40 ПрогреССивно ли Современное Стремление некоторых

•
Докази та досвід
•
Прогрессивно ли
современное стремление
некоторых клиницистов к
трансформации нозологических
форм в синдромы?
Д.Д. Зербино1, д. мед. н., профессор, академик АМН Украины,
член-корреспондент НАН Украины;
О.Н. Барна 2, д. мед. н.; О.Л. Маньковская3, к. мед. н., доцент
/1Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого;
2
Клиника «Евролаб», Киев;
3
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев/
Постановка проблемы
№ 10 (56)/2008
Для пояснения проблемы зададим еще один вопрос: почему возник­
ло стремление переводить, точнее,
объединять группы некоторых заболеваний в какой-то единый синдром? Ведь
появились синдромы, созданные весьма искусственно – путем объединения
нескольких болезней. Почему теперь в
диагнозе не принято называть каждую
болезнь в хронологическом порядке ее
появления? Разве это сложно при условии хорошо собранного, углубленного
анамнеза и такого же инструментального, биохимического, иммунологического обследования?
И формально, и фактически в
некоторых клиниках не учитываются
причинно-следственные взаимоотношения и начисто выпадают поиски
этиологии и патогенеза. Врачи не стремятся собирать полный, углубленный
анамнез – сведения о жизни и работе больного, его профессиональном
маршруте, начальных предвестниках
заболевания.
Действительно, на финальных стадиях жизни конкретного человека нередко как бы объединяются несколько заболеваний. Но ведь их лечат не
одним препаратом, а подбирают лекарства для конкретной «мишени».
Почему же в диагнозе должен фигурировать один, искусственно созданный
синдром или одно, назовем его так,
«синтетическое заболевание»? Ранее
конкретный термин «синдром» включал, обычно, несколько симптомов, а
40
Рисунки
академика Д.Д. Зербино
его этиология, как правило, была неизвестна. Это подчеркивалось в наиболее крупных синдромологических
справочниках [5, 6]. Более того, четко определялось, что такое синдром.
«Синдромами обычно называют сочетание симптомов, обусловленных
единым патогенезом; нередко синдромом неправомерно называют также
комплекс взаимно не связанных симптомов» [5, с. 4].
Современные тенденции
формулирования диагноза
Можно выделить несколько не совсем логичных тенденций в постановке
современного диагноза.
Первая тенденция – объединение
нескольких заболеваний в синдром.
Типичный пример – «метаболический синдром». Известны заболевания,
«входящие» в этот синдром, и их список непрерывно то сокращается, то
дополняется другими нозологическими формами. Недавно Н.И. Яблучанский опубликовал аргументированную
статью,
завершающуюся
словами:
«Возможные 26 вариантов сочетания
нарушений, соответствующих, в комбинации с центральным ожирением,
понятию «метаболический синдром»,
ставят под большое сомнение целесообразность его выделения» [9, с. 10].
А каков подбор лекарственных препаратов: и для лечения диабета, и для
ожирения, и для артериальной гипер-
•
Докази та досвід
•
№ 10 (56)/2008
тензии, и для… Финал – «синдром полипрагмазии».
Вторая тенденция – переведение
симптома в синдром: «желтуха как
синдром» (при острых инфекционных
заболеваниях) [3]; «синдром раздраженной кишки» [8]; какой кишки –
тонкой или толстой? Оказывается, и
той, и другой, то есть кишечника. Этот
симптом характерен для многих заболеваний. Но зачем его называть синдромом?
Третья тенденция – явное осложнение лечения предлагают называть
синдромом – «синдром энтеральной
недостаточности» (у хирургических
больных) [4].
Четвертая тенденция – стремление
соединить несколько заболеваний в
одно, заменяя, например, общеизвестное осложнение какого-то заболевания (недостаточность функции органа)
путем присвоения этому осложнению
имя «нового», обобщенного «заболевания»: «обструктивная болезнь легких», «обструктивная болезнь почек»
(как видите, даже в единственном
числе!?), то есть давая определение
конечного проявления какого-то заболевания. Но какого? Пусть это далеко
зашедшая стадия заболевания, но надо
ведь его назвать. Как будет при этом
звучать диагноз, если его захотят написать? Вначале поставят осложнение,
а потом его причину? Логично ли это?
Нет стремления искать причину основного заболевания, не надо думать о
патогенезе. Надо, выходит, лечить от
«обструкции»? Не выявляя и не устраняя этиологические стимулы, патогенетические факторы. То есть применять
симптоматическую терапию.
Что такое полный,
развернутый диагноз?
Его структура в достаточной степени была разработана отечественными
клиницистами и патологоанатомами во
второй половине прошлого столетия.
Полномерный диагноз – и клинический, и патологоанатомический – строится по определенному принципу. В
основе его – причинно-следственные
отношения. И забывать это – значит и в
нынешнее время уходить от проблемы
этиологии – поиска первичных факторов риска, стимулов начала заболевания, а значит и от проблемы
разработки первичной профилактики
наиболее частых хронических заболеваний. Полный диагноз это: основное
Рисунки
академика Д.Д. Зербино
41
Рисунки
академика Д.Д. Зербино
•
Докази та досвід
•
№ 10 (56)/2008
заболевание (не «диагноз основного
заболевания», как иногда неграмотно
пишут), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.
Итак – структура диагноза, сформированного по этиологическому и
патогенетическому принципу такова. «Диагноз должен отражать ту или
иную нозологическую единицу, ее
этиологию, динамику развития во времени (патогенез), осложнения, возникшие по ходу болезни или в процессе
ее лечения и, наконец, обнаруженные,
кроме основной, и другие болезни,
обозначаемые как сопутствующие». В
идеале «диагноз должен быть нозологическим, этиологическим, патогенетическим и «историческим», т.е. отражать
картину болезни в виде последовательной причинно-обусловленной смены
различных ее этапов. Он является документом, представляющим историю
болезни в конкретизированном, предельно лаконичном изложении».
«В клиническом диагнозе в качестве
основного заболевания выделяется нозологическая единица, имеющая в данный
момент наиболее выраженные проявления, которые угрожают здоровью и жизни больного и требуют основного внимания и усилий врача» [7, с. 256].
«Во главе патологоанатомического
диагноза в качестве основного заболевания должна стоять нозологическая
единица, которая сама по себе или через тесно связанные с ней осложнения
привела больного к смерти» [7, с. 257].
После основного заболевания в
клиническом и патологоанатомическом
диагнозах отмечают осложнения, возникшие по ходу основного заболевания. Осложнение – это патологический
процесс, который является, во-первых,
неблагоприятным отклонением от типичного («неосложненного») течения
той или иной болезни, связанным с патогенетическими и морфологическими
особенностями последней (кровотечение из язвы желудка, прободение кишки при брюшном тифе, эмболия сосудов
мозга при бородавчатом эндокардите,
сепсис при наличии карбункула и др.).
Вслед за осложнениями основного
заболевания в диагноз вносят сопутствующие болезни, т.е. такие, которые
ни в этиологическом, ни в патогенетическом отношении не связаны с
основным заболеванием.
«… Человек может иметь не одну,
а две серьезные болезни, каждая из
которых чревата тяжелыми осложнениями и смертельным исходом. В этих
42
Рисунки
академика Д.Д. Зербино
случаях возникают трудности в опре­
делении основного заболевания. В
этой ситуации, когда каждое из двух (и
более) заболеваний само по себе или
через свои осложнения может обусловить смертельный исход, в диагнозе в
рубрике основного заболевания предложено отмечать конкурирующие заболевания. В этих случаях предложено
в качестве основного заболевания рас­
сматривать сочетающиеся заболевания» [7, с. 259].
Представленные сведения входят
в учение о диагнозе. Все его аспекты
были разработаны в конце прошлого
столетия отечественными клиническими патологами [7]. Проблема формулировки диагноза неоднократно обсуждалась. В обсуждениях принимал
участие и один из авторов этой статьи
[1, 2]. Однако концепция и учение о
диагнозе зарубежным клиницистам,
как мы полагаем, неизвестны. Нам же
малоизвестны теоретические обоснования новых тенденций к построению
диагноза за рубежом. И еще, подчеркнем, – вряд ли синдромологический
подход может способствовать нозологической статистике и поискам первичной профилактики. Мы призываем к
дискуссии по проблемам современной
диагностики.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Зербино Д.Д. Нозология и синдромология: поиски этиологии – стремление
к точному диагнозу//Арх. патол. –
1991. – №5. – С. 64–66.
Зербіно Д.Д. Етіологія хвороб і проблема діагнозу//Медична газета України. –
1995, липень. – №26 (72).
Климова Е.А. Желтуха как синдром при
острых инфекционных заболеваниях//
Consilium medicum. Ukraina. – 2008. –
№2. – С.19–23.
Коновалов Е.П. Лактулоза: новый перспективный путь коррекции синдрома
энтеральной недостаточности у хирургических больных//Consilium medicum.
Ukraina. – 2008. – №2 (Прил.). –
С. 46–48.
Лазовских И.Р. Справочник клинических симптомов и синдромов. – М.:
Медицина, 1981. – 512 с.
Лайбер Б., Ольбрих Г. Клинические
синдромы. – М.: Медицина, 1974. –
479 с.
Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров
Н.К. Общая патология человека. – М.:
Медицина, 1995. – 272 с.
Томків Я.В. Синдром подразненої
кишки//Consilium medicum. Ukraina. –
2008. – №7. – С. 36–37.
Яблучанский Н.И. Должны ли мы отказаться от метаболического синдрома?//
Medicus Amicus. – 2008. – №1. – С. 1,
10.