Артроскопическая реконструкция - congress

Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова МО РФ
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ
ВНУТРИСУСТАВНЫХ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПРИ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
Шаповалов В.М., Гладков Р.В., Аверкиев Д.В., Гранкин А.С.
X Юбилейный Всероссийский Съезд травматологов-ортопедов
Москва, 2014 г.
БОЕВАЯ И ФИЗИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
АКТУАЛЬНОСТЬ для Вооруженных Сил
определяется:
- Высокой частотой – 2,8-3,4% среди всех повреждений
опорно-двигательного аппарата, до 18% от всех травм
верхних конечностей и до 37% от травм суставов у
военнослужащих. 7,6% хирургических вмешательств в
травматологических отделениях военно-медицинских
центров. Вывих плеча является наиболее частым среди всех
вывихов в крупных суставах (до 60%, 11,2 случая на 100000
человек в год);
- Усилением интенсивности физической подготовки в
Вооруженных Силах в соответствии с директивой МО РФ №
500 от 21.03.2011 г.);
- Развитием и доступностью современных
высокоинформативных методов исследования (МРТ, КТ);
- Развитием минимально инвазивных артроскопических
технологий, смещением в их направлении практической
парадигмы лечения нестабильного плечевого сустава.
ЦЕЛЬ
Оценить характер повреждений внутрисуставных
структур плечевого сустава у военнослужащих при
передней нестабильности и разработать
хирургическую тактику, направленную на
улучшение анатомо-функциональных результатов
ЗАДАЧИ
1. Установить структуру и характер внутрисуставной
патологии у больных с хронической передней
нестабильностью плечевого сустава, а также значимость
современных лучевых и эндовидеохирургических методов в
их диагностике;
3. Разработать и обосновать алгоритм хирургического
лечения больных с передней нестабильностью плечевого
сустава с применением артроскопических технологий для
лечебных учреждений МО РФ;
4. Провести сравнительный анализ ближайших и
среднесрочных результатов лечения больных с передней
нестабильностью плечевого сустава по предложенному
алгоритму.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
103 мужчины, 4 женщины;
- средний возраст – 21,3 лет;
- средний возраст при первом вывихе плеча – 19,3 лет (от 14 до 38);
- первичный вывих плеча произошел в ходе боевой и физической
подготовки – у 37 (34,6%), до призыва на военную службу – у 51 (47,7%)
военнослужащих;
- доминирующая рука – у 82 больных (76,6%);
- среднее количество эпизодов вывиха – 4,1 (от 2 до 18);
- средняя продолжительность периода от первого вывиха до операции
– 35,2 мес.;
- профессиональные спортсмены (слушатели военного института
физической культуры - ВИФК) – 24 (22,4%);
- ревизионных стабилизирующих операций – 7.
КОЛИЧЕСТВО СТАБИЛИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ, ВЫПОЛНЕННЫХ В ВООРУЖЕННЫХ
СИЛАХ С 2008 ПО 2013 гг. (N=777)
178
149
155
109
97
2008 г.
89
2009 г.
2010 г.
2011 г.
2012 г.
2013 г.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПРООПЕРИРОВАННЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО
ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В 2011-2013 гг. (N=159)
Передне-направленная
нестабильность; (n=107)
67%
Задне-направленная
нестабильность;
4%
7%
5%
2%
15%
Многонаправленная
нестабильность;
Операции по поводу
дегенеративных повреждений
элементов плечевого сустава;
Изолированный артролиз;
Острое повреждение
биципито-лабрального
комплекса;
МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ
НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Циркулярная концепция нестабильности
(Shoulder arthroscopy /
Gary M. Gartsman, 2009)
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВЫЯВЛЕННЫМ В ХОДЕ АРТРОСКОПИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМ СТРУТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (N=107)
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕ-НИЖНЕЙ СУСТАВНОЙ
ГУБЫ ЛОПАТКИ И КАПСУЛЫ СУСТАВА
КОЛИЧЕСТВО
БОЛЬНЫХ
%
61
57,1
10
9,3
26
24,3
Костное повреждение Bankart
(с костным фрагментом)
10
9,3
Повреждение переднего отдела суставной
поверхности гленоида типа GLAD
9
8,4
Отрыв капсулы сустава от головки плечевой кости –
повреждение типа HAGL
1
0,9
Разрывы капсулы сустава на протяжении
4
3,7
Рубцово-пластическая деформация и удлинение
передней капсулы сустава
32
29,9
Протяженное повреждение суставной губы лопатки
(270°, 360°)
39
36,4
Повреждение Bankart
Не фиксированное к гленоиду повреждение
типа ALPSA
Фиксированное к гленоиду повреждение
типа ALPSA
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВЫЯВЛЕННЫМ В ХОДЕ АРТРОСКОПИИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМ СТРУТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА (N=107)
ПОВРЕЖДЕНИЯ БИЦИПИТО-ЛАБРАЛЬНОГО
КОМПЛЕКСА (SLAP)
КОЛИЧЕСТВО
БОЛЬНЫХ
%
I тип
12
11,2
II тип
17
15,9
III тип
5
4,6
IV тип
3
2,8
ВСЕГО:
37
34,6
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
КОЛИЧЕСТВО
БОЛЬНЫХ
%
Полнослойный разрыв
2
1,9
Частичный разрыв
9
8,4
Перелом большого бугорка
1
0,9
ВСЕГО:
12
11,2
КОЛИЧЕСТВО
БОЛЬНЫХ
%
«On-Track»
или отсутствует
94
87,9
«Off-Track»
13
12,1
<10%
14
13,1
10-24%
64
59,8
≥25%
(«перевернутая груша»)
19
17,8
Костное повреждение Bankart с костным
фрагментом, перспективным для рефиксации
10
9,3
Свободные внутрисуставные тела
11
10,3
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР
Повреждение Hill-Sachs
Повреждение переднего
отдела гленоида
(не считая повреждения с
крупными фрагментами)
Giovanni Di Giacomo, M.D., Eiji Itoi, M.D., Ph.D., and Stephen S. Burkhart, M.D. Evolving Concept of
Bipolar Bone Loss and the Hill-Sachs Lesion: From «Engaging/Non-Engaging» Lesion to «On-Track/OffTrack» Lesion // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 30, No 1 (January),
2014: pp 90-98
ЛЕЧЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
С ПЕРВЫМ ВЫВИХОМ ПЛЕЧА
- Хирургическое у всех военнослужащих моложе 30 лет;
- Попытка консервативной терапии у больных старше 30 лет, при повторном
вывихе – операция;
Doo-Sup Kim, Yeo-Seung Yoon, Chang HoYi Prevalence Comparison of Accompanying Lesions Between Primary
and Recurrent Anterior Dislocation in the Shoulder // Am J Sports Med October 2010 vol. 38 no.10 2071-2076
ВЫБОР МЕТОДА СТАБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
основывается на оценке риска рецидива нестабильности по шкале ISIS
(The instability severity index score, F. Balg, P. Boileau, J Bone Joint Surg [Br], 2007)
ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНДЕКСА НЕСТАБИЛЬНОСТИ
(ISIS SCORE)
основывается на результатах опроса, данных осмотра и рентгенографии:
ПОКАЗАТЕЛЬ
ЗНАЧЕНИЕ
БАЛЛЫ
ВОЗРАСТ
(на момент операции)
≤ 20 лет
2
> 20 лет
0
профессиональный уровень
2
любительский уровень,
не занимается спортом
0
контактный или «forced overhead»
1
любой другой спорт
0
есть
1
нет
0
определяемое на AP-рентгенограмме в
положении наружной ротации плеча
2
не определяемое в ER
0
есть
2
нет
0
СПОРТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ
ВИД СПОРТА
ГИПЕРЭЛАСТИЧНОСТЬ КСА
ПОВРЕЖДЕНИЕ
HILL-SACHS
РАЗМЫТИЕ КОНТУРА
ГЛЕНОИДА НА
РЕНТГЕНОГРАММЕ В
ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ
МАКСИМАЛЬНАЯ СУММА БАЛЛОВ - 10
ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНДЕКСА НЕСТАБИЛЬНОСТИ
(ISIS SCORE)
ISIS ПЕРЕД
ОПЕРАЦИЕЙ
БАНКАРТА
ЧАСТОТА РЕЦИДИВА
НЕСТАБИЛЬНОСТИ
0-3
5%
4-6
10%
>6
70%
P. Boileau, 2012
ДОПУСТИМО
НЕ ДОПУСТИМО
АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБА ХИРУРГИЧЕСКОЙ
СТАБИЛИЗАЦИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ПЕРЕДНЯЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Определение индекса нестабильности ISIS
(на основании опроса, осмотра больного и AP-рентгенографии в ER);
ISIS ≤ 3
Анкерная рефиксация
капсуло-лабрального
комплекса (с фиксацией при
наличии костного фрагмента)
ISIS от 3 до 6
Дефект гленоида < 25%
нижнего диаметра
КТ
ISIS > 6
Дефект гленоида ≥ 25%
нижнего диаметра
On-Track Hill-Sachs
Off-Track Hill-Sachs
Hill-Sachs < 4mm
Hill-Sachs ≥ 4mm
Bankart
Bankart
+ reimplissage
Bristow-Latarjet с
артроскопическим
сопровождением
Bristow-Latarjet с
артроскопическим
сопровождением
+ reimplissage
ОСОБЕННОСТИ АНКЕРНОЙ РЕФИКСАЦИИ
КАПСУЛО-ЛАБРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
- тщательная мобилизация капсулы от гленоида с минимальной травматизацией
суставной губы и костных фрагментов;
- краевая декортикация гленоида (2-3 мм);
- при декортикации шейки лопатки избегали применение бора, увеличивающего
костный дефект, использовали кюретку;
- при фиксации капсулы осуществляли медиальный и вертикальный сдвиг с
устранением избытка в подкрыльцовой области;
- предпочтение отдавали более деликатным прошивателям «шовное лассо»;
- визуализацию при мобилизации капсулы и прошивания ее нижних отделов
осуществляли из передневерхнелатерального порта;
- наиболее часто применяли безузловые анкеры, позволяющие стабильно
фиксировать до 3-х швов с регулируемой степенью натяжения без риска
вторичного повреждения суставного хряща узлами;
- применяли, в основном, анкеры из медленно деградирующего биокомпозитного
материала и полиэфирэфиркетона с минимальным риском развития остеолиза
вокруг якоря, хондролизиса, хронического синовита и преждевременной потери
стабильности вследствие быстрой деградации полимолочной кислоты;
- увеличить угол установки нижнего якоря удавалось более низким и латеральным
расположением передне-нижнего порта с отдавливанием книзу верхнего края
сухожилия подлопаточной мышцы.
ЭТАПЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНКЕРНОЙ РЕФИКСАЦИИ
КАПСУЛО-ЛАБРАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА (операция Банкарта, 1991)
Мобилизация
капсулы
Краевая декортикация
гленоида
Установка якоря
Прошивание комплекса
«суставная губа – суставноплечевые связки»
Результат
КАПСУЛОДЕЗ И ТЕНОДЕЗ ПОДОСТНОЙ МЫШЦЫ В ОБЛАСТЬ
ПОВРЕЖДЕНИЯ HILL-SACHS (ПРОЦЕДУРА РЕИМПЛИССАЖ, EUGENE WOLF, 2007)
Частота рецидивов нестабильности
значительно возрастает при глубине
Hill-Sachs`а более 15% радиуса головки
плечевой кости (≥4 мм)
Dr. Philippe Hardy, M.D., 2005
Eugene M. Wolf, M.D.
1.
2.
Wolf EM, Pollack M, Smalley C. Hill-Sachs "Remplissage:" An arthroscopic solution for
the engaging Hill-Sachs lesion. arthroscopy. 2007;
Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill-sachs "remplissage":
an arthroscopic solution for the engaging hill-sachs lesion. arthroscopy 2008 Jun ;
ЭТАПЫ ПРОЦЕДУРЫ РЕИМПЛИССАЖ
Перелом Hill-Sachs
II тип по Calandra
Декортикация с резекцией
«костного моста»
Прошивание задней капсулы и
сухожилия подостной мышцы
Установка анкера
Капсулодез и тенодез
подостной мышцы после
завязывания узлов
ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕДУРЫ РЕИМПЛИССАЖ
- Является вспомогательной операцией при пограничных степенях
передней нестабильности: повреждении Hill-Sachs более 3-4 мм
глубиной и/или дефекте гленоида 15-25% (при «Off-Track» и «OnTrack» Hill-Sachs);
- Позволяет восстановить прочность фиксации сухожилия
подостной мышцы к головке плечевой кости, поэтому выполнение
целесообразно также при «On-Track» повреждениях с дефицитом
гленоида более 25% в дополнение к костной пластике гленоида;
- Не решает проблему дефицита гленоида более 25%;
- Практически не ограничивает ротацию плеча в отдаленном
периоде;
- Может стать причиной боли в крайнем положении отведения и
наружной ротации плеча вследствие заднекапсулярного
внутреннего импиджмента;
- Целесообразно проводить нити шва латеральнее мышечносухожильного перехода, прошивая сухожилие подостной мышцы и
избегать шва мышечной части.
Значимые дефекты гленоида
часто сопровождаются
сохранением крупного костного
фрагмента (Hiroyuki Sugaya,
AANA Advanced Arthroscopy: The
Shoulder, 2010)
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ПРИ КОСТНОМ
ПОВРЕЖДЕНИИ БАНКАРТА С КРУПНЫМ ФРАГМЕНТОМ
Костный фрагмент после
мобилизации и репозиции
Рефиксация капсулы сустава и суставно-плечевых
связок к гленоиду безузловыми якорями с
изолированием фрагмента от полости сустава
Фиксация фрагмента
винтом
Результат
Bristow-Latarjet
≥25%
Helfet (JBJS, 1958)
ЭТАПЫ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ BRISTOW-LATARJET
C ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
Дефект переднего отдела
гленоида (25%)
«Off-Track» повреждение HillSachs (engaging in 90-90)
Мобилизация передней капсулы
и декортикация шейки лопатки
Реимплиссаж
Прошивание
передне-нижней капсулы
ЭТАПЫ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ BRISTOW-LATARJET
C ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
Разделение подлопаточной мышцы и капсулы
сустава
Заведение трансплантата
в полость сустава
Внешний вид трансплантата после фиксации к шейке лопатки винтом
и выравнивания с суставной поверхностью лопатки
ЭТАПЫ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ BRISTOW-LATARJET
C ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
Фиксация капсулы к гленоиду с изолированием трансплантата
от полости сустава безузловыми якорями
Головка плечевой кости
центрирована относительно
гленоида
КТ после операции
РЕЗУЛЬТАТ ОПЕРАЦИИ BRISTOW-LATARJET
C ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
шкала Rowe – с 35,5 до 82,3;
шкала WOSI – c 48,5% до 81,2%;
Внешний вид
послеоперационных
рубцов
Функция через 12 мес.
Основной стабилизирующий
механизм операции Латарже
обеспечен sling-эффектом как в
mid-range (77%), так и в
end-range (62%) положениях.
Yamamoto et al: AAOS 2010
РЕВИЗИОННАЯ АРТРОСКОПИЯ ПРИ
НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
- Военнослужащий А., 38 лет;
- первый вывих плеча – в 2000 г. при падении с турника,
устранен под наркозом, иммобилизация - 4 нед.;
- повторный вывих – через 6 мес. при укладывании парашюта,
также вправлен под наркозом;
- далее – частые эпизоды подвывихов и вывихов плеча;
- стабилизация по Ткаченко – в 2002 г., рецидив во время сна
через 6 мес.;
- открытая пластика передней
капсулы в 2005 г., рецидив также
во сне через 12 мес.
РЕВИЗИОННАЯ АРТРОСКОПИЯ ПРИ
РЕЦИДИВНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
КТ через 12 мес. после операции
СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ
СТАБИЛИЗАЦИИ
У 64 военнослужащих (в т.ч. у 18 курсантов военного института
физической культуры) отслежен результат через 8-32 мес.
2 рецидива вывиха (выполнены ревизионные стабилизирующие
операции с удовлетворительным результатом):
- некорректное расположение трансплантата с последующим его
разрушением без эпизода травмы (через 8 мес. после
операции). Выполнена ревизионная костная пластика
свободным аутотрансплантатом ICBG с удовлетворительным
результатом;
- повторная спортивная травма (через 26 мес. после операции). В
настоящее время (3 нед. после травмы) находится под
наблюдением;
Утрата наружной ротации приведенного плеча, в среднем на 8º (5-15º),
отведенного под прямым углом плеча – на 12º (7-25º) и отсутствие
значимой разницы во внутренней ротации, отведении и сгибания плеча.
СРЕДНЕСРОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ
шкала Rowe – 83,3 (61-100);
шкала ASES – 91,5 (72-100);
шкала SANE – 76,3 (61-94);
шкала WOSI (средний индекс) – 417 (48-1380), что соответствует 80%
восстановления физических (84%) и спортивных (80%) способностей,
эмоционального статуса (72%) и образа жизни (79%) обследуемых.
Все военнослужащие вернулись к исполнению служебных
обязанностей, включающих сдачу нормативов по физической
подготовке и метание гранаты, а курсанты военного института
физической культуры – к занятию профильными дисциплинами.
СРЕДНЕСРОЧНЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ (0-100)
93,4
88,2
мягкотканная реконструкция
87,1
80,1
78,3
71,2
ASES
Rowe
SANE
костнопластическая
реконструкция
СРЕДНЕСРОЧНЫЕ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПО ШКАЛЕ WOSI
мягкотканная реконструкция
91%
89%
костнопластическая реконструкция
82%
73%
79%
71%
73%
70%
ВЫВОДЫ
1. На основании данных артроскопии хроническая передняя
нестабильность плечевого сустава сопровождается широким спектром
внутрисуставной патологии, среди которой различной степени
выраженности дефекты суставных поверхностей, повреждения капсулолабрального и биципито-лабрального комплексов, а также повреждения
сухожилий вращающей манжеты плеча;
2. В основу алгоритма лечения военнослужащих с хронической передней
нестабильностью плечевого сустава были положены принципы
последовательного и исчерпывающего восстановления анатомических
структур;
3. Эндоскопическое сопровождение несвободной костной пластики
лопатки по Bristow-Latarjet при хирургическом лечении больных с
нестабильностью плечевого сустава и крупными дефектами суставных
поверхностей позволяет уменьшить травматичность операции и
увеличить ее анатомичность;
4. Оценка функциональных результатов патогенетически обоснованной
хирургической тактики лечения военнослужащих с передней
нестабильностью плечевого сустава с применением артроскопии
показала высокую эффективность.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!