Содержание

Содержание
Список сокращений............................................................... 11
Предисловие................................................................................12
Благодарности.............................................................................13
Глава 1. Введение..........................................................................................15
Исторические аспекты скрининга заболеваний шейки матки....16
Скрининг заболеваний шейки матки в настоящее время..............18
Перспективы. ....................................................................................................19
Глава 2. Методы получения мазков с шейки матки........... 20
Традиционный метод цитологического исследования.................. 20
Жидкостный метод цитологического исследования ......................21
Сопоставление жидкостного и традиционного
методов цитологического исследования ........................................... 23
Микроскопическая картина мазка
при использовании жидкостного метода............................................ 25
Вид клеток............................................................................................... 25
Образец мазка....................................................................................... 25
Фон мазка................................................................................................ 25
Микроскопическое исследование. .................................................27
Глава 3. Нормальная анатомия.......................................................... 28
Глава 4. Структура клетки.......................................................................31
Ядро. ....................................................................................................................31
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 5
5
05.05.15 18:29
Цитоплазма........................................................................................................31
Глава 5. Цитология шейки матки.......................................................33
Неороговевающий многослойный плоский эпителий...................33
Базальные клетки.................................................................................. 34
Парабазальные клетки.........................................................................35
Промежуточные клетки. .....................................................................35
Поверхностные клетки....................................................................... 36
Цилиндрический
(железистый, или эндоцервикальный) эпителий.............................. 38
Метапластический плоский эпителий....................................................42
Гиперплазия резервных клеток.........................................................45
Незрелый метапластический плоский эпителий.........................45
Глава 6. Другие составляющие
цервикальных образцов..................................................... 48
Эндометриальные клетки............................................................................49
Эритроциты....................................................................................................... 54
Нейтрофилы......................................................................................................55
Эозинофилы..................................................................................................... 56
Плазматические клетки................................................................................57
Гистиоциты......................................................................................................... 58
Лимфоциты....................................................................................................... 60
Фибробласты и фиброциты...................................................................... 60
Слизь.................................................................................................................... 60
Палочки Дедерлейна (лактобациллы)................................................... 63
Сперматозоиды (примесь)......................................................................... 63
Глава 7. Достоверность цервикальных мазков......................65
Нормативные документы Великобритании, определяющие
оценку достоверности традиционных мазков...................................65
Американская система Bethesda (TBS)
для оценки достоверности традиционных мазков (2001)...........70
Нормативные документы для оценки достоверности мазков,
приготовленных жидкостным методом................................................71
Глава 8. Физиологические изменения
организма женщины..............................................................75
Определение степени влияния гормонов. ..........................................76
Менструальный цикл.....................................................................................77
6
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 6
05.05.15 18:29
Беременность...................................................................................................79
Послеродовой период................................................................................ 80
Постменопауза................................................................................................ 80
Другие источники половых гормонов. ................................................. 83
Глава 9. Воспаление шейки матки (цервицит)....................... 84
Дегенерация и регенерация...................................................................... 85
Реактивные изменения клеток. ................................................................ 89
Острый вагинит............................................................................................... 90
Атрофический цервицит и вагинит. ....................................................... 90
Фолликулярный цервицит...........................................................................91
Гранулематозный цервицит. .......................................................................93
Глава 10. Микрофлора................................................................................95
Бактерии............................................................................................................. 96
Лактобациллы (палочки Дедерлейна). ........................................... 96
Leptothrix vaginalis. ............................................................................. 96
Стрептококки и стафилококки......................................................... 96
Gardnerella vaginalis.............................................................................97
Actinomyces spp. .................................................................................. 98
Chlamydia trachomatis. ...................................................................... 99
Neisseria gonorrhoeae....................................................................... 100
Mycobacterium tuberculosis. .......................................................... 100
Грибы. ............................................................................................................... 100
Candida albicans................................................................................ 100
Candida glabrata.................................................................................102
Паразиты..........................................................................................................103
Trichomonas vaginalis........................................................................103
Entamoeba gingivalis и Entamoeba histolytica..........................106
Schistosoma haematobium...............................................................106
Вирусы...............................................................................................................106
Вирус папилломы человека ............................................................107
Койлоциты (признак инфекции ВПЧ)............................... 108
Дискариоз..................................................................................109
Патологическая кератинизация..........................................109
Многоядерные клетки............................................................111
«Баллонные клетки» (цитомегалия).....................................112
Вирус простого герпеса ....................................................................112
Цитомегаловирус ................................................................................116
Глава 11. Доброкачественные поражения
эндоцервикального эпителия.......................................117
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 7
7
05.05.15 18:29
Воспалительные и реактивные
изменения эндоцервикальных клеток ................................................117
Гиперплазия резервных клеток.............................................................. 118
Гиперплазия эндоцервикальных клеток..............................................119
Микрожелезистая гиперплазия..............................................................119
Трубно-эндометриальная метаплазия.................................................120
Эндометриоз..................................................................................................121
Нижний сегмент матки. .............................................................................122
Реакция Ариас-Стеллы. .............................................................................123
Полипы..............................................................................................................125
Глава 12. Цервикальная интраэпителиальная
неоплазия.....................................................................................128
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения. ..................129
Пограничные изменения ядра........................................................ 131
Характерные особенности дискариоза......................................135
Легкий дискариоз................................................................................136
Умеренный дискариоз.......................................................................137
Тяжелый дискариоз............................................................................145
Мелкоклеточный дискариоз................................................147
Крупноклеточный неороговевающий
тяжелый дискариоз.................................................................149
Ороговевающий тяжелый дискариоз...............................152
Дифференциальная диагностика дискариоза...........................152
Вероятные причины ошибок при диагностике дискариоза..156
Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия . ....156
Легкая CGIN. .........................................................................................158
Тяжелая CGIN (аденокарцинома in situ)......................................158
Потенциальные трудности диагностики CGIN...........................164
Глава 13. Злокачественные новообразования......................165
Особенности опухолевых клеток.........................................................165
Классификация и стадии опухолей шейки матки...........................166
Плоскоклеточный рак................................................................................166
Микроинвазивный плоскоклеточный рак...................................166
Инвазивный плоскоклеточный рак. ..............................................168
Высокодифференцированный
ороговевающий плоскоклеточный рак. ......................................169
Умереннодифференцированный
(крупноклеточный) плоскоклеточный рак..................................172
Низкодифференцированный
(мелкоклеточный) плоскоклеточный рак....................................176
Веррукозный рак.................................................................................178
8
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 8
05.05.15 18:29
Пласты и скопления в плоскоклеточном раке...........................178
Дифференциальная диагностика плоскоклеточного рака....178
Аденокарцинома..........................................................................................179
Аденокарцинома шейки матки.......................................................179
Высокодифференцированная
аденокарцинома шейки матки............................................180
Умереннодифференцированная
аденокарцинома шейки матки............................................181
Низкодифференцированная
аденокарцинома шейки матки........................................... 184
Дифференциальная диагностика
аденокарциномы шейки матки...........................................186
Аденокарцинома эндометрия........................................................186
Дифференциальная диагностика
аденокарциномы эндометрия. ...........................................193
Скопления клеток, наблюдаемые при аденокарциноме.......193
Другие злокачественные опухоли шейки матки.............................194
Недифференцированный рак........................................................194
Железисто-плоскоклеточный рак.................................................194
Светлоклеточная аденокарцинома...............................................196
Злокачественные смешанные мезенхимальные опухоли.....196
Аденоидно-кистозный рак..............................................................197
Другие первичные опухоли шейки матки...................................199
Метастастатические опухоли шейки матки................................199
Рак яичников.............................................................................200
Аденокарцинома маточных труб.......................................201
Глава 14. Ятрогенные изменения.................................................... 202
Хирургическое лечение и методы деструкции ткани................. 202
Химио- и лучевая терапия ...................................................................... 203
Экзогенная терапия.................................................................................... 204
Пероральная контрацепция........................................................... 204
Заместительная гормональная терапия...................................... 205
Тамоксифен.......................................................................................... 205
Воздействие диэтилстильбэстрола ............................................. 205
Иммуносупрессивные препараты................................................ 206
Другие лекарственные средства................................................... 206
Внутриматочные системы........................................................................ 206
Железистые клетки после экстирпации матки............................... 206
Глава 15. Артефакты и примеси....................................................... 209
Артефакты...................................................................................................... 209
Примеси.......................................................................................................... 209
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 9
9
05.05.15 18:29
Глава 16. Альтернативные методы
скрининга рака шейки матки........................................216
Тест на ВПЧ......................................................................................................216
Кольпоскопия.................................................................................................221
Цервикография............................................................................................ 223
Скрининг-тесты, основанные
на визуальном осмотре шейки матки................................................. 223
Truscreen (Polarprobe)................................................................................ 224
Молекулярные маркеры.......................................................................... 225
Вакцины против ВПЧ. ................................................................................ 226
Автоматизированный скрининг шейки матки..................................227
PAPNET тестирующая система....................................................... 228
AutoCyte SCREEN.................................................................................229
FocalPoint слайд-профайлер (AutoPap).........................................229
FocalPoint направляющая
скрининговая система (AutoCyte)................................................. 230
Система изображения ThinPrep. ................................................... 230
Автоматизированный скрининг в программе NHSCSP...........231
Приложение 1. Сравнение программ скрининга
шейки матки в Англии, Шотландии,
Уэльсе и Северной Ирландии................... 235
Приложение 2. Классификация и терминология
при цитологическом
исследовании шейки матки........................ 237
Приложение 3. Классификация клинических
стадий рака шейки матки...............................241
Словарь терминов................................................................ 243
Литература.................................................................................248
Источники информации
по статистическим данным.................................................. 254
10
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 10
05.05.15 18:29
6
Другие составляющие
цервика льных образцов
Н
аряду с представленными ранее эпителиальными клетками в мазках обнаруживаются и другие типы клеток и неэпителиальных включений. Их наличие и ча-
стота встречаемости зависят от возраста женщины, ее физиологического состояния и метода взятия мазка. В табл. 6.1 приведены некоторые
типы клеток и их происхождение.
Таблица 6.1
Другие типы клеток и компоненты, содержащиеся в
цервикальном образце
Источник
Тип клетки / компонент
Эндометрий
Эндометриальные клетки
Эритроциты
Нейтрофилы
Кровь
Эозинофилы
Плазматические клетки
Гистиоциты
Кровь и лимфоидные фолликулы в строме Лимфоциты
Строма
48
Фибробласты
Фиброциты
Слизь
Спирали Куршмана
Железистые клетки
Слизь
Примеси
Сперматозоиды
Комменсальные микроорганизмы
Палочки Дедерлейна (лактобациллы)
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 48
05.05.15 18:29
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
Эндометриальные
клетки
Эндометриальные клетки попадают
в мазок из тела матки, эндометрий
которой соединяется со слизистой
оболочкой цервикального канала в
истмической части матки. Гистологически эндометрий состоит из
стромы с маточными железами. Изменение толщины слизистой тела
матки и железистого эпителия связаны с фазой менструального цикла и
возрастом женщины.
Эндометриальные клетки обычно
наблюдаются в период менструации
и вплоть до 12-го дня менструального цикла. Однако, их можно видеть и по прошествии 12 дней, если
женщина принимает пероральные
контрацептивы, использует внутриматочные системы (ВМС) или страдает дисфункциональными маточными
кровотечениями и эндометриозом.
Применение ВМС может вызывать
воспалительную реакцию, для которой характерно наличие эндометриальных клеток и гистиоцитов во
второй половине цикла. В этом случае говорят об эффекте ВМС (см.
гл. 14).
Клиническая значимость обнаружения неизмененных эндометриальных клеток после 12-го дня
менструального цикла повышается
с возрастом женщины. Они имеют
малое клиническое значение, когда женщина моложе 40; но если они
наблюдаются во вторую половину
цикла у женщин старше 40, следует
рекомендовать дальнейшее обследование. Наличие таких клеток часто связано с заместительной гормональной терапией и полипами
эндометрия, но частота возникнове-
ния гиперплазии эндометрия и аденокарциномы эндометрия, клетки
которой могут иметь относительно
доброкачественный вид при высокой
дифференцировке ткани, с возрастом увеличивается. Если эндометриальные клетки обнаружены в мазке
у женщины в период менопаузы, она
должна быть обследована в обязательном порядке.
Неизмененные
эндометриальные клетки можно наблюдать в мазках на всем протяжении менструального цикла.
Если женщина моложе 40, их
наличие не имеет существенного клинического значения;
однако, если эндометриальные клетки обнаружены в мазке, взятом во вторую половину
цикла у женщин старше 40,
рекомендуется дальнейшее
обследование, поскольку риск
аденокарциномы эндометрия
увеличивается с возрастом.
Мазок, взятый с шейки матки в период менструации или незадолго до
ее наступления, содержит кровь, эндометриальные клетки и гистиоциты.
При применении традиционного метода они имеют вид вытянутых вдоль
длинника скоплений, известных как
«массовая миграция» (рис. 6.1 и
6.2).
Существуют два типа эндометриальных клеток:
MM стромальные клетки, которые
в мазках с шейки матки представляют собой наиболее мелкие
эпителиальные клетки (5–7 мкм).
Ядра в клетках располагаются
эксцентрично и вследствие дегенеративных изменений их форма
может быть от округлой, овальной, серповидной и булавовид-
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 49
6
49
05.05.15 18:29
6
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
Рис. 6.1. «Массовая миграция»
эндометриальных
клеток и гистиоцитов (ТМ)
Рис. 6.2. Менструальная кровь,
содержащая стромальные клетки эндометрия, гистиоциты и эритроциты
(ТМ)
ной до треугольной. Хроматин
в ядрах клеток грубозернистый,
цитоплазма в скудном количестве и базофильная;
MM железистые клетки более
крупные, чем стромальные, но
имеют схожую характеристику
ядер. При отсутствии стромальных клеток отличить их от эндоцервикальных довольно трудно.
50
Эндометриальные клетки могут
быть представлены в виде солитарных
предецидуальных клеток с вакуолизацией цитоплазмы, пучков и рыхлых
агрегатов или с примесью нейтрофилов, а также способны формировать
характерные шароподобные структуры, именуемые «цилиндрами»
(рис. 6.3–6.6). Эти шароподобные
структуры в центральной части со-
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 50
05.05.15 18:29
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
6
Рис. 6.3. Стромальные и железистые
эндометриальные
клетки в «цилиндре»
с хвостатой структурой в мазке, взятом
во время менструации (ТМ)
Рис. 6.4. Эндометриальные клетки в
классическом «цилиндре». Следует отметить улучшенную
детализацию ядер
клеток, свойственную жидкостному
методу
стоят из плотно упакованных хаотично
распределенных стромальных клеток, которые снаружи окружены слоем дистрофически измененных эндометриальных железистых клеток.
Большое внимание следует уделять различию между агрегатами
стромальных клеток (имеющих гиперхромные
ядра,
грубозерни-
стый хроматин и цитоплазму в скудном количестве, или ее отсутствие)
и клетками с тяжелым отдельным
дискариозом (рис. 6.7). Сведения
о последней менструации, возрасте женщины и тщательная оценка
структурных особенностей клеток
помогают предотвратить постановку
неверного диагноза.
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 51
51
05.05.15 18:29
6
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
Рис. 6.5. Эндометриальные железистые и стромальные клетки
с инфильтрацией
нейтрофилами
(стрелки) (ТМ)
Рис. 6.6. Хорошо
сохраняющиеся
эндометриальные
клетки. Отмечается грубозернистый
хроматин и хромоцентры (ТМ)
При применении жидкостного метода ядра эндометриальных клеток
в меньшей степени подвергаются
дегенерации в связи с оптимальной
фиксацией (рис. 6.8–6.10). Поэтому
52
клетки имеют вид плотных трехмерных скоплений (в большей степени,
чем при применении традиционного
метода) и менее плотных групп клеток с повышенной вакуолизацией ци-
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 52
05.05.15 18:29
Д РУ Г ИЕ СО С ТА В Л ЯЮЩ ИЕ Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х ОБРА ЗЦОВ
7
Достоверность
цервика льных мазков
Ч
исло клеток и содержание
различных типов клеток в
цервикальных мазках зависит
от возраста и гормонального статуса
женщины. Для того чтобы программы
обследования были эффективными,
число неудовлетворительных мазков должно быть сведено к минимуму. При исследовании мазков, приготовленных традиционным методом,
число их составляет около 10 %, тогда
как при использовании жидкостного
метода этот показатель не превышает 1–2 %.
Нормативные документы
Великобритании,
определяющие оценку
достоверности
традиционных мазков
Нормативные документы по оценке
достоверности мазков шейки матки, согласно публикации № 1 (2000)
программы NHSCSP, утверждают,
что:
MM Мазок должен содержать достаточное число клеток плоского эпителия из истинного многослойного эпителия. По меньшей
мере треть предметного стекла
должна содержать клетки плоского эпителия. Важно принимать во внимание возраст и гормональные параметры организма
женщины.
MM Мазок не должен:
 состоять преимущественно
из эндоцервикальных клеток
при отсутствии или низком
числе клеток плоского эпителия, если мазок не брался с
целью исследования состояния эндоцервикального эпителия (рис. 7.1 и 7.2);
 состоять из отдельных поверхностных клеток на чистом фоне, если это не мазок
из свода влагалища (рис. 7.3);
 быть неразборчивым в связи с присутствием большого
числа нейтрофилов, эритроцитов или наличием плотных
бактериальных
экссудатов
(рис. 7.4–7.6);
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 65
65
05.05.15 18:29
7
ДО С ТОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ
 быть слишком толстым, что
затрудняет
интерпретацию
(рис. 7.7);
 иметь искажения, вследствие
подсушивания на воздухе
(рис. 7.8).
MM В сопроводительном направлении должно быть указано, что
шейка матка была визуализирована и мазок взят надлежащим
способом.
Еще совсем недавно велись многочисленные дискуссии о значении
эндоцервикальных клеток. В настоящее время установлено, что «эндоцервикальные клетки не имеют
существенного значения в определении достоверности мазка, за исключением тех случаев, когда ранее
наблюдалась патология именно эндоцервикальных клеток» (Johnson и
соавт., 2000).
Рис. 7.1. Присутствует слишком
малое число клеток плоского эпителия (ТМ)
Рис. 7.2. Присутствуют только
эндоцервикальные
клетки (ТМ)
66
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 66
05.05.15 18:29
ДО С ТОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ
7
Рис. 7.3. Присутствуют только клетки плоского эпителия (ТМ)
Рис. 7.4. Неразборчивый мазок: множество нейтрофилов (ТМ)
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 67
67
05.05.15 18:29
7
ДО С ТОВЕ РНО С Т Ь Ц Е РВИК А ЛЬНЫ Х М А ЗКОВ
Рис. 7.5. Неразборчивый мазок: множество эритроцитов (ТМ)
Рис. 7.6. Неразборчивый мазок: значительное содержание бактерий (ТМ)
68
ШЕЙК А М АТ К И
sheika_matka-2015BLOCK_ready.indd 68
05.05.15 18:29