Использование кондуита при радикальной коррекции тетрады

Использование кондуита при радикальной коррекции тетрады Фалло
М.Ф. Зиньковский, Р.И. Лекан, А.Г. Горячев, В.В. Лазоришинец, В.Н. Храпунов,
И.Г. Яковенко
Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г. Киев
Ключевые слова: тетрада Фалло, хирургическое лечение, кондуит
При хирургическом лечении тетрады Фалло (ТФ) иногда возникает
необходимость протезирования легочного ствола (ЛС) или его клапана с
использованием кондуита – трубчатого протеза, соединяющего анатомически
правый желудочек (ПЖ) с легочными артериями (ЛА). Существуют три
основных фактора, влияющих на принятие решения об имплантации кондуита:
аномальное ветвление крупных венечных артерий (АВКВА) в зоне
предполагаемого разреза ПЖ; узкие ветви ЛА или повышение легочноартериолярного сопротивления (ЛАС); недостаточность клапана ЛА (НКЛА) [1,
2, 4, 7, 9, 10].
Цель работы: обобщить материал, накопленный за 20 лет работы, и обсудить
широкий круг проблем, возникающих в связи с лечением редких анатомических
форм ТФ.
Материал и методы
С 1978 по 1997 г. в клинике произведены радикальные операции с
реконструкцией выносящего тракта ПЖ с использованием кондуита у 28
больных. Возраст пациентов от 2 до 23 лет, в среднем (12,2±4,9) года, 18
больных женского и 10 – мужского пола. Дооперационное обследование, кроме
общеклинических методов, включало эхокардиографию и катетеризацию
полостей сердца с ангиокардиографией, выполненной у 21 больного (таблица).
Таблица
Основные показатели исходного состояния пациентов (n=25)
Больные распределены на три группы в зависимости от факторов,
определяющих необходимость имплантации кондуита.
Показание к имплантации кондуита по поводу АВКВА возникает лишь при
гипоплазии фиброзного кольца клапана и артериального конуса ПЖ.
1
Невозможность выполнения трансанулярного разреза в зоне прохождения
крупной венечной артерии (ВА) вынуждает формировать экстракардиальный
сосудистый канал, параллельный суженному естественному. При наличии
артериального конуса и клапанного кольца, соответствующего возрастной
норме, необходимости в использовании этого приема нет, поскольку сужение
можно устранить с использованием доступа через правое предсердие и
вентрикулотомии ниже ВА, а также через ствол ЛА.
Из 22 больных с АВКВА у 50% диагноз установлен до операции. Наличие
аномалии ВА предположено при выполнении аортографии. Характер их
ветвления изучали путем селективной коронарографии. У 8 больных АВКВА
оказалось находкой во время операции.
У 5 больных показанием к имплантации кондуита было повышение общего
легочного сопротивления вследствие гипоплазии ветвей ЛА (у 2), атрезии левой
ЛА (у 1) и отхождения левой ЛА от восходящей части аорты (у 1) с
односторонней легочной гипертензией (hemitruncus arteriosus).
По поводу недостаточности клапана ЛС с выраженной дилатацией ПЖ
имплантация клапансодержащего кондуита осуществлена у 2 больных: у 1 – с
агенезией клапана, еще у 1 – в связи с аневризмой выносящего тракта ПЖ,
возникшей вследствие решунтирования дефекта межжелудочковой
перегородки.
До радикальной коррекции порока у 19 (68%) больных были сформированы
системно-легочные анастомозы, у 3 из них – двусторонние.
Техника вмешательства, выбор материала и конструкции кондуита зависели от
анатомическихи гемодинамических условий, а также фактора неожиданности
ситуации.
Варианты АВКВА представлены на рис. 1. Несмотря на их разнообразие,
техника операции зависела только от уровня пересечения выносящего тракта
ПЖ.
2
Рис. 1. Варианты ветвления ВА при ТФ: А) передняя межжелудочковая артерия
отходит от правой ВА; Б) передняя межжелудочковая артерия отходит от левой
ВА и пересекает выносящий тракт ПЖ; В) единственная правая ВА; Г)
единственная левая ВА.
При низком сопротивлении легочных сосудов, характерном для большинства
больных с ТФ, использовали бесклапанный кондуит в виде трубки из
собственного перикарда. При коррекции ТФ в качестве материала для
реконструкции широко применяют собственный перикард. Выкраивают лоскут
максимально больших размеров. Разрез проводят вдоль отсепарованных
плевральных листков с обеих сторон передней поверхности перикарда, внизу –
параллельно диафрагмальной поверхности. Такой разрез позволяет произвести
предварительную ревизию поверхности ПЖ. При наличии АВКВА иссекают
лоскут соответствующих размеров для формирования аутоперикардиальной
трубки достаточного диаметра и длины. Диаметр кондуита, используемого в
качестве параллельного сосудистого канала, не должен превышать половины
нормального диаметра ЛС. Лоскут перикарда свертывают в трубку на
расширителе Гегара и сшивают вдоль. Линия шва не достигает конца трубки на
3
длину предполагаемого разреза ПЖ (рис. 2). В условиях гипотермической
перфузии и фармакохолодовой кардиоплегии осуществляют
внутрижелудочковую часть коррекции порока доступом через правое
предсердие. После этого принимают решение о выборе места, длины и
направления вентрикулотомии. Через вентрикулярный разрез выполняют
резекцию артериального конуса, если она не была сделана через правое
предсердие. Из 22 больных с АВКВА у 20 использовали описанный кондуит, из
них у 3 – с моностворкой, у 2 – из ксеноперикарда. Кондуит пришивают конец в
бок к ЛС и ПЖ (рис. 3). Гемодинамическую эффективность шунта на
операционном столе оценивают так: измеряют давление в ПЖ призакрытом и
открытом кондуите, чтобы определить путь преимущественного кровотока. При
функционирующем кондуите систолическое давление в ПЖ составляло 40–60%
системного. Если при пережатии кондуита давление в ПЖ превышало
системное, состояние больного оценивали как “кондуитзависимое”, ему
показано особое наблюдение.
Рис. 2. Формирование кондуита из собственного перикарда на расширителе
Гегара.
4
Рис. 3. Шунтирование места сужения с помощью кондуита.
У 6 больных с повышенным общим легочным сопротивлением или
недостаточностью клапана ЛС реконструкцию выводного тракта ПЖ (ВТПЖ)
производили с помощью ортотопического клапансодержащего легочного
гомотрансплантата (в 4 наблюдениях) или клапанного ксенокондуита (в 2).
Дистальный конец кондуита пришивали к периферическому концу
пересеченного ЛС, проксимальный – к разрезу ПЖ. У больного с аневризмой
ВТПЖ и НКЛС вшит внутренний кондуит. Стенка аневризмы иссечена, кондуит
фиксирован в ложе ВТПЖ двумя циркулярными швами.
При отхождении левой ветви ЛА от восходящей части аорты
клапансодержащий кондуит из ксеноперикарда пришит проксимальным концом
к заплате на ПЖ, дистальным – к перевязанной у основания ЛА (рис. 4).
5
Рис. 4. Схема операции по поводу hemitruncus arteriosus.
Результаты и их обсуждение
В раннем послеоперационном периоде умерли 4 (14,3%) больных. Причиной
смерти одного больного была острая сердечная недостаточность, еще одного –
кровотечение, обусловленное нарушением свертывания крови, двух больных –
острое нарушение мозгового кровообращения (субдуральная гематома,
воздушная эмболия сосудов головного мозга).
Результаты лечения изучены у 22 (91,6%) пациентов из 24 выписавшихся, в
сроки наблюдения от 4 до 20 лет, в среднем (8,6±0,8) года. Состояние 17 (77,3%)
пациентов соответствовало таковому при I функциональном классе (по
классификации NYHA), 4 (18,2%) – II функциональному классу в связи с
частичным решунтированием у одного дефекта межжелудочковой перегородки
и возникновением градиента систолического давления до 40 мм рт. ст. между
ПЖ и ЛС. Одна больная с hemitruncus arteriosus в тяжелом состоянии
оперирована повторно через 14 лет по поводу кальцинирования и облитерации
ксеноперикардиального кондуита. Больная умерла в раннем послеоперационном
периоде от сердечно-сосудистой недостаточности.
Отдаленные результаты зависели от типа кондуита. Стабильный
положительный эффект отмечен у больных, которым имплантировали
аутоперикардиальный кондуит и клапанный гомотрансплантат.
6
Ксеноперикардиальный кондуит оказался недолговечным вследствие
кальцинирования стенок и облитерации просвета.
Первую операцию радикальной коррекции ТФ с реконструкцией ВТПЖ с
использованием кондуита в обход ВА выполнили B. Berry и D. McGoon в 1973
г., в нашей стране подобную операцию в 1978 г. выполнил М.Ф. Зиньковский [1,
3]. В настоящее время при АВКВА в качестве кондуита используют
клапансодержащий легочный или аортальный гомотрансплантат либо
производят транслокацию ЛС на ВТПЖ ниже отхождения ВА [5, 7, 8, 10].
Полагаем, что у больных с ТФ при нормальном легочно-артериальном
сопротивлении клапансодержащий кондуит не только не имеет преимуществ
над бесклапанными, но и обладает существенным недостатком – ограниченной
продолжительностью функционирования. Наш опыт свидетельствует, что у
больных с АВКВА предпочтительно использование аутоперикардиального
бесклапанного кондуита, поскольку он обеспечивает градиент диастолического
давления между ЛС и ПЖ, имитируя клапан ЛС. При ТФ существует и другой
“клапанный” механизм: в связи с вентрикулотомией, разрушением клапана ЛС,
гипертрофией ПЖ его сократительная способность, как правило, несколько
снижена, а конечно-диастолическое давление повышено и по величине
приближается к диастолическому давлению в ЛС. Это обусловливает
уменьшение объема регургитации. Биологическая идентичность аутоматериала
компенсирует некоторое гидродинамическое несовершенство изготовленного из
него кондуита. Это подтверждают хорошие результаты лечения в сроки от 4 до
20 лет.
При повышенном общем легочном сопротивлении, обусловленном сужением
центральных ЛА, и избыточном легочно-артериолярном сопротивлении, а также
выраженной недостаточности клапана ЛС показано применение
клапансодержащего гомотрансплантата [5, 10]. Нами выполнены успешные
операции у 4 больных, отмечен хороший результат в сроки до 5 лет. Вследствие
хронического иммунного конфликта возникают дегенерация, кальцификация и
облитерация гомотрансплантата в сроки 5–10 лет. Повторное вмешательство
неизбежно практически у всех больных. Усилия исследователей направлены на
увеличение продолжительности функционирования кондуита, однако
фундаментальная биологическая основа этой проблемы еще далека от
разрешения. Неживые биологические ткани, модифицированные глутаровым
альдегидом, еще менее пригодны для протезирования клапанов и сосудов.
В настоящее время на принятие решения об имплантации кондуита влияет
компромисс между гидродинамической эффективностью, госпитальной
летальностью и длительностью его функционирования без нарушения
проходимости, что предполагает выбор между клапанным гомотрансплантатом
и аутоперикардиальной бесклапанной трубкой.
Литература
7
1.
Амосов Н.М., Зиньковский М.Ф. Хирургическое лечение тетрады Фалло. – М.: Медицина, 1983. –
241 с.
2. Зеленикин М.А. Протезирование легочного ствола в хирургии врожденных пороков сердца:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Науч. центр сердеч.-сосуд. хирургии им. А.Н. Бакулева. – М., 1991.
– 34 с.
3. Зиньковский М.Ф. Аномальное ветвление коронарных артерий при тетраде Фалло и методы
хирургической коррекции // Грудная хирургия. – 1983. – № 6. – С. 5-8.
4. Подзолков В.П., Абдулаев Ф.З., Зеленикин М.А., Наседкина М.А. Особенности радикальной
коррекции тетрады Фалло при аномалиях распределения коронарных артерий // Хирургия сердца и
сосудов. – 1989. – № 4. – С. 5-13.
5. Albert J., Bishop D., Fullerton D. et al. Conduit reconstruction of the right ventricular outflow tract // J.
thorас. cardiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 106, №. 2. – P. 228-236.
6. Chervenkov C., Pelletier M., Rohlicek C. Primary repair minimizing the use of conduits in neonates and
infants with tetralogy or double-outlet right ventricle and anormalous coronary arteries // J. thorac.
cardiovasc. Surg. – 2000. – Vol. 119, № 2. – P. 314-323.
7. Hurwitz R., Smith W., Caldwell R. Tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: 1967 to 1977 // J.
thorac. cardiovasc. Surg. – 1980. – Vol. 80. – P. 129-134.
8. Kay P.H., Ross D.N. Fifteen years experience with the aortic homograft: choice for right ventricular
outflow tract reconstruction // Ann. thorac. Surg. – 1985. – Vol. 40, № 4. – P. 360-364.
9. Li J., Soukias N.D., Carvalho J.S. Coronary arterial anatomy in tetralogy of Fallot: morphological and
clinical correlations // Heart. – 1998. – Vol. 80. – P. 174-183.
10. Sano S., Karl T., Mee R. Extracardiac valved conduits in the pulmonary circuit // Ann. thorac. Surg. –
1991. – Vol. 52. – P. 285-290.
Поступила 07.06.2001 г.
Usage of conduites during radical correction of Fallot tetralogy
M.F. Zinkovsky, R.I. Lekan, A.G. Goryachev, V.V. Lazorishinets, V.N. Khrapunov,
I.G. Yakovenko
Twenty years experience of the conduites usage in a surgical treatment of Fallot
tetralogy is summarized. Indications, surgical technique, choice of materials and of
conduites construction were elaborated depending on an anatomical and
hemodynamical conditions and also depending on the factor of a suddenness of a
situation during the surgical treatment of Fallot tetralogy. As the result of conducted
analysis of performed operations the most optimal conduites types are proposed for
the Fallot tetralogy treatment.
8