Амиров Абус Магомедович Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения)
advertisement
На правах рукописи Амиров Абус Магомедович Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники и тактика лечения) 14. 00. 04 – Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Ришардовна (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава) Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович (Российский Университет Дружбы Народов) Ведущая организация: ФГУ «Научно – клинический центр оториноларингологии Росздрава», г. Москва. Защита диссертации состоится «15» декабря 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.) Автореферат разослан «7» ноября 2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили Общая характеристика работы Актуальность темы: По данным ВОЗ ежегодно в мире умирает 51000 человек в возрасте до 25 лет от заболеваний так или иначе связанных с острым средним отитом (ОСО) или хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) J.Spiedel (1998). Несмотря на то, что клиника и течение осложненного среднего отита в нашу "эру эмпирической антибиотикотерапии широкого спектра действия" претерпела значительные изменения, проблемы диагностики и лечения различных актуальность форм мастоидита не оставляет сомнений. Важность и социальная значимость данного вида патологии состоит в том, что она имеет неблагоприятный не только функциональный, а иногда и жизненный прогноз, так как нередко может явиться причиной развития тяжелых местных и внутричерепных осложнений. (В.Т. Пальчун и соавт. 2001). В последнее время многими авторами отмечается изменение клинического течения перфоративных средних отитов, а именно: увеличение числа затяжного течения ОСО, появление случаев когда гнойное воспаление в среднем ухе изначально принимает клинические черты хронического течения, (И.В. Иванец, 2002; Л.А. Лучихин и соавт., 1995). Отмечается снижение резистентности возбудителя к применяемым антибактериальным средствам, что приводит к неполной санации очага гнойного воспаления и способствует торпидному течению заболевания. Применение антибиотиков позволило значительно сократить частоту развития мастоидита, однако в РФ процент хирургического лечения мастоидита достаточно высок - 23.8%, а в отдельных республиках РФ эта цифра достигает более 30%,(А.И. Крюков, 2001; Н.Л. Кунельская и соавт 1998). Наряду с традиционным лечением антибиотикотерапия, антигистаминные средства, санация полости носа, капли в ухо, физиопроцедуры и др., наиболее важное значение придается различным способам эвакуации гноя из барабанной полости, путем промывания ее дезинфицирующими растворами и аспирацией 3 содержимого и введения лекарственного препарата непосредственно в воспалительный очаг. (Л.А.Лучихин, 1998). При нарушении эвакуации гнойного содержимого из барабанной полости (неперфоративное течение ОСО, адито-антральный блок) проводится хирургическое лечение - миринготомия или антродренаж. При вовлечении в воспалительный процесс пещеры и клеток сосцевидного отростка, развитии костной деструкции височной кости прибегают к различным хирургическим вмешательствам на сосцевидном отростке, вплоть до его полного удаления. Учитывая малую эффективность топического применения лекарственных препаратов, из-за низкой противомикробной активности антибиотиков, недостаточное проникновение лекарств в полости среднего уха, остается актуальным дальнейший поиск более эффективных средств обеспечивающих максимальную эвакуацию гнойного содержимого из барабанной полости, и с другой стороны, максимальную доставку и концентрацию лекарственного препарата в патологический очаг. Одним из эффективных методов эвакуации гноя из среднего уха является методика трансмеатальной управляемой барогидродинамической терапии (ТУБТ), (И.В. Агеенко, 2006) Однако и данная методика, и упомянутые выше методика антродренажа, не всегда обеспечивают адекватную санацию патологического очага в сосцевидном отростке. В зарубежных практических руководствах по оториноларингологии широко пропагандируется и обосновывается выжидательная тактика лечения острого мастоидита. При этом рекомендуется инфузионная антибиотикотерапия в течении 24-48 часов, даже при костнодеструктивном процессе. И только при отсутствии положительного эффекта показано хирургическое лечение - антромастоидотомия. Таким образом, высокий процент встречаемости острого мастоидита, отсутствие четко выработанной тактики лечения, имеющиеся разногласия в классификации форм данной патологии, подчеркивают актуальность и необходимость проведения исследований по данной теме. 4 Цель исследования – Оптимизировать методы ранней диагностики и адекватной санации при вялотекущих формах воспаления сосцевидного отростка. Задачи исследования 1. Изучить анатомические особенности сосцевидного отростка в норме и при наличии воспалительного процесса. 2. Определить диагностическую значимость компьютерной томографии в раннем выявлении вялотекущих форм мастоидитов при ОСО и ХГСО. 3. Определить роль и частоту встречаемости внутриклеточных микроорганизмов в этиологии вялотекущих форм мастоидитов. 4. Выявить особенности аудиологической характеристики при различных формах мастоидита. 5. Оптимизировать тактику лечения мастоидитов на фоне ОСО с использованием нового неинвазивного метода эвакуации гнойного содержимого из барабанной полости и сосцевидного отростка. 6. Оценить эффективность лечения мастоидита с применением нового метода топического введения лекарственных препаратов. 7. Разработать способ малоинвазивного дренирования полостей среднего уха при ОСО и ХГСО. Научная новизна На основании экспериментального изучения срезов верхушки сосцевидного отростка на кадаверах уточнены анатомо-топографические особенности ячеистой системы сосцевидного отростка в норме и при патологии, которые играют важную роль не только в хронизации воспалительного процесса в среднем ухе, но и определяют тактику лечения указанной патологии. Впервые установлена значимость внутриклеточных микроорганизмов в этиологии и особенностях клинического течения мастоидита. 5 Определены особенности клинического течения вялотекущих и латентных форм мастоидитов. Уточнена частота встречаемости вялотекущих мастоидитов на основании ретроспективного анализа историй болезни больных с ОСО и ХГСО в ЛОР стационаре 1 ГКБ в течении 6 лет (2000-2006 гг.). Определена особенность и информативность современных методов рентгенологического исследования в диагностике различных форм мастоидита. Установлена терапевтическая эффективность методики лечения ОСО и ХГСО сопровождающиеся мастоидитами с применением трансмеатальной барогидротерапии. Впервые научно обоснована и внедрена методика лечения вялотекущих форм мастоидитов с использованием трепанопункции сосцевидного отростка. Практическая значимость и внедрение работы Доказано преимущество компьютерной томографии в диагностике различных форм мастоидита, позволяющих идентифицировать вялотекущее воспаление сосцевидного отростка не выявляющееся при исследовании обычными рентгенологическими методами. Показана эффективность трансмеатальной барогидротерапии в лечении ОСО осложненного мастоидитом в случаях, когда отсутствуют признаки кариесно-деструктивного процесса. Апробирована и доказана эффективность малоинвазивного метода санации -трепанопункции сосцевидного отростка, позволяющего эвакуировать гнойное содержимое из сосцевидного отростка и устранить блок адитуса. 6 Внедрение результатов исследований Полученные данные внедрены в работу оториноларингологических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы и используется на семинарских занятиях по специальности оториноларингологии лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета, на курсах ФУВ по специальности, в клинике оториноларингологии ДГМА в городе Махачкала. Апробация диссертации Основные положения и выводы диссертации обсуждались на совместных научно-практических оториноларингологии Государственного лечебного конференциях факультета образовательного профессионального образования с кафедры курсом учреждения «Российский ФУВ высшего государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» клиники и амбулатории болезней уха, горла и носа ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы. Результаты доложены на Российской Научно-Практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»; Москва 2005г, конференции посвященной 70 летию ДГМА г. Махачкала. Положения, выносимые на защиту Клетки сосцевидного отростка в области верхушки сосцевидного отростка менее выражены и имеют тенденцию к более компактному расположению независимо от типа строения сосцевидного отростка, что является одним из факторов вызывающие затруднение эвакуации содержимого при воспалительном процессе сосцевидного отростка. Для идентификации внутриклеточных микроорганизмов, как одного из возможных факторов в этиологии мастоидита, требуются применение нескольких лабораторных специфичных методов и дублирования результатов. 7 Компьютерная томография сосцевидного отростка при различных формах мастоидита является наиболее эффективным методом (золотым стандартом) рентгенологической дифференциальной диагностики. Метод трансмеатальной управляемой барогидротерапии является одним из наиболее эффективных методов в комплексной консервативной терапии острого мастоидита обеспечивающий санацию среднего уха и доставки лекарственного препарата в патологический очаг. Метод трепанопункции сосцевидного отростка является эффективным малоинвазивным хирургическим вмешательством позволяющим санировать полость среднего уха. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 255 источников, из них 154 отечественных и 101 зарубежных. Публикации работы По теме диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации доложены на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ с курсом ФУВ, НИИ патологии ЛОР органов, ЛОР отделения ГКБ№1. На кафедре оториноларингологии ДГМА и ринологическом центре центральной клинической больницы в городе Махачкала. 8 Содержание работы В соответствии с поставленными задачами были проведены исследования и лечение 105 пациентов с ОСО и ХГСО осложненные вторичными мастоидитами. Из них: мастоидит на фоне ОСО диагностирован у 65 больных, на фоне ХГСО - у 40 пациентов. Мужчин было 75, женщин - 30. Возраст больных от 16 до 85 лет. Из этой группы больных были выделены пациенты с вялотекущим мастоидитом - 41 пациент и латентным мастоидитом - 8 пациентов. К категории вялотекущих форм относили больных с длительным анамнезом - более 3 месяцев, с постоянным гноетечением из слухового прохода, незначительной болезненностью при пальпации сосцевидного отростка, периодическим подъемом температуры. К латентным формам - относились пациенты которые не имели клинических проявлений, за исключением гноетечения из слухового прохода и наличия затемнения в среднем ухе по данным компьютерной томограммы. При поступлении общеклинического, в ЛОР проходили стационар все пациенты, целенаправленное кроме отологическое обследование, которое включало в себя специфические методы исследования: отоскопию с помощью операционного микроскопа (увеличение 8,5 раз), исследование слуховой функции (шепотной и разговорной камертональное обследование, речи, тональная пороговая аудиометрия), исследование функции слуховой трубы, тимпанометрию, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, компьютерную томограмму височных костей и по показаниям исследование вестибулярной функции. Анализ клинических проявлений позволил выявить следующие особенности. Наиболее частой жалобой больных с мастоидитом было наличие болей различной интесивности в области пораженного уха - 68 пациентов, появление более обильных гнойных выделений из слухового прохода - у 62 пациентов, наличие головных болей - 57, наличие субфебрильной температуры тела - 49 пациентов, постоянное чувство заложенности и понижение слуха в пораженном ухе - 45 пациентов, наличие болезненности 9 при пальпации заушной области - 32 пациента, нависание задне-верхней стенки слухового прохода - 30 пациентов, наличие оттопыренности (сглаживания заушной складки) ушной раковины - 12 пациентов. Таким образом, выраженные клинические признаки характерные для мастоидита встречались у 68 пациентов (62%), однако обращает на себя внимание тот факт, что у достаточно большого количества больных - 37 пациента (37,7%) имелись признаки мастоидита подтвержденного данными инструментального обследования височной кости, КТ и рентгенограммы височных костей, тогда как жалобы у этих пациентов практически отсутствовали, или были выражены незначительно. Для решения поставленных задач нами произведено изучение бактериологической флоры возбудителей ОСО и ХГСО. Больным проводилось определение следующих видов возбудителей: Chlamydia pneumoniae (Chlamydophila pneumoniae), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma ho minis. У большинства больных, 76 пациентов, при рентгенологическом исследовании височной кости наблюдалось затемнение клеток сосцевидного отростка без признаков деструкции костной ткани, тогда как у 29 больных рентгенологическое исследование в проекции по Шюллеру-Майеру, выявляли признаки кариесно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке и аттикоантральной области. Данные анамнеза и рентгенологические находки позволили уточнить диагноз и в последующем определить оптимальную тактику хирургического или консервативного лечения больных с мастоидитом. В комплексное обследование пациентов с различными формами мастоидитов было включено аудиологическое исследование. Из обследованных 55 пациентов с ОСО и мастоидитом у 41 наблюдалась кондуктивная форма тугоухости, тогда как у 14 пациентов выявлена смешанная форма тугоухости. 10 При исследовании 40 пациентов с ХГСО и мастоидитом, практически у всех выявлена в той или иной степени выраженности смешанная форма тугоухости. Данное наблюдение подтверждает исследование и других авторов, что сенсорный компонент наступает в результате интоксикации внутреннего уха при длительном течении гнойного процесса, однако может быть выявлен в 21,5% случаев (14 пациентов с д/зом ОСО, мастоидит) и при остром начале воспаления среднего уха и вторичным мастоидитом. На фоне ХГСО и мастоидита практически всех больных были обнаружены признаки интоксикации внутреннего уха подтвержденные аудиологически. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней всех пациентов находившихся в ЛОР клинике РГМУ с диагнозом ОСО или ХГСО осложненный мастоидитом за период с 2000 по 2006 год включительно, а также ретроспективный анализ отдаленных (в течении 6 лет) результатов традиционной антромастоидотомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода, но с сохранением латеральной стенки аттика. Всего в ЛОР стационар было госпитализировано 2268 с ОСО. Из них больные с мастоидитом составили 201 пациентов (11,2%). За тот же период госпитализировано 620 больных с ХГСО, у 51 пациентов диагностирован вторичный мастоидит (8,2%). У больных с ХГСО (620 пациентов) в 57 случаях диагностирован мастоидит что составляет 9,19%. Все больные с вторичным мастоидитом на фоне ХГСО были оперированы с целью санации гнойного очага, одновременно пациентам проводилась общая противовоспалительная терапия; антибиотики парентерально (цефалоспорины в комбинации с внутривенным введением метронидазола), катетеризация слуховой трубы, транстимпанальное нагнетание местных противовоспалительных препаратов, симптоматические средства. По данным историй болезней из 2268 больных с ОСО у 172 пациентов был диагностирован мастоидит. Хирургическое лечение произведено 81 пациентам что составляет 3,5% больных. Таким образом за 6 лет анализируемого периода из 2268 больных с ОСО у 7,5% 11 больных наблюдался вторичный мастоидит, а 3,5% больным произведено хирургическое лечение. Хирургическое вмешательство, чаще всего антромастоидотомия была произведена 73 (72,2%) из 101 больных с ОСО осложненных мастоидитом в связи с неэффективностью консервативной терапии, выраженностью костно-деструктивного процесса и угрозой развития осложнений. Больные с ХГСО были оперированы во всех случаях. 49 пациентов наблюдали в отдаленном периоде (1-3 года) с момента хирургического вмешательства. Состояние мастоидальной полости оценивали по наличию или отсутствию отделяемого, эпидермизации полости (полной или частичной). Лишь у 4 (8,1%) из 49 пациентов определялись неэпидермизированные участки послеоперационной полости в области сосцевидного отростка с грануляциями. Сосцевидная часть послеоперационной полости у них была небольших размеров (в силу анатомических особенностей), остатки задней стенки наружного слухового прохода достаточной велики ("высокая шпора"). Отмечались эпидермальные перетяжки, что нарушало аэрацию отдельных участков полости и способствовало скоплению патологического содержимого с последующим развитием воспалительного процесса. Для определения анатомической структуры и особенностей строения сосцевидного отростка, мы провели исследование КТ височной кости 20 пациентам без патологии со стороны височной кости. Основным ориентиром при всех исследованиях КТ височной кости, по нашим данным и по данным других исследователей, являлся антрум который хорошо визуализировался как в аксиальной, так и в коронарной проекциях. Различные типы строения сосцевидного отростка отчётливо дифференцировались на томограммах. Пневматическому типу строения сосцевидного отростка в КТ- изображении была присуща хорошо развитая ячеистая система, которая была выявлена нами у 16 пациентов (80% наблюдений). На КТ она характеризовалась воздушными ячейками (клетками) правильной 12 конфигурации в большинстве случаев. Ячейки располагались в определённом порядке, величина их нарастала по направлению к периферии отростка. Межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были тонкими и не превышали 1-2 мм. Часть клеток выходила за пределы сосцевидного отростка и визуализировалась в различных областях чешуе, скуловом отростке, на верхушке и основании пирамиды, вокруг лабиринта. Спонгиозный или смешанный тип строения характеризовался посредственно развитой ячеистой системой сосцевидного отростка, что было обнаружено у 4 обследованных пациентов (составило в наших наблюдениях 20%). На КТ этот тип пневматизации характеризовался расположением воздухсодержащих клеток преимущественно в периантральной области. Отдельные группы клеток встречались вблизи сигмовидного синуса. Участки отростка, лишённые клеток имели спонгиозное строение. Отсутствовала чёткая закономерность в расположении, форме и размере ячеек. Межклеточные перегородки и кортикальный слой сосцевидного отростка были крайне вариабельны по толщине (1- 6 мм). Полного или почти полного отсутствия ячеистой системы, которое при КТ характеризуется отростка в склеротической, резко уплотненной костью сосцевидного исследованной группе неизмененных височных костей (отологически здоровых пациентов), нами обнаружено не было. По всей видимости у здоровых отологически людей, как правило, встречается пневматический тип строения и реже смешанный или спонгиозный тип строения воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Нами проведены КТ исследования 38 больных с различными формами мастоидитов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - аксиальной и коронарной. Из 38 обследованных больных у 25 больных была обычных размеров, пневматизация не была нарушена. У 8 пациентов отмечалось гомогенное снижение пневматизации Б.П. У 5 пациентов скопление в Б.П. жидкостного содержимого. Оценивая состояние антрума обнаружено, что у 34 13 пациентов, антрум хорошо развит, а у 4 пациентов малоразвит, имеет щелевидную форму. Пневматизация антрума была нарушена у большинства больных - 35 пациентов, и у 3 пациентов антрум пневматизирован. С целью оценки состояния цепи косточек мы взяли за критерии следующие показатели: наличие или отсутствие цепи слуховых косточек состояние ее отдельных элементов (головка молоточка, тело наковальни), состояние наковальне-стременного сочленения. Наиболее распространенным вариантом изменения цепи слуховых косточек в наших исследованиях являлось деформация тела наковальни (у 8 обследованных пациентов) и нарушение наковальне-стременного сочленения (у 5 больных). Приведенные ниже иллюстрации демонстрируют эти нарушения. К варианту строения височной кости относится так называемое низкое стояние дна средней черепной ямки, при котором последнее располагается ниже крыши барабанной полости. Низкое стояние дна средней черепной ямки выявлено у 4 больных. При этом существует опасность случайного проникновения в полость черепа во время операции на височной кости из-за измененных анатомо-топографических соотношений. Резюмируя вышесказанное, нами составлена таблица отражающая частоту поражения отдельных структур височной кости при патологии среднего уха. Приведенные примеры демонстрирует возможности КТ в предоперационном обследовании топографического играет важную больных и оценке анатомо- строения взаимоотношений структур среднего уха, что роль при хирургическом вмешательстве, позволяет планировать операцию и избежать интраоперационных осложнений. Анатомические особенности строения височной кости выявляли методом послойного распила препарата височной кости, начиная от верхушки, шагом распила 5 мм. По данным историй болезни у изучаемых, умерших людей не было указаний на наличие патологии среднего уха. Возраст обследованных в пределах 22-65 лет. 14 На большинстве срезов обнаружено, что при отсутствии перенесенных при жизни воспалительных процессов среднего уха, у большинства людей встречается пневматизированный тип строения сосцевидного отростка что подтверждено и нашими исследованиями. Из 40 обследованных височных костей, пневматизированный тип обнаружен нами в 31 случае, (77,5) (20%) в 8 случаях обнаружен смешанный тип и в 1 случае (2,5%) склерозированный тип строения сосцевидного отростка. Характер пневматизации сосцевидного отростка в большинстве случаев построен таким образом, что в области верхушки располагаются мелкие однородного строения клетки, далее по направлению к антруму встречаются разнокалиберные крупные клетки. Клетки сосцевидного отростка как правило связаны между собой и имеют сообщение с антрумом. Таким образом антропометрические исследования методом срезов в области сосцевидного отростка показывают, что клетки сосцевидного отростка в большинстве случаев имеют пневматический тип строения, который более выражен ближе к антруму. Этот факт доказывает возможность и эффективность трепанопункции сосцевидного отростка, при котором проникновение трепаном в любую клетку сосцевидного отростка обеспечивает возможность промывания среднего уха через антрум, адитус, барабанную полость и далее через слуховую трубу и перфоративное отверстие барабанной перепонки. Таким образом проведенное анатомо-топографическое исследование явилось научным обоснованием для разработки такого метода лечения, как трепанопункция сосцевидного отростка. В наших исследованиях мы проводили бактериологическое исследование мазков из послеоперационной раны практически всем больным с ХГСО и мастоидитом, которые были подвергнуты хирургическому лечению. Всего было обследовано 35 пациентов у которых брался материал из области антрума во время хирургического вмешательства. Выявляли следующие виды внутриклеточных микроорганизмов, которые по мнению многих исследователей наиболее часто встречаются в этиологии средних отитов: 15 Chlamydia pneumoniae (Chlamydophila pneumoniae), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma ho minis. По результатам нашего исследования из барабанной полости ни в одном случае мы не обнаружили наличие исследуемых внутриклеточных микроорганизмов. При ПЦР диагностике материала взятого из антрума во время операции обнаружено наличие у 2 больных фрагментов генома Chlamydia pneumoniae, и у одного больного в антруме обнаружено наличие фрагмента генома Mycoplasma pneumoniae. Так как доказано, что внутриклеточные микроорганизмы играют достаточно значительную роль в воспалительных процессах мочеполовой системы, для подтверждения или исключения гематогенного пути распространения внутриклеточной инфекции, каковой является хламидиоз и микоплазмоз, пациенты были консультированы урогенитальной урологом патологии и гинекологом хламидиозной на предмет этиологии. У исключения пациентов в мочеполовой системе внутриклеточная инфекция не была обнаружена, что может свидетельствовать о том, что отиты в данном случае не явились следствием генерализованного хламидийного процесса. Таким образом, частота высеваемости внутриклеточных микроорганизмов при ХГСО довольно низкая, что однако, на наш взгляд, может быть связана с погрешностями лабораторного исследования. Материал из антрума необходимо исследовать повторно с применением других методов диагностики внутриклеточных микроорганизмов. Все пациенты с мастоидитами на фоне ОСО (всего 65 пациентов) были пролечены консервативно. Наряду с общепринятой антибактериальной терапией, пациентам проводилась санация полостей среднего уха с применением прибора обеспечивающая (ТУБТ). Методика применения прибора описано в главе 2. Пациенты с ОСО осложненным мастоидитом были разбиты на 2 группы: В первой группе - 35 пациентов, в комплексной общей и местной противовоспалительной терапии мы проводили ежедневное 16 транстимпанальное промывание барабанной полости через перфоративное отверстие барабанной перепонки с последующим введением лекарственного препарата методом ТУБТ. Вторая группа -30 пациентов - контрольная, которым проводилась традиционная противовоспалительная общая и местная терапия. Первый этап при проведении метода ТУБТ позволяет осуществить управляемый дренаж и аэрацию полостей, каналов среднего уха. При этом происходит устранение или уменьшение воспалительного блока соустий, эвакуация жидкого патологического содержимого из воздухоносных полостей и каналов среднего уха с замещением его на атмосферный воздух. Положение больного сидя, как при обычной отоскопии. В перепончатохрящевую часть слухового прохода вводится воронка Зигля с предварительно надетой подвижной обтурационной манжеткой. Манжетка раздувается до создания устойчивой герметичности и удержания в заданном положении воронкой Зигля. К ней герметично вместе с оптической насадкой воронки Зигля присоединяется остальная часть устройства (с ушным мановакууметром или без него). Совершая давление на пластизольный баллон создаем различное атмосферное давление в полостях среднего уха. Создаваемое чередующееся, управляемое по величине и времени атмосферное давление в полостях среднего уха, приводит в движение жидкое и газообразное содержимое в направлении пластизольного баллона и обратно. Гнойное содержимое, эвакуируется из полостей среднего уха под воздействием отрицательного давления в слуховой проход, стекая на нижнюю его стенку под действием силы тяжести. Этому способствует и положение головы больного. Далее, при выравнивании до атмосферного давления, в свободные полости среднего уха, за счёт созданного в них предварительно отрицательного давления, всасывается воздух из слухового прохода. Отделяемое из слухового прохода и барабанной полости удаляется с помощью ушного ватника или электроотсоса со специальной насадкой. Если 17 устранён блок слуховой трубы, то больной может помочь эвакуации жидкого отделяемого из барабанной полости выполнением пробы Вальсальвы. Затем оптическая насадка вновь присоединяется, и всё повторяется до максимально возможного удаления гнойного содержимого из полостей среднего уха, восстановления проходимости слуховой трубы, соустий воздухоносных клеток. Появление пузырьков воздуха вместе с экссудатом из барабанной полости свидетельствует о ликвидации блока входа в пещеру и о том, что в клетках сосцевидного отростка имеется воздух, который или он попадает туда при создании атмосферного избыточного давления воздуха. Пузырьки воздуха появляются и при восстановлении проходимости слуховой трубы, например, когда больной осуществляет пустой глоток или выполняет пробу Вальсальвы. Если в ходе выполнения процедуры получены убедительные доказательства о том, что ликвидирован блок входа в пещеру сосцевидного отростка (появление пузырьков воздуха из эпитимпанум), восстановлена проходимость слуховой трубы (по величине дренажной и вентиляционной функции), отделяемое пузырьками воздуха, прекратилось выполнение или стало незначительным, с данного этапа метода необходимо прекратить и приступить к выполнению второго этапа метода. Второй этап метода ТУБТ позволяет глубоко ввести в воздухоносные полости среднего уха лекарственный раствор, при условии функционирования соустий или неполном их блоке, который преодолевается чередующимся отрицательным и положительным внутритимпанальным давлением в границах -/+ 75 мм.рт.ст.. Глубокое введение лекарственного раствора становиться возможным за счёт созданного в ходе выполнения данного этапа процедуры отрицательного и атмосферного или отрицательного и положительного давлении в полостях среднего уха. При этом происходит замещение введённого в ходе первого этапа в полости среднего уха воздуха на лекарственный раствор. Введение лекарственного раствора в полости среднего уха выполняется в положении больного лежа на здоровом боку. 18 Плоскость уха лежит в горизонтальной плоскости. Лекарственный раствор, предназначенный для введения, необходимо подогреть на водяной бане до температуры 38 градусов Цельсия. Для выполнения процедуры сначала на трубку - канал одевается подвижная обтурационная манжетка так, чтобы внутренний её конец был на уровне наружного края баллона манжетки. Собранная система вводится в перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. Присоединяется шприц ёмкостью 2 мл к клапану подвижной манжетки. В него предварительно набран воздух в количестве 1 мл.. В зависимости от диаметра слухового прохода и трубки-канала, в баллон вводится 0,4 - 1,0 мл. воздуха. Раздуваясь, баллон манжетки, создаёт устойчивую герметичность между трубкой-каналом и слуховым проходом, а так же обеспечивает устойчивое положение устройства в заданном положении в слуховом проходе. Следующим этапом, присоединив к наружному концу трубки - шприц, вводим в полости среднего уха лекарственный раствор. При этом происходит замещение удалённого воздуха лекарством. Процедура продолжаеться в режиме попеременно создаваемого отрицательного и атмосферного давления в замкнутой системе. При условии проходимости слуховой трубы, выявленной в ходе выполнения первого этапа метода лечения, в ходе выполнения второго этапа удаётся протолкнуть лекарственный раствор через неё в носоглотку (промывание с гидробужированием слуховой трубы), о чём свидетельствует больной, сообщая о появлении вкуса лекарства, раздражении слизистой в глотке. На этом процедура ТУБТ заканчивается. Из 35 больных с ОСО и мастоидитом, у которых в комплексе лечения применяли метод ТУБТ, у 19 пациентов заметное улучшение наступало на 2 - 3 день, полное выздоровление наблюдалось на 12-14 день. У этих пациентов стали менее интенсивными головные боли, уменьшились гнойные выделения из слухового прохода, снизилась температура тела. У 13 пациентов пролечанных методикой ТУБТ наблюдалось улучшение в течении 5 – 6 дней. У 12 пациентов практически не беспокоили боли , сохранились скудные 19 мажущие выделения из перфорации барабанной перепонки. Полное выздоровление у этих пациентов наблюдалось в течении 14 дней. У 3 пациентов, на фоне некоторого улучшения, в течении 5 - 6 дней после лечения сохранялась симптоматика мастоидита, незначительные боли при пальпации, гнойные выделения из слухового прохода, по поводу чего им произведена трепанопункция сосцевидного отростка. Во второй группе больных (30 пациентов), положительная динамика в течении первых трех суток достигнута у 8 пациентов, а выздоровление у 16 пациентов. У 6 больных консервативное лечение в течении 5 суток оказалось неэффективным в виду чего произведено хирургическое вмешательство. Таким образом, применение метода ТУБТ, позволяющего активно эвакуировать гнойный очаг инфекции в сложном рельефе среднего уха и вводить лекарственный препарат непосредственной в очаг воспаления, позволяет в более ранние сроки добиться ликвидации воспалительного процесса по сравнению с традиционными методами лечения. Нами проведено лечение 3 пациентов больных с применением методики трепанопункции сосцевидного отростка. Показанием к хирургическому вмешательству явилось наличие вялотекущего мастоидита на фоне ОСО, у которых отсутствовала положительная динамика от комплексной противовоспалительной терапии с применением метода ТУБТ. Существующая методика антропункции имеет свои недостатки, которые описаны в литературе. Преимущество трепанопункции сосцевидного отростка заключается в том, что хирург формирует небольших размеров отверстие проекционно в области клеток сосцевидного отростка на небольшой глубине -около 5-6 мм., а не стремится попасть в антрум. По существу трепаноканюля попадает в одну из клеток сосцевидного отростка, через которую и производится удаление гнойно-экссудативного содержимого среднего уха. Учитывая глубину сверления костной ткани, отсутствует опасность повреждения сигмовидного синуса и канала лицевого нерва. 20 Для определения точки трепанации сосцевидного отростка нами, на 40 препаратах височной кости, были выработаны специальные ориентиры. Отступя 0,5 см от заушной складки наносится бриллиантовой зеленой вертикальная линия от височной линии по направлению к верхушке сосцевидного отростка. Отступя от верхушки сосцевидного отростка на 1,5см кверху отмечаем точку сверления. Мягкие ткани разрезают до кости скальпелем. Длина разреза 1см. В рану вводим двузубый крючок. Обнаженная костная площадка сверлится электробором на глубину до ощущения "проваливания" в маленькую костную полость. Глубина залегания клеток сосцевидного отростка варьирует в зависимости от строения сосцевидного отростка, в среднем 5-6мм. Операцию производили под местной инфильтрационной анестезией с новокаином 1% или лидокаином 2% 5,0 с добавлением 0,1% адреналина в соотношении 1:100000. Больным ежедневнопроизводили промывание ячеек сосцевидного отростка, антрума и барабанной полости под давлением физиологическим раствором 0,9% хлористого натрия, а затем антибиотиками цефалоспоринового ряда. У всех больных пролеченных таким образом, удалось добиться стойкой санации сосцевидного отростка за 7-8 промываний клеточной системе сосцевидного отростка в комплексе с противовоспалительной терапией и процедурами ТУБТ. Таким образом, в результате проведенных нами исследований была определена роль КТ в динамике вялотекущих, стертых форм мастоидита на фоне ОСО и ХГСО, определена роль атипичной микрофлоры в этиологии вялотекущего мастоидита. В научно - исследовательской работе проводились экспериментальные исследования препаратов височной кости для уточнения анатомических особенностей сосцевидного отростка методом послойных срезов кости шагом 5мм. Нами впервые проведено лечение осложненных форм ОСО и ХГСО с применением метода трансмеатальной управляемой барогидротерапии 21 основанный на создании положительного и отрицательного атмосферного давления в замкнутой системе полостей среднего уха, который позволяет эвакуировать патологическое содержимое из уха. Нами разработан и применен малоинвазивный метод санации гнойного процесса в среднем ухе с использованием метода трепанопункции сосцевидного отростка. Выводы. 1 Анатомотопографические исследования и КТ сосцевидного отростка выявили, что в норме у большинства обследованных пациентов выявляется пневматическое строение сосцевидного отростка - в 77,5% случаев, в 20% случаев выявлено смешанное строение клеток сосцевидного отростка, в 2,5% случаях встречается склеротическое строение клеточной системы сосцевидного отростка. 2 Компьютерная томограмма является обязательным (золотым) стандартом в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм средних отитов осложненных мастоидитом. 3 Аудиологические исследования выявили что при вторичном мастоидите на фоне ОСО у большинства больных (86%) встречается кондуктивная тугоухость, а при мастоидите на фоне ХГСО практически у всех больных смешанная тугоухость. 4 Внутриклеточные микроорганизмы могут являться причиной вялотекущих мастоидитов но не являются этиологически значимой флорой при выборе адекватной антибактериальной терапии. 5 Новый метод комплексной консервативной терапии - трансмеатальная управляемая баротерапия, является эффективным методом эвакуации гнойного процесса из среднего уха при мастоидитах на фоне ОСО и малоэффективна при ХГСО. 6 Разработанный нами новый метод малоинвазивного хирургического вмешательства трепанопункция сосцевидного отростка, является 22 эффективным способом эвакуации гнойного процесса и устранения блока адитуса при различных формах острого мастоидита. 7 На основании проведенных исследований нами предложено выделять различные формы острого вторичного мастоидита; вялотекущей формы - при слабовыраженной клинической симптоматике, и латентной - при отсутствии какой либо клинической выраженности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. При рентгенологических исследованиях наиболее информативным методом является компьютерная томограмма, позволяющая выявить вялотекущие и латентные формы мастоидитов не выявляемые при стандартных рентгенологических методах. 2. При вторичных вялотекущих мастоидитах на фоне ОСО показана эффективность трансмеатальной барогидротерапии, которая позволяет эвакуировать гнойный очаг из полостей среднего уха. 3. При вторичных мастоидитах на фоне ХГСО трансмеатальная барогидротерапия в комплексе с антибактериальными средствами может явиться временным методом уменьшения активности воспалительного процесса. 4. Трепанопункция сосцевидного отростка является эффективным методом малоинвазивного хирургического лечения различных форм острого мастоидита. Список работ опубликованных по теме диссертации. 1. Джамалудинов Ю.А., Амиров А.М. специализации отоларингологической Об оптимальном помощи уровне населению на современном этапе. // Вестник оториноларингологии. 2004, №4, С. 25-26. 23 2. Магомедов М.М., Амиров А.М. Компьютерная томограмма височной кости в диагностики вялотекущих форм мастоидитов // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 года. С. 342-344. 3. Магомедов М.М., Амиров А.М. Роль атипичных микроорганизмов в этиологии хронических гнойных отитов и вялотекущих мастоидитов.// Материалы XVII съезда оториноларингологов России, г. Нижний Новгород. 7-9 июня 2006 года. С. 128-130. 4. Иванец И.В., Магомедов М.М., Амиров А.М. Современные особенности течения мастоидита //Вестник оториноларингологии. 2007, №5, С. 50-64. 5. Магомедов М.М., Иванец И.В., Амиров А.М. Трепанопункция сосцевидного отростка в комплексном лечении мастоидитов. // VII Российская научно-практическая конференция «Наука и практика в оториноларингологии» 2008, С. 78-80 24