Оптимизация репаративной регенерации костей черепа с

Всероссийский центр глазной и пластической хирургии
кафедра анатомии человека
Башкирского государственного медицинского университета
Оптимизация репаративной регенерации
костей лицевого черепа с использованием
аллотрансплантатов
Член Европейского
общества ринологов
к.м.н. Щербаков Д.А.
S. Dali
Уфа, 2014
Актуальность
Наружный хирургический
доступ к верхнечелюстной и
лобной пазухам известен
давно
Наружный доступ к пазухам
является более безопасным
(Козлов В.С. Росс.
Оториноларин., 2010)
Эндоназальный доступ
технически более сложный,
имеет ограниченные показания
Эндоскопическое вскрытие
верхнечелюстной пазухи –
не простая процедура
(Kennedy D.W. Laryngoscope,
2011)
Leonardo da Vinci
Актуальность
Показания к наружному хирургическому
доступу к верхнечелюстной и лобной
пазухам
•
Опухоли и опухолеподобные
состояния
•
Инородные тела и грибковые тела
•
Рецидивирующий синусит после
многократных попыток
медикаментозного или
хирургического лечения
•
Травматические поражения,
требующие хирургического лечения
Актуальность
Наружный доступ предполагает
создание костного дефекта в
передней стенке пазухи
Костный дефект в передней стенке околоносовой
пазухи в обычных условиях
замещается соединительной тканью
Синдром оперированной
верхнечелюстной пазухи / ПостКолдвелл-Люк синдром
Косметический дефект
Путь распространения
гнойного процесса
Актуальность
Материалы, используемые для
восстановления стенок околоносовых пазух:
 Split-rib - аутологичный реберный хрящ
(Soyka M.B. et al., 2011);
 Тахокомб
(Хрусталева Е.В., Нестеренко Т.Г., 2008);
 Синтетический углерод-углеродный материал Углекон-М
(Еловиков А.М., 2003);
 Титановые конструкции и многие другие (база данных
Scopus 117 документов с 1964 года).
Выбор биоматериала для пластики
Анатомические предпосылки
?
Морфогенетические предпосылки
Хрящевая
капсула носа
Костная закладка
верхней челюсти
Эмбрион 8 недель.
(по В.П. Воробьеву, 1932)
Эмбрион 16 недель.
(по D.W. Kennedy, 2001)
Эмбрион 16 недель.
(по B.Bingham, 1991)
Верхнечелюстная
пазуха
Хрящевая капсула носа
участвует в формировании
верхней челюсти
Для пластики передних стенок
верхнечелюстной и лобной пазух
выбраны хрящевой и
деминерализованный костный
аллотрансплантаты
 …замещаются костной тканью
(Коваленко П.П., 1961; Радкевич А.А., 2002)
 …эффективнее аутологичных и
ксеногенных аналогов
(Зворыкин П.Н., 1898)
 …устойчивы к развитию гнойного
воспаления
(Тос М., 2004; Вэнсан К., 2012; Боджоков А.Р., 2013)
Заявка на патентование
№2013149016, приоритет от
5.11.2013
Цель исследования
Экспериментально-морфологически,
анатомически и клинически обосновать методику
пластики передних стенок верхнечелюстной и
лобной пазух соединительнотканными
аллотрансплантатами
Материалы и методы
Конусно-лучевая
компьютерная томография
 Современный рентгенологический метод
 Лучевая нагрузка ниже в 7-11 раз
в сравнении с мультиспиральным
компьютерным томографом
 Облучению подвергается только
исследуемая область
 Возможность исследования у детей с 5 лет
 Высокая разрешающая способность и
высокая информативность метода
 Возможность построения объемных
изображений
Материалы и методы
Антропометрические
исследования
 Измерение толщины переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи:
- первое детство (5*-7 лет); *конусно-лучевая КТ с пяти лет!
- второе детство (8-12 лет);
- подростковый возраст (13-16 лет);
- юношеский возраст (17-21 год);
- зрелый возраст: первый период (22-35 лет - мужчины, 21-35 лет –
женщины);
- второй период: 36-60 лет -мужчины, 36-55 лет - женщины)**
**Возрастная периодизация согласно Симпозиума АПН, Москва, 1965
Результаты исследований
Толщина
переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи
Мужчины
(мальчики)
первое детство (5-7 лет);
[p<0,05]
второе детство (8-12 лет);
подростковый возраст (13-16 лет); [p<0,05]
юношеский возраст (17-21 год);
зрелый возраст:
первый период (22-35 лет);
второй период (36-60 лет)
Женщины
(девочки)
7,5±3,1 мм
5,7±2,3 мм
1,7±0,4 мм
1,6±0,3 мм
7,3±3,2
5,8±2,1
1,7±0,3
1,5±0,3
мм
мм
мм
мм
1,2±0,3 мм
1,0±0,3 мм
1,3±0,3 мм
1,0±0,3 мм
Материалы и методы
Экспериментальноморфологические
исследования
Эксперименты выполнены на кроликах породы
Шиншила (n=36). Разработана экспериментальная
модель операции максиллотомии с реконструкцией
переднелатеральной стенки пазухи
аллотрансплантатом.
Учитывались анатомические особенности топографии
верхнечелюстной пазухи у данных лабораторных
животных
Материалы и методы
Экспериментальноморфологические
исследования
Исследования проводились на 45-е, 90-е, 180-е, 360-е сутки
 Окраска гистологических срезов по Ван-Гизону, по
Маллори, гематоксилином и эозином.
 Световая микроскопия на микроскопе MC-50
(объектив ×40, ×10, окуляр ×20)
 Морфометрия
С помощью морфометрической программы
Biovision 3.0 в комплексе с программными
пакетами Microsoft Excel 2013 и Statistica 13.0
изучены:
Результаты исследований
Хрящевой
аллотрансплантат в
костном дефекте
14-е сутки
Хондрокласт, формирующий
резорбционную лакуну.
Окраска по Ван-Гизону. Ув.×400
Рыхлая волокнистая
соединительная ткань в
сформированной резорбционной
лакуне. Окраска по Маллори. Ув.×200
Результаты исследований
Остеокласт, ремоделирующий
новообразованную костную ткань
Электронная микроскопия. Ув. ×5000
Хрящевой
аллотрансплантат в
костном дефекте
45-е сутки
Плотная соединительная (красная
стрелка) грубоволокнистая
костная (черная стрелка) ткани в
резорбционной лакуне. Окраска по
Маллори. Ув.×200
Результаты исследований
Ув. ×150
Хрящевой
аллотрансплантат в
костном дефекте
Реконструкции
Хрящевой
аллотрансплантат в
костном дефекте
14-е сутки. Окраска
гематоксилином и
эозином
Грубоволокнистая
костная ткань,
сформированная на
основе хрящевого
аллотрансплантата
Сохранение объема
Ув. ×150
180-е сутки. Окраска
гематоксилином и
эозином
Результаты исследований
Деминерализованный
костный
аллотрансплантат в
костном дефекте
*
14-е сутки. Рыхлая волокнистая
соединительная ткань (стрелка),
остеобласты (стрелка),
новообразованная грубоволокнистая
костная ткань (звезда)
45- сутки. Грубоволокнистая костная
Окраска гематоксилином и эозином.
Ув.×400
Ув.×200
ткань (стрелка), костный трансплантат
(стрелка) лакуне. Окраска по Маллори.
Результаты исследований
90-е сутки. Плотная волокнистая
соединительная ткань (стрелка),
новообразованная грубоволокнистая
костная ткань (стрелка)
Окраска гематоксилином и эозином.
Ув.×400
Деминерализованный
костный
аллотрансплантат в
костном дефекте
180-е сутки. Грубоволокнистая костная
ткань в области подсаженного
костного трансплантата.
Окраска по Маллори. Ув.×200
Результаты исследований
Деминерализованный
костный
аллотрансплантат в
костном дефекте
Реконструкции
Костный
аллотрансплантат
(стрелка) в костном
дефекте
Ув. ×100
14-е сутки. Окраска по
Маллори
Грубоволокнистая
костная ткань,
сформированная на
основе костного
аллотрансплантата
Потеря объема
Ув. ×150
180-е сутки. Окраска по
Маллори
Результаты исследований
Устойчивость
аллотрансплантатов к
гнойной инфекции
Результаты
экспериментов
Хрящевой
аллотрансплантат (стрелка) в костном
дефекте+гнойное воспаление (стрелка).
Новообразованная костная ткань
(звезда)
*
45-е сутки. Окраска гематоксилином и
эозином. Ув. ×200
Грубоволокнистая
соединительная ткань
(стрелка), с фрагментами
незамещенного костного
аллотрансплантата
(стрелка)
180-е сутки. Окраска по
Маллори
Материалы и методы
Клинические
исследования
Отделение пластической хирургии Всероссийского
центра глазной и пластической хирургии
Отделение
оториноларингологии
ГКБ № 13 (г. Уфа)
В период с 2009 по 2014 г.г. прооперировано
168 пациентов:
- кисты верхнечелюстной пазухи (81 случай);
- одонтогенные верхнечелюстные синуситы с
инородными или грибковыми телами (68 случаев);
- кисты лобной пазухи (11 случаев);
- остеомы лобной пазухи (8 случаев).
Наблюдались только ранние послеоперационные осложнения максиллотомий
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка С., 28 лет.
DS: правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит,
радикулярная киста 26 зуба.
Конусно-лучевая
Стенка радикулярной кисты,
компьютерная томография
представлена костной
Planmeca
тканью. Окраска г/э
Выполнена микромаксиллотомия с одномоментной резекцией
корней I моляра и удалением радикулярной кисты
Переднелатеральная стенка замещена ДКТ
Нагноение костного трансплантата на 10-е сутки, ДКТ удален из области
операции
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Конусно-лучевая компьютерная
томография (Planmeca)
Пациентка М., 30 лет.
DS: киста левой
верхнечелюстной пазухи,
антрохоанальный полип
слева (2 рецидив).
2 недели после удаления
кисты верхнечелюстной
пазухи.
Хрящевой трансплантат
не визуализируется
в проекции переднебоковой стенки
верхнечелюстной пазухи
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Х., 12 лет.
DS: киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный
полип справа.
Магнитно-резонансная томография
(Toshiba Opart Режим Т1)
3-и сутки после операции,
(Режим Т2)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент Н., 25 лет.
DS: ретенционная киста верхнечелюстной пазухи справа.
Конусно-лучевая
компьютерная томография
Planmeca
Выполнена микромаксиллотомия
с реконструкцией
переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи с
использованием ДКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка С., 29 лет.
DS: нагноившаяся киста верхнечелюстной пазухи слева.
Конусно-лучевая
компьютерная томография
Planmeca
Выполнена микромаксиллотомия
с реконструкцией
переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи с
использованием хрящевого АТ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка Б., 50 лет.
DS: правосторонний одонтогенный верхнечелюстной синусит,
грибковое тело верхнечелюстной пазухи справа.
Конусно-лучевая
компьютерная томография
Planmeca
Выполнена микромаксиллотомия
с реконструкцией
переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи с
использованием хрящевого АТ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка Б., 35 лет.
DS: левосторонний одонтогенный верхнечелюстной и этмоидальный
синусит, инородное тело решетчатого лабиринта слева.
Конусно-лучевая
компьютерная томография
Sirona
Выполнена эндоназальная
этмоидотомия и
микромаксиллотомия с
реконструкцией
переднелатеральной стенки
верхнечелюстной пазухи
хрящевым АТ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка Д., 25 лет.
DS: киста правой верхнечелюстной пазухи, антрохоанальный полип
справа.
Магнитно-резонансная томография
(Toshiba Opart Режим Т1)
Конусно-лучевая компьютерная
томография (Planmeca)
Через 6 месяцев после
операции. ДКТ не определяется
Аксиальная проекция Сагиттальная проекция
Через 6 месяцев
после операции
симметричность
переходной складки
преддверья рта
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка Г., 43 года.
DS: правосторонний
хронический гнойный
одонтогенный
верхнечелюстной синусит,
инородное тело
верхнечелюстной пазухи
справа, ороантральная фистула
справа
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Хрящевой трансплантат установлен в дефект
переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи
Пациентка Г., 43 года.
Швы
в преддверьи рта
Небный корень 1 моляра был фиксирован в
естественном соустье пазухи
Первый этап:
санация
верхнечелюстной пазухи
и полости рта
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Хрящевой трансплантат установлен в дефект
нижней стенки верхнечелюстной пазухи
Пациентка Г., 43 года.
Второй этап через трое
суток:
Закрытие ороантральной
фистулы справа
Эндоназальная
полипотомия справа
Лоскут слизистой оболочки щеки
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент В., 63 года.
DS: Остеома левой лобной пазухи.
Удаление остеомы с пластикой передней стенки хрящевым
аллотрансплантатом
Остеома передней стенки удалена
Выполнено послойное ушивание раны
Хрящевой АТ установлен в дефект
по технике press-fit
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент К., 40 лет.
DS: мукопиоцеле лобной пазухи слева, на фоне гнойного
одонтогенного гемисинсуита.
Мультиспиральная компьютерная
томография Toshiba
Магнитно-резонансная томография
Toshiba Opart Режим Т1
Схема патологического процесса
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациент К., 40 лет.
DS: мукопиоцеле лобной пазухи слева, на фоне гнойного
одонтогенного гемисинсуита.
Через месяц после
операции
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пациентка П., 31 год.
DS: эмпиема лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.
Конусно-лучевая компьютерная томография
Planmeca
Состояние после
антибактериальной
и противовоспалительной
Коронарная проекция
Сагитальная проекция
Выполнена наружная фронтотомия с реконструкцией передней стенки
лобной пазухи хрящевым АТ
ВЫВОДЫ
1. Реконструкция передних стенок верхнечелюстной и лобной пазух
является методом профилактики пост-Колдвелл-Люк синдрома и
гнойных осложнений синусита.
2. При планировании хирургического лечения для уточнения
вариантов индивидуальной изменчивости анатомического
строения околоносовых пазух необходимо проведение конуснолучевой компьютерной томографии.
3. В случае проведения операций у детей до 12 лет, а также при
наличии гнойного воспаления в пазухе на момент операции
целесообразно применение хрящевого аллотрансплантата для
получения большего объема костного ткани в дефекте передней
стенки пазухи.
4. При отсутствии гнойного воспаления в пазухе на момент
операции и у пациентов, имеющих тонкую (менее 1,5 мм)
переднюю стенку пазухи, возможно применение
деминерализованного костного аллотрансплантата для ее
реконструкции.
БЛАГОДАРЮ
ЗА
ВНИМАНИЕ!
S. Posudevsky