Электростимуляция глубоких структур головного мозга при
advertisement
55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 55 Практикум Электростимуляция глубоких структур головного мозга при экстрапирамидных заболеваниях. Принципы программирования А.А. Гамалея, А.А. Томский, Е.В. Бриль, В.А. Шабалов В статье освещены вопросы применения нейростимуляции глубоких структур головного мозга для лечения основных экстрапирамидных расстройств. Рассмотрены особенности отбора и послеоперационного ведения пациентов с бо лезнью Паркинсона, дистонией и эссенциальным тремором. Представлены основные принципы и алгоритмы про граммирования систем для нейростимуляции. Ключевые слова: нейростимуляция, DBS, экстрапирамидные заболевания, болезнь Паркинсона, дистония, тремор. Электростимуляция (ЭС) глубоких структур головного мозга (deep brain stimulation – DBS) во всем мире рассмат ривается как высокоэффективный метод лечения развер нутых и поздних стадий болезни Паркинсона (БП), генера лизованной и сегментарной форм дистонии, эссенциаль ного тремора [1–3]. В качестве основных мишеней при расстройствах движений используются субталамическое ядро (STN), внутренний сегмент бледного шара (GPi) и вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim). Нейро стимуляция (НС) осуществляется с помощью автономных имплантируемых систем и обеспечивает недеструктивное, обратимое изменение активности структур головного моз га либо прерывание патологических связей в области им плантированного электрода. Эффективность и относи тельная безопасность НС при БП, эссенциальном треморе и дистонии доказаны во многих исследованиях [3–5]. Од новременно расширяются показания для применения НС в лечении других неврологических и психических заболева ний [2, 3, 6]. Эффективность НС определяется тремя основными моментами: 1) отбором пациентов для хирургического ле чения; 2) точной имплантацией электрода в выбранную ми шень; 3) индивидуальной программой ЭС и адаптирован Анна Александровна Гамалея – врачневролог науч ноконсультативного отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва. Алексей Алексеевич Томский – канд. мед. наук, науч. сотр. группы функциональной нейрохирургии НИИ ней рохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Екатерина Витальевна Бриль – канд. мед. наук, до цент кафедры неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Центр экс трапирамидных заболеваний, Москва. Владимир Алексеевич Шабалов – докт. мед. наук, гл. науч. сотр., рук. группы функциональной нейрохирур гии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. ной к ней медикаментозной терапией. Ведение пациента с имплантированным нейростимулятором представляет со бой тонкий баланс между медикаментозной терапией и ЭС, для достижения которого необходимо знание “элект роанатомии” глубоких структур мозга и принципов про граммирования [6, 7]. Основные устройства и параметры ЭС Механизм действия НС до конца не изучен. Предпола гается, что высокочастотная ЭС вызывает функциональное ингибирование структуры, в которую имплантирован элект род (деполяризационный блок и антиосцилляторное дей ствие ЭС), активацию нейрональных терминалей, возбуж дающих или ингибирующих эфферентные структуры (си наптическая модуляция), истощение нейротрансмиттеров в терминалях эфферентных волокон (синаптическая де прессия) или повышение высвобождения нейромедиато ров (синаптическое облегчение) [8]. Современные системы для НС состоят из электродов, имплантированных в соответствующую структурумишень, соединительных коннекторов и генератора импульсов пе ременного тока. Генератор импульсов имплантируется подкожно и представляет собой электронную микросхему для регулируемой генерации импульсов и батарею (в не перезаряжаемых моделях) либо аккумулятор (в перезаря жаемых моделях). Неперезаряжаемые стимуляторы имеют ограниченную емкость батареи генератора импульсов и подлежат замене при истощении ресурса (обычно через 2–5 лет). Аккумуляторы перезаряжаемых стимуляторов требуют регулярной подзарядки (несколько раз в неделю) и имеют срок службы примерно 9 лет [9]. Преимуществен но используются двухканальные нейростимуляторы, поз воляющие проводить ЭС одновременно с двух сторон. Программирование нейростимулятора производится неинвазивно с помощью специального программатора Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru 55 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 56 Практикум Рис. 1. Программатор врача. Рис. 2. Нейростимуляция: а – монополярный и бипо лярный режимы; б – параметры НС (по [11]). врача (рис. 1). Ряд параметров ЭС (обычно амплитуду) па циент может изменять в ограниченных врачом пределах самостоятельно, используя программатор пациента. Распространение электрического поля в мозге зависит от конфигурации электродов, параметров ЭС и электро 56 Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru проводных свойств окружающих тканей [10]. Конфигура цию электродов определяет полярность расположенных на них контактов. Большинство используемых для НС электро дов имеют 4 контакта (квадриполярные электроды), спо собных выступать в качестве катода (заряжен отрицатель но) или анода (заряжен положительно). В зависимости от полярности электродных контактов НС может осуществ ляться в нескольких режимах. Основной режим терапии – монополярная ЭС. В этом случае один или несколько контактов представляют собой катод, а в качестве анода выступает корпус нейростимуля тора (рис. 2а). Монополярный режим обеспечивает ради альное распределение электрического поля с захватом сферического объема ткани. Режим ЭС, при котором в ро ли анода выступают контакты того же электрода, называет ся биполярным. Такой режим позволяет сформировать уз кое и сфокусированное электрическое поле с максималь ным эффектом в области катода. При биполярном режиме имеется меньшая вероятность возникновения побочных эффектов, однако требуется бEольшая мощность ЭС для до стижения сравнимого клинического эффекта [7, 9]. К параметрам, от которых зависит распространение электрического поля, относятся амплитуда, длительность (ширина) импульса и частота импульсов (рис. 2б) [11]. Амплитуда – это интенсивность переменного электричес кого тока (напряжение или сила), измеряемая, соответст венно, в вольтах или миллиамперах. Увеличение ампли туды позволяет воздействовать на больший объем ткани. В большинстве устройств для НС амплитуда варьирует от 0 до 10,5 В. Ширина импульса представляет собой дли тельность отдельного импульса переменного тока, гене рируемого нейростимулятором. Она может быть запро граммирована в диапазоне от 60 до 450 мкс. Частота ЭС характеризуется количеством импульсов переменного электрического тока в секунду. Нейростимулятор может генерировать импульсы с частотой от 2 до 250 Гц. Низко частотная ЭС (до 10 Гц) может вызывать усиление тремо ра и паркинсонического синдрома, тогда как высокочас тотная ЭС (более 50 Гц) приводит к уменьшению выражен ности этих симптомов [6, 9]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что монополярный импульс длительностью 200 мкс и амп литудой 1 мА способен распространяться в ткани мозга на расстояние приблизительно 2 мм от катода. Однако эти сведения позволяют лишь отдаленно предсказать реаль ное распространение электрического тока в ткани мозга. Зависимость клинического эффекта НС и величины пара метров ЭС нелинейная. При увеличении амплитуды неиз бежно возникают побочные эффекты, связанные с распро странением электрического поля на соседние структуры. Задачей невролога при программировании нейрости мулятора является подбор индивидуальной программы, обеспечивающей максимальный клинический результат для конкретного пациента при минимуме побочных эффек тов. Медикаментозную терапию изменяют в зависимости 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 57 Практикум Установить частоту, амплитуду, контакт в монополярном режиме Повышение амплитуды, шаг 0,2–0,5 В Оценка клинического эффекта и побочных действий Проявление клинического эффекта до развития побочных действий Да: Повышение амплитуды, оценка порога побочных действий Нет Все ли контакты оценены Оценка следующего контакта Да Нет Нет: Изменение длины импульса, частоты, смена режима ЭС на биполярный, проверка целостности системы, контроль положения электродов Один или несколько контактов подходят Да: Выбор контакта с минимальным порогом клинического эффекта, максимальным порогом побочных действий Стимуляция в постоянном режиме Рис. 3. Алгоритм подбора программы НС. от степени клинического улучшения на фоне НС. Важным аспектом при использовании неперезаряжаемых нейро стимуляторов является минимизация расхода энергии, что позволяет продлить срок жизни батареи генератора им пульсов. Первичное программирование нейростимулятора Первичное программирование обычно осуществляют через 1–4 нед после имплантации электродов. Отсрочен ное начало программирования связано с реакцией мозга на операционную травму, что, как правило, проявляется временным снижением тяжести двигательных нарушений в первые дни после операции [12]. Необходимое условие адекватного программирования – полноценный речевой контакт с пациентом и его способность адекватно оцени вать изменения в собственном состоянии на фоне измене ния параметров ЭС, т.е. пациент не должен иметь тяжелых речевых нарушений, а также выраженных когнитивных или психических расстройств. Важна также обучаемость паци ента, что необходимо для возможности использования им программатора пациента и устройства перезарядки ней ростимулятора. При подготовке к первичному программированию невролог должен изучить информацию о клинических осо бенностях течения заболевания у пациента, медикамен тозном анамнезе и хирургических деталях имплантации электродов (тип имплантированного нейростимулятора и электродов, результаты интраоперационной микроэлект родной регистрации и тестовой стимуляции). Следует оз накомиться с послеоперационными данными магнитно резонансной/компьютерной томографии как для оценки корректности положения электродов, так и для верифика ции электродных контактов. Все эти сведения необходимы для подбора оптимальной программы НС и позволяют про гнозировать особенности ответа пациента на ЭС, возмож ные проблемные моменты и пути их решения [6, 9]. До начала программирования обязательным шагом яв ляется проверка сопротивления (импеданса) каждого электродного контакта. Исходные значения импеданса не обходимы для подтверждения механической целостности системы для НС. Значения импеданса менее 100 и более 4000 Ом свидетельствуют о наличии проблем в системе. Детали программирования варьируют в зависимости от заболевания и структуры, в которую имплантирован электрод, однако алгоритм программирования универса лен и подчиняется общим закономерностям (рис. 3). Суть первой сессии программирования нейростимулятора за ключается в систематическом тестировании каждого электродного контакта для выявления порогов появления клинического эффекта и побочных реакций [6]. В результа те формируется представление о “терапевтическом окне” Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru 57 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 58 Практикум (а) НС. На основании полученных данных определяется элект родный контакт, активация которого вызывает лучший кли нический эффект при минимальных параметрах ЭС. Для анализа необходимо выбрать несколько ведущих симпто мов и двигательных проб у конкретного пациента и отсле живать их динамику на фоне изменения параметров ЭС. Полезно протоколировать в письменном или электронном виде основные моменты первой и последующих сессий программирования. Ниже представлены особенности подбора программы ЭС при наиболее распространенных двигательных рас стройствах. 2 4 1 (б) 3 5 1 4 Рис. 4. Базальные ганглии: а – аксиальный срез; б – са гиттальный срез: 1 – STN, 2 – GPi, 3 – Vim, 4 – capsula interna, 5 – substantia nigra (по атласу G. Schaltenbrand, W. Wahren, 1977). 58 Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru Нейростимуляция при БП Основной хирургической мишенью при БП является STN. STN получает возбуждающие влияния от моторной и премоторной коры и ингибирующие – от наружного сег мента бледного шара. Собственные глутаматергические проекции STN направляются к обоим сегментам бледного шара и компактной части черной субстанции. Показаниями для ЭС STN являются: 1) выраженные моторные флуктуа ции и/или лекарственные дискинезии, резистентные к кон сервативной терапии, при сохранении высокой чувстви тельности основных симптомов заболевания к действию препаратов леводопы (снижение балла по III части шкалы UPDRS не менее чем на 50%) и удовлетворительной двига тельной активности пациента в onсостоянии (70% и выше по шкале Шваба и Ингланда); 2) индивидуальная непере носимость препаратов леводопы вследствие выраженных соматических побочных эффектов. При этом диагноз БП должен быть достоверным, а тяжесть симптомов клиниче ски значимой, вызывающей социальную и бытовую дез адаптацию пациента (обычно при сроке заболевания не менее 5 лет) [1, 4, 13, 14]. Электрод необходимо имплантировать в сенсомотор ную область STN, расположенную в дорсолатеральной части ядра (рис. 4). Электростимуляция STN влияет на все дофазависимые симптомы паркинсонического синдрома и обеспечивает снижение тяжести offпериода (моторных и немоторных дофазависимых симптомов), увеличение двигательной активности в offпериоде, снижение тяжес ти моторных флуктуаций, регресс offдистонии и ночной акинезии, снижение тяжести “двухфазных” дискинезий. Эффективная ЭС STN позволяет уменьшить разовую и су точную дозу противопаркинсонических средств и снизить тяжесть лекарственных дискинезий “пика/плато дозы” [15, 16]. Подбор программы НС следует начинать в offмедика ментозном состоянии, как правило утром, до приема пер вой дозы лекарственных препаратов. Для ЭС STN обычно используется монополярный режим с частотой 130 Гц, ши риной импульса 60 мкс. Раздельно для каждой стороны оценивается влияние ЭС с каждого электродного контакта на основные паркинсонические симптомы (гипокинезия, ригидность, тремор) [17]. 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 59 Практикум Наиболее объективным и удобным для на Таблица 1. Возможные побочные эффекты ЭС STN блюдения симптомом является ригидность. Расположение Побочный эффект Стимулируемая структура электрода После начала ЭС ригидность изменяется до статочно быстро (через несколько секунд) и Дизартрия/дисфагия Слишком кпереди Кортикобульбарные волокна и латерально внутренней капсулы может быть оценена независимо от участия па циента. Повышение амплитуды на электрод Тонические мышечные Слишком латерально Кортикоспинальные волокна или кпереди ном контакте сопровождается уменьшением сокращения Диплопия (отклонение Слишком медиально Глазодвигательные волокна ригидности, затем возникает плато стабильно глазных яблок) и вентрально го состояния симптома (“терапевтическое ок Атаксия Слишком медиально Церебеллярные волокна но”). При дальнейшем увеличении амплитуды и вентрально появляются побочные эффекты. Ригидность и Стойкие дизестезии Слишком кзади Lemniscus medialis гипокинезия уменьшаются при активации од и медиально ного или двух смежных контактов. Изменения настроения Слишком вентрально Черная субстанция или медиально Тремор может быть уменьшен при стиму (острая депрессия, гипомания) ляции с электродных контактов, расположен Дискинезии В структуремишени STN ных на уровне STN или выше него. В некоторых случаях каждый из четырех контактов может быть эффективен в отношении тремора, но влияние на зий в onсостоянии. Вызванные ЭС STN дискинезии чаще акинетикоригидный синдром будет ограничено одним или всего представляют собой приспосабливаемый симптом. двумя контактами. Со временем происходит гиперсенсибилизация нейрон Изменения гипокинезии на фоне НС происходят мед ных путей и повышение порога возникновения дискинезий ленно, эффект может развиваться в течение нескольких в ответ на ЭС. часов после начала ЭС. Гипокинезия зависима от психоло Ряд побочных эффектов ЭС (мидриаз, парестезии, ип гического настроя, усталости пациента, сопряжена с эф силатеральная потливость, двусторонние отклонения глаз фектом плацебо и не может быть адекватным критерием в ных яблок) имеют тенденцию к уменьшению на фоне посте первые минуты начала ЭС. пенного увеличения интенсивности ЭС. В то же время от Постепенное увеличение интенсивности ЭС приводит дельные побочные эффекты могут проявляться отсроченно к появлению побочных эффектов за счет распространения (дизартрия, тетанические мышечные сокращения, атаксия, электрического поля на соседние структуры [7, 9]. На ос ингибиция эффекта леводопы). При невозможности устра новании их вида и порогов появления можно оценить кор нения побочных эффектов с помощью коррекции програм ректность расположения электрода (табл. 1). Появление мы компромисс достигается путем уменьшения интенсив дискинезий, обычно в нижней конечности, является пато ности ЭС с одновременным увеличением дозы медикамен гномоничным симптомом точного попадания в сенсомо тозной терапии или применения биполярного режима. торную область STN и положительным прогностическим В некоторых центрах пациентов в дооперационном пе критерием. риоде и на этапе программирования переводят с комбини На основании результатов тестирования выбирается и рованной терапии на монотерапию препаратами леводопы активируется лучший электродный контакт, устанавливает [15]. Мы предпочитаем сохранять исходную комбинацию ся минимально необходимая для снижения ригидности препаратов. Доза медикаментов на фоне ЭС STN при этом амплитуда ЭС в постоянном режиме. Далее в течение 2–3 ч уменьшается за счет препаратов леводопы. В среднем оценивается изменение брадикинезии (скорости и ампли снижение эквивалентной дозы леводопы достигает туды активных движений при выполнении двигательных 40–50%. В отдельных случаях возможна полная отмена тестов), ходьбы (ширины шага, скорости ходьбы, осанки). препаратов леводопы с продолжением антипаркинсониче При выявлении нескольких эффективных электродных кон ской терапии агонистами дофаминовых рецепторов. тактов влияние их на гипокинезию оценивается раздельно в разные дни. Нейростимуляция при дистонии При отсутствии побочных эффектов переходят к оценке Показаниями для НС при дистонических синдромах яв клинического состояния пациента на фоне ЭС в onперио ляются генерализованная и сегментарная формы первич де. Как правило, пациентам дают сниженную в 1,5–2 раза ной дистонии, консервативная терапия которых малоэф дозу леводопы и оценивают тяжесть медикаментозных дис фективна. При фокальных формах дистонии показанием к кинезий. В последующие несколько дней проводят допол НС служит инвалидизация вследствие гиперкинеза при не нительную коррекцию параметров и оптимизацию дозы достаточной эффективности повторных инъекций адекват противопаркинсонических препаратов. ных доз ботулинического токсина [2, 5, 13]. Целью невролога является достижение максимальной Основной хирургической мишенью при дистонии явля двигательной активности пациента в offмедикаментоз ется GPi. Эта структура используется также при БП для ном состоянии с минимальной выраженностью дискине коррекции тяжелых лекарственных дискинезий и дистонии Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru 59 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:26 Page 60 Практикум электрода целесообразно начинать с вент ральных контактов, анатомически располо Побочный эффект Стимулируемая структура женных над зрительными трактами. После стандартной регистрации порогов возникно Дизартрия Слишком кзади Кортикобульбарные волокна и медиально вения побочных эффектов инициируется ЭС в Тонические мышечные Слишком кзади Кортикоспинальные волокна постоянном режиме. Учитывая отставлен сокращения и медиально ность во времени появления клинического Фотопсии Слишком близко Зрительный тракт эффекта, для выявления оптимальных кон к зрительному тракту тактов рекомендуется динамическая оценка (вентрально) эффективности каждой пары контактов на Отсутствие эффекта Слишком высоко, – протяжении суток и более. Устанавливаемые при высокой кпереди амплитуде ЭС или латерально значения амплитуды, как правило, подпоро Уменьшение дискинезий Слишком низко Вентральный GPi говые появлению побочных эффектов, обыч и ригидности но от внутренней капсулы. Первоначально ме при нарастании дикаментозная терапия сохраняется на до акинезии (при БП) операционном уровне. Уменьшение акинезии Слишком высоко Дорсальный GPi без эффекта Для достижения максимального клиниче на дискинезии (при БП) ского эффекта при дистониях часто требуют ся довольно высокие значения амплитуды (до [14]. В отдельных случаях для лечения дистонии, в том чис 5,0 В), нередко высокая частота ЭС (до 185 Гц) либо добав ле вторичных ее форм, используют ЭС вентрооральной ление второго катода. Все эти особенности связаны с от группы ядер таламуса (Vop, Vim), а также STN. Афферент носительно большим объемом GPi. Основные побочные ные связи бледного шара включают волокна от стриатума, эффекты при ЭС GPi отражены в табл. 2 [7, 9]. таламуса, черной субстанции и коры. Основная часть эф ферентов GPi составляет паллидоталамическую систему, Нейростимуляция при треморе направленную к переднему ядру таламуса. Сенсомоторная Нейростимуляция может быть показана при инвалиди область расположена в задней вентральной части GPi (см. зирующем (функционально или социально) средне и рис. 4). крупноразмашистом треморе различной этиологии [3, 13]. Электростимуляция GPi при первичной дистонии обес Универсальной структурой для любого вида тремора (эс печивает снижение тяжести дистонии у большинства паци сенциальный тремор, дрожательная форма БП, дистони ентов более чем на 50%. При этом клинический эффект ча ческий тремор) служит Vim (см. рис. 4). В вентролатераль сто развивается постепенно, в течение недель и месяцев ной группе ядер таламуса происходит конвергенция цере после начала НС. При большинстве вторичных форм дис беллоталамических, спиноталамических, паллидоталами тонии эффективность ЭС GPi ниже. Исключение составля ческих, вестибулоталамических, кортикоталамических ет тардивная дистония (поздняя нейролептическая дисто трактов [14]. В ряде случаев при треморе бывает эффек ния/дискинезия), при которой эффективность ЭС GPi тивна ЭС каудальной неопределенной зоны/задней субта сравнима с результатами лечения первичной дистонии [5]. ламической области. Подбор первичной программы НС также начинают че Электростимуляция Vim применяется при БП с выра рез 1–3 нед после операции [6, 12]. В качестве стандарт женным дрожанием в случае низкой эффективности кон ных начальных характеристик используется монополяр сервативной терапии (высоких доз противопаркинсониче ный режим с частотой импульсов 130 Гц и шириной им ских средств, до 1000–1500 мг/сут леводопы). Электро пульса от 90 до 210 мкс. Особенностью подбора програм стимуляция Vim используется также при симптоматичес мы ЭС при дистонии является отсутствие четких ких формах тремора (тремор при рассеянном склерозе, непосредственных клинических эффектов НС [9]. Только посттравматический, постинсультный, тремор Холмса), но при фокальных (цервикальная дистония) и сегментарных эффективность ее ниже [3]. дистониях иногда удается проследить влияние ЭС на пат Программу для ЭС Vim подбирают согласно базовым терн гиперкинеза. В большинстве случаев при програм принципам (начальные параметры: частота 130 Гц, ширина мировании невролог ориентируется на характер и пороги импульса 60–90 мкс, монополярный режим). Проводится возникновения побочных эффектов. оценка динамики дрожательного гиперкинеза и порогов Появление фотопсий/фосфенов по мере увеличения появления побочных эффектов при работе каждого контак амплитуды свидетельствует о близости расположения зри та, определяются оптимальные контакты. Для устранения тельного тракта и позволяет верифицировать вентральную побочных эффектов при ЭС Vim нередко используется би границу GPi. Максимально эффективными обычно оказы полярный режим. В качестве катода выбирается электрод ваются один или два смежных контакта, расположенных ный контакт с максимальным эффектом в отношении тре вентрально. В связи с этим тестирование для каждого мора. В некоторых случаях требуется активация второго Таблица 2. Возможные побочные эффекты ЭС GPi Расположение электрода 60 Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru 55Tomsky_Medtronic.qxd 16.01.2013 16:27 Page 62 Практикум ных со снижением эффективности НС [6, 7, 9]. Причинами недостаточной эффективно Побочный эффект Стимулируемая структура сти НС могут быть неадекватный отбор па циентов, дислокация или некорректное по Стойкие парестезии Слишком кзади Ventral caudal nucleus ложение электрода, неоптимальное про Дизартрия Слишком латерально Кортикобульбарные волокна или вентрально граммирование, технические проблемы, по Тонические мышечные Слишком латерально Кортикоспинальные волокна вреждение системы на разных уровнях, сокращения или вентрально внутренней капсулы выключение нейростимулятора, разрядка ге Атаксия Слишком медиально Церебеллярные волокна нератора, неадекватная медикаментозная и вентрально терапия, а также дальнейшее прогрессиро вание заболевания. катода, обусловленная анатомически вытянутым положе Таким образом, хроническая ЭС глубоких структур голо нием ядра. В табл. 3 представлены основные побочные вного мозга представляет собой современный, относи эффекты ЭС Vim и их анатомические корреляты [7, 9]. тельно безопасный метод лечения экстрапирамидной па тологии. При четком соблюдении критериев отбора НС поз Ведение пациента с имплантированным воляет существенно улучшить качество жизни пациентов. нейростимулятором Хороший клинический результат напрямую зависит от каче В послеоперационном периоде у всех пациентов тре ства послеоперационного неврологического ведения. Важ буется периодическая коррекция программы НС, а также но помнить, что более чем у 1/3 пациентов, направляемых в адаптация медикаментозной терапии, что предполагает специализированные центры с жалобами на недостаточ повторные амбулаторные осмотры у врачаспециалиста ный эффект НС, имеет место неоптимальное программи [6, 9]. Необходимость коррекции программы НС (в основ рование. Это остается актуальным даже при длительном ном повышение амплитуды) в течение первых 3 мес после сроке НС, когда пересмотр параметров ЭС может сущест операции связана с постепенным регрессом отека в обла венно улучшить состояние пациента. Знание анатомии и сти имплантированных электродов. Через 3 мес осуществ физиологии базальных ганглиев, медикаментозной тера ления НС целесообразно провести контрольное тестиро пии двигательных расстройств, протокола подбора опти вание всех электродных контактов. В некоторых случаях мальных параметров НС лежит в основе успешного после повторное тестирование может закончиться изменением операционного ведения пациентов. окончательной конфигурации электродов [17]. Список литературы В отдаленном периоде пациенту с имплантированным 1. Benabid A.L. et al. // Textbook of Stereotactic and Functional нейростимулятором требуется систематический врачеб Neurosurgery / Ed. by A.M. Lozano et al. Berlin, 2009. P. 1603. ный контроль примерно 1–2 раза в год [16, 18, 19]. При ам 2. Vidailhet M. et al. // Deep Brain Stimulation in Neurological and булаторном осмотре проводится контроль целостности Psychiatric Disorders / Ed. by D. Tarsy et al. N.Y., 2008. P. 305. системы (импеданс), параметров ЭС (коррекция/оптими 3. Burdick A.P. et al. // Neuromodulation / Ed. by E.S. Krames et al. London, 2009. P. 549. зация амплитуды, частоты, длительности импульсов), рас 4. Moro E. et al. // Mov. Disord. 2010. V. 25. № 5. P. 578. хода батареи (для неперезаряжаемых нейростимулято 5. Andrews C. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2010. V. 81. ров), а также коррекция медикаментозного лечения в за № 12. P. 1383. висимости от состояния пациента на фоне ЭС [9]. Важным 6. Isaias I.U., Tagliati M. // Deep Brain Stimulation in Neurological and Psychiatric Disorders / Ed. by D. Tarsy et al. N.Y., 2008. P. 361. моментом является обучение пациента контролю состоя 7. Montgomery E. Deep Brain Stimulation Programming: Principles ния батареи генератора и самостоятельной (до опреде and Practice. Oxford, 2010. ленных пределов) коррекции параметров ЭС. 8. Johnson M.D. et al. // Neurotherapeutics. 2008. V. 5. P. 294. Необходимость регулярного амбулаторного наблюде 9. Deep Brain Stimulation Management / Ed. by W.J. Marks. Cambridge, 2010. ния нередко служит причиной для ограничения примене 10. Butson C.R. et al. // Neuroimage. 2011. V. 54. P. 2096. ния метода у пациентов, проживающих на значительном 11. Activa® RC and Activa® PC DBS programming tips guide. Watford, удалении от клиники. В то же время современные нейро 2008. стимуляторы серии Activa (Medtronic) дают возможность 12. Cersosimo M.G. // Mov. Disord. 2009. V. 24. № 10. P. 1488. 13. Шабалов В.А. // Экстрапирамидные расстройства: Рук. по диа программирования до четырех отдельных блоков про гностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока и др. М., 2002. С. 552. грамм с различной конфигурацией электродов и основных 14. Hiner B.C. et al. // Neuromodulation / Ed. by E.S. Krames et al. параметров ЭС [11]. Это позволяет пациенту самостоя London, 2009. P. 529. тельно переключать блоки программ, что существенно об 15. Томский А.А. и др. // Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2006. № 3. С. 14. легчает работу невролога и способствует уменьшению ко 16. Deuschl G. et al. // Mov. Disord. 2006. V. 21. Suppl. 14. P. S219. личества визитов к врачу. 17. Volkmann J. et al. // Mov. Disord. 2006. V. 21. Suppl. 14. P. S284. Часто на амбулаторном приеме врач сталкивается с 18. Moro E. et al. // Arch. Neurol. 2006. V. 6. P. 1266. необходимостью решения возможных проблем, связан 19. Tagliati M. et al. // Mov. Disord. 2011. V. 26. Suppl. 1. P. S58. Таблица 3. Возможные побочные эффекты при ЭС Vim Расположение электрода 62 Нервные б лезни 4*2012 http://atmpress.ru
