Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы
advertisement
111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 111 ЭХИНОКОККОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев Ëåêöèè Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко (директор – академик РАМН А.Ф. Черноусов) ММАА им. И.М. Сеченова Hydatidosis: the Modern Point of View P.S. Vetshev, G.Kh. Musaev N.N. Burdenko Faculty Surgery Clinic (chief – academician RAMSci A.F. Chernousov) Moskow Medical Academy Пусть люди критикуют и порицают нашу книгу, лишь бы они внимательно и вдумчиво прочли то, что в ней написано. Френсис Бэкон В сентябре 2005 г. в Ташкенте состоялся оче редной Международный конгресс хирурговгепа тологов стран СНГ. Участие большого числа изве стных ученых и квалифицированных специалис тов России и стран СНГ в сочетании с блестящей организацией, радушием и гостеприимством при нимающей стороны, вероятно, стали основой за интересованного и высоконаучного обсуждения различных аспектов гепатобилиарной хирургии. Одно из заседаний конгресса было посвящено проблемам диагностики и лечения эхинококко за – весьма актуальным и, согласно прозвучав шим докладам, еще далеким от окончательного решения. Настоящая статья, навеянная выступ лениями ведущих специалистов и последующим обсуждением, содержит и, казалось бы, уже усто явшиеся истины, и некоторые спорные и нере шенные проблемы. При этом мы постарались выделить наиболее острые вопросы, вызвавшие наибольший интерес и оживленную дискуссию на конгрессе (далее выделены шрифтом). Эхинококкозы – актуальная проблема меди цинской паразитологии. Ларвальные (от лат. larva – личинка) эхинококкозы (альвеолярный и гидатидозный) являются одними из наиболее опасных зооантропогельминтозов. Эти заболе вания характеризуются длительным хроничес ким течением, тяжелыми органными и систем ными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко – к ги бели больного. С момента заражения до времени установления диагноза латентный период про должается от 5 до 20 лет (описан латентный пе риод эхинококковой кисты до 75 лет). Возбудителем эхинококкоза, как известно, является цепень Echinococcus granulosus, кото рый паразитирует у плотоядных животных. Про межуточные хозяева паразита – человек и сель скохозяйственные животные. При этом человека можно рассматривать в качестве своеобразного биологического тупика в развитии паразита. Из зародыша эхинококка медленно развива ется материнская киста, представляющая собой пузырь, заполненный жидкостью. Стенка эхино кокковой кисты состоит из двух оболочек: наруж ной кутикулярной (хитиновой) и внутренней герминативной (зародышевой). Кутикулярная оболочка является продуктом экскреции клеток герминативной оболочки и близка по химичес кой природе к хитину насекомых. Оболочка не проницаема для микрофлоры, белков хозяина, резистентна к нагноению и несет функцию полу проницаемой мембраны, обеспечивая доступ к паразиту низкомолекулярных питательных ве ществ и предохраняя клетки герминативной обо лочки от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Герминативная оболочка, осуществляю щая все жизненные функции паразита, разделена на три зоны: пристеночную – камбиальную, среднюю – зону известковых телец и внутрен нюю – зону выводковых капсул с формирующи мися протосколексами и ацефалоцистами (см. ниже: зародышевые элементы эхинококка). Учи тывая, что кутикулярная и герминативная обо лочки макроскопически представлены единым образованием, в литературе их часто объединяют в понятие “хитиновая оболочка”. Снаружи эхи нококковая киста окружена плотной соедини тельнотканной фиброзной капсулой, образую щейся в результате защитных реакций промежу точного хозяина против продуктов метаболизма паразита и несущей своеобразную скелетную и защитную функции, предохраняя паразита от 111 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 112 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 1 Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма. Эхинококковая ки ста печени. Определяется анэхогенное образование с ба зальным усилением, гипоэхогенным ободком и четким двухконтурным строением стенки. механических повреждений, и непрекращаю щейся на всем протяжении инвазии “иммунной атаки” хозяина. После разрыва или перфорации материнской кисты зародышевые элементы продолжают раз витие с образованием вторичных эхинококко вых кист в просвете материнской или за ее пре делами (экзогенных или эндогенных эхинокок ковых кист). Экзогенные кисты встречаются очень редко. Наличие дочерних и внучатых кист свидетельствует о высокой плодоносности ли чинки эхинококка. Высокая частота эхинококкоза преимущест венно в регионах с развитием животноводства связана с низким уровнем социальноэкономи ческого развития и санитарной культуры населе ния. В экономически развитых странах рост забо леваемости в основном обусловлен иммиграцией и развитием туризма. Именно в этих регионах, равно как и в неэндемичных очагах, врачи часто не готовы к своевременной диагностике и адек ватному лечению больных эхинококкозом. а Инструментальная и лабораторная диагнос тика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с его бессимптомным тече нием, особенно в раннем периоде развития, при расположении кисты в глубине органа. При этом больные, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная ки ста достигает значительных размеров или появ ляются такие осложнения, как нагноение кисты, прорыв в желчные пути, брюшную или плев ральную полости, бронхи и т.д. Все это выдвига ет на первый план диагностики инструменталь ные методы исследования, наиболее распрост раненным и ведущим из которых является УЗИ. Метод позволяет диагностировать эхинококкоз в стадии, когда паразитарные кисты имеют не большие размеры (порядка 10–30 мм), что дает возможность чаще выполнять органосохраняю щие вмешательства. Современные ультразвуковые аппараты обла дают высокой разрешающей способностью, цве товым допплеровским картированием и возмож ностью трехмерной реконструкции изображе ния. Это позволяет специалистам выявить саму кисту, так называемое гипоэхогенное (анэхоген ное) образование, “хитиновую оболочку” – ги перэхогенную структуру, на внутренней поверх ности которой нередко определяются множест венные гиперэхогенные включения – “гидатидный песок” (зародышевые элементы эхинококка – протосколексы и ацефалоцисты). Фиброзная капсула представлена гиперэхоген ным ободком и разделена от хитиновой оболоч ки гипоэхогенным слоем, представляющим со бой лимфатическую “щель” (рис. 1). Ленточная гиперэхогенная структура в просвете кисты (от слоившаяся хитиновая оболочка), как и допол нительные кистозные включения (дочерние ки сты), патогномоничны только для эхинококко вых кист (рис. 2). Диагноз эхинококкоза б Рис. 2. Магнитнорезонансная томограмма (а) и ультра звуковая сканограмма (б). Эхинококковые кисты. Опре деляются ленточные гиперэхогенные структуры (обо значены стрелками) в просвете кисты – отслоившаяся хитиновая оболочка. 112 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 113 ЭХИНОКОККОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев правомочен при сочетании двухтрех и более указанных признаков. В литературе, к сожалению, существует ус тойчивое мнение о том, что наиболее характер ным для эхинококковой кисты следует считать наличие множества перегородок в просвете. Но, как известно, биологические характеристики паразита таковы, что никакие элементы хозяи на (например, человека) в кисту проникать не должны. Иначе произойдет его гибель. Поэтому формирование какихлибо перегородок в про свете кисты невозможно, а сам этот термин представляется абсолютно неправомочным. При наличии истинных перегородок в просвете кисты последнюю следует трактовать как непа разитарную. В случае эхинококковой кисты вы являют либо погибшую материнскую кисту с множеством дочерних и внучатых, но их легко дифференцировать от перегородок, либо речь идет о множественном эхинококкозе, при этом кисты расположены рядом и в процессе роста вызывают атрофию расположенной между ни ми паренхимы печени (рис. 3), создающую эф фект “перегородок”. Следует подчеркнуть, что указание в протоколе исследования подробной характеристики кисты чрезвычайно важно для выбора оптимального метода лечения: одно де ло, когда планируется операция по поводу соли тарной эхинококковой кисты с множественны ми дочерними, и совершенно другое, когда пла нируется вмешательство по поводу множественных, пусть даже и рядом располо женных кист. Такие кисты не имеют общей фи брозной капсулы. Это может привести к тому, что во время операции киста не будет выявлена и оставлена в паренхиме органа (резидуальный эхинококкоз). К тому же каждая, так называе мая перегородка обычно несет в себе сосуд и желчный проток. При размерах кисты до 30–40 мм (чаще сви детельство ее молодого возраста) эти признаки слабо выражены, что чрезвычайно затрудняет дифференциальную диагностику. При неболь ших кистах более информативна магнитнорезо нансная томография (МРТ), позволяющая в большинстве наблюдений выявить описанные выше характеристики паразитарной кисты (рис. 4). Лабораторные методы исследования при эхи нококкозе не являются специфичными и позво ляют получить лишь вспомогательную инфор мацию для уточнения диагноза. В первую оче редь это относится к эозинофилии, выявляемой в 18–83% наблюдений. Некоторые авторы отме чают характерное для больных эхинококкозом повышение числа лейкоцитов, общего белка плазмы крови. Количество лимфоцитов крови обычно снижено, все классы иммуноглобулинов крови чаще повышены. а б Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма (а) и магнитнорезо нансная томограмма (б). Множественные рядом распо ложенные эхинококковые кисты печени. Рис. 4. Магнитнорезонансная томограмма. Эхинокок ковая киста малых размеров. Хорошо определяется “двойной” контур строения стенки кисты. Иммунологические методы в диагностике эхи нококкоза имеют большое, едва ли не решающее значение. Распространенная до последнего вре мени реакция Casoni потеряла свою актуаль ность в связи с малой информативностью и по бочными, порой достаточно тяжелыми анафи лактическими реакциями. Наиболее информативными в последние годы считают ре акции латексагглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РНГА), иммуноферментного анализа (РИФА, ELIZA), антительных единиц (АЕ). Они практически не имеют противопока заний и применимы для выявления эхинококко зов и рецидивов заболевания посредством их не однократного проведения. При одновременном 113 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 114 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 1 использовании нескольких иммунологических тестов диагностическая эффективность их пре вышает 90%, что подтверждает и опыт нашей клиники. Трудности дифференциальной диагностики, в особенности при малых размерах кист и лож ноотрицательных показателях серологических реакций, диктуют потребность в получении ма териала для морфологического подтверждения диагноза. Однако чрескожные диагностические пункции при подозрении на эхинококкоз вплоть до последних лет считались противопоказанными в связи с опасностью обсеменения зародышевыми элементами паразита раневого канала иглы и брюшной полости. Лишь появление специаль ного инструментария и разработка техники вы полнения чрескожной пункции, предотвращаю щей развитие осложнений, позволили широко внедрить чрескожные вмешательства для диа гностики, а в последующем и лечения больных эхинококкозом. В настоящее время в мире на коплен достаточно большой опыт чрескожных вмешательств при эхинококкозе, достигающий у некоторых авторов более 500 наблюдений. Од нако при кажущейся простоте чрескожные пункции при отсутствии опыта и специального оборудования всетаки чреваты серьезными ин тра и послеоперационными осложнениями, вплоть до летального исхода во время манипуля ции. В медицинской литературе описаны тяже лые анафилактические реакции и даже несколь ко летальных исходов при пункции эхинококко вых кист. Справедливости ради следует отметить, что сами авторы признают, что ослож нения и летальные исходы были обусловлены несоблюдением ими техники вмешательства. В настоящее время признана целесообраз ность использования прицельной чрескожной пункции эхинококковых кист. Такие миниинва зивные технологии следует применять в специа лизированных лечебных учреждениях при необ ходимости дифференциальной диагностики. До казана их безопасность при квалифицированном выполнении манипуляции с тщательным соблю дением методики [1, 2]. Выявление паразитарной кисты в большин стве наблюдений является показанием к опера тивному вмешательству (за исключением кист малых размеров – до 30 мм в диаметре). Наибо лее распространенным методом лечения боль ных эхинококкозом является хирургическое вмешательство. При этом зачастую риск самой операции выше ожидаемого лечебного эффекта. Указанное обстоятельство послужило в послед ние годы основным стимулом к разработке ща дящих, органосохраняющих методов лечения в хирургии эхинококкоза. Этот вопрос на кон грессе был вынесен отдельным пунктом, что и послужило основанием для обмена мнениями. 114 Много спорных и неоднозначных суждений вызывает целесообразность миниинвазивных технологий. К настоящему времени, помимо тра диционных операций, все более широкое применение в клинической практике получают следующие ми ниинвазивные вмешательства: лапароскопичес кие, чрескожные и операции из минидоступа. Лапароскопические методы применимы только при экстрапаренхиматозной (хотя бы ча стичной) локализации кисты, при этом вмеша тельство в задних сегментах печени представляет значительные трудности. Перспективными представляются операции из минидоступа. Еще раз подчеркнем, что последние два мето да требуют экстрапаренхиматозной локализации и расположения кист на передненижних поверх ностях печени. При этом обязательным, по опы ту нашей клиники, является дооперационная пункция и противопаразитарная обработка кист, что позволяет выполнить вмешательство на уже погибшей кисте и полностью исключить риск обсеменения во время операции. Чрескожные вмешательства более универ сальны и наиболее перспективны. Они же вызы вают и наибольшие споры, а иногда и откровен ные укоры в невозможности выполнения эхино коккэктомии через установленные тонкие дренажи, хотя с этим положением трудно согла ситься. Применение миниинвазивных технологий позволяет повысить эффективность лечения у наиболее тяжелой категории больных с соче танным эхинококкозом легких, печени, селезен ки, сердца, головного мозга. Комплексный под ход с применением рационального сочетания миниинвазивных операций у этой группы боль ных еще более оправдан, поскольку позволяет в большинстве наблюдений избежать комбини рованных операций, сопряженных с высокой травматичностью. Учитывая, что наша клиника стояла у истоков разработки щадящих методов лечения парази тарных кист, более подробное описание методи ки и хирургических аспектов лечения эхинокок коза представлено в более ранних публикациях [3–6]. Большое внимание на конгрессе было уделено использованию интраоперационных гермицидов при эхинококкозе печени как одному из решающих фак торов в профилактике рецидива заболевания. Было отмечено, что, несмотря на усовершенствование методик вмешательства, соблюдение правил аб ластичности выполнения операции, внедрение различных химических и физических методов воздействия на паразита, частота рецидивов за болевания у некоторых авторов достигает 12–33%. Оперативные вмешательства, выполня емые повторно при рецидиве заболевания, еще более травматичны. Более того, практически 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 115 ЭХИНОКОККОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев у каждого второго больного этой группы в после дующем вновь выявляют эхинококковые кисты. Эти обстоятельства обусловили необходи мость проведения в рамках нашей клиники и Института медицинской паразитологии и тро пической медицины им. Е.И. Марциновского широкомасштабных экспериментальных иссле дований с целью выяснения причин возникно вения рецидивов заболевания [7]. Важно подчеркнуть, что описаны два вида за родышевых элементов эхинококковой кисты – протосколексы и ацефалоцисты. Протосколек сам придавали основное значение при рецидиве заболевания, а по степени воздействия на них определяли эффективность гермицидов. Вероят но, это было обусловлено тем, что зародышевые элементы кисты преимущественно представле ны протосколексами и последние легко могут быть выявлены при микроскопии. Ацефалоцис ты в кисте обычно представлены единичными экземплярами, их часто не выявляют, и роль их до последнего времени оставалась неясной. В ходе экспериментальных исследований бы ло выяснено, что протосколексы эхинококка по гибают практически на первой минуте воздейст вия химических агентов. Ацефалоцисты, кото рым до последнего времени не придавали должного значения, напротив, оказались чрез вычайно устойчивыми. Более того, общеприня тые в хирургии эхинококкоза гермициды – фор малин и 10–20% гипертонические растворы хло рида натрия оказались малоэффективными, так как не приводили к гибели ацефалоцист даже при экспозиции 10–15 мин. Увеличение же вре мени экспозиции (в особенности при примене нии формалина) повышало токсическое дейст вие препарата на организм человека. Последующие исследования показали, что в подавляющем большинстве наблюдений имен но ацефалоцисты приводят к рецидиву заболева ния после хирургических вмешательств. Более того, впервые была установлена возможность массового формирования микроскопических ацефалоцист из герминативных клеток “ножки” протосколекса по типу альвеококка. Это означа ло, что при определенных условиях число ацефа лоцист в кисте возрастало, что весьма опасно, так как паразит становится более “агрессивным” и устойчивым к воздействию гермицидов, а риск рецидива после лечения повышается. Впервые у человека была выявлена также способность ки сты к инфильтративному росту, хотя и менее вы раженному, чем при альвеококкозе [7]. В литературе имеются единичные работы, в которых авторы высказывают возможность проникновения зародышевых элементов эхино кокка за пределы хитиновой оболочки и даже фиброзной капсулы кисты. Выход последних за пределы хитиновой оболочки не сказывается на результатах лечения больных и не увеличивает риск рецидива, так как именно полость фиброз ной капсулы должна подвергаться обработке гермицидами после удаления гидатидной жид кости и хитиновой оболочки. Убедительных до казательств выхода зародышевых элементов эхи нококка за пределы фиброзной капсулы, что оп равдывало бы применение радикальной перицистэктомии и резекции органа, пока нет. Об этом же свидетельствуют и результаты боль шинства клиник, занимающихся лечением боль ных эхинококкозом. На большом клиническом материале показано, что частота рецидива оди накова как при закрытой простой эхинококкэк томии, так и при выполнении перицистэктомии и резекции органа. Следует полагать, что если феномен выхода зародышевых элементов за пре делы фиброзной капсулы и имеет место, то он ничтожно мал и не должен влиять на выбор хи рургической технологии. Таким образом, было установлено, что прото сколексы являются наиболее уязвимым элемен том паразита и не могут служить критерием для выбора гермицидов. Для интраоперационной об работки гидатидных кист необходимы высокоэф фективные гермициды, губительные именно для ацефалоцист эхинококка как наиболее устойчиво го звена паразита и самого важного фактора в возникновении послеоперационных рецидивов за болевания. Наиболее надежными и пригодными для практического применения оказались 80–100% глицерин и 30% раствор хлорида на трия. Однако применение 30% хлорида натрия сопряжено с возможностью разведения его тка невой жидкостью больного до неэффективной концентрации. Глицерин же активен даже при значительном разведении, что гарантирует боль шую его надежность. По опыту клиники, совпа дающему с международным, только указанные гермициды оправданы при противопаразитар ной обработке кист во время операций по пово ду эхинококкоза [4, 5]. Предпочтение отдаем глицерину. Следует помнить, что применение эффектив ных гермицидов, соблюдение правил абластич ности во время операции, использование совер шенного инструментария полностью не исклю чают возможности рецидива заболевания. Большое влияние на результаты лечения оказы вает послеоперационная противогельминтная те рапия. Она необходима и для воздействия на от севы эхинококка малых размеров, еще не до ступные современным методам диагностики. Наиболее эффективным и общепринятым пре паратом, воздействующим на гидатидозный эхи нококк, является албендазол (андазол, эсказол, немозол, зентель). Однако в России препарат “приживается” на удивление очень трудно, хи рурги неохотно рекомендуют больным после 115 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 116 АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2006, том 11, № 1 операционное медикаментозное лечение. Пре обладает точка зрения о чрезвычайной токсич ности препарата, что не соответствует действи тельности. Вероятно, сказывается негативный опыт ранее применявшегося мебендазола, эф фективного только при очень высокой, фактиче ски токсичной дозировке. К настоящему време ни в мире описано более 250 наблюдений, когда даже у беременных применяли албендазол без какихлибо последствий для матери и плода. В последние годы препарат также находит все более широкое применение и в качестве само стоятельного метода лечения при кистах разме рами до 30 мм, особенно при легочной форме эхинококкоза. Неоспоримым свидетельством в пользу про тивогельминтной терапии является тот факт, что при сравнительном анализе опыта большинства ведущих специалистов она практически сводит к минимуму (менее 1%) риск рецидива заболева ния при условии соблюдения правил оперирова ния и удаления всех выявленных кист. Отдельного обсуждения всегда требует про блема резидуального эхинококкоза. Не всегда возможно установить точную грань между ре цидивом и резидуальной кистой. Это влечет за собой и противоречивые данные результатов лечения у разных авторов. При этом общепри нято, что под резидуальным следует понимать не диагностированные до операции или вы нужденно оставленные хирургами во время операции кисты. По нашему мнению, главная проблема резидуального эхинококкоза заклю чается в использовании недостаточно инфор мативных методов диагностики и несоблюде нии современного протокола обследования больного. Решение же этой проблемы видится в тщательном соблюдении алгоритма обследо вания, применении высокоинформативных ме тодов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), сочетан ном использовании у одного больного тради ционных и миниинвазивных методик и обязательном применении интраоперацион ного УЗИ. Однако следует признать, что досто верных критериев, позволяющих различить ре зидуальную кисту, рецидив или повторное зара жение, не существует. Использование временных критериев повторного выявления кист недостоверно, так как между заражением и клинической манифестацией может пройти 1 год или 20 лет (описан наиболее длительный срок 40 лет). Вероятность же повторного зара жения после успешного лечения ничтожна и, по многочисленным данным клиницистов и эпидемиологов, не превышает 0,5%. Таким образом, научные достижения послед них лет кардинально изменили требования к ди агностике и выбору метода лечения больных эхинококкозом. Новые аспекты морфологии па 116 разита показали, что результатом применения современных высокоинформативных инстру ментальных методов исследования является не просто констатация факта наличия кисты, но и обязательное указание в протоколе исследо вания ее характеристик: размер, характер содер жимого кисты, ее форма и форма дочерних кист, наличие экзо и эндогенно почкующихся кист, степень их проникновения в фиброзную капсу лу. Наиболее эффективными в этом плане при знаны УЗИ и МРТ. Больные эхинококкозом, не зависимо от размеров и локализации кист, не подлежат динамическому наблюдению и должны быть направлены в хирургический ста ционар. Неоспоримо и то, что устарели количествен ные показатели (размер кисты, толщина и уро вень кальциноза фиброзной капсулы и т.д.), тра диционно используемые для определения мето да оперативного лечения. Только качественная характеристика паразита позволяет выбрать оп тимальную хирургическую технологию. Методом выбора в лечении больных эхино коккозом следует считать миниинвазивные вме шательства. Традиционные методы вмешатель ства (перицистэктомии, резекции) целесообраз ны лишь при выявлении экзогенной пролиферации кист, массивном кальцинозе фи брозной капсулы и должны находить ограничен ное применение. Хотелось бы особо подчерк нуть, что многочисленные сборные статистики ведущих авторов, в том числе с анализом более 20 000 больных, свидетельствуют о том, что ре зультаты лечения больных эхинококкозом пече ни практически сходны как при простой эхино коккэктомии без удаления фиброзной капсулы, так и при обязательном ее удалении (перицис тэктомии, резекции печени) при несравнимо большей травматичности (выраженности хирур гического стресса) последних вмешательств. Еще более весомо звучит тезис о сужении пока заний к расширенным травматичным вмеша тельствам с внедрением комплексного подхода, включающего применение послеоперационной противогельминтной терапии. Опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник свидетельствует о том, что неукосни тельное соблюдение отмеченных выше требова ний позволяет, уменьшая хирургическую “агрес сию”, добиваться хороших отдаленных результа тов с минимальным риском рецидива (не превышает 1%). Это подтверждает и опыт нашей клиники. Отступление же от современного про токола ведения этой категории пациентов неиз бежно приводит к увеличению числа так называ емых рецидивов заболевания. В лечении этого тяжелого заболевания каж дый хирург должен иметь выбор, а пациент – рассчитывать на индивидуальный подход. 111_Vetshev.qxd 06.03.2006 13:36 Page 117 ЭХИНОКОККОЗ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев Список литературы 1. Von Sinner W.N., Nyman R., Linjawi T., Ali A.M. Fine needle aspiration biopsy of hydatid cysts // Acta Radiol. 1995. V. 36. N 2. Р. 168–172. 2. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Who Informal Working Group on Echinococcosis // Bull World Health Organ. 1996. V. 74. Р. 231–242. 3. Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. и др. Малоинвазив ные технологии в абдоминальной хирургии: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. Т. 4. М., 1997. 450 с. 4. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Ком плексное лечение гидатидозного эхинококкоза // Факуль тетская хирургическая клиника на пороге третьего тысяче летия. М., 2000. С. 315–322. 5. Мусаев Г.Х. Диагностика и комплексное лечение гидати дозного эхинококкоза // Автореф. дис. … док. мед. наук. М., 2000. С. 42. 6. Ветшев П.С. Абсцессы и кисты печени // В кн: Болезни пе чени и желчевыводящих путей / Под ред. акад. В.Т. Иваш кина). М.: МВести, 2005. С. 414–430. 7. Коваленко Ф.П. Экспериментальные модели эхинококко зов: оптимизация и применение в разработке новых мето дов диагностики, профилактики и лечения эхинококкозов человека и животных // Автореф. дис. … док. мед. наук. М., 1998. Книги Издательского дома ВидарМ Кишечные анастомозы. Физикомеханические аспекты Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. 200 стр., ил. Книга посвящена изучению физикомеханических свойств органов желудочнокишечного тракта и их соединений. Это первая и пока единственная работа, в которой кишечные анастомозы рассмотрены с точки зрения механики. В исследовании приведен обширный обзор и критический анализ состояния дел в области кишечного шва, рассмотрены экспериментальные методы, используемые в настоящее время для изучения кишечных соустий, освещены спорные вопросы анастомозирования органов брюшной полости. Авторами обоснованы и использованы экспериментальные методы, позволившие прояснить некоторые аспекты теории и практики кишечного шва. Книга рассчитана на практических хирургов, экспериментаторов, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских вузов. 117
