Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
advertisement
1 Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Минздрава России» На правах рукописи Быстров Сергей Викторович ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.15 – травматология и ортопедия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор В.В. Ключевский Тверь 2014 год 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ППОБК переломы проксимального отдела бедренной кости АО Ассоциация Остеосинтеза ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения ТГВ тромбоз глубоких вен ГАП гемиартропластика ТЗТС тотальное замещение тазобедренного сустава ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЭКГ электрокардиография ЭХОКГ эхокардиография ПОКД послеоперационная когнитивная дисфункция ПОТР послеоперационная тошнота и рвота ОСА общая сбалансированная анестезия 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение………………………………………………………………..….. 5 Глава 1. Обзор литературы ………………………………………………12 1.1 . Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости….………………………………….12 1.2 . Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости……………………………………………..13 1.3 . Гемиартропластика тазобедренного сустава………….…….20 1.3.1.Осложнения после гемиартропластики ……..………….23 1.3.2. Гемиартропластика биполярными протезами………….26 1.4. Послеоперационная когнитивная дисфункция и синдром послеоперационной тошноты и рвоты……..……27 Глава 2. Материалы и методы исследования …………………………...31 2.1. Общая характеристика клинического материала……...…….31 2.2. Виды и техника операций……………………………….…….37 2.3. Методы исследования………………………………….……...42 Глава 3. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области…………….………………51 3.1. Социальная и демографическая характеристика Тверской области………………………………………..….……..51 3.2. Характеристика лечебно-профилактических учреждений Тверской области, оказывающих травматологическую помощь населению Тверской области ………………….....……..……………………..53 3.3. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области …………………………….55 3.4 Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ОКБ г. Твери………………….……. 63 4 Глава 4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в Ярославской области………………………………………...….68 4.1. Социальная характеристика Ярославской области………….68 4.2. Характеристика лечебно-профилактических учреждений, оказывающих травматологическую помощь населению Ярославской области……………………...70 4.3. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2010-2012 годах………………………….…….………………………………..75 4.4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2013 году….…78 Глава 5. Гемиартропластика и тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра в ОКБ г.Твери………….......88 Глава 6. Послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационная тошнота и рвота при оперативном лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости……………………………………………..……100 Заключение ……………………………………………………………...107 Выводы …………………………………………………………………..116 Практические рекомендации ……………………………………….…..118 Список литературы ………………………………………………….….120 5 Введение Актуальность исследования Переломы проксимального отдела бедренной кости являются актуальной проблемой травматологии здравоохранения в связи с высокой и (ППОБК) практического распространенностью данных повреждений. Риску получения данных травм наиболее подвержены лица пожилого и старческого возрастов, доля которых с каждым годом увеличивается (С.Ф.Гнетецкий, 2010; Н.В.Загородний с соавт.; 2012, А. Альмеда, 2012). В настоящее время происходит рост и увеличение числа этих переломов. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в мире в тот год произошел 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возрастов. По прогнозам к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J.Melton, 2010). Говоря о результатах и исходах лечения больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, большинство авторов отмечали высокую смертность пациентов в течение первого года при консервативном лечении (С.И.Гильфанов, 2010; С.С.Родионова с соавт., 2010). По данным С.И.Гильфанова она составляет 63%. Причинами сопутствующих недостаточности, смерти являются заболеваний, развитие обострение нарастание нарушений и декомпенсация сердечно-сосудистой мозгового кровообращения, пневмоний, пролежней. В зарубежной литературе преимущество оперативного лечения рассматриваемых повреждений над консервативным практически не обсуждается и не оспаривается, однако среди отечественных травматологов вопрос о выборе тактики лечения переломов шейки бедра и вертельной области до настоящего времени остается чрезвычайно актуальным. Высокая внутрибольничная летальность, продолжительная реабилитация, плохие функциональные результаты при применении консервативных методик 6 заставляют все большее число российских травматологов склоняться в пользу оперативного лечения данной патологии, что позволит улучшить результаты и исходы лечения больных с ППОБК ( М.А.Худайбергенов 2011, Н.В. Загородний с соавт, 2012). Причем чем хуже состояние здоровья пациента, тем активнее должна быть тактика хирурга (С.И. Гильфанов 2010). Лечение этих переломов в нашей стране и в мире за последние 50 лет совершенствовалось параллельно с развитием методов внутреннего остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава. В настоящее время актуальным является вопрос о самой возможности быстрого и качественного выполнения оперативного вмешательства. Организация современной специализированной помощи пациентам с ППОБК является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. (И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009). В Тверской области исследования, посвященные изучению уровня оказания помощи больным с ППОБК, практически не проводились. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавт. (2006г.) указывалось на увеличение частоты данных переломов среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000-2004 гг. в 1,22 раза. Авторы связывали это с демографическими сдвигами и с ростом числа больных с остеопорозом. При этом переломы шейки бедра встречались чаще 75,3-80,2% против 19,8-24,7% вертельных переломов. Следует также отметить, что во всех опубликованных работах последних 15 лет совершенно не затрагивается проблема своевременного оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села. Ещё одной актуальной проблемой в современной хирургии и в частности травматологии является проблема развития и профилактики различных послеоперационных осложнений, обусловленных побочным 7 действием анестетиков, используемых в ходе анестезиологического обеспечения. К таким осложнения относят, в первую очередь, синдром послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) и синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Цель исследования: изучить качество оказания специализированной травматологической помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности её улучшения. Задачи диссертационного исследования: 1. Изучить эпидемиологию специализированной и оценить качество травматологической помощи оказания больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях. 2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов. 3. Обосновать необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое лечение. 4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста. 5. Изучить частоту развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. 6. Создать программу по травматологической помощи улучшению специализированной больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. 8 Научная новизна Впервые изучена частота переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. Изучено и выполнено сравнение качества оказания специализированной помощи больным в Тверской и Ярославской областях. Впервые проведено исследование частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от времени поступления пациентов в клинику у больных с ППОБК. Установлено, что частота встречаемости ТГВ прогрессивно увеличивается с увеличением срока с момента получения травмы до госпитализации в стационар. Впервые определена потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчёта на 100 тысяч населения в год. Впервые изучена частота развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения при ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. Практическая значимость Обоснована необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение. Определено необходимое количество имплантов для оперативного лечения ППОБК из расчет на 100 тысяч населения в год. Эти данные можно использовать при планировании закупок и организации специализированной травматологической помощи в конкретном регионе. Обосновано преимущество использования регионарных методов анестезии (спинально-эпидуральной анестезии) у больных пожилого и старческого возраста при выполнении оперативного лечения. 9 Сделаны предложения по улучшению специализированной травматологической помощи в Тверской области. Данные предложения легли в основу формирования межрайонных травматологических центров региона. Положения, выносимые на защиту 1. Распространённость переломов проксимального отдела бедренной кости и качество оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области ниже аналогичных показателей Ярославской области и России в целом. 2. Частота развития и встречаемости тромбозов глубоких вен увеличивается с увеличением срока от получения травмы до госпитализации в стационар медикаментозной профилактики и и начала проведения оперативного лечения. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). 3. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества перед тотальной артропластикой в виде меньшей травматичности и суммарной кровопотери, продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре. 4. Оперативное лечение ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии. 5. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК необходимо создание нескольких межрайонных центров в разных городах Тверской области, способных быстро и на современном уровне оказывать специализированную помощь всем пациентам с анализируемыми повреждениями. 10 Внедрение результатов исследования Предложенные практические рекомендации с успехом используются в работе ортопедо–травматологических отделений БСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля и Ярославско– Костромского – Вологодского региона. Результаты работы внедрены в практику работы учреждений здравоохранения Тверской области: областной клинической больницы г.Твери, центральной районной больницы г.Вышный Волочек, г.Кимры, г. Конаково. Полученные данные используются в учебной работе кафедры травматологии и ортопедии Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации врачей Тверской и Ярославской областей. Результаты работы докладывались на международной конференции «Повреждения и заболевания тазобедренного сустава» в г.Казань, 2013г.; на 1-й межвузовской научно-практической конференции молодых ученых г.Твери, 2013г, 448-м заседании Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-отропедов в г. Кострома, Х юбилейном съезде травматологов-ортопедов России в г.Москва, 2014г. Публикации по теме исследования. По теме диссертации опубликованы 15 работ, состоящие из статей, тезисов и докладов в научных сборниках, три из которых входят в перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Предложения «ноу хау» по теме диссертации. По теме диссертации оформлены два предложения «ноу хау»: 11 1. Расчет потребности в необходимых имплантах для оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. 2. Нейропротекорное средство "Эратинол" и протокол его периоперационного использования у взрослых. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 131 источник, из которых отечественных – 53, иностранных авторов – 78. Общий объем диссертации 133 страницы. Диссертация содержит 25 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Работа написана под руководством д.м.н., заслуженного деятеля науки РФ, профессора кафедры травматологии и ортопедии Ярославской ГМА Вячеслава Васильевича Ключевского и при консультировании д.м.н., заведующего отделением анестезиологии и реанимации №2 областной клинической больницы г. Твери Федерякина Дениса Владимировича. Автор выражает искреннюю признательность и благодарность коллективу кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования г.Твери за помощь в написании работы, главному хирургу Тверской области к.м.н. Червонцеву Сергею Викторовичу за помощь в сборе материала для исследования и внедрение его результатов в работу травматологических отделений Тверской области. Сердечно признателен доценту кафедры травматологии и ортопедии г.Ярославль к.м.н. Белову Михаилу Викторовичу и аспиранту кафедры Серову Игорю Александровичу за помощь при выполнении работы. 12 Глава 1. 1.1. Обзор литературы Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра Распространенность переломов проксимального отдела бедра (ППОБК) достаточно хорошо освещена в отечественной и зарубежной литературе . Высокая частота встречаемости данных повреждений связана с увеличением численности населения и повышением доли людей пожилого и старческого возраста (С.Ф. Гнетецкий 2010г., С.С. Родионова 2010 г.; L.J. Lyon 1984). Пропорционально этим процессам увеличивается число ППОБ (Э.Набиль 2004). Так в США в период с 1928 по 1992годы отмечено 5–кратное увеличение количества переломов проксимального отдела бедра на 100 тыс. населения (Родионова 2010). В 2001г. В странах Евросоюза количество переломов проксимального отдела бедра составило 4,8 миллионов, что на 25 % больше, чем в 1997 году (Де Лука 2008). В 1990году ВОЗ подсчитала, что в мире произошел 1 700 000 переломов проксимального отдела бедра и лиц пожилого и старческого возрастов. К 2050 году их количество может составить 6 260 000 ежегодно (Cooper et al., 2002; Е.В. Героева 2011, Н.В.Загородний 2012). Более наглядной является распространенность ППОБ на 100тыс. населения. Ежегодно в России ПШБ получают 100-150 человек на 100000 населения (С.Е.Львов, 2007). В Ярославле частота переломов шейки бедра увеличилась за период 1990-1994г. с 58,8 до 278,9 на 100 тыс. населения у лиц пожилого и старческого возрастов (С.И. Гильфанов, М.В.Белов, 2010). S. R. Cumming приводит ещё более впечатляющие цифры сообщая, что в США за 70 лет (1922-1992) частота переломов шейки бедра возросла со 135,5 до 612,7 на 100 000 населения. Соответственно росту числа ППОБ увеличиваются расходы на лечение этих пациентов. В отечественной литературе мало сведений об экономической составляющей данной проблемы. Иностранные авторы 13 приводят данные по стоимости лечения больных с ППОБ. Антонио Альмеда (2012) говорит о том, что «переломы шейки бедра с точки зрения затрат на лечение являются одной из основных проблем итальянской системы здравоохранения». В Корее с 2001 по 2004 год прямые медицинские затраты увеличились на 2 492 338 долларов ( с 62 707 697 до 65 200 035 долларов). В Германии в 2002 году на лечение 108 341 ППОБ было потрачено 2 736 000 000 Евро, а непрямые потери составили минимум 262 миллиона Евро (Н.В. Загородний. 2012). Ожидаемые затраты на лечение к 2025 и 2050 годам составят соответственно $ 82,7 и 131,5 млрд (Е.В. Героева 2011). 1.2. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости Говоря об истории и развитии различных вариантов лечения, следует отметить, что консервативное лечение ППОБ появилось раньше оперативного и хорошо изучено отечественными и зарубежными авторами (В.М. Демьянов, 1964; А.В. Каплан, 1967; В.В. Ключевский, 1999; Bartel W., 1939; Anderson R.1943). Среди консервативного лечения можно выделить два направления. Первое – это ранняя мобилизация пациентов после стихания болевого синдрома, который происходит к 5-7 дню. Авторы (G.W.Shaftan, 1967) рекомендовали как можно раньше (через 5-7 дней после травмы) активизировать пациентов, вплоть до ходьбы с костылями, чтобы избежать осложнений длительного постельного режима. Недостатки метода – укорочение конечности, наружная ротация и стойкое нарушение её функции. Второе направление – это примененние длительного вытяжения различными способами в течение 2-2,5 месяцев до формирования костной мозоли с последующей активизацией больных (V.E. Siler 1940, R.C. Murray, 1949). Данная методика была популярной в отечественной травматологии в 50-60х годах прошлого века (А.В.Бедрин, 1952; А.В.Каплан, 1952; В.М. Демьянов, 1962, Н.П. Новаченко 1962). 14 Сторонники консервативного лечения в защиту своего метода говорили о высокой степени риска оперативного вмешательства и развития осложнений из-за пожилого возраста пациентов и наличия сопутствующей патологии. Отрицательные стороны консервативного лечения вертельных переломов связаны с необходимостью длительного пребывания в состоянии гиподинамии – пролежни, гипостатические пневмонии, тромбоэмболических осложнения, инфекции мочевыводящих путей и др. (А.В.Каплан, 1967; В.В.Ключевский, 1999; W. Bartel, 1939; H.B. Boyd, 1949; D.K. Clawson, 1957; J.H.Dimon,1967). Продолжительность лечения вытяжением должна составлять не менее 8 – 10 недель до достижения достаточной зрелости костной мозоли и возможности противостоять нагрузке. Любое уменьшение срока вытяжения приводило к вторичному смещению отломков, развитию варусной деформации и укорочению конечности. (D.K. Clawson, 1964). При этом все авторы приводили достаточно высокие цифры внутрибольничной летальности: А.В. Каплан ( 1952) – 12,5%; В.М. Демьянов ( 1960) – 16,8%; Evans ( 1949) – 30,7%; Schumpelick, Jantzen ( 1955) – 24,8%; Clawson (1964) – 35%. Смертность в течение первого года жизни в данной группе пациентов составляла по разным данным от 19,7-55% (С.С.Родионова, 2009) до 60-80% (Ахтямов И.Ф , 2009; С.И.Гильфанов, 2010). По данным Н.В.Загороднего (2012) при консервативном лечении в течение одного года после травмы умирают 30-50% больных, 40% становятся инвалидами и лишь 10 % полностью восстанавливаются. Наилучшие результаты консервативного лечения были получены после усовершенствования скелетного вытяжения В.В.Ключевским (1975). Он предложил демпферное скелетное вытяжение, отказался от вытяжения на шине Белера, заменив его вытяжением на функциональной кровати с валиком в подколенной области, изменил точку проведения спиц (бугристость большеберцовой кости вместо мыщелков бедра), использовал две штыкообразно изогнутые спицы (это предотвращает их смещение и инфицирование мягких тканей), исключил поднятие ножного конца кровати 15 для противовытяжения. Все эти усовершенствования позволили добиться снижения внутрибольничной летальности до 11,8%. Ещё один представитель ярославской школы травматологии С.И.Гильфанов в своей работе (2010) привел следущие результаты. При консервативном лечении пациентов в возрасте старше 60 лет у 32,9% при госпитализации применение нецелесообразным из–за постоянного вытяжения признано наличия тяжелой сопутствующей патологии, у 10,4% система вытяжения была демонтирована в первые десять дней из – за ранних осложнений и лишь у 42,1% оно доведено до выполнения клинической пробы на сращение. Внутрибольничная летальность составила 8,6 %. 63,2% выписанных из стационара умерли в течение первого года после травмы, Из выживших у 71,7% результаты были удовлетворительными и плохими. Автор пришел к выводу, что консервативное лечение пострадавших с переломами вертельной области может быть эффективным лишь в возрасте до 60 лет при отказе их от операции остеосинтеза. Учитывая неудовлетворительные исходы консервативного лечения, предложено множество методик оперативного лечения пациентов с вертельными переломами. При этом иностранные авторы ещё в сороковых годах прошлого столетия рекомендовали оперативную стабилизацию переломов (Anderson R, 1943; Murray R.C., Frew J.F.M., 1949; Clawson D.K 1949). И если в начале становления хирургического лечения показания к операции рекомендовали выбирать дифференцированно, оценивая риски анестезии и вмешательства (M.Schneider, 1979), невозможность выполнения закрытой репозиции при консервативном лечении (C.R. Rowe, 1965), то по мере развития анестезиологии, появления новых имплантов и оборудования в травматологии предпочтение стали отдавать оперативному лечению. В отечественной школе травматологии до девяностых годов также преобладало консервативное лечение вертельных переломов, которое и в наши дни широко распространено, особенно в отдельных регионах и районных больницах. Тем не менее, благодаря развитию травматологии и 16 попыткам модернизации здравоохранения в России все большее число пациентов пожилого и старческого возраста с вертельными переломами лечится оперативно. Разработана система, определяющая показания к выбору определённого фиксатора в зависимости от вида перелома и возраста пациента (С.И.Гильфанов, 2010, Н.В.Загородний, 2012). При стабильных переломах (А1 по международной классификации АО) целесообразно выполнять остеосинтез Динамическим Бедренным Винтом (DHS), при нестабильных (А2 и АЗ) более эффективны внутрикостные фиксаторы (Проксимальный Бедренный Гвоздь, Гамма — гвоздь). Применение Динамического Мыщелкового Винта оправдано при межвертельных переломах у молодых пострадавших. У пациентов пожилого и старческого возраста необходимо выполнять остеосинтез внутрикостными блокируемыми конструкциями (С.И.Гильфанов, 2010; А.И.Городниченко, 2014). При переломах шейки бедра также предложено множество методик оперативного лечения. Сюда относятся различные варианты остеосинтеза, среди которых наибольшее распространение получили остеосинтез каннюлированными винтами по АО, остеосинтез динамическим бедренным винтом (DHS), остеосинтез пучком спиц. При этом все авторы для получения хороших результатов лечения указывают на необходимость раннего выполнения остеосинтеза в течение первых 3 суток после получения травмы (А.Ф.Лазарев, 2004; Н.В.Загородний, 2012) или даже в первые сутки после получения травмы (С.И.Гильфанов, 2010). При большем сроке с момента получения травмы, а также у пациентов старше 60 лет они рекомендовали выполнять тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава. В литературе опубликовано много данных проведенных исследований о необходимости раннего оперативного лечения переломов шейки бедра, в которых подробно описываются нарушения кровоснабжения головки бедра, возникающие после перелома шейки (А.В.Каплан, 1967). Многие авторы для достижения сращения перелома шейки рекомендовали как можно раньше 17 после травмы выполнять точную анатомическую репозицию и стабильную фиксацию отломков для восстановления кровоснабжения головки по внутрикостным сосудам для достижения первичного сращения перелома (А.Ф.Краснов, 1998; С.И. Гильфанов, 2010; Arnold W.D. et al., 1974; Albrecht G., 1995; Walker N. et al. 1997). Отмечено, что при прочих равных условиях операция, выполненная в первые 4 часа после получения травмы, осложняется асептическим некрозом лишь в 4% наблюдений. В то же время отсроченный остеосинтез (через 3 суток после травмы), сопровождается асептическим некрозом в 40-50% случаев. Разные авторы для оценки кровоснабжения и жизнеспособности головки до и после операции предлагали различные методы. K.A.Alberts (1996) использовал сцинтиметрию костной ткани с дифосфонатом технеция-99 и отмечал, что после остеосинтеза перелома шейки через 72 часа после травмы отмечается снижение накопления радиофармпрепарата в зоне повреждения по сравнению со здоровой стороной. B.Stromgvist и соавт. (2001) использовали метод эмиссионной томографии при оценке аваскулярного некроза головки бедра после перелома шейки. Внутривенно вводили метилендифосфонат технеция-99. Метод оказался более чувствительным при выявлении небольших очагов некроза головки бедра, которые не определялись при обычном радионуклидном исследовании. М.А.Малыгина и соавт. (2014) предлагают применять трехфазную сцинтиграфию для оценки репаративного прогноза и выбора хирургической тактики у каждого отдельного больного. Наиболее чувствительным неинвазивным методом диагностики некроза костной ткани является метод ядерного магнитного резонанса (МРТ). L.Bassett , S.E. Asnis и соавт. (1994) показали, что МРТ обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Но даже метод ядерномагнитного резонанса оказывается малоинформативным для диагностики асептического некроза в первые дни после травмы. Только гистологическое исследование травмированной головки бедра способно ответь на вопрос – 18 имеются ли необратимые изменения в костной ткани. Мы нашли интересную работу украинских авторов В.П. Омельчук и А.Т.Бруско (2013), в которой приведены данные патоморфологического исследования головок бедра после перелома шейки бедренной кости. Оказалось, что уже через 72 часа после травмы наступают необратимые изменения в головке бедра в виде некроза хрящевой ткани, резорбции костной ткани и начало замещения её рубцовой тканью. По данным Н.В.Белинова и В.П.Смекалова (2014) у экспериментальных животных через 24 часа после субкапитального перелома шейки бедренной кости развиваются процессы ишемии и дистрофии. Через 48 часов после субкапитального перелома шейки в головке бедра развивается картина тяжелой ишемии и некроза ее структур. Кроме локальных изменений в поврежденном суставе в литературе много говорится об общих осложнениях после переломов проксимального отдела бедра, таких как пролежни, пневмонии, обострение сопутствующей соматической патологии (В.М. Демьянов, 1967; В.Г.Евстратов и соавт, 1985; J.E Kenzora, 1984; G. Albrecht, 1995). Но никто из авторов не приводит данных о частоте развития такого грозного осложнения как тромбоз глубоких вен в зависимости от срока после травмы – перелома шейки или вертельной зоны бедра. Таким образом, рекомендации к быстрейшему оперативному лечению всех пациентов с ППОБ продиктованы как медицинскими, так и экономическими аргументами. На сегодняшний день правильнее говорить о том, что оперативное лечение показано большинству больных с ППОБ, за исключением случаев, когда операция противопоказана. Такими противопоказаниями являются (Н.В. Загородний, 2012): острое нарушение мозгового кровообращения острый инфаркт миокарда 19 острая пневмония с развитием дыхательной недостаточности, требующая искусственной вентиляции легких острое хирургическое заболевание требующее неотложной операции декомпенсация сахарного диабета кома любой этиологии острая или хроническая гнойная инфекция с клиническими проявлениями в зоне хирургического вмешательства терминальная стадия любого соматического заболевания еще до факта наступления травмы выраженные психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения травмы Актуальным вопросом сама в отечественном здравоохранении остаётся возможность быстрого и качественного выполнения оперативного вмешательства. Организация современной специализированной помощи травмированным пациентам является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. ( И.И. Жаденов с соавт., 2002). От органов власти и здравоохранения требуются прежде всего усилия по организационному и техническому обеспечению возможности выполнения оперативного лечения в первые дни после получения травмы (С.И.Гильфанов, 2010). Ведущие травматологи России рекомендуют оказания квалифицированной помощи разработать стандарт больным с переломами проксимального отдела бедра для отдельных регионов (В.В.Ключевский 2009, И.Ф.Ахтямов 2012, Е.А.Назаров 2014). Подобный протокол уже принят для г. Москвы (Н.В.Загородний и соавт., 2012). К сожалению, социальноэкономическое положение, медицинское обеспечение ЛПУ большинства регионов страны не позволяет применить его для руководства в своей работе. В Тверской области работа, посвященная изучению уровня оказания помощи больным с переломами проксимального отдела бедра, практически 20 не проводилась. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавторов (2006г.) указывается на увеличение частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000-2004 гг. в 1,22 раза. Это связано с демографическими сдвигами и с ростом числа больных с остеопорозом. При этом переломы шейки бедра встречались чаще: 75,3-80,2% против 19,8-24,7% вертельных переломов. 1.3. Гемиартропластика тазобедренного сустава Несмотря на разработку разнооразных металлофиксаторов для остеосинтеза переломов шейки бедра, устройств для корректного введения спиц, винтов, методик оперативного лечения, результаты операций остеосинтеза нельзя считать удовлетворительными. Большинство авторов сообщают о большом количестве осложнений после остеосинтеза переломов шейки бедра. Наиболее частыми осложнениями после оперативного лечения являются несращения переломов и формирование ложного сустава шейки бедра. По данным разных авторов это осложнение развивается в 11-44% случаях (С.И.Гильфанов, 2010; D.Hoerer,1983 L.T.Nilson, 1998 T. Collins, 1999, J. Pingle, 2014). Другим часто встречающимся осложнением является развитие асептического некроза головки бедра на фоне консолидации перелома. Частота развития этого осложения варьирует от 18% до 35% (С.И.Гильфанов, 2010; Brown, 1976; G.Albrecht,1995; R.F.Kyle, 1997; R. Thein,2014). Деформирующий остеоартроз после травмы и операции остеосинтеза развивался в 4,8-9,9% случаев, инфекционные осложнения в 0,6-1,9% (Я.Б.Мытус, 1988; И.Ю.Ежов,2010; K.A.Alberts,1996; T.Collins,1999; L.N.Brunner,2003; J.F. Keating, 2006). Все вышесказанное стало причиной появления и популяризации альтернативного вида оперативного лечения – однополюсного эндопротезирования (гемиартропластики), т.е. замещения головки и шейки бедра на искусственный материал. Основными преимуществами гемиартропластики при переломах шейки бедра стала его 21 эффективность в раннем послеоперационном периоде и возможность более быстой реабилитации больного. Первое сообщение об имплантации однополюсного протеза при переломе шейки бедра в 1940 году сделали Moor и и Bohlman (Moore, Bohlman, 1943). В дальнейшем переломы шейки бедра являлись одним из основных показаний для выполнения гемиартропластики как при первичной операции так и при осложнениях после остеосинтеза данных переломов (L.D. Anderson 1964, P.G. Carnesale 1975, R. Coates, 1975). Изменялся лишь дизайн эндопротезов, материал для их изготовления (A.T Moore, 1952; Thompson 1952), а также способ фиксации их в бедренной кости (С.И.Гильфанов,2010; A.Т. Moore 1967; F.M. Follacci J. Charnley 1969). В 1964 году Hinchey и Day сформулировали показания к первичной гемиартропластике при переломах шейки бедра (С.И.Гильфанов,2010; J.J Hinchey, P.L. Day, 1964): 1) пациенты старше 70 лет; 2) необходимость быстрейшей мобилизации пациента любого возраста; 3) патологические переломы; 4) ревизионная процедура после неудачи при остеосинтезе; 5) паркинсонизм, гемиплегия и другие неврологические заболевания. В последующем во многих сообщениях были подтверждены и уточнены данные показания. При этом все учитывать больного, предполагаемый срок жизни авторы рекомендовали возможность его реабилитации, наличие сопутствующей патологии (С.И.Гильфанов, 2010; В.В.Ключевский, 2013; C.M. Evarts, 1973; Wathne RA, 1995; D.R.Gill,1999). Противопоказаниями к гемиартропластике считались: перенесенный ранее сепсис, молодой возраст пациента, наличие предшествующей патологии тазобедренного сустава (С.И.Гильфанов, 2010; И.Ю.Ежов, 2010; Arnold W.D., Lyden J.P., Minkoff J., 1974). 22 Среди множества моделей эндопротезов наибольшее распространение получили две: протезы Мура и Томпсона. Эти импланты отличались друг от друга соотношением головки и шейки и разным углом между медуллярной и шеечной частью, что приводило к разному рассоянию между вершиной большого вертела и вертлужной впадиной. У протеза Мура это расстояние больше (R. Barnes, R.S. Garden, E.A. Nicol, 1976). Актуальным вопросом в настоящее времени является способ фиксации ножки эндопротеза – бесцементный и цементный. Бесцементная фиксация представлена в протезе сформулировал ножкой идею 11,106. Мура. В своей работе Moor (1957) впервые остеоинтеграции костной ткани с металлической Для ее реализации стабильности ножки протеза Moor и создания долговременной предложил увеличение поверхности контакта ипланта с костью за счет создания отверстий в ножке. В то же время в других работах описывалось постепенное разрушение кости вокруг ножки протеза и невозможность долговременной стабильности. (P.G. Carnesale, Anderson, 1975). Эти авторы впервые сформулировали понятие нестабильности эндопротеза и попытались объяснить данное осложнение (С.И.Гильфанов). Учитывая вышеописанные факты для бесцементного протезирования Follacci и Charnley в 1969г. предложили использовать костный цемент на основе метилметакрилата для достижения первичной прочной фиксации ножки имплантата в канале бедра (особенно при остеопорозе). Это давало возможность более ранней мобилизации пациентов. Сравнение результатов применения бесцементных протезов Moor и цементируемых протезов свидетельствовало о преимуществах цементной фиксации (С.И.Гильфанов,2010; D'Arcy J. et al., 1976; Drinker H. et al., 1979). Однако последующие исследования существования микроподвижности показали возможность между ножкой протеза и цементной мантией, продукты износа которой могли способствовать развитию эрозий суставного хряща вертлужной впадины (H.A. Tressler, Johnson 1977; T.W. 23 Phillips, 1989; F.Pipino, 2001). Вместе с тем подобные осложнения: деструкция и протрузия головки эндопротеза в малый таз, проявляющиеся болевым синдромом и снижением мобильности больных наблюдались и при бесцементной фиксации эндопротеза 1974; (С.И.Гильфанов,2010; R.P.Whittaker, Gebhardt J.S. 1992, Lennox I.A.C, 1993, E. Langslet,2014). Поэтому авторы рекомендовали использовать гемиартропластику при переломах шейки бедра только у пациентов пожилого и старческого возраста. Однополюсное протезирование тазобедренного сустава при переломах шейки и ложных суставах шейки бедра в нашей стране получило широкое распространение в 1960-1980 гг. (Н.В.Загородний, 2013). Применялись металлические однополюсные протезы Мура-ЦИТО (А.В.Каплан, 1981; В.М.Лирцман, 1993), индивидуальные протезы из акрилоксида, полиамида, углеродистых материалов, изготавливаемые во время операции (А.В.Воронцов, 1979; В.А.Неверов, 1990; Г.Е.Дудко, 1990). Положительные результаты авторы получили в 86-93,6% случаев. Однако индивидуальное протезирование применения головки из-за бедра сложности совершенствования и не и большей нашло широкого практического длительности операции, эффективности других а также вариантов протезирования. 1.3.1 Осложнения после гемиартропластики бедра По времени возникновения все осложнения после однополюсного протезирования делятся на послеоперационную ранние и поздние. К ранним относятся (внутрибольничная) летальность, вывихи протеза, перипротезные переломы бедра и нагноения. К поздним – гетеротопическая оссификация и боли вследствие развития нестабильности бедренного компонента или разрушения вертлужной впадины. Общая летальность после гемиартропластики по данным различных авторов колеблется от 10% до 40% (С.И.Гильфанов,2010; J.G. Furey et al. , 1961, А. Nather, 1991). По данным Kenzora J.E и соавт. (1984) внутрибольничная летальность после гемипротезирования незначительно 24 превышала летальность после остеосинтеза переломов. По сведениям С.И.Гильфанова с 1994г. по 2001г. среди 240 пациентов, перенесших гемиартропластику тазобедренного сустава, внутрибольничная летальность составила 2,4%. Это объясняется более быстрой активизацией и реабилитацией пациентов после эндопротезирования у данной возрастной группы. Перипротезные переломы после однополюсного протезирования составляют 3,5% (С.И.Гильфанов, 2010), 4,5% (L.D.Anderson и соавт., 1962; E.Langslet,2014) По международной Ванкуверской классификации различают три типа переломов протезов. Переломы типа А распологаются в области большого и малого вертелов, типа В локализуются на уровне ножки протеза и типа С, которые распростаняются ниже ножки протеза. Чаще встречаются переломы типа В и С. Чаще данное осложнение отмечалось после цементного эндопротезирования в связи с ранней мобильностью и большей продолжительностью жизни пациентов (Parrish T.F, 1964 R.P.; Whittaker, 1974; E.Langslet,2014) Вывихи эндопротеза после гемиартропластик наблюдались по данным разных авторов от 2% до 11% (А.А. Пронских, 2004; J.E.Kenzora, 1984 A.S.Bensen,2014). Они возникали вследствие неправильного позиционирования ножки протеза, чаще при заднем доступе во время операции, либо причиной было нарушение пациентами режима после операции. Вывих протеза повышает вероятность инфекционных осложнений, а также ухудшает результат после гемиартропластики. Инфекционные осложнения (нагноения эндопротезов) по данным разных авторов встречались от 2 до 20 % (С.И.Гильфанов, 2014; В.В. Агаджанян, 2004; А.А. Пронских, 2004; Kenzora J.E.,1984). По времени развития нагноения разделяют на ранние и поздние. Ранние нагноения возникают в ближайшем послеоперационном периоде во время пребывания больного в стационаре. Лечение заключается в повторных хирургических обработках, рациональной антибиотикотерапией, применением современных 25 антисептиков (А.Б.Бут-Гусаим, 2013). Успешное лечение поверхностного нагноения позволяет сохранить эндопротез в отличие от позднего нагноения, при котором как правило приходиться удалять эндопротез с установкой цементных спейсеров. Развитие инфекционных осложений значительно ухудшает результат артропластики и повышает летальность после протезирования.(С.И.гильфанов 2010; И.Ю.Ежов, 2010; J.E.Kenzora, 1984; A .Nather, C.S. Seow, P. Iau, 1998). К поздним осложнениям гемиартропластики относится болевой синдром, связанный с асептической нестабильностью бедренного компонента или с эрозией вертлужной впадины с формированием протрузией головки протеза в таз, а также формирование гетеротопической оссификации. Нестабильность бедренного компонента по данным разных авторов встречалась в 5-11% (Филиппенко 1998; Пронских, 2004; Coates R 1975) Клинически она проявляется болями в области ножки протеза при нагрузке, укорочением бедра. На рентгенограммах отмечается разрежение кости вокруг ножки протеза. Эрозия суставной поверхности с формированием протрузии головки в малый таз наблюдалась у 15-25% пациентов (С.И.Гильфанов,2010; О. Soreidi, 1982; R.L. Leyshon,1984; T.W. Phillips, 1989). Клиническое проявление протрузии – это боли в суставе, укорочение конечности и ограничение движений. На рентгенограммах в динамике наблюдается смещение головки протеза кнутри . При развитии нестабильности или протрузии бедренного компонента показано выполнение ревизионной тотальной артропластики. Гетеротопическая осссификация отмечалась чаще рентгенологически от 20% до 45%, клинические проявления наблюдаются реже. Только 2 –10 % пациентов испытывали постоянные боли при ходьбе, что ограничивало их функциональные возможности (J. Ornsholt, 1975; B. Neal, 2002). Причиной развития гетеротопической оссификации могут быть высокая травматичность операции или латентная инфекция в зоне эндопротеза (С.И.Гильфанов, 2010). 26 1.3.2 Гемиартропластика биполярным протезом Гемиартропластика биполярным протезом является современным этапом развития однополюсного протезирования тазобедренного сустава. Изобретение уменьшить биполярного разрушение протеза вертлужной было впадины вызвано стремлением головкой эндопротеза. Достигнуто это было за счет наличия двух узлов вращения. Первый узел – это большая металлическая голова, вращающаяся в вертлужной впадине, второй – это маленькая головка, вращающаяся внутири полиэтиленового вкладыша в большой головке. Таким образом, в биполярном протезе сохранялась идея Дж.Чанли (1979) о низкофрикционной артропластике. Такая конструкция протеза должна продлевать срок службы эндопротеза (P. Langan, 1979; G.S.Lausten, 1987). Первое сообщение об имплантации в 1974г. биполярного протеза сделал канадский ортопед Bateman. Первые результаты использования говорили о преимуществах биполярных протезов относительно цементных протезов Томпсона (P. Langan 1979; G.S. Lausten 1987; W.H. Lowe, 1994). Так Bochner отмечал,что через 4 года после гемиартропластики биполярными протезами болевой синдром, связанный с повреждением суставного хряща, отмечался гемипротезировании у 26%. у 9% пациентов, а при обычном Lаusten с соавт. (1987) приводил такие же цифры – 7% случаев развития эрозий и протрузий вертлужных впадин (С.И.Гильфанов, 2010). В то же время другие авторы (Leyshon, Matthews, 1984; 1982; J.F. Keating,2006) сообщали об отсутствии различий по числу развития протрузий вертлужной впадины при протезирования биполярными и униполярными протезами. Интересен также факт, что через год после протезирования биполярным протезом у 86% пациентов отсутствовала подвижность между 27 внешней сферой и вертлужной впадиной за счет формирования фиброзного анкилоза (И.Ф. Ахтямов и соавт.2012,Р. Langan 1979; T.W. Philips, 1989). В целом, большинство авторов говорили о том, что биполярный протез по своим биомеханическим свойствам мало чем отличается от униполярного гемипротеза, тогда как его стоимость существенно выше, чем у последнего. Этот важный момент значительно ограничивает широкое применение биполярных протезов в практической работе (С.И.Гильфанов 2010, R.M. Bochner 1988, Malhotra-R 1997, G.S. Lausten 1987, W.H. Lowe, 1994; Somashekar, 2013). 1.4 Послеоперационная когнитивная дисфункция и синдром послеоперационной тошноты и рвоты В последнее время в мире специалистами в области анестезиологии и реаниматологии, а так же неврологии уделяется достаточно большое внимание такому явлению как синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) (Conet J., Raeder J., Rasmussen L.S. et al., 2003). На данный момент во всем мире общепризнанно, что стойкая ПОКД после операций в условиях общей анестезии реальна и встречается намного чаще, чем это было принято считать ранее (T.G.Monk et al., 2008; L.Evered, 2011). Одно из самых крупных проведенных международных проспективных рандомизированных исследований (International Study of Cognitive Dysfunction 1994-2000), показало, что Post-Operative частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике составляет минимум 20-30% (Rasmussen L.S. et al., 2001; Conet J., 2003). Таким образом, ПОКД является одним из нежелательных феноменов, связанных с применением общей анестезии. Послеоперационные когнитивные расстройства приводят к удлинению сроков госпитализации, увеличению осложнений и ухудшению качества жизни пациентов. В связи с 28 этим в особенно остро последнее время стали обсуждаться вопросы профилактики послеоперационных когнитивных нарушений. Наряду с ПОКД проблема послеоперационной тошноты и рвоты также считается одной из важнейших в современной хирургии и анестезиологии (Б.Р.Гельфанд, 2009; И.Б.Заболотских, 2009). По данным литературы, синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) – самое частое осложнение первых суток после любых хирургических вмешательств, выполненных в условиях как общей, так и регионарной анестезии (И.Б.Заболотских, 2009; Е.В.Героева, 2011; Rasmussen L.S. et al., 2001). Этот синдром существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может стать причиной серьезных осложнений таких как аспирация, развитие электролитных нарушений, послеоперационного нарушение кровотечения, гемодинамики, повышение усиление внутричерепного и внутрибрюшного давления, усиление послеоперационной боли (J.Tong 2007). Этиология ПОТР многофакторна: применение ингаляционных анестетиков, стрессовые метаболические нарушения, послеоперационная гипоксия, нарушение гемодинамики и т.д. (Naylor R.J.,1994). Большинство исследователей по всему миру отмечают, что частота ПОТР зависит от множества факторов (возраст, пол, характер оперативного вмешательства, вид анестезиологического обеспечения, послеоперационные факторы) и может колебаться от 20 до 70% (И.Б.Заболотских, 2009; Е.И.Шоломова, 2014; J. Tong, 2007). Резюме В настоящее время происходит увеличение количества переломов проксимального отдела бедра как в России так и в мире. В 1990 году в мире произошло 1 миллион 170 тысяч таких переломов. По прогнозам ВОЗ к 2050 году их количество может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно. 29 Причинами этого является увеличение численности населения Земли и повышение доли людей пожилого и старческого возраста. Несмотря на большое количество имплантов, предложенных для остеосинтеза, и методик фиксации отломков процент неудовлетворительных результатов после остеосинтеза остаётся высоким. Так, после остеосинтеза переломов шейки бедра количество осложнений достигает 40-45%. Казалось бы, проблему может решить эндопротезирование тазобедренного сустава, которое в России выполняется всё в большем объёме. Но часто на практике часто эндопротезирование выполняется больным, которым более показан остеосинтез перелома (как правило, это пациенты среднего возраста) и наоборот. Кроме того, тотальное цеметное протезирование выполняется больным, как правило, старческого возраста при переломе шейки бедра, после которого они продолжительное время могут находиться в отделении реанимации, увеличивая стоимость лечение. Хотя оптимальным в данной ситуации могло бы быть однополюсное протезирование тазобедренного сустава. Несмотря на многочисленные исследования и анализ различных вариантов лечения, несмотря на разработку системы показаний для того или иного вида лечения отсутствует системный подход и чёткий алгоритм оказания как первой так и специализированной медицинской помощи на уровне отдельно взятого региона России. Медицинская помощь оказывается по старым «проверенным временем» схемам. Совершенно не решена проблема оказания специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедра жителям села. Высок процент больных пролеченных консервативно в стационаре или вообще не госпитализированных, хотя давно известно, что своевременно и правильно выполненное оперативное вмешательство пациентов, уменьшает вероятность лечения. повышает выживаемость инвалидизации и улучшает исходы Помимо сказанного, не менее важным является снижение 30 суммарных затрат на лечение данных больных. Всё это является целью экономики и организации здравоохранения любой страны мира. Таким образом, необходимо создание стандарта оказания первой и специализированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в каждом отдельно взятом регионе России с учетом уже имеющихся возможностей: наличия специализированных травматологических отделений в ЛПУ, врачей травматологов на местах, оснащенность ЛПУ необходимым оборудованием (ортопедический стол и электронно-оптический преобразователь) и современными имплантами для остеосинтеза переломов или протезирования суставов для корректного оказания специализированной помощи. Исходя из этого, станет возможным оптимальное распределение больных по ближайшим профильным стационарам., а сами ЛПУ и травматологические стационары смогут рассчитывать на дополнительное финансирование своей работы. Конечно, функционирование данной системы оказания специализированной травматологической помощи невозможно без соответствующего обучения травматологов и хирургов современным методам оперативного лечения, а также без принятия мер и решений со стороны органов организации здравоохранения региона. 31 Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1. Общая характеристика материала исследования Работа выполнена по базе данных областной клинической больницы в период с 2010 года по 2012 год, а также с использованием сведений травматологических стационаров города Твери и Тверской области, в которых проходили лечение пациенты с травмами проксимального отдела бедра. Кроме того проанализированы истории болезней пациентов с ППОБК из Ярославской области, пролеченных на базе больницы скорой помощи им. Соловьёва в г. Ярославль в 2010 – 2012 годах и в 2013 году. Критерии включения в исследование: в своей работе мы использовали международную классификацию переломов проксимального отдела бедра по АО. В исследовании учитывались переломы типа А (внесуставные, вертельные переломы) и переломы типа В (переломы шейки бедра). Анализировались истории болезней всех пациентов, независимо от пола, возраста, срока с момента получения травмы. Критериями исключения из исследования являлись: переломы типа С (внутрисуставные переломы головки бедра) вследствие их сравнительно редкой встречаемости. Кроме того не учитывались переломы типов А и В у пациентов из других регионов (кроме Тверской и Ярославской областей). В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 больных с переломами шейки бедра и вертельной зоны (табл.1). Из них 589 пациентов – это жители Твери и Калининского района и 971 пациент были госпитализированы в районные больницы Тверской области. 32 Таблица 1. Распределение больных в Тверской области по полу и возрасту Возраст Женщины Мужчины Всего Абс. % Абс. % Абс. % Моложе 40 19 1,2 87 5,6 106 6,8 40-60 206 13,2 168 10,8 374 24,0 61 - 75 218 14,0 96 6,0 314 20,1 76 - 90 636 40,8 124 8,0 760 48,7 Старше 90 лет 6 0,4 0 0 6 0,4 Общий итог 1085 69,6 475 30,4 1560 100,0 За прошедший период времени (2010-2012года) в областной клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра (тип 31В по АО) и 60 с переломами вертельной области бедра (чрезвертельными и подвертельными). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было 143 женщины и 46 мужчин, а в группе с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество по 30 человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80 пациентов , что составило 42,3%. Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32, что составило 53,3%. Виды и количество выполненных оперативных вмешательств областной больнице представлены в табл. 2. в 33 Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств в областной больнице Число наблюдений Вид операции абс. 16 % 14,3 Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра 62 55,4 Гемиартропластика бедренной кости 2 1,7 Остеосинтез при переломе вертельной области 32 28,6 Всего 112 100,00 Остеосинтез перелома шейки бедра при переломе шейки При анализе операций выполненных при лечении ППОБК выявлено следующее соотношение: 55% - тотальное замещение тазобедренного сустава, 43% - остеосинтез переломов шейки бедра и вертельных переломов и 2% - гемиартропластика. Остеосинтез Тотальная артропластика Гемиартропластика 2% 43% 55% Рис. 1. Операции при переломах проксимального отдела бедра в ОКБ г. Твери. 34 В больнице им. Соловьёва г. Ярославля, являющейся единственным крупным региональным центром Ярославской области, оказывающим специализированную помощь подавляющему большинству больных с травмами опорно-двигательного аппарата (в том числе с ППОБК), в 20102012 годах было пролечено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3. Из этого количества больных было прооперировано 1737 человек, что составило 87,9% , а 239 пациентов (12,1%) лечилось консервативно. За исследуемый период времени было выполнено 1750 операций, из которых 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439 гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра. Структура оперативных вмешательств представлена на рис. 2. Таблица 3. Распределение больных в б-це им.Соловьева по полу и возрасту в 2010-2012годах. Возраст Женщины Мужчины Всего Абс. % Абс. % Абс. % Моложе 40 10 0,5 43 2,1 53 2,7 40-60 188 9,5 166 8,4 354 17,9 61 - 75 405 20,5 229 11,6 634 32,1 76 - 90 729 36,9 134 6,8 863 43,7 Старше 90 лет 47 2,4 25 1,3 72 3,6 Общий итог 1379 69,8 597 30,2 1976 100,0 35 остеосинтез Тотальная артроплатика Гемиартропластика 25% 57% 18% Рис. 2. Структура оперативных вмешательств в БСМП им. Соловьёва г. Ярославль за 2010-2012 годы среди больных с ППОБК. В отдельную группу вошли пациенты с ППОБК, лечившиеся в больнице им. Соловьёва в 2013 году. Их общее количество составило 820 человек: 752 больных было прооперировано, 68 пролечено консервативно. В данной группе пациентов подробно проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар. Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения по поводу ППОБК было обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтеза вертельного перелома в травматологическом отделении областная клиническая больница Твери за период 2010-2012гг. 36 Критериями включения в исследование являлись: 1. информированное согласие пациентов на участие в исследовании; 2. возраст старше 65 лет, 3. физический статус по ASA II(16%) -ASA III(74%), 4. плановое оперативное лечение 5. продолжительность оперативного вмешательства не менее 60 минут Критериями исключения являлись: 1. отсутствие информированного согласие пациентов на участие в исследовании; 2. физический статус по ASA IV (плохо контролируемые сопутствующие заболевания с потенциальной угрозой жизни); 3. наличие исходного когнитивного дефицита; 4. продолжительность оперативного вмешательства менее 60 минут. В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2 группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3–5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4-6 мл/ч. Проведение анестезиологического пособия обеспечивала одна и та же бригада врачей для исключения так называемого «человеческого фактора». Интраоперационный Гарвардскому мониторинг стандарту показателей (электрокардиография, проводился измерение согласно частоты сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное измерение артериального давления (АД), SpO2, капнография, термометрия) в сочетании с биспектральным мониторингом (BIS). У пациентов при общей анестезии поддерживался одинаковый уровень угнетения сознания по BIS < 40–60. 37 2.2. Виды и техника операций Наиболее часто в ОКБ г.Твери и стационарах Тверской области выполнялись следующие операции: остеосинтез шейки бедра винтами, остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем или гамма-гвоздем, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В Ярославской клинике к данным операциям добавилась гемиартропластика (ГАП) тазобедренного сустава. Остесинтез шейки бедра винтами На ортопедическом столе посредством тяги конечности по длине, отведения и внутренней ротации осуществляется закрытая репозиция отломков, которая контролируется в двух проекциях с помощью электроннооптического преобразователя. По наружной поверхности подвертельной области бедра с помощью направителя перкутанно или через небольшой разрез 4-5 см. проводится первая направляющая спица в шейку и головку бедра (рис.3а). Её положение контролируется рентгенологически. Далее проводятся еще две спицы, параллельные первой. Их положение также а б в Рис.3. Этапы остеосинтеза канюлированными винтами. г перелома шейки бедра 38 контролируется с помощью электронно-оптического преобразователя (рис.3б). С помощью специального измерителя определяется определяется длина винтов (рис.3в). По направляющим спицам вводятся три спонгиозных винта диаметром 6,5 мм и длиной резбы 16 мм. Обязательным условием является параллельное введение винтов. Этим обеспечивается динамическая фиксация отломков (рис.3г), при этом два дистальных винта должны проходить над дугой Адамса. Резьбовые части винтов должна быть за линией перелома, а концы винтов должны располагаться не менее 5 мм от внутреннего кортикального слоя головки (субхондрально). Рана зашивается. Остеосинтез вертельного перелома проксимальным бедренным гвоздем На ортопедическом столе в положении больного на спине выполняется дистракция повреждённой конечности. После контроля репозиции перелома с помощью электронно-оптического преобразователя в области большого вертела бедра делается разрез кожи и мягких тканей. По направляющей спице в области рассверливается верхушки большого костно-мозговой канал, отверстия в вскрывается который и вводится интрамедуллярный стержень. Далее в подвертельной области делается разрез кожи и мягких тканей 2-3 см. В шейку бедра вводятся две направлящие спицы, их положение контролируется рентгенологически. По спицам после рассверливания вводятся шеечный и деротационный винты необходимой длины. Их положение также контролируется рентгенологически. Далее выполняется дистальное блокирование стержня одним или двумя винтами из точечных разрезов. Раны зашиваются. 39 Рис. 4. Схема этапов остеосинтеза бедра проксимальным бедренным гвоздем Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава В положении больного на здоровом боку передне-наружным доступом длиной 12-14 см. послойно вскрывается тазобедренный сустав. Капсула сустава частично иссекается, удаляется головка бедра (рис.5а). Оссциллирующей пилой формируется опил шейки бедра. Вертлужная впадина последовательно обрабатывается циркулярными фрезами до необходимого размера. Производится имплантация вертлужной чашки цементной или бесцементной фиксации. В последнем случае чашка фиксируется одним или двумя винтами. В вертельной области бедра вскрывается костномозговой канал и последовательно до необходимого размера рашпилями проводится обработка и формирование костного ложа для ножки эндопротеза (рис.5б). Далее устанавливается бедренный 40 компонент протеза цементной или бесцементной (рис.5в) фиксации. После предварительного тестирования устанавливается головка эндопротеза необходимого размера. Проверяется объём движений в тазобедренном суставе и возможность вывиха бедренного компонента протеза (рис.5г). Рана зашивается послойно с дренажом. а в б г Рис.5. Этапы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Гемиартропластика тазобедренного сустава В положении больного на здоровом боку выполняется задний (рис 6а,б) или передний доступ к тазобедренному суставу. Капсула сустава рассекается крестообразно (рис.6в). При ротации бедра открывается зона перелома (рис.6г). Головка бедра извлекается из вертлужной впадины штопором (рис.6д). Проводится измерение её размера. Выполняется остеотомия шейки бедра (при необходимости). 41 а б в д г е ж з Рис. 6. Этапы гемиартропластики тазобедренного сустава. 42 Вскрывается канал бедра и обрабатывается рашпилями до необходимого размера (рис.6е). последовательно Соответствующая ножка протеза забивается до упора в канале бедра или фиксируется на цементе (рис.6ж). На ножку протеза надевается головка и производится вправление (рис.6з). Проверяется объем движений и тенденция к вывихиванию протеза. Далее устанавливается дренаж, зашивается капсула сустава и рефиксируются ротаторы бедра при заднем доступе. Рана зашивается наглухо. 2.3. Методы исследования В работе применялась международная классификация переломов проксимального отдела бедренной кости по АО. Согласно ей переломы данной локализации обозначаются цифрой 31 и разделяются на три типа: А, В и С. К переломам типа А относятся внесуставные вертельные переломы и разделяются на три вида: А1 – чрезвертельный простой, А2 - чрезвертельный оскольчатый и А3 – межвертельный перелом. К типу В относятся переломы шейки бедра, также разделяемые на три вида: В1 – субкапитальный вколоченный с небольшим смещением, В2 – трансцервикальный и В3 – субкапитальный невколоченный со смещением. К типу С относятся переломы головки бедра, которые не учитывались в работе. При работе с переломами шейки бедра мы использовали классификацию по А.В.Каплану (1967). Согласно ей переломы шейки бедра разделяются на абдукционные или вальгусные, когда шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается, и аддукционные или варусные переломы,когда шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому. Абдукционные переломы всегда бывают вколоченными, аддукционные переломы никогда не бывают вколоченными. Данная классификация переломов шейки бедра в отечественной школе травматологии используется чаще, чем предыдущие классификации по R. S. 43 Garden (1964) и Pauwels (1935). По Гардену выделяются четыре типа перелома шейки в зависимости от характера и величины смещения головки. При этом разные типы переломов являются стадиями одного процесса. Выделяются переломы первого типа - вальгусные вколоченные переломы, линия перелома на рентгенограммах в двух проекциях не определяется, при этом угол между медиальным трабекулярным пучком и медиальной кортикальной стенкой бедра равен 1750-1800, второго - без углового смещения головки и без изменения хода медиального трабекулярного пучка, третьего - переломы с варусным смещением головки. На рентгенограммах в прямой проекции угол наклона медиального трабекулярного пучка меньше 1300. Четвертый тип характеризуется полным варусным смещением головки в сочетании со смещением по длине. При этом типе отломки полностью разобщены и не имеют контакта друг с другом (С.И.Гильфанов,2010; Н.Л.Анкин, 2012; В.В.Ключевский,2013). По Пауэлсу выделяется три типа перелома в зависимости от угла расположения линии перелома шейки бедра по отношению к горизонтали. При этом чем более вертикально расположена линия, тем более нестабильным является перелом (С.И.Гильфанов,2010; Н.Л.Анкин, 2012; В.В.Ключевский,2013). При анализе и работе с переломами вертельной области (зона А) применяли упрощенную классификацию АО с учетом «стабильности» повреждения по критериям Evans (Evans E.M, 1949). При этом переломы группы А1 считаются стабильными, т.к. линия перелома проходит от большого вертела к малому и медиальный кортикальный слой поврежден на одном уровне. Перелом типа А2 считается нестабильным, потому что медиальный кортекс поврежден на двух уровнях, т.е. имеется «отрыв» малого вертела. При переломах А3 (межвертельных) линия перелома расположена между большим и малым вертелами (С.И.Гильфанов,2010; Н.Л.Анкин, 2012). 44 Состояние здоровья госпитализированных пациентов оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической Академии (С.И.Гильфанов,2010; В.В.Ключевский,2013). Оценка состояния пациента осуществлялась на основании стандартного клинического обследования и осмотра терапевта. Состояние здоровья оценивалось как отличное в случае отсутствия хронических заболеваний, и неограниченном сроком жизни, хорошее – при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, компенсированное когда имелось постоянным хроническое приемом заболевание, лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 – 20 лет; посредственное - есть тяжелые сопутствующие заболевание в стадии компенсации, но ограничивающие активность пациента, предположительный срок жизни 5 – 10 лет), плохое имеется тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб - или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 – 5 лет . Клинический метод исследования включал в себя опрос пациента с выяснением жалоб, механизма травмы, анамнеза жизни. При осмотре пациента определялась степень наружной ротации и укорочения травмированной конечности, проверялся симптом «прилипшей пятки», наличие пульсации на артериях стопы. Учитывалось заключение терапевта по оценке сопутствующей патологии или смежного специалиста (кардиолога, эндокринолога, невролога). Рентгенологический метод исследования проводили всем больным при поступлении и динамическом наблюдении. Рентгенографию поврежденного сустава осуществляли в двух стандартных проекциях, уточняли уровень и характер перелома, наличие смещения отломков. Контрольные рентгенограммы производили после операции, через 2-3 месяца с момента травмы, через 6 месяцев для определения выраженности 45 консолидации и для контроля за положением фиксаторов и шеечнодиафизарного угла и в отдаленные сроки (1 год и более) для определения сращения перелома. Лабораторный метод исследования : определялся клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследовались биохимические показатели крови (уровень сахара, билирубина, аминотрансфераз, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, холестерина крови). Методы исследования гемостаза. Время свертывания крови изучали по ЛиУайту, протромбиновое время – унифицированным методом определения протромбинового времени плазмы и протромбинового индекса, количество фибриногена определяли унифицированным колориметрическим методом определения фибриногена, определяли так же тромбиновое время. Дополнительные методы обследования выполнялись по показаниям и по назначению специалистов. Это эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование сердца и сосудов нижних конечностей. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнялось в ОКБ г.Твери на аппарате Logic 700 фирмы General Electric (США) и Philips iU22 в Ярославле в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования (ЦДК) с регистрацией спектра допплеровских частот (линейный датчик 5 – 7,5 МГц) по общепринятым методикам и являлось основным инструментальным методом исследования в предоперационной диагностике и послеоперационном контроле. Исследование выполнено 745 пациентам. Эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) выполняли на аппаратах Vivid–З и Vivid–7 фирмы General Electrics (США) и Toshiba APLIO 300,400,500 (TUS-A300). Исследование проведено у 345 больных. При исследовании изучались фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), нарушение локальной сократимости левого желудочка, определяли наличие аневризмы, тромба в полости левого желудочка, а так же состоятельность 46 аортального клапана. Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока. ЭХОКГ применяли для оценки функционального состояния миокарда всем больным Эзофагогастродуоденоскопию в выполняли Твери на аппарате ГДБ-ВО-Г-23 (Россия) и Ярославле для динамике до операции. 144 больным в ОКБ г. Pentax FG-16V (Япония) в диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и прочее) и при подозрении на внутреннее кровотечение в послеоперационном периоде. Холтеровское мониторирование назначалось кардиологом и проводилось в ОКБ Твери с использованием комплекса SCHILLER (Швейцария), позволяющего осуществлять контроль ЭКГ в течение 24 ч с качественной и количественной оценкой нарушений ритма по 12 параметрам, динамики ЧСС и сегмента ST.. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с целью регистрации электрической нестабильности миокарда, выявления нарушений ритма, эпизодов ишемии миокарда. Для выбора типа эндопротеза пациентам с переломами шейки бедренной кости применяли систему клиники Lahey (С.И.Гильфанов,2010; В.В.Ключевский,2013).. I. Возраст II. Вес более 80 лет – 1 балл более 55 кг – 1 балл 70 – 80 лет - 2 балла 55 – 69 кг - 2 балла 60 – 69 лет - 3 балла 70 – 84 кг - 3 балла 50 – 59 лет - 4 балла 85 – 99 кг - 4 балла менее 50 лет - 5 баллов 100 кг и более- 5 баллов III. Предполагаемая активность после операции 1. Сидячий образ жизни - 1 балл 47 2. Передвижение внутри дома - 2 балла 3. Возможность прогулок на улице - 3 балла 4. Ходьба без ограничения расстояния - 4 балла 5. Занятия спортом / тяжелая работа - 5 баллов IV. Состояние здоровья 1. Плохое ( наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, предположилельный срок жизни 1 – 5 лет )- 1 балл. 2. Посредственное ( наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии компенсации, но ограничивающих активность пациента, предположительный срок жизни 5 – 10 лет ) 3. Удовлетворительное компенсированного ( наличие постоянным хронического приемом препаратов, предполагаемый срок жизни 10 – 20 лет) - 2 балла. заболевания, лекарственных - 3 балла. 4. Хорошее ( может иметься хроническое заболевание, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни > 20 лет ) - 4 балла. 5. Отличное (нет хронических заболеваний, срок жизни не ограничен ) -5 баллов. V. Наличие костной массы ( бедренный индекс ) : диаметр канала диаметр кости ( на 6 см ниже малого вертела ) > 0,63 - 1 балл 0,56 – 0,62 - 2 балла 0,49 – 0,55 - 3 балла 0,42 – 0,48 - 4 балла < 0,41 - 5 баллов Простое суммирование полученных результатов позволяло сделать вывод о типе эндопротеза, который необходимо использовать у данного пациента. 48 Трактовка результата 21-25 баллов - тотальный механический протез 16-20 баллов - гибридный протез ( цементная фиксация бедренного компонента, механическая – вертлужного ) 11-15 баллов - тотальный протез цементной фиксации 8-10 баллов - биполярный гемипротез менее 8 баллов - однополюсной гемипротез При изучении результатов артропластики тазобедренного сустава и лечения переломов вертельной области использовали систему оценки D’Aubigne (А.Н.Белова, 2002; С.И.Гильфанов,2010; В.В.Ключевский,2013). Оцениваемыми критериями были боль, объем движений в суставе и способность к передвижению. Боль постоянная и интенсивная 0 баллов сильные, даже ночью 1 балл сильная при ходьбе, ограничивающая активность 2 балла переносимая, активность ограничена 3 балла умеренная при ходьбе, исчезающая в покое 4 балла умеренная и непостоянная,активность нормальная 5 баллов отсутствует 6 баллов Объем движений в суставе анкилоз в порочном положении активные движения отсутствуют, боль при пассивных 0 баллов 1 балл 49 сгибание до 40 градусов 2 балла сгибание до 40-60 градусов 3 балла сгибание 60-80 градусов, возможность надеть обувь 4 балла сгибание 80-90, отведение 15 градусов 5 баллов сгибание более 90, отведение до 30 градусов 6 баллов Способность к передвижению невозможно 0 баллов только с костылями 1-2 балла ходьба с тростью не более 1 часа 3 балла долгое время с тростью, незначительное время без трости, хромота 4 балла без трости, но с небольшой хромотой 5 баллов не ограничена 6 баллов Данные каждого из параметров суммировались, затем рассчитывался усредненный показатель. Трактовка результата 0 – 2 балла результат плохой, 3 – 4 балла - удовлетворительный 5 баллов - хороший 6 баллов - отличный Оценка послеоперационной когнитивной дисфункции и частоты развития послеоперационной тошноты и рвоты Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи "Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - МОКА-тест" (2004): до оперативного лечения, после операции на 2-4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, 50 концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин. Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R.Tramer (2003) к повседневному использованию в клинической практике. В соответствии с ней, перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась. Статистическая обработка результатов исследования В настоящем исследовании был использован выборочный метод текущего статистического наблюдения. Полученные данные обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп), непараметрической и вариационной статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus. Для сравнения результатов между группами вычисляли значения средних величин (M = ∑/n), стандартные (средние квадратичные) отклонения от генеральной совокупности (σ), ошибки средних величин (±m), вычисленные по формуле: m = σ/√n, среднюю частоту встречаемости признаков (P) и ее ошибку (±p) по формуле: p = √(100–P)×P/n, где n – число наблюдений. Достоверность отличий средних величин оценивали по t–критерию Стьюдента, F-критерию Фишера, Zкритерию Манна-Уитни. Статистически достоверным считали значение p<0,05. 51 Глава 3. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости в Тверской области 3.1. Социальная и демографическая характеристика Тверской области Численность населения области по данным Госкомстата России составляет 1334 061 чел. (2013). (В 2002 г. она была 1 471 459 чел.) Плотность населения — 15.84 чел./км2. Городское население — 74.85 % (998 545 человек) , сельское – 25,15% (335 516 человек) (2013г.). В состав области входит 36 районов, 23 города, 30 посёлков городского типа. Численность населения Твери на начало 2013г составляет 408 900 человек. За прошедший период она незначительно уменьшилась (в 2010г. она составляла 410 400 человек). Сведения о численности населения районов области и районных центров представлены в табл.4. Таблица 4. Численность населения городов и районов Тверской области (на 2011год). № Название района 1 1 2 3 4 5 6 7 Андреапольский район Бежецкий район Бельский район Бологовский район Весьегонский район Вышневолоцкий район Жарковский район Население, тыс. Районный центр человек 2 3 Население райцентра, тыс. человек) 4 15,0 г. Андреаполь 9,0 36,4 7,3 38,8 15,1 г. Бежецк г. Белый г. Бологое г. Весьегонск г. Вышний Волочёк пгт Жарковский 24,5 4,0 23,5 8,2 27,2 6,9 50,3 4,7 52 1 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Западнодвинский район Зубцовский район Калининский район Калязинский район Кашинский район Кесовогорский район Кимрский район Конаковский район Краснохолмский район Кувшиновский район Лесной район Лихославльский район Максатихинский район Молоковский район Нелидовский район Оленинский район Осташковский район Пеновский район Рамешковский район Ржевский район Сандовский район Селижаровский район Сонковский район Спировский район Старицкий район Торжокский район Торопецкий район Удомельский район Фировский район 2 3 4 17,8 г. Западная Двина 9,4 18,4 51,4 22,9 26,5 8,7 63,4 47,5 г. Зубцов г. Тверь г. Калязин г. Кашин пгт. Кесова Гора г. Кимры г. Конаково 7,2 408,9 14,3 15,1 3,9 48,3 41,3 13,5 г. Красный Холм 6,1 16,6 6,2 г. Кувшиново село Лесное 10,6 2,0 28,4 г. Лихославль 12,1 19,6 пгт Максатиха 9,7 6,2 8,5 13,9 6,8 7,9 15,8 13,3 8,3 14,4 9,7 13,2 25,5 23,2 23,5 9,7 11,1 пгт Молоково г. Нелидово пгт Оленино г. Осташков пгт Пено пгт Рамешки г. Ржев пгт Сандово пгт Селижарово пгт Сонково пгт Спирово г. Старица г. Торжок г. Торопец г. Удомля пгт Фирово 2,4 22,2 5,1 17,7 4,6 4,3 61,4 3,7 7,2 4,3 6,7 9,2 47,0 14,0 30,9 2,7 53 Более половины, а именно 58,6% населения проживает в 12 крупных городах. По данным переписи населения 2010 года общий коэффициент демографической нагрузки (отношение числа лиц моложе и старше трудоспособного возраста к численности населения трудоспособного возраста) в области составил 691 человек на 1000 лиц трудоспособного возраста. Из них 244 человека - в возрасте от 0 до 15 лет и 447 - лица старше трудоспособного возраста (мужчины - 60 лет и старше, женщины - 55 лет и старше). Сокращение численности населения области сопровождается его старением. За межпереписной период население Тверской области постарело на 0,4 года. Средний возраст жителей области 41,5 года - это выше Российского уровня, который составил 39 лет. Средний возраст женщин Тверской области - 44,5 года, мужчин - 38 лет, горожан - 41 год, сельских жителей - 43 года. По международной классификации население считается старым, если удельный вес лиц в возрасте 65 лет и более в общей численности населения превышает 7%. Согласно итогам переписи, доля лиц в возрасте 65 лет и старше в общей численности населения области составила 15,8 %: среди городского населения - 14,9%, среди сельского населения - 18,5%. 3.2 Характеристика лечебно-профилактических учреждений Тверской области, оказывающих травматологическую помощь населению Тверской области В Тверской области травматологическая помощь оказывается в нескольких специализированных отделениях областного центра и ряде центральных районных больниц области. В табл.5 представлены ЛПУ, которых имеются травматологические отделения, травматологические койки 54 для взрослых в составе хирургических отделений , количество коек и число фактически работающих врачей травматологов по состоянию на 2013 год. Таблица 5 Распределение травматологических коек и врачей травматологов по ЛПУ Тверской области. Название ЛПУ Количество Количество травматологических фактически коек для взрослых работающих травматологов 1 2 3 25*+20* 7 Бежецкая ЦРБ 20* 1 БСМП г. Твери 40* 5 ГБ №6 г. Твери 80* 8 Торжокская ЦРБ 35* 2 Конаковская ЦРБ 45* 4 Вышневолоцкая ЦРБ 45* 4 Ржевская ЦРБ 28* 2 Кимрская ЦРБ 35* 4 Областная клиническая больница Краснохолмская ЦРБ 5 Кашинская ЦРБ 13* Калязинская ЦРБ 8 Калининская ЦРБ 25* Кесовогорская ЦРБ 2 Западнодвинская ЦРБ 10 Нелидовская ЦРБ 16 Торопецкая ЦРБ 7 1 3 1 55 1 2 Бологовская ЦРБ 12 Осташковская ЦРБ 14 Итого 466 3 43 Примечание - * отмечены лечебно-профилактические учреждения, в составе которых имеются травматологические отделения. Наибольшее количество врачей травматологов находится в стационарах города Твери, а также в отдельных ЦРБ городов области, таких как Вышний Волочек, Кимры, Конаково. В остальных лечебных учреждениях в стационарах работают по 1-2 врача травматолога, часто включая заведующего отделением, или имеются травматологические койки в составе хирургического отделения, обслуживаемые врачом хирургом. При описании материально-технического оснащения травматологических стационаров следует отметить, что ортопедические столы, позволяющие делать тракцию нижней конечности во время операции, имеются не во всех травматологических стационарах. Даже в городе Твери такой стол есть только в областной больнице и 6 городской больнице. Электроннооптические преобразователи, необходимые для выполнения операций остеосинтеза на современном уровне, имеются только в трёх травматологических стационарах области: в травматологическом отделении областной клинической больницы, больнице скорой медицинской помощи г. Твери и травматологическом отделении ЦРБ г. Вышний Волочек. 3.3. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в Тверской области В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 пациентов с ППОБК (табл.6). 56 Таблица 6. Количество и распределение больных с переломами проксимального отдела бедра по ЛПУ Тверской области. Название района 1 Численность Число населения пациентов за 2010-2012гг. встречаемос- обслуживае- Перело- Перело- ти мого района мы мы мов на 100 шейки вертель- тысяч бедра ной населения в области год 2 пролеченных Частота Всего перело- 3 4 5 6 208 278 486 44,3 БСМП г. Твери 32 27 59 Областная 189 60 249 50958 31 13 44 28,7 77554 112 138 250 107,5 82 44 6-я Городская б-ца г. Твери 408900 клиническая больница ЦРБ Калининского района ЦРБ г.Вышний Волочек ЦРБ г. Кимры 62090 ЦРБ г. Торжок 70223 59 72 131 62,6 ЦРБ г. Ржев 74657 34 73 107 47,8 ЦРБ г. Бежецк 35858 24 22 46 42,7 ЦРБ 6102 7 0 7 38,3 8236 14 0 14 56,7 пос. Жарковский ЦРБ пгт. Кесова Гора 57 1 ЦРБ пос. 2 3 4 5 6 12722 4 11 15 39,3 86944 28 42 70 29 894244 742 818 1560 58,1 Селижарово ЦРБ г. Конаково Всего Частота встречаемости ППОБК при расчете на 100тыс. населения в год в различных районах Тверской области варьирует в диапазоне от 28,7 в Калининском районе до 107,5 в Вышневолоцком район. В среднем частота встречаемости ППОБК в Тверской области составляет 58,1±23,2 случаев на 100 тысяч населения. Низкие цифры частоты распространения ППОБК в Тверской области можно объяснить не столько меньшей встречаемостью данных переломов у населения, сколько отсутствием налаженной системы оказания специализированной помощи больным с полученными переломами. Данные, которые мы получили из ЦРБ Тверской области, отражают только количество больных, которые были госпитализированы в хирургический стационар и пролечены там. По сути это лишь «верхушка айсберга» , т.к. очень часто бригада «скорой помощи» не везет пожилого пациента с переломом шейки бедра в стационар или в приемном покое дежурный врач накладывает гипсовую повязку (деротационный сапожок) и отказывает в госпитализации больному, объясняя родственникам, что он не выдержит операции, а перелом вертельной области бедра срастется самостоятельно. Примером подобного отношения клиническое наблюдение Больная С-ва может служить следующее 85 лет, жительница г. Твери, пенсионерка, участница ВОВ, получила травму 3.02.10 – чрезвертельный перелом правого бедра со смещением в результате падения с высоты своего роста. Бригада скорой помощи доставила больную в приемное отделение 1 ГБ г. Твери, где сделаны рентгенограммы тазобедренного сустава, наложен 58 деротационный гипсовый сапожок и пациентка транспортирована домой с рекомендациями по консервативному лечению и общему уходу. Дежурный врач объяснил родственникам, что операции в таком возрасте при таком переломе не выполняются. Родственники, используя личные связи, организовали госпитализацию пациентки в ОКБ 14.02.10. т.е спустя 12 дней с момента травмы. удовлетворительное. При госпитализации Телосложение состояние правильное, расценено питание как пониженное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации – дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-боковых отделах слева. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы., тоны приглушены, ритмичные. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 4 см. Пульс на артериях правой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис.7а) определяется оскольчатый чрезвертельный перелом перелом правой бедренной кости (А2 по АО). Проведено обследование: 1) Клинический анализ крови: Эритроциты 3,2х 1012/л, Гемоглобин - 99г/л. Лейкоциты -11,3х109/л. Формула: Б-0, Э-1, П-8, С-71, Л-15,М-3, СОЭ 18. 2) Общий анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-3 в п.зр., эритроциты – 0. 3) Биохимический анализ крови Глюкоза венозная 4,8 Мочевина 5,6 ммоль/л, Креатинин 84 мкмоль/л, Белок 67 г/л, ммоль/л, Билирубин общий 14,0 мкмоль/л, Холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 84%. 4) ЭКГ : синусовый ритм 84 уд. в 1 мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. 5) Консультирована нижнедолевая пульмонологом. гипостатическая рентгенологически. пневмония. Диагноз: Диагноз Левосторонняя подтвержден 59 Пациентка уложена на функциональную кровать, на правую нижнюю конечность налажено антибактериальной скелетное терапии вытяжение. (цефтриаксон, Проведен зитролид), гимнастики в течение 10 дней с положительной курс дыхательной динамикой. После предоперационной подготовки 28.02.10 (через 26 дней после травмы) под спинальной анестезией выполнен остеосинтез правого бедра гамма стержнем (оператор С.В. Быстров). На конрольных рентгенограммах положение отломков удовлетворительное (рис.7б). Пациентка активизирована на 2 сутки, обучена ходьбе с ходунками, выписана на 11сутки домой. Больная осматривалась через 3 и 6 месяцев после операции с выполнением рентгенограмм. К 6 месяцам наступила консолидация перелома. Пациентка после операции прожила 3 года, ходила по дому без палочки, выходила на улицу, небольшие боли в оперированном суставе беспокоили при длительной ходьбе. а Рис. 7. б Рентгенограммы пациентки Смирновой П.Д., наблюдение №11 (история болезни №4035) а – до операции, б – после операции. 60 Данное наблюдение иллюстрирует возможность выполнения остеосинтеза с использованием современного фиксатора у пациентки старческого возраста и успешного лечения, несмотря на большой срок (26 дней) с момента травмы и наличие осложнений (гипостатическая пневмония), явившихся следствием перелома и поздней госпитализации в стационар. Среди всех районов Тверской области положительно выделяется Вышний Волочек, в котором наблюдается наибольшая частота встречаемости ППОБК – 107,5 на 100тыс. населения. Данный факт можно объяснить, во-первых, тем, что Вышневолоцкая ЦРБ является крупным межрайонным центром и обслуживает население трех ближайших районов, а во-вторых, тем, что травматологическое отделение этой больницы на 60 коек является самым большим в области и сильным по уровню оказания специализированной помощи. Данные по проведенному лечению среди госпитализированных пациентов, отражающие хирургическую активность в стационаре приведены в табл. 7. Таблица 7. Хирургическая активность в стационарах по Тверской области. Название района Всего или проле- ЛПУ Варианты и исходы проведенного лечения Операци Пролече Умерло чено но в боль- консер- ционаре ных вативно Опери- онная в ровано актив- Направ- ста- лено ность вышестоя щее ЛПУ 1 2 3 4 5 6 7 6 Городская 486 292 6 12 194 39,91% больница г.Твери 61 1 5 6 7 36 3 20 33,89% 44 31 5 8 18,18% 249 137 2 112 44,98% г. 250 105 145 58% г. 82 21 61 74,39% г. 131 109 1 8 6,11% ЦРБ г. Ржев 107 59 4 48 44,86% ЦРБ г. 46 46 1 пос. 7 4 14 11 15 12 70 46 4 1560 909 16 БСМП г. 2 3 59 4 Твери ЦРБ Калининского района Областная клиническая больница ЦРБ Вышний Волочек ЦРБ Кимры ЦРБ 13 Торжок 0 Бежецк ЦРБ 3 0 0 3 21,43% 0 0 24 34,29% 623 39,93% Жарковский ЦРБ пгт. Кесова Гора ЦРБ пос. 3 Селижарово ЦРБ г. Конаково Всего 41 62 Хирургическая активность, т.е. процентное отношение оперированных к числу госпитализированных больных в различных ЛПУ Тверской области сильно отличается и колеблется от 6,11% в г.Торжке до 74,39% в ЦРБ г. Кимры. При этом наибольшая хирургическая активность в лечении данной категории больных отмечается лишь в тех травматологических центрах области, которые традиционно считаются сильными по объему и уровню оказания специализированной помощи. Так, больше всего оперируется пациентов в ЦРБ г. Кимры -74,39%, затем идет Вышний Волочек -58%, далее травматологические отделения областной клинической больницы - 44, 98% и ЦРБ г. Ржева – 44,86%. В травматологических отделениях г. Твери хирургическая активность является средней по области и составляет 39,91% в Городской больнице №6 и 33,89% в БСМП. В ЦРБ г. Торжок и г. Бежецк, где также формально имеются травматологические отделения, операционная активность в лечении данной категории больных крайне низкая 6,11% и 0% соответственно. По нашему мнению причиной такой низкой хирургической активности является отсутствие достаточного количества врачей- травматологов: в Торжокской ЦРБ в травматологическом отделении на 35 коек работают один заведующий и один врач, а в Бежецкой ЦРБ на 30 коек – один врач (он же заведующий). Другой чрезвычайно хирургической активности важной для проблемой большинства и причиной низкой травматологических и хирургических стационаров Тверской области и Твери является отсутствие в достаточном количестве необходимых для оперативного лечения современных фиксаторов и эндопротезов тазобедренного сустава. Кроме того, в большинстве травматологических стационаров области в настоящее время нет современного медицинского оборудования, позволяющего выполнять операции остеосинтеза быстро и малоинвазивно. Так электроннооптический преобразователь (ЭОП) имеется только в двух стационарах г. Твери и в ЦРБ г. Вышний Волочек, причем в областной клинической больнице ЭОП появился лишь в конце 2012г. по программе модернизации 63 здравоохранения. А современные ортопедические столы есть только в областной больнице Твери и Вышнем Волочке. 74,39 80 70 58 60 50 40 30 20 39,91 44,98 44,86 34,29 33,89 21,43 18,18 6,11 10 0 0 Процент прооперированных больных Рис. 8. Операционная активность при лечении пациентов с ППОБ в различных ЛПУ Тверской области. 3.4. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ОКБ г. Твери За прошедший период времени (2010-2012года) на базе областной клинической больницы было пролечено 189 больных с переломами шейки бедра (тип 31В по АО) и 60 больных с переломами вертельной области, куда вошли 29 пациентов с чрезвертельными переломами (31А1 и 31А2 по АО) и 31 – с межвертельными переломами (31А3 по АО). Из них в группе пациентов с переломами шейки бедра было 143 женщины и 46 мужчин, а в группе больных с вертельными переломами мужчин и женщин было одинаковое количество - по 30 человек. Из 189 больных с переломами шейки бедра было прооперировано 80 (42,3%). Из 60 больных с вертельными переломами бедра прооперировано 32( 53,3%). 64 В таблицах 8 и 9 представлено распределение больных по полу и возрасту при переломах шейки бедра и вертельных переломах. Таблица 8. Распределение больных по возрасту при переломах шейки бедра. Возраст Всего Оперировано Операционная активность, % Абс. % Моложе 40 7 3,7 5 71,4 40-60 47 24,9 26 55,3 61-75 40 21,1 19 47,5 Старше 75 95 50,3 30 31,6 Всего 189 100 80 42,3 Таблица 9. Распределение больных по возрасту при вертельных переломах. Возраст Всего Оперировано Операционная активность, % Абс. % Моложе 40 10 16,6 5 50,0 40-60 13 21,8 10 76,9 61-75 10 16,6 3 30,0 Старше 75 27 45,0 14 51,9 Всего 60 100 32 53,3 65 44 42 45 40 36 35 30 22 25 20 25 19 18 13 15 10 6 6 5 5 0 0 1 0 2010 2011 до 40 лет 13 40-60 лет 2012 60-75 лет 76-90 лет старше 90 лет Рис. 9. Распределение больных по возрасту при переломах проксимального отдела бедра. Операционная активность в ОКБ при переломах проксимального отдела бедра (в %) шейка бедра 71,4 50 вертельные переломы 76,9 55,3 47,5 30 до 40 лет 40-60 лет 61-75 лет 51,9 31,6 старше 75 лет Рис. 10. Операционная активность при переломах проксимального отдела бедра. ( - р <0,05) Среди пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости преобладали женщины, а наибольшее количество больных было в возрасте более 75 лет. Это, во-первых, соответствует демографической ситуации в 66 старших возрастных группах (меньшая продолжительность жизни у мужчин) и, во-вторых, подтверждает эпидемиологическую характеристику исследуемой группы переломов, указывая на то, что чаще данные травмы получают люди пожилого и старческого возраста. При анализе операционной активности в лечении пациентов в областной клинической больнице характерным является снижение её с увеличением возраста больного. Особенно чётко это видно в группе переломов шейки бедра, где операционная активность прогрессивно снижается с 71,4% в возрасте до 40 лет до 31,6% в возрасте старше 75 лет. К сожалению, это не соответствует мировой практике и тенденции активного хирургического лечения данной категории больных. Резюме По данным двух переписей населения 2002г. и 2010г., а также цифрам с официального сайта правительства Тверской области в настоящее время происходит сокращение численности населения региона с 1 471 459 чел. в 2002г. до 1334 061 чел. в 2013. Основная масса населения проживает в городах и районных центрах. Городское население составляет 74,85% , сельское – 25,15%. Вместе с этим отмечается увеличение продолжительности жизни населения с 61 года (2002г.) до 65,9 лет (2010г.), т.е. увеличение количества людей старших возрастных групп. Таким образом, сокращение численности населения области сопровождается его старением. За межпереписной период население Тверской области постарело на 0,4 года. Средний возраст жителей области 41,5 года, что выше Российского уровня на 1,5 года. На этом фоне в регионе отмечается низкая частота встречаемости переломов проксимального отдела бедра при анализе официальных данных из ЛПУ Тверской области. В разных районах области она варьирует от 29 до 107 случаев на 100 тыс. населения в год. В среднем по области данный 67 показатель равен 58,1±23,2 на 100 тысяч населения в год. Для сравнения данный показатель по России составляет 100-150 случаев (С.Е.Львов, 2007). Специализированная травматологическая помощь больным с ППОБ в области оказывается в нескольких городах: Тверь, Вышний Волочок, Кимры, Конаково, Ржев. При этом должная оснащенность травматологических отделений современным оборудованием (ЭОП, ортопедический стол) имеется только в областной больнице г. Твери и ЦРБ г. Вышний Волочек. Операционная активность при лечении данных больных в среднем по области составляет 39,9±22,9% (р<0,05). С увеличением возраста больных операционная активность снижается (данные областной клинической больницы, рис.10). Данные факты расходятся с современной концепцией лечения пациентов с исследуемой патологией. Таким образом, оказание специализированной травматологической помощи больным с ППОБ в Тверской области нуждается в значительном улучшении. 68 Глава 4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в Ярославской области 4.1. Социальная характеристика Ярославской области Численность населения области по данным Госкомстата России в 2013 году составляла 1 271 672 чел. Плотность населения — 35,15 чел./км2 (2013). Городское население — 81,9 % (1041 499 человек), сельское – 18,1% (230 173 человек). Численность населения Ярославля на 2013 год составляет 597,750 человек. С ноября 2009 года на территории области имеется 100 муниципальных образований, из них: - 3 городских округа ( Муниципальные образования городов Ярославль и Переславль-Залесский, городской округ города Рыбинск) - 17 муниципальных районов - 10 городских поселений - 70 сельских поселений Численность населения муниципальных районов и городских округов по данным всероссийской переписи 2010 года представлена в табл. 10. Таблица 10 Численность населения городов и районов Ярославской области в 2010г. 3 4 Население райцентра, тыс. человек) 5 1. Ярославский 52,4 г.Ярославль 591,5 2. Рыбинский 28,1 г. Рыбинск 200,8 3. Ростовский 65,9 г.Ростов 31,8 Название района 1 2 Население, тыс. Районный центр человек 69 1 2 3 4 5 4. Тутаевский 56,9 г.Тутаев 41,0 5. Угличский 47,8 г.Углич 34,5 6. Переславский 20,4 г. Переславль- 41,9 Залесский 7. Гаврилов-Ямский 26,6 г. Гаврилов-Ям 17,8 8 Даниловский 26,1 г. Данилов 15,9 9 Некрасовский 21,6 с. Некрасовское 6,2 10 Некоузский 15,7 с. Новый Некоуз 11 Пошехонский 14,3 г. Пошехонье 6,1 12 Борисоглебский 12,6 пгт.Борисоглебский 5,6 13 Любимский 11,8 г. Любим 5,6 14 Первомайский 11,0 пгт. Пречистое 15 Мышкинский 10,3 г. Мышкин 16 Большесельский 9,9 с. Большое Село 17 Брейтовский 7,0 с. Брейтово 5,9 В Ярославской области наблюдается отрицательная демографическая динамика. Численность населения региона уменьшилась с 1 367 398 человек в 2002г. до 1 271 672 человек в 2013г. Население моложе трудоспособного возраста (0-15 лет) составляет 14,4 %, трудоспособное население (мужчины 16—59, женщины 16—54 года) — 59,2 %, население старше трудоспособного возраста (мужчины 60 и более, женщины 55 и более лет) — 26,1 %. Средний возраст: мужчины — 37,6 года, женщины — 43,9 года. 70 4.2. Характеристика оказывающих лечебно-профилактических травматологическую учреждений, помощь населению Ярославской области В Ярославской области функционирует иная по сравнению с Тверской областью система оказания специализированной помощи больным с ППОБК. Здесь в областном центре на базе КБ СМП им. Н.В. Соловьева создан единый для г. Ярославля и Ярославской области ортопедо-травматологический центр с 10 специализированными отделениями на 432 койки и травматологическим пунктом. В клинике на самом современном уровне лечатся травмы конечностей и их последствия, заболевания и повреждения позвоночника, стопы и кисти, костные эндопротезирование гнойные крупных осложнения. суставов. Выполняется Широко используется микрохирургия и пластическая хирургия. В двух отделениях больницы им. Соловьёва оказывается специализированная помощь больным с переломами шейки бедра и вертельной области, поступающими из Ярославля и из всех районов области. В 7-м отделении выполняется тотальное и однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра. В 4-м отделении осуществляются операции остеосинтеза переломов шейки и вертельной зоны бедра. Травматологические отделения и койки в составе хирургических отделений в Ярославской области есть ещё в шести городах: Рыбинск, Углич, Тутаев, Данилов, Переславль, Ростов. Однако только в Рыбинске есть ортопедический стол и электронно-оптический преобразователь в операционной, т.е. условия, при которых возможно корректно оказывать специализированную помощь больным с ППОБК. Но фактически подавляющее большинство больных с переломами проксимального отдела бедра госпитализируются в больницу им. Соловьёва. Именно поэтому, описывая специализированную помощь пациентам с 71 ППОБК в Ярославской области, следует говорить о лечении всех этих больных в больнице им. Соловьёва. При переломах шейки бедра у лиц до 60 лет в первые три дня после травмы выполняется закрытый остеосинтез тремя каннюлированными винтами или конструкцией Targon. При абдукционных (вколоченных) переломах у лиц пожилого возраста (61-75 лет) также выполняется остеосинтез каннюлированными винтами. Если перелом аддукционный, то осуществляется эндопротезирование бесцементным или цементным протезом с классической парой трения. При переломах шейки у лиц старческого возраста (старше 75 лет) и долгожителей (старше 90 лет) производится гемиартропластика униполярным отечественным эндопротезом ЯрТез (пр-во Рыбинск) или биполярным импортным протезом. При госпитализации больных с вертельными переломами в первые двое суток после травмы всегда выставляется диагноз лёгкого шока и проводится инфузионная терапия, накладывается скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, осуществляется предоперационное обследование в необходимом минимальном объёме, включая УЗИ вен и консультацию терапевта, после которого выполняется операция в течение 2-4 дней. При стабильных вертельных переломах проводится остеосинтез динамическим бедренным винтом (DHS), при нестабильных переломах – закрытый остеосинтез проксимальным бедренным гвоздём (PFN) или гаммагвоздём. Большинству поступающих с переломами проксимального отдела бедра (особенно с травмой, полученной за несколько дней до поступления) выполняется УЗИ вен нижних конечностей в любое время суток. При обнаружении тромбоза без флотации осуществляется антикоагулянтная терапия в течение 6-8 дней. После повторного УЗИ при отсутствии отрицательной динамики осуществляется оперативное лечение с 72 последующей активизацией больных на фоне антикоагулянтной терапии. При выявлении флотирующего тромба в первые же сутки от поступления проводится двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняется тромбэктомия и перевязка вены, а затем операция остеосинтеза перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава. В клинике есть травматолог, имеющий сертификат сосудистого хирурга. Данный подход с активной хирургической тактикой при выявлении венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с ППОБ является уникальным для России. Примером может служить Б-ой Е-ин И. А. 79 лет (И.б. № следущее клиническое наблюдение. 17798), пенсионер. Госпитализирован в клинику 26.12.12 с диагнозом : закрытый нестабильный чрезвертельный перелом правого бедра. Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК2. НРС по типу экстрасистолии ХСН 1. Гипертоническая б-нь 2 ст. Р3. Состояние после удаления предстательной железы. Травма 24.12.12 упал дома. Доставлен бригадой СМП. При госпитализации состояние удовлетворительное, выглядит по возрасту. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин.При аукультации – дыхание везикулярное. Хрипов нет. Пульс 88 в 1 мин., неритмичный (экстрасистолия). Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Стул 1 раз в два дня. Правая нижняя конечность резко ротирована кнаружи, укорочена на 5 см. отмечается выраженный отёк всей конечности от паховой складки до стопы. Пульс на артериях левой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис. 11а) определяется 73 нестабильный оскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости (тип А2 по АО). Анализ крови от 26.12.12: эр. 4,3х1012/л, Нв 104 г/л. Лейкоциты 14,4х109/л, тромбоциты 253х109/л. Анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 2-4 в п.зр., эритроциты – 0. Биохимический анализ крови: мочевина 4,5 ммоль/л, глюкоза венозная 4,8 ммоль/л, креатинин 85,3 мкмоль/л, белок 67 г/л, билирубин общий 17,0 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 88 %. Группа крови В(III) Rh (+)положительная. ЭКГ от 26.12.12: Гипертрофия левого желудочка, нарушение питания боковых отделов ЛЖ, единичные ЭС. УЗДГ от 26.12.12: острый флотирующий тромбоз общей бедреной вены справа. В день поступления 26.12.12 по экстренным показаниям под спинальной анестезией выполнена двухэтапная операция: тромбоэктомия из ОБВ справа, резекция ПБВ справа; остеосинтез правого бедра PFN (С.А.Метельков). Послеоперационный период протекал без осложнений. Поднят с постели на 3 сутки, проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений препаратом прадакса. Обучен ходьбе с костылями. Выписан на амбулаторное лечение на 9 сутки. 74 а б Рис. 11. Рентгенограммы больного Е-на. (Наблюдение № 19). Результат операции прослежен через 11 месяцев (ноябрь 2013 года) посредством телефонного опроса. Пациент ходит без костылей по дому, выходит на улицу с палочкой. Отмечает умеренный отек стопы и голени, усиливающийся после ходьбы и к концу дня. Боль в области перелома при ходьбе, незначительная, исчезает в покое. Результат лечения по шкале D’Aubigne - 4 балла (удовлетворительный). Данное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного исхода активной хирургической тактики при лечении больного старческого возраста с вертельным переломом тромбоэмболическим осложнением. и развившимся опасным 75 4.3. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2010-2012 годах За период 2010-2012 годов в БСМП им. Соловьева было доставлено 1976 пациентов с переломами шейки бедра или вертельной области. Из этого количества больных было прооперировано 1740 человек, а 236 пациентов пролечено консервативно. Операционная активность в исследуемой группе пациентов составила 88% . За данный период времени было выполнено 1750 операций, из которых 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра, 439 гемиартропластик и 311 тотальных артропластик при переломах шейки бедра. Таблица. 11. Виды оперативных вмешательств у больных с переломами шейки бедра в больнице им. Соловьева в 2010-2012гг. Число наблюдений Вид операции абс. 311 % 17,8 шейки 439 25,1 Остеосинтез при переломе вертельной области и шейки бедра Всего 1000 57,1 1750 100,00 Тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра Гемиартропластика бедренной кости при переломе Длительность предоперационного периода в представлена в таблице 12. 2010-2012 годах 76 Таблица 12. Дооперационный койко-день. Первые сутки До 3 суток 2010 год 6 14 2011 год 7 2012 год Всего 3-5 суток Более 5 суток Всего 73 443 536 19 117 434 577 66 176 227 168 637 79 209 417 1045 1750 Очевидно, что начиная с 2010 года до 2013 года, отмечается тенденция к выполнению оперативного лечения в более ранние сроки с момента травмы. Так в 2010 году 443 (82,6%) больных из 536 было прооперировано через 5 дней после поступления. В 2012 году 227 (35,7%) больных из 637 оперированы на 3-5 сутки, а 176 (27,6%) больных в срок до 3 суток. Данная тенденция наглядно представлена на рисунке 12. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 первые сутки 2010 6 2011 7 2012 66 14 19 176 3-5 сутки 73 117 227 более 5 суток 443 434 168 до 3 суток Рис. 12. Динамика предоперационного периода в 2010-2012годах. 77 В 2010-2012 годах 236 пациентов из 1976 (11,9%) с ППОБК было пролечено консервативно: 58 человек в 2010 г., 84 человека в 2011г., 94 человека в 2012г. Причины консервативной тактики лечения были следующими: переломы не требующие оперативного лечения, наличие у больного противопоказаний к операции, больной был поставлен на очередь для получения квоты на протезирование, отказ пациента от оперативного лечения, смерть больного до операции. Из всего количества доставленных в 2010-2012 годах в клинику пациентов (1976 человек) неоперабельными были признаны 156, что составило 7,9%. Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению были: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая пневмония, острое хирургическое заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства, декомпенсация сахарного диабета, декомпенсация любого соматического заболевания ( по решению лечащего врача), выраженные психические расстройства. Относительными противопоказаниями к операции были соматические заболевания или психические расстройства, приведшие к потере способности пациента к передвижению еще до получения перелома или достоверно повышающие риск возникновения осложнения, связанного с операцией. Исходы консервативного лечения представлены в табл. 13. Внутрибольничная летальность (общая при консервативном и оперативном лечении) в анализируемые годы прогрессивно снижалась. Так, в 2010 году она составила 8,7%, в 2011 году – 5,7%, в 2012 году 2,6%. Причинами этого по нашему мнению является внедрение активной хирургической тактики при лечении переломов и сокращение предоперационного периода, что позволяет избежать многих осложнений, связанных пациентов. с гиподинамией при вынужденном постельном режиме 78 Таблица 13. Исходы консервативного лечения. Годы Улучшение Выписка по Выписка собственному за желанию Перевод в Смерть Всего другой нарушение стационар режима 2010 46 - - 2 10 58 2011 52 14 2 5 11 84 2012 54 27 - 7 6 94 Всего 152 41 2 14 27 236 4.4. Лечение переломов проксимального отдела бедра в больнице им. Соловьева Ярославской области в 2013 году Нами подробно изучено оказание специализированной помощи больным с ППОБ в БСМП им. Соловьёва в 2013 году. Были проанализированы источники поступления больных, сроки от травмы до госпитализации, спектр оперативных вмешательств, особенности дооперационного и послеоперационного периодов, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений, а также зависимость развития тромбозов глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации в специализированный стационар. В 2013 году в клинике было пролечено 820 больных с ППОБК. Среди этого количества 423 были с переломами шейки бедра, 362 с переломами вертельной области и 35 с подвертельными переломами. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 14. 79 Таблица 14 Распределение пациентов б-цы Соловьева с ППОБ в 2013г. по полу и возрасту. Возраст Женщины Мужчины Всего Моложе 40 4 16 20 (2,4%) 40-60 78 69 147(17,9%) 61 - 75 168 95 263(32,1%) 76 - 90 302 57 359(43,8%) Старше 90 лет 20 11 31 (3.8%) Общий итог 572 248 820 Большинство больных было пожилого (32%) и старческого (44%) возрастов, что соответствует этиологии данных травм. Источники поступления пациентов были следующие (рис.13). Большинство больных – 505 (61,6%) были доставлены СМП г.Ярославля, 199 (24,2%) - из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 88 (10,7 %) поступило по направлению различных ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и 28 (3,5%) обратились в клинику самостоятельно. Таким образом, жителей Ярославля и Ярославского большинство – 75,8%, а жителей сельских районов - района было 24,2%. Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения, а в целом по Ярославской области 64.5 – на 100 тыс. человек. 80 самостоятельное обращение 3% другие ЛПУ 11% ЦРБ 24% Скорая помощь 62% Рис. 13. Источники поступления больных в б-цу Соловьева в 2013г. Из 820 больных было оперировано 752 , 68 пролечено консервативно. Операционная активность составила 91,7%. Средняя длительность лечения больных в стационаре в 2013 году составила 7,4 койко-дня. При этом отмечается тенденция к дальнейшему сокращению предоперационного периода, наметившаяся в 2010-2012 годах. В 2013 году распределение больных по длительности предоперационного периода было следующим (рис. 14). Более 3 суток 35% Первые сутки 27% 1-3 сутки 38% Рис. 14. Длительность предоперационного периода в 2013 г. Данный результат достигнут за счёт организации чёткой системы оказания специализированной помощи больным с ППОБ в крупном 81 региональном травматологическом центре с возможностью быстрого обследования пациента (включая круглосуточную возможность выполнения УЗИ сосудов), современном выполнения уровне и корректного обеспечения оперативного необходимыми лечения для на операции имплантами (эндопротезы и фиксаторы для остеосинтеза). Эта схема оказания специализированной помощи при ППОБ описана в разделе 4.2. В послеоперационном периоде большинство 674(82,2%) пациентов выписаны на амбулаторное лечение, 108(13,2%) больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие 29(3,5%) ЛПУ Ярославской области. 9(1,1%) больных умерло в стационаре. Причинами смерти являлись острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии. В 2013 году в клинике было выполнено 775 оперативных вмешательств пациентам с переломами шейки бедра и вертельной области. Их характеристика представлена на рис. 15 и в табл. 15. Остеосинтез шейки бедра 10% Остеосинтез вертельного перелома DHS 48% тотальное протезирование 21% Гемипротезирован ие 21% Рис. 15. Структура оперативных вмешательств в больнице Соловьева в 2013г. 82 Таблица 15 Характеристика оперативных вмешательств в 2013г Вид Остеосинтез шейки операции бедра Тотальный протез Гемипротези- Остеосин- рование тез вертельного перелома Вид 3 DHS Targon импланта винта Число 44 7 24 Цемент- Гибрид Бесце- Унипо- Бипо- ный -ный мент- ляр- лярный ный ный 22 91 108 36 73 PFN 370 операций Всего 75 166 164 370 Зная численность населения региона, количество выполненных в 2013г. операций , а также учитывая наличие в Ярославской области одного центра, оказывающего травматологическую помощь, полноту охвата госпитализацией больных с ППОБ, высокую оперативную активность в клинике (91,7%), определена потребность в необходимых для оперативного лечения имплантах при расчёте на 100 тысяч населения в год: 6 имплантов для остеосинтеза шейки бедра; 13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава; 13 эндопротезов для гемиартропластики; 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Проведен анализ продолжительности периода времени с момента получения травмы до госпитализации в региональный травматологический центр, где пациенты получают специализированное лечение на современном уровне. Знание данной особенности является, во-первых, показателем организации работы службы скорой медицинской помощи в регионе и отношения организаторов здравоохранения к важности данной проблемы, во-вторых, продолжительность периода до госпитализации влияет на объем 83 предоперационного обследования с целью выявления возможных на момент госпитализации осложнений, а также на выбор тактики и способа оперативного лечения. Из 820 больных с травмами проксимального отдела бедра 462 (56,3%) поступили в клинику в первые сутки после получения травмы, 94 человека (11,5%) - на 2-3 сутки и 264 (32,2%) - через четверо и более суток после травмы. Учитывая хорошую организацию обследования больных в БСМП им. Соловьева, в частности возможность круглосуточного выполнения УЗИ сосудов нижних конечностей, проведен анализ частоты развития тромбозов глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей в зависимости от срока с момента травмы до госпитализации в специализированный центр. Эти данные приведены в табл.16 и на рис.16. Таблица 16. Зависимость развития тромбоза глубоких вен нижней конечности от срока с момента получения травмы до госпитализации Не изучен Срок до госпитализации 1 сутки 2-3 сутки Свыше 3 суток Абс. % Абс. % Абс. % 221 47,8 31 32,9 21 7,9 Абс. 273 % 33,3 Отсутствовал 192 41,6 50 53,2 139 52,7 381 46,5 Дистальный ТГВ 42 9,1 10 10,6 72 27,3 124 15,1 Проксимальный ТГВ Всего 7 1,5 3 3,2 32 12,1 42 5,1 462 100,0 94 100,0 264 100,0 820 100,00 ТГВ н\к Всего Из полученных данных следует, что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился у 15,1% больных, а проксимальный тромбоз у 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов - 84 2,5%. Кроме того, отмечается, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. При этом частота дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в 3 раза (с 9,1% до 27,3%), а проксимальных тромбозов выросло в восемь раз (с 1,5% до 12,1%). Следует отметить, что не обследована треть больных 273(33.3%) из 820 на наличие признаков тромбоза глубокой венозной системы нижних конечностей. Из этого количества 221(80,9%) пациент госпитализирован в первые сутки после травмы, и при клиническом обследовании у них не было выявлено признаков тромбоза венозной системы нижних конечностей. не изучен отсутствовал дистальный ТГВ проксимальный ТГВ 53,2 52,5 47,8 41,6 32,9 27,3 10,6 9,1 3,2 1,5 2 -3 сутки 1сутки 12,1 7,9 Более 3 суток Рис.16. Частота встречаемости тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы (в %) Полученные данные свидетельствуют о том, что количество развивающихся осложнений, в частности тромбозов вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от срока после получения травмы до госпитализации в стационар и начала проведения специфической профилактики данного осложнения. Данный факт является ещё одним аргументом в пользу экстренной госпитализации больных с ППОБК и проведения им раннего оперативного лечения. 85 Последним изученным нами вопросом стала проводимая в клинике медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Медикаментозная профилактика до операции проводилась подавляющему большинству больных с ППОБ (94%). Из 820 больных тромбопрофилактику не получили лишь 42 больных. При консервативном лечении профилактика ВТЭО проводилась всем пациентам в течение всего периода стационарного лечения. Препаратом выбора при этом был эноксапарин (клексан). Этот же препарат назначался абсолютному большинству больных в дооперационном периоде или при консервативном лечении 99,1% (771 пациенту из 778 получивших медикаментозную профилактику). Трём больным из 778 был назначен аспирин, четырем – нефракционированный гепарин. В послеоперационном периоде использовались как парентеральные (эноксапарин), так и новые пероральные антикоагулянты – ингибиторы тромбина (дабигатран) или Xа фактора свертывания крови (ривароксабан). Соотношение используемых препаратов представлено на рис.17. не проводилась 7% дабигатран 38% низкомолекулярный гепарин 43% ривароксабан 12% Рис.17. Медикаментозная профилактика ВТЭО в послеоперационном периоде Из данных профилактики на ВТЭО рисунке в следует, что послеоперационном преимущественно периоде в использовались низкомолекулярный гепарин (клексан) и прадакса. для клинике 86 Резюме Численность населения Ярославской области по данным Госкомстата России в 2013 году составляла 1 271 672 чел., т.е. меньше чем в Тверской области на 62 389 человек. Плотность населения — 35,15 чел./км2 (2013). В Тверской области плотность населения – 15.84 чел./км2. Городское население — 81,9 %, сельское – 18,1% . Для Тверской области эти цифры составляют соответственно 74.85 % и 25,15%. За прошедшее десятилетие в Ярославской области также отмечается медленное устойчивое снижение численности населения. Таким образом, две соседние области сопоставимы по численности населения, соотношению городских и сельских жителей, происходящих демографических процессах и отличаются только по плотности населения, которая в Ярославской области в 2 раза выше. Однако, в Ярославской области функционирует принципиально другая система организации и оказания помощи пациентам с ППОБ. В г. Ярославле существует один мощный ортопедо-травматологический центр, оказывающий специализированную помощь большинству жителей региона. За счет хорошей организации госпитализации больных в стационар, возможности их быстрого обследования в первые сутки после поступления, обеспечения необходимыми имплантами для оперативного большинство пациентов лечится оперативным способом. лечения Из всего количества доставленных в 2010-2012 годах в клинику пациентов (1976 человек) не было оперированы 156 (7,9%) из-за наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. В 2013г. по этой причине не оперированы 39 (4,8%) из 820 больных. В целом, операционная активность в 2010-2012 годах составила 87,9%, а в 2013г. – 91,7%. 87 В анализируемый период времени наблюдается тенденция к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки после травмы (первые трое суток). Так, в 2010 году большинство(82,8%) больных были прооперированы через 5 дней после госпитализации. В 2012 году 35,7% больных оперированы на 3-5 сутки, а 27,6% больных в срок до 3 суток. В 2013г. уже 65% пациентов были прооперированы в первые трое суток. Данная активная тактика позволила добиться снижения внутрибольничной летальности с 8,7% в 2010 году до 5,7% в 2011 году, 2,6% в 2012 году и 1,1% в 2013 году. При анализе частоты развития тромбоза глубоких вен в зависимости от срока с момента травмы выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречается в группе больных, поступивших в срок более 3 суток после получения травмы. Вероятность развития тромбоза повышается к четверым суткам после травмы в 3 раза для дистального тромбоза и в 8 раз для проксимального ТГВ. При проведении профилактики ВТЭО в предоперационном периоде и при консервативном лечении в 2013 году в клинике препаратом выбора был эноксапарин (клексан). В послеоперационном периоде использовались препараты клексан (43%), прадакса (38%) и ксарелто (12%). Таким образом, в Ярославской области функционирует хорошая система оказания специализированной травматологической помощи больным с ППОБ, которая может служить образцом для других регионов России. 88 Глава 5. Гемиартропластика и тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра в ОКБ г.Твери Операция гемиартропластики (ГАП) отечественными протезами достаточно часто выполнялась в травматологическом отделении ОКБ г. Твери с 2002 по 2006 годы, а также в 2008-2010 годах, когда было сделано еще 3 операции с использованием биполярного импортного гемипротеза. Со временем ГАП была вытеснена тотальной артропластикой тазобедренного сустава. За прошедший период времени было выполнено 24 операции однополюсного протезирования тазобедренного сустава. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.17. Таблица 17 Распределение больных по полу и возрасту, перенесших гемиартропластику.. Пол Возраст Мужчины Женщины Всего 61 - 75 2 2 4(16,7%) 76 - 90 7 12 19 (79,2%) Старше 90 лет 0 1 1 (4,2%) Всего 9 15 24(100%) В возрасте до 75 лет было 4 пациента (2 женщины и 2 мужчин), в возрасте старше 75 лет преобладали женщины, что является типичным для демографической ситуации в данной возрастной категории. Выбор гемипротезирования у 4 больных моложе 75 лет в 2002-2004 годах был связан с материальным обеспечением отделения и отсутствием достаточного количества тотальных протезов. Показанием к операции являлись переломы 89 шейки бедра II – IV типов по Garden различной давности (от 7 дней до 4 месяцев). В 2002-2006 годах в отделении имплантировались преимущественно эндопротезы отечественного производства как тотальные так и модульные однополюсные. После 2005г. в клинике стали больше устанавливать тотальные эндопротезы известных зарубежных фирм (Mathys, De Puy, Biomet, Zimmer). Гемипротезирование полностью уступило место тотальному эндопротезированию. Исключением стали три выполненных ГАП биполярными протезами в 2008-2010 годах. Примером успешно выполненной гемиартропластики может служить следующее наблюдение. Больная С-на М.Я., 78 лет (И.Б. № 7784), пенсионерка, инвалид 3 группы, госпитализирована в отделение 11.01.2005 г. с диагнозом: перелом шейки левого бедра. Травма 30.12.04. Сопутствующие заболевания - бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1, хр. легочное сердце, компенсированное, транзиторная артериальная гипертензия. При госпитализации состояние удовлетворительное, выглядит по возрасту. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации – дыхание жесткое единичные сухие хрипы. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца увеличены влево +2 см., тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 2 см. Пульс на артериях левой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис. 18а) определяется аддукционный перелом шейки левой бедренной кости, трансцервикальный (В2 по АО, 3 тип по Garden). 90 Анализ крови: эритроциты 3,2х 1012/л, гемоглобин -107г/л . Лейкоциты - 11,3х109/л , формула: Б - 0, Э - 1, П -2, С -75, Л-15. М-7, СОЭ 12 мм/час . Анализ мочи: плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-3 в п.зр., эритроциты – 0. Биохимический анализ крови: глюкоза венозная 5,6 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 75,3 мкмоль/л, белок 67 г/л, общий 7,0 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ билирубин 82 %. Группа крови А(II) Rh (+)положительная. ЭКГ : синусовый тахикардия 84 уд. в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада ПНПГ. Нарушение процессов реполяризации в задней стенке левого желудочка. Консультирована кардиологом. Диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1. Хр. Легочное сердце, компенсированное. Транзиторная артериальная гипертензия. После предоперационного обследования 24.01.05 года операция: Эндопротезирование однополюсным протезом (А.М. Петухов). операциии 65мин. левого выполнена тазобедренного сустава Продолжительность В послеоперационном периоде 1 день провела в отделении реанимации: получала 2 дозы свежезамороженной плазмы, физиологический раствор с мезатоном в\в, далее фраксипарин 0,6 п\к 1р\д . Кровопотеря по дренажу составила 300 мл. Рентгенограммы после операции (рис. 18б) отмечается перипротезный перелом большого вертела. В связи с этим активизация больной проводилась менее динамично. Выписана домой на 23 сутки после операции, ходила с ходунками. Осмотрена через 6 лет после операции 23.12.11г. Ходит по дому с палочкой, беспокоят небольшие боли в оперированном суставе при ходьбе, объём сгибания 75 градусов, отведения 15 градусов. На рентгенограммах (рис.18в) отмечается небольшая миграция ножки протеза дистально, перелом 91 большого вертела консолидировал. Результат лечения по шкале D’Aubigne 4 балла, расценен как удовлетворительный. а б в Рис. 18. Рентгенограммы С., набл.42, история болезни №7784 : а – до операции, б – после операции, в – через 6 лет после операции Представленное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного результата гемиартропластики на протяжении шести лет, а также демонстрирует успешный исход перипротезного перелома большого вертела бедра у пациентки пожилого возраста. Мы провели ретроспективный анализ историй болезни пациентов и сравнение выполненных нами операций гемиартропластики и тотального замещения тазобедренного сустава (ТЗТС) в период 2002-2006 годах в двух группах больных. Основная группа пациентов, которым была выполнена гемиартропластика, состояла из 24 больных. Её характеристика по полу и возрасту представлена в табл. 17. В контрольную группу из 32 пациентов вошли больные также с переломами шейки бедра, которым была выполнена тотальная артропластика тазобедренного контрольной группы представлена в табл.18. сустава. Характеристика 92 Таблица 18. Распределение больных, перенесших тотальное эндопротезирование по полу и возрасту. Пол Возраст Мужчины Женщины Всего до 75 лет 7 9 16(50%) 76 - 84 6 8 14(43,75%) 85 - 94 0 2 2(6,25%) Всего 13 19 32(100%) В группе сравнения были более молодые пациенты, чей средний возраст составил 73,4±4,2 года. В основной группе средний возраст составил 76,1±5,3 года. Большинство больных в основной и контрольной группах имели сопутствующие заболевания: различные формы ИБС, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения I-II степени, артериальную гипертензию1-3 степеней, сахарный диабет первого и второго типов, заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) с дыхательной недостаточностью 0-2 степеней, болезни желудочнокишечного тракта и центральной нервной системы (энцефалопатия , последствия нарушений мозгового кровообращения) . Состояние здоровья больных в анализируемых группах оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической ассоциации. Состояние здоровья оценивалось как хорошее – при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 – 20 лет; 93 посредственное - имеелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 – 10 лет); плохое - имеелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб – или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 – 5 лет. Распределение больных сравниваемых групп по состоянию здоровья представлено на рис. 18. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17 * 12 10 11 4 2 0 0 гемипротезирование тотальная артропластика * Р < 0,05 при сравнении двух групп Рис. 18. Состояние здоровья пациентов сравниваемых групп. Таким образом, в основной группе преобладали больные с плохим и посредственным состоянием здоровья, а в контрольной группе с хорошим и удовлетворительным. Сравнение проводилось по следующим показателям: время операции, суммарный объем интра- и послеоперационной продолжительность послеоперационного периода (табл.19). кровопотери, 94 Таблица 19. Сравнительная характеристика исследуемых групп. Средняя Средняя Средняя продолжительность величина продолжительность операции. (мин) кровопотери послеоперационного (мл). периода. (сутки) Гемипротезирование 84±5 550±25 15±2 Тотальная 115±10 855±40 19±4 артропластика Р<0,05 Р<0,05 Р<0,05 Обращают на себя внимание достаточно большая по современным меркам продолжительность операций однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (в среднем 84±5 и 115±10 минут соответственно, р<0,05), а также большая средняя величина интра- и послеоперационной кровопотери (550±25 и 855±40 мл. соответственно р<0,05), которые являлись следствием большой длительности операции. Объяснением данным фактам служит то, что в рассматриваемый нами период времени (2002-2006 года) в клинике активно внедрялось эндопротезирование тазобедренного сустава и происходило обучение оперирующих хирургов. В настоящее время средняя продолжительность операции и объем суммарной кровопотери снизились более чем в два раза. Продолжительность пребывания больного в отделении после операции до выписки из стационара также была увеличенной. В настоящее время средняя продолжительность послеоперационного периода в стационаре после тотального протезирования тазобедренного сустава составляет 11,3 дня. Тем не менее, преимущества однополюсного протезирования перед тотальным в ближайшем периоде лечения больных старческого возраста с переломами шейки бедра несомненны. Это и меньшая травматичность и 95 продолжительность операции, и меньшая величина суммарной кровопотери, и более короткий период лечения в стационаре после операции. Среди интрагоспитальных осложнений за время стационарного лечения были отмечены следующие. В группе больных, перенесших ГАП, у двух больных после операции развились гипостатические пневмонии, успешно пролеченные антибиотиками и дыхательной гимнастикой и у одной пациентки после операции диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечение которого потребовало замедления активизации больной. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран, тромбоэмболий легочной артерии не отмечено. Среди больных, перенесших ТЗТС, в послеоперационном периоде одна пациентка умерла от фатальной тромбоэмболии на четвертые сутки после операции. Кроме того отмечалось формирование поверхностных пролежней (2 наблюдения), развитие гипостатической пневмонии (одно наблюдение). Таким образом, летальность в стационаре после оперативного лечения (общая для обоих групп) составила 1,8% (одно наблюдение на 56 прооперированных пациентов). Отдаленные результаты в обеих группах прослежены в сроки от 2 до 5 лет посредством телефонного опроса пациента или его родственников, активного патронажа больных или их очной консультации. Из 55 выписанных больных после операции удалось отследить 32 человека: 13 пациентов после ГАП и 19 пациентов после ТЗТС. Определена летальность в течении первого года с момента операциии, а также выполнена оценка оперированного тазобедренного сустава по D’Aubigne 4. Летальность в основной группе (13 больных после ГАП) в течение первого года составила 23.1 % (3 наблюдения), что превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 10 выживших пациентов, у которых изучены результаты гемиартропластики к третьему году после операции отмечен один отличный результат (10%) , два 96 хороших (20%) , четыре удовлетворительных (40%), три плохих (30%). Причинами плохих результатов являлись боли в области тазобедренного сустава, постепенно уменьшающиеся объем движений в тазобедренном суставе и способность к передвижению. Опрос и осмотр пациентов на дому (рентгенологическое обследование было невозможно из-за отказа больных ) позволили предположить наличие нестабильности протеза или развитие протрузии его в вертлужную впадину. Инфекционных осложнений, ревизионных операций в основной группе не отмечено. В контрольной группе (19 больных после ТЗТС) на первом году жизни умерло 2 человека (10,5%). При оценке по D’Aubigne на четвертом году после операции отличных результатов отмечено 2 ( 11,8%) , хороших – 9(53%), удовлетворительных – 3 (17,6%), плохих – 3 ( 17,6 %). Таблица 20. Результаты тотального и однополюсного замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. Вид протези- Результат Отличный Хороший рования Удовлетвори- Плохой Всего тельный ГАП 1(10%) 2(20%) 4 (40,0%) 3(30,0%) 10(100%) ТЗТС 2(11,8%) 9(53%) 3(17,6%) 3(17,6%) 17(100%) Таким образом, в основной группе преобладают удовлетворительные и плохие результаты, а в контрольной группе хорошие и отличные, что можно объяснить низким сроком службы гемипротеза вследствие развивающихся со временем явлений нестабильности протеза или ацетабулярной эрозии. 97 Плохие результаты отмечены у пациентов, которым были установлены отечественные эндопротезы, и связаны они с низким качеством металла протеза, развитием металлоза на границе «кость-протез», приводящем к его асептической нестабильности. Так у трех из семнадцати больных спустя три и более года после операции ТЗТС по поводу перелома шейки бедра появились клинические и рентгенологические признаки асептической нестабильности протеза, что в конечном итоге потребовало выполнения ревизионного вмешательства. Данное осложнение иллюстрирует следущее клиническое наблюдение. Наблюдение 28 (рис.19). Больной травматологическое отделение К. 68 лет госпитализирован ОКБ 21.03.05 году по в поводу субкапитального перелома шейки правого бедра ( III типа по Garden, рис. 19а). Травма 15.03.05. После предоперационного обследования на 9 сутки выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава тотальным отечественным протезом. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичное, швы сняты на 12 день. В течение трех месяцев ходил с костылями без нагрузки на оперированную ногу, далее после контрольных рентгенограмм была разрешена дозированная возрастающая нагрузка, доведенная до полной в течение 2 месяцев. Спустя 2,5 года после операции появились и стали усиливаться боли в тазобедренном суставе и бедре, уменьшилась толерантность к нагрузке. На контрольных рентгенограммах через 3 года после операции (рис. 19б) отмечается нестабильное положение – смещение вниз бедренного компонента протеза, разрежение костной ткани на границе с протезом в области асетабулярного и бедренного компонентов. Пациенту выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой тотального протеза цементной фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 года после ревизионного вмешательста результат по D’Aubigne – 4 балла (удовлетворительный). 98 а б в Рисунок 19. Рентгенограммы больного К. , наблюдение 28. а – после травмы, б – через 3 года после операции, в – после ревизионной артропластики. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гемипротезирование было и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с переломами шейки бедра. Но следует учитывать, что ставить показания к данному виду операции следует строго дифференцированно и выполнять его нужно больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет. Резюме Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с переломами шейки бедра травматологического отделения ГБУЗ ОКБ г. Твери за период 2002-2010 годы, которым выполнено тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава. Сравнивался возраст больных, продолжительность оперативного вмешательства, величина суммарной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода. По всем названным показателям гемипротезирование имело преимущество перед тотальной артропластикой. Внутригоспитальные осложнения 99 (гипостатические соматических пневмонии, заболеваний) пролежни, в обоих декомпенсация группах были хронических сопоставимы. Отдаленные результаты были лучше у больных после ТЗТС, что объясняется конструктивными особенностями тотального протеза и заведомо более длительным сроком его службы. К сожалению, гемиартропластика в последние пять лет в областной клинической больнице выполнялась в единичных случаях и уступила место тотальному протезированию. По нашему мнению этот факт объясняется субъективными причинами: отрицательным отношением хирургов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. Подтверждением этого является снижение оперативной активности с увеличением возраста больных при переломах шейки бедра в ОКБ. Хотя, как показывает мировая практика и полученные нами данные сравнения двух видов протезирования, ГАП за счет своих преимуществ, в том числе более низкой стоимости протеза может быть решением проблемы оперативного лечения переломов шейки бедра у пациентов старших возрастных групп. Таким образом, гемиартропластика, несмотря на низкую распространенность в стационарах Тверской области, была и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с ПШБ. Данный метод должен использоваться в любой клинике, оказывающей специализированную помощь пациентам с ПШБ. Однако выполнять гемиартропластику следует больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет. 100 Глава 6. Послеоперационная когнитивная дисфункция и послеоперационная тошнота и рвота при оперативном лечении больных с переломами проксимального отдела бедренной кости Для изучения частоты развития ПОКД и ПОТР в зависимости от проведенного анестезиологического пособия обследовано 50 пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на плановом оперативном лечении в травматологическом отделении областной клинической больницы Тверской области, которым были выполнены операции тотального протезирования тазобедренного сустава или остеосинтез вертельного перелома. В зависимости от анестезиологического обеспечения было выделено 2 группы. В первой группе (32 пациента) использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана (2,5 - 3 об%) и фентанила (3–5 мкг/кг), во второй группе (18 пациентов) применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия: в интратекальное пространство вводился раствор ропивакаина гидрохлорида 5,0 мл, в эпидуральное пространство - раствор ропивакаина гидрохлорида 2мг/мл в виде постоянной инфузии через перфузор со скоростью 4-6 мл/ч. Для выявления синдрома ПОКД всем пациентам была выполнена оценка когнитивных функций при помощи "Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment) - МОКА-тест" (2004): до оперативного лечения, после операции на 2-4 и на 30 сутки. Также производилась оценка уровня тревожности при помощи теста Спилбергера, концентрации и устойчивости внимания путем пробы Бурдона. Время для проведения тестов составляло не более 15 мин. Для определения степени риска и частоты возникновения синдрома ПОТР в предоперационном периоде применялась схема, предложенная M.R.Tramer (2003) к повседневному использованию в клинической практике. 101 В соответствии с ней, перед оперативным лечением производилась оценка общеклинического (ПОТР в анамнезе, курение), анестезиологического (ингаляционные анестетики, закись азота, опиоиды) и хирургического (вид и продолжительность операции) факторов риска. Антиэметическая профилактика в периоперационном периоде не проводилась. При обследовании перед оперативным лечением у всех пациентов был выявлен нормальный психоневрологический статус. По результатам МОКАтест наблюдалось отсутствие каких-либо изменений когнитивной сферы, показатели соответствовали возрастным нормам. На 2-4 сутки после операции у 22 из 50 пациентов (44%, p<0,05) по результатам МОКА-теста наблюдалось снижение когнитивных функций (табл.21). При этом преимущественно страдали показатели концентрации и устойчивости внимания, а также краткосрочной и долгосрочной памяти. Через 1 месяц после оперативного лечения по результатам МОКА-теста когнитивные нарушения сохранялись у 5 (10%, p<0,05) обследуемых (Табл.21). У них отмечалось устойчивое снижение памяти и концентрации внимания. Таблица 21. Результаты оценки когнитивных функций при помощи МОКА-теста. Время Перед операцией обследования Норма (чел.) 50 (100%) На 2-4 сутки Через 1 месяц после операции после операции 28 (56%) 45 (90%) 22 (44%) 5 (10%) Снижение когнитивных - функций (чел.) Примечание: P < 0, 05 102 По результатам теста Спилбергера до операции - у 7 из 50 (14%, p<0,05) пациентов отмечалась повышенная тревожность, а еще у 7 из 50 (14%, p<0,05) - склонность к депрессии и апатия (Табл. 22). Уровень тревожности на 2-4 сутки после операции оказался в пределах нормы лишь у 60% (30 из 50, p<0,05). У 4 (8 %, p<0,05) пациентов наблюдалось возбуждение и повышенная тревожность, у 16 (32 %, p<0,05) - угнетение и депрессия (Табл. 2). Также было отмечено, что у 15 обследуемых из 50 (30 %, p<0,05) снижение среднего уровня тревожности и депрессия сопровождались развитием послеоперационных когнитивных дисфункций. Аналогичная картина была выявлена и у 3 пациентов (6%, p=0,05) с повышенной тревожностью. При оценки тревожности спустя 30 дней незначительные изменения различного рода выявлены у 10 пациентов (20 %, p<0,05), при этом когнитивные функции у них были не нарушены (Табл.22). Таблица 22. Результаты оценки уровня тревожности. Время Перед операцией обследования На 2-4 сутки Через 1 после операции месяц после операции Повышенная тревожность 7 (14%) 4 (8%) 6 (12%) 36 (72%) 30 (60%) 40 (80%) 7 (14%) 16 (32%) 4 (8%) (чел.) Норма (чел.) Склонность к депрессии, апатия (чел.) Примечание: P < 0, 05 103 При анализе методов анестезиологического обеспечения у всех пациентов с развившимися ПОКД на 2-4 сутки была выполнена общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. В группе со спинально-эпидуральной анестезией случаев развития синдрома ПОКД выявлено не было (Табл. 23). Таким образом, частота развития ранней ПОКД при общей сбалансированной анестезии на основе севофлурана и фентанила составила 68% (p<0,05). Также отмечено, что когнитивные нарушения в первой группе через 1 месяц сохранились у 15% пациентов (Табл. 23). При анализе уровня тревожности выявлено, что при применении ОСА на основе севофлурана и фентанила в 50% случаях у больных наблюдалась депрессия и апатия в раннем послеоперационнном периоде. Во второй группе схожих нарушений уровня тревожности отмечено не было. Пациенты с повышенной тревожностью в раннем послеоперационном периоде встречались в первой группе в 6%, а во второй группе в 11% случаях соответственно (Табл. 23). Таблица 23. Зависимость частоты развития ПОКД и изменений тревожности от вида анестезиологического обеспечения. Общая Спинально- сбалансированная эпидуральная анестезия анестезия 2 3 Всего случаев 32 (100%) 18 (100%) Развитие ранней ПОКД 22 (68%) - Сохранение ПОКД через 1 5 (15%) - 16 (50%) - 1 месяц Склонность к депрессии в раннем послеоперационном периоде 104 1 2 3 2 (6%) 2 (11%) Повышенная тревожность в раннем послеоперационном периоде Примечание: P < 0, 05 Таблица 24. Результаты теста "проба Бурдона" в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. Этапы Параметры теста Общая Спинально- сбалансированная эпидуральная анестезия анестезия 2 3 4 T 1,85 +/- 1,4 2,81 +/- 2,4 A1 2,43 +/- 0,45 2,56 +/- 0,49 A2 2,49 +/- 0,88 2,25 +/- 0,5 C 145 +/- 20 138 +/- 22 T 1,24 +/- 0,75 2,62 +/- 0,61 A1 1,95 +/- 0,44 2,80 +/- 0,6 A2 1,76 +/- 0,3 2,95 +/- 0,52 C 169 +/- 22 124 +/- 18 T 1,32 +/- 0,6 2,79 +/- 0,57 A1 1,85 +/- 0,31 2,61 +/- 0,44 A2 1,93 +/- 0,32 2,79 +/- 0,57 C 162 +/- 23 131 +/- 19 исследования 1 До операции На 2-4 сутки после операции Через 1 месяц после операции Примечание: P < 0, 05 T-показатель концентрации внимания, A1 - устойчивость внимания на 1-ой минуте, A2 - устойчивость внимания на 2-ой минуте, C – время в сек., затраченное на выполнение теста 105 При анализе пробы Бурдона (табл.24) отмечено, что при применении ОСА на основе севофлурана и фентанила наблюдается снижение показателя концентрации внимания (T) на 2-4 сутки после операции в 31% случаев, через 1 месяц - в 12% (p<0,05). Также в данной группе на всех послеоперационных этапах выявлено снижение темпа выполнения тестовых заданий (А1, А2). При применении спинально-эпидуральной показателя концентрации внимания (T) анестезии снижение в раннем послеоперационном периоде на 2-4 сутки незначительное - в 8% наблюдений (p<0,05), а через 1 месяц снижение показателей концентрации внимания не зафиксировано (табл.24). При обследованием перед операцией у всех пациентов была выявлена низкая степень риска ПОТР (20-30% по шкале M.R.Tramer). После оперативного лечения в течение первых суток развитие синдрома ПОТР наблюдалось у 40% пациентов (20 из 50, p<0,05). При анализе зависимости анестезиологического обеспечения и частоты ПОТР выявлено, что в первой группе (ОСА на основе севофлурана и фентанила) синдром ПОТР развивался в 53% (17 из 32 случаев, p<0,05), а во второй (спинально-эпидуральная анестезия) - в 16,6% (3 из 18 случаев, p<0,05) (табл.25). Таблица 25. Частота развития ПОТР в зависимости от вида анестезиологического обеспечения Общая Спинально- сбалансированная эпидуральная анестезия анестезия Всего случаев 32 (100%) 18 (100%) Развитие ПОТР 17 (53%) 3 (16,6%) Примечание: P < 0, 05 106 Резюме Таким образом, в 44% случаях после планового оперативного лечения наблюдалось снижение когнитивных функций, что требует назначение специфической профилактики как в послеоперационном периоде, так и интраоперационно. Спустя 30 дней после операции когнитивный дефицит сохраняется у 10 % пациентов. Во всех случаях развития синдрома ПОКД использовалась общая сбалансированная анестезия на основе севофлурана и фентанила. Случаев развития синдрома ПОКД при использовании спинально-эпидуральной анестезии зафиксировано не было. Оценка уровня тревожности перед операцией позволяет сделать вывод о недостаточной эффективности и необходимости коррекции премедикации. Отклонение тревожности от среднего уровня в раннем послеоперационном периоде наблюдается в 40%, при чем в 100% случаев это сочетается с развитием ПОКД. Частота развития синдрома ПОТР после плановых операций в условиях ОСА на основе севофлурана и фентанила составляет 53% , при спинально-эпидуральной анестезии – 16,6%. Исходя из вышесказанного целесообразно использование регионарных методов анестезии (спинальноэпидуральной анестезии) у больных старческого и пожилого возраста, особенно с плохим состоянием здоровья при выполнении как тотального протезирования тазобедренного сустава, так и гемиартропластике. 107 Заключение В настоящее время в мире происходит постоянное увеличение численности населения и доли лиц пожилого и старческого возрастов (С.Ф.Гнетецкий, 2010; А. Альмеда, 2012; Т.Collins,1999). Соответственно этому как в мире, так и в России увеличивается количество больных с переломами проксимального отдела бедренной кости (Н.В.Загородний, 2012; Alvares-Nebreda M.L. et al, 2008; Arakaki H., 2011). Если в 1990 году в мире произошел 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела, то по прогнозам ВОЗ к 2050 году количество таких переломов за год может составить 6 миллионов 260 тысяч (L.J.Melton, 2010). К сожалению, в России не ведется адекватная статистика, которая могла бы отразить реальное положение дел. Так, по данным С.Е.Львова (2007) в России ежегодно ПШБ получают 100-150 человек на 100 000 населения. В Тверской области работа по изучению частоты встречаемости ППОБК практически не проводилась. В единственной найденной нами статье А.В. Кривовой и соавторов (2006г.) указывалось на увеличение частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения города Твери за периоды 1994-1996 и 2000-2004 гг. в 1,22 раза. Во всех опубликованных работах последних 15 лет совершенно не затрагивается проблема оказания специализированной помощи при ППОБ жителям села. Переломы проксимального отдела бедра остаются актуальной и далеко нерешенной проблемой современной отечественной травматологии и ортопедии. Летальность при консервативном лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ППОБК составляет 60-80% и в 3-4 раза превышает таковую при оперативном лечении (С.И. Гильфанов, 2010; И.Ф.Ахтямов, 2012). Созданы разнообразные фиксаторы для остеосинтеза переломов и эндопротезы для артропластики, растет число выполняемых оперативных вмешательств. Но по прежнему велика доля пациентов, пролеченных консервативно или вовсе не получивших специализированную 108 травматологическую помощь, т.е. шанса качества жизни. на восстановление прежнего И связано это прежде всего с отсутствием должной организации оказания специализированной травматологической помощи больным с названными повреждениями. А организация современной специализированной помощи травмированным пациентам является показателем как мастерства хирургов так и работы органов здравоохранения в конкретном регионе. ( И.И. Жаденов с соавт., 2002; Heetveld et al., 2009). В своей работе мы попытались оценить оказание специализированной травматологической помощи больным с ППОБК на примере двух соседних областей (Тверской и Ярославской) центрального региона России, похожих по численности населения и происходящим демографическим процессам. Целью работы являлось изучение качества оказания специализированной помощи больным с переломами проксимального отдела бедра в Тверской области, предложить и обосновать возможности её улучшения. Задачи диссертационного исследования: 1. Изучить эпидемиологию специализированной и оценить травматологической качество помощи оказания больным с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской и Ярославской областях. 2. Определить потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения таких переломов. 3. Обосновать необходимость срочной (до трёх суток) госпитализации больных с ППОБК в специализированный травматологический стационар, где может быть корректно и в оптимальные сроки выполнено необходимое оперативное лечение этих переломов. 4. Провести сравнительный анализ тотального и однополюсного протезирования при переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста. 109 5. Изучить частоту развития синдрома ПОКД и синдрома ПОТР после планового оперативного лечения ППОБК в зависимости от вида анестезиологического обеспечения. 6. Создать программу по травматологической помощи улучшению специализированной больным пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости в Тверской области. Нами проведен анализ историй болезней 189 пациентов с переломами шейки и 60 пациентов с переломами вертельной области бедра, пролеченных в областной клинической больнице г. Твери в период с 2010 года по 2012 год. Кроме этого изучены сведения, полученные из травматологических стационаров города Твери и Калининского района, а также центральных районных больниц большинства районов Тверской области, в которых проходили лечение пациенты с травмами проксимального отдела бедра. Выяснена распространенность данного вида травм и характер оказанной медицинской помощи больным. В группу сравнения вошли пациенты с ППОБК из Ярославской области, пролеченные на базе больницы скорой помощи им. Соловьёва в г. Ярославль в 2010 – 2013 годах. В Тверской области функционирует несколько травматологических стационаров, в которых получают специализированную помощь больные с ППОБК. К ним относятся травматологические отделения областной клинической больницы и 6-й городской больницы г. Твери, травматологические отделения центральных районных больниц городов Вышний Волочек, Кимры, Конаково и Ржева. Оснащение современным медицинским оборудованием, а именно наличие ортопедического стола и электронно-оптического преобразователя в операционной, есть только в областной больнице г.Твери и ЦРБ г.Вышний Волочёк. Поэтому 110 возможность корректно (быстро и малоинвазивно) выполнять оперативные вмешательства при анализируемых травмах есть только в этих двух стационарах. В период с 2010 по 2012 годы в лечебные учреждения Твери и Тверской области доставлено 1560 пациентов с ППОБК. Выяснена частота встречаемости данных переломов по разным районам области. Она варьировала от 28,7 в Калининском районе до 107,5 случаев на 100 тыс. населения в Вышневолоцком районе. В среднем по области частота встречаемости ППОБК на 100 тыс. населения в год составила 58,9. Этот показатель существенно ниже чем по России. По сведениям С.Е.Львова (2007) эта цифра составляет 100-150 случаев на 100 тыс. населения в год. Данный факт можно объяснить тем, что не все больные получают специализированную помощь в стационаре, т.е. не госпитализируются службой скорой помощи или получают отказ в госпитализации в приёмном отделении. При анализе лечения в стационарах области выяснено, что оперативная активность в различных ЛПУ Тверской области сильно отличается и колеблется от 6,1% в г.Торжке до 74,4% в ЦРБ г. Кимры. В среднем по области операционная активность при лечении данных больных составляет 40% (р<0,05). С увеличением возраста больных операционная активность достоверно снижается. Этот факт не соответствует современной концепции лечения пациентов с исследуемой патологией и должен стать основанием для пересмотра системы организации специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области. Сравнение операций гемиартропластики и тотального протезирования тазобедренного сустава, проводимых в травматологическом отделении ОКБ в 2002-2006 годах, показало очевидные преимущества ГАП перед тотальной артропластикой для больных пожилого и старческого возрастов. Средняя величина суммарной интра- и послеоперационной кровопотери, средняя продолжительность операции и послеоперационного периода в стационаре 111 были достоверно меньше при однополюсном протезировании тазобедренного сустава. Это имеет важное значение в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра и может быть сильным аргументом в пользу гемиартропластики у данных пациентов. Тем не менее, ГАП в последние 5 лет в областной больнице была практически полностью вытеснена тотальной артопластикой. В 2010-2012годах было выполнено только 3 однополюсных протезирования, что составило 2% от выполняемых операций при переломах шейки бедра. В Ярославской области за тот же период времени доля гемиартопластики составила 25%, а тотального протезирования – 18% среди всего спектра оперативных вмешательств при ППОБК. По нашему мнению объяснением такой низкой популярности ГАП в областной больнице г. Твери является отрицательное отношение ортопедов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. То есть, пожилому больному с переломом шейки бедра операция не выполняется из-за кажущегося высокого риска осложнений и сопутствующей патологии либо ему проводится тотальное протезирование тазобедренного сустава. В ОКБ г. Твери в 2010-2012годах было пролечено консервативно 57,7% больных с переломами шейки бедра. Для сравнения в БСМП г. Ярославль в тот же период времени не оперировались 11,9% пациентов, из которых только 7,9% были признаны неоперабельными по медицинским показаниям. В Ярославской области создана другая по сравнению с Тверской система оказания специализированной помощи больным с ППОБ. Здесь на базе клинической больницы СМП им.Соловьева функционирует один мощный региональный травматологический центр, который оказывает специализированную помощь жителям всего региона, в том числе в 112 подавляющем большинстве травм проксимального отдела бедра. За 20102012 годы здесь было пролечено 1976 пациентов с ППОБК, а в 2013 году 820 пациентов. Приоритетным является оперативное лечение, поэтому операционная активность очень высокая и составляла 87,9% в 2010-2012 годах, а в 2013г. – 91,1%. Неоперабельными по медицинским показаниям в 2010-2012 гг. признано только 7,9%, а в 2013г. – 4,8% больных. В клинике на базе двух отделений выполняются все виды остеосинтеза при переломах шейки и вертельной области бедра, развито эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием современных отечественных и импорных эндопротезов с различными парами трения, в т.ч. широко используется гемиартропластика. Активный подход в лечении анализируемых травм начинается до госпитализации в стационар. Он отражен в тезисе: «Каждый больной с переломом шейки бедра должен быть госпитализирован в стационар». В 2013 году 61% больных были доставлены скорой помощью, четверть (24,2%) направлены в БСМП им. Соловьёва из разных ЦРБ или участковых больниц Ярославской области, 10,7% - различными ЛПУ г. Ярославля и Ярославского района и небольшая часть пациентов (3,5%) доставлены в клинику родственниками. Жителей Ярославля и Ярославского района было большинство - 76%, а жителей сельских районов - 24%. Это объясняется тем, что в Ярославской области достаточно высокая плотность населения для провинциального региона 35,15 чел./км2 (2013год). В Тверской области плотность населения в два раза меньше 15.84 чел./км2 , в Московской области 158,82 чел./км2. Городское население — 81,9 % , сельское – 18,1%. При этом большая половина жителей региона проживает в г. Ярославль и Ярославском районе. 113 Частота встречаемости ППОБК для жителей Ярославля и одноименного района в 2013 году составила 95,5 случаев в пересчёте на 100 тыс. населения, а в целом по Ярославской области – 64,5 на 100 тыс. человек. Средняя длительность лечения больных с ППОБК в б-це им. Соловьва в 2013 году составила 7,4 койко-дня. Это связано с ранней госпитализацией таких больных после травмы и выполнением им оперативного лечения по экстренным показаниям. В 2013г. 32% были пациентов прооперированы в первые сутки после госпитализации, 33% - на вторые-третьи сутки, 35% - в срок свыше 3 суток. Ранняя госпитализация и оперативное лечение не только позволяют снизить затраты на лечение, но и уменьшить вероятность развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом и гиподинамией больного. В 2013г. большинство пациентов 82,3% были выписаны на амбулаторное лечение. 16,5% больных переведено для дальнейшего лечения и реабилитации в ЦРБ или другие ЛПУ Ярославской области. 1,1% больных умерли в стационаре. Активная хирургическая тактика приводит к прогрессивному уменьшению внутрибольничной летальности: в 2010г. она составила 8,7% , в 2011г. - 5,7%, далее в 2012 г. - 2,6% и в 2013 г. - 1,1%. По данным С.И.Гильфанова (2010г.) смертность среди пациентов старших возрастных групп после оперативного лечения и выписки из стационара на первом году жизни не превышала средневозрастных цифр и отмечалась на уровне 20% . В 2010-1012 годах в б-це им. Соловьева выполнено 1750 оперативных вмешательств при травмах проксимального отдела бедра: 439 операций гемиартропластики, 311 тотального протезирования и 1000 остеосинтезов переломов шейки и вертельной области бедра. Мы провели тщательный анализ оперативных вмешательств в БСМП им.Соловьева в 2013 году и определили потребность в различных имплантах для оперативного лечения ППОБК из расчета на 100 тыс. населения в год для отдельной области центрального региона России. 114 Так, на 100 тысяч населения в год требуется: 6 комплектов имплантов для остеосинтеза шейки бедра 13 эндопротезов для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 13 эндопротезов для гемиартропластики 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома Учитывая хорошую организацию обследования больных при поступлении в б-цу им. Соловьева и полноту охвата выполненными в 2013 году УЗИ сосудов, нами проведено исследование зависимости развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей от времени поступления пациентов в клинику. Выяснено,что дистальный тромбоз (суральных вен) нижних конечностей развился в 15,3%, а проксимальный тромбоз в 5,1%. При этом опасный эмбологенный флотирующий тромбоз возникал приблизительно в половине случаев проксимальных тромбозов - 2,4%. Кроме того, выявлено, что как дистальный, так и проксимальный ТГВ чаще встречался в группе больных, госпитализированных в срок более 3 суток после получения травмы. И если частота выявленных дистальных ТГВ к четвертым суткам увеличилась в три раза (с 9,1% до 27,1%), то количество проксимальных тромбозов выросло в восемь раз (с 1,5% до 12,1%). Это является весомым аргументом в пользу экстренной госпитализации и раннего оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела бедра. Обращает на себя инновационный подход, применяемый при лечении больных с ППОБК и развившимся опасным эмбологеннным тромбозом венозной системы нижней конечности, применяемый в ярославской клинике. При выявлении флотирующего тромба в первые сутки от поступления проводится двухэтапное оперативное лечение. Вначале выполняется тромбэктомия и перевязка вены, а затем операция остеосинтеза перелома или эндопротезирования тазобедренного сустава. Данный подход с активной 115 хирургической тактикой при выявлении венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с ППОБК является уникальным для России. Проведенное сравнение организации оказания специализированной помощи в двух соседних областях показывает значительно лучшее положение дел в Ярославской области. Но на наш взгляд простое копирование ярославской системы в Тверской области невозможно по многим причинам. Мы предлагаем следующую программу по улучшению оказания специализированной травматологической помощи в Тверской области. 1. Создать несколько центров для лечения больных с переломами шейки и вертельной области бедра. Критерии выбора: наличие в составе ЛПУ травматологического отделения с тремя и более врачами травматологами, наличие в операционной ортопедического стола и электронно-оптического преобразователя для выполнения рентгенограмм в ходе операции, наличие врачей травматологов, прошедших обучение и владеющих современными методами оперативного лечения больных с травмами проксимального отдела бедра (остеосинтез и эндопротезирование тазобедренного сустава). С учётом изложенного в Тверской области таких центров может быть два или три: первая городская больница г. Твери, ЦРБ г. Вышний Волочек, ЦРБ г. Конаково или ЦРБ г. Кимры. 2. Распределить потоки пациентов с ППОБК между названными центрами. Рекомендовать остальным ЛПУ направлять больных в эти центры в первые сутки после получения травмы. При отсутствии возможности направления пациента в первые сутки больным с вертельными переломами проводить скелетное вытяжение конечности и инфузионную противошоковую терапию в течение 2 суток, медикаментозную профилактику венозных 116 тромбоэмболических осложнений до транспортировки пациента в межрайонный центр. 3. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК оснастить созданные межрайонные центры современным оборудованием (ортопедический стол и ЭОП) для операционной и необходимым количеством имплантов и эндопротезов для оперативного лечения в соответствие с расчитанной нами потребностью. 4. Организовать обучение травматологов современным методам лечения Тверской больных с области травмами проксимального отдела бедра на базах кафедры хирургических болезней факультета постдипломного образования ТГМА г. Твери и кафедры травматологии и ортопедии ЯГМА г. Ярославль. Принятие и реализация данной программы по нашему мнению позволит улучшить оказание специализированной травматологической помощи больным с травмами проксимального отдела бедра. Выводы 1. В Тверской области распространенность ППОБК равна 58 случаев на 100 тысяч населения в год, что существенно ниже этого показателя по России и по Ярославской области из-за отсутствия учета больных с данными травмами и системы оказания им современной специализированной травматологической помощи. 2. Потребость в имплантах для оперативного лечения ППОБК в расчёте на 100 тысяч населения в год составляет: 6 комплектов имплантов для остеосинтеза артропластики, шейки 13 бедра, 13 эндопротезов эндопротезов для для тотальной гемиартропластики, комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома . 29 117 3. Дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при травмах проксимального отдела бедра развивается в 15,3%, а проксимальный тромбоз в 5,1%. У больных, поступивших более чем через 3 суток после травмы, частота дистального ТГВ увеличивается в 3 раза, а проксимального тромбоза в 8 раз по сравнению с госпитализированными в первые сутки после получения травмы. Срочная госпитализация и раннее оперативное лечение являются профилактикой развития ВТЭО. 4. Гемиартропластика у больных пожилого и старческого возраста имеет преимущества травматичности перед и тотальной суммарной артропластикой кровопотери, из-за меньшей продолжительности операции и послеоперационного периода лечения в стационаре. 5. Частота развития ПОКД и ПОТР после оперативного лечения ППОБК достоверно ниже при выполнении регионарных методов анестезии по сравнению с общей сбалансированной анестезией. 6. Для улучшения оказания специализированной помощи больным с ППОБК в Тверской области целесообразно создание двух или трех межрайонных центров в городах Тверь, Вышний Волочек, Конаково или Кимры, оснащеных необходимым оборудованием и имплантами для выполнения операций. 118 Практические рекомендации 1. Госпитализация показана подавляющему большинству больных с ППОБК. Решение о возможности оперативного лечения должно приниматься консилиумом специалистов после обследоания больного. 2. Обследование пациентов с ППОБК должно быть организовано в максимально короткие сроки и включать минимально необходимые лабораторные и инструментальные (электрокардиография, методы рентгенография, исследования ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей). 3. Ультразвуковое конечностей исследование необходимо венозной системы выполнять всем нижних больным, госпитализируемым в срок более 3 суток с момента получения травмы, т.к. показано, что частота развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей прогрессивно увеличивается в зависимости от времени с момента травмы до госпитализации в стационар и начала проведения медикаментозной профилактики ВТЭО. 4. Раннее оперативное лечение больных с ППОБК является профилактической мерой по снижению развития гипостатических осложнений и уменьшению внутригоспитальной летальности. 5. Анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных с ППОБК целесообразно проводить с использованием регионарных методов анестезии. 6. Потребность в необходимых имплантах для оперативного лечения больных с ППОБК на 100 тысяч населения в год в настоящее время составляет: 6 комплектов для остеосинтеза шейки бедра, 13 эндопротезов для тотальной артропластики, 13 эндопротезов для гемиартропластики, 29 комплектов имплантов для остеосинтеза вертельного перелома. Эти данные можно использовать при 119 организации и планировании закупок в Тверской или Ярославской области. 120 Список литературы 1. Анкин, Н.Л. Травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. / Н.Л.Анкин, Л.Н.Анкин. – Киев: Книга-плюс, 2012 – 464 с. 2. Ахтямов, И.Ф. Функциональное и психоэмоциональное восстановление пациентов старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра путем биполярной гемиартропластики тазобедренного сустава. / И.Ф. Ахтямов, Р.Х.Закиров и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2009. - №3. – С. 26-31 3. Ахтямов, И.Ф. Результаты использования гемипротезов с биполярной головкой./ И.Ф. Ахтямов, Е.С. Шигаев, С.И. Клюшкин// Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №1. - С. 11-25. 4. Ахтямов, И.Ф. К вопросу о разработке «Протокола лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедра»./ И.Ф. Ахтямов, Е.С.Шигаев// Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №2.- С. 6-11. 5. Белинов, Н.В. Морфологические изменения костной ткани головки бедра в ранние сроки после субкапитальных переломов шейки у экспериментальных животных. / Н.В.Белинов, В.П.Смекалов // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологовортопедов. – Москва, 2014. – С.87 6. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова// Руководство для врачей и научных работников. М., Антидор. - 2002. - С. 359-374 7. Бойко, И.В. Первичное однополюсное эндопротезирование при чрезвертельных переломах бедренной кости системой «DOUBLE-CUP» у пациентов старческого возраста. / И.В. Бойко, А.В. Сабсай, В.Б.Макаров// Сборник научных трудов ХVI съезда ортопедовтравматологов Украины. - 2013. - С. 66 – 67. 8. Бут-Гусаим, А.Б. Ранние осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика. / А.Б. Бут-Гусаим, 121 А.В.Скороглядов, И.В. Сиротин //Материалы всероссийской научнопрактической конференции «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава». - Казань, 2013. С. 16-17. 9. Героева, Е. В. Новые подходы к выбору хирургической тактики лечения пожилых больных с переломами шейки бедра./ Е. В. Героева // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. – 2011. - № 8. - С. 28-33. 10.Гельфанд, Б.Р. Протокол профилактики послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии./ Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А.Гурьянов // Вестник РГМУ. – 2009. – С. 15-20. 11.Гильфанов, С. И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: дисс… докт. мед.наук. – Ярославль,2010. – 257с. 12.Городниченко, А.И. Анализ результатов интрамедуллярного остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости / А.И.Городниченко, И.И.Платонов, О.Н.Усков // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2014. - №1. – С.105-107. 13.Гнетецкий, С.Ф. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста с применением современных технологий. / С.Ф. Гнетецкий и соавт. // Материалы международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение». - Москва, 2010. – С.63-64 14.Гураль, К.А. Травматический шок человека (диагностика, и лечение на этапах медицинской эвакуации - ФАП, УБ, СМП, ЦРБ, специализированная помощь). Руководство для врачей. / К.А.Гураль, В.В. Ключевский, Э.В. Недашковский, С.В. Бобовник – Ярославль – Томск , 2006 г. – 310с. 122 15.Гураль, К.А. Травматический шок человека/ К.А. Гураль, В.В.Ключевский, Г.Ц. Дамбаев // Международный журнал экспериментального образования. - 2011.- №12.- С. 15-16. 16.Ежов, И.Ю. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений: Автореф. Дис. … докт. Мед. Наук. / И.Ю.Ежов. Нижний Новгород, 2010. – 40 с. 17.Елизаров, И.В. Анализ тотального замещения тазобедренного сустава отечественными биметрическими эндопротезами: дисс.канд. мед. Наук. – Ярославль, 2006. -151 с. 18.Жаденов, И.И. Комплексная реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедренной кости. / И.И. Жаденов, В.М. Иванов, Р.Д. Либерзон // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири . – Ленинск-Кузнецкий. – 1998 . – с. 87-88. 19.Заболотских, И.Б.. Послеоперационная тошнота и рвота / И.Б.Заболотских, - М.:практическая медицина, 2009. - 94с. 20.Загородний, Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. / Н.В.Загородний. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 704 с. 21.Загородний, Н.В. Диагностика и лечение переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Учебнометодическое пособие / Н.В. Загородний, Г.Н. Голухов , А.А. Волна. – М. 2012. - 16 с. 22.Зверев, Е.В. Функциональный внутрикостный остеосинтез шейки бедренной кости пучком спиц / Е.В. Зверев, В.Г. Евстратов // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1989. - № 11. – С. 6-9. 23. Иванов, А.Ю «Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста» / А.Ю. Иванов, С.В. Сергеев, Н.В.Загородний, Е.А. Жармухамбетов, Ч.Г. Китенге // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: Тезисы докладов, М., 2003. – С. 131-132 123 24.Кавалерский, Г.М. Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста / Г.М.Кавалерский, Л.Л.Силин, В.В.Костюков // Травматология и ортопедия XXI: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том I / Под редакцией академика РАН и РАМН С.П.Миронова, академика РАМН Г.П.Котельникова. Самара, 6-8 июня, 2006 г. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». – 2006. – С. 197-198. 25. Кавалерский, Г.М Особенности лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста. / Г.М.Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А. Рукин // Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. №1. – С. 62-71 26.Каплан, А.В. Закрытые повреждения костей и суставов.Второе издание/ А.В. Каплан– М.,1967. - 512 с. 27.Ключевский, В.В. Хирургия повреждений. Руководство для хирургов и травматологов районных больниц, врачей участковых больниц, фельдшеров ФАП и здравпунктов./ В.В. Ключевский – М.:ГЭОТАРМедиа, 2013. – 880 с. 28.Ключевский , В.В. Скелетное вытяжение./ В.В. Ключевский – Л.: Медицина, 1991. – 160с. 29.Ключевский, В.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедра / В.В. Ключевский, С.И. Гильфанов, В.В. Даниляк и др.// Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2009. - №3. – С. 21-25 30.Кривова, А.В. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в популяции города Твери. / А.В.Кривова, Р.В.Тимаев , С.С. Родионова // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2006. - №2. – С .1720 31. Лазарев, А.Ф. Лечение переломов проксимального отдела бедра на фоне остеопороза. / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод , М.Г. Рагозин // Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. – 2004. - №1. – С. 27-31 124 32.Лазарев, А.Ф. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального отдела бедренной кости./А.Ф. Лазарев, И.Ф.Ахтямов, Э.И. Солод, М.Г. Какабадзе // Казань:Скрипта, 2010. – 224с. 33.Лазарев, А.Ф. Проблемы оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых больных. / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. - №1. – С. 81-94 34.Лазарев, А.Ф.Особенности и возможности оперативного лечения переломов вертельной области. / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Хирургия тазобедренного сустава. – 2012. - №2. – С. 15-21. 35.Лазарев, А.Ф. Переломы проксимального отдела бедра: остеосинтез или протезирование / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Москва, 2014. – С.134 36. Лирцман, В.М. Роль и место эндопротезирования в лечении переломов и ложных суставов шейки бедра у пожилых и старых людей. / В.М. Лирцман, В.В.Михайленко, В.П. Лукин // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. -М., 1993. - С. 16-21 37.Львов, С.Е. Стабилографическая оценка исходов лечения больных после переломов шейки бедра/ С.Е. Львов, А.М. Кузьмин, И.П.Кирпичев //Травматология и ортопедия России. - 2007. - №1. - С.16-20. 38.Малыгина, М.А. Целесообразность проведения сцинтиграфии для оценки репаративного прогноза у больных пожилого и старческого возраста при переломах шейки бедра / М.А.Малыгина, О.Л.Евдокимова, О.М.Сахарова // // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Москва, 2014. – С.130-140 39.Минасов, Б.Ш. Оценка результатов лечения переломов проксимального отдела бедра. Материалы международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» / Б.Ш.Минасов, Р.Р. Якупов, М.Ю. Ханин, Т.Б. Минасов .- М. 2010. – С.138-139 125 40.Мытус, Я.Б. Лечение переломов шейки бедренной кости фиксатором А.Сеппо / Я.Б. Мытус, В.А. Захаров, Л.Г. Джапаридзе // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1988. - № 9. – С. 59-60 41. Набиль, Э. Патологии тазобедренного сустава и социальная сторона данной проблемы /Набиль Э., Хамраев Ш.Ш., Бабакулов Ж.М. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение: Тезисы докладов международного конгресса. - М., 2004. - С. 110 42.Назаров, Е.А. К вопросу об оказании высокотехнологической травматологической помощи пожилым в сельском районе / Е.А.Назаров, В.Н.Петюшкин, В.М.Анашкин // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Москва, 2014. – С.145 43. Омельчук, В.П. Патоморфологические изменения костной ткани головки при субкапитальных и чрезшеечных переломах шейки бедренной кости. / В.П. Омельчук, А.Т. Бруско. // Сборник научных трудов ХVI съезда ортопедов-травматологов Украины. – 2013. - Стр. 475-476. 44. Поливода, А.Н. Выбор рациональной тактики лечения больных пожилого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедра . Сборник научных трудов ХVI съезда ортопедов-травматологов Украины / А.Н. Поливода, Д.С. Чабаненко. - 2013. - С. 479-480. 45.Пронских, А.А. Ошибки и осложнения в эндопротезировании тазобедренных суставов. Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение. Тезисы докладов международного конгресса. / А.А. Пронских, В.В. Агаджанян М, 2004. - С. 135-136. 46.. Родионова, С.С. Комбинированное лечение переломов шейки бедра на фоне остеопороза / С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев, Э.И. Солод // РМЖ Ревматология. – 2010. – С. 18-22. 126 47.Сергеев, С.В. Переломы вокруг тазобедренного сустава. / С.В.Сергеев// Хирургия тазобедренного сустава. - 2012. - №1. – С. 106-114. 48.Тихилов, Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобадренного сустава / Р.М.Тихилов, В.М.Шаповалов // С-Пб.:РНИИТО им.Вредена, 2008. – 324с. 49.Тищенко, В.П . Тенденции развития остеосинтеза бедренной кости в процессе патентных исследований / Тищенко В.П., Негрей Л.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Материалы I симпоз. с междунар. участием ассоц. "Остеосинтез" (г. Киев, 4-6 дек. 1990 г.) Под ред. В.Б.Левицкого. – Киев. – 1991. - С.17-19 50.Филиппенко, В.А.Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / В.А.Филиппенко, В.А.Танькут, С.Х.Масандика.// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 1998. - № 3. – С. 37-40. 51.Худайбегенов, М.А. Эндопротезирование при переломах шейки бедра. Автореферат на соискание ученой степени кандидат медицинских наук. / Ярославль, 2011. – 21с. 52.Шапошников, Ю.Г. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М., "Медицина". - 1997. –Том 2. - С. 281295. 53.Шоломова, Е.И. Предикторы развития острых когнитивных расстройств при переломах проксимального отдела бедра / Е.И.Шоломова, К.К.Левченко, Д.В.Мандров // Сборник материалов Х юбилейного всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Москва, 2014. – С.198 54.Альмеда, Антонио. «Новости в эндопротезировании тазобедренных суставов»/А.Альмеда // Cera News. – 2012. - № 1.- С. 7 55.Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика./С.Гланц. – М. : Практика, 1999. – 462с. 56.Де Лука П. Переломы проксимального отдела бедра: гамма гвоздь или пластины / Де Лука П., Серал Б.// Реферативный журнал 127 ОСТЕОСИНТЕЗ. Международный Альянс Остеосинтеза. - 2008. №1(2). – С. 11-16 57.Цваймюллер, К. Эндопротезирование крупных суставов /К.Цваймюллер., А.Декнер, В. Кунфершмидт, М.Штайндл // Материалы симпозиума с международным участием. - М.,2000. - С. 121-129. 58.Alberts, K.A. Factors predisposing to healing complications after internal fixation of femoral neck fractures / K.A. Alberts // Clin. Orrthop. 1996. – Aug . - N 257. - P. 129-133 59.Albrecht, G. Complications of femoral neck fractures / Albrecht G. // Chirurg. – 1995. - Jun. – Vol. 61, N 6. – P. 462-463 60.Alvares-Nebreda, M.L. Epidemiology of hip fracture in eldery / AlvaresNebreda M.L, Jimenes A.B., Rodrigues P., Serra J.A. // SpainBone, 2008. – Vol.(42). – P.278-85. 61. Anderson, R. Intertrochanteric fractures / R. Anderson, W.B McKibbin // J. Bone Joint Surg. - 1943. - Vol. 25. –P . 153–168 62.Anderson, L.D. Femoral-head prostheses / L.D. Anderson , W.R. Hamsa, T.L. Waring // J. Bone Joint Surg., 1964. – Vol .46. – P.1049–1065. 63.Arakaki, H. Epidemiology of hip fracture in Okinava, Japan / H. Arakaki, I. Owan, H. Kudoh, H. Horizono // J Bone Miner Metab. - 2011 May. – 29(3). – Р. 309-14. 64.Arnold, W.D. Treatment of intracapsular fractures of the femoral neck / W.D. Arnold, J.P. Lyden, J. Minkoff // J. Bone Joint Surg. – 1974. – Vol. 56A. – 254–262. 65.Asnis, S.E. Magnetic Resonance Imaging of the hip after displaced femoral neck fractures / S.E. Asnis, E.S. Gould, M. Bansal, P.F. Rizzo // Clin. Orthop., 1994. – Vol. 298. – P. 191–198. 66.Bartel, W. The treatment of intertrochanteric fractures / W. J. Bartel // Bone Joint Surg. - 1939. – Vol . 21. – P. 773–775. 128 67. Bensen, A.S. Dual mobility cup reduces dislocation and re-operation when used to treat displaced femoral neck fractures / A.S. Bensen, T. Jakobsen, N. Krarup // Int Orthop. – 2014. – Jun;38(6). – Р.1241-1245. 68.Bhuller, G.S. Use of the Giliberty bipolar endoprosthesis in femoral neck fractures / Bhuller G.S. // Clin. Orthop. – 1982. – Vol . 162. – P. 165–169 69. Bochner, R.M. Bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck / R.M. Bochner, P.M. Pellicci, J.P. Lyden // J. Bone Joint Surg. – 1988. – Vol. 70A. - P. 1001–1010 70.Boyd, H.B. Classification and treatment of trochanteric fractures / H.B. Boyd, L.L. Griffin // Arch. Surg. - 1949. - Vol. 58. – P. 853–866 71.Brunner, L.C.Hip fractures in adults / L.C. Brunner, L. Eshlian-Oates, T.Y. Kuo, D. Geffen // Am.Fam.Physishian . – 2003. – Feb. 1;67(3). – 537-543. 72.Carnesale, P.G. Primary prosthesis replacement for femoral neck fractures / P.G. Carnesale, L.D. Anderson // Arch. Surg. – 1975. – Vol. 110. - P. 27–29 73.Charnley, J. Low friction artroplasty of the hip. Theory and Practice. / BerlinHeidelberg-New York:Springer – Veglas. – 1979. – 378p. 74.Chiu, K.J. Cancellous screw fixation for subcapital femoral neck fractures / K.J. Chiu, W.K. Pun, K.D. Luk // J. R. Coll. Surg. Edinb. – 1994. – Apr. Vol. 39, N 2. – P. 130-132 75.Clawson, D.K. Intertrochanteric fractures of the hip / Clawson D.K.// Am. J. Surg. - 1957. - Vol.93. – P.580–587 76.Coates, R. Treatment of subcapital femoral fractures by primary total hip replacement / R. Coates, P. Armour // Injury, 1979–1980. – Vol. 11. – P.132– 135 77.Collins, T. Fractured neck of femur / T. Collins // Nurs Stand. – 1999. – Feb 24-Mar 2. – Vol. 13(23). - P.53-55. 78.Conet, J. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly / J. Conet, J. Raeder, L.S.Rasmussen et al. // Acta Anesth. Scand. – 2003. – Vol.47, №10. Р.1204 - 1210. 129 79.Cumming, S. R. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow / S. R. Cumming, L.G. Meltton // Lancet. 2002 – Vol.,359. - P. 1761-1767 80.D'Arcy, J. Treatment of fractures of the femoral neck by replacement with the thompson prosthesis / J. D'Arcy, M. Devas // J. Bone Joint Surg. – 1976. – Vol. 58B. – P. 279–286. 81.Dimon, J.H. Unstable intertrochanteric fractures of the hip / J.H. Dimon, J.C Hughston // J. Bone Joint Surg. – 1967. – Vol. 49A. – P.440–450 82.Drinker, H. The universal proximal femoral endoprosthesis. A short term comparison with conventional hemiarthroplasty / H. Drinker, W.R. Murray // J. Bone Joint Surg. – 1979. – Vol. 61A. – P.1167–1174 83.Evans, E.M. The treatment of trochanteric fractures of the femur / E.M. Evans // J. Bone Joint Surg. – 1949. – Vol. 31B. – P. 190–203 84.Evarts, C.M. Endoprosthesis as the primary treatment of femoral neck fractures / C.M. Evarts.// Clin. Orthop. – 1973. – Vol. 92. – P. 69–76 85.Evered, L.. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic / L. Evered, D.A. Scott, B Silbert et al. // Anesth &Analg. – 2011. - Vol.112(5). – Р.1179-1185. 86.Eftekhar, N.S. Status of femoral head replacement in treating fracture of femoral neck. I. hemiarthroplasty vs. total arthroplasty / N.S. Eftekhar // Orthop. Rev. – 1973. - Vol. 2. - P.15–23 87.Follacci, F.M. A comparison of the results of femoral head prosthesis with and without cement / F.M. Follacci, J. Charnley // Clin. Orthop. – 1969. – Vol. 62. – P.156–161. 88. Gaine, W.J. The Charnley-Hastings bipolar prosthesis in femoral neck fractures - a study of dynamic motion / W.J. Gaine; P.R. Sanville; D.J. Bamford // Injury. – 2000. – May. – Vol. 31(4). – P. 257-63 89.Gebhardt, J.S. Comparison of the total hip arthroplasty and hemiarthroplasty for the treatment of acute fracture of the femoral neck / J.S. Gebhardt, H.C. Namstutz, D.M. Zinar // Clin. Orthop. – 1992. – Vol. 282. – P. 123–131 130 90.Gill, D.R. Southland Hospital's experience with the Austin Moore hemiarthroplasty / D.R. Gill; P.D. Wilson; B.Y. Cheung // N-Z-Med-J. – 1999. – May. – Vol.108(999). – P. 173-4 91. Hansen, T.G. Anesthetic effects on the developing brain: Insights from epidemiology/ T.G. Hansen, R. Flick // Anesthesiology. – 2009. – V.110: 1-3. 92.Hinchey, J.J. Primary prosthetic replacement in fresh femoral neck fractures / J.J. Hinchey, P.L. Day // J. Bone Joint Surg. – 1964. – Vol. 46A. - P.223–240 93.Holtzer, S. Anesthesia risks / S. Holtzer, J. Marty // Rev. Prat. 2001. - Vol. 51, № 8. – Р. 851-858 94. Homberg, S. Fixation of femoral neck fractures / S. Homberg, P. Mattsson, H. Ersmark // Acta Orthop. Scand. – 1996. – Apr. – Vol. 61. N 2. - P. 154-157. 95.Keating, J.F. Randomaized Comparision of reduction and fixation, Bipolar Hemiartroplasty and Total Hip Artroplasty Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients / J.F. Keating, A.Grant, M.Masson // J. Bone Jt. Surg. – 2006. – Vol. 88-A, №2. – Р.249 – 260. 96.Kenzora, J.E.Hip fracture mortality: Relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications / J.E. Kenzora, R.E. McCarthy, J.D. Lowell // Clin. Orthop. – 1984. – Vol. 186. – P . 45–56. 97.Kyle, R.F. Fractures of the proximal part of the femur/ R.F. Kyle, M.E. Cabanela, T.A. Russell / Instr-Course-Lect. – 1997. – Vol. 44. – P. 227-53 98.Langan, P. The Giliberty bipolar prosthesis: A clinical and radiographical review / P. Langan // Clin. Orthop. – 1979. – Vol. 141. – P. 169–175. 99.Langslet, E.Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: 5-year followup of a randomized trial / E. Langslet, F. Frihagen, V. Opland et al.// Clin Orthop Relat Res. – 2014. – Apr;472(4). – Р.1291-1299. 100. Lennox, A.C. Comparing the mortality and morbidity of cemented and uncemented hemiarthroplasties / A.C. Lennox, J. McClaughlin // Injury. – 1993. – Vol. 24. – P.185–186. 131 101. Leyshon, R.L. Acetabular erosion and the Monk "Hard Top" hip prosthesis / R.L. Leyshon, J.P. Matthews // J. Bone Joint Surg. – 1984. – Vol. 66B. – P.172. 102. Lobov, M. Perioperative prevention of early cognitive dysfunction in children / M. Lobov, A. Knyazev, A. Ovezov, et al. // Intensive Care Medicine. 2010; 36 (Suppl. 2). – Р. 276. 103. Lowe, W.H. Bateman bipolar hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures / W.H. Lowe, W.M. Chin, C.K. Huang // Clin. Orthop. – 1994. - Vol. 302. – P. 75–82 104. Malhotra,R. Bipolar hemiarthroplasty in femoral neck fractures / R. Malhotra; R. Arya; S. Bhan // Arch-Orthop-Trauma-Surg. – 1997. – Vol.114(2). – P .79-82 105. Melton, L.J. Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow / L.J. Melton // Bone . – 2002. - 14 Suppl 1: S1 – Р. 8. 106. Monk, T.G. Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery/ T.G. Monk, B.C. Weldon, C.W. Garvan et al. // Anesthesiology. – 2008. – Vol.108. – Р.18-30. 107. Moore, A.T. Metal hip joint: A case report / A.T. Moore , H.R. Bohlman // J. Bone Joint Surg. – 1943. – Vol. 25. – P.688–692 108. Moore, A.T. The self-locking metal hip prosthesis / A.T Moore // J. Bone Joint Surg. – 1957. – Vol. 39A. - P. 811–827 109. Moore, R.H. Femoral neck fractures / R.H. Moore, R.F. Premer, R.B. Gustilo // Minn. Med. – 1973. – Vol. 56. – P. 358–362 110. Naylor, R. J. The physiology and pharmacology of postoperative nausea and vomiting / R. J. Naylor, F. C. Inall // Anaesthesia. – 1994. – Vol. 49. – P. 2-5. 111. Nather, A. Morbidity and mortality for elderly patients with fractured neck of femur treated by hemiarthroplasty / A. Nather; C.S. Seow ; P. Iau // Injury. – 1998. – Apr. Vol. 26(3). – P .187-90 132 112. Hinchey, J.J. Primary prosthetic replacement in fresh femoral neck fractures / J.J. Hinchey, P.L. Day // J. Bone Joint Surg. – 1964. – Vol. 46A. – P.223– 240 113. Ornsholt, J. Para-articular ossifications after primary prosthetic replacement ad modum Austin T. Moore. / J. Ornsholt, J.O. Espersen // Acta Orthop. Scand., 1975. – Vol. 46. – P. 643–650 114. Paschke, G. Osteosynthesis oe the coxal end with the dynamic compression hip screw/ G. Paschke, H. Losch // Zentralbl-Chir., 1991. – Vol . 116( N 18). – P. 1061-1070 115. Pingle J. Transfracture abduction osteotomy: A solution for nonunion of femoral neck fractures / J. Pingle // Indian J Orthop. – 2014. – Jan. – Vol. 48(1). – P.25-29. 116. Pipino F. Bone cement and cemented fixation of implants / F.Pipino. – Zenit,2001. – 224p. 117. Rasmussen, L.S. The assessment of postoperative cognitive function / L.S. Rasmussen, K. Larsen, P. Houx et al. ISPOCD group. // Acta Anaesth Scand. – 2001. - №45. – Р. 275–289. 118. Phillips, T.W. Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion. / T.W. Phillips // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71A. – P. 913–917 119. Somashekar, В. Treatment of Femoral Neck Fractures: Unipolar Versus Bipolar Hemiarthroplasty/ В. Somashekar, Sathya V. Krishna, J.N. Sridhara Murthy. // Malaysian Orthopaedic Journal. – 2013. – Vol 7. – Р. 6-11. 120. Thein, R. Osteosynthesis of unstable intracapsular femoral neck fracture by dynamic locking plate or screw fixation: early results / R. Thein, A. Herman, P. Kedem, A. Chechik, N. Shazar // J Orthop Trauma. – 2014. – Feb;28(2). – Р.70-76. 121. Thompson R.F. Vitallium intramedullary hip prosthesis: Preliminary report / R.F. Thompson // N. Y. State J. Med. – 1952. – Vol. 52. – P. 3011–3020 133 122. Tong J. Gan. Guidelines for the management of PONV // Anesth&Analg. – 2007. Vol. 105. – P. 1615-1628. 123. Tramer N.R. Treatment of postoperative nase and vomiting // BMJ. - 2003 Vol.327. - P.762-763. 124. Walker, N. Mortality after hip fracture: regional variations in New Zealand / N. Walker; R. Norton; S. Vander Hoorn// N Z Med J. – 1999. - Jul 23. - Vol. 112. - P.269-271 125. Watcha M.F., White P.F. Postoperative nause and vomiting // Anesthesiology. - 1992 - Vol. 77. - P.162-184. 126. Wathne RA,Koval KJ,Aharonoff GB,Zuckerman JD. Modular unipolar versus bipolar prosthesis: a prospective evaluation of functional outcome after femoral neck fracture //J. Orthop Trauma. – 1995. - 9(4). - Р. 298-302 127. Winter, W.G. Nonoperative treatment of proximal femoral fractures in the demented, nonambulatory patient // Clin. Orthop. - 1987. - Vol. 218. - P. 97– 103 128. Whittaker R.P., Abeshaus M.M., Scholl H.W. Fifteen years' experience with metallic endoprosthetic replacement of the femoral head for femoral neck fractures // J. Trauma. – 1972. – Vol . 12. - P. 799–806 129. Whittaker R.P., Sotos L.N., Ralston E.L. Fractures of the femur about femoral endoprostheses. // J. Trauma. – 1974 . – Vol . 14. – P . 675–694. 130. Zielinski, S.M. The societal costs of femoral neck fracture patients treated with internal fixation / S.M. Zielinski; C.A. Bouwmans, M.J. Heetveld, M. Bhandari, P. Patka, Van Lieshout // EM Osteoporos Int. – 2014. – Mar;25(3). – Р. 875-885. 131. Zweymuller, K.A. 20 years of Zweymuller Hip Endoprosthesis / K.A. Zweymuller. – Bern : Verlag Yans Huber, 2001. – 206 p.
