ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

желудка (см. рис.378). Определяют пульсацию правой жслудочно-са льни кипой артерии.
Из большой кривизны дистальной части желудка с помощью сшивающих аппаратов УКЛ, УО, как уже описано, формируют трубку (см.
рис.319,320). Между Г-обра:шыми зажимами пересекают пищевод (ем.
рис.353). Пораженную часть желудка с пищеводом удаляют и направляют
для срочного морфологическою исследования по верхней и нижней границам резекции.
Погружают продольную линию механического гава на желудочной
трубке рядом серозно-мышсчных швов (см. рис.321). 11роксимальнее зажима на пищеводе циркулярно рассекают мышечный слой. 1 Цилиндр слизистой оболочки пересекают сразу над зажимом. 1(осле отсечения возникает
некоторый избыток слизистой оболочки, что благоприятствует наложению
анастомоза. При необходимости резецированный участок пищевода также
подвергают срочному морфологическому исследовании).
Пищсводно-желудочный анастомоз формируют ио одной из описанных
методик. Ксли намечают сформировать гштцеводно-жслудочный анастомоз
конец в бок. то оставляемую часть желудка по всей линии пересечения зашивают наглухо. Для наложения ынвагинационного анастомоза конец желудочной трубки оставляют неушитым; на пего накладывают зажим Кохера.
Дальнейший ход операции такой же. как при наложении инвагипационного пищеводно-кигасчного шва после гастрэктомии.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ТОЛСТОЙ
кишки
V/ J
^ ^ %-
ЛИМФЛТИЧКСКАЯ СИСТЕМА ТОЛСТОЙ КИШКИ
Лимфатическая система толстой китпки представлена внутриорганнымп лимфатическими сетями, состоящими из капилляров и лимфатических
сосудов, располагающихся в подслизистом, мышечном и брюшинном слоях
кишки. Эти сети непрерывно переходят одна в другую как но толщине <*те,нки кишки, так н но ее длиннику. U стенке кишки располагается скопление
лимфатических фолликулов, особенно в червеобразном отростке.
ТОПОГРАФИЯ ЛИМФЛТИЧКСКИХ УЗЛОВ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
Предслепокишечные лимфатические узлы (n.l. preccralcs) располагаются забрюшишю по ходу слепокитпечной артерии. Принимают дшсфт
от червеобразного отростка и слепой кишки. Выносящие сосуды впадают в
подвздошпо-ободочные лимфатические узлы (рис.ЗНО)
Заслепокишечные лимфатические узлы (п.1. relrocecales) раснолагаются забрюшинпо, позади слепой кишки по ходу задней слепокип1счной
артерии. It них поступает лимфа из червеобразного отростка и слепой кишки. От ;)той группы узлов лимфа идет в подвздошпо-ободочные лимфатические узлы.
Правые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici dextri) располагаются в брыжейке ободочной кишки, сопровождая правую ободочную артерию, h ним оттекает лимфа от восходящей ободочной кишки. Выносящие
лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные узлы.
Средние ободочные лимфатические узлы (н.1. colici rnedii) располагаются в брыжейке поперечной ободочной кишки, сопровождая ветви средней ободочной артерии. В них направляется лимфа от поперечной ободочной кишки и большого сальника. Отводящие сосуды впадают в верхние
брыжеечные и поясничные лимфатические узлы (рис. 381).
.Левые ободочные лимфатические узлы (n.l. coliei sinistri) сопровождают левую ободочную артерию в брыжейке левой ободочной кишки. Получают лимфу от левой половины толстой кишки. Отток лимфы от них осуществляется в нижние брыжеечные и поясничные лимфоузлы.
380. Регионарные лимфатические узлы толстой кишки.
1 — аппендикулярные лимфатические \ . I . P I . I : 2 — предслспокишечпыг лимфатические узлы; '&•— \
шно-оболочные лимфатические узлы: 4 — ободочные r i j M i n . i i - лимфатически*- узлы; 5 — ободочные средние лимфатические умы: 6 — ободочные леиые лимфатические узлы: 7 — нижние брыжеечные лимф» i ичес.кие узлы: 8 — брыжеечно-сГшдочние лимфатические узлы;'' — околоободочпые лим((*ш ические у.1лы:
10 — сигчонидныс лимфатические узлы.
Сигмовидные лимфатические узлы (n.l. sigmoidei) залегают под брюшиной по ходу сигмовидной артерии и ее ветвей. 11 н и х впадает лимфа от
сигмовидной кишки. От данных узлов выносящие сосуды впадают в нижние брыжеечные лимфатические узлы.
От с л е п о й к и ш к и и ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а отводящие сосуды
впадают в группу подвздошно-ободочных лимфатических узлов (n.l. ileoco-
lici), расположенных но ходу одноименных кровеносных сосудов. Часть госудов, идущих от червеобразного отростка, впадает непосредственно в центральные верхнебрыжеечные лимфатические узлы (n.l. iiiesentcriei snperiores), обусловливая перенос инфекции из отростка в забрюшинное пространство.
Червеобразный отросток связан с лимфатической системой желудка,
слепой кишки, почки, яичников и маточных труб в основном в районе верхнебрыжеечных и почечных узлов. Подобные лимфатические связи необходимо учитывать при метастазпрованни.
Отводящие лимфатические сосуды о б о д о ч н о й к и ш к и п р е р ы в а ю т ся в о с н о в н о м в брыжеечно-ободочных (n.l. mesocolici) и околоободочных (n.l. parat-olici) лимфатических узлах (см. рнс.ЗНО), лежащих соответ-
350
351
От левой п о л о в и н ы п о п е р е ч н о й о б о д о ч н о й к и ш к и и левого
о б о д о ч н о г о и з г и б а лимфатические сосуды идут к околоободочным лимфатическим узлам, лежащим около сосудистой дуги Рнолана, затем к узлам,
расположенным около восходящей ветви левой ободочной артерии и далее
к узлам, находящимся у места отхожденття нижней брыжеечной артерии
(п.1. mescntcrim int'eriores).
От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки (рис.381 .В) лимфа оттекает по сосудам, прорывающимся в лимфатических узлах, располагающихся между стенкой и артериальными дугами (n.l. colici s i n t s t r i et sigmoidei). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к регионарным лимфатическим узлам, лежащим у корня нижней брыжеечной артерии (n.l. mesenteries inferiores). Эти узлы являются общими регионарными узлами для сигмовидной и прямой кптпкн.
Часть лимфы может поступать непосредственно в кишечный ствол
(truneus intestinalcs) или в млечную цистерну (eysterna chylli).
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
381. Пути orrmta лимфы от различных отл<миш толстой кишки в регионарные лимфатические
\:(,1Ы (схема).
А —мг<менййи шк-ммншей кинп;» (же.п-ыи цвст);Ь— irr IKIIM-JH-IHOII ободочной нишки ((.-ними цш-фВ —
нт нисходящей и сигмовидной кишкп (снреигпмй цкч-i): 1 — верхние брыжеечные лимфатические \:I;IH:
2 — нижние брыжеечные лимфатические \;).1ы: 3 — околоободочные лимфатические узлы.
ственно на стенке кишки или между стенкой кишки и периферическими
артериальными дугами.
От восходящей ободочной к и ш к и (рпс.381,Л) лимфатические сосуды идут к околоободочным узлам, расположенным по ходу ободочной ветви
иодвздошно-ободочной артерии. Из этих узлов лимфа направляется и узлы,
расположенные вокруг стволов правой и средней ободочной артерии (п.1.
roliri dextri el inedii), а затем поступает в верхнебрыжеечные узлы, расположенные вокруг к о р и м верхнебрыжеечной артерии, аорты, нижней полой
вены.
От нижних участков восходящей кишки лимфатические сосуды идут к
передним и задним слепокишечным лимфатическим узлам (n.l. proeecales
ct rctrocct-ales).
От п о п е р е ч н о й ободочной к и ш к и (рис. 381,Б) отводящие лимфатические сосуды направляются в се брыжейку, где прерываются околоободочнымл узлами (п.!. paracolici). Отводящие лимфатические сосуды, идущие от
правой половины поперечной ободочной кишки, впадают в средние ободочные лимфатические узлы, расположенные на восходящей ветви средней
ободочной артерии, а затем направляются к узлам верхнем брыжеечной артерии.
.152
При раке толстой кишки в зависимости от локализации и распространенности процесса выполняют правостороннюю гемиколэктомито, резекцию поперечной ободочной кишки, левостороннюю гсмиколэктомию или
резекцию сигмовидной кишки.
Показания. Выбор оперативной тактики определяется стадией процесса, локализацией опухоли в толстой кишке, общим состоянием больного.
По экстренным показаниям операцию выполняют при перфорации
опухоли, массивном кровотечении. Срочное вмешательство может потребоваться в тех случаях, когда больной поступает с полной кишечной непроходимостью. При частичной кишечной непроходимости, хроническом кровотечении, операцию лучше выполнять после предварительной подготовки.
При резсктабсльной опухоли {радикальная или паллиативная, одноэтапная или многоэтапная) выбор операции обусловлен характером осложнения и состояния больного. При перитоните, возникшем в результате перфорации опухоли, следует признать целесообразным радикальное вмешательство, заключающееся в резекции толстой кишки и формировании двух
кишечных стом.
Если прободение кишки диагностировано своевременно и перитонит не
выражен, то можно произвести резекцию с выведением прокеттмального отрезка кишки в виде колостомы и закрытием дистального наглухо (обструктивная
резекция китпки, операция Гартмана). 11одобные операции следует
выполнять и при тяжелом кровотечении из распадающейся опухоли, а также при кишечной непроходимости, не поддающейся адекватной коррекции. При умеренном кровотечении, хорошо купированной кишечной непроходимости можно выполнить одномоментную радикальную операцию с
восстановлением пассажа но толстой кишке.
Обструктивная резекция (операция Гартмана) отличается от одномоментной операции, сопровождающейся наложением кишечного анастомоза, радикальностью и меньшим риском.
23 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ЗГ»3
382. Объ«м операции при раке слепой и восходящей ободочном кишки.
Объем операции при ранг- правого изгиПа ободочной кишки.
Паллиативные операции (создание двухствольного противоестественного заднего прохода или колостомът) в порядке подготовки к радикальной
операции целесообразны при поздно установленном прободении опухоли в
забрютпиннуто клетчатку. Выполнение такой операции одновременно с интенсивной противовоспалительной терапией позволяет локализовать воспаление и в дальнейшем выполнить радикальную операцию.
Во всех остальных случаях паллиативные операции (наложение калового свища, межкишечньтй анастомоз) рекомендуется выполнять лишь в нерсзсктабельных случаях.
Оперативное лечение рака толстой кишки обязательно включает вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположении опухоли и путей ее регионального метастазированин: необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной
клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.
При раке слепой и восходящей ободочной кишки (рис.382) удаляют всю
правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной, а также нодвздоттшо-ободочные и правые ободочные лимфатические
узлы. Ксли есть подозрение на метастазы в средние ободочные лимфатические узлы, то последние также удаляют.
11ри раке правого изгиба и правой трети поперечной ободочной кишки
объем резекции (рпс.383) расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки с пересечением правых и средних толстокишечных сосудов
и удалением расположенных вдоль них лимфатических узлов.
11ри раке средней трети поперечной ободочной кишки (рис.384) без поражения регионарных лимфатических узлов резецируют всю поперечную
ободочную кишку, пересекают средние толстокишечные сосуды, удаляют
расположенные по их ходу лимфатические узлы. При обнаружении метастазов в средних ободочных лимфатических узлах операцию расширяют и
производят ировостороннюю гемиколзктомин) с удалением шшеречной
354
355
385. Объем операции при раке левой трети поперечной, левого изгиба и
384. Об'ьем операции при раке средней трети поперечной ободочной кишки.
ободочной к и ш к и , пересечением по двздошно-тол сто кишечных, правых и
средних толстокишечных сосудов, а также расположенных но их ходу лимфатических узлов. Подобная тактика обусловлена тем, что рак средней трети поперечной ободочной кишки может метастазировать не только в средние ободочные, но также и в правые ободочные и подвздошно-ободочныс
лимфатические узлы.
11ри раке левой трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба и
нисходящей ободочной кишки показана (рис.385) левосторонняя гемикол актом и я.
Толстую кишку от средней трети поперечной ободочной до верхней трети сигмовидной кишки удаляют в одном блоке с левыми ободочными лимфатическими узлами.
Резекция сигмовидной кишки показана в тех случаях, когда опухоль
расположена в средней, подвижной ее части (рис.386). При онухоли верхней трети сигмовидной китки следует выполнять левостороннюю гемикол.жтомию с удалением сигмовидной кишки (от левой трети поперечной
ободочной кишки до ректосигмовидного отдела), а также левых ободочных
и сигмовидных лимфатических узлов.
При онухоли диеталыюго отдела сигмовидной кишки (рис.387) или ректосигмовидного отдела показана резекция сигмовидной и проксимального
отдела прямой китки. Если, опухоль стенозирует просвет кишки, то следует
отдать предпочтение операции обструктивной резекции типа операции
Гартмана. Если опухоль не препятствует пассажу кишечного содержимого,
то показаны резекция указанных отделов толстой кишки и создание коло-
356
357
386. Объем
при раке средней трети сигмовидной кишки.
ректального анастомоза с удалением лимфатических узлов по ходу не только сигмовидных, но и верхних прямокишечных сосудов.
Радикальная операция при раке толстой кишки любой локализации невозможна в случае обнаружения метастазов в пара аортальных лпмфатических узлах или в отдаленные органы.
Положение больного на операционном столе, lio время операции на
всех отделах толстой кишки больной находится в положении на спине. Хирург располагается справа от больного, ассистенты слева. При операции па
сигмовидной кишке хирургу удобнее находиться слева от больного. Ассистенты располагаются напротив. Операционная сестра стоит рядом с ассистентами.
Доступ. Срединная лапаротомин (рис.388) обеспечивает достаточно
широкий доступ для выполнения ревизии и операции. Разрез ведут от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком но белой линии (с
358
387. Объем операции при раке диета.и,.юн трети сигмовидной кишки.
обходом пупка слева) до середины расстояния между пупком и симфизом.
При необходимости доступ расширяют вверх и вниз. Можно применить
также нараректальный разрез, но он более травматичен и из него труднее
выполнять ревизию брюшной полости.
Для левосторонней или правосторонней гемиколэктомии применяют
срединный или соответствующий нараректальный разрез. Доступ к поперечной ободочной кишке осуществляют путем верхнесрединной ланаротомии (см. рВС.339). Разрез ведут от мечевидного отростка ниже м \ п ка с обходом его слева. Для подхода к сигмовидной кишке пользуются нижним срединным разрезом (рис.388) от шика до лобка, иногда с обходом пупка слева
и па 3—4 см выше его.
Ревизия и мобилизация. После лапаротомии производят ревизию органов брюшной полости и заб рюш и иного пространства. Осматривают и
ощупывают сначала слепую, восходящую, а затем остальные отделы толстой
.188. Опграцисшный доступ
при раке дш-та ль ной трети
390. Рассечение наружного
листка брюшины передней
складки брыжейки терминального отдела подшдошHiu'i и слепой кишки.
СИГМОВЯДНОН КИШКИ.
кишки. Уточняют локализацию опухоли, раенрострапение ее на брюшину,
связь с другими органами и тканнми. Выясняют ее резектабсльноеть. Исследуют обе доли печени, чтобы исключить или выявить метастазы, а также
лимфатические узлы по ходу сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки,
за б рюши иного пространства но ходу аорты и нижней полой вены. Проводят ревизию малого таза,
Похшно этапов ревизии, общих для всех операций на толстой кишке,
имеются и этапы, свойственные определенной локализации опухоли, которые одновременно являются начальными этапами мобилизации толстой
кишки (см. описание в соответствующих разделах).
После того как установлена распространенность процесса и решен вопрос об объеме операции, приступают к окончательной мобилизации толстой кишки па протяжении, необходимом для операции.
389. Правосторонняя гемиколэктомия. Рассечение внутреннего листка брюшины переходной складки брвдкейжя
водшадошаой, слепой и иосходящсй ободочной 1,шнк|[.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМ11Я
Операцию начинают с мобилизации слепой, восходящей и правой полопины поперечной ободочной кишки. В операционную рану и латерально
выводят терминальный отдел подвздошной кишки. Рассекают натягиваю361
391. Рвосечмше брюшины
переходной складки снаружи
от слепой и восходящей ободочной кашки.
392. Мобилизация правого
изгиба ободочной кишки. Пересечение пралой двафрагмалыю-ободочиой свинки.
Щ1ШСН при этом внутренний листок висцеральной брюшины брыжейки
ПОДВЗДОШНОЙ кишки, продолжая линию разреза на париетальную брюшину
медиальной от слепой и восходящей ободочной кишки (рис.389). Намечают
линии резекции терминального отдела подвздошной кишки, отступя 20—25
см от илсоцекального клапана и поперечной ободочной кишки на границе
ее правой и средней трети.
От места намеченного пересечения подвздошной кишки по направлению к ее корню рассекают наружный листок брыжейки, продолжая разрез
(рис.390) на брюшину переходной складки в области купола слепой кишки
и правого латерального канала до нравого нзгпба ободочной кишки
(рис.391). Дпафрагмально-ободочну ю синяку, фиксирующую этот отдел кишки, легко определить, если отвести тупым крючком правую реберную дугу
и печень кнаружи и вверх, а восходящий отдел ободочной кишки — в противоположную сторону. Связку пересекают ножницами (рис.392). При мобилизации правого изгиба ободочной кишки необходимо пересечь соединительнотканные тяжи межд\ двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью толстой кишки. При выделении этого участка надо соблюдать осторожность, чтобы не иовредить ткань поджелудочной железы и проходящие
здесь сосуды. На этом этапе проводят дополнительную ревизию с целью
оценки распространенности опухолевого процесса.
При опухоли слепой кишки обращают внимание на возможность прорастания ее в мочеточник, подвздошные сосуды, органы малого таза, обследуют лимфатические узлы в области п одв зд о шнотол стоки щечной артерии,
корни брыжейки тонкой кишки, по ходу правой и средней толстокишечных
артерия, царааортальныс лимфатические узлы.
Опухоль высокорасположенной слепой кишки или восходящего отдела
толстой кишки может прорастать и правую почку, мочеточник, околопочечиую клетчатку, надпочечник. Следует также убедиться в интактное.ти двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
Желудочно-ободочную связку пересекают (рис.393) между зажимами.
Для этого большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой выводят в рану и каудально, а желудок отводят я противоположном направлении. В бессосудистой зоне сальника на уровне средней трети поперечной
ободочной кишки зажимом или ножницами делают отверстие и проникают
в полость сальниковой сумки. Затем поэтапно на большой сальник в непосредственной близости от правой желудочно-сальниковой артерии накладывают зажим и сальник между ними пересекают (см. рис.393, в рамке). Таким
образом, достигается отсечение от желудка правой половины салыгика, которая оказывается в одном блоке с частью поперечной ободочиой кишки,
подлежащей резекции.
394. Пересечение и перевязка подвэдошпо-ободочной артерии,
Н рамках: пересеченно правой оГюдичиий артерии.
393. Мобилизации пряной пилошшм поперечной ободочной кишки.
ободочной гкнлкп.
В [ n i M i I" пересечение большого i-а.и.ника.
Слепую и восходящую ободочную кишку вместе с. забрюшшшон клетчаткой и лимфатическими узлами тупо отслаивают от задней брюшной
стенки. При мобилизации следует остерегаться повреждении правого мочеточника. Правая половина толстой кишки становится подвижной и вместе с
терминальным отделом подвздошной кишки легко выводится в рану.
Обнажают подвздошно-ободочныс и правые ободочные сосуды. Выделяют их как можно проксимальное, клетчатку вместе с лимфатическими сосудами тупфером смещают и сторону кишки, чтобы они отошли к препарату. На сосуды накладывают зажимы, пересекают и перевязывают (рис.394).
Пересекают и перевязывают соединительные аркады между подвздошно-кишечными артериями и нодвздошно-ободочной артерией (рие.395).
Поочередно накладывают зажимы, пересекают и перевязывают соединительные аркады между средними и правыми толстокиптечными артериями.
При выявлении метастазов в лимфатические узлы области средней толстокишечной артерии приходится расширять границу резекции поперечной ободочной кишки до левой трети и тогда надо удалять весь большой
сальник. При ;>том среднюю толстокишечную артерию у места отхождения
ее от верхней брыжеечной артерии берут на зажимы, пересекают и перевязывают телком. Такой прием позволяет удалить группу расположенных
здесь лимфатических узлов.
Кишку, мобилизованную и подготовленную к отсечению вместе с брыжеечно-ободочными. околоободочными, правыми ободочными, нодвздошно-ободочными, частично средними ободочными лимфатическими узлами
и частью большого сальника, выводит из рапы.
Для удобства обработки концов оставляемых отделов подвздошной и
поперечной кишки необходимо па протяжении 2—3 с;м от предполагаемой
365
395. Пересечение и перевязка соединительных аркад
ПОДВЗДОшнп-оПодо'гной
и
подвздошной артерии.
397. Ушивание поперечной ободочной к и ш к и крупную- Наложение обшитого шва черед вее
'•дон.
И рамках: слева — погружение кисетным швом, сигани — наложение итдельныч с^розно-ммшочнмх твои.
396. Подготовка к пересечении! понеречной ободочной
кишки. Пересечение прямых
кишечных сосудов.
линии пересечения освободить их стенку от брыжейки. Для этого несколько
прямых кигаечных сосудов пересекают между зажимами (рис.396).
Брюшную полость от удаляемого отдела кишки отгораживают марлевыми салфетками. Кишку можно пересечь между прямыми зажимами. При
анастомозе конец в бок кишку ушивают тремя рядами швов (рис.397): обвивным, кисетным и узловым.
Применение сшивающих аппаратов уменьшает возможность инфицирования брюшной полости. Па оставляемый отдел подвздошной кишки, а
затем на поперечную ободочную кишку накладывают сшивающие аппараты (УКЛ, У О, НЖКА) и прошивают кишку скрепками (рис.398). Не снимая
аппаратов па концы удаляемой части кишки, накладывают зажимы. Кишку
между аппаратами и зажимаМРГ пересекают. Поверхность среза обрабаты367
398. Прошивание кишки при
помощи аппарата УКЛ или
УО.
вашт антисептическим раствором. Снимают сшивающие аппараты. Вею
правую половину толстой кишки с участком тонкой кишки, брыжейкой и
группой располагающихся здесь лимфатических узлов удаляют. И дальнейшем обработка подвздошной кишки зависит от методики ее анастомозирования с поперечной ободочной кишкой.
Широкое распространение получил илсотрансверзоапастомоз конец в
бок, а также бок в бок, наложенный изо- или антинериотальтически.
При анастомозе конец в бок с использованием аппаратов скрепочный
ряд швов оставляемого отдела поперечной ободочной кишки погружают в
кисетный шов, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мыптечиых швов шелком или синтетической нитью (рис.399). 11ри анастомозе бок
в бок аналогичным образом проводят обработку подвздошной кишки.
Приступают к анастомозированшо нодвздошпой и поперечной ободочной кишки.
Для наложения илеотрансверзоанастомоза конец пересеченной
подвздошной кишки па прямом зажиме подводят к поперечной ободочной
и укладывают поперек. Между подвздошной и свободным краем поперечной ободочной кишкой, отступя 4 см от ушитого конца последней, накладывают шелком узловые серозно-мышсчные швы (рис.400). Отсекают ранее
прошитый скрепками или раздавленный зажимом участок подвздошной
кишки. Просвет поперечной ободочной кишки вскрывают на расстоянии,
равном просвету подвздошной кишки. Слизистые оболочки обрабатывают
антисептическим раствором. 11осле этого накладывают рнд узловых шелковых швов через все слои стенок сначала на заднюю полуокружность анастомоза. Швы на переднюю полуокружность следует накладывать так. чтобы
узлы были обращены внутрь просвета кишки.
После того как наложен внутренний ряд швов и закрыт просвет кишки,
производят смену салфеток, инструментов, перчаток. На переднюю стенку
.468
399. Ушивание поперечной ободочной кишки с применением сшивающих аппаратов. Наложение кисетного шва вокруг ряда скрепок.
В рамках: слева — погружение ряда скрсмик кисетным шном. справа — наложение <-ерол1О-мышечных
швов.
анастомоза накладывают второй (наружный) ряд узловых шелковых швов.
Сшивают свободные края брыжеек подвздошной и поперечной ободочной
кишки. Так заканчивают анастомоз конец в бок.
При выполнении илеотрансверзоанаетомоза бок в бок антип с ристал ьтически („целующийся" анастомоз по Б. В. Петровскому) конец ушитой
подвздошной кишки подводят на протяжении около 10 см к поперечной
ободочной кишке. Отступя 3—4 см от концов кишок, по их свободному краю
накладывают сначала один шов-держалку, а затем, отступя от него 5—6 см,
другой. 11о краю tenia lihera между держалками накладывают первый (задненаружньтй) ряд узловых серозно-мышечных швов.
Операционное поле изолируют салфетками. На расстоянии 0,5 ем от линии шва скальпелем рассекают стенки тонкой и толстой кишок. На задние
стенки анастомоза накладывают шов через все слои непрерывный из расса24 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
369
40). Резекции поперечной
оболочной кишки Пересеченш'
желудочно-ободочиой
связка v сохранением зке.пдочно-салышколой артерии
и вены.
1>КЗККПИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
еываютцего материала. Этой же нитью сшивают передние стенки. Нить протягивают изнутри со стороны просвета: один и:) краев разреши прошивают в
направлении от слизистой к серозной оболочке, а другой край от серозной к
слизистой. Концы нитей непрерывного шиа связывают и отсекают. Для
внутреннего ряда можно применять непрерывный шов с захлестыванием
или узловые шелковые швы.
Сменив салфетки, перчатки и инструменты, накладывают второй наружный ряд серозпо-мышечпых узловых шелковых швов на переднюю
стенку анастомоза. Дефект между брыжейками подвздошной и поперечной
ободочной кишок ушивают отдельными шелковыми швами. Подшивают
друг к другу концы тонкой и толстой кишок. Рапу брюшной стенки послойно ушивают.
Поперечную ободочную кишку удаляют вместе с брыжейкой, околоободочными, средними брыжеечно-ободочными. нижними панкреатическими
и нижними на п к реато дуоденальными лимфатическими узлами, большим
сальником.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом (см. рис.
340), Производят ревизию органов брюшной полости, забрю тинных лимфатических узлов. Окончательную ревизию при опухоли поперечной ободочной кишки осуществляют после пересечения ближе к желудку в бессосудистой зоне, на некотором протяжении жслудочно-ободочной связки (рис.
401). в непосредственной близости от желудочно-сальниковых сосудов. Открывают Сальниковую сумку и выясняют, прорастает ли опухоль в поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, желудок, начальный отдел
тонкой кишки, надпочечники, забрюшинную клетчатку, имеются ли диссеминатьт по брюшине сальниковой сумки.
Убедившись в возможности выполнения радикальной операции продолжают мобилизацию кишки. Один из ассистентов отводит вниз поперечную ободочную кишку. пСПОДЬЭТЯ окно в желудочно-ободочпой связке, завершают отделение сальника от желудка. Сальник должен остаться прикрепленным только к поперечной ободочной кишке. Мобилизацию большого сальника осуществляют до правого и левого изгибов поперечной ободочной кишки.
Намечают границы резекции. Начиная от них. производят рассечение
нижнего листка брюшины брыжейки поперечной ободочной кишки. В ней
370
371
400. Наложение нодиздошно-ноиеречно-ободочного ант «то :;s конец в (шк. Серозно-mt*
H i f i i i i . i c ним.! на заднюю стенку анастомоза.
В рачках: вверху слова — вскрытие просвета поперечной ободочной кит к»; вверху скрапа — нажг.кгниг
отдельны ч пинт у лмкамн внутрь через все слои на заднюю и переднюю полуокружность анастомоза: вни!> справа — вид анастимша после наложении се[х»;мт-мышечпых union: внизу слепа — антиперигги.ш.тичсгкий j i i i i r r o v i E i . i („целующийся") по Петровскому в завершенном виде.
404. Дальнейшее пересечение брыжейки поперечной
обоДОЧНОЙ КИШКИ В Н . л ф а к -
402. Расселение нижнего
липка брыжейки поперечной ободочной кишки.
.•юнии правою и: левого изгибов. Пересечение соединительной аркады между правой и средней ободочными
артериями.
403, Пересечений средних
ободочных сосудов.
405. Пересечение поперечной ободочной кишки.
Ю6. Сшивание брыжейки
ободочном кишки после наложения
мсжкишечшно
ана«ггомоза конец в конец.
очерчивают как бы треугольник с одной из вершин, обращенной к месту
отхождения средней ободочной артерии от верхней брыжеечной, и двумя
сторонами, направляющимися от атого угла к границам резекции с обеих
сторон (рие.402). Доходят до вершины треугольника — средней ободочной
артерии. На нее у места отхождения от верхней брыжеечной артерии накладывают два зажима, между которыми сосуд пересекают и перевязывают
шелком (рис.403). Крыжейку с сосудами постепенно пересекают между зажимами. Сосуды перевязывают (рнс.404).
При создании толстокитпечных и других анастомозов следует остерегаться натяжения кишки.что чревато несостоятельностью швов анастомоза.
Хорошая мобилизация кишки позволяет предотвратить это осложнение.
Необходимо мобилизовать но крайней мере верхние половины восходящей
и нисходящей ободочных кишок, включая правый и левый ее изгибы, как
описано в разделах, посвященных правосторонней гемикшижтомии (см.
рис, 391,392.407—409). В области предлагаемой линии пересечения кишки
на протяжении 2 см ее стенку освобождают от брыжейки. Ото облегчает наложение межкишечного анастомоза (см. рис. 396).
Подготовленную к пересечению поперечную ободочную кишку выводят из раны. Брюшную полость изолируют марлевыми салфетками. По границам резекции на кишку накладывают прямые зажимы или бранши сшивающих аппаратов (УКЛ, УО, НЖКА), чтобы полоска стенки кишки, освобожденная от брыжейки, располагалась на оставляемой части. Кишку между зажимами или между зажимами и браншами сшивающих аппаратов (после предварительного прошивания скрепками) пересекают (рис.405)
Удаляют нренарат. Концы оставшейся кишки должны быть закрыты
прямыми зажимами либо скрепочным швом. Как правило, непрерывность
кишки восстанавливают анастомозом конец в конец (см. рис.414). Сближают концы кишки. На задние их стенки шелком накладывают серозно-мыптсчные узловые швы.
Операционное поле дополнительно изолируют марлевыми салфетками.
Снимают с кишки зажимы или срезают участки, прошитые скрепками.
374
Просвет се вскрывают, слизистую оболочку обрабатывают антисептическим раствором.
Задние стенки анастомозируемых отделов кишки прошивают через все
слои непрерывным швом из рассасывающегося материала или отдельными
шелковыми швами. Затем на края кишки по передней стенке накладывают
непрерывный или узловые шелковые швы (с узлами, обращенными в просвет кишки). При этом нить проводят через все слои на одной стенке со стороны слизистой оболочки, а на другой — со стороны серозной оболочки.
Нить завязывают изнутри. При этим слизистая оболочка погружается и края
кишки хорошо сопоставляются.
После наложения внутреннего ряда швов на переднюю стенку анастомоза удаляют марлевые салфетки, меняют инструменты и перчатки. Накладывают наружный ряд узловых шелковых швов на переднюю полуокружность анастомоза. Линию швов дополнительно укрыть сальниковыми отростками или краями брыжейки. Одновременно ушивают отдельными шелковыми швами и дефект в брыжейке ободочной кишки (рис.406).
Края раны передней брюшной, стенки ушивают после туалета брюшной
полости и дополнительного гемостаза.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМНКОЛЭКТОМИЯ
При левосторонней гемиколэктомии удаляют сегмент кишки на протяжении от средней трети поперечной ободочной до верхней трети сигмовидной кишки вместе с брыжейкой, частью большого сальника, забрюптпнной
клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов (левая ободочная и сигмовидная артерии).
После вскрытия брюшной полости и ревизии при резектабельности опухоли приступают к мобилизации проксимального отдела сигмовидной и
нисходящего отдела ободочной кишки. Петли тонкой кишки отводят вцраво и отгораживают влажным полотенцем. В рану выводят сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Намечают дпстальную границу резекции. 11ариетальную брюшину рассекают от предполагаемой линии пересечения
сигмовидной кишки краниально в сторону левой подвздошной области и
затем по переходной складке брюшины левого латерального канала
(рис.407).
Разрез брюшины продолжают вверх до левой днафрагмально-ободочной связки. TV пфером или пальцами отслаивают кнутри нисходящую ободочную кишку вместе с околокишсчной клетчаткой и расположенными
здесь лимфатическими узлами.
Следует помнить о левом мочеточнике, проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки.
Мобилизуют левый изгиб толстой кишки. Верхний угол раны крючком
оттягивают вверх и кнаружи, а левую половину поперечной ободочной
кишки—книзу. Диафрагмалыю-ободочную связку натягивают левой рукой
и рассекают ножницами (рис.408). Необходимости в предварительном
наложении кровоостанавливающих зажимов на связку обычно не возникает.
409. МоЙилияацпя левой трети поперечной ободочной кишки. Пересечение желудочцо-ободочной связки.
В jiawKO: схема рассечения большого ( .] и.нш;,ч.
407. Левогтортшнн гемшшлэктомия. Рассечение переходной складки брюшины
снаружи от нигходншей и
СИГМОВИДНОЙ К И Ш К И .
408. Мобилизация .if впго изгиба ободочной кишки, перслечение диафрагмально-ободочиой связки.
410. Рассечение внутреннего
листка брюшины брыжейки
сигмовидной и нисходящей
ободочной кишки.
-113. Пересечение поперечной ободочной и сигмовидной кишки.
411. Пересечение и перевязка левых ободочных сосудов.
412. Перевязка прямых кишечных сосудов и освобождение стенки кишки от брыжейки.
Между зажимами пересекают и перевязывают левую половину желудочно-ободочпой связи (рис.409), которая окалывается в одном блоке с резецируемым отделом кишки. Большой сальник путем пересечения между зажимами разделяют на две половины и левую удаляют вместе е кишкой. При
выделении левого изгиба толстой кишки надо соблюдать осторожность, чтобы lie повредить селезенку и хвост поджелудочной железы.
Приступают к рассечению внутреннего листка брыжейки сигмовидной,
нисходящей н поперечной ободочной кишок.; 1ля этого в рану выводят частично мобилизованную левую половину ободочной кишки и оттягивают ее
кнаружи. От места намеченной резекции сигмовидной кишки рассекают
внутренний листок брюшины в области его перехода е брыжейки кишки на
заднюю брюшную стенку (рис.410).
Разрез внутреннего листка брюшины по краю нисходящей ободочной
кишки продолжают в направлении поперечной ободочной кишки. После
пересечения внутреннего листка брыжейки клетчатку вместе с располагающимися здесь лимфатическими сосудами препаровочным тунфером осторожно, чтобы не повредить сосуды, сдвигают к кишке. При правильно проведенной манипуляции становятся хорошо видны брыжеечные сосуды. Коли жировая клетчатка развита чрезмерно, то не всегда легко освободить от
нее сосуды. Н таких случаях брыжейку пересекают на зажимах после частичного сдвигания клетчатки в сторону кишки. Как можно проксимальнсс
379
4-15. Резекция сигмовидной
кптпки. Рассечение переходной складки брюшины снаружи от нисходящей и сигмовидной кишок. Пунктиром
обозначена линия рассече1UI» листка брюшины.
414. Формирование траппвсрзоснгмоидоаиастомоза конец в конец. Наложение с«ро;шо-мышечлых швов на заднюю стенку анастомоза.
Ц рамках: слева — изложение отдельных шнои через все слои ira заднюю полуокружность аиасгимояа, погредине-— наложение отдельных шшш^п'.чками в и утр ь н росиста на переднюю полуокружность анастомоза; справа — наложение сершиш-ммшечных шпон на переднюю стен к j анастомоза.
иересекан>т сигмовидные сосуды. Между зажимами пересекают левые обидочные сосуды (ряс.411). Брыжейку поперечной ободочной китки рассекают до мсета предполагаемой резекции.
Китттку, подлежащую резекции, мобилизуют вместе с клетчаткой, лимфатическими у злами, расположенными вдоль еигмовидиых и левых тол стокишечных сосудов.
Для удобства наложения межкишечного анастомоза (или ушивания ос380
тавлясмоп части сигмовидной кишки при се обетруктивной резекции) следует на протяжении 2 см освободить стенки концов кишок от брыжейки и
сальниковых отрезков (рис.412).
Брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками. Па оставляемый проксимальный и дистальиый концы мобилизованном кишки можно
наложить аппараты (УКЛ, УО, НЖКА). а на удаляемые — зажимы. Китпку
пропптвают скрепками аппарата и отсекают скальпелем (ряс.413). Линию
среза обрабатывают антисептическим раствором. Снимают аппараты. Закрытие просвета кишки и отсечение препарата можно производить и на зажимах (см. рис.412, показано па сигмовидной кишке). Их накладывают так
же, как и аппараты. Степку кишки пересекают между зажимами. Резецируемую часть удаляют.
Для наложения анастомоза конец в конец (рис.414) концевые отрезки
сигмовидной и поперечной ободочной кишок подтягивают друг к другу,
сближают и но краям фиксируют двумя низами-держалками. Накладывают
наружный рнд отдельных серозно-мышечных швов, формируют сначала
заднюю полуокружность анастомоза.
Участок кишки, прошитый скрепками аппарата, срезают, вскрывают
просвет кишки. Слизистую оболочку обрабатывают антисептическим раствором. У еловыми шелковыми швами через все слон сшивают задние стенки кишок. Таким образом, оказывается сформированной задняя полуокружность анастомоза.
Отдельными шелковыми швами с узлами, обращенными внутрь просвета сшивают передние стенки кишок. Один край разреза прошивают со стороны слизистой оболочки, другой — го стороны серозной, затем стежок шва
затягивают изнутри. Концы нитей связывают и срезают.
Удаляют марлевые салфетки, меняют инструменты и перчатки. Накладывают ряд узловых серозно-мытечных швов на переднюю стенку анастомоза. Линия швов можно прикрыть сальниковыми отростками или участком сальника на ножке путем подшивания их отдельными шелковыми швами.
116. Рассечение переходной
складки брюшины изнутри от
Гфыжейкп сигмовидной кишки и дна полости малого таза спереди от примой кишки.
Края брыжейки сигмовидной и поперечной ободочной кишок сшивают
узловыми шелковыми швами. Восстанавливают целость париетальной брюшины. Анастомоз погружают в брюшную полость. Зашивают операционную рану.
РКЗККЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Операция выполняется при опухолях средней трети сигмовидной кишки
(см. рис..486), сопровождается пересечением сигмовидных сосудов и удалением лимфатических у злой, расположенных вдоль них.
Производят нижнюю срединную ланаротомию и ревизию. Установив
возможность выполнения радикальной операции, тонкую кишку отгораживают влажным полотенцем. Сигмовидную кишку выводят в рану и кнутри;
брыжейка ее слегка натягивается. Рассекают сначала наружный листок брыжейки по линии перехода его на боковую стенку брюшной полости и таза
(рис.415). Вверху разрез проводят до верхнего отдела нисходящей кишки,
внизу — до брюшины дна полости малого таза спереди от прямой кишки
(рис.416).
После рассечения наружного листка брыжейки сигмовидной кишки забрюшинную клетчатку тупым путем отодвигают по направлению к корню
брыжейки. Обнажают левый мочеточник, подвздошные сосуды.
Сигмовидную кишку отводят кнаружи, брыжейка ее натягивается. Рассекают внутренний листок брыжейки, направляя разрез сначала к дну полости малого таза спереди от прямой кишки, где разрезы встречаются, а затем проксимально (рис.-И 7). Выделяют сигмовидные артерии у места их отхождешш от нижней брыжеечной артерии. Накладывают зажимы, сосуды
между ними пересекают и лигируют шелком (рис.418).
По линии предполагаемой резекции в проксимальном и дцетальном отделах стенку кишки освобождают от жировой ткани, брыжейки и жировых
привесок на протяжении 2 см (рис.419).
На оставляемые отрезки кишки, как описано в разделе „Левосторонняя
гемиколэктомия" (см. рис.413) накладывают зажимы или сшивающие аппараты (УКЛ, УО, НЖКА), а на удаляемые — только зажимы. Кишку пересекают. Удаляют препарат, состоящий из сигмовидной кишки, брыжейки с
лимфатическими узлами, расположенными вдоль сигмовидных сосудов.
Накладывают анастомоз конец в конец. Одиночными узловыми серозно-мышечными швами сшивают задние стенки (рис.420) анастомоза. Снимают с кишки зажимы или срезами' полоску кишки с линией скрепок. Открывшиеся просветы кишки обрабатывают антисептическим раствором.
Непрерывной нитью или отдельными швами телком формируют задневнутреннюю губу анастомоза (рис.412), прошивая стенку через все слои, а
затем переднюю стенку анастомоза. Лучше, если узлы обращены в просвет
382
417. Рассечение переходной
складки брюшины изнутри от
нигходнщси к и ш к и .
120. Наложение отдельных
<ч=|)о:1Н(>-мышечнь1\- твои на
.чаднюю стенку ободомнонрнмокищечного анастомоза.
418. Пересечение и неревнака сигмовидных госулов.
Пунктиром обозначены границы резекции кишки.
1-2L. Наложение отделMIых
шнов чсрел Bi-e слои на внутреннюю заднюю нол\окружность анастомоза.
4J9. Подготовка проксимального отдела прнмоп кашки к
анагтомозированию. Смешение клетчатки с лимфатическими узлами в сторону уда*
лнемого отдела кишки.
122. Наложение отдельных шиов nrpe.t псе
«мои углами в проснст на внутрепннж» переднюю пил у окружность анастомоза.
25 АТЛАС ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ОПЕРАЦИИ
ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЯХ
ПРЯМОЙ
КИШКИ
423. Наложение отдельных серозно-мыпн-чных ншпн на и г р е ш ю ю г-п-nnv a i i L - i r i
424. Перытонизадия amicTiivKcia.
анастомоза (рис.422). После того как проспет кишки закрыт, марлевые салфетки удаляют, меняют инструменты, перчатки. Накладывают наружный
ряд узловых еерозно-мышечньтх швов шелком на переднюю полуокружность апастомоза (рис. 123).Линию шва дополнительно можно укрыть жировыми привесками. Дефект в брыжейке зашивают отдельными шелковыми типами.
11оверх анастомоза можно сшить листки тазовой париетальной брюшины, и тогда он окажется расположенным забрюптинно (рис.424).
Подводят дрепаж в левый боковой канал. Из брюшной полости удаляют
полотенце и тампоны, проводят туалет. Зашивают операционную рану.