Устранение дефектов нижней челюсти
advertisement
Устранение дефектов нижней челюсти неваскуляризированными костными аутотрансплантатами после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований Глинник Александр Владимирович, кафедра челюстно-лицевой хирургии БГМУ Горбачев Федор Александрович, кафедра челюстно-лицевой хирургии БГМУ Mandibular bone defects reconstruction with nonvascularized bone grafts after nonmalignant tumor treatment A. Glinnik, F. Harbachou In article are presented some clinical causes of reconstruction large mandibular defects after resection with nonvascularized iliac bone graft. Main principles of bone regeneration in mandibular defects after cystectomy are discussed. При резекции нижней челюсти по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей в послеоперационном периоде могут появиться проблемы с полным восстановлением функции зубочелюстной системы. Это может быть связано с неправильным воссозданием формы и размеров челюсти, отсутствием альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, что в последующем затрудняет восстановление зубного ряда с помощью съемных протезов или дентальной имплантации. В данной работе обобщен опыт устранения дефектов нижней челюсти после лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований с помощью костных неваскуляризированных аутотрансплантатов. Костная пластика после резекций нижней челюсти с нарушением ее непрерывности Для восстановления целостности нижней челюсти и ее полноценной функции используются костные ауто- и аллотрансплантаты и имплантаты [1, 2, 8]. По нашему мнению, стандартом лечения остается проведение первичной (непосредственной) костной пластики с применением костных аутотрансплантатов, которые обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. При костной пластике нижней челюсти после резекции по поводу доброкачественных образований обоснованным является использование неваскуляризированных костных аутотрансплантатов. Процедура забора их относительно проста, не требует специальных навыков, не занимает длительного времени, может проводиться параллельно основному этапу операции. Основными донорскими зонами для забора аутотрансплантатов для устранения дефектов нижней челюсти являются костно-хрящевые реберные комплексы и гребень подвздошной кости [9, 16, 17]. Использование трансплантатов из теменной кости, малой берцовой и других мест ограничено из-за относительно небольшого объема забираемой костной ткани. Недостатками использования костных аутотрансплантатов для замещения дефектов нижней челюсти после резекции являются трудности в моделировании необходимого участка челюсти из трансплантата, особенно после проведения экзартикуляции, дополнительная травма в донорской области с образованием послеоперационного рубца и временными функциональными нарушениями, увеличение длительности операции. Методом выбора является применение ортотопических аллотрансплантатов нижней челюсти, подготовленных методом лиофилизации и обладающих только остеокондуктивныи свойствами [2, 3]. Их основными преимуществами являются точное соответствие формы анатомических образований на челюсти в сравнении с отмоделированным аутокостным трансплантатом, возможность использования комплекса ВНЧС, отсутствие дополнительной травмы в процессе операции. Отрицательных сторон не много, но они существенны: риск развития болезни трансплантата в результате реакции отторжения и теоретический риск инфицирования реципиента вирусными гепатитами и ВИЧ. Снижение иммуногенности трансплантата можно достичь использованием специальных методов консервации. На территории РБ в настоящее время заготовка трансплантатов из костной ткани проводится в отделениях биотрансплантатов ГС СМЭ РБ с применением метода глубокой заморозки при температуре до 70ºС, что является не самым лучшим способом снижения иммуногенности трансплантата. Необходимо максимально удалять губчатое вещество костного аллотрансплантата с остатками кровеносных сосудов и нервов для снижения риска развития болезни трансплантата, создавать перфорационные отверстия в кортикальном слое для ускорения процесса адаптации ортотопического трансплантата. Остается компактная кость, которая является матриксом и формой для образования регенерата собственной костной ткани. Хорошие результаты получены при использовании аллогенных костных трансплантатов для восстановления дефектов ветви челюсти, когда операционная рана изолирована от полости рта. В настоящее время для устранения дефектов различных отделов нижней челюсти часто используют имплантаты. Они представляют собой конструкции в виде мощных титановых пластин и предназначены для создания жесткого каркаса и контура отсутствующего фрагмента нижней челюсти и комбинированного применения с костным трансплантатом или дентальными имплантатами [12, 13, 14]. Изолированно титановые или полимерные имплантаты используют для восстановления суставной головки и артропластики [8]. У пациентки Г., 36 лет, диагностирован рецидив центральной формы остеобластокластомы нижней челюсти после оперативного лечения, проведенного в другом учреждении здравоохранения более 3 лет назад. Клинический диагноз подтвержден биопсией, пациентка обследована и подготовлена к плановому хирургическому лечению. По данным томографического исследования опухоль распространяется на ветвь ниже уровня мандибулярного отверстия, занимает угол и тело нижней челюсти до 33 зуба. Из поднижнечелюстного доступа проведена резекция ветви на уровне нижнечелюстного отверстия и в области 23 с сохранением нижнего края тела челюсти до уровня зуба 36. Рана со стороны полости рта наглухо зашита. Проведен забор гребня подвздошной кости типичным доступом. Несмотря на большие размеры первичного дефекта нижней челюсти (до 14см по длине) и благодаря анатомическим особенностям пациентки (наличие широкого 1,5-2,0см массивного гребня) удалось создать достаточный по размерам трансплантат для восстановления целостности челюсти из одного гребня подвздошной кости. Гребень подвздошной кости был продольно расщеплен, из двух фрагментов были сформированы альвеолярный отросток, тело, угол и часть ветви, которые были фиксированы системой минипластин между собой и к фрагментам нижней челюсти под контролем прикуса, положения суставного отростка и межальвеолярной высоты. В пространства между костными трансплантатами были помещены костные блоки (рис. 1А) и костная стружка. Учитывая высокую степень резорбции неваскуляризированного губчатого костного трансплантата в процессе адаптации в первые 6 -12 месяцев, нужно формировать костный трансплантат в области дефекта объемом на 30-50% больше, чем планируем получить в результате костной пластики восстанавливаемого участка нижней челюсти (рис. 1Б). Практика показывает необходимость формировать монокортикальные трансплантаты из гребня подвздошной кости или перфорировать бикортикальный для улучшения диффузного питания и предупреждения некроза в толще трансплантата. Прогноз регенерации костной ткани в области трансплантата у пациентки благоприятный, поскольку надкостница сохранена на всем протяжении дефекта, за исключением участка тела нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров. В качестве препротетической подготовки через 6-9 месяцев потребовалось повторное оперативное вмешательство для удаления двух минипластин в области тела челюсти (рис. 2). Функционально-эстетический результат лечения при отсутствии необходимости резекции ветви с экзартикуляцией практически всегда удовлетворительный (рис. 3). Важным обстоятельством, влияющим на процесс формирования костного регенерата, является состояние надкостницы в области резецированного фрагмента нижней челюсти. При наличии опухолеподобных и доброкачественных образований практически всегда удается сохранить надкостницу с вестибулярной и/или язычной сторон при скелетировании резецируемого участка челюсти. Вследствие этого создаются благоприятные условия для репаративных процессов в костной ткани при адаптации трансплантата. Иная ситуация наблюдается при устранении дефектов нижней челюсти, образовавшихся в результате хирургического или комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. После радикального удаления опухоли с резекцией челюсти в области операционной раны сохраняется незначительное количество тканей, окружающих нижнюю челюсть, или они отсутствуют вообще. Отягощает клиническую картину проводимая лучевая терапия, снижающая репаративные свойства оставшихся костной и окружающих дефект мягких тканей. Для устранения дефектов нижней челюсти у онкологических больных используют сложные лоскуты с осевым типом кровоснабжения из отдаленных областей или реваскуляризируемые трансплантаты [11, 16]. Сложности при проведении первичной костной пластики в области угла и ветви нижней челюсти возникают после резекции фрагмента вместе с суставным отростком и нарушением целостности височно-нижнечелюстного сустава [6]. Это связано с трудностями пространственного расположения трансплантата при моделировании суставного отростка и его локализацией по отношению к сохранившейся суставной поверхности в суставной впадине. Использование имплантатов суставной головки для восстановления правильного анатомического расположения элементов нижней челюсти и адекватного функционирования на данный момент не представляется возможным из-за отсутствия на рынке РБ сертифицированных систем. Поэтому применяется либо костнохрящевой реберный аутотрансплантат, либо ортотопический аллотрансплантат ветви нижней челюсти с или без суставного комплекса. Использование других костных аутотрансплантатов сопряжено с трудностями при моделировании суставной головки. Имеется опыт проведения костной пластики ветви и угла нижней челюсти после резекции нижней челюсти с экзартикуляцией в правом ВНЧС. У пациентки Ч., 48 лет верифицирован диагноз амелобластическая фиброма. По данным рентгенологического исследования опухоль занимает всю ветвь нижней челюсти с суставным отростком и распространяется до уровня зуба 46, что является показанием к резекции ветви, угла и тела нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 4). Учитывая вышеизложенные особенности консервации аллотрансплантатов в РБ, предпочтение было отдано применению костного аутотрансплантата. Мы предпочли восстановить резецированные отделы нижней челюсти не костно-хрящевым реберным аутотрансплантатом, а трансплантатом из гребня подвздошной кости, полагая создать более значительный массив костной ткани в области тела и угла и максимально приблизить контур угла нижней челюсти к естественному. Проблему моделирования суставной головки решили путем ее создания из фрагмента подвздошной кости, кортикальным слоем повернутого в область суставной впадины (рис. 5А). Дополнительно перед фиксацией минипластинами отмоделированного костного комплекса под контролем прикуса костную поверхность созданного сустава укутали фрагментом фасции мышцы напрягающей широкую фасцию бедра, забранного из доступа на гребень подвздошной кости. Функционально-эстетический результат через 2 года после операции можно расценивать как удовлетворительный (рис. 6). На основании приведенных клинических примеров, рассмотренные выше методики первичной костной пластики больших дефектов нижней челюсти с использованием нескольких фрагментов костных неваскуляризированных аутотрансплантатов можно признать альтернативой широко применяемым методам восстановления целостности нижней челюсти аллопластическими материалами. Костная пластика после удаление кист челюстей и резекций нижней челюсти без нарушения ее непрерывности Существует необходимость заполнения костных дефектов после удаления больших кист, когда после цистэктомии образуется дефект в виде желоба, отсутствует губчатое вещество челюсти и сохранена кортикальная пластинка. В таком случае для ускорения процесса регенерации костной ткани желательно заполнять костную полость остеоиндуктивными или же остеокондуктивными остеопластическими материалами [4, 5, 7]. При проведении контрольного рентгенологического исследования через год и более после цистэктомии по поводу больших кист челюстей без заполнения костной полости остеопластическими материалами может определяться очаг низкой рентгенологической плотности в центре оперативного вмешательства. Это часто расценивают как рецидив образования, что не всегда является таковым. При повторных оперативных вмешательствах в толще костной ткани находят фиброзную ткань без эпителия, сформировавшуюся из-за недостаточно быстро протекающих репаративных процессов в толще костной ткани из-за отсутствия надкостницы и быстрого прорастания и формирования зрелой фиброзной ткани. Можно ли предугадать, как пойдет процесс восстановления костной ткани в дефекте, заполненном кровяным сгустком или остеопластическим материалом? Учитывая отмеченные выше факторы, влияющие на регененерацию костной ткани в дефектах челюстей, это можно предположить с большой долей вероятности. Однако этот практический вопрос требует дальнейшего более глубокого изучения. Истончение кортикального слоя кости с вестибулярной и язычной сторон потенциально может приводить и приводит к патологическому перелому челюсти. Лечение патологических переломов на фоне дефицита костной ткани является трудной задачей и сопровождается осложнениями. Поэтому после проведения цистэктомии нижней челюсти по поводу кист больших размеров (радикулярных, первичных, фолликулярных) рационально для профилактики патологического перелома осуществить иммобилизацию нижней челюсти путем бимаксилярного шинирования в течение 3-5 недель или «армирование» минипластинами с учетом биомеханики в области предполагаемого перелома. Для уменьшения сроков бимаксилярного шинирования необходимо максимально сократить сроки регенерации кости в области дефекта. Восстановление кости в двух или трехстеночном дефектах нижней челюсти, заполненных только кровяным сгустком, протекает медленнее и большей частотой осложнений, чем при заполнении дефекта костным трансплантатом или имплантационным материалом с остеокондуктивными свойствами на основе βтрикальцийфосфата (β-TCP) и гидроксиапатита (HA) [4, 5]. Трансплантат может быть в виде костного блока или же костной стружки, полученной в результате измельчения кости. Костную стружку или опилки можно получить после забора губчатой костной ткани трепаном или костной ложкой после предварительной трепанации на небольшой площади кортикальной пластинки кости в донорской зоне. Удобнее всего таким образом получить костный материал в области гребня подвздошной или большеберцовой кости. Через небольшой (не более 3-4см) разрез на коже можно забрать 3-5 см3 костной стружки и более без значительного нарушения прочности и контура кости. На рис. 7 приведены данные рентгенологического исследования пациента с фолликулярной кистой нижней челюсти. После проведения цистэктомии и удаления дистопированного зуба 48 костный дефект был заполнен измельченной костной тканью, забранной трепаном из гребня подвздошной кости, вместе с материалом отечественной разработки и производства «Кафам» [4]. На контрольных рентгенограммах через 3 месяца после операции определяется наличие костнопластического материала на месте кисты и отсутствие очагов рентгенологического просветления, что отмечается при заполнении костной раны только сгустком крови. Через 1 год после оперативного лечения рентгенологические признаки формирования зрелой костной ткани в после операционной области (рис. 8). Если объем костного дефекта после цистэктомии или блоковидной резекции небольшой, то рационально использовать в качестве трансплантатов костные блоки или измельченную костную ткань, забранные внутриротовым доступом в области подбородка или наружной косой линии и ветви нижней челюсти [15]. Техника устранения дефекта после блоковидной резекции аналогична хирургическому вмешательству по увеличению объема (аугментации) альвеолярного отростка (рис. 9). Отмоделированный кортикальный или кортикально-губчатый блок костной ткани фиксируется в области дефекта одним или несколькими шурупами, а пространства между трансплантатом и подлежащей костью заполняются остеокондуктивным материалом на основе β-TCP и HA. Использование остеопластических материалов при устранении дефектов нижней челюсти различной формы и размера без нарушения ее непрерывности увеличивает длительность оперативного вмешательства (особенно при использовании костных аутотрансплантатов). Но их применение позволяет добиться лучших функциональноэстетических результатов и, в некоторых случаях, уменьшить риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Список литературы 1. Неробеев А.И., Рабухина Н.А., Короян А.С., Семкин В.А., Дробат Г.В. Клиникорентгннологический анализ использования титановых эндопротезов нижней челюсти // Стоматология. – 1997. - №4. – С.40-42. 2. Плотников Н.А. Костная пластика нижней челюсти.— М., 1979.— 270 с. 3. Сысолятин П.Г. Костная аллопластика нижней челюсти. Автореф. дисс. …докт. мед. наук. – Новосибирск, 1984. – 384с. 4. Применение костезамещающего материала «КАФАМ» в стоматологической практике / О.П. Чудаков, В.Л. Евтухов, Т.М. Ульянова, Л.В. Титова, С.В. Медиченко, Л.Г. Быкадорова, Т.Б. Людчик, Ю.Г. Герасимович, Л.А. Соловьёва // Современная стоматология. – 2004. - №1. – С. 38-42 5. Bodner L. Osseous regeneration in the jaws using demineralized allogenic bone implants. J. Craniomaxillofac. Surg. – 1998. – Vol.26, №2.- P. 116-120 6. Carlson E.R. Disarticulation resections of the mandible: a prospective review of 16 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2002. – Vol.60, №2.- P.176-181 7. Clokie C.M., Sándor G.K. Reconstruction of 10 major mandibular defects using bioimplants containing BMP-7. J. Can. Dent. Assoc. – 2008. - Vol.74, № 1. - P.67-72 8. Driemel O., Buch R.S., Dammer R., Reicheneder C., Reichert T.E., Pistner H. Metallic condylar head prostheses to replace the temporomandibular joint Mund. Kiefer Gesichtschir. – 2005. - Vol.9, № 2. – P.71-79 9. Eckardt A., Swennen G., Barth E.L., Brachvogel P. Long-term results after mandibular continuity resection in infancy: the role of autogenous rib grafts for mandibular restoration. J. Craniofac. Surg. – 2006. - Vol.17, №2. – P.255-260 10. Fennis J.P., Stoelinga P.J., Jansen J.A. Reconstruction of the mandible with an autogenous irradiated cortical scaffold, autogenous corticocancellous bone-graft and autogenous platelet-rich-plasma: an animal experiment. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2005. - Vol.34, №2. – P.158-166 11. González-García R., Naval-Gías L., Rodríguez-Campo F.J., Martínez-Chacón J.L., GilDíez Usandizaga J.L. Vascularized fibular flap for reconstruction of the condyle after mandibular ablation. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2008. - Vol.66, №6. – P.1133-1137 12. Lopez R., Dekeister C., Sleiman Z., Paoli J.R. Mandibular reconstruction using the titanium functionally dynamic bridging plate system: A retrospective study of 34 cases. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2004. - Vol.62, №4. – P.421-426 13. Louis P.J., Gutta R., Said-Al-Naief N., Bartolucci A.A. Reconstruction of the maxilla and mandible with particulate bone graft and titanium mesh for implant placement. J Oral Maxillofac Surg. – 2008. - Vol.66, №2. – P.235-245 14. Schupp W., Arzdorf M., Linke B., Gutwald R. Biomechanical testing of different osteosynthesis systems for segmental resection of the mandible. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2007. - Vol.65, №5. – P.924-930 15. Schwartz-Arad D., Levin L. Multitier technique for bone augmentation using intraoral autogenous bone blocks. Implant. Dent. – 2007. - Vol.16, №1. – P.5-12 16. Vu D.D., Schmidt B.L. Quality of life evaluation for patients receiving vascularized versus nonvascularized bone graft reconstruction of segmental mandibular defects. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2008. - Vol.66, №9. – P.1856-1863 17. Young C.W., Pogrel M.A., Schmidt B.L. Quality of life in patients undergoing segmental mandibular resection and staged reconstruction with nonvascularized bone grafts. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2007. - Vol.65, №4. – P.706-712 А 3 2 1 Б 3 Рис.1 Панорамная рентгенография нижней челюсти через 3 месяца после операции. Признаки регенерации костной ткани в области трансплантата. Схема создания трансплантата из фрагментов гребня подвздошной кости (Б). Расщепленные фрагменты (1, 2) и костные блоки (3). Рис. 2 Рентгенологическая картина через 14 месяцев. Сформированная костная ткань на месте аутотрансплантата. Характерное для кортикальногубчатых трансплантатов значительное уменьшение первоначального объема костной ткани Рис. 3 Клиническая картина через 2,5 года после операции. Открывание рта в пределах физиологической нормы, целостность зубного ряда восстановлена частичным съемным пластиночным протезом, фиксация удовлетворительная. Рис. 4 Рентгенологическая картина амелобластомы тела, угла и ветви нижней челюсти. В центре ветви деструкция внутренней и наружной кортикальных пластинок челюсти с прорастанием опухоли в мягкие ткани. ё А Б Рис. 5 Рентгенологическая картина после резекции с экзартикуляцией и первичной костной пластикой через 10 дней (А) и через 2 года (Б). Образование плотной склерозированной костной ткани в меньшем объеме на месте трансплантата с сохранением формы суставной головки. Рис. 6 Клиническая картина через 2 года после операции. Прикус нейтральный, открывание рта не менее 3см, целостность зубного ряда восстановлена частичным съемным пластиночным протезом. Минимальная деформация нижней трети лица за счет западения мягких тканей позадинижнечелюстной области. Рис. 7 Фолликулярная киста ветви, угла нижней челюсти деформирующая форму нижней челюсти («вздутие») с сохранением только кортикального слоя кости и выраженным истончением внутренней кортикальной пластинки А Б Рис. 8 Рентгенологическая картина через 3 месяца после операции (А), костный дефект заполнен рентгенконтрастной смесью из аутокостной стружки и гранул материала Кафам. Через год после операции (Б) – более плотная структура сформировавшегося костного регенерата. А Б Рис. 9 Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов 46 и 47 (А). Кортикальный блок, забранный в области наружной поверхности ветви, фиксирован шурупом (Б).
