Поражение почек при неходжкинских лимфомах у детей

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
Поражение почек при неходжкинских
лимфомах у детей
Т.Т.Валиев, Т.Р.Панферова, Н.А.кошечкина, е.В.Захарова, е.В.михайлова, И.В.каминская
НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
Резюме
Комплексный подход к диагностике поражения почек при неходжкинских лимфомах (НХЛ) является неотъемлемой задачей
успешного лечения. Анатомические особенности почек у детей диктуют необходимость дифференцированного подхода в выборе методов лучевой диагностики патологии данной области. В статье приводится характеристика поражения почек при неходжкинских лимфомах у детей с учетом морфо-иммунологического портрета опухоли и результатов ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии. Впервые в отечественной литературе
представлена семиотика поражений почек при НХЛ у детей на основании данных УЗИ и компьютерной томографии.
Ключевые слова: почки, неходжкинские лимфомы, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, дети.
Renal involvement in children with non-Hodgkin lymphomas
T.T.Valiev, T.P.Panferova, N.A.Koshechkina, E.V.Zakharova, E.V.Mikhailova, I.V.Kaminskaya
Summary
Team approach to the diagnosis of renal involvement in non-Hodgkin lymphomas (NHL) is the task of prime importance for successful
treatment. Anatomical features of children kidneys dictate the need for a differentiated approach in the choice of methods of radiodiagnosis of renal pathology. This article contains characteristics of renal involvement in children with non-Hodgkin lymphomas, using the morphoimmunological tumor characteristics and the results of ultrasound investigation (USI), magnetic resonance and X-ray computed tomography. For the first time in the domestic literature is presented semiotics of renal pathology in children with NHL using results of ultrasound and computed tomography.
Key words: kidneys, non-Hodgkin lymphomas, ultrasound investigation, X-ray computed tomography, magnetic resonance tomography,
children.
Сведения об авторах
Валиев Тимур Теймуразович – канд. мед. наук, ст. науч. сотр отд-ния химиотерапии гемобластозов НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН
Панферова Тамара Рамитовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. рентгенодиагностического отд-ния НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН
Кошечкина Наталья Анатольевна – д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. рентгенодиагностического отд-ния НИИ ДОГ ФГБУ
РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН
Захарова Елена Викторовна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. рентгенодиагностического отд-ния НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН
Михайлова Елена Владимировна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. рентгенодиагностического отд-ния НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ
им. Н.Н.Блохина РАМН
Каминская Ирина Владленовна – канд. мед. наук, зав. рентгенодиагностическим отд-нием НИИ ДОГ ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина
РАМН
К
линическая картина неходжкинских лимфом
(НХЛ) характеризуется значительной гетерогенностью, что требует комплексного подхода в диагностике с применением методов лучевой визуализации
для определения распространенности опухоли. Точная
оценка вовлечения органов и систем при НХЛ лежит в основе определения стадии и прогностической группы
риска, а значит, позволяет проводить риск-адаптированную терапию. В зависимости от морфо-иммунологического варианта НХЛ отмечено преимущественное поражение органов и систем. Так, при Т-лимфобластной лимфоме из клеток-предшественников (Т-ЛБЛ), как правило,
отмечается локализация опухоли в средостении, при
лимфоме Беркитта (ЛБ) – в брюшной полости, при анапластической крупноклеточной лимфоме (АККЛ) чаще
поражаются мягкие ткани и лимфатические узлы [1].
Рентгенологические и ультразвуковые особенности поражения органов средостения, брюшной полости и малого таза освещены в литературе, тогда как вовлечение в
опухолевый процесс анатомических структур забрюшинного пространства и почек нуждается в уточнении.
Этот факт обусловлен возрастными особенностями
строения, формы и расположения почек у детей. Так, почки новорожденного расположены каудальнее, чем у
взрослого, часто сохраняют дольчатое строение, более
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
высокую эхогенность коркового слоя. Еще одна возрастная особенность почек новорожденного – четко выраженная дифференцировка слоев паренхимы и соотношение коркового и мозгового слоев, составляющее 1: 3–4, с
возрастом оно меняется и в пубертатном периоде составляет 1:1. У доношенных новорожденных длина почки составляет около 45 мм, к первому году жизни увеличивается до 62 мм. Затем рост почек замедляется, становится
равномерным, длина почки прибавляется в среднем на
3 мм в год, достигая при этом в среднем 110 мм к 15 годам [2].
Визуализация почек у детей методом УЗИ значительно
лучше, чем у взрослых пациентов, что обусловлено относительно тонким мышечным слоем в поясничной области, малым количеством забрюшинной и подкожной жировой ткани. Стандартное исследование из дорзального и
боковых доступов позволяет применять у детей датчики
высокой частоты (до 14 МГц), что повышает разрешающую способность метода. Для более полной визуализации
почек необходимо дополнительно пользоваться и абдоминальным доступом.
Несмотря на очень хорошие результаты ультразвуковой
визуализации почек у детей, рентгеновская компьютерная
томография (РКТ) превосходит УЗИ в выявлении поражения почек. В настоящее время у детей, как и у взрослых па-
53
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
циентов с НХЛ, РКТ с внутривенным контрастированием
можно считать «золотым стандартом» в выявлении поражения почек [3, 4]. Плюсом РКТ является возможность одновременного исследования грудной и брюшной полостей при сочетанном поражении. Отрицательные факторы: неблагоприятное влияние лучевой нагрузки на растущий организм [5], необходимость внутривенного введения контрастных препаратов, которые могут вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока,
контраст-индуцированную нефропатию, необходимость
седации или медикаментозного сна у детей до 3 лет.
Конкурирующим с РКТ методом в выявлении поражения почек при НХЛ, а особенно в оценке распространенности его, стала магнитно-резонансная томография
(МРТ). Наиболее чувствительным режимом МРТ для выявления поражения почек при НХЛ являются диффузионно-взвешенные изображения (DWI). При повышении
β-фактора интенсивность сигнала от опухолевой ткани
повышается более значительно, чем от неизмененной паренхимы почек. Плюсами МРТ являются отсутствие ионизирующего излучения, возможность проведения МРТ всего тела (whole body) при первичном поисковом обследовании, минусами – длительность исследования, что является ограничивающим фактором у детей с поражением
средостения и дыхательной недостаточностью. Так же как
и при РКТ, проведение МРТ у детей раннего возраста требует медикаментозного сна.
Если мелкие и средние инфильтративные очаги в почках хорошо выявляются как при УЗИ, так при РКТ и МРТ,
то для оценки крупных узловых образований необходимо
обязательное проведение РКТ/МРТ с целью оценки распространенности на окружающие органы и структуры.
Первичная локализация НХЛ в почках (ПП НХЛ) является крайне редкой и составляет около 0,7% от всех экстранодальных локализаций НХЛ [6]. Первый случай первичной НХЛ с поражением почки был описан в 1980 г.
С.Coggins [7]. В настоящее время в литературе описано
около 70 случаев ПП НХЛ, которые встречаются во всех
возрастных группах (наиболее раннее наблюдение у ребенка 2 лет [8]. Особенности лимфомогенеза остаются неясными, поскольку в норме лимфоидная ткань в почках
отсутствует [9]. Описаны случаи одно- и двустороннего
первичного поражения почек при НХЛ [10]. Клиническая
картина при этом неспецифична и представлена абдоминальным болевым синдромом, нефротическим синдромом, лихорадкой, гематурией, протеинурией с последующим развитием олигоанурии и острой почечной недостаточности [11, 12]. В биохимических анализах крови возможен рост показателей креатинина и мочевины [9]. Диагноз устанавливают на основании морфо-иммунологического исследования опухолевого образования в почке,
проводимого методом чрескожной биопсии, или при гистологическом исследовании удаленной почки, выполняемом при подозрении на солидный характер опухоли.
При лучевых методах исследования и интраоперационно
в ряде случаев обнаруживается тромбоз нижней полой вены [13]. По данным гистологического и иммуногистохимического исследований, как правило, диагностируют
диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ),
MALT-лимфому [14], ЛБ, но описаны случаи Т-клеточных
лимфом с первичной локализацией в почках [8, 11]. В виде казуистических случаев в литературе описаны сочетания рака почки и лимфомы [15–17]. Единого стандарта
терапии ПП НХЛ не существует. Основным методом лечения является полихимиотерапия по программам СНОР,
CVP [18] и VACOP-B [19]. При установлении В-клеточной
природы НХЛ в программы терапии включают ритуксимаб. После окончания терапии и при получении полной
ремиссии, как правило, признаков почечной недостаточности не наблюдается. Общая выживаемость составляет
около 66% в течение 2 лет [20].
Диагноз первичной НХЛ почки является скорее диагнозом-исключением, когда другие причины поражения почек отсутствуют. Дифференциальный диагноз следует
проводить с грануломатозом Вегенера, синдромом Ше-
54
грена, хроническим пиелонефритом [21, 22], раком почки, а также метастатическим поражением почек при раке
молочной железы и легкого [23]. У детей в дифференциально-диагностический ряд следует включать поликистоз
почек, нефробластому – как моно-, так и билатеральную.
Поражение почек при НХЛ, как правило, происходит
вторично, в результате опухолевой диссеминации агрессивных и высокоагрессивных лимфом. Так, при ЛБ поражение почек происходит у 17% больных. Вторичное поражение почек может иметь характер мелких и средних
очагов инфильтрации или разных размеров опухолевых
узлов, расположенных в паренхиме органа, первичное
поражение описывается чаще как диффузная инфильтрация органа. Возможно развитие пре- и постренальной анурии, возникающей в результате механического сдавления опухолевыми конгломератами разных отделов мочевыводящей системы. Синдром острого лизиса опухоли,
развивающийся в результате гибели опухолевых клеток
на начальных этапах терапии, также способствует повреждению нефронов и изменениям в почках, которые
определяются при проведении лучевых и биохимических
методов исследования. Вопрос морфологической верификации изменений в почках при НХЛ является сложным
и противоречивым. Особенно у пациентов детского возраста выполнение биопсии почек весьма затруднительно,
так как на момент диагностики НХЛ преобладают распространенные стадии заболевания. При поступлении больного в стационар, как правило, определяется уже выраженная диссеминация опухолевого процесса с поражением лимфатических узлов, доступных для биопсии, или
костного мозга. Выполнение лучевых методов исследования брюшной полости и забрюшинного пространства в
рамках алгоритма обследования пациента с НХЛ является
строго обязательным для определения возможного поражения органов и систем. При выявлении очаговых или
диффузных изменений в почках судить об их опухолевой
природе можно ex juvantibus, когда при проведении химиотерапии происходит регрессия обнаруженных изменений. Особенности поражения почек при НХЛ у детей,
выявляемые при лучевых методах исследования, освещены в литературе недостаточно: отсутствуют детальные
описания характера изменений структуры почек при разных вариантах НХЛ, нет сравнительной характеристики
и диагностической ценности УЗИ, РКТ и МРТ в оценке поражения почек при НХЛ.
Материалы и методы
С января 1996 по март 2013 г. в исследование были
включены 172 пациента в возрасте от 2 до 17 лет с впервые установленным диагнозом того или иного варианта
НХЛ: В-лимфобластная лимфома из клеток-предшественников (В-ЛБЛ) была диагностирована у 26 (16%) больных,
Т-ЛБЛ – 56 (32%), ЛБ – 35 (20%), АККЛ – 30 (17%), ДВККЛ –
20 (12%), первичная медиастинальная В-крупноклеточная
лимфома (ПМВККЛ) – 5 (3%). Во всех случаях диагноз был
установлен на основании морфо-иммунологического исследования опухолевой ткани согласно классификации
опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения (2008 г.).
Из 172 случаев НХЛ поражение почек наблюдалось у
21 (12%) ребенка. Оценка состояния почек проводилась с
помощью комплекса методов лучевой визуализации: УЗИ,
РКТ, МРТ.
УЗИ выполнялось на аппаратах Philips HD11XE, Philips
iU22, Siemens Acuson Antares S2000 с обязательным применением высокочастотных датчиков (8–10 МГц, прицельно – до 14 МГц), цветового допплеровского картирования
(ЦДК), энергетического картирования (ЭК). Для определения объема почек и сопоставления его с нормальными
показателями пользовались методикой, предложенной
профессором М.И.Пыковым [2].
РКТ проводилась на спиральных компьютерных томографах Philips Brilliance и Siemens Somatom Emotion со
сканированием в нативную, кортикомедуллярную, паренхиматозную и выделительную фазы. Для внутривенного
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
Таблица 1. Частота поражения почек в зависимости от морфоиммунологического варианта НХЛ
Вариант НХЛ
Частота поражения почек
абс.
%
В-ЛБЛ
5
19
Т-ЛБЛ
9
16
ЛБ
6
17
Рис. 2. Мелкоочаговый тип поражения почек при ЛБ. РКТ с внутривенным контрастированием (кортикомедуллярная фаза). В паренхиме почек определяется умеренное количество мелких гиподенсивных очагов, не накапливающих контрастный препарат.
Рис. 1. Мелкоочаговый тип поражения почек при ЛБ. УЗИ высокочастотным датчиком (14 МГц). В паренхиме почки определяются гипоэхогенные округлые очаги инфильтрации диаметром 3–5 мм с нечеткими контурами.
критерию χ2 Пирсона. Выживаемость больных оценивали посредством построения кривых по методу Каплана–Мейера.
Результаты исследования
болюсного контрастирования применяли препараты Омнипак – 240, 300, 350 и Визипак – 270, 320.
МРТ проводилась на аппаратах Siemens Аvantо (1,5 Тл)
и Siemens MAGNETOM Skyra (3 Тл) в стандартных режимах, для внутривенного контрастирования использовали препарат Омнискан. Получали коронарные и аксиальные изображения (толщина среза 2,5–3 мм) в последовательностях T2, T2 с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1 до и после внутривенного контрастирования, DWI.
При поступлении в клинику до начала терапии УЗИ
брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза было произведено всем пациентам – 100%, РКТ
брюшной полости – 48% больных, МРТ – 24%.
Стадия заболевания устанавливалась по S.Murphy, группы риска, согласно критериям, рекомендованным исследовательской группой BFM (Berlin–Frankfurt–Munster –
Берлин–Франкфурт–Мюнстер). Лечение проводилось по
современным программам полихимиотерапии, учитывающим морфо-иммунологический вариант и группу
риска НХЛ: ALL IC BFM2002 и B-NHL-BFM90/95.
Статистическая оценка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS 19.0.
Оценку параметрических данных проводили посредством сравнения средних величин, используя критерий
Стьюдента. Непараметрические данные сравнивали путем построения таблиц сопряженности признаков по
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
Среди больных НХЛ с поражением почек преобладали
пациенты с лимфобластными лимфомами из клетокпредшественников и ЛБ (табл. 1).
При крупноклеточных лимфомах поражение почек
встречалось в единичных случаях (1 пациент с ПМВККЛ).
При анализе частоты поражения почек при НХЛ не было
отмечено зависимости от пола и возраста пациента. Визуальная картина поражения почек при НХЛ характеризовалась обнаружением очагов инфильтрации и узловых
опухолевых образований, разных по размерам, количеству и структуре.
В зависимости от размера очагов в почках визуализируемые изменения были классифицированы как:
• мелкие (от 3 до 10 мм);
• средние (от 11 до 30 мм);
• крупные (более 30 мм в диаметре).
По количеству зон поражения в почках были выделены:
• единичные (до 3);
• умеренные (от 4 до 10);
• множественные (более 10).
Поражение одной почки отмечалось в 3 (14,3%) случаях. Билатеральное и симметричное поражение почек
было у 18 (85,7%) больных.
В соответствии с описанными в литературе патоморфологическими изменениями в почках при НХЛ и по результатам, полученным при выполнении УЗИ, РКТ и МРТ,
образования в почках были подразделены на очаги инфильтрации и опухолевые узлы. Очаги инфильтрации
при УЗИ были низкой эхогенности, не имели капсулы,
при УЗИ с ЦДК и ЭК сосуды в них не выявлялись. При нативной РКТ плотность очагов инфильтрации была низкой (изо- или гиподенсивной по отношению к паренхиме
почек) и не повышалась после внутривенного контрастирования. При МРТ интенсивность сигнала от очагов инфильтрации была низкой на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, после внутривенного введения парамагнетика на
Т1-взвешенном изображении интенсивность сигнала от
очагов инфильтрации не повышалась. Инфильтративные
очаги имели мелкие или средние размеры (до 30 мм в
диаметре), они могли располагаться в корковом и мозговом слоях, а также во всей толще паренхимы. На фоне терапии регрессия инфильтратов происходила очень быстро, иногда в первую неделю, макимально – в течение
55
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
Рис. 3. Мелокоочаговые инфильтративные изменения в обеих
почках при ЛБ. МРТ-исследование. Т2-взвешенное изображение в аксиальной проекции. В паренхиме почек определяется
умеренное количество гипо- и изоинтенсивных округлых очагов диаметром до 10 мм.
Рис. 4. Тот же пациент, что и на рис. 3. МРТ-исследование. DWI
(β=1000) позволяет более отчетливо визуализировать в паренхиме почек очаги повышенного сигнала, соответствующие зонам поражения паренхимы почек.
Рис. 5. Среднеочаговый тип поражения почек при ЛБ. РКТ с
внутривенным контрастированием (кортикомедуллярная фаза). В паренхиме обеих почек определяется умеренное количество гиподенсивных очагов инфильтрации преимущественно
средних размеров, не накапливающих контрастный препарат.
Рис. 6. Узловое поражение обеих почек при В-ЛБЛ. МРТ в аксиальной проекции. DWI (β=400). Определяются крупные узлы в
левой почке и узлы крупных и средних размеров в правой почке. Структура узлов неоднородна: в центральных отделах интенсивность сигнала низкая, в периферических – превышает
интенсивность нормальной паренхимы почки.
Рис. 7. Узловое поражение правой почки при ПМВККЛ. Ультразвуковое продольное сканирование из бокового доступа.
Из нижнего полюса правой почки исходит опухолевое образование 77×55×55 мм низкой и средней неоднородной эхогенности с неровными контурами.
Рис. 8. Тот же пациент, что и на рис. 7. Выделительная фаза
РКТ-исследования. Гиподенсивное узловое образование нижнего полюса правой почки контрастируется преимущественно
по периферии, нет четкой границы с поясничной мышцей.
лись у 1 пациента, умеренное количество очагов – у 3 больных, множественное мелкоочаговое поражение обеих помесяца. Этот тип поражения почек при лимфомах был вы- чек – у 2.
При УЗИ мелкие (особенно единичные) очаги инявлен у 14 (66,7%) детей (рис. 1–2).
Мелкие (до 10 мм) очаги инфильтрации в почках были фильтрации в почках могли быть пропущены при беглом
выявлены у 6 (28,6%) больных. Единичные очаги отмеча- и неполипозиционном осмотре датчиками 2–5 МГц, при
56
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
Таблица 2. Результаты бессобытийной выживаемости при НХЛ в зависимости от морфоиммунологического варианта и прогностической группы риска
Группа риска
В-ЛБЛ, %
Т-ЛБЛ, %
ЛБ, %
ДВККЛ, %
Стандартная
–*
–*
100
100
АККЛ, %
–*
Средняя
87,8±7,1
86,9±9,7
93,1±7,2
80,9±9,2
89,9±6,1
Высокая
56,4±8,9
61,0±5,4
88,3±4,6
72,5±8,4
67,4±7,9
*Больных данной группы риска в исследовании не было.
Примечание. Анализ выживаемости больных ПМВККЛ не проводился в связи с малым количеством наблюдений (n=5).
этом размеры почек оставались нормальными, а выявлялась только неоднородность паренхимы (см. рис. 1).
При множественном мелкоочаговом поражении почки
были умеренно или значительно увеличены (в наших наблюдениях максимальное увеличение было отмечено у
ребенка 16 лет – до 160×100×95 мм, при средней норме в
этом возрасте – 110×45×55 мм), расчетная масса каждой
почки достигала 790 г, превышая индивидуальную норму
этого пациента в несколько раз (160–240 г), паренхима
была утолщена (максимально – до 46 мм, при норме
19–22 мм), дифференцировка слоев нарушалась, так как
мелкие очаги инфильтрации определялись во всех ее отделах, а окружающая их паренхима была повышенной
эхогенности, васкуляризация почки была снижена, сосудистое дерево деформировано, чашечно-лоханочная система сдавлена.
При РКТ-изображении мелкие очаги в почках имели
пониженную плотность по сравнению с интактной паренхимой, после внутривенного контрастирования плотность очагов инфильтрации оставалась низкой, что способствовало отчетливому их выявлению (см. рис. 2).
При МРТ мелкие очаги в почках на Т2- и Т1-взвешенных изображениях визуализировались неудовлетворительно из-за изоинтенсивности их паренхиме почек,
после внутривенного контрастирования парамагнетиком
в Т1-режиме интенсивность очагов повышалась слабо.
Наиболее эффективно очаговая инфильтрация почек выявлялись при исследовании в диффузионно-взвешенном
режиме (рис. 3, 4).
У 10 (47,6%) пациентов было выявлено среднеочаговое
(11–30 мм) поражение почек, при этом количество очагов в
каждой почке было умеренным (до 10). Как правило (90%),
данный тип поражения почек был характерен для ЛБ.
Инфильтративные очаги располагались в корковом и
мозговом слоях паренхимы, при подкапсульном расположении могли деформировать контуры почек. Так же как и
очаги мелких размеров, при УЗИ они имели низкую эхогенность, сосуды в них методами ЦДК и ЭК не регистрировались. При РКТ очаги были гиподенсивными и накапливали контрастный препарат. Капсула у очагов инфильтрации средних размеров не выявлялась ни при УЗИ, ни
при РКТ, но границы их были четкими (рис. 5).
Значительно реже у детей выявлялся узловой или опухолевый тип поражения почек – 5 (23,8%) больных. Опухолевые узлы отличались от очагов инфильтрации преимущественно крупными (реже – средними) размерами,
наличием внутренней структуры, определявшейся всеми
применяемыми методами диагностики. Для опухолевых
узлов была характерна васкуляризация, которая была выявлена в 80% по ЦДК и ЭК и в 100% при РКТ/МРТ. Методом
УЗИ у 80% пациентов была выявлена псевдокапсула, методами РКТ/МРТ она определялась в 100% случаев. Опухолевые узлы на фоне проводимого лечения подвергались
медленной постепенной регрессии. В 1 случае после
окончания лечения на месте ранее определявшегося
крупного узла сохранялась зона фиброза незначительных размеров.
Узловое поражение почек наблюдалось при следующих
вариантах НХЛ: ЛБ – 2 пациента, В-ЛБЛ – 2 и ПМВККЛ –
1 больной.
У 4 (19%) больных были поражены обе почки. У 3 из них
в обеих почках были обнаружены единичные (до 3 мм),
крупные (более 30 мм в диаметре) образования, деформирующие контуры почек. Размеры максимального узла достигали 77×56×56 мм.
58
У одной пациентки с В-ЛБЛ (с поражением почек и скелета) было выявлено по 5 узлов в каждой почке. Размеры
узлов были средними и крупными. При УЗИ особенностью узлов у этого пациента были округлая форма,
средняя эхогенность и наличие гиперэхогенной центральной зоны в узлах больших размеров. На МРТ центральные зоны крупных узлов были гипоинтенсивными на
Т1- и Т2-взвешенных изображениях и оставались гипоинтенсивными при DWI с разными значениями β-фактора, в
то время как интенсивность средних узлов и периферических зон узлов больших размеров повышалась с увеличением значения β-фактора (рис. 6).
В случае ПМВККЛ (поражение вилочковой железы, лимфатических узлов средостения, плевры, легких, почки) в
нижнем полюсе правой почки определялось многоузловое опухолевое образование размерами 75×55×55 мм, которое распространялось экстраренально и инвазировало
поясничную мышцу справа (рис. 7, 8).
Проводимая риск-адаптированная химиотерапия по
программам группы BFM, учитывающая стадию, группу
риска и морфоиммунологический вариант НХЛ, привела
к полной регрессии очагов опухолевого роста в почках.
При анализе результатов лечения НХЛ было показано,
что поражение почек не является фактором неблагоприятного прогноза. Показатели общей, бессобытийной и
безрецидивной выживаемости не зависели от вовлечения
в опухолевый процесс почек (табл. 2).
Обсуждение
Основной задачей визуальных методов диагностики у
пациентов с НХЛ является определение всех областей поражения. Как правило, при первичном обращении больным проводятся РКТ грудной полости, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, переднего средостения, периферических лимфатических узлов. Далее решается вопрос о необходимости применения уточняющих методов диагностики – РКТ грудной и
брюшной полостей с контрастированием, МРТ. В ряде
случаев проведение РКТ и МРТ оказывается невозможным
в связи с тяжелым состоянием ребенка. Так, в нашем исследовании двум пациентам с Т-ЛБЛ при множественном
мелокоочаговом поражении почек РКТ не проводили, поскольку степень поражения почек, выявленная на УЗИ,
была опасна в отношении развития контраст-индуцированной нефропатии. Проведение МРТ детям с поражением средостения было ограничено дыхательной недостаточностью и тяжелым общим состоянием, что в связи с
продолжительностью исследования и необходимостью
задержки дыхания явилось противопоказанием для МРТ.
Первичное и метастатическое поражение почек при
НХЛ у детей встречается в 12–19% и зависит от морфоиммунологических особенностей лимфомы. Наиболее
часто поражение почек отмечается при лимфобластных
лимфомах из клеток-предшественников и ЛБ. В зависимости от количества и структурных особенностей выявленных изменений в почках при НХЛ нами были выделены очагово-инфильтративный и узловой типы поражения. А по количеству очагов поражения – единичное, умеренное и множественное. Размеры поражения позволили
классифицировать очаги на мелкие, средние и крупные.
При анализе частоты разных типов поражения почек
при НХЛ у детей было установлено, что достоверно чаще
мелкоочаговый тип поражения определялся при Т-ЛБЛ,
среднеочаговый – при ЛБ, чем при других морфоиммунологических вариантах НХЛ (p<0,01).
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ОНКОЛОГИИ
У взрослых пациентов «золотым стандартом» при обнаружении поражения почек при лимфомах является
РКТ с внутривенным контрастированием [24], тогда как у
больных детского возраста количество работ, посвященных изучению поражения почек, практически отсутствует. Более широкое применение УЗИ по сравнению с РКТ у
детей связано с необходимостью ограничения лучевой
нагрузки на растущий организм ребенка [25] и возможностью лучшей визуализации почек по сравнению со
взрослыми пациентами. Еще одно преимущество УЗИ –
возможность его многократного использования для
оценки эффекта проводимой терапии.
Таким образом, необходимо дифференцированно подходить к определению комплекса диагностических методов НХЛ у детей с поражением почек, учитывая состояние
пациента и данные неионизирующих методов исследования. Подобный подход позволяет охарактеризовать
особенности поражения почек, установить стадию и
группу риска заболевания, назначить адекватную программу терапии.
Литература
1. Валиев Т.Т. Клинико-морфоиммунологические особенности неходжкинских лимфом у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,
2009; с. 27.
2. Пыков М.И. Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика.
М.: Видар-М, 2001; с. 680.
3. Vinnicombe SJ, Reznek RH. Computerised tomography in the staging of
Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 1: 42–55.
4. Navas Martinez MC, Molina Escudero R, Soto Delgado M et al. Bilateral
primary renal lymphoma: case report and bibliographic review. Arch Esp
Urol 2011; 64 (9): 904–7.
5. Nievelstein RAJ, Van Dam IM, Van der Molen AJ. Multidetector CT in children: current concepts and dose reduction strategies. Pediatr Radiol
2010; 40: 1324–44.
6. Tefekli A, Baykal M, Binbay M et al. Lymphoma of the kidney: Primary or
initial manifestation of rapidly progressive systemic disease? Int Urol
Nephrol 2006; 38: 775–8.
7. Coggins CH. Renal failure in lymphoma. Kidney Int 1980; 17 (6):
847–55.
8. Paladugu S, Garro R, Schriver I et al. A 30-month-old child with acute
renal failure due to primary renal cytotoxic T-cell lymphoma. Am J Surg
Pathol 2010; 34 (7): 1066–70.
9. Vazquez-Alonso F, Puche-Sanz I, Sanchez-Ramos C et al. Primary renal
lymphoma: Long-term results of two patients treated with a chemotherapy + rituximab protocol. Case Rep Oncol Med 2012; 2012: 1–3.
10. Ageitos AR, Bruno JF, Vazquez AM et al. Bilateral primary renal Burkitt
lymphoma presenting with acute renal failure. An Pediatr 2010; 73 (4):
199–201.
11. Neuhauser TS, Lancaster K, Haws R et al. Rapidly progressive T cell
lymphoma presenting as acute renal failure: case report and review of
the literature. Pediatr Pathol Lab Med 1997; 17 (3): 449–60.
12. Dauchy FA, Etienne G, Deminiere C et al. Lymphoma with initial renal
involvement: four cases. Rev Med Interne 2006; 27 (12): 909–15.
13. Kumar D, Sharma P, Agarwala S et al. Pediatric renal non-hodgkin
lymphoma with inferior vena cava thrombosis. J Pediatr Hematol Oncol
2010; 32 (2): 147–9.
СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ №1 | ТОМ 16 | 2014
14. Charitaki E, Liapis K, Moutzouris DA et al. Primary renal MALT lymphoma presenting with cryoglobulinemia. Nephrol Dial Transplant 2011;
26 (11): 3819–21.
15. Hanawa Y, Tanomogi H, Hasegawa S. Renal cell carcinoma in a patient with malignant lymphoma: a case report. Hinyokika Kiyo 1999; 45
(12): 843–5.
16. Sullu Y, Donmez G, Kandemir B et al. Renal cell carcinoma with nonHodgkins lymphoma infiltration: a case report. Pathol Res Pract 2007;
203 (8): 625–7.
17. Marquez Moreno AJ, Manas Uxo J, Amores Ramirez F et al. Synchronous chromophobe renal carcinoma and centrocytic lymphoma. Arch Esp
Urol 2003; 56 (4): 415–7.
18. Vazquez Alonso F, Sanchez Ramos C, Vicente Prados FJ et al. Primary
renal lymphoma: report of three new cases and literature review. Arch Esp
Urol 2009; 62 (6): 461–5.
19. Porcaro AB, Damico A, Novella G et al. Primary lymphoma of the kidney. Report of a case and update of the literature. Arch Ital Urol Androl
2002; 74 (1): 44–7.
20. Shimada K, Matsue K, Yamamoto K et al. Retrospective analysis of intravascular large B-cell lymphoma treated with rituximab-containing
chemotherapy as reported by the IVL Study Group in Japan. J Clin Oncol
2008; 26 (19): 3189–95.
21. Stallone G, Infante B, Manno C et al. Primary renal lymphoma does exist:
case report and review of the literature. J Nephrol 2000; 13 (5): 367–72.
22. Weng SC, Shu KH, Wen MC et al. Malignant lymphoma of the kidney
mimicking repid progressive glomerulonephritis. Clin Nephrol 2010; 74
(6): 480–4.
23. Mosiemi MK, Thavildar SA, Abdo-Al-Reza A. Primary Lymphoma of the
Kidney in an Adult Male – The First Reported Case from Iran. Case Rep
Oncol 2010; 3 (1): 72–6.
24. Vinnicombe SJ, Reznek RH. Computerised tomography in the staging of
Hodgkin's disease and non-Hodgkin's lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 1: 42–55.
25. Nievelstein RAJ, Van Dam IM, Van der Molen AJ. Multidetector CT in
children: current concepts and dose reduction strategies. Pediatr Radiol
2010; 40: 1324–44.
59