Лейомиома брюшной полости - Журнал Радиология

Наблюдения наших читателей
Лейомиома брюшной полости
А.А. Филатов, Е.В. Фоминых, И.Б. Драпалюк, М.Н. Нагорный
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова
Наиболее часто лейомиомы встречаются в
стенке желудка, значительно реже – в кишеч
нике, сальнике, брыжейке, забрюшинном
пространстве, матке, средостении. Лейомио
бластома (эпителиоидная лейомиома) в боль
шинстве случаев доброкачественная опухоль,
но в редких случаях может принимать злока
чественный рост (лейомиосаркома) и мета
стазировать. В желудочнокишечном тракте
большинство лейомиом развивается из мы
шечного слоя стенки желудка и кровеносных
сосудов. Часто опухоль обнаруживают слу
чайно на аутопсии или во время оперативного
вмешательства.
Больная С., 63 лет, поступила в стационар с
жалобами на тупую боль в правом боку, кото
рая появилась около года назад. При УЗИ бы
ли выявлены два образования в брюшной по
лости. Госпитализирована в плановом порядке
для обследования и решения вопроса о даль
нейшем лечении.
Объективно: состояние удовлетворитель
ное. Живот участвует в дыхании всеми отдела
ми. При пальпации мягкий, безболезненный,
в эпигастрии и мезогастральной области опре
а
деляется плотной консистенции образование
без четких границ, безболезненное, несмещае
мое. Печень пальпаторно не увеличена. Селе
зенка не увеличена.
В общем анализе крови, мочи, в биохими
ческом анализе крови патологических измене
ний не выявлено.
ЭГДС. Начиная с кардиального отдела же
лудка и до средней трети его задненижний
контур поддавлен в просвет желудка, дефор
мирует его. Слизистая над ним не изменена,
эластичная. При инструментальной пальпа
ции определяется очень плотное подслизистое
образование, неподвижное. Протяженность
участка деформации 10–11 см. Малая кривиз
на и угол ровные. Слизистая желудка бледно
розовая, атрофичная. Заключение: экстраор
ганная деформация проксимальных отделов
желудка.
УЗИ брюшной полости. В эпигастрии, пре
имущественно слева, определяется опухоле
видное образование с жидкостным компонен
том в центре. Образование гантелеобразной
формы размерами 63,9 × 62,6 и 142 × 140 мм.
Перешеек протяженностью 39,6 мм. Края об
б
Рис. 1.
32
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 1 2003
а
б
в
г
Рис. 2.
разований четкие, неровные, в центре обоих
образований определяется жидкостный ком
понент. Нижний контур образования приле
жит к селезеночной вене, без признаков инва
зии. Свободной жидкости в брюшной полости
не выявлено. Заключение: образование брюш
ной полости или забрюшинного пространства
(дермоидная киста?).
Рентгенологическое исследование желудка
(рис. 1). При обзорной рентгеноскопии живо
та определяется смещение поперечноободоч
ной кишки книзу. Пищевод свободно прохо
дим. Желудок вертикально расположен, сме
щен вправо, располагаясь по срединной ли
нии. По большой кривизне и задней стенке в
теле желудка имеется вдавление контура, при
водящее к деформации органа. Складки сли
зистой в теле желудка продольные, дугообраз
но оттеснены, раздвинуты. В антральном отде
ле определяется округлый дефект накопления
диаметром 4–5 см с четким контуром. Склад
ки слизистой здесь растянуты, практически не
определяются изза резкого натяжения слизи
стой. Эвакуация не нарушена. Заключение:
неэпителиальное образование желудка с экс
траорганным ростом.
КТ органов брюшной полости (рис. 2). По
большой кривизне желудка определяется объ
емное образование гантелевидной формы с
четкими контурами. Верхняя часть образова
33
№ 1 2003
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
Наблюдения наших читателей
а
б
г
в
Рис. 3.
ния размером 13 × 13 см, нижняя часть – 7,3 ×
× 6,5 см. Образование имеет толстую стенку
(от 6 до 29 мм), активно накапливающую кон
трастный препарат. Центральные отделы об
разования низкой плотности, контрастное ве
щество не накапливают. Окружающая жиро
вая клетчатка не изменена. Образование тесно
прилежит к стенке желудка, не отделяясь от
нее и смещая желудок вправо. Поджелудочная
железа, селезеночные сосуды и сосуды бры
жейки смещены вниз.
34
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА
№ 1 2003
Заключение: объемное образование брюш
ной полости, исходящее, вероятнее всего, из
стенки желудка (лейомиома с распадом?) или
большого сальника.
МР"томография брюшной полости (рис. 3).
По большой кривизне желудка, интимно при
легая к ней, располагается объемное образо
вание, состоящее из двух узлов с четкими
неровными контурами. Размеры образования
172,4 × 111,4 × 117,4 мм, диаметр верхнего узла
113,6 мм, нижнего – 73,9 мм, в обоих узлах
имеются некрозы, наиболее выраженные в
верхнем узле. Окружающая жировая клетчатка
не изменена. Образование тесно прилежит к
стенке желудка, не отделяясь от него и смещая
желудок вправо. Увеличенных лимфоузлов не
выявлено. Заключение: объемное образова
ние, вероятнее всего, исходящее из задней
стенки желудка.
Чрескожная диагностическая пункция под
УЗ"контролем: получить убедительный ответ
не удалось. При цитологическом исследова
нии жидкости: в цитограмме среди элементов
крови – клетки кубического эпителия, лейко
циты, макрофаги. Атипичные клетки не обна
ружены, лейкоциты 1–3–5 в поле зрения,
клетки мезотелия не найдены, эритроциты –
густо.
Пациентка с клиническим диагнозом опу
холи брюшной полости (вероятнее всего, не
кротизирующейся лейомиомой, исходящей
из стенки желудка) была прооперирована.
После рассечения желудочноободочной связ
ки обнаружена гигантская опухоль гантеле
видной формы, размерами 30 × 25 см, на кото
рой распластан желудок и мезоколон. Опухоль
на отдельных участках спаяна с задней стен
кой желудка, желудочноободочной связкой, с
верхним листком мезоколон и на большом
протяжении спаяна с хвостом и телом подже
лудочной железы. Опухоль вскрыта, и из нее
эвакуировано около 1000 мл светлогеморра
гического содержимого. С большими техниче
скими трудностями острым путем опухоль от
делена от окружающих органов с иссечением
желудочноободочной связки, листка мезоко
лон и небольшого участка серозной оболочки
и частью мышечной оболочки желудка, а так
же частью капсулы поджелудочной железы.
Опухоль удалена. При срочном гистологичес
ком исследовании – злокачественная лейомио
ма. Решение интраоперационного консилиума:
по данным интраоперационной ревизии уста
новить органопринадлежность опухоли не
представляется возможным, макроскопически
опухоль, скорее всего, является саркомой.
Учитывая отсутствие четких данных за при
надлежность опухоли к желудку, рекомен
довано ограничиться удалением опухоли в
пределах здоровых тканей и воздержаться от
выполнения более обширной операции на
желудке.
Макро" и микроскопическое описание препа"
рата. Опухоль имеет вид полости округлой
формы диаметром 10 см, стенки которой пред
ставлены плотной белесоватой тканью, толщи
на стенок от 1 до 2,5 см. Внутренняя поверх
ность гладкая, местами сосочкового вида, со
структурами, напоминающими трабекуляр
ные, сероватого цвета. Прилежащая жировая
ткань желтоватого цвета, мягкая, лимфатичес
кие узлы на глаз не определяются. Морфологи
ческая картина лейомиомы с дистрофически
ми изменениями клеток. Встречаются участки
свежих кровоизлияний и кист, возможно заме
щающих старые кровоизлияния, а также участ
ки деструкции (некроз) различной степени
выраженности.
Разностороннее обследование с примене
нием различных методик позволило достаточ
но полно установить наличие, локализацию и
макроморфологические признаки новообра
зования в брюшной полости. Тем не менее,
данный случай показывает, что в подобных си
туациях нередко бывает трудно с достовернос
тью установить орган, из которого исходит
опухоль, и ее этиологию.
35
№ 1 2003
РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА