Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014.
advertisement
Стоматология детского возраста и профилактика. – 2014. - №4. – С. 13-16. ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ Шаковец Н.В., Терехова Т.Н. Кафедра стоматологии детского возраста УО «Белорусский государственный медицинский университет» Резюме. Стоматологическое обследование детей раннего возраста имеет ряд особенностей. Врач должен знать и учитывать основные этапы развития детей. Он должен уметь управлять поведением детей, правильно и последовательно собрать анамнез и провести осмотр. Своевременное и полное обследование детей первых лет жизни способствует ранней профилактике основных стоматологических заболеваний, формированию позитивного отношения к стоматологам и улучшению качества их жизни. ORAL EXAMINATION OF INFANTS AND TODDLERS Summary. Oral examination of infants and toddlers has some features. The pediatric dentist should know and consider the milestones of child development. The dentist should be able to control the behavior of children, to collect anamnesis and to carry out the examination correctly and consistently. Timely and complete examination of small children contributes to the early prevention of oral diseases, to develop positive attitudes to dentists and improve the quality of life. Ключевые слова. Дети раннего возраста, стоматологическое обследование, факторы риска, кариес зубов. Key words. Infants and toddlers, oral examination, risk factors, dental caries. Дети в раннем возрасте доверчивы, честны и открыты миру. Они похожи на чистый лист бумаги, на котором первая встреча с врачом может оставить свой след: положительный или негативный. Нельзя отрицать, что малыши шумны и непредсказуемы, очень активны, подвижны и на любое непонятное или неприятное для них действие реагируют плачем. Поэтому порой врачи-стоматологи не представляют, как провести обследование, а тем более лечение детей в возрасте младше трех лет. Первое, что необходимо помнить о поведении детей раннего возраста, это то, что они эгоцентричны – ребенку кажется, что весь мир вращается вокруг него. Причина этого заключается не в эгоизме, а в том, что мозг ребенка пока не способен воспринимать точку зрения стороннего человека. Дети ведут себя спокойно, пока находятся в знакомой им обстановке. Наши ожидания относительно поведения детей меняются по мере их взросления, и поведение, являющееся нормой для 12-месячного малыша, недопустимо для 36-месячного ребенка. В идеале управлять поведением детей на стоматологическом приеме для врача означает добиться того, чтобы дети сидели тихо, держали руки вдоль тела и позволяли выполнять все необходимые манипуляции. Но для детей раннего возраста выполнение этих условий является нереальной задачей. В руководствах большинства мировых ассоциаций детских стоматологов первый визит рекомендуется осуществлять в течение 6 месяцев после прорезывания первого зуба или в первый год жизни. В Республике Беларусь обязательным является направление малыша врачом-педиатром на стоматологический осмотр в возрасте 12 месяцев. Этот визит предусматривает ознакомление родителей с основными факторами риска развития кариеса зубов у детей, их мотивацию к правильному и регулярному гигиеническому уходу за полостью рта, проведение оценки риска развития стоматологических заболеваний. Первый этап визита состоит в получении информации от родителей непосредственно перед осмотром. Врачу необходимо собрать анамнез жизни ребенка, анамнез заболевания, пренатальный, натальный и постнатальный анамнез, выяснить, как протекало развитие ребенка и его челюстно-лицевой области. После получения данной информации врач обсуждает с родителями основные темы, имеющие отношение к стоматологическому здоровью ребенка, и проводит осмотр. Пренатальный, натальный и неонатальный анамнез. Осложнения беременности оказывают значительное влияние на здоровье ребенка, в частности доказано, что диабет, гипертензия и преэклампсия являются факторами риска гипоплазии эмали [7]. Различным физическим стрессам подвержены преждевременно рожденные дети. У новорожденных с гестационным возрастом меньше 37 недель часто наблюдаются метаболические расстройства, патология легких, желтуха и дефицит массы тела. Минерализация временных центральных резцов начинается на 12–16-й неделях внутриутробного развития. Нехватка в этот период кальция, фосфатов, фторидов, витаминов А, С и D может обусловить гипопластические нарушения эмали [4]. Chandra с соавт. (1977) установили, что у детей с низкой массой при рождении снижен клеточный иммунитет. Caufield с соавт. (1993) [2] выявили, что ослабление иммунитета является фактором, предрасполагающим к более раннему инфицированию ребенка кариесогенными микроорганизмами. Длительная интубация в неонатальный период может обусловить снижение давления кислорода в альвеолах и проявление нарушения амелогенеза [10]. Довольно сложно доказать связь низкой массы при рождении с кариесом временных зубов, однако в 2005 году Shulman выявил определенную корреляцию [11]. Согласно его данным большее число кариозных и запломбированных поверхностей зубов имели дети, чьи матери посещали женскую консультацию не более 2 раз за время беременности, имели низкий уровень образования, а также дети, которые не получали грудного вскармливания и/или продолжали пользоваться бутылочкой для кормления после 1 года. Пренатальный анамнез необходим для установления причин аномалий зубов, выявленных во время осмотра. В ходе сбора анамнеза также важно выяснить, выполняют ли родители график вакцинации ребенка, чтобы иметь косвенную информацию об отношении взрослых к медицинским профилактическим мероприятиям. Следует акцентировать внимание на форме лекарственных средств, которые получает малыш в случае заболевания, так как прием сиропов и шипучих препаратов предрасполагает к развитию кариеса. Социальный статус и поведенческие привычки. Члены семьи, в которой растет ребенок, оказывают определяющее влияние на его стоматологическое здоровье. Помимо биологических факторов риска важную роль в инициации и развитии кариозного процесса играют поведенческие факторы, социальное и физическое окружение, уровень стоматологической и медицинской помощи в стране [6]. Влияние этих факторов может проявляться на индивидуальном, семейном и коммунальном уровнях. Примерами детерминант индивидуального влияния являются наличие стоматологической страховки и пользование стоматологическими услугами. К факторам, проявляющимся на семейном уровне, относят культурные особенности, состав семьи, состояние здоровья родителей, а также меры социальной поддержки семьи в стране и регионе проживания. Уровень культурного и интеллектуального развития взрослых членов семьи во многом может повлиять на кулинарные пристрастия детей и степень их доверия к медицине. Здесь выясняют наличие «слюнных» контактов между взрослыми и ребенком, при которых может произойти раннее инфицирование кариесогенными микроорганизмами, характер и продолжительность грудного вскармливания и кормления из бутылочки, присутствие ночного кормления, частоту потребления сладостей, соков или компотов. Когнитивный анамнез. Говоря о когнитивном, или познавательном развитии, имеют в виду уровень навыков, связанных с мышлением. В формировании мозговых структур ребенка выделен ряд последовательных этапов, которые приблизительно соответствуют этапам его биологического развития [8]. Врачу необходимо общаться с детьми раннего возраста на их рецептивным языке, используя те слова, которые они понимают. В возрасте 18 месяцев базовые понятия обычного ребенка ограничиваются словами “да”, “нет”, “иди”, “стой” [13]. Во всем остальном он некомпетентен. К возрасту 24 месяцев дети способны различать свои части тела и могут на них указывать, способны к выполнению простых указаний – могут по просьбе опустить руки вниз, в игровой форме можно попросить их показать свои глазки, ушки, зубки. К возрасту 36 месяцев поведение детей становится более сложным, они начинают ориентироваться в пространстве. Для успешного сотрудничества с детьми раннего возраста стоматологам необходимо знать основные этапы общего развития маленького ребенка. Стоматологический анамнез. При сборе стоматологического анамнеза необходимо выяснить, не было ли у ребенка затрудненного прорезывания зубов, травмы зубов или других органов челюстно-лицевой области, каковы его привычки питания, сроки прорезывания зубов, используются ли фториды, проводится ли гигиенический уход за полостью рта. Имеющиеся кариозные поражения являются важным фактором риска, предрасполагающим к развитию кариеса в будущем [3]. Основываясь на стоматологическом анамнезе и учитывая анамнез жизни, можно составить индивидуальный план профилактики стоматологических заболеваний. Особенности поведения детей раннего возраста. Важной для врача-стоматолога особенностью детей раннего возраста является незрелость системы памяти. В этот период продолжается миелинизация частей мозга, ответственных за сохранение информации в памяти, и поэтому дети раннего возраста испытывают сложности в запоминании незнакомых событий. Это означает, что ребенок будет помнить игрушку, подаренную ему после лечения, а не сам процесс лечения. Вторая важная особенность детей раннего возраста – это темперамент ребенка. Он проявляется в поступках детей. Если малышу что-то не нравится, он старается оградиться от окружающего мира: при громких или неприятных звуках закрывает ладошками уши; если не хочет, чтобы на него смотрели или фотографировали его, отворачивается или закрывает лицо. Большое влияние на темперамент ребенка оказывают его родители. Когда мама спокойна и относится к посещению стоматологического кабинета как к рядовому событию, тогда и ребенок ведет себя точно так же: он активен, спокоен, доброжелателен. Если же родители подсознательно ожидают, что врач будет делать что-то болезненное, то и дети становятся нервными и подавленными. Третья очень важная проблема, без решения которой невозможно обсуждение управления поведением детей на стоматологическом приеме, их чувство страха. Дети в раннем возрасте испытывают страх от всего большого, издающего шум, от незнакомых предметов, особенно ведущих себя неожиданным образом, от быстро приближающихся незнакомых взрослых. Страх незнакомцев обычно начинает развиваться в возрасте 7 – 12 месяцев [9]. Страх отделения от матери появляется в возрасте около шести месяцев. В возрасте до трех лет дети находятся на предкооперативной стадии или вовсе не имеют способности к сотрудничеству [13]. Поэтому никогда не следует разделять ребенка раннего возраста с родителями при проведении обследования. Врач должен считаться со страхами ребенка. В стоматологическом кабинете для него все незнакомо: звуки, запахи, мебель, которая двигается, одежда, в которую одеты люди. А маска, очки и перчатки воспринимаются ребенком как предупреждение о возможной опасности. Любое противодействие желаниям малыша сопровождается плачем. Плач – это форма общения маленького ребенка, его попытка контролировать ситуацию, которой врач не должен допустить – ему необходимо сделать свою работу. Поэтому при работе с детьми раннего возраста основной техникой является «делаю – делаю – делаю». Подготовка к обследованию. Зона ожидания очень важна для малыша и его родителей. Она должна быть оборудована так, чтобы ребенок мог там безопасно передвигаться. Стены должны быть яркими, с картинками, стол и стулья маленькими. Хорошо, если бы там были бумага для рисования и детские книги, чтобы создать знакомую для ребенка обстановку. Так как дети раннего возраста очень подвижны, неусидчивы, не могут сидеть под кабинетом 20 минут и не могут оценивать мир с позиции другого человека, следует тщательно планировать время приема таких пациентов. При общении с ребенком и его родителями врач должен соблюдать ряд принципов. Первый из них – к детям раннего возраста нужен особый подход; при знакомстве лучше обратиться сначала к ребенку, а уже потом к родителям. Встретить ребенка лучше на его уровне (наклониться или присесть), что является положительным невербальным знаком для ребенка, но при этом не следует приближаться слишком близко. Приветствовать маленького пациента следует кивками головы и улыбкой. Говорить нужно словами, понятными ребенку. Пока врач находится на достаточном расстоянии и не представляет для ребенка угрозы, он задает родителям вопросы о развитии ребенка и даёт ему время для знакомства с собой и обстановкой кабинета. После этого врач должен прокомментировать, что он надевает перчатки и очки. При простом профилактическом осмотре маску можно не надевать, если у врача нет респираторной инфекции. Маска закрывает пол-лица, скрывает его мимику, и тем самым как бы отдаляет ребенка от врача. Сначала важно дотронуться до плеча ребенка. Если он расположился к врачу доверием, то позволит сделать это. Второй важный принцип – это краткость. Все комментарии врача должны быть краткими и обращены к родителям до проведения манипуляции. Врач должен быть предельно убедителен в разговоре о том, чего он ожидает. Если он предвидит что-либо, и это случается, врач выглядит опытным и знающим. Врачу следует быть дружелюбным, но твердым и непреклонным в том, что ему необходимо выполнить определённые действия. По возможности следует избегать в общении слова «нет». Для ребенка слово «нет» – это призыв к противостоянию. Оно одно из первых для большинства детей и порой повторяется очень часто и без соблюдения запрета, что начинает ассоциироваться у ребенка со словами «может быть», а в некоторых семьях и вовсе приобретает обратное значение. Третий важный принцип общения с детьми – похвала. Все люди лучше реагируют на позитивные слова. Хорошо, если врачу удается оставаться позитивным во время приема. Гораздо легче оставаться настроенным на что-либо, если при этом вам поступает позитивная информация. Можно похвалить поведение ребенка, но в меру. Можно похвалить его за развитые легкие, благодаря чему ему удается так громко и долго кричать. Можно акцентировать внимание на одежде ребенка, туфельках, кудряшках, модной прическе или красивых сережках. Можно отметить огромную энергию, которой он обладает, пытаясь вырваться из маминых объятий, если похвалить больше не за что. Таким образом, работая с детьми раннего возраста врачу необходимо иметь особый подход, быть кратким и не скупиться на похвалу, учитывать уровень развития ребёнка и использовать принцип «делаю – делаю – делаю». Проведение обследования. Для проведения обследования необходимо, чтобы в наличии были источник света, стоматологическое зеркало, стоматологическое кресло и стул для врача или 2 стула. Обследование может проводиться в стоматологическом кресле и без него, но всегда при помощи родителей. В США и Канаде при обследовании детей раннего возраста распространено положение «колени к коленям». При этом врач сидит напротив родителя, они оба видят лица друг друга, а их колени почти соприкасаются. Малыш располагается на коленях у родителя лицом к нему и своими ногами обхватывает его талию; при таком положении родитель может держать при необходимости малыша за руки, а ребенок видит лицо родителя. Затем голова ребенка укладывается на колени врача. В такой ситуации он чаще всего начинает плакать, и родителей необходимо заранее об этом предупредить. Если ребенок не открывает рот, врач может положить палец между губами, провести им по щёчной поверхности зубов верхней челюсти и слегка надавить в ретромолярной области. При этом ребенок рефлекторно откроет рот, и родителю будет видно состояние его зубов. В нашей стране и странах ближнего зарубежья принято осматривать ребёнка, сидящего вместе с родителем в стоматологическом кресле. При этом родитель может при необходимости удерживать руки и ноги ребёнка, но лишён возможности видеть, что происходит у него во рту. При внешнем осмотре оценивают наличие асимметрии лица, ушей, головы и шеи. Губы оценивают на наличие сухости и трещин. Дети раннего возраста довольно часто облизывают губы, поэтому в углах рта почти постоянно находится молоко, что может способствовать инфицированию грибами рода Candida albicans. Обследование полости рта проводят с использованием ручки-фонарика или лампы стоматологической установки. Оценивают состояние слизистой оболочки полости рта, ее увлажненность, состояние и размер небных миндалин. Размер миндалин оценивают по следующей шкале: 1 – нормальный размер; 2 – отсутствуют в результате тонзилэктомии; 3 – умеренное увеличение, не выходят за дужки; 4 – значительное увеличение, соприкасаются с язычком [12]. Регистрация размера миндалин необходима при лечении зубов с использованием седативных средств. При осмотре языка оценивают его цвет, наличие налета и структурных аномалий. Подвижность языка определяют в целях выявления короткой уздечки. У младенцев короткая уздечка может мешать нормальному сосанию. Если уздечка плотная и ребенок недоедает в результате нарушенного сосания, показано хирургическое вмешательство. Сразу после рождения или в неонатальный период у некоторых детей можно обнаружить белые подповерхностные поражения [5], имеющие определенное характерное положение в полости рта. Они безболезненны, обычно представлены в виде одиночных, обособленных папул, 1 – 3 мм в диаметре. «Узелки Бона» располагаются на мягком и твердом небе, «жемчужины Эпштейна» – на срединном небном шве. Зубные кисты небной пластинки локализованы на альвеолярном гребне; они безболезненны и не требуют лечения. Эти образования доброкачественные и обычно исчезают в течение первых 3 месяцев жизни. Часто прорезывание зуба сопровождается небольшим Соответствующий ее участок красного или синюшного цвета воспалением десны. расположен над прорезывающимся зубом и представляет гематому прорезывания или кисту прорезывания. Лечения обычно не требуется, гематома или киста рассасывается после прорезывания зуба. Периодонтальные ткани ребенка отличаются от тканей периодонта взрослых. У детей десна более васкуляризирована, ткани краснее и лишены шероховатости; межзубные сосочки более плоские из-за большего объема свободного пространства между временными зубами. Наиболее частое заболевание периодонта у детей раннего возраста – гингивит. Признаками его является кровоточивость и воспаление десен. Воспаление маргинальной десны наблюдается при плохой гигиене полости рта и остром герпетическом стоматите. При нормализации гигиены гингивит обратим. Достаточно редко у детей наблюдается убыль альвеолярной кости. При любых проявлениях подвижности зубов или убыли альвеолярной кости необходимо проведение дифференциальной диагностики с системными заболеваниями. Необходимо исключить гипофосфатезию, циклическую нейтропению, препубертатный периодонтит и гистиоцитоз клеток Лангерганса. Для этого необходимо направить ребенка на консультацию к специалистам смежных областей медицины. Осмотр зубов. Все временные зубы должны прорезаться к 24 – 36 месяцам. Однако сроки прорезывания могут отличаться от средних. В частности, первые зубы могут прорезаться в неонатальном периоде или к моменту рождения ребенка. К факторам, учитываемым при решении вопроса об удалении таких зубов, относятся выраженная подвижность зубов и риск их аспирации, болезненное грудное вскармливание, видимые изъязвления на языке младенца. После прорезывания всех временных зубов между некоторыми из них можно наблюдать промежутки (так называемые пространства приматов): на нижней челюсти – между клыками и временными молярами, а на верхней челюсти – между клыками и латеральными резцами. В силу особенностей поведения детей раннего возраста и уровня их когнитивного развития методы диагностики кариеса весьма ограничены. Основным методом является визуальный осмотр. При наличии налета на зубах его следует удалить с помощью ватного или марлевого тампона, что также позволяет высушить поверхность твердых тканей. Проведение ранней клинической диагностики позволяет выявить поражения на обратимой стадии их развития, и при условии правильного последующего лечения и ухода сохранить зубы здоровыми. Согласно определению кариеса зубов у детей раннего возраста, к этому заболеванию относят любые кариозные поражения (начальные и с образованием полости) на любой поверхности зуба у ребенка в возрасте до 6 лет [1]. Поэтому оценку интенсивности кариеса зубов в раннем возрасте следует проводить с учетом клинических уровней кариеса по Axelsson (2000): d0 субклинические начальные кариозные поражения, находящиеся в динамическом равновесии прогресии/регрессии и кариозные поражения, выявляемые только при использовании дополнительных диагностических методов; d1 клинически видимые поражения эмали (начальные); d2 клинически видимые поражения эмали (c образованием полости); d3 клинически определяемые поражения дентина (без полости и с образованием дефекта); d4 кариозные поражения, достигшие пульпы. Полученная информация позволяет врачу составить план профилактических и лечебных мероприятий, а также определить кратность посещения стоматолога. Своевременное и полное обследование детей первых лет жизни способствует ранней профилактике основных стоматологических заболеваний, формированию позитивного отношения к стоматологам и улучшению качества их жизни, а овладение навыками работы с детьми раннего возраста значительно облегчает работу врача-стоматолога. Литература 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy for early childhood caries (ECC): Classifications, consequences and preventive strategies // Pediatr. Dent. – 2005-2006. – Vol. 27. – P. 31–33. 2. Caufield, P.W. Initial acquisition of mutans streptococci by infants: evidence for a discrete window of infectivity / P.W. Caufield, G.R. Cutter, A.P. Dasanayake // J. Dent. Res. – 1993. – Vol. 72, №1. – P. 37–45. 3. Early childhood caries: current evidence for aetiology and prevention / M.G. Gussy [et al.] // J. Pediatr. Child Health. – 2006. – Vol. 42, № 1-2. – P. 37–43. 4. Enamel defects in prematurely born, low birth-weight infants / J.F. Pimlott [et al.] // Pediatr. Dent. – 1985. – Vol. 7, № 3. – P. 218–223. 5. Flaitz, C.M. Oral and maxillofacial pathology case of the month. Tuberculous lymphadenitis / C.M. Flaitz, C.M. Nichols // Tex. Dent. J. – 2005. – Vol. 122, № 3. – P. 280–281; 286– 287. 6. Influences on children’s oral health: a conceptual model / S.A. Fisher-Owens [et al.] // Pediatrics. – 2007. – Vol. 120, № 3. – P. 510–520. 7. Norén, J. Maternal diabetes and changes in the hard tissues of primary teeth. III. A histologic and microradiographic study / J. Norén, H. Grahnén, B.O. Magnusson // Acta Odontol. Scand. – 1978. – Vol. 36, № 3. – P. 127–135. 8. Piaget, J. The affective unconscious and the cognitive unconscious / J. Piaget // J. Am. Psychoanal. Assoc. – 1973. – Vol. 21, № 2. – P. 249–261. 9. Pinkham, J.R. Making some sense of child behavior / J.R. Pinkham // Alpha Omegan. – 2005. – Vol. 98, № 4. – P. 46–49. 10. Seow, W.K. Enamel hypoplasia in the primary dentition: a review / W.K. Seow // J. Dent. Child. – 1991. – Vol. 58, № 6. – P. 441–452. 11. Shulman, J.D. Is there an association between low birth weight and caries in the primary dentition? / J.D. Shulman // Caries Res. – 2005. – Vol. 39, № 3. – P. 161–167. 12. Snoring in 9- to 15-year-old children: risk factors and clinical relevance / G.M. Corbo [et al.] // Pediatrics. – 2001. – Vol. 108, № 5. – P. 1149–1154. 13. Wright, G.Z. Psychologic management of children’s behaviors / G.Z. Wright // McDonald R.E. Dentistry for the child and adolescent. – 6th ed. – St. Louis, 1994. – P. 32–51. Сведения об авторах: 1. Шаковец Наталья Вячеславовна, к.м.н., доцент. Тел. раб. +375 17 200-56-17 Адрес: 220040, г.Минск, ул. Некрасова 28-254. e-mail: n.shakavets@gmail.com 2.Терехова Тамара Николаевна, д.м.н., профессор. Тел. Раб. +375 17 200-59-71 Адрес: 220116, г, Минск, пр-т газеты «Звезда» 9-415 e-mail: tsetam@tut.by
