Оказание медико- психологической помощи детям и подросткам
advertisement
Оказание медикопсихологической помощи детям и подросткам в условиях педиатрических амбулаторнополиклинических учреждениях Введение Жестокое обращение с детьми является серьезной глобальной проблемой во всем мире. В докладе Генерального секретаря ООН 12 октября 2006 года на Генеральной ассамблее Объединенных Наций были представлены результаты исследования по вопросам насилия в отношении детей: • по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2002 г. было убито около 53 ООО детей в возрасте до 17 лет; • по последним оценкам Международной организации труда (МОТ), в 2000 г. 5,7 миллионов детей занимались принудительным или вынужденным трудом, 1,8 миллиона детей были вовлечены в проституцию и порнографию, а 1,2 миллиона детей стали жертвами торговли людьми; • в 16 развивающихся странах, где был проведен Глобальный обзор состояния здоровья на уровне школ, доля детей школьного возраста, по отношению к которым в течение последних 30 дней было зарегистрировано грубое словесное или физическое обращение в школе, составила от 20 % до 65 %, в зависимости от страны; • находящиеся в местах заключения дети часто подвергаются насилию со стороны персонала, в том числе в целях контроля или наказания, зачастую за незначительные нарушения. В 77 странах телесные и другие жестокие наказания признаются законными дисциплинарными мерами в пенитенциарных учреждениях. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости изучения проблем, связанных с проявлением насилия и жестокого обращения по отношению к детям, разработки эффективных мероприятий по предупреждению их возникновения. В литературе, искусстве и науке во многих странах давно зафиксированы случаи жестокого обращения с детьми. Об этом свидетельствуют и исторические факты, например, сообщения об убийстве новорожденных, оставлении детей, увечьях и о других формах насилия над детьми дошли до нас из древности [1]. Из истории известны сведения о детях — запущенных, ослабленных, недоедавших, изгнанных из семей и вынужденных самостоятельно добывать себе пропитание и о детях, которые подверглись сексуальному насилию. Вопрос не привлекал широкого внимания врачей и представителей общественности до опубликования в 1962 году работы Кемпа С.Н. и др. под названием «Синдром избитого ребенка». Термин «синдром избитого ребенка» был использован для того, чтобы охарактеризовать клинические проявления серьезного физического насилия над детьми младшего возраста [2]. В современной литературе присутствуют доказательства того, что жестокое обращение в разных формах глубоко укоренилось в культурных, экономических и социальных нормах. Чтобы решить данную глобальную проблему, необходимо хорошо понимать причины появления насилия в тех или иных обстоятельствах, а также последствия. Все случаи насилия в отношении детей и подростков, особенно плохое обращение с ними в течение первых десяти лет их жизни, являются фактором риска возникновения проблем со здоровьем у этих детей, а также способствует проявлению других форм насилия в дальнейшем по отношению к окружающим людям. Результаты большинства исследований указывают на связь жестокого физического обращения, сексуального насилия и других негативных воздействий, причиняемых в детстве с последующим чрезмерным курением, расстройствами пищевого поведения и нарушениями сексуального поведения, что, в свою очередь, приводит к развитию таких болезней, как рак и сердечно-сосудистые заболевания, являющихся ведущими причинами смерти. Результаты исследований, проведенные Всемирной организации здравоохранения, свидетельствуют, что сексуальное насилие в отношении детей приводит в течение их последующей жизни к тяжелым психологическим расстройствам: в 6 % случаев является причиной депрессий, в 6 % случаев приводит к развитию алкоголизма и наркотической зависимости, в 8 % случаев к попыткам самоубийства, в 10 % случаев к паническим расстройствам и в 27 % случаев посттравматическим стрессам. [3]. Меры по предупреждению насилия должны быть направлены непосредственно на ребенка, его родителей, членов семьи, воспитателей, а также среду, в которой ребенок живет, для того, чтобы исключить возможное жестокое обращение и отсутствие ухода и эффективно реагировать в каждом конкретном случае. Эффективность этих мер зависит от координации усилий целого ряда секторов в области здравоохранения, где практикующие врачи могут сыграть ключевую роль, а также координацию с правоохранительными органами, социальной службой, общественными организациями. Повышение знаний и формирование практических навыков медицинских работников в области распознавания последствий жестокого обращения с детьми способствует повышению эффективности оказания необходимой медицинской помощи, в том числе и неотложной, уже на амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Своевременное выявление возможных случаев жестокого обращения с детьми способствует уменьшению риска смерти пострадавших, сокращению периода выздоровления, уменьшает вероятность формирования хронических заболеваний у детей и подростков, возникших в результате причиненного им насилия, что, в целом, приведет к снижению их инвалидизации и уменьшению связанных с этим значительных финансовых затрат. Определения понятия жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них. По определению ВОЗ (1999 г.), «жестокое или плохое обращение с ребенком включает все формы физического и/или эмоционального плохого обращения, сексуальное насилие, отсутствие заботы, пренебрежение, способные привести (или приводящие) к фактическому ущербу для здоровья ребенка, его выживания, развития или достоинства в контексте отношений ответственности, доверия или власти» [4]. Юридическое понятие «жестокого обращения с детьми» подразумевает все виды физического, сексуального и психического насилия над ребенком. Безответственное обращение с детьми - это умышленное или в силу преступной халатности создание условий, угрожающих физическому или психическому здоровью ребенка, повышающих риск получения им повреждений вплоть до наступления смертельного исхода. Жестокое обращение с ребенком может повлечь развитие стойких отклонений в состоянии здоровья и являться причиной ограничения их жизнедеятельности. Результаты эпидемиологических исследований. В настоящее время проблема насилия, жестокого и пренебрежительного отношения к ребенку признана крайне актуальной. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что жестокое обращение с детьми является более распространенным явлением, чем принято думать. Ребенок раннего возраста наиболее подвержен воздействию внешних факторов. Именно в этом возрасте он не может обходиться без посторонней помощи своих родителей - матери, отца, других близких родственников. Отсутствие необходимого внимания и должной заботы может являться главной причиной его смерти. Мировая статистика свидетельствует, что младенцы и дети раннего возраста подвергаются наибольшему риску насилия, смертность от травм в возрастной группе от 0 до 4 лет намного превышает аналогичные данные в возрастной группе 5-14 лет (20,7 и 15,2 на 100 тыс. населения). Риск насилия с летальным исходом зависит от уровня дохода в стране на душу населения и от региона мира. Данные зарубежных исследований подтверждают, что многие случаи смерти детей раннего возраста не расследуются в должном порядке и, как правило, их квалифицируют как синдром внезапной смерти, несчастный случай и пр. Повторные, тщательно проведенные экспертные оценки расценивают эти случаи как убийства детей [5]. Данные о насилии, которое не повлекло за собой летальный исход, но причинило вред здоровью, а также нарушение здоровья и смерть детей раннего возраста вследствие отсутствия должного ухода, как правило, не регистрируются официальной статистикой. Результаты исследования, проведенного в Канаде, демонстрируют, что 48% доказанных случаев отсутствия заботы составляет физический ущерб здоровью ребенка, прежде всего, из-за неспособности родителей обеспечить соответствующий надзор за ним [6]. Среди специалистов не существует однозначного мнения в отношении насилия, причиненного детям по неосторожности. Некоторые предлагают считать подвергшимся насилию тех детей, которым родители нанесли ущерб неосторожно, тогда как другие придерживаются противоположной точки зрения и настаивают, что только ущерб, нанесенный ребенку преднамеренно, можно квалифицировать как жестокие действия. Одним из многих факторов, увеличивающих уязвимость ребенка перед насилием или отсутствием заботы, является возраст ребенка, так как смерть в результате физического насилия наблюдается, в основном, среди очень маленьких детей. Так, при исследовании детской смертности на Фиджи, в Финляндии, в Германии и Сенегале установлено, что большинству жертв насилия было не более двух лет [7; 8]. По данным американских авторов почти 80% случаев жестокого отношения к детям приходится на физическое истязание, 15% - на сексуальное преследование, 5% - на лишение детей пищи (или умышленное недокармливание), приводящее к недостаточному увеличению массы тела и отставанию в развитии, причем более, чем у половины детей с дистрофией -это единственная причина их неблагополучия. Пренебрежительное отношение к детям может проявляться запущенностью детей в медицинском отношении или неоказание им своевременной медицинской помощи в случаях заболеваний. Из других видов запущенности следует отметить отсутствие должного присмотра, нередко приводящее к несчастным случаям, особенно у детей в возрасте до 3-х лет. Встречаются и другие случаи жестокого отношения к детям лишение их воды, обливание холодной водой, утопление, удушение, отравление и прочее. В США 1-2% детей страдает от физических оскорблений, частота истязаний детей составляет 700 случаев на 1000 000 детей в год, смертность детей от жестокого обращения с ними - около 3 случаев на 2000 [9]. По данным Тарусина Д.И. (2003), в России каждый год более 2000 детей гибнет от тяжких телесных повреждений, причиненных членами их семей. Отмечается более 42 тысяч обращений в медицинские учреждения по поводу легких телесных повреждений. Мировая статистика (данных отечественных исследований на этот счет не существует) свидетельствует, что более 30% подобных повреждений проходят под маской бытовой драки и являются следствием побоев в семье [10]. Виды жестокого обращения. Официально проявления насилия и отсутствия заботы о ребенке классифицируют следующим образом: • физическое насилие; • сексуальное насилие; • психологическое насилие или принуждение ребенка к действию или бездействию в интересах побуждающего лица путем угроз, уговоров и пр. • пренебрежение или причинение вреда путем игнорирования физических, физиологических или психологических потребностей ребенка в жилье, пище, одежде, медицинском уходе и лечении, образовании, защите и присмотре. Под физическим насилием над ребенком понимают действия со стороны родителя, воспитателя или другого взрослого человека, которые фактически причиняют или могут его причинить физический вред. Травмы, наносимые воспитателем ребенку, могут носить разнообразный характер. Смерть или наиболее серьезные нарушения здоровья являются следствием травм головы или внутренних органов. «Сотрясение» является превалирующей формой жестокого обращения, которому подвергаются маленькие дети. Возраст большинства таких детей — менее 9 месяцев. Внутричерепные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку и мелкие «осколочные» переломы крупных суставов детских конечностей могут явиться результатом очень быстрого встряхивания младенца, описанного в литературе как «shake-baby syndrome», а также могут быть также следствием сочетания встряхивания и удара головы о поверхность [11, 12]. Травмы головы как результат насилия являются наиболее частой причиной смерти у детей младшего возраста, особенно первых двух лет жизни. Результаты последующего наблюдения за детьми свидетельствуют, что около одной трети младенцев, подвергшихся сильному встряхиванию, умирает, а большинство выживших страдают умственной отсталостью, церебральными параличами и слепотой. Признаками жестокого обращения с детьми могут также являться множественные переломы на разных стадиях заживления, переломы костей, переломы ребер и длинных костей, сопровождающиеся кожными повреждениями. Виновниками такого жестокого обращения являются, как правило, мужчины, использующие больше силы по отношению к ребенку. Оценка физического насилия над детьми, была проведена в исследовании, проведенном в период с 1995 по 2000 годы, в США, Чили, Египте, Индии и Филиппинах в рамках проекта «Всемирное исследование плохого обращения в семье» («WorldSAFE»), в котором оценивалась частота наказаний детей, используемых родителями в течение 6 месяцев [13]. Тип наказаний и частота встречаемости представлена в таблице 1. Таблица 1. Частота физических наказаний детей в грубой умеренной форме по сообщениям матерей за 6 месяцев (исследование WorldSAFE). Тип наказания Количество случаев (%) К тяжелым формам физических наказаний относятся: Удары предметом (не по ягодицам) 18 Пинки 3,6 Нанесение ожогов 0,6 Избиение 7 Угроза ножом или оружием 0,4 Удушение 0,8 К умеренным физическим наказаниям относятся: Шлепки рукой по ягодицам 52 Удары предметом по ягодицам 28 Пощечины и оплеухи 27,4 Таскание за волосы 26,3 «Встряхивание» 27,8 Удары суставами пальцев 18,3 Щипки 26 Скручивание уха 26,3 Принуждение стоять на коленях или в 3 неудобной позе Засовывание жгучего перца в рот 1,5 Одним из синдромов насилия над ребенком является синдром «избитого ребенка» - термин, который применяется к детям, имеющим повторные очень сильные травмы кожи и мягких тканей, скелета или нервной системы. Он относится к детям с множественными переломами различного срока, травмами головы и тяжелыми травмами внутренних органов с признаками повторного нанесения. Такие случаи трагичны, но, к счастью, встречаются редко. Как жестокие, так и более умеренные формы наказания не ограничиваются семьей или домашней средой. Грубые наказания очень часто встречаются в школах и других учреждениях, где они исходят от учителей и других лиц, ответственных за заботу о детях. Под сексуальным насилием понимают действия со стороны родителя, воспитателя или другого человека, когда взрослый использует ребенка для получения сексуального удовлетворения. Оценки распространенности сексуального насилия сильно различаются в зависимости от применяемых определений и способа сбора информации. Данные международных исследований, проводимых с 1980 года, показывают, что средний уровень распространенности сексуального надругательства в детстве составляет 20% для женщин и 5-10% для мужчин. У детей, подвергшихся сексуальному насилию, обычно бывают симптомы инфекций, генитальные травмы, боли в брюшной полости, запоры, хронические или рецидивирующие инфекции мочевых путей или нарушения поведения. Многие дети сами рассказывают воспитателю или другим людям о совершенном над ними насилии, которые можно обнаружить также по косвенным физическим или поведенческим признакам. Чтобы выявить сексуальное насилие, нужно обладать психологическими и медицинскими знаниями, знать вербальные, поведенческие и физические показатели последствий насилия. Под психологическим насилием понимают действия со стороны родителя, воспитателя или другого взрослого человека по принуждению ребенка к действию или бездействию в интересах побуждающего лица путем угроз, уговоров и пр. Под эмоциональным насилием имеется в виду неспособность воспитателя обеспечить подходящую для ребенка, доброжелательную атмосферу. К факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на эмоциональное здоровье и развитие ребенка, относятся ограничения его движений, оскорбления, осмеяния, угрозы и запугивания, дискриминация, неприятие и другие нефизические формы враждебного обращения. Оценка психологического насилия над детьми, была проведена в исследовании, проведенном в период с 1995 по 2000 годы, в США, Чили, Египте, Индии и Филиппинах в рамках проекта «Всемирное исследование плохого обращения в семье» («WorldSAFE»), в котором оценивалась частота наказаний детей, используемых родителями в течение 6 месяцев [13]. Тип наказаний и средняя частота встречаемости представлена в таблице 2. Большинство родителей применяют ненасильственные средства наказания, которые включают объяснение ребенку, почему его поведение неправильно, и приказание прекратить так себя вести, лишение привилегий и другие способы изменить плохое поведение ребенка. Таблица 2. Частота словесных или психологических наказаний детей но сообщениям матерей за 6 месяцев (исследование WorldSAFE). Тип наказания Количество случаев (%) Крики 78,6 Обзывания 25,8 Ругательства 19,5 Отказ говорить с ребенком 27,8 Угрозы выгнать из дома 9,3 Угрозы бросить 21,5 Запугивание злыми духами 15,5 Выставление из дома и запирание 5 дверей Под пренебрежением или причинением вреда путем игнорирования потребностей ребенка понимают действия со стороны родителя, воспитателя или другого взрослого человека по игнорированию физических, физиологических или психологических потребностей ребенка, или ущерб, нанесенный ребенку отсутствием заботы со стороны окружающих. Отсутствием заботы является неспособность родителя обеспечить потребности ребенка в обеспечении здоровья, образования, эмоциональном развитии, питании, и безопасных условий проживания. Отсутствие заботы проявляется в неспособности обеспечить необходимое ребенку лечение, лишение его пищи, приводящее к голоду и физическому неблагополучию; заброшенность, недостаточный контроль, отсутствие гигиены и лишение образования. Проявлением отсутствия заботы являются доступ детей к табакокурению, алкоголю, наркотикам, а также неадекватная защита от окружающих опасностей. Факторы, предрасполагающие к насилию над детьми. Дети любого пола, расы, возраста подвергаются насилию. Более высок риск насилия у детей младшего возраста. Дети с физическими недостатками и психическими отклонениями чаще подвергаются жестокому обращению со стороны своих родителей, так же как и недоношенные дети по сравнению с детьми, рожденными в срок . Исследования, проведенные в нашей стране показали, что более половины родителей, избивающих своих детей, имеют отклонения в состоянии психического здоровья (Тарусин Д.И., 2003). По данным Бергмана Р.Е. (1987), в подавляющем большинстве случаев (90%) родители-американцы, проявляющие жестокое отношение к своему ребенку, не имели проблем с психическим здоровьем. Причинами жестокого обращения с детьми являлись низкая самооценка родителей, их физическая несостоятельность, ограниченные финансовые возможности в сочетании с перенесенным жестоким обращением в детстве. По данным Тарусина Д.И. и соавт. (2003), факторами, предрасполагающими к насилию над детьми (в большей степени это относится к физическому насилию и пренебрежению), являются: • факт потери или уменьшения заботы супруга; • рождение другого ребенка, более желанного по полу; • молодой возраст родителей (до 21 года); • рождение ребенка в неполной семье; • чрезмерная занятость родителей на службе; • наличие в семье близкого родственника, страдающего алкогольной зависимостью. Проблема жестокого обращения с детьми с медицинских позиций у нас в стране изучена недостаточно, хотя она и является крайне актуальной. Сегодня в сложных социально-экономических условиях имеет место увеличение распространенности жестокого обращения над детьми. По нашему мнению, именно насилие частично обусловливает и такие социальные явления как беспризорность и безнадзорность. По данным Минздрава России, в 2002 году в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня обследовано более 29 тысяч беспризорных и безнадзорных детей. По данным Всероссийской диспансеризации детей 2002 года, в различных регионах Российской Федерации у 1 358 880 детей выявлен дефицит массы тела. Росту насилия над детьми способствует увеличение насилия в обществе в целом, связанное с увеличением преступности, суицидов, несчастных случаев, сохраняющимися военными конфликтами и небывалым распространением терроризма. По нашему мнению, в настоящее время насилие над ребенком следует рассматривать как важный фактор, оказывающий негативное влияние на состояние здоровья детей-россиян различных возрастных групп. Так, в 2001 году в структуре заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет травмы, отравления и несчастные случаи занимали одну из лидирующих позиций - третье ранговое место, а среди подростков 15-17 лет - второе. В структуре травматизма чуть более половины занимала бытовая травма, причем каких-либо тенденций к ее снижению в динамике отмечено не было. Полагаясь на данные литературы и собственный опыт, можно быть уверенным в том, что одна из важнейших причин бытового травматизма кроется в отсутствии надлежащего ухода и заботы за ребенком со стороны родителей. Сегодня в Российской Федерации наблюдается значительный рост распространенности факторов риска, предрасполагающих к насилию над детьми. Увеличивается доля детей, рожденных молодыми и юными матерями, растет число детей, рожденных и воспитывающихся в неполных семьях, растет количество семей, в которых злоупотребляют алкоголем. В сложившихся условиях действующие факторы риска увеличивают вероятность насилия в семье по предварительным оценкам на 15%. Последствия жестокого обращения с ребенком. Медицинские последствия жестокого обращения с детьми могут носить острый характер, затяжной, нередко приводя к развитию хронических заболеваний, а в ряде случаев повлечь к развитию стойких отклонений в состоянии здоровья и являться причиной ограничения жизнедеятельности детей. Крайним проявлением насилия над ребенком является его смерть. Проблемы со здоровьем, вызванные жестоким обращением в детстве, составляют значительную часть общего числа заболеваний во всем мире. Физические, поведенческие и эмоциональные последствия жестокого обращения могут быть различными, и зависят от уровня развития, на котором находился ребенок, когда произошло насилие, степени жестокости, от отношений между виновником насилия и ребенком, срока, в течение которого продолжалось жестокое обращение, и других факторов в окружении ребенка [14-18]. Классификация последствий жестокого обращения в детстве для их здоровья представлены в таблице 3. Таблица 3. Последствия жестокого обращения в детстве для здоровья. Физические Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин ШифрМКБ-10 Виды травм Типы травм S0O-SO9 Травмы головы Поверхностная травма S10-S19 Травмы шеи • Ссадина S20-S29 Травмы грудной • Ушиб, включая клетки синяк, гематому, S30-S39 Травмы живота, кровоподтек, нижней части спины, • Заноза поясничного отдела Укус позвоночника и таза • насекомого S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча S50-S59 Травмы локтя и предплечья S60-S69 S70-S79 S80-S89 S90-S99 Т00-Т07 Т08-Т14 TI5-T19 Т20-Т32 ТЗЗ-Т35 Т36-Т50 Т51-Т65 Травмы запястья и кисти Травмы области тазобедренного сустава и стопы Травмы колена и голени Травмы области голеностопного сустава и стопы Травмы, захватывающие несколько областей тела Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия Термические и химические ожоги Отморожения Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами Токсическое действие веществ, преимущественно Открытая рана • Укушенная • Резанная • Рваная • Колотая • С проникающим инородным телом Перелом • Закрытый • Открытый Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульносвязочного аппарата Травма нервов и спиннсго мозга Повреждение кровеносных сосудов Повреждение мышц и сухожилий Размозжение (раздавливание) Травматическая ампутация Современные исследования ВОЗ подтвердили взаимосвязь жестокого обращения, которое испытывает ребенок в детстве с такими заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца, рак, хронические заболевания легких, синдром раздраженного кишечника [17, 18]. У детей, с которыми жестоко обращались, чаще бывают отклонения в поведении и вредные привычки, такие как курение, злоупотребление алкоголем, плохое питание и недостаток двигательной активности, проблемы с психическим здоровьем. Дети, перенесшие психотравмирующую ситуацию в виде террористического акта, имеют серьезные психические расстройства, такие как тревога, возникновение различных боязней, злоупотребление психоактивными веществами, агрессия, чувство стыда или нарушение познавательных способностей. У некоторых детей, переживших посттравматический стресс, отмечаются депрессия, тревога и нарушение сна [19, 20]. Важно отметить, что последствиями жестокого обращения и отсутствием заботы о ребенке являются экономические затраты на оказания необходимой медицинской помощи, включающие непосредственные расходы связанные с лечением, посещениями больницы и врача, другим медицинским обслуживанием, а также косвенные затраты связанные с временной потерей трудоспособности, ограничением жизнедеятельности (инвалидностью), снижением качества жизни и в крайних случаях с преждевременной смертью. (из них 365 детей), безвозвратные - 305 (из них 146 детей). Такой диапазон доли детей в структуре пострадавших, определяется временем и местом возникновения чрезвычайных ситуаций [26]. Особенно выраженными являются постстрессовые расстройства, связанные с конфликтами и террористическими актами, возникающие вследствие: — насильственного или добровольного перемещения; — потерь и горя; — социальной изоляции; — потери общественного статуса; — потери семьи; — приспособления к новой в культурном отношении окружающей среде. Среди проявлений такого стресса могут быть: — депрессия и тревога; — психосоматические расстройства; — суицидальное поведение; — семейный конфликт; — злоупотребление алкоголем; — антисоциальное поведение. Важным аспектом оценки последствий влияния военных конфликтов и террористических актов является изучение влияния на соматическое и психологическое здоровье детей, вовлеченных в вооруженные действия. Присутствие в зоне боевых действий подвергает их риску смерти и ранений, потере слуха, зрения, конечностей. Другие серьезные последствия для их здоровья, в том числе психические и другие заболевания, возможно выявить при проведении тщательного, осторожного медицинского осмотра, который нужно проводить как можно раньше. Скрининг необходимо проводить поэтапно, решая сначала жизненно важные проблемы, а затем переходя к более деликатным вопросам, таким как плохое сексуальное обращение. Особое внимание следует уделить не только физическому, но и психическому, психосоциальному здоровью детей подвергшихся насилию в результате боевых действий и террористических актов. К основным проблемам, с которыми сталкиваются медицинские работники, относятся: — кошмары, навязчивые воспоминания и галлюцинации; — плохая концентрация внимания и память; — хроническая тревога; — регрессия в поведении; — злоупотребление наркотиками и другими веществами в качестве защитного механизма; — чувство вины и отказ от признания прошлого; — неконтролирование агрессии; — навязчивые мысли о мести; — чувство отчужденности от других людей. Важно отметить выраженность психотравмирующего фактора террористического акта в Беслане. По данным Вельтищева Д.Ю. и соавт., (2005) симптоматика психологических расстройств варьировала от легких стрессовых реакций до развития шока сопровождающегося судорожным синдромом. При наблюдении в динамике через 1 неделю после окончания теракта симптоматика психологических расстройств складывалась из острых стрессовых и депрессивных реакций горя, а через 1,5-2 месяца отмечался рост затяжных тревожно-депрессивных реакций, преимущественно за счет тревоги и усиления дисфории [27]. Все вышеперечисленные проявления психологических нарушений требуют детального осмотра, наблюдения и комплексного лечения специалистами психологами в условиях специализированных учреждений. Кроме того, «милитаризованное поведение» детей может привести к тому, что они будут плохо воспринимать нормы гражданского общества. Как отметила Всемирная организация здравоохранения в своем вкладе в исследование Организации Объединенных Наций, посвященное детям -участникам военных действий: «Дети, проходящие этапы социализации и формирования моральных норм в военном окружении, плохо подготовлены к реинтеграции в ненасильственное общество. Они слишком рано становятся самостоятельными, они лишены навыков морального суждения и умения распознавать поведение, связанное с риском, что выражается в насилии, злоупотреблении наркотиками и другими веществами или в сексуальной агрессии. Вернуть таких детей к их нормальному состоянию — одна из главных социальных и государственных задач здравоохранения в период после окончания вооруженного конфликта». Положение дел на Северном Кавказе по-прежнему остается предметом повседневной заботы руководства Российской Федерации, которая находит отражение в федеральных целевых программах по восстановлению экономики и социальной сферы региона. В современных условиях особое значение приобретают персонифицированные сведения о пострадавших, в том числе детях и подростках, с учетом результатов оказания им медицинской помощи, динамики эффективности проводимых мероприятий (Розинов В.М., и соавт., 2002). Результаты исследований по прогнозированию, профилактике и лечению последствий насилия и жестокого обращения с детьми, в том числе и в результате террористических актов, способствуют совершенствованию системы оказания медицинской помощи и реабилитации, пострадавшим в различных чрезвычайных ситуациях, что позволяет снизить тяжесть медицинских и психологических последствий [28, 29]. Методика выявление фактов жестокого обращения с детьми и отсутствие заботы. Медицинские работники (участковые педиатры, врачи общей практики, патронажные медицинские сестры, фельдшера) играют главную роль в раннем выявлении случаев жестокого обращения и отсутствия заботы к детям. Часто, они являются единственными свидетелями отношения родителей к ребенку. У медицинских работников существует четыре обязанности при установлении факта жестокого обращения с ребенком: распознать факт сам факт жестокого обращения, сообщить об этом в соответствующие инстанции, оказать необходимую медицинскую помощь и при необходимости госпитализировать ребенка, принять меры к пресечению насилия. В настоящее время разработан и предложен алгоритм выявления состояний, связанных с жестоким и пренебрежительным отношением к ребенку, который может стать частью программы интегрированного ведения болезней детского возраста. Выявление случаев жестокого обращения с ребенком и отсутствие ухода за ним требует специального обучения опросу членов семьи и физическому осмотру ребенка. При общении и проведении клинического осмотра ребенка в присутствии его родителей следует оценить: есть ли у ребенка проявления физических повреждений или повреждения половых органов; - есть ли у ребенка признаки недостаточного питания; - есть ли у ребенка пороки или признаки задержки развития ребенка; - проведена ли вакцинация ребенка в соответствии с его возрастом; - своевременно ли обращаются родители за медицинской помощью. В дальнейшем следует проверить наличие признаков жестокого и пренебрежительного отношения к ребенку 1. При проведении клинического осмотра ребенка, его кожных покровов, следует обращать внимание на наличие подозрительных физических повреждений или травм, повреждений половых органов которые могли бы быть результатом жестокого отношения. К ним относятся: • большое количество синяков, ссадин, царапин, кровоизлияний на теле; • черепно-мозговые травмы; • переломы на различных стадиях заживления; • повреждения в области лица, головы, шеи, груди; • выделение слизи, повреждения (шрамы) половых органов или заднего прохода, • шрамы особенно на внутренних поверхностях плеч и бедер, следы от ремня; • ожоги и переломы у детей, особенно младше 1 года. 2. При разговоре с родителями, складывается мнение, что родители не спешат обращаться за медицинской помощью в случае физического повреждения или дискомфорта у ребенка. 3. При подроо'ном расспросе о характере повреждений ребенка, родители не могут четко объяснить причину их возникновения или объяснение не соответствует типу травмы, выделениям из половых органов. 4. При консультировании следует обращать внимание на признаки недостаточного ухода за ребенком, такие как: • игнорирование родителям заболеваний ребенка; • ребенку не проведены все необходимые прививки; • отмечается плохое состояние кожи, зубов, волос и ногтей; • ребенок длительное время находится без присмотра взрослых. 5. Во время проведения осмотра следует обращать внимание на особенности поведения ребенка: • сексуально окрашенное поведение; • агрессивная гиперактивность, гиперподвижность; • «замороженное» поведение; угнетение • ребенок избегает зрительного контакта с родителем. - 6. Во время проведения консультации оцените особенности поведения родителей/опекунов. Оцените, есть ли варианты «аномального» поведения, родители/ опекуны: • равнодушные; • наказывающие; • обороняющиеся; • слишком озабоченны состоянием и поведением ребенка; • с низким уровнем самооценки; • находящиеся в депрессии. 7. При консультировании и подробном разговоре с родителями необходимо установить наличие факторов риска насилия и жестокого обращения в семье: • признаки семейного насилия; • алкогольная/наркотическая зависимость; • психические заболевания; • социальная изоляция; • беспризорный/брошенный ребенок. По результатам осмотра ребенка и беседы с родителями можно определить степень вероятности жестокого и пренебрежительного отношения к детям в семье. Высокая вероятность жестокого и пренебрежительного отношения к ребенку существует, если при осмотре у него выявлены признаки подозрительных физических повреждений или родители несвоевременно обращаются за помощью или объяснения не соответствуют травме. Вероятность жестокого и пренебрежительного отношения к детям существует, если при осмотре отмечены признаки недостаточного ухода за ребенком или отмечается аномальное поведение ребенка или родителя/опекуна или наличие факторов риска в семье. Низкая вероятность жестокого и пренебрежительного отношения к детям существует, если при осмотре не вывялены признаки совместимые с возможностью жестокого или пренебрежительного отношения к ребенку. Как можно предотвратить насилие в отношении детей. По данным ВОЗ наиболее часто по отношению к детям и подросткам применяются два вида насилия: плохое обращение родителей и воспитателей с детьми в возрасте до 14 лет и насилие в семьях в отношении подростков в возрасте 15-18 лет. Насилие по отношению к детям возможно предотвратить путем искоренения основополагающих причин их возникновения и факторов риска. Плохое обращение родителей и воспитателей с детьми можно предотвратить путем: • сокращения числа нежелательных беременностей; • снижения уровня употребления алкоголя и незаконных наркотических средств во время беременности; • снижения уровня употребления алкоголя и незаконных наркотических средств молодыми родителями; • улучшения доступа к высококачественным пренатальным и постнатальным медицинским службам; • предоставления услуг по посещению семей профессиональными медицинскими сестрами и социальными работниками, в которых дети подвергаются высокому риску плохого обращения; • подготовки родителей в области развития ребенка, ненасильственных наказаний за нарушения дисциплины и способов разрешения проблем. Насилие в отношении детей в общинах можно предотвратить с помощью следующих действий: • внедрением дошкольных развивающих программ, подготавливающих детей младшего возраста к последующему обучению; • обучением жизненным навыкам, социальной адаптации; • содействием подросткам из групп повышенного риска в завершении школьного образования; • уменьшением доступа к алкоголю путем лицензирования торговли спиртными напитками, обеспечения соблюдения соответствующих законов, а также путем установления высоких налогов и цен; • ограничением доступа к огнестрельному оружию. Профилактика жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы. На сегодняшний день специального внимания заслуживают вопросы охраны здоровья детей, защита их прав и свобод, профилактика насилия и жесткого обращения с ними. Все это требует особых усилий государственных структур, общественных организаций, бережного отношения общества к детям в целом и усиления заботы родителей в частности. Добиться желаемых результатов возможно при помощи своевременного внедрения комплекса мер, направленных на предупреждение жестокого обращения с детьми, так как именно профилактическое направление с использованием принципов межведомственного взаимодействия и международного сотрудничества способно решить данную конкретную задачу. В настоящее время различают три уровня профилактики жестокого обращения с детьми: 1. Первичная профилактика: вовлечение различных служб доступных для всего населения. 2. Вторичная профилактика: вовлечение специальных медицинских и социальных служб, которые определяют группу высокого риска и определяют меры воздействия до того, как произошло насилие. 3. Третичная профилактика: создание специальных медицинских и социальных служб, которые занимаются социально-неблагополучными семьями, где уже наблюдается отсутствие должного ухода за детьми или известны факты насилия над детьми. Стратегии профилактики включают в себя следующий перечень мероприятий: На первичном уровне: • Улучшение помощи беременным, матерям, новорожденным, детям раннего возраста и подросткам. • Пропаганда позитивного материнства и отцовства. • Поддержка семьи, медицинский патронаж. • Информированность общества о проблеме жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы (через средства массовой информации и компании). • Возможность социальной поддержки малообеспеченных семей, поддержки со стороны общественных организаций. • Программы по общественному здравоохранению. • Пропаганда ненасилия через школьные мероприятия. На вторичном уровне: • Определение на дородовом уровне семей и детей из группы высокого риска по жестокому или пренебрежительному отношению к ребенку. • Информированность региональной социальной службы и учреждений здравоохранения. • Включение проблемы последствий насилия в медицинские педиатрические программы. На третичном уровне: • Ранняя диагностика и идентификация социально неблагополучных семей. • Межведомственное сотрудничество, включая медицинскую помощь, консультирование, социальную помощь и поддержку жертвам в семьях, где произошло насилие. Результаты внедрения в Самарской области программы ВОЗ по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствие заботы. Программа ВОЗ «Здоровье и развитие ребенка и подростка в Европейском регионе» осуществляет подход на уровне общественного здравоохранения, который состоит в интеграции оценки развития ребенка и состояния его здоровья и ответных действий органов здравоохранения путем создания междисциплинарных комитетов по защите ребенка. В рамках Конвенции по правам ребенка ООН деятельность в области Защиты ребенка должна проводиться совместно с инициативами, направленными на улучшение перинатальной помощи. Современные рекомендации при организации перинатальной помощи включают не только медицинские аспекты, но и предусматривают вопросы профилактики жестокого обращения с детьми, что способствует сохранению и развитию эмоциональной связи между родителями и ребенком, создания позитивного материнства и отцовства. Согласно рекомендациям ВОЗ, при решении вопросов защиты прав ребенка и профилактики пренебрежительного отношения к его нуждам необходимо использование междисциплинарного подхода. ВОЗ рекомендует проведение регулярного обучающего курса для работников здравоохранения по методам определения ранних симптомов и признаков жестокого обращения с детьми и отсутствия должного ухода за ними. Основные этапы программы включают: 1. Разработку механизмов введения инициативы по защите ребенка на федеральном и региональном уровнях. 2. Увеличение сети учреждений по защите ребенка на региональном уровне. 3. Разработку и внедрение моделей наилучших практических мероприятий по профилактике жестокого и пренебрежительного отношения к ребенку и отсутствия заботы. В России, программа ВОЗ прошла успешное внедрение в Самарской области [30], где за время реализации было выявлено и поставлено на учет, как группа риска по жестокому и пренебрежительному отношению к детям в 2001 году - 7082 семей (13413 детей в них), в 2002 году - 7382 семей (11930 детей в них). Лишено родительских прав в 2001 году - 975 родителей (1324 ребенка), в 2002 году 878 родителей (1479 детей). Без лишения родительских прав отобрано детей в 2001 году у 76 родителей, в 2002 году у 66 родителей. После проведенной комплексной работы с родителями восстановлено в родительских правах в 2001 году 386 родителей, в 2002 году'345 родителей. Число детей, живущих в приемных семьях (Самарская область 2002 г.) Реализация программы позволила обучить специалистов заинтересованных ведомств методикам выявления фактов жестокого и пренебрежительного обращения с детьми, в результате чего сформировался четкий алгоритм взаимодействия на всех этапах первичной, вторичной и третичной профилактики. Приняты организационноадминистративные решения: • создан областной межведомственный координационный Совет по профилактике домашнего насилия, утверждено Положение о работе Совета; • издан приказ № 328 от 08.10.2001 г. «О совершенствовании системы взаимодействия учреждений здравоохранения при обеспечении медико-социальной помощи семьям и детям»; • в пилотных территориях г.Чапаевска и Красноярского района организована работа межведомственных рабочих групп; проводится анкетирование детей, подростков и женщин; внедрены карты регистрации случаев домашнего насилия; • в 2002 году внедрен статистический учет фактов жестокого и пренебрежительного отношения к детям. Таким образом, успешное внедрение программы на территории Самарской области позволило предложить алгоритм выявления признаков жестокого отношения и отсутствия заботы о ребенке в отношении детей раннего возраста. (Рисунок 1). Алгоритм оценки ребенка на наличие признаков жестокого или пренебрежительного отношения. Выявлены признаки подозрительных физических повреждений или Родители несвоевременно обращаются за помощью или Объяснения родителей не соответствуют травме. При осмотре отмечены признаки недостаточного ухода за ребенком или Аномальное повеление ребенка или Аномальное повеление родителя.' опекуна или Присутствуют факторы риска в семье. - При осмотре нс вывялены признаки совместимые с возможностью жестокого или пренебрежительного отношения к ребенку В ысокая Необходимо нягтраяитъ вероятнос ребенка в ть больницу. жестокого и Уведомить социальные пренебре службы и другие жнорганизации о факте oжестокого И i ношения пренебрежительного к ребенку отношения к ребенку В ероятност Запланировать ь посещение на дому жестокого через 10 дней и пренебре Направить жиинформацию в тельного социальные службы для ot профилактической ношения к работы ребенку Проконсультировать родителей С целью развития позитивных навыков в воспитании ребенка -11роинформ кровать родителей об особенностях развития ребенка и надлежащих мерах безопасности Н изкая Проконсультировать вероятнос родителей с целью ть развития позитивных жестокого навыков в воспитании н ребенка (доступность, пренебре внимательность, взаимо жипо (Ot мани с, тельного сотрудничество, отношени постоянство) я к ребенку Проинформировать родителей об особенностях развития ребенка И надлежащих мерах безопасности ребенкуКлассифицируйте признаки жестокого отношения к НАБЛЮДАЙТЕ И ПРОВЕРЯЙТЕ Наличие подозрительных физических поврежзеннй/травм, которые могли бы быть результатом жестокого отношения (например' большое количество синяков, ссадин, царапин, кровоизлияний на теле, черепномозговые травмы; переломы на различных стадиях заживления, повреждения в области лица, головы, шеи, груд», выделение слизи, повреждения (шрамы) половых органов или заднего прохода, шрамы особенно на внутренних поверхностях плеч и бедер, следы от ремня; ожога и переломы у детей, особенно младше 1 года). Родители не спешат обращаться за медицинской помощью в случае физического повреждения или дискомфорта у ребенка Недостаточные объяснения или объяснение не соответствует типу травмы, выделениям из половых органов. Недостаточный уход за ребенком: (игнорирование родителям заболеваний ребенка; ребенку не проведены все необходимые прививки, отмечается плохое состояние кожи, зубов, волос и ногтей; ребенок длительное время находится бел присмотра). Аномальное поведение ребенка (сексуально окрашенное поведение, агрессивная гиперактивность, «замороженное» повеление, ребенок избегает зрительного родителем). «Аномальное» поведение роднтелей/опекунов: (равнодушные; наказывающие; обороняющиеся; гиперозабоченные, с низким уровнем самооценки; находящиеся в депрессии). Факторы риска в семье: (алкогольная/наркотическая зависимость; психические заболевания, социальная изоляция, беспризорны й/брошейный ребенок). Заключение. Насилие над ребенком следует рассматривать как важный фактор, оказывающий негативное влияние на состояние здоровья детей различных возрастных групп. Охрана здоровья детей, защита их прав и свобод, профилактика насилия и жесткого обращения требует особых усилий со стороны государственных структур, общественных организаций, бережного отношения общества к детям в целом и усиления заботы родителей в частности. Добиться желаемых результатов возможно при помощи своевременного внедрения комплекса мер, направленных на предупреждение жестокого обращения с детьми, так как именно профилактическое направление с использованием принципов межведомственного взаимодействия и международного сотрудничества способно решить данную конкретную задачу современного развития общества. Вследствие трудностей определения причины смерти ребенка из-за жестокого обращения с ним или случайной травмы необходима разработка единых (медицина, социальная защита, правоохранительная сфера) единых совместных стандартов расследования и определения единого подхода к данной проблеме. Следует отметить необходимость дальнейших разработок по предупреждению и ликвидации последствий семейного насилия, жестокого обращения с детьми, в том числе пострадавшими в результате террористических актов.
