезе отмечалось у каждой третьей пациентки с LSIL (у 21 женщины 1-ой группы, 35,0% и у 58-ми – 2-ой, 33,1%). Среди здоровых женщин контрольной группы аборты в анамнезе встречались достоверно реже (n=5; 8,3%, p<0,05). Закономерностей развития цервикальных интраэпителиальных дисплазий шейки матки от массы новорожденных детей не было. В 1-ой группе (у больных с прогрессией заболевания) роды крупным плодом встречались у 10-ти (24,4% от числа рожавших), во 2-ой группе у 28-ми пациенток (20,9%). Среди здоровых женщин доля таковых составляла 19,5%. При этом частота послеродовых разрывов шейки матки в 1-ой и во 2-ой группах была выше почти в 3 раза по сравнению с контролем (соответственно, 23,3%, 22,8% и 8,3%, р<0,05). У пациенток исследуемых групп в анамнезе имели место различные гинекологические заболевания, при этом их частота встречаемости в контрольной группе и у больных с различным исходом заболевания (1-я и 2-я группы прогресс или выздоровление) не имела достоверных отличий (таблица 3.9). Таблица 3.9 – Структура гинекологических заболеваний у пациенток клинических групп Гинекологические заболевания Хроничес- 1 группа (n=60) 2 группа (n=175) Абс. ч. % Абс. ч. % 7 11,7 20 11,4 Контрольная группа (n = 60) Абс. % ч. 5 8,3 2 (Yates) p 21-2=0,53 p1-2>0,05 64 кий аднексит Хронический эндометрит Наружный генитальный эндометриоз Кисты яичников Миома матки 10 16,7 25 14,3 7 11,7 9 15,0 29 16,6 8 13,3 9 22,9 19 14,6 7 11,7 5 8,3 14 8,0 4 6,7 22-к=1,24 21-к=1,33 21-2=1,19 22-к=0,73 21-к=1,68 21-2=1,17 22-к=1,11 21-к=2,31 21-2=1,19 22-к=0,07 21-к=1,04 21-2=1,56 22-к=0,19 21-к=0,29 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 Таблица 3.10 – Анамнестические данные о перенесенных пациентками исследуемых групп ИППП Нозологическ ая причина 1 группа (n=60) Абс. ч. % 2 группа (n=175) Абс. ч. % Контрольная группа (n = 60) Абс. % ч. Бактериальны й вагиноз 26 43,3 36 20,6 8 13,3 Хламидиоз 18 30,0 31 17,7 - - Трихомониаз 4 6,7 6 3,4 - - Гонорея 1 1,7 1 0,6 - - ВПГ 17 28,3 28 16 4 6,7 2 (Yates) 21-2=2,92 22-к=5,13 21-к=4,03 21-2=2,49 22-к=6,14 21-к=5,07 21-2=0,92 22-к=2,49 21-к=2,07 21-2=0,63 22-к=1,00 21-к=1,01 21-2=2,91 22-к=2,20 21-к=3,26 p p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05 p1-к<0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* Примечание: * отмечены статистически значимые различия Дисбиотические нарушения вагинального биотопа в когорте пациенток с прогрессией плоскоклеточного цервикального поражения встречались более чем у трети исследуемых женщин 1-ой группы (43,3%). В когорте с благоприятным течением заболевания (2-я группа) подобные нарушения регистрировались вдвое 65 реже (20,6%), хотя достоверных отличий получено не было (p>0,05). Представительницы контрольной группы отличались наименьшей частотой анамнестических данных не только в отношении ИППП, но и дисбиозов гениталий (таблица 3.10). Статистический анализ показал достоверные отличия между группами (p<0,05) по общему числу злокачественных заболеваний и дисплазии шейки матки тяжелой степени (HSIL) у ближайших родственников пациенток. Так, в 1-ой группе на онкологические заболевания различных органов и систем указывало 13 (21,7%) пациенток, что было в 2,4 раза большее, чем во 2-ой группе (n=16; 9,1%), а по сравнению с контрольной (n=4; 6,7%) - в 3,2 раза чаще (p<0,05). Ближайшие родственницы каждой четвертой пациентки с прогрессией LSIL (n=15, 25%) подвергались диспансерному учету по поводу HSIL, в то время как во 2-ой и контрольной группах доля таковых была достоверно ниже (p<0,05) - соответственно 6,8% (n=12) и 6,7% (n=4) (рисунок 3.8). * * 25 20 % 15 º 10 º 5 0 Онкоанамнез 1 гр 2 гр 21.7 9.1 Контрольна я гр 6.7 25 6.8 6.7 HSIL Рисунок 3.8. Частота наследственной отягощенности по общему числу злокачественных заболеваний и дисплазии шейки матки тяжелой степени (HSIL) у пациенток клинических групп. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. 66 В 1-ой группе больных чаще других локализаций выявляли наследственную отягощенность по злокачественным заболеваниям молочной железы (n=6, 46,2%) и шейки матки (n=3, 23,1%), во 2-ой группе – также по новообразованиям в молочной железе (n=6, 37,5%) и раку тела матки (n=3, 18,75%) (рисунок 3.10). 50 40 % 30 20 10 0 1 группа РМ 7.7 РЯ 7.7 РШМ 23.1 РМЖ 46.2 2 группа 18.75 6.25 6.25 37.5 50 25 25 50 Контрольная группа Рисунок 3.9. Структура онкологической наследственной отягощенности у больных клинических групп. Сравнительный анализ частоты большинства экстрагенитальных заболеваний у ВПЧ-позитивных больных и практически здоровых женщин (контрольная группа) не выявил значимых отличий (таблица 3.10), хотя в целом в 1-ой и 2-ой группах болезни различных систем жизнеобеспечения встречались чаще (рисунок 3.9, p<0,05). Изучение анамнестических сведений об экстрагенитальных болезнях в группах пациенток с различным сценарием течения ВПЧ-ассоциированного LSIL выявило статистически значимые отличия лишь в частоте встречаемости патологии молочных желез, ЖКТ и дыхательной системы (таблица 3.10). По наличию аллергических заболеваний, болезней сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, щитовидной железы и ЛОР-органов исследуемые группы достоверно не различались. Следует отметить, что наиболее значимые отличия были выявлены при сравнительном изучении анамнестических данных о болезнях ЖКТ. Несмотря на их преобладание в спектре экстрагенитальной патологии во всех исследуемых группах (таблица 3.11), среди ВПЧ инфицированных больных ее частота была 67 достоверно более высокой. Кроме того, их доля у пациенток с прогрессией заболевания (1-я группа) значимо превышала таковую у женщин с благоприятным течением LSIL. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% * * 1 группа 2 группа Отсутствие 20 21.7 Контрольная группа 56.7 Наличие 80 78.3 43.3 Рисунок 3.8. Наличие экстрагенитальной патологии у пациенток клинических групп. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой Таблица 3.11 – Структура экстрагенитальной патологии у пациенток клинических групп Заболевания 1 группа (n=60) 2 группа (n=175) Контрольная группа (n = 60) Абс. ч. % 8 30,8 ЖКТ Абс. ч. 34 % 70,8 Абс. ч. 56 % 40,9 ССС 5 10,4 12 8,8 5 19,2 Щитовидной железы (АИТ) Мочевыделительной системы Дыхательн ой системы 9 18,8 21 15,3 4 15,4 14 29,2 28 20,4 7 26,9 12 25,0 23 16,8 3 11,5 ЛОРорганов 11 22,9 20 14,6 7 26,9 2 (Yates) p 21-2=1,17 22-к=5,12 21-к=5,0 21-2=0,36 22-к=3,36 21-к=0,0 21-2=0,57 22-к=1,32 21-к=1,48 21-2=1,20 22-к=0,85 21-к=1,70 21-2=1,19 22-к=1,14 21-к=2,55 21-2=1,25 22-к=0,05 p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2<0,05* p2-к>0,05 p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к>0,05 68 Аллергические заболевания Молочных желез 6 12,5 13 9,5 5 19,2 15 31,3 13 9,5 2 7,7 21-к=1,03 21-2=1,77 22-к=0,22 21-к=0,32 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 21-2=2,96 22-к=1,23 21-к=4,00 p1-2<0,05* p2-к>0,05 p1-к<0,05* Всего с 48 80,0 137 78,3 26 43,3 экстрагени тальной патологией Примечание: * отмечены статистически значимые различия О высоком риске ВПЧ-ассоциированных цервикальных неоплазий у курящих женщин свидетельствует ряд убедительных данных. В связи с этим, в исследовании проводили учет данного фактора риска, а также стаж курения, число выкуриваемых в день сигарет у пациенток всех групп. Курящих в группе с прогрессией LSIL было в 1,3 раза больше (n=42, 70%), чем во 2-ой (n=93, 53,1%) и в 2,5 раза, чем в группе здоровых женщин (n=17, 28,3%) (рисунок 3.10). Стаж курения более 3-х лет преобладал в 1-ой группе пациенток (с прогрессией заболевания) – 11,7%, а от 1-го года до 3-х лет встречался чаще (p<0,05) во 2 группе (80,6%) по сравнению с 1 группой (59,5%). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Не курят Курение * *º 1 группа 2 группа Контрольная группа Рисунок 3.10. Частота курения у пациенток клинических групп. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. 69 В ходе опроса было установлено, что 27 (64,3%) женщин - представительниц 1ой группы выкуривали более 10 сигарет в день (из общего числа куривших в данной группе), во 2-й группе - каждая пятая пациентка (n=19, 20,4%), а в контрольной – каждая деcятая женщина (n=2, 11,8%). Статистически значимые различия по числу выкуриваемых сигарет между группами сложились между 1-ой и 2-ой, а также 1-ой и контрольной группами (p<0,05) с преобладанием числа наблюдений в 1 группе. 3.2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. При оценке гинекологического статуса у пациенток с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями достоверные отличия выявлены при исследовании шейки матки при помощи зеркал и визуальной оценки характера влагалищных выделений. Ожидаемо чаще у больных 1-ой группы выявляли рубцовую деформацию шейки матки и эктропион. У этих же больных доля признаков влагалищных дисбиотических изменений, характерных для бактериального вагиноза, была достоверно большей: соответственно у 38-ми женщин 1-ой группы (63,3%) и у 72-х пациенток во 2-ой (41,1%), (р<0,05). В группе контроля частота данных изменений была достоверно ниже по сравнению с обеими группами – 18,2%, p<0,05. По результатам расширенной видеокольпоскопии через 12 месяцев наблюдения (таблица 3.12), в группе контроля из кольпоскопических признаков была выявлена лишь эктопия цилиндрического эпителия, частота которой достоверно не отличалась от таковой в 1-ой и 2-ой группах. 70 Таблица 3.12 – Результаты расширенной видеокольпоскопии у пациенток исследуемых групп Признак 1 группа (n=60) 2 группа (n=175) Группа контроля (n=60) Абс. ч. % 0 0 Абс. ч. 13 % 21,7 Абс. ч. 21 % 12,0 11 18,3 25 14,3 0 0 Мозаика нежная 23 38,3 61 34,9 0 0 Йоднегативная зона 28 46,7 51 29,1 0 0 Экзофитная кондилома шейки матки Эктопия цилиндрического эпителия Кератоз 12 20,0 18 10,3 0 0 8 13,3 43 24,6 12 20,0 16 26,7 51 29,1 0 0 Ацето-белый эптелий нежный Пунктация нежная 2 (Yates) 21-2=1,65 22-к=4,89 21-к=4,07 21-2=0,72 22-к=5,40 21-к=3,67 21-2=0,48 22-к=9,68 21-к=6,11 21-2=2,4 22-к=8,48 21-к=7,25 21-2=1,72 22-к=4,48 21-к=3,87 21-2=2,06 22-к=0,75 21-к=0,98 21-2=0,37 22-к=8,48 21-к=4,67 p p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2<0,05* p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к>0,05 p1-к>0,05 p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* Примечание: * отмечены статистически значимые различия Примечательно, что при кольпоскопическом исследовании статистически значимыми (p<0,05) различия между 1-ой и 2-ой группами оказались лишь по частоте обнаружения йод-негативной зоны (в 1,6 раз чаще у пациенток 1-ой группы). В целом ВПЧ-позитивные пациентки были сопоставимы по частоте обнаружению ацето-белого эпителия, пунктации, мозаики, экзофитной кондиломы шейки матки и кератозу (таблица 3.11). У всех больных аномальные кольпоскопические картины на момент первичного обследования выявлено не было, а через год уже соответствовали слабой степени поражения, определяемой при цитологическом исследовании (рисунок 3.11). 71 Рис. 3.11. LSIL – низкая степень плоскоклеточногоинтраэпителиального повреждения , HPV инфекция. Рис. 3.12. HSIL – высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального повреждения Исследование кислотности влагалищного биотопа продемонстрировало, что у больных с прогрессией заболевания (1-ой группы) слабощелочная и щелочная реакция влагалищного отделяемого встречалась чаще (p<0,05) по сравнению со 2 группой (соответственно в 4,65 и 6,7 раз). В контрольной группе в 75% случаев отмечалась нейтральная реакция влагалищных выделений, а слабощелочная реакция отмечалась реже (p<0,05), чем в 1-ой группе в 2,7 раза. У каждой четвертой женщины с неблагоприятным течением ВПЧ-ассоциированного цервикального поражения выявлялись отклонения параметров влагалищного благополучия, вызванные дисбиозом. Слабокислую реакцию влагалищных выделений у пациенток 2-ой группы по сравнению с 1-ой и контрольной группами определяли чаще соответственно в 4,5 и в 3,7 раза (p<0,05). Кислая реакция влагалищной среды также преобладала у пациенток 2-ой группы (в 3,4 раза чаще (p<0,05) в сравнении с 1-ой группой) и не была выявлена ни у одной женщины группы контроля (рисунок 3.13). 72 º º 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Рис. *º * *º * *º * 6,2-7,0 1 группа 26.7 2 группа 4 Контрольная группа 0 4,5-6,1 40 8.6 15 3,8-4,4 18.3 27.4 75 2,9-3,7 8.3 37 10 2,0-2,8 6.7 23 0 pH-метрии влагалищного 3.13. Результаты отделяемого пациенток исследуемых групп. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. По результатам ультразвукового исследования шейки матки: длина и толщина шейки матки, толщина эндоцервикса, визуализация единичных эндоцервикальных кист шейки матки были сопоставимы (таблица 3.12). При этом, в сравнении с контролем, у пациенток 1-ой и 2-ой групп достоверно (p<0,05) чаще наблюдалось удлинение и утолщение шейки матки (соответственно в 3,2 и в 4,9 раз), утолщение эндоцервикса (в 4,4 и в 4,1 раза), обнаружение ретенционных кист шейки матки (соответственно в 6,3 и в 8 раз) (таблица 3.13). 73 Таблица 3.13 – Результаты ультразвукового исследования пациенток исследуемых групп Показатель до 4 см 1 группа (n=60) Контрольная группа (n = 60) Абс. ч. % Абс. ч. % Абс.ч % Длина ×толщина шейки матки 22 36,7 75 42,9 53 88,3 >4 см 38 63,3 3-5 мм 16 26,7 >5 мм 44 73,3 2 группа (n=175) 100 57,1 7 11,7 Толщина эндоцервикса 54 30,9 50 83,3 121 69,1 10 16,7 шейки матки 2 (Yates) p 21-2=0,85 22-к=8,15 21-к=6,91 21-2=0,85 22-к=8,15 21-к=6,91 p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* 21-2=0,63 22-к=8,83 21-к=7,59 21-2=0,63 22-к=8,83 21-к=7,59 p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* p1-2>0,05 p2-к<0,05* p1-к<0,05* Примечание: * отмечены статистически значимые различия У пациенток 1-ой группы по сравнению со 2-ой достоверно чаще (в 1,63 раза, p<0,05) выявлялись множественные эндоцервикальные кисты шейки матки при УЗИ, в то время как у женщин группы контроля данный признак отсутствовал (рисунок 3.14). Кисты размером более 10 мм обнаруживались в 2,8 раза чаще (р<0,05) в 1-ой группе обследуемых, чем во 2-ой и не были обнаружены у практически здоровых женщин (рисунок 3.15). 74 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% º *º * 1 группа 2 группа Множественные 51.3 31.4 Контрольная группа 0 Единичные 48.7 68.6 100 Рисунок 3.15. Распределение больных с множественными и единичными кистами среди общего количества больных с эндоцервикальными кистами шейки матки. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% º *º * 1 группа 2 группа Более 1 мм 64.1 22.5 Контрольная группа 0 До 1 мм 35.9 77.5 100 . Рисунок 3.16. Распределение больных в зависимости от размеров кист среди общего количества больных с эндоцервикальными кистами шейки матки. Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с контрольной группой, º - по сравнению с 1 группой при p<0,05. 75 Ниже дано микроскопическое изображение картины иммуноцитохимического определения экспрессии молекулярного онкомаркера p16ink4α (рисунок 3.16, 3.17, 3.18). Рисунок 3.16. Поверхностные Рисунок 3.17. Поверхностные клетки Рисунок 3.18. Поверхностные клетки многослойного плоского многослойного плоского эпителия. клетки многослойного плоского эпителия. Нет экспрессии Слабая экспрессия p16ink4α в ядре и эпителия. Умеренная экспрессия p16ink4α. (Ув. 1000, цитоплазме отдельных клеток. (Ув. p16ink4α в ядре и цитоплазме иммуноцитохимическое 1000, иммуноцитохимическое отдельных клеток. (Ув. 1000, исследование с антителами к исследование с антителами к иммуноцитохимическое p16ink4α (CINtec©)) p16ink4α (CINtec©)) исследование с антителами к p16ink4α (CINtec©)) Ниже дано микроскопическое изображение препаратов, полученных при биопсии шейки матки пациенток с «умеренной» степенью экспрессии онкомаркера p16ink4α и исследованных с помощью иммуногистохимического метода (рисунок 3.19, 3.20, 3.21). 76 Рисунок 3.19. Слабая экспрессия p16ink4α в гистологическом препарате биоптата шейки матки (кондилома). (Методом ПЦР выявлен ВПЧ 16 типа). (Ув. 400.Иммуногистохимическое исследование с антителами к p16ink4α (CINtec©)) Таким образом, Рисунок 3.20. Умеренная экспрессия p16ink4α в гистологическом препарате биоптата шейки матки(CINII-III). (Ув. 400.Иммуногистохимическое исследование с антителами к p16ink4α (CINtec©)) сравнительный анализ Рисунок 3.21. Выраженная экспрессия p16ink4α в зоне CINIII и отсутствие экспрессии p16ink4α в крае резекции (гистологический препарат – расширенная биопсия шейки матки). (Ув. 100.Иммуногистохимическое исследование с антителами к p16ink4α (CINtec©)) клинико–анамнестических характеристик пациенток 1-ой и 2-ой групп демонстрировал их сопоставимость по ряду параметров. Так, оценка жалоб (НМЦ, выделения из половых путей), анамнеза (структура ранее имеющихся репродуктивной НМЦ, перенесенных функций, ИППП, менструальной наследственной и онкологической предрасположенности), гинекологического и соматического статусов на момент исследования позволили выделить ряд универсальных характеристик, существенно отличающих больных с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями от относительно здоровых женщин. Среди них: значительная доля перенесенных воспалительных заболеваний гениталий; регистрация высокой частоты нарушений микроэкологии влагалища и дисбиотических состояний влагалищного биотопа; низкая приверженность к барьерным методам защиты от нежелательной беременности, роды и 77 хирургические аборты в возрасте до 18 лет; высокая экстрагенитальная отягощенность и, как следствие, низкий индекс соматического здоровья (заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы);наличие вредных привычек (стаж табакокурения более 3-х лет, число выкуриваемых сигарет в день более 10-ти). Результаты сравнительного анализа биохимического параметра влагалищного содержимого (оценка уровня рН), состояния эктоцервикса при расширенной видеокольпоскопии, а также ультразвукового исследования шейки матки продемонстрировали также достоверные отличия по сравнению с когортой практически здоровых женщин. Однако, результаты повторного исследования больных с плоскоклеточными цервикальными ВПЧ-ассоциированными поражениями, продемонстрировали недостаточную прогностическую ценность выявленных различий. Схожий по многим параметрам клинический «портрет» пациенток с исследуемой патологией не позволил провести «дифференцировку» вариантов течения заболевания. Среди исследований последних лет примечательны указания на наличие возможной взаимосвязи соматических типов с различными заболеваниями, однако вопрос о корреляции габаритных, пропорционных характеристик, а также компонентного состава тела и вариантов течения поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ остается открытым. Анализ результатов избранной врачебной тактики позволил предположить, что наряду с инфицирования выявлением ПВИ в традиционных плоскоклеточные факторов поражения риска реализации тяжелой степени, идентификация соматического типа пациентки может служить важным прогностическим параметром вариантов течения заболевания. Для подтверждения исследуемого соматотипу, гипотезы заболевания было о женщин, проведено предрасположенности принадлежащих соматотипирование, приведены в следующей главе диссертации. к к прогрессии определенному результаты которого 78 ГЛАВА IV. СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВПЧПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ В ЗАВИИМОСТИ ОТ ЭКСПРЕССИИ ОНКОПРОТЕИНА p16ink4α Изучение проблемы конституции специалистами дает возможность реализации антропологического направления анатомии человека в клиническую практику, так как конституция включает наглядные для врача наследственно устойчивые признаки, которые являются факторами риска развития определенной патологии и показателями благополучия и стабильности при воздействии патогенных факторов. Многочисленные исследования клинико-конституциональных закономерностей развития различных соматических и психических заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституционального типа может быть определен характерный профиль возникновения патологических процессов и состояний, имеющий важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение (Николаев В.Г., 2003). Поэтому не теряют своей актуальности исследования по определению нормальных антропометрических признаков как критериев сравнения, а также по выявлению определенных особенностей соматотипа, которые «маркируют» склонность к конкретным заболеваниям (Нор-Аревян К.А., 2007; Чаплыгина Е.В., 2013). В исследованиях Р.Н. Дорохова и В.Г. Петрухина (1989), показано, что антропометрическая оценка типа телосложения с определением габаритных, компонентных и пропорционных показателей высоко эффективна и может быть использована при изучении воздействия на организм человека также и как негативных, так и позитивных факторов экологии, трудовой деятельности и быта. Габаритные и пропорционные характеристики, а также компонентный состав тела у пациенток с заболеваниями шейки матки до настоящего времени не изучены. Исследования, раскрывающие возможное влияние соматотипа, а именно его превалирующих характеристик на предрасположенность к возникновению и прогрессии одного из социально-значимых заболеваний – ВПЧ-ассоциированных 79 цервикальных отсутствуют. интраэпителиальных С этих позиций неоплазий в доступной литературе исследование и сравнительный анализ «доминантных» соматотипов у ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL с различной экспрессией онкопротеина p16ink4α представляет научный и практический интерес. Этим аспектам посвящена данная глава настоящего исследования. 4.1. Антропометрическая характеристика женщин контрольной группы 4.1.1. Характеристика анатомических компонентов соматотипа практически здоровых женщин по габаритному уровню варьирования признаков С целью изучения соматометрических параметров обследованного контингента первоначально была произведена оценка индивидуального соматотипа практически здоровых женщин – пациенток контрольной группы (n=60) юношеского (18-20 лет) и первого периода зрелого возраста (21-35 лет). Исследовался габаритный уровень варьирования признаков, основанный на установлении взаимосвязи между длиной (ДТ) и массой тела (МТ). При этом по линии габаритного (наномегалосомного) варьирования выделены пять основных и два переходных соматических типа. Отсутствие достоверных межвозрастных различий (между юношеским и первым периодом зрелости) в исследуемых показателях, позволило осуществлять соматодиагностику и анализировать полученные результаты исследуемых респонденток в целом. Сопоставление средних значений ДТ и МТ у исследуемого контингента свидетельствовало, что представительницы крайних соматотипов (женщины наносомного и мегалосомного типов) отсутствовали. Отмечалось значительное преобладание респонденток, принадлежащих к МеС типу (62%, p<0,05) (рисунок 4.1). 80 0% 0% 3% 6% 13% НаС 16% МиС МиМеС МеС МеМаС МаС 62% МеГС Рисунок 4.1 - Распределение соматических типов женщин контрольной группы типов по ГУВ Для объективной оценки различных по качеству и количеству адаптационных реакций организма на средовые воздействия, определение предрасположенности к тому или иному заболеванию необходимо включать в комплекс соматодиагностики анализ компонентного состава тела (Р.Н. Дорохов с соавт., 2002). В связи с этим, на следующем этапе исследования у женщин контрольной группы была проведена оценка выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических составляющих тела – костной, мышечной и жировой масс. 4.1.2. Характеристика анатомических компонентов соматотипа женщин контрольной группы по компонентному уровню варьирования признаков Для определения соматотипов практически здоровых женщин (контрольная группа) по компонентному уровню варьирования признаков проведена индивидуальная оценка соматометрических показателей, определяющих степень выраженности и характер взаимоотношений основных анатомических компонентов сомы – костной, мышечной и жировой масс. Исследование выраженности жирового компонента сомы у практически здоровых женщин изучаемой популяции продемонстрировало преобладание среди них респонденток со «средней» степенью выраженности ЖМ (56,7%). Встречаемость «низкой», «выше среднего» и «высокой» степеней жирового 81 компонента стромы была сопоставимой и достоверно более низкой (p<0,05) по сравнению с частотой выявления «средней» степени. Исследование мышечного компонента тела (МТ) представительниц контрольной группы показало превалирование женщин со «средней» (66,7%) степенью выраженности мышечной массы тела. Выраженность костного компонента сомы у женщин контрольной группы, как и двух предыдущих анатомических компонентов (жирового и мышечного) соответствовала «средней» степени у большей половины исследуемых - 32 человек (53,3%). Доли женщин с «низкой», «ниже среднего», а также «выше среднего» и «высокой» степенями костного компонента стромы были сопоставимыми и встречались достоверно реже (р<0,05). Таким образом, результаты исследования антропометрических характеристик женщин контрольной группы по компонентному уровню варьирования признаков свидетельствовали об отсутствии представительниц крайних типов выраженности анатомических компонентов тела. В данной когорте преобладали женщины со «средней» степенью выраженностью анатомических составляющих сомы жировой (56,7%), мышечной (66,7%) и костной (53,3%) массы тела. Полученные результаты компонентного состава тела пациенток контрольной группы были приняты нами за референтные для популяционной характеристики степени выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов тела практически здоровых женщин. 4.1.3. Характеристика анатомических компонентов соматотипа по пропорционному уровню варьирования признаков у женщин контрольной группы Исследование анатомического компонента соматотипа по ПУВ у практически здоровых женщин осуществлялось путем оценки одной из соматометрических величин, определяющей пропорцию тела - длины нижней конечности (ДНК). При этом по линии пропорционного (наномегаломембрального) выделены пять основных и два переходных соматических типа. варьирования 82 Полученные результаты свидетельствовали, что в исследуемой популяции достоверно чаще (58,3%, p<0,05) встречались женщины с показателем длины конечности «ниже среднего». Данная пропорционная характеристика определяла преобладание среди исследуемой группы женщин представительниц микро микромезомембрального (МиМеМб) соматотипа. Таким образом, по результатам изучения анатомических компонентов соматотипа пациенток контрольной группы по трем уровням варьирования признаков – габаритному, компонентному и пропорционному, были установлены соматотипологические выраженности и особенности характера и популяционная взаимоотношений характеристика основных анатомических компонентов и пропорций тела практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелого возраста. Так, по ГУВ преобладающим является МеС тип (62%). Характеристикой практически здоровых женщин по КУВ является «средняя» выраженность жирового, мышечного и костного компонентов тела. Популяционной особенностью пропорций телосложения для практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелости является МиМеМб соматотип. 4.2. Антропометрическая характеристика пациенток с ВПЧассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями низкой степени в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4α Для уточнения роли соматотипа – морфологического выражения характера конституции, в формировании предрасположенности к развитию цервикальных ВПЧ-ассоциированных неоплазий, проведен анализ габаритных характеристик, степени выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов сомы (костного, мышечного и жирового) и пропорций телосложения у ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL в сравнении с данными параметрами, характерными для практически здоровых женщин. Следует отметить, что по итогам иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4α за ВПЧ-позитивными пациентками с LSIL варианты течения заболевания были различными – у одних женщин определилась 83 экспрессия онкомаркера (1-ая группа). У других – наблюдалась негативная реакция (2-ая группа). Была выдвинута гипотеза о том, что данные изменения могут быть характерны для женщин с общими нарушения биохимических реакций, в том числе возможно нарушениями иммунного ответа организма необходимыми для персистенции ВПЧ, его более быстрым началом канцерогенеза связанные с наследственными факторами и выражающиеся клинически определенным соматотипом. 4.2.1.Характеристика анатомических компонентов соматотипа пациенток 1-ой и 2-ой групп по габаритному уровню варьирования признаков. Анализ средних значений ДТ и МТ пациенток с экспрессией биохимического маркера прогрессии заболевания (1-ая группа) показал, что существенные различия в габаритных показателях обнаруживались только по сравнению с практически здоровыми женщинами (контрольная группа). Распределение соматических типов пациенток 1-ой и 2-ой групп по ГУВ в соответствии с данными ДТ и МТ представлено на рисунке 4.2. Так, среди больных с p16ink4α (1-ая группа) представительницы мезосомного типа встречались в 3,7 раза реже, чем в группе контроля, а микросомного и микромезосомного типов - соответственно в 7 и 3 раза чаще и наблюдались более чем у каждой второй женщины. Во 2-ой группе пациенток без экспрессии p16ink4α частота встречаемости мезосомного, микросомного и микромезосомного соматотипов была сопоставимой с группой контроля. 84 1 группа 2 группа Контрольная группа 62.1 59.4 41.7 23.3 13.3 11.4 0 0 0 НаС 16.7 17.7 15.3 10 4.63.3 МиС 8.36.9 6 0 0 0 МиМеС МеС МеМаС МаС МеГС Рисунок 4.2 - Распределение соматических типов пациенток 1 и 2 групп по ГУВ 4.2.2. Характеристика анатомических компонентов соматотипа пациенток в зависимости от экспрессии онкопротеина p16ink4α по компонентному уровню варьирования признаков При изучении компонентного уровня варьирования признаков (КУВ) нами оценена степень развития и характер взаимоотношений основных тканевых компонентов сомы у больных с различными вариантами течения цервикальных интраэпителиальных поражений низкой степени (1-ая и 2-ая группы) по сравнению с контрольной группой. Степень выраженности жирового компонента сомы у пациенток 1-ой и 2-ой групп по сравнению со здоровыми женщинами представлены на рисунке 4.3. 85 1 группа 2 группа Контрольная группа 56.7 53.7 51.7 30 16.5 11.7 13.1 14.9 10.2 10 5 5 0 0 0 1 2 3 4 5 11.7 6.2 3.3 6 0 0 0 7 По горизонтальной оси: 1 - «очень низкий» показатель выраженности ЖМ, 2 - «низкий», 3 - «ниже среднего», 4 - «средний», 5 - «выше среднего»,6 - «высокий», 7 - «очень высокий» показатель выраженности ЖМ Рисунок 4.3 - Распределение степени выраженности ЖМ у пациенток 1 и 2 групп Характерным в распределении жирового компонента сомы для большинства ВПЧ-позитивных больных с прогрессией заболевания в поражения более тяжелой степени (1-ая группа) была высокая частота встречаемости показателей содержания жировой массы «очень низкий» и «низкий» (соответственно 51,7% и 30%). У большей половины пациенток 2-ой группы и практически здоровых женщин выраженность жировой массы как «средняя» оценивалась соответственно у 53,7 и 56,7% исследуемых. Результаты оценки выраженности мышечного компонента сомы у больных 1ой и 2-ой групп по сравнению с практически здоровыми женщинами (группа контроля) представлены на рисунке 4.4. Как видно из представленного графика, большинство пациенток 1-ой и 2-ой групп имели показатели выраженности мышечной массы тела «ниже среднего» (соответственно, 43,3% и 63,4%), в отличие от практически здоровых женщин, у которых преобладающей (66,7%) являлась «средняя» степень выраженности исследуемого параметра. Среди больных 1-ой и 2-ой групп представительницы со «средним» показателем мышечной массы составляли достоверно меньшие доли соответственно 23,3% и 18,3% (p<0,05). 86 1 группа 2 группа Контрольная группа 66.7 63.4 43.3 28.3 23.3 18.3 13.3 12 6.7 5 3.3 0 0 0 1 2 3 4 8.3 6.3 1.7 0 5 0 0 0 6 7 По горизонтальной оси: 1 - «очень низкий» показатель выраженности ММ, 2 «низкий», 3 - «ниже среднего», 4 - «средний», 5 - «выше среднего», 6 - «высокий», 7 - «очень высокий» показатель выраженности ММ. Рисунок 4.4 - Распределение степени выраженности ММ у пациенток 1 и 2 групп Результаты изучения степени выраженности костного компонента (КМ) сомы у женщин исследуемых групп представлены на рисунке 4.5. 1 группа 2 группа Контрольная группа 53.3 51 48.3 24 20 16.7 15 15 10 8 8.3 9.7 6.77.36.7 0 0 0 1 0 0 0 2 3 4 5 6 7 По горизонтальной оси: 1 - «очень низкий» показатель выраженности КМ, 2 «низкий», 3 - «ниже среднего», 4 - «средний», 5 - «выше среднего», 6 - «высокий», 7 - «очень высокий» показатель выраженности КМ. Рисунок 4.5 - Распределение степени выраженности КМ у пациенток 1 и 2 групп Анализ полученных данных показал, что ни в одной из исследуемых групп «очень низкий» показатель выраженности КМ не встречался. У пациенток с 87 прогрессией заболевания (1-ая группа) степень выраженности КМ «низкая» и «ниже среднего» встречалась достоверно чаще (p<0,05) по сравнению со 2-ой группой. «Средняя» степень выраженности КМ являлась преобладающей для женщин контрольной и пациенток c отсутствием p16ink4α. Распределение остальных степеней выраженности КМ в исследуемых группах достоверных отличий не имело. 4.2.2. Характеристика анатомических компонентов соматотипа пациенток 1-ой и 2-ой групп по пропорционному уровню варьирования. Исследование пропорционных характеристик женщин исследуемых групп статистически значимых различий не выявило. Так, во всех группах (1-ой, 2-ой и в контрольной) преобладали представительницы МиМеМб соматотипа (соответственно 66,7%, 70,3% и 58,3%). Полученные данные характеризовали региональную особенность исследуемого контингента женщин и зависимость их соматотипа по ПУВ от географической широты. Таким образом, сравнительное изучение соматотипологических особенностей женщин группы контроля и пациенток с различными вариантами течения цервикальных интраэпителиальных неоплазий низкой степени (1-ая и 2-ая группы) в зависимости от экспрессии в шейке матке онкопротеина p16ink4α, позволило наиболее полно представить соматотипологическую принадлежность. Микросомный и микромезосомный соматотипы, взаимоотношения основных компонентов массы тела, характеризующиеся «низким» и «ниже среднего» содержанием ЖМ, КМ, наряду с выявленными факторами риска (III глава), следует рассматривать в качестве морфологических кофакторов предрасположенности к развитию ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных поражений низкой степени. Статистически значимые различия между соматометрическими показателями, определяющими соматотип по габаритному и компонентному уровням варьирования признаков у пациенток в зависимости от экспрессии 88 онкопротеина p16ink4α (1-ая и 2-ая группы), позволяют представить их взаимосвязь и комплексную морфологическую наглядную характеристику «группы риска» неблагоприятного развития заболевания. 89 ГЛАВА V. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ Основной целью диагностики цервикальных интраэпителиальных неоплазий (SIL) является раннее выявление заболевания, что достигается посредством внедрения скрининговых методик в повседневную практику гинеколога. Точность диагностики того или иного метода зависит от множества индивидуальных, социальных и значительное медицинских число факторов. В диагностических настоящее подходов, время существует чувствительность и специфичность которых различны, а эффективность неоднозначна (Прилепская В.М., 2013; Минкина Г.Н. Роговская С.И., Липова Е.В., 2014). Кроме того, необходимо учитывать, что другой важной составляющей скрининговых программ является математических прогноз моделей, прогностические заболевания. позволяющих факторы, рассчитать В связи учесть с этим, разработка наиболее значимые персонифицированный риск неблагоприятного течения LSIL и определить индивидуальную тактику ведения пациентки представляется весьма значимой. Методом множественной регрессии построена математическая модель определения прогноза развития диспластической патологии шейки матки на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и антропометрических параметров, описанных во II, III и IV главах диссертации. Для оценки прогностической значимости всех показателей, входящих в модель, предпринят многомерный пошаговый регрессионный анализ MANOVA с определением β-стандартизированного коэффициента регрессии и его доверительной вероятности р. Данный метод был выбран на основании числа сравниваемых совокупностей (более 3-х) и в связи с целью построения прогностической независимых модели, переменных а также с учетом (ко-факторов качественных заболевания) и показателей возможности количественной оценки зависимой переменной (риска прогрессии заболевания в баллах). Математическая модель, полученная при использовании этого вида 90 регрессионного анализа дает упрощенный переход к автоматическому расчету и преобразованию в компьютерную программу или web-приложение с режимом on-line работы для более широкого и удобного использования. Рассчитаны общие статистические показатели эффективности модели прогнозирования - чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность согласно принципам доказательной медицины. Для характеристики силы влияния определенного фактора и группы факторов на признак рассчитывали коэффициент детерминации На первоначальном этапе построения модели был отобран 81 фактор риска, частота встречаемости которых у больных c наличием экспрессии онкомаркера p16ink4α (1-ая группа) статистически отличалась от таковой среди пациенток 2-ой группы. Вид фрагмента статистической матрицы представлен на рисунке 5.1. Рисунок 5.1. Фрагмент статистической матрицы для использования метода множественной регрессии. 91 Далее для расчета регрессионных коэффициентов долевого участия каждого из факторов в возможной прогрессии заболевания и был использован метод множественной регрессии. На рисунке 5.2 представлен отчет модуля множественной регрессии, где для каждого фактора рассчитан стандартизированный коэффициент регрессии β и его стандартная ошибка, а также коэффициент факторов риска прогрессии LSIL (B) и их доверительная вероятность. Рисунок 5.2. Отчет модуля множественной регрессии при разработке модели. Анализ полученных величин стандартизированного коэффициента регрессии β в общей совокупности факторов (n=81) позволил отобрать наиболее значимые (n=22) с уровнем доверительной вероятности p<0,05 (таблица 5.1). С помощью метода множественной регрессии были рассчитаны числовые значения основных коэффициентов (В) для каждого из 22 факторов. 92 Полученные результаты позволили определить, что значение коэффициента множественной детерминации такого фактора риска как принадлежность к микрои микромезосоматотипам (МиС, МиМеС) составляет 0,687. Это обосновывает правомочность учета соматотипа пациенток при построении статистической гипотезы о достоверном вкладе данного фактора риска в развитие LSIL и его прогностической значимости в отношении прогрессии в HSIL и при разработке программы диагностики «ПИКАДиЛЛИ-NEO» («Программа инновационной компьютерной амбулаторной диагностики и лечения легкой интраэпителиальной ВПЧ-ассоциированной неоплазии»). Таблица 5.1 – Значения коэффициентов регрессии β и коэффициентов факторов риска прогрессии LSIL (В) Показатель в модели Свободный член уравнения 1. Жалобы на выделения из половых путей 2. НМЦ в настоящее время 3. Контрацепция с использованием КОК 4. Низкая приверженность к барьерным методам контрацепции 5. Роды с осложнением для ШМ 6. Патология ЖКТ 7. Бактериальный вагиноз 8. Заболевания молочных желез 9. Курение в анамнезе более 3х лет 10. Кровотечения в пубертате 11. Хламидиоз (Антиген HSP-60 Ig G) 12. ВПГ 13. Менархе в возрасте 15 лет и старше 14. Рак общий в наследственном анамнезе 15. Рак шейки матки наследственном онкоанамнезе 16. HSIL в наследственном онкоанамнезе 17. pH влагалищного отделяемого 6,27,0 18. Йод-негативная зона при кольпоскопии 19. Толщина эндоцервикса > 5 мм Коэффициент регрессии β Условное сокращение Выд Коэффиц иент фактора (В) - 0,410 0,118 0,082 0,01 0,056 0,090 НМЦ КОК 0,106 0,231 0,05 0,01 0,130 ПБ 0,652 0,03 0,045 0,045 0,106 0,108 0,057 0,084 0,033 0,033 0,031 0,057 Р-осл ПЖКТ ЗДС ЗМЖ Кур > 3 КвП Хл ВПГ Мен>15 Робщ 0,058 0,216 0,359 0,228 0,252 0,329 0,228 0,056 0,128 0,116 0,02 0,04 0,02 0,01 0,03 0,01 0,04 0,02 0,02 0,02 0,090 РШМ 0,385 0,01 0,076 HSIL 0,159 0,01 0,044 pHщел 0,383 0,01 0,198 I- 0,201 0,02 0,753 ТЭ >5 0,183 0,01 p 93 20. 21. 22. Множественные эндоцервикальные кисты Наличие ВПЧ МиС, МиМеС соматотипы 0,687 МЭК 0,224 0,02 0,753 0,131 ВПЧ Сом 0,884 0,687 0,01 0,01 Для расчета вероятности прогрессирования LSIL в HSIL каждый из факторов риска (наличие которого оценивалось как 1 балл, а отсутствие - 0), умножали на соответствующее значение его коэффициента (В). Затем после вычитания свободного члена уравнения множественной регрессии находили общую сумму значений и определяли значение коэффициента риска прогрессии (РП). Подсчет цифровых выражений РП LSIL у ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL определяет этапность дальнейшей тактики ведения. Математическая модель РП LSIL выглядит следующим образом: РП LSIL = Выд • 0,118 + НМЦ • 0,106 + КОК • 0,231 + ПБ • 0,652 + Р-осл • 0,058 + ПЖКТ • 0,216 + ЗДС • 0,359 + ЗМЖ • 0,228 + Кур>3 • 0,252 + КвП • 0,329 + Хл • 0,228 + ВПГ • 0,056 + Мен>15 • 0,128 + Робщ • 0,116 + РШМ • 0,385 + HSIL • 0,159 + pH щел • 0,383 + I- • 0,201 + ТЭ>5 • 0,183 + МЭК • 0,224 + ВПЧ • 0,884 + Сом • 0,687 - 0,410 (свободный член уравнения множественной регрессии). Индивидуальное значение РП LSIL интерпретировали согласно величинам дифференциальных точек разделения: -риск прогрессии LSIL в HSIL«низкий» при значении коэффициента от 0 до 0,99; -риск прогрессии LSIL в HSIL«средний» при значении коэффициента от 1 до 1,99; -риск прогрессии LSIL в HSIL«высокий» при значении коэффициента выше 2,0. На заключительном этапе оценивали общие критерии эффективности разработанной модели (таблица 5.2). 94 Таблица 5.2 – Общие критерии эффективности модели по оценке риска прогрессии LSIL в HSIL Показатель Множественный коэффициент корреляции Множественный коэффициент детерминации (R2) Множественный коэффициент детерминации остатков F-критерий Р Значение коэффициента Величина 0,85 0,92 0,14 35,259 <0,001 детерминации свидетельствует о высокой значимости совокупности отобранных 22 факторов для определения величины риска прогрессии LSIL. Величина коэффициента множественной корреляции демонстрирует «сильное» взаимное влияние факторов, включенных в модель. Множественный коэффициент детерминации остатков указывает на незначительный вклад неучтенных факторов для построения регрессионной модели. Разработанная модель множественной регрессии позволяет достоверно оценить вероятность риска возможной прогрессии LSIL у конкретной пациентки. Значение F - критерия Фишера, указывает на высокую статистическую значимость регрессионной модели. В процессе апробации в ГАУ РО ОКДЦ в областном центре патологии шейки матки (руководитель центра Димитриади Т.А.) для расчета чувствительности, специфичности, диагностической точности разработанной компьютерной программы комбинированного возможного риска прогрессии LSIL в течение 12 месяцев для 100 пациенток были рассчитаны цифровые значения персонифицированного риска неблагоприятного течения заболевания: у 50 пациенток, имеющих по результатам эксцизионной биопсии подтвержденный диагноз CIN II и CIN III и у 50 пациенток с отсутствием патологии шейки матки. Соматипирование было проведено на этапе доврачебного приема специально обученным медицинским работником. Первичное клинико-анамнестическое 95 обследование производилось принимавшей участие в на базе апробации, ОКДЦ. были Для каждой отмечены пациентки, значком «۷» из предложенного списка 22-х значимых факторов в окне компьютерной программы, на основе разработанной математической модели: жалобы пациентки, данные анамнеза, наличие ВПЧ ВКР, соматотипа, данные ph-теста, УЗИ и кольпоскопии, Значения РП LSIL были рассчитаны программой автоматически. После расчета РП LSIL было выявлено, что у 48 из 50 пациенток с подтвержденным гистологически диагнозом диспластической патологии шейки матки тяжелой степени, числовое значение риска прогрессии было более 2, в среднем 2,39+0,74. Данные пациентки составили группу с «истинно- положительными» результатами. Соответственно, 2 пациентки со «средним» значением РП LSIL (1,82 и 1,94) составили группу с «ложно-отрицательными» результатами. В группе исследуемых с отсутствием патологии шейки матки числовое значение РП LSIL соответствовало «среднему» и «низкому» риску у 46 пациенток из 50, что расценивалось как «истинно-отрицательный» результат. В этой же группе у 4 женщин цифровые значения риска прогрессии ВПЧассоциированной дисплазии определялись в диапазоне «высокого» риска (от 2,08 до 2,11), что позволило включить данных пациенток в группу с «ложноположительным» результатом. Cпецифичность, чувствительность и диагностическая точность разработанной модели прогнозирования риска прогрессии LSIL были рассчитаны по формулам: Специфичность = Чувствительность = , , Диагностическая точность = где ИО – истинно отрицательный результат; ИП – истинно положительный результат; ЛО – ложноотрицательный результат; 96 ЛП – ложноположительный результат исследований. Результаты расчетов представлены в таблице 5.3. Таблица 5.3 диагностической – Показатели точности чувствительности, разработанной модели специфичности прогнозирования и риска прогрессии LSIL Метод/Модель ВПЧтестирование ПАП-тест Кольпоскопия ПИКАДиЛЛИНЕО Чувствительность, % 88-99 Специфичность, % 52-96 Диагностическая точность, % 99 47-62 60-80 96 60-99 40-50 92 85 69 94 Сравнительный анализ критериев эффективности различных скрининговых систем показал высокую чувствительность, специфичность и диагностическую точность предлагаемой модели. Ниже представленные клинические примеры демонстрируют индивидуальные подходы к ведению ВПЧ-позитивных пациенток с диспластической патологией шейки матки легкой степени (LSIL). Пример 1. Пациентка Б., в возрасте 29 лет, планирующая беременность (контрацепция отсутствовала), явилась на профилактический осмотр, с отсутствием жалоб. Из анамнеза: менархе в возрасте 15 лет, патология ЖКТ (хронический гастрит), перенесенный хламидиоз 3 года назад, наследственный онкоанамнез не отягощен. Данные объективного и инструментального исследования: ВПЧ-позитивна, при цитологическом исследовании цервикальных мазков традиционным методом и методом жидкостной цитологии выявлена LSIL. По данным кольпоскопии диагностировано слабовыраженное поражение. Патологических изменений органов малого таза при УЗИ не выявлено,pH влагалищного отделяемого составил 3,9 (норма). Антропометрические данные: вес 52 кг, рост 166 см (мезосоматический соматотип). Математическое выражение 97 оценки комбинированного риска прогрессии LSIL с учетом соматотипа выглядит следующим образом: Индивидуальные данные пациентки были подставлены в формулу и рассчитано значение коэффициента. При наличии фактора риска перед коэффициентом в модели ставится 1, при отсутствии – 0. РП LSIL = (-0,410) + Выд · 0,118 + НМЦ · (0,106) + КОК · 0,231 + ПБ · 0,652 + Р-осл · 0,058 + ПЖКТ · 0,216 + ЗДС · 0,359 + ЗМЖ · 0,228 + Кур>3 · 0,252 + КвП · 0,329 + Хл · 0,228 + ВПГ · 0,056 + Мен>15 · 0,128 + Робщ · 0,116 + РШМ · 0,385 + HSIL · 0,159 + pHщел · 0,383 + I- · 0,201 + ТЭ>5 · 0,183 + МЭК · 0,224 + ВПЧ · 0,884 + Сом · 0,687= (-0,410) + 1 · 0,652 + 1 · 0,216 + 1 · 0,228 + 1 · 0,128 + 1 · 0,201 +1 · 0,884 =1,9. Таким образом, риск прогрессии LSIL у данной пациентки «средний» (значение РП LSIL=1,9). Для автоматического расчета величины риска прогрессии LSIL на основе табличного процессора Microsoft Excel был создан специальный файл, окно которого представлено на рисунке 5.3. В соответствии с разработанным алгоритмом данной пациентке проведено иммуноцитохимическое исследование молекулярного онкомаркера p16ink4α. Экспрессии не выявлено. Избрана наблюдательная тактика с повторным обследованием спустя 3 месяца. Динамический контроль цитологического и кольпоскопического исследований, а также ВПЧ-тестирование не выявили прогрессии заболевания – отмечались регресс морфологических признаков LSIL, нормальная кольпоскопическая картина, отсутствие ВПЧ инфицирования. 98 Рисунок 5.3. Окно файла автоматического расчета риска прогрессии LSILу пациентки Б. Пример 2. Пациентка А., 25 лет, обратилась на прием в рамках цитологического скрининга. Жалоб на момент обследования не предъявляла. Контрацепция барьерная. Анамнез: менархе в возрасте 16 лет, экстрагенитальная патология – не выявлена; наследственный онкоанамнез не отягощен; ИППП не болела. Данные позитивна, при объективного и цитологическом инструментального исследовании исследования: цервикальных ВПЧ мазков традиционным методом и с использованием жидкостной цитологии выявлена LSIL. тонкий При проведении ацетобелый кольпоскопического эпителий с исследованиявизуализировался неровными нечеткими краями, свидетельствующий о наличии слабовыраженного поражения. pH влагалищного отделяемого 4,3 (норма), патологических УЗИ-признаков шейки матки не обнаружено. Проведена оценка комбинированного риска прогрессии LSILс учетом соматотипа: антропометрические данные: вес – 56 кг, рост – 167 см (мезосоматический соматотип).Окно программы для расчета риска прогрессии LSIL у данной пациентки представлено на рисунке 5.4. 99 Рис. 5.4. Окно файла автоматического расчета риска прогрессии LSIL у пациентки А. Риск прогрессии LSIL у пациентки А. был равен 0,6 (риск прогрессии низкий). В соответствии с разработанным алгоритмом, данной пациентке были рекомендованы мероприятия по профилактике персистенции ПВИ. Спустя 3 месяцев повторные скрининговые исследования (дважды ПАП+ВПЧ- тест+кольпоскопия) выявили элиминацию ВПЧ и отсутствие кольпоскопических признаков заболевания. Данная пациентка была направлена на рутинный скрининг. Пример 3. Пациентка П., 28 лет. Обратилась на прием с целью планирования беременности. Данные анамнеза: 1 беременность, 1 роды, осложненные разрывом шейки матки, в течение двух лет предохранялась с помощью КОК, 4 последних месяца не использует контрацепцию; в 2010 году была диагностирована фиброаденома левой молочной железы; наследственный онкоанамнез: бабушка по материнской линии умерла в возрасте 56 лет от рака шейки матки; мать в настоящее время у матери выявлена HSIL. В возрасте 26 лет были диагностированы хламидиоз и уреаплазмоз. Получала лечение. Данные объективного и инструментального обследования: ВПЧ-позитивна, при цитологическом исследовании цервикальных мазков традиционным методом и методом жидкостной цитологии выявлена LSIL. По данным 100 кольпоскопического исследования выявлена I степень поражения. pH влагалищного отделяемого 6,7 (щелочная среда), по данным УЗИ выявлены множественные эндоцервикальные кисты. Антропометрические данные: вес – 53 кг, рост – 153 кг (микросоматический соматотип). Окно программы для расчета риска прогрессии LSIL у данной пациентки представлено на рисунке 5.5. Учитывая, полученные цифровые значения риска прогрессии LSIL = 3,36 – «высокий» риск, пациентке было показано расширение обследования. Иммуноцитохимическим методом у нее определена выраженная экспрессия онкомаркера p16ink4α. В соответствии с разработанным предложенным алгоритмом проведена круговая биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании выявлена CINII-III. Рисунок 5.5. Окно файла автоматического расчета риска прогрессии LSIL у пациентки П. Приведенные примеры наглядно демонстрируют, что предложенная программа инновационной компьютерной амбулаторной диагностики и лечения легкой интраэпителиальной ВПЧ-ассоциированной неоплазии "ПИКАДиЛЛИ- NEO"позволяет в течение короткого времени рассчитать цифровой уровень риска прогрессииLSIL и, следовательно, ускорить раннюю диагностику, сформировать группы диспансерного наблюдения, вовремя принять меры по вторичной и третичной профилактике прогресса заболевания в дисплазию тяжелой степени (HSIL и РШМ). 101 Созданная компьютерная программа на основании индивидуальных показателей пациентки позволяет автоматически рассчитать значение РП LSIL, а разработанный алгоритм (приложение №1) – сформировать стратегию диагностической и лечебной тактики, существенно сокращающей временную составляющую амбулаторном обследования и, вероятно, экономические затраты на этапе обследования пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки. После первичной апробации адекватности математической модели и созданной программы, в связи с возможностью использования компонентов программы: 1) в качестве триажа пациенток с неясным результатом цитологии и кольпоскопии, а также; 2) в качестве скрининговой методики для выявления групп риска по предрасположенности к предраковым заболеваниям шейки матки, было принято решение о модификации модели в сторону усложнения для 1-го варианта и упрощения для 2-го для практического применения решения. 102 ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около 600 000 новых случаев рака шейки матки и, несмотря на лечебные мероприятия, 45-50% больных умирают от этого заболевания (3,4). В Российской Федерации масштабы данной проблемы определяются достаточно стабильными на протяжении последнего десятилетия показателями заболеваемости (15,2 на 100 000 женщин). Из 14 тыс. новых случаев злокачественных новообразований шейки матки до 40 % данная патология выявляется на поздних стадиях заболевания (III—IV), что негативно отражается на выживаемости данного контингента больных – умирает каждая пятая из 100000 пациенток. Рак шей ки матки представляет собой визуальную локализацию опухолевого процесса, что создает реальные возможности для его ранней диагностики без применения дорогостоящего оборудования и сложных методик исследования. Достаточно правильного применения уже давно существующих доступных и информативных методик морфологической и эндоскопической диагностики, а также своевременно проведенного лечения фоновых и предраковых поражений шейки матки, чтобы полностью предотвратить развитие инвазивного рака. 6.1.Выявляемость патологии шейки матки за период с 2009 по 2013 гг. в Ростовской области. В Ростовской области (РО) осуществляют амбулаторно-поликлиническую помощь женскому населению 32 женские консультации, а также более 37 поликлиник, при которых организованы гинекологические кабинеты, в том числе специализированные по патологии шейки матки, осуществляющие цервикальный скрининг, диспансеризацию данной группы пациенток в соответствии с приложением № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н. Более трехсот специалистов акушеров-гинекологов 103 консультируют пациенток в данных амбулаторных лечебных бюджетных учреждениях, около 40% из них прошли обучение по кольпоскопии. Главным статистическим центром по обработке информации связанной с цитологическими исследованиями у женщин в РО является ГБУ РО «Онкодиспансер». Основные показатели, характеризующие эффективность цервикального скрининга в РО за период с 2009 по 2013 годы: Охват населения цервикальным скринингом за пятилетний интервал времени вырос в РО более чем в 10 раз. Данный факт является положительной тенденцией и показателем хорошей организационной работы в лечебнодиагностических учреждениях области. Однако за 5 лет не изменилась структура выявляемой патологии Ведущим методом цервикального скрининга с 2013 года в РО стал метод жидкостной цитологии, применяемый в 73,6% случаев, что примерно в 3 раза чаще чем традиционный. В 2,4 раза меньше число заключений в категории нормограмм в структуре заключений при жидкостной цитологии, чем при традиционной. Уровень выявляемости тяжелой патологии остается на одном уровне в обоих методах забора материала. Увеличилось число неинформативного материала в 2 раза при использовании жидкостной цитологии. По данным результатов иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4α в РО за 5 лет: Исследования онкомаркера p16ink4α методом жидкостной цитологии относительно новый метод диагностики, применяемый на территории области и в том числе в рамках ОМС с середины 2009 года. Количество исследований прогрессивно растет го от года от 18-ти в 2009 до 822-х за последний изучаемый год, что составило около 50% от выполненных исследований за все годы применения методики. 104 Основным показанием для направления на ИЦХ и ИГХ на протяжении 5 лет являлось наличие изменений при кольпоскопии и отсутствие изменений в цитологическом мазке (28,9%), что позволяло индивидуализировать тактику ведения ВПЧ-инфицированных пациенток, сократить число необоснованных хирургических вмешательств на шейке матке. По данным серологического обследования женщин на хламидийный антиген HSP-60 в РО: Обследовано за 5 лет - 21421 пациентка Ростовской области. Выявлено 3628 положительных результатов (17,2%). Наибольшая заболеваемость хламидийной инфекцией встречалась среди женщин жительниц Ростовской области в раннем репродуктивном возрасте 2420 (67% от общего числа инфицированных), что подчеркивает актуальность изучения и значимость определения данных показателей у женщин раннего репродуктивного возраста в виду большого числа осложнений, таких как спаечный процесс органов малого таза и бесплодие, а также хронические цервициты и возможные нарушения в иммунной системе, что приведет к персистенции других опасных микроорганизмов на шейке матки, в т.ч. и ВПЧ ВКР. В связи с этим, было предпринято настоящее исследование, цель которого подразумевала оптимизацию тактики ведения пациенток с ВПЧ- ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями путем разработки комплексного алгоритма диагностики. В задачи исследования входило проведение анализа анамнестических и клинических данных пациенток с ВПЧ-ассоцированными цервикальными поражениями, сравнение их соматотипологических характеристик. Отдельное внимание в работе уделено выявлению прогностически значимых факторов риска прогрессии ВПЧ-ассоциированных программы автоматизированного цервикальных расчета поражений, созданию персонифицированного риска 105 прогрессии заболевания и разработке алгоритма диагностики и ведения этих больных. Для клинического исследования первично из 11864 пациенток были отобраны 235 пациенток, проживающих в Ростове-на-Дону и районах Ростовской области (РО), в возрасте от 18 до 35 лет, обращавшихся с 2011 по 2014 гг. в кабинет по патологии шейки матки. Отбор пациенток для исследования осуществляли путем стратифицированной рандомизации в соответствии с критериями включения и исключения. В соответствии с приложением № 20 к «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом МЗ РФ от «01» ноября 2012 г. № 572н., выжидательная тактика ведения данных пациенток включала исследование цервикальных мазков с интервалом в 3 месяца. Дизайн научного исследования согласован и одобрен независимым локальным этическим комитетом (Протокол от 02.11.2011 г). Результаты цитологического скрининга, ВПЧ-тестирования, кольпоскопии, иммуноцитохимического определения уровня экспрессии молекулярного онкомаркера через 12 месяцев наблюдения определили распределение 235 пациенток в 1-ю группу и во 2-ю группу. В 1-ю группу вошли 60 ВПЧ-позитивных пациенток (средний возраст 27,4±5,1 лет), у которых поражение шейки матки легкой степени сопровождалось экспрессией онкомаркера. Кольпоскопическое исследование у данных пациенток выявляло слабо выраженные поражения в виде тонкого ацетобелого эпителия, нежной мозаики, пунктации или их сочетаний. Во 2-ю группу были включены 175 пациенток (средний возраст 26,2±6,4 лет) с LSIL при отсутствии экспрессии онкобелка p16ink4α. 60 практически здоровых женщин, у которых по результатам цитологического скрининга при первичном обращении ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки выявлено не было, представили контрольную группу. Отбор пациенток для исследования осуществляли путем стратифицированной рандомизации в соответствии с критериями включения и исключения (Глава II, 106 2.1). В клинических группах анализировали сведения о социальном статусе, менструальной функции, контрацептивном поведении, репродуктивном анамнезе, перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, ранее выполненных оперативных вмешательствах, кофакторах развития цервикальных эпителиальных дисплазий. Обследование женщин проводили комплексно с использованием утвержденных форм учетно-отчетной документации в лечебных учреждениях. Дополнительно для каждой пациентки определяли личный присваиваемый номер, заполняли специально разработанную авторскую «Анкету учета факторов риска», в которую вносили основные анамнестические данные, выявленные кофакторы заболевания ВПЧ-ассоциированной LSIL, результаты клинических и специальных исследований. У всех женщин, вошедших в исследование, были определены и подвергнуты сравнительному анализу «доминантные» соматотипы по габаритному (ГУВ), пропорционному (ПУВ) уровням варьирования признаков и конституциональноантропометрические особенности по компонентному уровню варьирования (КУВ). 6.2. Анамнестические и клинические данные пациенток с ВПЧ- ассоцированными интраэпителиальными поражениями легкой степени. Аналитическое изучение жалоб больных, предъявляемых при первичном обращении, показало, что ведущими у пациенток с LSIL (1-я и 2-я группы) были выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, диспареуния и вульводиния. В контрольной группе женщин доля данных патологических признаков была достоверно меньшей по сравнению с обеими клиническими группами (p<0,05). Ведущими жалобами у пациенток с LSIL (1-я и 2-я группы) были выделения из половых путей, бесплодие, диспареуния и вульводиния, а также нарушения менструального цикла. В контрольной группе женщин доля данных 107 патологических признаков была достоверно меньшей по сравнению с обеими клиническими группами (p<0,05). Однако, статистически значимые отличия (p<0,05) между частотой жалоб больных с различным исходом LSIL были выявлены лишь по НМЦ (в 2,1 раза чаще в 1-ой группе по сравнению со 2-ой). При этом в сравнении с контрольной группой отличия были более значимыми: ВПЧ-позитивные больные указывали на данную причину соответственно в 4,5 и в 3,6 раз чаще (p<0,05). При этом в сравнении с контрольной группой отличия были более значимыми: ВПЧ-позитивные больные указывали на данную причину соответственно в 4,5 (в 1-ой группе) и в 3,6 (во 2-ой группе) раз чаще по сравнению с группой практически здоровых женщин (p<0,05). Частота данных причин обращения у пациенток с элиминацией ВПЧ (2-я группа) встречалась в 1,4 раза реже по сравнению с таковой у больных с прогрессией заболевания. Достоверные различия (p<0,05) между 1-ой и 2-ой группами выявляли по такому виду жалоб на момент обращения как нарушения менструального цикла (полименорею отмечали в 1,9 раза чаще во 2-ой группе по сравнению с 1-ой, альгодисменорея в клинических и контрольной группах выявлялась у преимущественного числа пациенток). Вышеуказанные жалобы не определяли их специфическую причастность к прогрессу заболевания, поскольку встречались в обеих группах ВПЧ-позитивных пациенток. Однако, их более высокая частота выявления по сравнению со здоровыми женщинами, косвенно указывала на этиологическую причастность гормональной дисфункции яичников к развитию заболевания. Паритет беременностей, с акцентом на число хирургических абортов и повторных родов, осложняющих состояние шейки матки, является признанным кофактором в развитии цервикальных плоскоклеточных неоплазий у ВПЧпозитивных больных. В связи с этим, в ходе исследования уделяли внимание репродуктивному анамнезу пациенток. В литературе дискутируется роль травмы, связанной с родами и абортами, как фактора, предрасполагающего к развитию цервикальных интраэпителиальных неоплазий различной степени. В данном 108 контексте вопросам посттравматических нарушений трофики и иннервации тканей шей ки матки у женщин, имеющих семь и более родов посвящено ислледование N. Munoz и соавторов (2002). Результаты сравнительного исследования паритета беременности и родов не выявили достоверных отличий между больными с различным сценарием заболевания: в 1-ой и 2-ой группах родоразрешение путем кесарева сечения было проведено соответственно в 22% и 17,9% случаев. При этом, в контрольной группе этот показатель был достоверно выше и составлял 48,8% (p<0,05). Результаты эпидемиологических исследований подтверждают роль раннего начала половой жизни и ранних первых родов в возникновении ЦИН и РШМ (Качалина Т.С., 2012). Раннему началу половой жизни уделяется особое внимание, так как в возрасте 14 – 18 лет незрелый многослойный плоский эпителий шейки матки особенно подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов. Полученные результаты согласовывались с вышеуказанными исследованиями: среди ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL (1-я и 2-я группы) первые роды в возрасте до 18 лет отмечались чаще в сравнении с контрольной группой в 5,5 раза. Аналогичная зависимость выявлялась также и в отношении возраста при выполнении первого аборта. Группы также отличались и по общему числу искусственного прерывания беременности. Так, более трех абортов в анамнезе отмечалось у каждой третьей пациентки с LSIL (у 21 женщины 1-ой группы, 35,0% и у 58-ми – 2-ой, 33,1%). Среди здоровых женщин контрольной группы аборты в анамнезе встречались достоверно реже (n=5, 8,3%, p<0,05). Прямых закономерностей в развитии цервикальных интраэпителиальных дисплазий шейки матки от массы новорожденных детей у пациенток исследуемых групп выявлено не было: роды крупным плодом встречались с сопоставимой частотой. В 1-ой группе (у больных с прогрессией заболевания) у 10-ти (24,4% от числа рожавших), во 2-ой группе у 28-ми пациенток (20,9%). Среди здоровых женщин доля таковых составляла 19,5%. 109 При этом частота послеродовых разрывов шейки матки в 1-ой и во 2-ой группах была выше почти в 3 раза по сравнению с контролем (соответственно, 23,3%, 22,8% и 8,3%, р<0,05). О высоком индексе дисбиотических нарушений вагинального биотопа в когорте пациенток с прогрессией плоскоклеточного цервикального поражения свидетельствовала распространенность бактериального вагиноза – более чем у трети исследуемых женщин 1-ой группы (43,3%). В когорте с благоприятным течением заболевания (2-я группа) подобные нарушения регистрировались вдвое реже (20,6%), хотя достоверных отличий получено не было (p>0,05). По данным ряда авторов, одним из весомых факторов риска развития плоскоклеточных цервикальных поражений является отягощенный наследственный онкологический анамнез, что согласовывалось с результатами статистического сравнительного анализа, продемонстрировавшего достоверные отличия между группами (p<0,05) по общему числу злокачественных заболеваний, а также, впервые, по дисплазии шейки матки тяжелой степени (HSIL) у ближайших родственников пациенток. Так, в 1-ой группе на онкологические заболевания различных органов и систем указывало 13 (21,7%) пациенток, что было в 2,4 раза большее, чем во 2-ой группе (n=16, 9,1%), а по сравнению с контрольной (n=4, 6,7%) - в 3,2 раза чаще (p<0,05). Ближайшие родственницы каждой четвертой пациентки с прогрессией LSIL (n=15, 25%) подвергались диспансерному учету по поводу HSIL, в то время как во 2-ой и контрольной группах доля таковых была достоверно ниже (p<0,05) - соответственно 6,8% (n=12) и 6,7% (n=4). В дальнейшем, с целью апробации работы, было проведено анамнестическое соматотипирование по габаритному уровню варьирования признаков ближайших родственниц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу HSIL, с учетом показателей их роста и массы в возрасте 20 лет, выявившее идентичность их соматотипов с соматотипами пациенток, принимавших участие в исследовании. В 1-ой группе больных чаще других локализаций выявляли наследственную отягощенность по злокачественным заболеваниям молочной железы (n=6, 46,2%) 110 и шейки матки (n=3, 23,1%), во 2-ой группе – также по новообразованиям в молочной железе (n=6, 37,5%) и раку тела матки (n=3, 18,75%). Наряду с подробным изучением жалоб и анамнеза пациенток исследуемых групп, сравнительной оценке также подвергали результаты ряда диагностических скрининговых тестов, включающих как традиционные методики (гинекологический осмотр), так и специальные диагностические методы, направленные на выявление и прогноз течения патологической плоскоклеточной пролиферации эктоцервикса (цитологическое исследование влагалищных мазков методом традиционного и жидкостного анализа, ВПЧ-тестирование, определение pH влагалищного содержимого, расширенную видеокольпоскопию, ультразвуковое исследование шейки матки, а также иммуноцитохимическое определение экспрессии молекулярного онкомаркера p16ink4α). При оценке гинекологического статуса у пациенток с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями достоверные отличия выявлены при исследовании шейки матки при помощи зеркал и визуальной оценки характера влагалищных выделений. Ожидаемо чаще у больных 1-ой группы выявляли рубцовую деформацию шейки матки и эктропион. У этих же больных доля признаков влагалищных дисбиотических изменений, характерных для бактериального вагиноза, была достоверно большей: соответственно у 38-ми женщин 1-ой группы (63,3%) и у 72-х пациенток во 2-ой (41,1%), (р<0,05). Примечательно, что при кольпоскопическом исследовании статистически значимыми (p<0,05) различия между 1-ой и 2-ой группами оказались лишь по частоте обнаружения йод-негативной зоны и эктопии цилиндрического эпителия (соответственно в 1,6 и 1,8 раз раз чаще у пациенток 1-ой группы). В целом ВПЧпозитивные пациентки были сопоставимы по частоте обнаружению ацетобелого эпителия, пунктации, мозаики, экзофитной кондиломы шейки матки и кератозу. Исследование кислотности влагалищного биотопа продемонстрировало, что у больных с прогрессией заболевания (1-ой группы) слабощелочная и щелочная реакция влагалищного отделяемого встречалась чаще (p<0,05) по сравнению со 2 группой (соответственно в 4,65 и 6,7 раз). 111 При ультразвуковом исследовании у пациенток 1-ой группы по сравнению со 2-ой достоверно чаще (в 1,63 раза, p<0,05) выявлялись множественные эндоцервикальные кисты шейки матки, в то время как у женщин группы контроля данный признак отсутствовал. Наличие кист размером до 10 мм преобладало у пациенток 2-ой группы (в 2 раза чаще по сравнению с 1-ой) (р<0,05). Кисты размером более 10 мм обнаруживались в 2,8 раз чаще (р<0,05) в 1-ой группе обследуемых, чем во 2-ой и не были обнаружены у практически здоровых женщин. Полученные результаты согласовываются с данными исследований, проведенных Л.И. Короленковой (2012),свидетельствующими о том, что наиболее активно канцерогенез развивается именно в эндоцервикальных криптах. Это может быть связано с накоплением онкогенных продуктов метаболизма никотина, а также других кофакторов канцерогенеза в максимальной концентрации в жидкости кист шейки матки курящих женщин. Данные результаты подтверждают целесообразность применения ультразвукового методики для обследования шейки матки ВПЧпозитивных женщин для выявления эндоцервикальных кист как неблагоприятного маркера прогноза заболевания. У пациенток 1-ой группы по сравнению со 2-ой достоверно чаще (в 1,63 раза, p<0,05) выявлялись множественные эндоцервикальные кисты шейки матки, в то время как у женщин группы контроля данный признак отсутствовал. Наличие кист размером до 1 мм преобладало у пациенток 2-ой группы (в 2 раза чаще по сравнению с 1-ой) (р<0,05). Кисты размером более 1 мм обнаруживались в 2,8 раза чаще (р<0,05) в 1-ой группе обследуемых, чем во 2-ой и не были обнаружены у практически здоровых женщин. Данные результаты подтверждают целесообразность применения ультразвукового методики для обследования шейки матки ВПЧ-позитивных женщин для выявления эндоцервикальных кист как неблагоприятного маркера прогноза заболевания. Таким образом, сравнительный анализ клинико–анамнестических характеристик пациенток 1-ой и 2-ой групп демонстрировал их сопоставимость по ряду параметров. 112 Так, оценка жалоб (НМЦ, выделения из половых путей), анамнеза (структура ранее имеющихся репродуктивной НМЦ, перенесенных функций, ИППП, менструальной наследственной и онкологической предрасположенности), гинекологического и соматического статусов на момент исследования позволили выделить ряд универсальных характеристик, существенно отличающих больных с ВПЧ-ассоциированными цервикальными плоскоклеточными поражениями от относительно здоровых женщин. Среди них: значительная доля перенесенных воспалительных заболеваний гениталий; регистрация высокой частоты нарушений микроэкологии влагалища и дисбиотических состояний влагалищного биотопа; низкая приверженность к барьерным методам защиты от нежелательной беременности, роды и хирургические аборты в возрасте до 18 лет; высокая экстрагенитальная отягощенность и, как следствие, низкий индекс соматического здоровья (заболевания желудочно-кишечного тракта);наличие вредных привычек (стаж табакокурения более 3-х лет, число выкуриваемых сигарет в день более 10-ти). Результаты сравнительного анализа биохимического параметра влагалищного содержимого (оценка уровня рН), состояния эктоцервикса при расширенной видеокольпоскопии, а также ультразвукового исследования шейки матки продемонстрировали также достоверные отличия по сравнению с когортой практически здоровых женщин. Однако, результаты исследования больных с плоскоклеточными цервикальными ВПЧ-ассоциированными поражениями, продемонстрировали недостаточную прогностическую ценность выявленных различий. Схожий по многим параметрам клинический «портрет» пациенток с исследуемой патологией не позволил провести «дифференцировку» вариантов течения заболевания. 113 Соматотипологические 6.3. характеристики пациенток с ВПЧ- ассоциированными интраэпителиальными заболеваниями шейки матки легкой степени и практически здоровых женщин с учетом иммуноцитохимической экспрессии онкопротеина p16ink4α. Возникающие нарушения иммунной системы при различных заболеваниях, по данным многих авторов [Кондрашев А.В., 2007; Лямина Е.В., 2013; Чаплыгина Е.В., 2013] могут быть связаны не только с возможным повреждающим действием внешних факторов, таких как вирус папилломы человека при заболеваниях шейки матки, но и с наследственной предрасположенностью и дефектами биохимических реакций. Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть вариантов течения заболеваний и их прогрессии [Грузинова Е.Н., 2012; Фефелова Ю.А., 2012]. Данные обстоятельства особенно важны для болезней, исходом которых является самостоятельное выздоровление, а прогрессирование лишь у небольшого числа пациентов. Соматотип является клиническим проявлением конституции и генетически детерминированным признаком, определяющим схожесть вариантов течения заболеваний и их прогрессии [Грузинова Е.Н., 2012; Фефелова Ю.А., 2012]. Данные обстоятельства особенно важны для болезней, исходом которых является самостоятельное выздоровление, а прогрессирование лишь у небольшого числа пациентов. Среди исследований последних лет примечательны указания на наличие возможной взаимосвязи соматических типов с различными заболеваниями [И.Б. Фаткуллина, 2010; М.В. Леошек, 2013; Е.В. Чаплыгина, 2013; О.В. Яковлева, Л.В. Музурова, 2013; Т.А. Литвинова, 2014],однако вопрос о корреляции габаритных, пропорционных характеристик, а также компонентного состава тела и вариантов течения поражений шейки матки, ассоциированных с ВПЧ остается открытым. Габаритные и пропорционные характеристики, а также компонентный состав тела у пациенток с заболеваниями шейки матки до настоящего времени не изучены. Исследования, раскрывающие возможное влияние соматотипа, а именно 114 его превалирующих характеристик на предрасположенность к возникновению и прогрессии одного из социально-значимых заболеваний – ВПЧ (вирус папилломы человека) ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий, в том числе на секрецию p16ink4α в доступной литературе отсутствуют. С этих позиций исследование и сравнительный анализ «доминантных» соматотипов по габаритному (ГУВ) и пропорционному (ПУВ) уровню варьирования признаков и конституционально-антропометрических особенностей по компонентному уровню варьирования (КУВ) признаков у практически здоровых и ВПЧпозитивных пациенток с LSIL юношеского и первого периода зрелого возраста c различной экспрессией онкопротеина представляет научный и практический интерес. Данных по соматотипологическим особенностям пациенток с заболеваниями шейки матки, а в частности цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени и их тактики ведения, прогноза течения заболевания в зависимости от выявленного соматотипа отсутствовали в доступной литературе. Анализ результатов выжидательной врачебной тактики заставил искать новые диагностические критерии, а работы анатомов позволили предположить, что принадлежность больных к определенному соматотипу в совокупности с выявленными факторами риска реализации инфицирования ПВИ в плоскоклеточные поражения тяжелой степени, может быть дополнительным прогностическим параметром вариантов течения заболевания. По итогам 12-ти месяцев наблюдения ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL данные иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4α определило различные варианты течения заболевания – у одних женщин определилась экспрессия онкомаркера(1-я группа). У других – отмечена отрицательная реакция (2-я группа). При изучении габаритных характеристик обследованного контингента (ГУВ) установлено, что у больных с прогрессией заболевания (1-я группа) микросомный и микромезосомный соматотипы преобладали (соответственно в 23,3% и 41,7% случаев) и встречались по сравнению со 2-ой и контрольной группами 115 соответственно в 7 и 3 раза чаще (p<0,05). В целом, данные конституциональные типы в группе с прогрессией заболевания наблюдались более чем у каждой второй женщины. Во 2-ой группе пациенток частота встречаемости мезосомного, микросомного и микромезосомного соматотипов была сопоставимой с группой контроля. По итогам иммуноцитохимического исследования онкомаркера p16ink4α за ВПЧ-позитивными пациентками с LSIL варианты течения заболевания были различными – у одних женщин определилась экспрессия онкомаркера (1-ая группа). У других – наблюдалась отрицательная реакция (2-ая группа). Была выдвинута гипотеза о том, что данные изменения могут быть характерны для женщин с общими нарушения биохимических реакций, в том числе возможно нарушениями иммунного ответа организма необходимыми для персистенции ВПЧ, его более быстрым началом канцерогенеза связанные с наследственными факторами и выражающиеся клинически определенным соматотипом. Результаты исследования антропометрических характеристик женщин контрольной группы по компонентному уровню варьирования признаков свидетельствовали об отсутствии представительниц крайних типов выраженности анатомических компонентов тела. В данной когорте преобладали женщины со «средней» степенью выраженностью анатомических компонентов сомы - жировой (56,7%), мышечной (66,7%) и костной (53,3%) массы тела. Полученные результаты компонентного состава тела пациенток контрольной группы были приняты за референтные для популяционной характеристики степени выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов тела практически здоровых женщин. По результатам изучения анатомических компонентов соматотипа пациенток контрольной группы по трем уровням варьирования признаков – габаритному, компонентному и пропорционному, были установлены соматотипологические особенности и популяционная характеристика выраженности и характера взаимоотношений основных анатомических компонентов и пропорций тела практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелого возраста. 116 Так, по ГУВ преобладающим является МеС тип (62%). Характеристикой практически здоровых женщин по КУВ является «средняя» выраженность жирового, мышечного и костного компонентов тела. Популяционной особенностью пропорций телосложения для практически здоровых женщин юношеского и первого периода зрелости является МиМеМб-соматотип. Статистически значимые различия между соматометрическими показателями, определяющими соматотип по габаритному и компонентному уровням варьирования признаков у пациенток с различными вариантами течения ПВИ и экспрессией p16ink4α (1-я и 2-я группы), позволяют представить комплексную соматотипологическую характеристику «группы риска» прогрессии заболевания. К таковой следует относить, с конституциональной принадлежностью к микросомному или микромезосомному вариантам соматических типов с «низкой» и «ниже среднего» степенью выраженности ЖМ и КМ. Данный соматотипологический портрет будет характерен и может применяться только для триажа пациенток от 18 до 35 лет. характеристики при инфицировании ВПЧ Выявленные антропометрические следует рассматривать в качестве морфологического, наследственного кофактора предрасположенности к развитию ВПЧ-ассоциированной LSIL с повышенной экспрессией p16ink4α. 6.4. Прогностически значимые факторы риска прогрессии интраэпителиальных цервикальных поражений легкой степени. Для реализации эффекта канцерогенного фактора, необходим ряд дополнительных воздействий, и конечный результат взаимодействия канцерогена с организмом зависит от воздействия ряда известных и неизвестных экзогенных и эндогенных факторов [Сафронникова Н.Р., 2003; Русакевич П.С., 2004; Грибова С.Н., 2008; Al-Darwish, A.A.etal., 2014]. Ассоциация курения с ранним началом половой жизни и частой сменой партнеров поддерживается ко-канцерогенной ролью содержащегося в табачном дыме никотина и котинина, обладающих способностью превращаться в канцерогенные агенты нитрозамины в присутствии специфической бактериальной 117 инфекции. Никотин и другие компоненты дыма (3-4 бензопирен, антрацен) обнаруживали в цервикальной слизи активных и пассивных курильщиц [Короленкова Л.И., 2012]. В ряде исследований было доказано, что под дей ствием этих веществ в шей ке матки уменьшается число клеток Лангерганса, являющихся важнейшей частью Т-лимфоцитарного клеточно-опосредованного иммунитета. Ряд эпидемиологических и клинико-статистических исследований свидетельствует о возможном канцерогенном действии на эпителий шейки матки, белков, содержащихся в семенной жидкости и смегме. В связи с этим, аналитическому изучению также были подвергнуты структура и частота различных методов защиты от нежелательной беременности, использование которых исключало, либо допускало попадание спермы во влагалище. По данным исследования, наибольшее число пациенток с незащищенным половым актом в связи с планированием беременности, оказалось среди больных с LSIL. При этом, в группе с прогрессом заболевания (в 1-ой) таковых было в 4,9 раза, а во 2-ой группе в 3,1 раза больше по сравнению с контролем. Использование барьерной контрацепции женщинами контрольной группы (71,7%) существенно превышало частоту ее применения в 1-ой и 2-ой группах пациенток (соответственно, 21,7% и 19,4%). Приверженность к прерванному половому акту, как методу защиты от нежелательной беременности, пациентками 1-ой группы по сравнению с контролем отмечалось чаще в 3,8 раза, а 2-ой - в 2,7 раза. При этом пациентки с прогрессом заболевания (1-я группа) предпочтение этому виду контрацепции отдавали в 1,4 раза чаще по сравнению с представителями 2-ой группы. Полученные данные косвенно свидетельствовали о возможной протективной роли данного фактора в отношении развития заболевания, так и его регрессии. Сравнительный анализ частоты большинства экстрагенитальных заболеваний у ВПЧ-позитивных больных и практически здоровых женщин (контрольная группа) не выявил значимых отличий, хотя в целом в 1-ой и 2-ой группах болезни различных систем жизнеобеспечения встречалась чаще. 118 Изучение анамнестических сведений об экстрагенитальных болезнях в группах пациенток с различным сценарием течения ВПЧ-ассоциированного LSIL выявило статистически значимые отличия лишь в частоте встречаемости патологии молочных желез. По наличию аллергических заболеваний, болезней сердечнососудистой, мочевыделительной систем, щитовидной железы и ЛОР-органов исследуемые группы достоверно не различались. Следует отметить, что наиболее значимые отличия были выявлены при сравнительном изучении анамнестических данных о болезнях ЖКТ. Несмотря на их преобладание в спектре экстрагенитальной патологии во всех исследуемых группах, среди ВПЧ инфицированных больных ее частота была достоверно более высокой. Кроме того, их доля у пациенток с прогрессией заболевания (2-я группа) значимо превышала таковую у женщин с благоприятным течением LSIL. На сегодняшний день известно, что различные заболевания, как инфекционной так и неинфекционной природы, возникающие в ЖКТ, действуя прямо или опосредованно, оказывают отрицательное влияние на сложную микроэкологическую систему другого биотопа - влагалищного, несравнимого по своим качественным, количественным и биологическим характеристикам с кишечным. В результате, в обоих микробиотах нарушается баланс эволюционно сложившегося микробного состава, возникают нарушения колонизационной резистентности микрофлоры, защитных и компенсаторных механизмов представителей индигенной группы микроорганизмов. Поскольку естественным источником микробной контаминации генитального тракта является прямая кишка, нарушение еѐ инфекционного гомеостаза создает благоприятные условия для снижения биологического протективного потенциала влагалищного биотопа, формирования иммуносупрессии, повышения риска инфицирования вирусными агентами, в том числе и ВПЧ. В связи с этим, полученные данные о достоверно более высокой частоте заболеваний ЖКТ в группе больных с прогрессией плоскоклеточных закономерной. цервикальных поражений представлялась достаточно 119 6.5. Математическая модель прогнозирования риска возможной прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений легкой степени. Синтез результатов сравнительной клинической характеристики больных, их соматотипа позволил выявить совокупность 81 фактора, частота встречаемости которых у пациенток со слабым уровнем экспрессии онкомаркера (1-я группа) статистически отличалась от таковой во 2-ой группе женщин (с отсутствием экспрессии). Для каждого стандартизированного из 81 фактора коэффициента была регрессии определена β, величина раскрывающая индивидуальную роль каждого из них в прогрессии заболевания. С помощью метода множественной регрессии были рассчитаны числовые значения коэффициентов (В) для каждого из факторов. Это позволило из их общей совокупности отобрать 22 наиболее значимых факторов (глава V) и создать математическую модель прогнозирования риска прогрессии (РП) LSIL. Как показал проведенный регрессионный анализ, в составе 22-х «весомых» факторов риска прогрессии исследуемого заболевания принадлежность к МиС, МиМеС соматотипам вносила существенный вклад в совокупную величину коэффициента РП, уступая первенство лишь основной патогенетической причине SIL – инфицированию ВПЧ ВКР. Традиционный спектр обследования больных с исследуемой патологией был расширен методикой конституциональной оценки соматотипа по ГУВ, определяющего предрасположенность к развитию и прогрессии ВПЧ-ассоциированных LSIL. Результаты подсчета чувствительности, специфичности и диагностической точности разработанной математической модели прогнозирования РП LSIL при апробации показали высокие результаты. Разработанная и апробированная компьютерная программа комбинированного риска прогрессии ВПЧ- ассоциированных цервикальных неоплазий, автоматически рассчитывающая персонифицированный риск неблагоприятного течения заболевания, обладает высокой чувствительностью (96,7%), специфичностью (92,6%) и диагностической точностью (93,6%). 120 Разработанная модель прогноза в 92% объясняет появление экспрессии онкопротеина p16ink4α, при этом значение коэффициента детерминации (R2 = 0,92) свидетельствует о высокой значимости совокупности отобранных факторов для определения величины риска прогрессии LSIL, величина коэффициента множественной корреляции (0,85) демонстрирует «сильное» взаимное влияние факторов, включенных в модель. Множественный коэффициент детерминации остатков (0,14), созданной регрессионной модели указывает на незначительный вклад неучтенных факторов для построения регрессионной модели. Разработанная модель прогноза позволяет достоверно оценить вероятность риска возможной прогрессии LSIL у конкретной пациентки и имеет высокую статистическую значимость критерия Фишера=35,259, (p <0,001). Предложенная программа инновационной компьютерной амбулаторной диагностики и лечения легкой интрапителиальной ВПЧ-ассоциированной неоплазии «ПИКАДиЛЛИ-NEO» позволяет в течение короткого времени рассчитать цифровой уровень риска прогрессии LSIL и, следовательно, ускорить раннюю диагностику, сформировать группы диспансерного наблюдения, вовремя принять меры по вторичной и третичной профилактике прогресса заболевания в дисплазию тяжелой степени. Созданная компьютерная программа на основании индивидуальных показателей пациентки позволяет автоматически рассчитать значение РП LSIL, а разработанный алгоритм сформировать стратегию диагностической и лечебной тактики, существенно сокращающей временную составляющую обследования и экономические затраты на амбулаторном этапе обследования пациенток с ВПЧассоциированными заболеваниями шейки матки. В соответствии с разработанным алгоритмом определены конкретные клинические подходы к ведению больных с исследуемым заболеванием. Так, для плоскоклеточных интраэпителиальных позитивных пациенток персонифицированного риска оценки поражений необходимо с помощью вероятности шейки матки прогрессии у ВПЧ- определение коэффициента разработанной компьютерной 121 программы, в которую вносят индивидуальные факторы из указанного перечня в окне файла автоматического расчета. При величине коэффициента от 0 до 0,99 риск прогрессии соответствует «низкому» уровню, при значении от 1 до 1,99 «среднему», выше 2,0 – «высокому». ВПЧ-позитивным пациенткам с «низким» риском прогрессии цервикальных плоскоклеточных поражений рекомендуют выжидательную тактику. Каждыез 3 месяца проводят повторное цитологическое исследование. При отсутствии регрессии поражения по данным кольпоскопии, цитологии и позитивном результате ВПЧ-теста через 12 месяцев исследуют экспрессию маркера р16ink4α, и в случае его повышенного уровня, выполняют биопсию шейки матки. При величинах коэффициента прогрессии, соответствующих «среднему» риску показано исследование экспрессии маркера р16ink4α. При повышенном уровне экспрессии выполняют биопсию шейки матки, при отсутствии – динамический контроль результатов исследований через ВПЧ-теста, цитологического 3 мес. При величинах и кольпоскопического коэффициента прогрессии, соответствующих «высокому» риску необходима активная тактика – выполнение биопсии шейки матки. Об эффективности разработанного алгоритма судили по сравнению выявляемости исследуемой патологии в лечебных учреждениях с таковой в женских консультациях, обследующих пациенток по общепринятой методике. Разработанный автоматизированный алгоритм ведения ВПЧ-позитивных пациенток с LSIL, электронная история болезни и программное приложение внедрены в лечебные учреждения г. Ростова-на-Дону, осуществляющих амбулаторно-поликлинический прием по патологии шейки матки. 122 ВЫВОДЫ 1. Охват населения цитологической диагностикой заболеваний шейки матки за пятилетний период вырос в Ростовской области более чем в 10 раз– с 5798 до 61 362 человек. За 5 лет структура выявляемой патологии не изменилась, в частности в 2009 году частота показателя нормы составила в РО 24%, а в 2013 - 18,5%, воспалительных процессов соответственно51,7% и 60,7%, фоновых процессов 9,4% и 11,2%, HISIL 0,1% и 0,1%.Использование с 2013 года жидкостной цитологии составило73,6 %. Ее применение при сохраняющейся структуре патологии шейки матки сократило долю заключений категории «нормограмма» с 32,6% при традиционном методе до 13,4% при жидкостной цитологии. 2. Пациенток с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями с экспрессией онкопротеинаp16ink4α характеризует отягощенный наследственный онкоанамнез с высокой долей дисплазии (21,7%,p<0,05.) и рака шейки матки (25%, p<0,05),наличие множественных эндоцервикальных кист диаметром более 10 мм. 3. У пациенток с интраэпителиальной неоплазией легкой степени без экспрессии p16ink4α варианты соматотипов не отличаются от здоровых женщин. Доминирующим соматотипом в 62% случаев является мезосоматический со средними показателями жировой, костной и мышечной массы. Отличительной характеристикой пациенток с экспрессией p16ink4α является преобладание у них микро-и микромезосоматического соматотипа (65%), снижение выраженности жировой и костной массы. Микросомный и микромезосомный соматотипы, «низкое» и «ниже среднего» содержание жировой и костной массы, при инфицировании ВПЧ, следует рассматривать наследственноморфологическими кофакторами предрасположенности к прогрессии ВПЧассоциированной LSIL. 123 4. Прогностически значимыми факторами риска прогрессии ВПЧ- ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений являются: нарушения менструального цикла, низкая приверженность к барьерным методам контрацепции, наследственная отягощенность раком шейки матки и тяжелой интраэпителиальной неоплазией, хламидийный антиген HSP-60IgG, множественные ретенционные кисты шейки матки более 10 мм, экстрагенитальные заболевания (ЖКТ и дыхательной системы), табакокурение в анамнезе и в настоящее время свыше 3 лет, конституциональная принадлежность к микросомному и микромезосомному соматотипам и сниженная масса тела, за счет жирового и костного компонента. 5. Разработанная математическая модель прогнозирования риска прогрессии ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных цервикальных поражений легкой степени при помощи компьютерной программы оптимизирует тактику ведения пациенток и персонализирует диагностические мероприятия. 6. Разработанная модель прогноза достоверно оценивает вероятность риска прогрессии LSIL у конкретной пациентки и имеет высокую статистическую значимость критерия Фишера=35,259, (p<0,001). 124 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для оценки прогрессии цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени показано комплексное обследование пациентки с учетом общеизвестных факторов, а также ретенционных онкологических кист УЗ-методом, заболеваниях у определения количества и размера сбор анамнестической близких информации родственников об обследуемой, определение HSP-60 IgG для иммуннодиагностики хламидиоза, определение роста и веса пациентки для соматотипирования. 2. С целью оптимизации тактики ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированной LSILрекомендуется использовать алгоритм (ПРИЛОЖЕНИЕ 1). При прогнозировании риска прогрессии у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями, подтвержденными двумя цитологическими методами (традиционной и жидкостной цитологией), рассчитывают значение РП LSIL: РП LSIL = Выд • 0,118 + НМЦ • 0,106 + КОК • 0,231 + ПБ • 0,652 + Р-осл • 0,058 + ПЖКТ • 0,216 + ЗДС • 0,359 + ЗМЖ • 0,228 + Кур>3 • 0,252 + КвП • 0,329 + Хл • 0,228 + ВПГ • 0,056 + Мен>15 • 0,128 + Робщ • 0,116 + РШМ • 0,385 + HSIL • 0,159 + pHщел • 0,383 + I- • 0,201 + ТЭ>5 • 0,183 + МЭК • 0,224 + ВПЧ • 0,884 + Сом • 0,687 - 0,410, где • - умножение; Выд- наличие у пациентки выделений, 1 – наличие, 0- отсутствие; НМЦ- нарушения менструального цикла, 1- наличие, 0 – отсутствие; КОК – применение комбинированных оральных контрацептивов, 1 – применяет, 0 – нет; ПБ – планирование беременности, 1-наличие, 0-отсутствие; ПЖКТ – установленная у пациентки патология желудочно-кишечного тракта, 1 – наличие, 0- отсутствие; ЗДС – наличие у пациентки заболеваний дыхательной системы, 1 – наличие, 0- отсутствие; ЗМЖ – наличие у пациентки заболеваний молочных желез, 1 – наличие, 0- отсутствие; Кур>3 – курение более 3-х лет более 10 сигарет в день, 1 – наличие, 0- отсутствие; КвП – наличие в анамнезе кровотечений в пубертате, 1 – наличие, 0- отсутствие; Хл – наличие у пациентки в крови HSP-60 IgG Сh.trachomatis,1 – наличие, 0- отсутствие; Мен>15 – начало менструаций позже 15 лет, 1- да, 0- нет; 125 ТЭ>5 – толщина эндоцервикса более 5 мм, 1- да, 0- нет; МЭК – множественные эндоцервикальные кисты, 1 – наличие, 0- отсутствие; ВПГ –наличие у пациентки носительства вируса простого герпеса I-II типа с частыми рецедивами, чаще 1 раза в 3 мес, 1 – наличие, 0- отсутствие; РШМ – матки у близких родственниц, 1- да, 0 – нет; HSIL – наличие тяжелой дисплазии (Д-учет) у близких родственниц, 1- да, 0- нет; Phщел – определение щелочной среды влагалища тест полосками, 1- да, 0- нет; I «-» - определение при кольпоскопии йоднегативного участка, 1 – наличие, 0- отсутствие; ВПЧ – наличие у пациентки вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска, 1 – наличие, 0- отсутствие; Сом – принадлежность пациентки к микросоматическому или микромезосоматическому соматотипу со снижением жировой и костной массы, 1 – наличие, 0- отсутствие; -0,410 – свободный член модели. Возможно произвести расчет риска автоматически отметив наличие признаков значками «۷» из предложенного списка 22-х значимых факторов в окне специально разработанной компьютерной программы «ПИКАДиЛЛИ-NEO», пример окна программы на рисунке 3. Если полученные в ходе расчета значения РП LSIL менее 0,99 - данная пациентка не нуждается в дополнительном обследовании и прогноз благоприятен, при значенииРП LSIL от 1 до 1,99 рекомендовано определение экспрессии онкомаркераp16ink4α, при значении РП LSILболее 2 – рекомендуется биопсия с иммунногистохимическим определением экспрессии p16ink4α . Рисунок 1. Окно файла автоматического расчета риска прогрессии LSILу пациентки. 126 3. Иммуноцитохимическое определение экспрессии онкомаркераp16ink4α целесообразно пациенткам с ВПЧ-ассоциированной LSILв возрасте от 18 до 35 лет микро- и микромезосоматического соматотипа. 127 УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Автандилов, Г.Г. Дифференциальная диагностика стадий канцерогенеза в шейке матки (по данным плоидометрического исследования) / Г.Г. Автандилов, Ю.К. Глухова, Т.М. Преображенская // Архив патологии. – 2004. – Т.66, №3. – С. 23-27. 2. Агаджанян, Н.А. Вариабельность соматотипологических характеристик организма девушек / Н.А. Агаджанян, Л.Д. Цатурян // Морфологические ведомости. – 2007. – №3-4. – С. 156-158. 3. Акопова, Е.С. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Е.С. Акопова, С.И. Роговская// Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17, №4. – С. 208210. 4. Алгоритм оценки соматических типов: учебное пособие / А.В. Кондрашев, В.В. Соколов, Е.В. Чаплыгина, Н.Г. Соколова, Д.П. Осипов. – Р-н-Д, 2007. – 40 с. 5. Андосова, Л. Д. Методы ранней диагностики и новые скрининговые методы при заболеваниях шейки матки / Л. Д. Андосова, К. Н. Конторшикова, О. В. Качалина // Медицинский Альманах. – 2011. – № 6 (19). – С. 98-102. 6. Андосова, Л.Д. Современные представления о роли вируса папилломы человека в генезе цервикального рака. / Л.Д. Андосова, К.Н. Конторщикова, О.В. Качалина // Медицинский альманах. – 2011. - №5(18). – С.116-120. 7. Аполихина, И.А. Диагностика, профилактика и лечение папилломавирусной инфекции гениталий у женщин: учебное пособие / И.А. Аполихина. – М., 2010. – 56с. 8. Аполихина, И.А. Папилломавирусная инфекция: актуальная проблема современной гинекологии / И.А. Аполихина // Мед.вестник. – 2009. – № 24 (493). – С. 9-10. 9. Афанасьев, М.С. Вирусно-бактериальная природа дисплазии и рака шейки матки / М.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, С.С. Афанасьев и др. // Вестн. РАМН. – 2004. – № 6. – С. 35-39. 128 10. Ахматова, А.Н. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией / А. Н. Ахматова, И. В. Бойко, О. С. Абрамовских // Урал. мед. журн. – 2008. – №2. – С.20-23. 11. Ахметзянова, А.В. Онкобелки Е7 и p16ink4α в диагностике цервикальной интраэпителиальной неоплазии / А.В. Ахметзянова, Н.А. Нигматулина // Материалы Всерос. Конгресса с международным участием «Амбулаторнополиклиническая практика – в эпицентре женского здоровья» - М., 2012. – С. 154155. 12. Ашрафян, Л.А., Киселев, В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез) / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев. – М.: Дмитрейд график групп, 2007. – 216 с. 13. Бабич, Н.П. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение второе. Применение критерия хи-квадрат / Н.П. Бабич, А.В. Чубенко, С.Н. Лапач // Укр. мед. часопис. – 2004. – №2. – С. 138-144. 14. Бабкина, Н.А. Экспрессия протеина p16ink4α и определение ДНК вируса папилломы человека при различной степени эпителиальной дисплазии шейки матки / Н.А. Бабкина, И.Н. Коротких, Г. Пифстер, В. Герайн // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2009. – Т.8, №4. – С. 1072-1075. 15. Баггиш, м. Кольпоскопия. Атлас-справочник / Пер. с англ. В.М. Нечушкиной. – М.: Практика, 2008. – 340 с. 16. Бадалова, Л. А. Клиническая и экономическая оценка методов профилактики вирусных поражений шейки матки / Л. А. Бадалова, С. И. Роговская // Проблемы женского здоровья. – 2011. – Т. 6, № 2. – С. 57-62. 17. Батюшин, М. М. Оптимизация прогнозирования распространенных сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дис. д.м.н.: 14.00.05 / М. М. Батюшин. – Ростов-на-Дону, 2006. – 43 с. 18. Бауэр, Г. Цветной атлас по кольпоскопии / Пер. с нем.: под ред. С.И. Роговской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288с. 129 19. Бебнева, Т.Н. Современная концепция организации кабинета патологии шейки матки / Т.Н. Бебнева, С.И. Роговская // Мед. наука и образование Урала. – 2012. – №3. – С. 114-118. 20. Белоцерковцева, Л. Д. Современные аспекты скрининга рака шейки матки / Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, С.В. Лескова, О.В. Абазьева // Вестник СурГУ. Медицина. – 2012. – № 12. – С. 50-59. 21. Бестаева, Н.В. Папилломавирусная инфекция, обусловленная вирусом папилломы человека 52-го и 58-го типов, и ее роль в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий / Н.В. Бестаева, Н.М. Назарова, В.Н. Прилепская и др. // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 7. – С. 45-50. 22. Боженко, В.К. Особенности экспрессии генов пролиферации и апоптоза при цервикальной интраэпителиальной неоплазии и раке шейки матки / В.К. Боженко, Л.А. Ашрафян, Н.В. Мельникова, О.В. Бурменская и др. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. – 2011. – №12. – С. 5458. 23. Бохман, Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. 24. Бочкарев Е.Г. Молекулярные методы в диагностике и профилактике папиллломавирусной инфекции и рака шейки матки / Е.Г. Бочкарев, Ю.В. Сергеев // Иммунопатология, аллергол, инфектол. – 2007. – №3. – С. 72-76. 25. Буртушкина, Н.К. Структура неопухолевых заболеваний шейки матки / Н.К. Буртушкина, А.Ф. Куперт, Е.Г. Кокунова // Сиб. мед. журн. (Иркутск). – 2011. – № 3. – С. 121–123. 26. Вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки: учебное пособие / С.И Роговская, Н.М. Подзолкова, И.Е. Фадеев, И.В. Михеева, Г.Н. Минкина. – М., 2012. – 37с. 27. Вакцины для профилактики рака шейки матки. Под ред. Питера Л. Стерна, Генри С. Китчнера. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 192 с. 28. Вознесенская, Н. В. К вопросу о роли вирусной инфекции в развитии диспластических процессов на шейке матки / Н. В. Вознесенская, Р. А. Насыров, 130 Л. И. Трубникова, Н. А. Савинова и др. // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2012. – № 3. – С. 48-54. 29. Волков, А.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / А.Е. Волков. – Р-н-Д.: Феникс, 2013. – 477 с. 30. Гребенникова, Э.К. Конституциональные особенности женщин с гиперпластическими заболеваниями матки / Э.К. Гребенникова, В.Б. Цхай, Н.Н. Медведева // Сибирское медицинское образование. – 2012. – Т.76, №4. –С. 36-40. 31. Грибова, С.Н. Оценка факторов риска развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у женщин чадородного возраста / С.Н. Грибова, Г.Н. Хрипунова // Аспирантские чтения: Материалы межрегион. инф. – Саратов, 2008. – С. 115-116. 32. Грузинова, Е. Н. Клиническая оценка репродуктивной функции женщин с дефицитом массы тела / Е. Н. Грузинова, Л. И. Герасимова, Т. Г. Денисова, Э. Н. Васильева // Практическая медицина. – 2012. – № 2 (57). – С. 211-213. 33. Гурьева, А. Б. Этно-конституционные особенности менструальной функции у девочек центрального региона становления республики Саха (Якутия) / А. Б. Гурьева, В. А. Алексеева // Medical Sciences. – 2013. – №11. – С. 48-50. 34. ДеЧерни, А.Х. Акушерство и гинекология в 2х томах /А.Х. ДеЧерни, Л. Натан. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – Т.2. – С. 437-460, 152-172. 35. Дисаи, Ф.Дж. Клиническая онкогинекология: пер. с англ. / Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисман; под ред. Е.Г. Новиковой. – М.: Рид Элсивер, 2011. – Т.1. – 316 с. 36. Долгушина, В.Ф. Персистенция папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом / В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских // Урал. мед. журн. – 2010. – №3 (96). – С. 91-94. 37. Должников А.А. Папилломавирусная инфекция и рак шейки матки: некоторые проблемы скрининга, ранней диагностики и прогноза / А. А. Должников, Н. И. Жернаков, В. Н. Дмитриев, Е. В. Жернаков и др. // Курский научно-прктический вестник «Человек и здоровье». – 2012. – № 3. – С. 108-118. 131 38. Дядык, Е. А. Прогностическое значение маркера p16ink4a в диагностике дисплазии шейки матки / Е. А. Дядык, Ю. И. Поколодная. // Потологiя. – 2012. – № 2 (25). – С. 40-42. 39. Ежова, Л.С. Значение цитологического метода исследования в диагностике заболеваний шейки матки / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской // Практическая гинекология. Клинические лекции. – 3-е изд., доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2006. – С. 52-56. 40. Ермашова, С.В. Варианты соматотипов при гиперандрогенных состояниях у девушек 16 – 18 лет / С.В. Ермашова, В.В. Соколов, Ю.Ю. Чеботарева // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2007. – №9. – С. 44-47. 41. Ермолаева, Е.В. Проблемы репродуктивного здоровья супружеских пар в современных условиях / В.А. Мельников, С.В. Стулова, Е.В. Ермолаева // Фундаментальные исследования. – 2011. – Ч.1, №1. – С. 118-121. 42. Жвавый, Н.Ф. Медицинская антропология – наука о человеке / Н.Ф. Жвавый, П.Г. Койносов, С.А. Орлов // Морфология. – 2008. – Т. 133, №3. – С. 4243. 43. Захарова, Т. Г. Конституционные особенности полового созревания у девушек-подростков / Т. Г. Захарова, В. Г. Николаева, И. П. Искра // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – Т. 68, № 2. – С. 54-57. 44. Зуева, Т.П. Использование кольпоскопии с целью прогнозирования дисплазий у пациенток с вирусом папилломы человека / Т.П. Зуева, Л.Ю. Карахалис, Г.А. Пенжоян, С.И. Петренко // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». – Геленджик. – 2011. – С. 206-207. 45. Зуева, Т.П. Оптимизация выбора хирургического метода лечения дисплазий шейки матки / Т.П. Зуева, Л.Ю. Карахалис, С.И. Петренко, Е.В. Енькова// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2011. – Т. 10, №3. – С. 616-620. 46. Инфекции, передающиеся половым путем: учебно-методическое пособие / Под ред. Н.Г. Короткого, В.Ю. Уджуху. – М.: Российский гос. мед. университет, 2006. – 110 с. 132 Инфекции в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / Под ред. 47. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 464 с. Информативность морфологических маркеров цервикальной слизи в 48. дифференциальной диагностике фоновых заболеваний шейки матки / В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохин, Л.И. Трубникова и др. // Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике: тез.докл. Российской науч.-практ. конф. – М., 2007. – С. 89. Канторова, А.А. Эпидемиология рака основных локализаций женских 49. половых органов в Ростовской области. Оптимизация организационных форм их выявления (на модели рака шейки матки): автореф. дис. к.м.н.: 14.01.12 / А.А. Канторова. – Ростов-на-Дону, 2011. – 26 с. Карахалис, 50. Л.Ю. Оптимизация терапии дисплазий шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией / Л.Ю. Карахалис, Т.П. Зуева, С.И. Петренко // Проблемы репродукции. – 2012. – Т. 18, №5. – С. 50-53. Карахалис, Л.Ю. Оптимизация обследования пациенток с цервикальными 51. интраэпителиальными неоплазиями, инфицированных вирусом папилломы человека / Л.Ю. Карахалис, Т.П. Зуева, Е.В. Енькова, Н.Н. Минаев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2013. – Т. 12, №1. – С.185187. 52. Карахалис, Л.Ю. Сопоставление кольпоскопической картины и патоморфологического исследования/ Л.Ю. Карахалис, Т.П. Зуева, С.И. Петренко // Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно- поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья», Сб. тезисов, М., 2012. – С.230-231. 53. Качалина, Т.С. Возможности диагностики и лечения ВПЧ-ассоциированных преинвазивных цервикальных неоплазий у женщин репродуктивного возраста в современных условиях / Т. С. Качалина, Н. М. Шахова, О. В. Качалина, Е. В. Гребѐнкина и др. // Женская консультация. – 2014. – № 14. – С. 1024-1027. 133 54. Качалина, Т.С. Хронический цервицит и ВПЧ-инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии / Т. С. Качалина, Н. М. Шахова, О. В. Качалина, Д. Д. Елисеева // Акушерство. Гинекология. Репродукция. – 2012. – Т. 6, № 4. – С. 6-12. 55. Кедрова, А.Г. Роль профилактических осмотров и первичного приема врача в женской консультации в выявлении субклинических и латентных форм папилломавирусной инфекции шейки матки и их мониторинг / А.Г. Кедрова, С.А. Леваков, Н.Н. Челнокова и др. // Гинекология. – 2012. – Т.14, № 1. – С. 56–62. 56. Киселев, В.И. Онкобелок Е7 вируса папилломы человека – новый маркер ранних стадий канцерогенеза / В.И. Киселев, П.Г. Свешников, П.М. Барановский, Е.В. Липова и др. // Terra Medica. – 2011. – №1. – С. 35-39. 57. Койносов, А.П. Клинико-конституциональные подходы в оценке развития отдельных патологических состояний / А.П. Койносов, Е.В. Кудряшов, В.В. Мирошниченко // Морфология. – 2009. – Т. 136, №4. – С. 77-78. 58. Койносов, П.Г. Возрастные и конституциональные особенности организма женщин Среднего Приобья / П.Г. Койносов, С.А. Орлов, Т.А. Иванова, А.П. Койносов // Медицинская наука и образование Урала. – 2012. – Т. 13, №1. – С. 5659. 59. Койносов, П.Г. Роль конституции в оценке здоровья человека / П.Г. Койносов, А.Г. Щедрина, А.П. Койносов, С.А. Орлов // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. – Т.15, №2 (78). – С. 146-150. 60. Комарова, Е.В. Роль ВПЧ-тестирования и генотипирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий / Е.В. Комарова, Г.Н. Минкина, М.В. Гаврикова, С.В. Фириченко // Медицина критических состояний. – 2010. – №1 – С. 32-36. 61. Кондриков, Н.И. Значение иммуногистохимического определения биомаркеров плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки / Н.И. Кондриков, М.В. Шамаракова, Ю.В. Горбачева // Акушерство и гинекология: научно-практический журнал. – 2010. – №6. – С.44-47. 134 62. Королева, Н.Ю. Разработка модели и оценка экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере Тверской области) автореф. дис. к.м.н.: 14.01.12 / Н.Ю. Королева. – М., 2011. – 24 с. 63. Короленкова, Л.И. Клинические и молекулярно-генетические основы предрака и ранних форм рака шейки матки: автореф. дис. д.м.н.: 14.01.12 / Л.И. Короленкова. – М., 2012. – 26 с. 64. Куевда, Д.А. Опыт применения ВПЧ-тестирования для раннего выявления предрака шейки матки в дермато-венерологической службе / Д.А. Куевда, О.Б. Трофимова, Н.В. Большенко // Инфекционные болезни. – 2009. – №4. – С.28-32. 65. Кузнецова, Ю.Н. Медицинские технологии ведения пациенток с урогенитальной папилломавирусной инфекцией / Ю.Н. Кузнецова // Врач. – 2011. – №7. – С. 85-89. 66. Ландеховский, Ю.Д. Комплексное обследование и лечение больных с рубцовой деформацией шейки матки / Ю.Д. Ландеховский, Н.М. Подзолкова, Ю.В. Кижаев // Проблемы репродукции. – 2009. – №1. – С. 39-45. 67. Лебедева, М.И. Папилломавирусная инфекция: новые возможности терапии / М.И. Лебедева // Поликлиника. Гинекология. – 2009. – №2. – С.92-93. 68. Лебеденко, А. А. Клинико-фармакоэпидемиологический мониторинг и прогнозирование течения бронхиальной астмы у детей: афтореф. дис. д.м.н.: 14.01.08 / А. А. Лебеденко. – Ростов-на-Дону, 2012. – 42 с. 69. Лемякина, Е.В. Особенности SNP полиморфизма генов Toll-6 (Ser249Pro) у пациенток с хроническим неспецифическим цервицитом / Е.В. Лемякина, Б.Ю. Гумилевский, Н.А. Жаркин // Российский иммунологический журнал. – Т. 7 (16). №2-3. – 2013. – С. 279. 70. Леошек, М.В. Частота встречаемости соматотипов девушек 17-19 лет / М.В. Леошек, О.В. Коннова, Е.В. Бондарева // Бюллетень медицинских интернетконференций. – 2013. – Т.3, №2. – С. 248. 71. Литвинова, Т.А. Влияние конституционного соматотипа у женщин на сроки полового созревания / Т. А. Литвинова, С. В. Залавина, А. Н. Машак, Е. В. Овсянко и др. // Медицина и образование в Сибири. – 2014. – № 4. – С. 68. 135 72. Луценко, Н.С. Комплексное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с HPV-инфекцией / Н.С. Луценко, И.А. Евтерева, М.Н. Киосова // Здоровье женщины. – 2013. – №5 (81). – С. 128. 73. Мазуренко, H.H. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки // Современная онкология. – 2003. – Т.5, №1. – С. 37-44. 74. Магакян, С.Г. Папилломавирусная инфицированность у гинекологических больных с эктопией шейки матки / С.Г. Магакян, С.П. Синчихин, О.Г. Магакян // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 403. 75. Мальцева, Л.И. Иммуноцитохимическое исследование экспрессии онкомаркера p16ink4αна основе жидкостной цитологии в диагностике ранних форм рака шейки матки у женщин с хроническим цервицитом и ВПЧ-инфекцией / Л.И. Мальцева, Л.Н. Фаррахова // Материалы 2 Международной научнопрактической конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли». – Казань, 2011. – С. 17-18. 76. Мальцева, Л.И. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: возможности диагностики и лечения / Л.И. Мальцева, А.В. Ахметзянова, Л.Н. Фаррахова, Н.А. Нигматуллина // Практическая медицина. – 2012. – № 9 (65). – С. 52-55. 77. Медведев, М.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В. Медведев, Г.Г. Рудько. – М: РеалТайм, 2010. – 160 с. 78. Мельникова, Н.В. Оценка экспрессии мРНК p16 при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке шейки матки / Н.В. Мельникова, В.К. Боженко, Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова // Вестник Рос. научн. центра рентгенокардиологии Минздрава России. – 2012. – Т.4, № 12. – С. 26. 79. Мингалѐва, Н.В. Патология шейки матки у пациенток, обратившихся в женскую консультацию / Н.В. Мингалѐва, Л.А. Топорова // Тез.докл. Рос. науч.практ. конф. «Патология шейки матки и генитальные инфекции – от теории к практике». – М., 2007. – С. 55. 80. Мингалѐва, Н.В. Организация диспансерного учета на приеме по патологии шейки матки / Н.В. Мингалѐва // Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 92-93. 136 81. Мингалѐва, Н.В. Изучение частоты патологии шейки матки в Краснодарском крае // Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». – М., 2008. – С. 94-95. 82. Минкина, Г.Н. Гомональные контрацептивы и риск цервикальной неоплазии / Г.Н. Минкина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2013. – Т.12, №1. – С. 56-63. 83. Минкина, Г.Н. Распространенность различных типов вируса папилломы человека у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией тяжелой степени / Г.Н. Минкина, А.М. Савичева, К. Холл // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: Научно-практический журнал Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. – 2013. – Том 12, №3. – С. 32-37. 84. Михалева, О.В. Использование онкопротеина p16ink4α и ПЦР-анализа вирусов папилломы человека в диагностике дисплазий и рака шейки матки / О.В. Михалева, Л.Д. Андосова, К.Н. Конторщикова, С.Ю. Куделькина, О.Л. Блатова, И.А. Кузнецова // Медицинский альманах. – 2010. – №4 (13). – С. 143-145. 85. Назарова, Н.М. Папилломавирусная инфекция: распространенность, диагностика и лечение / Н.М. Назарова, В.Н. Прилепская, Л.А. Суламанидзе, Г.М. Мзарелуа, Н.В. Бестаева // Лечащий врач. – 2013. – № 11. – С. 15–18. 86. Назарова, Н.М. Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки / Н.М. Назарова // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинические лекции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С. 162-168. 87. Намазова-Баранова, Л.С. Достижения и перспективы в профилактике рака шейки матки в России: учебное пособие / Л.С. Намазова-Баранова, В.И. Краснопольский, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. – 192 с. 88. Николаев, В.Г. Интегративная антропология - методические подходы и результаты научных исследований / В.Г. Николаев, В.В. Гребенникова, В.П. 137 Ефремова и др. // Актуальн. проблемы морфологии. – Красноярск, 2003. – С.149152. 89. Новик, В.И. Скрининг рака шейки матки / В.И. Новик // Практическая онкология. – 2010. – Т.11, №2. – С. 66-73. 90. Нор-Аревян, К.А. Типовые особенности женщин с гестозом / К.А. Нор- Аревян, С.И. Климова // Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2007. – №9. – С. 263-264. 91. Онкология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. Под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 448-457. 92. Онкоэпидемиологические аспекты оптимизации профилактики рака шейки матки / М. Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Т. А. Неродо // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №2 (116). – С. 104-108. 93. Опухоли шейки матки. Морфологическая диагностика и генетика. Под ред. Ю.Ю. Андреевой, Г.А. Франка. Руководство для врачей. М.: Практическая медицина, 2012. – 116 с. 94. Павлова, И.П. Морфофункциональные особенности девушек в зависимости от типа эволютивной конституции // И.П. Павлова, О.В. Филатова // Известия Алтайского государственного университета. –2014. – Т.1, № 3 (83). – С. 66-69. 95. Папилломавирусная инфекция – клиника-диагностика-лечение: пособие для врачей / В.А. Молочков, В.И. Киселев, И.В. Рудых, С.Н. Щербо. – М.: Московский областной научно-исследовательский институт, 2005. – 32с. 96. Патология шейки и тела матки. Под ред. проф. Е.В. Коханевич. Нежин: Гидромакс, 2009. – 352 с. 97. Патология шейки матки и генитальные инфекции. Под ред. проф. В.Н. Прилепской. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 398 с. 98. Петерсен, Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии. – М.: МЕДпресс- информ, 2007. – 352 с. 138 99. Подзолкова, Н.М. Новые международные стандарты и классификации в кольпоскопии / Н.М. Подзолкова, С.И. Роговская, Е.С. Акопова // Рос. вестн. акушера–гинеколога. – 2011. – Т. 11, № 6. – С. 79–83. 100. Прилепская, В.Н. Возможности диагностики и лечения заболеваний шейки матки / В.Н. Прилепская, Е.А. Коган, Д.Ю. Трофимов // Акушерство и гинекология. – 2013. – №9. – С. 90-96. 101. Прилепская, В.Н. Первичная профилактика рака шейки матки: достижения и перспективы / В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева // Фарматека. – 2011. – №13. – С. 42-46. 102. Прилуцкий, А.С. Лечение женщин с генитальными проявлениями папилломавирусной инфекции / А.С. Прилуцкий, Э.А. Майлян, Н.А. Резниченко // Здоровье женщины. – 2004. – №2(18). – С. 160-162. 103. Протасова, А.Э. Оценка онкогенного риска развития рака шейки матки методами определения ВПЧ и экспрессии белка пролиферации (p16ink4α) / А.Э. Протасова // Вестник С.-Петербургского ун-та. – 2011. – №3. – С. 97-104. 104. Радзинский, В.Е. Проблемы диагностики и лечения болезней шейки матки, влагалища и вульвы / В.Е. Радзинский // Пост-релиз и материалы научной программы Международного междисциплинарного форума «Шейка матки и вульвовагинальные болезни». – М.: Ред-ция журнала «Status praesens», 2013. – С. 3-4. 105. Реброва, О.Ю. Непрямые и смешанные сравнения медицинских технологий, сетевой мета-анализ / О.Ю. Реброва, С.В. Горяйнов // Медицинские технологии. Оценка и выбор. – 2013. – №4 (14). – С. 8-14. 106. Реброва, О.Ю. Описание статистического анализа данных в оригинальных статьях. Типичные ошибки / О.Ю. Реброва // Профилактическая медицина. – 2011. – №14. – С. 38-41. 107. Реброва, О.Ю. Статистический анализ. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/ О.Ю. Реброва. – М.: Медиасфера, 2002. – 305с. 108. Роговская, С.И. Практическая кольпоскопия / С.И. Роговская. - 3-е изд, исправ. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 232с. 139 109. Роговская, С.И. Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени / С.И. Роговская, Л.А. Теребнева // Акушерство и гинекология. – 2013. – №2. – С. 139-143. 110. Роговская, С.И. Распространенность папилломавирусной инфекции в России / С.И. Роговская, И.В. Михеева, О.Ю. Шипулина, Г.Н. Минкина и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2012. – № 1. – С. 25-33. 111. Романенко, Н.И. Особенности соматометрических характеристик женщин среднего возраста, занимающихся фитнесом / Н.И. Романенко // Вестник Адыгейского государственного университета. – 2011. – №4. – С. 128-132. 112. Рудакова, Е.Б. Прогноз и тактика ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией Iстепени / Е.Б. Рудакова, С.И. Мозговой, О.В. Лазарева, О.Г. Батурова // Акушерство и гинекология. – 2011. –№7. – С. 35-39. 113. Русакевич, П.С. Системный патогенетический подход к диагностике и лечению предраковых заболеваний шейки матки / П.С. Русакевич, К.И. Шмак// Матер.съезда онкологов и радиологов СНГ. – Минск, 2004. – С.215. 114. Сафронникова, Н.Р. Факторы онкологического риска при папилломавирусной инфекции / Н.Р. Сафронникова, М.И. Зарайский, А.Б. Чухловин // Вопр. онкол. – 2003. – Т.49, №4. – С.450-454. 115. Свердлова, Е.С. Вирусные заболевания шейки матки / Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова, Н.В. Каменщикова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т.105, №6. – С. 135-137. 116. Свердлова, Е.С. Заболевания шейки матки: алгоритмы диагностики и технологии лечения / Е.С. Свердлова. – Иркутск, 2010. – 124 с. 117. Семерник, О.Е. Кардиогемодинамические и вегетологические факторы оптимизации бронхолитической терапии у детей с бронхиальной астмой: автореф. дис. к.м.н.: 14.01.08 / О.Е. Семерник. – Ростов-на-дону, 2013. – 22 с. 118. Сидоренко Ю.С., Останко В.С. Оптимизация диагностики и лечения рака шейки матки // Матер. съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. – С.218. 140 119. Соколов, В.В. Особенности анатомических компонентов сомы у девушек 16-18 лет при синдроме формирования поликистозных яичников / В.В. Соколов, Ю.Ю. Чеботарева, С.В. Ермашова // Проблемы возрастной и спортивной антропологии. – Смоленск, 2005. – С.132. 120. Софрони, М.Ф. Изменения на шейке матки, ассоциированные с инфицированием папилломавирусной инфекцией / М.Ф. Софрони, И.А. Кожухар // Матер.съезда онкологов и радиологов СНГ. Часть 1. - Минск: ОДО "Тонпик", 2004. – С. 219. 121. Фаткуллина, И. Б. Оценка параметров соматотипа беременной в дифференциальной диагностике преэклампсии / И. Б. Фаткуллина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2010. – № 3 (73). – С. 153-155. 122. Фефелова, Ю.А. Межсистемные и внутрисистемные связи между различными параметрами в структуре общей конституции девушек 16-20 лет / Ю.А. Фефелова, В.В. Фефелова, Т.В. Казакова, Е.Ю. Сергеева // Сибирское медицинское обозрение. – 2012. – №6. – С. 35-38. 123. Фириченко, С.В. Клиническая значимость иммуногистохимического исследования экспрессии биомаркераp16ink4a биоптата шейки матки у молодых и юных женщин / С.В. Фириченко, И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, В.В. Мочальникова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2013. – Т.13, №6. – С. 19-24. 124. Фириченко, С.В. Эксцизионное лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии и риск преждевременных родов / С.В. Фириченко, И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, М.И. Алиева // Проблемы репродукции. – 2012. – №4. – С. 95-99. 125. Фоляк, Е.В. Инфицированность папилломавирусной инфекцией студенток медицинского университета по данным профилактических осмотров / Е.В. Фоляк // Амбулаторно-поликлиническая практика: сборник тезисов Всероссийского Конгресса. – Москва, 2011. – С. 249-250. 126. Фролова, И.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки: учебное пособие / И.И. Фролова, И.И. Бабиченко, Г.М. Местергази. – М.: Династия, 2004. – 78с. 141 127. Хачкурузов, С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки / С.Г. Хачкурузов. – СПб, ЭДБИ-СПб. – 2004. – С. 406-411. 128. Хрянин, А.А. Хламидийная инфекция в гинекологии и акушерстве: тактика ведения пациенток в соответствии с современными зарубежными и 140 российскими рекомендациями / А.А. Хрянин, О.У. Стецюк, И.В. Андреева // Лечащий врач. – 2012. – № 3. – С. 30–37. 129. Хунова, Л.З. Анализ экспрессии генов пролиферации и апоптоза при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях и раке шейки матки / Л.З. Хунова, Л.А. Ашрафян, В.К. Боженко, И.Б. Антонова и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. – №4. – С. 54-59. 130. Цыганкова, О.Ю. Роль цитологического скрининга в ранней диагностике рака шейки матки / О.Ю. Цыганкова, Е.Б. Рудакова, С.Б. Глатко // Омский научный вестник. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в последипломном образовании врачей». – Омск, 2008. – №1 (65), Ч.2. – С. 96-98. 131. Чаплыгина, Е.В. Соматотипологическая характеристика жителей Юга России юношеского и первого периода зрелого возраста / Е.В. Чаплыгина, О.Т. Вартанова, О.А. Аксенова, К.А. Нор-Аревян // Фундаментальные исследования. – 2013. – №3. – С. 659-652. 132. Чиссов, В. И. Онкология / В. И. Чиссов, М. И. Давыдов. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2013. – 576 с. 133. Чиссов, В.И., Старинский В.В. Диагностика и лечение злокачественных опухолей в России. – М., 2011. – С.327-329. 134. Чунихина, Е.В. Оптимизация диагностики патологии шейки матки / Е.В. Чунихина // Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск: УлГУ, 2007. – С. 98-99. 135. Чуруксаева, О.Н. Онкотропная папилломавирусная инфекция и прогноз течения рака шейки матки // О.Н. Чуруксаева, Л.А. Коломиец. – 2013. – №1 (55). – С. 82-87. 142 136. Чуруксаева, О.Н. Гормональные факторы вирус-ассоциированного рака шейки матки / О.Н. Чуруксаева, О.Н. Асадчикова, Л.А. Коломиец, С.Л. Стуканов и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2010. – №4. – С. 54-57. 137. Шабалова, И.П. Цитологический атлас. Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки / И.П. Шабалова, К.Т. Касоян. – М.: Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра КДЛ, 2010. – 230 с. 138. Шаймарданова, Г.И. Клинические проявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / Г.И. Шаймарданова, А.М. Савичева, С.Я. Максимов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2001. – Т. XLX, Вып.2. – С. 14-18. 139. Шарафутдинова, Л.А. Некоторые аспекты информированности молодых женщин о вирусе папилломы человека / Л.А. Шарафутдинова // Вестник РУДН. – 2010. – №3. – С. 113-115. 140. Шаргородская, А.В. Об особенностях передачи папилломавирусной инфекции. / А.В. Шаргородская, О.Ю. Шипулина, Т.Н. Романюк и др. // «Мать и дитя в Кузбассе». – 2011. – №1, спецвыпуск. - С.335-338. 141. Шевченко, Е.А. Анализ этиологической структуры инфекций, передающихся половым путем, и иммунологической реактивности женщин с наличием папилломавирусной инфекции шейки матки / Е.А. Шевченко, O.A. Успенская // Вопр. вирусологии. – 2009. – № 4. – С. 37-39. 142. Шипулина, О.Ю. Новый алгоритм скрининга и частота выявления ВПЧ 16, 18, 45 типов в предраковых поражениях и раке шейки матки при отрицательном результате цитологии (NLIM) / О.Ю. Шипулина, Г.Н. Минкина, И.П. Шабалова // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика-2014». – 2014. – С. 235236. 143. Ягудина, Л. А. Применение лабораторных маркеров в прогнозировании рака шейки матки / Л. А. Ягудина // Практическая медицина. – 2014. – № 3 (79). – С. 46-49. 143 144. Яковлева, О.В. Эффективность механических средств, ускоряющих созревание шейки матки у беременных первого периода зрелого возраста различных соматотипов / О.В. Яковлева, Л.В. Музурова // Саратовский научномедицинский журнал. – 2013. – Т.9, №1. – С.43-46. 145. Alemany, L., de Sanjose, S., Tous, S., Quint, W. et al. Time trends of human papillomavirus types in invasive cervical cancer, from 1940 to 2007 // Int. J. Cancer. – 2014. – Vol. 135 (1). – P. 88-95. 146. Apgar, B.C., Brotzman, G. Management of cervical cytologic abnormalities // Am. Fam. Physician. – 2004. – Vol. 15, №70 (10). – P. 1905-1916. 147. Appleby, P., Beral, V., Berrington de G.A., Colin, D. et al. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual datafor 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies // Lancet. – 2007. – Vol. 370 (9599). – P. 1609-1621. 148. Appleby, P., Beral, V., Berrington de G.A., Colin, D. et al. Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies // Int. J. Cancer. – 2006. – Vol. 118 (6). – P. 1481-1495. 149. Arbyn, M., Antoine, J., Magi, M., Smailyte, G. et al. trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania // Int. J. Cancer. – 2011. – Vol. 128. – P. 1899-1907. 150. Bahmanyar, R.E., Paavonen, J., Naud, P. et al. Prevalence and risk factors for cervical HPV infection and abnormalities in young adult women at enrolment in the multinational PATRICIA trial // Gynecol. Oncol. – 2012. – Vol. 127 (3). – P. 440-450. 151. Bibbo, M., Klump, W.J., DeCecco, J. Procedure for immunocetochemical detection of p16ink4α antigen in thin-layer, liquid-based sptcimens// Acta. Cytol. – 2002. – Vol. 46. – P. 25-29. 152. Biggs, M.L., Mukamal, K.J., Luchsinger, J.A. et al. Association between adiposity in mildlife and older age and risk of diabetes in older adults // The journal of the American medical association. – 2010. – Vol. 303, №24. – P. 2504-2512. 144 153. Biology of human papillomaviruses / H.R. McMurray, D. Nguyen, T.F. Westbrook et al. // Int. J. ofExp. Path. – 2001.–Vol.82. – P.15-33. 154. Bosch, F.X., de Sanjose, S. The epidemiology of human papillomavirus infections and cervical cancer // Dis. Markers. – 2007. – Vol.23, №4. – P. 213-227. 155. Bray, F., Lortet-Tieulent, J., Znaor, A., Br otons., M. et al. Patterns and trends in human papillomavirus-related diseases in Central and Eastern Europe and Central Asia // Vaccine. – 2013. – Vol. 31. – P. 32-45. 156. Bruni, L., Diaz, M., Castellsague, X., Ferrer, E. et al. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings // J. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 202 (12). – P. 1789-1799. 157. Burd, E. Human papillomavirus and cervical cancer // Clin. Microbiol. Rev. – 2003. – Vol. 16. – P. 1-17. 158. Castellsague, X., Pawlita, M., Roura, E., Marqall, N. Prospective seroepidemiologic study on the role of human papillomavirus and other infections in cervical carcinogenesis: evidence from the cohort // Int. J. Cancer. – 2014. – Vol. 135 (2). – P. 440-452. 159. Castellsague, X., Naud, P., Chow, S.N., Wheeler, C.M. et al. Risk of newly detected infections and cervical abnormalities in women seropositive for naturally acquired human papillomavirus type 16/18 antibodies: analysis of the control arm of PATRICIA // J. Infect. Dis. – 2014. – Vol. 210 94. – P. 517-534. 160. Castle, P.E., Stoler, M.H., Wright Jr T.C., Sharma, A. et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV 16 or HPV 18 genotyping for cervical screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study // Lancet Oncol. – 2011. – №12. – P. 880-890. 161. Chen, A.A., Heideman, D.A., Boon, D., Gheit, t. et al. Human papillomavirus 45 genetic variation and cervical cancer risk worldwide // J. Virol. – 2014. – Vol. 88 (8). – P. 4514-4521. 162. Chlamydia trachomatis and risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse in women with persistent human papillomavirus infection: a cohort study/ K.E. 145 Jensen, L.T. Thomsen, S. Schmiedel, K. Frederiksen et al. // Sex. Transm. Infect. – 2014. –Vol. 90 (7). – P. 550-555. 163. Dane, S. et al. Screeneng properties of human papillomavirus testing for predicting cervical intraepithelial neoplasia in atypical squamous cells of undetermined significance and low-grade squamous intraepithelial lesion smears: a prospective study // Ann. Diagn. Pathol. – 2009. – Vol. 13, №2. – P. 73-77. 164. Denny, L.A., Wetten, S., Woodhall, S.C., Peters, L. et al. Human papillomavirus, human immunodeficiency virus and immunosuppression // Vaccine. – 2012. – Vol. 30. – Suppl. 5. – P. 168-174. 165. De Kok, I.M., van Rosmalen, J., Dillner, J., Arbyn, M. et al. Primary screening for human papillomavirus compared with cytology screening for cervical cancer in European settings: cost effectiveness analysis based on a Dutch microsimulation model // Br. Med. J. – 2012. – Vol. 344. – P. 670. 166. De Vuyst, H., Clifford, G. M., Nascimento, M.C.Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis // Int. J. Cancer. – 2009. – Vol.124. – P.1626. 167. Dinkelspiel, H., Fetterman, B., Poitras, N., Kinney, W. et al. Cervical cancer rates after the transition from annual Pap to 3-year HPV and Pap // J. Low Genit. Tract Dis. – 2014. – Vol. 18 (1). – P. 57-60. 168. Doorbar, J., Quint, W., Banks L. et al. The Biology and Life-Cycle of Human Papillomaviruses In ICO/WHO Monograph. HPV and disease prevention // Vaccine. – 2012. – Vol. 30. – Suppl. 5. – P.55. 169. Focchi, G.R. et al. Immunohistochemical expression of p16ink4α in normal uterine cervix, nonneoplastic epithelial lesions, and low-gradesquamous intraepithelial lesions // J. Low Genit. Tract Dis. – 2007. – Vol. 11, №2. – P. 98-104. 170. Frazer, I. H., Cox, J.T., et al.Advances in prevention of cervical cancer and other human papillomavirus-related diseases // The Pediatric Infectious Diseases Journal. – 2006. – Vol. 25, №2. – P. 65-81. 171. Gadducci, A., Barsotti, C., Cosio, S. et al. Smoking habit, immune suppression, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use and cervical 146 carcinogenesis: a review of the literature // Gynecol Endocrinol. – 2011. – Vol. 27, № 8. – P. 597–604. 172. Guan, P., Howell-Jones, R., li, N. et al. Human papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: a meta-analysis from cervical infection to cancer // Int. J, Cancer. – 2012. – Vol. 131 (10). – P. 2349-2359. 173. Herfs, M., Crum, C.P. Laboratory management of cervical intraepithelial neoplasia: proposing a new paradigm //Adv. Anat. Pathol. – 2013. – Vol. 20(2). – P.8694. 174. Hesselink, A.T., Berkhof, J. et al. Clinical validation of the HPV-assay, a novel real-time PCR assay for detection of high-risk human papillomavirus DNA by targeting the E7 region // J. Clin. Microbiol. – 2014. – Vol. 52 (3). – P. 890-896. 175. High-rates of cervical intraepithelial neoplasia 2 and cervical intraepithelial neoplasia 3 in high-risk young women with low-grade cervical cytology screening/ L.R. Daily, B.K. Erickson, H.J. Smith, J.M. Jr. Straughnet al. //Obstet. Gynecol. – 2014. – Vol. 123. – P. 91. 176. HPV and disease prevention. ICO/WHO Monograph // Vaccine. – 2012. – Vol. 30. – Suppl. 5. – P. 55. 177. Ikenberg, H., Bergeron, C., Shmidt, D., Griesser, H. et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study // J. Natl. Cancer. Inst. – 2013. – Vol. 105 (20). – P. 1550-1557. 178. Influence of HPV type on prognosis in patients diagnosed with invasive cervical cancer / K. Cuschieri, D. Brewster, C. Graham, S. Nicollet al. // Int J Cancer. – 2014. – Vol. 135 (11). – P. 721-726. 179. Jenkins, M., Chiriva-Internati, M., Mirandola, L., Tonroy, C. et al. Perspective for prophylaxis and treatment of cervical cancer: an immunological approach // Int. Rev. Immunol. – 2012. – Vol. 31 (1). – P. 3-21. 180. Jiménez-Wences, H., Peralta-Zaragoza, O., Fernández-Tilapa, G.Human papilloma virus, DNA methylation and microRNA expression in cervical cancer // Oncol. Rep. – 2014. – Vol. 31 (6). – P. 2467-2476. 147 181. Kanodia, S., Fahey, L.M., Kast, W.M. Mechanisms used by human papillomavirus to escape the host immune response // Curr. Cancer Drug Targets. – 2007. – Vol. 7. – P. 79-89. 182. Kesic, V. Prevention of cervical cancer in Central and Eastern Europe and Central Asia: a challenge for the future // Vaccine. – 2013. – Vol. 31. – P. 7-9. 183. Kim, S.A., Hong, R. Significance of intracellular localization of survivin in cervical squamous cell lesions: correlation with disease progression// Oncol. Lett. – 2014. – Vol. 7(5). – P. 1589-1593. 184. Kjaer, S., Hogdall, E. et al.The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk HPV-positive, cytologically normal women over a 10-year period // Canсer Res. – 2006. – Vol. 66(21). – P. 10630-10636. 185. Kjaer, S., Munk, C., Junge, J., Iftner, Y. Carcinogenic HPV prevalence and agespecific type distribution in 40,382 women with normal cervical cytology, ASCUS/LSIL, HSIL, or cervical cancer: what is the potential for prevention? // Cancer Causes Control. – 2014. – Vol. 25 (2). – P. 179-189. 186. Klaes, R., Froederich, T., Spitkovsky, D. et al. Overexpression of p16ink4α as a specific marker for dysplastic and neoplastic epithelial cells of the cervix uteri// Int. J. Cancer. – 2001. – Vol.92 (2). – P.276. 187. Knowledge about cervical cancer early warning signs and symptoms, risk factors and saccination among students at a medical school in Al-Ahsa, Kingdom of Saudi Arabia / A.A. Al-Darwish, A.F. Al-Naim, K.S. Al-Mulhim, N.K. Al-Otaibiet al. // Asian Pac. J. Cancer. Prev. – 2014. –V. 15(6). – 2529-2532. 188. Levi, F., Lucchini, F., Negri, E., et al. Cervical cancer mortality in young women in Europe: patterns and trends // Eur. J. Cancer. – 2000. – Vol. 36. – P. 2266-2271. 189. Littell, R.D., Kinney, W., Fetterman, B., Cox, J.T. et al. Risk of cervical precancer and cancer in women aged 30 years and older with an HPV-negative lowgrade squamous intraepithelial lesion screening result // J. Low Genit. Tract Dis. – 2011. – Vol. 15 (1). – P. 54-59. 190. Louie, K.S., Castellsague, X., de Sanjose, S., Herrero, R. Smoking and passive smoking in cervical cancer risk: pooled analysis of couples from the IARC multicentric 148 case-control studies // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2011. – Vol. 20 (7). – P. 1379-1390. 191. Maucort-Boulch, D., Plummer, M., Castle, P.E., Demuth, F. Predictors of human papillomavirus persistence among women with equivocal or mildly abnormal cytology // Int. J. Cancer. – 2010. – Vol. 126 93). – P. 684-691. 192. Meyer, J.L., Hanlon, D.W., Andersen, B.T. et al. Evaluation of p16ink4α expression in Thin Prep cervical specimens with the CIN tec p16ink4α assay: correlation with biopsy follow-up results //Cancer. — 2007. — V. 111 (2). — P. 83-92. 193. Moafi, A., Rahgazar, S., Ghias, M. et al. A study on body mass index, blood pressure and red cell indices in new entering students of the university of Isfahan // Int. J. Prev. Med. – 2011. – Vol. 2, № 4. – P. 280-285. 194. Moscicki, A.B., Ma, Y. et al. The role of sexual behavior and HPV persistence in predicting repeated infections with new HPV types //Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2010. – Vol. 19(8). – P. 2055-2065. 195. Munoz, N., Bravo, L.E. Epidemiology of cervical cancer in Colombia // Colomb. Med. – 2012. – Vol. 43 (4). – P. 298-304. 196. Murphy, N., Heffron, B., King, B.P16ink4α positivity in benign, premalignant and malignant cervical glandular lesions: a potential diagnostic problem // Virchows Arch. – 2004. – V. 445. – P.610-615. 197. One virus, one lesion--individual components of CIN lesions contain a specific HPV type/ W. Quint, D. Jenkins, A. Molijn, L. Struijket al // J. Pathol. – 2012. –V. 227(1). – P. 62-71. 198. P16ink4a et al. predictive biomarkers in cervical preinvasive neoplasia and cervical cancer. / N. Murphy et al. //Clin. Pathol. – 2005. – № 58. – Р. 525-534. 199. Petry, K.U. HPV and cervical cancer // Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl. – 2014. – Vol. 244. – P. 59-62. 200. Petry, K.U., Menton, S. et al. Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in Germany: results for 8468 patients // Br. J. Cancer. – 2003. – Vol. 88. – P. 1570-1577. 149 201. Plummer, M., Peto, J., Franceschi, S. Time since first sexual intercourse and the risk of cervical cancer // Iny. J. Cancer. – 2014. – Vol. 130 911). – P. 2638-2644. 202. Rebolj, M., Pribac, I., Frederiksen, M.E., Lynge, E. The problem of false-positive human papillomaviruses DNA tests in cervical screening // Curr. Pharm. Des. – 2013. – Vol. 19 (8). – P. 1439-1449. 203. Rijkaart, D.C., Berkhof, J., Rozendaal, L., et al. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBSCAM randomized controlled trial // Lancet Oncol. – 2012. – Vol. 13. – P. 7888. 204. Rijkaart, D.C., Berkhof, J. et al. Comparison of HPV and cytology triage algorythms for women with borderline or mild dyskaryosis in population-based cervical screening (VUSA-screen study) // Int. J. Cancer. – 2010. – Vol. 126 (9). – P. 21752181. 205. Ronco, J., Giorgi-Rossi, P., Carozzi, F., Confortini, M. et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial // Lancet Oncol. – 2010. – Vol. 11. – P. 249-257. 206. Roura, E., Castellsaque, X., Pawlita, M. Smoking as a major risk factor for cervical cancer and pre-cancer: results from the EPIC cohort // Int. J. Cancer. – 2014. – Vol. 135 (2). – P. 453-466. 207. Sharma, M., Bruni, L., Diaz, M. et al. Using HPV prevalence to predict cervical cancer incidence // Int. J. Cancer. – 2013. – Vol. 132 (8). – P. 1895-1900. 208. Shelton, A.J., Solomon, A., Lara-Smalling, A.A., Rianon, N.J. Self-reported body shape and bone mineral density in a sample of African-American women / J. Natl. Black Nurses Assoc. – 2011. – №2. – P. 46-52. 209. Schiffman, M., Castli, P.E., Jeronimo, J., Rodriguez, A.C. et al. Human papillomavirus and cervical cancer // Lancet. – 2007. – Vol. 370 (9590). – P. 890-907. 210. Statistical Information System: CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost Effective). Geneva: World Health Organisation (WHO); 2013. Available at: http://www.who.int/choice/en/(last accessed March 2013). 150 211. Strander, B., Elfgren, K., Andrae, B.New guidelines for prevention of cervix cancer. ARG report on investigation and treatment of abnormal cytological smears // Lakartidningen. – 2011. –Vol. 108(10). – P. 533-535. 212. Suwalska, A., Owczarek, W, Fiedor, P. Clinical usefulness of diagnostic methods for human papillomavirus dependent lesions// Pol. Merkur. Lekarski. – 2014. – Vol. 212(36) – P. 129-132. 213. Teitelman, A.M., Stringer, M., Nguyen, G.T., Hanlon, A.L. et al. Social cognitive and clinical factors associated with HPV vaccine initiation among urban, economically disadvantaged women // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. – 2011. – Vol. 40 (6). – P. 691-701. 214. The clinical impact of using p16ink4α immunochemistry in cervical histopathology and cytology: An update of recent developments / C. Bergeron, G. Ronco, M. Reuschenbach, N. Wentzensen // Int. J. Cancer. – 2014. DOI: 10.1002/ijc.28900. 215. The road ahead for cervical cancer prevention and control / J.E.Tota, A.V.Ramana-Kumar, Z. El-Khatib, E.L. Franco // Curr. Oncol.– 2014. –Vol. 21(2). – P. 255-264. 216. Untypable human papillomavirus infection and risk of cervical intraepithelial neoplasia among women with abnormal cervical cytology / A. Spinillo, B. Gardella, M. Roccio, P. Alberizzi // J. Med. Virol. – 2014. №86 (7). – P. 1145-1152. DOI: 10.1002/jmv.23938. 217. Usefulness of p16/Ki67 immunostaining in the triage of women referred to colposcopy /J.Ordi, A. Sagasta, M. Munmany, L. Rodríguez-Carunchio et al. // Cancer Cytopathol.– 2014. –Vol. 122(3). –P.227-235. 218. Vink, M.A., Boqaards, J.A. et al. Clinical progression of high-grade cervical intraepithelial neoplasia: estimating the time to preclinical cervical cancer from doubly censored national registry data // Am. J. Epidemiol. – 2013. – Vol. 178 (7). – P. 11611169. 151 219. Zhang, C.Y., Bao W.L., Wang, H. Downregulation of p16ink4a inhibits cell proliferation and induces G1 cell cycle arrest in cervical cancer cells // Int. J. Mol. Med. – 2014. – Vol. 33(6). –P. 1577-1585. 220. Zur Hausen, H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application //Nat. Rev. Cancer. – 2002. – Vol. 2 (5). – P. 342-350. 152 ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 Рисунок 2. Алгоритм диагностики и ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными цервикальными поражениями легкой степени. 153 ПРИЛОЖЕНИЕ № 2. 154 155
