Особенности стиля переживания беременности
advertisement
ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 ОСОБЕННОСТИ СТИЛЯ ПЕРЕЖИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ МАТЕРИНСКОЙ СФЕРЫ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ОНТОГЕНЕЗА Печникова Е.Ю. Врач акушер-гинеколог, эндокринолог, клинический психолог, генеральный директор Медикопсихологической клиники «Семья с плюсом» semiaplus@mail.ru _______________________________________________________________________________________________________________ Экспериментальное исследование посвящено изучению взаимосвязи акушерской патологии (невынашивание беременности), психологических особенностей переживания женщиной беременности и особенностей формирования материнской сферы женщины в онтогенезе. Экспериментальная группа - 15 беременных с явлениями угрозы прерывания беременности с предшествующим бесплодием и самопроизвольными прерываниями беременности в анамнезе. Контрольная группа – 15 беременных без симптоматики угрозы прерывания беременности. Методики исследования были ориентированы на выявление особенностей эмоционального состояния женщины, характер выраженности соматических компонентов беременности, отношение женщины к своим изменениям, своей материнской роли, к будущему ребенку, восприятие отношения к себе близких людей; выявление отношения женщины к себе, к своему будущему ребенку и к другим близким людям, наличие и степень выраженности невротических симптомов; выявление отношения женщины с ее матерью, ценность ребенка, ценность материнства, содержание каждого из онтогенетических этапов развития материнской сферы. По результатам исследования наиболее значимой является связь между наличием акушерской патологии и первым этапом онтогенеза материнства – диадическим взаимодействием с собственной матерью. Ключевые слова: акушерская патология, переживание беременности, онтогенез материнской сферы, диадическое взаимодействие. _______________________________________________________________________________________________________________ В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом отмечается повышенный интерес к проблемам перинатологии. К настоящему времени определились две позиции в борьбе за здоровье родившегося ребенка. Одна опирается на традиционную для медицины линию: обеспечение здоровья ребенка через использование сильнодействующих лекарств (то есть интенсивную терапию). Вторая предусматривает организацию таких гигиенических условий среды, которые должны соответствовать специфическим особенностям физиологии ребенка. Принято считать в наше время проблемой номер один в здравоохранении сердечно-сосудистые заболевания и рак. Это неверно – первый номер в списке по праву должна получить проблема физиологической незрелости. Вследствие сниженной иммунобиологической устойчивости физиологическая незрелость – поставщик разнообразных состояний патологии не только в ранние, но и в более поздние возрастные периоды, в том числе таких болезней, как сердечно-сосудистые и рак. Физиологическая незрелость, своевременно не скомпенсированная, является также поставщиком многих состояний психической неполноценности и духовной инфантильности (И.А.Аршавский, 1992) [1]. Акушерская патология в течение беременности и родов как правило приводит к рождению детей с физиологической незрелостью со всеми вытекающими из этого последствиями. Одним из основных видов акушерской патологии является невынашивание беременности. Частота этого осложнения беременности остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% от всех желанных беременностей. В структуре невынашивания около 25% составляет привычный выкидыш, в основе которого, как и при спорадическом прерывании лежит нарушение репродуктивной функции (В.М.Сидельникова) [2]. Исследования отечественных ученых позволили разработать программу реабилитации для женщин, страдающих невынашиванием беременности. Тактика ведения таких пациенток складывается из трех основных компонентов (В.М.Сидельникова) [2]: • оценка состояния репродуктивной системы супругов и устранения возможных нарушений до и в процессе беременности; • выявление патологических факторов гибели эмбриона/плода; • нормализация психического статуса. Последнее требует оценки психического статуса беременной женщины, выявление отклонений его от оптимального для успешного течения беременности, и на основе этого применения психологических и психотерапевтических средств нормализации психического состояния будущей матери. Психическое состояние беременных женщин в значительной степени является результатом взаимодействия, по крайней мере, двух основних факторов - экстрагенитальных, к которым следует отнести соматические заболевания и индивидуально-типические особенности физическото статуса женщины, и собственно генитальных, к которым следует отнести физиологические особенности женской половой сферы и некоторые формы генитальной патологии, а также особенности течения беременности. Помимо этого, на психический статус беременной женщины оказывают влияние ee социально-психологические и индивидуально-психологические особенности. В связи с этим встает задача изучения закономерных связей психических и соматических факторов в формировании собственно психических состояний у беременных женщин и их связи с протеканием беременности (В.В.Абрамченко, 2001) [9]. Рассмотрим физиологические аспекты невынашивания беременности и психологические особенности формирования материнской сферы женщины и переживания © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 121 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 беременности. Физиологические аспекты невынашивания беременности Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Невынашивание беременности (преждевременные роды) – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 28 до 37 недель, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок массой 1000-2500 г, ростом от 35-37 до 47 см. Привычным невынашиванием считают неоднократное самопроизвольное прерывание беременности 2 раза и более. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 20%; в I триместре она может достигать 50%, во II триместре – 20%, в III триместре – 30% (В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин) [11]. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма женщины; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. К патологическим состояниям организма женщины, в частности, относятся анатомические и функциональные изменения половых органов. Развитию функциональных изменений могут способствовать инфекционные заболевания, особенно в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты. Воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции (особенно гипофиза) после патологических родов, стрессовых ситуаций, общих заболеваний. В 64-74% случаев причиной прерывания беременности является гормональная недостаточность яичников и плаценты. К анатомическим изменениям половых органов относятся инфантилизм (недоразвитие матки), пороки развития матки (двурогая или однорогая, внутриматочная перегородка), истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте и родах, различные опухоли. Генитальный инфантилизм характеризуется сочетанием таких неблагоприятных факторов, как дефицит половых гормонов, недоразвитие матки, неполноценность ее мышечного слоя, повышенная возбудимость и др. Для исмико-цервикальной недостаточности характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Различают органическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность. Органическая (анатомическая, травматическая) недостаточность развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Функциональная истмико-цервикальная недостаточность обусловлена инфантилизмом и гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая. Травматические повреждения эндометрия и рецепторных образований матки, воспалительные процессы, развивающиеся после искусственного аборта, приводят к нарушению процессов имплантации и плацентации и наступлению самопроизвольных выкидышей. После инструментального выскабливания матки, ручного отделения плаценты, перенесенного тяжелого эндометрита могут возникнуть внутриматочные сращения (синехии), которые являются причиной привычного невынашивания беременности. При миоме матки с развличной локализацией узлов и опухолях яичников беременность может наступить, но нередко она заканчивается прерыванием. Различные воспалительные заболевания шейки матки и влагалища (эрозия, цервицит, кольпит) приводят к анатомо-функциональным изменениям половой системы женщины, что в свою очередь может явиться причиной самопроизвольного прерывания беремености. Опреденная роль в возникновении последнего принадлежит шеечно-влагалищной инфекции (трихомоноз, микоплазмы, хламидии). Особого внимания заслуживают вирусные инфекции (краснуха, цитомегалия, герпес, грипп, аденовирусная инфекция, паротит и др.), возбудители которых проникают через плацентарный барьер и активно размножаются в плаценте, повреждая ее и вызывая внутриутробное инфицирование плода. Определенную роль в невынашивании беременности играет и латентно протекающая инфекция (токсоплазмоз, листериоз, риккетсиозы, хламидиоз). Нейроэндокринные нарушения (функциональные изменения надпочечников, щитовидной железы) являются самостоятельным этиологическим фактором прерывания беременности. Тяжелые формы экстрагенитальных заболеваний (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, анемия, пиелонефрит) способствуют возникновению плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и невынашиванию беременности. К недонашиванию беременности приводят также тяжелые токсикозы второй половины беременности, предлежание и преждевременная отслойка плаценты, многоводие и многоплодие, неправильное положение плода. По данным литературы, у женщин с осложненным течением беременности вероятность © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 122 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 наступления преждевременных родов в 2 раза выше, чем при неосложненном. У беременных с поздним токсикозом частота недонашивания составляет 24,7%, а при сочетанных формах токсикоза она в 3 раза выше, чем при «чистых». В последние годы большое внимание уделяется иммунологическим нарушениям в системе мать-плацента-плод. В ряде случаев наблюдается снижение иммунодепрессивных факторов плаценты, что способствует отторжению фетоплацентарного комплекса и прерыванию беременности. Важную роль в этиологии спонтанного аборта в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так, до 6 нед. беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6-10 нед. – 45% и до 20 нед. – 20%. При цитогенетическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Важная роль в прерывании беременности ранних сроков принадлежит эндокринным нарушениям (гиперандрогения надпочечникового и яичникового генеза, нарушение функции щитовидной и поджелудочной железы) и различным острым и хроническим инфекциям. Неблагоприятное воздействие на эмбрион и плод на различных этапах развития оказывают так называемые средовые факторы: механические, физические, биологические, химические. В результате их повреждающего действия происходит гибель зародыша или возникают аномалии его развития, приводящие к самопроизвольному прерыванию беременности. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2%). Психологические аспекты невынашивания беременности При интенсивном выявлении причинных факторов обнаруживается, что значительная часть выкидышей (25-50%) не обусловлена органическими причинами (например, хромосомными отклонениями, инфекциями на ранних сроках беременности, изменениями шейки матки или самой матки при продолжающейся беременности). Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более 3) благодаря усиленному вниманию врачей и во многом независимо от характера применяющегося лечения даваемые врачами советы приводят к донашиванию следующей беременности. Исследователи пытаются объяснить с психосоматических позиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства. К тому же следует обращать внимание, как на психическое состояние, так и на психосоциальные факторы, включая врачебную заботу. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессий и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейро-эндокринных изменений и усиленного сокращения матки (В.Бройтигам, П.Кристиан, М.Рад) [8]. В последние годы ввиду возросшего интереса к проблемам психосоматики были проведены клинико-психофизиологические обследования беременных женщин (В.В. Абрамченко) [9], в том числе с клиникой невынашивания беременности (Иваново, Казань, Ростов, Саратов, Санкт-Петербург). В результате этих исследований было выявлено, что для женщин с невынашиванием беременности характерны повышенная тревожность, психическая истощенность и утомляемость, психоэмоциональная напряженность в сочетании с нарушенной адаптацией организма. В исследованиях Г.Н.Вараксиной с соавторами [18] выявлено, что у беременных с невынашиванием тревожный тип акцентуации личности встречался почти в 8 раз больше, чем в контрольной группе. Также достоверно чаще в группах с угрозой прерывания беременности и привычным невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными встречается эмотивный тип акцентуации, экзальтированный (характеризующийся склонностью к глубокому реагированию, избытком эмоциональных колебаний), циклотимический и застревающий типы акцентуации, истероидно-демонстративные черты (что подтверждается в работах В.И.Горемыкина и соавт. [20]). В.В.Абрамченко (2001г.) пишет: «психика беременной заполнена своими собственными ощущениями, она влияет на функцию нейрогуморальной системы, нейротрофический метаболизм, а также на синтез ферментов и другие биохимические показатели. В значительной степени изменяется реактивность всего организма женщины, включая и психику». Это не может не приводить к изменению фето-плацентарного комплекса, включая эндокринные, гемостазиологические, иммунные и другие механизмы. В работах А.Е.Волкова с соавт. [21-25] интенсивно и многосторонне изучаются психосоматические связи при физиологической и осложненной беременности. Исследования с помощью нескольких методик (по профилям ММИЛ, МЦВ, выборам ЛОБИ) привели авторов к интересным выводам: индивидуальная, преморбидно-существующая до беременности психоневротическая готовность женщин практически предопределила развитие у них акушерской патологии. Таким образом, необходимо обратиться к формированию личностных характеристик и особенностей психоэмоционального статуса женщин, то есть онтогенезу личности, и в частности к онтогенезу тех структур личности, которые будут вовлечены в репродуктивную сферу. © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 123 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 Личность как система отношений Правильно понять сущность личности человека как индивида, продукта общественноисторического развития, как носителя индивидуального и общественного сознания и разрешить сложные вопросы соотношения психического с физиологическим, социального с биологическим можно лишь, опираясь на научные философские направления при учете всех других философских направлений вообще (И.Ф.Мягков, С.Н.Боков, 1999) [5]. Философия дает самое общее понимание личности как такого образования, которое возникает благодаря вхождению каждого конкретного индивида в общественные отношения и «интериоризации» этих отношений (Ю.Б.Гиппенрейтер, 1997) [4]. Поэтому ведущим определением всей личности в целом является та ее социально обусловленная сторона, которая включает направленность личности, ее моральные качества. Направленность личности – это совокупность взглядов, идей и убеждений человека, ставших руководящими в его активной деятельности, направленной на достижение дальних и сложных, жизненно важных для него целей. Это устойчиво доминирующая система мотивов, определяющая избирательность отношений и активность человека – смысл жизни. Источником такой активности может быть стремление к наслаждению (гедонизм), исполнение долга (И.Кант), биологические влечения (З.Фрейд), стремление к господству (А.Адлер). Процесс формирования личности проходит в несколько этапов – путем усвоения или присвоения индивидом общественно-выработанного опыта. Опыт, который имеет непосредственное отношение к личности – это система представлений о нормах и ценностях жизни человека: о его общей направленности, поведении, отношении к другим людям, к себе, к обществу в целом и т.п. Здесь речь идет о таком усвоении (в отличии от усвоения знаний, умений, способов действия), в результате которого происходит формирование новых мотивов и потребностей, их преобразование, соподчинение и т.д. Достичь всего этого путем простого усвоения нельзя. Новые потребности и мотивы, а также их соподчинение возникают в процессе переживания, или проживания. В психологии выявлен и описан ряд важных механизмов формирования личности, действующих в русле общего, генерального процесса опредмечивания потребности в общении (сдвиг мотива на цель, идентификация и освоение социальных ролей). Материнство – это одна из социальных ролей. Ее освоение происходит в онтогенезе и имеет сложный путь развития. В целом механизм принятия и освоения социальных ролей во многом сходен с механизмом идентификации, отличаясь от него значительно большей обобщенностью и часто отсутствием персонализации осваиваемого эталона. Этот механизм описывается в психологии с помощью понятий «социальная позиция» и «социальная роль». Социальная позиция – это функциональное место, которое может занять человек по отношению к другим людям. Она характеризуется, прежде всего, совокупностью прав и обязанностей. Заняв данную позицию, человек должен выполнять социальную роль, то есть осуществлять совокупность действий, которых от него ожидает социальное окружение. Оба понятия полезны тем, что позволяют структурно расчленить социальную среду, и сначала объективно, не прибегая к реально действующему субъекту, описать некую заданную нормативную систему действий, которую он должен выполнить, отношений, в которые он должен вступить, стиль поведения, который он должен освоить. Набор социальных позиций и ролей очень широк и разнообразен. Очевидно, что каждый человек задействован сразу в нескольких ролях. Обращаясь к процессу вхождения в роль, ее освоения и выполнения, обнаруживаем, что многие моменты этого процесса являются горячими точками жизни личности. На более продвинутой фазе человек нередко срастается с ролью, она становится частью его личности, частью его «Я». Это можно наблюдать на случаях неожиданных выходов или принудительных выводов из привычной роли. Если присмотреться ко всем фактам, составляющим то, что можно было бы назвать в целом феноменологией социальных ролей, то можно прийти к заключению, что освоение социальных ролей имеет самое непосредственное отношение к формированию и жизни личности. В ходе освоения и выполнения ролей появляются новые мотивы, происходит их соподчинение, видоизменяются системы взглядов, ценностей, этических норм и отношений, что в конечном итоге ведет к формированию личностных ценностей. Личностные ценности – это осознанные и принятые человеком общие смыслы его жизни. Однако психическое всегда действует, протекает, развертывается в рамках определенных биологических (физиологических, организмических) условий. Серьезное нарушение внутреннего равновесия изменяет характер протекания психических функций, тем самым, так или иначе, влияя на эти функции. В этом взаимодействии биологическая природа человека участвует как необходимое условия протекания, развертывания внутренних психических процессов. Понятно отсюда, что изменение физиологических параметров изменяет и характер протекания психических процессов, что может сказываться на формировании сложных психических образований, включая и личность человека. Совершенно необходимо знание и учет тех условий, которые могут непосредственно влиять на протекание психических процессов. А это, прежде всего, высшая физиология, которая обеспечивает работу психического аппарата, обусловливая инертность или подвижность, уравновешенность или © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 124 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 неустойчивость, силу или слабость нервной системы и другие показатели внутренней нейрофизиологической, психофизиологической организации актов психической деятельности. (Б.С.Братусь, 1988) [10]. Нейрофизиологические исследования эмоций позволили выдвинуть гипотезу о существовании единой системы, объединяющей ряд структур мозга и образующей мозговой субстрат для эмоций. Эта система, представляющая собой замкнутую цепь и включающая гипоталамус – маммилярные ядра гипоталамуса – поясную извилину, получила название лимбической системы. Источником возбуждения в этой системе является гипоталамус. Сигналы от него следуют в средний мозг и нижележащие отделы для инициации вегетативных и моторных эмоциональных реакций (Н.Н.Данилова, 2000) [6]. Он же является высшим подкорковым звеном, запускающим все нейроэндокринные процессы в организме, в том числе регуляцию репродуктивной функции (через гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему). Материнство и личность женщины В современных исследованиях институт материнства рассматривается как исторически обусловленный, изменяющий свое содержание от эпохи к эпохе. И в разные периоды развития общества выполнение материнской роли имело для женщины разное значение. Не всегда и не для всех женщин смысл их жизни исчерпывался материнством. Самоуважение женщины имеет, кроме материнства, многие другие основания – профессиональные достижения, социальную независимость, самостоятельно достигнутое, а не приобретенное благодаря замужеству общественное положение. Некоторые традиционно материнские функции в институте семьи принимают на себя общественные институты и профессионалы (врачи, воспитатели, специализированные общественные учреждения и пр.). Это не отменяет ценности материнской любви и потребности в ней, но существенно изменяет характер материнского поведения. Реально для каждой женщины ценности материнства перекрываются, взаимодействуют с другими актуальными для нее ценностями. Эта проблема исследовалась в работах Г.Г. Филипповой [6], которая предлагает рассматривать материнство как часть обшей потребностно-мотивационной сферы женщины (материнство – как конкретная потребностно-мотивационная сфера). В структуре материнской сферы автор выделяет ту ее часть, которая объединяет ценности и смыслы, связанные с материнской ролью (ценностно-смысловой блок). Этот блок включает отношение матери к ребенку как к самостоятельной ценности и ценность материнства, как состояния «быть матерью». Обе ценности связаны как с потребностями материнской сферы, так и с культурными моделями материнства и детства. Поскольку ценностно-смысловой блок материнской сферы в своем генезисе связан с общей структурой ценностно-смысловых ориентации личности матери, то естественно, что ценности ребенка и материнства интерферируют с другими ценностями матери, и эта интерференция является динамичной, изменяющейся в процессе жизни матери и ее взаимодействия с ребенком. Исследования взаимоотношений матери с ребенком позволяют говорить о соответствии эмоционального благополучия ребенка и его ценности для матери. На основе имеющихся в литературе данных сформулировано понятие внедряющихся ценностей (из других потребностно-мотивационных сфер), интерферирующих с ценностью ребенка. Эти ценности названы «внедряющимися» относительно содержания ценностно-смыслового блока материнской потребностно-мотивационной сферы. Внедряющие ценности могут быть доминирующими в субъективном пространстве женщины по отношению к появившейся ценности ребенка, может доминировать ценность ребенка, в которую внедряются другие ценности, возможен гармоничный баланс ценностей (ценность ребенка естественно встраивается в иерархию ценностно-смысловых ориентаций). В современной психологии личности и психотерапевтически ориентированных направлениях материнство изучается в аспекте удовлетворенности женщины своей материнской ролью как стадия личностной и половой идентификации. Одной из наиболее важных фаз считается беременность, которая рассматривается как критический период жизни женщины, стадия полоролевой идентификации, особая ситуация для адаптации. В период беременности актуализируются неизжитые детские психологические проблемы, личностные конфликты, проблемы во взаимодействии со своей матерью, в переживаниях беременности играют роль особенности моделей материнства своей матери, адаптация к супружеству и т.п. В динамике личностных изменений отмечается инфантилизация, обострение внутриличностных конфликтов, повышение зависимости, уровня тревожности. В работах, посвященных этой проблеме, беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями. В ходе беременности существенно изменяются сознание женщины и ее взаимоотношения с миром (Г.Г.Филиппова, 2002) [6]. Однако, невозможно выделять отдельно личностные процессы без учета из взаимосвязи с психофизиологическим обеспечением жизнедеятельности человека. Если рассматривать личность как способ организации, инструмент, орудие присвоения человеческой сущности, то следующим шагом в этом направлении должно стать понимание развитых внутренних психологических орудий как особого © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 125 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 рода «психологических органов», в функции которых входит относительно самостоятельное продуцирование самих задач, обеспечение и закрепление определенных, достаточно единообразных их решений, взаимодействие с другими подобными «психологическими органами» и т.п. Ценной аналогией здесь служит представление о «функциональных органах», которые складываются в нервной системе (А.А.Ухтомский). Это особые функциональные органы, работающие как и обычные, морфологически постоянные органы, однако они отличаются от последних тем, что представляют собой новообразования, возникающие в процессе индивидуального (онтогенетического) развития. «Органом, - писал А.А.Ухтомский, - может быть всякое временное сочетание сил, способное осуществить определенное достижение» (Б.С.Братусь, 1988) [10]. Существующее в акушерстве физиологическое представление о гестационной доминанте (доминанте беременности) как временно существующем органе, может быть дополнено понятием психологического компонента гестационной доминанты, представляющим собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщин при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка (И.В.Добряков) [19]. Во время беременности становится необходимой перемена образа жизни, вживание в роль «матери». Для многих женщин исход беременности и родов может быть громадным сдвигом к подлинной зрелости и возрастания самоуважения, для других – наоборот, это может быть патологическим разрешением потенциально нагруженных чувством вины ранних материнско-детских отношений (Г.Г.Филиппова, 2002) [16]. Зачатие ставит женщину перед задачей интеграции растущего ребенка в своем теле с последующим отпусканием его. Для лабильной личности это может оказаться непосильной нагрузкой и чревато серьезной опасностью дезинтеграции личности (Б.Любан-Плоцца и др., 2000) [3]. Особенно стрессовой является первая беременность, так как она означает окончание независимого первичноцелостного существования и начало «безвозвратных» материнско-детских отношений, поскольку отныне психическое равновесие матери становится связанным с запросами беспомощного и зависимого существа. Ее можно считать критической точкой в развитии женской идентичности. При подходе к беременности как к критической переходной фазе уместно упоминание о внутренних и социальных задачах, которые женщине надо разрешить, чтобы она смогла достичь в результате зрелой личностной позиции. Одна из них – это построение новых сбалансированных отношений с ее близкими. Другой задачей, которую женщина должна решить во время беремености и при воспитании детей, является интегрирование реальности и подсознательных фантазий, надежд и мечтаний, относящихся к ребенку. Беременность становится испытанием материнско-дочерних отношений, поскольку беременная женщина сначала бессознательно повторяет роль своей матери по отношению к своему ребенку, пока сама не сможет вести себя как самостоятельная мать. Все изменения содержания материнской сферы (потребностно-эмоционального, операционального, ценностно-смыслового блоков) в течение беременности отражаются в переживании женщиной симптоматики беременности, переживания симптоматики по триместрам беременности, преимущественный фон настроения по триместрам беременности, переживания первого шевеления, переживание шевелений в течение всей второй половины беременности, содержание активности женщины в третий триместр беременности. Наиболее характерным является переживание шевеления. Г.Г.Филиппова [16] описывает шесть вариантов стилей переживаний беременности: 1. Адекватный. Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций: живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от состояния небеременности, интенсивность средняя, хорошо выраженная; в первом триместра возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре благополучная эмоциональное состояние, в третьем триместре повышение тревожности со снижением к последним неделям; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16-20 недель, переживается положительно-эмоционально, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко дифференцированы от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями. 2. Тревожный. Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются; живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров; соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния; эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается; активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременность, родов, послеродовый период; первое шевеление ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями или, напротив, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживаются с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями, тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерны направленность на получение дополнительных сведений, патронаж. © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 126 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 3. Эйфорический. Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода. 4. Игнорирующий. Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления; живот слишком маленький; соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо не наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса; первое шевеление отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком. 5. Амбивалентный. Общая симптоматика сходны с тревожным типом, особенностью являются резко противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности. 6. Отвергающий. Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи и т.п. Шевеление окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний. Разумеется, в каждом конкретном случае будут наблюдаться индивидуальные особенности, более или менее приближающиеся к описанным. Исследования показали, что стили переживания беременности соотносятся с ценностью ребенка для матери. Адекватный стиль переживания беременности соотносится с адекватной ценностью ребенка в 100% случаев. Тревожный и амбивалентный стили чаще всего соотносятся с повышенной или пониженной ценностью ребенка, игнорирующий и отвергающий – с низкой ценностью ребенка и заменой ее на ценности из других потребностно-мотивационных сфер. Очень сложным является эйфорический стиль переживания беременности, при котором обычно ценность ребенка неадекватна (чаще всего замена на другие ценности), но внешне это не выражено. Приподнятое настроение и некритичное отношение к изменениям в жизни является следствием личностной незрелости и неготовности к принятию материнской роли. В результате изучения анамнестических сведений, наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, И.В.Добряковым [19] было выделено 5 типов психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД): оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный, имеющих некоторое соответствие описанным выше стилям переживания беременности (СПБ). И.В.Добряков, сравнивая дефиниции ПКГД и СПБ, заключает, что первое понятие значительно шире и включает в себя второе. Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеские взаимоотношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встаёт на учёт в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Гипогестогнозический тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учёбу, увлечённых работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в походы. Беременность у них часто незапланированная и застаёт врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом риск возникновения осложнений повышается. С другой стороны эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени встать на учёт, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, манкируют занятиями. После родов среди этой группы женщин часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери очень заняты. При гипогестогнозическом типе ПКГД чаще всего встречается амбивалентный, а также игнорирующий стили переживания беременности. Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность становится средством манипулирования, © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 127 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. При этом декларирует чрезмерная любовь к будущему ребёнку, возникающие недомогания агравируются, трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют от окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует одноименный СПБ. Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беременных, что влияет на её соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправданной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармоничные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т.п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоянно испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышенную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультации, так и ведущим курсы дородовой подготовки, однако, к сожалению, беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. Нередко именно неправильные действия медицинских работников способствуют повышению тревоги у женщин, что приводит к ятрогениям. СПБ у этих беременных, как правило, тревожный. Большинство из них нуждаются в помощи психотерапевта. Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребёнке, может начать утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. Подобное поведение может в некоторых семьях действительно ухудшить её отношения с родственниками, объясняющих всё капризами, не понимающими, что это болезнь. Это ещё больше усугубляет состояние. В тяжёлых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондрические идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. У депрессивных беременных довольно часто отмечается игнорирующий и тревожный СПБ. Типы ПКГД и СПБ могут изменяться в течение беременности в зависимости от срока гестации, соматического состояния женщины, ситуации в семье, отношений, складывающихся с врачом и т.п. Итак, беременность можно назвать критическим переходным периодом в жизни женщины, в ходе которого существенно перестраивается ее сознание и взаимоотношение с миром. Особенно стрессовой ставится первая беременность, которая является испытанием полоролевой идентичности, материнско-дочерних отношений, способности устанавливать адекватный контакт с партнером – отцом ребенка. В результате успешного завершения этого перехода женщина достигает внутренней и внешней интегрированности и обретает новый социальный статус. Беременность – это важнейший этап в становлении материнской привязанности к ребенку (Г.Г.Филиппова, 2002). Онтогенез материнства Выше уже отмечалось, что беременность считается одним из наиболее важных периодов в жизни женщины, критическим периодом, особой ситуацией адаптации, стадией полоролевой идентификации. Идентичность означает сознание тождественности самой себе, непрерывности во времени собственной личности и связанное с этим ощущение, что другие тоже признают это. Если идентичность – это состояние, то идентификация – процесс ее формирования. Выделяемая индивидуальная идентичность, свойственная одному человеку, характеризуется именно тем, что остается постоянным, несмотря на его изменение и развитие. В ней можно различить личностную идентичность и Я-идентичность, последняя отвечает за постоянство личности. Эриксон и Де Левита [26] различают три формы идентичности. 1. Приписанная. Она определяется условиями, которые отдельный человек не выбирает. Принадлежность к определенной расе, группе народонаселеиня, социальному слою, возрастной группе, мужскому или женскому полу ведет к тому, что под влиянием данных факторов формируются существенные эелементы идентичности. Индивид вряд ли в состоянии противостоять этому воздействию. 2. Приобретенная. Она включает то, что достигнуто собственными усилиями. 3. Заимствованная. Под этим понимают выполнение ролей, усвоенных в ходе развития в тезультате стечения различных обстоятельств. Часто их заимствуют у какого-то образца. Нередко они обусловлены ожиданиями окружающих . Однако идентичность не сводится к выбранной или заимствованной роли. Хотя та или иная роль сильно влияет на идентификацию, основные составляющие идентичности (постоянство и непрерывность личности) из нее не вытекают (цитирую по Х.Ремшмидт, 1994). [27] Полоролевая идентичность, возможно, образует самую важную часть нашей Я-концепции, но © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 128 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 это вовсе не какая-то постоянная, раз и навсегда укоренившаяся особенность личности. В большинстве культур дети начинают демонстрировать соответствующее их полу поведение к пятилетнему возрасту. Но некоторые, специфические для своего пола модели поведения многие из них усваивают уже к трем годам. Иногда это типичное для пола поведение излишне подчеркивается или превращается в обязательное. Полоролевые стереотипы – это укоренившиеся, твердые представления о том, каким должно быть мужское и женское поведение. Как происходит усвоение половых ролей? С образцами для подражания и с системой поощрений и наказаний, помогающей отличить приемлемое для их пола поведение от неприемлемого, дети сталкиваются уже в младенческом возрасте. По мере того, как дети становятся старше, родители будут относиться к ним тем более благосклоннее, чем больше их поступки будут соответствовать изначально принятым половым ролям (Г.Крайг, 2000) [13]. Каждая конкретная культура выбирает определенные черты характера и темперамента, присущие взрослому человеку, наиболее приемлемые в данной культуре, строит на их основе свою культурную модель взрослого мужчины и женщины и создает систему воспитания ребенка, ориентированную на эту модель. Также в каждой культуре есть соответствующий способ воспитания родителей (в первую очередь матери), которые и являются основными «производителями» личности ребенка как члена своего конкретного общества. В развитии ребенка можно выделить две взаимосвязанные стороны: 1 физиологическое развитие, требующее удовлетворения физиологических потребностей в пище, физическом комфорте, движениях, притоке впечатлений, необходимых для развития нервной системы; 2 особенности когнитивной и эмоционально-личностной сферы ребенка, соответствующей конкретной культурной модели. Эти две стороны развития ребенка позволяют сделать вывод, что существуют две взаимосвязанные группы материнских функций. Одна из них призвана обеспечить видотипичные особенности развития ребенка как в когнитивной, так и в эмоциональной сфере. Другая имеет своей задачей формирование таких особенностей когнитивной и эмоциональной сфер ребенка, которые обеспечили бы соответствие его развития данной, конкретно-культурной модели. Однако, ни та, ни другая группа материнских функций не является присущей матери сама по себе. Все особенности материнского поведения имеют сложный путь развития в онтогенезе матери. В психологии выделяют разные формы опыта, участвующие в этом развитии. Д.Винникотт [15] говорит, что способность матери «быть достаточно хорошей матерью» формируется на основе ее опыта взаимодействия ее с собственной матерью, в игре, во взаимодействии с маленькими детьми, а также в процессе собственной беременности и материнства. Д.Рафаель-Лефф [28-30] также считает, что женщина начинает становиться матерью с раннего детства. В Китае существует поговорка, что девочка не станет хорошей матерью, если не будет любить своего будущего ребенка с детства. Самыми решающими считаются отношения с собственной матерью и семейная модель материнства. В зарубежной психологии выделилось самостоятельное направление, предметом которого являются материнскодочерние отношения. Однако простое выделение разных факторов и форм опыта в жизни женщины и общества не дает возможности полноценно представить развитие материнской сферы. Привлечение сравнительно-психологического материала и выделение материнства как самостоятельной потребностно-мотивационной сферы позволяет структурировать ее онтогенез как развитие соответствующих потребностей, операционального и ценностно-смыслового блоков (Г.Г. Филиппова) [16]. Онтогенез материнской сферы включает следующие этапы: 1. Этап взаимодействия с собственной матерью в онтогенезе. Этот этап включает пренатальный период и продолжается на всех онтогенетических этапах развития при взаимодействии с собственной матерью. Наиболее важным является возрастной период до трех лет. На этом этапе происходит освоение эмоционального знания ситуации материнско – детского взаимодействия, а также возникновение эмоциональной реакции на некоторые компоненты гештальта младенчества и некоторые элементы операционального состава материнской сферы (baby talk, мимические реакции, эмоциональная окраска движений при взаимодействии с объектом, носителем гештальта младенчества). Это происходит в процессе собственного взаимодействия с матерью и другими носителями материнских функций и при наблюдении за их взаимодействием с другими объектами, носителями гештальта младенчества. В ценностно – смысловом блоке закладывается основное содержание ценности ребенка и ценности материнства, транслируемые матерью и другими носителями материнских функций. 2. Игровой этап и взаимодействие со сверстниками. На этом этапе формируются и развиваются в процессе сюжетно – ролевой игры с куклами основные компоненты материнской сферы: реакции на компоненты гештальта младенчества и их объединение на объекте – носителе гештальта младенчества, формируется обобщенный предмет деятельности, объект деятельности включается в соответствующую деятельность (потребностно – эмоциональный блок), отрабатываются ценности © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 129 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 ребенка и материнства в сюжетно-ролевой игре (ценностно–смысловой блок). 3. Этап няньчания. На этом этапе происходит формирование и развитие значения ребенка как объекта деятельности и потребности в его охране и заботе о нем, а также закладываются основы «потребности в материнстве», как потребность иметь для себя специфические переживания, получаемая в результате удовлетворения первых двух потребностей. Эта потребность требует рефлексии своих субъективных состояний и соотнесения с условиями и способами их получения. Этап няньчания имеет хорошо выраженные возрастные границы (с 5-6 лет до начала полового созревания), он включает опыт собственного взаимодействия с объектом, носителем гештальта младенчества, наблюдение за взаимодействием взрослых и ребенка, восприятие и рефлексию отношения других людей и общества в целом ко взрослым, выполняющим материнские функции. На этом этапе все компоненты переводятся в контекст реального взаимодействия с реальным объектом – ребенком. Ведущим подкреплением для образования эмоционального смысла взаимодействия с ребенком является проявление эмоций младенцем в процессе взаимодействия. 4. Этап дифференциации мотивационных основ половой и родительской (в данном случае материнской) сферы поведения. Этот этап онтогенеза связан с осознанием связи половой и материнской сфер и конкретно – культурными моделями полового и материнского поведения. На этом этапе происходит расхождение субъективных переживаний тактильного и некоторых других форм контакта в сферы половую и родительскую. Особое значение имеет завершенность формирования объекта деятельности материнской сферы, обеспечивающее актуальное развитие мотивационного процесса на следующем, пятом этапе развития, в частности - в постнатальном материнско – детском взаимодействии. В ценностно – смысловом блоке происходит характерное для сознательного уровня развития связывание ценностей половой и родительской сфер, их представленность в социально – комфортной и формирование конкретно – культурной модели объединения этих ценностей. 5. Этап взаимодействия с собственным ребенком до сохранения у него основных компонентов гештальта младенчества. 6. Взаимодействие с ребенком как с развивающейся личностью. Последний, шестой этап развития материнской сферы в онтогенезе характеризуется образованием у матери эмоциональной привязанности к ребенку, личностного принятия и личностного интереса к внутреннему, субъективному миру ребенка и его развитию и изменению. Таким образом, развитие материнской сферы в онтогенезе в целом определяет содержание ее ценностно-смыслового блока, а ценность ребенка и материнства оказывает существенное влияние на принятие женщиной своей беременности, будущего ребенка и себя в роли матери. Все это отражается в психическом состоянии женщины во время беременности, и, разумеется, взаимосвязано с ее физиологическим статусом, то есть с самой физиологией гестационного периода. Такая взаимосвязь учтена в диагностических методиках, выявляющих стили переживания беременности (Г.Г. Филиппова) [16] и типы психологического компонента гестационной доминанты (И.В. Добряков) [19]. С нашей точки зрения, невынашивание беременности, как одна из форм патологии беременности, также связано с нарушениями в материнской сфере, что должно проявляться в особенностях переживания женщиной беременности, отношения к себе, своей беременности и будущему ребенку. Этому посвящено наше экспериментальное исследование. Экспериментальное исследование взаимосвязи акушерской патологии (невынашивание беременности), психологических особенностей переживания женщиной беременности и особенностей формирования материнской сферы женщины в онтогенезе. Задачи исследования: 1. Выявление отношения беременной женщины к своей беременности, себе как матери и будущему ребенку 2. Выявление особенностей формирования материнской сферы женщин в онтогенезе 3. Выявление взаимосвязи между акушерской патологией, психологическими особенностями переживания беременности и онтогенезом материнской сферы Характеристика выборки: В исследовании принимали участие беременные женщины, наблюдающиеся в женской консультации поликлиники №102 г. Москвы. Испытуемые были разбиты на две группы. Экспериментальная группа (1) – 15 беременных с явлениями угрозы прерывания беременности с предшествующим бесплодием или с самопроизвольными прерываниями беременности в анамнезе. Контрольная группа (2) – 15 беременных без симптоматики угрозы прерывания беременности. Возраст испытуемых: в первой группе средний возраст 32,7 года; во второй группе средний возраст 26,1 года. Семейное положение: в первой группе 13 зарегистрированных браков, два гражданских; во © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 130 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 второй группе 13 зарегистрированных браков, 1 гражданский, 1 вне брака. Образование: в первой группе 12 женщин с высшим образованием, 1 с неполным высшим, 2 со средне-специальным; во второй группе 12 с высшим образованием, 2 с неполным высшим, 1 со средним специальным. Соматическая отягощенность: в первой группе 11 женщин с постпубертатной формой адрено-генитального синдрома, 1 с гипотиреозом с адекватной заместительной терапией; с контрольной группе 2 женщины с постпубертатной формой адрено-генитального синдрома, 1 с гипотиреозом, 1 с гипертонической болезнью IА стадии. Акушерский анамнез: в первой группе 3 первобеременных (у 2 из них предшествующее первичное бесплодие), у 9 самопроизвольные выкидыши в анамнезе (от 1 до 4), у 2 внематочные беременности в анамнезе, у 2 своевременные роды, у 1 преждевременные роды и 1 медаборт (всего в группе 5 медабортов), у 2 женщин беременности наступили путем ЭКО. В контрольной группе 11 первобеременных первородящих, у 2 вторая беременность и вторые роды, у 1 два медаборта и операция на яичнике (всего в группе 5 медабортов), у 1 женщины беременность наступила путем ЭКО. Методики исследования Для решения поставленных задач в данном исследовании использовались следующие методики: • опросник на стили переживания беременности (Г.Г. Филиппова) [16], • опросник по определению типа психологической компоненты гестационной доминанты (ПКГД) (И.В. Добряков) [19], • опросник на онтогенез материнства (Г.Г. Филиппова) []. Опросник на стили переживания беременности (Г.Г. Филиппова) [16] выявляет особенности эмоционального состояния женщины, характер выраженности соматических симптомов беременности, отношение женщины к своим изменениям, своей материнской роли, к будущему ребенку, восприятие отношения к себе близких людей. Опросник по определению типа психологической компоненты гестационной доминанты (ПКГД) (И.В. Добряков) [19] выявляет отношение женщины к себе, к своему будущему ребенку и к другим близким людям, наличие и степень выраженности невротических симптомов. Опросник на онтогенезе материнства (Г.Г. Филиппова) [16] выявляет отношение женщины с ее матерью, ценность ребенка, ценность материнства, содержание каждого из онтогенетических этапов развития материнской сферы. В нашем исследовании проводилась оценка первых четырех этапов онтогенеза, так как подавляющее большинство испытуемых ожидали рождения первого ребенка (пятый этап онтогенеза – взаимодействие с собственным ребенком). Исследование проводилось путем выдачи пакета опросников на одном из приемов у врачаакушера в сроках после 18-20 недель, когда уже ощущались шевеления (в опросниках встречались вопросы, касающиеся шевелений плода). Заполнялись опросники дома и возвращались на следующий прием через 10-14 дней. Отказов в заполнении опросников не было. По одной женщине из каждой группы не вернули опросники вовремя (забыли дома). Одна из женщин (24 лет) контрольной группы заполнила опросник по онтогенезу на треть, объясняя это тем, что она не помнит детских и юношеских переживаний. Попытка расспросить и заполнить анкету на приеме вызвала у этой женщины предобморочное состояние. Описание и анализ полученных результатов. В испытании приняли участие две группы беременных женщин: Первая группа – основная, это 15 женщин с предшествующим невынашиванием беременности и бесплодием, имеющие при данной беременности признаки угрозы прерывания беременности, с определенной динамикой клинических проявлений угрозы прерывания беременности. Вторая группа – контрольная, 15 женщин, не имеющих при данной беременности признаков угрозы прерывания. В обеих группах определялись стили переживания беременности (СПБ) и тип психологической компоненты гестационной доминанты (ПКГД). Оценка СПБ и типа ПКГД согласно методике производится в баллах. Для анализа сравнивались адекватный СПБ и неадекватные (амбивалентный, эйфорический, тревожный, игнорирующий, отвергающий) в сумме, также оптимальный тип ПКГД и неоптимальные (гипогестозогнозический, тревожный, эйфорический и депрессивный) в сумме. Данные подсчета средних результатов представлены в таблице 1. Таблица 1. Cравнение представленности стилей СПБ и типов ПКГД Группа Адекватный Неадекватные в Оптимальный тип Неоптимальные в сумме СПБ сумме СПБ ПКГД типы ПКГД I 4.13 4.8 5.13 3.87 I 4.8 4.2 5.8 3.2 © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 131 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 По средним показателям в группах сравнения значительных различий в СПБ и типе ПКГД не выявлено. Однако, в обеих группах есть разные варианты СПБ и типа ПКГД: с преобладанием адекватного (оптимального), неадекватных (неоптимальных) в сумме, с отсутствием преобладания. В первой группе с преобладанием адекватного СПБ было 2 женщины (13,3%); с преобладанием неадекватных в сумме – 5 женщин (33%); с отсутствием преобладания - 8 женщин (53,3%). В контрольной группе с преобладанием адекватного СПБ было 4 женщины (26,6%); с преобладанием неадекватных – 3 женщины (20%); с отсутствием преобладания – 8 женщин (53,3%). Результаты сравнения представлены в таблице 2 и диаграмме 1. Таблица 2. Сравнение групп по преобладанию СПБ Групп С преобладанием С преобладанием Без а адекватного СПБ неадекватного СПБ преобладания I 13.3% 33.3% 53.3% II 26.6% 20% 53.3% Диаграмма 1. Процентное соотношение преобладаний СПБ % 100 50 I 0 II I С преобладанием адекватного СПБ II С преобладанием неадекватного СПБ I II Без преобладания По средним показателям группы не отличались. Однако, в основной группе больше представлен неадекватный СПБ (33%). Исследование типов ПКГД по параметрам оптимального, неоптимальных в сумме и с отсутствием преобладания дало следующие результаты. В основной группе с оптимальным типом ПКГД было 7 женщин (46,6%); с преобладанием неоптимальных в сумме – 2 (13,3%); с отсутствием преобладания – 6 женщин (40%). В контрольной группе с оптимальным типом ПКГД было 8 женщин (53,6%); с неоптимальными – 1 женщина (6,6%); с отсутствием преобладания – 6 женщин (40%). Результаты сравнения представлены в таблице 3 и диаграмме 2. Таблица 3. Сравнение групп по преобладанию типа ПКГД Группа I II С преобладанием оптимального типа ПКГД 46.6% 53.6% С преобладанием неоптимальных типов ПКГД 13.5% 6.6% © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru Без преобладания 40% 40% 132 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 Диаграмма 2. Процентное соотношение типов ПКГД в группах % 100 50 I I 0 II II I С преобладанием оптимального типа ПКГД С преобладанием неоптимального типа ПКГД II Без преобладания Группы также не отличались по средним показателям типа ПКГД, однако в контрольной группе более представлен оптимальный тип ПКГД и в 2 раза меньше неоптимальных в сумме. При сравнении процентных показателей СПБ и типа ПКГД обращает на себя внимание, что в обеих группах равный процент женщин без явного преобладания того или иного СПБ или типа ПКГД. Однако оптимальный тип ПКГД в процентном соотношении представлен больше, чем адекватный СПБ, а неоптимальных меньше, чем неадекватных в сумме (таблица 4). Таблица 4. Сравнение процентных показателей СПБ и типов ПКГД в группах Тип/ Стиль СПБ ПКГД С преобладанием адекватного/оптимального I II 13.3% 26.6% 46.6% 53.6% С преобладанием неадекватного/неоптимального I II 33% 20% 13.5% 6.6% Без преобладания I 53.3% 40% II 53.3% 40% Различия в показателях оптимального типа ПКГД и адекватного СПБ, а также неоптимальных\неадекватных в сумме возможно свидетельствует о разных целях, преследуемых в опросниках. В частности, опросник И.В.Добрякова направлен на выявление степени невротизации беременных, что не исследуется в опроснике на СПБ. Однако общая тенденция (более высокий процент женщин с неадекватными СПБ\неоптимальным типом ПКГД в группе с невынашиванием беременности) прослеживается в обоих анализах. Целью нашего исследования было выявление взаимосвязь СПБ, онтогенеза материнства и развития акушерской патологии (угрозы прерывания беременности). Поэтому в дальнейшем будут анализироваться результаты исследования СПБ. Анализ результатов исследования этапов индивидуального онтогенеза материнства представлен в таблице 5. Таблица 5. Сравнение этапов онтогенеза в группах Этапы 1 2 3 4 онтогенеза Взаимодействие Игровой этап Няньчанье Дифференциация с собственной основ материнской матерью и половой сфер Группы I II 1+ 13+ 11+ 9+ © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 5+ 8+ 312- 133 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 В основной группе показатель взаимодействия с собственной матерью (идентификация с собственной матерью) значительно меньше, чем в контрольной, что может говорить о том, что характер взаимоотношений с собственной матерью во многом определяет характер протекания беременности и развития ее осложнений (угроза прерывания). В психоаналитической литературе имеются упоминания о том, «что беременная женщина во внутрипсихическом плане идентифицируется со своей интроецированной матерью или может соперничать с ней (отрицать)» (Д.Пайнз, 1997) [14]. Анализируя второй этап онтогенеза – ролевые игры, мы видим более высокий показатель в основной группе. Ролевая игра (игра в куклы) должна обеспечивать идентификацию с образом матери. Однако показатель первого этапа онтогенеза это не подтверждает, что позволяет предположить, что образ матери в играх был негативным и потому не было идентификации, либо игра была незрелой. При анализе третьего этапа онтогенеза выявляется, что заполненность опытом няньчанья в обеих группах одинакова, однако индивидуальный опыт в основной группе меньше. Четвертый этап онтогенеза материнства выявляет отношение к нежеланной беременности. В контрольной группе это отношение значительно ниже, чем в основной. Нам показалось важным отдельно отметить два случая из основной группы (№4 и №11), у которых максимально выражены неадекватные СПБ. У этих женщин самые грубые нарушения в индивидуальном онтогенезе материнства и не отмечалось положительной динамики клинической картины на протяжении беременности. Заключение Полученные нами данные позволяют заключить, что стиль переживания беременности сопровождает акушерскую патологию. При благоприятной динамике акушерской ситуации СПБ приближается к адекватному. Выявлена связь между характером онтогенеза материнства и наличием акушерской патологии (угрозы прерывания беременности). Наиболее значимым является первый этап – взаимодействие с собственной матерью. Это подтверждает современные представления о решающем влиянии диадических отношений на формирование материнской сферы женщины. Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи акушерской патологии, отношения женщины к своему материнству (и беременности как его начальной фазе), будущему ребенку. Полученные данные также позволяют подтвердить имеющееся в психологии представление о том, что причины не принятия женщиной беременности, себя как матери и своего будущего ребенка заложены в онтогенезе материнской сферы, и решающим в этом отношении являются особенности диадических отношений. Все это, в свою очередь, свидетельствует о том, что названные причины влияют и на физиологию беременности, в частности являются источником комплекса личностных и психофизиологических особенностей женщины, обуславливающих исследуемый вид акушерской патологии (невынашивание беременности) . Полученные с помощью использованных методик данные позволяют определять направление психологической помощи женщинам не только в начале беременности, но и на этапе подготовки к ней с целью профилактики развития невынашивания. Видится необходимым исследование СПБ у женщин на ранних сроках беременности и динамики их изменения в течение беременности при различной акушерской патологии (не только невынашивания). Литература: 1. Аршавский И.А. Ваш ребенок. М., 1992. 2. Сидельникова В.М. Подготовка к беременности и ведение беременности у пациенток с привычным невынашиванием (клиническая лекция). 3. Любан-Плоцца Б., Пельфингер В., Крегер В., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб., 2000. 4. Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. М., 1997. 5. Мягков И.Ф., Боков С.Н. Медицинская психология. Основы патопсихологии и психопатологии. М., 1999. 6. Данилова Н.Н. Психофизиология. М., 2000. 7. Веккер Л.М. Психика и реальность: единая теория психических процессов. М., 2000. 8. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999. 9. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. СПб., 2001. 10. Братусь Б.С. Аномалия личности. М., 1988. 11. В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин Практическое акушерство. М., 1989. 12. Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской Конференции с © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 134 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. международным участием. Иваново, 2001. Крайг Г.. Психология развития. СПб., 2000. Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной. СПб., 1997. Винникотт Д.В. Маленькие дети и их матери. М., 1998. Филиппова Г.Г. Психология материнства. М., 2002. Вараксина Г.Н. Особенности течения беременности и развития симтомов угрожающего аборта у женщин под влиянием характерологическ психосоциальных факторов: Автореф. дисс. ... канд. психол. наук. Казань, 2002. Вараксина Г.Н., Мальцева Л.И. Роль социальных факторов в клинике угрозы прерывания беременности // Матер. Науч.-практ. конф., посв. 75-летию службы санитарного просвещения РТ. Казань, 1999. Добряков И.В. Перинатальная семейная психотерапия //Системная семейная психотерапия под ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб., 2002. Горемыкин В.И., Протопопов А.А., Королева И.В., Егорова И.А., Хижняк А.В., Елизарова С.Ю., Волкова Л.В., Нестеренко О.В. Биосоциальные факторы и психо-вегетативные особенности в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста// Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 1. Волков А.Е. «Внутренняя картина беременности» // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции. Иваново, 6-8 июня 2001. Волков А.Е. Личностные особенности женщин в динамике физиологической беременности // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции. Иваново, 6-8 июня 2001. Волков А.Е. Психологические предикторы позднего гестоза // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции. Иваново, 6-8 июня 2001. Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Окороков А.А., Маркина В.В. Личностные особенности беременных, страдающих поздним гестозом // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции. Иваново, 6-8 июня 2001. Волков А.Е., Окороков А.А., Фардзинова Е.Г., Маркина В.В. Генитальный эндометриоз: гинекологическая проблема глазами психолога // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции. Иваново, 6-8 июня 2001. Эриксон Э. Идентичность: Юность и кризис. М., 1996. Ремшмит Х. Психотерапия детей и подростков. М., 1994. Raphael-Leff J. The mother mistique: psycho-sociological factors which promote an unrealistic view of mothers. \\ Prenatal and Perinatal Psychology and Medcine, Parthenon, Lancaster, 1989. Rahpael-Leff J. Pregnancy. The Inside Story. – London, Karnac, 2001. Rahpael-Leff J. Psychological Processes of Childbearing London, 2005. © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 135 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 STYLE CHARACTERISTICS OF PREGNANCY EXPERIENCE AND ONTOGENESIS OF MATERNAL SPHERE WITHIN OBSTETRICAL PATHOLOGY Pechnikova E. U. Obstetrician-gynecologist, endocrinologist, clinical psychologist, general director of Medico-psychological clinic “Sem’ja+” semiaplus@mail.ru _______________________________________________________________________________________________________________ Experimental investigation is devoted to examination of interconnection between obstetrical pathology (noncarrying of pregnancy), psychological characteristics of pregnancy experience and characteristics of forming a maternal sphere by women during ontogenesis. Experimental sample consisted of 15 pregnant women with threat of abortion, antecedent infertility and spontaneous abortion in anamnesis. Control group was composed of 15 pregnant women without symptomatology of miscarriage. Experimental techniques were directed toward exposure of emotional characteristics in women conditioning, type of somatical components’ intensity during pregnancy, attitudes to changes, maternal function and expectant child. Perception of one’s relations attitudes toward pregnant woman, her attitudes toward herself, expectant child and other intimate people are under discussion too. Presence and degree of neurological symptoms, relationships between woman and her mother, value of child and motherhood, meaning of all the ontogenetical stages in development of maternal sphere are also revealed in this study. Survey data showed, that the most meaningful is the connection between presence of woman’s obstetrical pathology and the first stage in motherhood ontogenesis, namely the dyadic cooperation with her own mother. Key words: obstetrical pathology, pregnancy experience, ontogenesis of maternal sphere, dyadic cooperation. _______________________________________________________________________________________________________________ References 1. Arshavskijj I.A. Vash rebenok. M., 1992. 2. Sidel'nikova V.M. Podgotovka k beremennosti i vedenie beremennosti u pacientok s privychnym nevynashivaniem (klinicheskaja lekcija). 3. Ljuban-Plocca B., Pel'finger V., Kreger V., Lederakh-Khofman K. Psikhosomaticheskie rasstrojjstva v obshhejj medicinskojj praktike. SPb., 2000. 4. Gippenrejjter Ju.B. Vvedenie v obshhuju psikhologiju. M., 1997. 5. Mjagkov I.F., Bokov S.N. Medicinskaja psikhologija. Osnovy patopsikhologii i psikhopatologii. M., 1999. 6. Danilova N.N. Psikhofiziologija. M., 2000. 7. Vekker L.M. Psikhika i real'nost': edinaja teorija psikhicheskikh processov. M., 2000. 8. Brojjtigam V., Kristian P., Rad M. Psikhosomaticheskaja medicina. M., 1999. 9. Abramchenko V.V. Psikhosomaticheskoe akusherstvo. SPb., 2001. 10. Bratus' B.S. Anomalija lichnosti. M., 1988. 11. V.N.Serov, A.N.Strizhakov, S.A.Markin Prakticheskoe akusherstvo. M., 1989. 12. Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj Konferencii s mezhdunarodnym uchastiem. Ivanovo, 2001. 13. Krajjg G. Psikhologija razvitija. SPb., 2000. 14. Pajjnz D. Bessoznatel'noe ispol'zovanie svoego tela zhenshhinojj. SPb., 1997. 15. Vinnikott D.V. Malen'kie deti i ikh materi. M., 1998. 16. Filippova G.G. Psikhologija materinstva. M., 2002. 17. Varaksina G.N. Osobennosti techenija beremennosti i razvitija simtomov ugrozhajushhego aborta u zhenshhin pod vlijaniem kharakterologichesk psikhosocial'nykh faktorov: Avtoref. diss. ... kand. psikhol. nauk. Kazan', 2002. 18. Varaksina G.N., Mal'ceva L.I. Rol' social'nykh faktorov v klinike ugrozy preryvanija beremennosti // Mater. Nauch.-prakt. konf., posv. 75-letiju sluzhby sanitarnogo prosveshhenija RT. Kazan', 1999. 19. Dobrjakov I.V. Perinatal'naja semejjnaja psikhoterapija //Sistemnaja semejjnaja psikhoterapija pod red. Eh.G. Ehjjdemillera. – SPb., 2002. 20. Goremykin V.I., Protopopov A.A., Koroleva I.V., Egorova I.A., Khizhnjak A.V., Elizarova S.Ju., Volkova L.V., Nesterenko O.V. Biosocial'nye faktory i psikho-vegetativnye osobennosti v formirovanii adaptacionnykh narushenijj u detejj s zaderzhkojj rosta// Saratovskijj nauchnomedicinskijj zhurnal. 2009. T. 5. № 1. 21. Volkov A.E. «Vnutrennjaja kartina beremennosti» // Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj konferencii. Ivanovo, 6-8 ijunja 2001. 22. Volkov A.E. Lichnostnye osobennosti zhenshhin v dinamike fiziologicheskojj beremennosti // Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj konferencii. Ivanovo, 6-8 ijunja 2001. © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 136 ЭЛЕКТРОННОЕ ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ИЗДАНИЕ «ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СФЕРЫ» 1/2010 23. Volkov A.E. Psikhologicheskie prediktory pozdnego gestoza // Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj konferencii. Ivanovo, 6-8 ijunja 2001. 24. Volkov A.E., Mikhel'son A.F., Okorokov A.A., Markina V.V. Lichnostnye osobennosti beremennykh, stradajushhikh pozdnim gestozom // Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj konferencii. Ivanovo, 6-8 ijunja 2001. 25. Volkov A.E., Okorokov A.A., Fardzinova E.G., Markina V.V. Genital'nyjj ehndometrioz: ginekologicheskaja problema glazami psikhologa // Perinatal'naja psikhologija i medicina, psikhosomaticheskie rasstrojjstva v akusherstve, ginekologii, pediatrii i terapii. Materialy Vserossijjskojj konferencii. Ivanovo, 6-8 ijunja 2001. 26. Ehrikson Eh. Identichnost': Junost' i krizis. M., 1996. 27. Remshmit Kh. Psikhoterapija detejj i podrostkov. M., 1994. 28. Raphael-Leff J. The mother mistique: psycho-sociological factors which promote an unrealistic view of mothers. \\ Prenatal and Perinatal Psychology and Medcine, Parthenon, Lancaster, 1989. 29. Rahpael-Leff J. Pregnancy. The Inside Story. – London, Karnac, 2001. 30. Rahpael-Leff J. Psychological Processes of Childbearing London, 2005. © Перинатальная психология и психология репродуктивной сферы www.perinataljourn.ru e-mail: psy_journ@mail.ru 137
