приложение медицинская концепция
advertisement
ПРИЛОЖЕНИЕ МЕДИЦИНСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОГРАММНОЙ СИСТЕМЫ «ФОРМАЛИЗОВАННАЯ РЕГИСТРАЦИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОЛОНОСКОПИИ». ПРИЛОЖЕНИЕ 1 СОДЕРЖАНИЕ ПРИЛОЖЕНИЯ П.1 Структура и функции системного меню……………………………………………………..3 П.1.1 Регистрация паспортных данных и цели исследования………………………….3 П.1.2 Формализованное описание толстой кишки при наличии признаков перенесенной операции………………………………………..3 П.1.3 Регистрация уровня осмотра толстой кишки……………………………………...5 П.1.3 Регистрация уровня осмотра толстой кишки……………………………………...6 П.1.4 Главное меню………………………………………………………………………..8 П.1.5 Регистрация локализации патологического очага (описываемых изменений, инородного тела и т.д.)……………………………………...9 П.1.6 Текстовое поле и контекстная справка…………………………………………...10 П.1.7 Регистрация размеров патологического образования…………………………....10 П.2 Формализованное описание толстой кишки в отсутствие патологических изменений……………………………………………………………………...10 П.3 Формализованное описание воспалительной патологии толстой кишки………………...15 П.3.1 Формализованное описание острых воспалительных изменений………………15 П.3.2 Формализованное описание остаточных явлений воспаления…………………..20 П.4 Формализованное описание эрозивно-язвенных изменений толстой кишки…………….22 П.5 Формализованное описание опухолевой патологии толстой кишки……………………..24 П.5.1 Полиповидное образование……………………………………………………….24 П.5.2 Злокачественное поражение……………………………………………………….27 П.5.2.1 Формализованное описание малигнизированного полипа…………….27 П.5.2.2 Формализованное описание раннего рака………………………………28 П.5.2.3 Формализованное описание неэпителиального злокачественного поражения……………………………………………………..31 П.5.2.4 Рак толстой кишки……………………………………………………….32 П.6 Формализованное описание изменений толстой кишки при патологических процессах в соседних органах……………………………………………36 П.6 Формализованное описание изменений толстой кишки при патологических процессах в соседних органах……………………………………………37 П.7 Формализованное описание дивертикула и дивертикулита толстой кишки……………39 П.7.1 Описание дивертикула……………………………………………………………..39 П.7.2 Описание явлений дивертикулита………………………………………………...39 П.8 Формализованное описание рубцовых изменений толстой кишки………………………41 П.9 Формализованное описание сосудистой патологии толстой кишки……………………..43 П.10 Формализованное описание повреждений толстой кишки……………………………..44 П.11 Формализованное описание патологического содержимого в просвете толстой кишки………………………………………………………………………45 П.12 Формализованная характеристика кишечного кровотечения…………………………..47 П.13 Формализованная регистрация информации об эндоскопических манипуляциях……52 П.13.1 Формализованное описание эндоскопической биопсии………………………52 П.13.2 Формализованное описание эндоскопических электро-хирургических и лазерных методик………………………………………….54 П.13.2.1 Формализованное описание уровня осмотра и объекта воздействия эндоскопической манипуляции………………………54 П.13.2.2 Формализованное описание оказанного воздействия………………..59 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 П.1 Структура и функции системного меню. Формализованная регистрация информации основывается на диалоге «специальная программа-пользователь» и заключается в регистрации врачом-эндоскопистом вариантов ответа на поставленные программой вопросы. Данный диалог осуществляется с использованием специальных технологических полей, которые взаимосвязаны, объединены общей логикой. Регистрация информации или изменение зарегистрированной информации в одном из них приводит к логичным изменениям в каждом технологическом поле. Последние взаимосвязаны и взаимодействуют посредством системного меню, общий вид которого представлен на рис. П.1. П.1.1 Регистрация паспортных данных и цели исследования. Программной системой предусматривается регистрация паспортных данных (ФИО, возраст, пол), № истории болезни1, клинический диагноз (набирается с клавиатуры) в отдельном диалоговом поле (см. рис. П.2). Регистрация даты исследования, № эндоскопического протокола осуществляется автоматически. Для регистрации цели исследования предложен список возможных вариантов. В данном диалоговом поле отмечается также маркировка аппарата, которым проводилось исследование, и фамилия врача, проводившего исследование. П.1.2 Формализованное описание толстой кишки при наличии признаков перенесенной операции. Особенности хирургических вмешательств, которые могут быть идентифицированы врачомэндоскопистом, принципы реконструкции приобретенной конфигурации и формализованной интерпретации регионарной анатомии оперированной толстой кишки являются целью отдельного Рис. П.2 Регистрация исследования. В нашей работе мы считаем «паспортной части протокола». необходимым отметить, что безусловным признаком перенесенной операции является анастомоз или кишечная стома и отсутствие резецированного отдела (за исключением обходных анастомозов и разгрузочных стом). При интерпретации врачом типа анастомоза или типа стомы программная система автоматически определяет измененную конфигурацию, отображает ее в графическом поле см. рис. П.3) и учитывает это в дальнейшей работе. Таким образом, обнаружение признаков перенесенного хирургического вмешательства является первым критерием, 1 при регистрации № истории болезни программная система автоматически сравнивает его с №№ историй болезни, имеющихся в базе данных, и при нахождении его (больному исследование уже проводилось) оповещает пользователя об этом автоматической регистрацией № предыдущего исследования. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 резецированные отделы ограничивающим возможность выбора только оставшимися отделами толстой кишки при последующем описании (см. схему П.1). Схема П.1 Схема формирования конфигурации толстой кишки с учетом уровня осмотра и перенесенной операции. регистрация уровня неполного осмотра изменений отделы без патологии зона патологических осмотренные отделы оставшиеся отделы все отделы толстой кишки не осмотренные отделы регистрация признаков перенесенной резекции регистрация локализации патологических изменений ПРИЛОЖЕНИЕ 5 П.1.3 Регистрация уровня осмотра толстой кишки. Уровень осмотра толстой кишки при неполном осмотре регистрируются в соответствующем графическом диалоговом поле системного меню (см. рис. П.4). Программной системой предусмотрена детализация причин неполного осмотра. Диалоговое поле описания причин неполного осмотра представлено на рис. П.5. Необходимо отметить, что нами в перечень причин неполного осмотра внесен вариант «соответствует цели исследования», который используется в случае, когда неполный осмотр заведомо предусматривался (например, полипэктомия после предшествующей диагностической колоноскопии; контроль после проведенной эндоскопической манипуляции и т.п.). После регистрации уровня неполного осмотра программная система автоматически запрещает регистрацию любых признаков, касающихся проксимальнее лежащих отделов. Таким образом, неполный осмотр является вторым критерием, ограничивающим описание толстой кишки только осмотренными отделами (см. схему П.1). Рис. П.3 Графическое отображение приобретенной в результате операции конфигурации толстой кишки. На рис. отображена правосторонняя гемиколэктомия, резецированные отделы выглядят неактивными. Описание их невозможно. Рис. П.4 Графическая регистрация и отображение уровня проведения аппарата при неполном осмотре. В данном случае аппарат был проведен до проксимальной трети нисходящей кишки. Рис. П.6 Фрагмент главного меню. Рис. П.5 Диалоговое поле описания причины неполного осмотра. Рис. П.7 Окно учета зарегистрированной патологии. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Схема П.2. Структура главного меню, его основные позиции и диапазон функциональных возможностей. Общая характеристика – описание общих свойств кишечной стенки, таких как, цвет слизистой оболочки, тонус, величина складок и т.д. Острое воспаление – описание островоспалительных изменений толстой кишки, включая обострения хронических колитов. Остаточные явления воспаления – описание резидуальных явлений перенесенного ранее воспаления. Эрозия – описание эрозии при отсутствии воспалительных изменений на окружающей слизистой оболочке. Язва – описание язвенных изменений при отсутствии воспалительных изменений и признаков злокачественности. Полиповидное образование – описание любого доброкачественного образования имеющего полиповидную форму. Злокачественное поражение – описание любого злокачественного поражения, включая неэпителиальные опухоли. Экстраорганное поражение - описание изменений толстой кишки при патологических процессах в соседних органах. Патологическое содержимое – описание содержимого толстой кишки, включая инородные тела, кровь и т.д. Дивертикул – описание дивертикулов и явлений дивертикулита. Сосудистая патология – описание дегенеративной и опухолевой сосудистой патологии, исключая ишемический колит. Рубцовые изменения – описание различных рубцовых изменений на поверхности кишечной стенки и рубцовых стриктур. Травма – описание повреждений толстой кишки при воздействии разнообразных факторов, в т.ч. ятрогенных повреждений. ПРИЛОЖЕНИЕ 7 П.1.4 Главное меню. После завершения формализованной регистрации особенностей регионарной анатомии оперированной толстой кишки, уровня осмотра, программной системой моделируется конфигурация отделов толстой кишки, которые подлежат описанию. Описание любого патологического состояния толстой кишки, а также ее общей характеристики осуществляется через главное меню (см. рис. П.6). Список позиций главного меню и их функциональный диапазон представлен на схеме П.2. При описании множественной патологии в отдельном окне учета зарегистрированных изменений формируется список (см. рис. П.7). В данном диалоговом поле предусмотрена возможность повторного их редактирования, удаления или изменения их очередности в списке (очередность в данном списке определяет очередность интерпретации при формировании текста заключения). Рис. П.9 Регистрация распространенности патологических изменений по окружности кишки. Рис. П.8 Пример регистрации локализации патологического образования в 2/3 нисходящей и всей сигмовидной кишки. Рис. П.10 Пример регистрации распространенной патологии. ПРИЛОЖЕНИЕ 8 П.1.5 Регистрация локализации патологического очага (описываемых изменений, инородного тела и т.д.). Общая характеристика или любое описание патологического состояния толстой кишки начинается с регистрации локализации описываемого изменения. Регистрация локализации осуществляется в графическом диалоговом поле, входящем в состав системного меню (см. рис. П.8). При регистрации распространенной патологии достаточно указать наиболее проксимальный и дистальный пораженные отделы, после чего программной системой предусмотрена возможность одномоментной регистрации поражения между указанными отделами (см. рис. П.10). Программной системой предусмотрена также регистрация распространенности патологических изменений по окружности кишки (см. рис. П.9). Регистрации патологических изменений в прямой кишке инициирует появление соответствующего диалогового поля, где возможна регистрация уровня и протяженности по сантиметровой шкале от края ануса (см. рис. П.11), а также с учетом стенки кишки. Рис. П.11 Диалоговое поле регистрации изменений в прямой кишке. Рис. П.12 Диалоговое поле регистрации размеров выявленного образования. ПРИЛОЖЕНИЕ 9 П.1.6 Текстовое поле и контекстная справка. Текстовое поле и контекстная справка являются составляющими системного меню (см. рис. П.1). В текстовом поле в процессе работы программы отображается текст формирующегося протокола, предусмотрена возможность внесения корректив и дополнений не только при помощи программной системы, но и с клавиатуры. Контекстная справка предоставляет пользователю получить сведения о любой патологии выбранной для описания. П.1.7 Регистрация размеров патологического образования. Регистрация размеров описанного образования осуществляется в отдельном диалоговом поле (см. рис. П.12), При этом возможна регистрация диаметра, длинника, поперечника, диапазона размеров, вариантов размеров в каждом сегменте толстой кишки (при множественной патологии) и т.д. Программная система автоматически преобразовывает зарегистрированные размеры в адекватный фрагмент текста протокола. П.2 Формализованное описание толстой кишки в отсутствие патологических изменений. Толстая кишка является крупным, сложноустроенным органом, поэтому описание ее даже при отсутствии патологических изменений требует детализации и производится с учетом целого ряда признаков, характеризующих ее анатомические и функциональные особенности. Порядок формализованного описания в них представлен в табл. П.1, П.2, П.3, П.4, вид диалоговых окон на рис. П.13, П.14, П.15, П.16 . Описание нормального состояния толстой кишки производится согласно номенклатуре OMED с учетом стандартных эндоскопических признаков (характер просвета, тонус кишки, цвет слизистой оболочки, сосудистый рисунок, форма баугиниевой заслонки и илеоцекального клапана и т. д.). Программная система контролируется описание всех осмотренных отделов. При описании ободочной кишки возможна регистрация ее фиксации, удлинения или дополнительной петли. Таблица П.1 Формализованное описание терминального отдела подвздошной кишки при отсутствии патологических изменений. Признак Просвет Вариант признака Формализованное описание не изменен «Просвет терминального отдела подвздошной кишки (…),» несколько сужен расширен Цвет слизистой оболочки розовый «слизистая оболочка (…) ,» бледный красный Поверхность бархатистая «поверхность кишки (…),» блестящая Сосудистый рисунок не определяется «сосудистый рисунок (…),» усилен Перистальтика активная «перистальтика (…).» ослаблена Лимфоидная гиперплазия регистрация в диалоговом поле «Полиповидное образование». Пример: «Просвет терминального отдела подвздошной кишки не изменен, слизистая оболочка розового цвета, поверхность кишки бархатистая, сосудистый рисунок не определяется, перистальтика активная.» ПРИЛОЖЕНИЕ 10 Таблица П.2 Формализованное описание илеоцекального клапана при отсутствии патологических изменений. Признак Форма илеоцекального клапана Вариант признака Формализованное описание плоская «Илеоцекальный клапан (…)2,» «Илеоцекальный клапан (…)формы,» уплощенная полиповидная цилиндрическая грибовидная Ориентация клапана в купол слепой кишки «ориентирован (…).» перпендикулярно длиннику восходящей кишки в восходящую кишку Состояние устья сомкнуто «Устье его (…),» илеоцекального клапана полуоткрыто открыто Форма устья илеоцекального губовидное «(…) формы.» клапана щелевидное округлое Пример: «Илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, губовидной формы.» Рис. П.14 Диалоговое поле описания подвздошной кишки. Рис. П.13 Диалоговое поле описания ободочной кишки. 2 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. ПРИЛОЖЕНИЕ 11 Таблица П.3 Формализованное описание ободочной кишки при отсутствии патологических изменений. Признак Описание ободочной кишки Просвет Тонус Циркулярные складки Эластичность кишечной стенки Цвет слизистой оболочки Поверхность Блеск Сосудистый рисунок Наложения Вариант признака Формализованное описание не изменен несколько сужен расширен нормальный повышен снижен обычных размеров высокие сглажены регистрация «Просвет (…)3 кишки (…),» розовый бледный красный гладкая неровная блестящая матовая четкий усиление ослабление перестроенность в виде «озерец» в виде светлых комочков Удлинение кишки сигмовидной поперечноободочной относительное абсолютное до (…) гаустр регистрация локализации «тонус (…),» «циркулярные складки (…),» «кишечная стенка эластична.» «Слизистая оболочка / видимые участки слизистой оболочки4 (…)5 кишки (…) цвета,» «с (…),» «(…) поверхностью.» «Сосудистый рисунок четкий.» «Отмечается (…) сосудистого рисунка «На слизистой оболочке отмечаются наложения в виде (…).» «Отмечается (…) удлинение (…) кишки» «до (…) гаустр.» «Определяется фиксация (…) кишки.» Дополнительная петля регистрация «Сигмовидная кишка делает сигмовидной кишки дополнительную петлю.» Кишечное содержимое описание в диалоговом поле «Кишечное содержимое». Пример: «Просвет ободочной кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.» Фиксация кишки 3 В случае регистрации всех отделов кишки описывается как «Просвет ободочной кишки», при выборочной регистрации отделов, производится перечисление последних. 4 Формулируется в случае регистрации кишечного содержимого затрудняющего осмотр. 5 Перечисляются все зарегистрированные отделы. ПРИЛОЖЕНИЕ 12 При регистрации в просвете кишки кишечного содержимого программной системой предусмотрена детализация описания в соответствующем диалоговом поле (см. табл. П.6, рис. П.17). В данном диалоговом поле возможна регистрация кишечного содержимого как причины затрудненного осмотра. При отсутствии патологических изменений, когда описание ограничивается только регистрацией общей характеристики толстой кишки, в заключении отражается только отсутствие патологических изменений (см. табл. П.5) без уточнения вариантов расположения, тонуса и т. д. Общая характеристика каждому сегменту толстой кишки дается вне зависимости от того, были ли там зарегистрированы патологические изменения или нет (исключение составляют только описания воспалительных изменений и злокачественного поражения). При них общая характеристика пораженных отделов не производится, так как при описании самой патологии дается достаточно полная характеристика состояния толстой кишки в зоне патологических изменений. Программной системой контролируется обязательность описания общей характеристики для каждого осмотренного сегмента толстой кишки Таблица П.4 Формализованное описание прямой кишки при отсутствии патологических изменений. Признак Просвет Вариант признака Формализованное описание не изменен «Просвет прямой кишки (…),» несколько сужен расширен Эластичность стенок регистрация «стенки эластичные.» Цвет слизистой оболочки розовый «Слизистая оболочка (…) цвета,» бледный красный Поверхность гладкая «с (…) поверхностью.» неровная Сосудистый рисунок четкий «Сосудистый рисунок четкий.» «Отмечается (…) сосудистого усиление рисунка ослабление перестроенность Кишечное содержимое описание в диалоговом поле «Кишечное содержимое». Пример: «Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета с гладкой поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.» Таблица П.5 Варианты интерпретации при отсутствии патологических изменений в толстой кишке в зависимости от уровня осмотра. Уровень осмотра неполный осмотр до купола слепой кишки до терминального отдела подвздошной кишки Интерпретация «В осмотренных отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.» «Во всех отделах толстой кишки патологических изменений не выявлено.» «Во всех отделах толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки патологических изменений не выявлено.» ПРИЛОЖЕНИЕ 13 Таблица П.6. Формализованное описание кишечного содержимого. Признак Локализация Количество Характер Вариант признака регистрация в графическом поле незначительное умеренное выраженное оформленное жидкое смешанного характера регистрация Формализованное описание «В (…) кишке определяется» «(…) количество» «(…) кишечного содержимого.» Затрудняющего детальный «затрудняющего детальный осмотр осмотр слизистой оболочки слизистой оболочки.» Пример: « Просвет ободочной кишки не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. В куполе слепой кишки, восходящей и поперечной ободочной кишке определяется выраженное количество оформленного кишечного содержимого, затрудняющего детальный осмотр слизистой оболочки. Видимые участки слизистой оболочки слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий.» Рис. П.15 Диалоговое поле описания илеоцекального клапана. Рис. П.16 Диалоговое поле описания прямой кишки. Рис. П.!7 Диалоговое поле регистрации кишечного содержимого. ПРИЛОЖЕНИЕ 14 П.3 Формализованное толстой кишки. описание воспалительной патологии П.3.1 Формализованное описание острых воспалительных изменений. Формализованное описание острых воспалительных изменений толстой кишки представлено в табл. П.7, соответствующее диалоговое поле на рис. П.18. При описании регистрируются стандартные, согласно номенклатуре OMED, признаки острых воспалительных изменений кишечной стенки (см. главу 1). Эрозивные и язвенные изменения описываются в соответствующих диалоговых полях (см. рис. П.22, П.23), формализованное описание их представлено в табл. П.13, П.14. Таблица П.7. Формализованное описание острых воспалительных изменений толстой кишки. Признак Катаральные проявления Вариант признака гиперемия отек разрыхленность Формализованное описание «определяются воспалительные изменения слизистой оболочки проявляющиеся (...)6» контактная ранимость7 спонтанная ранимость отсутствие сосудистого рисунка явления криптита Патологические наложения наложения слизи гнойный налет фибринозные пленки псевдомембраны геморрагические наложения некротический струп Криптабсцессы единичные множественные Геморрагии Кровоизлияния единичные множественные шкала размеров единичные Эрозия Язва Биопсия Кровотечение множественные шкала размеров регистрация осуществляется в отдельном поле «Эрозия» регистрация осуществляется в отдельном поле «Язва» регистрация в поле «Биопсия» регистрация в поле «Кровотечение» Пример: «В сигмовидной и прямой кишке, по всей окружности определяются воспалительные изменения слизистой оболочки проявляющиеся: гиперемией, отеком, разрыхленностью, контактной ранимостью, явлениями криптита, наложениями слизи, множественными криптабсцессами и единичными кровоизлияниями до 0,1-0,2см в диаметре.» 6 7 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом(ами) признака. Системой контролируется возможность регистрации единственного варианта признака. ПРИЛОЖЕНИЕ 15 Критерии интерпретации колитов представлены в табл. П.8. В первую очередь пользователем определяется форма колита в соответствии с локализацией воспалительных изменений (см. рис. П.19), варианты подобной оценки и их связь с анатомическими отделами приведены в табл. П.10. Таблица П.8 Структурирование формализованного заключения острых воспалительных изменений толстой кишки. тотальный колит илеит правосторонний колит левосторонний колит проктосигмоидит тифлит трансверзит ангулит сигмоидит проктит отражение уверенности Локализация Этиология неспецифический язвенный колит Форма катаральный колит Крона ишемический инфекционный псевдомембранозный медикаментозный пострадиационный неуточненной этиололгии эрозивный язвенный Активность минимальная умеренная фибринозный выраженная некротический Пример заключения: «Проктосигмоидит, типичная картина неспецифического язвенного колита, стадия обострения с преобладанием эрозивных изменений, фаза умеренной активности воспалительного процесса». Таблица П.9 Соответствие эндоскопических признаков, активности воспалительного процесса и формы колита по преобладающим эндоскопическим изменениям. Эндоскопические признаки гиперемия отек разрыхленность ранимость наложения слизи криптит криптабсцессы отсутствие сосуд, рис. геморрагии кровоизлияния геморрагич. наложения эрозии язвы псевдомембраны фибринозные пленки участки некроза некротический налет Активность минимальная умеренная выраженная катаральный геморрагический эрозивный язвенный фибринозный некротический ПРИЛОЖЕНИЕ 16 ПРИЛОЖЕНИЕ 17 Таким образом, в диалоговом поле интерпретация колитов по локализации варианты оценки, предлагающиеся пользователю, являются контекстнозависимыми, т. е. программной системой контролируется соответствие возможных вариантов интерпретации и зарегистрированной в описательной части протокола локализации воспаления. Варианты, которые не могут быть выбраны пользователем, являются неактивными (см. рис. П.19). Таблица П.11 Формализованное описание остаточных явлений воспаления. Признак Проявления Вариант признака атрофия бледность гиперемия зернистость сухость шероховатость цианотичный оттенок очаги гиперплазии наложения слизи Изменения сосудистого рисунка отсутствие перестроенность смазанность усиление Формализованное описание «определяются явления перенесенного ранее воспаления, выражающиеся: (...).» «Сосудистый рисунок в этой зоне (...).» Воспалительные полипы описание в стандартном поле «Полиповидное образование». Тракционные дивертикулы описание в стандартном поле «Дивертикул». Рубцовые изменения описание в стандартном поле «Рубцовые изменения». Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Пример: «В сигмовидной и прямой кишке (в тех же отделах) по всей окружности кишки определяются остаточные явления перенесенного ранее воспаления характеризующиеся: атрофией, очаговой гиперемией, сухостью, шероховатостью слизистой оболочки, налетами слизи. Сосудистый рисунок в этой зоне перестроен». Оценка предположительной этиологической формы колита (см. рис. П.20) производится с учетом степени уверенности врача в выбранном варианте. Оценка осуществляется согласно перечню возможных альтернативных интерпретаций колита по этиологическому признаку (см. главу 1). Необходимо отметить, что в случае дифференциально – диагностических затруднений программной системой предоставляет пользователю все возможные варианты интерпретации соответствующего описания с автоматическим расчетом доли вероятности каждого. В заключение пользователем производится оценка колита по преобладающим изменениям кишечной стенки и выраженности воспалительных изменений (см. рис. П.21). Оба критерия также являются контекстно-зависимыми, программной системой контролируется соответствие вариантов их возможной интерпретации и зарегистрированных при описании воспаления признаков (см. табл. П.9). При этом контроль программной системы не является безусловным – допускается самостоятельный выбор пользователем вариантов в пределах, допустимых системой. Так, например, при оценке преобладающих изменений как катаральные за пользователем остается право выбора фазы активности как минимальное или умеренное. Интерпретация, противоречащая зарегистрированным в описательной части признакам, является невозможной. ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. П.17 Диалоговое поле описания острых воспалительных изменений. 18 Рис. П.18 Диалоговое поле описания остаточных явлений воспаления. Рис. П.19 Диалоговое поле интерпретации формы колита в соответствии с локализацией воспалительных изменений (справа). То же после регистрации локализации воспаления. Программная система ограничивает количество возможных вариантов интерпретации. Рис. П.20 Диалоговое поле интерпретации колита по этиологической форме. ПРИЛОЖЕНИЕ 19 Рис. П.21 Диалоговое поле интерпретации колита. Таким образом, три из четырех критериев интерпретации островоспалительных изменений являются контекстно-зависимыми и должны соответствовать признакам, зарегистрированным в описательной части протокола. П.3.2 Формализованное описание остаточных явлений воспаления. Формализованное описание остаточных явлений воспаления представлено в табл. П.11, соответствующее диалоговое поле на рис. П.18. Таблица П.12 Структурирование формализованного заключения остаточных явлений перенесенного ранее воспаления толстой кишки. Локализация тотальный колит энтероколит илеит правосторонний колит левосторонний колит проктосигмоидит тифлит трансверзит ангулит сигмоидит проктит Этиология неспецифический язвенный колит Крона ишемический инфекционный псевдомембранозный медикаментозный пострадиационный неуточненной этиололгии Осложнения псевдополипоз тракционный дивертикул рубцовые изменения Пример заключения: «Остаточные явления перенесенного проктосигмоидита (неспецифический язвенный колит, фаза ремиссии?). Псевдополипоз сигмовидной кишки». При описании регистрируются стандартные согласно номенклатуре OMED признаки, перенесенного воспаления. В случае проявления остаточных явлений воспаления псевдополипозом, тракционным дивертикулом или рубцовыми изменениями программной системой предусмотрена детализация их описания в соответствующих диалоговых полях. Интерпретация остаточных явлений осуществляется по 2-м критериям – локализации и предположительной нозологической форме (оценка по данным критериям производится ПРИЛОЖЕНИЕ 20 аналогично подобной оценке при остром воспалении). В случае регистрации псевдополипоза, дивертикулов или рубцовых изменений каждое из них интерпретируется самостоятельно (см. табл. П.12). Чередование и взаимодействие диалоговых полей, использующихся при описании воспалительных изменений кишечной стенки, приведено на схеме П.3. Схема П.3 Взаимодействие интерфейсных полей при описании воспалительных изменений кишечной стенки. Острые воспалительные изменения Описание острых воспалительных изменений эрозия язва биопсия геморрагии кровоизлияния шкала размеров Описание эрозивных изменений шкала размеров биопсия Описание язвенных изменений шкала размеров биопсия Интерпретация колита по преобладающим изменениям и активности Остаточные явления воспаления Интерпретация колита по локализации Интерпретация колита по этиологии шкала уверенности Описание остаточных явлений воспаления воспалительные полипы тракционные дивертикулы рубцовые изменения биопсия Описание полиповидного образования Описание дивертикула Описание рубцовых изменений ПРИЛОЖЕНИЕ 21 П.4 Формализованное описание эрозивно-язвенных изменений толстой кишки. Порядок формализованного описания эрозивных и язвенных изменений представлен в табл. П.13, П.14, соответствующие диалоговые поля на рис. П.22, П.23. Таблица П.13 Формализованное описание язвенных изменений. Признак Количество Форма Края Дно Дно язвы покрыто Окружающая слизистая оболочка Шкала размеров Биопсия Кровотечение Вариант признака одиночная Формализованное описание «обнаружена(-ны) (...) язва(-ы)» единичные (регистрация количества) множественные «(...) формы,» округлая линейная продольная линейная поперечная неправильная феномен «булыжной «по типу феномена "булыжной мостовой» мостовой "» отчетливые «с (...),» нечеткие «(...) краями,» сглажены подрытые валикообразные однородное «(...) дном,» неровное поверхностное углубленное фибринозным налетом «покрытая(-ые) (...),» геморрагическим налетом некротическим струпом не изменена «Окружающая язву(-ы) слизистая оболочка (...).» инфильтрирована воспалена описание в стандартном окне «Описания размеров». описание в стандартном окне «Биопсия». отсутствует «Признаков кровотечения не отмечено.» Кровотечение определяется - описание в стандартном окне «Кровотечение». Например: « В сигмовидной и прямой кишке (в тех же отделах) по всей окружности кишки определяются множественные язвы линейной (продольной) и неправильной формы, до 2-Зсм по длиннику и до 0,5см в поперечнике, с отчетливыми, сглаженными краями, поверхностным однородным дном, покрытым налетом фибрина. Окружающая язвы слизистая оболочка визуально не изменена. Признаков кровотечения не отмечено». Описание эрозии и язвы производится с учетом их локализации, количества, формы, характера дна и др. признаков. При интерпретации указывается количество дефектов слизистой оболочки и их локализация. Интерпретация осуществляется автоматически в процессе формализованного описания. При выявлении язвенно-эрозивных изменений слизистой оболочки на фоне острого воспаления кишечной стенки их регистрация учитывается при интерпретации соответствующей формы колита. ПРИЛОЖЕНИЕ 22 Таблица П.14 Формализованное описание эрозивных изменений. Признак Количество Вариант признака одиночная Форма Поверхностные наложения Окружающая слизистая оболочка единичные (регистрация количества) множественные линейная округлая мелкоточечная афтозная неправильная фибринозный налет геморрагический налет гнойный налет не изменена воспалена Формализованное описание «обнаруживается(-ются) (...)8,» «(...) формы эрозия(-ии)» «покрытая(-ые) (...).» «Примыкающая к эрозии(-ям)слизистая оболочка (...).» Шкала размеров описание в стандартном окне «Описания размеров». Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение». Например: «В сигмовидной и прямой кишке (в тех же отделах)9 обнаруживаются единичные (до 5шт.), округлой формы эрозии от 0,5 до 0,8см в диаметре, покрытые налетом фибрина. Примыкающая к эрозиям слизистая оболочка воспалена». Рис. П.22 Диалоговое поле описания язвы. 8 9 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом(ами) признака. Автоматически регистрируется при совпадении локализации воспалительных изменений и эрозии. ПРИЛОЖЕНИЕ 23 Рис. П.23 Диалоговое поле описания эрозии. П.5 Формализованное описание опухолевой патологии толстой кишки. П.5.1 Полиповидное образование. Порядок формализованного описания полиповидного образования и трактовки заключения представлен на рис. П.24, П.25 и в табл. П.15, П.16. Программной системой полипы по количеству подразделяются на: одиночные, единичные (от 2 до 10 шт.), множественные (10-100 шт.) и полипоз (более 100 шт.). При формализованном описании множественных полипов или полипоза производится регистрация их количества на одну гаустру. Учитывая, что отдельно взятый полип при полипозе не имеет специфических черт отличающих его от одиночного полипа, рубрики формирующие описательную часть протокола при полипозе не отличаются от таковых при регистрации одиночного полипа, различие проявляется только в возможности формализованной оценки нескольких признаков. При формировании описательной части протокола производится оценка полиповидного образования по стандартным принятым OMED [49] признакам, учитывающим форму, окраску, поверхность, консистенцию и т. д. (табл. П.15.) В силу практической значимости, особое внимание уделено описанию основания или ножки полипа (регистрация длинны, ширины), последнее может иметь принципиальное значение при решении вопроса об эндоскопической полипэктомии. Как отмечалось выше (см. главу 1), при написании заключения эндоскопического исследования любой полип нами предложено трактовать как "полиповидное образование" с возможностью детализации с использованием перечня возможных вариантов (см. табл. П.16) предоставляемых пользователю программной системой, формируемого на основании зарегистрированных в описательной в части протокола признаков (см. главу 3). ПРИЛОЖЕНИЕ 24 Таблица П.15 Формализованное описание полиповидного образования. Признак Количество Вариант признака одиночный единичные (шт.) множественные (шт. на гаустру) полипоз (шт. на гаустру) Формализованное описание «…полиповидное образование» «единичные полиповидные образования (в количестве (…)10шт.,» «множественные полиповидные образования (в количестве (…)шт. на гаустру,» Форма11 округлая «(…)формы,» полусферическая цилиндрическая стебельчатая неправильная Окраска розовая «(…) окраски,» бледная красная неоднородная Поверхность гладкая «с (…) поверхностью,» ворсинчатая эрозированная изъязвленная неровная Основание на широком основании «на широком основании,» стелющийся «стелющийся,» на ножке (характеристика «на (…) ножке,» ножки: длина, ширина) Подвижность12 полная «с полной подвижностью,» ограниченная «с ограниченной подвижностью,» отсутствует «подвижность отсутствует,» Консистенция мягкая «(…) консистенции,» эластичная плотная Шкала размеров описание в стандартном окне «Описания размеров». Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение». Признаки малигнизации описание в отдельном окне «Малигнизированный полип» Например: В сигмовидной кишке обнаружены единичные полиповидные образования (в количестве 4шт.), размерами от 0,5 до 1,0см, округлой формы, бледной окраски, с гладкой поверхностью, на широком и суженном основаниях, мягкой консистенции». 10 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом(ами) признака. Для одиночного образования разрешена регистрация единственного варианта, для множественных и полипоза сочетание вариантов (контролируется системой). 12 Регистрируется только при полипе на ножке. 11 ПРИЛОЖЕНИЕ 25 Таблица П.16 Структурирование формализованной интерпретации полиповидного образования. Размеры13 одиночный мелкий единичные множественные средних размеров крупный полипоз гигантский Предположительная интерпретация полиповидное образование/ полипоз аденома; ворсинчатая опухоль; неэпителиальная опухоль; гиперпластический полип; ювенильный полип; гамартома; воспалительный полип; лимфоидная гиперплазия; не уточненного характера без явных признаков злокачественности (один из перечня). локализация Количество Например: Одиночный мелкий полип (аденома?) сигмовидной кишки. или Полипоз толстой кишки. Рис. П.25 Диалоговое поле интерпретации полиповидного образования. Рис. П.24 Диалоговое поле описания полиповидного образования. В случае множественных полипов или полипоза представленный алгоритм удобен при описании относительно мономорфных полипов, имеющих сходный вид при эндоскопии. Однако в ряде случаев врачу-эндоскописту приходиться сталкиваться с выраженным полиморфизмом полиповидных образований (например: сочетание тотального 13 При регистрации полипоза оценка размеров полипов в заключительной части протокола не производится. ПРИЛОЖЕНИЕ 26 псевдополипоза и крупной ворсинчатой опухоли прямой кишки). В таком случае, дабы избежать значительного усложнения формализованной регистрации нами предлагается разбивать сочетающиеся полиповидные изменения на отдельные мономорфные звенья и описывать каждое из них отдельно. Описательная и заключительная части протокола при этом будут состоять из последовательно выстроенных (в порядке регистрации) их формализованных описаний. П.5.2 Злокачественное поражение. Формализованное описание злокачественной опухолевой патологии начинается с диалогового поля «Формы злокачественного поражения» (рис. П.26), предлагающего пользователю произвести начальную дифференциацию обнаруженного образования как: • малигнизированный полип; • ранний рак; • рак; • неэпителиальное поражение; • экстраорганное поражение.14 П.5.2.1 Формализованное описание малигнизированного полипа. Таблица П.17 Формализованное описание малигнизированного очага. Признак Признаки малигнизации полипа Регистрируется в технологическом поле «Описание полиповидного образования» Неровная поверхность Локальное уплотнение Кровоточивость Экзофитный компонент на верхушке Наложения Варианты признака регистрация Формализованное описание «На поверхности полипа обнаружен ограниченный участок измененной структуры, характеризующийся:» регистрация регистрация регистрация регистрация «неровной поверхностью,» «локальным уплотнением,» «повышенной кровоточивостью,» «дополнительным экзофитным компонентом на верхушке (т.н. “полип на полипе”),» «наложениями фибрина,» «некротическим налетом,» «(…) втяжением,» фибрина некротический налет Втяжение неправильной формы округлое, поверхностное Изъязвление описание производится в технологическом окне «Описание опухолевого изъязвления» Шкала размеров описание в стандартном окне «Описания размеров». Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение». Пример: «В средней трети сигмовидной кишки обнаружено одиночное полиповидное образование, до 3,0см в диаметре, округлой формы, красной окраски, с ровной поверхностью, на широком основании, эластичной консистенции. На поверхности полипа обнаружен ограниченный участок измененной структуры, характеризующийся: неровной поверхностью, локальным уплотнением, изъязвлением неправильной формы, до 0,5см в диаметре, с нечеткими краями, неровным, углубленным дном, покрытым фибринозным налетом. Заключение: Одиночный, крупный полип сигмовидной кишки с эндоскопическими признаками малигнизации». 14 формализованное описание и интерпретация экстраорганного поражения рассматривается в отдельной подрубрике П.6 приложения. ПРИЛОЖЕНИЕ 27 Формализованное описание малигнизированного полипа производится в двух диалоговых полях: • в диалоговом поле описания полиповидного образования дается общая характеристика полипа; • в диалоговом поле описания малигнизированного очага детализируется очаг малигнизации. Описание малигнизированного очага (см. табл. П.17, рис. П.27) осуществляется в соответствии со стандартными критериями малигнизации (см. главу 1). Рис. П.26 Диалоговое поле «Формы злокачественного поражения». Рис. П.27 Диалоговое поле описания очага малигнизации полиповидного образования. П.5.2.2 Формализованное описание раннего рака. Порядок формализованного описания и интерпретации раннего рака в эндоскопическом заключении представлен в табл П.18, П.20, и на рис.П.28, П.29. Описание раннего рака начинается с регистрации макроскопической формы, дающей шаблонный текст протокола, который в дальнейшем конкретизируется регистрацией уточняющих признаков (форма, окраска, очертания и т.д.). Необходимо отметить, что нами установлено максимальное значение величины поражения до 1см, система не позволит регистрацию более крупного образования (последнее не должно трактоваться как ранний рак). ПРИЛОЖЕНИЕ 28 Таблица П.18 Формализованное описание раннего рака толстой кишки. С явными визуальными проявлениями Варианты признака бляшка пятно эрозия приподнятая эрозия Со скрытыми проявлениями Форма Окраска Сосудистый рисунок При инсуффляции воздуха окружность эрозии:16 Очертания округлая овальная линейная треугольная неправильная бледная красная розовая неоднородная не изменен перестроен не определяется расширяется не изменяется Формализованное описание «обнаружен ограниченный участок утолщенной слизистой оболочки, слегка возвышающийся над уровнем неизмененной, окружающей слизистой оболочки» «обнаружен ограниченный участок измененной окраски слизистой оболочки» «обнаружен ограниченный участок измененной поверхности кишки, не возвышающийся над уровнем неизмененной слизистой оболочки, поверхность участка выглядит эрозированной» «обнаружен ограниченный участок, слегка возвышающийся над уровнем неизмененной окружающей слизистой оболочки, поверхность участка выглядит эрозированной» «при орошении визуально неизмененной слизистой оболочки (раствором)15 обнаружен участок с измененным окрашиванием» «(…) формы,» «(…) окраски,» «Сосудистый рисунок на этом участке (…).» «При инсуффляции воздуха отмечается расширение окружности эрозии.» «При инсуффляции воздуха диаметр эрозии не изменяется.» «с (…) очертаниями.» отчетливые размытые Эластичность полная «Стенка кишка в данной зоне эластична.» снижена «Эластичность в данной зоне (…).» Пример: «В средней трети сигмовидной кишки обнаружен ограниченный участок, слегка возвышающийся над уровнем неизмененной окружающей слизистой оболочки, до 0,5см в диаметре, поверхность участка выглядит эрозированной, округлой формы, бледной окраски, с размытыми очертаниями. Сосудистый рисунок на этом участке не определяется. При инсуффляции воздуха диаметр эрозии не изменяется. Эластичность кишечной стенки в данной зоне снижена.» Программной системой предусмотрена детализация описания в случае применения различных методик окрашивания кишечной стенки (табл. П.19, рис. П.30). В данном поле осуществляется регистрация вид красителя и тип прокрашивания. Диалоговое поле описания методики окрашивания является универсальным и используется при других протрузий. 15 16 Системой для регистрации предлагается выбор возможных растворов для окрашивания. Регистрируется только для эрозивных форм. ПРИЛОЖЕНИЕ 29 Таблица П.19 Формализованное описание применения метода окрашивания. Признак Вариант признака Формализованное описание при окрашивании видимого образования «При орошении указанного образования (…)17 отмечается изменение (по отношению к окружающей слизистой оболочке) окрашивания, характеризующееся (…)18» Формализованное описание при скрытом образовании (выявленном только после применения окрашивания) Окрашивание накопление красителя «При орошении визуально Варианты красителей: отсутствие неизмененной слизистой оболочки (…) обнаружен • Акридиновый прокрашивания участок с измененным желтый; изменение рельефа окрашиванием.На указанном • Конго красный; микроскладок участке отмечается (…).» • Нейтральный красный; • Пиронин Б; • Метиленовый синий; • Индигокармин; • раствор Люголя. Пример: «При орошении указанного образования метиленовым синим отмечается изменение (по отношению к окружающей слизистой оболочке) окрашивания, характеризующееся отсутствием прокрашивания.» После описания производится интерпретация раннего рака согласно принятой стандартной номенклатуре OMED (см. главу 1) (табл. П.20, рис. П.29) с учетом степени уверенности врача в выбранном заключении. Таблица П.20 17 18 ранняя форма рака Тип раннего рака Полиповидный (выбухающий) тип: на ножке [ Ip]; на короткой ножке [ Isp]; на широком основании [ Is]. картина, Поверхностный тип: указывающая. возвышающийся [ IIa]; возвышающийся с углублением [ IIa+IIc]; картина, вероятная возвышающийся с мелким углублением [ IIa+dep]; картина, возможная плоский [ IIb]; углубленный [ IIc]; углубленный с возвышением [IIc+IIa]. Пример: «Эндоскопическая картина, характерная для ранней формы рака сигмовидной кишки (поверхностный тип: углубленная с возвышением [IIc+IIa] форма. » Системой для регистрации предлагается выбор возможных растворов для окрашивания. Предлагается выбор регистрации проявления красителя в указанной зоне. локализация Структурирование формализованной интерпретации раннего рака. Уверенность специфичная картина типичная картина ПРИЛОЖЕНИЕ 30 Рис. П.29 Диалоговое поле интерпретации формы раннего рака. Рис. П.28 Диалоговое поле описания раннего рака. Рис. П.30 Диалоговое поле описания метода окрашивания. Рис. П.31 Диалоговое поле интерпретации неэпителиального злокачественного образования. П.5.2.3 . Формализованное описание неэпителиального злокачественного поражения. Формализованное описание неэпителиального злокачественного поражения, также как и рака, осуществляется в диалоговом поле «Описание злокачественного поражения», диалоговое поле интепретации неэпителиального злокачественного поражения представлено на рис. П.31, при этом учитывается отношение опухоли к толще стенки кишки, локализация и предположительная морфологическая природа. ПРИЛОЖЕНИЕ 31 П.5.2.4 Рак толстой кишки. Порядок формализованного описания и интерпретации развитого рака представлен в табл. П.21, П.22, П.23, соответствующие диалоговые окна представлены на рис. П.32, П.33. Таблица П.21 Формализованное описание рака толстой кишки. Признак Проксимальный полюс не установлен Форма Окраска Контактная ранимость Вариант признака Вариант признака Формализованное описание «определяется дистальный полюс» округлая овальная неправильная розовая красная бледная серая цианотичная неоднородная определяется «(…)19 формы,» выражена отсутствует Поверхность Изменение просвета за счет заполнения опухолью гладкая неровная ½ просвета 1/3 просвета 2/3 просвета полная обтурация «(…) окраски,» «отмечается контактная ранимость,» «отмечается выраженная контактная ранимость,» «контактная ранимость отсутствует,» «с (…) поверхностью,» «заполняющее до (…) просвета,» «полностью заполняющее просвет кишки,» Изменение просвета за счет деформация «деформирующее просвет кишки,» инфильтрации стенки незначительное сужение «незначительно суживающее просвет кишки,» стеноз до (0,1-1,5)20 см «стенозирующее просвет до (…) см,» окклюзия «приводящее к полной окклюзии просвета кишки,» Шкала размеров описание в стандартном окне «Описания размеров». Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение». Пример формализованного описания: «В средней трети сигмовидной кишки, обнаружен не перистальтирующий участок уплотненной, инфильтрированной, ригидной стенки, нечетко отграниченный от окружающей неизмененной слизистой оболочки, неправильной формы, красной окраски, с неровной поверхностью, протяженностью до 10см. Образование циркулярно охватывает все стенки кишки, стенозирует просвет до 1,3см.» В начале регистрации пользователь оценивает обнаруженное образование согласно стандартизованным формам развитого рака, утвержденным OMED (см. рис. П.33, табл. П.22). В скобках даны синонимичные термины отечественной номенклатуры21 (см. главу 1). В последующем при формировании эндоскопического заключения указанная терминологическая двойственность будет сохранена (см. табл. П.23). 19 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом(ами) признака. Системой предусмотрены варианты регистрации через 1мм. 21 Причины двойственной оценки изложены в главе 2. 20 ПРИЛОЖЕНИЕ 32 Таблица П.22 Формализованное описание различных форм рака толстой кишки. Форма Выбухающий = (экзофитная) Тип полиповидный ворсинчатый грибовидный блюдцеобразный Подрытый = (эндофитная) изъязвленный язвенный инфильтративный Плоский = (эндофитная) Неклассифицируемый = (смешанная) Формализованное описание «обнаружено ригидное (…)образование» «обнаружена блюдцеобразная опухоль с изъязвлением в центре, окруженным плотным, бугристым краем,» «обнаружен изъязвленный участок ригидной, инфильтрированной стенки» «обнаружен язвенный дефект» «обнаружен не перистальтирующий участок уплотненной, инфильтрированной, ригидной стенки, нечетко отграниченный от окружающей неизмененной слизистой оболочки,» «обнаружено ригидное, бугристое образование без четких контуров, выраженным экзофитным и инфильтративным компонентом,» В зависимости от выбора макроскопической формы в протокол вставляется ее шаблонное описание, которое детализируется далее по мере регистрации описательных признаков (форма, окраска, поверхность, состояние просвет и т.д.) (см. табл. П.21, рис. П.32). Таблица П.23 Структурирование формализованного заключение рака толстой кишки. Формализованное отражение уверенности «Специфичная картина рака» Формы Типы рака Выступающий полиповидный ворсинчатый грибовидный блюдцеобразный «(выбухающая = экзофитная форма, (…) тип)» Формализованная интерпретация типа рака «Типичная картина рака» «Картина, указывающ ая на рак» Подрытый изъязвленный язвенный «Картина, вероятная при раке» Плоский инфильтративный «Картина, возможная при раке» Неклассифици-руемый «(подрытая «(плоская = «(неклассифици= эндофитная рованная = смешанная инфильтраформа, форма)» тивноинфильтративязвенная ный тип)» форма, (…) тип)» локализация Осложненный «Опухолевая «Опухолевая «Опухолевый «Злокачественная рак обструкция» окклюзия» стеноз» фистула» Пример заключения: «Типичная картина рака (плоская = эндофитная форма, инфильтративный тип) сигмовидной кишки. Осложнение: опухолевый стеноз. В случае регистрации экзофитной формы, или изъязвления в опухоли программной системой предусмотрена дополнительная, конкретизирующая оценка (в виде отдельных диалоговых «окон»). Это позволяет произвести более подробное описание указанных макроскопических особенностей (характеристика основания и подвижности для экзофитного образования, дна и краев для изъязвления). Порядок формализованного описания экзофитного образования и опухолевого изъязвления представлен в табл. П.24 и П.25, соответствующие диалоговые окна на рис. П.34, П.35. ПРИЛОЖЕНИЕ 33 Таблица П.24 Формализованное описание ракового поражения имеющего преимущественно экзофитный рост. Признак Основание Подвижность Консистенция Окружающая слизистая оболочка Вариант признака на широком основании на суженном основании стелющийся на ножке отсутствует ограничена полная мягкая эластичная плотная не изменена инфильтрирована Формализованное описание «на (…) основании,» «стелющаеся,» «на ножке,» «Подвижность образования (…),» «Образование подвижно.» «(…) консистенции» «Окружающая слизистая оболочка (…)» Рис. П.33 Диалоговое поле интерпретации эндоскопической формы рака толстой кишки. Рис. П.32 диалоговое поле описания злокачественного поражения. При регистрации в описательной части таких признаков, как «полная обтурация просвета», «стеноз» или «злокачественная фистула», последние автоматически (контролируется системой) интерпретируются и заносятся в эндоскопическое заключение как осложнение (например: «Осложнение: опухолевая обструкция») (см. табл. П.23). При ПРИЛОЖЕНИЕ 34 формировании эндоскопического заключения производится стандартизованная регистрация степени уверенности врача - эндоскописта в интерпретированной им форме развитого рака (см. табл. П.23). В случае обнаружения в ходе эндоскопического исследования более одной злокачественной опухоли каждое новообразование описывается отдельно. Таблица П.25 Формализованное описание опухолевого изъязвления. Признак Форма Вариант признака округлая неправильная Края сглажены подрытые валикообразные отчетливые нечеткие однородное неровное поверхностное углубленное фибринозным налетом геморрагическим налетом некротическим струпом инфильтрирована не изменена регистрация Дно дно изъязвления покрыто Окружающая слизистая оболочка Злокачественная фистула Формализованное описание «На поверхности опухоли определяется изъязвление (…) формы,» «с (…) краями,» «с (…),» «(…) дном,» «покрытым (…).» «Окружающая слизистая оболочка (…).» «В области изъязвления определяется отверстие свищевого хода.» Шкала размеров описание в стандартном окне «Описание размеров» Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Пример: «На поверхности опухоли определяется изъязвление до 2,0см в диаметре, неправильной формы формы, с валикообразными краями, с неровным, углубленным дном, покрытым некротическим струпом. Окружающая слизистая оболочка инфильтрирована. В области изъязвления определяется отверстие свищевого хода.» Рис. П.34 Диалоговое поле описания экзофитной формы рака. Рис. П.35 Диалоговое поле описания опухолевого изъязвления. ПРИЛОЖЕНИЕ 35 При наличии в списке выбранной патологии двух и более злокачественных поражений, программной системой предусмотрена возможность интерпретация данной эндоскопической картины как синхронного поражения, что находит свое отражение на этапе формирования заключения. Чередование и взаимодействие диалоговых полей представлено на схеме П.4 Схема П.4 Взаимодействие интерфейсных полей при описании опухолевой патологии толстой кишки. Полиповидное образование Описание полиповидного образования шкала размеров биопсия кровотечение окрашивание очаг малигнизации Интерпретация полиповидного образования шкала уверенности Описание очага малигнизации полипа изъязвление скрытый шкала уверенности Злокачественное поражение Варианты злокачественного поражения малигнизированный полип ранний рак неэпителиальное поражение рак Описание применения методов окрашивания Описание раннего рака Интерпретация раннего рака шкала размеров биопсия кровотечение скрытый шкала уверенности Интерпретация неэпительного поражения Интерпретация рака толстой кишки шкала уверенности Описание злокачественного поражения шкала размеров биопсия кровотечение изъязвление экзофитное образование Описание опухолевого изъязвления шкала размеров биопсия кровотечение Описание экзофитной формы ПРИЛОЖЕНИЕ 36 П.6 Формализованное описание изменений толстой кишки при патологических процессах в соседних органах. Таблица П.26 Формализованное описание экстраорганного поражения толстой кишки. Признак Проксимальный полюс не установлен Характер вовлечения кишечной стенки Вариант признака регистрация Формализованное описание «определяется дистальный полюс…» сдавление «обнаружено выбухание стенки кишки в просвет, приводящее к его деформации; целостность слизистой оболочки и стенки, сохранивших свои свойства, не нарушена.» «обнаружена деформация, обусловленная внекишечным образованием, проявляющееся выбуханием в просвет кишечной стенки. Последняя инфильтрирована и уплотнена в зоне деформации. Целостность слизистой оболочки над выбуханием не нарушена, ее смещаемость по отношению к поверхности образования ограничена.» «обнаружена деформация, обусловленная внекишечным образованием, проявляющееся выбуханием в просвет кишечной стенки. Целостность слизистой оболочки над выбуханием нарушена (изъязвление инфильтрата), ее смещаемость по отношению к поверхности образования отсутствует.» «Выбухание характеризуется (…)22 формой,» врастание проростание Форма выбухания Поверхность Консистенция Просвет овальная округлая полусферическая неправильная гладкая неровная бугристая мягкая мягкоэластическая плотная не сужен незначительно сужен стеноз до (…)23см «(…) поверхностью,» «(…) консистенцией,» «Не уменьшает просвет кишки.» «Незначительно суживает просвет кишки.» «Стенозирует просвет кишки (максимальный просвет в этой зоне – (…)см).» окклюзия «Приводит к компрессионной окклюзии просвета пищевода.» Шкала размеров регистрация в отдельном графическом поле Изъязвление регистрируется в отдельном поле «Изъязвление». Кровотечение регистрируется в отдельном поле «Кровотечение». Биопсия регистрируется в отдельном поле «Биопсия». Пример: «В прямой кишке на уровне 8см от края ануса со стороны передней стенки обнаружена деформация, обусловленная внекишечным образованием, проявляющимся выбуханием в просвет кишечной стенки, до 2,0см в диаметре. Целостность слизистой оболочки над выбуханием нарушена (изъязвление инфильтрата), ее смещаемость по отношению к поверхности образования отсутствует. Выбухание характеризуется полусферической формой, бугристой поверхностью, плотной консистенцией. Незначительно суживает просвет кишки. На поверхности выбухания определяется изъязвление до 0,8см в диаметре, неправильной формы формы, с валикообразными краями, с неровным, углубленным дном, покрытым некротическим струпом.» 22 23 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. Регистрируется по шкале от 0,1 до 1,5 см. ПРИЛОЖЕНИЕ 37 Порядок формализованного описания экстраорганного поражения представлен в табл. П.26, соответствующее диалоговое поле на рис. П.36. При описании экстраорганного поражения интерпретируется характер вовлечения кишечной стенки (сдавление, врастание или прорастание), форма, поверхность, изменение просвета, размеры и т. д. Интерпретация эктраорганного поражения производится с учетом характера вовлечения кишечной стенки, локализации и возможных осложнений (см. табл. П.27). Таблица П.27 Тип поражения Сдавление Врастание Прорастание стенки кишки внекишечным образованием в стенку кишки внекишечного образования Локализация Структурирование формализованной интерпретации экстраорганного поражения кишечной стенки. Осложнение Компрессионный стеноз Компрессионная окклюзия Пример: «Сдавление стенки восходящей кишки внекишечным образованием с формированием компрессионного стеноза.» Рис. П.36 Диалоговое поле описания экстраорганного поражения толстой кишки. ПРИЛОЖЕНИЕ 38 П.7 Формализованное описание дивертикула и дивертикулита толстой кишки. П.7.1 Описание дивертикула. Порядок формализованного описания дивертикула толстой кишки представлен в табл. П.28, соответствующее диалоговое поле на рис. П.37. При описании дивертикула регистрируются: количество, тип, диаметр устья, наличие кишечного содержимого в просвете. Программная система предусматривает при множественных дивертикулах регистрацию их количества на 1 гаустру отдельно для каждого отдела кишки. Предусмотрена детализация описания явлений дивертикулита. Таблица П.28 Формализованное описание дивертикула толстой кишки. Признак Количество Вариант признака одиночный единичные до (…)25шт. множественные (…)26шт. на гаустру ложный истинный псевдодивертикул Формализованное описание «…(…)24 дивертикул» «единичные дивертикулы, в количестве (…) шт.» «множественные дивертикулы, в количестве (…)шт. на гаустру в (…) кишке» «в виде мешотчатого (-ых) углублений кишечной Тип дивертикула стенки» «в виде неправильной формы углубления кишечной стенки» Размер устья шкала размеров «с размером устья до (…)см.» Кишечное содержимое в нет «с чистым дном.» дивертикуле «Просветы (…) дивертикулов заполнены кишечным некоторых содержимым» всех Явления дивертикулита нет «Признаков дивертикулита не отмечено.» регистрация, описание в окне «описание явлений дивертикулита» Кровотечение регистрация, описание в стандартном окне «Кровотечение». Пример: «В сигмовидной и нисходящей кишке определяются множественные дивертикулы, в количестве до 5шт. на гаустру в сигмовидной кишке и до 2шт. на гаустру в нисходящей кишке, в виде мешотчатых углублений кишечной стенки с размером устья от 0,3 до 1,0см в диаметре. Просветы некоторых дивертикулов заполнены кишечным содержимым. Признаков дивертикулита не отмечено.» При интерпретации дивертикулов отмечается количество, тип и локализация их в толстой кишке (см. табл. П.30). Случай множественных псевдодивертикулов автоматически интерпретируется как дивертикулез. При интерпретации диветикулита регистрируется только локализация последнего. П.7.2 Описание явлений дивертикулита. Порядок формализованного описания явлений дивертикулита представлен в табл. П.29, соответствующее диалоговое поле на рис. П.38. Программная система ограничивает выбор локализации явлений дивертикулита отделами кишки с зарегистрированными дивертикулами. Регистрация дивертикулита в других отделах невозможна (контролируется программной системой), Описание явлений дивертикулита производится по стандартным 24 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. Программной системой предусмотрен числовой диапазон от 2 до 6. 26 Программной системой предусмотрен числовой диапазон от 2 до 15. 25 ПРИЛОЖЕНИЕ 39 признакам (количество, диаметр и внешний вид устья, характер содержимого и интенсивность воспалительных изменений дна). Таблица П.29 Формализованное описание явлений дивертикулита. Признак Количество воспаленных дивертикулов Вариант признака одиночный единичный до (…)шт. Размер устья шкала размеров Состояние слизистой оболочки устья гиперемия не изменена Формализованное описание «…в (…) дивертикуле(-ах) наблюдаются явления дивертикулита.» «Размер устья данного(-ых) дивертикула(-ов) до (…)см в диаметре,» «слизистая оболочка устья воспаленного дивертикула (…),» Содержимое воспаленного дивертикула нет «дно его чистое» «просвет заполнен (…),» кишечное содержимое серозный экссудат гнойный экссудат Характер воспалительных катаральные «в видимой части просвета изменений видимой части дна эрозивные определяются (…) воспалительные изменения» язвенно-некротические Кровотечение регистрация, описание в стандартном окне «Кровотечение». Пример: «В средней трети сигмовидной кишки в одном дивертикуле наблюдаются явления дивертикулита. Размер устья данного дивертикула до 0,8см в диаметре, слизистая оболочка устья воспаленного дивертикула гиперемирована, просвет заполнен серозным экссудатов, в видимой части просвета определяются катаральные воспалительные изменения.» Рис. П.37 Диалоговое поле описания дивертикула толстой кишки. Рис. П.38 Диалоговое поле описание явлений дивертикулита. ПРИЛОЖЕНИЕ 40 Таблица П.30 Порядок формализованной интерпретации дивертикула толстой кишки. Количество Тип дивертикула множественные + псевдодивертикул = дивертикулез27 одиночный псевдодивертикул единичные истинный множественные тракционный Примеры: «Дивертикулез сигмовидной кишки.» «Одиночный дивертикул сигмовидной кишки.» Локализация П.8 Формализованное описание рубцовых изменений толстой кишки. Порядок формализованного описания рубцовых изменений кишки представлен в табл. П.32 и на рис. П.39. В данном диалоговом поле предусмотрена возможность интерпретации рубцовых изменений как на поверхности слизистой оболочки, так и рубцовой деформации просвета (см. главу 1). Рубцовые изменения на поверхности слизистой оболочки толстой кишки описываются по стандартным признакам, согласно номенклатуре ОМЕD (форма, количество, размеры, стадия рубцевания). При описании рубцовых изменений просвета кишки регистрируется степень и протяженность его сужения, проходимость для эндоскопа. При сочетании рубцов на поверхности слизистой и рубцовой деформации просвета формализованное описание начинается с регистрации признаков рубца. Порядок интерпретации рубцовых изменений на поверхности слизистой Рис. П.39. диалоговое поле описания рубцовых оболочки представлен в табл. П.31, рубцовых изменений просвета в табл. изменений. П.33. Таблица П.31 Интерпретация рубцовых изменений на поверхности слизистой оболочки. Количество Форма рубца Стадия рубцевания Локализация одиночный линейный “красный” рубец единичные звездчатый “белый” рубец множественные разнообразная Пример: «Линейный рубец (стадия “белого” рубца) в средней трети сигмовидной кишки.» 27 При регистрации множественных псевдодивертикулов в заключительной части протокола автоматически выставляется дивертикулез. ПРИЛОЖЕНИЕ 41 Таблица П.32 Формализованное описание эндоскопических признаков рубцовых изменений толстой кишки. Признак Вариант признака Формализованное описание 1. Рубцовые изменения на слизистой оболочке не определяются регистрация « Рубцовые изменения на поверхности слизистой оболочки не определяются.» Количество одиночный «на поверхности слизистой оболочки определяется» «на поверхности слизистой оболочки единичные определяются (…)» множественные Форма рубца линейный: « (…) линейный рубец» продольный; поперечный; косой; кольцевой. звездчатый « звездчатый рубец» разнообразная «рубцы разнообразной формы» Стадия рубцевания “красный” рубец «красного цвета.» “белый” рубец « белесоватого цвета.» Измерение рубца наибольший размер (…)см «Наибольший размер рубца (…)см,» толщина рубца (…)см «толщина (…).» 2. Рубцовые изменения просвета кишки не определяются регистрация «Просвет кишки в зоне рубца не изменен,» Просвет дефомирован « (Локализация/в зоне рубца) определяется рубцовая деформация просвета кишки.» Сужение просвета незначительное «(Локализация/в зоне рубца) определяется (…) рубцовое сужение просвета кишки,» умеренное стеноз (стриктура) до (…)см «(Локализация/в зоне рубца) определяется рубцовое сужение просвета кишки до (…)см,» Протяженность до (…)см «протяженностью до (…)см.» Проходимость для имеется «Сужение проходимо для эндоскопа.» эндоскопа отсутствует «Провести эндоскоп за сужение не удалось.» Биопсия описание в стандартном окне «Биопсия». Манипуляция описание в стандартном окне «Манипуляция». Примеры: «В дистальной трети сигмовидной кишки определяется косой линейный рубец белесоватого цвета. Наибольший размер рубца до 2,0см, толщина рубца до 0,3см. В зоне рубца определяется рубцовая деформация просвета кишки.» «В дистальной трети сигмовидной кишки определяется рубцовое сужение просвета кишки до 0,7см. Провести эндоскоп за сужение не удалось. Рубцовые изменения на поверхности слизистой оболочки не определяются.» Таблица П.33 Интерпретация рубцовых изменений просвета толстой кишки. Характер изменения просвета деформация просвета Локализация незначительное сужение умеренное сужение стеноз (стриктура) до (…)см окклюзия Пример: «Рубцовая стриктура сигмовидной кишки с остаточным просветом 0,7см в диаметре.» ПРИЛОЖЕНИЕ 42 П.9 Формализованное описание сосудистой патологии толстой кишки. Порядок формализованного описания сосудистой патологии приводится в табл. П.34, соответствующее диалоговое поле на рис. П.40. Описание данной патологии производится по стандартным эндоскопическим признакам с учетом количества, формы, цвета, размеров, поверхности образования. Программной системой предусмотрена возможность регистрация степени протрузии образования; характера слизистой оболочки, покрывающей его; наличия пульсации и изменения цвета при надавливании. Таблица П.34 Формализованное описание сосудистой патологии толстой кишки. Признак Количество Форма Окраска Поверхность Рельеф Покрывающая слизистая оболочка Варианты признака одиночное единичное множественные точка пятно “когтистой лапы” “паутины” узловая змеевидная звездчатая красная вишнево-красная фиолетовая синюшная пятнистая бледно-розовая гладкая неровная не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки на (…)см не изменена ранима эрозирована регистрация регистрация Формализованное описание «определется(-ются) (…) сосудистое(-ые) образование(-я)» «в форме (…),» «(…) формы,» «(…) цвета,» «с (…) поверхностью,» «не выступающее над уровнем окружающей слизистой оболочки.» «выступающее над уровнем окружающей слизистой оболочки на (…)см.» «Покрывающая образование слизистая оболочка (…).» Отмечается пульсация «Отмечается пульсация образования.» Изменение цвета при «При надавливании цвет образования надавливании меняется.» Шкала размеров регистрация в отдельном поле «Регистрация размеров» Кровотечение описание в отдельном поле «Кровотечение» Пример 1: «В средней трети восходящей кишки определяется одиночное сосудистое образование узловой формы, до 0,8см в диаметре, синюшного цвета, с гладкой поверхностью, выступающее над уровнем окружающей слизистой оболочки на 0,5см. Покрывающая образование слизистая оболочка не изменена.» Пример 2: «В восходящей, поперечной ободочной и нисходящей кишке определяются множественные сосудистые образования в форме пятна, “когтистой лапы” и “паутины”, от 0,2 до 0,6см в диаметре, красного и вишнево-красного цвета, с гладкой поверхностью, не выступающие над уровнем окружающей слизистой оболочки. Покрывающая образование слизистая оболочка не изменена.» ПРИЛОЖЕНИЕ 43 Порядок интерпретации сосудистой патологии представлен в табл. П.35. При интерпретации сосудистой патологии учитывается количество образований, предположительная нозология и локализация процесса. Варианты предположительной нозологии образования предлагаются пользователю в отдельном диалоговом поле (рис. П.41). В случае невозможности определения врачом - эндоскопистом нозологической формы ангиодисплазии, последняя регистрируется как «Ангиодисплазия не уточненного характера». Таблица П.35 Порядок формализованной интерпретации сосудистого образования. Количество одиночная Предположительная нозология гемангиома ангиэктазия единичные телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослер-Вебера) флебэктазия множественные доброкачественная сосудистая опухоль злокачественная сосудистая опухоль ангиодисплазия не уточненного характера Пример: «Одиночная гемангиома восходящей кишки.» Рис. П.40 Диалоговое поле описания сосудистой патологии. Локализация Рис.П.41. Диалоговое поле интерпретации сосудистого образования. П.10 Формализованное описание повреждений толстой кишки. Порядок формализованного описания повреждений толстой кишки представлен в табл. П.36, соответствующее диалоговое поле на рис. П.42. Описание повреждений кишечной стенки начинается с определения травмы как предшествующей исследованию или ятрогенной (произведенной во время исследования; биопсии; эндоскопической манипуляции). Далее описание проводится с учетом стандартных эндоскопических признаков: характер повреждения, размеры, глубина и т. д. Интерпретация повреждений производится с учетом происхождения (ятрогенное или предшествующее) и локализации в толстой кишке. ПРИЛОЖЕНИЕ 44 Таблица П.36 Формализованное описание повреждения толстой кишки. Признак Предшествующее повреждение Ятрогенное повреждение Вариант признака регистрация Формализованное описание «выявлено предшествующее исследованию повреждение кишечной стенки,» «(…)28 имело место повреждение кишечной стенки,» во время исследования при взятии биопсии при выполнении эндоскопической манипуляции Характер повреждения надрыв слизистой оболочки «проявляющееся (…)» травматический дефект в пределах стенки кишки перфорация интрамуральная гематома кровоизлияние некроз стенки кишки Повреждение прикрыто сгустками крови «Зона повреждения прикрыта (…).» фибринозным налетом Шкала размеров регистрация в отдельном поле «Регистрация размеров» Кровотечение описание в отдельном поле «Кровотечение» Биопсия описание в отдельном поле «Биопсия» Манипуляция описание в отдельном поле «Манипуляция» Пример 1. Описание: «В средней трети сигмовидной кишки во время исследования имело место повреждение кишечной стенки, проявляющееся травматическим дефектом в пределах стенки кишки до 0,5см в наибольшем измерении. Зона повреждения прикрыта сгустками крови.» Интерпретация: «Ятрогенное механическое повреждение сигмовидной кишки.» Пример 2. Описание: «В дистальной трети сигмовидной кишки выявлено предшествующее исследованию повреждение кишечной стенки, проявляющееся перфорацией кишечной стенки до 0,8см в диаметре.» Интерпретация: «Предшествующее механическое повреждение сигмовидной кишки.» П.11 Формализованное описание патологического содержимого в просвете толстой кишки. Порядок формализованного описания патологического содержимого представлен в табл. П.37, соответствующее диалоговое поле на рис. П.43. Необходимо отметить, что к разряду патологического содержимого нами отнесены: • инородное тело; • кровь; • слизь или гной; • микропаразиты. Кишечное содержимое не является патологическим и регистрируется при описании общей характеристики отделов. 28 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. ПРИЛОЖЕНИЕ 45 Таблица П.37 Формализованное описание патологического содержимого толстой кишки. Признак Инородное тело Извлечение инородного тела Перемещение инородного тела Слизь Гной Микропаразиты Предположительный вид Кровь Вариант признака Формализованное описание регистрация инородного «обнаружено инородное тело, тела29 представляющее собой (…)30» шкала размеров – регистрация в отдельном диалоговом поле использованные «которое посредством (…)31» инструменты: трехбраншевый грейфер; корзинка Дормиа; диатермическая петля; биопсийная цапка. «(…).» извлечено извлечь не удалось регистрация новой «В результате воздействия локализации инородное тело перемещено в (…) кишку.» умеренное количество «определяется (…) количество (…).» выраженное количество единичные «определяются (…) микропаразиты множественные острица «(…?).» аскарида ленточный червь без уточнения текст не формируется см. «Кровотечение». Пример 1. Описание: «В прямой кишке обнаружено инородное тело, представляющее собой пуговицу, которое посредством трехбраншевого грейфера извлечено.» Интерпретация: «Инородное тело в прямой кишке. Эндоскопическим способом осуществлено извлечение инородного тела.» Пример 2. Описание: «В нисходящей кишке определяются единичные микропаразиты (аскариды ?).» Интерпретация: «Микропаразиты в нисходящей кишке.» Инородное тело. Характер инородного тела не может быть формализован, он впечатывается врачом с клавиатуры, кроме этого регистрируются его размеры, локализация, а также результат попытки извлечения (при перемещении регистрация новой локализации) и использовавшиеся при этом инструменты. Кровь – см. рубрику формализованное описание кровотечения. Слизь и гной. Регистрируется локализация и количество. Микропаразиты. Регистрируется количество, локализация и предположительный вид (возможен вариант «без уточнения»). 29 Осуществляется с клавиатуры. Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. 31 В случае извлечения инородного тела регистрируется из использованных инструментов только инструмент, посредством которого осуществлено извлечение, при неудавшемся извлечении регистрируются все использованные инструменты. 30 ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. П.42 Диалоговое поле описания повреждения толстой кишки. 46 Рис. П.43 Диалоговое поле описания патологического содержимого в просвете толстой кишки. П.12 Формализованная характеристика кишечного кровотечения. Выход на регистрацию проявлений кровотечения осуществляется через кнопку «Кровотечение» (см. рис. П.46), находящуюся в каждом диалоговом поле описания патологического образования, при этом соответствующее патологическое образование автоматически регистрируется как источник кровотечения. Возможно описание проявлений кровотечения в диалоговом описания патологического содержимого (см. рис. П.48, П.43). В данном случае предусмотрена возможность регистрации источника как не установленного, так и выбор из списка шаблонного названия патологического образования с последующим его описанием. При регистрации источника как не установленного, состояние интерпретируется как «привнесенная кровь» в просвете кишки, при наличии алой крови кровотечение интерпретируется как активное, при наличии только измененной – как состоявшееся кровотечение (см. табл. П.38). Описание кровотечения из установленного источника начинается с интерпретации его как активного или состоявшегося (см. рис. П.47). При описании активного кровотечения из установленного очага (см. табл. П.39, рис. П.44) указывается источник кровотечения, состояние крови в просвете кишки, проявления кровотечения, его интенсивность. При этом предусмотрена возможность детализации описания в случае применения методик эндоскопической остановки кровотечения (см. табл. П.41, рис. П.45), при этом регистрируется результат попытки, а также примененный способ, причем в случае успешной попытки регистрируется единственный способ, при безуспешной - любое сочетание способов. При формализованном описании состоявшегося кровотечения (см. табл. П.40, рис. П.49) помимо характеристики источника регистрируются согласно номенклатуре OMED ПРИЛОЖЕНИЕ 47 пристеночные стигмы состоявшегося кровотечения (тромб, пристеночный сгусток, геморрагические наложения и т. д.). Интерпретация кровотечения проводится автоматически и слагается из регистрации кровотечения как активного или состоявшегося, регистрации источника кровотечения или его отсутствия. Таблица П.38 Формализованное описание кровотечения при неустановленном источнике кровотечения. Признак Активное кровотечение Состоявшееся кровотечение «Принесенная» кровь в просвете Вариант признака Формализованное описание «Установлены признаки активного кровотечения, которые представленны:» «Установлены признаки состоявшегося кровотечения, при этом данные об активном кровотечении (свежая кровь, визуализированный кровоточащий источник) отсутствуют. Следы кровотечения представлены:» «”принесенной” (…) в просвете кишки, источник кровотечения в осмотренных отделах толстой кишки не установлен.» свежая (алая) кровь32 свернувшаяся кровь (сгустки) мелена Пример: «Установлены признаки состоявшегося кровотечения, при этом данные об активном кровотечении (свежая кровь, визуализированный кровоточащий источник) отсутствуют. Следы кровотечения представлены: ”принесенной” свернувшейся (сгустки) кровью в просвете кишки, источник кровотечения в осмотренных отделах толстой кишки не установлен.» Рис. П.45 Диалоговое поле описания эндоскопической остановки кровотечения. Рис. П.44 Диалоговое поле описания активного кровотечения. 32 Возможна регистрация только при описании активного кровотечения. ПРИЛОЖЕНИЕ 48 Таблица П.39 Формализованное описание активного кровотечения из патологического очага. Признак Источник кровотечения Кровь в просвете33 Проявления кровотечения (внешний вид источника) Вариант признака полиповидное образование злокачественное образование острое воспаление эрозия язва дивертикул травма зона манипуляции свежая (алая) кровь свернувшаяся кровь (сгустки) мелена кровоточащая точка (до 1мм) Формализованное описание «Установлены признаки и источник активного кровотечения из (…):» «(…) в просвете кишки.» «Источник выглядит как кровоточащая точка около 1мм в диаметре,» кровоточащее пятно (1-5мм) «Источник выглядит как кровоточащее пятно до 5мм в диаметре,» локализованный участок «Источник выглядит как кровоточащий (>5мм) локализованный участок более 5мм в диаметре,» диффузно кровоточащая «Источник – диффузно кровоточащая слизистая оболочка слизистая оболочка,» реальный источник не «Источник, расположенный в описываемом установлен патологическом очаге, не визуализирован (его существование констатировано по непосредственным проявлениям кровотечения) которое» Интенсивность капельное «проявляется капельным просачиванием кровотечения крови.» подтекание «проявляется подтеканием крови.» подтекание из-под сгустка «проявляется подтеканием крови из-под фиксированного сгустка.» струйное истечение «проявляется струйным истечением.» массивный поток крови «проявляется массивным потоком крови.» Манипуляции описание в отдельном поле «Остановка кровотечения». Пример: «Установлены признаки активного кровотечения из указанного злокачественного поражения средней трети сигмовидной кишки: свежая (алая) и свернувшаяся (сгустки) кровь в просвете кишки. Источник выглядит как кровоточащее пятно до 5мм в диаметре, проявляется подтеканием крови.» Рис. П.46 Регистрация кровотечения из диалогового поля описания любого патологического 33 Возможно любое сочетание признаков. Рис. П.47 Диалоговое поле регистрации активного или состоявшегося кровотечения. ПРИЛОЖЕНИЕ 49 Таблица П.40 Формализованное описание состоявшегося кровотечения из патологического очага. Признак Источник кровотечения Кровь в просвете34 Внешний вид источника Вариант признака полиповидное образование злокачественное образование острое воспаление эрозия язва дивертикул травма зона манипуляции свернувшаяся кровь (сгустки) мелена отсутствует кровоточащая точка (до 1мм) кровоточащее пятно (1-5мм) локализованный участок (>5мм) диффузно кровоточащая слизистая оболочка Источник прикрыт: Формализованное описание «Установлены признаки и источник состоявшегося кровотечения из (…), при этом данные об активном кровотечении (свежая кровь, кровоточащий источник) отсутствуют. Следы кровотечения представляют собой:» «(…) в просвете кишки.» «свободная кровь (свернувшаяся, измененная) в просвете органа также отсутствует, в то же время на поверхности указанного патологического образования определяется источник состоявшегося кровотечения.» «Источник выглядит как точка около 1мм в диаметре,» «Источник выглядит как пятно до 5мм в диаметре,» «Источник выглядит как локализованный участок более 5мм в диаметре,» «Кровотечение развилось вследствие диффузной кровоточивости слизистой оболочки, источник …» «прикрыт тромбом.» «прикрыт красным сгустком.» «прикрыт темным сгустком.» «прикрыт фибринизированным сгустком.» тромбом красным сгустком темным сгустком фибринизированным сгустком геморрагическими «прикрыт геморрагическими наложениями.» наложениями Пример: «Установлены признаки и источник состоявшегося кровотечения из указанной язвы прямой кишки, при этом данные об активном кровотечении (свежая кровь, визуализированный кровоточащий источник) отсутствуют. Следы кровотечения представляют собой свернувшуюся кровь (сгустки). Источник выглядит как пятно до 5мм в диаметре, прикрыт темным сгустком.» Рис. П.48 Фрагмент диалогового поля описание патологического содержимого. 34 Возможно любое сочетание признаков. ПРИЛОЖЕНИЕ 50 Таблица П.41 Формализованное описание эндоскопической остановки кровотечения. Регистрируемые данные Эффективность попытки эндоскопического гемостаза Варианты успешная Формализованное описание «Предпринята успешная попытка остановки кровотечения путем ...» безуспешная «Предпринята безуспешная попытка остановки кровотечения путем ...» Примененный способ35 внутрипросветное введение «внутрипросветного введения коагулянтов (орошение) (орошения) коагулянтов.» подслизистые инъекции «подслизистых инъекций вазоконстрикторов вазоконстрикторов.» подслизистая компрессионная «подслизистой компрессионной инфильтрация инфильтрации.» баллонная обтурация просвета «баллонной обтурации просвета (компрессия источника) (компрессии источника).» диатермокоагуляция «диатермокоагуляции источника.» лазерная фотокоагуляция «лазерной фотокоагуляции источника.» Пример: «Предпринята безуспешная попытка остановки кровотечения путем внутрипросветного введения (орошения) коагулянтов; подслизистых инъекций вазоконстрикторов; лазерной фотокоагуляции источника.» Рис. П.49 Диалоговое поле описания состоявшегося кровотечения. 35 В случае успешной попытки регистрируется единственный способ, при безуспешной – любое сочетание способов. ПРИЛОЖЕНИЕ 51 П.13 Формализованная регистрация эндоскопических манипуляциях. информации об П.13.1 Формализованное описание эндоскопической биопсии. Предусмотрена возможность обращения врача к регистрации информации о биопсии при формализованном описании любого патологического состояния, кроме сосудистой патологии и дивертикула (в данных случаях регистрация биопсии, безусловно, запрещена, равно как и ее выполнение). Порядок формализованного описания эндоскопической биопсии представлен в табл. П.42, соответствующее технологическое поле для формализованной регистрации информации на рис. П.50. Таблица П.42 Принципиальный порядок формализованного описания эндоскопической биопсии. Регистрируемый параметр Вид биопсии Порядковый номер биопсии Объект биопсии Варианты щипцовая эксцизионная брашпункционная Диапазон значений: 1-20 острое воспаление остаточные явления воспаления эрозия язва полиповидное образование злокачественное образование ранний рак малигнизированный полип рубцовые изменения Формализованное описание «Биопсия» «(…)36 биопсия» «№(...)37:» «из воспаленной слизистой оболочки» «из зоны остаточных явлений воспаления» «из (…)1» Локализация объекта биопсии Заполнение направления на лабораторное исследование «(…) кишки» гистологическое Заполнение синхронное, автоматическое цитологическое бактериологическое биохимическое Пример: «Биопсия №3 из воспаленной слизистой оболочки сигмовидной кишки.» Порядковый номер биопсии. Как следует из данных, представленных в табл. П.42, рис. П.50, порядковый номер биопсии может быть зарегистрирован путем выбора любого варианта от 1 до 20, а при выполнении нескольких биопсий их порядковые номера могут быть зарегистрированы в любой последовательности. Программной системой контролируется лишь запрещение повторной регистрации одних и тех же порядковых номеров при количестве биопсий, превышающих одну. Для этого, при каждом повторном обращении врача к технологическому полю, программная система автоматически удаляет из разрешенного для регистрации перечня те порядковые номера, которые уже были 36 Многоточия в скобках автоматически заменяются зарегистрированными значениями. Для маркировки каждой биопсии разрешена регистрация единственного порядкового номера, произвольно выбранного из предоставленного перечня в пределах диапазона значений (от 1-го до 20-го). Повторная регистрация любого из ранее зарегистрированных порядковых номеров запрещена. 37 ПРИЛОЖЕНИЕ 52 зарегистрированы ранее (Пример: если ранее была зарегистрирована биопсия под порядковым №1, программная система из перечня разрешенных для дальнейшей регистрации порядковых номеров удаляет №1 и т.д.). Объект биопсии. Представленный в таблице перечень объектов биопсии в технологическом поле не отражен в связи с отсутствием такой необходимости. Выбор наименования объекта биопсии для формализованного описания осуществляется автоматически, независимо от врача, обозначая его как наименование патологического состояния, при описании которого врач обратился к регистрации биопсии. Регистрация биопсии при множественном или распространенном поражении. Осуществляется в соответствующем графическом поле, где точно отображается сегмент толстой кишки, из которого изъят фрагмент ткани. Программная система запрещает регистрацию точки биопсии вне пределов описываемого и подвергнутого биопсии патологического очага. Вид биопсии и заполнение направлений биопсийного материала для лабораторного исследования. Важный и ответственный этап работы врача по документированию результатов своей работы. Предусмотрено синхронное формализованному оформлению протокола эндоскопического исследования автоматическое заполнение "Направлений биопсийного материала для лабораторного (гистологического, цитологического, бактериологического, биохимического) исследования" (см. рис. П.51). Подобное решение обеспечивает идентичность зарегистрированной во всех отчетных формах информации о выполненной биопсии, а также избавляет врача от необходимости дополнительного оформления сопроводительных документов на биопсийный материал. В зависимости от зарегистрированного вида биопсии программная система дифференцированно и независимо от врача предлагает для регистрации корректный метод лабораторной диагностики биопсийного материала. Если врачом зарегистрирована щипцовая или эксцизионная биопсия - программная система допускает и обеспечивает автоматическое заполнение направлений для гистологического, цитологического, бактериологического и биохимического исследований (любого их сочетания по выбору врача), если зарегистрирована браш- или пункционная биопсия - для цитологического и/или бактериологического исследования (особенность материала, полученного подобным образом, не позволяет выполнить его гистологическое и биохимическое исследование). Рис. П.50 Диалоговое поле регистрации эндоскопической биопсии. ПРИЛОЖЕНИЕ 53 НАПРАВЛЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ отделение: № истории болезни: ФИО больного: Год рождения: абдоминальное 99/121 Иванов И.И. 1938 КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: РАК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ. Вид исследования: колоноскопия Дата исследования: 10.10.1999. № эндоскопического протокола: 256 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Типичная картина рака (плоская = эндофитная форма, инфильтративный тип) сигмовидной кишки. Осложнение: опухолевый стеноз. Направляемый материал: Биопсия №1 – 2 кусочка ткани из опухоли сигмовидной кишки. Дата направления материала: Врач: 10.10. 1999. Петров П.П. Рис. П.51 Примерный вид формирующегося синхронно «Направления биопсийного материала для гистологического исследования». П.13.2 Формализованное описание хирургических и лазерных методик. эндоскопических электро- Порядок формализованного описания эндоскопических электрохирургических и лазерных методик представлен в табл. П.43, П.44, соответствующие диалоговые поля на рис. П.52, П.53. П.13.2.1 Формализованное описание уровня осмотра и объекта воздействия эндоскопической манипуляции. Описание эндоскопической манипуляции является самостоятельным медицинским документом и в ряде случаев может не дополняться отдельным протоколом диагностической колоноскопии. Эта особенность объясняет два возможных пути формализованного описания эндоскопической манипуляции: 1. без сопутствующего протокола диагностической колоноскопии; 2. с протоколом диагностической колоноскопии. ПРИЛОЖЕНИЕ 54 Таблица П.43. Формализованное описание эндоскопических электрохирургических методик. Признак Использованные инструменты Методика электроэксцизии полиповидного образования39 Оказанное воздействие Многоэтапная манипуляция Объект воздействия Извлечение удаленного материала2 Резидуальные явления на месте воздействия Варианты признака диатермическая петля шаровой электрод биполярный электрод электронож одномоментная электроэксцизия слизистой оболочки вместе с опухолью фрагментации гидротермокоагуляция предварительная коагуляция ножки на малых режимах последующая коагуляция основания деструкция удаление иссечение рассечение реканализация уменьшение объема опухоли № этапа (1-6) очередной; заключительный полиповидное образование, (-е) рубцовый стеноз опухолевый стеноз опухоль метод вакуумэкстракции диатермической петлей трехбраншевым грейфером корзинкой Дормиа ожоговая поверхность, протяженностью (…)см Формализованное описание «Электрохирургическим способом с применением (…)38,» «по методике (…)» «с предварительной коагуляцией ножки на малых режимах» «с последующей коагуляцией основания» «(поочередно)40 произведено(а) (…)» «выполнен (…) этап многоэтапного(ой) (…)» «указанного(ых) (…).» «Удаленные кусочки полипа извлечены из просвета кишки (…).» «На месте воздействия сформировалась ожоговая поверхность протяженностью до (…)см» остаточная часть полипа до «примыкающая к остаточной части (…)см в диаметре полиповидного образования до (…)см в диаметре» изменение просвета до (…)мм «В результате воздействия (стеноз реканализирован/ просвет увеличен) до (…)мм на всем его протяжении» нет «Непоср. результат отсутствует.» Направление материала для исследования2 «Материал направлен для (…).» Осложнения не отмечены «Осложнений не отмечено.» Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение» Перфорация описание в стандартном окне «Травма» Пример: «Электрохирургическим способом с применением диатермической петли, по методике одномоментной электроэксцизии с предварительной коагуляцией ножки на малых режимах произведено удаление указанного полипа. Удаленные кусочки полипа извлечены из просвета кишки методом вакуумэкстракции. На месте воздействия сформировалась ожоговая поверхность протяженностью до 1см. Осложнений не отмечено. Материал направлен для лабораторного исследования.» 38 Автоматически заменяется зарегистрированным вариантом признака. Используется только при описании полипэктомии 40 Регистрируется при удалении более одного полипа. 39 ПРИЛОЖЕНИЕ 55 Таблица П.44 Формализованное описание эндоскопических лазерных методик. Признак Многоэтапная манипуляция Объект воздействия Варианты признака № этапа (1-6) очередной; заключительный полиповидное образование, (-я) рубцовая стриктура опухолевый стеноз злокачественное поражение острое воспаление эрозия язва зона анастомоз травма Лазерная установка Лазер высокоэнергетический (YAG) Лазер высокоэнергетический (CO2) Лазер высокоэнергетич. (без уточн.) Лазер низкоинтенсивный (He-Ne) Лазер низкоинтенсивный (Cu) Лазер низкоинтенсивный (Au) Лазер низкоинтенсивный (без уточн.) Параметры излучения удельная мощность Вт/см2 удельная доз Дж/см2 длина волны в нм продолжительность воздействия Тип излучения непрерывный импульсно-периодический Способ воздействия дистанционный контактный погружной комбинированный Оказанное воздействие испарение образования иссечение образования рассечение стеноза реканализация стеноза уменьшение объема опухоли фотодинамическая терапия противовоспалительное облучение Применение методики ограниченной лазерной фотодеструкции Формализованное описание «Осуществлен (…) сеанс лазерного воздействия» «на указанное(ый;ые) (…).» «Использовано (…) излучение (…) лазера» «(удельная мощность (…),» «удельная доза (…),» «длина волны (…),» «продолжительность воздействия (…),» «тип излучения (…),» «способ воздействия(…)» «Произведено(а) (…) (…).» «с применением методики ограниченной лазерной фотодеструкции.» см. формализованное описание электрохирургических методик. Резидуальные явления на месте воздействия Извлечение удаленного материала Направление материала для лабораторного исследования Осложнения не отмечены. «Осложнений не отмечено.» Кровотечение описание в стандартном окне «Кровотечение» Перфорация описание в стандартном окне «Травма» Пример: «Осуществлен сеанс лазерного воздействия на указанное полиповидное образование. Использовано высокоэнергетическое излучение YAG-лазера (удельная мощность 100 Вт/см2, удельная доза излучения 80 Дж/см2, длина волны 1060нм, продолжительность воздействия 20сек, тип излучения импульсно-периодический, способ воздействия контактный. Произведено испарение образования. На месте воздействия сформировалась ожоговая поверхность протяженностью до 0,3см. Осложнений не отмечено.» ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. П.52 Диалоговое поле описания электрохирургических методик. Рис. П.53 Диалоговое поле описания эндоскопических лазерных методик. 56 ПРИЛОЖЕНИЕ 57 ПРИЛОЖЕНИЕ 58 Формализованное описание эндоскопической манипуляции без сопутствующего протокола диагностической колоноскопии. В соответствующих диалоговых полях описания эндоскопических манипуляций предусмотрена регистрация и последующее формализованное описание объекта воздействия. Затем следует формализованное описание оказанного воздействия, при этом интерпретация объекта воздействия не производится. Формализованное описание эндоскопической манипуляции с протоколом диагностической колоноскопии. Детализованное описание оказанного воздействия осуществляется через диалоговые поля соответствующих патологических образований (список возможных объектов воздействия см. в табл. П.43, П.44) В случае описания множественных патологических образований, если манипуляция проводилась не над всеми объектами (например: в сигмовидной кишке обнаружено 5 полипов, удалено 4 из них) программной системой предусмотрена возможность отражения в протоколе, какие патологические образования из множества подверглись воздействию. П.13.2.2 Формализованное описание оказанного воздействия. В рубрике «Оказанное воздействие» программная система разрешает выбор одного из вариантов, представленных в табл. П.43, П.44, единственного, но не любого. Выбор разрешенного варианта зависит от зарегистрированного объекта воздействия (см. табл. П.45, П.46). В свою очередь, вид оказанного воздействия регламентирует выбор использованных эндоскопических электрохирургических инструментов, лазерных установок (высокоэнергетическая или низкоинтенсивная) и возможных резидуальных явлений (см. табл. П.45, П.46). При регистрации резидуальных явлений программная система обязывает врача отразить в протоколе их количественные характеристики (увеличение просвета; протяженность ожоговой поверхности и диаметр остаточной части полипа). Описание осложнений производится в соответствующих диалоговых полях (кровотечение, ятрогенная травма) В случае многоэтапной манипуляции предусмотрена возможность регистрации номера проводимого сеанса. При описании электрохирургической манипуляции отмечается методика воздействия (см. рис. П.52), а при использовании лазерных установок указываются параметры Рис. П.54 Диалоговое лазерного излучения (см. рис. П.53). Программная система поле «Рекомендации предусматривает также описание комбинированных методик. после эндоскопиПри необходимости направления удаленного материала для ческой манипуляции». лабораторного исследования возможно, синхронное формализованному оформлению протокола эндоскопической манипуляции, автоматическое заполнение «Направления биопсийного материала для лабораторного исследования». Это избавит врача от необходимости дополнительного оформления сопутствующих документов на биопсийный материал. Программной системой предусмотрена возможность формализованной регистрации рекомендаций по ведению больного после эндоскопической манипуляции. Соответствующее диалоговое поле представлено на рис. П.54.
