CYTOLOGY CYTOLOGY МАТКИ МАТКИ
advertisement
Э. Титмушш, К. Адамс CERVICAL ШЕЙКА CYTOLOGY МАТКИ Conventional and Liquid-Based ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС Edit Titmuss Перевод с английского под редакцией Н. И. Кондрикова AIBMS, Diploma of Honour in Laboratory Sciences (Hungary) State registered nurse (Hungary) Barts and The London NHS Trust (retired) Cliffe Adams BSc (Hons), FIMLS, DMLM, ASD in Cervical Cytolog y Barts and The London NHS Trust The Royal Society of Medicine Press Limited Москва 2009 УДК 618.146:612.086 ББК 57.15 T45 Содержание Титмушш Э., Адамс К. Т45 Шейка матки. Цитологический атлас / Э. Титмушш, К. Адамс; пер. с англ. под ред. Н. И. Кондрикова. — М.: Практическая медицина, 2009. — 251 с.: ил. ISBN 978-5-98811-132-0 В книге рассматривается цитологическая диагностика заболеваний шейки матки. Представленные темы охватывают физиологические изменения шейки матки в течение менструального цикла, в период беременности, послеродовом периоде, постменопаузе и др. В отдельных главах описаны особенности ее микрофлоры, инфекционные и паразитарные поражения, ятрогенные изменения при различных вмешательствах, а также доброкачественные и злокачественные изменения эпителия. Дифференцировке последних уделяется большое внимание. Книга содержит более 250 цветных иллюстраций. В конце приведен терминологический словарь. В приложения вошли современные классификации, используемые в международной практике. Для акушеров-гинекологов и клинических цитологов. Список сокращений .............................................................. 11 Предисловие ...............................................................................12 Благодарности ............................................................................13 Глава 1. Введение .........................................................................................15 Исторические аспекты скрининга заболеваний шейки матки ...16 Скрининг заболеваний шейки матки в настоящее время .............18 Перспективы .....................................................................................................19 Глава 2. Методы получения мазков с шейки матки .......... 20 Традиционный метод цитологического исследования ................. 20 Жидкостный метод цитологического исследования .....................21 Сопоставление жидкостного и традиционного методов цитологического исследования ........................................... 23 Микроскопическая картина мазка при использовании жидкостного метода ........................................... 25 Вид клеток ............................................................................................... 25 Образец мазка....................................................................................... 25 Фон мазка................................................................................................ 25 Микроскопическое исследование ..................................................27 © Royal Society of Medicine Press Ltd, 2007 © , перевод и оформление русского издания, 2009 ISBN 978-5-98811-132-0 (рус.) ISBN 978-1-85315-654-0 (англ.) Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельца авторских прав. Глава 3. Нормальная анатомия ......................................................... 28 Глава 4. Структура клетки ......................................................................31 Ядро .....................................................................................................................31 ШЕЙК А М АТ К И 5 Цитоплазма ........................................................................................................31 Глава 5. Цитология шейки матки ......................................................33 Неороговевающий многослойный плоский эпителий ..................33 Базальные клетки ................................................................................. 34 Парабазальные клетки.........................................................................35 Промежуточные клетки ......................................................................35 Поверхностные клетки ....................................................................... 36 Цилиндрический (железистый, или эндоцервикальный) эпителий ............................. 38 Метапластический плоский эпителий ...................................................42 Гиперплазия резервных клеток ........................................................45 Незрелый метапластический плоский эпителий ........................45 Глава 6. Другие составляющие цервикальных образцов .................................................... 48 Эндометриальные клетки ............................................................................49 Эритроциты ...................................................................................................... 54 Нейтрофилы .....................................................................................................55 Эозинофилы ..................................................................................................... 56 Плазматические клетки ................................................................................57 Гистиоциты ........................................................................................................ 58 Лимфоциты ....................................................................................................... 60 Фибробласты и фиброциты...................................................................... 60 Слизь .................................................................................................................... 60 Палочки Дедерлейна (лактобациллы) .................................................. 63 Сперматозоиды (примесь)......................................................................... 63 Глава 7. Достоверность цервикальных мазков .....................65 Нормативные документы Великобритании, определяющие оценку достоверности традиционных мазков...................................65 Американская система Bethesda (TBS) для оценки достоверности традиционных мазков (2001) ...........70 Нормативные документы для оценки достоверности мазков, приготовленных жидкостным методом ................................................71 Глава 8. Физиологические изменения организма женщины .............................................................75 Определение степени влияния гормонов ...........................................76 Менструальный цикл .....................................................................................77 6 ШЕЙК А М АТ К И Беременность...................................................................................................79 Послеродовой период ................................................................................ 80 Постменопауза ................................................................................................ 80 Другие источники половых гормонов .................................................. 83 Глава 9. Воспаление шейки матки (цервицит)...................... 84 Дегенерация и регенерация ..................................................................... 85 Реактивные изменения клеток ................................................................. 89 Острый вагинит ............................................................................................... 90 Атрофический цервицит и вагинит ........................................................ 90 Фолликулярный цервицит ..........................................................................91 Гранулематозный цервицит ........................................................................93 Глава 10. Микрофлора ...............................................................................95 Бактерии ............................................................................................................ 96 Лактобациллы (палочки Дедерлейна) ............................................ 96 Leptothrix vaginalis .............................................................................. 96 Стрептококки и стафилококки ......................................................... 96 Gardnerella vaginalis ............................................................................97 Actinomyces spp. ................................................................................. 98 Chlamydia trachomatis ....................................................................... 99 Neisseria gonorrhoeae ....................................................................... 100 Mycobacterium tuberculosis ........................................................... 100 Грибы ................................................................................................................ 100 Candida albicans ................................................................................ 100 Candida glabrata .................................................................................102 Паразиты ..........................................................................................................103 Trichomonas vaginalis .......................................................................103 Entamoeba gingivalis и Entamoeba histolytica ..........................106 Schistosoma haematobium ..............................................................106 Вирусы ..............................................................................................................106 Вирус папилломы человека ............................................................107 Койлоциты (признак инфекции ВПЧ) .............................. 108 Дискариоз .................................................................................109 Патологическая кератинизация .........................................109 Многоядерные клетки ...........................................................111 «Баллонные клетки» (цитомегалия) ....................................112 Вирус простого герпеса ...................................................................112 Цитомегаловирус ...............................................................................116 Глава 11. Доброкачественные поражения эндоцервикального эпителия.......................................117 ШЕЙК А М АТ К И 7 Воспалительные и реактивные изменения эндоцервикальных клеток ................................................117 Гиперплазия резервных клеток.............................................................. 118 Гиперплазия эндоцервикальных клеток ..............................................119 Микрожелезистая гиперплазия..............................................................119 Трубно-эндометриальная метаплазия.................................................120 Эндометриоз..................................................................................................121 Нижний сегмент матки ..............................................................................122 Реакция Ариас-Стеллы ..............................................................................123 Полипы .............................................................................................................125 Глава 12. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия ....................................................................................128 Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения ...................129 Пограничные изменения ядра ........................................................ 131 Характерные особенности дискариоза ......................................135 Легкий дискариоз ...............................................................................136 Умеренный дискариоз ......................................................................137 Тяжелый дискариоз ...........................................................................145 Мелкоклеточный дискариоз ...............................................147 Крупноклеточный неороговевающий тяжелый дискариоз ................................................................149 Ороговевающий тяжелый дискариоз ..............................152 Дифференциальная диагностика дискариоза...........................152 Вероятные причины ошибок при диагностике дискариоза ..156 Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия .....156 Легкая CGIN ..........................................................................................158 Тяжелая CGIN (аденокарцинома in situ)......................................158 Потенциальные трудности диагностики CGIN ..........................164 Глава 13. Злокачественные новообразования .....................165 Особенности опухолевых клеток ........................................................165 Классификация и стадии опухолей шейки матки...........................166 Плоскоклеточный рак ...............................................................................166 Микроинвазивный плоскоклеточный рак ..................................166 Инвазивный плоскоклеточный рак ...............................................168 Высокодифференцированный ороговевающий плоскоклеточный рак .......................................169 Умереннодифференцированный (крупноклеточный) плоскоклеточный рак .................................172 Низкодифференцированный (мелкоклеточный) плоскоклеточный рак ...................................176 Веррукозный рак ................................................................................178 8 ШЕЙК А М АТ К И Пласты и скопления в плоскоклеточном раке...........................178 Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака ...178 Аденокарцинома .........................................................................................179 Аденокарцинома шейки матки ......................................................179 Высокодифференцированная аденокарцинома шейки матки ...........................................180 Умереннодифференцированная аденокарцинома шейки матки ...........................................181 Низкодифференцированная аденокарцинома шейки матки .......................................... 184 Дифференциальная диагностика аденокарциномы шейки матки...........................................186 Аденокарцинома эндометрия ........................................................186 Дифференциальная диагностика аденокарциномы эндометрия ............................................193 Скопления клеток, наблюдаемые при аденокарциноме .......193 Другие злокачественные опухоли шейки матки ............................194 Недифференцированный рак ........................................................194 Железисто-плоскоклеточный рак ................................................194 Светлоклеточная аденокарцинома ..............................................196 Злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли.....196 Аденоидно-кистозный рак ..............................................................197 Другие первичные опухоли шейки матки ...................................199 Метастастатические опухоли шейки матки ...............................199 Рак яичников ............................................................................200 Аденокарцинома маточных труб .......................................201 Глава 14. Ятрогенные изменения ................................................... 202 Хирургическое лечение и методы деструкции ткани ................ 202 Химио- и лучевая терапия ...................................................................... 203 Экзогенная терапия .................................................................................... 204 Пероральная контрацепция........................................................... 204 Заместительная гормональная терапия ..................................... 205 Тамоксифен ......................................................................................... 205 Воздействие диэтилстильбэстрола ............................................. 205 Иммуносупрессивные препараты ...............................................206 Другие лекарственные средства ..................................................206 Внутриматочные системы .......................................................................206 Железистые клетки после экстирпации матки ..............................206 Глава 15. Артефакты и примеси ...................................................... 209 Артефакты ...................................................................................................... 209 Примеси.......................................................................................................... 209 ШЕЙК А М АТ К И 9 Глава 16. Альтернативные методы скрининга рака шейки матки .......................................216 Тест на ВПЧ .....................................................................................................216 Кольпоскопия ................................................................................................221 Цервикография ........................................................................................... 223 Скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре шейки матки................................................. 223 Truscreen (Polarprobe) ................................................................................ 224 Молекулярные маркеры ......................................................................... 225 Вакцины против ВПЧ ................................................................................. 226 Автоматизированный скрининг шейки матки .................................227 PAPNET тестирующая система ....................................................... 228 AutoCyte SCREEN .................................................................................229 FocalPoint слайд-профайлер (AutoPap) ........................................229 FocalPoint направляющая скрининговая система (AutoCyte) ................................................. 230 Система изображения ThinPrep .................................................... 230 Автоматизированный скрининг в программе NHSCSP ...........231 Приложение 1. Сравнение программ скрининга шейки матки в Англии, Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии .................. 235 Приложение 2. Классификация и терминология при цитологическом исследовании шейки матки ....................... 237 Приложение 3. Классификация клинических стадий рака шейки матки ..............................241 Словарь терминов ............................................................... 243 Литература ................................................................................248 Источники информации по статистическим данным ................................................. 254 Список сокращений ВМС ВОЗ ВПЧ ДНК ЖМ ЛГ РНК ТМ ФСГ ASCUS CGIN CIN 10 ШЕЙК А М АТ К И — внутриматочные системы — Всемирная организация здравоохранения — вирус папилломы человека — дезоксирибонуклеиновая кислота — жидкостный метод — лютеинизирующий гормон — рибонуклеиновая кислота — традиционный метод — фолликулостимулирующий гормон — atypical squamous cells of undermined significance — неклассифицируемые атипичные клетки плоского эпителия — cervical glandular intraepithelial neoplasia — цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия — cervical intraepithelial neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия FDA — Food and Drug Administration — Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США FIGO — Международная федерация акушеров и гинекологов GIN — glandular intraepithelial neoplasia — железистая интраэпителиальная неоплазия HART — HPV in Addition to Routine Testing — исследование, рассматривающее тест на ВПЧ в качестве дополнения к традиционному методу диагностики HSIL — high-grade squamous intraepithelial lesion — изменения плоского эпителия высокой степени злокачественности NHSCSP — National Health Service Cervical Screening Programme — программа скрининга шейки матки Национальной службы здоровья ШЕЙК А М АТ К И 11 1 Введение С реди наиболее распространенных в Великобритании злокачественных опухолей у женщин рак шейки матки занимает 12-е место и уносит ежегодно более 1000 жизней (2003). Рак шейки матки не является новым заболеванием: l Гиппократ, «отец медицины», упоминал о нем более 2000 лет тому назад. l В Римской Империи было дано детальное описание женских половых органов и их заболеваний. l В 1842 г. D. Rigoni-Stern описал распространенность рака шейки матки среди замужних женщин. Отцом цервикальной и влагалищной цитологии считается Джордж Папаниколау (рис. 1.1). В 1928 г. он опубликовал свою первую статью под названием «Новая диагностика рака», в которой описал тестирование, дающее возможность распознавать рак шейки матки на ранних стадиях. В 1943 г. совместно с Herbert Traut он опубликовал классическую монографию «Диагностика рака тела матки на основе мазка, взятого из влагалища». Он также применил метод окрашивания, который до настоящего времени связывают с его именем — окраска по Папаниколау. В конечном счете, это привело Амери- Рис. 1.1. Патолог Джордж Папаниколау ШЕЙК А М АТ К И 15 1 ВВЕ Д Е НИЕ канское общество по борьбе с раком к необходимости применения скрининга заболеваний шейки матки для выявления предраковых изменений. Исторические аспекты скрининга заболеваний шейки матки Органы здравоохранения Великобритании впервые ввели скрининг шейки матки в 1960-х годах. Отсутствие планирования и недостаточно организованная система управления не могли гарантировать полное обследование всего населения. Обследование женщин группы риска не проводилось, а те женщины, которые имели положительные результаты, не состояли на учете и не получали лечения. В 1971 г. в Сауспорте была внедрена первая национальная программа обследования. Она представляла собой специальную схему скрининга, согласно которой женщины старше 35 лет приглашались для обследования каждые пять лет. Данные обрабатывались вручную, а копия отчета отправлялась в Сауспорт. По истечении пяти лет отчеты возвращались в Комитет семейных врачей, и женщины могли быть вызваны для обследования повторно. После первой отправки отчета данные об анализах мазка в Сауспорте в дальнейшем не регистрировались. В 1981 г. регистратура в Сауспорте была упразднена, и местным органам здравоохранения вместе с Комитетом семейных врачей были даны инструкции разработать и внедрить подобные проекты на местах. Они должны были основываться на компьютеризованных возрастно-половых регистрах Коми- 16 ШЕЙК А М АТ К И ВВЕ Д Е НИЕ тета и повторных вызовах. В 1984 г. было рекомендовано проводить обследование всех женщин старше 20 лет, ведущих половую жизнь. В 1965 г. число женщин, прошедших обследование, составляло 700 000; к 1985 г. их число увеличилось в 4 раза и составило более 3 000 000. Однако, даже при таком увеличении обследованных женщин, охват составлял всего 35–50 %. Беспокойство вызывали женщины, которые никогда не обследовались, а также женщины, имевшие положительные результаты, но не состоявшие на учете и не получавшие соответствующего лечения. Как следствие, и заболеваемость оставалась неизменной, составляя около 4000 женщин, умиравших от рака шейки матки ежегодно. В 1988 г. была разработана Программа скрининга шейки матки Национальной службы здоровья (NHSCSP) и внедрена компьютеризованная система «вызов — повторный вызов» на основе компьютерной программы Комитета семейных врачей. Женщинам рассылали приглашения для взятия мазка с шейки матки, и они информировались в письменной форме о его результатах. В 1989 г. программы обследования шейки матки были введены в Шотландии, Северной Ирландии, Англии и Уэльсе. В Шотландии для взятия мазка приглашали женщин в возрасте 20–60 лет каждые 3 года; в Северной Ирландии — в возрасте 20–64 лет каждые 5 лет, а в Англии и Уэльсе — в возрасте 20–64 лет каждые 3–5 лет в зависимости от местных нормативов. В 1999 г. в Уэльсе было введено обследование шейки матки с приглашением женщин в возрасте 20–64 лет каждые 3 года. В 2000 г. в Шотландии организованные на ме- стах системы обследования были заменены на новую национальную систему, которая обеспечивала единую методику «вызов — повторный вызов» на всей территории страны. Вслед за этим в 2002 г. органами исполнительной власти Шотландии были приняты рекомендации Национальной консультативной группы по скринингу шейки матки, касавшиеся внедрения в программу обследования жидкостного метода к весне 2004 г. В октябре 2003 г. Экспертный совет по скринингу шейки матки принял рекомендации, полученные в процессе научных исследований в Великобритании, в части интервалов обследования. Рекомендовалось обследование женщин в возрасте от 25 до 64 лет с интервалом три и пять лет в зависимости от возраста. В результате внесенных изменений программа стала более эффективной и целенаправленной. В Англии в программу обследования новые нормативы бы ли внесены в 2004 г. (табл. 1.1). Таблица 1.1 Интервалы скрининга в Англии (2004) Возрастная группа (лет) 25 25–49 50–64 Старше 65 Частота обследования Первое приглашение Каждые три года Каждые пять лет Обследуют только тех женщин, которые не проходили скрининг после 50 лет или тех, у которых имелись отклонения от нормы при последнем скрининге В октябре 2003 г. Департамент здравоохранения принял рекомендации Национального института усовершенствования клинической ме- 1 дицины (National Institute for Clinical Excellence, NICE), согласно которым в программах скрининга шейки матки для Англии и Уэльса основным способом при исследовании мазков с шейки матки должна была стать жидкостная цитология. Вследствие недостаточных доказательств NICE не мог рекомендовать использовать только данный метод, поэтому до внедрения новой технологии предлагалось оценивать результаты исследований как в программе скрининга шейки матки NHSCSP, так и в программе Уэльса с использованием традиционного метода. Этот принцип сохраняется и в настоящее время. В течение последних 15 лет были разработаны национальные руководства и стандарты, созданы региональные центры обеспечения качества исследований, а также специальные школы, что способствовало постоянному совершенствованию программ обследования (в Приложении 1 приведена сравнительная таблица национальных программ скрининга в Англии, Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии). Результатом такого подхода в Англии явилось следующее: l увеличение числа исследованных мазков с 3 000 000 до 4 000 000 в год; l увеличение охвата населения с 45 % в 1988 г. до 80,3 % в 2004– 2005 гг. (за последние 10 лет охват населения превышал 80 %); l снижение случаев заболевания раком шейки матки на 42 %; l снижение смертности на 60% (в 1971 г. смертность составляла 8,3 на каждые 100 000 женщин, в 2000 г. — 3,3 на 100 000 женщин); l снижение доли смертельных исходов, вызванных раком шейки матки, до 1000 случаев в год ШЕЙК А М АТ К И 17 М Е ТО Д Ы ПО Л У ЧЕ НИ Я М А ЗКОВ С ШЕ ЙК И М АТ К И 2 Методы получения мазков с шейки матки В рач должен составить четкое представление о состоянии шейки матки и взять мазок со всей поверхности шейки, включая зону трансформации. Каждая женщина, направляемая на обследование, должна иметь документ, в котором содержатся анамнестические данные, результаты предыдущего мазка и сведения о лечении. Специалист, берущий мазок, обязан убедиться, что шейка хорошо визуализирована и мазок взят надлежащим образом. Мазок с шейки матки может быть приготовлен традиционным или жидкостным методом. Традиционный метод цитологического исследования При традиционном цитологическом исследовании с целью осмотра шейки матки и взятия мазка во влагалище вводится гинекологическое зеркало. Для взятия мазка можно использо- 20 ШЕЙК А М АТ К И вать шпатель с удлиненной передней частью или щеточку. Полученный материал распределяется по поверхности маркированного предметного стекла и сразу же фиксируется с помощью нанесения специального аэрозоля или спиртосодержащего полиэтиленгликоля, что обеспечивает защитное прозрачное покрытие. Предметное стекло помещается в почтовую тару и отправляется в лабораторию. С помощью графитного карандаша на предметное стекло наносятся данные о пациентке, содержащие фамилию, дату рождения и дату взятия мазка. Мазок может быть взят из следующих областей: l Шейка матки (эндоцервикс и экзоцервикс). В качестве инструмента для взятия мазка используются щеточка Cervex brush или шпатель Aylesbury с удлиненной передней частью, дополняемый при необходимости эндоцервикальной щеточкой. Шпатель вводят осторожно, но уверенно, с поворотом на 360q. l Эндоцервикс. Мазок получают с помощью эндоцервикальной щеточки, которую вводят в канал шейки матки, совершая один полный оборот, и затем извлекают. В мазок, при введении щеточки достаточно глубоко, могут попасть клетки из нижнего маточного сегмента. Этот метод применяется: когда зона трансформации не поддается обзору (например, при сужении наружного зева) или когда область соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия смещается в канал шейки матки (как в постменопаузе); при подозрении на патологические изменения в железистом эпителии; при последующем наблюдении за женщинами, подвергшимися лечению по поводу патологии шейки матки, особенно железистого компонента. l Влагалище (свод). Мазки из свода необходимы для взятия под врачебный контроль пациенток с неоплазией шейки матки после экстирпации матки. Полученный материал может помочь выявить остаточную ткань опухоли или рецидив заболевания. Мазок берут, используя шпатель с закругленным концом. l Верхняя треть влагалища. Мазок из этой области необходим для оценки гормонального состояния эпителия влагалища (гл. 8). При получении мазка используется шпатель с закругленным концом. 2 Первичное обследование не может проводиться только с помощью эндоцервикальной щеточки, поскольку в таком мазке недостаточно плоских клеток для надежной диагностики. Johnson J., 2000 г. Жидкостный метод цитологического исследования При использовании жидкостного цитологического метода клеточный материал собирается аналогично традиционному, за исключением того, что мазок с шейки матки берут при помощи устройства щеточного типа, которое, в отличие от шпателя, поворачивается пять раз in situ с целью получения адекватного образца клеток. Затем образец переносят в пробирку, содержащую стабилизирующий спиртовой раствор; точность метода зависит от применяемой жидкостной технологии. Запечатанная пробирка с нанесенными на нее данными о пациентке передается в лабораторию для обработки. Для приготовления мазков жидкостным методом используются следующие приспособления: l Cytoscreen. Cytoscreen представляет собой ручной метод приготовления препарата, при котором используют специальное устройство для взятия мазка (CYTOPREP) и транспортирующую жидкость (CYTeasy). Образец подвергается встряхиванию и с помощью фотометрического считывания в нем определяется содержание клеток. Аликвотный ШЕЙК А М АТ К И 21 НОРМ А ЛЬН А Я А Н АТ ОМ И Я 3 Норма льна я анатомия К женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, матка, влагалище и вульва, состоящая из клитора и половых губ (рис. 3.1). Яичники — соcлидные органы, прикрепляющиеся к широкой связке, в которой расположены крупные кровеносные и лимфатические сосуды. Ткань широкой связки продолжается в яичник с формированием стромы, содержащей фолликулы Рис. 3.1. Женские половые органы (схема) 28 ШЕЙК А М АТ К И различной величины. На протяжении менструального цикла несколько таких фолликулов начинают расти, но зрелым, как правило, становится только один из них. По достижении зрелости, фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит из яичника. Маточные трубы состоят из ампулярного и истмического отделов. Ампулярный отдел труб имеет широкий просвет и заканчивается воронкообразным отверстием с бахромой, называемой фимбрии. В истмической части просвет труб вначале сужается, а затем расширяется по направлению к матке, труба проходит через стенку и открывается в полость матки. Маточные трубы выстланы железистым и реснитчатым цилиндрическим эпителием, который способствует продвижению яйцеклетки по направлению к матке. Матка является фиброзно-мышечным органом, ее полость выстлана эндометрием с железистыми структурами. Размеры матки зависят от возраста женщины и состояния репродуктивной функции. При рождении форма матки бочковидная, она изменяется во время беременности и в постменопаузе. Тело матки продолжается в шейку, где проходит канал шейки матки. Канал шейки матки имеет около 8 мм в диаметре и выстлан одним слоем цилиндрических (железистых) клеток, которые являются продолжением эпителиальных клеток эндометрия. Эпителий покрывает складки и ворсинчатоподобные образования, а также выстилает углубления в строме шейки матки. По крайней мере 100 крупных разветвленных тубулярных крипт проникают в строму на глубину 5 мм, что придает им вид железистых структур. Подлежащая строма шейки матки богато васкуляризована. Шейка матки является продолжением перешейка матки и откры- 3 вается во влагалище. Шейка матки подразделяется на три отдела (рис. 3.2): l эндоцервикс — содержит эндоцервикальные железистые структуры и крипты и выстлан железистым эпителием; l экзоцервикс — представляет собой влагалищную часть шейки матки и покрыт неороговевающим многослойным плоским эпителием; l область соединения много- слойного плоского и цилиндрического эпителия — здесь содержится плоский и железистый эпителии. Морфологически различают два типа области соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия: подлинную, в которой истинный (препубертатный) многослойный плоский эпителий соприкасается с формирующейся зоной трансформации, и существующую на данный момент, в которой метапластический плоский эпителий соприкасается с цилиндрическим. Величина и локализация области соединения многослойного плоского и цилиндрического эпителия не фиксированы и зависят от гормонального статуса и возраста женщины. Зона трансформации — это область, где происходит физиологический процесс плоскоклеточной ме- Рис. 3.2. Отделы шейки матки ШЕЙК А М АТ К И 29 3 НОРМ А ЛЬН А Я А Н АТОМ И Я таплазии. Последняя представляет собой замещение железистого эпителия плоским. По мере развития данного процесса зона трансформации может содержать участки и цилиндрического, и метапластического плоского эпителия. Со временем метапластический эпителий созревает с формированием многослойного плоского эпителия, неотличимого от истинного многослойного плоского эпителия. Отверстия железистых структур в этой зоне могут перекрываться метапластическим эпителием, просвет их растягиваться, в результате чего образуются наботовы кисты. Зона трансформации является областью, в которой потенциально могут развиваться неопластические изменения. Именно она чаще всего служит местом патологии шейки матки. Влагалище представляет собой фиброзно-мышечный орган, выстланный неороговевающим многослойным плоским эпителием. Вульва относится к наружным половым органам и включает в себя клитор, малые и большие половые губы, преддверие влагалища. Эти структуры покрыты ороговевающим многослойным плоским эпителием, продолжающимся во влагалище до девственной плевы. В области преддверия влагалища располагаются секретирующие слизь железы (включая бартолиниевы железы), — они продуцируют секрет, обеспечивающий увлажняющую и защитную функции. 4 Структ ура к летки К летка — наименьшая частица живого организма, способная существовать независимо при наличии благоприятных условий и содержащая генетический материал для собственной репродукции (рис. 4.1). Ядро Ядро обычно является сферической структурой, хотя его форма может изменяться в зависимости от формы клетки и цитоплазматических включений. Ядро отвечает за деление клетки и регулирует метаболические процессы в цитоплазме. При световой микроскопии можно наблюдать ядро в фазе покоя, или в интерфазе, когда оно окружено ядерной мембраной. На этой стадии ядро содержит гомогенную нежную сеть хроматина , который состоит из молекул ДНК , ассоциированных с белками (эухроматин). Кроме него имеются внутриядерные гранулы, называемые хромоцентрами (гетерохро- 30 ШЕЙК А М АТ К И матин), которые представляют собой генетически неактивную ДНК и хорошо воспринимают основные красители. Ядро клетки также содержит одно или несколько сферических телец, известных как ядрышки, которые синтезируют РНК для цитоплазматических рибосом. В клетках, активно вовлеченных в процесс синтеза белков, ядрышки увеличиваются. РНК выходит из ядра в цитоплазму через ядерные поры. Цитоплазма Цитоплазма представляет собой полужидкий гель, который содержит клеточные органеллы. Митохондрии являются дыхательными центрами клетки и при фазовой микроскопии имеют вид филаментов или палочковидных структур. Эндоплазматический ретикулум подразделяется на два типа: гладкий и зернистый. Зернистый эндоплазматический ретикулум усыпан рибосомами и является местом синте- ШЕЙК А М АТ К И 31 4 С Т РУ К Т У РА К ЛЕ Т К И 5 Цитология шейки матки В Рис. 4.1. Ультраструктура клетки за белков. Синтезированные белки транспортируются в просвете эндоплазматического ретикулума к комплексу Гольджи. Гладкий эндоплазматический ретикулум не содержит рибосом и участвует в метаболизме жиров. Комплекс Гольджи обычно располагается в перинуклеарной области. Он ответственен за концентрацию, модификацию и упаковку белков в секреторные грану- лы. Эти гранулы транспортируются на периферию клетки, где они выделяются наружу. Лизосомы отвечают за внутриклеточное переваривание. Клеточная оболочка служит для регуляции взаимодействия клетки с окружающей средой. На поверхности она может содержать микроворсинки или реснички, которые можно наблюдать под световым микроскопом. шейке матки имеются три типа эпителия: l неороговевающий многослойный плоский эпителий, покрывающий экзоцервикс; l цилиндрический (железистый) эпителий, выстилающий шейку матки; l метапластический эпителий, покрывающий зону трансформации. Неороговевающий многослойный плоский эпителий Неороговевающий многослойный плоский эпителий имеет толщину 0,5 мм, покрывает экзоцервикс и выстилает влагалище (рис. 5.1). В нем различают четыре слоя (рис. 5.2). Созревание многослойного плоского эпителия — это непрерывный процесс, в течение которого базальные клетки превращаются в парабазальные и промежуточные до тех пор, пока они не будут слущены с 32 ШЕЙК А М АТ К И поверхности эпителиальной выстилки. Поэтому в мазке с шейки матки чаще всего встречаются клетки парабазального, промежуточного и поверхностного слоев многослойного плоского эпителия как результат соскабливающего воздействия шпателя, щеточки или метелкообразного приспособления для взятия мазков (Cervex Brush). По мере созревания клетки приобретают вид плоских, объем их цитоплазмы увеличивается, а ядро уменьшается в размере, и, в конце концов, в клетках поверхностного слоя, становится пикнотичным. Таким образом, снижение ядерноцитоплазматического соотношения идет параллельно с созреванием клеток. Выраженные различия между клетками плоского эпителия при применении традиционного и жидкостного методов отсутствуют, поскольку в их цитоплазме содержатся тонофибриллы, обладающие природной ригидностью, что и ограничивает воздействие высушивания на воздухе, особенно наиболее зрелых клеток. ШЕЙК А М АТ К И 33 5 Ц И ТО ЛОГ И Я ШЕ ЙК И М АТ К И Ц И ТО ЛОГ И Я ШЕ ЙК И М АТ К И Рис. 5.1. Многослойный плоский эпителий. Гистологический срез 5 Рис. 5.3. Скопление клеток предположительно базального типа (ТМ) мелкие и имеют высокое ядерноцитоплазматическое соотношение. Ядра округлой или овальной формы расположены в центре клетки и имеют четкую ядерную мембрану и гранулированный хроматин. В ядрах присутствуют ядрышки и кариосомы. При окрашивании цитоплазма базофильная. Парабазальные клетки могут располагаться поодиночке или пластами, особенно при истонченном эпителии или изъязвлении (рис. 5.4–5.7). Парабазальные клетки чаще всего встречаются в атрофических мазках, мазках с шейки матки, взятых в послеродовом периоде и на фоне воспаления. Парабазальные клетки Промежуточные клетки Парабазальные клетки имеют округлую форму (15–30 мкм в диаметре), ядро занимает почти половину клетки, иногда содержатся ядрышки с нежным хроматином. Цитоплазма зеленовато-синего цвета, богата тонофиламентами и гликогеном. Промежуточные клетки имеют 30– 45 мкм в диаметре, умеренно угловаты, и содержат мелкие округлые или чаще овальные ядра (рис. 5.8). Хроматин нежный (везикулярный), но можно видеть и агрегаты хроматина (кариосомы). Половой хроматин Рис. 5.2. Слои многослойного плоского эпителия Базальные клетки Известно, что базальные клетки трудно распознать в цитологических мазках, кроме того из-за их глубокого расположения в слизистой шейки 34 ШЕЙК А М АТ К И матки они редко попадают в мазок. Если они все же присутствуют, то могут визуализироваться как отдельно расположенные клетки, в виде коротких цепочек или компактных скоплений (рис. 5.3). Базальные клетки Рис. 5.4. Парабазальные клетки среди промежуточных (ТМ) ШЕЙК А М АТ К И 35 Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ 6 Другие составляющие цервика льных образцов Н аряду с представленными ранее эпителиальными клетками в мазках обнаруживаются и другие типы клеток и неэпителиальных включений. Их наличие и ча- стота встречаемости зависят от возраста женщины, ее физиологического состояния и метода взятия мазка. В табл. 6.1 приведены некоторые типы клеток и их происхождение. Таблица 6.1 Другие типы клеток и компоненты, содержащиеся в цервикальном образце Источник Тип клетки / компонент Эндометрий Эндометриальные клетки Эритроциты Нейтрофилы Кровь Эозинофилы Плазматические клетки Гистиоциты Кровь и лимфоидные фолликулы в строме Лимфоциты Строма 48 Фибробласты Фиброциты Слизь Спирали Куршмана Железистые клетки Слизь Примеси Сперматозоиды Комменсальные микроорганизмы Палочки Дедерлейна (лактобациллы) ШЕЙК А М АТ К И Эндометриальные клетки Эндометриальные клетки попадают в мазок из тела матки, эндометрий которой соединяется со слизистой оболочкой цервикального канала в истмической части матки. Гистологически эндометрий состоит из стромы с маточными железами. Изменение толщины слизистой тела матки и железистого эпителия связаны с фазой менструального цикла и возрастом женщины. Эндометриальные клетки обычно наблюдаются в период менструации и вплоть до 12-го дня менструального цикла. Однако, их можно видеть и по прошествии 12 дней, если женщина принимает пероральные контрацептивы, использует внутриматочные системы (ВМС) или страдает дисфункциональными маточными кровотечениями и эндометриозом. Применение ВМС может вызывать воспалительную реакцию, для которой характерно наличие эндометриальных клеток и гистиоцитов во второй половине цикла. В этом случае говорят об эффекте ВМС (см. гл. 14). Клиническая значимость обнаружения неизмененных эндометриальных клеток после 12-го дня менструального цикла повышается с возрастом женщины. Они имеют малое клиническое значение, когда женщина моложе 40; но если они наблюдаются во вторую половину цикла у женщин старше 40, следует рекомендовать дальнейшее обследование. Наличие таких клеток часто связано с заместительной гормональной терапией и полипами эндометрия, но частота возникнове- 6 ния гиперплазии эндометрия и аденокарциномы эндометрия, клетки которой могут иметь относительно доброкачественный вид при высокой дифференцировке ткани, с возрастом увеличивается. Если эндометриальные клетки обнаружены в мазке у женщины в период менопаузы, она должна быть обследована в обязательном порядке. Неизмененные эндометриальные клетки можно наблюдать в мазках на всем протяжении менструального цикла. Если женщина моложе 40, их наличие не имеет существенного клинического значения; однако, если эндометриальные клетки обнаружены в мазке, взятом во вторую половину цикла у женщин старше 40, рекомендуется дальнейшее обследование, поскольку риск аденокарциномы эндометрия увеличивается с возрастом. Мазок, взятый с шейки матки в период менструации или незадолго до ее наступления, содержит кровь, эндометриальные клетки и гистиоциты. При применении традиционного метода они имеют вид вытянутых вдоль длинника скоплений, известных как «массовая миграция» (рис. 6.1 и 6.2). Существуют два типа эндометриальных клеток: l стромальные клетки, которые в мазках с шейки матки представляют собой наиболее мелкие эпителиальные клетки (5–7 мкм). Ядра в клетках располагаются эксцентрично и вследствие дегенеративных изменений их форма может быть от округлой, овальной, серповидной и булавовид- ШЕЙК А М АТ К И 49 6 Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ 7 Достоверность цервика льных мазков Ч Рис. 6.29. Группы сперматозоидов (ЖМ) исло клеток и содержание различных типов клеток в цервикальных мазках зависит от возраста и гормонального статуса женщины. Для того чтобы программы обследования были эффективными, число неудовлетворительных мазков должно быть сведено к минимуму. При исследовании мазков, приготовленных традиционным методом, число их составляет около 10 %, тогда как при использовании жидкостного метода этот показатель не превышает 1–2 %. Нормативные документы Великобритании, определяющие оценку достоверности традиционных мазков Нормативные документы по оценке достоверности мазков шейки матки, согласно публикации № 1 (2000) программы NHSCSP, утверждают, что: 64 ШЕЙК А М АТ К И l Мазок должен содержать достаточное число клеток плоского эпителия из истинного многослойного эпителия. По меньшей мере треть предметного стекла должна содержать клетки плоского эпителия. Важно принимать во внимание возраст и гормональные параметры организма женщины. l Мазок не должен: состоять преимущественно из эндоцервикальных клеток при отсутствии или низком числе клеток плоского эпителия, если мазок не брался с целью исследования состояния эндоцервикального эпителия (рис. 7.1 и 7.2); состоять из отдельных поверхностных клеток на чистом фоне, если это не мазок из свода влагалища (рис. 7.3); быть неразборчивым в связи с присутствием большого числа нейтрофилов, эритроцитов или наличием плотных бактериальных экссудатов (рис. 7.4–7.6); ШЕЙК А М АТ К И 65 7 ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ быть слишком толстым, что затрудняет интерпретацию (рис. 7.7); иметь искажения, вследствие подсушивания на воздухе (рис. 7.8). l В сопроводительном направлении должно быть указано, что шейка матка была визуализирована и мазок взят надлежащим способом. ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ 7 Еще совсем недавно велись многочисленные дискуссии о значении эндоцервикальных клеток. В настоящее время установлено, что «эндоцервикальные клетки не имеют существенного значения в определении достоверности мазка, за исключением тех случаев, когда ранее наблюдалась патология именно эндоцервикальных клеток» (Johnson и соавт., 2000). Рис. 7.3. Присутствуют только клетки плоского эпителия (ТМ) Рис. 7.1. Присутствует слишком малое число клеток плоского эпителия (ТМ) Рис. 7.2. Присутствуют только эндоцервикальные клетки (ТМ) 66 ШЕЙК А М АТ К И Рис. 7.4. Неразборчивый мазок: множество нейтрофилов (ТМ) ШЕЙК А М АТ К И 67 7 ДО С Т ОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ 8 Физиологические изменения организма женщины Рис. 7.12. Бактерии снижают достоверность препарата (ЖМ) 74 ШЕЙК А М АТ К И С тепень зрелости эпителия слизистых оболочек органов женской половой системы и, следовательно, его цитологическая характеристика зависят от влияния эстрогенов и прогестерона. Уровень содержания этих гормонов изменяется в зависимости от возраста женщины и стадии менструального цикла. В жизни женщины можно выделить четыре основных периода. l неонатальный — многослойный плоский эпителий является зрелым в результате воздействия материнских эстрогенов in utero; этот период длится несколько месяцев после рождения ребенка; l предшествующий половому созреванию — низкий уровень эстрогенов приводит к частичной и даже полной атрофии многослойного плоского эпителия со множеством парабазальных клеток; l репродуктивный — эстрогены стимулируют быстрое созревание многослойного плоского эпителия до поверхностного слоя, тогда как под влиянием прогестерона самый верхний слой подвергается десквамации; l постменопауза — снижение уровня эстрогенов приводит к атрофическим изменениям многослойного плоского эпителия; однако, степень атрофии у разных женщин существенно различается (Meisels, 1996): P 50 % эпителия } плохая полностью эстрогенизация атрофичны P 30–40 % эпителия сохраняет некоторую степень зрелости хорошая P 10 % эпителия остается зрелым эстрогенизация s ШЕЙК А М АТ К И 75 8 ФИ ЗИО ЛОГ И ЧЕ С К ИЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я ОРГА НИЗМ А Ж Е НЩ ИНЫ в некоторых случаях эпителий становится атрофическим перед прекращением менструации. Определение степени влияния гормонов Исторически существует целый ряд цитологических методов оценки влияния гормонов на основании исследования мазков из свода влагалища, хотя в значительной степени их вытеснили химические аналитические методы: l эозинофильный индекс — дифференцированный подсчет соотношения между эозинофильными и базофильными зрелыми клетками плоского эпителия независимо от характеристики их ядер; l кариопикнотический индекс — дифференцированный подсчет соотношения между зрелыми поверхностными и зрелыми промежуточными клетками независимо от результата их окрашивания; l индекс складчатости клеток — дифференцированный подсчет соотношения между складчатыми и расправленными зрелыми клетками плоского эпителия независимо от окрашивания и характеристики ядра; считается, что расправленные клетки являются более зрелыми, чем складчатые, содержащие гликоген; l индекс скученности клеток — дифференцированный подсчет соотношения между зрелыми клетками плоского эпителия в скоплениях из четырех и бо- 76 ШЕЙК А М АТ К И лее клеток и клетками, расположенными поодиночке или в скоплениях менее чем из четырех клеток, независимо от их окрашивания, складчатости и характеристик ядер; l индекс созревания — дифференцированный подсчет поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток плоского эпителия, выраженный в процентном соотношении (например, 10:30:60), со степенью атрофии, определяемой как процентное содержание парабазальных клеток: атрофический мазок > 50 % парабазальных клеток; умеренно атрофический мазок: 35–50 % парабазальных клеток. Другим практичным способом определения степени созревания является вычисление величины индекса для каждого типа клеток, исходя из того, что парабазальные клетки принимаются за «0», клетки промежуточного слоя за «0,5», а клетки поверхностного слоя за «1» (Meisel, 1966). Дифференцированный подсчет производится на основании не менее 200 клеток. Затем вычисляется процентное содержание каждого типа клеток, умножается на индекс и в результате вычисляется степень созревания эпителиальных клеток. Величина «100» указывает на полную зрелость эпителия и высокое содержание эстрогенов, «50» — свидетельствует о влиянии прогестерона, а «0» — указывает на полную атрофию эпителия. ФИ ЗИО ЛОГ И ЧЕ С К ИЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я ОРГА НИЗМ А Ж Е НЩ ИНЫ Менструальный цикл Менструальный цикл представляет собой циклическую выработку половых гормонов, которые подготавливают матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если яйцеклетка не оплодотворена, то имплантации не происходит. В этом случае яйцеклетка погибает, слизистая отторгается и удаляется из матки. В начале отмечается ановуляция, во время которой эстрогены способствуют созреванию эпителия влагалища и шейки матки до поверхностных клеток, и поскольку влияние прогестерона отсутствует, клетки поверхностного слоя многослойного плоского эпителия остаются доминирующим типом на протяжении всего периода ановуляции. Когда женщина достигает половой зрелости, то на протяжении ее менструального (овуляторного) цикла можно наблюдать четыре характерных фазы, которые обсуждаются ниже. В среднем цикл продолжается 28 дней и находится под влиянием сложного взаимодействия гормонов, выделяемых гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками (рис. 8.1): l гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг гормон; l гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ); l яичники вырабатывают эстрогены и прогестерон; l плацента вырабатывает эстрогены, прогестерон, хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген. Гонадотропин-рилизинг гормон стимулирует переднюю долю гипофиза, которая выделяет ФСГ и ЛГ. В 8 начале менструального цикла уровень этих гормонов начинает повышаться, что сопровождается развитием первичного ооцита в яичнике. Клетки theca interna растущего фолликула начинают подвергаться пролиферации с выделением повышенного количества эстрогенов в кровь. Последние вызывают пролиферативные изменения эндометрия, включая маточные железы, а также воздействуют через механизм обратной связи на гипоталамус и гипофиз, подавляя секрецию ФСГ. Уровень эстрогенов в крови постоянно повышается и в итоге следует резкий выброс ФСГ и ЛГ из гипофиза. Когда секреция эстрогенов уменьшается, из граафова фолликула высвобождается ооцит. После овуляции составные компоненты фолликула трансформируются в желтое тело, которое начинает выделять в кровь большое количество прогестерона, что в свою очередь способствует секреторной трансформации эндометрия. Спустя 10 дней, если имплантации яйцеклетки не происходит, начинается спонтанная регрессия желтого тела, вследствие чего уровень прогестерона в организме снижается. В результате происходит спазм спиральных артерий эндометрия, что инициирует менструальное кровотечение и отторжение эндометрия. В то же время регрессия желтого тела способствует угнетению механизма отрицательной обратной связи с гипоталамусом, позволяя, таким образом, начаться другому циклу. Картина мазка из шейки матки зависит от стадии цикла: l менструация (дни 1–4) — мазок содержит, в основном, эритроциты, эндометриальные клет- ШЕЙК А М АТ К И 77 ВО С П А ЛЕ НИЕ ШЕ ЙК И М АТ К И ( Ц Е РВИЦ И Т ) 9 Воспа ление шейки матки (цервицит) В оспаление представляет собой реакцию организма на физическое и химическое воздействие, а также ионизирующее излучение. Клиническими проявлениями воспаления шейки матки являются выделения, раздражение на наружных половых органах, диспареуния, боль в поясничной области и, в более редких случаях, обильные выделения и боль в животе. При воспалении шейка матки обычно уплотнена и увеличена, сосуды ее расширены, покровный эпителий отечный. Кислая среда влагалища (pH 3,9–6,8) и хорошее общее состояние здоровья действуют в качестве защитных факторов. Воспаление шейки матки может возникать в любом возрасте, но особенно часто в период полового созревания, при котором незрелый метапластический эпителий шейки матки остается незащищенным, а также в постменопаузе из-за истончения покровного атрофического эпителия. Воспаление шейки матки наиболее часто связано с: 84 ШЕЙК А М АТ К И l микроорганизмами (например, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae, Candida spp. и ВПЧ); l использованием тампонов, противозачаточных ВМС, пессариев и химических веществ, оказывающих раздражающее действие; l травмами при хирургическом вмешательстве, химио- или лучевой терапии; l эктропионом и атрофией многослойного плоского эпителия; l опущением и выпадением внутренних половых органов. Воспаление шейки матки может быть острым и хроническим. При остром воспалении мазки, взятые с шейки матки, обычно содержат нейтрофилы и гистиоциты. Если воспалительный процесс персистирует, воспаление становится хроническим, и в мазках можно наблюдать лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты эпителиоидного типа. Фон мазка может быть эозинофильным из-за фибрина и белкового материала. Наличие только нейтрофилов не указывает однозначно на воспаление, поскольку они являются составным компонентом нормальной клеточной популяции. Кроме того, процесс воспаления не всегда сопровождается наличием нейтрофилов. Необходимо помнить, что клетки эпителия не принимают активного участия в воспалительной реакции, но реагируют на нее путем дегенеративных и регенеративных изменений, т. е. гибелью клеток, репаративным процессом и ростом. Независимо от метода обработки образца, цитологические признаки воспаления в основном идентичны. Но при использовании жидкостного метода группы клеток имеют тенденцию принимать округлую форму, а клетки гноя — слипаться. 9 Дегенерация и регенерация Процесс дегенерации и регенерации можно наблюдать в ядрах и цитоплазме клеток плоского эпителия и эндоцервикальных клеток (табл. 9.1 и 9.2). Дегенерация приводит к гибели клеток (рис. 9.1–9.6), в то время как при регенерации идет процесс пролиферации клеток, их рост и восстановление ткани. В одном и том же мазке можно наблюдать клетки и с дегенеративными, и с регенеративными признаками, или же клетки с признаками только одного из этих процессов (рис. 9.7). В отдельных случаях изменения при воспалении выражены настолько, что не позвоТаблица 9.1 Изменения клеток плоского эпителия при воспалении Тип изменения Дегенерация Регенерация Изменения ядра Изменения цитоплазмы l Увеличение ядра l Ядра могут быть с неравномерными очертаниями, вдавлениями, выпуклостями l Образование «морщинистости» ядерной мембраны l Конденсация хроматина на ядерной мембране l Бледность ядра (исчезновение ядрышка) l Гибель ядра: кариорексис — фрагментация кариопикноз — сморщивание кариолизис — растворение l Диспропорциональное увеличение ядра l Однородная структура хроматина l Гладкая ядерная мембрана l Увеличение числа ядер в два и более раза l Гипер- и гипохромазия l Увеличение числа ядрышек l Клетки различной формы l Клетки имеют шероховатое очертание l Полихромазия и псевдоэозинофилия l Лейкофагоцитоз и фагоцитоз клеток l Вакуолизация l Перинуклеарная зона просветления l Специфический или неспецифический цитолиз l Ороговение l Увеличение размера клетки l Повышение ядерноцитоплазматического соотношения ШЕЙК А М АТ К И 85 9 ВО С П А ЛЕ НИЕ ШЕ ЙК И М АТ К И ( Ц Е РВИЦ И Т ) нулематозному поражению. Мазок может содержать эпителиоидные гигантоклеточные гистиоциты и группы отростчатых, имеющих вид опухолевых, эпителиоидных клеток. Как правило, можно обнаружить лимфоциты. Возникновение гранулематозного цервицита связано с Mycobacterium tuberculosis, шистосомозом, лимфогранулематозом, венерической лимфогранулемой и саркоидозом. Он так же может наблюдаться после ампутации шейки матки из-за длительного присутствия периферического шва. 10 Микрофлора С шейкой матки связан ряд микроорганизмов. Некоторые из них патогенны, другие образуют симбиотическую взаимосвязь, третьи принимают участие в развитии рака шейки матки. В зависимости от состояния иммунной системы женщины микроорганизмы могут способствовать развитию воспалительного процесса в шейке матки или не вызывать такового, в этом случае их присутствие не сопровождается никакими симптомами. Как известно, большая часть микроорганизмов, обнаруживаемых во влагалище, передается половым путем. Хотя в задачи цитологического исследования не входит выявление микроорганизмов, тем не менее сведения о них могут быть представлены в заключении. И при традиционном, и при жидкостном методах исследования может быть идентифицирован целый ряд микроорганизмов. Они особенно хорошо сохраняются при использовании жидкостной методики за счет влажной фиксации. В табл. 10.1 представлены наиболее часто встречающиеся микроорганизмы. 94 ШЕЙК А М АТ К И Таблица 10.1 Микроорганизмы, наиболее часто встречающиеся в мазках с шейки матки Тип микроМикроорганизм организма Лактобациллы (палочки Дедерлейна) Leptothrix vaginalis Стрептококки Стафилококки Gardnerella vaginalis Бактерии Actinomyces spp. Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycobacterium tuberculosis Candida albicans Грибы Candida glabrata Trichomonas vaginalis Entamoeba gingivalis Entamoeba histolytica Паразиты Schistosoma haematobium Filaria bancrofti Вирус папилломы человека Вирусы Вирус простого герпеса Цитомегаловирус ШЕЙК А М АТ К И 95 10 М ИК Р О ФЛОРА Бактерии Лактобациллы (палочки Дедерлейна) Лактобациллы (палочки Дедерлейна) представляют собой симбиотические палочкообразные бактерии, имеющие длину 3–6 мкм (см. рис. 6.27). Они являются доминантными микроорганизмами, присутствующими во влагалище, которые содержатся только в кислой среде. Иногда можно наблюдать чрезмерный рост лактобацилл и выраженный цитолиз в период беременности при секреторной фазе менструального цикла, а также у женщин, принимающих пероральные гестагенсодержащие контрацептивы. Cibley и Cibley (1999) назвали это состояние цитолитическим вагинозом. В таких мазках, как правило, отсутствуют лейкоциты и инфицирующие агенты, но в связи с большим числом лактобацилл необходимо быть предельно внимательным, чтобы избе- М ИК Р О ФЛОРА жать ошибочного заключения о наличии «ключевых клеток». Leptothrix vaginalis Leptothrix vaginalis представляет собой комменсальный микроорганизм, состоящий из волосоподобных неветвящихся филаментозных структур. Он имеет бледно-серый цвет и может достигать в длину 80 мкм. Присутствие этого микроорганизма само по себе не вызывает каких-либо клинических проявлений, но его часто обнаруживают одновременно с Trichomonas vaginalis (рис. 10.1). Стрептококки и стафилококки Эти микроорганизмы представляют собой короткие палочки и кокки. Чрезмерное размножение кокков наблюдается в щелочной pH; в отсутствие лактобацилл это следует отразить в заключении (рис. 10.2). Они Рис. 10.1. Leptothrix vaginalis (черная стрелка) и Trichomonas vaginalis (красная стрелка) (ТМ) 96 ШЕЙК А М АТ К И 10 Рис. 10.2. Чрезмерный рост бактерий (ЖМ) являются патогенными только при нарушении целостности эпителия. Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis представляет собой мелкую палочкообразную грамотрицательную коккобациллу, которая при окраске по Папаниколау приобретает голубой цвет. Эта бацилла передается половым путем, и была обнаружена у почти 20 % женщин, не предъявляющих каких-либо жалоб. Этот микроорганизм связан с бактериальным вагинозом и неспецифическим вагинитом, притом последний является одним из наиболее частых заболеваний у женщин репродуктивного возраста (Thomason и соавт., 1990). Основной причиной этого состояния является чрезмерный рост анаэробных бактерий, находящихся во влагалище, включая Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., анаэробные кокки, Mycoplasma hominis и Mobiluncus spp. (Sobel, 1990). У большинства женщин бактериальный вагиноз протекает бессимптомно. Первые признаки характеризуются серовато-белыми выделениями и «рыбным» запахом. При цитологическом исследовании видны так называемые «ключевые клетки», покрытые кокками (рис. 10.3). Cook и соавт. (1989) уста- Рис. 10.3. «Ключевые» клетки (ТМ) ШЕЙК А М АТ К И 97 10 М ИК Р О ФЛОРА исследовании Kapur и соавт. (1985) установили, что прямая иммунная флюоресценция является намного более чувствительным методом и может помочь отличить многоядерные железистые клетки, вовлеченные в процесс воспаления, от тех же клеток, инфицированных вирусом герпеса, предотвращая ненужное лечение. Инфекция имеет особое значение для беременных, половые пути которых поражены генитальным герпесом, поскольку при родах может произойти заражение новорожденного, что впоследствии приводит к тяжелым поражениям. Цитомегаловирус 11 Цитомегаловирус представляет собой ДНК-вирус, который, в основном, поражает клетки эндоцервикального эпителия. Он вырабатывает большие эозинофильные внутриядерные включения, отделяющиеся от оболочки ядра четко видимой зоной просветления, что создает впечатление «совиного глаза» (рис. 10.33). Вирус может передаваться через плаценту и внутриутробно влиять на центральную нервную систему плода. В цитологических мазках с шейки матки этот вирус наблюдается крайне редко. Доброкачественные поражения эндоцервика льного эпителия В Рис. 10.33. Цитомегаловирус, приведший к появлению характерного «совиного глаза», обнаруженного при исследовании ткани шейки матки, полученной при конизации (стрелка). Обращают на себя внимание эозинофилы в стромальной ткани (u 640) 116 ШЕЙК А М АТ К И целом ряде случаев доброкачественные изменения эндоцервикального эпителия могут быть ошибочно приняты за патологию последнего, рак in situ и низкодифференцированный или недифференцированный рак. Система Bethesda (TBS) описывает эти поражения как неклассифицируемые атипичные клетки железистого эпителия, подтверждая доброкачественность процесса. Более качественная фиксация, обеспечиваемая жидкостным методом, помогает точно определить сущность этих клеток. Тщательное исследование структурных особенностей ядра и цитоплазмы клеток позволяет предотвратить постановку ошибочного диагноза, но если имеются сомнения в отношении их неопластического потенциала, в цитологическом заключении должны быть указания на пограничные изменения ядер клеток и необходимость повторного взятия образца в ближайшее время. Воспалительные и реактивные изменения эндоцервикальных клеток Иногда железистые клетки имеют особенности, свидетельствующие о воспалительных и реактивных изменениях. В отдельных случаях такие изменения настолько существенны, что имитируют признаки патологии. При воспалительном процессе эндоцервикальные клетки имеют вид полос и розеток с появлением увеличенных ядер, грубых хроматиновых структур, в отдельных случаях ядрышек. При реактивных изменениях клетки эндоцервикального эпителия располагаются в виде рыхлых моно- ШЕЙК А М АТ К И 117 11 ДОБР ОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ ПОРА Ж Е НИ Я … слойных пластов и скоплений, но скученности ядер, розеток и «оперения», свойственных неопластическому процессу, не наблюдается (рис. 11.1 и 9.6). Среди других характерных особенностей можно выделить: l четкие очертания клетки; l многоядерность; l нормальное ядерно-цитоплазматическое соотношение; l округлые или овоидные ядра с мелкодисперсным хроматином; l умеренная гиперхромия; l крупные правильной формы ядрышки; l обильная цитоплазма; l митотическая активность. Гиперплазия резервных клеток Резервные клетки располагаются между эндоцервикальными клетками и базальной мембраной, и их пролиферация представляет первую стадию процесса плоскоклеточной ДОБР ОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ ПОРА Ж Е НИ Я … метаплазии. Если разрастание клеток происходит без их созревания, такое состояние называется гиперплазией резервных клеток. Наиболее часто оно наблюдается в период беременности и при применении пероральных контрацептивов. При гиперплазии происходит отслаивание резервных клеток в виде пластов и рыхлых скоплений, на одном из краев можно наблюдать соединение их с эндоцервикальными клетками. Другими особенностями являются: l относительно мелкие клетки, имеющие овально-вытянутую или полигональную форму; l некоторое увеличение ядерноцитоплазматического соотношения; l ядра от округлой до овальной формы с центральным расположением и гладкой ядерной мембраной; l хроматин может быть мелко- и крупнозернистым, с равномерным распределением, гомогенный; Рис. 11.1. Реактивные изменения эндоцервикальных клеток, в ядрах последних содержатся ядрышки (ТМ) 118 ШЕЙК А М АТ К И l ядрышки, которые визуализируются, обычно единичные, мелкие; l наличие хромоцентров; l очень редкие митотические фигуры; l скудная, базофильная и мелковакуолизированная цитоплазма; l слабо выраженная, плохо определяемая клеточная оболочка. Реактивные гистиоциты или стромальные эндометриальные клетки могут быть ошибочно приняты за гиперпластические резервные клетки, но тщательный анализ особенностей ядер клеток помогает поставить правильный диагноз. Гиперплазия эндоцервикальных клеток Гиперплазия зрелых эндоцервикальных клеток наблюдается у женщин, применяющих ВМС для предупреждения беременности. Клетки имеют реактивные изменения и могут быть обнаружены в виде групп округлой или овальной формы от малого до среднего размера. При гиперплазии зрелые эндоцервикальные клетки характеризуются: l увеличенным ядром с однородно распределенным хроматином, имеющим грубозернистую, «грязную» структуру; l ровной ядерной мембраной; l единичными крупными ядрышками; l цитоплазма обильная из-за содержания относительно светлых секреторных вакуолей, которые могут содержать нейтрофилы. Это может вызвать подозрение в отношении вакуолизированной, сли- 11 зепродуцирующей аденокарциномы, но тщательный анализ ядерных особенностей и структуры клеток, а также фона мазка должны предотвратить ошибочный диагноз. Микрожелезистая гиперплазия Микрожелезистая эндоцервикальная гиперплазия представляет собой локальную пролиферацию эндоцервикальных клеток, которая наблюдается у женщин, применяющих пероральные контрацептивы и иногда во время беременности. Картина часто напоминает полипы шейки матки, но может имитировать аденокарциному. Несмотря на достаточно четкие гистологические особенности, цитологический анализ может быть затруднен, особенно если имеют место дегенеративные и регенераторные изменения (Sevaggi и Haefner, 1997). Alvarez-Santin и соавт. (1999) указывают на следующие особенности микрожелезистой гиперплазии (рис. 11.2): l скопления, образуемые эндоцервикальными клетками кубической или цилиндрической формы с различной степенью атипии; l скопления с микропросветлениями и фенестрированными участками — сохраняют полярность, отсутствует периферическая дисперсия ядер; l субцилиндрические резервные клетки с небольшими округлыми ядрами и скудной цитоплазмой; l полиморфные увеличенные гиперхромные ядра с зернистым ШЕЙК А М АТ К И 119 Ц Е РВИК А ЛЬН А Я ИН Т РА ЭПИ Т Е ЛИ А ЛЬН А Я НЕ ОП Л А ЗИ Я 12 Цервика льна я интраэпителиа льна я неоплазия Ц ервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) является предраковой патологией, которая поражает многослойный плоский и железистый эпителий шейки матки. От инвазивного рака ее отличает локализация в пределах эпителия. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия характеризуется патологией ядер клеток разной степени, которая более выражена, чем при воспалении или реактивных изменениях. Данную патологию описывают как дискариоз. Клетки при СIN в биохимическом, структурном и функциональном отношениях отличаются от нормальных клеток. Первоочередной задачей скрининговых исследований шейки матки является выявление женщин с дискариозом клеток шейки матки, обеспечение их своевременного обследования и лечения для того, чтобы снизить заболеваемость инвазивным раком шейки матки и смертности от него. 128 ШЕЙК А М АТ К И Научные исследования свидетельствуют, что большинство незначительных изменений ядер клеток подвергаются регрессу самостоятельно, а в случае их персистенции проходит достаточно много времени, прежде чем развивается раковое поражение шейки матки (Szarewski и Sasieni, 2004). Длительность этого периода трансформации индивидуальна для каждой женщины и зависит в том числе и от образа жизни. Хотя CIN наблюдается и у женщин без факторов риска, но все же несколько факторов, влияющих на развитие рака шейки матки, были выдвинуты на первый план в программе скрининга (NHSCSP, публикация № 22 (Xavier Bosch и Iftner, 2005)): l инфицирование ВПЧ в анамнезе или в настоящее время; l раннее начало половой жизни; l большое число половых партнеров; l мужской партнер с многочисленными сексуальными связями; l большое число доношенных беременностей (пять или более); l инфекции, передающиеся половым путем (например, вирус простого герпеса и Chlamydia); l курение; l дисплазия или злокачественные заболевания в анамнезе; l инфицирование вирусом иммунодефицита человека; l иммуносупрессия (например, после трансплантации почки). Научные исследования указывают, что недифференцированный эпителий, который трансформируется в метапластический, особенно подвержен неопластическим изменениям. Дискариоз, таким образом, чаще всего поражает зону трансформации шейки матки. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения Исторически сложилось, что выраженность патологических изменений (дисплазия) в интраэпителиальных плоскоклеточных поражениях характеризуется 12 уровнем дезорганизации эпителия и цитоморфологическими изменениями. Многие из этих изменений возникают в результате инфицирования ВПЧ, следствием которого является гиперхромия и увеличение размера ядер, изменение ядерной мембраны и койлоцитоз. Выраженность патологических изменений определяется глубиной поражения эпителия, дискариотическими клетками базалоидного или парабазалодного типа. Ранее подразделялась на легкую, умеренную и тяжелую дисплазию и рак in situ. Данная терминология была заменена на классификацию CIN. Она включает в себя 1-ю, 2-ю и 3-ю степени тяжести, при этом тяжелая дисплазия и рак in situ включены в категорию CIN3. Характеристики этих степеней тяжести представлены на рис. 12.1: l CIN1 — дискариотические клетки парабазалоидного типа занимают нижнюю треть эпителия; l CIN2 — дискариотические клетки парабазалоидного типа занимают до 2/3 эпителия; l CIN3 — дискариотические клетки парабазалоидного типа занимают всю толщину эпителия. Рис. 12.1. Степени дисплазии ШЕЙК А М АТ К И 129 12 Ц Е РВИК А ЛЬН А Я ИН Т РА ЭПИ Т Е ЛИ А ЛЬН А Я НЕ ОП Л А ЗИ Я l апоптотические тельца; l интенсивная вакуолизация цитоплазмы — отсутствие продукции слизи; l чистый фон или фон с воспалительным экссудатом. Дифференциальная диагностика между тяжелой CGIN и тяжелым дискариозом может быть затруднена. Для определения того, имеют ли группы дискариотических клеток плоскоклеточное или железистое происхождение, вероятно, необходимо учитывать характер клеточных образований, структурные и цитоплазматические особенности клеток . Наиболее важным являются наличие ацинарных структур, клеточных скоплений, палисадообразного расположения клеток и «оперения» по периферии пластов. Потенциальные трудности диагностики CGIN 13 К потенциальным трудностям при диагностике CGIN относятся: l воспалительные изменения эндоцервикальных клеток; l реактивные изменения эндоцервикальных клеток; Злокачественные новообразования l гиперплазия резервных клеток; l микрожелезистая гиперплазия эндоцервикса; l нижний сегмент матки; l мерцательноклеточная (трубная) метаплазия; l эндометриальные клетки; l реакция Ариас-Стеллы; l клетки плоского эпителия с признаками тяжелого дискариоза. З локачественные опухоли характеризуются неконтроли- руемым делением клеток и их инвазией через базальную мембрану в подлежащую строму. Инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды приводит к распространению опухоли в отдаленные органы — путем непосредственного роста вдоль сосудов или миграции злокачественных клеток (эмболы). Такие вторичные очаги называются метастазами. Клинические проявления рака шейки матки включают патологическое кровотечение, выделения из влагалища и, на поздней стадии заболевания, потерю веса и болевой синдром. Опухоль местно распространяется на влагалище, параметрий, мочеточники, мочевой пузырь и прямую кишку. Наличие гематогенных и лимфогенных метастазов значительно ухудшает прогноз. Особенности опухолевых клеток Выявление опухолевых клеток включает тщательную оценку как их ядер- 164 ШЕЙК А М АТ К И ных, так и морфологических особенностей. Структурные особенности цитоплазмы клеток и их взаимодействие между собой позволяют идентифицировать тип клетки и степень дифференцировки последней, при этом в постановке диагноза важное значение имеет фон мазка. Ядерные особенности клеток: l увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения; l повышенное содержание хроматина; l хроматин плотный, обильный; наличие агрегатов приводит к образованию светлых областей («окон») и просветленных участков; l полихромазия; l гиперхромия и гипохромазия в клеточных скоплениях и пластах; l вариабельность формы и размера (анизокариоз и полиморфизм) выражена больше, чем при тяжелом дискариозе (вытянутость, дольчатость, веретенообразность или неровность); l крупные, неправильной формы макроядрышки, которые могут ШЕЙК А М АТ К И 165 13 З ЛОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ НОВО ОБРА ЗОВ А НИ Я быть единичными или многочисленными; l патологические митозы. Цитологические особенности клеток: l уменьшение количества цитоплазмы; l появление патологической кератинизации; l появление клеток необычной формы (включая веретенообразную и волокнистую). Характерные особенности взаимодействия клеток: l появление тенденции к образованию синцитиальных пластов; l фрагментация ткани; l расположение одних клеток над/ под другими; l скученность клеток; l потеря полярности; l потеря межклеточной связи. Фон может быть загрязнен в связи с наличием продуктов распада опухолевых клеток, крови, лейкоцитов и клеточного детрита. Классификация и стадии опухолей шейки матки В табл. 13.1 представлены классификация и стадии опухолей шейки матки, рекомендованные рабочей группой Королевской коллегии патологов и программой скрининга шейки матки Национальной службы здоровья (NHSCSP, публикация № 10, 1999). Они основаны, скорее, на данных гистологического, а не цитологического исследования. В настоящее время используются две описательные системы в отношении стадий плоскоклеточного рака, тогда как согласованная система стадий аденокар- 166 ШЕЙК А М АТ К И циномы отсутствует. В соответствии с классификацией Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) стадия заболевания определяется глубиной инвазии и выраженностью распространения на другие органы (Приложение 3). З ЛОК АЧЕ С Т ВЕ ННЫЕ НОВО ОБРА ЗОВ А НИ Я 13 Таблица 13.1 Классификация и наименования опухолей шейки матки (рекомендуемые рабочей группой Королевской коллегии патологов и программой скрининга шейки матки Национальной службы здоровья) Классификация злокачественных опухолей шейки матки Наименование рака для регистрации Плоскоклеточный рак Плоскоклеточный рак Инвазивный крупноклеточный ороговевающий Плоскоклеточный рак представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из плоского эпителия, которая может располагаться на экзоцервиксе, во влагалище или на наружных половых органах. На основании распространенности инвазии можно судить о том, является ли поражение микроинвазивным, или это уже истинный инвазивный рак. Инвазивный крупноклеточный неороговевающий Микроинвазивный плоскоклеточный рак Термин «микроинвазия» FIGO заменила на «стадия 1а1», при которой инвазия не превышает 3 мм в глубину и 7 мм в ширину. Диагностика поражения на ранней стадии позволяет применить консервативное лечение (конизация или ампутация шейки матки), что способствует сохранению репродуктивной функции женщины. Цитологические особенности при микроинвазии, в общем, не отличаются от особенностей тяжелого дискариоза. Но в отдельных случаях дискариотические клетки могут быть более многочисленными, а дискариотические изменения иметь более выраженный характер. Возможность инвазии можно предположить при наличии светлого фона с небольшим числом кле- Инвазивный мелкоклеточный неороговевающий Веррукозный рак Аденоидно-базальный рак l Высокодифференцированный крупноклеточный ороговевающий плоскоклеточный рак l Умереннодифференцированный Крупноклеточный плоскоклеточный рак с очагами ороговения Крупноклеточный неороговевающий плоскоклеточный рак l Мелкоклеточный неороговевающий плоскоклеточный рак Аденокарцинома Муцинозная аденокарцинома Аденокарцинома эндоцервикального типа Аденокарцинома с минимальными признаками Папиллярная, включая ворсинчатожелезистую аденокарциному Аденокарцинома кишечного типа Перстневидноклеточная аденокарцинома Эндометриоидная аденокарцинома Светлоклеточная аденокарцинома Аденокистозная аденокарцинома Серозная аденокарцинома Мезонефроидная аденокарцинома Смешанные эпителиальные опухоли Железисто-плоскоклеточный рак l Высокодифференцированный l Умереннодифференцированный l Низкодифференцированный Аденоидно-кистозный рак Мелкоклеточный рак Нейроэндокринные опухоли Смешанные эпителиальные и стромальные опухоли Аденосаркома Карциносаркома Карцинофиброма ШЕЙК А М АТ К И 167 Я Т Р ОГ Е ННЫЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я 14 Ятрогенные изменения намеренно может быть иссечен и прилегающий участок тела матки (см. гл. 11). Ампутация шейки матки связана с высоким уровнем неудовлетворительных мазков у стоящих на учете пациенток, возможно, из-за распространения плоскоклеточной метаплазии высоко в истмическую часть матки (Singh и соавт., 2004). Химио- и лучевая терапия Т ермин «ятрогенные изменения» применяется к изменениям в клетках и тканях, которые возникают при медицинском вмешательстве и под воздействием лечения. Причиной ятрогенных изменений могут стать: l хирургическое и деструктивное лечение; l лучевая и химиотерапия; l экзогенная терапия (гормональная и лекарственная терапия); l ВМС; l экстирпация матки (в этом случае цитолог может наблюдать железистые клетки в мазках культи шейки матки). Хирургическое лечение и методы деструкции ткани Хирургические методы лечения включают ножевую и лазерную конизацию, иссечение петлей зоны трансформации, ампутацию шейки матки и экстирпацию матки. Для деструкции ткани шейки матки применяют 202 ШЕЙК А М АТ К И лазерную вапоризацию, криокоагуляцию и диатермокоагуляцию. Непосредственно после вмешательства возникает коагуляционный некроз. Ядра клеток находятся в состоянии кариорексиса и кариопикноза. Цитоплазма клетки становится вакуолизированной, присутствует значительный некротический материал. Через неделю наблюдается некоторое увеличение ядер клеток, гиперхромия, «складчатость» ядерной мембраны, наличие ядрышек. Можно видеть крайне вытянутой формы клетки эпителиального и соединительнотканного происхождения. Такие изменения являются следствием регенерационного процесса и развития грануляционной ткани. Полное восстановление области иссечения происходит через несколько недель. Контроль после лечения следует проводить не ранее, чем через 3–4 месяца. После хирургического вмешательства можно наблюдать трубноэндометриальную метаплазию и эндометриоз. Кроме того, при лечении, которое приводит к укорочению канала шейки матки (конизация и иссечение электропетлей) непред- Для лечения рака шейки матки применяются химио- и лучевая терапия. Обычно используют их сочетание с выбором режима в зависимости от стадии заболевания и состояния об- 14 щего здоровья женщины. Показатели эффективности лечения зависят от стадии заболевания в период диагностики согласно классификации FIGO: у больных с I стадией эффективность достигает 95 %, а на II, III и IV стадиях она составляет 70, 25 и 5 % соответственно (Pledge, 2004). Влияние на эпителий ионизирующего излучения и цитотоксических препаратов зависит от дозы, длительности воздействия и интервала между курсами лечения. Лечение вызывает нарушение метаболизма нуклеиновых кислот и ферментов как в опухолевых, так и в неизмененных клетках. Это влияние может продолжаться в течение нескольких лет. Клеточные изменения включают появление (рис. 14.1 и рис. 14.2): Рис. 14.1. Радиационные изменения клеток с макроцитозом, полихромазией и нежным хроматином (ТМ) ШЕЙК А М АТ К И 203 14 Я Т Р ОГ Е ННЫЕ ИЗМ Е НЕ НИ Я 15 Артефакты и примеси Артефакты Рис. 14.4. Железистые клетки в мазках из свода влагалища (ТМ) 208 ШЕЙК А М АТ К И Артефакты обычно присутствуют в мазках, взятых из шейки матки традиционным методом: l подсушивание на воздухе — подсушивание на воздухе приводит к неадекватной фиксации цитологического материала. Клетки укрупняются и деформируются, возникает эффект «вымывания», снижается четкость структуры хроматина. Увеличенные ядра клеток теряют способность к окрашиванию гематоксилином, становятся псевдоэозинофильными. В мазке преобладает голубовато-серый оттенок (рис. 15.1); l Carbowax — взятые традиционным методом мазки фиксируются в этаноле, содержащем небольшое количество полэтиленгликоля 400. По мере испарения спирта клетки покрываются защитным слоем. При недостаточном удалении полиэтингликоля в процессе промывания водой на клетках образуются темно-коричневые отложения. Подобная картина обычно называется «артефактом кукурузных хлопьев» (рис. 15.2); l травмирование клеток — неосторожное распределение мазка шпателем или щеточкой может привести к деформации клеток и их ядер. Клетки плоского эпителия начинают сворачиваться, эндоцервикальные клетки деформируются, а оголенные ядра клеток могут приобрести вытянутую форму; l кристаллы — в окрашивающих растворах иногда можно видеть различные отложения. Так, отложения гематоксилина образуют хлопья, а эозин кристаллизуется в папоротникоподобные образования. Этот артефакт можно наблюдать и при жидкостном методе окрашивания мазков. Примеси Примеси представляют собой инородные тела, которые появляются ШЕЙК А М АТ К И 209 15 А Р Т ЕФА К Т Ы И П РИ М Е С И А Р Т ЕФА К Т Ы И П РИ М Е С И типичный вид: продольные и поперечные перегородки подразделяют ее на несколько составных частей, каждая из которых содержит плотную темнокоричневую аморфную субстанцию (рис. 15.5). Рис. 15.1. Влияние на эпителиальные клетки подсушивания на воздухе (ТМ) Рис. 15.2. Нечеткие клеточные детали вследствие Carbowax (ТМ) в мазках, приготовленных и традиционным, и жидкостным методами. Причиной их появления может явиться загрязненная шейка матки или ненадлежащее взятие мазка и приготовление препарата. Примеси включают: l Гранулы пыли — приводят к формированию утолщенной клеточной оболочки, которая может быть перфорирована (образуются поры) или иметь выступы на поверхности. Поверхность клеток имеет сетчатую структуру. Гранулы пыли при применении метода Папаниколау в основном окрашиваются в светло-коричневый цвет (рис. 15.3, a). 210 ШЕЙК А М АТ К И l Споры грибов — имеют овальную форму, тонкую стенку и по размеру значительно меньше гранул пыли. Споры не имеют пор и поверхностных выступов и при окрашивании по Папаниколау приобретают розоватокоричневый цвет (рис. 15.3, b). l Непатогенные грибы — лабораторные грибковые примеси, как правило, превосходят по толщине Candida и имеют гифы с непараллельными сторонами без перегородок. При применении метода Папаниколау они обычно окрашиваются в розовый или серый цвет (рис. 15.4). l Альтернерия — окрашенная в коричневый цвет конидия имеет l Гранулы крахмала (порошок талька) — попадают с латексных перчаток клинициста, берущего мазок. Кристаллы талька выглядят как преломляющие свет объекты с характерным мальтийским крестом в центре (рис. 15.6). Их можно выявить при исследовании в поляризационном свете. l «Плавающие» примеси (занос) — представляют собой примеси, которые попадают в мазок из другого мазка в процессе окрашивания. Их можно обнаружить с помощью параллакса, поскольку примеси находятся выше плоскости мазка. l Сперматозоиды — легко идентифицируются в мазках с шейки матки (рис. 6.28 и 6.29). Однако необходимо проявлять внимание в отношении распознавания клеток-предшественников сперматозоидов и клеток предстательной железы, которые могут напоминать дискариотические клетки. l Бурые отложения — при применении жидкостного метода на предметных стеклах по пери- 15 ферии мазка образуется «бурое кольцо», которое может отслаиваться в виде хлопьев, осаждаясь на поверхности препарата (рис. 15.7). l Шовный материал — после хирургического вмешательства в препарате могут оказаться фрагменты шовного материала. l Волоски личинок кожеедов — имеют вид колосков с глубоко рассеченными кромками. l Паразиты — в мазках с шейки матки иногда присутствует целый ряд паразитов или их яиц, включая: Enterobius vermicularis — наблюдается редко в виде личинок или яиц. Яйца имеют овоидную форму с ровной двойной стенкой. Личинки обычно располагаются внутри (рис. 15.8); Schistosoma haematobium и Schistosoma japonicum — яйца по размеру крупнее яиц Enterobius vermicularis, имеют овоидную форму и терминальные и боковые шипы соответственно (рис. 10.18); клещи, блохи и насекомые — наблюдаются редко, благодаря размерам обычно диагностируются при первичном обследовании (рис. 15.9 и 15.10). ШЕЙК А М АТ К И 211 А ЛЬТ Е РН АТ ИВНЫЕ М Е ТО Д Ы С К РИНИНГА РА К А ШЕ ЙК И М АТ К И 16 А льтернативные методы скрининга рака шейки матки С оздание и постоянное совершенствование программы NHSCSP привели к устойчивому снижению показателей заболеваемости и смертности от рака шейки матки. В течение последнего десятилетия темп снижения замедлился, что связано отчасти с ограниченными диагностическими возможностями исследования мазков с шейки матки. Для продолжения снижения заболеваемости и смертности от раковых поражений шейки матки необходимо использование дополнительных вспомогательных методов обследования. За последние 40 лет был предложен ряд методов, наиболее многообещающим из которых является метод жидкостной цитологии, широко применяемый в США, ряде европейских стран и Великобритании. Перечислим другие методы, которые пока еще находятся на стадии оценки: l тест на ВПЧ; l кольпоскопия; l цервикография; 216 ШЕЙК А М АТ К И l скрининг-тесты, основанные на визуальном осмотре шейки матки; l устройство «Truscreen» (с усовершенствованными электрооптическими датчиками и компьютерной обработкой данных для мгновенной оценки состояния ткани шейки матки in situ); l молекулярные маркеры; l вакцины против ВПЧ; l компьютерный скрининг. Тест на ВПЧ Вирус папилломы человека является одной из наиболее частых инфекций, передаваемых половым путем, и широко известен как основная причина развития рака шейки матки. Согласно данным, собранным по всему миру, в 90 % случаев заболевания раком шейки матки причиной являлись генотипы ВПЧ промежуточного и высокого риска в совокупности с кофакторами (Lorincz, 1996). Суммарная частота папилломавирусной инфекции в большинстве стран составляет 70–80 %, хотя у подавляющего большинства женщин рак шейки матки не развивается (Cox, 1995; Koutsky 1997). В настоящее время известно более 100 генотипов ВПЧ. Было обнаружено, что типы 6, 11, 42, 43 и 44 связаны с легкой CIN, в то время как типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68 наиболее характерны для тяжелой CIN и злокачественных изменений. В программах скрининга шейки матки на мировом уровне растет интерес к потенциальному использованию тестирования ДНК ВПЧ для выявления женщин, наиболее подверженных риску заболевания раком шейки матки. Тестирование генотипа ВПЧ возможно внесет значительный вклад в предотвращение заболевания, а также лечение пациенток. Для определения ВПЧ в ткани шейки матки были разработаны различные методы, которые включают: l полимеразную цепную реак- Эти два типа анацию; лиза являются l методы филь- медленными и трующей гидорогостоящими бридизации с вариабельными (т. е. Southern результатами blot и Dot blot); l гибридизация in situ — превосходный вспомогательный метод при цитологическом исследовании ВПЧ и контроле качества, но отнимает много времени при скрининге (Syrjanen и соавт., 1999); l метод иммуносорбции гибридизованной ДНК (англ. — hybrid capture, HC) — прост в использовании, отнимает минимальное количество времени и мо- } 16 жет быть адаптирован к любому рабочему процессу; обработка мелких и крупных партий препаратов является экономичной с точки зрения стоимости. В настоящее время лучшим является метод иммуносорбции гибридизованной ДНК. С коммерческой точки зрения, большинство перспективных анализов обеспечивается фирмой «Digene Corporation», включая ViraPap (для тестирования на ВПЧ) и ViraType (для типирования ВПЧ). В обоих тестах используется сигнальная амплификация для определения ДНК ВПЧ и достижения его порога чувствительности с использованием полимеразной цепной реакции. Методы стандартизованы, легко воспроизводимы и позволяют получить количественные результаты в течение нескольких часов (рис. 16.1). При использовании метода иммуносорбции гибридизованной ДНК II фирмы «Digene» (HC II) применяется специфическая смесь РНК ВПЧ для определения ДНК-мишени в образце. Получаемые гибриды РНК–ДНК улавливаются на поверхности микропланшеты, покрытой антителами, специфичными в отношении гибридов РНК–ДНК. Затем эти гибриды реагируют с антителами, связывающими щелочную фосфатазу, после чего добавляется хемилюминесцентный диоксетановый субстрат. При расщеплении субстрата под действием связанной щелочной фосфатазы наблюдается излучение света с интенсивностью примерно пропорциональной количеству ДНК ВПЧ, присутствующего в образце. Данное исследование позволяет установить присутствие 18 генотипов ВПЧ, а также дифференцировать группы ДНК ВПЧ низкого, промежуточного и вы- ШЕЙК А М АТ К И 217
