Рубцовые мембраны гортани

Рубцовые мембраны гортани
Авторы: Романова Ж.Г., Чекан В.Л.
Введение
Актуальность лечения рубцовых мембран гортани объясняется тем, что они нарушают две
основные жизненно важные функции органа – дыхательную и голосообразовательную, приводя
тем самым к социальной дезадаптации, инвалидизации пациента. В отдельных случаях, при
значительном нарушении функции дыхания, существует реальная угроза для жизни пациента [1, 3,
6–9].
Причинами возникновения рубцовых мембран гортани являются:
• хирургическое лечение, произведенное в области комиссуры гортани (иногда даже однократное);
• длительно протекающие и часто рецидивирующие процессы, требующие неоднократного
хирургического вмешательства (например, папилломатоз гортани);
• травма гортани в момент интубации (в области комиссуры гортани) при проведении
интубационной трубки по жесткому проводнику;
• врожденные рубцовые мембраны.
В настоящее время используются различные варианты хирургических вмешательств при рубцовых
мембранах гортани: механическое иссечение при прямой микроларингоскопии или при
применении наружного подхода (включая последующее стентирование восстановленного
просвета), лазерная вапоризация мембраны, радиочастотная хирургия, комбинированные
варианты лечения и т. д. [1, 6–9, 13–15].
Важным моментом в лечении рубцовых мембран гортани является предупреждение рецидивов –
повторного роста мембран. В случаях с канюлированными больными это достигается, как правило,
благодаря помещению в просвет восстанавливаемого участка дыхательного тракта стента. На
сегодняшний день наиболее оптимальным стентом считается Т-образная трубка (стент
Монтгомери), которую устанавливают на небольшой срок (от 10 дней до 1 месяца). Следует
учитывать, что при стентировании наиболее сложным местом для заживления является комиссура
гортани, где стент может вызывать рост грануляционной ткани, последующее удаление которой
зачастую снова создает условия для рецидива роста мембран.
Более сложными считаются случаи возникновения рубцовых мембран гортани у больных без
трахеостомы (неканюлированные пациенты), при которых нет возможности провести дилатацию
(стентирование) в послеоперационном периоде. Для предупреждения рецидивирования рубцового
процесса в данных случаях вмешательство должно быть бескровным и максимально щадящим с
одной стороны и радикальным (с полным удалением рубцового образования) – с другой [2–5, 10–
11]. Указанным критериям соответствуют методы лазерной хирургии гортани, а именно – лазерная
вапоризация рубцовой ткани.
Высокоинтенсивное лазерное излучение успешно используется в хирургии уже более 40 лет.
Излучение высокоэнергетических лазеров вызывает в первую очередь термический эффект, в
результате чего происходит моментальное испарение тканевой жидкости с коагуляцией клеточных
структур и развитием коагуляционного лазерного некроза тканей. Важным свойством
высокоинтенсивного лазерного излучения является мощное бактерицидное действие, проявление
которого исключает септическое воспаление в тканях зоны воздействия, именуемое обычно
«лазерными ранами». Асептическое воспаление и отсутствие отека в таких тканях обусловливают
раннюю пролиферацию макрофагов, фибробластов, что, в свою очередь, способствует
активизации иммунной системы и синтеза коллагена и кейлонов, ответственных за регенерацию
тканей. Быстрое накопление в тканях гликозаминогликанов, являющихся основным веществом
соединительной ткани, слабовыраженная экссудация, отсутствие лейкоцитарной инфильтрации с
преимущественной реакцией макрофагов и фибробластов способствуют заживлению лазерных
ран первичным натяжением без грубых рубцовых образований [7, 10–12].
Таким образом, использование лазерной вапоризации при рубцовых мембранах гортани
обосновано основными физическими особенностями лазерного излучения и его биологического
воздействия на ткани. Благодаря широкому диапазону интенсивностей, высокой степени
фокусировки, селективности, использованию гибких световодов можно максимально локально и в
то же время радикально воздействовать на патологический очаг. Относительная или же полная
бескровность лазерной хирургии улучшает обзор операционного поля и позволяет (максимально
щадяще для здоровых тканей) элиминировать патологически измененные ткани[4, 7, 10–12, 14,
15].
Цель исследования – провести анализ лечения рубцовых мембран гортани с использованием
хирургического лазера.
Материал и методы
В условиях взрослого оториноларингологического отделения стационара РНПЦ
оториноларингологии под нашим наблюдением находилось 5 пациентов с рубцовыми мембранами
комиссуры гортани, у двоих из них площадь мембраны занимала более ¾ поверхности просвета
гортани. Всем пациентам было проведено комплексное лечение, включающее:
• лазерную вапоризацию рубцовой мембраны при прямой микроларингоскопии (без иссечения ее
острым путем);
• физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, магнитолазеротерапия на гортань, курс
ингаляций софрадексом);
• курс голосовой реабилитации (речевой фонопедии).
С целью обеспечения анестезиологического пособия в таких случаях применялась
суперпозиционная высокочастотная струйная вентиляция легких, которая позволяла обеспечить
широкий обзор операционного поля и свободный доступ для проведения оперативного
вмешательства.
При проведении вмешательств использовался отечественный лазерный хирургический аппарат
«МЕДИОЛА-КОМПАКТ». Данный тип медицинского хирургического лазера относится к диодноволоконным аппаратам с возможностью генерации двух длин волн:
• 970 нм (максимальная мощность 30 Вт);
• 1560 нм (максимальная мощность 15 Вт).
Особенность поглощения и рассеивания волны 1,56 мкм при воздействии на ткань позволяет при
аналогичной мощности и экспозиции уменьшать глубину проникновения зоны клеточной
деструкции в сравнении с излучением в диапазоне 0,94–1,06 мкм, что закономерно приводит к
снижению частоты побочных эффектов воздействия и уменьшению болевого компонента. Лазером
с излучением 1,56 мкм, мощностью 6–8 Вт, в импульсном режиме (длина одного импульса 0,5–1 с,
межимпульсный интервал 0,5–1 с, световод диаметром 1000 мкм с кварцевой жилой 400 мкм)
контактно выполнялась деструкция рубцовой мембраны вдоль латерального края области
голосовых складок с двух сторон, начиная воздействие с задних отделов мембраны. Во время
проведения операции и в послеоперационном периоде отмечался стойкий гемостаз.
Результаты исследования
Кратность хирургического лечения пациентов в РНПЦ оториноларингологии находилась в
пределах от 1 до 2 вмешательств. Во всех 5 случаях нам удалось достигнуть состояния стойкой
ремиссии со стороны рубцовой мембраны (длительность наблюдения от 2 до 11 месяцев), а также
компенсации голосовой функции гортани в той или иной степени (при поступлении в стационар у
двоих больных отмечалась вторичная органическая афония, у троих – выраженная дисфония).
Голосовая функция при данном способе хирургического лечения обеспечивается истинными
голосовыми складками, без вовлечения в процесс голосообразования вестибулярного отдела
гортани. Данный механизм фонации является наиболее благоприятным для пациента,
сохраняются тембровая окраска голоса и возможность интонирования.
Выводы
1. Лазерная вапоризация является методом выбора хирургического лечения рубцовых мембран
гортани.
2. Лазерная вапоризация позволяет при максимальной радикальности вмешательства минимально
травмировать гортань, что ведет не только к возможности сохранения дыхательной функции
гортани, но и компенсации (сохранению) голосовой функции.
3. Отсутствие единого метода лечения мембран комиссуры гортани и универсального стента для
предотвращения рецидивирования процесса в области комиссуры (особенно для
неканюлированных больных) указывает на то, что проблема лечения данной патологии на
сегодняшний день не решена, что требует дальнейшего изучения и поиска новых методов
лечения.
Resume
Romanova Z.G., Chekan V.L.,
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
Cicatrical membranes of the larynx
The article is devoted to one of the most difficult problems of otorhinolaryngology: cicatricial membranes
of the larynx. Describes the etiology, clinical features and treatment of this pathology. The authors
describe a method for treating cicatricial membranes of the larynx using laser surgery national apparatus
«MEDIOLA-COMPACT». Features substantiated the use of laser and shows the results of their clinical
observations.
Key words: cicatricial membrane of larynx, chronic laryngeal stenosis, laser surgery, voice function.
Литература
1. Банарь, И.М. Хирургическое лечение больных с периферическими параличами и сочетанными
(рубцово-паралитическими) стенозами гортани: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.М. Банарь. – Л.,
1990. – 39 с.
2. Березин, Ю.Д. Лазерный коагулятор в оториноларингологии / Ю.Д. Березин, Б.С. Иванов //
Вестн. оторинолар. – 1986. – № 6. – С. 68–72.
3. Геращенко, Т.И. Лечение ювенильного папилломатоза / Т.И. Геращенко [и др.] // ВОРЛ. – 1993. –
№ 1. – С. 20–24.
4. Карпищенко, С.А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани: автореф. дис. … канд.
мед. наук / С.А. Карпищенко. – СПб., 2000. – 6 с.
5. Лопотко, А.И. Лазер в лечении новообразований гортани / А.И. Лопотко, О.И. Коноплев // Тез.
докл. 17-го конгресса Союза Европейских фониатров. – М., 1991. – С. 57–59.
6. Наседкин, А.Н. Лазеры в оториноларингологии / А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер. – М.: ТОО Фирма
«Техника», 2000. – 140 с.
7. Плужников, М.С. Контактная лазерная фонохирургия / М.С. Плужников, С.А. Карпищенко, М.А.
Рябова. – СПб.: Эскулап, 2005. – 196 с.
8. Плужников, М.С. Хронические стенозы гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко.
– СПб.: Эскулап, 2004. – 208 с.
9. Плужников, М.С. Лазерная хирургия в оториноларингологии / М.С. Плужников, А.И. Лопотко, М.А.
Рябова. – Минск: ПП «Аналм»: БДП, 2000.
10. Плужников, М.С. Полупроводниковый лазер «АТКУС-15» в хирургии глотки и гортани: пособие
для врачей / М.С. Плужников [и др.]. – СПб.: Изд-во СПбГПМУ, 2002. – 46 с.
11. Павлов, П.В. Использование диодного лазера АЛХ-40-«КБ-ПС» в хирургии паралитических
стенозов гортани у детей / П.В. Павлов, Д.А. Дегенова, H.H. Науменко // Рос. оторинолар. – 2003. –
№ 4 (7). – С. 90–93.
12. Шахрай, С.В., Денисенко, В.Л., Гаин, Ю.Ю. Применение диодно-волоконного лазерного
медицинского аппарата в «хирургии краткосрочного пребывания»: учеб.-метод. пособие / С.В.
Шахрай, В.Л. Денисенко, Ю.Ю. Гаин. – Мн.: БелМАПО, 2011. – 20 с.
13. Grossenbacher R. Laserchirurgie in der Oto-Rhino-Laringology // Stuttgard. New York. Thiewe. –
1995. – 79 р.
14. Bogdasarian R.S. Posterior glottic laryngeal stenosis / R.S. Bogdasarian, N.R. Olson // Otolaryngol.
Head Neck Surg. – 2005. – Vol. l32. – P. 226–231.
15. Bower C.M. Arytenoidectomy in children / C.M. Bower, S.S. Choi, R.T. Cotton // Ann Otol. Rhinol.
Laryngol. – 1994. – Vol. 103. – P. 271–278.