КОЖНЫЕ СОСКОБЫ, ТРИХОСКОПИЯ, ЦИТОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ. КАК ДОСТИЧЬ УСПЕХА В ДИАГНОСТИКЕ?
advertisement
V E T PHAR MA №2 | МА Й 2 0 1 3 ДЕРМАТОЛОГИЯ КОЖНЫЕ СОСКОБЫ, ТРИХОСКОПИЯ, ЦИТОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КОЖИ. КАК ДОСТИЧЬ УСПЕХА В ДИАГНОСТИКЕ? Ян Рыбничек MVDr, DipECVD АВТОР – ОДИН ИЗ КЛЮЧЕВЫХ ЛЕКТОРОВ II МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО СИМПОЗИУМА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, 30-31 МАРТА 2013 ГОДА Перевод с английского А.Н. Герке Большинство болезней кожи имеют сходную клиническую картину, однако можно выделить девять основных групп характерных дерматологических нарушений: – зуд – алопеция – образование чешуек/корок/себорея – макулы/папулы/вскрывающиеся пустулы – узлы/опухоли – свищи – язвы – изменения пигментации – отиты Как только врач-клиницист начнет относить каждого пациента к какой-либо из перечисленных выше категорий, ему станет намного проще формировать список дифференциальных диагнозов и разрабатывать диагностический план. Необходимо помнить, что у пациента могут быть сопутствующие болезни в настоящий момент времени, которые затрудняют постановку основного диагноза. Быстрая постановка диагноза часто представляет значительные трудности для практикующего врача, поэтому далее речь пойдёт о доступных методах лабораторного исследования, требующих минимальных затрат времени и средств. Наиболее простые и быстрые диагностические тесты, используемые на практике: – Соскобы кожи – Трихоскопия – Вычёсывание гребнем или щёткой – Скотч-тест 32 – Исследование на дерматофиты – Цитология кожи Вычёсывание гребнем /щёткой и осмотр материала Кожные соскобы Данное исследование должно проводиться во всех случаях! Для проведения кожных соскобов необходимо следующее оборудование и материалы: минеральное масло, предметные стёкла, лезвие скальпеля или шпатель (кюретка), микроскоп. Предпочтительно сначала подстричь шерсть с выбранных участков кожи перед взятием соскоба. Для получения поверхностного соскоба достаточно поскоблить кожу лезвием скальпеля или шпателем, смоченным минеральным маслом. Для получения глубокого соскоба материал соскабливается до появления капель капиллярной крови. Материал наносится на предметное стекло с каплей минерального масла, накрывается покровным и исследуется под микроскопом (сначала под объективом 4х, затем 20х). Важно проводить соскоб с периферии максимально свежих очагов поражения. Необходимо тщательно исследовать все поля зрения препарата, причём успех обнаружения паразитов больше зависит от качества получения материала и выбора места для соскоба, чем от количества стёкол. Артефактами могут быть пузырьки воздуха в масле, чешуйки эпидермиса, их необходимо дифференцировать от клещей. Позволяет обнаружить некоторых паразитов (блох, хейлетиелл) и возбудителей дерматофитоза. Для этого необходимы следующие материалы: частый гребень или щётка/зубная щётка, белая фильтровальная бумага, в некоторых случаях питательная среда для дерматофитов. Техника проста: вычесанная шерсть помещается на влажную фильтровальную бумагу, при наличии экскрементов блох легко обнаруживаются красно-коричневые точки на белой бумаге. Хейлетиелл и других поверхностных паразитов можно увидеть при малом увеличении микроскопа (объектив 4х) или при помощи лупы. Метод Макензи (Mackenzie) предполагает вычёсывание шерсти при помощи зубной щётки для дальнейшего культивирования дерматофитов на селективных питательных средах. Обследование на дерматофитозы Исследование в лучах лампы Вуда – крайне неспецифично, однако при выявлении флюоресценции, пораженные волоски выщипываются и подвергаются дальнейшему исследованию (микроскопии после обработки препарата раствором щёлочи, посев для выявления культуры дерматофитов). На предметное стекло наносят 10% раствор КОН, разме- ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE ДЕРМАТОЛОГИЯ VE TPHARMA №2 | МАЙ 201 3 ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОЛОГИИ: КОГДА, КАК И ЗАЧЕМ? Анна Герке к.в.н., ветеринарный врач ЗАО «Сеть ветеринарных клиник», Санкт-Петербург. Научный редактор рубрики «Дерматология» журнала VetPharma КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА Каждый ветеринарный врач в своей практике сталкивается с проблемами диагностики патологий кожи у животных. Какой вид исследования выбрать, как отобрать материал и интерпретировать полученные данные? При первичном осмотре пациента следует попытаться диагностировать и, по возможности, начать лечение наиболее распространённых болезней кожи, либо принять решение о направлении пациента на консультацию к специалисту-дерматологу, особенно в случаях, когда диагностика проблематична, независимо от того, подозревается ли редкий дерматоз или имеет место необычное проявление известного заболевания. Для успешного лечения болезней кожи у собак требуется понимание всей сложности развития патологии, особенностей строения и физиологии кожи как самого большого органа в организме любого животного. К сожалению, несмотря на большое число публикаций, повсеместно проводимых мастер-классов по вопросам дерматологии, многие ветеринарные врачи «утопают» в полученной информации, особенно касающейся чрезвычайно редких болезней. В повседневной практике возникает актуальный вопрос выбора методов диагностики. Постановка диагноза во всех случаях, а особенно в дерматологии, начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра пациента. После этого формируется список предварительных диагнозов, а возможность подтверждения или опровержения диагноза обсуж- дается с владельцем. Для дальнейшей диагностики проводятся дополнительные исследования. На мой взгляд, очень важно объяснить владельцу необходимость постановки диагноза, даже если он настаивает на лечении «вслепую». Затем можно использовать «быстрые» тесты, получившие широкое распространение в ветеринарии во всём мире. Прежде всего, речь идет об исключении паразитозов, особенно у пациентов с зудом. Наиболее часто для решения этой задачи используют отоскопию, микроскопию соскобов с кожи и скотч-тест. За последние 15 лет клиническая цитология стала важным и широко доступным диагностическим тестом. Цитологические исследования являются относительно быстрыми, недорогими, минимально инвазивными и, в некоторых случаях, превосходят гистопатологические исследования. Преимуществами цитологии является возможность исследования препарата под иммерсией, что позволяет оценивать клетки, визуализировать микроорганизмы (палочки, кокки, грибы). Другим преимуществом цитологии перед гистологией является быстрота и доступность этого исследования, посколько в большинстве ветеринарных клиник имеется всё необходимое для получения и обработки цитологических образцов. При ряде болезней многие клиницисты могут самостоятельно поставить диагноз, однако нередко возникает необходимость передать препараты в лабораторию, имеющую в штате квалифицированного ветеринарного цитопатолога. Цитология не является полной заме- ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE ной гистопатологии, поскольку цитологическое исследование не дает информации об изменениях в структуре всех слоёв кожи, что может быть крайне необходимо для интерпретации ряда патологических изменений. Особенно это касается буллёзных, нодулярных и глубоких язвенных поражений. Важно помнить, что качество цитологического препарата и гистологического образца определяет информативность этих исследований. Врач, проводящий отбор проб, должен иметь представление о структуре кожи и патогенезе предполагаемого заболевания. Статья Яна Рыбничека посвящается вопросам алгоритма проведения наиболее распространенных диагностических тестов в повседневной практике ветеринарного врача-дерматолога, в том числе трихоскопии и цитологических исследований, получению образцов для гистопатологии, интерпретации результатов. Большой удачей следует считать тот факт, что материал этой статьи был предоставлен пользующимся международной известностью автором, имеющим огромный опыт лечения дерматологических пациентов. Очевидно, что перечень заболеваний не смог включить всё, поэтому читатель может обратиться к списку литературных источников. Мы по-прежнему открыты к сотрудничеству, уважаемые коллеги, поэтому пишите, какие темы будут интересны в рамках рубрики «Дерматология». Пожелания можно высылать на электронный адрес: gerkean@mail.ru. 33 ДЕРМАТОЛОГИЯ VE T P HARMA № 2 | МАЙ 201 3 Волос, поражённый дерматофитозом (внизу). «Загрязнённый» вид стержню волоса придают споры грибов Трихоскопия – первичные (внизу) и вторичные (вверху 2) волосы Корни волос в стадии телогена щают удалённую шерсть, нагревают над пламенем, проводят микроскопию, предварительно накрыв покровным стеклом, сначала под малым увеличением (объектив 10х), затем под большим (объектив 40х). Для лучшей визуализации можно использовать окраску хлорлактофенолом. subrostrata), хейлетиеллёза – Cheyletiella spp. и др. Для получения материала для цитологии необходимо коротко подстричь шерсть с выбранного участка, плотно прижать полоску скотча, затем её поочерёдно опускают в растворы красителей, приклеивают на предметное стекло и проводят микроскопию. Этим методом легко выявляются дрожжевые грибы рода Malassezia в форме «матрёшки», бактерии рода Simonsiella (свидетельствует о попадании слюны при вылизывании) и др. Трихоскопия может оказаться полезной при диагностике некоторых паразитарных болезней, например, позволяет дифференцировать педикулёз и хейлетиеллёз (гниды вшей плотно прикреплены к волосу, а яйца хейлетиелл лежат свободно). Трихоскопия материала, полученного из межпальцевых зон, может помочь при диагностике пододемодекоза. При микроскопии обращают внимание на структуру и пигментацию стержней волос, осматривают кончики волос, оценивают трихограмму (соотношение волос в разных фазах цикла фолликула: анаген/телоген). Анаген – стадия роста, корень удалённого волоса мягкий, приобретают округлую форму («ручки от Скотч-тест Данный тест позволяет обнаружить хейлетиелл и других паразитов, а в некоторых случаях может использоваться для проведения цитологического исследования. Для этого теста необходим обычный канцелярский скотч и «быстрые» краски (например, Diff-Qick). Для обнаружения паразитов необходимо предварительно взъерошить шерсть животного, затем быстро многократно прижать полоску скотча к шерсти животного, двигая её в направлении от хвоста к голове (против роста шерсти). Далее полоску скотча приклеивают к предметному стеклу и исследуют под малым увеличением микроскопа (объектив 4х). Таким образом, можно обнаружить возбудителей педикулёза (у собак – кусающая вошь Trichodectes canis, сосущая вошь – Linognatus setusus, у кошек Felicola 34 Трихоскопия Трихоскопия – исследование волос. При помощи трихоскопии можно диагностировать ряд болезней фолликулов и волос, провести оценку содержимого воронки фолликула, идентифицировать паразитов, выяснить причины алопеции. Материал получают путём удаления хирургическим зажимом 50-100 шерстинок. При одномоментном удалении не более 30 волос эта процедура вполне безболезненно переносится собакой. Выщипанные волосы размещают на предметном стекле, предварительно добавив минеральное масло. Препарат накрывают покровным стеклом. Трихоскопия – анаген ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VETP HARMA № 2 | МАЙ 2013 Трихоскопия – катаген (корень имеет форму кисти, окруженной стекловидной оболочкой) зонта»). Катаген – промежуточная стадия, рост волоса прекращается, корень имеет форму кисти, окруженной стекловидной оболочкой. Телоген – стадия покоя волосяного фолликула, корень волоса теряет пигмент, сужается к концу в форме «художественной кисти», приобретает вид «копья». Различают первичные и вторичные волосы (в норме). Утрата первичных волос может быть одним из диагностических критериев при некоторых алопециях (например, при алопеции Х). Стержни первичных волос большего диаметра, мозговое вещество всегда толще коркового. Вторичные волосы меньшего диаметра, часто волФолликулярная дисплазия (алопеция разбавленного цвета), деформация стержня волоса, аномальные гранулы меланина ДЕРМАТОЛОГИЯ нистые, мозговое вещество тоньше коркового. Строгих норм для трихограммы не существует, однако есть наблюдения, описывающие соотношение анаген/телоген 1:9 зимой и 1:1 летом у некоторых собак. Существуют породные особенности – у собак с постоянно отрастающей шерстью (например, пудели) преобладают фолликулы в стадии анагена независимо от времени года, а у собак северных пород может наблюдаться выраженная телогенизация луковиц. Наличие всех 100% волос в стадии телогена в большинстве случаев не является нормой, может быть обусловлено неправильным взятием пробы, гормональными нарушениями, алопецией Х, телогеновой алопецией. Гормональные факторы оказывают влияние на цикл волосяного фолликула и сопровождаются телогенизацией, из-за задержки в цикле волосяного фолликула волосы постепенно подвергаются процессу старения (чёрная шерсть приобретает красноватый оттенок, рыжая – обесцвечивается, кончики могут расщепляться). Первичный волос исчезает, задержавшийся подшерсток имеет вид щенячьей шерсти. Эндокринными причинами таких алопеций могут быть гипотиреоз, гиперэстрогенизм, гиперкор- тицизм. Неэндокринной причиной является синхронизация всех волос в телогене, вызванная тяжёлой болезнью или стрессом. Как только волос возобновляет свой рост, через 1-2 месяца наступает ремиссия. Алопеция Х является болезнью с невыясненной до конца этиологией. Структурные нарушения корней волос возникают вследствие фолликулярной дистрофии или дисплазии. В редких случаях это может быть связано с повреждением гранулами пигмента. Также корни волос повреждаются при очаговой алопеции и воздействии цитотоксических лекарств (редко). Обращают внимание на кончики волос: в норме они имеют заострённую форму, а при алопеции вследствие вылизывания наблюдаются признаки травматизации кончиков волос (они могут быть обломанными). Кончики волос могут повреждаться из-за повышенной хрупкости, вызванной структурными изменениями. Например, отмечено появление раздвоенных кончиков волос при трихофитозе у гольденретриверов. Патологические изменения кончиков волос могут быть следствием чрезвычайно агрессивного мытья и расчёсывания шерсти, а также механического повреждения в местах повышенного трения. Агрегаты кератина (фолликулярные слепки) M. canis – окрашенный хлорлактофенолом скотч-препарат (с селективной среды) ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 35 ДЕРМАТОЛОГИЯ VE T P HARMA № 2 | МАЙ 201 3 Эозинофилы и нейтрофилы при аллергическом дерматите (цитология) Дегенеративные нейтрофилы и внутриклеточные кокки при глубокой пиодермии Плоскоклеточный рак (цитология) При оценке стержня волоса можно обнаружить споры дерматофитов. При правильном выполнении трихоскопия даёт положительный результат в 60-70% случаев дерматофитоза. Предпочтительнее исследовать волосы, флюоресцирующие в лучах лампы Вуда. Структура стержня волоса нарушается не только при дерматофитозе, но и в ряде других случаев, например, химиотерапии (редко), механической и химической травме (агрессивный уход), недостатке питательных веществ, наследственных болезнях (узловой трихорексис и др.). Характерные изменения структуры стержня волоса наблюдаются при медуллярной трихомаляции немецких овчарок, проявляющейся у взрослых собак. Шерсть выглядит подстриженной на теле, хвосте, плече-лопаточной области. При трихоскопии в стержнях волос наблюдаются продольные трещины, разрывы. Характерные изменения отмечаются при алопециях, связанных с нарушением продукции меланина – алопеции «ослабленного» окраса и фолликулярной дисплазии чёрных волос. «Обесцвечивающей алопеции» подвержены собаки с голубым и светло-коричневым окрасами. При данной болезни в волосе с ослабленным цветом обнаруживаются крупные гранулы пигмента, которые вызывают повышенную ломкость волоса, что приводит к алопеции. Фолликулярная дисплазия чёрных волос наблюдается у двух– и трёхцветных собак, при этом поражаются только фолликулы чёрных волос. Щенки рождаются нормальными, но впоследствии зоны тёмных волос постепенно подвергаются алопеции. При трихоскопии выявляются аномальные глыбки меланина в стержне волоса. При трихоскопии можно легко обнаружить агрегаты кератина в виде слепков волосяных фолликулов на стержне волос. Они возникают вследствие дефектов кератинизации (первичная себорея кокер-спаниелей, дерматоз при недостатке витамина А, аденит сальных желёз, лейшманиоз, демодекоз), а также при других фолликулярных болезнях, например, бактериальном фолликулите. аспирации при помощи шприца объёмом 10 мл с иглами 21G, 24G. При мокнущих поражениях можно проводить исследование мазковотпечатков. Также цитологическому исследованию подвергают скотч-препараты, и, конечно, глубокие соскобы. Препараты высушивают на воздухе, можно использовать фиксацию метанолом. Я использую модифицированный краситель Райта (Diff-Qick), в лабораториях также проводят окраску специальными красителями, иммуноцитохимию. Просмотр препаратов проводят последовательно с использованием объективов 4х, 10х, 40х, 100х (с иммерсионным маслом). В соскобе с нормальной кожи преобладают корнеоциты, присутствуют также другие кератиноциты, единичные фибробласты. При цитологическом исследовании материала с воспалённых участков обращают внимание на следующие клетки: – Нейтрофилы (дегенеративные и недегенеративные); – Макрофаги; – Лимфоциты/плазматические клетки; – Эозинофилы и тучные клетки; – Акантолитические клетки (округлённые кератиноциты, лишённые отростков); – Неопластические клетки. 36 Цитология кожи Цитология кожи – быстрый, неинвазивный метод, имеющий большую диагностическую ценность. Данный вид исследования особенно ценен для диагностики нодулярных, экссудативных, гнойничковых поражений, при образовании корок и себорее, а также при отитах. При нодулярных поражениях предпочтительнее получение материала путём тонкоигольной ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VETP HARMA № 2 | МАЙ 2013 ДЕРМАТОЛОГИЯ Также можно обнаружить микроорганизмы (палочки, кокки, малассезию, другие грибы, лейшмании). Я использую следующие основные критерии цитологической дифференциальной диагностики: – Бактерии и эпителиальные клетки – бактериальный перерост; – Дегенеративные нейтрофилы и бактерии – пиодермия; – Недегенеративные нейтрофилы в большом количестве + акантолитические клетки – листовидная пузырчатка, эритематозная пузырчатка и др. (дополнительно + гистопатология); – Нейтрофилы + макрофаги – пиогранулёма/гранулёма (грибковая, атипичная бактериальная инфекция); – Лимфоциты, плазматические клетки – хроническое воспаление, плазмацитарный пододерматит, лимфома (дополнительно + лимфобласты); – Эозинофилы в большом количестве – фурункулёз, назальный эозинофильный фурункулёз, пузырчатка, стерильная эозинофильная гранулёма, мастоцитомы (+тучные клетки), эозинофильный комплекс (у кошек), паразитарные узелки; – Malassezia sp. и эпителиальные клетки – малассезиозный дерматит. При оценке морфологии клеток принято оценивать следующие признаки злокачественности: – Цитоплазматические критерии (анизоцитоз, макроцитоз, разная интенсивность окраски (степень базофилии), атипичные включения /вакуолизация, отсутствие специфичных гранул, большое ядерно-цитоплазматическое соотношение, а также наличие в препарате клеток, значительно различающихся по этому параметру); – Ядерные критерии (анизокариоз, макрокариоз, изменение формы ядер, разреженный хроматин или гиперхромазия, анизохромазия, высокий митотический индекс, неправильные митозы, множественные ядрышки, гигантские ядрышки, патологическая форма ядрышек). При исследовании цитологических препаратов нодулярных поражений надо ответить на следующие вопросы: – Воспаление/опухоль; – Неоплазия – доброкачественная/злокачественная; – Источник неоплазии; – Происхождение ткани: эпителиальные, мезенхимальные, гемопоэтические (круглоклеточные) опухоли. Причинами воспалительных нодулярных поражений являются бактерии, грибы, паразиты, также встречаются неопухолевые гранулёмы (стерильные гранулёмы/пиогранулёмы, стерильный нодуллярный панникулит). Невоспалительные неопухолевые узелки могут быть кистами, гематомами, серомами. Наиболее частыми цитологическими дифференциальными диагнозами опухолевых поражений кожи в практике являются: – Эпителиальные опухоли (кератоакантома, плоскоклеточный рак и другие); – Мезенхимальные опухоли (фибросаркома, меланома и др.); – Круглоклеточные опухоли (мастоцитома, гистиоцитома, лимфома); В связи с ростом доступности гистопатологии в последние годы значительно выросла возможность диагностики различных дерматологических патологий. Несмотря на это, пока достаточно редко прибегают к взятию гистобиоптатов ввиду возможности получения малоинформативных результатов. Поэтому дальнейшая информация посвящается оценке необходимости взятия гистобиопсии кожи, правильному выбору участка кожи для гистологического исследования, корректному забору образца, выбору патогистолога и интерпретации гистологического заключения. Только при соблюдении всех этих условий, можно получить точный диагноз. Специальность «дерматогистопатолог» появилась почти 30 лет назад, когда раздел «Дерматопатология» был включён в «Руководство по дерматологии мелких животных» Гранулёма вследствие хронического воспаления Криптококковая гранулёма (1 – Cryptococcus sp., 2 – ядра макрофагов) Пиодермия, вызванная палочками («Н» обозначены ядра дегенеративных нейтрофилов) ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE 37 ДЕРМАТОЛОГИЯ (под редакцией Muller, Kirk, Scott) в 1983 году. Позже вышли в свет ещё два специальных руководства, т.е. «Ветеринарная дерматопатология» (в редакции Gross, Ihrke, Walder) в 1992 (позже переизданное с дополнениями в 2005 под названием «Болезни кожи у собак и кошек» в редакции Gross, Ihrke, Walder, Affolter) и «Дерматопатология опухолей кожи» (Yager, Wilcock, 1994). Эти пособия очень уважаемы, ими руководствуются не только дерматогистопатологи, но и другие специалисты и практикующие врачи. В общем, эти книги способствовали появлению такой узкой специализации как дерматопатология. В целом, дерматопатологи подразделяются на две группы: патологоанатомы, которые испытывают интерес к дерматологии и клинические дерматологи, занимающиеся оценкой гистобиоптатов кожи. Достичь хороших результатов могут специалисты обеих групп. Не важно, в каком порядке были получены навыки оценки гистопатологии кожи, значение имеет опыт работы именно с образцами биоптатов кожи животных. По этой причине использование заключений гистологической лаборатории общего профиля или даже исследования дерматогистопатолога, но работающего с образцами кожи человека, легко может ввести врача в заблуждение, хотя в описании препарата и будут использованы специальные «страшные» термины. Иными словами, опытный дерматопатолог способен принести значимую пользу клиницисту, а неспециалист может только запутать клинициста. Поэтому дерматопатология не может являться безоговорочным диагностическим методом и должна рассматриваться исключительно как часть общего диагностического процесса. Ещё одной огромной проблемой является нарушение техники отбора образцов кожи. Несмотря на простоту этой процедуры, зачастую клиницист не знает, как получить гистобиоптат кожи правильно. Поэтому я хочу поделиться своим 38 VE T P HARMA № 2 | МАЙ 201 3 опытом, чтобы клинические дерматологи могли получать информативные результаты гистобиопсии кожи. Прошу обратить внимание на следующие моменты: 1) Гистобиопсия обычно не применяется для диагностики у собак с хроническим зудом. В большинстве случаев, результаты биопсии не дадут той информации, которую может получить специалист-дерматолог при клиническом обследовании. 2) Гистобиопсия кожи может быть полезна в следующих случаях: – Алопеция, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» методов диагностики (т.е трихоскопии, кожных соскобов, цитологии…) – Шелушение, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» тестов – Пятна, папулы, вскрывающиеся пустулы, когда не удается поставить диагноз с использованием «быстрых» тестов – Незаживающие эрозии, язвы, свищи – Длительно существующие узлы, уплотнения, опухоли – Депигментация и необычная гиперпигментация – Подозрение на аутоиммунные болезни – Подозрение на болезни кожи, при которых подтверждение диагноза возможно только гистологически (например, аденит сальных желёз) – Случаи, когда подозревается опасный для жизни диагноз (дерматомиозит и др.) – Случаи, когда отсутствует ответ на вполне рациональное лечение. Как получить качественные гистобиоптаты кожи Чтобы получить понятный правильный гистологический диагноз, следует выполнять следующие действия: 1) Выбор участка для биопсии Необходимо представить патологу соответствующие образцы, поэтому клиницист должен уделить внимание выбору нужного участка кожи. В большинстве случаев, для более вероятного получения правильного диагноза необходимо взять как минимум 3-5 образцов кожи от одного пациента. Выбор места для биопсии зависит от типа обнаруженных поражений: – Алопеция: биоптаты должны быть получены с участка полностью облысевшей кожи (желательно 2), на границе нормальной кожи и области алопеции (1) и с кожи, покрытой нормальной шерстью (если такой имеется), чтобы патолог мог сопоставить физиологические волосяные фолликулы и фолликулы из области патологического процесса данного пациента. – Шелушащиеся поражения («себорейная» кожа): берётся 2-3 биоптата с поражённого участка и образец нормальной кожи (1), чтобы была возможность сравнить эпидермис, особенно роговой слой в этих участках. Можно использовать биопсийную иглу для получения образцов. – Макулы, папулы, пустулы: в результате биопсии должны быть получены образцы как минимум с трёх участков первичных поражений, которые должны располагаться в центре биоптата. Можно использовать биопсийную иглу для получения образцов. – Изъязвлённые участки: это наиболее сложный для биопсии тип поражений. Основной ошибкой является направление патологу биоптата из центра язвы с последующим получением ответа «язва» без какого-либо специфического диагноза. В ситуации, когда материал получен из центра большой язвы, гистологическая картина будет характерна для инфекционного процесса. Приходится также брать несколько образцов, чтобы патолог мог связать процессы, происходящие в язве, и в нормальной коже. Если присутствуют небольшие язвы, можно отправить на иссле- ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VETP HARMA № 2 | МАЙ 2013 дование всю эту зону целиком, включая ободок здоровой ткани. – Свищи: обычно патологический процесс расположен глубоко в дерме, а зачастую и под кожей, поэтому нужна очень глубокая биопсия для выяснения природы патологического процесса. В таких случаях лезвием скальпеля проводят иссечение клиновидного биоптата, с помощью биопсийной иглы при таком типе поражений невозможно получить информативный образец. В то же время, имеет смысл биопсийный материал направить на бактериологическое, микологическое исследование. – Уплотнения и узлы: опять хирургическая эксцизия всего узла с прилегающими нормальными тканями является методом выбора. Согласно установленным правилам, эта процедура может проводиться только после исключения мастоцитомы путем проведения тонкоигольной аспирации и цитологического исследования. – Депигментация: гистобиоптаты получают с полностью депигментированных участков (минимум 2), с пограничной зоны между нормальной и лишенной пигмента кожи (1), а также один образец с нормальной кожи. – Гиперпигментация: гистобиоптаты получают с пигментированных участков (минимум 2), а также один образец с нормальной кожи. Акантолитические клетки, недегенеративные нейтрофилы при пузырчатке ДЕРМАТОЛОГИЯ 2) Интерпретация гистологического заключения Обычно дерматогистопатолог выдаёт заключение, которое должно содержать следующие разделы: 1. Описание образца тканей 2. Морфологический диагноз 3. Этиологический диагноз (при возможности определения причины) 4. Комментарии Гистологическое описание представляет собой информацию, которую видит патолог в препаратах. Гистологическое описание содержит ценную информацию с использованием множества терминов, что имеет огромное значение в диагностике. Однако требуется значительный опыт для объяснения этих увиденных изменений, поэтому клиницисту не всегда стоит доверять интерпретации заключения патолога. Знание базовой терминологии крайне необходимо для корректной интерпретации заключений лаборатории. К сожалению, большинство клиницистов вообще не читают описательную часть. Морфологический диагноз представляет собой краткое изложение патологических изменений в гистологическом образце в одном предложении (что-то подобное: выраженная гиперплазия с образованием корок и периваскулярной эозинофильной инфильтрацией с чеЛимфоидные элементы при эпителиотропной лимфоме ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE соточными клещами в роговом слое). Морфологический диагноз основывается на терминах, использованных в описании гистопатологического образца. Этиологический диагноз возможен, когда гистопатология специфична для какой-либо болезни. Например, в описанном выше случае, этиологический диагноз – «саркоптоз». Если этиологический диагноз установить не представляется возможным, патолог предлагает список дифференциальных диагнозов и, возможно, рекомендации по дальнейшей диагностике. Клиницист никогда не должен вслепую полагаться на заключение, очень важно, чтобы врач связывал воедино клиническую картину и гистопатологическую информацию. Существует большое число болезней, диагноз которых может быть установлен гистологически, но многие из них можно подозревать по характерным признакам. Наиболее частые гистопатологические заключения будут приведены ниже. Эпидермальные нарушения 1. Гиперкератоз и паракератоз. Гиперкератоз – неспецифическое изменение, может наблюдаться при многих хронических дерматозах, таких как паразитозы, аллергии, Доброкачественная гистиоцитома (цитология) 39 ДЕРМАТОЛОГИЯ бактериальные и дрожжевые инфекции, нарушения кератинизации, некоторые иммуноопосредованные болезни и эндокринные нарушения. Паракератоз более специфичен, он выражен при дерматите, вызванном Malassezia; дерматите, отвечающем на терапию препаратами цинка; гепато-кожном синдроме и летальном дерматите бультерьеров. 2. Гиперплазия – это неспецифический ответ эпидермиса на хроническое воспаление или травму, наблюдается при многих воспалительных процессах, сопровождающихся зудом. 3. Субкорнеальные и интраэпидермальные пустулы – как правило, встречаются при поверхностной пиодермии, а также при листовидной пузырчатке и некоторых редких стерильных пустулярных болезнях. 4. Субэпидермальные пустулы и везикулы – это очень редкий признак, встречается при наследственных и аутоиммунных болезнях, например, при обыкновенной пузырчатке. 5. Некрозы и язвы – обычно наблюдаются при ожогах, контактном дерматите, пиотравматическом дерматите («горячие пятна»), синдроме зуда в области головы и шеи у кошек, эозинофильном комплексе у кошек. Более редкими причинами является гепато-кожный синдром, мультиформная эритема/ токсический эпидермальный некролиз, некоторые лекарственные реакции, вирусные болезни кошек (вирус коровьей оспы, герпес-вирус), тимома у кошек. Язвы могут быть вторичными поражениями вследствие серьёзных болезней кожи, таких как васкулит. Поражения дермы 1. Поверхностные поражения дермы – достаточно редки, могут наблюдаться при пиодермии кожно-слизистых зон, волчанке, мультиформной эритеме, эпителиотропной лим40 VE T P HARMA № 2 | МАЙ 201 3 фоме, тимоме (у кошек), дерматомиозите. 2. Периваскулярный/интерстициальный дерматит – наименее диагностически значимый признак, фактически может наблюдаться при любом воспалении, зуде, хроническом дерматите. В неосложнённой форме присутствует при аллергических и паразитарных болезнях кожи. Периваскулярный дерматит может присутствовать практически при любых болезнях, потому что лейкоциты мигрируют в очаг воспаления через кровеносные сосуды кожи. Поэтому при диагностике обращают внимание, прежде всего, на более специфичные признаки. 3. Фолликулит/фурункулёз – в большинстве случаев указывает на поражение кожи инфекционной природы, вызванное, например, стафилококками, дерматофитами или демодексами. Другими причинами могут быть эозинофильный фурункулёз, листовидная пузырчатка, эпителиотропная лимфома. 4. Нодулярный и диффузный дерматит – может быть следствием инфекционных и неинфекционных причин. Также кожная неоплазия может быть представлена как узелками, так и диффузными поражениями. Эти поражения включают в себя инфекционные процессы, которые могут быть вызваны глубокой стафилококковой инфекцией, актиномикозом, актинобациллёзом, нокардиозом, микобактериальной и глубокой грибковой инфекцией. Неинфекционными причинами могут быть реакции на инородные тела, паразитарные укусы, комплекс эозинофильных гранулём, синдром стерильной пиогранулёмы, гистиоцитоз, ювенильный целлюлит, аденит сальных желёз, плазмацитарный пододерматит, кожная лимфома. 5. Панникулит – этот признак можно наблюдать при глубоких подкожных бактериальных, микобактериальных и грибковых инфекциях, при стерильном нодулярном, идиопатиче- ском панникулите, панстеатите, волчанке, также при местной реакции на инъекции, травмы. Может быть следствием панкреатита. 6. Васкулит – этот признак говорит о непосредственном повреждении кровеносных сосудов. Васкулит может присутствовать при весьма разнообразных процессах, таких как септический васкулит, иммуноопосредованные болезни, а также вследствие воздействия лекарств. 7. Атрофия – наблюдается при эндокринных болезнях, некоторых специфических алопециях, таких как сезонная алопеция боковой поверхности тела, паранеопластический синдром и ишемическая дерматопатия. Подводя итог, можно сказать, что если у животных с признаками алопеции, шелушением и корочками, макулами, папулами, пустулами мне не удаётся установить диагноз путём проведения всех вышеперечисленных быстрых тестов, я прибегаю к проведению гистобиопсии. Нужно помнить, что в ряде случаев гистологическое исследование малоинформативно (например, у животных с хроническим зудом), поэтому хочу отметить крайнюю важность быстрых тестов у этих пациентов, а также необходимость клинической оценки и тщательного анализа анамнестических данных ветеринарным специалистом. Литература 1. Cowell R.L., Tyler R.D., Meinkoth J.H., DeNicola D.B. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 3rd ed., Mosby Elsevier, 2008. 2. Raskin R.E., Meyer D.J. Canine and Feline Cytology, Saunders Elsevier, 2nd ed., 2010. 3. Mc. Cullough S., Brinson J. Clinical Techniques in Small Animal Practice, Vol.14, No.4, November, 1999. 4. Taylor S.M. Small Animal Clinical Techniques, Saunders Elsevier, 2010. ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
