РАЗРЫВЫ МАТКИ План: 1. Разрыв матки. Виды разрывов и их

РАЗРЫВЫ МАТКИ
План:
1.
2.
3.
4.
5.
Разрыв матки. Виды разрывов и их классификация
Этиология и патогенез.
Угрожающий разрыв. Клиника, диагностика, лечение.
Начавшийся разрыв. Клиника, диагностика, лечение.
Свершившийся разрыв. Клиника, диагностика, лечение.
Нарушение целости маточной ткани, возникающее в родах встречается в виде
настоящих разрывов или в виде раздавливания тканей с последующим некрозом, что
обычно ведет к образованию фистул.
Наиболее частая локализация разрывов матки – нижний маточный сегмент. Реже
разрывы наблюдается в области сводов. Разрывы в теле и дна матки обычно приходиться
наблюдать по рубцу после кесарева сечения или после перфорации при абортах.
При поперечных положениях плода может произойти отзыв матки отводов, так
называемый колькопорексис. Отрыв сводов обычно происходит около шейки (здесь
наиболее тонкая стенка).
Размеры разрывов матки не всегда одинаковые. Различают два вида разрывов: полный
и неполный.
Примеры: Полные разрывы происходят чащ всего в тех местах, где серозный покров
матки крепко связан с подлежащими тканями маточной стенки.
При неполных разрывах обычно развивается слизистая и мышечная оболочки матки, а
брюшинный покров остается ненарушенными. Такой разрыв проникает в подбрюшинное
пространство, чаще в параметральное, где образуется гематома. Неполный разрыв может
захватить слой маточной стенки на небольшую глубину. Иногда имеется минитрещина
(надрыв) маточной стенки, при этом повреждение может располагаться как со стороны
слизистой оболочки, так и со стороны брюшинной покрова. Полные разрывы матки
встречаются в 10 раз чаще чем, неполные.
Отрыв матки от влагалищных сводов впервые описал в 1875 г. отечественный акушер
Ф.Г.Гугенбергер. Отрыв влагалища может быть полным, проникающим в брюшную
полость. В других случаях оказывается поврежденной только стенка влагалища и разрыв
проникает в забрюшинное пространство. Отрыв сводов влагалища обычно происходит
вблизи шейки матки, где влагалищная стенка является наиболее тонкой и может быть
самопроизвольным и насильственным. Л.П.Персианинов (1954) рекомендует следующее
классификацию разрывов матки:
I.
По времени их возникновения: 1) Разрывы во время беременности. 2) Разрыв во
время родов.
II.
По катемнестическому признаку: 1) Самопроизвольные разрывы: а)
механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой
маточной стенки), б) гистопатические (при патологических изменениях
маточной стенки.), в) механические-гистопатические (при сочетании
механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений
маточной стенки); 2) Насильственные разрывы матки: а) травматические
(от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения
нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайно травмы), б)
смешанные (от внешнего воздействия при растяжении нижнего сегмента
матки).
III.
По клиническому течению: 1) Угрожающий разрыв, 2) Начавшийся разрыв, 3)
Свершившийся разрыв;
IV.
V.
По характеру повреждения: 1) Размозжение, расслоение тканей. 2) Неполный
разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3) Полный разрыв
(проникающий в брюшную полость).
По локализации: 1) Разрыв в дне матки, 2) В теле, 3) В нижнем сегменте, 4)
Отрыв от сводов влагалища.
Этиология патогенез: В объяснении этиологии разрывов матки имеется направлении:
одни акушеры являются сторонниками механической теории и признают причиной
разрывов матки пространственные несоответствия между подлежащей частью и тазом.
Наиболее ярким представителем механической теории происхождения разрывов матки
быль Бандль, описавший в 1875 г. «О разрыве матки и его механизме» условия и
механизмы разрыва. Необходимым условием разрыва по теории Бандля, должно быть
механическое препятствие для родоразрешения (узкий таз, неправильные положением и
предлежанием плода, уродства и др.) и бурная родовая деятельность после отхождения
вод.
Вполне понятно, что механическая теория Баналя, не может полностью объяснить
разрыва матки. Н.З.Иванов и Л.И.Вербов в начале ХХ века выдвинули свою теорию о
причинах разрывов матки. Н.З.Иванов при микроскопических исследованиях 20 маток
после их разрывов во многих препаратах обнаружил обширные рубцовые изменения
стенки на месте разрыва с атрофией мышечных элементов. Он придает больше значение
рубцовому изменению стенок матки на почве некроза вследствие сдавления шейки между
предлежащей частью и тазом: этому способствует образовавшиеся участки омертвения,
замещающиеся в дальнейшем рубцовой тканью, являются иногда же такое «перетирание»
стенки матки ведет сразу к разрыву (узуре).
Я.Ф.Вербов (1911) отрицает учение Бандля и полагает что здоровая ткань матки не
разрывается, причиной разрыва, по его мнению, являются не перерастяжение нижнего
сегмента и сила маточных сокращений, а чрезмерная упругость и слабость маточной
стенки (мышцы), которая уже при незначительном механическом воздействии
разрывается.
Разрывы матки при беременности в большинстве случаев происходит на почве
патологических изменений маточной стенки и чаще всего при рубцовом перерождении
мускулатуры матки после операции на ней (кесарево сечения, энуклеация фибромиомы,
иссечение трубного угла при внематочной беременности и т. п.). Обычно у таких
беременных предшествующая операция сопровождалась лихорадочным состоянием в
послеоперационном периоде или метроэндометритом и другими заболеваниями тазовых
органов. При наступающей за этим беременности стенка матки в результате
патологического процесса оказывается истонченной, хрупкой и при повышении
внутриматочного давления в связи с ростом плодного яйца может разорваться.
При истинном приращении плаценты также происходит истончение стенки матки,
которое может привести к разрыву при повышении внутриматочного давления или к
узуре маточной стенки при прорастании ее ворсинками хориона плаценты,
сопровождающиеся сильным кровотечением в брюшную полость. Причиной
насильственных разрывов матки является чаще всего добавочное растяжение нижнего
сегмента при постороннем вмешательстве во время родов. Такой разрыв матки
возникнуть во время акушерской операции, произведенной при отсутствии акушерских
условий и наличии противопоказаний к ней или при грубом и неумелом оперировании.
Литературные данные и клинические наблюдения и многолетне изучение вопроса о
разрывах матки, позволяет сказать, что этиология разрывов матки не может быть
объяснена ни с точки зрения механической теории Бандля, ни с позиции гистологической
теории Н.З.Иванова и В.Ф.Вербова.
Можно полагать, что при сочетании структурных изменении маточной мышцы и
механического препятствия для родоразрешения патологоанатомический изменений в
маточной стенки имеют большое, а часто и решающе значение в происхождении разрыва
матки.
Угрожающий разрыв матки.
Симптоматология и диагностика. Угрожающий разрыв матки – это состояние,
предшествующее самопроизвольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни
надрывов в ее стенке еще не произошло. Клиническая картина готовности матки к
разрыву будет особенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмерно
растяжение нижнего сегмента, шейки и влагалища. У роженицы, имеющей
пространственное несоответствия таза и предлежащей части плода, при бурной родовой
деятельности после отхождения вод развивается явления перерастяжения нижнего
сегмента. Матка, вытянута в длину, оно не отклонено в стороны. Контракционное
(ретракционное) кольцо на уровне пупка или выше, матка сильно сократившаяся, плотная,
четко контирируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого,
нижней отдел матки имеет более широким и несколько расплывчатую форму. Круглые
связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области
нижнего сегмента матки определятся напряжение и резкая болезненность. Вследствие
болезненности не дается определить части плода, тело которого почти целиком
располагается в перерастянутом нижнем сегмента матки. При влагалищной исследовании
обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, и высоко над и
высоко над входом ил во входе в таз – прилежащая часть. В части случаев, несмотря на
высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При
поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком. При
ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается
выраженной отек губ зева, которая виде мягкой, багрово-синей лопасти свисает во
влагалище.
Бурные схватки следует одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток
роженица чрезвычайно беспокойна, чувствует в животе распирающую боль, хватает
руками за живот, просит вынуть ребенка, кричит на все отделение не только при схватках,
но и в паузах. Лицо у нее покрасневшее, язык губы сухие, в глазах страх, пульс учащен,
температура повышена. Ухудшается или исчезает сердцебиение плода. При
патологических изменениях маточной стенки (рубцы, воспалительные процессы и т. д.)
симптомы угрожающего разрыва матки будут стертые. Часто в подобных случаях имеет
место не бурная, а слабая родовая деятельность, зависящая от патологически измененного
маточной стенки. «Не сила, а слабость есть источник разрыва» - писал Я.Ф.Вербов (1991
г.). Затяжные, вяло протекающие роды у повторнородящей после отхождения вод всегда
должны вызывать настороженность у врача, особенно при появлении несоответствия
между головкой и тазом.
Лечения угрожающего разрыва матки. Если установлено, что роженице угрожает
разрыв матки, необходимо возможно скорее и бережнее закончить роды под глубоким
наркозом (выключение родовой деятельности). Роженица угрожающим разрывом матки
является нетранспортабельной, помощь должна быть оказана незамедлительная и на
месте, где поставлен диагноз. При угрожающем разрыве матки обычно применяют
кесарево сечение или плодоразрушающие операции.
Начавшийся разрыв. Характеризуется наиболее выраженной картиной угрожающего
разрыва матки с наслоением новых симптомов, зависящих от надрыва маточной стенки
схватки становятся, резко болезненными, и принимают судорожный характер, появляются
кровянистые выделения из половых путей.
Совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв матки, если своевременно не
будет оказана помощь, переходит в совершившийся. В момент разрыва роженица обычно
ощущает сильную боль, некоторые из них указывает, что в животе что-то лопнуло или
разорвалось. Родовая деятельность прекращается, роженица становится апатичной,
перестает кричать, появляется бледность кожных покровов, нарастающее учащение
пульса и его падение, холодный пот тошнота, рвота. При пальпации и перкуссии
определяют болезненность всего живот, особенно в нижних его отделах, см. ЩеткинаБлюмберга. После разрыва наблюдается быстрое появление и нарастание шока в
результате атонии кишечника, умеренного кровотечения из влагалища, которое
усиливается при отклонении вверх предлежащей матки. Плод, если он был еще жив,
погибает, сердцебиение его не выслушивается, живот приобретает неправильные
бугристые формы. Поздние симптомы происшедшего разрыва матки характеризуется
признаками нарастающего перитонита.
Лечение совершившихся разрывов матки.
Хирургический метод: Весьма целесообразно, особенно во время операции и в после
операционный период применять в/в введение противошоковых жидкостей и
комплексных растворов, употребляемых с этой же целью.
Вопрос о выборе того или иного метода хирургического вмешательства при разрыве
матки должен решать индивидуально с учетом времени наступления разрыва, признаков
инфекции, характера разрыва. Многие акушер-гинекологи считают целесообразным
прибегать при разрывах матки к надвлагалищной ампутации или полному е удалению.
Зашивание разрыва матки, больные, находящиеся обычно в тяжелом шоковом состоянии,
переносят гораздо лучше, чем радикальные операции. Зашивание по рубцу безусловно
следует применить при разрывах после кесарева сечения, при расположении разрыва в дне
и тел матки, а также в нижнем сегменте в первые 24 ч. после произошедшего разрыва.
Экстирпацию матки большинство акушеров производят при разрыве нижнего сегмента с
образованием большой гематомы в клетчатке, а также у тех больных, у которых разрыв в
заведомо инфицированных случаях переходит на шейку матки или влагалищные своды, в
остальных случаях чаще всего применяют надвлагалищные ампутации матки с
оставлением придатков. При отрыве матки от влагалищных сводов применима
экстирпация.