Диссертация Балясникова С. С. - Российский онкологический

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
"Российский онкологический научный центр
имени Н.Н. Блохина"
На правах рукописи
Балясникова Светлана Сергеевна
«Современная тактика лучевой диагностики в оценке местной распространенности
рака прямой кишки и его рецидивов»
специальность: онкология (14.01.12)
и лучевая диагностика, лучевая терапия (14.01.13)
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
заведующий отделом лучевой диагностики
и интервенционной радиологии
чл.-корр. РАН, проф., д.м.н. Долгушин Б.И.
Научный руководитель:
проф., д.м.н. Барсуков Ю.А.
Москва 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса ................................................... ………………4
1.1. Введение ...................................................................................................................4
1.2. Оценка местной распространенности рака прямой кишки ..................................8
1.2.1. TNM-классификация рака прямой кишки ................................................9
1.2.2. Значимость Т-стадии ................................................................................10
1.2.3. Значимость N-стадии ................................................................................11
1.2.4. Лучевые методы диагностики. Ирригоскопия и рентгеновская
компьютерная томография ......................................................................15
1.2.5. Ультразвуковая томография ....................................................................17
1.2.6. Магнитно-резонансная томография ........................................................20
1.2.7. Методика диффузионно-взвешенных изображений .............................29
1.2.8. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке
ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию ...........................31
1.3. Оценка локорегионарной распространенности рецидивов
рака прямой кишки ..................................................................................................33
1.3.1. Классификация рецидивов рака прямой кишки ....................................33
1.3.2. Визуализирующие методы диагностики ................................................35
ГЛАВА 2. Особенности визуализации нормальной прямой кишки при магнитнорезонансной томографии .........................................................................................................39
ГЛАВА 3. Материалы и методы ..............................................................................................44
3.1. Характеристика больных .......................................................................................44
3.2. Методы исследования ............................................................................................52
3.2.1. Методика проведения магнитно-резонансной томографии
малого таза ................................................................................................52
3.2.1.а. Оптимизация протокола сканирования……………….................54
3.2.2. Методика проведения трансректального ультразвукового
исследования ............................................................................................60
3.3. Методы статистической обработки результатов исследования .........................60
3
ГЛАВА 4. Результаты собственного исследования …………………………….................62
4.1. Возможности магнитно-резонансной томографии в определении
местной распространенности рака прямой кишки ..............................................62
4.1.а. Магнитно-резонансная семиотика опухолей прямой кишки ...............62
4.1.б. Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2),
ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной
томографии в оценке местной распространенности
рака прямой кишки (n = 110) ..................................................................68
4.2. Сравнительный анализ диагностической информативности
трансректального ультразвукового исследования и магнитнорезонансной томографии в оценке критериев T и N на примере
16 больных .......................................................................................................... 86
4.3. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности
предоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки (n = 91)..... 89
4.4. Магнитно-резонансная томография в оценке локорегионарной
распространенности рецидивов рака прямой кишки ..................................... 96
Заключение ........................................................................................................................... 107
Практические рекомендации .............................................................................................. 114
Выводы .................................................................................................................................. 119
Список сокращений и условных обозначений.................................................................. 121
Список литературы .............................................................................................................. 122
4
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА
1.1.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Колоректальный рак является распространенным онкологическим заболеванием
(The International Agency for Research on Cancer, 2008, Давыдов и др., 2009, American
Cancer Society, 2012). Рак прямой кишки (РПК) занимает одно из лидирующих мест в
структуре смертности у представителей обоих полов (Клинические рекомендации по
лечению колоректального рака, 2007). У женщин он уступает лишь раку молочной железы и шейки матки, а у мужчин — занимает четвертое место после рака легкого, желудка и предстательной железы (Аксель и др., 2006). По данным международного
агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 1 000 000 больных
колоректальным раком и свыше 500 000 случаев смерти от этого заболевания (Давыдов
и др., 2009). Российские статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте
числа новых случаев колоректального рака в течение последнего десятилетия. В 2011 г.
рак толстой кишки впервые был выявлен у 59 470 больных, из которых РПК был диагностирован у 25 731 (Чиссов, 2013). Большинство колоректальных опухолей имеют
эпителиальное происхождение и почти в 97 % случаев гистологический вариант представлен аденокарциномой. Другие гистологические типы колоректального рака (GIST,
карциноиды, лейомиосаркомы, лимфомы, саркома Капоши и др.) встречаются в 2–5 %
случаев (Kang et al., 2007). Частота возникновения колоректального рака и РПК в частности увеличивается с возрастом; аденокарциномы редко встречаются у людей моложе
40 лет, за исключением больных с генетической предрасположенностью или предрасполагающими состояниями, такими как хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) (WHO Classification of tumours,
2000).
Динамика смертности от колоректального рака относительно стабильна: 9–10 %
и 7–8 % соответственно у мужского и женского населения (Заридзе, 2004). Хирургия на
сегодня остается единственным радикальным методом лечения (Покровский и др.,
1998). Внедрение в клиническую практику комплексных и комбинированных методов
лечения, в частности неоадъювантной терапии, позволило повысить абластику хирургических вмешательств и расширить при этом показания к сфинктеросохраняющим опе-
5
рациям (Camma et al., 2000, Kapiteijn et al., 2001, Браун и др., 1996, Винник и др., 2000,
Воробьев и др., 1997, Генри, Свош, 1988). При местнораспространенном процессе неоадъювантная терапия проводится с целью повышения операбельности, возможности
выполнения радикальной операции и снижения рисков локорегионарного рецидивирования (Барсуков и др., 2008, Abir et al., 2006, Koca et al. 2012). В ходе многочисленных
исследований было доказано, что у больных РПК применение предоперационной химиолучевой терапии (ХЛТ) приводит к уменьшению опухоли, понижает стадию опухолевого процесса в рамках T- и N-критериев, снижает частоту возникновения рецидивов
и улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости (Dworak et al., 1997, Hida
et al., 1997, Покровский и др., 1998, Jorgen et al., 2010, Vermaas et al., 2005).
В соответствии с клиническими рекомендациями NICE (National Institute for
health and care excellence) для лечения больных РПК разработан следующий алгоритм
(NICE clinical guidelines, 2011) (таблица № 1).
Таблица № 1. Клинические рекомендации NICE
Прогноз заболевания
Прогностически неблагоприятные опухоли, высокий
риск локорегионарного рецидива
Опухоли со средними прогностическими показателями, средний риск
локорегионарного рецидива
Характеристика опухоли
Клинические
по данным МРТ
рекомендации
Расстояние от опухоли до
CRM < 1 мм, низкие опухоли (0–5 см от анального
края) распространяющиеся
в межсфинктерное пространство или вовлекающие мышцы тазового дна
T3b и более, если CRM не
вовлечен; любое N, если
CRM не вовлечен; наличие
инвазии экстрамуральных
сосудов
Курс предоперационной
ХЛТ с временным интервалом до хирургического
лечения с ожиданием сокращения опухоли
Короткий курс предоперационной лучевой терапии с последующим
(срочным) хирургическим лечением у больных
с резектабельными опухолями среднего риска;
либо предоперационная
ХЛТ и проведение операции с временным интервалом с ожиданием
сокращения опухоли
6
Прогностически благоприятные опухоли, низкий риск
локорегионарного рецидива
Опухоли Т1/Т2/Т3а; ЛУ не
вовлечены
Неоадъювантная терапия
не предусмотрена, если
не является частью клинического протокола
Стадия опухолевого процесса является основным критерием выбора тактики лечения. ХЛТ, несмотря на улучшение отдаленных результатов лечения, обладает рядом
побочных эффектов и ее назначение должно быть оправдано. Следовательно, определение стадии опухолевого процесса, от которой будет зависеть план лечения и прогноз заболевания в целом, имеет важнейшее клиническое значение.
Корректное стадирование РПК, определение опухолей с прогностически высоким риском локорегионарных рецидивов и мультидисциплинарный подход к лечению
больных РПК позволяют сократить вероятность развития рецидивов и отдаленных метастазов (Vermaas et al., 2005, Peeters et al., 2007, Bhangu et al., 2013, Ortiz et al., 2013). Но
даже при условии проведения предоперационной ХЛТ и выполнении тотальной мезоректумэктомии частота возникновения рецидивов составляет порядка 4,7–15% (PJ
Heneghan et al., 1997, Martling et al., 2005, Ortiz et al., 2013). При отсутствии активного
лечения медиана продолжительности жизни у больных с рецидивами РПК не превышает
8 мес. (Farouk et al., 1997). До 80% рецидивов возникает в течение первых трех лет с момента хирургического лечения первичной опухоли (Williams and Abulafi, 1997, Wong et
al., 1998, Jorden et al., 2010). Боли в малом тазу, кровотечение и повышение уровня маркера крови РЭА являются главными клиническими признаками локорегионарного рецидива, однако в большинстве случаев все они свидетельствуют о распространенном
процессе. Лечение рецидивов РПК остается одной из самых сложных проблем онкопроктологии. Во многом это обусловлено тем, что возможности лучевой терапии были исчерпаны еще на этапе лечения первичной опухоли, а повторные оперативные
вмешательства трудновыполнимы и сопряжены с высокой частотой осложнений и низкими показателями R0-резекций.
Динамическое наблюдение за больными, получивших лечение по поводу РПК,
позволяет определять рецидив заболевания в большинстве случаев на ранней доклинической стадии (Gu LZ, 2011). В соответствии с клиническими рекомендациями European
Society of Medical Oncology (ESMO) динамическое наблюдение за больными РПК долж-
7
но включать следующее (ESMO guidelines working group, 2010).
 Пальцевое исследование, определение уровня раково-эмбрионального антигена
(РЭА) каждые 3–6 мес. (в течение первых 3 лет с момента проведения хирургического лечения), в последующем каждые 6–12 мес. (на протяжении 4–5 лет).
 Сигмоскопию через 3, 6, 12 и 24 мес. с момента операции с целью оценки зоны
анастомоза (у больных после передних и брюшно-анальных резекций).
 Колоноскопию через год и каждые 3–5 лет с целью поиска аденом или колоректального рака другой локализации.
 КТ грудной и брюшной полостей, МРТ малого таза каждые 6–12 мес. на протяжении 3 лет у пациентов, находящихся в группе высокого риска.
Диагностика рецидивов до появления клинических проявлений и оценка резектабельности опухолевого процесса являются одними из основных задач диагностики РПК.
Данная работа посвящена определению местной распространенности РПК и его
рецидивов с помощью современных методов диагностики, в частности магнитнорезонансной томографии (МРТ) в диффузионно-взвешенном (ДВ) режиме. В первой части работы представлены данные о стадировании первичного РПК, во второй — об
оценке распространенности рецидивов заболевания.
Цель исследования
Определить возможности сочетанного применения стандартных режимов МРТ с
ДВ-МРТ в комплексной оценке локорегионарного распространения, а также эффективности лечения РПК и его рецидивов.
Задачи исследования
1)
Сравнить показатели диагностической эффективности (чувствительность,
специфичность, точность) МРТ и ТРУЗИ в оценке Т-, N-критериев опухолевой
распространенности в группе больных, подлежащих хирургического лечению.
2)
Определить возможности стандартных (Т2) и сочетанных (Т2 + ДВ) режи-
мов МРТ в местном стадировании и рестадировании (после предоперационной
ХЛТ) РПК.
8
3)
Оценить значимость дополнительного применения ДВ-МРТ в оценке отве-
та на предоперационную ХЛТ у больных РПК.
4)
Оценить возможности МРТ в определении степени распространенности ре-
цидивов РПК.
5)
На основании полученных данных разработать методические рекомендации
по проведению МР-исследований у пациентов с РПК и его рецидивами с целью
оценки местной распространенности опухолевого процесса для выбора тактики
лечения.
Научная новизна
Впервые изучены возможности сочетанного применения стандартных
1)
режимов МРТ и ДВ-МРТ в определении местной распространенности
опухолевого процесса у больных РПК.
Впервые в отечественной практике:
2)

определены и проанализированы в сравнении показатели чувстви-
тельности, специфичности и точности комплексной МРТ и ТРУЗИ в определении
местной распространенности РПК;

определены возможности сочетанного использования стандартных
режимов МРТ и ДВ-МРТ в оценке ответа на предоперационную терапию РПК;

определены возможности комплексного МРТ в оценке местной рас-
пространенности рецидивов РПК.
1.2. ОЦЕНКА МЕСТНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Ранняя диагностика РПК остается одной из наиболее трудных проблем онкологии. Сама по себе верификация опухоли не является достаточным основанием для выбора тактики лечения; напротив, стадия опухолевого процесса представляет собой
основной значимый критерий для планирования вида предстоящего лечения.
9
1.2.1. TNM-классификация рака прямой кишки
Основой для многих классификаций, используемых в клинической практике сегодня, является классификация опухолей прямой кишки по Dukes (Dukes, 1932, WHO
Classification of tumours, 2000).
A. Рост опухоли ограничен стенкой прямой кишки.
B. Опухоль распространяется за пределы кишечной стенки, но метастазы в
ЛУ отсутствуют.
C. Опухоль с любой степенью местного распространения с наличием метастазов в ЛУ.
D. Наличие отдаленных метастазов.
Широкое распространение получила Международная классификация РПК, предложенная Международным противораковым союзом в 1989 г. с использованием символов TNM (Tumor, Node, Metastasis).
Тis — преинвазивная карцинома.
Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой
прямой кишки.
В зависимости от глубины инвазии подслизистого слоя Т1 опухоли могут делиться на: sm1 — поражена только верхняя 1/3 подслизистого слоя, sm2 — опухолевая
инфильтрация отмечается в пределах 2/3 толщины подслизистого слоя, sm3 —
опухоль прорастает всю толщу подслизистого слоя (Kikuchi Classification)
(Kikuchi et al., 1995).
Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой.
Т3 — опухоль инфильтрирует все слои кишечной стенки и распространяется за пределы мышечного слоя в мезоректальную клетчатку.
Глубина инфильтрации мезоректальной клетчатки может варьировать.
Для более корректного стадирования возможно использование классификации
предложенной рядом авторов (Merkel S, Wein A, Gunther K, Papadopoulos T,
Hohenberger W, Hermanek P, 2001).
Т3а — начальная инфильтрация мезоректальной клетчатки.
Т3b — глубина инфильтрации мезоректальной клетчатки не более 5 мм.
Т3c — опухоль инфильтрирует мезоректальную клетчатку на 5–15 мм.
Т3d — опухоль инфильтрирует мезоректальную клетчатку более чем на 15 мм.
10
Т4а — опухоль вовлекает мезоректальную фасцию (тазовую брюшину).
Т4b — опухоль инфильтрирует окружающие органы и ткани.
_____________
Nх — регионарные ЛУ не могут быть оценены;
N0 — метастазы в регионарных ЛУ не определяются;
N1 — метастазы определяются не более чем в 3 регионарных ЛУ;
N2 — метастазы определяются более чем в 3 регионарных ЛУ.
_____________
Mх — наличие отдаленных метастазов не может быть оценено;
М0 — отдаленные метастазы не определяются;
М1 —отдаленные метастазы определяются.
1.2.2. Значимость Т-стадии
Еще в 1932 г. Dukes определил значимость распространение опухоли за
пределы кишечной стенки в окружающую клетчатку как один из основных критериев
прогноза безрецидивной и общей выживаемости. Показатели общей выживаемости составляли 89,7% при минимальном распространении опухоли за пределы мышечного
слоя, 80% — при умеренном распространении опухоли за пределы кишечной стенки и
57% — при выраженном экстрамуральном распространении (Dukes CE, 1932). Измерение глубины опухолевой инвазии в окружающую клетчатку осуществляется от наружного края мышечного слоя. Dukes в своей работе также отметил, что распространение
опухоли за пределы мышечного слоя кишечной стенки приводит к увеличению количества инфильтрированных ЛУ с 14,2% (при опухолях, ограниченных мышечным слоем)
до 43,2% (при опухолях, распространяющихся в окружающую клетчатку). Rich et al. в
1983 году определили, что частота локорегионарного рецидива у больных с минимальным распространением опухоли в окружающую клетчатку без вовлечения ЛУ составляла порядка 17%, и была значительно ниже, чем у больных с пораженными ЛУ и
опухолью, ограниченной мышечным слоем (Rich et al. 1983). В исследовании Harrison et
al., куда были включены 364 больных РПК, отдельно оценивали прогностическую значимость каждого из следующих факторов: глубина опухолевой инвазии (минимальная/средняя/значительная),
инвазия
экстрамуральных
сосудов,
количество
11
метастатически пораженных ЛУ. Результаты исследования показали, что значительная
глубина экстрамуральной инвазии является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором (Harrison et al. 1994). Глубина инвазии кишечной стенки опухолью является одним из ключевых факторов в выборе тактики лечения больных РПК;
предоперационное определение Т-критерия позволяет выявлять пациентов с высоким
риском локорегионарного рецидива, которым оправданно назначать предоперационную
ХЛТ.
1.2.3. Значимость N-стадии
Среди прочих, фактор прогноза заболевания N-стадия является независимым
предиктором общей и безрецидивной выживаемости. Риск местного рецидива у больных с N2-стадией по классификации TNM значительно выше, чем у пациентов с заболеванием N0–N1 (James et al., 1992, Saclarides, Bhattacharyya et al., 1994). Точное
предоперационное стадирование и локализация пораженных ЛУ влияют на выбор тактики лечения. Детальное знание состояния ЛУ мезоректума и клетчатки таза может позволить
более
корректно
планировать
хирургическую
диссекцию.
Наличие
предположительно пораженных ЛУ вблизи потенциального края резекции или стадии
N2 может предполагать использование предоперационной ХЛТ с целью сокращения
рисков хирургического вмешательства.
ЛУ представляют собой периферическую часть лимфатической системы, выполняют функцию биологического фильтра, через который протекает лимфа, поступающая
от органов и тканей. У онкологических больных ЛУ могут быть расценены как нормальные, реактивные (гиперпластически измененные) и злокачественно инфильтрированные.
Нормальные (не измененные) ЛУ обычно имеют почкообразную форму и определяются в единичном количестве. Каждый лимфоузел имеет фиброзную капсулу и гистологически разделен на две части: корковую и мозговую. Лимфа притекает к ЛУ по
приносящим лимфатическим сосудам, подходящим к узлу с выпуклой стороны и оттекает по выносящему лимфатическому сосуду, отходящему с вогнутой стороны узла в
области ворот.
12
Под действием ряда антигенных факторов в ЛУ может формироваться реактивная гиперплазия. Макроскопически такие ЛУ увеличены в размерах.
Микроскопически гиперплазия подразделяется на следующие виды.
-
Фолликулярная гиперплазия, которая характеризуется наличием зна-
чительно увеличенных герминогенных центров внутри лимфоидных фолликулов
и часто наблюдается при воспалительных реакциях с активацией В-лимфоцитов
(токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция). При этом часто может отмечаться гиперплазия
мононуклеарных клеток (макрофагов), стелящихся вдоль лимфатических синусов;
-
Паракортикальная гиперплазия наиболее часто формируется при ви-
русных инфекциях и характеризуется пролиферацией Т-клеточных зон. При этом
размер Т-клеток, которые в основном располагаются внутри фолликулярных зон
коры ЛУ, может превышать диаметр нормальных лимфоцитов в 3–4 раза;
-
Синусовый гистиоцитоз или ретикулярная гиперплазия представляет
собой разрастание лимфатических синусоидов и часто отмечается в ЛУ, участвующих в лимфооттоке при опухолях (Gray, 1995). Эндотелиальные клетки гипертрофируются, а синусы становятся «разбухшими» за счет увеличенного
количества гистиоцитов и макрофагов. Данный вид реакции может определяется
при формировании иммунологического ответа на опухоль или продукты ее метаболизма независимо от непосредственной опухолевой инфильтрации ЛУ.
У больных РПК может отмечаться каждый из типов гиперплазии в отдельности,
а также их сочетание (Dworak et al., 1991).
Инфильтрированные ЛУ. Лимфатическая инвазия рассматривается как один из
основных путей распространения и диссеминации опухолей, в частности развивающихся из эпителиальных клеток. Вид патологически измененных ЛУ во многом зависит от
размеров опухолевых депозитов внутри них и от степени реактивных изменений. Внутри ЛУ опухолевые депозиты изначально распределяются в пределах субкапсулярных
синусов (Carr, 1993), затем распространяются вдоль синусоидов с последующим замещением всей ткани ЛУ. Опухолевые клетки могут блокировать просвет приносящих
лимфатических сосудов, что приводит к экстракапсулярному распространению опухоли.
Наличие опухолевых депозитов внутри ЛУ может также стимулировать разрастание
13
стромы (фиброзной, васкулярной) или формирование некроза. При полном замещении
лимфоидной ткани также отмечается поражение фиброзной капсулы и разрастание опухоли за ее пределы (Heide et al., 2004). Несмотря на то что гистологическая дифференциация изменений в ЛУ не представляет затруднений, характеристика их in vivo (на
дооперационном этапе) остается сложной задачей.
ЛУ, отвечающие за отток лимфы от прямой кишки, располагаются в пределах
мезоректальной клетчатки и клетчатки таза. По данным работы Canessa и соавторов при
аутопсии 20 больных, не имеющих рака прямой кишки, в исследуемых препаратах мезоректума (Canessa et al. 2001) среднее количество найденных ЛУ составило 8,4, размер
их варьировался от 2 до 10 мм.
ЛУ также часто могут обнаруживаться в клетчатке таза, вдоль стенок таза и носят название соответствующие рядом расположенным сосудам: общие, внутренние,
наружные подвздошные, запирательные, подчревные и пресакральные. Лимфоотток от
ЛУ вышеуказанных групп происходит в каудальном направлении в ретроперитонеальные ЛУ (Gray 1995). Результаты исследования Canessa с соавторами (Canessa et al. 2004),
в котором производили диссекцию ЛУ клетчатки таза у больных, не имеющих патологических состояний органов малого таза, показали, что среднее количество ЛУ клетчатки таза в норме составляет 28,6 (Canessa et al., 2004).
Исследования показывают, что большинство метастатических ЛУ определяются
в пределах мезоректальной клетчатки. Так, в своем исследовании, Dworak проанализировав 12957 ЛУ от 424 больных РПК определили, что 42% ЛУ располагались в пределах
мезоректальной клетчатки, а остальная часть — вдоль верхних прямокишечных и нижних мезентеральных сосудов. Средний максимальный диаметр ЛУ составил 3,34 мм. Частота встречаемости реактивных изменений в ЛУ достигала 42,1%. Метастазы были
найдены лишь в 938 ЛУ (7,4%) и определялись преимущественно в пределах мезоректума (94%), средний диаметр пораженных ЛУ составил 3,84 мм. При анализе 1064 ЛУ
от 46 послеоперационных препаратов больных РПК Kotanagi и соавторами (Kotanagi et
al. 1993) определили метастазы в 13%, при этом половина пораженных ЛУ имела диаметр меньше 5 мм. Данные свидетельствуют о том, что размеры ЛУ не могут служить
определяющим фактором происходящих в них изменений.
14
По данным Gray, лимфоотток от верхней и нижней части мезоректума значительно отличается (Gray 1995). Лимфа от верхней части прямой кишки дренируется в
краниальном направлении в ЛУ вдоль верхних прямокишечных и сигмовидных сосудов,
при этом от нижней части прямой кишки и анального канала (выше зубчатой линии) —
в нижнюю часть мезоректума или в нижне-латеральном направлении в клетчатку таза
вдоль ветвей средних прямокишечных сосудов. Также лимфоотток может осуществляться через леваторы в седалищно-прямокишечную ямку, вдоль ветвей нижних прямокишечных сосудов. Вопрос о целесообразно выполнения латеральной лимфодиссекции
до сих пор остается открытым. По данным ряда авторов у больных РПК метастазирование в ЛУ клетчатки таза происходит в 10–25% случаев (Hojo et al.1982, Morikawa et al.
1994), а при опухолях нижнеампулярного отдела эти показатели увеличиваются (Hocht
et al. 2002). Выполнение латеральной лимфодиссекции не всегда оправдано и сопряжено
в большинстве случаев с ухудшением качества жизни больных, более частыми осложнениями в виде мочеполовых расстройств, дисфункцией сфинктера. Тем не менее, наличие метастатически пораженных ЛУ может быть связано с повышенным риском
возникновению локорегионарных рецидивов (Hocht et al. 2004) и отдаленного метастазирования (Ueno et al. 2001). Показатели 5-летней выживаемости у больных с гистологически подтвержденным метастатическим поражением ЛУ клетчатки таза не
превышают 25–42% (Hida et al. 1997; Ueno et al 2001). Хирургические сложности выполнения латеральной лимфодиссекции и высокие показатели осложнений приводят к тому,
что у больных с пораженными ЛУ и клетчатки таза лучевая терапия может являться методом выбора терапевтического лечения. Таким образом, визуализация всего пространства таза клинически значима, поскольку наличие патологически измененных ЛУ
позволит включить потенциальные места метастазирования опухоли в зону облучения
при проведении предоперационной лучевой терапии.
Было доказано, что вероятность вовлечения ЛУ зависит от стадии и степени
дифференцировки первичной опухоли (таблица № 2). У больных с высокодифференцированными аденокарциномами, поражающими нижнюю треть прямой кишки, метастатическое поражения ЛУ определяется значительно реже (Sitzler et al. 1997).
15
Таблица № 2. Частота метастазирования в регионарные лимфоузлы у больных
РПК (Университет Эрлангена, 1969–1993 гг.) (Hermanek P., 2009)
T-стадия
Высоко- и умеренно диффе-
Низко- и недифференцирован-
ренцированные опухоли
ные опухоли
pT1
2,9%
17%
pT2
9%
37%
pT3< 5мм
19%
64,6%
pT3 > 5мм
26,8%
83,8%
рТ4
28,6%
71,6%
1.2.4. Лучевые методы диагностики.
Ирригоскопия и рентгеновская компьютерная томография
В арсенале специалистов по лучевой диагностике имеется несколько методов,
позволяющих в той или иной мере определить степень местного распространения опухоли. Наиболее широко используются из них ирригоскопия, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковая томография (трансректальная и эндоскопическая),
МРТ.
Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением рентгеноконтрастных веществ. Данный метод позволят определить
локализацию и протяженность опухолевого поражения толстой кишки, которое может
отображаться на рентгенограммах в виде деформации и неровности контура (изменения
рельефа слизистой оболочки) кишечной стенки, сужении просвета кишки (Кишковский,
1984). Ирригоскопия дает возможность определять степень сужения и внутрипросветное
распространение опухоли, но не экстрамуральный рост в окружающую клетчатку, связь
с соседними органами или структурами малого таза. Для пациентов с недостаточностью
анального сфинктера, онкологических больных с явлениями хронической кишечной недостаточности и для лиц старческого возраста с длительными хроническими запорами, с
сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, данный диагностический метод в 15 % случаев может быть неприемлемым (Афанасьева, 2005).
Рентгеновская компьютерная томография позволяет за короткое время провести сканирование всего организма, включая грудную клетку, живот и малый таз, давая
16
таким образом представление о состоянии всех органов и тканей. Однако оценка местной распространенности опухолевого процесса может быть затруднительна, поскольку
большинство структур в малом тазу имеют практически одинаковые значения КТплотности, а четкая граница между ними в виде жировой прослойки не всегда может
быть определена, что критически важно для исключения врастания опухоли в окружающие структуры — мышцы, связки и смежные с прямой кишкой органы (Матвеев, 2004,
Торопов, 2004, Brown et al., 2010) (рисунок 1). По данным литературы, точность КТ в
определении распространенности опухоли по Т-критерию может составлять до 86 %
(Фролкин, 2004), однако показатели чувствительности в оценке вовлечения предполагаемого латерального края резекции не превышают 47 %, что делает метод малоинформативным для первичного стадирования болезни (Guinet et al., 1990, Kim et al., 1999, Sinha
et al., 2006).
Рисунок 1. (а) Рентгеновская КТ (с внутривенным контрастированием), срез таза на
уровне нижнеампулярного отдела прямой кишки. По передней полуокружности отмечается утолщение стенок кишки, при этом граница с влагалищем не прослеживается. (б)
На МР-срезе между пораженной опухолью стенкой кишки и влагалищем четко дифференцируется жировая прослойка, имеющая гиперинтенсивный МР-сигнал (желтая
стрелка) на Т2-изображениях.
17
ЛУ на КТ-изображениях обычно определяются в виде структур овальной формы, имеющих КТ-плотность мягких тканей и различную степень накопления контрастного препарата (Magnusson et al., 1989). Основным критерием оценки состояния ЛУ
мезоректальной клетчатки и клетчатки таза по данным КТ является размер ЛУ. В литературе используются различные пороговые значения, но не одно из их не дает высоких
диагностических показателей (таблица № 3).
Таблица № 3. Сравнение исследований, в которых оценивали значимость размеров
лимфоузлов по данным компьютерной томографии в определении природы их поражения.
Исследование
Thompson WH
et al.
Kim NK et al.
Civelli et al.
Matsuoka et al.
Год
Число
больных
Пороговый
диаметр лимфоузлов
1986
1999
2000
2002
25
69
53
20
>10 мм
>3 мм
>5 мм
>5 мм
Чувствительность
Специфичность
Точность
35%
56%
53%
56%
86%
70%
1.2.5. Ультразвуковая томография
Трансректальная ультразвуковая томография
Одним из широко применяемых методов определения глубины инвазии кишечной стенки опухолью является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
(Herzog et al., 1993, Kim et al., 1999, Gualdi et al., 2000).
Стенка прямой кишки на трансректальных ультразвуковых томограммах представлена пятью слоями (рисунок 2). Первый слой, отражающий ультразвуковые волны,
является границей между поверхностью датчика и слизистой. Слизистый и мышечный
слои имеют гипоэхогенный сигнал, разделенный полосой гиперэхогенного сигнала,
представляющего собой подслизистый слой. Пятый слой отображает мезоректальную
клетчатку в виде широкой полосы гиперэхогенного сигнала (Heneghan et al., 1997,
Halefoglu et al., 2008, Торопов, 2004, Орлова и др., 2014).
.
18
Рисунок 2. ТРУЗИ. Послойное изображение стенки прямой кишки: а — — граница
между датчиком и стенкой кишки, б — — слизистый слой, в — подслизистый слой, г —
мышечный слой, д — мезоректальная клетчатка
Основным критерием инвазивного роста опухоли является нарушение анатомической дифференциации слоев стенки кишки, в частности мышечного слоя. Распространение опухоли за пределы мышечного слоя, как правило, определяется в виде
гипоэхогенных участков на фоне мезоректальной клетчатки повышенной эхогенности
(Heneghan et al., 1997, Матвеев, 2004, Торопов, 2004).
Диагностическая эффективность эндоректальной ультразвуковой томографии
особенно высока на ранних стадиях опухолевого процесса. По мнению большинства исследователей, наибольший интерес ТРУЗИ представляет в дифференциальной диагностике стадий Т2 и Т3 (Gualdi et al., 2000, Brown, 2008), поскольку позволяет достоверно
визуализировать мышечный слой кишечной стенки и его границу с мезоректальной
клетчаткой.
Увеличенные ЛУ в мезоректальной клетчатке визуализируются в виде гипоэхогенных участков округлой или овальной формы, дифференцирующихся на фоне гиперэхогенной
параректальной
клетчатки.
Использование
режима
допплеровского
картирования не позволяет дифференцировать метастатические и гиперпластические
ЛУ, однако по мнению ряда авторов (Л.П. Орлова, И.В. Калинина, О.А. Майновская),
использование соноэластографии позволяет увеличить диагностическую эффективность
ТРУЗИ и достичь высоких показателей чувствительности, специфичности и точности —
85, 94 и 89% соответственно (Орлова и др., 2014).
19
Эндоскопическая ультразвуковая томография также может быть эффективна
при оценке опухолевой пенетрации слоев кишечной стенки; этот метод наиболее информативен при ранних опухолях прямой кишки (Т1–Т2). Чувствительность метода в
дифференциации опухолей Т1 (по классификации Kikuchi: инвазия 1/3 подслизистого
слоя — sm1, инвазия 2/3 подслизистого слоя — sm2, полная инвазия подслизистого
слоя — sm3) достаточно высока и составляет 85 % (Herzog et al., 1993, Haleforgu et al.,
2008). Однако у метода существует ряд недостатков, к которым можно отнести субъективность трактовки результатов — многое зависит от врача, выполняющего исследование и его опыта. Строго перпендикулярное расположение датчика к опухоли является
одним из условий правильного выполнения исследования, но технически это не всегда
осуществимо, особенно при экзофитных опухолях, вследствие чего возможно завышение стадии опухолевого процесса. Достоверно оценить глубину экстрамурального распространения опухоли тоже затруднительно; поэтому чувствительность разделения
стадии Т3 и Т4 не превышает 37 % (Schaffzin et al., 2004). Метод также не позволяет
оценить весь объем мезоректальной клетчатки и расположенных в ней ЛУ, определить
расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции (рисунок 3).
Рисунок 3. Опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с распространением на
анальный канал. (а) Эндоскопическая ультразвуковая томография: опухоль определяется в виде гипоэхогенного утолщения стенок прямой кишки с истончением внутреннего
сфинктера (желтая стрелка); (б) МРТ: опухоль определяется в виде утолщения стенок
кишки, имеющего в Т2-режиме МР-сигнал средней интенсивностиТ2-режим, внутренний сфинктер инфильтрирован опухолью с распространением на межсфинктерное пространство (желтая стрелка).
20
1.2.6. Магнитно-резонансная томография
МРТ на сегодня считается методом выбора для оценки местной распространенности опухолевого процесса (Masi et al., 1995, Brown, 2005, Klessen et al., 2007, Brown et
al., 2010, Brown, 2010, Mula et al., 2010). Обладая высокой мягкотканной контрастностью, МРТ дает возможность визуализировать экзофитное и экстрамуральное распространение опухоли, в частности, определять нарушение зональной структуры кишечной
стенки, распространение опухоли в мезоректальную клетчатку, вовлечение в опухолевой процесс мезоректальной фасции, а также органов малого таза, костных и мышечных
структур; изменения в ЛУ, расположенных как экстрафасциально, так и в параректальной клетчатке.
Еще два десятилетия назад, в эпоху низкопольных магнитов (до 1 Тл), КТ считали более точным методом оценки местной распространенности опухолей прямой кишки,
чем МРТ (Guinet et al., 1990, Zerhouni et al.,1996). Так, Zerhouni et al. в своей работе
1996 г., куда было включено 478 больных колоректальным раком, говорят о том, что КТ
является методом выбора для оценки глубины инвазии опухолью кишечной стенки и
степени экстрамуральной распространенности (Zerhoiuni et al., 1996 ). Применение эндоректальных катушек позволило увеличить показатели точности оценки местной распространенности опухоли до 88–91% (Chan et al., 1991, Oguz et al., 2001). Высокое
разрешение изображений, получаемых при использовании эндоректальных катушек, дает возможность дифференцировать подслизистый и мышечный слои кишечной стенки,
но не границу между слизистым и подслизистым слоями (Hunerbein et al., 1995,
Blomqvist et al., 1999, Laghi et al., 2002). Данный метод не всегда выполним, особенно
при стенозирующих опухолях, поскольку введение катушки в прямую кишку может
быть затруднено. Малое поле получаемых изображений не дает возможности достоверно оценить все пространство малого таза и определить изменения в экстрафасциальных
ЛУ, а также визуализировать опухоли верхнеампулярного отдела и ректосигмоидного
перехода. Таким образом, показатели чувствительности МРТ с использованием
трансректальных катушек для оценки ЛУ и степени инвазии мезоректальной фасции не
превышают таковые при эндоректальном ультразвуковом исследовании (Masi et al.,
1995, Meyenberger et al., 1995, Zagoria et al., 1997, Gary et al., 2002, Tatli et al., 2006). Было доказано, что использование контрастных препаратов, как внутривенных так и
трансректальных, не улучшает диагностическую точность МРТ (Klessen et al., 2007,
21
Brown, 2010). Введение внутривенных МР-контрастных препаратов не дает клинически
значимой дополнительной информации. Для новообразований прямой кишки характерно интенсивное накопление контрастного препарата (за исключением муцинозных опухолей, где кистозный компонент преобладает над солидным). Однако столь же
интенсивное накопление контрастного препарата может наблюдаться и в отечной окружающей клетчатке при развитии десмопластической реакции (состояния, при котором
отмечается разрастание соединительной такни без элементов опухолевого роста); неправильная интерпретация результатов в этом случае будет приводить к завышению
стадии экстрамуральной распространенности (Brown, 2005, Klessen et al., 2007, Oliver et
al., 2009, Mulla et al., 2010). По данным работ ряда авторов, динамическое МРконтрастирование может быть использовано в качестве метода, позволяющего предположить эффективность предстоящего неоадъювантного лечения (Yeo et al., 2013). Получаемая в ходе данного исследования информация (показатели интенсивности, скорости
накопления и вымывания контрастного препарата) отображает ангиогенез опухоли,
ключевой фактор опухолевого роста и диссеминации и, возможно, в будущем позволит
определять больных, которым показаны ингибиторы ангиогенеза (George et al., 2001,
Goh et al., 2007, Gu et al., 2011).
МРТ в определении T-критерия
В норме на Т2 взвешенных МР-изображениях возможно дифференцировать следующие
слои кишечной стенки (Klessen et al., 2007, Brown et al., 2010, Brown, 2010):
– слизистый слой — самый наружный, имеет МР-сигнал средней интенсивности
(рисунок 4, а);
– подслизистый слой — определяется в виде гиперинтенсивной тонкой полосы (рисунок 4, б);
– мышечный слой — линия МР-сигнала низкой интенсивности, непосредственно
граничит с мезоректальной клетчаткой (рисунок 4, в);
– мезоректальную клетчатку — представляет собой жировую клетчатку с расположенными в ней экстрамуральными (нижне-, средне- и верхнеампулярными) сосудами разного калибра, ЛУ, нервами и лимфатическими сосудами (рисунок 4, г);
22
– мезоректальную фасцию — соединительнотканный футляр, окружающий мезоректальную клетчатку, определяется в виде тонкой гипоинтенсивной линии (рисунок 4, д).
Рисунок 4. МРТ в Т2-режиме, аксиальный срез кишки с указанием анатомических слоев: (а) — слизистый, (б) — подслизистый, (в) — мышечный, (г) — мезоректальная клетчатка, (д) — мезоректальная фасция.
На МР-изображениях в Т2-режиме в большинстве случаев опухоль определяется
как локальное утолщение кишечной стенки с поднятыми закругленными краями (Brown
et al., 2005, Brown, 2008, Klessen et al., 2007) (рисунок 5), расстояние между которыми
может быть расценено как опухолевая площадка — непосредственное место инфильтрации кишечной стенки опухолью. В отличие от новообразований других отделов
ЖКТ, при опухолях прямой кишки крайне редко отмечается инфильтрация подслизистого или мышечного слоя вне зоны опухолевой площадки (Brown, 2010).
23
Рисунок 5. (а) Сагиттальный T2-срез. Опухоль нижне-среднеампулярного отделов прямой кишки. (б) Сплошной линией отмечены поднятые края опухоли, расстояние между
ними представляет собой опухолевую площадку — место истинной инфильтрации кишечной стенки опухолью (пунктирная линия).
В исследовании MERCURY (проспективное исследование, в котором участвовали Pelican Cancer Foundation, Epsom General Hospital, Mayday University Hospital, Royal
Marsden Hospital, The North Hampshire Hospital, Leeds General Infirmary, St James’s
University Hospital, The Norwegian Radium Hospital, Frimley Park Hospital, Ashford St
Peters Hospital, Krankenhaus im Friedrichshain, Llandough Hospital, The Karolinska
Hospital, целью которого было определение оправданности МР-исследования у больных
РПК для оценки местной распространенности опухолевого процесса) на примере 408
больных было доказано, что на Т2-изображениях можно визуализировать глубину инвазии мезоректальной клетчатки с точностью до 0,5 мм (MERCURY Study Group, 2006).
На сегодняшний момент МРТ не позволяет определять степень дифференцировки или гистологический тип опухоли, однако судить о наличии макроскопических муцинозных включений в опухолевой ткани вполне возможно (Brown et al, 2005, Brown,
2008). Муцинозные (слизеобразующие) опухоли, определяются на Т2-изображениях в
виде участков гиперинтенсивного МР-сигнала (рисунок 6). Следует понимать, что муцинозные включения могут располагаться в подслизистом или мышечном слое и не
определяться при колоноскопии.
24
Рисунок 6. Поперечный T2-срез. Опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки с
признаками муцинозных включений. Определяется полуциркулярное утолщение кишечной стенки, имеющее гиперинтенсивный МР-сигнал (равный по интенсивности таковому параректальной клетчатки), что характерно для муцинозных опухолей и
перстневидноклеточного рака.
МРТ в определении N-критерия
Предоперационная оценка состояния ЛУ является важной частью местного стадирования опухоли. Прогноз заболевания зависит от количества пораженных ЛУ и
ухудшается, если их число превышает 4 (Jorgen et al., 2010). В настоящее время ни один
из визуализирующих методов диагностики не позволяет определять наличие микрометастазов в ЛУ, поэтому гистологическое исследование операционного материала является единственным способом стадирования заболевания. Было доказано, что размер ЛУ
не является критерием наличия в нем опухолевых клеток: так ЛУ более 5 мм могут
иметь гиперпластические изменения, и наоборот: те, размер которых не превышает
3 мм, могут содержать опухолевые клетки (Andreola et al., 1996, Monig et al., 1999,
Gunther et al., 2002).
В таблице № 4 представлен анализ литературных данных по применению МРТ
для оценке изменений в регионарных ЛУ у больных РПК. В целом, использование размера ЛУ как МР-критерия их метастатического поражения позволяет достичь чувствительности и специфичности порядка 66 и 76% соответственно.
25
Таблица № 4. Сравнение исследований, в которых оценивали значимость размеров
лимфоузлов по данным магнитно-резонансной томографии в определении природы их поражения.
Исследование
Год
Число
больных
Hodgman et al.
Golfieri et al.
Kusinoki et al.
Okizuka et al.
Kim et al.
1986
1993
1994
1996
1999
27
18
33
33
73
Пороговый
диаметр
лимфоузлов,
мм
>10
>5
>8
>5
>3
Чувствительность
Специфичность
13%
57%
40%
57%
63%
88%
100%
53%
95%
78%
Такие характеристики, как интенсивность МР-сигнала и контуры ЛУ, принято
считать более достоверными признаками дифференциации определяемых в них изменений. Предполагают, что замещение лимфоидной ткани опухолевыми клетками приводит
к искажению округлой формы ЛУ, а распространение опухоли за пределы капсулы
ЛУ — к неровности его контуров, что и будет отображаться на МР-изображениях
(Brown et al., 2003, Kim et al., 2004, Sekido et al., 2012). Гетерогенный МР-сигнал, вероятнее всего, свидетельствует о наличии участков некроза или внеклеточных муцинозных включений (Brown, 2005, Klessen et al, 2007, Brown, 2010). Вышеуказанные
критерии могут быть использованы при оценки ЛУ вне зависимости от их локализации
(в мезоректуме или экстрафасциально). Больным с метастазами в экстрафасциальных
ЛУ может быть показана лучевая терапия или расширенная лимфодиссекция, поэтому в
зону МР-исследования должен быть включен весь малый таз (Hisa et al., 1997, Sugihara
et al., 2006).
После неоадъювантной ХЛТ сокращается общее количество пораженных и гиперпластически измененных ЛУ (Rinkus et al. 2002). Метастатически пораженные ЛУ
могут полностью регрессировать под действием ХЛТ и на их месте можно обнаружить
муцинозные депозиты без жизнеспособных опухолевых клеток, что, однако, не всегда
возможно определить при гистологическом исследовании (Perez et al., 2005). По данным
Valentini уменьшение количества пораженных ЛУ после предоперационной ХЛТ происходит более чем в 60% случаев (Valentini et al., 1999). После неоадъювантной ХЛТ из-
26
менения в самой опухоли и ЛУ могут отличаться: так, при полном регрессе первичной
опухоли ЛУ могут содержать остаточную опухолевую ткань (Hughes et al. 2005).
Помимо основных критериев, включенных в TNM классификацию, МРТ позволяет определить дополнительные характеристики опухоли. К ним относят инвазию опухолью потенциального циркулярного края резекции (CRM, circumferential resection margin)
и инвазию экстрамуральных вен (EMVI, extramural venous invasion).
МРТ в определении потенциального циркулярного края резекции
Для выбора врачебной тактики и оценки целесообразности первичного хирургического лечения помимо глубины инвазии опухолью кишечной стенки и мезоректальной клетчатки необходимо знать взаимоотношение опухоли с потенциальным CRM.
Согласно хирургическим стандартам лечения больных РПК (на сегодняшний день это
тотальная мезоректумэктомия), CRM представлен мезоректальной фасцией. Расстояние
от латерального края опухоли до мезоректальной фасции позволяет определить риск вовлечения последней в опухолевый процесс и в связи с этим планировать предстоящее
лечение. Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости (Birbeck et al., 2002). МРТ позволяет четко определить мезоректальную фасцию и расстояние от латерального края
опухоли до нее (Schnall et al., 1994, Brown, 2005): так, например, расстояние > 1 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна (рисунок 7). По литературным данным чувствительность и специфичность метода составляют 94 и 85%
соответственно (Blomqvist et al., 1999, MERCURY Study Group, 2006, Purkayastha et al.,
2007, Zhao et al., 2012).
27
Рисунок 7. Поперечные T2-срезы. (а) Опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующая заднюю полуокружность кишечной стенки. На 7 часах отмечается значительное распространение опухоли за пределы мышечного слоя, однако между
мезоректальной фасцией (которая в данном случае представляет потенциальный CRM)
прослеживается интактная мезоректальная клетчатка, и расстояние от опухоли до фасции > 1 мм, что было расценено как не вовлеченный CRM. (б) Циркулярная опухоль
нижнеампулярного отдела. На 7 часах отмечается распространение опухоли за пределы
мышечного слоя. Расстояние между мышцами тазового дна (m. levator ani, которые в
данном случае представляют собой CRM) и опухолью < 1 мм, что было расценено как
вовлеченный CRM.
МРТ в визуализации опухолевой инвазии экстрамуральных сосудов
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями (рис. 8, а): одной
непарной — a. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя
парными — a. rectalis media (из a. iliaca interna) и а. rectalis inferior (из a. pudenda interna).
Венозный отток от прямой кишки и анального канала осуществляется через вены, проходящие параллельно главному артериальному кровоснабжению. Отток венозной крови
от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам (рисунок 8, б). Верхняя
прямокишечная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену, которая относится к системе
воротной вены. Средняя и нижняя прямокишечная вены впадают в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух венозных
систем (портальной и кавальной).
28
Рисунок 8. (а) Схематическое изображение артерий прямой кишки. (б) Схематическое
изображение вен, по которым осуществляется венозный отток от прямой кишки. Наиболее крупными кружками (зелеными) промаркированы магистральные вены: нижняя полая, общие и внутренние подвздошные вены, средними кружками (желтыми) — вены
крупного калибра, определяющиеся в мезоректальной клетчатке, самыми маленькими
кружками (розовыми) обозначены вены среднего и малого калибра, визуализирующиеся
в мезоректуме.
Было установлено, что риск рецидива и отдаленных метастазов у больных с инвазией экстрамуральных сосудов значительно выше (Talbot et al., 1981, Ouchi et al., 1996,
Smith et al., 2008). В своей работе Smith et al. показали, что риск отдаленных метастазов
в 4 раза выше у пациентов c данным признаком, диагностированным на предоперационном МР-исследовании, а показатель безрецидивной трехлетней выживаемости сокращается с 74 до 35 % (Krasna et al., 1988).
На МР-изображениях инвазия экстрамуральных сосудов опухолью определяется
в виде извитых трубчатых структур в мезоректальной клетчатке, имеющих МР-сигнал
средней интенсивности, характерный для самой первичный опухоли (рисунок 9); в толще этих структур проходят экстрамуральные сосуды. По данным литературы, эти МРнаходки соответствуют гистологическим признакам инвазии сосудов в виде прорастания опухоли через стенку сосудов и/или опухолевых тромбов в их просвете (Broww,
2010, Bhangu et al., 2013).
29
Рисунок 9. Аксиальный T2-срез. Инфильтрированные экстрамуральные сосуды (желтая
стрелка) определяются в виде трубчатых структур, проходящих в толще опухолевых отсевов, которые имеют МР-сигнал, аналогичный опухолевой ткани.
1.2.7. Методика диффузионно-взвешенных изображений
В литературе существует ряд работ, оправдывающих использование ДВпоследовательностей с целью улучшения диагностических возможностей метода МРТ в
оценке местной распространенности РПК и его рецидивов.
Давно известный в нейрорадиологии, но сравнительно недавно применяемый в
онкологической диагностике, метод диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной
томографии (ДВ-МРТ) позволяет быстро и более точно проводить первичное стадирование опухолей и оценивать эффективность предоперационного лечения (Kwee et al.,
2008, Haider et al., 2009). Методика ДВ-МРТ основана на оценке степени подвижности
молекул воды в исследуемых тканях. Молекулярная диффузия — это зависящее от температуры хаотичное движение молекул воды в тканях (известное также как броуновское
движение), скорость которого оценивается по коэффициенту диффузии. Скорость движения молекул воды (т. е. их подвижность) ограничена окружающим их пространством.
В организме человека движение молекул свободной воды происходит в основном во
внеклеточном пространстве. Сокращение объема внеклеточного пространства будет
30
приводить к снижению скорости движения молекул воды, а следовательно и коэффициента диффузии. На этом физическом явлении основано применение метода в клинической практике (Katsuhiro et al., 2004, Koh et al., 2007, Qyaaum et al., 2009)
Неопластический процесс приводит к увеличению количества клеток и соответствующему уменьшению межклеточных пространств, что отображается на ДВ-изображениях
с высоким b-фактором в виде зон гиперинтенсивного сигнала в самой опухоли и пораженных ЛУ (King et al., 2007, Lin et al., 2008, Nakai et al., 2008, Bondt et al., 2009,
Mizukami et al., 2011). С физической точки зрения в ДВ-режиме МР-сигнал для формирования изображений получают благодаря применению двух равных по силе и длительности диффузионных градиентов, используемых перед (дефазирующий градиент) и
после (рефазирующий градиент) 180 радиочастотного импульса в последовательности
spin-echo T2. Таким образом, если молекулы воды в той или иной мере статичны, то
действие на них дефазирующего градиента будет минимизировано за счет применения
рефазирующего градиента, и такие молекулы будут иметь яркий сигнал на изображениях. И наоборот, если молекулы воды подвижны, то на них не сможет подействовать рефазирующий градиент, направленный в ту же точку пространства, что и дефазирующий,
следовательно, такие молекулы не будут в фазе и это приведет к снижению сигнала на
Т2-изображениях. В-фактор (b value) отображает силу, продолжительность используемых диффузионных градиентов и временной интервал между ними. В большинстве онкологических протоколов используются 2 b-фактора и более: один низкий (равный 0
мм2/с), один средний (порядка 50/100 мм2/с) и один или несколько высоких b-факторов
(500/800/1000 мм2/с) в зависимости от зоны исследования. В процессе постобработки
сырых данных возможно получение карт истинного коэффициента диффузии (ИКД), на
которых могут быть посчитаны значения ИКД. Показатель ИКД обратно пропорционален плотности клеток в структуре опухолевой ткани и может быть использован в качестве неинвазивного диагностического биомаркера клеточной плотности (Katsuhiro et al.,
2004, Koh et al., 2007, Haider et. Al., 2009, Figueiras et al., 2010). Чем плотнее структура
опухолевой ткани, тем меньше подвижность молекул воды и ниже ИКД; таким образом,
в большинстве случаев опухоль имеет низкий МР-сигнал на ИКД-картах (Kwee et al.,
2008, Qayyum et al., 2009) (рисунок 10).
31
Рисунок 10. МРТ, аксиальные срезы нижнеампулярного отдела прямой кишки. (а) —
Т2-режим, опухоль определяется в виде утолщения стенки нижнеампулярного отдела
прямой кишки на 2–9 часах (желтая линия). (б) ИКД-изображение, опухоль имеет низкий сигнал (желтая линия). (в) — на ДВ-изображение с высоким b-фактором опухоль
визуализируется в виде участка МР-сигнала повышенной интенсивности (желтая линия).
В литературе существуют работы, указывающие на увеличение показателей чувствительности и специфичности при оценке ЛУ с применением диффузионновзвешенного изображения; все они в основном относятся к диагностике опухолей головы и шеи, рака шейки матки (King et al., 2007, Lin et al., 2008, Bondt et al., 2009, Holzapfel
et al. 2009, Vendecaveye et al., 2009). Нами была найдена лишь одна работа, результаты
которой свидетельствуют о том, что дополнительное использование диффузионновзвешенного режима увеличивает показатели специфичности в оценке поражения ЛУ у
больных РПК (Mizukami et al., 2011).
1.2.8. Возможности магнитно-резонансной томографии в оценке ответа
на неоадъювантную химиолучевую терапию
Рестадирование опухоли после ХЛТ представляет собой одну из важных задач
диагностики РПК. Степень регресса опухоли наряду со стадией после проведенной
предоперационной ХЛТ являются определяющими прогностическими факторами для
тех больных, кто получал неоадъювантную терапию (Pucciarelli et al., 2004). Назначение
предоперационной ХЛТ направлено на достижение абластики зоны последующего оперативного вмешательства, сокращение опухоли, понижение стадии опухолевого процес-
32
са с целью снижения объема операций в рамках онкологической радикальности. Более
чем в 70% случаев после предоперационной ХЛТ отмечается понижение стадии опухолевого процесса (Dworak et al., 1997, Francois et al., 1999, Camma et al., 2000, Bhangu et
al., 2013), при этом у 15–30% больных отмечается полный регресс опухоли по данным
морфологического исследования операционного материала (Dresen et al., 2009, Patel et
al., 2011, Kim et al., 2013).
Для патоморфологической оценки степени регресса опухоли сегодня наиболее
широко используют классификацию по Dworak et al. (Dworal et al., 1997) или Mandard
(последняя впервые была предложена в 1994 г. для оценки ответа на лечение опухолей
пищевода; Mandard et al., 1994).
Tumour regression grading (TRG) по Dworak:

TRG 0 — отсутствие признаков регрессии опухоли;

TRG 1 — преобладает опухолевая ткань с признаками фиброзных
изменений;

TRG 2 — преобладает фиброзная ткань, клетки опухоли определяют-
ся в небольшом количестве;

TRG 3 — определяется фиброзная ткань с единичными опухолевыми
клетками;

TRG 5 — определяется только фиброзная ткань.
Результаты морфологического заключения во многом будут зависеть от временного интервала от окончания предоперационной терапии до хирургического лечения.
Еще в 1999 г. были опубликованы результаты проспективного исследования Lyon R9001, в котором хирургическое лечение РПК проводили в разные сроки с момента окончания неоадъювантной терапии, и было доказано, что морфологический ответ на проводимую терапию и степень сокращения опухоли были лучше в группе больных, которым
проводили операцию через 6 нед. после окончания неоадъювантного лечения, чем у тех,
которым хирургическое лечение оказывали через 2 нед. с момента завершения предоперационной терапии. В связи с этим фактом хирургическое лечение через 6 нед. после
проведенной неоадъювантной терапии стало стандартом (Francois et al., 1999).
По данным литературы, удлинение интервала между окончанием лучевой терапии и операцией (до 8–12 нед.) приводит к более выраженному регрессу опухоли и может повысить абластичность хирургических вмешательств (Evans et al., 2011).
33
Предоперационная оценка степени регресса опухоли, определение стадии опухолевого процесса после проведенной ХЛТ являются сложными клиническими задачами.
В зарубежной литературе существует ряд работ, в которых приводятся многообещающие результаты ДВ-МРТ в оценке эффекта проведенной терапии и определения больных с полным регрессом опухоли. Так, отсутствие гиперинтенсивного МР-сигнала на
высоких b-факторах (100 мм2/с) может быть расценено как отсутствие активной опухолевой ткани на участках ранее определяемой опухоли и может помочь в отборе и динамическом наблюдении больных с полным регрессом опухоли (Brown et al., 2010, Russo
et al., 2013).
Ряд авторов (G. Brown, S. Gourtsoyannis) для оценки степени регресса опухоли
используют также стандартные Т2-изображения, на которых определяют процентное
соотношение фиброзной и остаточной опухолевой ткани. По результатам качественной
оценки изображений авторы предлагают разделять больных на 5 категорий в соответствии с модифицированной классификацией по Mandard (Patel et al., 2011):

определяется только фиброзная ткань (TRG1);

> 75 % фиброзной ткани (TRG2);

50 % опухолевой/50 % фиброзной ткани (TRG 3);

менее 25 % фиброзной ткани (TRG4);

признаки фиброза не определяются (TRG5).
Показатели безрецидивной и общей выживаемости у больных с TRG1–2 выше,
чем в среднем у пациентов, получавших предоперационную ХЛТ (Dworak et al., 1997,
Farouk et al., 1997, Evans et al., 2011).
1.3. ОЦЕНКА ЛОКОРЕГИОНАРНОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РЕЦИДИВОВ
РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
1.3.1. Классификация рецидивов рака прямой кишки
Лишь 20–30 % рецидивов РПК встречаются в зоне анастомоза, большая часть
возникает в оставшейся части клетчатки мезоректума, в пресакральной клетчатке и в ЛУ
клетчатки таза (Wu et al., 2008, Koca et al., 2012). Наиболее распространенные классификации рецидива РПК представлены в таблице № 5.
34
Таблица № 5. Классификации рецидивов рака прямой кишки
Авторы
Классификация
Стадии
S0: бессимптомное течение
симптомы
Клиника Mayo
(Suzuki et al.,
1995)
S1: клинические симптомы без боли
S2: клинические симптомы и болевой синдром
F0: опухоль не фиксирована
количество
точек фиксации опухоли
F1: 1 точка фиксации
F2: 2 точки фиксации
F3: более 2 точек фиксации
локализованная — рецидивная опухоль врастает в
смежные органы или ткани
Yamada
(Yamada et al.,
2001)
вид фиксации
сакральная инвазия — инвазия нижней части
крестца (S3-S5), копчиковых позвонков, надкостницы
латеральная инвазия — инвазия седалищного нерва, большого седалищного отверстия, латеральных
отделов таза, верхней части крестца (S1-S2)
TR1 — частичная инфильтрация мышечного слоя
кишечной стенки
TR2 — инфильтрация всей толщи мышечного слоя
5 стадий
TR3 — рецидив в анастомозе с полным прорастанием всех слоев стенки кишки и распространением в
окружающую клетчатку
TR4 — врастание в соседние органы и ткани без
фиксации
TR5 — инвазия связок и костей таза
аксиальная — в анастомозе, параректальной, мезоректальной ткани, промежностной зоне
Memorial Sloan
Kettering Group анатомические
передняя — мочеполовые органы
зоны
(Guillem et al.,
1998)
задняя — крестец и пресакральная фасция
латеральная — мягкие ткани и латеральные отделы
тазового кольца
35
Более чем у половины больных на момент выявления рецидива РПК отдаленные
метастазы не определяются, и в 30 % случаев рецидивные опухоли резектабельны (Gu
JZ, 2013). Возможности онкологов в планировании предстоящего лечения рецидивов
РПК, как и его результаты, во многом зависят от сроков постановки диагноза (Guillem et
al., 1998, Jorgen et al., 2010). Колоно- и ирригоскопия в большинстве случаев позволяют
выявить рецидивы, локализующиеся в просвете или вокруг анастомоза. При внекишечных рецидивах основная роль отводится методам компьютерной визуализации (Zerhouni
et al., 1996, Hellihger et al., 2006, Koca et al., 2012).
1.3.2. Визуализирующие методы диагностики
Трансректальная ультразвуковая томография
По данным литературы, чувствительность трансректального УЗИ в оценке зоны
анастомоза после передней резекции или брюшно-анальной резекции прямой кишки,
достигает 90%, специфичность — порядка 89% (Morken et al., 2006). При стенозах в зоне
анастомоза у женщин возможно проведение исследования трансвагинально. Также у
женщин после экстирпации прямой кишки при использовании трансвагинального датчика возможно оценить ложе удаленной прямой кишки (R. Bret Edelman et al., 2008).
Недостатки:
– малое поле исследования, которое не позволяет оценить всё пространство малого таза;
– невозможность оценки мышц тазового дна, стенок таза, костных
структур;
– невозможность проводить исследование у мужчин при стенозе в зоне
анастомоза и после экстирпации прямой кишки.
Преимущества:
+ отсутствие лучевой нагрузки;
+ возможность оценки кровотока при допплерографии: фиброзная ткань
в большинстве случаев имеет более низкие показатели интенсивности кровотока
по сравнению с рецидивной опухолевой тканью (Schaefer et al., 2007, R. Bret
Edelman et al., 2008).
36
Рентгеновская компьютерная томография является наиболее распространенным в
клинике методом диагностики рецидивов РПК (Abir et al., 2006), в первую очередь благодаря своей доступности:
Исследование необходимо проводить с внутривенным контрастированием, иначе значимость получаемой информации минимизируется. Сканирование следует проводить в венозную фазу (для определения взаимоотношения опухоли с магистральными
сосудами). Наличие ассиметричных участков уплотнения в малом тазу характерно для
КТ-картины рецидивов РПК. Однако дифференциация опухолевой и фиброзной ткани
по данным рентгеновской КТ остается сомнительной (Suzuki et al., 1996, Wanebo et al.,
1999).
Недостатки:
– необходимо введение контрастного препарата;
– лучевая нагрузка;
– небольшая разница в КТ плотности фиброзной, мышечной и опухолевой ткани не позволяет достоверно оценивать распространенность рецидивной
опухоли на мягкотканные структуры и органы малого таза;
– исключить наличие рецидивной опухоли в участках фиброза крайне затруднительно.
Преимущества:
+ короткое время исследования;
+ возможность оценить костные структуры таза, в частности наружный
слой костей таза при тесном прилежании к ним рецидивной опухоли;
+ возможность оценить соотношение с магистральными сосудами (общими, внутренними и наружными подвздошными) при проведении исследования
с в/в контрастного препарата.
Позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) рекомендовано проводить больным с
повышенным уровнем опухолевых маркеров, у которых нет признаков локорегионарного рецидива по данным МРТ органов таза и нет указаний на отдаленные метастазы
(Schaefer et al., 2007, Petersen et al., 2010).
При ПЭТ клетки активной опухолевой ткани накапливают радиофармпрепарат
37
(РФП, наиболее широко используется
18
F-ФДГ), благодаря чему дифференцируются на
изображениях в виде участков с повышенными показателями SUV (standard uptake
value — стандартный показатель накопления). Одной из основных проблем применения
ПЭТ в рутинной практике, помимо ценового критерия, остается вопрос использования
метода в ранние сроки после операции или лучевой терапии, поскольку воспалительные
изменения, особенно в острый период, 3–6 месяцев (Lim et al., 2005, Wouter et al., 2005),
дают высокий процент ложноположительных результатов.
Недостатки:
– лучевая нагрузка;
– ложноположительные результаты при проведении исследований в ранние
сроки после ХЛТ и оперативных вмешательств;
– высокая цена исследования;
– низкие показатели специфичности для определения пораженных ЛУ
(Merkel et al., 2001, Lin et al., 2008);
– длительность исследования (подготовка к проведению исследования не
менее 60 мин и само исследование всего тела занимает порядка 40 мин).
Преимущества:
+ обследование всего организма;
+ высокие показатели чувствительности и специфичности метода в определении локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов РПК, особенно у
больных с повышением уровня РЭА в крови (Wouter et al., 2005, Shamim et al.,
2011).
Магнитно-резонансная томография. О ее возможностях было сказано в предыдущей
главе.
На изображениях в Т1- и Т2-последовательностях фиброзная ткань имеет низкий
сигнал, равный по интенсивности мышечной ткани. Формирование воспалительных изменений на фоне оперативного вмешательства или после лучевой терапии затрудняет
дифференциацию рецидивной опухолевой ткани от чисто фиброзных изменений. Развитие десмопластических реакций в участках рецидива и окружающих тканях часто интерпретируется
как
продолженный
рост
рецидивной
опухоли
и
приводит
к
гипердиагностике (в пользу нерезектабельности) состояний. По данным литературы,
38
ДВ-МРТ позволяет более корректно дифференцировать фиброзную и рецидивную
(остаточную) опухолевую ткань и проводить оценку распространенности опухолевого
процесса (Colosio et al., 2013). Показатели чувствительности и специфичности сочетанного использования Т2 и диффузионно-взвешенного режимов МРТ в диагностике и
оценке местной распространенности рецидивов РПК примерно равны таковым при
ПЭТ/КТ (Wouter et al., 2005, Schaefer et al., 2007, Colosio et al., 2013).
Недостаток:
– длительность исследования при использовании стандартных (Т1, Т2) и
ДВ-последовательностей (в среднем около 35–40 мин).
Преимущества:
+ высокая мягкотканная контрастность метода позволяет оценить взаимоотношение опухоли с окружающими органами и структурами таза (в отличии от
КТ (Schaefer et al., 2007);
+ введение в/в контрастных препаратов необязательно, поскольку не приводит к увеличению показателей специфичности и чувствительности метода
(Wouter et al., 2005, Colosio et al., 2013).
39
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ НОРМАЛЬНОЙ ПРЯМОЙ
КИШКИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
Прежде чем оценивать степень распространенности опухоли, необходимо четко
понимать как определять важные анатомические ориентиры.
С помощью сагиттальных срезов можно определять анатомические отделы прямой кишки (рисунок 11).
Рисунок 11. Анатомические отделы прямой кишки на сагиттальном срезе.
Определения уровня поражения является клинически значимым параметром. Так
при опухолях верхнеампулярного отдела (к ним принято относить опухоли, находящиеся на расстоянии примерно 10–15 см от анального края) основное значение имеет полуокружность поражения (Brown, 2005, Heald et al., 2004). При наличии значительной
степени опухолевой распространенности, особенно по задней полуокружности кишки с
вовлечение мезоректальной фасции (рисунок 12), опухоли могут быть отнесены в группу первично нерезектабельных; таким больным показана неоадъювантная терапия
(Heald et al., 1998). Вовлечение тазовой брюшины и распространение опухоли за ее пределы может быть связано с инвазией окружающих органов и потребует расширенного
оперативного вмешательства.
При новообразованиях средне- и нижнеампулярной локализации наиболее значимым в выборе тактики лечения (радикальное удаление опухоли при максимальном
сохранении функций сфинктерного аппарата) является отношение к мышцам тазового
40
дна и сфинктерному аппарату (Farouk et al., 1997, Kim et al., 2013), что требует детального понимания МР-анатомии изображений.
Рисунок 12. (а) Опухоль верхнеампулярного отдела, расположенная выше перехода тазовой брюшины (желтая стрелка). (б) По правой полуокружности на 9–10 часах опухоль
инфильтрирует мезоректальную фасцию (желтая стрелка), в связи с чем была расценена
как первично нерезектабельная в рамках ТМЭ.
Клинически важные анатомические ориентиры (Brown, 2005, MERCURY Study
Group, 2006, Klessen et al., 2007, Purkayastha et al., 2007, Brown, 2008, Brown et al.,
2010)
Переход тазовой брюшины на сагиттальных Т2-изображениях (рисунок 13)
определяется в виде линии низкой интенсивности МР-сигнала, идущего от задней поверхности мочевого пузыря и семенных пузырьков (у мужчин), влагалища или матки (у
женщин) к передней поверхности кишечной стенки. На аксиальных срезах переход тазовой брюшины отмечается в виде V-образного гипоинтенсивного утолщения, соединяющегося с наружным контуром передней стенки прямой кишки.
41
Рисунок 13. Сагиттальный T2-срез. Желтой стрелкой указан переход тазовой брюшины.
Рисунок 14. Сагиттальный T2-срез. (а) — фасция Денонвилье, (б) — пресакральная
фасция.
Мезоректальная фасция — гипоинтенсивная циркулярная линия, окружающая
мезоректальную клетчатку. Анатомически представляет собой фиброзный тяж, берущий
начало спереди от уровня перехода тазовой брюшины, сзади от уровня прикрепления
брыжейки сигмовидной кишки к фасции таза на уровне тел крестцовых позвонков. Уровень начала мезоректальной фасции вариабелен и, соответственно, уровень перехода
сигмовидной кишки в прямую тоже отличается.
Фасция Денонвилье. Спереди на уровне семенных пузырьков мезоректальная
фасция соединяется с сохранившейся частью урогенитальной перегородки. Последняя
представляет собой плотный пучок соединительной ткани у мужчин и отделяет предстательную железу и семенные пузырьки от прямой кишки. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) передняя диссекция прямой кишки осуществляется по линии,
проходящей между данной фасцией и предстательной железой (Heal et al., 2004) (рисунок 14, а).
Пресакральная фасция представляет собой париетальный листок фасции таза,
покрывающий пресакральную клетчатку и расположенные в ней пресакральные вены и
венозные сплетения; располагается позади мезоректальной фасции (рисунок 14, б).
Нервные сплетения таза. Нижнее подчревное сплетение образует густую сеть
нервных волокон, отвечающих за урогенитальные функции. Нервы данного сплетения
42
отходят от сакрального сплетения вниз и кпереди по боковым поверхностям мезоректальной фасции, наиболее тесно прилегая к последней на уровне семенных пузырьков.
На Т2-изображениях данное сплетение визуализируется в виде диффузных гиперинтенсивных (мелкокистозных) участков (рисунок 15).
Рисунок 15. (а) сагиттальный Т2-срез, (б) фронтальный Т2-срез. МР-изображения малого таза на уровне семенных пузырьков, где желтыми стрелками обозначены пучки нижнего подчревного нервного сплетения, имеющего гиперинтенсивный МР-сигнал.
Анальный канал. Верхней границей анатомического анального канала принято
считать уровень, на котором m. puborectalis циркулярно окружает прямую кишку и таким образом формирует аноректальный переход. В анальном канале выделяют внутренний и наружный сфинктеры, а также межсфинктерное пространство (рисунок 16, а, б).
Длина анального канала вариабельна.
Мышца, поднимающая задний проход, представляет собой мышечный комплекс, состоящий из mm. puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus и coccygeus (фиброзной связки). Мышечный комплекс наиболее четко можно визуализировать на
фронтальных срезах в виде косо идущих к аноректальному соединению гипоинтенсивных мышечных пучков (рисунок 16, в).
43
Рисунок 16. Фронтальный T2-срез нижнеампулярного отдела прямой кишки. (а) внутренний сфинктер, (б) наружный сфинктер, (в) m. levator ani.
44
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
3.1. Характеристика больных
С целью определения роли МРТ в оценке местной распространенности РПК были изучены результаты МР-исследований, проведенных 110 пациентам (60 мужчин,
50 женщин), получавшим лечение в хирургическом отделении колопроктологии ФГБУ
РОНЦ им Н.Н. Блохина в 2011–2014 гг. Всем больным выполнена морфологическая верификация диагноза, во всех случаях гистологическая форма рака была представлена
аденокарциномой разной степени дифференцировки.
По результатам комплексного обследования (пальцевое исследование, ирригоскопия, колоноскопия, МРТ и УЗИ органов малого таза, РКТ органов грудной клетки
и брюшной полости) 110 больных первичным РПК были распределены на две группы:
те, которым показано хирургическое лечение без предоперационной ХЛТ (группа хирургических больных) и те, которым рекомендована неоадъювантная ХЛТ с последующем хирургическим лечением.
Таким образом, группа больных, подлежащих только хирургическому лечению,
включала 16 пациентов (15% от общего количества больных первичным РПК). В данной
группе мы оценивали показатели диагностической эффективности МРТ и ТРУЗИ в
оценке местной распространенности РПК в рамках критериев T и N (в соответствии с
классификацией TNM).
Основными критериями инвазивного роста опухоли по данным ТРУЗИ считали
нарушение пятислойного строения стенки кишки (рисунок 2) (Gualdi et al., 2000, Торопов, 2004, R Bret Edelman et al., 2008, Орлова и др., 2014), дефекты наружного контура
мышечного слоя кишечной стенки и наличие гипоэхогенных участков в мезоректальной
клетчатке; последнее мы расценивали как выход опухоли за пределы мышечного
слоя — стадию Т3 (рисунок 17).
45
Рисунок 17. ТРУЗИ, аксиальный срез. Опухоль определяется в виде гипоэхогенного образования (а), которое нарушает анатомическую дифференциацию слоев стенки кишки
(обведено контуром на рисунке б) с признаками распространения в мезоректальную
клетчатку более чем на 1 мм (красные стрелки на рисунке а).
На МР-изображениях опухолевую инвазию оценивали на участках нарушения
анатомической дифференциации слоев стенки кишки. При распространении опухоли за
пределы мышечного слоя измеряли максимальную глубину инвазии мезоректальной
клетчатки (рисунок 18).
Рисунок 18. Опухоль среднеампулярного отдела. (а) МРТ, аксиальный срез. Опухоль
определяется в виде полуциркулярного утолщения кишечной стенки, имеющего на Т2изображениях МР-сигнал средней интенсивности. На 9 часах (желтая стрелка) отмечается распространение опухоли за пределы мышечного слоя с максимальной глубиной
инвазии в мезоректальную клетчатку до 8 мм (стадия T3c). (б) Операционный материал.
Результаты морфологического исследования соответствуют данным МРТ.
46
Для сравнительной оценки методов в рамках определения глубины инвазии кишечной стенки опухолью (Т-критерий) больные с учетом результатов морфологического исследования операционного материала были распределены на 2 подгруппы
(подгруппа больных со стадией <Т3b, и подгруппа с глубиной инвазии кишечной стенкой опухолью > T3b стадии). Интерпретация результатов МРТ и ТРУЗИ осуществлялась
в соответствии с патоморфологическими заключениями (таблица № 6). Если по данным
ТРУЗИ или МРТ мы определяли глубину инвазии меньше чем стадия Т3b и это соответствовало данным гистологического заключения, результаты расценивались как истинно
отрицательные; если данные МРТ/ТРУЗИ для опухолей T3b и более совпадали с данными гистологического исследования — как истинно положительные. Если по данным
МРТ или ТРУЗИ определяли распространение опухоли более 1 мм за пределы мышечного слоя в мезоректум (> T3b), а по данным морфологии стадия опухоли была меньше
T3b, результаты относили к ложноположительным; и наоборот, если по данным гистологического исследования глубина инвазии была больше чем по данным МРТ или
ТРУЗИ, — к ложноотрицательным. Инвазия опухолью кишечной стенки до T3b (глубина распространения опухоли в мезоректальную клетчатку не более 1 мм) была принята в
качестве порогового значения для распределения больных по подгруппам в связи с тем,
что лица, у которых опухоль распространялась за пределы мышечного слоя более чем на
1 мм, относились к группе повышенного риска локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов и им в большинстве случаев была показана предоперационная ХЛТ
(Merkel et al., 2001, Birbeck et al., 2002, Camma et al., 2002, Abir et al., 2006, Chen et al.,
2010, Jorden et al., 2010, Kim et al., 2013, Bhangu et al., 2013).
Таблица № 6
Результат гистологического
исследования
глубина опухолевой инвазии ≥T3b
(положительный результат)
глубина опухолевой инвазии <T3b
(отрицательный результат)
Результат МРТ/ТРУЗИ
≥ T3b (положи< T3b (отрицательтельный резульный результат)
тат)
истинно
ложно
положительные
отрицательные
ложно
положительные
истинно
отрицательные
47
В ходе исследований оценивали определяемые изменения в ЛУ мезоректальной
клетчатки и клетчатке таза. Если по данным ТРУЗИ в мезоректальной клетчатке определяли гипоэхогенные ЛУ (рис.унок19, в), то их расценивали как метастатически измененные. По данным МРТ метастазы опухоли в ЛУ предполагали, если на Т2изображениях (рис. 19, а) они имели неровные контуры, гетерогенный МР-сигнал, на
ДВ-изображениях — гиперинтенсивный МР-сигнал (рисунок 19, б).
Рисунок 19. (а) МРТ, аксиальный Т2-срез. ЛУ имеет неровные контуры и гетерогенный
МР-сигнал. (б) На ДВ-изображении он дает гиперинтенсивный МР-сигнал. (в) ТРУЗИ у
того же больного, ЛУ определяется в виде гипоэхогенного образования в мезоректальной клетчатке. (г) Макропрепарат. По данным гистологического исследования у данного
больного множественные метастатически пораженные ЛУ.
Оценку результатов МРТ и ТРУЗИ в рамках N-критерия с учетом данных гистологического исследования производили в соответствии с данными таблицы № 7.
48
Таблица № 7
Результат гистологического
исследования
метастатически пораженные
ЛУ определялись, N1–2 (положительный результат)
метастатически пораженные
ЛУ не определялись, N0 (отрицательный результат)
Результат МРТ/ТРУЗИ
N1-N2 (положительN0 (отрицательный
ный результат)
результат)
истинно
положительные
ложно
отрицательные
ложно
положительные
истинно
отрицательные
В группе 94 больных (85% от общего количества пациентов с первичным РПК),
которым была проведена предоперационная ХЛТ, МР-исследование органов малого таза
проводили дважды (до и после ХЛТ). После предоперационной ХЛТ у трех больных в
ходе комплексного исследования остаточная опухолевая ткань не определялась, им было предложено динамическое наблюдение, в связи с чем дальнейшему анализу подвергли данные 107 больных (94 пациента из которых получили предоперационную ХЛТ). На
примере 107 больных мы оценивали показатели диагностической эффективности различных последовательностей (Т2, ДВ и сочетанного применения Т2+ДВ) МРТ в определении глубины опухолевой инвазии кишечной стенки, N-статуса, взаимоотношения
опухоли с окружающими органами и клинически значимыми структурами таза (состояние CRM). Для сравнительной оценки различных последовательностей МРТ в определении глубины инвазии кишечной стенки опухолью (Т-критерий) больные по данным
патоморфологических заключений операционного материала были распределены на две
подгруппы (подгруппа больных с глубиной инвазии опухоли менее чем на 1 мм за пределы мышечного слоя <T3b и подгруппа больных с опухолевой инвазией в мезоректальную клетчатку более чем на 1 мм — > T3b стадия). Интерпретация результатов
разных последовательностей МРТ осуществлялась в соответствии с морфологическими
заключениями (таблица № 6 ).
Оценку результатов разных последовательностей МРТ в оценке N-статуса с учетом данных гистологического исследования производили в соответствии с данными в
таблице № 7. В ходе нашей работы для оценки состояния ЛУ мезоректальной клетчатки
и клетчатки таза мы использовали такие предполагаемые критерии злокачественности,
как неровность контуров и гетерогенный МР-сигнал на Т2-изображениях. Метастатиче-
49
ское поражение ЛУ на ДВ-изображениях предполагали при наличии гиперинтенсивного
сигнала на высоких b-факторах и гипоинтенсивного на ИКД-картах. При сочетанном
использовании Т2 и ДВ-изображений опухолевое поражение ЛУ предполагали только
при одновременном определении неровности контуров на T2-изображениях, наличии
гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВ-изображениях с высоким b-фактором и гипоинтенсивного МР-сигнала на ИКД-картах. Если же ЛУ имели высокий сигнал на изображениях с b-фактором 1000 мм2/с, гипер- или гипоинтенсивный сигнал на ИКД-картах,
но признаки неровности контуров и гетерогенного МР-сигнала на Т2-изображениях отсутствовали, то наличие в них метастазов опухоли исключалось.
Истинность результатов МР-исследований в оценке CRM определялась в соответствии с данными в таблице № 8. По результатам гистологического исследования
больные были распределены на две группы: группа пациентов с вовлеченным (CRM +) и
не вовлеченным CRM (CRM–).
Таблица № 8
Результат гистологического
исследования
циркулярный край резекции
вовлечен, CRM+ (положительный результат)
циркулярный край резекции
вовлечен, CRM– (отрицательный результат)
Результат МРТ
CRM + (положительCRM — (отрицаный результат)
тельный результат)
истинно
положительные (ИП)
ложно
отрицательные (ЛО)
ложно
положительные (ЛП)
истинно
отрицательные (ИО)
В группе 94 больных, получавших неоадъювантную ХЛТ, тоже проводили оценку эффективности предоперационной терапии. На основании патоморфологического исследования послеоперационного материала больные в количестве 91 (троим не
проводилась операция) были распределены на две подгруппы: подгруппа больных, у которых по данным гистологического исследования фиброз представлял более 75% от
остаточной опухолевой ткани (больные с 3–4 степенью лучевого патоморфоза по
Dworak) и подгруппа больных, у которых в послеоперационном материале преобладала
остаточная опухолевая ткань (фиброз составлял менее 75%, т. е. 0–2 степень лучевого
патоморфоза по Dworak). У всех больных с данными первичного и повторного (после
ХЛТ) МР-исследований на изображениях с высокими b-фактором измеряли площадь
50
гиперинтенсивного МР-сигнала и показатели ИКД на ИКД-картах (для получения средних значений определяемых показателей во всех случаях измерения производили не менее чем на трех срезах, проходящих через опухоль: проксимальный участок, середина,
дистальный участок; складывали полученные значения и делили на три). Сокращение
площади гиперинтенсивного сигнала на изображениях с высоким b-фактором при повторном исследовании на 75% и более по сравнению с первичной МРТ мы расценивали
как признак хорошего ответа на проведенную ХЛТ, и наоборот, если отмечали сокращение площади гиперинтенсивного сигнала менее чем на 75%, относили данных больных в группу с плохим ответом на предоперационную ХЛТ. Истинность результатов
измерений площади гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВ-изображениях определялась
в соответствии с данными в таблица № 9. Если после ХЛТ сокращение площади гиперинтенсивного МР-сигнала (на изображениях с высоким b-фактором) на 75% и более
соответствовало 3–4 степени лучевого патоморфоза по Dworak (по данным гистологического исследования), мы расценивали результаты как истинно отрицательные; если мы
отмечали сокращение площади на 75% и более, а по данным гистологического исследования опухолевая ткань в операционном материале преобладала, то результаты расценивались как ложноотрицательные. В случаях, когда мы не отмечали существенного (>
75%) сокращения площади гиперинтенсивного МР-сигнал на изображениях с высоким
b-фактором и получали по данным гистологического исследования 0–2 степень лучевого
патоморфоза по Dworak, мы расценивали результаты как истинно положительные; и
наоборот: в случаях, когда мы не наблюдали сокращение площади гиперинтенсивного
МР-сигнала, но по данным морфологических заключений опухолевая ткань определялась в минимальном количестве или не определялась вообще, мы расценивали результаты как ложноположительные.
51
Таблица № 9
Результат гистологического исследования
фиброз составлял < 75%
от остаточной опухолевой
ткани (положительный
результат)
фиброз составлял ≥ 75%
от остаточной опухолевой
ткани (отрицательный результат)
Результат МРТ
сокращение площади
сокращение площади
гиперитенсивного МРгиперитенсивного МРсигнала на ДВ последосигнала на ДВ последовательности <
вательности ≥
75%/фиброз < 75% от
75%/фиброз ≥ 75% от
остаточной опухолевой
остаточной опухолевой
ткани (положительный
ткани (положительный
результат)
результат)
истинно положительные
ложноотрицательные
ложноположительные
истинно отрицательные
Оценка эффективности проведенной терапии также оценивалась по данным
стандартных Т2-изображений: мы определяли процентное соотношение фиброзной ткани (имеющей гипоинтенсивный МР-сигнал, изоинтенсивный мышцам) и остаточной
опухолевой ткани (имеющей МР-сигнал средней интенсивности по сравнению с мышцами). В случаях, когда фиброз составлял 75% и более, мы относили пациента в группу
с хорошим ответом; и наоборот, больного с преобладанием МР-сигнала средней интенсивности (фиброз составлял < 75%) определяли в группу с плохим ответом. Интерпретация результатов осуществлялась в соответствии с морфологическими заключениями
(таблица № 9).
Возможности МРТ (стандартные Т1 и Т2-последовательности в сочетании с ДВрежимом) в оценке степени местной распространенности рецидивов РПК определялись
в ходе комплексного обследования 23 больных с рецидивами РПК, получавших лечение
в отделении колопроктологии РОНЦ в 2011–2013 гг. Преобладающее большинство
больных (21 из 23) получали лечение по поводу первичного РПК в других лечебных
учреждениях, а в РОНЦ попали с подтвержденным диагнозом рецидива РПК. Двое пациентов с рецидивом РПК, включенных в наше исследование, получали лечение по поводу первичного РПК в отделении колопроктологии РОНЦ. Во всех случаях в ходе
52
комплексного обследования (колоноскопия после передних резекций и брюшноанальных резекций; РКТ, УЗИ [ТРУЗИ — в тех случаях, когда оно было выполнимым],
МРТ органов малого таза) мы определяли местную распространенность опухолевого
процесса, оценивали взаимосвязь рецидивной опухоли с окружающими структурами и
органами малого таза, и в ходе мультидисциплинарных обсуждений принималось решение о возможности и целесообразности проведения хирургического лечения.
3.2. Методы исследования
3.2.1. Методика проведения магнитно-резонансной томографии малого таза
В начале работы некоторым больным (у которых отсутствовали противопоказания) мы выполняли МРТ с трансректальным введением ультразвукового геля, рассчитывая, что это поможет более точно определять распространенность опухоли. Всего
исследование с трансректальным введением геля было проведено 20 больным. Следует
отметить, что трансректальное введение контрастных (к экзофитному компоненту опухоли и слизистой стенки кишки) препаратов позволяло легко определять экзофитное
распространение опухоли, но не увеличило показатели точности определения внутристеночной или трансмуральной глубины инвазии; и наоборот — перерастяжение кишечной стенки приводило к сокращению истинного свободного от опухоли
пространства мезоректальной клетчатки и не позволяло определять фактическое расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции, что соответствует литературным данным (Brown, 2005, Klessen et al., 2007, Brown et al., 2010, Mulla et al., 2010)
(рисунок 20).
53
Рисунок 20. Сагиттальный T2-срез. (а) Циркулярная опухоль нижне-среднеампулярного
отделов прямой кишки (исследование выполнено с трансректальным введением ультразвукового геля). Перерастяжение стенок кишки затрудняет точное определение отношения опухоли к мезоректальной фасции, мышцам тазового дна и CRM. Аксиальные T2срезы, полученные (б) до введения геля трансректально: граница между латеральным
краем опухоли и мышцами тазового дна четко прослеживается в виде полосы гиперинтенсивного МР-сигнала (желтая стрелка); (в) при введении ультразвукового геля достоверно исключить инфильтрацию m. levator ani слева не представляется возможным
(желтая стрелка).
В своей работе мы использовали следующий протокол МР-сканирования.
1. TSE T2 cor, large FOV — позволяет определить расположение прямой кишки (смотри
рисунок 21).
2. TSE T2 oblique sag, small FOV (рисунок 22) (угол наклона определяется по фронтальным срезам параллельно продольной оси кишки — желтые линии на рисунок 21), число
срезов должно быть достаточным, чтобы в поле изображения попали внутренние запирательные мышцы с обеих сторон.
3. TSE T2 oblique axial, small FOV (перпендикулярно просвету кишки — желтые линии
на рисунке 22).
4. Для опухолей нижнеампулярного отдела и анального канала — TSE T2 cor, small
FOV (срезы параллельно просвету кишки), чтобы оценить связь с мышцами тазового
дна и состояние сфинктерного аппарата.
5. В дополнение к стандартным режимам мы проводили исследование в ДВ-режиме
DWI с b-фактором 0, 800, 1000 с/мм2.
54
6. T1 TSE axial (short echo train 3–5). В случаях, когда отмечали патологические изменения органов мочеполовой системы (влагалища, матки, яичников, предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря) и при подозрениях на метастатическое
поражение костей таза с целью определения тактики дальнейший диагностики, больным
также проводили исследование в Т1-режиме без контрастирования.
Рисунок 21. Фронтальный T2-срез. Желтыми линиями обозначен угол наклона предполагаемых сагиттальных срезов (параллельно продольной оси кишки).
Рисунок 22. Сагиттальный T2-срез. Желтыми линиями обозначено поле необходимого
сканирования и угол наклона аксиальных срезов.
3.2.1.а. Оптимизация протокола сканирования
Т2-режим
Качество МР-изображений — ключевой фактор, от которого зависит точность интерпретации результатов исследования. К основным параметрам, влияющим на качество
получаемых изображений, относят соотношение сигнал/шум и пространственное разрешение; улучшение качества изображений часто сопряжено с увеличением времени сканирования. Наличие более сильных градиентов и использование более чувствительных
поверхностных катушек, которые на сегодня стали доступны к использованию в большинстве клиник, позволяют достичь лучшего качества изображений за более короткое
время исследования. Было доказано, что Т2-режим является более информативным в
55
стадировании опухолей прямой кишки. Использование режимов Т1 и Т2 fat sat (режим с
подавлением жира) не дает дополнительной диагностически значимой информации для
определения степени распространенности опухоли (Brown, 2005, Klessen et al., 2007,
Brown et al., 2010, Brown, 2010, Mulla et al., 2010).
Т1-режим сканирования не позволяет достоверно дифференцировать анатомические
слои стенки неизмененной кишки и опухоли (Schnall et all. 1994, Vogl et al. 1997). В своей работе, учитывая данные литературы, мы не проводили исследование в Т1-режиме
для определения степени интра- и экстрамурального распространения опухолей прямой
кишки. Динамическое контрастирование также не применялось — доказано, что данный
режим неинформативен при стадировании опухолей прямой кишки (Okizuka et al. 1996).
Во многом это связано с тем, что для достижения высокого контраста от тканей, накапливающих МР-контрастный препарат, необходимо подавление сигнала от тканей с высоким (гиперинтенсивным) МР-сигналом (таких как жир), что не позволяет достоверно
оценить взаимоотношение опухоли и окружающих структур, мезоректальной фасции и
приводит к завышению стадии опухолевого процесса.
Сигнал/шум, время сканирования, пространственное разрешение — взаимосвязанные
параметры. Более длительное время сканирования может позволить достичь более высоких показателей сигнал/шум и пространственного разрешения изображений. Оптимальные исследования должны иметь высокое соотношение сигнал/шум и относительно
небольшое время сканирования, поскольку длительное неподвижное состояние затруднительно для большинства пациентов и приведет к артефактам изображения. Наиболее
значимыми изображениями в интерпретации результатов исследования являются аксиальные срезы (строго перпендикулярные к просвету кишечной стенки на уровне опухоли), именно они позволяют достоверно определять глубину распространения опухоли в
окружающую мезоректальную клетчатку и оценивать взаимоотношение с окружающими тканями (рисунок 23). Неправильный угол наклона может приводить к завышению
стадии опухолевого процесса.
56
Рисунок 23. (а) На сагиттальном Т2-срезе представлена опухоль среднеампулярного
отдела (голубой контур). Выбор неправильного угла наклона сканирования для аксиальных срезов (красная пунктирная линия) приведет к получению искаженных изображений (б). Так, на аксиальном изображении, полученном при проведении исследования не
строго перпендикулярно к просвету кишки на уровне опухолевой инвазии, создается
впечатление, что опухоль инфильтрирует кишечную стенку на 3–9 часах с выраженным
экстрамуральным распространением (красная пунктирная линия на рис. б). Однако при
проведении исследования с углом наклона, строго перпендикулярным к просвету кишки
на уровне опухоли (желтая линия на рис. а), видно, что опухоль (в) инфильтрирует кишечную стенку на 3–6 часах по условному циферблату (желтая линия), и экстрамуральный компонент опухолевой инфильтрации не столь обширен.
С целью подбора параметров, удовлетворяющих диагностическим требования (для Т2режима: достаточное соотношение сигнал/шум — не менее 1, удовлетворительное разрешение — размер вокселя < 1,7, толщина среза 3 мм, время исследования — не более 8
мин; для ДВ-режима: возможность сопоставления изображений с Т2-изображениями
для более корректной интерпретации результатов, выбор оптимального b-фактора) в
начале своей работы мы провели пилотное исследование на 15 пациентах, не имеющих
патологии органов малого таза. В таблице № 10 представлены сводные данные о параметрах (толщина среза, поле, разрешение и время сканирования), используемых нами
для получения аксиальных изображений (перпендикулярных просвету кишки). Во всех
случаях distant factor (промежуток между срезами) был равен 0, количество срезов составляло 40.
57
Таблица № 10. Сводные данные об используемых протоколах сканирования для
аксиальных срезов
matrix
phxfreq
(матрица)
512×256
512×256
512×256
256×256
256×256
256×230
FOV
(поле)
240
200
180
180
180
180
NEX
(количество коплений)
2
4
2
6
4
4
SNR
(сигнал/
шум)
0,6
0,59
0,56
1,34
0,85
1
freq
мм)
0,47
0,39
0,35
0,7
0,7
0,8
phase
(мм)
0,94
0,78
0,7
0,7
0,7
0,7
толщина
Voxel
среза
мм3
(мм)
1,32
0,92
1,24
1,48
1,48
1,68
3
3
5
3
3
3
время
сканирования
(мин)
8,5
17
8,5
13
8,5
6
Наиболее приемлемый протокол сканирования выделен жирным шрифтом — время
сканирования не превышает 6–8 мин (для 40 срезов), соотношение сигнал/шум 1, толщина среза 3 мм. Общее время сканирования без диффузионно-взвешенного режима составляет порядка 25–35 мин и зависит от физических размеров малого таза пациента.
Изображения с высоким разрешение позволяют визуализировать мелкие детали и определять их морфологические характеристики (рисунок 24).
Рисунок 24. (а) На аксиальном Т2-изображении низкого разрешения (FOV 240, матрица
512×256, толщина среза 3 мм, сигнал/шум — 0,6) опухолевый депозит в мезоректальной
клетчатки достоверно не визуализируется и может быть интерпретирован как мелкие
экстрамуральные сосуды (желтая стрелка). (б) На Т2-изображениях с высоким разрешение (FOV 180, матрица 256×256, толщина среза 3 мм, сигнал/шум 1) на этом же уровне в
мезоректальной клетчатке отмечается участок гипоинтенсивного МР-сигнала, аналогичного опухолевой ткани (желтая стрелка). По данным гистологического исследования (в)
в мезоректальной клетчатке определяются единичные периваскулярные (сосуды отмечены красной стрелкой) опухолевые депозиты (желтая стрелка).
58
Артефакты изображения: как и все последовательности в МРТ, Т2 TSE чувствительны
к артефактам движения. Учащенное дыхание и перистальтика кишечника больного могут приводить к выраженным артефактам изображений. Ряд авторов рекомендуют использовать компрессию на зону сканирования (в виде МР-подушек) и вводить
спазмолитические препараты (например, бускопан) перед исследованием. В ходе нашей
работы мы применяли плотную фиксацию катушек без дополнительного использования
МР-подушек. Введение спазмолитических препаратов больным перед исследованием
также не производилось.
Диффузионно-взвешенный режим
Для ДВ-изображений толщина среза, distant factor, поле изображения должны совпадать
с параметрами Т2-изображений — это необходимо для одномоментной оценки изображений, что позволяет более точно определять уровень поражения кишечной стенки.
Увеличение числа используемых b-факторов не приводит к увеличению качества изображения на ИКД-картах и не предоставляет дополнительной информации (таблица
№ 11).
Таблица № 11. Сводные данные об используемых b-факторах для диффузионно-
40
3
Distant
factor
Количество срезов
Толщина
среза, мм
взвешенного протокола сканирования
0
Используемые bфакторы
0, 400
0, 50, 400
0, 50, 400, 800
0, 50 ,800
0, 800
0, 50, 400, 800,
1000
0, 50, 800, 1000
0, 800, 1000
0, 1000
800, 1000
да
да
да
да
да
Удовлетворительное
качество
ИКД-карт
нет
да
да
да
нет
да
да
да
да
нет
да
да
да
нет
—
Возможность
построения
ИКД-карт
Среднее время сканирования, мин
6
7
10
7
6
14
10
8
6
7
59
Мы посчитали наиболее оптимальным использование трех b-факторов: 0, 800, 100. Использование b-фактора 0 необходимо для построения ИКД-карт, применение двух факторов 800 и 1000 позволяет сравнить интенсивность сигнала при увеличении силы и
продолжительности диффузионных градиентов; так, с увеличением b-фактора (с 800 до
1000) физиологический гиперинтенсивный МР-сигнал снижается в подслизистом слое
кишечной стенки, предстательной железе, эндометрии и первичная опухоль, соотношение ее с окружающими структурами более четко визуализируется (рисунок 25).
Рисунок 25. (а) На аксиальном Т2-срезе определяется полуциркулярная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки (красные стрелки); дифференциация слоев стенки
сигмовидной кишки не нарушена (желтая стрелка). На ДВ-изображениях с b-фактором
800 мм2/с (б) опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал (красные стрелки), стенка неизмененной сигмовидной кишки тоже гиперинтенсивна относительно окружающих тканей
(желтая стрелка). При увеличении b-фактора до 1000 мм2/с (в) отмечается снижение интенсивности сигнала в неизмененной стенке сигмовидной кишки (желтая стрелка), притом что сигнал от опухоли столь же яркий (красные стрелки).
Артефакты изображения: наиболее часто артефакты на ДВ-изображениях мы отмечали
в случаях, когда больные имели опухоли ниже верхнего края пуборектальной мышцы —
вероятно, это связано с наличие границы сред (кожа/воздух в межъягодичной и перианальной областях). У больных с протезами тазобедренных суставов ДВ-изображения
получаются с выраженными артефактами и не могут быть интерпретированы — в этих
случаях проведение ДВ-МРТ нецелесообразно, поскольку приводит к увеличению вре-
60
мени сканирования без получения дополнительной диагностически значимой информации.
3.2.2. Методика проведения трансректального ультразвукового исследования
Трансректальное ультразвуковое исследование мы проводили на аппаратах
фирм B & K и Siemens Sonoline Elegra с использованием электронного конвексного многопланового многочастотного трансректального датчика с рабочими частотами 6,0–
10,0 МГц. Предварительная подготовка больных (в виде очистительных клизм) является
обязательным условием проведения исследования. Продолжительность ТРУЗИ составляла порядка 10–15 мин.
Исследование осуществлялось путем последовательного перемещения датчика
вдоль продольной оси прямой кишки. Изменение рабочей частоты датчика в диапазоне
от 6,0 до 10,0 МГц предоставляло возможность регулировать глубину проникновения
ультразвуковых волн, таким образом получать послойное изображение стенок прямой
кишки и оценивать изменения в окружающей клетчатке.
3.3. Методы статистической обработки результатов исследования
Диагностическая эффективность методов МРТ и ТРУЗИ оценивалась по рекомендациям Объединенного комитета экспертов МАГАТЭ/ВОЗ.
Для определения диагностической эффективности использовалась матрица (таблица 12), по которой определялись три основных показателя, характеризующие возможности методов, и учитывалось отношение между результатом диагностического теста и
верифицированным диагнозом.
Чувствительность — это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.
Специфичность — это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов; определяется долей истинно
отрицательных результатов.
Точность — это доля правильных результатов теста (т. е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех результатов.
61
Таблица № 12.
Результат гистологического ис- Результат МРТ/ТРУЗИ
следования
Положительный (П)
Отрицательный (О)
Рассчитанные показатели
больные (+)
здоровые (-)
истинно положительные
ложноотрицательные
(ИП)
(ЛО)
ложноположительные
истинно отрицательные
(ЛП)
(ИО)
Чувствительность
Специфичность
ИП/ИП+ЛО
Точность ИП+ИО/ИП+ИО+ЛП+ЛО
ИО/ИО+ЛП
Статистическую значимость изменений оценивали с помощью критерия Стьюдента с p < 0,05.
Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней
арифметической. Значимость различий в различных группах определяли по t-критерию.
Для оценки эффективности МРТ и ТРУЗИ методов вычисляли:

чувствительность = ИП/ИП+ЛО  100 %;

специфичность = ИО/ИО+ЛП  100 %;

точность = ИП+ИО/общее количество больных  100 %.

PPV (прогностическая ценность положительного результата) = ИП/ИП+ЛП

NPV (прогностическая ценность отрицательного результата) = ИО/ИО+ЛО
62
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
4.1. Возможности магнитно-резонансной томографии в определении местной распространенности рака прямой кишки
4.1.а. Магнитно-резонансная семиотика опухолей прямой кишки
В основу анализа МР-характеристик злокачественных опухолей положены данные, полученные в ходе комплексного обследования 110 больных. Во всех случаях результаты
подтверждены
данными
колоноскопии,
биопсии
и
в
подавляющем
большинстве (97 %) случаев — гистологическим исследованием послеоперационного
материала (за исключением трех больных, у которых после проведенной неоадъювантной ХЛТ признаки опухоли перестали определяться; им было предложено динамическое
наблюдение).
Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 13. Из данных
таблицы видно, что первичный РПК в наблюдаемой нами группе больных наиболее часто диагностировался в возрасте 60–70 лет — 42 (38%) случаев.
Таблица № 13. Распределение больных по возрасту (n = 110)
Следует отметить, что более чем в 25% случаев (а именно в 28% — у 31 больного) РПК на момент проведения исследования был диагностирован у пациентов моложе
50 лет. Данные показатели подтверждают значимость настоящего исследования. Определение степени распространенности опухолевого процесса позволяет выполнять пер-
63
сонализированный подход в выборе тактики лечения больных трудоспособного возраста.
МР-исследование позволяет определять уровень и протяженность поражения
кишечной стенки опухолью. В оценке расстояния дистального края опухоли от анального края результаты МРТ во всех случаях соответствовали данным колоноскопии. Распределение больных в зависимости от уровня поражения кишечной стенки представлено
в таблице № 14.
Таблица № 14. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли
(n = 110)
По данным таблицы № 14 можно видеть, что более чем в 30% случаев (у 35
больных) РПК поражал кишечную стенку на расстоянии 5 см от анального края или ниже. Опухоли, инфильтрирующие кишечную стенку на этом уровне, относятся к новообразованиям с высоким риском локорегионарного рецидива (небольшое количество
мезоректальной клетчатки или полное ее отсутствие осложняет выполнение хирургических операций). В большинстве случаев для снижения рисков локорегионарных рецидивов у больным с опухолями на уровне 5 см от анального края и ниже показана
предоперационная ХЛТ (Andreola et al., 1996, Kim et al., 2013).
Опухолевую инфильтрацию на Т2-изображения мы оценивали на уровне опухолевой площадки. В зависимости от протяженности последней определяемые нами изме-
64
нения можно распределить на 4 категории: опухоли, инфильтрирующие всю окружность
кишечной стенки (циркулярные опухоли), полуциркулярные опухоли и полиповидные
опухоли; отдельно стоит выделить опухоли с признаками изъязвления кишечной стенки
(случаи, когда отмечается значительное истончении стенки кишки на уровне опухолевой площадки). Распределение больных по характеру опухолевой площадки представлено в таблице № 15.
Таблица № 15. Распределение больных в зависимости от МР-характеристик опухолевой площадки (m = 110)
Опухолевая инфильтрация чаще всего определялась в виде полуциркулярного
утолщения кишечной стенки (в 45% случаев), циркулярное утолщение отмечалось значительно реже, в 24% случаев. Нередко (в 19% случаев) мы отмечали значительное истончение кишечной стенки на месте опухолевой площадки — что соответствует
участкам изъязвления по данным колоноскопии (рисунок 26) (Brown, 2005, 2008, Brown
et al., 2010). Такие опухоли предрасположены к формированию перфораций, что может
быть значимо при планировании неоадъювантной лучевой терапии, поэтому данные
находки важно отображать в МР-заключениях.
65
Рисунок 26. (а) Поперечный T2-срез. Опухоль среднеампулярного отдела, инфильтрация истонченной кишечной стенки отмечается на 7–10 часах — признак изъязвления,
что соответствует данным колоноскопии (б).
Отдельно стоит выделить полиповидные опухоли (в нашем исследовании они
составили 12%), для которых характерно наличие фибромускулярной ножки. Опухолевая площадка у таких новообразований находится на уровне ножки (рисунок 27) (Brown,
2008, 2010), оценка степени распространенности опухоли должна производиться именно
на этом уровне. Наличие участков изо- или гипоинтенсивного сигнала в толще фибромускулярной ножки свидетельствует о ее опухолевой инфильтрации.
66
Рисунок 27. Фронтальный T2-срез. Полиповидная опухоль верхнеампулярного отдела
прямой кишки, желтой стрелкой обозначена фибромускулярная ножка; опухолевая инвазия кишечной стенки может быть только на уровне ножки и последнюю следует рассматривать как место предполагаемой опухолевой площадки.
Для определения особенностей МР-картины опухолей прямой кишки на разных
этапах ее интра- и экстрамурального распространения на примере 110 больных первичным РПК была проанализирована глубина инвазии кишечной стенки опухолью. Распределение больных по стадиям согласно первичной МРТ представлено в таблице № 16.
Таблица № 16. Распределение больных по критерию Т в соответствии с данными
первичной МРТ (n = 110)
67
В преобладающем большинстве случаев (85 [77%]) опухоль распространялась за
пределы мышечного слоя в мезоректальную клетчатку на глубину более 1 мм (> T3b).
Для опухолей нижнеампулярного отдела, которые располагаются на уровне верхнего
края m. puborectalis (ориентир начала анатомического анального канала) или ниже (рисунок 28), может быть также использована классификация IS (intersphincteric — внутрисфинктерная):
IS0 — опухоль инфильтрирует кишечную стенку, не граничит с межсфинктерным пространством;
IS1 — опухоль инфильтрирует кишечную стенку и граничит с межсфинктерным пространством;
IS2 — опухоль распространяется в межсфинктерное пространство;
IS3 — опухоль инфильтрирует наружный сфинктер.
Применение данной классификации может помочь хирургам тщательно планировать
тактику предстоящего лечения, определять техническую выполнимость и радикальность
сфинктеросохраняющих операций (Wibe et al., 2004).
Рисунок 28. Поперечный T2-срез. Опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Инвазия кишечной стенки отмечается на 1–2 часах с признаками распространения за
пределы мышечного слоя (внутреннего сфинктера) в межсфинктерное пространство.
Стадия IS2 по классификации IS.
68
4.1.б. Показатели диагностической эффективности стандартных (Т2),
ДВ и сочетанных Т2 + ДВ-режимов магнитно-резонансной томографии
в оценке местной распространенности рака прямой кишки (n = 110)
Определение критерия Т
У 3 из 94 пациентов, получавших предоперационную ХЛТ, после проведенного неоадъювантного лечения опухоль перестала определяться по данным комплексного обследования, поэтому им было предложено динамическое наблюдение. Дальнейший анализ
диагностической эффективности стандартных Т2 и ДВ-последовательностей в оценке
степени глубины инвазии кишечной стенки опухолью проводился на данных 107 больных. Сравнительный анализ распределения больных по стадиям в соответствии с гистологическими данными и предоперационной МРТ представлен в таблице № 17.
Таблица № 17. Распределение больных по стадиях в соответствии с гистологическими данными и результатами комплексной предоперационной МРТ (n = 107)
Стадия (в рамках Т-критерия)
Т0
Т1
Т2
Т3
Т4
Количество больных
по данным гистологического исследования
4
6
37
46
14
Количество больных по
данным МРТ
5
4
31
50
17
Наиболее многочисленную группу составили больные с опухолевой инвазией,
выходящей за пределы мышечного слоя кишечной стенки (стадия Т3), при этом в 5 случаях глубина инвазии за пределы мышечного слоя в мезоректальную клетчатку не превышала 1 мм (стадия Т3а).
Степень инвазии кишечной стенки (Т-критерий) определяли по данным Т2изображений и при совместном использовании Т2 и ДВ-изображений. Оценку Ткритерия только на ДВ-изображениях мы не проводили, поскольку низкое разрешение
изображений не позволяет точно определять анатомическую дифференциацию слоев
кишечной стенки. С целью определения показателей диагностической эффективности
различных последовательностей МРТ в оценке глубины инвазии кишечной стенки опухолью больные были распределены на две группы (со стадией < T3b и со стадией >T3b).
69
По данным морфологического исследования 107 больных глубина инвазии кишечной
стенки опухолью за пределы мышечного слоя более чем на 1 мм (стадия T3b и более)
определялась у 55 больных (51 %), менее T3b — у 52 больных (49 %). Распределение
больных в зависимости от степени глубины инвазии (менее T3b vs T3b и более) с учетом
результатов гистологического исследования и МРТ представлено в таблице № 18.
Таблица № 18. Распределение больных по группам в зависимости от глубины инвазии кишечной стенки опухолью (<T3b vs ≥ T3b) в соответствии с данными гистологического исследования (n = 107)
Результат гистологического исследования
(n = 107)
Результат МРТ в режиме T2/Т2 + ДВ
Т стадия >T3b
T-стадия <T3b
Т-стадия >T3b (n = 55)
истинно положительные
46/50
ложноотрицательные
9/5
T-стадия <T3b ( n = 52)
ложноположительные
12/6
истинно отрицательные
40/46
Сопоставление результатов стадирования опухолей по данным Т2 и сочетанного
Т2+ДВ режимов с данными гистологических заключений в оценки глубины инвазии
кишечной стенки опухолью в рамках критериев указанных в таблица № 18 дало возможность вычислить показатели диагностической эффективности стандартного Т2режима и совместного использования Т2 и диффузионно-взвешенного режимов МРТ.
Результаты показателей диагностической эффективности используемых протоколов
приведены в таблице № 19.
70
Таблица № 19. Показатели диагностической эффективности Т2, Т2+ДВ-режимов
МРТ в определении глубины инвазии > Т3b (n = 107)
Показатель
чувствительность
специфичность
точность
PPV
NPV
p < 0,05
Стандартный Т2режим
83,63%
76,92%
80,37%
79,31%
81,63%
Т2 + ДВ режимы
90,9%
88,46%
89,71%
89,28%
90,19%
При дополнительном применении ДВ-режима удалось добиться некоторого увеличения диагностической эффективности МРТ в оценке распространенности опухолей
прямой кишки в рамках критерия Т. Использование диффузионно-взвешенного режима
исследования в некоторых случаях позволяет с большой точностью определять глубину
опухолевой инвазии кишечной стенки (рисунок 29), особенно после проведения ХЛТ,
когда опухолевая ткань замещается фиброзом, и на этом фоне стандартный Т2-режим не
всегда позволяет дифференцировать постлучевые изменения от остаточной опухолевой
ткани (рисунок 30).
71
Рисунок 29. Полуциркулярная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. На
аксиальных Т2-изображениях (а) опухоль определяется в виде участка утолщения кишечной стенки, имеющего МР-сигнал средней интенсивности. На участке опухолевой
площадки (4–5 часов) подслизистый слой не прослеживается, мышечный слой истончен,
местами прерывистый — исключить минимальное распространение в мезоректальную
клетчатку затруднительно (по данным Т2-режима — Т2/Т3а) . На ДВ-изображениях с
высоким b-фактором (б) опухоль определяется в виде гиперинтенсивного участка. На
ИКД-картах опухоль имеет гипоинтенсивный МР-сигнал (в). Зона дефекта мышечного
слоя на Т2-изображениях (красная стрелка на рисунке а) соответствует гиперинтенсивному участку на ИКД-карте, что наиболее характерно для интактной кишечной стенки
(красная стрелка на рис. в); сама же опухоль на ИКД-картах имеет гипоинтенсивный
сигнал и в случае распространения за пределы мышечного слоя опухолевая площадка на
ИКД-картах имеет неровные контуры. С учетом ДВ-режима МРТ определена стадия
T2N0. По данным гистологического исследования (г) опухоль в пределах мышечного
слоя, стадия T2N0.
72
Рисунок 30. Полуциркулярная опухоль нижнеампулярного отдела — состояние после
курса предоперационной ХЛТ (МРТ-стадия до лечения T3bN1Mx). После ХЛТ на Т2изображениях (а) опухоль определяется в виде утолщения кишечной стенки (на 6–10 часах), имеющего МР-сигнал преимущественно средней интенсивности с участками гипоинтенсивного МР-сигнала. Наружный контур мышечного слоя на отдельных участках
не прослеживался, на этом фоне можно предполагать, что стадия по критерию Т как минимум Т3а. На ИКД-карте (б) гипоинтенсивный МР-сигнал, характерный для опухолевой ткани (красная стрелка) отмечен в пределах слизистого и подслизистого слоев,
мышечный слой представляется интактным. На ДВ-изображениях с высоким bфактором (в), участок гиперинтенсивного сигнала соответствует зоне гипоинтенсивного
сигнала на ИКД-картах. С учетом данных ДВ последовательности стадия была расценена как Т1N0. По данным исследования макропрепарата (г) опухоль отмечается в пределах подслизистого слоя, мышечный слой содержит только фиброзную ткань (по данным
гистологического исследования стадия T1N0).
73
При ретроспективном анализе Т2-изображений (по таким критериям, как наличие локального утолщения слизистого слоя, гипоинтенсивного сигнала в подслизистом
слое, отсутствие четкой дифференциации подслизистого слоя в виде гиперинтенсивной
полосы между слизистым и мышечным слоями, наличие МР-сигнала средней интенсивности в мышечном слое и мезоректальной клетчатке, расстояние до мезоректальной
фасции/мышц тазового дна/тазовой брюшины менее 1 мм) с учетом полученных данных
гистологического исследования нами были выявлены следующие признаки опухолевой
инвазии, характерные для разных степеней опухолевой пенетрации (таблица № 20). МРпризнаки, характерные для разных степеней опухолевой инфильтрации, выявленные
при ретроспективной оценке ДВ-изображений с учетом патоморфологических заключений представлены в таблице № 21.
Таблица № 20. Ретроспективный анализ на Т2-изображениях макроскопических МР-признаков, характерных для различных Т-стадий, с учетом данных гистологического исследования (n = 107)
Т-стадия (гистологическая)
МР-характеристики Т-стадии по данным Т2-изображений
Т0
T1
Т2
Т3
T4
(n = 4) (n = 6) (n = 37) (n = 46) (n = 14)
утолщение слизистого слоя (при
наличие МРсигнала фиброзной ткани в слизистом и
подслизистом
слоях)
утолщение слизистого слоя
утолщение слизистого слоя и
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
T0 (PPV для
Т0 = 80%)
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
отсутствие подслизистого слоя
в виде гиперинтенсивной прослойки между
слизистым и
мышечным слоями
4
1
0
0
0
T1 (PPV для
Т1 = 60%)
0
3
2
0
0
Т2 (PPV для
Т2 = 85%)
0
2
12
0
0
75
утолщение слизистого слоя и
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
утолщение слизистого слоя и
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
утолщение слизистого слоя и
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
утолщение слизистого слоя и
наличие МРсигнала средней
интенсивности в
подслизистом
слое
отсутствие подслизистого слоя
в виде гиперинтенсивной прослойки между
слизистым и
мышечным слоями
отсутствие подслизистого слоя
в виде гиперинтенсивной прослойки между
слизистым и
мышечным слоями
отсутствие подслизистого слоя
в виде гиперинтенсивной прослойки между
слизистым и
мышечным слоями
отсутствие подслизистого слоя
в виде гиперинтенсивной прослойки между
слизистым и
мышечным слоями
наличие МРсигнала
средней интенсивности
в мышечном
слое
Т2 (PPV
для
Т2 = 87,5
%)
наличие МРсигнала
средней интенсивности
в мышечном
слое
мышечный слой
не прослеживается
Т2 (PPV для
Т2 = 57%)
наличие МРсигнала
средней интенсивности
в мышечном
слое
мышечный слой
не прослеживается
признаки МРсигнала средней интенсивности в
мезоректальной клетчатки
Т3 (PPV для
Т2 = 97%)
наличие МРсигнала
средней интенсивности
в мышечном
слое
мышечный слой
не прослеживается
признаки МРсигнала средней интенсивности в
мезоректальной клетчатки
расстояние до
мезоректальной фасции,
мышц тазового дна, тазовой брюшины
<1мм
T4
(PPV
для
Т4 = 82
%)
0
0
14
2
0
0
0
8
6
0
0
0
1
35
0
0
0
0
3
14
76
Таблица № 21. Ретроспективный анализ на ДВ-изображениях МР-признаков, характерных для различных Т-стадий, с
учетом данных гистологического исследования (n = 107)
Т-стадия (гистологическая)
Т0
T1
Т2
Т3
T4
(n = 4) (n = 6) (n = 37) (n = 46) (n = 14)
МР-характеристики Т-стадии по данным ДВ-изображений
гиперинтенсивный МРсигнал на высоких bфакторах в пределах кишечной стенки не определяется
определяется гиперинтенсивный МР-сигнал на
высоких b-факторах в
пределах кишечной
стенки на уровне опухоли
на ИКД-картах
на уровне опухоли определяется
гипоинтенсивный сигнал
определяется гиперинтенсивный МР-сигнал на
высоких b-факторах в
пределах кишечной
стенки на уровне опухоли
определяется гиперинтенсивный МР-сигнал на
высоких b-факторах в
пределах кишечной
стенки на уровне опухоли
T0 (PPV для
Т0 = 57%)
наружный контур зоны опухолевой
инфильтрации
ровный
T2 (PPV для Т2 = 75%)
на ИКД-картах
на уровне опухоли определяется
гипоинтенсивный сигнал
наружный контур зоны опухолевой
инфильтрации
ровный
на ИКД-картах вокруг
гипоинтенсивной опухолевой площадки определяется
гиперинтенсивный ободок, соответствующий
подслизистому слою на
Т2-изображениях
на ИКД-картах
на уровне опухоли определяется
гипоинтенсивный сигнал
наружный контур зоны опухолевой
инфильтрации
неровный
4
1
2
0
0
0
4
28
5
0
Т1
(PPV
для
Т1 = 71
%)
0
5
2
0
0
Т3
(PPV
для
Т3 = 85
%)
0
0
5
39
2
77
определяется гиперинтенсивный МР-сигнал на
высоких b-факторах в
пределах кишечной
стенки на уровне опухоли
на ИКД-картах
на уровне опухоли определяется
гипоинтенсивный сигнал
наружный контур зоны опухолевой
инфильтрации
неровный
полоса гиперинтенсивного сигнала на ИКДкартах между зоной опухолевой инфильтрации и
мезоректальной фасцией
не прослеживается
Т4
(PPV
для
Т4 = 80
%)
0
0
0
2
12
78
ДВ-изображения
не
могут
интерпретироваться
отдельно
от
Т2-
изображений, это обусловлено низким разрежением получаемых в режиме ДВ
снимков. Изображения с высоким b-фактором не позволяют определять глубину
опухолевой инвазии кишечной стенки или мезоректальной клетчатки (определять Т-критерий распространения), но в большинстве случаев позволяют визуализировать первичную опухоль, что может помочь начинающим специалистам.
Оценка распространенности опухолевой инвазии в основном осуществляется на
Т2-изображениях, дополнительное прочтение ИКД-карт помогает более точно
определять степень интра- и экстрамурального распространения опухоли, особенно после проведения ХЛТ.
В случаях, когда проводилась предоперационная ХЛТ и в операционном
материале опухоль по данным гистологического исследования не определялась,
на ДВ-изображениях признаков МР-сигнала высокой интенсивности на высоких
b-факторах мы не отмечали. При этом гиперинтенсивный МР-сигнал также не
отмечался в трех случаях наличия опухолевой ткани по данным гистологического исследования. Выборка больных данной работы (небольшое количество пациентов с полным патоморфологическим ответом опухоли на проводимую
терапию)
не
позволяет
достоверно
интерпретировать
результаты
ДВ-
изображений у больных с предположительным полным ответом на проводимую
терапию. Однако отсутствие МР-сигнала средней интенсивности в кишечной
стенке на месте ранее определяемой опухоли может служить признаков отсутствия макроскопических опухолевых депозитов.
Для опухолей Т1 характерно наличие интактного мышечного слоя, полное сохранение его толщины на Т2-изображениях (рисунок 31) и наличие полосы гиперинтенсивного сигнала по периферии опухолевой инфильтрации на
ИКД-картах.
79
Рисунок 31. Фронтальный T2-срез. Опухоль Т1 среднеампулярного отдела прямой кишки, четко прослеживается интактный подслизистый слой (красная
стрелка) в виде гиперинтенсивной полосы.
Для опухолей Т2 характерна частичная или полная утрата мышечного
слоя без признаков инфильтрации окружающей клетчатки. На ИКД-картах это
будет соответствовать ровному наружному контуру зоны гипоинтенсивного МРсигнала на уровне опухолевой площадки.
Новообразования Т3 представляют собой обширную группу: к ней относятся опухоли с начальным распространением в мезоректальную клетчатку, опухоли Т3а (до 1 мм) и опухоли с инфильтрацией мезоректальной клетчатки на
различную глубину до мезоректальной фасции в виде изо- или гипоинтенсивного МР-сигнала без вовлечении последней (Wang et al., 2009). Трудности могут
возникнуть при дифференциации опухолей Т2 и Т3а — не всегда представляется
возможным однозначно высказаться о том, есть ли начальное распространение в
окружающую клетчатку, но с прогностической точки зрения данные опухоли
ведут себя практически одинаково (Jorgen et l., 2010). На ИКД-картах для опухолей Т3 характерно наличие неравного контура зоны гипоинтенсивного сигнала
на уровне опухолевой площадки. Низкое разрешение ИКД-карт не позволяет
точно измерить глубину инвазии мезоректальной клетчатки, однако позволяет в
большинстве случаев дифференцировать опухоли Т2 и Т3 за счет разницы контуров опухолевой площадки при этих стадиях.
80
В случаях, когда расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции,
тазовой брюшины или мышц тазового дна менее 1 мм и новообразование при
этом распространяется за пределы мышечного слоя, исключить вовлечение вышеуказанных анатомических структур, по данным МРТ не представляется возможным, и такие опухоли следует расценивать как Т4 (Brown, 2005, 2008, Brown
et al., 2010). На ИКД-картах граница между зоной гипоинтенсивного МР-сигнала
на уровне опухолевой инфильтрации и важными анатомическими структурами
будет отсутствовать.
Дополнительное применение последовательности ДВ-изображений позволило сократить число ложноположительных и ложноотрицательных результатов и увеличить при этом число истинно положительных и истинно
отрицательных значений.
Нами было отмечено, что при одновременной оценке стандартных и ДВизображений можно улучшить точность определения глубины инвазии кишечной стенки и взаимоотношения опухолей (особенно нижнеампулярного отдела) с
соседними органами .
Следует сказать, что ДВ-томография в большинстве случаев позволяла
понять, где располагается опухоль, что важно для начинающих рентгенологов,
поскольку новообразования 3–4 см в диаметре не всегда очевидно определяются
на стандартных режимах, в частности, при спавшихся стенках кишки. Но сегодня говорить об использовании ДВ-режима как о методе диагностики РПК,
наверное, неправомерно. Воспалительные изменения в подслизистом слое могут
приводить к ложноположительным результатам. Клиническая значимость ДВМРТ для исключения РПК на фоне воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона) также не доказана (Haider, et al., 2009).
Определение критерия N
В ходе нашей работы для оценки состояния ЛУ мезоректальной клетчатки и клетчатки таза мы использовали такие предполагаемые критерии злокачественности, как неровность контуров и гетерогенный МР-сигнал на Т2изображениях, гиперинтенсивный сигнал на ДВ-изображениях с высоким b-
81
фактором и гипоинтенсивный МР-сигнал на ИКД-картах. По данным гистологического исследования метастатическое поражение ЛУ имелось в 49 (46%) случаях, а у 51 (54%) больного метастазы в ЛУ не определялись. Распределение
больных в зависимости от N-статуса с учетом данных гистологического исследования и результатов разных последовательностей МРТ представлено в таблице № 22.
Таблица № 22. Распределение больных по группам в зависимости от Nстатуса в соответствии с данными гистологического исследования (n = 107)
Результат МРТ в режиме ДВ/T2/Т2+ДВ
Результат гистологического исследования
метастатически пораженные ЛУ определялись N1–2 (n = 49)
метастатически пораженные ЛУ не определялись N0 (n = 58)
N1-N2
N0
истинно положительные
47/45/47
ложноотрицательные
2/4/2
ложноположительные
37/16/13
истинно отрицательные
21/42/45
Сравнительный анализ результатов гистологического исследования с
данными различных МРТ режимов позволили определить показатели диагностической эффективности ДВ, Т2 и Т2+ДВ режимов МРТ в оценке ЛУ мезоректальной клетчатки, которые представлены в таблице № 23.
Таблица № 23. Показатели диагностической эффективности ДВ, Т2, Т2 + ДВ
режимов МРТ в определении критерия N (n = 107)
Показатель
ДВ-режим
Т2-режим
Т2 + ДВ-режимы
чувствительность
специфичность
точность
PPV
95,91%
36,2%
63,55%
55,95%
91,83%
72,41%
81,30%
73,77%
95,91%
77,58%
85,98%
78,33%
NPV
p < 0,05
91,30%
91,30%
95,74%
Из таблицы № 23 видно, что ДВ-режим обладает высокими показателями
чувствительности. Дополнительное использование ДВ-изображения позволяет
82
дифференцировать ЛУ от расширенных вен клетчатки мезоректума и визуализировать мелкие ЛУ, размер которых не превышает 3 мм, однако специфичность
данного режима низкая. Исходя из показателей PPV и NPV, мы также можем
сделать вывод о том, что отсутствие гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВизображениях с высокими b-фактором более чем в 90% случаев будет соответствовать N0 статусу по данным гистологического исследования, но лишь у половине больных с признаками гиперинтенсивного МР-сигнала в ЛУ мезоректума
по данным гистологического исследования мы получим метастатически пораженные ЛУ.
В целом, применение ДВ режима может позволить проводить интерпретацию МР-снимков в более короткое время, поскольку дает возможность визуализировать все ЛУ мезоректальной клетчатки и клетчатки таза, однако Т2-режим
является более информативным в дифференциации определяемых изменений в
визуализируемых ЛУ. Небольшое увеличение показателей специфичности и
точности, при дополнительном использовании ДВ-режима в нашем исследовании, связано с увеличением общего числа определяемых ЛУ по данным ДВизображений, морфологические МР-характеристики которых, мы оценивали по
данным Т2-режима.
Следует отметить, что общее количество определяемых ЛУ клетчатки
мезоректума (не проявляющих МР-признаков злокачественности по данным режимов Т2 и ДВ ) было вариабельно, не зависело от стадии заболевания и в среднем составляло 8 (0–23). Выявить какую-либо закономерность в количестве
определяемых ЛУ без достоверных МР-признаков злокачественности и степени
ответа опухоли на проводимую неоадъювантную терапию не удалось (данных
литературы, свидетельствующих в пользу обратного, нами найдено не было).
Определение критерия CRM
Одной из основных задач применения неоадъювантной ХЛТ является
сокращение опухоли и понижение стадии опухолевого процесса, что в большинстве случае позволяет проводить сфинктеросохраняющие операция, не нарушая
онкологических принципов удаления опухоли. МРТ позволяет определять вовлечение предполагаемого CRM и планировать объем хирургического вмеша-
83
тельства. У всех больных оценка состояния CRM проводилась дважды, до и после неоадъювантной ХЛ терапии, и в последующем результаты были сопоставлены с данными гистологических заключений. По данным гистологического
исследования латеральный край был вовлечен у 19 (17%) больных, не вовлечен — у 88 (83%). Распределение больных, в зависимости от состояния CRM по
данным гистологического и МР-исследований, представлено в таблице № 24.
Таблица № 24. Распределение больных по группам в зависимости от статуса
CRM в соответствии с данными гистологического исследования (n = 107)
Результат гистологического исследования
циркулярный край резекции вовлечен, CRM+
(n = 19)
циркулярный край резекции не вовлечен, CRM–
(n = 88)
Результат МРТ
CRM+
CRM–
истинно положительные
17
ложноотрицательные
2
ложноположительные
7
истинно отрицательные
81
Показатели диагностической эффективности МРТ в определении состояния CRM представлены в таблице № . 25
Таблица № 25. Показатели диагностической эффективности МРТ в оценке
статуса CRM (n = 107)
Показатель
чувствительность
специфичность
точность
PPV
NPV
p < 0,05
МРТ
92%
89,47%
91,58%
70,83%
97,59%
МРТ позволяет определять взаимоотношение опухоли с окружающими
органами и анатомическими структурами малого таза; показатели диагностической эффективности при этом высокие. Отсутствие признаков инвазии опухолью
предполагаемого CRM будет соответствовать свободному CRM по данным гистологического исследования в 97% случаев. ДВ-режим МРТ позволяет с большей вероятностью дифференцировать опухолевую и фиброзную ткань, а
84
следовательно, более точно проводить стадирование и рестадирование опухоли
после предоперационной ХЛТ, определять взаимоотношение опухоли с окружающими структурами и органами малого таза. В группе хирургических больных
данные МРТ в оценке латерального CRM полностью совпали с данными гистологического исследования (CRM+ у 2 из 16 [12%] больных, CRM– у 14 [88%]
больных). Ложноположительные и ложноотрицательные результаты были получены в группе пациентов, получавших ХЛТ. При ретроспективном анализе отмечено, что ложноположительные результаты МР-исследований были получены
у больных с первично местнораспространенным опухолевым процессом (по
данным первичной МРТ предполагали вовлечение потенциального латерального
CRM), у которых после ХЛТ не наблюдали значительного понижения стадии
опухолевого процесса, при этом расстояние от опухоли до края резекции по данным повторной МРТ не превышало 2 мм. Ошибки, вероятно, связаны с трудностями дифференциации остаточной опухолевой ткани на фоне фиброзных
изменений вблизи от потенциального CRM.
Определение инвазии экстрамуральных сосудов
У всех больных первичным РПК мы определяли такой признак опухолевой распространенности, как инвазия экстрамуральных сосудов. В норме сосуды на Т2
МР-изображениях определяются в виде участков с низким сигналом, протяженность которых можно оценить на нескольких срезах. Инвазию сосудов мезоректальной клетчатки мы предполагали в тех случаях, когда на стандартных Т2изображениях мы отмечали в мезоректуме наличие опухолевых элементов, в
толще которых проходили экстрамуральные сосуды, или определяли расширение сосудов с солидным внутрипросветным компонентом. В зависимости от калибра измененных сосудов (рисунок 8, б) сигмовидные, верхние и средние
прямокишечные сосуды до уровня их деления были отнесены в категорию крупных сосудов; верхние и средние прямокишечные сосуды после деления на мелкие ветви расценивались как средние сосуды; сосуды, тесно прилежащие к
мышечному слою кишки, расценивались как мелкие сосуды. В целом инвазия
экстрамуральных сосудов по данным МР-исследований предполагалась у 42 пациентов (38% от общего количества больных первичным РПК). В зависимости
85
от калибра пораженных сосудов (рисунок 32) больные были распределены на
три категории (смотри таблицу № 26).
Рисунок 32. У всех больных были отмечены признаки инвазии экстрамуральных
сосудов разного калибра. (а) Опухоль верхнеампулярного отдела на уровне позвонков S1-S2. В задних отделах мезоректальной клетчатки определяется массивное распространение опухоли за пределы мышечного слоя, в толще
опухолевой инфильтрации проходят верхние прямокишечные сосуды (сосуды
крупного калибра — красная стрелка). (б) Опухоль среднеампулярного отдела. В
мезоректальной клетчатке визуализируются расширенные сосуды среднего калибра (верхние и средние прямокишечные после деления на ветви — красные
стрелки), имеющие МР-сигнал средней интенсивности, равный таковому у опухолевой ткани. (в) Опухоль среднеампулярного отдела. В мезоректальной клетчатке отмечаются мелкие расширенные сосуды (прилежат к мышечного слою
кишечной стенки — красные стрелки), имеющие МР-сигнал средней интенсивности, аналогичный опухолевой ткани.
86
Таблица № 26. Распределение больных в зависимости от калибра инфильтрированных экстрамуральных сосудов (n = 42)
Наиболее часто отмечались МР-признаки инвазии сосудов мелкого калибра (18 больных), однако отдаленные метастазы (по результатам комплексного обследования) у данной группы больных выявлены не были. Инвазия сосудов
крупного и среднего калибра отмечалась у 24 больных, при этом более чем в половине (13 [54%]) случаев были диагностированы отдаленные метастазы.
К сожалению, в настоящем исследование мы не проводили сравнительный анализ отмеченных нами признаков МР-инвазии экстрамуральных сосудов
с данными гистологического исследования. Но считаем, что данная тема актуальна и требует более детального изучения.
4.2. Сравнительный анализ диагностической информативности
трансректального ультразвукового исследования и магнитнорезонансной томографии в оценке критериев T и N
на примере 16 больных
Группа хирургических больных включала 16 пациентов. Распределение
больных по отделам кишки, пораженных опухолью, представлено в таблице № 27. Преобладали пациенты с опухолями нижне- и среднеампулярного отделов (13 больных).
87
Таблица № 27. Распределение больных в зависимости от уровня и участка
поражения кишечной стенки опухолью (n = 16)
Пораженная стенка кишки
Отдел поражения
передняя
задняя
правая/левая
латеральные
циркулярное
поражение
n
2
1
0
0
3
4
3
2
1
9
3
0
1
0
4
верхнеампулярный
среднеампулярный
нижнеампулярный
Как показало гистологическое исследование, в группе хирургических
больных глубина инвазии кишечной стенки опухолью > T3b имелась у 10 человек, глубина инвазии менее 1 мм в мезоректальную клетчатку (<T3b) — у 6. Распределение
больных,
в
зависимости
от
глубины
инвазии
опухоли
в
мезоректальную клетчатку, в соответствии с данными гистологического исследования и результатами ТРУЗИ/МРТ, представлено в табл. № 28. Сравнительный анализ показателей МРТ и ТРУЗИ в определении глубины инвазии
кишечной стенки опухолью с выходом более чем на 1 мм за пределы мышечного
слоя (стадия T3b и более), представлен в таблице № 29.
Таблица № 28. Распределение больных в зависимости от глубины инвазии
кишечной стенки опухолью (<T3b или >T3b) в соответствии с данными гистологического исследования (n = 16)
Результат гистологического исследования
Результат ТРУЗИ/МРТ
≥ T3b (положительный
результат)
< T3b (отрицательный результат)
глубина опухолевой инвазии ≥T3b (n = 10)
истинно положительные
7/9
ложноотрицательные
3/1
глубина опухолевой инвазии <T3b (n = 6)
ложноположительные
2/1
истинно отрицательные 4/5
88
Таблица № 29. Показатели диагностической эффективности ТРУЗИ и МРТ
в определении критерия Т (n = 16)
показатель
чувствительность
специфичность
точность
ТРУЗИ
70%
80%
68,75%
МРТ
90%
83,33%
93,75%
Распределение хирургических больных по статусу N с учетом данных
морфологического исследования приведено в таблице № 30. По данным гистологического исследования количество больных с метастатически пораженными
ЛУ мезоректума составило 9; у 7 пациентов признаки метастатического поражения ЛУ не определялись.
Таблица № 30. Распределение больных в зависимости от N-статуса в соответствии с данными гистологического исследования (n = 16)
Результат ТРУЗИ/МРТ
Результат гистологического исследования
N1-N2
N0
метастатически пораженные лимфоузлы определялись, N1–2 (n = 9)
истинно положительные
7/8
ложноотрицательные
2/1
метастатически пораженные лимфоузлы не определялись, N0 (n = 7)
ложноположительные
1/2
истинно отрицательные
6/5
Сравнительный анализ показателей МРТ и ТРУЗИ в определении Nстатуса представлен в таблице № 31.
Таблица № 31. Показатели диагностической эффективности ТРУЗИ и МРТ
в определении N-статуса (n = 16)
показатель
чувствительность
специфичность
точность
ТРУЗИ
77,77%
85,71%
75%
МРТ
88,88%
71,42%
75%
89
Сравнительный анализ эффективности методов МРТ и ТРУЗИ определил, что показатели чувствительности, специфичности и точности МРТ в оценке
степени глубины инвазии кишечной стенки опухолью превосходят таковые у
ТРУЗИ. Однако в оценке состояния ЛУ мезоректума методы показали приблизительно равные значения диагностической эффективности: так чувствительность
МРТ несколько выше ТРУЗИ; и наоборот: специфичность ТРУЗИ превышает
специфичность МРТ, а показатели точности методов в определении N-статуса
совпали. Следует отметить, что ложноотрицательные результаты ТРУЗИ в оценке N-статуса были получены у больных с опухолями верхнеампулярного отдела.
В наше исследование преимущественно были включены больные с опухолями
нижне- и среднеампулярных отделов (13 [81%] случаев), поэтому судить о возможностях ТРУЗИ в оценки ЛУ мезоректума верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов на примере 3 больных, вероятно, неправомерно. Но мы можем
предположить, что небольшое поле сканирования датчиков ТРУЗИ не позволит
визуализировать весь объем мезоректума и при опухолях верхнеамплуряного
отдела может приводить к увеличению числа ложноотрицательных результатов.
4.3. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности
предоперационной химиолучевой терапии рака прямой кишки (n = 91)
При повторном МР-исследовании органов малого таза у больных первичным РПК после предоперационной ХЛТ мы оценивали, помимо основных
критериев, степень регресса опухоли на стандартных и ДВ-изображениях по нескольким параметрам. На стандартных Т2-изображениях определяли процентное
соотношение фиброзной ткани, имеющей гипоинтенсивный МР-сигнал, и остаточной опухолевой ткани, имеющей МР-сигнал средней интенсивности (рисунок 33, а, г).
На ДВ-изображениях с высоким b-фактором измеряли площадь гиперинтенсивного МР-сигнала до и после лечения и сравнивали показатели измерений
(рис. 33, б, д). Также определяли значения ИКД в зоне опухоли до и после лечения (рисунок 33, в, е).
90
Рисунок 33. Опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. До лечения
(верхний ряд снимков): на Т2-изображении (а) опухоль определяется в виде циркулярного утолщения стенок кишки с признаками распространения за пределы
мезоректальной клетчатки и врастанием в мезоректальную фасцию на уровне
предстательной железы. На ДВ-изображениях с высоким b-фактором опухоль
имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (измеряли площадь гиперинтенсивного
МР-сигнала — красная линия). На ИКД-картах (в), где опухоль имеет гипоинтенсивный сигнал, мы выбирали зону интереса и определяли показатели измеряемого коэффициента диффузии. После лечения (нижний ряд снимков): на Т2изображениях (г) определяли процентное соотношение фиброзной и остаточной
опухолевой ткани. В данном случае преобладает МР-сигнал средней интенсивности, признаки фиброза не отмечены. На ДВ-изображениях (д) измеряли площадь зоны гиперинтенсивного сигнала, в данном случае сокращение менее чем
на 75% было расценено как признак низкого ответа на проводимую предоперационную ХЛТ. На ИКД-картах (е) измеряли показатели ИКД в участках предполагаемой опухоли.
91
Стандартом лечения больных РПК (стадии Т2–4N0–2) в РОНЦ им
Н.Н. Блохина является неоадъювантная ХЛТ (короткий, 5
рованный курс, 10
5 Гр, или пролонги-
4 Гр) с последующим хирургическим лечением, которое
проводится в сроки от 4 до 6 нед. с момента окончания ХЛТ при коротком курсе
и от 8 до 12 нед. при пролонгированном курсе.
В соответствии с данными гистологического исследования «хороший»
ответ на проводимую ХЛТ (фиброз представлял 75% и более от остаточной опухолевой ткани — 3–4 степень по Dworak) определялся в 35 (38%) случаев; у 56
(62%) больных фиброз составлял менее 75% от остаточной опухолевой ткани
(Dworak 0–2). Распределение больных в зависимости от определяемых патоморфологических изменений в операционном материале и заключений стандартных
Т2-изображений представлено в таблице № 32.
Таблица № 32. Распределение больных по процентному соотношению фиброзной ткани в опухоли по данным Т2-изображений и результатам гистологического исследования (n = 91)
По данным Т2-режима МРТ
Результат гистологического
исследования
– фиброз < 75% от остаточной опухолевой
ткани (n = 56)
– фиброз > 75% от остаточной опухолевой
ткани (n = 35)
фиброз < 75%
фиброз > 75%
истинно положительные
44
ложноотрицательные
12
ложноположительные
8
истинно отрицательные
27
Показатели диагностической эффективности стандартных режимов МРТ
в оценке ответа опухоли на предоперационную ХЛТ (определение больных с
«хорошим» и «плохим» ответом) представлены в таблице № 33.
92
Таблица № 33. Показатели диагностической эффективности Т2-режима в
оценке эффективности предоперационной ХЛТ (n = 91)
Показатель
По данным Т2-режима МРТ
чувствительность
специфичность
точность
PPV
NPV
p < 0,05
78,57%
77,14%
78,02%
84,61%
69,23%
Из таблицы № 33 видно, что стандартные режимы помогают определять
больных с «хорошим» ответом на проводимую терапию с точностью до 75%. По
показателям PPV и NPV мы можем сделать вывод, что преобладание МРсигнала средней интенсивности (МР-сигнал фиброзной ткани отмечается менее
чем в 75% опухоли) в 84% случаев будет соответствовать 0–2 степени лучевого
патоморфоза (Dworak) по результатам гистологического исследования, при этом
преобладание фиброзной ткани позволяет корректно определять больных с хорошим ответом на предоперационную ХЛТ в 69% случаев. Распределение больных
в
зависимости
от
определяемых
морфологических
изменений
в
операционном материале и ДВ-изображений представлены в таблице № 34.
Таблица № 34. Распределение больных по площади сокращения гиперинтенсивного магнитно-резонансного сигнала на диффузионно-взвешенных
изображениях и по данным гистологического исследования (n = 91)
Результат гистологического
исследования
фиброз составлял < 75% от
остаточной опухолевой ткани (n = 56)
фиброз составлял > 75% от
остаточной опухолевой ткани (n = 35)
Результат ДВ-МРТ
сокращение площади
сокращение площади
гиперинтенсивного
гиперинтенсивного
МР-сигнала ≥75 %
МР-сигнала <75 %
истинно положительные
48
ложноотрицательные
8
ложноположительные
11
истинно отрицательные
24
93
Показатели диагностической эффективности ДВ-режимов МРТ в оценке
ответа опухоли на ХЛТ (определении больных с «хорошим» и «плохим» ответом) представлены в таблице № 35.
Таблица № 35. Показатели диагностической эффективности диффузионновзвешенного режима в оценке эффективности предоперационной химиолучевой терапии (n = 91)
показатель
по данным ДВ-режима МРТ
чувствительность
специфичность
точность
PPV
NPV
p < 0,05
85,71%
68,57%
79,12%
81,55%
75%
Из данных таблицы № 35 следует, что более чем в 80% случаев при
наличии зон гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВ-изображениях, полученных
после предоперационной ХЛТ, по данным гистологического исследования, будет преобладать опухолевая ткань. В случаях выраженного ответа на неоадъювантную терапию мы отмечали сокращение опухоли и уменьшение участков
сигнала высокой интенсивности по сравнению с данными первичного МРТисследования. При полном отсутствии интенсивного сигнала в участках ранее
определяемой опухоли с большой долей вероятности можно предполагать полный регресс опухоли. Нами было отмечено, что у больных с предполагаемым
полным регрессом опухоли участки гиперинтенсивного сигнала на ДВизображениях с высоким b-фактором не выявлялись. Однако преобладание фиброза в опухоли после ХЛТ по данным гистологического исследования будет
подтверждено лишь у 70% больных, у которых отмечалось значительное сокращение площади гиперинтенсивного сигнала на ДВ-изображениях.
Дооперационное определение полного лучевого патоморфоза имеет важное клиническое значение. В ряде стран, таких как Бразилия, Нидерланды и Великобритания (Russo et al., 2013), больным, у которых клинически не
определяются признаки остаточной опухоли, предлагают альтернативный хирургии вариант — динамическое наблюдение («wait and watch» — отказ от хи-
94
рургического лечение и наблюдение в течение первых 3 лет с момента окончания ХЛТ). Данный подход включен в стандарты лечения, особенно рака нижнеампулярного
отдела —
когда
сфинктеросохраняющие
операции
трудновыполнимы. На нашем опыте полный регресс опухоли отмечался у
7 больных, троим из них было предложено динамическое наблюдение (в настоящий момент больные наблюдаются каждые полгода, медиана наблюдения 14
мес.) — в план обследования входит пальцевое исследование, ректоскопия, МРисследование органов малого таза, биохимический анализ крови на опухолевые
маркеры.
У всех 96 больных, получавших предоперационную ХЛТ, производился
подсчет ИКД до и после лечения. При анализе данных ИКД установить какуюлибо корреляцию со степенью лучевого патоморфоза опухолевой ткани после
проведенной неоадъювантной ХЛТ не удалось. Отдельные авторы предлагают
использовать значение ИКД 1,3  103 мм2/с в качестве порогового для определения наличия опухолевой ткани (Koh et al., 2007, Qayyum, 2009), но по нашим
данным, ни одно из предлагаемых на сегодня значений ИКД не может является
критерием наличия или отсутствия опухоли.
В таблице № 36 на примере случайно выбранных 25 больных, получавших предоперационную ХЛТ, представлены результаты оценки ответа опухоли
на проводимую терапию с учетом данным Т2-режима, измерения ИКД до и после ХЛТ и заключения гистологического исследования с указанием степени лучевого патоморфоза по Dworak.
Отсутствие корреляции значений ИКД и изменений в опухолевой ткани
после ХЛТ, вероятнее всего, связано с тем, что опухолевая ткань сама по себе
неоднородна: так, при первичном стадировании на ИКД-картах, опухоль определяется в виде гипоинтенсивных участков в кишечной стенке (за исключением
муцинозных опухолей) с зонами вариабельных показателей коэффициента диффузии.
Таблица № 36. Распределение показателей процентного соотношения фиброзной ткани на Т2-изображениях после ХЛТ,
ИКД до и после лечения, TRG по Dworak у больных получавших предоперационную ХЛТ (n = 25, случайная выборка)
Пол
Возраст
Степень
дифференцировким
ж
63
высокая
м
ж
ж
ж
ж
ж
ж
м
ж
м
м
м
ж
ж
м
м
м
ж
м
м
м
м
ж
м
65
65
74
55
60
75
59
63
64
52
72
62
58
61
74
52
53
34
58
65
53
71
35
53
средняя
высокая
средняя
средняя
средняя
высокая
средняя
высокая
средняя
муцинозная
средняя
муцинозная
высокая
средняя
муцинозная
средняя
низкая
высокая
средняя
средняя
средняя
средняя
средняя
средняя
Расстояние от
Протяжен- Протяженанального
ность до ность после
края до начаХЛТ
ХЛТ
ла ХЛТ
70 мм
50 мм
40 мм
65 мм
110 мм
90 мм
60 мм
90 мм
20 мм
120 мм
70 мм
90 мм
140 мм
75 мм
80 мм
80 мм
85 мм
90 мм
110 мм
60 мм
80 мм
80 мм
55 мм
80 мм
50 мм
25 мм
85 мм
45 мм
40 мм
40 мм
70 мм
35 мм
25 мм
40 мм
45 мм
75 мм
50 мм
40 мм
55 мм
40 мм
45 мм
75 мм
40 мм
50 мм
25 мм
45 мм
25 мм
45 мм
50 мм
45 мм
70 мм
35 мм
23 мм
20 мм
30 мм
30 мм
25 мм
30 мм
30 мм
50 мм
50 мм
30 мм
35 мм
20 мм
35 мм
35 мм
25 мм
35 мм
15 мм
40 мм
20 мм
15 мм
35 мм
20 мм
45 мм
TNM
до ХЛТ
ИКД до
ХЛТ
TNM после
ХЛТ
T3bN2Mx
1352
T3bN1Mx
T3aN1Mx
T3N1Mx
T3N2Mx
T3N2Mx
T4N2MX
T3N1Mx
T3bN2Mx
T3N2Mx
T4N2Mx
T3/4N2Mx
T3N2Mx
T3N1Mx
T3N1Mx
T3bN1Mx
T3cN0Mx
T3bN2Mx
T3N1Mx
T3bN2Mx
T2N1Mx
T3aN1Mx
T3N1Mx
T4N1Mx
T3N2Mx
1020
1443
1022
1171
1354
1065
1060
1380
988
1759
1012
1460
1038
1091
1514
1365
1167
814
1167
1595
1260
1122
1327
1341
T3aN1Mx
T2/T3aN1M
x
T2N1Mx
T2N0Mx
T2N1M0
T3N1Mx
T3N2M0
T3N1Mx
T2N1Mx
T2N1Mx
T4N1Mx
T3N1Mx
T2N1Mx
T2N0Mx
T3N0Mx
T3aN1Mx
T3bN0Mx
T3aN1Mx
T2N0Mx
T3aN1Mx
T2N1Mx
T2N0Mx
T2N0Mx
T3N1Mx
T3N0Mx
ИКД
после
ХЛТ
966
1257
1569
1204
1147
1041
1032
1244
1103
864
1779
1024
1779
907
1448
1569
1355
1412
679
932
1274
1050
1168
1448
1014
Фиброз
TNM
по дангистолоным МРТ,
гия
%
75
T3N1Mx
25
50
75
<25
25
50
<25
75
25
<25
25
50
75
50
50
<25
50
75
50
<25
25
50
75
50
T2N1Mx
T2N0Mx
T2N0Mx
T2N1M0
T3N1Mx
T3N2Mx
T3N1Mx
T2N1Mx
T2N0Mx
T4N1Mx
T3N1Mx
T2N0Mx
T2N0Mx
T2N0Mx
T3N0Mx
T3N0Mx
T2N0Mx
T3NoMx
T3NoMx
T2N1Mx
T2N0Mx
T2N0Mx
T3NoMx
T3N1Mx
TRG
по
Dworak
III
II
II
III
I
I
III
0
III
III
II
III
III
III
II
III
I
I
III
III
I
I
III
IV
III
96
4.4. Магнитно-резонансная томография в оценке локорегионарной распространенности рецидивов рака прямой кишки
36 из 110 больных, проходивших в РОНЦ лечение по поводу первичного
РПК, с учетом данных комплексного обследования и патоморфологического исследования операционного материла, были отнесены к группе высокого риска
локорегионарного рецидива (низкая дифференцировка опухоли, наличие пораженных ЛУ мезоректума и увеличенных по данным предоперационного МРТ
экстрафасциальных ЛУ, «положительный» латеральный край резекции по данным гистологического исследования). Все 36 больных находились на динамическом наблюдении, куда было включено проведение МРТ органов малого таза
(через 3 мес. с момента операции и каждые 6 мес. в последующем на протяжении 2 лет). При медиане наблюдения 18 месяцев (диапазон 8–24 месяца) рецидив
заболевания был диагностирован у двух больных.
Большинство (21 из 23) пациентов с рецидивами РПК составляли лица,
которые получали первичное лечение РПК в других медицинских учреждениях.
В исследуемой нами группе (23 пациента) рецидив РПК развился в большинстве
случаев в течение первого года после операции по поводу первичного РПК. В
таблице № 37 представлено распределение больных по времени возникновения
рецидива с момента проведения операции.
Таблица № 37. Распределение больных по срокам возникновения рецидива
с момента проведения операции по поводу первичного РПК (n = 23)
Распределение больных в зависимости от локализации рецидива опухоли
и вида хирургического лечения представлено в таблице № 38.
97
Таблица № 38. Распределение больных в зависимости от вида операции по
поводу первичного РПК и локализации рецидивной опухоли (n = 23)
Локализация рецидивной опухоли
БПЭ*
БАР*
Передняя
резекция
2
2
1
6
ЛУ клетчатки таза
Кишечный анастомоз
4
Ложе удаленной кишки (перианальная зона)
1
2
1
Пресакральное пространство
4
Оставшаяся клетчатка мезоректума
*БПЭ — брюшно-промежностная экстирпация, БАР — брюшно-анальная резекция
В исследуемой нами группе больных рецидивные опухоли после брюшнопромежностных экстирпаций наиболее часто локализовались в ложе удаленной
прямой кишки (66,6 %). При брюшно-анальных резекциях рецидив чаще всего
определялся в ЛУ клетчатки таза (75 %), а при передних резекциях — в оставшейся части клетчатки мезоректума (44,4 %).
В ходе нашей работы был разработан алгоритм оценки распространенности локорегионарных рецидивов РПК и протокол описания определяемых на
МРТ изменений.
Полное понимание течения основного заболевания, вида получаемого
лечения, в частности объема хирургического вмешательства, крайне важно не
только для планирования последующего лечения, но и для правильной интерпретации получаемых МР-изображений.
Рецидивы после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки
При опухолях анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки с
вовлечением мышц тазового дна и невозможностью сохранения сфинктерного
аппарата выполняется экстирпация прямой кишки. На послеоперационных
снимках в норме отмечается смещение органов малого таза в ложе удаленной
кишки (рисунок 34).
Рецидивы после БПЭ наиболее часто определяются в перианальной области и ложе удаленной кишки (рисунок 35).
98
Рисунок 34. Сагиттальный T2-срез. Женщина 45 лет, состояние после БПЭ прямой кишки. Отмечается смещение органов малого таза (матки, влагалища, мочевого пузыря) кзади (желтые стрелки), в ложе удаленной прямой кишки. Петли
тонкой кишки могут смещаться в пресакральное пространство и достигать перианальной области.
Рисунок 35. Сагиттальный T2-срез. Женщина 54 лет, состояние после БПЭ прямой кишки по поводу первичной опухоли нижнеампулярного отдела (T4N1R0
по данным гистологического исследования). На сагиттальном изображении рецидивная опухоль (желтые стрелки) определяется в виде солидного многоузлового образования в ложе удаленной кишки, врастает во влагалище, матку и
распространяется на перианальную область, вовлекает пресакральную фасцию
на уровне S5 и копчиковых позвонков.
99
Рецидивы после брюшно-анальной резекции
В ходе брюшно-анальный резекции производиться полное удаление мезоректальной клетчатки и формирование колоанального анастомоза на уровне
нижнеампулярного отдела прямой кишки или перехода прямой кишки в анальный канал. Схематичное изображение уровня анастомоза представлено на рисунок 36.
Рисунок 36. Сагиттальный T2-срез. Опухоль среднеампулярного отдела прямой
кишки (а) определяется в виде утолщения стенки кишки, имеющего МР-сигнал
средней интенсивности (синий контур, б), сфинктерный аппарат не вовлечен. В
данном случае пациенту предложена БАР, что подразумевает выполнение ТМЭ
(тотальной мезоректумэктомии — объем операции обозначен красными линиями), с формирование анастомоза на уровне перехода прямой кишки в анальный
канал (желтая линия).
В большинстве случаев у больных, получавших хирургическое лечение по
поводу РПК в объеме БАР, рецидив заболевания проявлялся метастатическим
поражением ЛУ клетчатки таза (рисунок 37).
100
Рисунок 37. Поперечный Т2-срез. Пациентка 47 лет, состояние после БАР прямой кишки (по данным гистологического исследования T3bN2). В зоне анастомоза (а) отмечается утолщение кишечной стенки (желтая стрелка) с сохранением
анатомической дифференциации слоев без признаков рецидива. На уровне
наружных подвздошных сосудов справа определяется солидный рецидивный
узел (желтая стрелка), инфильтрирующий сосуды (б).
При интерпретации МР-изображений особое внимание следует уделять
зоне пресакрального пространства, поскольку рецидивы в этой области, по данным ряда авторов, составляют не менее 30 % от общего количества (Saito et al.,
2003); однако оценка этой зоны после БАР может быть затруднительна, поскольку брыжейка низведенной сигмовидной кишки содержит меньшее количество жира, чем мезоректальная клетчатка, и пресакральное пространство
остается «незаполненным» — формирующиеся вследствие этого послеоперационные гематомы могут имитировать рецидивы. Наличие яркого сигнала на Т1
МР-изображениях — необязательный признак; интенсивность сигнала на ДВизображениях аналогична таковой при опухолях, однако ровные контуры гематомы и отсутствие изменений в динамике позволяют исключить рецидив онкологического заболевания (рисунок 38 и 39).
101
Рисунок 38. Пациентка 58 лет, состояние после БАР прямой кишки (через месяц
после операции). В пресакральном пространстве (на сагиттальных (а) и аксиальных (б) T2-изображениях) определяется ограниченная зона МР-сигнала средней
интенсивности (стрелки); на ДВ-изображениях с высоким b-фактором (в) в пресакральном пространстве отмечается участок гипоинтенсивного сигнала, соответствующий гипоинтенсивной зоне на ИКД-карте (г); на Т1-изображениях (д)
явных признаков наличия крови не выявлено. По данным комплексного обследования изменения были расценены как послеоперационные, пациентке было
рекомендовано динамическое наблюдения.
102
Рисунок 39. Эта же больная 18 мес. спустя. (а, б) Сагиттальный и аксиальный
T2-срезы. Отмечается уменьшение пресакральной послеоперационной гематомы, (в) по данным ДВ-изображений отмечается точечный участок повышенного
МР-сигнал, который на ИКД-картах (г) соответствует гипоинтенсивной зоне,
при этом на Т1-изображениях (д) определяется небольшой участок гиперинтенсивного сигнала, свидетельствующий о наличии детрита крови или включений
белка (красные стрелки).
103
Рецидивы после передней резекции прямой кишки
Передняя резекция прямой кишки проводится при опухолях верхнеампулярного отдела. При этом сохраняется дистальная треть прямой кишки и в
большей части случаев — часть мезоректальной клетчатки (рисунок 40).
Рисунок 40. Схематичное изображение уровня анастомоза при передней резекции прямой кишки.
Известно, что диссеминация опухолевых клеток в мезоректуме может
происходить ретроградным путем, поэтому при опухолях верхнеампулярного
отдела прямой кишки метастатически пораженные ЛУ могут определяться в
клетчатке нижерасположенных отделов на расстоянии до 5 см (Браун, 1996, Барсуков и др., 2008, Wouter et al., 2005). При несоблюдении принципа абластики, а
именно отступа на 5 см от нижнего полюса опухоли, у данной группы больных
повышается риск локорегионарного рецидива (Jorgen et al., 2010). В нашей работе у 44% больных рецидивы РПК после передней резекции определялись в
оставшейся мезоректальной клетчатке. Для снижения риска локорегионарных
рецидивов и увеличения безрецидивной выживаемости у больных РПК состояние ЛУ мезоректальной клетчатки должно быть оценено на дооперационном
этапе. В исследуемой нами группе рецидивы после передних резекций также
развивались в зоне анастомоза и пресакральном пространстве (рисунок 41).
104
Рисунок 41. Сагиттальные T2-срезы, полученные у 2 пациентов после передней
резекции. (а) Рецидив опухоли определяется в пресакральном пространстве на
уровне тел S2-S5 (желтая линия) с вовлечением пресакральной фасции, передних поверхности тел позвонков. (б) Рецидив отмечается в участке кишечного
анастомоза с прорастанием всей толщи стенки кишки на этом уровне без признаков инвазии окружающих тканей.
Успехи предоперационной ХЛТ и совершенствование техники эндоскопического хирургического лечения (Расулов, Мамедли, Кулушев и др., 2014),
вероятно, позволят проводить органосохраняющие операции у большего числа
больных РПК, что создает необходимость формирования протоколов динамического наблюдения больных РПК после локальных иссечений, куда, несомненно,
должно входить МР-исследование органов таза. МРТ позволяет надежно выделять больных, которым показано органосохраняющее хирургическое лечение
(рисунок 42) и проводить оценку состояния зоны локального иссечения стенки
кишки с целью исключения рецидивов.
105
Клинический случай: Пациентке 28 лет было проведено лечение РПК по месту
жительства в виде локального иссечения опухоли (по данным гистологического
заключения удаленого материала отмечалось врастание в подслизистый слой,
достоверно судить о глубине инвазии невозможно, мышечный слой отсутствует). В РОНЦ больная обратилась через 3 мес после операции.
Рисунок 42. При проведении МР-исследования органов таза на сагиттальном
T2-срезе (а) желтой линией отмечен участок утолщенной стенки — место локального иссечения опухоли. МР-сигнал средней интенсивности не позволяет
исключить наличие остаточной опухолевой ткани; (б) Сагиттальный Т-2 срез. в
верхнеампулярном отделе мезоректальной клетчатки также был выявлен метастатический ЛУ (желтая стрелка). (в) Аксиальный Т2-срез. На 8 часах отмечается дефект кишечной стенки с признаками фиброзной ткани — участок
локального иссечения. (г) Дефекту кишечной стенки на ДВ-изображение с высоким b-фактором соответствует зона патологически гиперинтенсивного МРсигнала. (д) На ИКД-карте на том же уровне определяется пониженный МРсигнал, что характерно для опухолевой ткани.
106
По данным комплексного обследования (куда входили колоноскопия, КТ,
МРТ, УЗИ) больных с рецидивами РПК в ходе мультидисциплинарных обсуждений принимались решения о целесообразности выполнения хирургического
лечения в каждом конкретном случае. Так, рецидивная опухоль была признака
резектабельной у трех больных, которым в последующем было выполнено хирургическое лечение. Во всех случаях удалось достичь резекции R0. Наиболее
значимая информация о распространенности рецидивных опухолей была получена при МРТ, что позволяет сегодня рекомендовать данный вид исследования
как метод выбора для оценки локорегионарной распространенности рецидивов
РПК.
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность вопроса стадирования РПК не снижается. В первую очередь
это связано с тем, что отдаленные результаты лечения и качество операций
находятся в прямой зависимости от местной распространенности опухолевого
процесса.
Одним из ведущих методов диагностики заболеваний органов таза является МРТ. Использование МР-томографов с полем не ниже 1,5 Тл, применение высокочувствительных
поверхностные
катушек,
развитие
более
высоких
градиентов и применение новых МР-последовательностей позволяют детально
визуализировать стенку прямой кишки и анального канала, окружающую их
клетчатку, мезоректальную фасцию и смежные с прямой кишкой органы и
структуры таза, в т. ч. костно-мышечный аппарат. Однако диагностическая ценность различных методик МРТ изучена недостаточно, нет четкого протокола
сканирования, показаний к проведению исследования МРТ, протоколов описания полученных изображений, которые могли бы увеличить показатели общей и
безрецидивной выживаемости у больных РПК за счет индивидуального выбора
тактики предстоящего лечения.
В настоящей работе мы проанализировали результаты современных режимов МРТ сканирования, в частности ДВ-последовательности в сочетании с
Т2-последовательностью, в оценке степени местной распространенности РПК,
его рецидивов и в динамическом наблюдении за больными данной группы.
Основной целью данного исследования явилось изучение эффективности
сочетанного
использования
стандартных
режимов
МРТ
и
ДВ-
последовательности в оценке местной распространенности опухолевого процесса у пациентов с РПК и его рецидивами.
Для достижения поставленной цели нами проведен анализ данных комплексного обследования 110 пациентов с первичным РПК и 23 больных с рецидивами РПК с морфологически подтвержденным диагнозом, получавших
лечение в РОНЦ им.Н.Н. Блохина.
С целью определения роли стандартных и ДВ-режимов МРТ мы проанализировали в общей сложности результаты 133 больных.
РПК наиболее часто встречался у больных в возрастной группе 60–70 лет,
108
что составило 38 % наблюдений. Во всех случаях первичного РПК диагноз был
подтвержден морфологически и был представлен аденокарциномой разной степени дифференцировки.
По данным МР-изображений макроскопически опухоли были распределены на четыре категории: циркулярные и полуциркулярные, с изъязвлениями и
полиповидные опухоли. Данная классификация может иметь клиническое значение, поскольку дает возможность лечащим врачам понять объем поражения
кишечной стенки, а наличие таких признаков, как изъязвление кишечной стенки
(что соответствовало данным колоноскопии), определяет риск проведения предоперационной ХЛТ.
Степень инвазии кишечной стенки опухолью оценивалась на аксиальных,
сагиттальных и фронтальных срезах. В исследовании оценивали степень дифференциации слоев кишечной стенки, четкость наружного контура, глубину инвазии
мезоректальной
клетчатки
опухолью,
отношение
опухоли
к
предполагаемому латеральному CRM.
Опухолевая инфильтрация мезоректума, а также смежных с кишкой
структур и органов таза определялась в виде участков МР-сигнала, характерных
для самой опухоли в стенках кишки.
Для опухолей прямой кишки характерно развитие десмопластической реакции в клетчатке, окружающей кишку; с целью исключения завышения стадии
процесса всем больным МР-исследование проводилось в стандартном режиме и
с использованием ДВ-последовательности.
Оценка диагностической эффективности режимов Т2, ДВ и совместного
их использования в определении глубины инвазии кишечной стенки опухолью
проводилась на примере 107 больных (16 пациентам, которым было выполнено
только хирургическое лечение, МРТ проводили один раз с целью стадирования
опухоли; 91 больному, получавшим предоперационную ХЛТ и последующее хирургическое лечение, МРТ проводилось дважды, до и после ХЛТ). Сопоставление результатов разных МР-последовательностей и данных гистологического
исследования показал, что сочетанное использование Т2 и ДВ-режимов увеличивает диагностическую эффективность МРТ в оценке глубины инвазии кишечной
стенки
опухолью
и
определении
больных
с
высоким
риском
109
локорегионарных рецидивов, которым будет показана предоперационная ХЛТ.
Для опухолей стадии Т1 (по глубине инвазии кишечной стенки опухолью)
характерно наличие полностью сохраненного мышечного слоя, который имеет
гипоинтенсивный МР-сигнал и наличие гиперинтенсивной полосы между опухолью и мышечным слое на ИКД-картах.
При малоинвазивных (Т1sm1/2) опухолях достоверно визуализируется
подслизистый слой в виде линии гиперинтенсивного МР-сигнала; и наоборот,
отсутствие такового по данным МРТ, не позволяет исключить начальное распространение опухоли в мышечный слой и должно быть расценено как стадия
T1sm3/T2.
Для стадии Т2 характерно наличие МР-сигнала самой опухоли (гипо- или
гиперинтенсивного в случае слизеобразующих опухолей) в пределах мышечного
слоя, глубина опухолевой пенетрации которого может быть различной; на ИКДкартах наружный контур опухолевой площадки в большинстве случае ровный,
что не характерно для опухолей Т3, при которых отмечается распространение в
мезоректальную клетчатку.
Глубина инвазии мезоректальной клетчатки может значительно варьировать — от 1 (T3a) до более 15 мм (T3d). С клинической точки зрения наиболее
важно дифференцировать опухоли с распространением в мезоректальную клетчатку более чем на 1 мм (стадия ≥ T3b), т. к. больным данной группы в большинстве случаев будет показана предоперационная ХЛТ с целью улучшения
показателей общей и безрецидивной выживаемости. В нашем исследовании при
первичной МРТ инвазия опухолью мезоректальной клетчатки более чем на 1 мм
определялась преобладающем большинстве случаев — у 85 (77%) больных. При
выражено распространенных массивных опухолях главным критерием дифференциации стадий Т3 и Т4 будет отношение опухоли к таким анатомическим
структурам, как мышцы тазового дна, мезоректальная фасция, пресакральная
фасция, тазовая брюшина и окружающие кишку органы. Расстояние от латерального края опухоли до вышеуказанных анатомических структур менее 1 мм
следует расценивать как стадию Т4.
Применение ДВ-последовательности также позволяет увеличить показатели эффективности метода в оценке состояния ЛУ. Отдельное использование
110
ДВ-изображений в оценке N-статуса не рекомендовано, поскольку специфичность метода низкая и дифференцировать изменения в ЛУ на основании интенсивности МР-сигнала на высоких b-факторах или по ИКД-картам не
представляется возможным. Такие макроскопические МР-характеристики, как
неровность контуров и гетерогенный МР-сигнал от ЛУ на Т2-изображениях могут быть использованы в качестве критериев дифференциации определяемых в
них изменений. Однако совместное использование ДВ и Т2-режимов позволяет
увеличить показатели эффективности метода в дифференциации ЛУ мезоректума и клетчатки таза.
У всех больных, включенных в исследование, проводилась оценка потенциального латерального края резекции по данным первичного и предоперационного МРТ. Состояние предполагаемого CRM является одним из основных
прогностических факторов развития локорегионарных рецидивов. Данный признак не зависит от стадии заболевания, но коррелирует с уровнем поражения
кишечной стенки и локализацией опухоли (передние, латеральные или задние
участки кишки). Так при опухолях нижнеампулярного отдела, поражающих переднюю полуокружность кишечной стенки, где мезоректальная клетчатка практически отсутствует (кишечная стенка в большинстве случаев вплотную
прилежит к фасции Денонвилье у мужчин или к влагалищно-прямокишечной
перегородке у женщин), даже при T3a-опухолях CRM может быть вовлечен. Это
не говорит о том, что опухоль врастает в мезоректальную фасцию, стенку влагалища или капсулу предстательной железы на этом уровне, но риск получения R+
в ходе операции увеличивается. Больным с подозрением на вовлечение CRM
также оправдано назначение неоадъювантной ХЛТ с целью улучшения результатов операции.
CRM может вовлекаться в опухолевый процесс не только за счет непосредственного распространения опухоли, но и за счет рядом расположенных пораженных ЛУ или опухолевых отсевов.
Высокие показатели диагностической эффективности МРТ в оценке потенциального CRM позволяют сегодня рекомендовать метод в качестве выбора
для определения взаимоотношения опухоли и окружающих анатомических
структур таза.
111
Мы также оценивали наличие инвазии экстрамуральных сосудов на МРизображениях, которая определяется в виде разрастаний (отсевов) в мезоректальной клетчатке, в толще которых проходят экстрамуральные сосуды (коллатерали нижних, средних и верхнепрямокишечных сосудов). По данным
литературы, у больных с признаками вовлечения сосудов крупного калибра значительно возрастает риск отдаленных метастазов. Среди исследуемых нами
больных МР-признаки инвазии крупных и средних сосудов отмечались у 24 пациентов, из них отдаленные метастазы были выявлены в 13 (54%) случаях. К
сожалению, мы не изучали корреляцию результатов МРТ с данными гистологических исследований по этому признаку, но значимость проведения исследований в этой области очевидна. Предоперационное определение инвазии сосудов,
возможно, позволит корректировать режимы неоадъювантной ХЛТ и сократить
частоту отдаленных метастазов в данной группе больных.
В настоящей работе мы сравнили показатели диагностической эффективности методов МРТ и ТРУЗИ при первичном местном стадировании РПК относительно критериев T (степень глубины инвазии кишечной стенки опухолью) и
N у больных, получивших только хирургическое лечение. Во всех случаях была
определена патоморфологическая стадия опухолевого процесса. Показатели эффективности МРТ превысили таковые у ТРУЗИ в определении распространения
опухоли за пределы мышечного слоя более чем на 1 мм (стадия T3b и более). В
оценке ЛУ методы продемонстрировали практически одинаковые показатели
эффективности. Но следует отметить, что группу хирургических больных преимущественно составляли пациенты с локализацией опухоли в нижне- и среднеампулярных
отделах.
При
опухолях
верхнеампулярного
отдела
ложноотрицательные результаты при оценке ЛУ мезоректума были получены в
двух случаях из трех. Небольшое количество больных с опухолями данной локализации не позволяет делать выводы о неэффективности метода ТРУЗИ при
верхнеампулярных опухолях. Однако возможность МРТ визуализировать всю
клетчатку мезоректума и таза дает возможность сегодня рекомендовать МРисследования в качестве метода выбора при оценки местной распространенности РПК.
112
На примере 91 больного, которые получали предоперационную ХЛТ, мы
изучали возможности стандартных (Т2) и ДВ-последовательностей в оценке ответа опухоли на проводимую терапию. Мы использовании такие критерии, как
процентное отношение фиброзной и остаточной опухолевой ткани на стандартных Т2-изображениях, а также сокращение площади гиперинтенсивного МРсигнала на ДВ-последовательностях. В ходе анализа данных была выявлена корреляция между процентным соотношением фиброза и опухолевой ткани (по
стандартным Т2-изображениям), площади сокращения гиперинтенсивных участков опухоли по данным ДВ-изображений с высоким b-фактором и степени лучевого патоморфоза по данным гистологического заключений. На ИКД-картах до
и после ХЛТ мы производили подсчет значений ИКД. К сожалению, каких-либо
статистически значимых пороговых значений ИКД для дифференциации остаточной опухолевой и фиброзной ткани нами не было найдено. Значения ИКД
опухоли до и после лечения могут значительно варьироваться даже в пределах
одного МР-среза. Закономерного увеличения или уменьшения измеряемого коэффициента диффузии в соответствии со степенью лучевого патоморфоза по
данным гистологического исследования тоже найдено не было. Исходя из полученных результатов, мы не можем рекомендовать использование показателей
ИКД в оценке ответа опухоли на проводимую терапию или дифференциации
фиброзной и опухолевой ткани.
В своей работе мы также попытались оценить возможности сочетанного
использования стандартных и ДВ-режимов МРТ в оценке степени местной распространенности рецидивов РПК.
Нами были проанализированы данные МР-исследований, проведенных
больным с рецидивами РПК, которые получали лечение в РОНЦ в 2011–2014 гг.
Лишь 2 из 23 (1,8 %) пациентов получали лечение по поводу первичного РПК в
нашей клинике, 21 больной — в других лечебных учреждения и в РОНЦ поступили с уже подтвержденным диагнозом.
Рецидивная опухолевая ткань в большинстве случаев (за исключением
муцинозных опухолей) имеет МР-сигнал средней интенсивности. Дифференциация фиброзных изменений и остаточной опухолевой ткани на основании данных
лишь стандартных (Т2) МР-последовательностей может быть затруднена. ДВ-
113
режим МРТ предоставляет дополнительную клинически значимую информацию
и позволяет более корректно определять местную распространенность рецидивной опухоли.
Интерпретация изменений, определяемых по данным стандартной и ДВМРТ, во многом зависит от вида проведенной операции, а, следовательно, специалисты по лучевой диагностики должны быть ознакомлены с историей болезни пациента.
Клинические симптомы и ухудшение биохимических показателей крови
свидетельствуют в основном о распространенности опухолевого процесса. Корректная оценка степени инвазии структур таза рецидивной опухолью — основополагающий фактор в оценке резектабельности опухоли и принятии решения о
тактики лечения данных пациентов.
После БПЭ в большинстве случаев рецидив определялся в ложе удаленной
прямой кишки и перианальной области.
У больных, получивших хирургическое лечение РПК в объеме передней
резекции, рецидивы мы наблюдали чаще в участках оставшейся мезоректальной
клетчатки. При локализации рецидива в области анастомоза МРТ позволяет оценить не только экзофитный компонент опухоли, но и глубину поражения кишечной стенки, взаимосвязь с окружающими органами и структурами таза.
При БАР случаи рецидива опухоли в анастомозе нами не наблюдались,
они диагностировались в ЛУ клетчатки таза.
Назначение больным с рецидивами РПК МР-исследований, включающих
в себя использование стандартных и ДВ-последовательностей, использование
расширенных протоколов заключений МР-исследований и разбор случаев на
совместных клинических мультидисциплинарных сессиях в рамках ежедневной
работы позволил более грамотно планировать алгоритм лечения, определять резектабельность опухоли и оправданность хирургического вмешательства. У всех
больных, которым было показано и выполнено хирургическое лечение, удалось
достичь резекции R0 по результатам гистологического исследования.
114
Практические рекомендации
Достижение точности в определении стадии РПК возможно только при
прочтении изображений высокого качества, которое обусловлено такими характеристиками как разрешение и отношение сигнал/шум. Для аксиальных Т2изображений поле изображения (FOV) не должно превышать 180 мм при матрице 256×230, толщине среза 3 мм и distant factor 0; для диффузионно-взвешенных
изображений поле, наклон и толщина среза должны быть сопоставимы с таковыми у аксиальных Т2-изображений. Следует применять как минимум 2 bфактора (0 и как минимум один высокий b-фактор) с целью последующего построения ИКД-карт, при отсутствии которых достоверная интерпретация получаемых изображений невозможна.
Аксиальные (поперечные) срезы наиболее информативны в определении
интра- и экстрамурального распространения опухолевой инвазии; выполняться
они должны строго перпендикулярно к просвету кишечной стенки на уровне
опухолевой площадки. Использование трансректальных или внутривенных контрастных препаратов не предоставляет дополнительной клинически значимой
информации и не может быть рекомендовано для проведения МР-исследований,
целью которых является оценка распространенности первичного и рецидивного
РПК.
ДВ-режим МРТ не может применяться в отдельности от Т2-режима для
МР-протоколов стадирования РПК, при этом интерпретация изменений на ДВизображениях должна осуществляться при сравнении с Т2-изображениями. Дополнительное использование ДВ-режима позволяет увеличить диагностическую
эффективность метода МРТ в определении локорегионарной распространенности РПК, проводить оценку эффективности лечения и распространенности рецидивов заболевания. Однако проведение ДВ-МРТ не рекомендуется при наличии
имплантов тазобедренных суставов, когда артефакты изображения не позволяют
интерпретировать полученные данные.
Использование Т2-изображений высоко качества и ДВ-изображений позволяют определять ответ опухоли на проводимую предоперационную терапию.
Так, сокращение зоны МР-сигнала средней интенсивности на Т2-изображениях
и гиперинтенсивного МР-сигнала на высоких b-факторах в зоне первичной опу-
115
холи будет свидетельствовать о положительном ответе на проводимую терапию.
Однако полное отсутствие гиперинтенсивного МР-сигнала на высоких bфакторах не позволяет исключить наличие остаточной опухолевой ткани.
Измерение показателей ИКД не имеет диагностического значения и не
может быть рекомендовано в рутинной практике.
С учетом выявленных в работе характеристик первичной опухоли, которые могут влиять на тактику планирования предстоящего лечения, нами был
разработан протокол описания МРТ исследования таза для стадирования РПК
(протокол № 1).
Протокол МРТ заключения № 1
Магнитно-резонансная томография
(Первичное МР-исследование для оценки степени распространенности cr.
rectum)
Первичная опухоль определяется в виде (циркулярного, полуциркулярного, полиповидного) утолщения (с признаками изъязвления/муцинозных включений)
стенок нижне-/средне-/верхнеампулярного отдела.
Дистальный край опухоли определяется на расстоянии …. мм от анального края.
Дистальный край опухоли отмечается выше/ниже верхнего края m. puborectalis.
В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность …. мм.
Проксимальный край опухоли располагается выше/ниже уровня тазовой брюшины.
Опухоль инфильтрирует кишечную стенку на ……. часах.
Опухоль инфильтрирует мышечный слой/распространяется за пределы мышечного слоя на глубину до …. мм.
МР-стадия Т (Т1, Т2, Т3a, T3b, T3c, T3d, T4 а, T4 b)
Для опухолей, располагающихся на уровне m.puborectalis или ниже
Опухоль ограничена подслизистым слоем/частично инфильтрирует мышечный
слой кишечной стенки (межсфинктерное пространство/мезоректальное пространство интактно)/полностью инфильтрирует мышечный слой стенки прямой
кишки (нельзя исключить опухолевую инфильтрацию межсфинктерного пространства).
116
Опухоль распространяется на наружный сфинктер/опухоль инфильтрирует рядом расположенные органы (предстательную железу, влагалище, мочевой пузырь, крестец).
Лимфатические узлы:
Не определяются. Определяются без достоверных МР-признаков злокачественности.
Количество лимфоузлов < 3 > со смешанным МР-сигналом/неровными контурами (N1/N2)
Инвазия экстрамуральных сосудов:
Отмечаются признаки инвазии экстрамуральных сосудов (малого, среднего,
крупного калибра).
Признаков инвазии экстрамуральных сосудов не выявлено.
Потенциальный латеральный край резекции:
Наименьшее расстояние до мезоректальной фасции (…… мм) отмечается на….
часах, обусловлено распространением самой опухоли/инфильтрированными
экстрамуральными сосудами/лимфатическими узлами.
Потенциальный латеральный край резекции (не) вовлечен.
Отсевы по брюшине: не определяются/определяются
ЛУ клетчатки таза:
Не визуализируются/определяются без достоверных МР-признаков злокачественности/определяются, имеют смещенный сигнал и неровные контуры.
Локализуются в запирательной ямке П/Л, внутренние, наружные или общие
подвздошные П/Л.
По данным диффузно-взвешенных изображений (b-фактор 800/1000 мм2/с)
патологически гиперинтенсивный МР-сигнал определяется в стенках кишки на
измененном участке, в лимфоузлах мезоректума, в лимфоузлах клетчатки таза.
Заключение: МРТ-стадия Т, N, M. Потенциальный латеральный край циркулярной резекции (вовлечен, не вовлечен). Инвазия экстрамуральных сосудов
(определяется/не определяется).
117
Накопленный в ходе работы опыт помог сформировать протокол описания
МРТ таза для оценки распространенности рецидивов РПК (протокол № 2)
Протокол № 2
Магнитно-резонансная томография органов таза для оценки местной распространенности рецидива РПК
Состояние после ТМЕ, БАР, БПЭ от
-
В ложе удаленной кишки определяется фиброзная ткань, имеющая гипо-
интенсивный МР-сигнал (со смещенными тазовыми органами кзади), без признаков/с признаками МР-сигнала средней интенсивности.
-
В области анастомоза на Т2-изображениях участки фиброзной ткани, без
признаков МР-сигнала средней интенсивности, характерного для опухолевой
ткани. Перианастомозные скопления жидкости не отмечены/определяются (расположены по передней, боковым, задней стенке кишки, имеют размеры …. мм ×
….мм).
В зоне исследование определяется центральный/перианальный/в зоне анастомоза/крукенберговский солидный (кистозный) узел.
Опухоль с признаками МР-сигнала средней интенсивности на Т2-изображениях
вовлекает
Центральные отделы таза
-
выше тазовой брюшины опухоль не определяется/определяется (мочеточ-
ники вовлечены)
-
ниже уровня тазовой брюшины
опухоль вовлекает: мочевой пузырь, уретру, влагалище, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки
Задние отделы таза
Корковый слой (S1,S2,S3,S4,S5,Cocc) позвонков/пресакральная фасция на
уровне тел S1-S2 позвонков не вовлечены/вовлечены
Корковый слой/пресакральная фасция на уровне тел S3-S5 позвонков не вовлечены/вовлечены
Седалищные нервы вовлечены/не вовлечены
Латеральные отделы таза
Фасция таза вовлечена/не вовлечена в опухолевый процесс
118
Внутренние П/Л, наружные П/Л подвздошные сосуды и вены не инфильтрированы/инфильтрированы
Запирательные и грушевидные мышцы вовлечены/не вовлечены
ЛУ клетчатки таза (не определяются/представлены, в количестве…, располагаются П/Л запирательные, внутренние, наружные подвздошные)
Состояние мышц тазового дна
Мышцы тазового дна (m levator ani, m. puborectalis) вовлечены/не вовлечены
Сфинктерный комплекс не инфильтрирован/инфильтрирован
Переднее урогенитальное пространство и промежность
Уретра/промежность/позадилобковое пространство вовлечены/не вовлечены
МР-признаки
отвесов
по
брюшине
в
зоне
исследования
не
выявле-
ны/определяются.
Нет признаков/Отмечаются признаки обструкции тонкой кишки.
По данным ДВ-изображений (b-фактор 800/1000 мм2/с) патологически гиперинтенсивный МР-сигнал определяется в…../не определяется.
Заключение: Признаков рецидива опухоли не выявлено.
Определяются признаками внутрикишечного/внекишечного рецидива с распространением на передние, латеральные и задние отделы малого таза, мышцы тазового дня, переднее урогенитальное пространство, промежность.
119
ВЫВОДЫ
1)
МРТ является эффективным методом оценки местной распространенно-
сти РПК и позволяет планировать оптимальную тактику лечения пациентов. При
совместном использовании стандартных и ДВ-режимов показатели диагностической эффективности МРТ по критериям T и N превосходят таковые для ТРУЗИ
(в частности для опухолей ≥ Т3b) и составляют:
– по критерию Т: чувствительность МРТ (90%) превосходит ТРУЗИ (70%);
точность МРТ (93%) превышает точность ТРУЗИ (69%);
– по критерию N чувствительность МРТ (88%) превосходит ТРУЗИ (77%);
однако показатели точности методов равны и составляют 75%.
2)
МРТ с использованием Т2-изображений высокого качества и ДВ-
изображений позволяет определять глубину распространения опухоли в мезоректальную клетчатку, N-статус и отношение опухоли к потенциальному CRM;
на основании этих данных выявлять прогностически неблагоприятные опухоли,
при которых рекомендована неоадъювантная ХЛТ. Дополнительное применение
ДВ-режима дает возможность увеличить показатели диагностической эффективности метода в оценке местной распространенности РПК:
-
для критерия T повысились значения показателей чувствительности с 88%
до 92%, специфичности с 74% до 88%, точности с 82% до 90%, PPVc 77% до
90% и NPV с 84% до 90%;
-
для критерия N повысились значения показателей чувствительности с
91% до 95%, специфичности с 72% до 77%, точности с 81% до 86%.
3)
Использование стандартных и ДВ-режимов МРТ позволяет определять
ответ на проводимую терапию. Показатели МРТ при оценке степени регресса
опухоли по соотношению фиброзной и остаточной опухолевой ткани: чувствительность 78%, специфичность 77%, точность 78%, PPV 84%, NPV 69%. Показатели МРТ при оценке степени регресса опухоли по критерию сокращения
площади гиперинтенсивного МР-сигнала на ДВ-изображениях: чувствительность 85%, специфичность 68%, точность 76%, PPV 81%, NPV 75%. Оба метода
могут быть использованы в клинической практике для определения ответа на
120
предоперационную ХЛТ терапию. Статистически значимых различий в значениях ИКД не обнаружено, в связи с чем подсчет данных ИКД-карт не может быть
рекомендован для определения степени регресса опухоли.
4) Сочетанное применение стандартных и ДВ-режимов МРТ позволяет определять степень распространенности рецидивов РПК, дает возможность оценивать
взаимоотношение опухоли с важными анатомическими структурами и органами
малого таза, магистральными сосудами. Использование в клинической практике
сформированного протокола описания МР-исследований дает хирургам более
детальное понимание степени распространённости опухолевого процесса и позволяет определять больных, которым с большей вероятностью может быть проведено радикальное хирургическое лечение.
121
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ADC – apparent diffusion coefficient (измеряемый коэффициент диффузии)
CRM — circumferential resection margin (циркулярный край резекции)
DWI — diffusion-weighted imaging (диффузионно-взвешенное изображение)
EMVI — extramural venous invasion (инвазия экстрамуральных вен)
ESMO — European Society of Medical Oncology (Европейское общество медицинской онкологии)
FOV — field of view (поле исследование)
GIST — gastrointestinal stromal tumors (гастроинтестинальные стромальные опухоли)
NICE — National Institute for health and care excellence
PPV — positive predictive value (прогностическая ценность положительного результата)
NPV — negative predictive value (прогностическая ценность отрицательного результата)
SUV — standard uptake value (стандартный показатель накопления РФП)
TNM — классификация Tumour, Node, Metastasis
TRG — tumor regression grading (степень регресса опухоли)
TSE — turbo spin echo
БАР — брюшно-анальная резекция
БПЭ — брюшно-промежностная экстирпация
ДВ — диффузионно-взвешенное
ИКД — измеряемый коэффициент диффузии
КТ — компьютерная томография
ЛУ — лимфатический узел (лимфатические узлы)
МРТ — магнитно-резонансная томография
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
РПК — рак прямой кишки
РФП — радиофармпрепарат
РЭА — раково-эмбриональный антиген
ТМЭ — тотальная мезоректумэктомия
ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование
ФГБУ РОНЦ — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский онкологический научный центр им.Н.Н. Блохина»
ХЛТ — химиолучевая терапия
122
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и
странах СНГ в 2006 г. / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН. – М., 2008. – Т. 19, № 2. – С.52-119.
2.
Афанасьева, Н.Г. Пути оптимизации рентгеноконтрастного исследования при опухолевых поражениях толстой кишки: дис. … канд. мед.
наук: 14.00.19 / Афанасьева Надежда Геннадьевна. – М., 2005. – 139 с.
Барсуков, Ю.А. Комбинированное лечение РПК с использование нескольких радиомодификаторов в программе предоперационной лучевой
терапии / Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, В.И. Кныш и др. // Мед. Радиол.
– 2008, № 2. – С. 25-30.
Браун, Е.М. Причины и факторы прогноза возникновения местного рецидива РПК / Е.М. Браун, В.А. Кикоть // Клин. Хирургия. – 1996. – № 6.
– С. 39-41.
Винник, Ю.А. Результаты хирургического лечения РПК / Ю.А. Винник,
А.С. Куцый, А.Е. Котенка и др. // Клин. Хирургия. – 2000, № 2. – С. 4346.
Воробьев, Г.И. Возможности улучшения результатов хирургического
лечения рака прямой кишки / Г.И. Воробьев, Т.С. Одарюк, К.Н. Костромина и др. // Аннал. Хирургии. – 1997, № 3. – С. 50-56.
Генри, М.М. Колопроктология и тазовое дно / М.М. Генри, М. Свош //
М.: Медицина, 1988. – 462 с.
Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями.
Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ
в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. – М., 2011. – T. 22, № 3 (прил. 1). – С. 54-92.
Заридзе, Д.Г. Эпидемиология онкологических заболеваний / Д.Г. Заридзе; под ред. М.И.Давыдова // Энциклопедия клинической онкологии. –
М.: ООО «РЛС», 2004, Гл. 3. – С.63-64.
Кишковский, А.Н. Дифференциальная диагностика в гастроэнтерологии
/ А.Н. Кишковский. – М.: Медицина, 1984. – 288 с.
Клинические рекомендации по лечению колоректального рака. 3-е изд.
(2007), под ред. Ю.А. Барсукова. – М.: ООО АБВ-пресс, 2011. – 135 с.
Матвеев, В.Е. Комплексная лучевая диагностика рака прямой и ободочной кишок: дис. … канд. мед. наук: 14.00.19 / Матвеев Вячеслав Евгеньевич. – СПб., 2004. – 117 с.
Орлова, Л.П. Современные возможности ультразвуковой диагностики
РПК / Л.П. Орлова, И.В. Калинина, О.А. Майновская // Колопроктол. –
2014. – № 1(47). – С. 48-52.
Покровский, А.Г. Современный подход к лечению РПК / Г.А. Покров-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
123
ский, Т.С. Одарюк, П.В. Царьков и др. // Хирургия. – 1998. – № 9. – С.
54-61.
15.
Расулов, А.О. Клиническое наблюдение: лапароскопическая интерсфинктерная брюшно-анальная резекция прямой кишки по поводу нижнеампулярного рака с трансанальным удалением препарата,
формированием толстокишечного J-образного резервуара и колоанального анастомоза / А.О. Расулов, З.З. Мамедли, В.М. Кулушев и др. //
Эндоскопическая хирургия. – 2014. – № 1. – С. 42-47.
16.
Торопов, В.Ю. Возможности эндоректальной ультразвуковой томографии в диагностике и оценке степени местной распространенности РПК:
автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.14., 14.00.19 / Торопов Виктор
Юрьевич. – М., 2004. – 26 с.
17.
Фролкин, Э.В. Роль спиральной компьютерной томографии в комплексе эндоскопических и лучевых методов диагностики РПК: автореф. дис.
… канд. мед. наук: 14.00.19 / Фролкин Эдуард Владимирович. – Новокузнецк, 2004. – 22 с.
Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2011 г. (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России,
2013. – 289 с.
Abir, F. The postoperative surveillance of patients with colon cancer and rectal cancer / F. Abir, S. Alva, W.E. Longo et al. // Am. J. Surg. – 2006. – Vol.
192, N 1. – P. 100-108.
American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures; 2012. [Электронный
ресурс].
–
Режим
доступа:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/docum
ents/document/acspc-031941.pdf. / 1(28)2013).
Andreola, S. Manual dissection of adenocarcinoma of the lower third of the
rectum specimens for detection of lymph nodes metastases smaller than 5
mm / S. Andreola, E. Leo, F. Belli et al. // Cancer. – 1996. – Vol. 77, N 4. –
P. 607-612.
Bhangu, A. Comparison of long-term survival outcome of operative vs nonoperative management of recurrent rectal cancer / A. Bhangu, S.M. Ali, D.
Cunningham et al. // Colorectal. Dis. – 2013. – Vol. 15, N 2. – P. 156-163.
Bhangu, A. Prognostic significance of extramural vascular invasion in T4
rectal cancer / A. Bhangu, J. E. F. Fitzgerald, A. Slesser1 et al. // Colorectal.
Dis. – 2013. – Vol. 15, N 11. – P. 665-671.
Birbeck, K.F. Rates of circumferential resection margin involvement vary
between surgeons and predict outcomes in rectal cancer surgery / K.F.
Birbeck, C.P. Macklin, N.J. Tiffin et al. // Ann. Surg. – 2002. – Vol. 235, N
4. – P. 449-457.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
124
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Blomqvist, L. Rectal tumours: MR imaging with endorectal and/or phasedarray coils, and histopathological staging on giant sections – a comparative
study / L. Blomqvist, T. Holm, C. Rubio et al. // Acta. Radiol. – 1997. – Vol.
38. – P. 437-444.
Blomqvist, L. Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of
the lateral resection margin by MRI of resected specimen / L. Blomqvist, C.
Rubio, T. Holm et al. , Machaldo M, Hindmarsh T. // Br. J. Radiol. – 1999. –
Vol. 72, N 853. – P. 18-23.
de Bondt, R.B. Diagnostic accuracy and value of diffusion-weighted imaging
for discrimination of malignant cervical lymph nodes in head and neck
squamous cell carcinoma / R.B. de Bondt, M.C. Hoeberigs, P.J. Nelemans et
al. // Neuroradiology. – 2009. – Vol. 52. – P. 183-192.
Brown, G. Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with
use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison /
G. Brown, C.J. Richards, M.W. Bourne et al. // Radiology. – 2003. – Vol.
227, N 2. – P. 371-377.
Brown, G. Rectal Cancer, Clinical Staging: CT and MRI [Электронный ресурс] / G. Brown, S. Dighe, F. Taylor; ed. B.G. Czito and C.G. Willett //
Current. Clinical. Oncology. – 2010. – DOI: 10.1007/978-1-60761-567-5_2,
© Springer Science+Business Media, LLC 2010.
Brown, G. Thin section MRI in multidisciplinary pre-operative decision
making for patients with rectal cancer / G. Brown // Br. J. Radiol. – 2005. –
Vol. 78, N 6. – P. 117-127.
Brown, G. Rectal Carcimona Staging: a practical approach / G. Brown // Radiol. Soc. North Am. – 2010. – 11 p.
Brown, G. Staging rectal cancer: endoscopic ultrasound and pelvic MRI / G.
Brown // Cancer Imaging. – 2008. – Vol. 8. – P. 43-45.
Klessen, C. Local staging of rectal cancer: the current role of MRI / C. Klessen, P. Rogalla, M. Taupitz. // Eur. Radiol. – 2007. – Vol. 17. – P. 379-389.
Camma, C. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis / C. Camma, M. Giunta, F. Fiorica et al. // JAMA. – 2000. – Vol.
284. – P.1008-1015.
Canessa, C.E. Anatomic study of the lymph nodes of the mesorectum / C.E.
Canessa, F. Badia, S. Fierro et al. // Dis. Colon. Rectum. – 2001. – Vol. 44,
N 9. – P. 1333-1336.
Canessa. C.E. Anatomic study of lateral pelvic lymph nodes: implication in
the treatment of rectal cancer / C.E. Canessa, L.M. Miegge, J. Bado et al. //
Dis. Colon. Rectum. – 2004. – Vol. 47, N 3. – P. 297-303.
Carr, I. Lymphatic metastasis / I. Carr // Cancer Metastas. Rev. – 1983. –
Vol. 2, N 3. – P. 307-317.
125
38.
Chan, T.W. Rectal carcinoma: staging at MR imaging with endorectal surface coil. Work in progress / T.W. Chan, H.Y. Kressel, B. Milestone et al. //
Radiolog. – 1991. – Vol. 181, N 2. – P. 461-467.
39.
Chen, G. et al. Causes of recurrence in low rectal carcinoma after low anasomosis operation / G. Chen et al. // Clin. J. Med. Offic. – 2010. – Vol. 38, N
4. – P. 503-505.
Civelli, E.M. Double-contrast barium enema and computed tomography in
the preoperative evaluation of rectal carcinoma: are they still useful diagnostic procedures? / E.M. Civelli, G. Gallino, L. Mariani et al. // Tumori. –
2000. – Vol. 86, N 5. – P. 389-392.
Colosio, A. Local colorectal cancer recurrence: pelvic MRI evaluation / A.
Colosio, P. Fornès, P. Soyer et al. // Abdom. Imag. – 2013. – Vol. 38, N 1. –
P. 72-81.
Dresen, R.C. Local recurrence in rectal cancer can be predicted by histopathological factors / R.C. Dresen, E. Peters, H.J. Rutten et al. // Eur. J. Surg.
Oncol. – 2009. – Vol. 35, N 10. – P. 1071-1077.
Dukes, C.E. The Classification of cancer of the rectum / C.E. Dukes // J.
Path. Bacteriol. – 1932. – Vol. 35, N 3. – P. 323-332.
Dworak, O. Pathological features of rectal cancer after preoperative radiotherapy / O. Dworak, L. Keilholz, Hoffmann // Int. J. Colorectal. Dis. – 1997.
– Vol. 12. – P. 19-23.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
Dworak, O. Morphology of lymph nodes in the resected rectum of patients
with rectal carcinoma / O. Dworak // Pathol. Res. Pract. – 1991. – Vol. 187,
N 8. – P. 1020-1024.
Dworak, O. Reactive changes in lymphatic metastases of rectal cancer / O.
Dworak, I. Kuhn. // Pathol. – 1991. – Vol. 12, N 2. – P. 94-97.
47.
ESMO quidlines working group. Rectal cancer: ESMO clinical practice
guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. – 2010. –
Vol. 21, N 5. – P. 82-86.
48.
Evans, J. Timing of surgery following preoperative therapy in rectal cancer:
the need for a prospective randomized trial? / J. Evans, D. Tait, I. Swift et al.
// Dis. Colon. Rectum. – 2011. – Vol. 54. – P. 1251-1259.
Farouk, R. Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresectable rectal cancer / R. Farouk, H. Nelson, L.L. Gunderson // Br. J. Surg. –
1997. – Vol. 84, N 6. – P. 741-749.
Figueiras, R.G. The role of functional imaging in colorectal cancer / R.G.
Figueiras, V. Goh, A.R. Padhani et al. // AJR. – 2010. – Vol. 195, N 1. – P.
54-66.
Francois, Y. Influence of the interval between preoperative radiation therapy
and surgery on down-staging and on the rate of sphincter-sparing surgery for
49.
50.
51.
126
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
rectal cancer: the Lyon R90–01 randomized trial / Y. Francois, C.J. Nemos,
J. Baulieux et al. // J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol. 17. – P. 396-402.
George, M. L. Non-invasive methods of assessing angiogenesis and their
value in predicting response to treatment in colorectal cancer / M. L. George,
A. S. Dzik-Jurasz, A. R. Padhani et al. // Br. J. Surg. – 2001. – Vol. 88, N 12.
– P. 1628-1636.
Goh, V. Functional imaging of colorectal cancer angiogenesis / V. Goh, A.R.
Padhani, S. Rasheed // Lancet Oncol. – 2007. – Vol. 8, N 3. – P. 245-255.
Golfieri, R. Comparison of magnetic resonance (0,5T), computed tomography and endorectal ultrasonography in the preoperative staging of neoplasms
of the rectum-sigma. Correlation with surgical and anatomopathologic findings / R. Golfieri, E. Giampalma, P. Leo et al. // Radiol. Med. – 1993. – Vol.
85, N 6. – P. 773-783.
Gray, H. Gray’s Anatomy: The anatomic basis of medicine and surgery (38th
Edition) / Gray H. – London: Churchill Livingston. – 1995.
Gu, J.Z. Clinical path oof diagnosis and treatment for locally recurrent rectal
cancer / J.Z. Gu // Chin. J. Pract. Surg. – 2011. – Vol. 31, N 4. – P. 277-280.
Gu, J. Dynamic contrast-enhanced MRI of primary rectal cancer: quantitative
correlation with positron emission tomography/computed tomography / J.
Gu, P. Khong, S. Wang et al. // J. Magn. Res. Imag. – 2011. – Vol. 33, N 2. –
P. 340-347.
Gualdi, G.F. Local staging of rectal cancer with transrectal ultrasound and
endorectal magnetic resonance imaging: comparison with histologic findings
/ G.F. Gualdi, E. Casciani, A. Guadalaxara et al. // Dis. Colon. Rectum. –
2000. – Vol. 43, N 3. – P. 338-345.
Guillem, J. Strategies in operative therapy for recurrent rectal cancer / J.
Guillem, L. Ruo // Semin. Colon. Rectal. Cancer. – 1998. – Vol. 9. – P. 259268.
Guinet, C. Comparison of magnetic resonance imaging and computed tomography in the preoperative staging of rectal cancer / C. Guinet, J.N. Buy,
M.A. Ghossain et al. // Arch. Surg. – 1990. – Vol. 125, N 3. – P. 385-388.
Gunther, K. Prediction of distant metastases after curative surgery for rectal
cancer / K. Gunther, O. Dworak, S. Remke et al. // J. Surg. Res. – 2002. –
Vol. 103, N 1. – P. 68-78.
Haider, M.A. DW-MRI for disease characterization in the pelvis / M.A.
Haider, Y. Amoozadeh, K.S. Jhaveri // Diffusion-Weighted MR Imaging:
Applications in the Body. – Springer, 2009. – P. 143-156.
Halefoglu, A.M. Endorectal ultrasonography versus phased-array magnetic
resonance imaging for preoperative staging of rectal cancer / A.M. Halefoglu, S. Yildirim, O. Avlanmis et al. // World J. Gastroenterol. – 2008. –
Vol. 14, N 22. – P. 3504-3510.
127
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
Harrison, J.C. Forum Dukes through Jass: pathological prognostic indicators
in rectal cancer / J.C. Harrison, P.J. Dean, F. el-Zeky et al. // Hum. Pathol. –
1994. – Vol. 25. – P. 498-505.
Heald, R.J. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997 / R.J. Heald, B.J. Moran, R.D.H. Ryall et al. // Arch. Surg.
1998. – Vol. 133, N 8. – P. 894-899.
Heald, R.J. Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is in front of
Denonvilliers fascia / R.J. Heald, B.J. Moran, G. Brown et al. // Br. J. Surg. –
2004. – Vol. 91. – P. 121-123.
Heide, J. Extracapsular spread of nodal metastasis as a prognostic factor in
rectal cancer / J. Heide, A. Krull, J. Berger // Int. J. Radiat. Oncol. Biol.
Phys. – 2004. – Vol. 58, N 3. – P. 773-778.
Hellinger, M.D. Reoperation for recurrent colorectal cancer / M.D. Hellinger,
C.A. Santiago // Clin. Colon. Rectal. Surg. – 2006. – Vol. 19, N 4. – P. 228236.
Hermanek, P. Regional lymph node metastasis and locoregional recurrence
of rectal carcinoma in the era of TME [corrected] surgery. Implications for
treatment decisions / P. Hermanek, S. Merkel, R. Fietkau et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2010. – Vol. 25, N 3. – P. 359-368.
Herzog, U. How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging
of rectal cancer? / U. Herzog, M. von Flüe, P. Tondelli et al. // Dis. Colon.
Rectum. – 1993. – Vol. 36, N 2. – P. 127-134.
Hida, J. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method / J. Hida, M.
Yasutomi, K. Fujimoto et al. // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 184, N 5. –
P. 475-480.
Hida, J. Does lateral lymph node dissection improve survival in rectal carcinoma? Examination of node metastases by the clearing method / J. Hida, M.
Yasutomi, K. Fujimoto et al. // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 184. – P.
475-480.
Hocht, S. Pelvic sidewall involvement in recurrent rectal cancer / S. Hocht,
B. Mann, C.T. Germer et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2004. – Vol. 19, N 2.
– P. 108-113.
Hocht, S. Pelvic sites of recurrence in rectal cancer / S. Hocht, T. Wiegel, R.
Hammad et al. // Lancet. – 2002. – Vol. 360, N 9336. – P. 879-880.
Hodgman, C.G. Preoperative staging of rectal carcinoma by computed tomography and 0,15T magnetic resonance imaging. Preliminary report / C.G.
Hodgman, R.L. Maccarty, B.G. Wolff et al. // Dis. Colon. Rectum. – 1986. –
Vol. 29, N 7. – P. 446-450.
Hojo, K. Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal
cancer / K. Hojo, Y. Koyama, Y. Moriya // Am. J. Surg. – 1982. – Vol. 144,
N 3. P. 350-354.
128
77.
78.
79.
80.
81.
82.
Holzapfel, K. Value of diffusion-weighted MR imaging in the differentiation
between bening and malignant cervical lymph nodes / K. Holzapfel, S. Duetsch, C. Fauser et al. // Eur. J. Radiol. – 2009. – Vol. 72. – P. 381-387.
Hughes, R. Can pathological complete response in the primary tumour following pre-operative pelvic chemoradiotherapy for T3-T4 rectal cancer predict for sterilization of pelvic lymph nodes, a low risk of local recurrence and
the appropriateness of local excision? / R. Hughes, R. Glynne-Jones, J.
Grainger et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2006. – Vol. 21. – P. 11-17.
Hunerbein, M. Endorectal MRI for staging rectal carcinoma: preliminary experience [abstr] / Hunerbein M, Pegios W, Vogl TJ, et al. // Br. J. Cancer. –
1995. – Vol. 72. – P. 11.
Jorgen, F. Risk factors of rectal cancer local recurrence: population-based
survey and validation of the Swedish rectal cancer registry / F. Jorgen, R. Johansson, L. Damber et al. // Colorectal. Dis. – 2010. – Vol. 12, N 10. – P.
997-986.
Kang, H. Rare tumors of the colon and rectum: a national review / H. Kang,
J.B. O’Connell, M.J. Leonardi et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2007. – Vol.
22, N 2. – P. 183-189.
Katsuhiro, N. Diffusion-weighted single Shot Echo Planar Imaging of rectal
cancer using a sensitivity-encoding technique / N. Katsuhiro, Y. Kuroki, S.
Kuroki et al. // Jpn. J. Clin. Oncol. – 2004. – Vol. 34, N 10. – P. 620-626.
83.
Kikuchi, R. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines / R. Kikuchi, M. Takano, K. Takagi et al. // Dis.
Colon. Rectum. –1995. – Vol. 38. – P. 1286-1295.
84.
Kim, J.C. Abdominoperineal resection and lower rectal anterior resection:
comparison of long-term oncologic outcome in matched patients with lower
rectal cancer / J.C. Kim, C.S. Yu, S.B. Lim et al. // Int. J. Colorectal. Dis. –
2013. – Vol. 28, N 4. – P. 493-501.
85.
Kim, J.H. Beets-Tan RG. High-resolution MR imaging for nodal staging in
rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? / J.H. Kim, G.L.
Beets, M.J. Kim // Eur. J. Radiol. – 2004. – Vol. 52, N 1. – P. 78-83.
Kim, N.K. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computerized tomography, and magnetic resonance imaging in preoperative staging
of rectal cancer / N.K. Kim, M.J. Kim, S.H. Yun et al. // Dis. Colon. Rectum.
– 1999. – Vol. 42, N 6. – P. 770-775.
Kim, N.K. Comparative study of transrectal ultrasonography, pelvic computed tomography and magnetic resonance imaging in preoperative staging of
rectal cancer / N.K. Kim, M.J. Kim, S.H. Yun, et al. // Dis. Colon. Rectum. –
1999. – Vol. 42, N 6. – P. 770-775. Повтор п. 86!!!!!
86.
87.
129
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
King, A.D. Malignant cervical lymphadenopathy: diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging / A.D. King, A.T. Ahuja, D.K. Yeung et al. //
Radiol. – 2007. – Vol. 245. – P. 806-813.
Koca, D. Prognostic factor affecting recurrence and survival in patients with
locally advanced rectal cancer / D. Koca, C. Binicier, I. Oztop et al. // J.
BUON. – 2012. – Vol. 17, N 2. – P. 291-298.
Koh, D.M. Diffusion-weighted MRI in the body: applications and challenges
in oncology / D.M. Koh, D.J. Collins // AJR. – 2007. – Vol. 188, N 6. – P.
1622-1635.
Kotanagi, H. The size of regional lymph nodes does not correlate with the
presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer / H. Kotanagi, T. Fukuoka, Y. Shibata et al. // J. Surg. Oncol. – 1993. – Vol. 54, N 4.
– P. 252-254.
Krasna, M.J. Vascular and neural invasion in colorectal carcinoma. Incidence
and prognostic significsnce / M.J. Krasna, L. Flancbaum, R.P. Cody et al. //
Cancer. – 1988. – Vol. 61, N 5. – P. 1018-1023.
Kusunoki, M. Preoperative detection of local extension of carcinoma of the
rectum using magnetic resonance imaging / M. Kusunoki, H. Yanagi, N.
Kamikonya et al. // J. Am. Coll. Surg. – 1994. – Vol. 179, N 6. – P. 653-656.
Kwee, T.C. Diffusion-weighted whole-body imaging with background body
signal suppression (DWIBS): features and potential applications in oncology
/ T.C. Kwee, T. Takahara, R. Ochiai et al. // Eur. Radiol. – 2008. – Vol. 18. –
P. 1937-1952.
Laghi, A. Local staging of rectal cancer using a phased array body coil / A.
Laghi, M. Ferri, C. Catalano et al. // Abdom Imaging. – 2002. – Vol. 27. – P.
425-431.
Lim, J.W.M. False Positive F-18 Fluorodeoxyglucose Combined PET/CT
Scans from Suture Granuloma and Chronic Inflammation: Report of Two
Cases and Review of Literature / J.W.M. Lim, C.L. Tang, G.H.W. Keng //
Ann. Acad. Med. Singapore. – 2005. – Vol. 34. – P. 457-460.
Lin, G. Detection of lymph node metastasis in cervical and uterine cancers
by diffusion-weighted magnetic resonance imaging at 3T / G. Lin, K.C. Ho,
J.J. Wang et al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2008. – Vol. 28. – P. 128-135.
Magnusson, A. Contrast enhancement of pathological lymph nodes
demonstrated by computed tomography / A. Magnusson, T. Andersson, B.
Larsson, et al. // Acta Radiol. – 1989. – Vol. 30, N 3. – P. 307-310.
Mandard, A.M. Pathologic assessment of tumour regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma. Clinicopathologic correlation / A.M. Mandard, F. Dalibard, J.C. Mandard et al. // Cancer. – 1994. –
Vol. 73. – P. 2680-2686.
130
100. Martling, A. Impact of surgical training programme on recta cancer outcomes in Stockholm / A. Martling, T. Holm, L.E. Rutqvist et al. // Br. J.
Surg. – 2005. – Vol. 92, N 2. – P. 225-229.
101. Masi, A. Magnetic resonance with endorectal coil in the locoregional staging
of rectal carcinoma [in Italian] / A. Masi, M. Olmastroni, L. Lascialfari et al.
// Radiol. Med. – 1995. – Vol. 90. – P. 431-437.
102. Matsuoka, H. MRI diagnosis of mesorectal lymph node metastasis in patients
with rectal carcinoma. What is the optimal criterion? / H. Matsuoka, A.
Nakamura, M. Sugiyama et al. // Anticancer Res. – 2004. – Vol. 24, N 6. –
P. 4097-4101.
103. MERCURY Study Group Extramural depth of tumour invasion in the thinsection MR in patents with rectal cancer: results of the MERCURY study //
Radiol. – 2007. – Vol. 243. – P. 132-139.
104. MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic
resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observation study // BMJ. – 2006. – Vol. 333, N 7572. – P. 779.
105. Merkel, S. High-risk groups of patients with Stage II colon carcinoma / S.
Merkel, A. Wein, K. Gunther et al. // Cancer. – 2001. – Vol. 92. – P. 14351443.
106. Meyenberger, C. Endoscopic ultrasound and endorectal magnetic resonance
imaging: a prospective, comparative study for preoperative staging and follow-up of rectal cancer / C. Meyenberger, R.A. Huch Boni, P. Bertschinger
et al. // Endoscop. – 1995. – Vol. 27. – P. 469-479.
107. Mulla, M.G. MRI in T staging of rectal cancer: How effective is it? / M.G.
Mulla, R. Deb, R. Singh. // Indian J. Radiol. Imaging. – 2010. – Vol. 20, N 2.
– P. 118-121.
108. Monig, S.P. Lymph node size and metastatic infiltration in colon cancer /
S.P. Monig, S.E. Baldus, T.K. Zirbes et al. // Ann. Surg. Oncol. – 1999. –
Vol. 6, N 6. – P. 579-581.
109. Morikawa, E. Distribution of metastatic lymph nodes in colorectal cancer by
the modified clearing method / E. Morikawa, M. Yasutomi, K. Shindou et al.
// Dis. Colon. Rectum. – 1994. – Vol. 37, N 3. – P. 219-223.
110. Morken, J.J. Endorectal ultrasound-directed biopsy: a useful technique to detect local recurrence of rectal cancer / J.J. Morken, N.N. Baxter, R.D. Madoff
et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2006. – Vol. 21, N 3. – P. 258-264.
111. Nakai, G. Detection and evaluation of pelvic lymph nodes in patients with
gynecologic malignancies using body diffusion-weighted magnetic resonance imaging / G. Nakai, M. Matsuki, Y. Inada et al. // J. Comput. Assist.
Tomogr. – 2008. – Vol. 32. – P. 764-768.
112. NICE clinical guideline 131 2011. quidance.nice.org.uk/cg131
131
113. Akin, O. Local Staging of Rectal Cancers with Endorectal MRI / O. Akin, A.
M. Agildere, G. Nessar // J. Clin. Imaging. – 2004. – Vol. 26, N 6. – P. 432438.
114. Okizuka, H. Rectal carcinoma: preoperative comparison of conventional and
gadopentate dimeglumine enhanced fat-suppressed MR imaging / H. Okizuka, K. Sugimura, T. Yoshizako et al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 1996. –
Vol. 6, N 3. – P. 465-471.
115. Shihab, O.C. Defining the surgical planes on MRI improves surgery for cancer of the low rectum / O.C. Shihab, R.J. Heald, E. Rullier et al. // Lancet
Oncol. – 2009. – Vol. 10. – P. 1207-1211.
116. Ortiz, H. Impact of multidisciplinary team training program on rectal cancer
outcomes in Spain / H. Ortiz, A. Wibe, M.A. Ciga et al. // Colorectal. Dis. –
2013. – Vol. 15, N 5. – P. 544-551.
117. Ouchi, K. Histologic features and clinical significance of venous invasion in
colorectal carcinoma with hepatic metastasis / K. Ouchi, T. Sugawara, H.
Ono et al. // Cancer. – 1996. – Vol. 78, N 11. – P. 2313-2317.
118. Heneghan, P.J. Transrectal sonography in staging rectal carcinoma: the role
of gray-scale, color-flow, and Doppler imaging analysis / P.J. Heneghan,
R.R. Salem, R.C. Lange et al. // Am. J. Roentgenol. – 1997. – Vol. 169. – P.
1247-1252.
119. Patel, U.B. Magnetic resonance imaging-detected tumour response for locally advanced rectal cancer predicts survival outcomes:MERCURY experience
/ U.B. Patel, F. Taylor, L. Blomquist et al. // J. Clin. Oncol. – 2011. – Vol.
29. – P. 753-760.
120. Peeters, K.C. The TME after a median follow-up of 6 years: increased local
control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal
carcinoma / K.C. Peeters, C.A. Marijnen, I.D. Nagtegaal et al. // Ann. Surg. –
2007. – Vol. 246, N 5. – P. 693-701.
121. Perez, R.O. Lymph node micrometastasis in stage II distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy / R.O. Perez, A. Habr-Gama,
S.T. Arazawa et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2005. – Vol. 20, N 5. – P.
434-439.
122. Petersen, H. PET/CT may change diagnosis and treatment in cancer patients /
H. Petersen, M.J. Nielsen, M. Hoilund-Carlsen et al. // Dan. Med. Bull. –
2010. – Vol. 57, N 9. – P. 4178.
123. Pucciarelli, S. Complete pathologic response following preoperative chemoradiation therapy for middle to lower rectal cancer is not a prognostic factor
for a better outcome / S. Pucciarelli, P. Toppan, M.L. Friso et al. // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – Vol. 47. – P. 798-807.
124. Purkayastha, S. Diagnostic precision of magnetic resonance imaging for preoperative prediction of the circumferential margin involvement in patients
132
125.
126.
127.
128.
129.
130.
with rectal cancer / S. Purkayastha, P.P. Tekkis, T. Athanasiou et al. // Colorectal. Dis. – 2007. – Vol. 9, N 5. – P. 402-411.
Qayyum, A. Diffusion-weighted imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications / A. Qayyum // Radiographics. – 2009. – Vol. 29, N 6.
– P. 1797-1810.
Edelman R.B. Endorectal Ultrasound: Its Role in the Diagnosis and Treatment of Rectal / R.B. Edelman, R.M. Weiser. // Clin. Colon. Rectal. Surg. –
2008. – Vol. 21, N 3. – P. 167-177.
Rich, T. Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery / T. Rich, L.L. Gunderson, R. Ew et al. // Cancer. – 1983. – Vol. 52, N
7. – P. 1317-1329.
Rincus, K.M. Prognostic significance of nodal disease following preoperative radiation for rectal adenocarcinoma / K.M. Rincus, G.B. Russell, E.A.
Levine // Am. Surg. – 2002. – Vol. 68, N 5. – P. 482-487.
Russo, S. The «watch-and-wait» approach for rectal cancer: are outcomes
improved with more limited T stage and routine use of MRI for staging? / S.
Russo, W. Blackstock // Oncol. – 2013. – Vol. 27. – N 10. – P. 976-977.
Sudakoff, S.G. Sonography of Anorectal, Rectal, and Perirectal Abnormalities / S.G. Sudakoff, F. Quiroz, W.D. Foley. // Am. J. Roentgenol. – 2002. –
Vol. 179. – P. 131-136.
131. Saclarides, T.J. Predicting; ymph node metastases in rectal cancer / T.J.
Saclarides, A.K. Bhattacharyya C. Britton-Kuzel et al. // Dis. Colon. Rectum.
– 1994. – Vol. 37, N 1. – P. 52-57.
132. Saito, N. Curative surgery for local pelvic recurrence of rectal cancer / N.
Saito, K. Koda, N. Takiguchi et al. // Dis. Surg. – 2003. – Vol. 20, N 3. – P.
192-199.
133. Schaefer O, Langer M. Detection of recurrent rectal cancer with CT, MRI
and PET/CT / // Eur. Radiol. – 2007. – Vol. 17, N 8. – P. 2044-2054.
134. Schaffzin, D.M. Endorectal ultrasound in the preoperative evaluation of rectal cancer / D.M. Schaffzin, W.D. Wong // Clin. Colorectal. Cancer. – 2004.
– Vol. 4, N 2. – P. 124-132.
135. Schnall, M.D. Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and
pathologic findings / M.D. Schnall, E.E. Furth, E.F. Rosato et al. // Radiol. –
1994. – Vol. 190, N 3. – P. 709-714.
136. Sekido, Y. Occult neoplastic cells in lymph node sinuses and recurrence/metastasis of stage II/III gastric cancer / Y. Sekido, M. Masaya, M.
Yamasaki et al. // Oncology. – 2012. – Vol. 7, N 1. – P. 53-58.
137. Shamim, S.A. FDG PET/CT evaluation of treatment response in patients
with recurrent rectal cancer / S.A. Shamim, R. Kuram, V. Shandal et al. //
Clin. Nucl. Med. – 2011. – Vol. 36, N 1. – P. 11-16.
133
138. Sinha, R. Diagnostic value of multidetector row CT in rectal cancer staging:
comparison of multiplanar and axial images with histopathology / R. Sinha,
R. Verma, A. Rajesh et al. // Clin. Radiol. – 2006. – Vol. 61, N 11. – P. 924931.
139. Sitzler, P.J. Lymph nodes involvement and tumor depth in rectal cancers: an
analysis of 805 patients / P.J. Sitzler, F. Seow-Choen, Y.H. Ho et al. // Dis.
Colon. Rectum. – 1997. – Vol. 40, N 12. – P. 1472-1476.
140. Smith, N.J. Prognostic significance of magnetic resonance imaging-detected
extramural vascular invasion in rectal cancer / N.J. Smith, Y. Barbachano,
A.R. Norman et al. // Br. J. Surg. – 2008. – Vol. 95, N 2. – P. 229-236.
141. Sugihara, K. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal
cancer / K. Sugihara, H. Kobayashi, T. Kato et al. // Dis. Rectum. – 2006. –
Vol. 49, N 11. – P. 1663-1672.
142. Suzuki, K. Curative reoperations for locally recurrent rectal cancer / K. Suzuki, R.R. Dozois, R.M. Devine et al. // Dis. Colon. Rectum. – 1996. – Vol.
39. – P. 730-736.
143. Suzuki, K. Prevention of local recurrence by extended lymphadenectomy for
rectal cancer / K. Suzuki, T. Muto, T. Swada // Surg. Today. – 1995. – Vol.
25, N 9. – P. 795-801.
144. Talbot, I.C. Spread of rectal cancer within veins. Histologic features and
clinical significance / I.C. Talbot, S. Ritchie, M.H. Leighton et al. // Am. J.
Surg. – 1981. – Vol. 141. – P. 15-17.
145. Tatli, S. Local staging of rectal cancer using combined pelvic phased-array
and endorectal coil MRI / S. Tatli, K.J. Mortele, E.L. Breen et al. // J. Magn.
Reson. Imaging. – 2006. – Vol. 23, N 4. – P. 534-540.
146. The International Agency for Research on Cancer. Globocan 2008: [Электронный
ресурс].
–
Режим
доступа:
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp#BOTH. / 1(28)2013).
147. Thompson, W.M. Preoperative and postoperative CT staging of rectosigmoid
carcinoma / W.M. Thompson, R.A. Halvorsen, W.L. Foster et al. // AJR. –
1986. – Vol. 146, N 4. – P. 703-710.
148. Ueno, H. Prognostic determinants of patients with lateral nodal involvement
by rectal cancer / H. Ueno, H. Mochizuki, Y. Hashiguchi et al. // Ann. Surg.
– 2001. – Vol. 234, N 2. – P. 190-197.
149. Ueno, H. Criteria for extramural perineural invasion as a prognostic factor in
rectal cancer / H. Ueno, K. Hase, H. Mochizuki. // Br. J. Surg. – 2001. – Vol.
88, N 7. – P. 994-1000.
150. Valentini, V. Preoperative chemoradiotherapy with cisplatin and 5fluorouracil for extraperitoneal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumour response, sphincter preservation / V. Valentini, C. Coco, N. Cellini, et al. // Int.
J. Radiat. Oncol. Phys. – 1999. – Vol. 45, N 5. – P. 1175-1184.
134
151. Vendecaveye, V. Head and neck squamous cell carcinoma: value of diffusion-weighted MR imaging for nodal staging / V. Vendecaveye, F. De Keyzer, V.V. Poorten et al. // Radiol. – 2009. – Vol. 251. – P. 134-146.
152. Vermaas, M. Preoperative radiotherapy improves outcome in recurrent rectal
cancer / M. Vermaas, F.T. Ferenschild, J.J. Nyyttens et al. // Dis. Colon. Rectum. – 2005. – Vol. 48, N 5. – P. 918-928.
153. Vogl, T.J. Accuracy of staging rectal tumors with contrast-enhanced
transrectal MR imaging / T.J. Vogl, W. Pegios, M.G. Mack et al. // AJR. –
1997. – Vol. 168. – P. 1427-1434.
154. Wanebo, H.J. Pelvic resection of recurrent rectal cancer: technical consideration and outcomes / H.J. Wanebo, P. Antoniuk, R.J. Koness et al. // Dis. Colon. Rectum. – 1999. – Vol. 42. – P. 1438-1448.
155. Wang, L.M. Tumor budding is a strong and reproducible prognostic marker
in T3N0 colorectal cancer / L.. Wang, D. Kevans, H. Mulcahy et al. // Am. J.
Surg. Pathol. – 2009. – Vol. 33, N 1. – P. 134-141.
156. WHO Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the
Digestive System. – Lyon: IARC Press, 2000. – P.103-104.
157. Wibe, A. Oncological outcomesafter total mesorectal excision for cure of
rectal cancer of the lower rectum: anterior vs abdominoperineal resection /
A. Wibe, A. Syse, E. Anersen et al. // Dis. Colon. Rectum. – 2004. – Vol. 47,
N 1. – P. 48-58.
158. Williams, N.S. Local recurrence of colorectal cancer: the problem, mechanisms, management and adjuvant therapy / N.S. Williams, A.M. Abulafi //
Br. J. Surgery. – 1994. – Vol. 81, N 1. – P. 7-19.
159. Wong, C.S. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma-results and prognosis factors / C.S. Wong, B.J. Cummings, J.D. Brierley et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1998. –Vol. 40, N 2. – P. 427-435.
160. Vogel W.V. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence /W.V. Vogel, B. Wiering, F.H. Corstens et al. // Cancer Imaging. – 2005. – Vol. 5. – P.
143-149.
161. Wu, Z.Y. et al. Risk factors of local recurrence after curative resection in patients with middle and lower rectal cancer / Z.Y. Wu et al. // Chin. J. Pract.
Surg. – 2008. – Vol. 28, N 2. – P. 133-135.
162. Yamada, K. Pattern of pelvic invasion and prognosis in the treatment of locally recurrent rectal cancer / K. Yamada, T. Ishizawa, K. Nina et al. // Br. J.
Surg. – 2001. – Vol. 88. – P. 988-993.
163. Yeo, D.M. Correlation of dynamic contrast-enchanced MRI perfusion parameters with angiogenesis and biologic aggressiveness of rectal cancer: preliminary results [Электронный ресурс] / D.M. Yeo, S.N. Oh, C.K. Jung et
al. // J. Magn. Reson. Imaging. – 2013. – Dec. 21 doi:
10.1002/jmri.24541.[Epub ahead of print].
135
164. Mizukami, Y. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detection
lymph node metastasis of rectal cancer / Y. Mizukami, S. Ueda, A. Mizumoto et al. // World. J. Surg. – 2011. – Vol. 35. – P. 895-899.
165. Zagoria, R.J. Assessment of rectal tumor infiltration utilizing endorectal MR
imaging and comparison with endoscopic rectal sonography / R.J. Zagoria,
C.A. Schlarb, D.J. Ott et al. // J. Surg. Oncol. – 1997. – Vol. 64. – P. 312317.
166. Zerhouni, E.A. CT and MR imaging in the staging of colorectal carcinoma:
report of the Radiology Diagnostic Oncology Group II / E.A. Zerhouni, C.
Rutter, S.R. Hamilton et al. // Radiol. – 1996. – Vol. 200, N 2. – P. 443-451.
167. Zhao, J. Patterns and prognosis of locally recurrent rectal cancer following
multidisciplinary treatment / J. Zhao, C.Z. Du, Y. Sun et al. // World. J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 18, N 47. – P. 7015-7020.